UNIVERSIDAD NACIONAL

SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO HUARAZ

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:

CONOCIMIENTOS SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION

SEXUAL-VIH/SIDA Y SUS MEDIAS PREVENTIVAS EN LOS

ESTUDIANTES DEL II CICLO DE OBSTETRICIA DE LA UNASAM, 2012.

AUTOR:

Marcelo Ido AROTOMA ORE

COAUTORES:

Magna GUZMAN AVALOS

Teresa VALENCIA VERA

Dante SANCHEZ RODRIGUERZ

Julio MENACHO LÓPEZ

HUARAZ- PERÚ-2012

ÍNDICE

Pag

1. DATOS GENERALES

1.1. Titulo del Proyecto

2. ASPECTO CONCEPTUAL.

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1.1. Planteamiento o definición del problema 1

2.2. 2. Formulación del problema de investigación 5

2.2. OBJETIVOS 5

2.3. JUSTIFICACIÓN 6

2.4. MARCO TEÓRICO 6

2.4.1. Antecedentes de la investigación 6

2.4.2. Bases teóricas 11

2.4.3. Definición de términos 23

2.5. HIPÓTESIS Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 24

3. ASPECTO METODOLÓGICO 27

3.1. Tipo de estudio 27

3.2. Diseño de la investigación 27

3.3. Población o Universo 27

3.4. Unidad de análisis y Muestra 27

3.5. Instrumentos de recopilación de datos 29

3.6. Análisis estadístico o interpretación de la información 29

3.7. Ética de la investigación 29

4. ASPECTO TÉCNICO ADMINISTRATIVO 30

4.1. Recursos requeridos 30

4.2. Cronograma de trabajo 31

4.3. Presupuesto del proyecto 31

5. REFERENCIAS BIBLIÓGRAFICAS

Anexos

1. DATOS GENERALES

1.1. TÍTULO DEL PROYECTO:

Efectos de la Oxitocina en el alumbramiento dirigido en el Hospital Víctor

Ramos Guardia, Huaraz, 2011.

1.2. INVESTIGADOR RESPONSABLE: Marcelo Ido, Arotoma Ore. Facultad de

Ciencias Médicas, Escuela Profesional de Obstetricia de la Universidad

Nacional Santiago Antúnez de Mayolo de Huaraz.

1.3. INVESTIGADORES CORRESPONSABLES: Magna Guzmán Avalos, Teresa

Valencia Vera, Julio Menacho López y Olga Cayra Sahuanay.

1.4. RESPONSABILIDAD DE CADA UNO DE LOS INVESTIGADORES

Marcelo Ido Arotoma Ore: Coordinación permanente con los corresponsables

en la elaboración y ejecución del trabajo de investigación, recopilación de datos

confiables, elaboración del marco teórico, antecedentes de investigación,

trabajo en equipo, para la elaboración y ejecución del trabajo de investigación

en su conjunto y búsqueda bibliográfica actualizada, tabulación de Historias

Clínicas.

Magna Guzmán Avalos, búsqueda bibliográfica y análisis estadístico.

Teresa Valencia Vera, búsqueda bibliográfica, análisis de instrumento y

aplicación de instrumento de investigación.

Olga Cayra Sahuanay, búsqueda activa de bibliografía y aplicación de

instrumento.

Julio Menacho López, Búsqueda bibliográfica, tabulación de datos estadístico.

2. ASPECTO CONCEPTUAL

2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1.1. Planteamiento o definición del problema

El embarazo y el parto implican serios riesgos para la salud, incluso en

aquellas mujeres sin problemas de salud preexistentes; conforme a

estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del total de

partos, fallecieron aproximadamente el 40% de mujeres en países en

desarrollo, principalmente por causas de hemorragia postparto (HPP). (1)

El Plan Estratégico Nacional para la reducción de la mortalidad materna y

perinatal 2009-2015, diseñado por el Perú, se propone alcanzar los niveles

de reducción de la mortalidad materna y perinatal hasta 66 por 100 000

nacidos vivos (n.v.); está demostrado que en el mundo a diario se estima

que mueren 1 500 mujeres por complicaciones durante el embarazo, parto

y puerperio; para el año 2005 se calculó que a nivel mundial ocurrieron

536 000 muertes maternas; de todos estos casos, la mayoría pertenecía a

los países en desarrollo, estas muertes pudieron evitarse en su mayor

proporción; cada minuto en algún lugar del mundo ocho niños mueren en

el primer mes de vida, ocho en la primera semana y ocho nacen muertos.

(1,2 )

La mortalidad materna y perinatal es más elevada en los países en vías de

desarrollo, lo cual es expresión de las brechas de inequidad en el acceso a

los servicios de salud, deficiente implementación de recursos humanos en

salud (Médicos, Obstetras, Enfermeras y Técnicos) y evidencia las

condiciones de desigualdad que afecta a la población mundial y sobre

todo a las mujeres y recién nacidos; por lo tanto la mortalidad materna, no

es sólo un problema de salud pública, sino también de derechos humanos

y de justicia social ya que refleja la exclusión social por razones de

género, culturales y económicas entre otras.(3)

Reporte de la OMS en el Perú, en la década de los 90, la razón de

mortalidad materna era de 185 muertes maternas por 100 000 n.v.,

considerado como país con muy alta tasa de mortalidad materna, en la

1

actualidad año 2011, la razón de la mortalidad materna es de 103 muertes

maternas por 100 000 n.v., colocando al Perú, como país de alta

mortalidad materna en Latinoamérica. (1,2). A pesar de que a inicios de

este siglo se han realizado adecuaciones normativas, se han operado

cambios en el modelo de atención de la salud y se han implementado

programas para reducir las barreras de acceso de las gestantes a los

servicios de salud, principalmente referida a la barrera económica, hoy en

día este grupo de gestantes han superado esta barrera por la

implementación del Sistema Integrado de Salud (SIS), como reducir aun

mas las altas tasas de mortalidad materna. (1,2,3)

La OMS, describe que las intervenciones para reducir o prevenir las

muertes maternas, podrían darse a tres niveles:

a) Reducir las posibilidades de embarazo, orientado a disminuir los

embarazos no deseados o no programados y a garantizar una maternidad

voluntaria;

b) Reducir las posibilidades de complicaciones durante el embarazo,

parto y puerperio, orientado a la identificación de signos de alarma y de

medidas de prevención de complicaciones en la gestante y lograr el parto

institucional; con el manejo del alumbramiento dirigido en la tercera

etapa del trabajo de parto para reducir la HPP.

c) Reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimentan

complicaciones. (1,2). FINALIDAD

El contexto internacional, en países como el nuestro, ser madre en el

presente siglo sigue siendo un riesgo; en el mundo, cada minuto muere

una mujer de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, lo cual

significa más de 500 000 muertes al año. En los países en desarrollo el

embarazo y el parto son la segunda causa de muerte de las mujeres en

edad reproductiva y contribuyen a la muerte de 1,5 millones de neonatos

en la primera semana de vida y de 1,4 millones de nacidos muertos. (1,2).

Siendo enorme el costo social y económico que estas muertes traen a las

familias, comunidades y a sus países; según estas mismas estimaciones,

2

en el año 2005 la tasa de mortalidad materna, solo había disminuido en un

5% desde 1990 que fue de 430 por 100 000 n.v. a 400 x 100 000 n.v.

para todo el mundo.(1,2)

El 99% de las muertes maternas que se registran corresponden a los

países en desarrollo; el desglose por regiones indica que la tasa más

elevada, más de la mitad de las muertes, se registró en África (820),

donde no hubieron cambios, seguida por un tercio en Asia meridional

(330), excluido el Japón; Oceanía (430), excluidos Australia y Nueva

Zelanda; América Latina y el Caribe (130). (1,2).

