PROYECTO: CENTRO DE APOYO PARA PERSONAS CON NUTRICIÓN

ENTERAL (C.A.P.N.E)

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

¿Si los pacientes con nutrición enteral recibieran la nutrición adecuada que

asegurara un aporte completo de nutrientes y disminuyeran significativamente las

complicaciones relacionadas a este tipo de nutrición, la calidad de vida del paciente

mejoraría notablemente?

SOLUCIÓN TÉCNICA

Se propone realizar un centro de apoyo para personas con nutrición enteral, al cual

podrán asistir para recibir la asistencia y nutrición adecuada a su necesidad.

INCIDENCIA PROFESIONAL

Las personas podrán informarse acerca de los servicios que el centro ofrece en un

módulo de información colocado en la entrada de cada centro. Este módulo será

atendido por una secretaria a cargo de dar información y el registro de las personas

que así lo deseen; para el costo del servicio se efectuará un estudio

socioeconómico llevado a cabo por la trabajadora social asignada; el servicio de

nutrición enteral estará a cargo de un grupo de nutriólogas(o) capacitados, quienes

serán los responsables de realizar la historia clínica nutricional, evaluación

nutricional, el cálculo de requerimientos personalizada y la preparación de la

formulación; la correcta administración de la fórmula enteral estará a cargo del

personal de enfermería, asegurándole al paciente una nutrición adecuada y la

disminución de presentar complicaciones.

MARCO TEÓRICO

INTRODUCCIÓN

Con el desarrollo de los sistemas de salud, cada vez es más frecuente que los

pacientes en situación estable y que no necesitan cuidados en régimen hospitalario

reciban tratamientos más o menos complejos en su domicilio.1

Dentro de esta atención domiciliaria, uno de los tratamientos que está cobrando

mayor interés es la nutrición enteral.2

Cuando un paciente precisa nutrición enteral, ya sea de forma transitoria o

definitiva y no requiere de forma estricta su permanencia en el hospital, este

tratamiento debe hacerse en el domicilio del paciente siempre que sea posible, ya

que se puede tratar con la misma eficacia, mejorando las expectativas y la calidad

de vida, a pacientes que de otra forma estarían obligados a una estancia

hospitalaria prolongada.3

La nutrición enteral es necesaria cuando por alguna situación las necesidades

nutricias del paciente no pueden ser cubiertas por la vía oral por un tiempo

prolongado. No es necesario que el tracto gastrointestinal funcione perfectamente;

sólo se precisa que la función digestiva y la capacidad de absorción sean suficientes

para cubrir las necesidades del individuo.

La nutrición enteral también incluye la administración oral de fórmulas comerciales

como dieta total o como complemento de la dieta habitual.4

La Nutrición Enteral a Domicilio o Domiciliaria (NED) se define como la

prolongación del soporte nutricional enteral instaurado en el medio hospitalario, que

se lleva a cabo en el hogar del enfermo para la prevención de la desnutrición y el

soporte nutricional de los pacientes desnutridos.5

En el mundo entero se reconoce la Nutrición Enteral Domiciliaria como una

modalidad terapéutica emergente.3

Según la enfermedad de base del paciente y la capacidad del área sanitaria que

dependa, la Nutrición Enteral puede administrarse en régimen domiciliario o en

situación de alta ambulatoria.1

La terminología NED integra las distintas modalidades de nutrición enteral,

independientemente de la ruta de administración (oral, nasogástrica, nasoenteral o

por sonda percutánea, etc.).6

La NED es una técnica segura, aunque pueden presentarse complicaciones en

relación con la administración de los nutrientes, problemas para conseguir la

fórmula o el material, obstrucción o rotura de la sonda; problemas

gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento; alteraciones nutricionales o

metabólicas.

