Universidad  Autónoma  de  Chiapas Facultad  de  Medicina  Humana  

Campus  II  Dr.  Manuel  Velasco  Suárez

TALLER DE MORFOLOGÍA

Módulo  II          Grupo  A

Dr.  José  Luis  Quiñones  Castillo

 

Integrantes  del  equipo:

Miércoles,  06  de  noviembre  de  2014  

Alonso  Gálvez  Diana Camacho  Farrera  Luis  Fabricio Escobar  Gálvez  Greysi  Alejandra Gómez  Guzmán  Kevin  Gerson Salinas  Solís  Luis  Donaldo Sánchez  Chacón  Ivonne Tec  Amezcua  Martín  Salvador Toledo  González  Juan  Carlos

INTRODUCCIÓN.

En este proyecto se describe la técnica anastomosis

enteroenteroterminoterminal del intestino delgado de un cerdo, este trabajo

corresponde al proyecto final del taller de morfología, el cual se llevó a cabo en el

aula maestra el día lunes, 20 de octubre de 2014. Cabe destacar que durante la

realización del trabajo fuimos asistidos por el Dr. José Luis Quiñones Castillo,

quien nos explicó detalladamente la técnica adecuada para la realización de la

anastomosis antes mencionada y para que nosotros mediante el desarrollo de

nuestras habilidades y aplicación de nuestros conocimientos pudiéramos realizar

esta anastomosis.

El propósito de este trabajo es explicar la definición y el procedimiento de la

anastomosis intestinal a través de la recolección de la información necesaria para

que el proyecto sea completo e interesante; de igual forma se presentarán y se

explicarán los resultados obtenidos en dicha actividad.

Es importante mencionar que durante el desarrollo de la anastomosis se

utilizó instrumental quirúrgico por ello es necesario conocer términos médico-

quirúrgicos, así como el material requerido para la realización de esta práctica.

El intestino delgado es la porción del tubo digestivo comprendida entre la

válvula pilórica y la válvula ileocecal, está constituido por el duodeno, el yeyuno y el

íleon, es el lugar principal donde se absorben los nutrientes obtenidos de los

materiales ingeridos. La región pilórica del estómago se vacía en el duodeno, de

forma que la admisión duodenal está regulada por el píloro.

El duodeno (del latín, anchura de doce dedos), es la porción inicial y más

corta (25 cm) del intestino delgado, es también la más ancha y fija. Sigue un curso en

forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. El duodeno se inicia en el píloro, en

el lado derecho, y termina en la flexura (unión) duodenoyeyunal, en el lado izquierdo.

Esta unión tiene lugar aproximadamente a nivel de la vértebra L2, 2-3 cm a la

izquierda de la línea media, y adopta la forma de un ángulo agudo, la flexura

duodenoyeyunal. La mayoría del duodeno está fijado por peritoneo a estructuras de la

pared posterior del abdomen y se considera parcialmente retroperitoneal. El duodeno

puede dividirse en cuatro porciones:

-Porción superior (1ª. porción): corta (unos 5 cm), situada anterolateral al cuerpo de la

vértebra L1.

-Porción descendente (2ª. porción): más larga (7-10 cm), desciende junto al lado

derecho de las vértebras L1-L3.

-Porción horizontal o inferior (3ª. porción): de 6-8 cm de longitud, cruza la vértebra L3.

-Porción ascendente (4ª. porción): corta (unos 5 cm), empieza a la izquierda de la

vértebra  L3  y  asciende  hasta  el  borde  superior  de  la  vértebra  L2.”

La segunda porción del intestino, el yeyuno, empieza en la flexura

duodenoyeyunal, donde el tubo digestivo recupera un curso intraperitoneal. La tercera

porción del intestino, el íleon, termina en la unión ileocecal, la unión de la porción

terminal del íleon y el ciego. En conjunto, el yeyuno y el íleon miden 6-7 m de largo. El

yeyuno constituye, aproximadamente, dos quintas partes de la longitud de la porción

intraperitoneal del intestino delgado, y el íleon forma el resto.

