SUPEROVULACIÓN Y SUPERFETACIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

Vásquez Estela, Darío Estanislao

HUACHO - 2014

Estupiñan Virú, Cristopher Jair Pilco Ponce, Gerardo Cesar

El presente trabajo tiene como objetivo definir y

describir el desarrollo de la superovulación y la

superfetación, trastornos que se pueden presentar de

manera natural o inducida, en la etapa reproductiva de la

mujer. Y de esta manera poder comprender el proceso

fisiológico de estos trastornos.

2

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del

Compromiso Climático”

UNIVERSIDAD NACIONAL

JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Título:

Superovulación y Superfetación

Curso:

Embriología

Integrantes:

Estupiñan Virú, Cristopher Jair

Pilco Ponce, Gerardo Cesar

Docente:

Vásquez Estela, Darío Estanislao

HUACHO – PERÚ

2014

3

Dedicatoria:

Dedicamos primeramente nuestro trabajo a Dios quien nos ha

dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer hemos

estado; de igual forma a nuestros padres a quien debemos todo

lo que somos ahora, a nuestros maestros gracias por su tiempo

y su dedicación a formarnos académicamente.

Los integrantes

4

Índice

Página

Dedicatoria 3

Índice 4

Índice de figuras 6

Resumen 7

Abstract 8

Introducción 9

Justificación 11

Objetivos 11

CAPÍTULO I: SUPEROVULACIÓN

1.1. Conceptos de Superovulación 13

1.2. Causas de la Superovulación 14

1.2.1. Causas hereditarias 15

1.2.2. Causas adquiridas 15

1.3. Síntomas de la Superovulación 15

1.4. Superovulación, transferencia de embriones y embarazo 15

1.5. Tratamiento superovulatorio 16

1.5.1. ¿Qué es la superovulación (SO) y la Inseminación Intrauterina (IIU)? 17

1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento 18

1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles? 20

1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU) 20

1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas. 22

1.5.6. Hiperestimulación Ovárica 23

1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio 24

1.5.8. Superovulación vs Superovulación/Inseminación Intrauterina 25

1.6. Relación entre envejecimiento, superovulación, tasas de aneuploidía, y

cohesión de cromátidas hermanas 27

CAPÍTULO II: SUPERFETACIÓN

2.1. Conceptos de Superfetación 28

5

2.2. Cómo se produce la Superfetación 30

2.3. Cómo detectar la Superfetación 31

2.3.1. Detección ecográfica del superfetación 31

2.3.2. Detección de superfetación través de la gestión de cría de par 32

2.5. El parto en la superfetación 34

2.6. Casos de Superfetación 37

2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple

CAPÍTULO II: EMBARAZOS MÚLTIPLES

3.1. Concepto de Embarazo Múltiple 39

3.2. Clasificación del Embarazo Múltiple 40

3.2.1. Monocigóticos 40

3.2.2. Multicigóticos 40

3.3. Diagnóstico de un Embarazo Múltiple 41

3.3.1. El Diagnóstico Clínico 41

3.3.2. El Examen De Laboratorio 42

3.3.3. El Diagnóstico Diferencial 42

3.4. Factores que promueven un Embarazo Múltiple 42

3.4.1. Factores hereditarios 42

3.4.2. Tratamientos de fertilidad 42

3.4.3. Reproducción asistida y fecundación in vitro 42

3.4.4. Embarazos gemelares previos 43

3.4.5. Concepción después de los 35 años 43

3.4.6. Índice de masa corporal (IMC) 43

3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos 43

3.5. Frecuencia de Embarazo Múltiple 44

3.6. Parto en un Embarazo múltiple 44

3.7. Complicaciones de un Embarazo Múltiple 45

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48

6

Índice de Figuras

Página

Figura 1 Superovulación 14

Figura 2 Estimulación de la superovulación. 14

Figura 3 Folículo único en estimulación con clomifeno 18

Figura 4 Hiperestimulación con clomifeno 18

Figura 5 Superovulación con gonadotropinas 19

Figura 6 Hiperestimulación con gonadotropinas 19

Figura 7 Detección ecográfica de superfetación 31

Figura 8 Ecografía de la Sra. Grovenburg donde se muestra claramente la presencia de dos fetos de distinta edad gestacional

36

Figura 9 Mellizos Grovenburg, Jillian y Hudson, siendo este último el más pequeño aunque curiosamente nació primero

36

7

RESUMEN

La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) estimula la producción hipofisaria

de gonadotropinas: Hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH),

encargadas de desarrollo folicular, así como también la liberación del folículo hacia

las trompas y la preparación del endometrio para la implantación del embrión en

caso de que el ovocito II haya sido fecundado.

La superovulación es la producción de un número mayor de lo habitual de ovocitos,

que puede ser causado por al alguna causa hereditaria o adquirida así como

también puede ser el resultado de algún tratamiento de fertilidad o tratamiento con

anticonceptivos. El hecho de que la especie humana sea monovular imposibilita la

obtención de varios descendientes de manera natural en corto tiempo, sin embargo

una superovulación puede provocar un embarazo múltiple.

La superfetación es la formación de un feto mientras hay otro presente en el útero y

se produce cuando son liberados óvulos procedentes de ciclos menstruales distintos

fecundados por espermatozoides de coitos diferentes ocasionado por un fallo en el

sistema de bloqueo reproductivo natural dando como resultado un embarazo

múltiple de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este

fenómeno se está presentando con más frecuencia en humanos debido la inducción

artificial de la ovulación en los procesos de fertilización asistida.

Palabras clave: superovulación, superfetación, embarazo múltiple, gonadotropinas

8

ABSTRACT

The gonadotropin releasing hormone (GnRH) stimulates pituitary production of

gonadotropins: follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH),

follicle development charge, as well as the release of the follicle into the fallopian

tubes and preparation of the endometrium for embryo implantation if the egg has

been fertilized II.

Superovulation is the production of a higher than usual number of oocytes, which

can be caused by a hereditary or the like can also be acquired as the result of a

treatment of fertility or contraceptive treatment cause. The fact that the human

species is impossible monovular obtaining various descendants naturally in a short

time, however superovulation can lead to a multiple pregnancy.

The superfetation is the formation of a fetus while another present in the uterus and

occurs when eggs are released from different menstrual cycles fertilized by sperm of

different intercourse caused by a failure in the system of natural reproductive

blockade resulting multiple pregnancies of fetuses with large difference in gestational

development. Currently this phenomenon is occurring more frequently in humans

because the artificial induction of ovulation in assisted reproduction processes.

Keywords: superovulation, superfetation, multiple pregnancies, gonadotropins

9

INTRODUCCIÓN

Normalmente, una mujer ovula sólo un ovocito con lo cual, sin un tratamiento

estimulador habría un solo embrión para su transferencia al útero. El tratamiento

de superovulación consiste en tratar a la mujer con dosis elevadas de

hormonas para que ésta desarrolle más de un folículo en sus ovarios. Cada

folículo contendrá un ovocito maduro que podrá ser fecundado. Por tanto, con la

inducción de una superovulación aumenta de la probabilidad de tener más

embriones. La transferencia de más de un embrión aumenta la probabilidad de

embarazo, a pesar de que aumenta significativamente la probabilidad de embarazo

múltiple.

Para la superovulación se utilizan hormonas a dosis elevadas con el fin de

hacer crecer y madurar más folículos que en un ciclo espontáneo. Hay muchos

tratamientos para inducir la superovulación. La hormona se elige de acuerdo a las

características clínicas y de laboratorio de la paciente (edad, peso, regularidad del

ciclo menstrual, niveles basales de hormonas foliculoestimulante (FSH), etc.) La

respuesta a las hormonas es una característica específica de cada mujer. Algunas

pueden desarrollar un síndrome de hiperestimulación ovárica que puede llegar a ser

grave. Las mujeres jóvenes generalmente requieren menos dosis de hormona para

la producción de crecimiento de varios folículos. Las mujeres con una adecuada

respuesta ovárica a la inducción tienen mayores posibilidades de embarazo. De

hecho, la extracción de más de cuatro ovocitos tras la aspiración folicular se

correlaciona con mejores resultados.