La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial

desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres; el riesgo de

muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en países en desarrollo y

1/7,300 en países desarrollados; también es más elevada en las zonas

rurales, las comunidades más pobres y con menor nivel educativo. Es

decir las mujeres africanas tienen una probabilidad 175 veces más alta de

morir en el parto que las mujeres de las regiones desarrolladas. (1,2)

La Razón de Muerte Materna (RMM) es de 450 por 100 000 n.v., en los

países en desarrollo y de 9 por 100 000 en los países desarrolladas.

Catorce países tienen RMM iguales o superiores a 1 000. (2). En muchos

países, las muertes por complicaciones se producen en los servicios de

salud debido a la falta de atención obstétrica esencial, se estima que

alrededor de 16% al 33% de todas las muertes son debidas a sus

principales causas: hemorragia, infecciones y aborto, y pueden ser

evitadas mediante la atención del parto por profesional calificado

(Médicos y Obstetras) en establecimientos con recursos para desarrollar

funciones obstétricas y neonatales adecuadas. (1,3)

Cinco causas son responsables de más del 70% de las muertes maternas:

hemorragias (principalmente HPP), hipertensión inducida por el

embarazo, infecciones, abortos, y parto obstruido. (1,2). Cada año se

producen 136 millones de partos, de los cuales 20 millones presentan

3

complicaciones posteriores relacionadas al tercer periodo del parto

(alumbramiento).(1,2)

A nivel mundial se registran anualmente aproximadamente 14 millones

de partos de adolescentes de 15 a 19 años, que representan más del 10%

de la totalidad de los partos; en muchos países en desarrollo el riesgo de

muerte es 2 veces mayor en las adolescentes que en otras etapas de vida

reproductiva. (2)

La Razón de Mortalidad Materna en la Sub-Región es de 79,9 por cada

100 000 n.v.; las diferencias de Mortalidad Materna entre el país con más

alta razón, Bolivia (230 por 100 000 n.v.) y la menor en Uruguay;

tomando como referencia la tasa de menor mortalidad materna que es la

de Chile (19,8 x 100.000 n.v.) la tasa de Haití es 32 veces mayor, Bolivia

12 veces, Perú 9 veces y Paraguay 8 veces mayor; es más, las

latinoamericanas todavía mueren de las mismas causas por las que morían

las mujeres de los países industrializados a principios del siglo XX. (1,2)

La mayor proporción de muertes se producen en zonas de alta ruralidad y

exclusión social; siendo Puno, Cajamarca, Cusco, Piura, La Libertad,

Huánuco, Junín, Loreto, Huancavelica, Ancash y Ayacucho, las de mayor

incidencia y Lima presenta un número importante por ser centro de

referencia nacional y concentrar el mayor porcentaje de población del

nivel nacional. (4)

El tercer periodo del trabajo de parto, es aquel comprendido desde el

nacimiento del niño hasta la salida de la placenta y las membranas

ovulares, es la parte más arriesgada para la madre, debido principalmente

al riesgo de HPP primaria, definida por la OMS, como una pérdida

estimada de sangre materna mayor o igual de 500 ml en las primeras 24

horas después del nacimiento y su consecuente morbilidad,

fundamentalmente por la elevada prevalencia de grave anemia; se estiman

que en 3 y 5 % de partos por vía vaginal, el volumen de la HPP supera los

1 000 ml. La contracción del músculo uterino detiene la pérdida de sangre

una vez que la placenta se ha desprendido; pero si este proceso no ocurre

4

eficientemente, la madre puede sufrir una HPP de gran magnitud y

consecuencias impredecibles.(2,3 ) La hemorragia primaria postparto es

la complicación más riesgosa del alumbramiento en todo el mundo. (1) y

la principal causa de morbimortalidad maternas en los países en vías de

desarrollo, donde su incidencia se eleva llegando hasta 13 %. (4,5)

En el Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz, en el año 2010 hubo 2

309 partos entre vaginales y cesáreas, con 28,6% de casos reportados de

HPP; considerado baja incidencia, pues; de acuerdo a las guías de

atención en el tercer periodo del trabajo de parto es práctica rutinaria el

alumbramiento dirigido. (6). Lo anteriormente expuesto nos indujo

investigar los efectos del manejo del alumbramiento dirigido en el tercer

periodo del trabajo de parto ya que en el Hospital Víctor Ramos Guardia

de Huaraz ya se dejó de lado el manejo expectante en el tercer periodo

del parto; pues evidencia complicaciones maternas, fundamentalmente: la

anemia postparto y la atonía uterina, a fin de mejorar la atención en tercer

periodo del parto con la influencia de la técnica del alumbramiento

dirigido sobre la HPP, aplicar y evaluar los resultados; extender la

experiencia a otros centros asistenciales; razón suficiente para formular el

problema de investigación.

2.1.2. Formulación del Problema de Investigación

¿Cuáles son los efectos de la oxitocina en el alumbramiento dirigido en

el Hospital Víctor Ramos Guardia Huaraz, 2011?

2.2. OBJETIVOS

2.2.1. Objetivo general:

Determinar los efectos de la Oxitocina, en el alumbramiento dirigido en el

Hospital Víctor Ramos Guardia Huaraz, 2011.

2.2.2. Objetivos específicos:

Identificar el tiempo de acción de la oxitocina en el alumbramiento dirigido

Identificar el beneficio de la oxitocina en la disminución de las hemorragias

postparto.

Determinar el beneficio de la oxitocina en relación al tipo de alumbramiento

5

Precisar el valor de hemoglobina anteparto y postalumbramiento.

Precisar los beneficios de la oxitocina en la disminución de las complicaciones

postparto.

2.3. JUSTIFICACIÓN

La HPP primaria es la complicación más riesgosa del alumbramiento en todo el

mundo y la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas en los países en vías

de desarrollo, la OMS considera la HPP como la principal causa de muerte materna

en los países pobres; el riesgo absoluto de muerte por HPP es mucho menor en los

países ricos que los países pobres (1/100 000 vs. 100/100 000 en países

pobres),determinó su incidencia del 13 %, responsable de una cuarta parte de todas

las muertes maternas en el mundo. (1, 2,7)

Estas cifras justifican la necesidad de cambios en la práctica obstétrica tradicional

como es la práctica del alumbramiento fisiológico o expectante, pues produce mayor

HPP primaria; razón suficiente para que la tercera etapa del trabajo de parto pueda ser

manejada con alumbramiento dirigido, pues; disminuye los episodios de HPP

primaria. La OMS, recomienda el manejo del alumbramiento dirigido en la atención

de la tercera etapa del trabajo de parto ya que en comparación con el fisiológico

conlleva un menor índice de HPP, menor pérdida de sangre, menores casos de anemia

y transfusiones sanguíneas. (1, 2,8)

Lo anteriormente expuesto nos indujeron a plantear el presente proyecto de

investigación fin determinar los efectos del alumbramiento dirigido en el tercer

periodo del trabajo de parto sobre la pérdida de sangre y otras complicaciones

maternas, fundamentalmente: la anemia postparto y la atonía uterina, a fin de mejorar

la atención a estas gestantes.