La mayor parte del yeyuno se encuentra en el cuadrante superior izquierdo

(CSI) del compartimento infracólico, mientras que la mayoría del íleon se encuentra

en el cuadrante inferior derecho (CID). La porción terminal del íleon suele situarse en

la pelvis, desde donde asciende para terminar en la cara medial del ciego. Aunque no

existe una línea de demarcación clara entre el yeyuno y el íleon, tienen características

diferentes que son quirúrgicamente relevantes. El mesenterio, un pliegue peritoneal

en forma de abanico, une el yeyuno y el íleon a la pared posterior del abdomen. El

origen o raíz del mesenterio (de unos 15 cm de longitud) se dirige oblicuamente, hacia

abajo y a la derecha. Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, en el lado

izquierdo de la vértebra L2, hasta la unión ileocólica y la articulación sacroilíaca

derecha. La longitud aproximada del mesenterio, desde su raíz hasta el borde

intestinal, es de 20 cm.

Después de haber descrito la anatomía del intestino delgado, a

continuación describiremos algunos conceptos necesarios para la correcta

interpretación de este trabajo.

Anastomosis: es una comunicación entre dos vasos por medio de conductos

colaterales.

Anastomosis terminoterminal: es la anastomosis quirúrgica entre el extremo periférico

de una arteria y el extremo central de la vena correspondiente, y entre el extremo

central de la arteria y el extremo terminal de la vena.

Anastomosis intestinal: es la resección del intestino con anastomosis del cabo

proximal a la porción distal.

Sutura: material que se emplea para cerrar las heridas quirúrgicas o traumáticas con

puntos. Es la acción y efecto de aplicar un punto o una serie de puntos para

garantizar la unión de los bordes de una herida quirúrgica o accidental; se emplea

también la forma verbal para indicar la aplicación de estos puntos.

Sutura absorbible: hilo de material que se emplea para coser las heridas, al cual lo

disuelven luego los líquidos tisulares.

Sutura continua: sutura en la que se emplea de manera ininterrumpida todo el hilo

para aproximar los bordes cortados de una o más capas de tejidos.

Aguja: instrumento afilado para suturar o puncionar.

Se recomienda este procedimiento para remover segmentos entéricos que presenten

necrosis, isquemia, problemas por hongos o algún tipo de neoplasia.

MATERIAL: instrumental de cirugía general, sutura Vicryl ® o catgut crómico 0, 00 y

000 y Dermalon ® 00, solución salina, gasas, compresas.

PRIMER TIEMPO: incisión de 10 cm. de longitud a partir de la cicatriz umbilical en

dirección cráneo caudal a 1 cm. de la línea media sobre los rectos, abarcando piel,

tejido celular y musculo cutáneo.

SEGUNDO TIEMPO: se hace una pequeña incisión en la vaina inferior del recto. Se

introduce en el ojal una pinza de Kelly con la punta cerrada y se abre en dirección de

las fibras musculares, haciendo que el ojal sea de mayor tamaño de manera que

quepan los dedos índices y por medio de tracción se separen las fibras musculares en

toda la extensión de la herida.

Por medio de pinzamiento o ligadura de vasos se realiza la hemostasia.

TERCER TIEMPO: con una pinza se toma un pliegue de la vaina superior del recto, la

cual se encuentra íntimamente unida con la aponeurosis media del abdomen y esta a

su vez con el peritoneo, y se hace un ojal con el bisturí.́ Con las tijeras de Mayo se

extiende el corte hacia ambos lados de manera que quede del mismo tamaño de la

herida quirúrgica primaria. Utilizando el dedo medio por debajo del ojal, se apoya un

borde de la tijera para ir protegiendo el epiplón y las vísceras que se encuentran en

esta zona.

CUARTO TIEMPO: alrededor de la herida se colocan compresas humedecidas con

solución salina tibia y se coloca el separador de Gosset para tener mejor visibilidad de

la cavidad. Aquí ́ se podrá́ observar el epiplón y por transparencia las asas

intestinales.

QUINTO TIEMPO: el epiplón se desplaza cranealmente con el fin de dejar libre el asa

intestinal más accesible y exponerlo sobre las compresas húmedas. De esta forma  

quedará  afuera  el  asa  intestinal  con  la  que  se  va  a  trabajar.

SEXTO TIEMPO: es fácil observar los vasos sanguíneos mesentéricos que irrigan el

asa intestinal, ya que el mesenterio es muy delgado y transparente. Se selecciona

una sección donde se pueda interrumpir la circulación ligando una de las arterias

mesentéricas que lo irrigan.

El contenido intestinal del tramo que se va a resecar, se desplaza del centro de la

periferia con los dedos índices y medio de ambas manos.

