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CONVOCATORIA REMEDIAR 2007

Proyecto: Utilización del Programa Remediar según la necesidad de cuidado antihipertensivo de la población mayor de 65 años del Gran

Buenos Aires. Análisis de equidad.

Informe Final: Módulos 2, 3 y 4

Hospital Italiano de Buenos Aires Área de Epidemiología

Departamento de Información Hospitalaria Abril 2009

Hospital Italiano de Buenos Aires Utilización del Programa Remediar según la necesidad de cuidado antihipertensivo de la población mayor de 65 años del Gran Buenos Aires: Análisis de equidad

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Indice

Introducción ..................................................................................................................................... 4 Módulo 2: Adecuación de la prescripción de medicamentos antihipertensivos a las recomendaciones internacionales. .................................................................................................... 5

Objetivos ...................................................................................................................................... 5 Métodos ........................................................................................................................................ 5

Tabla 1. Quintilo de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y Distribuciones poblacionales ............................................................................................................................ 5 Tabla 2: Prescripción farmacológica en hipertensión según comorbilidad del paciente. ........ 7 Marco Teórico de la definición de Accesibilidad .................................................................... 8

Resultados .................................................................................................................................. 11 Tabla 3: Características de la atención médica de los CAPs según quintil ............................ 11 Tabla 4: Características basales de los pacientes según quintil. ............................................ 13 Tabla 5: Tratamiento adecuado y drogas indicadas por quintil. ............................................ 13 Tabla 6: Cantidad de drogas indicadas por pacientes por quintilo ........................................ 15

Módulo 3ª: ¿Cuál es la brecha de necesidades entre pacientes, médicos y sistema de salud?: Investigación Cualitativa................................................................................................................ 16

Objetivos .................................................................................................................................... 16 Metodología ............................................................................................................................... 16 Resultados .................................................................................................................................. 18

Tabla 7: Caracterización de los CAPS visitados .................................................................... 18 Tabla 8: Perfil de los entrevistados ........................................................................................ 19 Tabla 9: Tipos de pacientes según actitud respecto del cuidado de la HTA .......................... 20 Tabla 10: Barreras a la medicación ........................................................................................ 24 Tabla 11: Tipos de legitimidad para definir los beneficiarios ............................................... 27

Módulo 3b: ¿Cuál es la brecha de necesidades entre pacientes, médicos y sistema de salud?: Análisis de predicción de utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar ..... 30

Objetivo ...................................................................................................................................... 30 Métodos ...................................................................................................................................... 30

Tabla 12: Variables del Módulo 1 incluidas en el modelo de regresión lineal explicativo de la utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar ................................... 30 Tabla 13: Variables del Módulo 2 incluidas en el modelo de regresión lineal explicativo de la utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar ................................... 30 Tabla 14: Variables del Módulo 3 incluidas en el modelo de regresión lineal explicativo de la utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar ................................... 30

Resultados: ................................................................................................................................. 31 Conclusiones .............................................................................................................................. 31

Módulo 4: ¿Cuanto mejorara la mortalidad y esperanza de vida una mejora del 10% en la distribución equitativa del programa? ............................................................................................ 32

Objetivos .................................................................................................................................... 32 Métodos ...................................................................................................................................... 32 Resultados: ................................................................................................................................. 33

Tabla 15: Efectividad y efectividad incremental en años de vida ganados para cada una de las estrategias ......................................................................................................................... 34

Conclusiones: ............................................................................................................................. 35 Discusión ........................................................................................................................................ 36

Módulo 2: Análisis Cuantitativo de la Adecuación de la Prescripción .................................. 36 Módulo 3a: Análisis Cualitativo de las Necesidades Percibidas y las Barreras a la Equidad 37


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Módulo 3b: ¿Cuál es la brecha de necesidades entre pacientes, médicos y sistema de salud?: Análisis de predicción de utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar ................................................................................................................................................ 38 Módulo 4: ............................................................................................................................... 38

Conclusiones Generales ................................................................................................................. 39 Anexos ........................................................................................................................................... 40

Anexo 1: Gráficos ...................................................................................................................... 40 1) Medicación entregada y remanente por Localidad y por Fármaco .................................... 40

Anexo 2: Ficha de datos cuantitativos: ...................................................................................... 46 Anexo 3: Ficha estructurada de registros observacionales de los CAPs .................................... 47 Anexo 4: Resumen de los registros observacionales de los CAPs ............................................ 49

Bibliografía .................................................................................................................................... 50


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Introducción El Ministerio de Salud de la Nación desde el año 2002 implementó una política de medicamentos cuyo principal objetivo es garantizar el acceso de la población a Medicamentos Esenciales dentro del contexto de la Equidad y el Derecho a la Salud. Uno de los componentes es la provisión pública directa de Medicamentos Esenciales (Remediar) a través de los establecimientos correspondientes al Primer Nivel de Atención (CAPS). PROAPS/Remediar es un programa de reforma de la Atención Primaria de la Salud. Su principal objetivo es aumentar la cobertura, promover la equidad y mejorar las condiciones de salud de la población a través de un componente de medicamentos y acceso oportuno a tratamientos apropiados e intervenciones que potencian la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). El programa Remediar considera el Uso Racional de Medicamentos como una cuestión constituyente del mismo, éste es parte esencial de la calidad de la atención de salud brindada al paciente y a la comunidad. Se supone que las prácticas de uso clínicamente incorrecto e ineficiente de los medicamentos, se perciben en la agudización de las restricciones presupuestarias y en el desabastecimiento de la medicación[1]. La definición del Uso Racional de Medicamentos según expertos convocados en 1985 por la Organización Mundial de la salud en Nairobi, menciona que “el uso racional de medicamentos requiere que el paciente reciba la medicación apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus requerimientos individuales, por un período adecuado de tiempo, y al menor costo para él y su comunidad.”[1] El Uso Racional implica: la prescripción adecuada o racional, la dispensación del medicamento correcto en relación al prescripto, el cumplimiento de las normas de conservación/almacenamiento, y finalmente la adhesión del paciente a la medicación. A su vez entre las causas enunciadas sobre el uso no adecuado de la medicación se encuentran las que giran en torno al profesional; al contexto institucional; al paciente y al mercado y la regulación [2]. En cuanto a la primera causa, incide en el mal uso la formación inadecuada y la falta de educación en farmacología por parte del profesional de la salud. En lo que respecta al contexto, se menciona la infraestructura inadecuada, la alta carga de pacientes, la carencia de política institucional sobre uso racional y los problemas de financiación. En cuanto al paciente, se mencionan la escasa información que posee o problemas de accesibilidad a los servicios. En lo referente al mercado y la regulación: la oferta de medicamentos incierta, la promoción y la no regulación o falta de implementación de la misma sobre prescripción-dispensación[1]. La estrategia de Uso Racional de Remediar involucra diez conceptos agrupados en tres dimensiones (prevención, monitoreo y capacitación). Estos conceptos son: medicamentos esenciales; integridad de la consulta; control de calidad de los productos; asignación transparente; distribución directa; dispensa gratuita; monitoreo y auditoria; capacitación de los profesionales; instrucción a los pacientes y eficiencia del programa [1] En la presente investigación se evaluó la adecuada utilización de los medicamentos provistos por Remediar en el tratamiento para la hipertensión arterial en mayores de 65 años y los posibles determinantes que dificulten la misma. Este estudio se enmarca entonces dentro del concepto Monitoreo como parte de la estrategia planteada para lograr el Uso Racional de Medicamentos. El Monitoreo se encuentra definido como la auditoria y la investigación permanente acerca de las prácticas prescriptivas y de la utilización.[1]. Este estudio, para indagar acerca de las prácticas prescriptivas y de la utilización, se basa en la perspectiva del modelo teórico de Accesibilidad.


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Módulo 2: Adecuación de la prescripción de medicamentos antihipertensivos a las recomendaciones internacionales.

Objetivos Determinar la prevalencia de tratamiento farmacológico inadecuado y sus determinantes cuantitativos.

Métodos Diseño Estudio de corte transversal durante el período Diciembre 2008- Febrero 2009. Población de referencia Mayores o iguales a 65 años de edad, hipertensos, beneficiarios de remediar que concurren a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la Provincia de Buenos Aires. Población del estudio Mayores o iguales a 65 años de edad, hipertensos, beneficiarios de remediar que concurren a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la Provincia de Buenos Aires, incluidos en la muestra. Beneficiario de remediar Se consideró beneficiario de remediar a los pacientes definidos como tales a criterio de cada CAPS, ya que la definición operativa no se encontraba estandarizada entre ellos. La evaluación que el SIEMPRE hizo del programa constató que el 94% de los beneficiarios están bajo línea de pobreza y el 71% son indigentes[3]. Selección de la población de estudio Los pacientes necesarios a incluir, según el cálculo del tamaño muestral, fueron seleccionados siguiendo la técnica de muestreo por conglomerados. Los 24 Departamentos/partidos de la Provincia de Buenos Aires fueron divididos en quintiles de acuerdo al porcentaje de la población con necesidades básicas insatisfechas (NBI), incluyendo el quintil 5 los Departamentos más ricos y quintil 1 los Departamentos más pobres. En la Tabla 1 se muestra la distribución de los partidos según NBI y la del número estimado de mayores de 65 años al año 2006 a partir de datos del INDEC [4]. Tabla 1. Quintilo de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y Distribuciones poblacionales Mayores de 65 años por Departamento y por sexo 2006 según datos del INDEC.

Departamento*

Quintilo NBI

POBLACION 2006

>65 años Masculino >65 años Femenino >65años

Vicente López 5 47281 17945 29336

Morón 5 48868 19206 29663

San Isidro 5 42949 16819 26130

Tres de Febrero 5 49375 19398 29977

Avellaneda 4 47557 18063 29494

Ituzaingó 4 18823 7446 11377


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Lanús 4 64127 24936 39191

Hurlingham 4 18781 7644 11137

General San Martín 4 54451 21347 33104

San Fernando 3 17680 7042 10638

Lomas de Zamora 3 65569 25854 39716

Quilmes 3 57282 22904 34379

San Miguel 3 21791 7561 11349

Almirante Brown 3 44898 18400 26498

Berazategui 2 24280 10195 14086

La Matanza 2 113626 46782 66844

Tigre 2 25972 11075 14915

Esteban Echeverría 2 17304 7216 10088

Malvinas Argentinas 2 20570 8760 11810

Merlo 1 35644 14470 21174

Moreno 1 24512 10230 14282

Ezeiza 1 7608 3217 4391

José C. Paz 1 15153 6402 8751

Florencio Varela 1 19436 8401 11035

TOTAL 24 PARTIDOS 903538 361312 539363

*a fines de esta investigación se considera departamento o partido indistintamente. Dentro de cada conglomerado (de 5 partidos los quintilos 2 a 5 y de 4 partidos el quintil 1), se aleatorizó un partido. Los partidos seleccionados fueron: Para el quintil 1: Partido de Moreno, para quintil 2: Partido de Tigre, para el quintil 3: Partido de Lomas de Zamora, para el quintil 4: Partido de Lanús y para el quintil 5: partido de San Isidro. Se contactaron diferentes CAPS y se seleccionó uno por conveniencia en función de la garantía de seguridad para los investigadores. Se concurrió además a aquellos CAPS cuyas autoridades aceptaron el relevamiento de datos. Por confidencialidad no se menciona el CAPS analizado de cada partido. Se realizó 1 visita a cada CAPS. En cada CAPS se seleccionaron al azar las primeras 50 historias clínicas obtenidas del archivo del centro de salud correspondiente a pacientes definidos en la población de estudio. El trabajo de campo se hizo en conjunto con dos sociólogas encargadas de la investigación cualitativa quienes proveyeron de datos obtenidos mediante observación estructurada. (ver informe Modulo 3) Tamaño muestral Se consideró una prevalencia de tratamiento farmacológico inadecuado del 75%, con una precisión del 8% y un efecto de correlación intracluster incluido como efecto de diseño de 1,1. El número estimado de pacientes mayores de 65 años hipertensos a incluir fue de 250.


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Mediciones Variable Principal: Adecuación del tratamiento antihipertensivo La definición de tratamiento farmacológico adecuado o inadecuado se hizo en reunión de expertos en hipertensión con las guías actuales nacionales e internacionales de manejo y tratamiento. Se confección una tabla de contrastación con la disponibilidad de fármacos por el programa Remediar para ser usada en la capacitación estandarizada de recuperación de datos de la historia clínica (Tabla 2.) Tabla 2: Prescripción farmacológica en hipertensión según comorbilidad del paciente. Definiciones en base a las guías de tratamiento considerando el vademecum remediar.

Características pacientes.

1 Indicación Preferencial

2 Indicación según drogas del

botiquín de Remediar*

3 Otras drogas

adecuadas

4 Drogas no adecuadas

Sin daño subclínico CA, IECA, ARB, HCT No de primera Indicación: BB Comenzar de a una sola droga o de a dos. Aumentar dosis y cantidad de drogas hasta lograr target.

IECA, HCT Comenzar de a una sola droga o de a dos. Aumentar dosis y cantidad de drogas hasta lograr target.

BB

Daño subclínico de órgano Blanco HTVI IECA, CA, ARB IECA Aterosclerosis asintomático

IECA, CA IECA

micro albuminuria /proteinuria

IECA, ARB IECA

Disfunción renal IECA, ARB IECA Evento clínico ACV previo Cualquier antihipertensivo Cualquier antihipertensivo IAM previo BB, IECA, ARB BB, IECA Angina BB, CA BB ICC Diuréticos, BB, IECA, ARB,

Antialdosteronicos IECA, BB, FURO e HCT

Disfunción VI IECA, BB CA FA Recurrente ARB, IECA IECA Permanente BB, CA(NDHP) BB Insuficiencia renal, proteinuria

IECA, ARB, FURO IECA, FURO

Enfermedad vascular periférica

CA

HTAs aislada (ancianos, mas de 60/70 años)

Diuréticos, CA HCT IECA, BB

Sdme metabólico IECA, ARB, CA IECA BB, HCT Diabetes IECA, ARB IECA HCT, BB.