La superfetación es un fenómeno representado por la concepción y el

desarrollo de un embrión estando ya en estado de gestación previamente, de forma

que surgen mellizos con diferente edad gestacional. Se produce por un fallo en el

10

bloqueo reproductivo, cuando una mujer está embarazada se producen en su

organismo una serie de cambios hormonales que bloquean en el ovario la

maduración de más ovocitos. De forma que aunque al mantener relaciones sexuales

se produzca la eyaculación en el interior de la mujer, no pueda ocurrir nada.

11

JUSTIFICACIÓN

La superovulación y superfetación, como tal, son trastornos que se pueden

presentar de manera natural o inducida, definiendo la superfetación como la

fertilización exitosa de un mismo óvulo liberado durante la evolución del embarazo

que da como resultado la concepción de mellizos de distinta edad gestacional y la

superovulación como el aumento del número fisiológico de ovulaciones propias de la

especie

Este estudio será de utilidad para los profesionales de la salud, de manera que

puedan llegar a un correcto y fehaciente diagnóstico del paciente, a partir de los

resultados de la investigación de estos problemas reproductivos.

Los beneficios de conocer el desarrollo de la superovulación y superfetación,

permitirá a los especialistas de la salud el empleo de nuevas técnicas y

procedimientos, asimismo serán más exactas las medidas y cuidados que se

tendrán, siempre buscando satisfacer plenamente las necesidades del paciente.

OBJETIVOS

General

Definir y describir el desarrollo de la superovulación y superfetación en la

etapa reproductiva de la mujer

Específicos

Definir y describir el desarrollo de la superovulación

Definir y describir el desarrollo de la superfetación

CAPITULO I

SUPEROVULACIÓN

13

1http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/

1.1. Conceptos de Superovulación

Se denomina superovulación (SOV) al aumento del número fisiológico de

ovulaciones propias de la especie, provocado por la administración de

gonadotropinas. En el humano se considera una respuesta al tratamiento cuando se

producen más de una ovulación. El hecho de que la especie humana sea monovular

imposibilita la obtención de varios descendientes de manera natural en corto tiempo.

La aplicación de biotecnologías embrionarias requiere el proceso denominado

superovulación que se consigue mediante el uso de hormonas exógenas. Esa

biotecnología permite la producción de varios embriones en el mismo ciclo

reproductivo, difiriendo de la producción unitaria que alcanza una mujer en cada

ciclo. La eficiente respuesta al tratamiento superovulatorio es la condición

fundamental para que un programa de transferencia de embriones tenga éxito y

para el desarrollo científico de biotecnologías más avanzadas que dependan de la

disposición de embriones y ovocitos, como material de investigación (micro

manipulación y sexado de embriones, clonación y transgénesis). La gran

variabilidad en la respuesta a los tratamientos hormonales puede ser influenciada

por factores relacionados con los tratamientos o, en algunos casos, con factores

individuales asociados a las características de la dinámica folicular.

Algunas mujeres pueden ovular más de un óvulo, susceptibles de ser

fecundados, durante el mismo ciclo menstrual. Investigadores de la Universidad de

Saskatchewan (Canadá) descubrieron que muchas mujeres pueden ovular hasta

tres veces, cosa que hasta ahora se creía que la mayoría sólo ovula una vez1.

Esto tiene importantes consecuencias para el control de la natalidad porque

demostraría que pueden quedar embarazadas en distintos momentos del ciclo

menstrual. También explicaría los fallos en ciertos métodos anticonceptivos [1].

14

La superovulación es la clave para la producción de embriones. La repetición de

procesos de Superovulación que arrojen buenos resultados depende de diferentes

variables dentro de las cuales se encuentran: el tiempo en el que ocurre la regresión

de los cuerpos lúteos, la manifestación de signos de celo y la presentación de una

nueva ovulación después de la colecta de embriones. El pronto regreso al celo

después de una SPO es indispensable para realizar un nuevo tratamiento, y de esta

manera optimizar la producción de embriones en un menor tiempo [2].

1.2. Causas de la Superovulación

Al iniciar un ciclo menstrual se estimula, por acción del aumento de la LH, el

crecimiento de varios folículos. Normalmente sólo uno es el predominante y

ovulatorio, pero algunas mujeres pueden desarrollar dos o más folículos ovulatorios

y tener una ovulación múltiple. Aunque la superovulación también puede ser

inducida con diversos medicamentos como el omifin y con diversos tratamientos.

Figura 1. Superovulación

Figura 2.

Estimulación de la

superovulación.

Este proceso es

una estimulación

artificial de la

ovulación múltiple.

15

2 El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta exagerada al uso de medicamentos para inducir la

ovulación, especialmente durante el uso de agentes de gonadotropina inyectables.

La superovulación no inducida puede deberse a varias causas:

1.2.1. Causas hereditarias

Se dan debido a la herencia de genes cuya expresión favorece la ovulación

múltiple vía regulación de los folículos y/o incremento en los niveles de

progesterona.

1.2.2. Causas adquiridas

Entre las más conocidas tenemos sobrepeso, edad avanzada, trasferencia

embrionaria.

1.3. Síntomas de la ovulación múltiple

En principio los síntomas de una ovulación múltiple espontánea no difieren

mucho de los de una ovulación normal. Pero, puede llegar a causar mucho dolor, e

incluso requerir cirugía, en caso de que por mal manejo de medicación para inducir

la ovulación se produzca una estimulación anormal de los folículos (Síndrome de

Hiperestimulación Ovárica2).

1.4. Superovulación, transferencia de embriones y embarazo

Si queremos conseguir el embarazo con transferencia embrionaria, la

obtención de los óvulos se realiza previo tratamiento hormonal, el cual puede

provocar la ovulación múltiple de la mujer. Esto, trae la posibilidad de que ocurra un

embarazo múltiple conocido como gemelos heterocigotos o mellizos, los cuales

proceden de dos óvulos diferentes que son fecundados por dos espermatozoides

diferentes. El resultado son dos bebés genéticamente distintos, por eso, cosa que

no ocurre con gemelos, pueden ser de distinto sexo.

16

3 Acumulación de células haploides que se encuentran en el interior del ovario, siendo las unidades básicas de la biología

reproductiva femenina.

1.5. Tratamiento superovulatorio

Las mujeres que eligen la terapia de superovulación reciben medicamentos

para la fertilidad (por vía oral o por inyección) para estimular la producción y

liberación de un buen número de huevos en el ciclo de tratamiento. Si se aumenta el

número de huevos producidos, entonces la probabilidad de fertilización y embarazo

aumenta también. Las tasas de embarazo por ciclo son específicas para cada

paciente. El Tratamiento de inducción de la ovulación es de naturaleza similar sin

embargo, el objetivo es inducir la ovulación de un solo huevo en general. Esto se

utiliza para los pacientes que no ovulan de forma espontánea en un ciclo natural [3].

Las Gonadotropinas son los medicamentos para la fertilidad administrados

por inyección. Que contienen hormona foliculoestimulante (FSH), que es producida

naturalmente por la glándula pituitaria, solos o en combinación con la hormona

luteinizante (LH), también producida por la glándula pituitaria. Otro medicamento

usado es la gonadotropina coriónica humana (hCG) que tiene una estructura similar

y que simula la oleada de LH natural que provoca la ovulación en conductos

mamarios [4].

Las gonadotropinas son utilizadas para estimular el crecimiento de los

folículos ováricos3. Se utilizan para inducir la ovulación en mujeres que no ovulan, e

inducir el desarrollo y la ovulación de folículos múltiples en las mujeres que recibían

avanzadas terapias reproductivas como la superovulación y la inseminación

intrauterina (IIU/SO) o fecundación in vitro (FIV). HCG se utiliza comúnmente para

gatillo la ovulación, o la liberación del óvulo una vez que los folículos han madurado.

