PROTOCOLO SANITARIO ANTE LOS MALOS TRATOS...

Protocolo de actuación sanitaria ante los malos tratos domésticos

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PROTOCOLO SANITARIO

ANTE LOS

MALOS TRATOS DOMÉSTICOS

Región de MurciaConsejería de Presidencia

Secretaría Sectorial de la Mujer y de la Juventud


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Imprenta RegionalD.L.: MU-2265-2000


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Elaborado con la colaboración de la Sociedad Española de Medicina Familiary Comunitaria (SEMFYC), de la Sociedad Española de Ginecología y Obste-tricia (SEGO), de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) y de laSociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEM).

Asesoramiento Técnico del Instituto de la Mujer, del Ministerio de Trabajo yAsuntos Sociales y de la Dirección General de Relaciones con la Administra-ción de Justicia del Ministerio de Justicia.

Redactado teniendo en cuenta las observaciones formuladas al borrador pre-sentado en el pleno del Consejo Interterritorial del 5 de octubre de 1998. Hanformulado observaciones por escrito las Comunidades Autónomas del PaísVasco, Cataluña, Cantabria, Madrid, Castilla-León, Extremadura, Murcia,Aragón, Castilla-La Mancha y el Instituto Nacional de la Salud.


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ÍNDICE

METODOLOGÍA, OBJETIVOS Y CONTENIDOS......................... 7• Metodología de elaboración ............................................. 10• Objetivos ............................................................................ 11• Asesoramiento................................................................... 12• Protocolo ............................................................................ 12

RESUMEN DE ACTUACIONES .................................................... 15

PROTOCOLO SANITARIO ............................................................ 19

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA .............. 25

• Recomendaciones para la actuación profesionalen la Atención Primaria ..................................................... 27— Síntoma de los malos tratos ......................................... 27— Actuación del profesional ............................................. 28— Actuaciones a emprender ............................................. 28— Instituciones de apoyo .................................................. 28

• Nota sobre agresión sexual, elaborada por laSociedad Española de Ginecología y Obstetricia ........... 30— Consideraciones generales .......................................... 30— Diagnóstico .................................................................... 31— Tratamiento ................................................................... 33

• Papel del pediatra para descubrir los malos tratosa las mujeres e intervenir en nombre de ellas ................ 34

SERVICIOS DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN ........................... 39

• Información telefónica gratuita ......................................... 40


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METODOLOGÍA, OBJETIVOS

Y CONTENIDOS


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A nivel nacional, el Plan de Acción contra la Violencia doméstica, 1998-2000 pretende dar respuesta a la situación de violencia que sufren muchasmujeres y a la demanda social que se está provocando por estos hechos.Este Plan recoge una serie de objetivos y medidas que, en el ámbito de suscompetencias, deberán de ser desarrolladas por todas las entidades para erra-dicar la violencia doméstica que, por desgracia, tantos titulares está aportan-do en los últimos tiempos.

En el apartado de Sanidad, el Plan nacional propone, entre otras medi-das de actuación:

«En el marco del Consejo Interterritorial de Salud se propondrá la apro-bación y difusión de un protocolo sanitario, como respuesta integral para loscasos de mujeres víctimas de agresiones sexuales y de malos tratos».

Para dar cumplimiento a esta recomendación, la Subsecretaría de Sani-dad ha trabajado con un Grupo de Expertos en la elaboración del Protocolode Actuación Sanitaria que se adjunta.

En nuestra Región, la Consejería de Presidencia, a través de la Secreta-ría Sectorial de la Mujer y de la Juventud elaboró un Plan de Acción contra laViolencia Familiar y especialmente la ejercida hacia las mujeres de la Comu-nidad Autónoma de la Región de Murcia. Este Plan, articulado en 5 áreas,establece en la primera de ellas «Coordinación ámbitos sanitario y judicial»los siguientes objetivos:

1. Proporcionar una atención sanitaria adecuada a las víctimas de malostratos y violencia familiar.

2. Aumentar la sensibilización de los profesionales del ámbito judicial enmateria de malos tratos y violencia familiar.

3. Proporcionar el apoyo necesario a las instituciones judiciales para unamejor atención a las víctimas de la violencia familiar.

De entre las medidas que nuestro Plan establece, la primera de ellas esla «Realización de un protocolo sanitario para la atención de estos casos».