Excepto pacientes con clara indicación de BB: ICC, IAM, Angina, Vascular, ACV

Embarazo/ glaucoma BB, Alfa metil dopa, CA BB IECA Raza negra Diuréticos, CA HCT combinaciones preferibles no preferibles


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Características pacientes.

1 Indicación Preferencial

2 Indicación según drogas del

botiquín de Remediar*

3 Otras drogas

adecuadas

4 Drogas no adecuadas

IECA - HCT IECA - FURO BB - IECA

BB - HCT (esta combinación no es preferible nunca. Además está contraindicada en DBT y S metabólico

Otras Consideraciones

Pacientes DBT que no alcanzan a tener TA controlada con ENL y es necesario agregar otro fármaco. Furosemida en el caso de que el paciente no tenga ICC. Pacientes coronarios o con ICC que no tienen o BB o ENL.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BB: beta bloqueantes; ARB: bloqueantes del receptor de angiotensina; CA: bloqueantes calcicos dihidropiridinicos; CA(NDHP) bloqueantes cálcicos no dihidropiridinicos; HCT: hidroclorotiazida; FURO: furosemida. * Medicamentos contemplados como antihipertensivos según remediar: Atenolol 50 mg; Enalapril 10 mg; Furosemida 40 mg; Hidroclorotiazida 50 mg. La revisión de historias clínicas fue realizada en forma manual por dos médicos en cada CAPS (clínicos y cardiólogos en su mayoría) pertenecientes al equipo de investigación luego de estandarización del método de extracción de la información. Se excluyeron las historias clínicas con letra ilegible. Se realizó la lectura de la totalidad de la historia clínica. Los datos fueron volcados a una ficha estructurada. (Anexo 2) Para ser considerada Indicación Adecuada (IA) el paciente debía contar con Control óptimo (CO) y con Indicación Aceptada por las Guías (IAG), a saber se definió: 1- Control de tensión arterial (TA) óptimo a valores <140-90 mm Hg (no se hizo distinción en los pacientes diabéticos y/o con enfermedad cardiovascular donde el control óptimo recomendado es <130-80 mm Hg). Control Optimo SI: TA controlada en el ultimo año: Con al menos un control de TA en el último año menor de 140-90 o que disminuye mas del 20% entre los dos controles (ultimo año y previos al último año). De no tener valores de TA en el último año se considera NO óptimo (peor escenario), en el caso de considerar solo los pacientes con registro de TA será debidamente aclarado. 2- Uso de drogas preferenciales según características de paciente. La indicación farmacológica fue considerada aceptada según las guías: 2007 Guidelines for the managment of arterial hipertensión. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC) y el Consenso de hipertensión arterial, Sociedad Argentina de Cardiología, octubre 2007. Indicación Aceptada por las guías SI: Se define como presente si los fármacos que se prescribieron al paciente cumplen con los criterios de indicación adecuados según las definiciones de la Tablas 2. La definición de Otras Drogas Adecuadas se estableció por consenso entre expertos en HTA. Variables determinantes del uso no adecuado relacionadas a la accesibilidad Marco Teórico de la definición de Accesibilidad La investigación de los componentes esenciales de un sistema basado en la atención primaria debe seguir los lineamientos y contenidos propuestos por Bárbara Starfield (1. Accesibilidad, 2. Continuidad y longitudinalidad, 3. Integralidad y capacidad resolutiva y 4. Coordinación Asistencial) [5]. Para muchos la accesibilidad a los medicamentos es la principal barrera a una buena prescripción [6].


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Las revisiones sobre accesibilidad la definen como "la facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos en forma equitativa por la población, en relación con barreras de diversa índole" [6]. El programa Remediar define accesibilidad como la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita, en el momento y lugar que lo requiera, en suficiente cantidad y a un costo razonable [2]. La manera más intuitiva y habitual de pensar la accesibilidad es como la posibilidad de la población de ser atendida. A esto se lo denomina "Accesibilidad inicial", es decir, la posibilidad de ingresar al sistema. Pero también se puede considerar la Accesibilidad de manera ampliada como concepto que abarca a todo el proceso de atención en salud. La mayoría de los autores dividen la accesibilidad en Geográfica, Económica (o financiera), Organizacional y Cultural (o simbólica), todas ellas dimensiones que pueden constituir en barreras de acceso al sistema. De esta manera estudiar las barreras a la Accesibilidad implica identificar un aspecto fundamental de las barreras para alcanzar a la equidad en salud. La accesibilidad Geográfica es definida por Hamilton[7] como "el porcentaje de población que puede recabar servicios locales de salud, con un tiempo máximo de una hora de marcha a pie o de deslazamiento en medios de transporte locales. Este principio de accesibilidad tiene que ver con la distribución y la localización de los servicios y la anulación de las barreras limitantes". La accesibilidad económica o financiera se la define, entre otras, como "la posibilidad de uso de un servicio, derivada de la capacidad adquisitiva de la población frente a tarifas y precios de servicios y medicamentos"[6]. La dimensión organizacional, llamada también burocrática, refiere a la organización de turnos, horarios y recorridos dentro del sistema. La dimensión cultural se define como "los hábitos y prácticas de los individuos respecto al cuidado y autocuidado de la salud y las limitaciones que éstas imponen en el acceso a los servicios"[6]. Idealmente se debe medir la accesibilidad geográfica, la temporal, la administrativa y la económica[5]. La falta de población bajo responsabilidad nominada[8] que tendría a cargo cada CAPS[8] hace imposible determinar la accesibilidad geográfica a través del tiempo promedio y medios de transporte para llegar al CAPS por los pacientes. En este estudio se evalúo cuantitativamente para cada CAPS:

Accesibilidad geográfica: rampa para discapacitados y ancianos, estructura edilicia, número de consultorios, Temporal: oferta de turnos y presencia de guardia Económica: disponibilidad de acceso a los fármacos (fármacos antihipertensivos en forma continua y longitudinal). Profesional: tasa estimada de médicos por habitantes

Las variables para la confección de los indicadores de accesibilidad se obtuvieron: -de la medición estructurada cualitativa en cada CAPS (ver Anexo 3) -de datos del INDEC (censo 2001) -para la evaluación de la disponibilidad de fármacos antihipertensivos se utilizaron las bases de datos otorgadas por Remediar. Para este fin Remediar dispone del Formulario de Control Mensual de Stock (B) para registrar mensualmente los medicamentos entregados a los beneficiarios y el stock remanentes que hay en cada Caps. Dicho formulario, según el listado de procedimientos operativos del PROAPS – REMEDIAR, se debería completar el último día hábil del mes y muestra los movimientos correspondientes a un mes calendario (desde el 1 del mes hasta el último día hábil). [9] A partir de controlar mensualmente los medicamentos entregados y el stock remanentes. se determina el modelo y la cantidad de botiquines que le corresponderán al centro de salud.


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Otras dimensiones evaluadas de la accesibilidad fueron analizadas cualitativamente. (ver Modulo 3ª) Variables Clínicas determinantes del uso no adecuado Las siguientes variables se obtuvieron del registro médico en las historias clínicas conjuntamente con la variable principal. Variables continuas:

• Edad, en años • Ultimo registro de TA, en mm Hg • Registro de TA de hace más de un año, mm Hg.

Variables categóricas (todas consideradas dicotómicas Si/No, excepto sexo):

• Sexo • Registro de indicación médica de: Enalapril, Atenolol, hidroclorotiazida (HCT),

furosemida, acidoacetilsalicilico (AAS), • Presencia de Comorbilidades:

o diabetes (DBT), o Sobrepeso, o dislipemia (DLP), o hipertrofia de ventrículo izquierdo (HTVI): indicada en electrocardiograma (ECG) o

en su informe o en informe de ecocardiograma, o accidente cerebrovascular (ACV), o Angina, o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), o fibrilación auricular (FA), o Disfunción renal (Disf renal): creatinina mayor a 1 y menor a 2, o Insuficiencia renal aguda (IRA), o Insuficiencia renal crónica (IRC): creatinina mayor o igual a 2, clearence de

creatinina menos a 60, o Ateromatosis asintomática (Atero asx): lesión ateromatosa no significativa sin

evento , o Vascular periférico (Vasc per): enfermedad vascular con lesión significativa o

sintomática en arteria aorta/renal /miembros inferiores /carotídea (aneurisma, disección, hematoma, obstrucción, trombosis, placa),

o Disfunción del ventrículo izquierdo (Disf VI): deterioro de la función del ventrículo izquierdo o derecho de cualquier grado ,

o cirugía de revascularizacion miocardica (CRM), o angioplastia trans-cutánea (ATC), o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Asma.

Análisis estadístico Se expresaron las variables continuas con media y desvío estándar. Las variables categóricas se expresaron en proporciones e intervalos de confianza. Para determinar diferencias significativas en las características basales se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado para variables categóricas y Anova para variables continuas normales. Para la determinación de las tasas de médicos/100.000hab se estimó la población del área programática: se tomaron los datos de la población perteneciente a cada partido del censo nacional otorgados por el Indec, De la pagina de Remediar se tomo la cantidad de CAPs por partido y de esta


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manera se estimó la población pertenecientes a cada CAPS incluido en la muestra. La tasa de médicos cada 100.000 habitantes fue comparada con la recomendada según la OMS [10]. Se analizará el número promedio de antihipertensivos por paciente por consulta con prescripción y por subgrupos de adecuación. El análisis estadístico se realizo mediante el programa stata versión 8.0

Resultados Factibilidad del trabajo de campo Se presentaron diferencias en el acceso a las historias clínicas entre los CAPs: En el CAPS correspondiente al cuarto quintil se revisaron todas las historias clínicas del servicio de medicina general, encontrándose solo 25 pacientes hipertensos. En este centro de salud no se tuvo acceso a las historias clínicas de los otros servicios. En el CAPS que corresponde al quinto quintil no pudimos acceder libremente a las historias clínicas y las mismas fueron preseleccionadas por personal del centro. Descripción de la atención médica y estructural de los CAPs visitados Accesibilidad Geográfica Todos los CAPs están situados dentro del barrio correspondiente. Dos de ellos están ubicados sobre una avenida, lo que facilita el acceso de los médicos. En este sentido 4 tienen estacionamiento. Ningún CAP tiene barreras físicas internas. El que tiene varias plantas tiene también rampa para discapacitados. 3 centros tienen laboratorio y/o extraccionista. 2 tienen servicio de radiología. 1 tiene ecografía. Todos tienen enfemería que presta el servicio de medición de TA y de vacunatorio. Accesibilidad Temporal Todos los CAPs tienen consultorios durante la mañana, y sólo 2 atendían también durante la tarde. De los CAPs estudiados sólo 2 tenían atención 24 hs. Accesibilidad Profesional En la Tabla 3 podemos observar que el CAPS correspondiente al segundo quintil es el que presenta mayor cantidad de profesionales médicos clínicos y pediatras por habitante respecto al resto de los CAPs. En contraposición el tercer quintil es el que cuenta con menor tasa de médicos por habitante. La cantidad de médicos por habitante no presentó relación lineal con respecto al grado de quintil. Tabla 3: Características de la atención médica de los CAPs según quintil

Variables CAPS correspondiente a cada quintil

Primer quintil

Segundo quintil

Tercer quintil

Cuarto quintil

Quinto quintil

Habitantes estimados del Área programática de cada CAPS

10526 12551 14423 12585 29150

Cantidad personal médico Médicos clínicos 3 4 1 3 7 Tasa clínicos/100.000 habitantes

28 31 7 24 24

Médicos pediatras 1 3 1 2 10 Especialidades medicas (incluye ginecología)

5

4

1

4

3


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Cantidad de especialistas médicos/ no médicos

6/4

6/3 1/1 8/1 15/1

Tasa especialidades medicas/100.000 habitantes

57 48 7 63 51

Tasa de especialidades no medicas/100.000 habitantes 38

24

7 8 3

Tasa de médicos/100.000 habitantes

100 100 20 100 110

Horas de atención ambulatoria por semana Clínica médica 30 24 16 30 80 Pediatría 20 30 16 24 171 Consultas totales (según base datos remediar)

146000 90000 17000 55000 23607*

Consultas médicas (según CAPS)

49200 77500 3600 45000 67090

Cantidad de consultorios 6 8 2 5 16 Cantidad de personal administrativo

5 5 5 1 7

Presencia de Farmacia No Si No Si Si Cloacas No Si No Si Si *Dato reconfirmado: sugiere la presencia de un error en la base remediar analizada ya que el número de consultas totales para dicho CAPS no supera las consultas médicas. **Incluye médicos generalistas y especialistas. Accesibilidad Económica: Longitudinalidad de la oferta del tratamiento antihipertensivo En todos los CAPs (no solo en los analizados para la muestra) el número de fármacos entregados a los pacientes se mantuvo constante a lo largo del tiempo como puede verse en los gráficos. (Anexo 1). En dichos gráficos además se observa que el remanente de fármacos en stock a partir de septiembre del 2005 presenta un incremento sostenido. Esto ocurrió para todos los antihipertensivos y no para otros fármacos y en todos los partidos incluso en la Ciudad de Buenos Aires. Estos datos en principio sugieren que la barrera de accesibilidad a la medicación por falta de oferta no sería un problema según las bases de Remediar. Sin embargo estos resultados fueron triangulados y contrastados con la investigación cualitativa (ver Modulo 3ª) Descripción de las características de los pacientes La edad media de la población observada es de 70.76 años (DS 5.47), con una prevalencia de 34.4% de sexo masculino, encontrándose diferencias entre los quintiles como se observa en la Tabla 4. Es evidente la falta de registro en la historia clínica en el primer y tercer quintil así como mayor registro en el quinto quintil. Como nos muestra la tabla 4, observamos diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes quintiles en cuanto al registro de diabetes, vascular periférico, sobrepeso, dislipidemia, HTVI, Chagas, disfunción de VI y disfunción renal. Parece importante remarcar que en el único CAPS en el que se registran resultados de rastreo (screening) para enfermedad de Chagas es en el quinto quintil.