2.4. MARCO TEÓRICO

2.4.1. Antecedentes de la investigación

Guibobich Mesinas, Vanesa. (2005) Perú. Tesis titulado: Resultado

materno favorable asociado al uso de oxitocina vía intramuscular y

endovenosa, durante el manejo del tercer periodo del parto Hospital

6

Arzobispo Loayza. Febrero-Mayo del 2005. El diseño de estudio tipo

prospectivo no experimental, se estudiaron 90 Historias clínicas de

parturientas durante el tercer periodo de parto según criterios de selección,

divididas en dos grupos según la vía de administración de oxitocina

(intramuscular o endovenosa) desde el 1 de Febrero al 31 de Mayo del 2005.

44 pacientes recibieron oxitocina por vía intramuscular durante el tercer

periodo del parto, mientras que 46 por la vía endovenosa; obtiene resultados

maternos favorables al compararla a la administración endovenosa. Evaluó el

tiempo de alumbramiento, diferencia de hemoglobina (Hb), complicaciones y

efectos adversos. El tiempo de alumbramiento obtenido fue de 2.74 minutos

cuando se administró la oxitocina por vía intramuscular, frente a 2.36 minutos

al aplicarse por vía endovenosa, esta diferencia fue estadísticamente

significativa (p<0,05), no se hallaron diferencias significativas en la diferencia

de Hb (p< 0,05) tampoco, no se halló relación entre la presencia de

complicaciones o efectos adversos y la vía de administración aplicada;

concluyo, que la administración de oxitocina por vía endovenosa obtiene un

menor tiempo de alumbramiento en comparación a la aplicación por vía

intramuscular, no se halló diferencia significativa en cuanto a la pérdida

sanguínea y presencia de complicaciones y efectos adversos. (9)

Tuco Cam, Vanessa. 2005. Perú. Tesis: Resultado materno favorable

asociado al uso de oxitocina vía intramuscular, durante el manejo del

alumbramiento dirigido en el tercer periodo del parto. Hospital Arzobispo

Loayza- Lima, 2005. Objetivo: evaluar resultados al administrar oxitocina por

vía intramuscular. Método: estudio prospectivo, experimental. Muestra: 90

parturientas a las cuales se administro 10UI de oxitocina por vía intramuscular

después del minuto del parto por vía intramuscular, luego se evaluó tiempo de

alumbramiento, diferencia de hemoglobina, complicaciones y efectos

adversos. Resultados: el tiempo de alumbramiento fue de 2,74 minutos

(p<0.005), no se hallo diferencias significativas en valore de hemoglobina

ante y post parto, efectos secundarios adversos. Conclusión: la administración

de 10UI de oxitocina por vía intramuscular, obtiene un menor tiempo de

7

alumbramiento, tiempo de sangrado, presencia de complicaciones y efectos

adversos. (10)

Chumbe Melo, Mario. 2009. Perú. Tesis: Uso de oxitocina por vía

intramuscular en el tercer periodo del parto en gestantes con anemia, Hospital

Dos de Mayo, Lima. Objetivo: disminuir el sangrado postparto, en pacientes

gestantes con anemia, mediante el manejo activo del tercer periodo del parto.

Método: estudio prospectivo, experimental. Muestra: 103 pacientes, a las

cuales se eles administro 10UI de oxitocina por vía intramuscular al minuto

del parto, además se estudio hemoglobina ante y post parto. Resultados: el

tiempo del tercer periodo del parto fue promedio de 4,2 minutos (p<0.01).

Conclusión: la inyección de 10UI de oxitocina por vía intramuscular, reduce

el tiempo de alumbramiento y la pérdida sanguínea, en pacientes con anemia.

(11)

Chambi Mamani, Paulov. 2010. Perú. Tesis: Efecto en el alumbramiento

dirigido con oxitocina administrado por vía intramuscular en el Hospital

Hipólito Unánue. Tacna. Enero-Junio, 2010. Objetivo: Evaluar el efecto de la

oxitocina administrado por vía intramuscular en el tercer periodo del parto.

Método: estudio prospectivo, experimental. Muestra: 104 parturientas durante

el tercer periodo de parto que cumplen los criterios de inclusión, a las cuales

se les ha administrado 10 UI de oxitocina por vía intramuscular al minuto del

parto; en el alumbramiento se midió cantidad de sangrado, duración del

alumbramiento, complicaciones y además efectos adversos por uso de

oxitocina. Resultados: el tiempo de alumbramiento fue promedio de 3,5

minutos, cantidad de sangre en el grupo de estudio fue de 244cc (p<0.01), no

se encontró ninguna complicación producida por el alumbramiento, solo un

caso de retención placentaria, concluyo: la administración de 10UI de

oxitocina por vía intramuscular, reduce la cantidad de sangrado, el tiempo de

alumbramiento y sus complicaciones. (12)

Echavarría Restrepo y Col. 2002. Colombia. Investigación: Manejo activo

del trabajo de parto y su relación con la morbilidad materno perinatal. Clínica

8

El Rosario y Universidad Pontificia Bolivariana-Medellín, Antioquia Agosto

2001- Agosto 2002. Trabajo descriptivo retrospectivo consistió en la revisión

de las historias clínicas de 405 pacientes pertenecientes a una empresa

promotora de salud atendida de parto en la clínica El Rosario, durante el

período agosto 2001- Agosto 2002, y que cumplían con los criterios de

manejo activo. Se encontró que el 77% de las pacientes estaba entre los 18-35

años y el 45% era primíparas. Las complicaciones hemorrágicas se

presentaron sólo en el 1,4% de las pacientes y el porcentaje de cesáreas fue

del 24,3%. Se obtuvo una duración del trabajo del parto menor a seis horas en

el 84,6% de las pacientes y se disminuyó la duración principalmente en

primíparas en más del 30% de su tiempo, sin encontrar resultados adversos

perinatales inmediatos. Este trabajo descriptivo retrospectivo nos abre la

posibilidad de plantear estudios con características epidemiológicas más

detalladas que convaliden los hallazgos en nuestro medio y nos permita

recomendar este manejo con el reconocimiento de la medicina basada en la

evidencia. (13)

Díaz García Iliana, Verdecia Roses Eduardo, Colas Prevost Gema 2005.

Cuba. Influencia de las técnicas de alumbramiento activo y expectante

sobre la hemorragia postparto Hospital Materno Norte. Estudio prospectivo,

longitudinal y comparativo de la técnica de alumbramiento activo,

muestra 110 parturientas, manejo forma aleatorizada: Manejo activo (50

embarazadas) de la tercera etapa del trabajo de parto: Consistió en la

administración de oxitocina profiláctica en los primeros 2 minutos después

del expulsivo, seguido por pinzamiento y sección del cordón, así como

expulsión de la placenta con tracción controlada de este. Manejo expectante

(60 pacientes): No se administró oxitocina profiláctica ni se pinzó el

cordón hasta que cesaron las pulsaciones, el a l u m b r a m i e n t o se

produjo por medio del esfuerzo materno solo. El sangrado postparto (+o-

350cc) se presentó en 4 5 gestantes (90%) que parieron espontáneamente,

mientras que solo 5 gestantes (10%) con alumbramiento activo

presentaron similar cantidad de sangrado postparto. El tiempo de

9

alumbramiento mayor de 15 minutos tuvo lugar en 45 % de las integrantes

del grupo que parió espontáneamente, tanto en las que sangraron como en

las que no; mientras que en las gestantes con alumbramiento activo solo

ocurrió en 4,0 %, siendo el tiempo promedio de alumbramiento 2-3 minutos.