SEPTIMO TIEMPO: utilizando clamps viscerales en los extremos del asa

seleccionada se delimita el tramo a resecar. Se colocan dos ligaduras, con material

absorbible, a 1 cm. de distancia una de la otra, en la arteria que irriga el tramo que se

va a resecar y se secciona entre las dos. En seguida se procede a hacer la sección  

triángula  del  mesenterio.

OCTAVO TIEMPO: comienza el tiempo séptico. El ayudante sujeta los clamps en lo

que el cirujano corta con tijeras de Metzenbaum el asa intestinal a más o menos

medio cm. del clamp en ambos extremos.

Se debe conservar el riego sanguíneo en los extremos que se van a anastomosar

para garantizar la cicatrización.

NOVENO TIEMPO: con los clamps el ayudante sostiene los extremos del intestino

seccionado para que el cirujano pueda proceder a colocar la sutura correspondiente.

En primer lugar se colocan puntos de sostén en  “U”,  uno  en  el  borde  mesentérico y

otro en el polo opuesto, abarcando solo las capas serosa y muscular. Se continúa

suturando los bordes de la herida con un surgete continuo perforante. Abarcando las

capas serosa, muscular y mucosa.

Al terminar el surgete se inicia la sutura de Connell como refuerzo sobre la sutura

anterior. El cirujano sostiene el asa intestinal con la mano para evitar traumatizar los

labios de la herida con pinzas de disección.

El ayudante sostendrá́ el hilo durante todo el trayecto de la sutura haciendo la tensión

necesaria para que los bordes de ambos extremos queden adosados correctamente.

Una vez suturado el intestino se procede a suturar el mesenterio con surgete continuo

desde la ligadura del vaso hasta el borde adherente. Se regresa el intestino a cavidad

cubriéndolo con el epiplón que se había desplazado cranealmente.

DECIMO TIEMPO: se inicia la reconstrucción de la pared abdominal comenzando con

surgete continuo anclado para peritoneo, aponeurosis media y vaina superior del

músculo recto.  En  seguida  se  colocan  puntos  en  “X”  para  unir   las  fibras  musculares  

del recto, y por último puntos  en  “U”  horizontal  para  afrontar  piel, abarcando también

tejido celular, músculo cutáneo y vaina inferior del recto.

Se limpia la herida con agua oxigenada y se aplica un cicatrizante. De creerlo

necesario se coloca un apósito de gasa estéril sobre la herida. Si no existen

complicaciones a la semana se pueden retirar los puntos de piel.

Después de la resección intestinal se eliminan líquidos y alimento durante 24 horas, al

terminar este periodo se administra una dieta hídrica únicamente. Al tercer día se

alimenta con comida blanda y a la semana aproximadamente se le administra su

alimento acostumbrado.

Anexos

Pared interna del primer plano

Segundo plano invaginación del surco de suturas

Anastomosis finalizada

Conclusiones.

El trabajo con los datos teóricos proporcionados anteriormente fueron

prácticamente realizados en el anfiteatro de la facultad de medicina humana Dr.

Manuel Velasco Suarez- UNACH. En el que nosotros como alumnos de la facultad de

medicina del grupo 2 "A" estuvimos presentes realizando la práctica para obtener

conocimientos propios y básicos; acerca de cómo realizar anastomosis

enteroenteroterminoterminal del intestino delgado, simulando el intestino delgado

humano con la de un cerdo. Para el equipo fue una experiencia en lo particular muy

agradable ya que no solo obtuvimos conocimientos teóricos, sino, también

conocimientos prácticos gracias a la ayuda del médico cirujano, el Dr. José Luis

quiñones castillo en el que nos ayudó explicado paso por paso sobre la anastomosis

intestinal, utilizando el estuche de disección y suturas adecuadas.

La práctica elaborada fue con el propósito de que cada uno de nosotros

comprendiera y aprendiera a hacer la anastomosis en una cirugía, para determinar

en qué momento se puede realizar dependiendo de la patología o el traumatismo que

nuestro paciente este padeciendo. Para que así futuramente se realice en el cuerpo

humano. En general la práctica de anastomosis fue muy compleja ya que también

comprendimos cosas básicas, acerca de los tipos de suturas que se pueden hacer y

el material adecuado que se utiliza en el momento de la elaboración como una sutura

absorbible "catgut", pinzas, tijeras de disección y porta agujas.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Moore KL. Anatomía Con Orientación Clínica. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

2. Dorland WAN. Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina: Más de Cien Años de Historia: McGraw-Hill Interamericana de España.