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Tabla 4: Características basales de los pacientes según quintil.

Descripción de la adecuación de la prescripción En la tabla 5 se puede observar que las prevalencias de IAG son altas y superan en todos los casos el 75%. Tabla 5: Tratamiento adecuado y drogas indicadas por quintil.

Variables CAPs correspondiente a cada quintil

1°Quintil 2° Quintil 3° Quintil 4° Quinti 5° Quintil p valor Control óptimo, SI %(IC95%)

14% (6.27-27.3)

14% (6.27-27.3)

2% (0.1-12.1)

16% (5.25-36.9)

12% (4.97-25)

0.223

Control óptimo, SI %(IC95%) en pacientes con registro de TA

53.85 (26.1-79.6)

43.75 (20.7-61.4)

20.00 (1-70.1)

44.44 (15.3-77.3)

22.22 (9.3-42.7)

0.259

TTO bien indicado, SI (%IC95%)

88% (75-95)

86% (72-93)

76% (61.5-86.4)

80% (58-92%)

94% (82.4-98.4)

0.118

Registro en la Hc de TA durante el último año, SI %(IC95%)

26% (15-40.6)

32% (20-49.8)

10% (3.74-22.6)

36% (18.3-57.3)

54% (39.4-68)

0.000

TAs ultimo año, media (SD)

133.84 (18.04)

149.37 (20.15 )

132 (30.33)

142.77 (16.97)

144.07 (15.00)

TAd ultimo año, media (SD)

78.46 (12.14)

81.56 (16.09)

86 (15.16)

74.44 (14.45)

84.44 (8.006)

Características basales

CAPS correspondiente a cada quintil Primer quintil

Segundo quintil

Tercer quintil

Cuarto quintil

Quinto Quintil

p valor

Sexo masc n (%) 23 (46) 10 (20) 21 (42) 5 (20) 22 (44) 0.013 Edad, media (ds) 72.38

(6.11) 70.74 (5.47)

72.14 (6.05)

71.8 (4.84)

67.26 (1.98)

Diabetes n (%) 8 (16) 17 (34) 1 (2) 11 (44) 13 (26) 0.000 IAM n (%) 2 (4) 1 (2) 0 1 (4) 5 (10) 0.121 Angina n (%) 0 2 (4) 0 0 0 0.133 Vasc. Per n (%) 0 2 (4) 0 2 (8) 0 0.046 Atero asx n (%) 0 2 (4) 0 0 0 0.133 Sobrepeso n (%) 0 0 0 6 (24) 4 (8) 0.000 TBQ n (%) 0 0 0 1 (4) 1 (2) 0.309 Dislipemia n (%) 2 (4) 11 (22) 0 9 (36) 15 (30) 0.000 ICC n (%) 3 (6) 5 (10) 0 0 3 (6) 0.140 ACV n (%) 1 (2) 0 0 2 (8) 3 (6) 0.103 HTVI n (%) 1 (2) 7 (14) 0 0 4 (8) 0.009 Chagas n (%) 0 0 0 0 3 (6) 0.031 Disf VI n (%) 0 1 (2) 0 0 4 (8) 0.032 Proteinuria n (%) 0 2 (4) 0 1 (4) 0 0.193 Disf renal n (%) 0 6 (12) 0 1 (4) 1 (2) 0.006 IRC n (%) 0 0 0 1 (4) 1 (2) 0.309 Asma n (%) 0 0 0 1 (4) 3 (6) 0.074 EPOC n (%) 0 4 (8) 0 0 2 (4) 0.055 FA n (%) 0 1 (2) 0 0 1 (2) 0.641 ATC n (%) 0 0 0 0 1 (2) 0.476 CRM n (%) 0 1 (2) 0 0 0 0.476


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Variables CAPs correspondiente a cada quintil

1°Quintil 2° Quintil 3° Quintil 4° Quinti 5° Quintil p valor Registro en la Hc de TA previa al ultimo año, SI %(IC)

74% (59.3-85)

56% (41.3-69.7)

52% (37.5-66.1)

92% (72.5-98.6)

56% (41.3-69.7)

0.003

TAs previa al último año, media (ds)

141.70 (24.95)

142.5 (19.17)

167.69 (28.46)

145 (20.33)

141.42 (16.26)

TAd previa al último año, media (ds)

83.86 (14.25)

81.78 (12.18)

94.23 (16.53 )

86.30 (12.35)

91.36 (69.97)

Registro en HC de tratamiento Enalapril %(IC95%)

92% (80-97.4)

92% (80-97.4)

70% (55.2-80.7)

72% (50.4-87)

82% (68-91)

0,008

Atenolol %(IC95%)

24% (13.5-38.4)

44% (30.2-58.6)

6% (1.56-17.5)

24 % (10-45.5)

18% (9-32)

0.000

Hidroclorotiazida %(IC95%)

16% (7.63-29.6)

20% (10.5-34.1)

20% (10.5-34.1)

52% (31.7-71.6)

20% (10.5-34.1)

0.007

Furosemida %(IC95%)

12% (5-25)

18% (9-32)

12% (5-25)

4% (0,2-22)

8% (2,6-20)

0.397

Acido acetilsalicilico %(IC95%)

8% (2.6-20)

12% (5-25)

0/0 52% (31.7-71,6)

14% (6,3-23)

0.000

En cambio el CO no llega al 20%, considerando a los pacientes que no tienen registros de TA en la historia clínica y son considerados como tratamiento no óptimo (peor escenario). La prevalencia de CO asciende a 35.7% si en cambio consideramos los pacientes con registro de TA en el último año (n = 70, 31%), y excluimos aquellos sin registro (n = 155). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los CAPS visitados en cuanto al CO de TA y a la IAG. Sin embargo en el tercer quintil observamos una prevalencia más baja de CO de TA con respecto al quinto quintil (sin significación estadística). Esta baja prevalencia puede deberse al bajo registro de TA en el último año en ese quintil. Teniendo en cuenta todos los quintiles, en nuestro registro la prevalencia de toma de TA alguna vez registrada en la historia clínica es de 47.8%. Respecto al registro de Atenolol la diferencia estadísticamente significativa se debe a la diferencia entre el segundo y tercer quintil; de la misma manera que sucede entre el primer y cuarto quintil con respecto a Hidroclorotizida. No se encontraron diferencias en los registros de utilización de Furosemida. En el caso del registro de aspirina, llama la atención que el tercer quintil no tiene registro de indicación de aspirina. Analizando el número promedio de antihipertensivos por paciente no se observó una diferencia significativa entre la cantidad registrada de drogas otorgadas para el tratamiento de la hipertensión entre ambos sexos (p 0.877). Presentar un registro superior en número de drogas no se relacionó con tener registros de TA en el último año (p 0.659) ni previos al último año (p 0.748). Tampoco se relacionó (p 0.553) con el CO de la TA. Sí se pudo observar una asociación entre en número total de drogas que consume cada paciente y la IAG (p 0.000). Se podría esperar que los pacientes con antecedentes de DBT, IAM, ACV e ICC tengan registro de mayor cantidad de drogas que el resto de los pacientes sin estas patologías (guías), en cambio en nuestro registro no se encontró una asociación significativa, que si pudo observarse en los pacientes con registro de Angina.


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Según muestra la tabla 6 el CAPS correspondiente al segundo quintil es el que presenta mayor cantidad de pacientes con dos o mas drogas indicadas, en cambio los CAPS correspondientes al tercer y quinto quintil presentan menor cantidad de pacientes con dicha cantidad de drogas, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Tabla 6: Cantidad de drogas indicadas por pacientes por quintilo

Sin Indicación de drogas

Una droga indicada

Dos o más drogas indicadas2

Total p valor

Quintil 1 n/%

1 2%

30 60%

19 38%

50 100%

0,002

Quintil 2 n/%

2 4%

19 38%

29 58%

50 100%

Quintil 3 n/%

9 18%

28 56%

13 26%

50 100%

Quintil 4 n/%

1 4%

11 44%

13 52%

25 100%

Quintil 5 n/%

3 6%

32 64%

15 30%

50 100%

Es de remarcar que el análisis de las historias clínicas mostró un importante sub-registro tanto en la presión arterial como en las comorbilidades, más marcadas en el primer y tercer quintil, con un mayor registro en el quinto quintil. También se identificaron diferencias en cuanto al registro de co-morbilidades. La prevalencia de Indicación Adecuada según las Guías fue alta en todos los quintilos. Esto se explica por la gran utilización de Enalapril, que es un medicamento de elección en la mayoría de las condiciones clínicas de mayores de 65 años. Sin embargo cuando se incluye en el análisis el control de la enfermedad, la prevalencia de Control Optimo es muy baja en general. Esta no llega al 20% cuando consideramos la falta de registro de la toma de TA (sólo el 48% tiene registro de toma de TA) como control no óptimo, y asciende al 36% cuando consideramos sólo los pacientes con registro.


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Módulo 3ª: ¿Cuál es la brecha de necesidades entre pacientes, médicos y sistema de salud?: Investigación Cualitativa

Objetivos a) Determinar la brecha de necesidad entre pacientes, médicos y sistema de salud. Es decir, si las necesidades percibidas (en cuanto a medicación anti-hipertensiva para adultos mayores) por los propios actores de los CAPs se corresponden con los recursos que prevé y provee Remediar. b) Identificar barreras a la equidad en medicación anti-hipertensiva para adultos mayores.

Metodología Diseño: Investigación cualitativa a través de entrevistas semi-estructuradas para identificar necesidades percibidas de tratamiento anti-hipertensivo en adultos mayores, barreras para cubrir esas necesidades y generar hipótesis sobre factores causantes de inequidad. Observación estructurada y narrativa del contexto de los CAPs para triangulación de datos. Selección de la muestra: Se seleccionó 1 CAP por cada quintilo de NBI (5 CAPs totales), bajo la hipótesis que los diferentes NBI se corresponden con diferentes capacidades municipales y por lo tanto de servicios de salud., esquema que nos permitiría captar diversidad de perspectivas [11]. Bajo la hipótesis de una influencia zonal, se incluyeron municipios del Norte, Oeste y Sur y del 1° y 2° cordón del conurbano. La selección de los CAPs se realizó por conveniencia según las condiciones de seguridad y la posibilidad de acceder a las entrevistas: 2 CAPs se contactaron a través del director del centro, 2 a través de 1 médico de planta y 1 a través de la secretaría de salud del Municipio sin intermediación. 3 CAPs contactados a partir de informantes no aceptaron ser entrevistados; 1 Municipio no respondió a la convocatoria. Se realizó 1 visita a cada CAP, excepto el 1° CAP entrevistado, que se visitó 2 veces hasta refinar las guías de entrevistas. La visita se realizó durante el horario de consulta (4 ó 5 hs por la mañana). En cada visita se entrevistaron a todos los médicos clínicos y a todos los hipertensos mayores de 65 años presentes en el ámbito del centro (sala de espera, farmacia, guardia, etc.). Para ello la visita la realizaron simultáneamente entre 2 y 4 entrevistadores. Se intentó coordinar un día de entrevistas en el que atendieran médicos clínicos, aunque en 1 caso no fue posible porque el médico estaba de licencia. Durante la investigación se decidió incluir en la muestra a otros informantes clave (empleado de farmacia, enfermero, asistente social, administrativos). Población en estudio: -Pacientes hipertensos mayores de 65 años, beneficiarios del programa Remediar. -Médicos clínicos y médicos de guardia. Criterios de inclusión De pacientes: se incluyeron a las personas que al comienzo de la entrevista respondieron positivamente a 1 de las siguientes preguntas: ¿Tuvo durante este año presión alta?; ¿Ud. toma algún medicamento para la presión?; ¿Algún médico le recetó alguna vez medicamentos para la presión?; ¿Es Ud. hipertenso? De médicos: médicos clínicos y de guardia presentes el día de la visita al CAP Observación estructurada y no estructurada de los CAPs: En cada visita se recabaron estructuradamente datos sobre el CAP (dotación de médicos, equipo de salud, recursos humanos,


