Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en IsapresNuevo Plan de Isapre: los principales...

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Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud 1 Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres Enero de 2012 Luis Romero Strooy Superintendente de Salud
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  • Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud 1

    Proyecto Ley que Crea el Plan Garantizado de Salud en Isapres

    Enero de 2012

    Luis Romero Strooy

    Superintendente de Salud

  • Estructura del Plan Garantizado de Salud en Isapres y Descripción de sus Principales Componentes

    2Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Estructura del Plan Garantizado de Salud

    El PGS estará estructurado sobre la base de 5 componentes principales:

    El PGS será único para todos los beneficiarios del Sistema Isapre.

    El PGS tendrá un precio único por isapre.

    El PGS se podrá otorgar en una red de prestadores en convenio.

    El PGS no incluirá el SIL, éste se contratará aparte en la misma isapre.

    3Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

    Plan

    Garantizado

    de Salud

    (PGS)

    Ley de

    Urgencias

    EMP

    AUGE

    NO AUGE

    CGC

  • Principales Componentes del PGS

    Mantienen los copagos, mecanismosde acceso y todas las normasestablecidas en la ley vigente.

    Dentro del PGS, las patologíasAUGE serán otorgadas sólo en lamodalidad AUGE. Sin perjuicio deluso de Beneficios Complementarios. AUGE

    CGC

    EMP

    Ley de

    Urgencias

    NO AUGE

    Acceso Universal Garantías Explícitas (AUGE)Y

    Examen de Medicina Preventiva (EMP)

    4Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Principales Componentes del PGS

    Un listado de prestaciones de salud NOAUGE tendrán una bonificación fija, enpesos o UF, que será establecida en unArancel (Arancel del PGS).

    Las bonificaciones que se fijen en elArancel del PGS no podrán ser inferiores,en su conjunto, a aquellas que estableceel Arancel del Fonasa MLE.

    Esta cobertura operará en una red deprestadores, pero si el beneficiarioprefiere atenderse en un prestadordistinto podrá trasladar su bonificaciónfija, en pesos o UF, a esos prestadores.

    La diferencia entre el precio de laatención y la bonificación será de cargodel beneficiario.

    NO AUGE

    CGC

    EMP

    Ley de

    Urgencias

    AUGE

    Cobertura para Condiciones de Salud NO AUGE

    5Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Principales Componentes del PGS

    Esta cobertura operará de manerasimilar a la Cobertura Adicional paraEnfermedades Catastróficas, CAEC,actual (en red).

    Consiste en un límite anual decopagos por beneficiario, cuyo montoserá fijado anualmente.

    El deducible se acumularáindependientemente del diagnósticoy/o del prestador utilizado, en esteúltimo caso, los copagos estaránbasados en el arancel del PGS.

    Una vez alcanzado el deducible, elbeneficiario deberá concurrir a la redde prestadores definida por la isapre,para acceder a la cobertura adicional.

    Cobertura para Gastos Catastróficas (CGC)

    CGC

    EMP

    Ley de

    Urgencias

    AUGE

    NO AUGE

    6

  • Principales Componentes del PGS

    Las atenciones de emergencia,mantendrán las condiciones deprotección, acceso y todas lasnormas de la “Ley de Urgencias”vigente.

    Tendrán la cobertura quecorresponda al tipo de condición desalud de que se trate: AUGE, NOAUGE, CGC, según se ha definido.

    La Ley de Urgencias se aplicaráincluyendo cualquier BeneficioComplementario que tenga pactadoel beneficiario con su isapre.

    Ley de Urgencias

    CGC

    EMP

    Ley de

    Urgencias

    AUGE

    NO AUGE

    7Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Precios y Mecanismo de Financiamiento del Plan Garantizado de Salud

    8Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Precios y Mecanismos de Financiamiento

    Precios

    El PGS será ofrecido por cada isapre a un precio único,independientemente del sexo, edad, y condición de salud de loscontratantes. Este precio será determinado por cada isapre.

    El Subsidio por Incapacidad Laboral, SIL, se cobrará aparte y sólo alos cotizantes que tengan derecho a él. Este precio se expresarácomo un porcentaje fijo y único de la cotización legal para salud, elcual será determinado anualmente por cada isapre.

    El PGS y el SIL, se financiarán con cargo al 7% de la rentaimponible. Si este monto no fuese suficiente, podrá completarse conuna cotización voluntaria. Las personas que no son trabajadoras,podrán comprar el PGS al precio establecido como tarifa plana.