Entre algunas complicaciones maternas se consideraron: anemia, atonía

uterina, desgarros cervicales, inversión uterina y retención placentaria,

resultaron ser más frecuentes en las grávidas con alumbramiento

espontáneo en 85 % y 15% en pacientes con alumbramiento activo. (14)

Bernal Amador Eliana, C., Banda C. y Camilo Castillo J. 2008. Colombia.

Trabajo de investigación: Evaluación de oxitocina 10 UI vía intramuscular en

prevención de hemorragia postparto Hospital General de Barranquilla, 2008.

Estudio longitudinal prospectivo. Muestra 211 pacientes; llegó a las siguientes

conclusiones: El manejo activo administrando 10 UI de oxitocina por vía

intramuscular en el tercer periodo del parto, se asocia con reducciones

significativas de resultados importantes desde el punto de vista clínico,

incluidas la hemorragia postparto menores a 300 ml y la hemorragia postparto

severa, la anemia y la necesidad de transfusiones durante el puerperio;

obteniéndose excelentes resultados, al igual evidenció efectos adversos en

mínimo porcentaje (cefaleas y nauseas), los casos de hemorragia postparto, no

fue catalogada como severa y no requirieron transfusión. Por las bondades

manifiestos del fármaco oxitocina recomiendan la inclusión en el manejo

activo del tercer periodo del parto en todos los establecimientos de salud,

pues reduce los gastos de manera significativa las complicaciones de la

hemorragia postparto y se reduce la morbimortalidad materna. (15)

Piloto Padrón Mercedes; Cruz Suilva Dianelys; Águila Setién Sonia.

2010 (Cuba). Estudio titulado: Impacto materno del manejo activo del

alumbramiento. Habana Julio-Setiembre. Estudio descriptivo y analítico,

muestra 820 historias clínicas de parturientas, obteniendo los siguientes

resultados: El manejo activo del alumbramiento estuvo asociado con

disminución de: la hemorragia postparto (riesgo relativo (RR): 0.52; intervalo

de confianza (IC del 95%): 0,44 a 0,61); del hematocrito (RR: 0,56; IC del 95

10

%: 0,48 a 0,65); del uso de transfusiones (RR: 0,27; IC del 95 %: 0,10 a 0,73).

No hubo diferencia significativa entre los dos grupos respecto al uso de

uterotónicos adicionales (RR: 0,86; IC del 95 %: 0,59 a 1,24) y no se

presentaron complicaciones graves maternas y concluyo afirmando: El empleo

sistemático del manejo activo del tercer periodo del parto es mejor opción que

la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras

complicaciones maternas. (16)

2.4.2. BASES TEÓRICAS

2.4.2.1. El parto

El parto es una serie de procesos mediante los cuales la madre expulsa el

o los productos de la concepción viables o no desde el útero al exterior,

mediante el proceso conocido como trabajo de arto, es una actividad

uterina rítmica y coordinada mediante el cual logra dilatar

completamente el cuelo uterino hasta llegar de 0 a 10cm. En el inicio del

curso del trabajo de parto están involucrados factores maternos y fetales.

(17) Pues el trabajo de parto empieza desde que la madre percibe

contracciones uterinas regulares hasta la expulsión del feto y la placenta

esta secuencia de procesos sed dan en periodos. (18)

1. Primer periodo (dilatación), empiezan a definirse como trabajo de

parto, en esta fase según Friedman corresponde a que la madre percibe

contracciones uterinas regulares hasta que presenta dilatación del cuello

uterino llegando hasta 10cm; generalmente este periodo tiene una

duración de promedio de 12 hrs en las primíparas y de 5 a 7hrs en las

multíparas. (17,18 )

2. Segundo periodo (expulsivo), se inicia con la dilatación completa del

cuello uterino y termina con la expulsión o nacimiento del feto, la

duración promedio de este periodo es variable siendo en nulíparas hasta

50 minutos y 20 minutos en las multíparas. (18,19)

11

3. Tercer periodo (alumbramiento), es llamado también como periodo

placentario, consiste en expulsar la placenta de la cavidad uterina

después del parto; este periodo inicia desde el momento del nacimiento

hasta la expulsión completa de la placenta. (17,19)

2.4.2.2. Periodo de alumbramiento

Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsión de los

componentes ovulares como: placenta, cordón umbilical y membranas

amniocoriónicas y parte de la decidua esponjosa o media, este periodo

se clasifica en: alumbramiento normal y alumbramiento patológico.

(18,19) Alumbramiento normal, en condiciones normales la hemorragia

del alumbramiento en parto vaginal debe alcanzar máximo hasta 500cc

y 1000cc en cesárea. La duración del tercer periodo se registra entre el

nacimiento del feto y la expulsión de los anexos ovulares completos o

incompletos; el mecanismo fisiológico del alumbramiento consta de 4

tiempos: Desprendimiento de la placenta, desprendimiento de las

membranas ovulares, descenso y expulsión de la placenta. (20)

A. Desprendimiento de la placenta. De inmediato al parto el útero se

retrae para adaptarse a su menor contenido; no obstante todavía la

placenta permanece un tiempo (unos minutos) adherida a él; pero a

continuación del nacimiento se agregan fuertes contracciones rítmicas

las cuales son motivo fundamental de desprendimiento de la placenta.

( 17,19,20)

El desprendimiento de la placenta puede realizarse a través de 2

mecanismos: Baudelocque Shultze (80%): el desprendimiento se

localiza en el centro de la placenta, formando así un hematoma

retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace

mayor, ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la

cara fetal; este mecanismo representa aproximadamente el 80% de los

casos siendo el más frecuente; y está en relación con la localización

12

placentaria predominante en las regiones altas del cuerpo uterino.

(19,21)

Baudelocque Duncan (20%): el desprendimiento se efectúa por el

borde inferior de la placenta; la presión uterina completa la acción hasta

permitir la expulsión por el mismo borde o sea por la cara materna de la

placenta, representa el 20% de los casos y depende de la inserción

placentaria en el segmento inferior la cual es menos frecuente. (17,21)

Signos de desprendimiento (signos corporales).

Después de la expulsión del feto la paciente experimenta un estado de

bienestar, las contracciones uterinas que son indoloras permiten la

adaptación del útero de la placenta, y como consecuencia de esto el

fondo uterino llega a nivel del ombligo o a 2 a 3 centímetros por debajo

de él. (17,22)

La consistencia uterina varía según el momento de la palpación; es dura

durante las contracciones y elástica en las pausas; a medida que la

placenta se desprende el útero se torna más globuloso y asciende a nivel

del ombligo, lateralizándose levemente hacia el flanco derecho: Signo

de Schroeder.(20) Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no

pérdida de sangre durante el alumbramiento. En el mecanismo de

Baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre lo

que constituye el llamado signo de la pérdida hemática; mientras que en

el alumbramiento tipo Baudelocque Shultze, la pérdida de sangre es

discreta porque hay acumulo de sangre retroplacentario, manifestándose

al extraer la placenta completamente. (19,22)

Se denomina tiempo corporal, al período durante el cual toda la placenta

está dentro del cuerpo uterino, durante el cual las contracciones se

registran con regularidad; a medida que la placenta atraviesa el canal del

parto, la acción de las contracciones sobre la presión placentaria es

menor. (23)

13

Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 15 minutos y

tiempo corporal prolongado cuando la expulsión placentaria se realiza

entre 15 y 30 minutos.