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servicios prestados e infraestructura. (Anexo 3). Luego de cada visita se realizó un registro narrativo de las impresiones de los entrevistadores sobre el CAP. Entrevistas: las entrevistas audio-grabadas de alrededor de 20 minutos de duración se llevaron a cabo en el lugar en el que se contactó al informante (sala de espera, guardia, consultorio, recepción, etc.). Análisis: para el análisis las entrevistas se desgrabaron textualmente, y las desgrabaciones se segmentaron según las dimensiones predefinidas (necesidades percibidas por médicos y pacientes, creencias sobre HTA y barreras al tratamiento). Para identificar categorías en estos segmentos se realizó análisis de contenido [12]. Para la interpretación de los resultados las categorías cualitativas se triangularon con los datos cuantitativos y con los registros observacionales y estructurados de los CAPs [13]. Para resguardar la confidencialidad de los informantes, en la presentación del informe se omiten los datos que permitieran identificarlos. Dimensiones de investigación. Operacionalización Necesidad Percibida: Partimos de la perspectiva de considerar que cualquier referencia a la medicación, ya sea por ausencia o presencia indica que se está teniendo en cuenta al medicamento como insumo para el tratamiento. Desde este punto de vista hemos considerado Necesidad Percibida todas aquellas expresiones que denotan o connotan medicación. Por lo tanto a los fines de esta investigación existe una percepción de necesidad de medicación anti-hipertensiva cuando en los textos se hace referencia a: la medicación que el paciente o el médico refieren que se está tomando, la solicitud o prescripción de una receta, el retiro o entrega de medicación, la visita al centro de atención para corroborar la llegada de la medicación, las creencias sobre las virtudes o eficacia del tratamiento farmacológico, las estrategias de búsqueda de caminos alternativos para conseguir medicación, etc. A partir de esta definición se diseñó una guía de entrevistas para relevar: a) La medicación que los pacientes toman, que solicitan en el CAP y las que consideran que les falta, b) Las creencias de los pacientes sobre la HTA (cómo nombran a la patología y a la medicación, conocimiento de riesgos y complicaciones, adherencia a la medicación) c) La medicación anti-HTA que los médicos prescriben y las que consideran que faltan d) Percepción de los médicos de las creencias y adherencia de los pacientes. Barreras al Cuidado de la Salud Obstáculos dentro del sistema que impiden el cuidado de la salud de las poblaciones de pacientes vulnerables o que los colocan en una situación de inferioridad respecto de grupos menos vulnerables [14]. Es decir, las barreras a la Accesibilidad [6]. Para identificar las barreras la guía de entrevistas incluyó preguntas generales sobre la experiencia con Remediar, y preguntas directas a médicos, pacientes y personal de salud para identificar las dificultades concretas de acceso a medicación. Inequidad en Salud La inequidad en salud es un tipo particular de diferencia en el estado de salud o en los determinantes de salud modificables por las políticas. Es una diferencia en la cual un grupo social vulnerable (por etnicidad, situación económica, género, o por tratarse de un grupo que ha sufrido una experiencia social persistente de vulnerabilidad o discriminación) sistemáticamente padece de


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un peor estado de salud o de mayores factores de riesgo que los grupos socialmente aventajados (ventaja social se refiere a una posición relativa en la jerarquía social determinada por la riqueza, el poder y/o el prestigio) [1]. A partir de la definición de inequidad, para la identificación de barreras y para la interpretación de las necesidades percibidas, los datos cualitativos se triangularon con las guías de práctica clínica de tratamiento de HTA para adultos mayores.

Resultados 1) Perfil de los entrevistados: CAPS, pacientes, médicos y personal de salud 1a) Caracterización del contexto: los CAPs visitados Los CAPs incluidos en la muestra presentaron diversidad en cuanto a infraestructura, recursos humanos, técnicos y servicios que prestan (Tabla 7), desde un centro moderno vidriado con rampa para discapacitados, amplias y cómodas salas de espera, computadora e histórica clínica electrónica, hasta centros deteriorados, oscuros, con escasos bancos duros para los pacientes y una pequeña salita precaria. Las capacidades de los centros resultaron independientes del quintil y de la zona, excepto para el quintil más rico, cuyo CAP resultó el más equipado y el de mejor infraestructura. Tabla 7: Caracterización de los CAPS visitados

Quintil 5 4 3 2 1 Ubicación Urbano Urbano Urbano Urbano Semi-rural Infraestructura del CAPS Aspecto edilicio Moderno Deteriorado Precario Moderno Deteriorado Estado edilicio Muy bueno Regular Malo Muy bueno Malo

Aspecto de la sala de espera§ Muy bueno Malo No hay sala de espera Muy bueno Malo

Cantidad de consultorios 16 5 2 8 6 Guardia No No no si si Dispone de ambulancia No Si no si si Dispone de farmacia Si Si no si no Dispone de área administrativa independiente Si Si no si si Desagües cloacales por red colectora pública Si Si no si no Cantidad de baños públicos y privados 17 2 2 12 4 Personal medico del CAPS Cantidad medico clínico 7 3 1 4 3 Cantidad pediatras 10 2 1 3 1 Cantidad especialidades médicas 3 4 1 4 5 Medico clínico (Hs. Semanales) 80 30 16 24 30 Pediatra (Hs. Semanales) 171 24 16 30 20 Personal no medico del CAPS Personal administrativo 7 1 1 5 5 Dispone de personal de limpieza si (4)* Si si si (3)* Dispone de personal de vigilancia Si No no si si * Cantidad de personal de limpieza § Malo: ambiente sin luz, sin ventilación, con bancos inapropiados, falta de limpieza; Muy bueno: ambiente iluminado, con ventilación, con bancos apropiados, con limpieza; No hay sala de espera: carece de ambiente privado para los pacientes, el ambiente es multifuncional. Casi todos los centros tienen estacionamientos y rejas que los circundan, lo que responde a la necesidad de posibilitar el acceso del personal. Algunos tienen rejas que separan a los administrativos del público.


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En el Anexo 4 se presenta un resumen de los registros observacionales de los CAPs, que permiten comprender la diversidad de casos y contextualizar la magnitud de las problemáticas que encontramos en el trabajo de campo. 1b) Caracterización de los entrevistados Como era de esperar, el perfil es de entrevistados fue de personas en situación de pobreza (Tabla 8). En todos los centros se encontraron pocas personas mayores de 65 años, y en 1 caso no había ninguno (Tabla 8). Sólo 2 mayores contactados no eran hipertensos. En 1 CAP tenían turno con el médico clínico sólo 3 pacientes mayores, de los cuales sólo 1 se presentó a la consulta. En otro CAP había solamente 1 paciente estaba citado para un turno. Tabla 8: Perfil de los entrevistados Pacientes Médicos Personal No Medico Cantidad Total 19 6 5 Cantidad de Mujeres 11 5 5 Entrevistados por centro

Q1 4 2 1 Q2 8* 2 1 Q3 0 0 2 Q4 4 1 1 Q5 3 1 0

Detalles Edad Media: 64,5 (SD 5,5) Rango: 51-75 (8 pacientes < 65 años)

Médicos Clínicos: 3 Residentes: 1 Guardia: 2

Enfermeros: 2 Administrativo: 1 Personal de farmacia: 1 Asistente social: 1

Nacionalidad: Argentinos: 11 Paraguayo: 1 S/D: 7

Antigüedad: <6 meses: 2 1 a 2 años: 2 > a 2 años: 1 S/D: 1

Antigüedad: 1 año: 2 >10 años: 2 S/D: 1

Ocupación: Trabaja: 5 No Trabaja: 6 S/D: 7

Tipo de actividad: Recolección de cartón; limpieza; construcción

Jubilados: 7 S/D: sin datos *Los 8 pacientes entrevistados en este centro corresponden a 2 visitas realizadas También los integrantes de los centros explican que atienden a pocos adultos mayores. Estos datos refuerzan la noción que a los centros acude una fracción muy pequeña de los adultos mayores que deberían utilizar el CAP. Para continuar con el estudio, considerando que las representaciones sociales no tienen una barrera etárea definida, se incluyeron también 8 hipertensos de menos de 65 años. Respecto de los médicos ninguno pertenecía al barrio. En 1 caso los consultorios externos del CAP están atendidos por la residencia del hospital zonal, por lo que se entrevistó a 1 residente. Los enfermeros y los administrativos sí pertenecen al barrio o a zonas aledañas.


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2) Necesidades Percibidas 2a) Por los pacientes Los pacientes mencionaron distintas drogas para el tratamiento de la HTA, cuyas recetas van a buscar al CAP: Enalapril en primer lugar y en segundo lugar Atenolol. También buscan recetas de Furosemida, diuréticos, Losartán y Adalat (Tabla 9). Tabla 9: Tipos de pacientes según actitud respecto del cuidado de la HTA Tipos de Actitud Categorías Activa Pasiva Reconocimiento de los anti-HTA

Buena Regular

Paciente 1: Tomo Enalapril, 10 y tomo Atenolol, tomo diurético y la Metformina, y vengo acá a aplicarme la Insulina Paciente 2: Mañana martes me voy a Caritas a ver si consigo el Losartan 50... ... antes tomaba Adalat, pero no me hacía nada.

[E] ¿Que toma para la presión? [P] mmm (piensa)

Noción de enfermedad Crónica Repentina [e] Y hace cuanto que es hipertensa?

[p] Hace casi 10 años, y desde ahí me quedé hipertensa… me controlé con los médicos y me dio esa pastilla que la tengo que tomar de por vida…"

[E]Y los toma todos los días? [P] "Y si, a veces si, porque si me pongo nerviosa a veces se me levanta"

Adherencia Buena Regular Paciente 1:

No me olvido de tomar, me levanto a las 7 de la mañana y empiezo con los medicamentos… Paciente 2: yo los medicamentos no me los olvido, cuando se me esta por terminar yo vengo, porque es un deber mío, si yo me quiero…

Paciente 1: Tomo para la presión y a veces no tomo Paciente 2: si ando jodido lo tomo, si no, no lo tomo... siempre que ando con mareos tomo una, si no, no tomo

Percepción de riesgo Alto Bajo Paciente 1:

la presión no juega con uno, uno tiene miedo... Paciente 2: Te juro que vivo con un cuiqui.

No quiero tomarla yo digo no la voy a tomar por ahí no necesito por ahí, me duele un poco la nuca,. pero es de los hueso

Valor de la medicación Positiva Indiferente [E] Tuvo algún inconveniente con la

presión? [P] No, desde que empecé con los medicamentos no…

[E] ¿Y los toma todos los días? [P] Y si, a veces si, porque si me pongo nerviosa a veces se me levanta... No, es que no quiero tomar de corrido y a veces digo de probar....

Actitud de búsqueda de medicación

Activa Pasiva

Paciente 1 Hoy por ejemplo no tengo Enalapril, por eso ando buscándolo urgente, si no lo consigo acá, lo consigo en otro lado, pero que me den la receta... porque voy a conseguir por ahí acá en la iglesia Caritas Paciente 2: Pero cuando no me dan me voy al medico de Pami y me hacen el 70%, si voy y lo pago por cuenta mía…

Paciente 1: [E] usted viene a veces a retirar los medicamentos, que hace si le falta toma? [P] No los tomo que se yo, en este momento creo en el agua Paciente 2: cuando no lo puedo tomar, no lo tomo, cuando lo puedo ahorrar de tomarlo no lo tomo...


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Entre los pacientes entrevistados hay algunos que tienen conocimiento de su condición de hipertensos: ante la primera pregunta del entrevistador explican que son hipertensos (Tabla 9). Estos pacientes utilizan un apropiado lenguaje técnico para referirse a su medicación (conocen y nombran la medicación que toman), conocen la noción de control de la enfermedad crónica, adhieren al tratamiento, conocen la condición de cronicidad de la HTA y sus riesgos. Dos pacientes mantenían un registro minucioso de sus valores históricos de presión arterial, que mostraron al entrevistador. Estos pacientes buscan activamente la receta cuando necesitan más medicación, y si no se la entregan en el centro que les corresponde por su domicilio recorren otros centros y fuentes posibles (Caritas, PAMI, el hospital). En última instancia la compran. Es decir, tienen clara conciencia de la necesidad de estos medicamentos. Otros pacientes en cambio desconocen la medicación o consideran que deberían tomar la menor cantidad de posible. Entre estos se encuentran los pacientes que se resignan frente a la falta de entrega de medicación anti-hipertensiva en el CAP (Tabla 9). Muchos de los entrevistados no tienen una concepción evolutiva de la enfermedad, consideran a la HTA como imprevisible y repentina, asociada a los nervios

[E]: Y los toma todos los días? [P] Y si, a veces si, porque si me pongo nerviosa a veces se me levanta.

Es decir es una enfermedad sin trayectoria previa ni tampoco continuidad en el tiempo. También la consideran una cuestión externa y ajena, el tratamiento responde al mandato médico, y no a la dolencia personal de esta enfermedad que no da síntomas.

[E] Y sabe porque toma esa medicación? [P] Porque me lo receta el medico para la presión, por eso vengo a verlo cada tanto

Esta concepción también se encuentra en clase media urbana [15]. En general para este tipo de pacientes el concepto de enfermedad crónica, que se controla a través de la medicación y de la dieta hiposódica es difícil de aprehender (yo como no ando enfermo... no quiero más que las pastillas). Esto lleva a aceptar la discontinuidad en el tratamiento farmacológico (cuando no lo puedo tomar, no lo tomo, cuando lo puedo ahorrar de tomarlo no lo tomo...). Muchos pacientes relataron dificultades para conseguir medicación anti-hipertensiva (ver sección Barreras). Sin embargo, si se tiene en cuenta que sólo una pequeña fracción de adultos mayores se atiende en los CAPs del conurbano, y de éstos sólo algunos buscan o demanda activamente la medicación (en el caso de este estudio 10 de los 19 entrevistados), es de esperar un bajo nivel de presión sobre el sistema de salud por parte de los pacientes respecto de la medicación anti-hipertensiva. 2b) Por Médicos y Personal No-Médicos Respecto de los médicos y personal No-médico, ante la pregunta sobre su opinión sobre el botiquín de Remediar respecto de los antihipertensivos, en general responden en singular sólo por Enalapril.

[E] y como te resultan los medicamentos que trae Remediar? Los antihipertensivos … [M] Son buenos, lo que más se entrega es el Enalapril. Es lo que más usamos nosotros..