    El PGS y el SIL contarán con un patrón de referencia para losajustes anuales de sus precios.

    Los índices de referencia serán fijados anualmente por un Panel deExpertos.

    9Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Precios y Mecanismo de Financiamiento

    Fondo de Compensación de Riesgos

    Se creará un Fondo de Compensación de Riesgos para el PGSque operará en forma similar al establecido para el AUGE. Elactual Fondo se eliminará, siendo reemplazado por este nuevo,más amplio.

    En una primera etapa, el modelo de ajuste de riesgosconsiderará sólo sexo y edad como variables predictoras delriesgo individual. Posteriormente, en la medida que se dispongade la información necesaria, incorporará otras variables quepermitan mejorar el modelo.

    El Fondo de Compensación de Riesgos será gestionado por laSuperintendencia de Salud.

    10Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Reajustes Anuales de Precios

    Indicadores

    Anualmente, el Instituto Nacional de Estadísticas, INE, calculará lossiguientes Indicadores, los que serán publicados en el Diario Oficial porla Superintendencia de Salud el último día hábil del mes de enero decada año:

    Indicador de la variación de los precios de las prestaciones de saludotorgadas por el Sistema Isapre.

    Indicador de la variación experimentada en la frecuencia de uso delas prestaciones de salud otorgadas por el Sistema Isapre.

    Indicador de la variación en el gasto en subsidios por incapacidadlaboral del Sistema Isapre.

    Índices Referenciales

    Anualmente, un Panel de Expertos calculará Índices Referenciales devariación porcentual para los precios del PGS y SIL, basándose en: losindicadores elaborados por el INE; las condiciones existentes en elmercado; las variaciones en la productividad; y en los cambiostecnológicos del sector. Estos índices serán publicados en el Diario Oficialpor la Superintendencia de Salud el último día hábil del mes de febrerode cada año.

    11Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Beneficios Adicionales al PGS que Podrán Comercializar las Isapres

    12Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Beneficios Adicionales al PGS

    Beneficios Complementarios de Salud (BC)

    Las Isapres podrán vender beneficios adicionales de salud, quemejoren la cobertura del PGS u otorguen bonificación a prestacionesno incluidas en él.

    Sólo podrán venderse a personas que ya cuenten con un PGScontratado. Podrán pactarse en forma individual o colectiva, almomento de la afiliación o durante la vigencia del contrato.

    Podrán pactarse en otra isapre sólo en la medida que sean financiadoscon cotizaciones adicionales al 7%.

    Un reglamento establecerá los requisitos y condiciones mínimas quetendrán que cumplir estos beneficios, los que deberán ser informadosa la Superintendencia de Salud en forma previa a su comercialización.

    Cuenta de Excedentes

    El cotizante podrá solicitar a la isapre que abone todos sus excedentesa una cuenta que conservará todas las características de la actualcuenta de excedentes.

    13

  • Nueva Estructura del Plan de Salud de Isapres

    14Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • 15Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

    Nuevo Plan de Salud de Isapre

    Plan

    Garantizado

    de Salud

    (PGS)

    Ley de

    Urgencias

    EMP

    AUGE

    NO AUGE

    CGC

    Beneficios Complementarios

    Estructura del Plan de Salud en Isapres

  • Movilidad de los Cotizantes

    16Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Movilidad de los Cotizantes de Isapres

    17Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

    Plan Garantizado de Salud (PGS)

    En el ámbito del PGS, no existirán afiliados cautivos, esdecir, los afiliados que estén adscritos a una isapre ydeseen cambiarse a otra, no tendrán limitaciones deacceso, exclusiones de cobertura, ni períodos de carencia.

    Beneficios Complementarios (BC)

    Sólo en el ámbito de los BC, las isapres podrán establecerrestricciones de acceso, exclusiones, carencias o coberturasrestringidas.

  • Implementación del PGS

    18Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Implementación del PGS

    Vigencia del PGS

    el Plan Garantizado de Salud comenzará a regir el primerdía del mes de julio del 2013.

    Todos los contratos vigentes a la época en que empiece aregir el PGS y aquéllos que se suscriban con posterioridad,deberán ajustarse a esta Ley, contemplando:

    el Plan Garantizado de Salud,

    el Subsidio por Incapacidad Laboral, cuandocorresponda, y

    los Beneficios Complementarios pactados con cadaafiliado.