El desarrollo de cualquier plan terapéutico debe tener entre sus fines, alcanzar la

mejor calidad de vida posible. Para lograrlo, uno de los aspectos más gratificantes,

es poder vivir la enfermedad en el propio domicilio, respetar y normalizar los

vínculos familiares y sociales, e incluso mantener la esperanza de continuar en el

mercado laboral.7

PREVALENCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA

La frecuencia de la NED es muy variable, dependiendo de la fuente que se escoja,

y ello se debe fundamentalmente a la dificultas en obtener datos fiables, ya que los

registros no son muy uniformes.1

De los últimos datos publicados del registro NADYA 2000 si recogemos

exclusivamente los datos de pacientes con sonda, la prevalencia es de 37 casos

por millón de habitantes, cifra que aumenta hasta los 74.6 casos si se tiene en

cuenta el total del registro.8

Según estudios realizados a nivel mundial, los porcentajes reflejan que las

enfermedades neurológicas (38.6%), seguidas del cáncer de cabeza y cuello

(34.8%) son las indicaciones más frecuentes de NED.6

En el Reino Unido, el estudio de Parker describió una prevalencia de uso de NED

de 110 por millón de habitantes en 1992. En un estudio adicional por Parker y

colaboradores, se encontró que de 1988 a 1993 aumento al triple el uso de NED.2

En Estados Unidos existe una prevalencia de 800 casos de NED/millón de

habitantes (2004), siendo cada vez mayor alcanzado ya la cifra de 1.660 casos por

millón de habitantes, con un crecimiento anual del 25%.1, 9 Una firma corporativa de

consultoría estimo la prevalencia de enfermedades que requerían apoyo nutricional

y su prevalencia en hospitales de diferente tamaño en el 2002. La cifra derivada fue

de 344 000 pacientes con NED, pero se desconoce la validación de estas

estimaciones.2

En Europa existe una mayor diversidad, desde los 12,7 casos de NPD/millón de

habitantes de Dinamarca, hasta los menos de 2 casos de NPD/millón de habitantes

en Polonia, pasando por los 3-4 casos de NPD/millón de habitantes de Reino Unido,

Países Bajos, Francia o Bélgica.1

En España no se tienen cifras exactas, aunque se calculan una cifra que oscila

alrededor de los 6.000 pacientes con nutrición artificial domiciliaria de los cuales la

mayoría requieren NED (143 por millón de habitantes).9

No existe una cifra exacta de la NED en México, debido a que no hay un organismo

que controle o cuantifique su utilización8, además las experiencias son todavía

limitadas y dispersas, fundamentalmente porque su puesta en práctica requiere un

alto grado de coordinación en recursos personales y técnicos, además de precisar

de forma inevitable, la colaboración de instituciones sanitarias y el apoyo de

medidas administrativas. Algo similar sucede en otros países del mundo, donde los

pacientes con NED son controlados por múltiples hospitales y médicos.3

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA

La nutrición enteral debe ser suministrada por un tercero, al cual se le denominará

cuidador. El 80% de los cuidadores son familiares de los enfermos. Los cuidadores

perciben el cuidado en el domicilio como un peso difícil de cargar 10, experimentan

sensaciones de estrés, angustia, confusión y miedo, debido a la poca preparación

que tienen para administrar la NED a su enfermo.11, 12

Las complicaciones como los efectos asociadas a la nutrición enteral son bastante

conocidas principalmente en el ámbito hospitalario, conociéndose muy poco las

complicaciones surgidas en la residencia del enfermo.13, 10 Los tipos de

complicaciones más comunes son gastrointestinales, mecánicas, infecciosas y

metabólicas (Tabla 1), siendo las más comunes las gastrointestinales y las

mecánicas.3

Entre las mecánicas se encuentran las fugas alrededor de la sonda ocasionadas

por una mala colocación de la misma, dolor abdominal e inflamación por infecciones

relacionadas a un mal manejo higiénico de la fórmula e higiene personal, lesiones

de la piel alrededor de la sonda debido a malos o deficientes cuidados,

taponamiento de la sonda por falta de limpieza de la sonda o por una mala colación