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La mayoría de las reflexiones de los médicos entrevistados giraron en torno al Enalapril, como si en su imaginario el botiquín sólo constara y debiera constar de Enalapril. Es decir un imaginario para el cual el botiquín de Remediar para la HTA se compone de una droga: se ha naturalizado el uso exclusivo de Enalapril como droga para los hipertensos del conurbano. Incluso ante la insistencia del entrevistador, resultó difícil abrir el espectro hacia otras drogas:

[E] Agregaría otras drogas? [M] No, [el Enalapril] sirve… quizás de repente, en algunos pacientes, el Enalapril en algunos pacientes tiene una contraindicación [...] entonces se produce una idea de cambiarlo por Amlodipina. Yo no sé. Es mucho más cara.

La mayor parte de los comentarios nos dan a entender que sólo hay Enalapril en el botiquín, que los médicos acuerdan que sólo se entregue esta droga. Aisladamente 1 médico explica que: tenés 3 remedios básicos que da Remediar, se complica a veces con otros pacientes que necesitan otro tipo de medicación, hipertensos que no responden a esas drogas. Y 1 médica agregaría Aspirina al botiquín para el tratamiento de los hipertensos. Es decir, ateniéndose a lo que manifestaron médicos y el resto del personal de los CAPs todos los hipertensos del conurbano parecerían estar medicados con Enalapril, lo que se contradice con lo que dicen los pacientes, y también con las bases de Remediar: si se observa tanto el stock remanente como lo entregado a los pacientes (en los CAPs que participaron del estudio) desde 2002 hasta mediados de 2007 hay registros tanto de Enalapril, Atenolol como Hidroclorotiazida, aunque hubo entre 2005 y 2006 sobrantes de Enalapril (ver Anexo 1). Varios de los médicos entrevistados trabajan en el CAP desde hace poco tiempo, y posiblemente no tengan registro que en algún momento el botiquín de Remediar contenía otros anti-hipertensivos. En cambio el personal administrativo de muchos años y los empleados de farmacia sí recuerdan los vaivenes de los botiquines:

Ahora mandaron 1000 y algo de Enalapril. Atenolol no mandaron....Antes, siglos, años que no viene, el único antihipertensivo que están mandando es el Enalapril, mandaban “Flurosemida”, no mandan mas, Hidro, no mandan mas... Que mandan? Solo Enalapril,

La visión acotada sobre el tratamiento se debe a que los médicos consideran a los CAPs paliativos precarios para una población carenciada, centros a los que les corresponde proveer cuidados mínimos:

Acá nuestra atención es hasta un punto. Las demás drogas ya no las usamos Y por otro lado hay una suerte de impotencia y de resignación de los médicos frente a la magnitud de las carencias de esta población:

[E]y vos vez que los pacientes andan bien con Enalapril? [M] lo que pasa es que los pacientes acá son hipertensos, diabéticos. Tienen el combo. Entonces lo cuidas para la presión pero se quedan sin Metformina. Bueno, y no hablar en las condiciones en la que viven, ni de lo que pueden hacer para una dieta que los puedan ayudar con la medicación...

En el comentario anterior también se evidencia que para los mismos médicos la HTA es un problema de segundo orden frente a otras patologías como la diabetes y frente a las condiciones de vida de los pacientes.


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Los médicos parecerían, al menos frente a la entrevista, tener una mirada positiva sobre su propio desempeño y sobre el de sus pacientes: "sus pacientes" son adherentes al tratamiento anti-hipertensivo y toman sistemáticamente la medicación. Cuando no pueden hacerse entender recurren a dibujitos, y diversas formas de comunicación que permiten que sus pacientes comprendan a la enfermedad y al tratamiento.

Si no saben leer, le hacemos el dibujo de la pastilla, le ponemos en cuánto la tiene que partir, cuándo la tiene que tomar. En vez de cada 12 horas le decimos en el almuerzo y en la cena, nos rebuscamos como podemos, y lo vamos corroborando, le vamos preguntando cómo lo están tomando y vamos viendo si lo entendieron. Una persecución es lo nuestro

El optimismo de los médicos, que el caso de los CAPs más carenciados contrasta con el contexto, se puede deber en parte a que si bien a la mayoría de los pacientes les cuesta comprender los riesgos de la HTA, en cambio llegan a entender la frecuencia de tomas de la medicación y a demandarla.

Había un medico Marcelo ... ese muchacho, era muy insistente, de preocuparse. Todos venían a buscarlo a él. El otro [ médico] no me explicaba cómo tenia que tomar bien lo remedios... no te tomaba la presión... Y a mi no me interesaba …lo tomaba cuando quería [al remedio], era como desordenado. En cambio Marcelo...te atendía como se debía, te preguntaba todo, del azúcar, se tomaba su tiempo, te tomaba la presión.. era una persona que se preocupaba. yo tome por él los remedios…[el paciente que tiene hemiplejia comienza a llorar]

Este texto muestra a las claras que el esfuerzo pedagógico de los médicos, y sus estrategias vinculares resultan productivas en términos de superar las brechas culturales con los pacientes y lograr que éstos construyan una noción de enfermedad crónica silente, y también logren una definición de una atención adecuada. Es posible que el optimismo de los médicos (que en parte también puede ser una respuesta estereotipada a la entrevista) también sea la manera en que perciben su propio desempeño profesional, y una estrategia para sostener la autoestima en estos contextos tan precarios. Solamente un médico, bajo estrictas condiciones de confidencialidad, expuso su idea que la calidad de los medicamentos de Remediar en general, y también anti-hipertensivos dejan mucho que desear:

Esto [Enalapril] parece talco, no les hace nada...en pacientes con insuficiencia cardiaca o hipertensión, uno ve que viene tomando Lotrial y pasa a esto y uno ve que la presión pica, así que o no tiene la dosis que dice tener o directamente no tiene la droga

El hecho que un sólo médico haya manifestado abiertamente su desacuerdo, y que los demás en general sostuvieran un relato explícito sumamente optimista hace pensar que los médicos tampoco demandan de Remediar un botiquín más diverso o medicamentos de más calidad. Los administrativos, enfermeras y empleados de farmacia expresaron una visión menos optimista, y fueron los que más expusieron en las entrevistas las carencias. Estos actores parecerían estar mediando entre los pacientes y el sistema; de hecho, excepto en el caso del médico Marcelo presentado en la cita previa, los pacientes no conocen el nombre de los médicos, en cambio sí conocen el de los enfermeros (Como se llama el clínico que la atiende ahora? Ah, no recuerdo....Ahí viene Ramón… ese es mi enfermero).


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Tanto los administrativos como los empleados de farmacia son los actores que cotidianamente enfrentan la falta de medicación en la cara del paciente (hay veces que no tenemos nada, tenemos que enfrentar a la gente, que a veces te piden cosas, te exigen cosas), y ante la falta toman decisiones sobre a quién darle y a quién no. Además algunos tienen mucha antigüedad en el CAP y conocen en detalle el funcionamiento del sistema y las características de la población que se atiende en el centro. Los médicos parecerían tener menos historia en los CAPs, y muchos de ellos en las entrevistas expresaron sus expectativas de cambiar en el corto plazo. En el caso de las enfermedades crónicas esta es una barrera al cuidado, ya que son enfermedades que requieren de continuidad en la atención. Barreras a la medicación anti-hipertensiva Teniendo en cuenta la definición de equidad, consideramos barreras al cuidado de la HTA aquellos factor identificados en el estudio que impliquen una diferencia entre la atención entre la población que se atiende en los CAPs en comparación con los grupos más favorecidos de la sociedad. A partir de este criterio, además de las dificultades propias del tratamiento de la HTA descritas más arriba, y de las barreras vinculares de los médicos, identificamos barreras relacionadas con las condiciones sociales de los pacientes, barreras de provisión de anti-hipertensivos por parte de Remediar y barreras de accesibilidad y de atención médica en los CAPs (Tabla 10). Tabla 10: Barreras a la medicación Categorías Fragmento Determinantes sociales de los pacientes Imposibilidad de comprar medicamentos Y si un día no los encuentra que hace, si no hay remedio?. R: no, si no

hay no los tomo. Falta de continuidad en la atención he ido a visitar gente que por ejemplo hacia 2 años que no acudía al

clínico y seguía tomando la misma medicación que le habían prescripto hace 2 años atrás

Dificultad para enfrentar la dieta …Yo no tengo plata para comprar verduras y frutas, esta muy terrible el costo de vida, vos sabes?... y trato de no comer tanta carne, es bueno no comer tanta carne…

Analfabetismo pero hay un 80% de jóvenes y adultos mayores, hay analfabetismo, hay otros que te dicen ‘nunca fui a la escuela, no se ni leer, ni escribir’...

Alcoholismo los hipertensos, como combinan con el alcohol dejan de tener adherencia por la adicción,

Abandono de los adultos mayores Los adultos [mayores] como mas solos y desprotegidos los que por ahí no llegan o les cuesta mantener algún tipo de tratamiento. Son los más solos los que le cuesta por ahí mantenerlo [al tratamiento] y además la gente que no cuenta con algún familiar que los pueda acompañar o que los pueda estar apoyando y esas cosas

Barreras de Remediar Falta de medicación Paciente 1:

Acá no hay, recién fui a preguntar y no hay Atenolol, no hay Enalapril, Administrativo Enalapril, Atenolol no mandaron, antes si, hasta hace unos 4 meses atrás, teníamos

Discontinuación de la medicación la falta o la continuidad de algunos medicamentos, tenemos muchos pacientes que venían bien con la medicación … y de repente también desaparecieron, se suspendió, con el resto de los medicamentos no…

Composición del botiquín Tenés 3 remedios básicos que da remediar, se complica a veces con otros pacientes que necesitan otro tipo de medicación, hipertensos que no responden a esas drogas,

Calidad del botiquín Esto parece talco, no les hace nada.


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Tabla 10: Barreras a la medicación Categorías Fragmento Determinantes sociales de los pacientes Circulación de pacientes Quiero una receta, porque voy a conseguir por ahí acá en la iglesia

Caritas, es hasta las 12, pro eso estaba apurada, por eso yo quería la receta ... y si no me iré a Santa Rita

Circulación de medicación Medico si uno esta rotando en un hospital trae alguna muestra... Nosotros sabemos que el que rote por alguna especialidad y consigue algo se lo trae, es como de inercia... Traemos todo lo que podemos lo traemos acá, y se lo damos a los pacientes. Empleado de farmacia Una persona que se encarga de todo el Remediar, ella me empieza a buscar medicación en todas las salas, y si vos entregas 10 pastillas y tenes 50, bueno… las 40 restante me las trae a mi…

Incertidumbre Empleado de Farmacia De repente te sacaron algo, te dieron algo de baja, con el botiquín te enteras que no vuelven a entregar esa medicación... Administrativo … peor no tenemos fecha, llega cuando se les ocurre. No sé cómo es el tema... entonces la gente al pasar ...si hay se los lleva, si no ya saben que tienen que ir juntando para comprarse la medicación…

Barreras del CAP Accesibilidad Dificultad para conseguir ser atendidos Trabajadora Social:

Es como la gente va quedando en el camino ... eso de tener que movilizarse ... esperar... ir temprano a sacar el turno y demás hace que se pierdan en el camino y hasta que no se vuelva a sentir mal otra vez no vuelven a aparecer Paciente 1: Tengo que venir 2 días: un día para sacar números y otro para que me atienda el medico. Paciente 2: Tengo que venir y esperar 2 ó 3 horas...Tres veces tuve que venir para que den el turno, y ahora me lo cambio, ...tengo que estar 4 horas esperando y después me dicen no va a venir el medico... si no quiero mas que las pastilla

Dificultad de los pacientes para movilizarse Y van a último momento quizás por guardia, o van al hospital donde ya quedan internados, les cuesta moverse, venir a la sala,

Burocratización Para solicitar ... tiene que ir a tal lugar y de ahí a tal lugar y a tal ,lugar deja de hacerlo a mitad de camino porque siente que no lo termina nunca

Legitimidad del beneficio de Remediar Por domicilio Tiene que ser habitante de la zona y tiene que tener domicilio en la

zona Por tener PAMI Me contaba un señor que estaba en sala de espera que no le

correspondía el remedio de Remediar porque el tenía obra social, tenía Pami y que entonces por ahí le decían que preferían cuando medio faltaba el remedio que se estaban por quedar sin remedios que se los diera Pami o que se los diera San Cayetano

Dificultad para controlar la medicación Tráfico de medicamentos Según los comentarios, yo no lo vi, pero acá hay una feria, los

domingos, cientos de personas nos han comentado que allí tienen la medicación de Remediar

Violencia


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Tabla 10: Barreras a la medicación Categorías Fragmento Determinantes sociales de los pacientes De la zona Si, a mi jefe y a otra compañera nuestra también, les pusieron un

revolver en la cabeza, les sacaron el estetoscopio, los bolsos, acá en la puerta, entonces estamos como miedosos

De los pacientes hay veces que no tenemos nada, tenemos que enfrentar a la gente, que a veces te piden cosas, te exigen cosas… Si yo me tengo que atener a los reglamento .... y nos matan... ...

Del Equipo Médico Falta de atención apropiada Si le das la receta sin mirarlo a los ojos ni nada....el paciente no se va

contenido. Tomarle la temperatura?, La presión? A nadie, a nadie. ...Vienen, atienden, medican rapidito...

Condiciones laborales de los médicos En los mismos médicos eso de educación continua no...Está preocupado por laburar en 20 lugares distintos para tener para sobrevivir,

Atención de Enfermeros y Administrativos Maltrato a los pacientes A mi mujer a raíz de esto le da pocas ganas de venir más que todo por

la enfermera, por la forma de tratar, le decía que era gorda, tiene 20 años menos que yo . La hacían sentir mal. Tengo entendido que por mas enfermera que sea está pagada y tiene atender bien a la gente

Y acá se matan entre ellos...porque el que esta de este lado [los administrativos y enfermeros] es tan pobre y tan analfabeto como el que esta del otro lado y no le dan la medicación, es terrible.