La Superovulación/IIU es un tratamiento de fertilidad que implica tomar

medicamentos para producir huevos y teniendo una inseminación cuando los

huevos son liberados.

17

4 La hormona FSH o foliculoestimulante es un tipo de hormona gonadotropina que está sintetizada por la hipófisis y es

secretada por hombres y mujeres. Se encarga de la secreción de estrógenos

5 La Hormona Luteinizante (LH) o luteinizante, también llamada lutropina, es una hormona gonadotrópica de naturaleza

glicoproteína producida por el lóbulo anterior de la hipófisis. En la mujer controla la maduración de los folículos, la ovulación, la iniciación del cuerpo lúteo y la secreción de progesterona.

1.5.1. ¿Qué es la superovulación (SO) y la Inseminación Intrauterina (IIU)?

La terapia de superovulación consiste en la estimulación ovárica mediante

medicamentos llamados gonadotropinas. Las gonadotropinas son medicamentos

para la fertilidad administrados por inyección. Ellos contienen la hormona

foliculoestimulante4 (FSH), que es producida naturalmente por la glándula pituitaria,

sola o combinada con la hormona luteinizante5 (LH), también producida por la

glándula pituitaria.

Un medicamento relacionado es la gonadotropina coriónica humana (hCG),

que tiene una estructura similar a la LH y que simula el pico natural de la LH

provocando una ovulación a mitad del ciclo ovárico. Las gonadotropinas se utilizan

para estimular el crecimiento de los folículos ováricos que son los sacos individuales

de fluido en el que un huevo se desarrolla en el ovario. Se utilizan para inducir la

ovulación en mujeres que no ovulan, y para inducir el desarrollo y la ovulación de

múltiples folículos en mujeres sometidas a tratamientos de reproducción avanzadas

como la superovulación (SO) y la inseminación intrauterina (IIU) o la fertilización in

vitro (FIV). La hCG se utiliza comúnmente para desencadenar la ovulación o

liberación del óvulo(s) una vez que los folículos han madurado.

Cuando los folículos están listos para ovular, se lleva a cabo la inseminación

intrauterina. Este es un procedimiento en el que la pareja masculina ofrece una

muestra de esperma fresco en el día de la ovulación. La muestra de semen se

prepara concentrando los espermatozoides más saludables en una gota. Esta gota

se coloca entonces en el útero de la mujer. La IIU se utiliza para que los

espermatozoides estén más cerca del óvulo y no tengan que nadar a través de la

vagina y el cuello uterino.

18

1.5.2. Medicamentos utilizados en el Tratamiento

Citrato de clomifeno / letrozol / Tamoxifeno (comprimidos tomados por vía oral)

Estas tabletas fertilidad oral se utiliza con frecuencia para iniciar la maduración

de uno o más folículos. Es fácil de administrar y menos costoso que otros

medicamentos, ellos actúan a manera antiestrógeno, diciéndole al cerebro que los

niveles de estrógeno son bajos. Esto provoca la liberación de LH y FSH de la

pituitaria que estimula el desarrollo del folículo en el ovario. El medicamento es bien

tolerado pero puede conducir a oleadas de calor y en algunos casos los cambios de

sensibilidad en senos, hinchazón y cambios de humor. Ocasionalmente, los

pacientes tendrán síntomas visuales como luces intermitentes, en este caso el uso

del medicamento debe interrumpirse.

Figura 3. Folículo único en estimulación con

clomifeno

Figura 4. Hiperestimulación con clomifeno

19

Las gonadotropinas: Puregon / GONAL F (FSH), Repronex (HMG) y Luveris (LH)

Las gonadotropinas se utilizan en inyecciones para estimular directamente el

ovario causando uno o más de huevo(s) para desarrollar. Estos medicamentos se

pueden usar solos o en combinación unos con otros o medicamentos de fertilidad

orales. El mayor peligro con la terapia de gonadotropina es el embarazo múltiple.

Los ovarios pueden ser sobre estimulado resultado de hiperestimulación ovárica

Las gonadotropinas coriónica humana (hCG o Ovidrel)

Este medicamento se administra una vez que el número correcto de óvulos

maduros ha sido identificado. Se activará la liberación de los huevos en

aproximadamente 36 horas después de la inyección.

Figura 5. Superovulación con gonadotropinas

Figura 6. Hiperestimulación con gonadotropinas

20

1.5.3. ¿Cómo ayudan las gonadotropinas a mujeres infértiles?

Las gonadotropinas estimulan los ovarios para producir múltiples folículos (óvulos) a

la vez. Lo hacen a través de los mismos mecanismos naturales que la FSH y la LH

utilizan en un ciclo no estimulado. Sin embargo, el uso de gonadotropinas se

traduce en un mayor nivel de FSH, lo cual conduce a múltiples óvulos que se están

desarrollando en el mismo ciclo (superovulación). La inseminación intrauterina (IIU)

con el esperma del marido o con semen de donante a menudo se combina con la

terapia de superovulación para aumentar el número de espermatozoides móviles

disponibles para la fertilización [5]. Con el fin de maximizar el tiempo de interacción

entre el esperma y los huevos, la ovulación se desencadena generalmente por la

gonadotropina coriónica humana (hCG) cuando los folículos han alcanzado un

tamaño maduro. Gonadotropina coriónica humana (hCG) se utiliza en una dosis

única para desencadenar la ovulación aproximadamente 12 a 36 horas después de

la inyección. Al aumentar tanto el número de huevos y esperma en cada ciclo, así

como la realización de la inseminación de los espermatozoides antes de la

ovulación, maximizamos la posibilidad de la concepción del ciclo de tratamiento [6].

1.5.4. Pasos en el Tratamiento Superovulatorio (SO/IIU).

1. Supresión del ciclo menstrual natural -. Esto puede ser necesario con el fin de

programar su ciclo de tratamiento. Esto se hace generalmente con un curso

corto de la píldora anticonceptiva.

2. La estimulación de los ovarios con hormonas inyectables -. Se toman

inyecciones diarias de FSH para estimular el crecimiento de 2 a 4 folículos

ováricos. Se aplican las inyecciones diariamente durante 10 a 14 días, a

partir del día 1-3 de su ciclo menstrual.

21

6 Es una hormona femenina importante para la regulación de la ovulación y la menstruación. Causan cambios en la capa de su

útero, lo que hace más fácil para el óvulo fertilizado pegarse al útero durante el inicio del embarazo. También ayudan al cuerpo a mantener el embarazo.

3. Monitorización del tratamiento con ultrasonido transvaginal y análisis de

sangre -. Es muy importante para determinar cuántos folículos se están

desarrollando, y cuando están listos para ovular. Durante este tiempo, se

aconseja un seguimiento con exámenes de sangre y ecografías vaginales.

Entre los primeros 4 a 5 días de tratamiento no requieren una vigilancia

estrecha, pero después de este tiempo, las pruebas se llevarán a cabo entre

cada 1 a 2 días para monitorear el progreso.

4. 4 Activación de la ovulación -. Esto se realiza con una inyección de hCG

(gonadotropina coriónica humana). La hCG provoca la maduración final del

huevo(s), seguido de la ovulación o liberación del óvulo(s) de entre

aproximadamente 36 a 40 horas. El momento de esta inyección es

importante ya que ayuda a medir el tiempo de la inseminación, que debe

realizarse alrededor del momento de la ovulación.

5. Inseminación intrauterina (IIU) -. Una muestra de esperma se proporciona en

el día de la ovulación, los espermatozoides móviles se concentran en una

gota. Si se usa esperma de donantes, la muestra se descongela y se "lava", o

enjuaga de los productos químicos utilizados para proteger el esperma del

proceso de congelación. Una vez preparada, la muestra de esperma se

coloca en el útero a través del cuello del útero mediante un tubo pequeño y

flexible, o "catéter". Este es un procedimiento simple, similar a una prueba de

Papanicolaou, con las mínimas molestias.