de la fórmula, migraciones del lugar de colocación de la sonda. Metabólicas son

desbalances hidroelectrolíticos.10, 14

En los efectos gastrointestinales flatulencia, diarrea, constipación, nausea y

reflujo. Todas las anteriores pueden estar relacionadas a la ruta utilizada, al tipo de

fórmula o a la metodología de la administración.14

Por todo esto, en los pacientes con NED es de suma importancia vigilar

diariamente la colocación y la fijación de la sonda para evitar migraciones, vigilar el

lugar de inserción en el caso de las ostomías, almacenamiento y manejo higiénico

del material y fórmulas, registrar la cantidad total aportada de agua y nutrición

enteral, si el paciente además mantiene ingesta oral, también es muy importante

registrarla, controlar el estado de hidratación y en algunos casos específicos se

podrá indicar balance hídrico.3 Evidentemente, todo lo anterior amerita que los

cuidadores reciban una capacitación adecuada para poder llevarlo a cabo

satisfactoriamente.

TABLA 1 COMPLICACIONES CONSECUENCIAS POSIBLES CAUSAS

Aumento de residuo gástrico

Pérdida de peso

Malabsorción

Intolerancia a la dieta

Retraso en el vaciamiento gástrico

No hay elevación de la cabecera de la cama a 30° durante 30 minutos antes de la administración de la dieta

Distensión abdominal, cólicos, rápida sensación de llenado

Pérdida de peso

Malabsorción

Ausencia de peristaltismo

Infusión rápida intermitente o en bolos de dieta helada o caliente

Disminución del vaciado gástrico

Malabsorción Náuseas, regurgitación, vómitos, dolor y distención abdominal (muy frecuentes)

Pérdida de peso

Neumonía por aspiración

Insuficiencia respiratoria

Des confort del paciente

Malabsorción

Ausencia de peristaltismo

Posición incorrecta del paciente o de la sonda

Flujo demasiado rápido

Excesivo contenido gástrico

Sonda inadecuada

Fórmula incorrecta

Ansiedad

Olor ofensivo de la fórmula

Efecto secundario de la medicación

Íleo paralítico Diarreas: (infecciosas, osmóticas o por malabsorción)

Malestar en el paciente

Malabsorción

Desnutrición

Flujo demasiado rápido

Contaminación bacteriana de la fórmula

Composición de la fórmula

Fórmula hiperosmolar

Efecto secundario de la medicación Sensación de sed Deshidratación Poca administración de líquidos durante el

día Estreñimiento Malestar del paciente

Impactación fecal

Aporte de fluidos insuficiente

Dieta de bajo residuo

Efectos secundarios de la medicación

Hábitos intestinales inadecuados

Inactividad Obstrucción de la sonda

La sonda se obstruye e impide el paso de la nutrición

Técnica de lavado deficiente

Partículas de alta viscosidad que sedimentan obstruyéndola

Administración inapropiada de medicamentos (fármacos triturados en vez de disueltos)

Fiebre, Infección alrededor de la sonda

Dolor

Inflamación, enrojecimiento de la piel, calor o drenaje en el lugar del estoma

Técnica de lavado deficiente

Reacción a un cuerpo extraño

Inadecuada higiene de los utensilios o materiales durante la preparación, envase o administración de la dieta

FORMULACIONES EN NUTRICION ENTERAL DOMICILIARIA

En los años 70´s La Food and Drug Administration (FDA) acuñó el término

“medical food” definiéndolo como aquel producto que se utiliza para el tratamiento

nutricional y dietético de los pacientes con enfermedades o situaciones clínicas que

requieren un manejo nutricional específico. Este término puede considerarse

superponible al de “producto dietético para uso nutricional específico”. En años

posteriores estas definiciones fueron modificadas, hasta que en 1989, la OMS junto

con la FAO propuso la siguiente definición: “Los productos para usos nutricionales

específicos (medical foods) son una categoría de alimentos que han sido diseñados

