Proyecto de Desarrollo - Autoevaluacion de un...

PROYECTO DE DESARROLLO ETAPA DE AUTOEVALUACIÓN DE UN PAMEC EN UNA IPS DE I NIVEL

ALAYS GUZMAN PACHECO RUBIELA BEJARANO PALACIO

CLAUDIA IVONE POLO URREGO CAROLINA VANEGAS RESTREPO

UNIVERSIDAD CES. ESPECIALIZACIÓN AUDITORIA EN SALUD

MEDELLIN 2013

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 6

1. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 8

2. OBJETIVOS ......................................................................................................... 9

2.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 9

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................. 9

3. ALCANCE .......................................................................................................... 10

4. MARCO CONCEPTUAL DE APROXIMACIÓN AL TEMA ................................. 11

4.1. DEFINICIÓN ................................................................................................... 11

4.1.1 Sistema Único de Habilitación…………………………………………………...11

4.1.2 Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la atención de salud .......... 12

4.1.3 Sistema Único de Acreditación ..................................................................... 12

4.1.4 Sistema Único de Información ...................................................................... 12

4.2. VISIÓN DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD ............................................................................................................................... 13

4.3. ENFOQUE DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD ................................................................................................................... 13

4.4. PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD ................................................................................................................... 15

4.4.1 Promoción del Autocontrol. ........................................................................... 15

4.4.2 Trabajo en Equipo. ........................................................................................ 15

4.4.3 Enfoque Preventivo. ...................................................................................... 16

4.4.4 Confianza y Respeto ..................................................................................... 16

4.4.5 Sencillez: ....................................................................................................... 16

4.4.6 Confiabilidad ................................................................................................. 16

4.4.7 Validez .......................................................................................................... 16

4.5. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS RELATIVAS A LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD ........................................................ 16

4.5.1. Niveles de operación de la auditoria de la calidad de la atención en salud . 16

4.5.1.1. Primer nivel, el Autocontrol ....................................................................... 17

4.5.1.2. Segundo nivel, la Auditoría Interna ........................................................... 17

4. 5.1.3. Tercer nivel, la Auditoría Externa ............................................................. 18

4.5.2. Tipos de acciones ........................................................................................ 18

4.5.2.1. Acciones Previsivas .................................................................................. 18

4.5.2.2. Acciones de Seguimiento .......................................................................... 19

4.5.2.3. Acciones Retrospectivas ........................................................................... 20

4.6. GRUPOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO ................................................. 21

5. METODOLOGIA ................................................................................................ 22

5.1 METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACIÓN ............................................ 22

6. EJECUCIÓN ...................................................................................................... 23

6.1. PAMEC POR UNIDAD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS ......................... 24

6.1.1. Capacitación al grupo responsable de la autoevaluación…………………...24

6.1.2 Ejecución de la autoevaluación…………………………………………………24

6.1.3 Cronograma del Pamec de una IPS de primer nivel de atención .................. 25

6.1.4 Capacitación y entrenamiento de equipos de trabajo .................................. 26

6.1.5 Acompañamiento a los equipos de la institución ........................................ 26

6.2 RESULTADOS DE LA AUTOEVALUACIÓN ................................................... 27

6.2.1 Fortalezas ..................................................................................................... 27

6.2.2 Oportunidades de mejoramiento ................................................................... 28

6.2.3 Calificación cuantitativa general de la institución.. ........................................ 29

6.3 RESULTADOS POR CAPÍTULOS DEL MANUAL DE ACREDITACIÓN ......... 30

6.3.1 Direccionamiento y Gerencia ........................................................................ 30

6.3.2 Estándares de Apoyo .................................................................................... 31

6.3.3 Estándares Asistenciales .............................................................................. 32

6.4 SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS .......................................... 33

6.4.1 Factores críticos de éxito .............................................................................. 33

6.4.2 Objeto de mejora .......................................................................................... 33

6.5 MEDICIONES DE LAS LÍNEAS DE BASE E IDENTIFICACIÓN DE LAS BRECHAS.............................................................................................................. 34

6.5.1 Indicador 1: Oportunidad de Ordenes Médicas: ............................................ 35

6.5.2 Indicador 2: Oportunidad Final ..................................................................... 35

6.5.3 Indicador 3: Adherencia a Guías ................................................................... 36

6.5.4 Indicador 4: Pertinencia ................................................................................ 36

6.5.5 Análisis e identificación de las causas de las brechas ................................. 37

6.5.6 Indicador 3: Registros Completos de Historia Clínica: .................................. 38

6.5.7 Indicador 3: Adherencia a Guías de Atención: .............................................. 39

6.5.8 Análisis e identificación de las causas de las brechas ................................. 39

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 42

LISTADO DE TABLAS

Tabla 1. Niveles de operación y tipos de acciones en el PAMEC .......................... 21

Tabla 2. Cronograma del PAMEC .......................................................................... 25

Tabla 3. Factor crítico de éxito ............................................................................... 33

Tabla 4. Evaluación inicial – estándares – metas .................................................. 41

LISTADO DE GRÁFICAS

Gráfico 1. Calificación global por categorías .......................................................... 29

Gráfica 2. Oportunidad de órdenes médicas......................................................... 35

Gráfica 3 Oportunidad final ................................................................................... 35

Gráfica 4. Adherencias a guías. ............................................................................. 36

Gráfica 5. Pertinencia ............................................................................................ 36

Gráfica 6. Registros completos de historia clínica ................................................. 38

Gráfica 7. Adherencia a guías de atención ............................................................ 39

INTRODUCCIÓN En este proyecto de desarrollo, se presentará el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC en su etapa de AUTOEVALUACIÓN, con el fin de identificar las brechas y oportunidades de mejora en una IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, y que se fundamenta en las disposiciones del Decreto 1011 de 2006 y se constituye en el marco o la guía general para el desarrollo de las actividades de auditoría de la calidad en salud. La AUTOEVALUACIÓN, solo es la primera etapa de la herramienta PAMEC, este incluye otras etapas que se desarrollan en un lapso de tiempo determinado, este proyecto de desarrollo solo se enfocará en la primera, sentando las bases para la continuación del PAMEC y presentando unas recomendaciones que surgen de los hallazgos encontrados.