6. Soporte de fase lútea -. Después de la IIU, comenzará la administración de

suplementos de progesterona (Prometrium, Endometrin, Crinone6). La

progesterona se produce durante un ciclo menstrual natural para crear el

ambiente ideal para que el óvulo fertilizado se implante en el útero [7].

22

1.5.5. Efectos secundarios de las gonadotropinas.

Hay posibles riesgos y complicaciones asociados con el uso de

gonadotropinas. A pesar de un control intensivo, hasta el 30% de los embarazos

estimulados por gonadotropina son múltiples. De estos embarazos múltiples, cerca

de dos tercios son mellizos y un tercio son trillizos o más. El parto prematuro es un

riesgo conocido en los embarazos múltiples. Cuanto mayor sea el número de fetos

en el útero, mayor será el riesgo de parto prematuro. El parto prematuro puede

someter al recién nacido a complicaciones como dificultades respiratorias graves,

hemorragias intracraneales, infecciones, parálisis cerebral y la muerte.

Algunas pacientes embarazadas de trillizos o más deciden someterse a una

intervención conocida como reducción de embarazo multifetal para intentar disminuir

estos riesgos. Además de los problemas asociados con la gestación múltiple de

mayor orden, otro efecto secundario grave del tratamiento con gonadotropinas es el

SHO, que ocasiona inflamación y dolor en los ovarios. En los casos graves, se

acumula líquido en la cavidad abdominal y en el pecho. En aproximadamente el dos

por ciento de los ciclos con gonadotropina, la hiperestimulación puede ser lo

suficientemente grave como para requerir hospitalización. El control cuidadoso de

los ciclos de inducción de ovulación con el uso de ecografías o la medición de los

niveles de estradiol en sangre, junto con el ajuste de la dosis de gonadotropina,

permitirá al médico identificar los factores de riesgo y prevenir un SHO grave en la

mayoría de los casos. Si los niveles de estradiol en sangre suben rápidamente o son

muy altos, o si se desarrolla un número excesivo de folículos, un buen método de

prevención es suspender la estimulación mediante gonadotropina y demorar la

administración de hCG hasta que los niveles de estradiol hayan dejado de crecer o

23

hayan disminuido. Alternativamente, puede suspenderse la hCG de manera que la

ovulación no ocurra y el SHO tenga una menor gravedad.

Otros posibles efectos secundarios del tratamiento con gonadotropina

incluyen sensibilidad en los senos, hinchazón o erupciones cutáneas en el sitio de la

inyección, distensión abdominal, cambios de humor y leves puntadas de dolor

abdominal. Algunas mujeres experimentan cambios de humor durante el tratamiento

con gonadotropina, aunque normalmente son menos graves que los que se

presentan con el clomifeno. Es difícil separar los cambios emocionales debidos a los

cambios hormonales dramáticos durante el tratamiento con gonadotropina del estrés

asociado con este tratamiento. Independientemente de la causa, deben esperarse

cambios de humor durante un tratamiento con gonadotropina [8].

1.5.6. Hiperestimulación Ovárica

Esta condición que se presenta cuando los ovarios han sido sobre estimulados.

Hay 3 grados:

o Hiperestimulación Leve: Se refiere a la ampliación de los ovarios con la

formación de quistes.

o Hiperestimulación Moderado - El malestar abdominal es más grave ya que los

quistes se agrandan. Náuseas, vómitos y diarrea pueden estar presentes.

Aunque los pacientes con hiperestimulación moderada no requieren tratamiento,

se necesita una vigilancia estrecha en el hospital.

o Hiperestimulación severa - Esto es muy raro, pero cuando ocurre, es serio. El

líquido puede acumularse en el abdomen y el pecho, causando dificultad para

respirar y puede haber cambios en la coagulación de la sangre - lo que puede

conducir a la trombosis. Si esto sucede, usted necesitará permanecer en el

hospital para la corrección de las anormalidades del líquido [9].

24

1.5.7. Respuesta al tratamiento Superovulatorio

La respuesta del ovario se evalúa mediante dos técnicas:

1. La medición de la concentración de estradiol en sangre (un estrógeno)

2. La medición de número, tamaño y ubicación de los folículos ováricos por

ecografía transvaginal.

El Estradiol es secretado a la sangre por los folículos ováricos en crecimiento a

medida que responden a las gonadotropinas. Siguiendo el aumento en la

concentración de estradiol por análisis de sangre y el control del tamaño folicular y

el número de folículos ováricos por ultrasonido transvaginal, podemos ajustar la

dosis de los medicamentos.

En el primer día de tratamiento de superovulación (normalmente el día 3 del

ciclo), se obtendrá la primera prueba de sangre y una ecografía transvaginal.

Después de revisar las pruebas y las dosis determinadas, las gonadotropinas se

aplican durante unos 3 a 5 días. Luego, otro análisis de sangre y ecografías se

realizan para controlar su evolución. La dosis de gonadotropinas se ajusta según

sea necesario y, a continuación, se repiten los análisis de sangre y ecografías. Por

lo general, se realizaran un total de 3 a 4 análisis de sangre y ecografías durante un

ciclo y que se aplicaran gonadotropinas por entre aproximadamente 7 a 14 días.

Cuando los ovocitos maduran (óvulos), según lo confirmado por mediciones de

estradiol y ecografías, se usa hCG para inducir la ovulación. Para la inseminación

doble, hCG se aplica por la noche y la IIU se realiza en las siguientes dos mañanas.

Estudios recientes sugieren mayores tasas de embarazo con una doble

inseminaciones. Para una única inseminación, la inyección de hCG se da

generalmente a las en la noche y la IIU se realiza aproximadamente 36 horas

después [10].

25

7 The Journal of reproductive medicine,

Superovulation and intrauterine insemination vs. superovulation alone in the treatment

of unexplained infertility. A randomized study.

1.5.8. Superovulación vs Superovulación/Inseminación Intrauterina

Se realizaron estudios para evaluar si la inseminación intrauterina (IIU)

mejora las tasas de fertilidad en mujeres con infertilidad inexplicada.

Para esto se reclutaron 68 mujeres con infertilidad inexplicada y los asignó al

azar al tratamiento con tres a cinco ciclos de superovulación más IIU (36 pacientes)

o superovulación por sí solos (32 pacientes). Superovulación fue obtenida con

citrato de clomifeno, gonadotropinas menopáusicas humanas y humanos

gonadotropinas coriónicas.

Los resultados obtenidos mostraron que la tasa de fecundidad ciclo fue de 10%

en los pacientes que se sometieron a superovulación solo y un 19% en los tratados

con superovulación más IIU (P <0,05).

Demostrando que la superovulación más IIU es más eficaz que la superovulación

sola en el tratamiento de la infertilidad inexplicada7.

1.6. Relación entre envejecimiento, superovulación, tasas de

aneuploidía, y cohesión de cromátidas hermanas

En hembras humanas, los óvulos son altamente aneuploides, y la edad de la

mujer es el único factor de riesgo conocido.

Por esto es que este fenómeno de envejecimiento fue más estudiado en

ratones Swiss (CD1) de edades comprendidas entre 1 y 15 meses. El número de

huevos recuperados de ratones siguiendo una superovulación enarboló en 22,5 ±

3,8 (media ± SEM) huevos/oviducto en hembras de 3 meses de edad, disminuyendo

notablemente entre los 6 y 9 meses y fue sólo 2,1 ± 0,2 huevos/oviducto a los 15

meses. La medición de la aneuploidía en estos huevos reveló que una tasa baja (~

3% - 4%) en ratones de edades entre los 1 y 3 meses, aumentando hasta el 12,5%

en ratones de edades de 9 meses, y 37,5% en ratones con 15 meses, teniendo la

26

mayor tasa de aneuploidía a los 12 meses, habiendo alcanzando un máximo de

60%. La técnica de conteo de cromosomas utilizado aquí nos permitió medir con

precisión la distancia entre los cinetocoros de las cromátidas hermanas de los

huevos analizados por aneuploidía. Observamos que esta distancia aumentada en

óvulos de hembras, de 0.38 ± 0,01 µm, con 1 mes de edad a 0,82 ± 0,03 µm con 15

meses. Además, en las hembras de 3 a 12 meses de edad, los huevos aneuploides

tuvieron significativamente mayores distancias entre los cinetocoros que los huevos

euploides en hembras de la misma edad, y las mediciones eran similares a los

huevos de los ratones más viejos. Sin embargo, la asociación entre aneuploidía y

distancia entre los cinetocoros no se observó en una edad mayor a los 15 meses.