Se considera retención placentaria en el alumbramiento fisiológico

cuando este periodo no se produce en 30 minutos después del

nacimiento. (18,23)

B. Desprendimiento de las membranas ovulares:

Las membranas se desprenden por el mismo proceso que el de la

placenta; las contracciones del útero lo hacen de tal manera que pliegan

primero las membranas y las desprenden después; finalmente el mismo

peso de la placenta en su descenso terminará por desprender por simple

tironeamiento. (20,21)

C. Descenso y expulsión de la placenta: Desprendida la placenta ésta

desciende del cuerpo al segmento, y de aquí a la vagina lo que ocurre

por actividad contráctil del útero y mayormente por el peso de la misma.

(20,23)

1. Signos de descenso (signos segmentarios):

Al llegar la placenta al segmento inferior, lo distiende, y motiva con ello

el ascenso y lateralización máxima del fondo uterino. (23)

Signo de Ahlfeld: se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher

sobre el cordón umbilical y a medida que se produce el descenso

placentario, la misma se aleja del lugar inicial. ( 19,23)

Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y

desplazar hacia arriba con la otra, colocada en la región hipogástrica, si

el cordón umbilical permanece inmóvil indicará que la placenta está

desprendida constituyendo el signo de kustner positivo; mientras que si

el cordón umbilical asciende la placenta no ha descendido aún, siendo

este signo negativo. (21,24 )

Signo de Strassman: si la mano que sostiene el cordón umbilical

recibe la propagación de ondas al mover el fondo uterino se considera

que la placenta no ha descendido siendo el signo negativo. La no

14

propagación de ondas indicará el descenso placentario lo cual indica un

signo positivo. (22,23)

Signo de Fabre o signo del pescador: se cumple el mismo principio

del signo de Strassman con la excepción de que el movimiento lo realiza

la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano colocada en el fondo

uterino recibe o no las programaciones de onda. (23,25)

2. Signos de expulsión (signos vaginales):

Al llegar la placenta a la vagina el útero experimenta su mayor

descenso. El fondo uterino se sitúa a 5 a 6 centímetros por debajo del

ombligo, constituyendo el signo de mayor descenso del fondo uterino.

(18,26)

La retracción uterina determina que las fibras musculares obliteren los

vasos, siendo éste el signo del globo de seguridad de Pinard, que

confiere al útero una consistencia leñosa. (26)

Expulsión de la placenta:

Pueden presentarse dos situaciones:

a. La absolutamente normal: Se repiten algunos pujos y éstos con el

agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario

permiten la expulsión placentaria hasta el exterior (espontánea).

b. La placenta desprendida y descendida continúa alojada en la vagina,

por lo que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento

manual). (23,26)

2.4.2.3. Alumbramiento patológico, se habla de alumbramiento patológico si

ocurre los siguientes hechos:

La duración del proceso del alumbramiento dirigido es mayor a 15

minutos y si alumbramiento es fisiológico mayor a 30 minutos de

duración.

El sangrado es mayor a 500cc si parto vaginal y si es cesárea mayor a

100cc.

Hay desgarros en cérvix, en canal del parto o en periné.

15

Hay retención de placenta y/o anexos ovulares.

Hay complicaciones asociados como inversión uterina y embolia del

líquido amniótico.(27)

2.4.2.4. Alumbramiento dirigido

Alumbramiento dirigido es la administración de cualquier útero tónico

en el tercer periodo del parto, según la última guía o protocolo de

atención del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Víctor Ramos Guardia de Huaraz, consiste en lo siguiente:

Se prepara una jeringa con 10UI de oxitocina

A la salida del único o último feto (caso partos múltiples) hasta un

minuto, aplicar la oxitocina por vía intramuscular.

Verificar signos de desprendimiento placentario (retorno de

contracciones uterinas y perdidas de sangrado vaginal).

Realizar la maniobra de Brand Andrews que consiste en realizar una

tracción controlada del cordón umbilical con la mano diestra mientras

con la otra mano se realiza la contra tracción para evitar la inversión

uterina.

Luego de la expulsión placentaria realizar masajes uterinos

vigorosos, siendo unimanual o bimanual (externo) extracción digital de

coágulos, hasta lograr la contracción uterina o formación de globo de

seguridad de Pinard, finalmente comprobar la integridad de la placenta y

de las membranas amniocorionicas. (23,24,26,27)

Complicaciones del alumbramiento: retención de placenta y hemorragia

postparto (HPP).

a. Retención completa de placenta, la ausencia del alumbramiento de

la placenta transcurrido de 15-30 minutos (incidencia de 1-2% del total

de partos) puede deberse a:

Alteración funcional: incarceración de la placenta desprendida que

permanece en la cavidad uterina o parcialmente en vagina por espasmo

del itsmo uterino o adherencia patológica de la placenta (acretismo

placentario). (25,28)

16

Alteración anatómica: en esta ultima situación patológica, la placenta

se adhiere directamente al miometrio sin una capa de la decidua basal

interpuesta:; diferenciándose en tres grados según la profundidad

alcanzada por las vellosidades coriónicas siendo: increta cuando las

vellosidades llegan al miometrio y pércreta cuando estos llegan hasta la

capa serosa o perimetrio del útero. (29)

b. Hemorragia postparto (HPP)Se define HPP a la perdida sanguínea

estimada mayor de 500 y 1 000ml, luego del parto vaginal y por cesárea

respectivamente, dentro de las 24 horas posterior al nacimiento del feto;

el grado de perdida sanguínea se asocia con la separación placentaria y

el alumbramiento y depende cuan rápidamente se separa la placenta de

la pared uterina y cuan efectivo es la contracción del musculo uterino

alrededor del lecho placentario durante y después de la separación.

(23,30)

La HPP, constituye la primera causa de muerte materna a nivel mundial

y nacional, y como segunda causa en el Instituto Nacional Materno

Perinatal (IMP) (1,19), la HPP es la complicación más importante del

tercer periodo del trabajo de parto (8) Numerosos estudios han evaluado

factores que afecten la incidencia de HPP tales como: la preeclampsia,

el embarazo múltiple, la episiotomía, el parto vaginal operatorio y un

trabajo de parto prolongado se ha asociado con HPP. Aunque la

presencia de uno o más de estos factores pueden aumentar las

probabilidades de que la mujer tenga una hemorragia, las dos terceras

partes de la HPP, ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos

(19,31) La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse

adecuadamente puede llevar rápidamente al shock y a la muerte.