para situaciones clínicas determinadas y deben usarse siempre bajo supervisión

médica. Se utilizan para alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que

tienen limitada su capacidad de comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos

habituales, o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales que no

pueden cubrirse con la alimentación natural”.15

En la literatura española el término más utilizado y que sustituye al de producto

dietético para usos nutricionales específicos es el de “fórmula”, que de una forma

global abarca los tipos de productos nutricionales. Se definen con el nombre de

fórmulas de nutrición enteral los productos constituidos por una mezcla de macro y

micronutrientes nutricionalmente equilibrada y completa que puede ser

administrada por vía oral o por vía enteral.15

La elección de la fórmula apropiada es un componente importante para el éxito de

la alimentación enteral por sonda. Las primeras fórmulas enterales modernas

fueron preparadas localmente a partir de alimentos combinados, lo suficientemente

diluidos para pasar a través de una sonda de alimentación. Los problemas con las

fórmulas enterales preparadas localmente, como dificultad para lograr una

consistencia adecuada y la falta de estandarización nutrimental, condujeron al uso

masivo de fórmulas comerciales preparadas.16

Durante los últimos 20 años ha habido un incremento importante de la cantidad y

tipos de fórmulas enterales comerciales disponibles, con el objetivo de mejorar

calidad de vida de los pacientes; sin embargo para optimizar estas fórmulas

enterales, es preciso conocer y considerar todas las variables en la asistencia

nutricional, estado nutricional, los parámetros bioquímicos, requerimientos

nutricionales, cuadros catabólicos, ingesta real del paciente (tolerancia y

aceptabilidad), composición, ingredientes, concentración, osmolalidad, interacción

con fármacos, velocidad de infusión.17

La mayor parte de las fórmulas enterales modernas están diseñadas para cubrir

los requerimientos nutricionales del paciente con un volumen específico de la

fórmula. Muchas de éstas son muy similares en composición, y varía sólo

ligeramente su contenido de macro y micronutrimentos.16

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE PREPARACIÓN CON FÓRMULA ENTERAL

Y ARTESANAL

FÓRMULA COMERCIAL FÓRMULA ARTESANAL FÓRMULA MIXTA

Fórmula líquida o en polvo ya lista para su preparación y administración.

Mezclas de alimentos naturales triturados

Utilización de dieta comercial y artesanal.

VE

NTA

JA

S

Se prepara al instante. Menor manipulación. Menor tiempo de preparación. 24hrs de caducidad en refrigeración una vez preparada. Solo se necesita de Agua purificada (hervida) para su preparación.

Menos costosa. Facilita su administración. Es económicamente accesible.

DE

SV

EN

TA

JA

S

Muy costosa a largo plazo. Difícil disponibilidad.

Inexactitud de su composición. Escasa homogeneidad. Excesiva viscosidad Contaminación bacteriana por alimentos en mal estado. Mayor tiempo de preparación. Mayor manipulación. 8hrs de caducidad en refrigeración una vez preparada. Los alimentos deben de estar previamente desinfectados y cocidos.

Manipulación por los alimentos a utilizar. Inexactitud de su composición.

JUSTIFICACIÓN

En el mundo entero se reconoce la Nutrición Enteral Domiciliaria como una

modalidad terapéutica emergente.3

Según la enfermedad de base del paciente y la capacidad del área sanitaria que

dependa, la Nutrición Enteral puede administrarse en régimen domiciliario o en

situación de alta ambulatoria.1

La NED es una técnica segura, aunque pueden presentarse complicaciones en

relación con la administración de los nutrientes, problemas para conseguir la

fórmula o el material, obstrucción o rotura de la sonda; problemas

gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento; alteraciones nutricionales o

metabólicas.3

El desarrollo de cualquier plan terapéutico debe tener entre sus fines, alcanzar la

mejor calidad de vida posible. Para lograrlo, uno de los aspectos más gratificantes,

es poder vivir la enfermedad en el propio domicilio, respetar y normalizar los

vínculos familiares y sociales, e incluso mantener la esperanza de continuar en el

mercado laboral.7

La NED es una técnica segura pero no está exenta de complicaciones. Las

elevadas tasas de mortalidad en pacientes con NED hacen referencia más a la

enfermedad de base y a la edad avanzada que a la técnica en sí. Pueden

presentarse complicaciones en relación con la administración de los nutrientes

problemas para conseguir la fórmula o el material, obstrucción o rotura de la sonda;

problemas gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento; alteraciones

nutricionales o metabólicas.