Barreras de Remediar De estas barreras, la Falta de medicación es la que ocupó el primer lugar de preocupaciones: en general no alcanza la medicación para cubrir las demandas y a mitad de mes ya no tienen para entregar. Por ejemplo en el CAP más pequeño habían entregado 1000 comprimidos el mes de la entrevista, pero hubo meses que enviaron 120, es decir, 3 cajas. Además la entrega es discontinua (1 vez por mes relativo, a veces se pasa del mes, pasan los 2 meses, capaz que te llegan 2 en 1 mes), no se puede prever cuándo van a recibir la medicación (Cuando viene el botiquín, nadie nos avisa...), no hay continuidad en la composición del botiquín (Atenolol no mandaron, antes sí, hasta hace unos 4 meses atrás, teníamos... Hidrocloratiazida...siglos, años que no viene. El único antihipertensivo que están mandando es el Enalapril, mandaban Flurosemida, no mandan mas), ni se puede prever la composición del botiquín (no sabemos, de repente te sacaron algo, te dieron algo de baja, con el botiquín te enteras que no vuelven a entregar esa medicación...). La falta de medicación y las incertidumbres generan circuitos alternativos de pacientes, médicos y no-médicos para tratar de suplir esta falta: los pacientes recorren los diferentes sitios en los que pueden conseguir medicación sin costo, y pasan por el centro los primeros días del mes para preguntar si llegó la medicación. Esto implica una discriminación a favor de los que tienen más capacidad de gestión, (una señora te dice, ‘yo no puedo venir temprano, porque yo tengo que ir a cartonear’, y es verdad no puede, y cuando hay 10 o 15 cajas, antes de ella vinieron los otros y se queda sin medicación), y abandono por parte de aquellos que no tienen la posibilidad de organizarse para sostener esa trabajosa búsqueda de medicación. Además se genera un circuito de medicación alternativo a partir de los médicos que traen muestras y medicamentos de sus otros lugares de trabajo, y de los empleados de farmacia y administrativos, que ponen en marcha un clearing informal con otros CAPs cercanos. La discontinuación repentina, que se acompaña con una falta de feedback por parte de Remediar, genera incertidumbre y desconfianza: una medica lo manifiesta como un término especialmente fuerte para nuestra sociedad: los medicamentos ‘desaparecieron’. Con este término no sólo intenta decir que no reciben más medicación, sino expresar la magnitud de la desconfianza que percibe.


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Todo esto implica imprevisibilidad, discontinuidad en los tratamientos, y por lo tanto imposibilidad de representar simbólicamente el largo plazo, que es la condición para el cuidado de una enfermedad crónica: la percepción de futuro [16]. Barreras de los CAPs Las entrevistas no se orientaron específicamente a detectar problemáticas de los centros de atención. Sin embargo los pacientes hicieron una extensa referencia a barreras organizacionales de accesibilidad a los centros de salud, que dificultan sus posibilidades de recibir atención médica (dificultad para conseguir turnos, tiempos de espera prolongados, dificultad de los pacientes para movilizarse, atención burocrática). También se identificaron, aunque de manera mucho más indirecta problemas de los centros para controlar el uso indebido de la medicación, y al menos en 2 centros se recogieron indicios indirectos venta de medicamentos. Si a estas barreras se las integra con las que surgen de la observación de los CAP (ver Anexo), sobre todos los más precarios (lugares oscuros, bancos ruinosos, personas esperando de pie, etc.) es posible concluir que los pacientes en lo centros experimentan diversos tipo de problemas para acceder a una atención continua y de calidad. En este sentido lo que se pudo identificar es una naturalización de la vulnerabilidad de la pobreza, por lo que aparece normalizado que el paciente tenga un servicio de baja calidad:

los pacientes míos se manejan todos con las drogas, con la medicación y funciona, son excelentes como una alternativa para la gente de bajos recursos

Esta concepción suma una barrera cultural a la inequidad en salud a las barreras geográficas y organizacionales. También las controversias sobre quién es el legítimo beneficiario del servicio constituyen barreras al acceso al medicamento, ya que impiden que los que se encuentran excluidos de la norma reciban el medicamento, y en algunos casos son adultos mayores con cobertura de salud por tener PAMI, pero cuya situación parece tan necesitada como los que no tienen ninguna cobertura. En este sentido cada partido y aún cada CAP instituyen criterios propios de legitimidad (Tabla 11). Tabla 11: Tipos de legitimidad para definir los beneficiarios Tipo de legitimidad Legitimador Criterio de inclusión Ejemplo FORMALES Pacientes del área programática

Municipio Domicilio registrado en DNI con 1 año de antigüedad

Pacientes sin obra social Certificado del ANSES INFORMALES Por demanda Administrativo Pacientes que solicitan

medicación yo entrego lo que hay…hasta que me quedo sin nada,

Por necesidad percibida Administrativo Los que necesitan según percepción del administrativo

lo doy igual, porque yo conozco quien es y se que lo necesita


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Tipo de legitimidad Legitimador Criterio de inclusión Ejemplo Por imposibilidad de comprar medicación

Administrativo Los que no pueden comprar medicación

"yo veo la gente como habla, como esta vestido y veo el grado de instrucción, yo les pregunto si están dispuesta a gastar un poco mas de plata y comprar una medicación un poco mejor. Y si no tiene usamos ésta {la de Remediar]

Pacientes del doctor Médico + Administrativo Pacientes conocidos del CAP

no vienen a control y vienen a retirar la medicación, yo se los doy, porque ya sé que son pacientes del doctor

Por el contrario las atribuciones informales de legitimidad distinguen entre “quiénes necesitan la medicación de quiénes no”:

¿qué le voy a decir a la gente? ¿Vos vivís en la calle de enfrente?. NO... no podés decirle eso, porque ellos no entienden eso, ellos entienden su necesidad, no entienden de área programática, como le explico yo, ‘No, porque a mi me exigen hasta tal calle’, ‘están todos locos’

Las definiciones nativas flexibilizan y/o desacreditan las reglamentaciones vigentes, lo que también constituye una fuente de inequidad tanto porque la percepción de necesidad recae sobre la empatía entre el administrativo y el paciente, como por la diferencia que implica entre los pacientes de diferentes áreas programáticas. Teniendo en cuenta que los problemas de accesibilidad a la atención están en primer término respecto de los problemas de los CAPs, la falta de medicamento se constituye en un significativa barrera para toda la atención médica global de los pacientes, ya que la medicación es uno de los principales factores que movilizan a los pacientes a atenderse en estos centros precarios (si no hay medicación ¿a qué van a venir?). Todas estas barreras hacen que, finalmente, sean los más organizados [7] los que logran atender su salud, es decir, una pequeña fracción de la población. En síntesis: Respecto de la Técnica de recolección de información, en una primera instancia se había proyectado conformar grupos focales en los mismos CAPs, a partir de los cuales diseñar un cuestionario para entrevistar pacientes y médicos. Sin embargo la escasa cantidad de pacientes impidieron organizar grupos y diseñar un muestreo al azar. Por este motivo se decidió utilizar como principal técnica de recolección de datos entrevistas semi-estructuradas. También en una primera instancia se había proyectado estudiar cualitativamente residencias que distribuyeran en el extremo de las curvas de Lorenz. Sin embargo dado que en el Módulo 1 no se encontró tal distribución, por lo que se realizó un muestreo por conveniencia de CAPs que presentaran diferentes perfiles. La técnica de entrevistas semi-estructuradas sobre la muestra por conveniencia permitió obtener categorías de representaciones y barreras sobre la medicación anti-hipertensiva hasta saturación. Además estos resultados resultaron compatibles con las investigaciones previas realizadas por el presente grupo de investigación en clase media urbana, tanto por grupos focales como por


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entrevistas [15, 17, 18]. Por estos motivos consideramos que esta técnica resultó una herramienta apropiada ya que nos ofreció una visión en profundidad sobre la brecha de necesidad de medicación anti-hipertensiva. Por otro lado dada la baja cantidad de pacientes, una encuesta sobre una muestra representativa de este grupo posiblemente hubiera arrojado un resultado sesgado positivo, invisibilizando las problemáticas de este grupo etáreo para acceder a los recursos de Remediar. Respecto de los datos encontrados, en el trabajo de campo realizado se identificó un grupo de pacientes de bajo nivel sociocultural que conocen su condición de hipertensos y tienen un buen nivel de conocimiento de la HTA y su tratamiento. Son pacientes que buscan activamente la medicación cuando la necesitan. Sorprende en estos pacientes el lenguaje que utilizan para referirse al tratamiento, lo que habla de la posibilidad de este perfil social de alcanzar un grado de expertización[19] compatible con el cuidado de esta enfermedad crónica. También se identificaron médicos y no médicos que también activamente buscan estrategias pedagógicas, vinculares para lograr superar las brechas culturales, y hacen uso de sus redes personales para lograr mantener el tratamiento de sus pacientes a lo largo del tiempo. Al mismo tiempo encontramos, como también ocurre en clase media urbana[17], un segundo grupo de pacientes con menor nivel de conocimiento de la HTA, y más pasivos en cuanto a búsqueda de medicación. Una observación en todos los CAPs estudiados fue la poca cantidad de pacientes presentes en sala de espera, e incluso en las listas de turnos. Considerando que Remediar exige una receta mensual, y que en las localidades estudiadas tienen en promedio alrededor de 1000 adultos mayores sin jubilación, las salas de espera deberían estar desbordadas. Las barreras de Accesibilidad relacionadas con Remediar fueron la falta de medicación, la reducción del botiquín de Remediar a una sola droga (Enalapril) y las imprevisiones en las entregas. De hecho los resultados de este estudio sugieren que el espectro terapéutico de los médicos está modelado por el botiquín que les provee Remediar: en su afán por ofrecerle a los pacientes una respuesta posible, los médicos refieren únicamente al Enalapril como medicación para todo el universo de pacientes a los que atienden sin cuestionar la posibilidad de incluir otro fármaco. Esto no parecería ser el caso de otras patologías, ya que hay referencias a la necesidad de otros antibióticos para las neumonías, de insulina para los diabéticos, etc. En otros términos, en el caso de la hipertensión es Remediar, y no los médicos de los CAPs, el que fija el estándar de cuidado.


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Módulo 3b: ¿Cuál es la brecha de necesidades entre pacientes, médicos y sistema de salud?: Análisis de predicción de utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar

Objetivo Identificar variables explicativas de inequidad.

Métodos Las variables obtenidas en el Módulo 1, 2 y 3a fueron correlacionadas con el hecho de recibir tratamiento anti-hipertensivo de cada uno de los quintilos de NBI obtenida en el Módulo 1, definida como variable dependiente. Las variables predictoras de inequidad incluidas al modelo se presentan en las tablas 12, 13 y 14. Tabla 12: Variables del Módulo 1 incluidas en el modelo de regresión lineal explicativo de la utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar

NBI quintil

Hipertensos mayores de 65 a sin cobertura (población en riesgo)

Hipertensos mayores de 65 años

tratados por Remediar Tasa de tratados

OR de tratados RME#

relación equidad*

5 15836 3218 0,2 1 131 0,18

4 22080 7041 0,32 1,84 116 0,27

3 25506 6458 0,25 1,33 105 0,22

2 31210 7590 0,24 1,26 127 0,19

1 19729 6314 0,32 1,85 101 0,14

#Razón de mortalidad cardiovascular estandarizada (a población argentina?) por quintiles (RME) por quintil * Curva de Lorenz proporción de hipertensos tratados que acumula el quintil. Así el 27% de los hipertensos tratados concentran en el q4 Tabla 13: Variables del Módulo 2 incluidas en el modelo de regresión lineal explicativo de la utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar

NBI quintil

control optimo

tto bien indicado

registro de PA en

HC

control optimo en

los registros

Médicos /100.000

Pediatras /100.000

tasa de especialistas

/100.000

tasa de especialidades

no medicas /100.000**

5 0,12 0,94 0,54 0,22 28 9 51 3

4 0,16 0,8 0,36 0,4 31 16 63 8

3 0,02 0,76 0,1 0,2 7 7 7 7

2 0,14 0,86 0,32 0,44 24 24 47 24

1 0,14 0,88 0,1 0,54 24 9 57 38

** Se incluyen obstétricas y psicólogas

Tabla 14: Variables del Módulo 3 incluidas en el modelo de regresión lineal explicativo de la utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar

NBI quintil

Proporción de barreras socioculturales(cuali)*

Proporción de Facilitadores**

5 0,03 0,67

4 0,1 0,5

3 0,13 0

2 0,37 0,62

1 0,37 0,25


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*Barreras socioculturales identificadas (por metodología cualitativa) en los pacientes de cada CAP sobre el total de barreras socioculturales (Barreras de: comprensión de la enfermedad y el tratamiento, económica para conseguir medicamento, de adherencia a la dieta, continuidad en la atención médica, bajo nivel educativo, alcoholismo, abandono). ** Porcentaje de pacientes entrevistados con actitud positiva frente al cuidado de la HTA (conocen su medicación, adhieren al tratamiento, buscan activamente medicación) Se utilizó el coeficiente Rho de Spearman para variables no normales. Se realizó solamente un análisis univariado de regresión lineal al no encontrar significancia estadística, considerada para un error alfa de 5%, en las correlaciones bivariadas. Se utilizó STATA v8 como software estadístico.