Muchos factores influyen en que la HPP sea fatal o no. La alta

incidencia de anemia entre las mujeres (50% según el Instituto .Nacional

de Nutrición, 2004; 47,1%, en Instituto Materno Perinatal, contribuye a

17

esta mortalidad, así también, una proporción significativa de partos en

domicilio; por otro lado, cuando existe la hemorragia a menudo se

requiere transfusiones de sangre lo cual también conlleva un riesgo de

reacciones severas a la transfusión, infección con HIV o Hepatitis B o

C. (31, 32,32)

Clasificacion de la HPP

La HPP puede ser primaria o secundaria:

Primaria: Pérdida hemática superior a 500 ml originada en el canal del

parto dentro de las 24 posteriores al parto. (1, 31,32)

Secundaria: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del

parto que tiene lugar entre las 24 horas posteriores al parto y hasta 12

semanas. (33) La cantidad de pérdida de sangre asociado con la

separación de la placenta y su expulsión depende de la rapidez con la

que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de las

contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la

separación; cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice

que existe atonía uterina; los vasos sanguíneos en el sitio placentario no

se contraen y se produce la hemorragia. (6,33)

Las Causas generales establecidos para desarrollar una HPP son:

retención de restos placentarios: los restos placentarios retenidos tras la

salida de la mayor parte de la placenta son otra causa de sangrado, ya

que impiden la correcta contracción uterina. La retención de restos

placentarios puede ocurrir en cualquier parto por lo que debe ser de

obligatorio la revisión minuciosa y sistemática de la placenta y sus

membranas; sin embargo es más frecuente cuando existen patologías

placentarias, como placenta succenturiata en la cual es posible que el

cotiledón aberrante permanezca en la cavidad uterina.(32) En caso de

duda en la integridad de la placenta y/o membranas es posible recurrir a

la revisión digital de cavidad uterina e inclusive legrado uterino

puerperal.(33)

18

Está comprobado que si no se realiza las correcciones en esos casos

clínicos se corre el riesgo de presentar: Hipotonía uterina, cuadro en el

que el útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae, ni se

contrae alterándose así la hemostasia. Es la causa más frecuente de

hemorragia postparto. (32,34)

2.4.2.5. La placenta

Función: la placenta es el órgano encargado de poner en relación la

sangre materna y fetal permitiendo el intercambio de gases y sustancias

nutritivas y generando una actividad metabólica y endocrina. (33,34)

Anatomía: las características anatómicas de la placenta son: placenta a

término mide entre 15 y 25 cm, su espesor de 2-3cm, con un peso

aproximado de 500 y 600gr; la relación entre peso placentario y peso

fetales de 1/5 a 1/6, el grosor es de 1,5-2cm, tiene dos caras: la cara fetal

cubierta por amnios y presenta una red de distribución arterial radial; la

cara materna color rojo vinoso presenta zonas de forma delimitada por

surcos intercodiledoneos y cotiledones en número de 18 a 20, cubiertos

por decidua basal.(35)

El cordón umbilical: es el nexo de unión entre el feto y la placenta; el

tejido de sostén del cordón es la gelatina de Warton y en su interior

contienen tres vasos: dos arterias y una vena; las arterias umbilicales

conducen la sangre a la placenta, donde se oxigena y retorna al feto por

la vena umbilical. El cordón umbilical está revestido por el amnios, al

final de la gestacion mide de 50-60cm de longitud y tiene un diámetro

de 1,5 a 2cm, la inserción del cordón umbilical suele ser excéntrica en

su mayoría, a veces marginal y excéntrica sin embargo raramente se

inserta en la membrana coriónica por fuera de la placenta (inserción

velamentosa). (34) A través de una sola vena umbilical la sangre

oxigenada retorna de la placenta hacia el feto. La sangre desoxigenada

que se dirige a la placenta es distribuida por dos arterias, estas pueden

19

dispersarse inmediatamente por todos los cotiledones (63%) o cursar

hacia el borde placentario sin disminuir su diámetro (37%). (29,32) La

distribución de las ramas que convergen en una sola vena umbilical

hacia el feto, pueden permitirnos a su vez alcanzar todo lugar de

intercambio materno fetal o dicho de otro modo; a cada espacio

intervelloso, al cual la sangre materna ha bañado y, se dirige de regreso

a la circulación uterina a través de las venas endometriales; así, altas

concentraciones de oxitocina sobre el lecho placentario pueden resultar

en el estímulo más eficaz de la contracción miometrial y la consiguiente

separación de la placenta. (3, 32,35)

La contracción uterina reduce el flujo placentario a través de dos

mecanismos: compresión de los vasos miometriales y compresión de la

aorta e iliacas por el útero contraído. (33) Cuando el útero se contrae la

sangre sale en forma rápida al espacio intervelloso hasta que la presión

miometrial cierra la salida de las arterias espirales. Dentro del espacio

intervelloso se produce plétora de sangre debido a que sigue llegando

sangre por las arterias espirales, por fin las arterias son ocluidas por la

presión intramiometrial (120mmHg) y en el espacio intervelloso se

produce estasis, hipoxemia y acidosis, condiciones que son transmitidas

al feto; en él la presión alcanza los 60mmHg. (32,33)

La contracción uterina no drena toda la sangre del espacio intervelloso,

sino que persiste un volumen aproximado de 150 a 250cc conocido con

el nombre de reserva placentario, dado a que es la única fuente de

oxigeno que cuenta el feto durante este periodo. (1,32 ) Igualmente los

estudios angiográficos determinan la existencia de retardo y supresión

transitoria de la circulación útero-placentario durante la contracción

uterina, como también se comprueba en el acmé de la contracción

uterina persisten arterias espirales entregando sangre al espacio

intervelloso. (32,34)

2.4.2.6. La oxitocina

20

a. Descripción: la oxitocina endógena es una hormona mono péptido

cíclica excretada por los núcleos supra ópticos y paraventriculares del

hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis; la

oxitocina exógena son fármacos preparados a base de la endógena que

cumplen los mismos fines. (32,35)

b. Farmacocinética: la oxitocina es eficaz después de administrada por

cualquier vía parenteral (intramuscular o endovenoso), aunque menos

eficaz la aplicación intranasal, pero la absorción es fácil por vía

sublingual. (34,35) Los estímulos para la secreción de la oxitocina

comprenden estímulos sensitivos que surgen a partir del cuello uterino,

vagina y de la succión mamaria. Sin embargo los incrementos más

constantes se han observado en el transcurso de la fase de expulsión

desencadenada por la distensión del cuello uterino y la vagina; además

existen factores que inhiben la secreción como por ejemplo: el etanol

inhibe la liberación, en tanto que el dolor, la deshidratación, la

hemorragia y la hipovolemia la estimulan. (32,35) Los cálculos de la

vida media varían desde menos de 5 minutos hasta más de 12 minutos.

En cuanto a la eliminación desde el plasma es tarea fundamental de los

riñones e hígado. (34)

c. Farmacodinamia: la oxitocina ejerce dos efectos en la musculatura

lisa del útero: regula las proteínas contráctiles de las células

miometriales y desencadena la producción de prostaglandinas por las

células del endometrio y la decidua. Los efectos mencionados son

mediados por los subtipos de receptores, lo cual sugiere que los

antagonistas de oxitocina sintetizados como tocolíticos para bloquear el

trabajo de parto pretérmino deben bloquear la acción útero tónica y de la

liberación de las prostaglandinas que son propios de la oxitocina y con

ello se bloquean ambos subtipos de receptores en tal sustancia. La lipasa

(y la liberación de calcio intracelular por parte del 1,2 y 5 de trifosfato

de inositol), así como la activación directa o inducida por

21

despolarización de los canales de calcio sensibles, pero no se han

identificado los mecanismos de envió de señales que median los

diversos efectos de la oxitocina en hipotálamo, hipófisis y útero. (32,

33,34)

d. Efectos secundarios: aparato cardiovascular la oxitocina ocasiona

relajación notable pero transitoria del musculo liso de los vasos, cuando

se administra en dosis altas. Se observa disminución de la función

sistólica y en particular de la diastólica así como taquicardia refleja. La

dosis de la sustancia administrada para así todos los fines obstétricos no

bastan para alterar en forma importante la presión arterial, sin embargo

dichas dosis pueden ocasionar una disminución notable de la presión

mencionada, sobre todo en personas con anestesia profunda. (35)