Concluimos que en el envejecimiento en ratones CD1 una reducción en el número

de huevos ovulados precede a un aumento de aneuploidía y además, excepto en

edades muy avanzadas, distancia elevada entre los cinetocoros se asocia con

aneuploidía [11].

CAPITULO II

SUPERFETACIÓN

28

8 The concept of superfetation: a critical review on a ‘myth’ in mammalian reproduction. Biological Reviews

2.1. Conceptos de Superfetación

Es la formación de un feto mientras hay otro presente en el útero. Este fenómeno

se produce cuando son liberados óvulos procedentes de ciclos menstruales

distintos, lo que ocurre normalmente con los gemelos heterocigóticos, en cuya

formación son expulsados diversos óvulos en un sólo ciclo. Aunque es frecuente en

animales, no lo es en personas y da como resultado un embarazo doble o múltiple

de fetos con gran diferencia en su desarrollo gestacional. Actualmente este

fenómeno se está presentando con más frecuencia en humanos debido la inducción

artificial de la Ovulación en los procesos de fertilización asistida. Las estadísticas

señalan que al año sólo se diagnostica un caso de este tipo en todo el mundo ya

que fisiológicamente cuando una mujer concibe, sus hormonas cambian

drásticamente y estos cambios frenan su ovulación y le impiden volver a concebir.

Normalmente los niños nacen con pocas semanas de diferencia entre uno y otro sin

ningún problema, solo hay que esperar que el feto concebido en un segundo tiempo

tenga una edad gestacional viable para su nacimiento [12].

Superfetación es el inicio de un embarazo posterior durante un embarazo en

curso; un nuevo embarazo durante un embarazo inicial8. Esto ocurre cuando hay

fertilización de un óvulo por un espermatozoide, mientras que un embrión ya está

presente en el útero [13].

La superfetación no es otra cosa que la fecundación de dos óvulos por dos

espermatozoides diferentes y con alguna semana de diferencia. Es decir, que la

mujer se queda embarazada estando ya embarazada.

La superfetación si bien es un fenómeno muy extraño en seres humanos, es

relativamente común en algunos animales como el tejón, el visón americano, la

pantera, el búfalo y el wallaby pantano. En el 2010 la Nature Communications

29

9 La Liebre. Varios autores. Ed, Mundi-Prensa (2007).

10 Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.

publicó un artículo en el que informó la frecuencia con la que se produce la

superfetación en la liebre parda europea quien permanece en celo casi todo el año

(dependiendo de las condiciones climáticas) y tras ser fecundada sigue liberando

óvulos dando lugar a embarazos simultáneos que acaban en partos distintos [14].

Este fenómeno aumenta de forma significativa su capacidad reproductiva y, por

ejemplo, en algunos ejemplares de Liebre Europea de han logrado hasta 7 partos

por año1. La Nature Communications incluso postuló que en realidad puede ser una

adaptación evolutiva2.

Esto ocurre debido a un error del bloqueo reproductivo. Cuando una mujer se

queda embarazada, el organismo bloquea los ovarios para que no maduren más

ovocitos (de ahí la falta de menstruación durante el embarazo). Pero si se produce

un error y deja de darse esa orden, puede liberarse un nuevo óvulo y ser de nuevo

fecundado. Si el embrión consigue asentarse en el útero (ya ocupado por otro

embrión), da lugar a la superfetación. Se ha comprobado que en casi todos los

casos de superfetación, se había iniciado un tratamiento de fertilidad o de

reproducción asistida [15].

La superfetación consiste en la formación de un feto mientras ya exista otro feto

presente en el útero de una mujer. El resultado es un embarazo doble o múltiple de

fetos con diferente edad de gestación. Los bebés no son gemelos. Son muy pocos

los casos que se conocen desde que hace más de 70 años cuando se conoció y se

publicó el primer informe sobre este excepcional fenómeno. La mayoría de los casos

humanos fueron asociados a los tratamientos hormonales, estimulación ovárica, o

fertilización asistida [16].

30

2.2. Cómo se produce la Superfetación

En el caso de la mujer, lo habitual es liberar un solo óvulo por ciclo y no volver a

ovular una vez que se produce el embarazo por lo que la superfetación se considera

como la ocurrencia de un fallo en el sistema de bloqueo reproductivo natural y está

frecuentemente asociada a los tratamientos de reproducción asistida y libere con

posterioridad un óvulo que acaba siendo fecundado pero esta vez de forma natural.

Por tanto, para que el proceso de superfetación tenga éxito deben darse tres

condiciones excepcionales [17]:

Que se produzca una ovulación durante el embarazo. En los primeros

momentos del embarazo el óvulo está rodeado por una fina capa llamada

cuerpo lúteo. Si el óvulo no 4es fecundado el cuerpo lúteo se degenera pero,

si el óvulo es fecundado y se implanta correctamente, este empieza a

segregar hormonas para evitar una ovulación posterior.

Que el esperma logre abrirse camino hasta las trompas de Falopio a pesar del

embarazo. Cuando una mujer queda embarazada, el moco cervical impide le

paso de los espermatozoides a través del cérvix. Este moco cervical tiene una

función antibacteriana contra determinados microbios presentes en el semen.

Que el segundo embrión logre implantarse de forma exitosa en un útero ya

ocupado por otro embrión. En condiciones normales la implantación tiene

lugar gracias a unas condiciones muy específicas del entorno controladas por

las distintas hormonas. Así, las condiciones adecuadas para una correcta

implantación tienen lugar cuando la mujer está ovulando, y no cuando ya está

embarazada.

31

11 The ultrasonographic characterization of prenatal development in European brown hares, an evolutionary approach

2.3. Como detectar la Superfetación

2.3.1. Detección ecográfica del superfetación

El primer indicador de un embarazo es la detección ecográfica del cuerpo

lúteo del embarazo desde el día 3 de la gestación, verificado por la detección de un

embrión vivo al día 11 de la gestación11. La ecografía es el primer criterio fiable para

demostrar una segunda concepción y por lo tanto superfetación.

Figura 7. Detección ecográfica de superfetación.

a ) a las mujeres con embarazadas tardíos son examinadas por ultrasonografía para

detectar un segundo juego de cuerpo lúteo (puntas de flecha blancas), indicativo de

nuevas ovulaciones durante una gestación en curso, al lado del cuerpo lúteo activo ( * )

desde el embarazo activa, en la que ( b ) que viven fetos completamente desarrolladas

están presentes en el interior del útero (la caja torácica (flechas blancas) y parte del tórax

de un feto totalmente desarrollado junto al tejido de la placenta ( * )). Ecografías

frecuentes después del parto revelaron ( c ) dos conjuntos de cuerpos amarillos, los que

retroceden los del embarazo anterior ( * ) y los que ahora activos (puntas de flecha

blancas) de la gestación que resultó de superfetación, y ( d ) las estructuras embrionarias

tempranas ( aquí, las vesículas embrionarias (cabezas de flecha blanca) junto a las

cicatrices de la placenta ( * ) de parto 2 días), que estaban más desarrollados que desde

la fecundación después del parto habría sido posible. La barra blanca indica el tamaño

de 10 mm.

32

12 Hediger, H. Die Zucht des Feldhasen (Lepus europaeus Pallas) in Gefangenschaft. Physiol. Comp. Oecol. 1, 46–63.

13 Martinet, L. Oestrus behaviour, follicular growth and ovulation during pregnancy in the hare (Lepus europaeus). J. Reprod.

Fert. 59, 441–445.