Para dar cumplimiento a esta medida, la Secretaría Sectorial de la Mujery de la Juventud, edita este protocolo elaborado a instancias de la Subsecre-taría de Sanidad con el fin de difundirlo entre los profesionales de nuestraRegión y adjuntándole nuestros recursos de manera que se pueda prestaruna atención inmediata a cualquier caso que se pueda presentar.


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El protocolo tiene como objetivo el fijar las pautas de actuación que elprofesional sanitario tiene que seguir ante una persona maltratada que acudea la consulta de atención primaria, consulta de especialista y consulta demedicina general, tanto del ámbito privado como público.

METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN

1. Revisión de los protocolos de actuación sanitaria existentes.En la elaboración de este protocolo se han tenido en cuenta Protoco-los existentes y disponibles sobre malos tratos, como:

• Protocolo sobre violencia doméstica: Dr. Cobo Plana, (1998).

• Protocolo sobre actuación en los casos de violencia doméstica ela-borado en Girona por el Colegio de Abogados (1998).

• Plan de Coordinación para la Atención a la mujer violada o agredi-da: Asociación Asistencia Mujeres Violadas de Santander (1991).

• Sistemas de actuación para atención a la víctima de agresionessexuales: Junta de Jueces de Valencia (1995).

• Protocolo de actuación de malos tratos en el ámbito familiar de laprovincia de Ciudad Real.

• Protocolo de actuación elaborado en la provincia de Zaragoza. (Ela-boración de normas básicas de atención a la mujer maltratada enAtención Primaria).

2. Informes de profesionales implicados en la atención.

• Ministerio de Justicia.

• Instituto de la Mujer.

• Grupo de Médicos Forenses Ministerio de Justicia.

• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

• Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

• Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista.

• Sociedad Española de Medicina General.

• Ministerio de Sanidad y Consumo.

• Ministerio del Interior.

3. Discusión y consenso sobre el Documento.


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4. Remisión al Consejo Interterritorial. Petición de sugerencias, alterna-tivas, aportaciones y cambios a las Comunidades Autónomas.

5. Enriquecimiento del Documento con las aportaciones de las Comuni-dades Autónomas del País Vasco, Cantabria, Cataluña, Madrid, Castillay León, Castilla-La Mancha, Extremadura, Murcia, Aragón y Valencia,así como de la Dirección General del Insalud.

OBJETIVOS

El Protocolo que se acompaña presenta, en primer lugar, un árbol dedecisiones que establece los procedimientos para, tras asistir a la personamaltratada, facilitar todos los pasos precisos para que la víctima de esos ata-ques cuente cuanto antes con una protección integral, sanitaria, jurídica ysocial, que dé solución a su caso y, cuando sea necesario, se inicien las me-didas de protección procedentes.

El ámbito del Protocolo va referido a todas aquellas conductas en el ámbitofamiliar que den como resultados lesiones y daños físicos, psíquicos u otros,independientemente de la edad y sexo de la víctima.

Ante la víctima de una agresión que acude a una consulta, la pauta deactuación del profesional sanitario que atienda a estas personas, debe ser, enprimer lugar, la asistencia a los posibles daños y lesiones físicas y psíquicasque sufra la persona.

El inicio de esta actuación, al igual que cualquier otra actividad sanitaria,pasará por la apertura de la historia clínica correspondiente o la inscripción delos datos de la asistencia por malos tratos en la historia ya abierta.

Se tendrá en cuenta el hacer una valoración médica del impacto y alcan-ce de las lesiones y daños del agredido/agredida, dejándose constancia delos mismos en la historia.

En ese mismo momento, debe iniciarse el plan de actuaciones terapéu-ticas que corresponda: derivación al servicio de urgencias, ingreso, observa-ciones, derivación a otro especialista, citación para próximas revisiones, trans-porte urgente, etc.

Ante la constatación de daños físicos o psíquicos por malos tratos, ha decumplimentarse el Protocolo que se adjunta, que lleva incluido el oficio de


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remisión al Ilmo. Sr. Juez de Guardia. Copia de este oficio-remisión y del in-forme deberá quedar constancia en la historia clínica.

El informe contiene, además de los datos de filiación de la víctima, unadescripción de los hechos, según lo manifieste la persona agredida. Si hubie-se constancia, deberán reflejarse los antecedentes de interés, en relación conla agresión, del agredido/agredida. El informe ha de acompañarse de unadescripción minuciosa de las lesiones y del estado en el que se encuentre lavíctima; finalmente, deberá comprender diagnóstico y tratamiento escrito.