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1. JUSTIFICACIÓN.

El PAMEC es la base de los planes de mejoramiento continuo para la prestación de los servicios de salud a los usuarios de una IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, razón por la que, comprender los conceptos que lo determinan, vivir y comprometerse con los principios que lo regulan, disponer los recursos necesarios para su operación, ejecutar adecuadamente sus procesos, lograr su máximo grado de desarrollo y evaluar en forma permanente si se alcanzan los propósitos que lo justifican, constituye una prioridad determinante para la organización. Teniendo en cuenta que el desarrollo adecuado del PAMEC es fundamental para garantizar la calidad de la atención, la satisfacción de los usuarios y costos de operación razonables, es responsabilidad de la Dirección de una IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, divulgar, ejecutar y evaluar el Programa de Auditoría, definiendo las prioridades para cada período, los recursos que se deben asignar, el cronograma de actividades y los mecanismos para la evaluación de la gestión; lo anterior en estrecha coordinación con los líderes de los procesos de la organización. Con el fin de alcanzar adecuados niveles de calidad en la prestación de los servicios prestados a los usuarios.

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2. OBJETIVOS. 2.1 OBJETIVO GENERAL Diseñar un proyecto de desarrollo donde se presente el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC en su etapa de AUTOEVALUACIÓN, en una IPS de PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. -Impulsar la autoevaluación de los procesos de la institución, llevando con esto al cumplimiento de los máximos estándares de calidad. -Impulsar la calidad en la prestación de servicios de salud a partir de la identificación de brechas y oportunidades de mejora.

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3. ALCANCE Con este proyecto de desarrollo, pretendemos realizar la etapa de autoevaluación del PAMEC, en una IPS de I NIVEL de atención, identificando fortalezas y oportunidades de mejora; lo anterior enfocado a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritarios definidos por la institución.

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4. MARCO CONCEPTUAL DE APROXIMACIÓN AL TEMA

CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Y FILOSÓFICAS RELATIVAS AL PAMEC

4.1. DEFINICIÓN Las acciones que desarrolla el SOGC se orientan a la mejora de los resultados de la atención en salud, lo anterior centrados en el usuario, y van más allá de la verificación de la existencia de estructura o verificación de procesos, los cuales solo constituyen prerrequisitos para alcanzar los mencionados resultados. La calidad de los servicios de salud en Colombia está enmarcada en el modelo establecido en la ley 100 de 1993, el cual se ha desarrollado gradualmente; primero con el decreto 2174 de 1996 donde su implementación fue parcial; segundo se expide el decreto 2309 de 2002 que deroga el decreto 2174, y define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad SOGC; y el tercer paso fue la expedición del Decreto 1011 de 2009, el cual deroga al decreto 2309 de 2002 y se establecen las directrices y el alcance del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad SOGC cuenta con cuatro componentes: 4.1.1 Sistema Único de Habilitación: Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.

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4.1.2 Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud: Es el mecanismo sistemático y continúo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con respecto a la calidad esperada de la atención de salud centrada en el cliente externo e interno. 4.1.3 Sistema Único de Acreditación: Se encuentra establecido a través de manuales de estándares dirigidos a procesos y resultados de la gestión institucional, a través del mejoramiento frente a los estándares (centrados en el paciente), se busca incrementar la capacidad organizacional para impactar con eficiencia y efectividad en el desempeño del Sistema de Seguridad Social en su conjunto. 4.1.4 Sistema Único de Información: Realiza el seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspección vigilancia y control del Sistema realicen el monitoreo y ajustes del SOGCS, para orientar el comportamiento de la población general para la selección de la EAPB y/o la Institución Prestadora del Servicio, por parte de los usuarios y demás agentes, con base en información sobre su calidad. El PAMEC, es el conjunto de conceptos, principios y disposiciones metodológicas que adopta la organización, para evaluar la calidad de la atención en la prestación de servicios de salud, con el propósito de implementar medidas orientadas al mejoramiento continuo. Para los efectos pertinentes, tal como lo expresa el Decreto 1011 de 2006, la Calidad de la Atención en Salud se entiende como “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los usuarios”. Este programa se desarrolla en el marco del Plan de Auditoría, como componente fundamental del sistema de evaluación y seguimiento de los procesos y de los resultados, al cual se le harán seguimiento para medir el impacto de las acciones

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tomadas y que nos permita evidenciar el compromiso de los trabajadores de esta IPS de primer nivel. Este documento se debe desarrollar a través del siguiente modelo: -Procesos definidos como prioritarios. -Comparación de la calidad observada con la calidad esperada. -Ciclo de mejoramiento continúo. 4.2. VISIÓN DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

La auditoría de la calidad de la atención en salud se puede entender como: Un componente fundamental del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. La base de los planes para mejorar continuamente la calidad de la atención en la prestación de servicios de salud. Una gestión que con claros parámetros éticos y técnicos, compromete a todas las personas que forman parte de la organización. Un componente fundamental del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

4.3. ENFOQUE DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

En concordancia con los planteamientos formulados anteriormente, los procedimientos de auditoría se deben enfocar hacia: Identificar oportunidades de mejora que afecten los servicios de salud prestados a los usuarios. Aportar la información necesaria a IPS DE PRIMER NIVEL, para garantizar que los usuarios reciban un mayor beneficio, con un mínimo riesgo y a un menor costo posible.