e. En otros órganos: la oxitocina estudiada in vivo posee un efecto

constrictor débil en las arterias renales, viscerales y de musculo estriado

de diversas especies incluida la humana. Además la oxitocina es un

constrictor potente de las arterias y venas umbilicales y la intensidad de

su acción en los vasos del ser humano basta para sugerir que interviene

en el cierre y oclusión de los conductos arteriosos del corazón del

neonato. (36)

f. Acción fisiológica de la oxitocina en el útero: en el útero de la mujer

tiene un nivel casi insignificante de actividad motora en los dos

primeros trimestres del embarazo; pero en el tercer trimestre aumenta

progresivamente la actividad motora expontánea hasta llegar a un

incremento e inmediato que constituye el comienzo del trabajo de parto,

estimulando la frecuencia de las actividades contráctiles del útero. La

reactividad del órgano a la hormona en términos generales es paralela a

este incremento de la actividad expontánea y depende en gran medida de

los estrógenos, que intensifica la expresión de los receptores oxitócicos.

La progesterona antagoniza el efecto estimulante de oxitocina in vivo y

la disminución del envío de señales del receptor se progesterona a

22

finales del embarazo puede contribuir al inicio normal del parto de la

mujer. Ante las dificultades sugeridas con la mediación de los niveles de

excitación y por el hecho de que la perdida de la oxitocina hipofisaria al

parecer no entorpece las primeras y últimas fases del parto, hay enorme

debate de de la acción fisiológica de la oxitocina en el embarazo. La

oxitocina exógena puede iniciar o intensificar las contracciones rítmicas

en cualquier momento, pero en los comienzos del embarazo se necesitan

de dosis considerables mayores. (32, 34, 35,37)

g. Aplicación clínica en el útero: en inducción del parto y en la

atención del tercer periodo del parto (alumbramiento), en abortos

terapéuticos y en el alumbramiento dirigido o activo; en este último está

comprobado que reduce o aminora enormemente la incidencia y la

intensidad de la hemorragia. (29, 34,35)

2.4.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Puerperio. Periodo comprendido desde el alumbramiento hasta que los

órganos genitales y el estado general vuelven a adquirir las características

anteriores a la gestacion. (22, 24,38)

Oxitocina. Hormona del lóbulo posterior de la hipófisis que estimula las

contracciones uterinas. (32, 35,38)

Alumbramiento. Expulsión de la placenta y membranas ovulares después del

parto. (39,40)

Placenta. Órgano redondeado transitorio, plano, blando y esponjoso, de

grosor y tamaño variable, situado en el interior del útero durante el embarazo

y que sirve para el intercambio nutritivo entre la madre y el feto. (37,40)

Alumbramiento dirigido. Intervención que consiste en administrar fármaco

para conseguir resultados inmediatos. (19, 41)

Hemorragia. En Obstetricia es perdida sanguínea por vía vaginal después del

parto mayor a 500cc, puede causar morbimortalidad materna. (33,42)

Inyección. Acción de introducir, bajo presión y por medio de un instrumento

adecuado (jeringa) un liquido, en una parte órgano o cavidad, con objeto

23

terapéutico. (43)

Terapéutica. Parte de la medicina que se ocupa en el tratamiento de las

enfermedades; ciencia o arte de curar o aliviar. (37, 40,44)

2.5. HIPÓTESIS Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

2.5.1. FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Hi = Los efectos de la oxitocina en el alumbramiento dirigido produce

disminución del tiempo de alumbramiento y hemorragia postparto.

Ho = El alumbramiento dirigido con oxitocina no disminuye el tiempo del

alumbramiento y la hemorragia Postparto.

2.5.2. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Independiente: Efectos de la oxitocina

Variable Dependiente: Alumbramiento dirigido

24

Variable Definición

operacional

Dimensiones Indicadores Escala

de

medición

Variable

Independiente

:

Efectos de la

Oxitocina

Hormona del

lóbulo

posterior de

la hipófisis

que estimula

las

contracciones

uterinas.

-Tiempo de

aplicación

-Dosis

-Vía de

administración

-Hasta 1 minuto del

parto.

-10Unidades

internacionales.

.

-Intramuscular

Ordinal

Ordinal

Nominal

25

Variable Definición

operacional

Dimensiones Indicadores Escala

de

medición

Variable

dependiente:

Alumbramient

o dirigido

Expulsión de la

placenta y

membranas

ovulares después

del parto, previa

administración de

fármaco

(oxitocina), para

conseguir

resultados

inmediatos.

Tiempo de

alumbramiento

Sangrado

Atonía uterina.

Retención

placentaria.

Anemia materna

Tipo de

alumbramiento

< 5 minutos

5-10 minutos

15 minutos

>15 minutos

.<150 ml.

.De 150- 350 ml.

.De 350-500ml.

.>Mayor de 500

ml.

-Presentó

-No presento

.Sí

.No

-Hb > 12.98gr/dl

-Hb< 13.0 gr/dl

Schultze

Duncan

Ordinal

Ordinal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

26

3. ASPECTO METODOLÓGICO

3.1. TIPO DE ESTUDIO

La investigación corresponde a un estudio prospectivo, tipo ensayo clínico

controlado, ya que pretende evaluar la eficacia de la oxitocina a dosis de

10UI administrado por vía intramuscular, en el manejo del alumbramiento

dirigido, en el tercer periodo del parto.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio experimental correlacional, porque habrá manipulación de la variable

independiente y correlacional porque se estudiará si existe relación entre las

variables en estudio.

Descripción del ámbito de estudio. El estudio se llevará a cabo en el Centro

Obstétrico del Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz, ubicado en la Av.

Luzuriaga s/n de la Provincia de Huaraz Departamento Ancash en el periodo

comprendido Agosto – Octubre del 2011.

3.2. POBLACIÓN O UNIVERSO

La población o universo estará constituido por 310 pacientes que ingresan para

atención del parto en el Hospital Víctor Ramos Guardia, Huaraz, en el periodo

comprendido Agosto-Octubre del 2011.

3.4. UNIDAD DE ANÁLISIS Y MUESTRA

La unidad de análisis es cada mujer atendida en el tercer periodo del parto, con

alumbramiento dirigido.

Criterios de inclusión:

1 Parturientas de 20 a 45 años.

2 Presentación cefálica y con feto único.

3 Parto vaginal

4 Parturientas que acepten participar en el estudio

5 Gestacion a termino

Criterios de exclusión:

1. Parto inducido o acentuado

2. Parto operatorio

27

3. Parto prolongado

4. Feto macrosómico

5. Pacientes con partos gemelares

6. Parturientas menores de 19 y mayores de 45 años

7. Parturientas que no acepten participar en el estudio

Muestra: Pacientes en trabajo de parto que cumplan los criterios de inclusión, a

las cuales se le administrará 10UI de oxitocina por vía intramuscular; como parte

del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto.

Siendo el tamaño de la muestra 153 pacientes; con nivel de confianza 95%,

máximo de error de muestreo permisible para este estudio es de 0,05 y E2 : 0,05

Donde:

N = Tamaño de la muestra.

Z = Valor en la distribución normal que depende del nivel de confianza (95%

=> Z = 1,96)

E2 = Margen de error 0,05.