2.3.2. Detección de superfetación través de la gestión de cría de par

En un experimento a gran escala en una población cautiva de liebres

europeas, estudiamos las hembras embarazadas de más de cuatro temporadas

reproductivas consecutivas (enero a septiembre). En tres grupos de hembras, se

utilizaron diferentes tácticas de gestión de la cría la actividad cópulativa fue

confirmada por la video vigilancia. El Embarazo duró aproximadamente 41,9 ± 0,7

días (n = 24 hembras y 35 camadas), se midieron en parejas reproductoras en la

que el macho sólo estaba presente durante 1 día para procrear la camada inicial y

luego se retira (grupo A “criadores convencionales”) [18]. En parejas reproductoras

permanentemente alojados juntos (grupo B 'criadores permanentes"), se observaron

cópulas frecuentes por video vigilancia 3-4 días antes del parto. El Parto de

camadas sucesivas se produjo después de un intervalo de 38,4 ± 1,0 días (n = 6

hembras y 18 camadas)12, 13. Para excluir la posibilidad de que los machos del grupo

B habían eludido la vigilancia de vídeo y copulado después del parto y que el

período de gestación en las hembras del grupo B tuviera variaciones, se usó un

tercer grupo de parejas (grupo C “criadores temporales”) los cuales fueron alojados

juntos temporalmente para (1) para permitir la copulación en el día inicial, y después

se confirmó el embarazo (2) durante 5 días a partir de día 36 a 41 de la gestación.

El intervalo entre nacimientos en criadores temporales fue de 38,1 ± 1,8 días (n = 7

mujeres y 11camadas). Si la concepción de una nueva camada sólo se inicia

después del parto de la camada anterior, el intervalo entre camadas sucesivas

(criadores permanentes y temporales) debe tener la misma duración que los

embarazos "normales" (mejoradores convencionales). Sin embargo, las diferencias

observadas entre los intervalos entre nacimientos medios de estos grupos fueron

significativas (test de Kruskal-Wallis, H = 30.614, df = 3, que incluye el grupo D,

33

14 Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases reproductive output per breeding season.

véase más adelante, p <0,00001): el período de gestación de los criadores

convencionales fue significativamente más largo que el intervalo entre nacimientos

de carácter permanente ( post hoc de comparaciones múltiples, t = 6,258, P

<0.00001) o criadores temporales ( t = 6.636, p <0,00001), mientras que no hubo

diferencia entre los criadores permanentes y temporales ( t = 0,010, P = 0,99 ). Por

lo tanto, en criadores permanentes y temporales, la concepción debe haber tenido

lugar antes de la entrega, y por lo tanto superfetación debe haber ocurrido. Esto

también fue apoyado por sólo teniendo en cuenta esas seis mujeres sometidas a

regímenes de cría convencionales y permanentes. Su período de embarazo durante

la reproducción convencional fue significativamente mayor (42,0 ± 0,7 días, n = 13

camadas) que sus propios intervalos entre nacimientos durante la reproducción

permanente (38,4 ± 1,0 días, n = 18 camadas) (prueba de Wilcoxon firmado rango,

exacta P = 0.031).14

2.4. Manejo clínico de la Superfetación

La superfetación se detecta mediante ecografía en la que se aprecian dos

fetos y dos placentas con distintos grados de desarrollo, cuando esta diferencia

gestacional es mayor de dos semanas.

Ello implica descartar que se trate de mellizos con una diferencia de tamaño

significativa desde el principio, alteraciones en el desarrollo de los embriones o la

presencia de patologías como el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) o el

Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STTF) que justifiquen este tamaño

discordante. Según el especialista en Obstetricia y portavoz del Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists Patrick O´Brien, al año sólo se diagnostica un

caso de este tipo del mundo por lo que se considera un fenómeno completamente

excepcional.

34

2.5. El parto en la superfetación

El ginecólogo se dará cuenta de que se ha producido una superfetación al

comprobar la diferencia de tamaño y edad gestacional de los embriones. Sin

embargo el embarazo se desarrolla igual que cualquier embarazo múltiple. Igual que

cualquier otro parto múltiple; puede ser natural o por cesárea. El único requisito es

que los dos bebés nazcan a la vez. Normalmente en estos casos el parto suele ser

provocado. El ginecólogo elige la fecha dependiendo de la maduración del gemelo

más pequeño, ya que puede nacer prematuro si se lleva mucho tiempo con su

hermano.

2.6. Casos de Superfetación

Sorprendentemente, la primera referencia al fenómeno de la superfetación la

podemos encontrar en la mitología griega con la leyenda de Ificle y Heracles, hijos

de Acmena. Según la leyenda Acmena ya estaba embarazada de Ificles cuando fue

visitada por Zeus, con quien concibió a Heracles.

El fenómeno de la superfetación en los animales se ha especulado ya por mucho

tiempo, en siglo IV a.C. Aristóteles llegó a esta idea cuando observó que las liebres

a menudo dieron a luz a camadas que comprendían grupos de descendientes sanos

e imperfectos. Dedujo que los descendientes imperfectos eran más jóvenes que

habían pasado menos tiempo en el vientre, una consecuencia directa una

superfetación.

El primer caso documentado se publicó en 1932 por el doctor Föderle. En el año

1960 un matrimonio de Baltimore tuvo lo que parecían gemelos.

Sorprendentemente, los médicos notaron que uno de los bebés parecía se

prematuro. Inmediatamente el doctor examinó los huesos de ambos bebés mediante

35

15Superfetation: Pregnant while already pregnant, Blog Scientific American.

16Revista latinoamericana. Patología. Vol.28, octubre-diciembre. 2007

rayos X determinando que el bebé más pequeño había sido concebido dos meses

después que su hermano.

En el Journal of Pediatrics se publicón en el 2005 un caso muy particular. Una

mujer de 32 años se quedó embarazada de mellizos después de un tratamiento de

reproducción asistida, apreciándose un tercer feto de tamaño discordante.

Inicialmente se pensó que, de los tres embriones que le habían sido transferidos

durante el proceso de fecundación in vitro, sólo dos habían tenido éxito. ¡Pero cinco

meses después se apreció un tercer feto con una edad gestacional de tres semanas

menos que los otros dos! 15

En Argentina en el 2007, se reportó un caso de superfetación espontánea

durante un aborto en evolución. Una mujer, de 38 años de edad, presentaba un

aborto y un proceso infeccioso agudo y no había tenido controles médicos previos.

Cuando examinaron la placenta y el feto expulsado se dieron cuenta de que no sólo

habían un feto de 18 semanas como los médicos pensaban, sino también un saco

gestacional con un embrión de unas seis semanas de gestación. 16

En 2007 se documentaron otros dos casos en Inglaterra, en los que los bebés

tenían una diferencia gestacional de tres semanas.

El último caso tuvo lugar en 2010 cuando el matrimonio Grovenburg, oriundo de

Arkansas recibió una gran atención mediática al dar a luz mediante cesárea a dos

bebés con una diferencia gestacional de dos semanas y media.

36

2.7. Diferencias entre superfetación y embarazo múltiple

En la superfetación, los óvulos fecundados proceden de distinto ciclo menstrual.

En el embarazo múltiple son óvulos que pertenecen a un mismo ciclo menstrual. En

este último caso se produce una Superfecundación.

La superfetación es la fecundación de dos o más ovocitos en momentos

diferentes. La presencia de dos fetos en el útero humano, motivada por la

fecundación en tiempos diferentes (superfetación), es rara [19].

Mediante marcadores genéticos se ha confirmado la existencia de gemelos

dicigóticos humanos de padres diferentes.

CAPITULO III

EMBARAZO MÚLTIPLE

39

17 Hernández Medrano C. Lecciones de Obstetricia.

18 Dorland’s Medical Dictionary for Healthcare Consumers.

19 Cedip. Guía Perinatal.

3.1. Concepto de Embarazo Múltiple

El estudio del embarazo múltiple comenzó a finales del siglo XIX cuando Sir.

Francis Galton intentó por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la

alimentación, en el estudio de gemelos. Éste y otros estudios posteriores

contribuyeron al desarrollo de la genética y a la comprensión mejor del embarazo

múltiple [20].