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La auditoría de la calidad de la atención en salud promueve el mejoramiento continuo basado en el ciclo PHVA que se muestra en la figura 1: Figura 1. Ciclo PHVA.

Fuente: (1)

La aplicación de este ciclo en todos los niveles de gestión, debe hacer parte de la cultura de la organización, para lo cual a continuación se explican cada una de sus fases: Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de lo planeado en la fase anterior. Tiene dos etapas: la primera se orienta a la capacitación y entrenamiento de los colaboradores para que conozcan y comprendan las metas y las estrategias establecidas para lograrlas; en la segunda se ejecuta lo planeado y se recolectan los datos necesarios, con el fin de medir los indicadores requeridos en la siguiente etapa (verificar).

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Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de las actividades planeadas, los indicadores y metas establecidas, se evalúan los resultados logrados y el producto de esta fase sirve de insumo para la siguiente fase (actuar). Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con los resultados obtenidos en la fase anterior del ciclo. Aquí se pueden presentar tres escenarios: -Si se cumplió la meta y no se detectan riesgos que aumenten la probabilidad de que se presenten problemas futuros, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. -Si se cumplió la meta, pero se detectan riesgos que aumentan la probabilidad de presentarse problemas futuros, se debe evaluar dicho riesgo, con el fin de determinar la necesidad de implementar las acciones preventivas pertinentes. -Si no se cumplió la meta, se debe analizar las causas del incumplimiento con el fin de corregir y ajustar el proceso, para volver a realizar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

4.4. PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÖN EN SALUD. Acorde con lo establecido en las pautas del Ministerio de la Protección Social para la implementación del PAMEC en una IPS DE PRIMER NIVEL, los principios son: 4.4.1 Promoción del Autocontrol. La auditoría debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesaria, para que los procesos en los cuales participa se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización, brindando soluciones oportunas y adecuadas a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción. 4.4.2 Trabajo en Equipo. El desarrollo del PAMEC implica, de manera fundamental, la participación de colaboradores de la organización de diferentes

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disciplinas y con diversos niveles de formación, en la constitución de equipos que asuman la responsabilidad de evaluar y mejorar la calidad de la atención en salud. 4.4.3 Enfoque Preventivo. La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados. 4.4.4 Confianza y Respeto. La auditoría debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar e implementar los procesos de mejoramiento institucional. 4.4.5 Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos. 4.4.6 Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición. 5.4.7 Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría, deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación. 4.5. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS RELATIVAS A LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad Colombiano y las políticas de la Unidad de Prestación de Servicios UPS, las consideraciones metodológicas que guíen la implementación del PAMEC, son las siguientes: 4.5.1. Niveles de operación de la auditoría de la calidad de la atención en salud. Acorde con las pautas establecidas por el Ministerio de la Protección Social, el modelo del PAMEC debe operar en tres niveles: Autocontrol, Auditoría

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Interna y Auditoría Externa. Los dos primeros operan desde el interior de la organización y el tercero desde entes externos de control. 4.5.1.1. Primer nivel, el Autocontrol: es el nivel óptimo en que actúa la auditoría, estableciendo que “cada miembro de la organización planee, ejecute, verifique y ajuste los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización”(1) El adecuado Autocontrol de la organización es posible en la medida que ésta: -Diseñe, estandarice y divulgue adecuadamente sus procesos. -Capacite y entrene permanentemente a cada uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los resultados que se espera de ellos. -Empodere a sus colaboradores, para que autoevalúen su desempeño e implementen los cambios pertinentes para mejorar continuamente los procesos en los cuales participan. “El concepto de autocontrol, lleva implícito la idea de responsabilidad frente a la confianza que la organización deposita en cada uno de sus miembros” (2) 4.5.1.2. Segundo nivel, la Auditoría Interna: es una evaluación sistemática a cargo de una instancia externa al proceso que se audita, que para las Unidades Básicas es liderada por los Auditores de Prestación de Servicios y para la Clínica por el Auditor de Seguridad en la Atención. Este nivel actúa sobre el Autocontrol, verificando si el proceso auditado está adecuadamente planeado, si sus integrantes ejecutan las actividades estandarizadas, si verifican que lo ejecutado esté acorde con lo planeado y si de acuerdo a los resultados de dicha verificación, se formulan e implementan las acciones pertinentes para el mejoramiento. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera y fortalezca la cultura del Autocontrol, promoviendo y facilitando, entre otras, las siguientes acciones: El análisis de las causas que generan las brechas entre la calidad esperada y la que existe en la organización.