Resultados: Variable dependiente: La relación de equidad encontrada en el Módulo 1 evidenció que el quintil de mayor número de hipertensos tratados es el 4, ya que como se mostró en la curva de Lorenz el 27% de los hipertensos tratados concentran en el Quintil 4. Además podemos ver que entre el Quintil 1 y el 4 existe una tendencia lineal, esto es a medida que disminuyen las NBI (agrupadas por quintil) aumenta la proporción acumulada de hipertensos tratados (columna relación de equidad tabla 12), a excepción del Quintil 5. Sin embargo no se evidenció correlación estadística. (Spearman Rho 0,4 p valor 0,52) (Tabla 15)[16] Tabla 15: Variables analizadas como predictoras de la inequidad en utilización de fármacos antihipertensivos por el programa Remediar.

Variable Coeficiente P valor R 2

Control optimo -0,48 0,929 0,003

REM 0,03 0,865 0,01

OR tratados 0,208 0,795 0,02

Tasa de tratados 0,163 0,777 0,03

Tratamiento bien indicado

0,587 0,122 0,437

Registro en HC de presión arterial

0,051 0,749 0,039

Barreras -0,166 0,340 0,299

Facilitadores 0,001 0,991 0,001

Por otro lado mencionamos que sí se evidenció una correlación lineal entre el control óptimo CO y a) tasa de médicos cada 10.000 habitantes (r2 0,895), b) Indicación de 2 ó más drogas (r2 0,502) y c) facilitadotes (r2 0,537).

Conclusiones Existe una tendencia lineal entre los NBI y la inequidad en la utilización de fármacos para los quintilos 1 al 4. Esto es a medida que disminuyen las NBI aumenta la proporción acumulada de hipertensos, a excepción del quintil 5. Este quintil a pesar de ser considerado el de menores NBI insatisfechas, presentó la mayor razón de mortalidad estandarizada de todos los quintilos y la peor tasa de hipertensos tratados según las bases de remediar. Estructuralmente el CAPs que representó el quintilo 5 se encontraba con las mejores condiciones edilicias que el resto, y en este CAPs se observó con mayor tasa de registros médicos en las historias clínicas. Sin embargo ambas variables, no fueron predictoras de una mayor proporción acumulada de hipertensos.


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No se encontraron variables independientes explicativas de la inequidad en la utilización de fármacos en un modelo matemático de predicción con bajo número de observaciones. Módulo 4: ¿Cuanto mejorara la mortalidad y esperanza de vida una mejora del 10% en la distribución equitativa del programa? Con los datos obtenidos en los módulos 2 y 3 se cuenta con información para diseñar una intervención cuyo objetivo sea logar un incremento en la utilización de fármacos del programa remediar. El diseño de dicha intervención va mas allá de los objetivos de esta investigación sin embargo creemos que cualquier estrategia de gestión en dicha dirección puede basarse en los datos aportados en los módulos previos (datos de factibilidad en base al circuito de fármacos existente, barreras y facilitadores de la prescripción a nivel paciente, Caps y programa Remediar, etc). En este modulo se evaluan los años de vida ganados en base a un modelo simulado en el que una supuesta intervención logre un mayor control de la hipertensión arterial.

Objetivos Estimar la mejoria en cuanto a mortalidad que generaría una intervencion cuya consecuencia sea una mejora del 7 % ( 10 mmHg) en los valores de tension arterial.

Métodos Diseño: Modelo de árbol de decisiones de Markov. Construcción del modelo: Para la construcción del modelo se consideró: 1- Utilización de resultados intermedios (Presion Arterial sistolica, y reducción de riesgo de eventos cardiovasculares calculados en base a reducciones de la TA sistolica) para modelar años de vida ganados como resultado final. 2- Las opciones contempladas son:

-Una rama comparativa basal sin intervención ("do-nothing approach"). Para esta rama se utilizaron registros medios de TA sistolica previamente publicados en Argentina (cita 10 perman). Ademas se utilizaron las tablas de mortalidad ajustadas por edad y causa de muerte de las estadisticas vitales publicadas por el Ministerio de Salud(cita 20 perman)

-Rama control: En la misma se utilizan los datos obenidos en terreno por el modulo 2 para la presión arterial sistólica (TA sistolica media: 142,3 mmHg (DS: 18,7 mmHg). La reducción del riesgo cardiovascular se consideró tomando como base la disminución de la TA sistolica con respecto al grupo basal, utilizando los datos de reduccion de riesgo calculados en base a diferencias de la TA sistolica de un meta analisis previamente publicado (cita 12 perman). De esta forma el riesgo atribuido a este grupo (Hazard Ratio) fue de 0,70 (considerando un riesgo de 1 para el grupo basal sin tratamiento). Se considera entonces que este grupo presentaria un 30% menos de eventos cardiovasculares.

-Rama intervención: En esta rama se asume que la intervención seria capaz de logar una reduccion del 7% de la presion arterial sistolica. (10 mm Hg). En este caso utilizando la misma metodología la reduccion con respecto al grupo basal del Hazard Ratio fue del 49%. (HR 0,51)

3- Cada ciclo del modelo de Markov duró un año. Los pacientes fueron categorizados en tres niveles de riesgo cardiovascular (bajo, intermedio y alto), utilizando tasas de prevalencia de estas categorias obtenidas de la cohorte Framingham. Las probabilidades de los estados de Markov fueron determinadas sobre los siguientes estados: - Estado de salud sin sufrir eventos,


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-Sufrir un evento cardiovascular con o sin fallecimiento (Infarto agudo de miocadio, Angina inestable, Accidente cerebrovascular, ataque isquemico transitorio, insuficiencia cardiaca, o enfermedad arterial periferica) -Muerte por otras causas. Los pacientes que sufren un evento cardiovascular pueden: -Morir -Sobrevivir y en ese caso comienzan un nuevo ciclo en el siguiente año pasando al grupo de alto riesgo. Cada paciente que completa un ciclo en un estado diferente a la muerte recibe un año de vida ganado. 4. Fuente de datos de eventos y resultados La tasa anual de eventos cardiovasculares para cada uno de los grupos de riesgo fueron calculados mediante la ecuación de la cohorte de Framingham[20]. Los niveles de TA sistolica para el grupo sin tratamiento fueron obtenidos de estudios previos en Argentina[21]. Para la mortalidad no cardiovascular se utilizaron las tablas de mortalidad ajustadas por edad y causa de muerte de las estadisticas vitales publicadas por el Ministerio de Salud[22].

Resultados: En la figura 1 se muestra el diagrama del modelo de Markov para cada grupo (basal, control e intervenciòn), considerando las tres categorias de riesgo cardiovascular definidas (bajo, intermedio y alto).


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Figura 1: Arbol de Decisión del Modelo de Markov No event

#Low Risk

Survive

#High Risk

Diet_mortal_not_assi st_65_100[star tAge+_stage;1+var_tables]

Death

Not assistedp_not_assist

Survive

#High Risk

Diet_mortal_assisted_65_100[startAge+_stage;1+var_tables]

Death

Assisted

#

Eventt_r isk_event_low_no_treat[startAge+_stage;1+dist_pick_table_event]

Deathr_death_not_cv

Death

Low Riskdist_prop_ini t_low_risk

No event

#High Risk

Survive

#High Risk

Diet_mortal_not_assi st_65_100[star tAge+_stage;1+var_tables]

Death

Not assisted

p_not_assist

Survive

#High Risk

Die

t_mortal_assisted_65_100[startAge+_stage;1+var_tables]Death

Assisted

#

Event

t_r isk_event_high_no_treat[star tAge+_stage;1+dist_pi ck_table_event]

Deathr_death_not_cv

Death

High Risk

1-dist_prop_init_low_ri sk

Death0

no treatment

No event

#Low Risk

Survive

#High Risk

Die

t_mortal_not_assi st_65_100[star tAge+_stage;1+var_tables]Death


Survive#

High Risk


Death

Assisted#

Event

r_ev_low_control

Death

r_death_not_cvDeath

Low Risk

dist_prop_ini t_low_risk

No event#

High Risk

Survive

#High Risk

Die


Not assisted

p_not_assist

Survive#

High Risk

Die

t_mortal_assisted_65_100[startAge+_stage;1+var_tables]Death

Assisted

#

Eventr_ev_high_control

Death

r_death_not_cvDeath

High Risk1-dist_prop_init_low_ri sk

Death0

Control

No event

#Low Risk

Survive#

High Risk

Die



Survive

#High Risk


Death

Assisted#

Event

r _ev_low_interv

Death

r_death_not_cvDeath

Low Risk

dist_prop_ini t_low_risk

No event

#High Risk

Survive#

High Risk

Die


Not assisted

p_not_assist

Survive

#High Risk


Death

Assisted#

Event

r_ev_high_interv

Death

r_death_not_cvDeath

High Risk

1-dist_prop_init_low_ri sk

Death

0

Intervention

CE Hypertension treatment

En la Tabla 15 se muestran los resultados de efectividad. Tabla 15: Efectividad y efectividad incremental en años de vida ganados para cada una de las estrategias Estrategia Effectividad Efectividad incremental Basal 11,02 AVG Control 11,92 AVG 0,90 AVG Intervención 12,37 AVG 0,45 AVG El grupo control presentó con respecto al grupo basal 0,90 años de vida ganados, De igual modo el grupo intervención presentó con respecto al grupo control 0,45 años de vida ganados. De esta forma una intervención que lograra una mejora del 7% en el control de la TA de los pacientes vistos en los CAPS y tratados con el programa remediar permitiría ganar medio año de vida por cada paciente.


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También podemos decir que si los datos asumidos como basales fueran realmente representativos de lo que ocurre en la población sin acceso al programa, los pacientes alcanzados por el mismo prácticamente han ganado un año de vida con la implementación del mismo.

Conclusiones: Una intervención que logre una reducción de 10 mmHg en los valores promedio de TA sistolica produciría un aumento de 0,45 años de vida ganados por paciente. En este modelo no hemos incluido análisis de costos por carecer de los datos. Es claro que en general toda intervención que mejora un resultado resultará en una ganancia de años de vida, sin embargo el analisis de costo efectividad de la misma permitirá ayudar a decidir si los recursos que es necesario invertir para lograrlo están bien invertidos.


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Discusión Los resultados del presente estudio muestran para los adultos mayores del conurbano bonaerense un acceso deficiente al cuidado de la salud y a la medicación reflejado principalmente en el bajo grado de control de la presión arterial encontrado: en el análisis cuantitativo de la prescripción adecuada de medicamento a través de las historia clínicas se destaca un pronunciado subregistro de datos, y en el análisis cualitativo se identifican dificultades para acceder a la medicación tanto de los CAPs como de Remediar. Pocos superan las barreras y logran sostener longitudinalmente el tratamiento. Cabe destacar que el análisis estadístico en el intento de explicar el funcionamiento de un sistema/programa de salud es complementario a la investigación minuciosa llevada a cabo en el trabajo de campo. Sin embargo la riqueza de este informe radica en la observación directa de los indicadores resúmenes obtenidos para los Caps agrupados por NBI a lo largo de toda la investigación. Módulo 2: Análisis Cuantitativo de la Adecuación de la Prescripción El grado de tratamiento óptimo de la hipertensión arterial dista mucho de encontrarse en los valores esperados según otros estudios poblacionales: La prevalencia encontrada es muy baja va desde el 2% al 16%. En un intento de explicar este bajo grado de control de presión arterial creemos que es multifactorial: 1- Baja tasa de médicos por 10.000 habitantes: Es de remarcar que una de las pocas correlaciones que alcanzó poder estadístico con el grado de control fue la tasa de medicos/habitantes para cada quintil. De todas manera y en una comparación externa, la tasa de médicos por habitante que encontramos en los CAPs se encuentra muy por debajo de los valores reportados para la Argentina por la OMS en su informe 2000 (30,1 médicos cada 10.000 habitantes). Por otro lado los CAPs con mejores capacidades de infraestructura física no presentaron más capacidad asistencial en cuanto a médicos por habitante que los otros CAPs. En esto el CAPs del tercer quintil es una excepción, ya que presenta una tasa de médicos significativamente menor que el resto de los quintilos. Es posible que este CAPS no sea representativo del quintil por las características estructurales y de atención médica que presenta. Además es diferente estructuralmente al resto de los CAPs estudiados. 2- Subregistro: Según lo referido en la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Presidencia de la Nación[23], en GBA la prevalencia de hipercolesterolemia en pacientes mayores de 65 años fue de 40.6%. Según nuestro registro de los distintos CAPS es de 18.5%. De la misma manera la prevalencia descripta por la Encuesta fue de 7,3% para tabaquismo, en tanto que la registrada por nuestros investigadores fue de 1.2%. Como la población bajo estudio es semejante a la de la Encuesta Nacional, las prevalencias deberían ser similares, estas notables diferencias las atribuimos al bajo registro de las comorbilidades. En lo referente al registro de diabetes, la prevalencia en nuestros registros (24.4%) coincide con la descripta por la Encuesta Nacional (22%). Este dato nos sugiere que la capacidad de registro de las diferentes comorbilidades no es semejante, es decir, el registro podría depender de la apreciación del médico de la relevancia de la patología para el paciente o de otros programas dirigidos a patologías específicas también funcionando. De hecho en los diferentes CAPs encontramos distintas patologías registradas: por ejemplo en los centros que tenían cardiólogos estaban informados los electrocardiogramas y las hipertrofias ventriculares. En el CAP que tenía ecografía estaban registradas las patologías abdominales. Esta observación refuerza nuestra hipótesis de la magnitud del sub-registro.