P = porcentaje de usuarias sometidos al alumbramiento dirigido 0,75

Q = 1-P = 0,25

Luego formula de ajuste: 310 N° de pacientes en periodo de estudio

28

3.5. INSTRUMENTOS DE RECOPILACIÓN DE DATOS

Se utilizó una Ficha Clínica pre codificado con preguntas elaboradas en base a

los objetivos propuestos.

Se estableció 4 áreas:

1º Identificación

2º Antecedentes obstétricos

3° Características del alumbramiento

4° Complicaciones maternas

Para la elaboración de la Ficha Clínica (Anexo Nº 1) se tomo en cuenta los

criterios de inclusión y exclusión, de acuerdo la operacionalización de

variables y juicio de expertos (un medico Gineco-Obstetra y un Obstetra).

La ficha N° 2. Correspondió para la autorización de la paciente para ser

integrante del estudio.

3.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO O INTERPRETACIÓN DE LA

INFORMACIÓN.

Una vez recolectado los datos se realizará la codificación de la información,

digitalizada y se procederá en forma manual y computarizada, la corrección y

revisión de los datos, incluido tabulación de los resultados se hará mediante el

Programa Estadístico Epi-Info 3.4.3; se valoraran parámetros estadísticos como

media, valor de p, odds ratio, intervalos de confianza; los datos se presentaran

en forma de tablas y gráficos, que se realizaran en programa Microsoft

Excel.

3.7. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación, se desarrollará teniendo en cuenta el

respeto a su persona, sin poner en juego la dignidad ni el pudor de las

parturientas con la adnnistración de oxitocina de 10 UI por via intramuscular,

pués el estudio se realizará mediante la obtención de los datos, de acuerdo a los

objetivos específicos planteados. De igual forma las fuentes bibliográficas de

soporte en las fuentes y/o publicaciones cientificas de distintos autores, escritas,

29

virtuales a nivel nacional, local e internacional las abstracciones que se realizará

necesariamente se citara como referencia bibliográfica.

4. ASPECTO TECNICO ADMINISTRATIVO

4.1. RECURSOS REQUERIDOS

CLASIFICACION DE GASTOS

Conceptos Cantidad Costo unitario(S/.) Costo total S/.

1- Recursos Humanos

Investigadores

Asesores (2)

Estadística

1

1

600.00

600.00

1,200

400.00

2- Bienes

Papel bond A4

Papel bond t/oficio

Fólder

Faster

Disquetes

CD. Sony

Corrector

Lapicero multicolor

Lápices

Regla

Borrador

Memoria USB

4 millares

4 millar

25

25

20

20

06

20

20

02

10

02

26.00

24.00

0.30

0.30

1.50

2.50

8.00

1.00

0.70

8.00

1.50.

35.00

104.00

96.00

7.50

7.50

30.00

50.00

48.00

20.00

14.00

16.00

15.00

70.00

3-Servicios

Búsqueda de bibliografía.

Movilidad local

Búsqueda de Internet

Copias fotostáticas

Tipeo a computadora

Impresiones

Empastado

Anillados

Otros

400.00

450.00

300.00

150.00

300.00

200.00

220.00

150.00

500.00

TOTAL S/. 5228.00

30

4.2. CRONOGRAMA DE TRABAJO

4.3. PRESUPUESTO DEL PROYECTO.

Asciende a la suma de S/5228.00 nuevos soles, que será íntegramente

financiado por los investigadores.

31

32

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Prevalencia de las Hemorragias

postparto en el mundo una evidencia. Ginebra: 2008 p. 23-105.

2. La Organización Mundial de Salud (OMS). Manejo activo del alumbramiento

dirigido en trabajo de parto, sus beneficios maternos-médicos. Ginebra: 2008.

p. 32-87.

3. Plan Estratégico Nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal

2009-2015. Lima: Ministerio de Salud; 2009. p. 34-89.

4. INEI-ENDES 207-2010 Encuesta demográfica y de salud

familiar.Perú.2010.p.45-267.

5. Pinto-Taboada. “Efecto de la Oxitocina intramuscular en el tercer periodo del

parto”. 2009. p. 45.

6. Guías Clínicas en Obstetricia y perinatología. Hospital Víctor Ramos Guardia

Huaraz: 20011.p.134.

7. Instituto Materno Perinatal. “Protocolos de emergencia en Gineco-Obstetricia

Perú: 2009.p. 67.

8. Instituto Materno Perinatal. “Protocolos y procedimientos en obstetricia:

2011.p.89.

9. Guibobich Mesinas Vanesa. Resultado materno favorable asociado al uso de

oxitocina vía intramuscular y endovenosa, durante el manejo del tercer periodo

del parto Hospital Arzobispo Loaiza. Febrero-mayo del 2005. [Tesis para optar

título de Licenciada en obstetricia].

10. Tuco Cam, Vanessa. 2005. Perú. Tesis: Resultado materno favorable asociado al

uso de oxitocina vía intramuscular, durante el manejo del alumbramiento

dirigido en el tercer periodo del parto. Hospital Arzobispo Loayza- Lima, 2005.

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ANEXOS

Anexo No 1.

Ficha clínica

EFECTOS DE LA OXITOCINA EN EL ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO EN

EL HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA, HUARAZ, 2011.

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre _______________________Edad______ HC____________________

Fecha y Hora Ingreso__________________ Egreso_______________________

II. ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Formula obstétrica: G____P________ Edad Gestacional:__________________

Patología agregada al embarazo actual si____ no____ ¿Cuál?___________________

Trabajo de Parto Normal Sí ___ No ____ Duración 1er periodo: ______2do periodo___

Expulsivo Normal Sí ____ No_____ Vacum: ______peso del recién nacido_____

III. CARACTERÍSTICAS DEL ALUMBRAMIENTO

Administración 10UI oxitocina via I.M.: al minuto: si_____

-Efectos secundarios (fiebre, diarrea y vómitos) si__ no___ otros______

-Alumbramiento Normal Si ____ No_____ Duración del alumbramiento: ______minutos

-Tipo de alumbramiento: Schultze: sí_____no____ Duncan: sí____ no______

-Placenta: Completa: sí_ no__ Incompleta: sí_ no__

-Retención de restos ovulares: si_____ no____ se realizo revisión de cavidad: si___ no___

-Episiotomia: si___ no__ mediana: si____ no___ medialateral si____ no_____

-Desgarro cervical: si__no___perineal si___ no_____

-Sangrado postparto: 150cc_______150-350cc_____350-500cc_____ >500cc_________

-Hb preparto:__________Hb postalumbramiento;_______________

IV. COMPLICACIONES MATERNA:

-Hemorragia post parto: hipotonía uterina:si__ no__ Placenta retenida si____no___

· Anemia materna: si___no_____

.Requirió transfusión sanguínea: si___no____

.Requirió intervención quirúrgica: si___no____

Responsable:______________________

Anexo No 2.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:__________________________

Yo: _______________________________, identificado con DNI N°_____________

Acepto ser parte del estudio: Efectos de la Oxitocina en el alumbramiento

dirigido en el Hospital Víctor Ramos Guardia, Huaraz, 2011.

Se me ha informado acerca de que es un medicamento aprobado y ampliamente estudiado

en el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto, además de sus posibles efectos

adversos

El grupo investigador se compromete a responder cualquier tipo de interrogante, acerca de

la investigación, y de la misma manera ratifica la confidencialidad de esta.

PACIENTE

Firma___________________________DNI N°______________________

INVESTIGADOR

Firma___________________________ DNI N°______________________