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La implementación de las acciones necesarias para lograr que la atención en la prestación de los servicios de salud, tenga y mantenga la calidad esperada. El acompañamiento a los responsables de los procesos, en el seguimiento a los planes de mejoramiento. “La Auditoría Interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente en la supervisión o inspección, cuyo propósito fundamental es la búsqueda de culpables para sancionar. Estos modelos generalmente conducen a un falso Autocontrol, caracterizado por la simulación de calidad durante las inspecciones”. (1)

4. 5.1.3. Tercer nivel, la Auditoría Externa: es la evaluación que se realiza a la organización por un ente externo. Su propósito es “verificar la realización de los procesos de Auditoría interna y Autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden”. (1) Las entidades externas que pueden realizar estas auditorías son: -Los auditores de la Dirección de la Calidad de la Atención de la IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, con el fin de evaluar la calidad en la prestación de servicios de salud que se les brinda a los usuarios en las diferentes Unidades de la UPS, de acuerdo a lo definido en la Evaluación de Aptitud de Prestadores. -Las entidades de control estatal, como lo son las Direcciones locales y departamentales de salud -Las entidades contratantes. 4.5.2. Tipos de Acciones. Se consideran los siguientes tipos de acciones para la auditoría de la calidad de la atención en salud: 4.5.2.1. Acciones Previsivas. “Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma” (1)

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Las acciones previsivas o preventivas, tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con los que se lleven a cabo el Autocontrol, la Auditoría interna y la Auditoría externa. Además, deben promover la identificación de fallas latentes o activas en los procesos, que se consideren riesgos que aumenten la probabilidad de generar eventos adversos prevenibles, con el fin de implementar acciones conducentes a evitar que éstos ocurran. En estas acciones se incluyen: -El diseño de la caracterización, procedimientos, manuales, normas, instructivos, formatos para la recolección de datos, formulación de indicadores y metas de los procesos. -La verificación de la disposición de lo conveniente para atender, cumpliendo con los estándares de calidad, las necesidades predecibles en la prestación de servicios de salud de cada unidad estratégica de negocio. -El análisis de sugerencias y recomendaciones de los usuarios. -Las acciones preventivas que se implementan en la organización, se encaminan a evitar que se presenten problemas que no han ocurrido, pero que bajo las condiciones de operación de los procesos, es probable que ocurran. 4.5.2.2. Acciones de Seguimiento. Se refieren al “conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización, a la prestación de los servicios de salud para garantizar su calidad”. (1). Son acciones realizadas lo más cercano al tiempo real de la ejecución de las actividades de los procesos, con el fin de identificar y solucionar oportunamente los problemas reales o potenciales de éstos. En estas acciones se encuentran: -Las evaluaciones que realizan los colaboradores de la organización sobre los resultados de su propio desempeño. -El seguimiento al comportamiento de los indicadores de gestión que realizan los integrantes de un proceso. -La evaluación de adherencia a guías, normas técnicas, protocolos y procedimientos de atención en salud. -La evaluación de la pertinencia médica.

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-La evaluación del adecuado uso de los recursos que dispone la organización para la atención en salud, tales como: monitoreo de usuarios que son consultadores frecuentes de los servicios, uso de camas hospitalarias, ayudas diagnósticas y medicamentos. -La evaluación de la satisfacción de los usuarios 4.5.2.3. Acciones Retrospectivas. Aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procesos, capaciten y entrenen permanentemente a sus colaboradores, implementen acciones preventivas, realicen acciones de seguimiento e implementen acciones de mejora continua con base en sus hallazgos; es inevitable que se presenten fallas o errores inesperados, por eso, en la organización deben estar preparados para identificar oportunamente estos hechos, analizar las causas que los generaron e implementar las acciones pertinentes para evitar que vuelvan a ocurrir. El modelo de auditoría, contempla la ejecución de las ACCIONES RETROSPECTIVAS O COYUNTURALES definidas como, el “conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención en salud, y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia” (2) En estas acciones se incluyen: -Seguimiento y análisis de eventos adversos. -Seguimiento y análisis de quejas y reclamos. -Seguimiento y análisis de la morbimortalidad materna y perinatal como lo define el COVE. Los comités que en esta gestión juegan un papel fundamental son: el de Seguridad de la Atención y Vigilancia Epidemiológica, el de Farmacovigilancia, el de Calidad, el de Bioseguridad y Gestión Ambiental.(1)

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Tabla 1. Niveles de operación y tipos de acciones en el PAMEC.

Niveles Acciones

Autocontrol Acción:

Auditoría Interna

Auditoría Externa

Retroalimentación:

Preventivas

Definir calidad esperada Planear oferta Acciones para evitar problemas potenciales

Seguimiento

Seguimiento del desempeño propio Evaluación de Seguimiento Indicadores

Evaluación de aptitud. satisfacción Evaluación del desempeño de los procesos

Evaluación de Desempeño

adecuación de uso y Evaluación de adherencia a guías

Evaluación de adherencia a guías

Retrospectivas

Seguimiento a riesgos Análisis de eventos adversos Análisis de quejas y reclamos

Seguimiento a riesgos Análisis de eventos adversos Análisis de quejas y reclamos

Análisis de eventos adversos Análisis de quejas y reclamos

Fuente Elaboración propia.

5.6. GRUPOS DE MEJORAMIENTO CONTINÚO. Para efectos de desarrollar el Programa, se deben conformar grupos de mejoramiento basados en el método de círculos concéntricos de la calidad, los cuales tienen como objetivo identificar oportunidades de mejora e implementar planes de acción, acorde con la gobernabilidad que a cada nivel de decisión del área de prestación de servicios de salud de la organización, le compete. De cada reunión se debe dejar registro en un acta plan de acción.

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5. METODOLOGIA.

5.1 METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALAUCIÓN. Este es el primer paso para el PAMEC del cual se generó como resultado la identificación de los procesos que requieren intervención para mejorar. La primera fase consistió en una socialización realizada a todo el grupo de la institución donde se le explicó en qué consistía el proceso de autoevaluación y cuál era el objetivo de este. Luego se le entregó a cada miembro del equipo de trabajo los estándares de autoevaluación de acreditación para que fueran analizados. (3)

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6. EJECUCIÓN.