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Según la Encuesta Nacional la Prevalencia de registro de toma de TA en los últimos dos años es de 94.5% (para 65 años o más en el Gran Buenos Aires), y en nuestro caso de 54% en el último año. Como ya se observó considerando los pacientes con registro de TA en el último año la prevalencia de control optimo asciende a 35.7% y se asimila así al del registro de la Encuesta Nacional para la provincia de Buenos Aires que es del 34.3%. En cambio cuando se considera como control No óptimo la falta de registro, este valor desciende al 20%, lo que nos refuerza la hipótesis del impacto del sub-registro en el análisis y la interpretación de los datos. Teniendo en cuenta las diferencias estructurales entre los CAPs estudiados, este bajo registro también podría estar explicando la falta de diferencia entre IAG entre los distintos quintiles. 3-Utilización del tipo y numero de drogas antihipertensivas. Se observó que el número de drogas prescriptas se correlacionó con un mayor porcentaje de drogas bien indicadas según las guías. A pesar de esto los pacientes con comorbilidades como DBT, IAM, ACV, ICC, que según las guías requieren en forma obligatoria mayor cantidad de medicamentos contemplados en el plan Remediar no presentan un aumento en la cantidad de drogas asignadas si se los compara con los pacientes sin esta patologías. Esto podría deberse a que realmente los médicos indican a los pacientes con comorbilidades menos fármacos que los que deberían prescribir según las guías, lo que podría deberse tanto a desconocimiento de las guías, como o también probablemente según sugieren los datos cualitativos a falta de fármacos. Otra posibilidad es que el bajo número de pacientes o el subregistro de estas patologías no sean suficientes para poner en evidencia la relación entre la cantidad de drogas e IAG. 4-Oferta de drogas antihipertensivas (stock de drogas en los Caps): Entre los años 2005 y 2006 el stock de anti-hipertensivos, según las bases de Remediar, se incrementan en aproximadamente 10 veces, sin embargo la hipótesis de falta de prescripción de fármacos se basa en los datos cualitativos que indican desde hace 2 años una merma importante en la provisión de medicamentos de Remediar. Esta contrastación encontrada no es analizada a los fines de esta investigación, no encontrándose en terreno una explicación al incremento marcado de los fármacos remanentes en Stock en forma continuada. En un intento de explicar la hipótesis de la importancia del subregistro, no encontramos correlación entre el mismo e inequidad en el Módulo 3b. Sin embargo no podemos descartar el sesgo en la interpretación de los resultados que el mismo genera, por ejemplo se observa que el grado de control del quintilo 2 es mayor cuando se analiza solo en los pacientes con registro, pero si se consideran los pacientes hipertensos que no poseen registros de presión arterial en su historia clínica como no controlados, vemos entonces que esta relación se invierte. A pesar de la falta de poder estadístico, nuestros resultados nos conducen a conceptualizar al subregistro como expresión de inequidad y como generador de una falsa equidad: En otros términos el porcentaje de subregistro que un Caps posea (comparado por ejemplo con lo esperado según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo) debería ser considerado como peor escenario ya que no es posible gestionar una realidad sin datos. Módulo 3a: Análisis Cualitativo de las Necesidades Percibidas y las Barreras a la Equidad Los datos encontrados cualitativamente muestran que sólo un pequeño grupo de pacientes acceden a los CAPs, y que encuentran numerosas barreras de Remediar y de los centros para acceder al tratamiento anti-hipertensivo, médicos y no-médicos que buscan subsanar las brechas del sistema. Las barreras de accesibilidad a la medicación anti-hipertensiva parecerían estar en contradicción con estudios anteriores: en la evaluación realizada por SIEMPRO (Sistema de Información, monitoreo y evaluación de programas sociales) en el año 2004, el porcentaje de prescripciones


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cubiertas con medicamentos gratuitos era del 85%. Estos valores coinciden con los datos propuestos por la encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud y Medicamentos, realizada por el Instituto Gino Germani indica que de la población que concurrieron a un CAPS y recibieron una prescripción medicamentosa, 8 de cada 10 sostiene que no tuvo problemas para recibirlo. Asimismo, casi 9 de cada 10 entrevistados están muy de acuerdo o de acuerdo en cuanto a que Remediar asegura la provisión gratuita de medicamentos esenciales y que mejora la atención en los centros de Salud[24]. Es posible que las diferencias entre el presente estudios y estos antecedentes se deba al período analizado: como se muestra en los gráficos en el período 2005-2006 (ver Anexo 1) hubo un pico de entrega de fármacos, que luego decayó, especialmente en el último año. Es importante tener en cuenta este dato porque mostraría cuán rápidamente decae la percepción positiva de la población. Según sugiere este estudio las barreras de accesibilidad a la medicación tienen varias implicancias: -desde el punto de vista material: disminución de la asistencia de pacientes al centro de salud, imposibilidad de prescribir tratamientos adecuados, rupturas en el tratamiento longitudinal de la enfermedad crónica, enfrentamientos entre pacientes y el personal de los CAPs, circulación de pacientes para conseguir la medicación en distintos lugares, clearing informal de medicación para lograr suplir la falta. -desde el punto de vista simbólico la falta de medicación dificulta la comprensión del proceso de la enfermedad crónica, provoca desmotivación de los médicos y no-médicos, y desconfianza de los actores de los CAPs tanto hacia el mismo centro de salud, el municipio y el Estado argentino en general. Si a esto se suman las barreras de accesibilidad de los mismos CAPs y la poca capacidad de demanda de pacientes, médicos y no-médicos la falta de medicación no sólo produce desigualdad en la distribución, sino que también agrega el problema de la polarización social[7]. Según Stolkiner los servicios de salud también son productores de subjetividad ya que sus acciones e inacciones producen efectos subjetivantes en la población y ofrecen indicios para construir ideas o creencias sobre ellos mismos[6]. Es decir, estas barreras de accesibilidad instituyen la condición de subordinación y vulnerabilidad de los pacientes y constituyen a los centros de salud como espacios destinados a la exclusión social, es decir, ubicados en las fronteras del Estado. Módulo 3b: ¿Cuál es la brecha de necesidades entre pacientes, médicos y sistema de salud?: Análisis de predicción de utilización de fármacos antihipertensivos del Programa Remediar Existe una tendencia lineal entre los NBI y la inequidad en la utilización de fármacos para los quintilos 1 al 4. Esto es a medida que disminuyen las NBI aumenta la proporción acumulada de hipertensos, a excepción del quintil 5. Esto podría en parte explicarse por las mayores capacidades de gestión para obtener tratamiento que podrían tener las personas con menos necesidades, según lo observado en el análisis cualitativo. No se encontraron variables independientes explicativas de la inequidad en la utilización de fármacos en un modelo matemático de predicción con bajo número de observaciones. Se encontró que el control optimo se correlaciono con el numero de medicos y las barreras socioculturales. Módulo 4: Con una intervención basada en la investigación presente que logre una reduccion en los valores promedios del 7% en los valores de presión arterial sistolica, podrá contribuir a un aumento promedio de los años de vida ganados estimados de medio año de vida por paciente. Sin embargo seria útil completar este estudio en un análisis de costoefectividad.


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Conclusiones Generales La provisión de medicamentos de Remediar es sumamente valorada tanto por los pacientes como por los médicos y no médicos., especialmente con respecto a hipertensión ya que es el único plan que cubre la medicación. Para los que acceden es una solución a la prevención cardiovascular. Sin embargo los incumplimientos del programa y las deficiencias de los centros de atención (estructurales, subregistro, falta de personal especializado, etc) generan incertidumbre y desmotivación. Investigaciones como la presente pueden contribuir a detectar las barreras del sistema, y contribuir a una mejor toma de decisiones y colaborar con la continuidad de este programa, que es una apuesta en pro de la construcción de un Estado de derecho con inclusión social.


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Anexos Anexo 1: Gráficos 1) Medicación entregada y remanente por Localidad y por Fármaco Enalapril

Entregado/Remanente Enalapril CAP correspondientes al Quintil 5

0

10.000

20.000

30.000

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60.000

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Remanente Entregado/Remanente Enalapril CAP correspondientes al Quintil 2

0

10.000

20.000

30.000

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Can

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Remanente


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Entregado/Remanente Enalapril CAP correspondientes al Quintil 1 Entregado/Remanente Enalapril Moreno

0

10.000

20.000

30.000

40.000

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Can

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Remanente Remanentes Enalapril Todos los CAPs Estudiados

Enalapril Remanente en cada CAP

0

10000

20000

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Can

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en

los

CA

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Q5

Q4

Q3

Q2

Q1


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Atenolol Entregado/Remanente Atenolol CAP correspondientes al Quintil 5

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Remanente Entregado/Remanente Atenolol CAP correspondientes al Quintil 3

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Hidroclorotiazida Entregado/Remanente Hidroclorotiazida CAP correspondientes al Quintil 5

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Otros Fármacos Entregado/Remanente Amoxicilina Frasco CAP correspondientes al Quintil 5

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Remanente Entregado/Remanente Ibuprofeno Comprimidos CAP correspondientes al Quintil 5

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10.000

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16.000

18.000

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/03

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Anexo 2: Ficha de datos cuantitativos: 1 2 3 4 5 Quintil Sexo Edad TA último año TA previo último año Toma ENL Toma ATT Toma hidroclorotiazida Toma furosemida Toma aspirina DBT DLP TBQ HTVI ACV/TIA Angina IAM ICC FA Disfunción VI Disfunción renal IRA IRC Ateromatosis ASX Vascular periférico CRM ATC EPOC Observaciones


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Anexo 3: Ficha estructurada de registros observacionales de los CAPs Nombre del CAPS: Localidad: Dirección: El CAPS depende de un hospital (Si/No): Evaluación cualitativa Aspecto edilicio Estado edilicio Aspecto de la sala de espera Servicios médicos Posee medico clínico (Si/No): Posee pediatra (Si/No): Posee otras especialidades médicas (Si/No): Cantidad especialidades médicas: Tipo de especialidades médicas: Posee especialidades no médicas (Si/No): Cantidad especialidades no médicas: Tipo de especialidades no médicas: Posee enfermería (Si/No): Posee guardia médica (Si/No): Tipo guardia médica (diurna/nocturna/fines de semana): Posee guardia de enfermería (Si/No): Tipo de guardia de enfermería (diurna/nocturna/fines de semana): Posee Asistente social: Recursos humanos Cantidad médicos clínicos: Cantidad pediatras: Cantidad de personal de enfermería: Dedicación asistencial: Medico clínico (Hs. Semanales): Pediatra (Hs. Semanales): Medico otra especialidad (Hs. Semanales): Infraestructura del CAP: Cantidad de consultorios: Posee sala de espera: Capacidad de sala de espera: Estado de la sala de espera: Dispone de área administrativa: Cantidad de personal administrativo: Cantidad de baños: Dispone de farmacia: Dispone de vacunatorio: Dispone de Laboratorio para análisis: Dispone de equipamiento para realizar diagnostico por imágenes: Dispone de ambulancia:


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Dispone de vigilancia: Dispone de personal de limpieza: Suministro de agua potable: Desagües cloacales por red colectora pública:


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Anexo 4: Resumen de los registros observacionales de los CAPs Uno de los CAPs modernos está ubicado en la entrada de una villa de emergencia: de un lado una avenida muy transitada y del otro un barrio muy humilde. Detrás del centro se ven viviendas sociales. El edificio del Caps tiene 1 año de antigüedad. La construcción es en parte vidriada lo que lo hace muy luminoso por la luz natural que recibe. Está organizado en 2 plantas, con clara división entre los sectores para el público y para el personal. A la planta alta se accede por rampa para discapacitados. Posee consultorios equipados, farmacia, vacunatorio, laboratorio, sala de rayos, sala de kinesiología. Todas las puertas de los consultorios tienen identificadas la especialidad. Durante la consulta en la puerta se coloca una planilla con los horarios y los nombres de los pacientes citados. El otro CAP moderno es similar en cuanto a infraestructura, estado de mantenimiento y limpieza. También se encuentra sobre calle ancha y asfaltada de mucha circulación que divide un barrio de condiciones muy humildes. La sala de espera tiene carteleras, televisores y ventiladores. A los pacientes se los cita por un altavoz, y se lleva un registro electrónico de los pacientes. Los 2 CAPs cuyo estado edilicio es regular son semejantes: edificios antiguos, cercados con rejas, pero con estacionamiento para autos de tierra. La estructura se organiza a través de un pasillo amplio que tiene salida por delante y por detrás y hacia el cual se abren las puertas de los consultorios. El pasillo hace de sala de espera, tiene bancos largos para sentarse y sillas sueltas, rotas y en mal estado. En mitad del pasillo está el mostrador de administración, y cercano una pequeña ventana con rejas donde se retira la medicación. El pasillo es oscuro y mal ventilado. Las áreas para el personal son pequeñas, desordenadas y están en mal estado. Por ultimo la sala precaria no se parece a ninguno de los anteriores: se encuentra en un barrio de casas muy pobres, con calles asfaltadas y calles de tierra, hacia adentro de las calles se pierde el trazado urbano y se ven construcciones más carenciadas. En las veredas están los bolsones de los carros que usan los cartoneros, pues según nos explicaron, es un barrio que básicamente vive de cartonear. El Caps es un lugar muy pequeño, aprox. 30 m2, posee un ambiente pequeño que hace de hall recibidor y de sala de espera a la vez, tiene 2 bancos largos para sentarse apoyados en cada pared, carteles escritos a mano sobre los días y horarios de los médicos e instrucciones sobre salud. Posee consultorios médicos pequeños, armario de vidrio, todo bastante apilado, sin espacio para maniobrar y uno de ellos no tiene ventanas. También tras una cortina de tela se pasa a una sala de enfermería, hay una cocina y dos baños. Todo parece improvisado, pero a diferencia de los restantes no tiene estacionamiento ni rejas.


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