En un estudio prospectivo reciente, un 42% de los pacientes tuvo alguna

complicación; de ellas las digestivas fueron las más frecuentes seguidas de las

mecánicas.8

Evidentemente, todo lo anterior amerita que los cuidadores reciban una

capacitación adecuada para poder llevarlo a cabo satisfactoriamente, o que las

personas que necesitan de una Nutrición Enteral cuenten con algún establecimiento

donde ellos sepan que pueden solicitar la tención requerida.

La frecuencia de la NED es muy variable, dependiendo de la fuente que se escoja,

y ello se debe fundamentalmente a la dificultas en obtener datos fiables, ya que los

registros no son muy uniformes.1

De los últimos datos publicados del registro NADYA 2000 si recogemos

exclusivamente los datos de pacientes con sonda, la prevalencia es de 37 casos

por millón de habitantes, cifra que aumenta hasta los 74.6 casos si se tiene en

cuenta el total del registro.8

No existe una cifra exacta de la NED en México, debido a que no hay un organismo

que controle o cuantifique su utilización8, además las experiencias son todavía

limitadas y dispersas, fundamentalmente porque su puesta en práctica requiere un

alto grado de coordinación en recursos personales y técnicos, además de precisar

de forma inevitable, la colaboración de instituciones sanitarias y el apoyo de

medidas administrativas.3

Es por esto que se ha propuesto el desarrollo de un Centro de Apoyo para

Personas con Nutrición Enteral, destinado a todas la personas que necesiten de

este tipo de nutrición sin importar la patología, el cual les permitirá tener a su

alcance un lugar donde puedan recibir la atención y la nutrición de acuerdo a sus

necesidades. La implementación de este Centro de Apoyo, asegurará la

preparación de una fórmula nutricional inocua, una formula nutrimental completa es

decir con los todos los requerimientos del paciente y una correcta administración,

disminuyendo así las complicaciones relacionadas a este tipo de nutrición.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Desarrollar un centro de apoyo nutricional para personas con nutrición

enteral, donde puedan asistir para recibir la atención y nutrición adecuada a

sus necesidades.

Objetivos específicos:

Restaurar o mantener un óptimo estado nutricional garantizando un

adecuado aporte nutrimental, intentando adquirir el máximo grado de

independencia posible, asegurando de esta manera mejorar su calidad de

vida.

Disminuir las complicaciones asociadas a la preparación y administración de

la nutrición enteral.

Dar atención personalizada sin importar sexo, religión, nivel socioeconómico

o patología.

MERCADO META

El proyecto está enfocado a dar atención individualizada a toda persona que

necesite de nutrición enteral.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

>18 años en duda.

Ambos géneros.

Cualquier patología que justifique la indicación de Nutrición Enteral sin

alguna complicación grave, potencialmente relacionada con la nutrición

enteral.

Cualquier nivel socioeconómico.

Ser o no derechohabiente de alguna institución de salud pública o privada.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que no cuenten con Nutrición Enteral.

Que no cumplan con los criterios de inclusión.

METODOLOGÍA

Para la realización de este proyecto, se piensa establecer un centro de apoyo por

cada Delegación cerca de zonas hospitalarias, para su fácil localización y ubicación.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

El centro de apoyo para personas con nutrición enteral contará con un área de

informes en donde se les explicaran los servicios que el centro brinda, así como los

requisitos necesarios para su ingreso.