El proceso se desarrolló en las siguientes etapas. Se evaluó el cumplimiento de los estándares de Acreditación establecidos en la Resolución 1445 de 2006. (1) Para cada estándar se realizó una revisión documental, buscando los procesos que aplicaban para cada uno. a. Se leyó los estándares antes de iniciar la calificación. b. Se Interpretó el estándar y aclaró cuando fue necesario c. Se inició la autoevaluación en campo. d. De acuerdo a lo encontrado se definió para cada estándar las fortalezas y oportunidades de mejora frente al estándar. e. Una vez definidas las fortalezas y oportunidades de mejora se procedió a calificar cada una de las dimensiones con sus variables en cada estándar: Enfoque: Sistematicidad y amplitud, pro actividad, ciclo de mejoramiento y evaluación; Implementación: Despliegue en la institución, despliegue al cliente interno / externo, Resultados: Pertinencia, consistencia, avance en la medición, tendencia y comparación. -En cada variable la calificación se inició en el numeral tres y de acuerdo al consenso del equipo se puede desplazar hacia la derecha o a la izquierda hasta dar la calificación adecuada de acuerdo a los datos y hechos obtenidos en la revisión previa de los procesos que aplican para el estándar. -Siempre se dio al estándar la calificación más baja que algún miembro del equipo asignará en caso de no obtener un consenso. -Se obtuvo calificación individual de cada estándar. -El listado de procesos a mejorar se obtuvo de los estándares que obtenían una calificación menor a 2.

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f. Se definió acciones de mejoramiento para las debilidades 6.1. PAMEC POR UNIDAD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. -Para realizar la autoevaluación el Comité de Calidad de la IPS tuvo en cuenta los siguientes parámetros: -Evaluación, en los últimos doce meses, del comportamiento de los indicadores de gestión de la calidad establecidos en la Resolución 1446 de 2006 contenidos en la matriz de indicadores por Unidad de Prestación. -Evaluación, en los últimos doce meses, del comportamiento de los indicadores de seguimiento a riesgos del estándar 9 del Sistema único de Habilitación, Resolución 1043 de 2006. -Evaluación del desarrollo de la política de seguridad de la atención de las Unidades de prestación de servicios propia, con el fin de identificar oportunidades de mejora e implementar los planes de acción pertinentes. -Evaluación de los resultados de la encuesta de satisfacción de las unidades de Prestación y los informes de quejas y reclamos. -Como resultado de la autoevaluación se obtuvo un listado de procesos a mejorar que el comité de Calidad de la IPS priorizó. 6.1.1. Capacitación al grupo responsable de la autoevaluación. Sobre los planteamientos filosóficos, conceptuales, metodológicos del PAMEC y los instrumentos de auto evaluación anteriormente enunciados. Para tal efecto se utilizaron estrategias didácticas que permitieron a los participantes de la capacitación adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para la realización adecuada de la autoevaluación (charla, taller, plenaria). 6.1.2 Ejecución de la autoevaluación: La cual implicó realizar el respectivo cronograma de actividades, que cada grupo de trabajo realizó las autoevaluaciones aplicando los instrumentos correspondientes, presentación de informes y consolidación del informe final global de autoevaluación. El producto de la fase de auto evaluación fue la identificación de problemas que impidieron el cumplimiento de la calidad de la atención esperada y los procesos que generaron estos problemas. (3)

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6.1.3 Cronograma del Pamec de una IPS de Primer Nivel de Atención.

Tabla 2. Cronograma del PAMEC.

CRONOGRAMA PARA DISEÑAR IMPLEMENTAR EL PAMEC QUE QUIEN CUANDO DONDE POR QUE COMO

INICIO FIN Autoevaluación Auditoría.

Coordinador de área.

1/06/ 2013

31/08 2013 IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Con el fin de trabajar los estándares de acreditación

Utilizando los estándares de la Resolución 1445/06, para realizar la autoevaluación

Selección y priorización de procesos a mejorar

Gerente. Subdirector Científico. Auditoría.

01/09/2013 31/1072013 IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Porque son objeto de mejoramiento y la base para elaborar los planes de mejoramiento.

Utilizando la matriz de priorización.

Definición de la calidad esperada Gerente. Subdirector Científico. Auditoría

01/11/2013 31/12/2013 IPS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Para tener claridad en los seguimiento

Utilizando instrumentos para monitorear y hacer seguimiento a los resultados.

Medición inicial del desempeño de los procesos

Coordinadores de área. Auditoría.


Recopilando la información para conocer la calidad observada

Por medio de los indicadores.

Identificación de necesidades de intervención y mejoramiento

Coordinadores de área. Auditoría.


Para establecer los planes de acción que permitan solucionar las fallas de calidad detectadas

Con la información generada de las etapas anteriores.

