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CY18_05.01_5T_ CORE 1 | P g i n a

Prximos cambios al formulario de Molina Medicare Options Plus HMO SNP

Molina Medicare Options Plus puede aadir o quitar medicamentos de nuestro formulario durante el ao. Si eliminamos medicamentos de nuestro

formulario o aadimos una autorizacin previa, lmites de cantidad y/o restricciones para una terapia escalonada de un medicamento y/o movemos un

medicamento a un nivel de reparto de costos ms alto, le notificaremos del cambio al menos 60 das antes de la fecha en que el cambio entre en vigor.

Sin embargo, si la Administracin de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante

del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista.

El siguiente cuadro seala los prximos cambios en nuestro formulario que podran afectarlo.

Nombre de

medicamento Descripcin de cambio Razn por el cambio Medicamento alternativo

Copago de

medicamento

alternativo*

Fecha

efectiva

AMINOSYN II INJ

7% ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

AMINOSYN-HBC INJ 7%

Nivel 4 3/1/2018

BROMFENAC

OPHTH SOLN 0.09% ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

BROMFENAC SODIUM

OPHTH SOLN 0.09%

(UNA VEZ AL DA)

Nivel 4 3/1/2018

BUPHENYL TAB

500MG

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

SODIUM

PHENYLBUTYRATE TAB

500 MG Nivel 5 6/1/2018

CLINDAMAX

GEL 1% ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

CLINDAMYCIN

PHOSPHATE GEL 1%

Nivel 3 3/1/2018

COPAXONE INJ

40MG/ML

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

GLATIRAMER INJ

40MG/ML

Nivel 5 6/1/2018

DIDANOSINE CAP

125 MG ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

VIDEX EC CAP 125 MG

Nivel 4 5/1/2018


CY18_05.01_5T_ CORE 2 | P g i n a

Nombre de


Copago de

medicamento

alternativo*

Fecha

efectiva

DOCEFREZ INJ

20 MG ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

DOCETAXEL INJ

80MG/4ML

Nivel 5 3/1/2018

ESTRACE VAGINAL

CREAM 0.01%

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

ESTRADIOL VAGINAL

CREAM 0.01%

Nivel 4 6/1/2018

GAVILYTE-H KIT

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

GAVILYTE-G SOL

Nivel 2 3/1/2018

GENTAMICIN INJ

10 MG/ML ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

GENTAMICIN INJ

40 MG/ML

Nivel 2 5/1/2018

ISTALOL OPHTH

SOLN 0.5%

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

TIMOLOL MALEATE

OPHTH SOLN 0.5% (UNA

VEZ AL DA) Nivel 3 6/1/2018

LORTAB TAB

10-325MG ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

HYDROCODONE-

ACETAMINOPHEN TAB

10-325 MG

Nivel 2 3/1/2018

LORTAB TAB

5-325MG ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

HYDROCODONE-

ACETAMINOPHEN TAB 5-

325 MG

Nivel 2 3/1/2018

LORTAB TAB

7.5-325 ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

HYDROCODONE-

ACETAMINOPHEN TAB

7.5-325 MG

Nivel 2 3/1/2018

MENOMUNE INJ

A/C/Y/W ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

MENACTRA INJ

Nivel 3 3/1/2018


CY18_05.01_5T_ CORE 3 | P g i n a

Nombre de


Copago de

medicamento

alternativo*

Fecha

efectiva

MORPHINE SULATE

INJ 15MG/ML ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

MORPHINE SULFATE IV

SOLN PF 10 MG/ML

Nivel 4 3/1/2018

NECON TAB

10/11-28 ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

NECON TAB 7/7/7

Nivel 2 3/1/2018

NYATA

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

NYSTATIN POW 100000

Nivel 3 4/1/2018

RELPAX TAB ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

ELETRIPTAN TAB

Nivel 4 6/1/2018

RENVELA PAK ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

SEVELAMER

CARBONATE PACKET

Nivel 3 6/1/2018

RENVELA TAB

800MG

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

SEVELAMER

CARBONATE TAB 800 MG

Nivel 3 6/1/2018

REYATAZ CAP ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

ATAZANAVIR CAP

Nivel 5 6/1/2018

SABRIL PACK

500MG

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

VIGABATRIN POWDER

PACK 500MG

Nivel 5 6/1/2018

SUSTIVA CAP

200MG

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

EFAVIRENZ CAP 200 MG

Nivel 5 6/1/2018

SUSTIVA CAP 50MG ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

EFAVIRENZ CAP 50 MG

Nivel 4 6/1/2018


CY18_05.01_5T_ CORE 4 | P g i n a

Nombre de


Copago de

medicamento

alternativo*

Fecha

efectiva

TAMIFLU SUSP

6MG/ML

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

OSELTAMIVIR

PHOSPHATE SUSP

6 MG/ML Nivel 3 6/1/2018

TRANSDERM-SC

PATCH 1.5MG

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

SCOPOLAMINE PATCH

Nivel 4 6/1/2018

TRIKLO CAP 1GM

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

OMEGA-3-ACID ETHYL

ESTERS CAP 1 GM

Nivel 4 3/1/2018

TRISENOX SOL

10 MG/10 ML ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

TRISENOX INJ

12 MG/6 ML

Nivel 5 5/1/2018

VIGAMOX DROPS

0.5%

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

MOXIFLOXACIN HCL

OPHTH SOLN 0.5%

Nivel 3 6/1/2018

ZAZOLE CREAM

0.8% ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

TERCONAZOLE VAGINAL

CREAM 0.8%

Nivel 3 3/1/2018

ZIAGEN SOLN

20MG/ML

ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

MEDICAMENTO

GENRICO

DISPONIBLE

ABACAVIR SOLN

20MG/ML

Nivel 3 6/1/2018

ZOLEDRONIC INJ

4MG ELIMINACIN DEL

MEDICAMENTO DEL

FORMULARIO

SUSPENSIN DE SU

PRODUCCIN POR

PARTE DEL

FABRICANTE

ZOLEDRONIC INJ

4MG/5ML

Nivel 4 3/1/2018


CY18_05.01_5T_ CORE 5 | P g i n a

Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La