    19Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Implementación del PGS

    Proceso de Adecuación de Contratos

    El PGS será incorporado a los contratos de salud a través de unproceso de adecuación de contratos, que se iniciará con la emisión deuna carta de adecuación que las isapres deberán remitir a cada uno desus afiliados, a más tardar, el último día hábil del mes de marzo delaño 2013.

    En estas cartas, las isapres deberán señalar, a lo menos, el contenidodel PGS y mencionar que el precio del SIL sólo se cobrará a cotizantesque tengan derecho a él. Además, deberán individualizar losestablecimientos que conformarán la red o redes de prestadores, através de las cuales se otorgarán los beneficios del PGS.

    En estas cartas, las isapres deberán ofrecer a sus afiliados lassiguientes alternativas de contratos:

    1) Un contrato que mantenga los beneficios del plan de saludvigente, readecuando su estructura para distinguir el precio delPGS y del SIL si procede, de aquél que corresponde a losBeneficios Complementarios en actual comercialización, aunqueesto implique un aumento en la cotización pactada del cotizante.

    20Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Implementación del PGS

    Proceso de Adecuación de Contratos (continuación…)

    2) Un contrato que mantenga la cotización pactada vigente delcotizante, que incluya el PGS, el SIL cuando proceda y losBeneficios Complementarios en actual comercialización, cuya sumade precios más se acerque a dicha cotización.

    3) Un contrato que sólo incluya el PGS, el SIL cuando proceda y laposibilidad de abonar todos los excedentes de cotización a larespectiva cuenta individual.

    Los afiliados podrán requerir otras alternativas de contratos oBeneficios Complementarios entre aquéllos que se comercialicen,quedando obligada la isapre a otorgarle los beneficios solicitados hastapor un valor equivalente al monto de la cotización vigente.

    En todo caso, los afiliados podrán cambiarse a otra institución de saludprevisional.

    El cotizante deberá ejercer su opción ante la isapre, a más tardar, elúltimo día hábil del mes de junio del 2013. En el evento que nada diga,se entenderá que ha optado por permanecer en el contrato indicado enla primera opción.

    21Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Resumen de los Principales Elementos del Proyecto de Ley

    22Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Principales Elementos del Proyecto Ley

    PGS: Incorporación de un Plan Garantizado de Salud común para todoslos beneficiarios del Sistema Isapre.

    Prima plana para el PGS: la misma para todos los beneficiarios de unamisma isapre, independientemente de su sexo, edad o estado de salud.

    Fondo de compensación para el PGS: compensará las diferencias decostos derivadas de los diferentes perfiles de riesgo de los beneficiarios.Más amplio que el actual Fondo del AUGE.

    Financiamiento separado para el SIL: sólo para quienes tenganderecho a él. Será igual para todos los cotizantes de una misma isapre yestará expresado como un porcentaje de la renta imponible.

    Patrones de referencia para las alzas de precios: los precios del PGSy SIL se ajustarán sobre la base de índices de referencia fijados por unPanel de Expertos a partir de indicadores calculados por el INE.

    Eliminación de la Cautividad: en el contexto del PGS, los actualesbeneficiarios de isapres no tendrán limitaciones de acceso o cobertura queles impidan cambiarse de isapre.

    23Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

  • Principales Elementos del Proyecto Ley

    Beneficios Complementarios: las isapres podrán ofrecer beneficiosadicionales al PGS cuyos requisitos serán fijadas por un Reglamento.Estos beneficios podrán ser adquiridos con los excedentes de cotización ocotizaciones voluntarias.

    Cuenta de Excedentes: los cotizantes también podrán destinar susexcedentes de cotización a una cuenta individual de excedentes, similar ala actual, pero, sin restricción de montos.

    Nuevo Plan de Isapre: los principales cambios en la estructura del plande salud de las isapres se presentan en el siguiente esquema:

    24Gobierno de Chile - Superintendencia de Salud

    Plan Complementario

    de Salud

    Cobertura Mínima

    FONASA - MLE

    NO AUGE

    AUGE

    Beneficios Adicionales

    CAEC

    AUGE

    Beneficios Complementarios

    CGC

    Situación Actual Situación Propuesta

    Plan Mínimo Actual

    Plan Garantizado de Salud

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