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6.1.4 Capacitación y entrenamiento de equipos de trabajo. La capacitación fue realizada el día 03 de junio con una participación de 12 miembros de la institución y una duración de 8 horas. Para el cumplimiento de los objetivos se realizó un seminario taller, con la participación activa de los funcionarios de la institución. En las primeras 4 horas en forma teórica se abordaron los elementos conceptuales de la acreditación y su diferencia con otros modelos de evaluación externa de calidad, se explicó el manual de estándares resaltando el objetivo de cada uno de ellos y los elementos conceptuales de apoyo al cumplimiento de estándares específicos, tal y como los conceptos de mejoramiento continuo, ciclo PHVA e indicadores. En las siguientes 4 horas se realizó un ejercicio de calificar un estándar del grupo de estándares correspondientes a cargo de cada uno de los grupos. (3) 6.1.5 Acompañamiento a los equipos de la institución. Para la realización del ejercicio de autoevaluación se realizaron un total de 5 reuniones con cada grupo de trabajo de 1 ½ a 2 horas de duración, que corresponde a 82 horas / asesor presencial. La metodología utilizada para el acompañamiento de cada uno de los equipos consiste en que los grupos realizan un trabajo al interior de la institución, con una duración mínima de 4 horas a la semana, tiempo en el cual deberán analizar 4 estándares que son enviados con 4 días de anterioridad a la visita al asesor del Centro de Gestión, con el propósito de que él los lea, los analice y cuente con información suficiente para llevar a cabo la retroalimentación en la visita siguiente. La retroalimentación del asesor del Centro de Gestión en las visitas hizo énfasis en:

• Entendimiento del estándar • Homologación de significados en y entre cada uno de los equipos • Redacción en forma correcta de una fortaleza, una oportunidad de mejora,

en la identificación de acciones de mejora, limitantes. • Identificación de líderes y aspectos de la cultura de la organización.

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• Aprendizaje institucional en temas como el ciclo PHVA, mejoramiento continuo y enfoque de la atención centrada en el cliente.

6.2 RESULTADOS DE LA AUTOEVALUACIÓN Con base en el resultado del ejercicio realizado las grandes fortalezas y oportunidades de mejora identificadas son: 6.2.1 Fortalezas •La institución en la actualidad ha definido e implementado un mecanismo sistemático y periódico para realizar los planes de acción de la institución de prestación de servicios de salud (UNIDAD HOSPITALARIA SAN CRISTOBAL), el cual es monitoreado por el responsable de la IPS y por el nivel central de la institución en los comités diseñados para tal fin. •La institución cuenta con una metodología formal de gestión de procesos, bajo la cual ha definido el mapa de procesos y procedimientos, caracterizando cada uno de ellos. •El equipo humano de la institución conoce y tiene entrañado la población objeto de atención y su responsabilidad social, lo anterior fortalecido por la permanencia que en la institución tiene los miembros operativos. •La permanencia del talento humano aun cuando no es explícito permite fácilmente identificar una serie de principios y valores institucionales. •La IPS UNIDAD HOSPITALARIA SAN CRISTOBAL, cuentan con un director con un liderazgo centrado en el ejemplo, en la capacidad de delegar, de promover la autonomía de su grupo y promover la cultura del autocontrol.

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6.2.2 Oportunidades de mejoramiento. •Es importante el desarrollo de mecanismos que permitan que la Junta Directiva participe en una forma más activa en la definición del foco de la institución y en el seguimiento a los logros organizacionales, adicionales a los relacionados con la productividad y los resultados financieros. •Aun cuando la institución cuenta con un plan de desarrollo institucional a partir del cual se definen los planes de acción, no se cuenta con un mecanismo formal que garantice el despliegue a la totalidad del personal de la institución. •Es importante el desarrollar estrategias que permitan fortalecer el trabajo en equipo entre el área administrativa y la institución de prestación de servicios de salud. •La institución no cuenta con un sistema de comunicación interna y externa, que permita: en primer lugar definir la información que debe ser comunicada y en segundo lugar identificar los canales que deben ser utilizados para garantizar que la información llegue a los niveles deseados. •Es importante el desarrollo de estrategias gerenciales para fortalecer la visión de la institución prestación de servicios de salud como debe ser. •Si bien la institución cuenta con una metodología para diseñar y documentar los procesos y procedimientos, se debe implementar un mecanismo que garantice que la totalidad del personal los conoce, los utiliza y los retroalimenta. •Aun cuando la institución cuenta con una serie de indicadores que se utilizan en los diferentes niveles institucionales, necesitan estar más articulados para el logro de una medición integral de la gestión en un sistema de información institucional y ser utilizados para la toma de decisiones.

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•Aun cuando se pueden evidenciar acciones que denotan la importancia que para la institución tiene el cliente interno, se deben implementar en la totalidad del personal. •De igual forma, se deben fortalecer los procedimientos de inducción, reinducción, capacitación y bienestar para lograr el 100% de la cobertura del personal. •Es importante el desarrollo de mecanismos de retroalimentación entre los diferentes servicios de la institución. 6.2.3Calificación cuantitativa general de la institución. A continuación se presenta la calificación global para cada una de las categorías del Sistema Único de Acreditación. La escala de calificación del SUA es de 1 a 5, logrando la acreditación cuando cada uno de los estándares y la totalidad de las categorías se encuentren en una calificación de 3.

Gráfico 1. Calificación global por categorías.

Fuente: Elaboración propia

Como lo muestra la gráfica la calificación global de la institución es de dos (2), que quiere decir la institución cuenta con un enfoque que está en sus inicios, es decir,

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está planeado para ser sistemático, sin embargo la evidencia de la evaluación es limitada en la institución y es principalmente de tipo reactivo. En cuanto a la implementación se da en algunas áreas operativas, sin embargo se encuentran brechas importantes en el despliegue a la totalidad de los clientes internos y no se encuentra evidencia del despliegue a los clientes externos. Finalmente, en relación con los resultados, estos son incipientes vistos en forma integral, existen algunos indicadores pero no están articulados y no siempre se utilizan para la toma de decisiones. 6.3 RESULTADOS POR CAPÍTULOS DEL MANUAL DE ACREDITACIÓN. A continuación se presentan los resultados siguiendo la estructura del manual de acreditación y la dinámica del ejercicio de autoevaluación. 6.3.1 Direccionamiento y Gerencia. Fortalezas •La institución cuenta con procesos identificados los cuales se encuentran en diferentes estadios de avance y han sido diseñados pensando en el usuario y su familia •Se cuenta con un plan de presupuesto el cual incluye los recursos necesarios para dar cumplimiento a los planes de la organización •Se tiene definido un proceso que permite monitorizar los planes operativos de la institución y de áreas administrativas Oportunidades de Mejoramiento. •Es importante el desarrollo de mecanismos que permitan que la Junta Directiva participe en una forma más activa en la definición del foco de la institución y en el seguimiento a los logros de la misma, adicionales a los relacionados con la productividad.