inscripcin en Molina Medicare Options Plus depende de la renovacin del contrato.

Esta informacin est disponible en otros formatos, como Braille, letra grande y audio.

El formulario, la red de farmacias o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando sea necesario.

Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Pngase en contacto con el plan para obtener ms informacin. Pueden aplicarse

limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas, los copagos y/o los coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada ao.

Molina Healthcare (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare

services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national

origin, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because

of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy

and sex stereotyping.

To help you talk with us, Molina provides services free of charge:

Aids and services to people with disabilities

o Skilled sign language interpreters

o Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats,

Braille)

Language services to people who speak another language or have limited English skills

o Skilled interpreters

o Written material translated in your language

o Material that is simply written in plain language

If you need these services, contact Molina Member Services at (800) 665-3086;

TTY 711, 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m., local time.

If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your

race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a

complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help

you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) 606-3889, or TTY, 711. Mail your complaint to:

Civil Rights Coordinator

200 Oceangate

Long Beach, CA 90802

You can also email your complaint to [email protected]. Or, fax your

complaint to (562) 499-0610.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human

Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available

at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

If you need help, call 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.

mailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Y0050_17_4036_203_LRMultiLang Accepted 9/5/2016 4722669MED0916

English

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Spanish

ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Chinese

1-800-665-3086TTY711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng

tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-665-3086 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont

proposs gratuitement. Appelez le 1-800-665-3086 (ATS : 711).

Vietnamese CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn.

Gi s 1-800-665-3086 (TTY: 711).

German

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Korean

: , . 1-800-665-

3086 (TTY: 711) .

Russian

: ,

. 1-800-665-3086 (: 711).

Arabic ) 3086-665-800-1: .

(.711:


Hindi : 1-800-665-3086 (TTY: 711) Italian

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Portugus ATENO: Se fala portugus, encontram-se disponveis servios lingusticos, grtis.

Ligue para 1-800-665-3086 (TTY: 711).

French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Polish UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej.

Zadzwo pod numer 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Japanese

1-800-665-3086TTY: 711

Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-

665-3086 (TTY: 711).

Farsi

:TTY) 3086-665-800-1 . :

. (711

Armenian

,

: 1-800-665-3086 (TTY () 711):

Cambodian , 1-800-665-3086 (TTY: 711)

Albanian KUJDES: Nse flitni shqip, pr ju ka n dispozicion shrbime t asistencs gjuhsore, pa pages. Telefononi

n 1-800-665-3086 (TTY: 711).


Amharic : 1-800-665-3086 ( : 711).

Bengali

, , -800-665-3086 (TTY: 711)

Cushite (Oromo language) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama.

Bilbilaa 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Dutch AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-

665-3086 (TTY: 711).

Greek : , ,

. 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Gujarati

: , : . 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Kru(Bassa language) D n k dy gbo: j k m [s-w-po-ny] j n, n, wuu k k po-po n m gbo kpa.

1-800-665-3086 (TTY:711)

Ibo Ige nti: O buru na asu Ibo asusu, enyemaka diri gi site na call 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-665-3086

(TTY: 711).

Laotian

: , ,

, . 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Navajo

Nepali

: 1-800-665-3086 (: 711)


Panjabi

: , 1-800-665-3086 (TTY: 711) '

Pennsylvania Dutch Wann du [Deitsch (Pennsylvania German / Dutch)] schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-665-3086 (TTY: 711). Romanian ATENIE: Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten lingvistic, gratuit. Sunai la

1-800-665-3086 (TTY: 711).

Serbo-Croatian OBAVJETENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezike pomoi dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-665-3086 (TTY- Telefon za osobe sa oteenim govorom ili sluhom: 711).

Syriac (Assyrian language)

:

.

(TTY: 711) 3086-665-800-1

Thai

: 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Tongan FAKATOKANGAI: Kapau oku ke Lea-Fakatonga, ko e kau tokoni fakatonu lea oku nau fai atu ha tokoni

taetotongi, pea teke lava o mau ia. Telefoni mai 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Ukrainian ! ,

. 1-800-665-3086 (: 711).

Urdu

:

1-800-665-3086 (TTY: 711)

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