Existen muchas definiciones que explican lo que quiere decir embarazo

múltiple como por ejemplo tenemos a Girón S, Silva D, que indican que: "el

embarazo múltiple o gemelar es la presencia de más de un bebe en el vientre

materno"17. Así como también tenemos a quien dice que: “un embarazo múltiple es

el desarrollo simultaneo de dos o más fetos"18.

El embarazo gemelar está en un estado limítrofe entre lo normal y lo anormal, o

lo que es igual, entre lo fisiológico y lo patológico. Muchos autores consideran que el

embarazo múltiple en la raza humana no es más que una manifestación de

atavismo y constituye genéticamente un fenómeno en retroceso [21].

3.2. Clasificación del Embarazo Múltiple

Se clasifican según su genotipo en monocigóticos o univitelinos (idénticos), y

bicigóticos (no-idénticos o fraternos); o según su placentación, en monocoriales (una

placenta) o bicoriales (dos placentas) 19; sin embargo, desde el punto de vista

ecográfico y clínico se distinguen tres tipos: los bicoriónicos-biamnióticos (9%), los

monocoriónicos-monoamnióticos (50%) y los monocoriónicos-diamnióticos (26%)

[22].

40

20 Macgillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol

21 Hanna j, Hill j. Single intrauterine demise in multiple gestations. Obstet Gynecol

3.2.1. Monocigóticos

Se presentan cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide y

posteriormente se divide, dando como resultado ge melos idénticos, desde el punto

de vista físico y genético20

3.2.2. Multicigóticos

Resultante de la fecundación de dos o más óvulos por un número similar de

espermatozoides, de uno o varios coitos, y en algunos casos de diferente

progenitor, en un mismo período menstrual, dando como resultado fetos con

características físicas y genotípicas diferentes, del mismo o de diferente sexo21.

El embarazo dicigótico es el más frecuente, representa el 66% de los

embarazos múltiples; la herencia es el factor más importante, se hereda en forma

autosómica recesiva; las madres con antecedente de embarazo gemelar dicigótico

tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que el fenómeno se repita en los

embarazos subsecuentes. El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y

la raza, siendo más frecuente en la raza negra.

La placentación en la gestación gemelar monocigótica ocurrirá dependiendo

del momento en que ocurra la división después de la fertilización:

1. Si ésta se efectúa entre 48 y 72 horas, el resultado será una placentación

bicorial-biamniótica; su frecuencia es del 30%

2. Si ocurre entre los días 3 y 8 de la fecundación, existirá una placenta

monocorial-biamniótica; representa el 70% de los embarazos univitelinos (tiene

importancia clínica por la alta incidencia de anastomosis vasculares dentro de la

placenta).

41

22 Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardize terminology. J Pediatr Surg

3. Si la división del cigoto ocurre después del octavo día, dará origen a

gemelos monocoriales-monoamnióticos, que representan menos del 2% de los

embarazos gemelares monocigóticos.

4. Si la división ocurre después del día 13 de la fecundación, el resultado será

el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1.500 embarazos

gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos22.

Según el tipo de unión, pueden ser

Craneópagos: unidospor la cabeza.

Toracópagos: unidospor el tórax.

Onfalópagos o xilopágos: unidosen la pared abdominal.

Isquiópagos: unidospor el isquion

Pigópagos: unidospor los glúteos

3.3. Diagnóstico de un Embarazo Múltiple

Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el 51% de los EG;

actualmente y especialmente por la ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los

EG y EM [23].

3.3.1. El Diagnóstico Clínico

El diagnóstico clínico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo

que contribuyen al diagnóstico los siguientes elementos semiológicos:

1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional.

2) Aumento excesivo del peso materno sin explicación.

3) Polihidramnios.

4) Palpación de más de un feto.

42

5) Palpación de múltiples partes fetales.

6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15

latidos entre ambos.

3.3.2. El Examen De Laboratorio

Nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevación de la gonadotrofina

coriónica (más de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural

de los fetos la α-feto-proteína se encuentra elevada dos veces más que los

embarazos únicos entre el 3º y 6º mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas

determinaciones es diagnóstica por sí sola.

3.3.3. El Diagnóstico Diferencial

Se debe plantear con el embarazo único con edad gestacional mayor que la

estimada, polihidramnios, macrosomía fetal, tumores asociados al embarazo

(miomas, quistes de ovario, quiste hidatídico).

3.4. Factores que promueven un Embarazo Múltiple

Entre los factores más frecuentes tenemos [24]:

3.4.1. Factores hereditarios

No hay ningún gen específico que predisponga a tener gemelos, pero la

genética sí influye en el comportamiento del sistema reproductivo.

En algunas familias, las mujeres son más propensas a liberar dos óvulos a la

vez o a que el óvulo fecundado se divida en dos. Es decir, si la mujer tiene

antecedentes de madres, abuelas o tías con gemelos, tiene más posibilidades de

concebir gemelos.

3.4.2. Tratamientos de fertilidad

Los medicamentos usados en los tratamientos de fertilidad femenina

estimulan la liberación de óvulos del ovario para aumentar las posibilidades de

43

concepción. Si se liberan y fertilizan dos óvulos simultáneamente, la mujer tiene un

embarazo de mellizos.

3.4.4. Reproducción asistida y fecundación in vitro

En este proceso se insertan varios embriones (óvulos fecundados). Si más de

uno prospera y se implanta con éxito, la mujer tiene mellizos. Por otra parte, los

embriones implantados pueden dividirse, dando como resultado un embarazo

múltiple.

3.4.4. Embarazos gemelares previos

Si la mujer ha tenido varios embarazos anteriores, la posibilidad de tener

gemelos o mellizos aumenta.

3.4.5. Concepción después de los 35 años

A esta edad, el sistema reproductivo de la mujer inicia un proceso de cambio.

Es normal que se produzcan alteraciones en el ciclo menstrual, y en la producción y

liberación de óvulos. Esto aumenta las posibilidades de tener mellizos.

3.4.6. Índice de masa corporal (IMC)

Diversas investigaciones del American College of Obstetrics and Gynecology

han relacionado un IMC de 30 o más con una tendencia a la poliovulación (liberar

más de un óvulo por ciclo) y, en consecuencia, con mayor probabilidad de tener

mellizos.

3.4.7. Tratamiento con anticonceptivos

Las posibilidades son mínimas, pero los métodos anticonceptivos

anovulatorios (píldora anticonceptiva) pueden provocar un embarazo gemelar. Las

probabilidades de que el método anticonceptivo falle son muy bajas (1%).

Si el método falla puede producirse la ovulación de uno o más óvulos.

Además, si el tratamiento inhibidor de la ovulación no se realiza adecuadamente o si

44

la madre concibe poco después de haber dejado el tratamiento, puede haber un

efecto rebote, que estimula la poliovulación y produce un embarazo múltiple. Esta

causa es muy poco probable.

3.5. Frecuencia de Embarazo Múltiple

La incidencia normal es de 1 a 2 por cada 100 nacimientos, sin embargo, con

los tratamientos de infertilidad que involucran medicamentos para estimular los

ovarios y la fertilización in Vitro, la frecuencia aumenta.

Por ello se entiende la importancia de la nutrición adecuada, evitar drogas,

alcohol y el cigarrillo y el considerar la contaminación ambiental como una fuente

importante de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de

afectar negativamente al bebé.

El número creciente de gestaciones múltiples trae preocupación debido a que

las mujeres que esperan más de un bebé tienen un margen de riesgo mayor de

sufrir complicaciones durante el embarazo: parto prematuro (antes de completarse

las 37 semanas de embarazo), hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia

(toxemia), diabetes y hemorragia vaginal y/o uterina [25].

3.6. Parto en un Embarazo múltiple

El parto de bebés múltiples depende de muchos factores incluidos las

posiciones fetales, la edad gestacional y la salud de la madre y de los fetos.

En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en posición

cefálica (con la cabeza hacia abajo) y no existen otras complicaciones, se puede

realizar un parto por vía vaginal.

Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el

primer feto puede parirse por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a

45

versión externa o nace en posición podálica (de nalgas). Estos procedimientos

pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del cordón umbilical

(cuando el cordón umbilical se desliza hacia abajo a través del orificio cervical).

Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para el segundo

feto.

El parto por vía vaginal puede realizarse en una sala de operaciones debido a

los mayores riesgos de complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de

parto por cesárea.

El parto por cesárea suele ser necesario para los fetos que se encuentran en

posiciones anormales, por ciertos trastornos médicos de la madre y por sufrimiento

fetal. La mayoría de los médicos tratando de prever eventualidades indican cesárea

en casi todos los embarazos con más de un feto.

3.7. Complicaciones de un Embarazo Múltiple

En la especie humana, la posibilidad de tener un embarazo múltiple en forma

natural es un hecho, pero no supera el uno o dos por ciento de todas las

gestaciones. Es algo normal, pero no habitual. Si se da uno múltiple, generalmente

es doble, es decir, puede ser mellizo o gemelo. Casos con dos niños hacia arriba,

cuatrillizos espontáneos, por ejemplo, pasan a la clasificación de anecdóticos.

No son casuales cuando han sido producto de un tratamiento en personas con

problemas para concebir, y es en este punto donde actualmente se genera la

discusión.

Las complicaciones del embarazo gemelar son: anemia, que aparece en 35 a 40

% de los casos; el aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 %

de ellos; el hidramnios en 13 %, y el aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papiráceo)

en 5 % de los casos.

46

Otras entidades también están presentes durante el embarazo con

complicaciones, como la hiperémesis gravídica, que está incrementada en este tipo

de pacientes; incremento del abruptio placentae, así como de las toxemias graves y

eclampsia, que son hasta 3 veces más frecuentes que en el embarazo normal.

Las roturas prematuras de membranas y el parto pre término son complicaciones

que también se presentan durante el embarazo y llegan a ser casi 40 % más

frecuentes que en el embarazo único.

Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atención

prenatal diferenciada y calificada, con el objetivo de lograr un embarazo múltiple que

llegue al término de la gestación [26].

47

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA

48

1. Ferrer I. Ovulación múltiple en mujeres. Actualizado el 13 de setiembre del

2013. Reproducción Asistida ORG. Disponible en

http://www.reproduccionasistida.org/ovulacion-multiple-en-mujeres/

2. Cabra C, Garzón J, Tribulo A, Mapletoft R, Jiménez C, Bo G. Efecto del

número de aplicaciones de Cloprostenol sobre la regresión de cuerpos lúteos,

el retorno al celo y la ovulación, después de un tratamiento superovulatorio

en donantes de embriones bovinos. Med Vet Zoot 2011; 58 (1):11-19

3. Ottawa Fertility Centre. Superovulation: Ovulation Induction Information

Sheet. Actualizado enero del 2013. Ottawa-Canadá. Disponible en

http://www.conceive.ca/wp-content/uploads/2013/09/TDI-Consent-Package-

EnJan2013.pdf

4. Aurora Reproductive Care. Superovulation. Actualizado en el 2013.

Saskatchewan-Canadá. Disponible en:

http://auroraivf.ca/me/uploads/2013/05/arc-PDFs-SuperOvulation.pdf

5. Kutteb W, Ke R. Fertility associates of Memphis. Multiple Pregnancy. 2014.

Disponible en

http://fertilitymemphis.com/wpcontent/uploads/2013/03/info-superovulation.pdf

6. Kutteb W, Ke R. Fertility associates of Memphis. IUI, Intrauterine

Insemination. 2013. Disponible en

http://fertilitymemphis.com/wpcontent/uploads/2013/03/info-superovulation.pdf

7. Artus Centre. Superovulation: Intrauterine Insemination (IUI). Royal University

Hospital. Saskatchewan-Canadá 2009. Disponible en

http://www.usask.ca/medicine/obgyn/artus/docs/superovulation.pdf

8. American Society for reproductive medicine. Medications for Inducing

Ovulation. Actualizado en el 2012. Disponible en

49

https://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/Resources/Patient_Reso

urces/Fact_Sheets_and_Info_Booklets/ovulation_drugs.pdf

9. Derby hospitals NHS foundation trust. Human Fertilisation and Embryology

Authority: A guide to superovulation treatment. Actualizado en octubre del

2012. Derby-Reino Unido. Disponible en

http://www.derbyhospitals.nhs.uk/easysiteweb/getresource.axd?assetid=3070

&type=0&servicetype=1

10. William H, Raymond W. Gonadotropin Superovulation Therapy. Fertility

Associates os memphis, Actualizado Diciembre del 2013. Disponible en

http://fertilitymemphis.com/fertility-treatments/iui-intrauterine-insemination/

11. Merriman J, Jennings J, McLaughlin E, Jones K. Effect of aging on

superovulation efficiency, aneuploidy rates, and sister chromatid cohesion in

mice aged up to 15-months. Australia, 2011. Disponible en

http://www.biolreprod.org/content/early/2011/10/31/biolreprod.111.095711.full.

pdf

12. Gutiérrez J. La Superfetación. Actualizado el 25 de setiembre del 2009. La

salud y la medicina. Yaracuy-Venezuela. Disponible en

http://lasaludylamedicina.blogspot.com/2009/09/la-superfetacion.html

13. Cassimally K. Superfetation: Pregnant while already pregnant. Scientific

American. Actualizado el 27 de abril del 2011. Disponible en

http://blogs.scientificamerican.com/guest-blog/2011/04/27/superfetation-

pregnant-while-already-pregnant/

14. Roellig, K, Goeritz, F, Hildebrandt, T. The ultrasonographic characterization of

prenatal development in European brown hares an evolutionary approach.

Reprod. Fertil. Dev. 2010; 22: 448–458

50

15. Esteban E. Superfetación. Quedar embarazada en el embarazo. Polegar

Medios S.L. Actualizado 2013. Disponible en

http://www.guiainfantil.com/articulos/embarazo/multiples/superfetacion-

quedar-embarazada-estando-embarazada/

16. Medina V. Superfetación: Un nuevo embarazo estando embarazada. Polegar

Medios S.L. Actualizado 2013. Disponible en

http://www.guiainfantil.com/blog/410/superfetacion-un-nuevo-embarazo-

estando-embarazada.html

17. ¿Sabías que…? Quedar embarazada durante el embarazo: La Superfetación.

Somos Multiples. Actualizado el 9 de Julio del 2013. Disponible en

http://www.somosmultiples.es/blog/2013/03/13/quedar-embarazada-durante-

embarazo-superfetacion/

18. Roellig, K, Goeritz F, Fickel J, Hermes R, Hofer H, Hilderbrandt, T.

Superfetation in mammalian pregnancy can be detected and increases

reproductive output per breeding season. Nature Communications 1:78

(2010).

19. Moore K, Persaud T, Torchia M. Embriología Clínica. 9na edición. España:

Elsevier; 2013

20. Suarez S. Embarazo múltiple. Disponible en

http://www.monografias.com/trabajos82/embarazo-multiple/embarazo-

multiple2.shtml

21. Velazco A. Embarazo Múltiple. Actualizado en el 2013. Disponible en

http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/ginecobstetricia%20-

%20rigol/cap17.pdf

51

22. Gallego J. Embarazo Múltiple. Actualizado en el 2009. Disponible en

http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/11/9789584476180.09.pdf

23. Elizalde A. Embarazo gemelar y múltiple. Argentina, 2009. Disponible en

http://med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/31052009ec.pdf

24. Serrano M. ¿Por qué se producen embarazos múltiples?. Ventura

Producciones, actualizado en el 2013. Disponible en

http://www.elbebe.com/embarazo/por-que-se-producen-embarazos-multiples

25. Gaceta Infogen (Mi Pediatra). Embarazos Múltiples. Actualizado el 11 de julio

del 2010. Disponible en

http://www.mipediatra.com/folletos/embarazo-multiple.htm