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•Hay brechas en la comunicación entre el nivel directivo y el resto de la institución. •Aunque la junta directiva aprueba la definición del Plan de Desarrollo Institucional, no se cuenta con los mecanismos necesarios para que tenga el suficiente conocimiento de la institución y del sector. •No se cuenta con el diseño e implementación de ciclos de mejora de los procesos de direccionamiento y gerencia 6.3.2 Estándares de Apoyo. Fortalezas •La institución desarrolla actividades que demuestran el interés hacia el cliente interno así como a la protección al medio ambiente •Cuenta con un sistema integrado de manejo del riesgo (SPIDER), lo cual permite de manera sistemática y periódica monitorizar los procesos incluidos en él Oportunidades de Mejoramiento •El cliente interno debe ser incorporado en mayor proporción a los planes de la institución. De esta manera el personal conoce claramente cuál es su papel en la consecución de los logros de la institución. •Existen brechas en la comunicación entre el nivel directivo y el resto de la institución. •Desarrollar un sistema de información dinámico, el cual agilice la toma de decisiones en el nivel directivo y en los niveles operativos y que integre los diferentes componentes asistenciales y administrativos en un enfoque centrado en el cliente

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•Fortalecer y desarrollar los procesos de evaluación, seguimiento y medición de los procesos institucionales de manera sistemática en un enfoque de autocontrol •Desarrollar la formalidad y sistematicidad en la documentación de procesos •Se planea, se ejecuta, pero no se mide en forma sistemática y no se cierran ciclos 6.3.3 Estándares Asistenciales Fortalezas •Contar con un recurso humano que conoce la institución y tiene grandes lazos afectivos con la misma •Cuenta con personal entrenado en realizar evaluación de procesos •La permanencia del equipo operativo en la institución que en cierta forma, promueve la continuidad a las acciones propuestas •El convencimiento de que se puede llegar a mejores niveles de calidad Oportunidades de Mejoramiento •Hay brechas en la comunicación entre el nivel directivo y el resto de la institución dentro y fuera de la IPS. •Fortalecer y desarrollar los procesos de evaluación, seguimiento y medición de los procesos institucionales de manera sistemática en un enfoque de autocontrol, involucrando a todos los dependencias que actualmente realiza evaluación institucional administrativa y asistencial •Desarrollar la formalidad y sistematicidad en la documentación de procesos

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•Se planea, se ejecuta, pero no se mide en forma sistemática y no se cierran ciclos. Involucrar en todos los planes de la IPS a los clientes internos de manera que su participación en los mismos sea de manera permanente. 6.4 SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS. Al finalizar la colocación en común del informe de autoevaluación se procedió a identificar los insumos necesarios para la realización del ejercicio de priorización, los cuales son: 6.4.1 Factores críticos de éxito. Estos factores fueron extraídos de los objetivos corporativos de la Empresa. Al finalizar el ejercicio se identificaron los siguientes factores: •Satisfacción Cliente Externo •Sostenibilidad Financiera •Rentabilidad Social •Satisfacción Cliente Interno •Calidad 6.4.2 Objeto de mejora. Una vez se identificaron los factores críticos de éxito, cada uno de los equipos con base en su autoevaluación debía establecer a que procesos pertenecían las oportunidades de mejora y las acciones. Una vez identificados los procesos, se realizó el ejercicio de priorización dando los siguientes resultados: Tabla 3. Factor crítico de éxito.

FACTOR CRITICO DE ÉXITO PROCEDIMIENTO Satisfacción

del cliente externo

Sostenibilidad financiera

Rentabilidad social

Calidad total

Orientación al usuario 4 3 3 4 576 Atención clínica por consulta externa 4 4 3 3 576 Aseguramiento de recursos 3 4 1 3 144 Mantenimiento del personal en bienestar laboral

3 1 1 4 48

Evaluación del desempeño 1 1 1 4 16 Registro presupuestal 1 4 1 1 4 Fuente: Elaboración propia.

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Con el fin de puntualizar los aspectos a intervenir se decidió desagregar el procedimiento atención clínica por consulta ambulatoria en los siguientes aspectos: hipertensión arterial, control prenatal, infecciones de transmisión sexual, planificación familiar, crecimiento y desarrollo, diabetes y consulta externa de medicina general. En vista de que operativamente los programas de hipertensión y diabetes se manejan conjuntamente dado que un buen porcentaje de pacientes diabéticos son hipertensos, se decidió unir las dos patologías en un mismo procedimiento. En una primera medición del PAMEC se tendrán en cuenta únicamente los procedimientos de atención clínica. En consenso se decide iniciar el ciclo de mejora de los siguientes procesos: •Consulta de control prenatal •Consulta de hipertensión arterial – diabetes

6.5 MEDICIONES DE LAS LÍNEAS DE BASE E IDENTIFICACIÓN DE LAS BRECHAS. Una vez realizadas las fichas técnicas, se inició la recolección de la información, mediante la realización de mediciones para las líneas de base. Inicialmente se realizaron mediciones en algunos de las dependencias de la institución. Posteriormente, fue indispensable, coordinar la recolección de la información con el auditor de la institución, de tal forma que se debió primero unificar la metodología y los instrumentos para la recolección y posteriormente realizar pruebas en toda la institución. Teniendo en cuenta las líneas de base establecidas se identificaron las brechas encontradas entre las metas de los indicadores y las mediciones efectuadas para continuar con el análisis de causa efecto.