Para ingresar al centro se deberán presentar los siguientes documentos:

Acta de nacimiento

Identificación personal (IFE o CURP)

Comprobante de domicilio

Ultima valoración médica

Una vez admitido, se procederá a abrir el expediente del paciente de acuerdo a la

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico., el cual se

elaborará en el área designada para dicha actividad.

Las instalaciones contarán con los requisitos expedidas por las Normas: Norma

Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mínimos de

infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de

pacientes ambulatorios; y la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que

establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y

consultorios de atención médica especializada.

El expediente deberá comprender:

Estudio socioeconómico.- de acuerdo al nivel asignado se determinará

cual será la cuota a pagar.

Historia clínica nutricional.

Evaluación nutricional.- se evaluará periódicamente su evolución

nutricional y mejoría en la calidad de vida de acuerdo a su constancia. De

acuerdo al Manual de Nutrición Enteral en Atención Primaria, el

seguimiento se realizará trimestralmente como mínimo. Si existiera

alguna complicación grave, potencialmente relacionada con la nutrición

enteral, el paciente deberá acudir o contactar con su centro de referencia

o equipo de tratamiento.

Constará de parámetros antropométricos, clínicos y bioquímicos.

Cálculo de requerimientos nutricionales.

Una vez calculados los requerimientos se llevaran al área de preparación enteral,

la cual contará con todos los requisitos expedidos por la Norma Oficial Mexicana

NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e

instalaciones para su preparación

Para evitar la merma de los productos utilizados en la elaboración de las fórmulas

enterales, se llevará un control diario de la asistencia de los pacientes. La

preparación se llevará a cabo una vez que el paciente haya registrado su asistencia

y se encuentre presente, él o algún familiar, de acuerdo a los horarios establecidos.

El centro de apoyo contará con dos turnos, turno matutino y turno vespertino.

Cada turno contará con dos horarios de registro, preparación y administración de la

formulación enteral.

Los horarios establecidos para el turno matutino serán de 9:00am a 10:00 am y de

10:00am a 11:00am, utilizando la primera media hora, de cada horario, en el registro

del paciente y la preparación de la fórmula y la segunda media hora para su

administración.

Para el turno vespertino los horarios establecidos serán de 13:00 pm a 14:00 pm

y de 14:00pm a 15:00pm, teniendo la misma mecánica que el turno matutino.

La nutrición enteral se elaborará con fórmulas comerciales ya sea líquidas o en

polvo, según sea el beneficio y costo. Debido a que el C.A.P.N.E contará con dos

turnos de administración, la densidad energética de la fórmula enteral será

hipercalórica, es decir 1.5 -2kcal/ml, con el objetivo de cubrir el requerimiento diario

ya establecido, de acuerdo a la patología y comorbilidades de cada paciente.

Se contarán con suplementos de 250 y 500kcal; el contenido energético para cada

paciente será de acuerdo a la reinstauración de la dieta oral habitual, y se

suspenderá en el momento de su total cobertura con la alimentación oral.

La administración de la fórmula enteral será por gravedad, ya que se considera

que es mejor tolerada por el paciente y resulta más cómoda para el personal de

enfermería.4

Los tiempos estimados para la administración serán de 15 a 20 minutos.

El C.A.P.N.E. no es responsable de capacitar al familiar y/o cuidador del paciente

adscrito, así como no podrá realizar cambio alguno en la dieta o evolución de la

dieta prescrita por el Profesional de Salud a su cargo.

CONSIDERACIONES FINANCIERAS

Para la obtención de recursos materiales se planea crear alianza con empresas

farmacéuticas especializadas en nutrición enteral lo cual nos permitirá la

adquisición de fórmulas enterales a un menor costo.

Se buscara presentar el proyecto a Instituciones de Salud y Gubernamentales, con

el objetivo de conseguir apoyo financiero para la ejecución del CAPNE y para

subsidiar una parte del costo de la formulación disminuyendo así el costo a los

usuarios.

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