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6.5.1 Indicador 1: Oportunidad de Ordenes Médicas: estándar y resultado obtenido.

Gráfica 2. Oportunidad de órdenes médicas


6.5.2 Indicador 2: Oportunidad Final: estándar y resultado obtenido. Gráfica 3 Oportunidad final.

Fuente Elaboración propia

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6.5.3 Indicador 3: Adherencia a Guías: estándar y resultado obtenido.

Gráfica 4. Adherencias a guías.

Fuente: Elaboración propia 6.5.4 Indicador 4: Pertinencia: estándar y resultado obtenido. Gráfica 5. Pertinencia


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6.5.5 Análisis e identificación de las causas de las brechas. Con el fin de realizar el análisis de las causas de los problemas identificados se trabajó con metodología estadística utilizando la lluvia de ideas y el diagrama causa efecto. Las causas identificadas para cada indicador fueron: Grado de cumplimiento y aplicación del procedimiento Causas: -No hay autocontrol -No hay compromiso y actitud de la gente -No hay seguimiento y control -No se evalúa periódicamente -No son claros los puntos de control -No hay unificación de los criterios para la evaluación -No se tiene en cuenta el grado de conocimiento en la concertación de objetivos para la evaluación de desempeño -No hay retroalimentación de las mejoras de los procedimientos -Falta capacitación -No se socializó la estructura del procedimiento -No se pensó o planeó un instrumento fácil para los funcionarios Oportunidad ejecución de órdenes médicas Causas: -Falta de actitud y compromiso del personal para asumir la atención oportuna -No hay autocontrol. -Falta de habilidad del personal -Comportamiento del usuario inadecuado -Alta de entrenamiento en habilidades y destrezas -Falta mantenimiento preventivo -Ausencia de cultura del autocontrol -Políticas de optimización del recurso humano -Falta trabajo en equipo -No hay disponibilidad de equipos

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-Falta trabajo en equipo -No hay políticas de optimización del recurso humano Porcentaje de pertinencia médica Causas -Poco compromiso en el cumplimiento y adherencia de guías -Falta de conocimiento en semiología medica -No hay guía actualizada -Falta de entrenamiento en manejo de guías 6.5.6 Indicador 3: Registros Completos de Historia Clínica: estándar y resultado obtenido. Gráfica 6. Registros completos de historia clínica.


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6.5.7 Indicador 3: Adherencia a Guías de Atención: estándar y resultado obtenido. Gráfica 7. Adherencia a guías de atención.

Fuente: Elaboración propia 6.5.8 Análisis e identificación de las causas de las brechas. Con el fin de realizar el análisis de las causas de los problemas identificados se trabajó con metodología estadística utilizando la lluvia de ideas y el diagrama causa efecto. Para cada indicador con resultado no esperado, se encontraron las siguientes causas: Complicaciones medicamentosas Causas: -Falta de medicamentos para el tratamiento adecuado de las diferentes patologías. -Falta adherencia a las guías y divulgación del código azul. -Falta el procedimiento del manejo del stock de medicamentos que incluya control de fechas de vencimiento, técnicas de conservación, administración e inactivación por vencimiento. -Falta de instrucciones detalladas al usuario sobre el uso del medicamento y efectos adversa.

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-Falta estandarizar el formato del reporte de las complicaciones de medicamentos. -Falta promover en el usuario la comunicación al personal de salud sobre las reacciones adversas con el uso de algún medicamento. Adherencia a las guías Causas: -Falta de capacitación y sensibilización en las guías de manejo -Falta de formatos para agilizar la aplicación de la evaluación periódica de las guías. -Falta de retroalimentación en los hallazgos de las guías evaluadas. -Falta de insumos de buena calidad para la aplicación de las guías.

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Tabla 4. Evaluación inicial – estándares – metas.

Procedimientos Tipo de indicador

# Indicadores Estándar Meta Lb2005 Lb2006 Unidad de medida

CONTROL PRENATAL

INDICADOR DE

RESULTADO

1 Oportunidad al ingreso del control prenatal

B<=100>= 95 R< 95 >= 90 D< 90

CAPTAR EN EL 1° TRIM EL 100% DE LAS GESTANTES

2 Porcentaje de adherencia a guías

B>= 90 R< 90 >= 75 D< 75

100% DE ATENCIONES

CUMPLAN CON LA NORMA

TECNICA(R/412)

72% Relación porcentual

3 Proporción de equipos calibrados y completos

B>= 95 R< 95 > 90 D<= 90

100% EQUIPOS COLIBRADOS Y EN BUEN ESTADO

Relación porcentual

4 Porcentaje de satisfacción de usuarios

B>= 97 R< 97 > 90 D<= 90

97% 99% 96% Relación porcentual

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BIBLIOGRAFIA.

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, Asociación centro de Gestión Hospitalaria. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: Pautas de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, D. C.: Imprenta Nacional de Colombia; 2007.

PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Decreto 1011 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud [Internet]. 1011 abr 3, 2006. Recuperado a partir de: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jspi=19975 SUAREZ VÉLEZ LF, Castrillón Suarez MC, Romero Botero CA, Osorio Díaz MC. Plan de gestión 2012 - 2015. 2009.

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