Es importante recordar a todos que este documento servirá al Juez y alMédico Forense para el inicio de las actuaciones posteriores.

ASESORAMIENTO

En el momento de iniciar el tratamiento de las lesiones, en presencia deuna mujer y, en el caso de sospecha, antes de finalizar la consulta, deberácomunicársele a la víctima la conveniencia de que contacte con los ServiciosSociales más próximos, trabajador o trabajadora social del Hospital o del equipode Atención Primaria, quien se encargará, en casos de urgencia, de facilitaruna casa de acogida para la víctima e hijos menores y le informará sobre elproceso legal que se inicia.

También se le debe facilitar el contacto con el teléfono 112 que la Secre-taría Sectorial de la Mujer, de forma gratuita, pone a disposición de las perso-nas víctimas de malos tratos. Desde los Servicios Sociales se informará a lapersona maltratada de los recursos disponibles como: Oficinas de asistenciaa las víctimas en los órganos judiciales y fiscales, Casas de acogida, ONGs,programas dirigidos a mujeres víctimas, apoyo psicológico, información sobreel inicio de medidas judiciales a partir de la denuncia, etc.

El informe, una vez cumplimentado, será remitido al Juzgado de Guar-dia, a la atención del Sr. Juez y, si fuese en el medio rural, se remitirá alJuzgado correspondiente, a través de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridaddel Estado.

PROTOCOLO

El Protocolo recoge aquellos aspectos más importantes para el inicio delas acciones judiciales que correspondan.


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Ha sido presentado al Consejo Interterritorial de Salud el Documentoelaborado por el Ministerio de Sanidad, en colaboración con las SociedadesCientíficas y las Administraciones de Justicia e Interior, sobre protocolizaciónde las actuaciones sanitarias ante los casos de malos tratos domésticos.

Con la protocolización de las actuaciones sanitarias se pretende que entodo el Estado, cualquier profesional sanitario del ámbito público y privadosiga las mismas pautas de actuación, facilitando las acciones judiciales y so-ciales a la víctima, favoreciendo la denuncia de estas agresiones, sensibili-zando al profesional sanitario ante estos casos, protegiendo la intimidad yfacilitando la información de la persona víctima de la violencia doméstica.

Se pretende, por tanto, implicar a los profesionales sanitarios en la erra-dicación de este grave problema como un elemento más de la sensibilizaciónque la sociedad debe mostrar para acabar con esta lacra social.

Este documento facilitará las posteriores actuaciones forenses y legalesque se emprendan, al objeto de delimitar responsabilidades ante los malostratos como consecuencia de la violencia doméstica.


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RESUMEN DE

ACTUACIONES


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Al producirse la modificación del art. 153 del Código Penal y tipificarse como delito los malos tratos psíquicos, seoficiarán como los físicos.

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Teléfono gratuito de asistencia 24 h.

☎ 112


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PROTOCOLO

SANITARIO


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D/D.ª .................................................................................................., Médico,

colegiado/a en ............................................... con el n.º ....................................,

con ejercicio profesional en (centro y lugar de trabajo) ...................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

PARTICIPA A V.I.: que en el día de hoy, a las ..................... horas, he atendi-

do en (Consultorio, Centro de Salud, Hospital, denominación del centro y lu-

gar de trabajo, localidad, calle) ........................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

a D.................................................................................; de................. años;

con domicilio en (calle y número) ...................................................................;

Código Postal y Localidad .............................................................................;

Provincia .............................................; Teléfono ........................................, y

le REMITE el informe médico por presuntos malos tratos, que se acompaña.

Fecha y firma:

ILMO/A. SR/A. JUEZ DE ................................................................................


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(*) Corresponde a los Servicios de Salud facilitar impresos de este informe médico a los cen-tros y servicios públicos, y a las Administraciones Sanitarias difundirlos para su utilizaciónen los centros privados. Se recomienda editar estos modelos en hojas autocopiativas portriplicado ejemplar (para el Juzgado, para la historia clínica y para la interesada/o).


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RECOMENDACIONES

PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA• Atención Primaria• Ginecología y Obstetricia• Pediatría


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RECOMENDACIONES PARA LA ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE LOSMALOS TRATOS DOMÉSTICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA (*)

Los profesionales sanitarios tie-nen una especial responsabilidad, éti-ca, profesional e institucional, en lalucha contra la erradicación de la vio-lencia. La violencia doméstica, o ma-los tratos en el hogar, es en Españauna patología prevalente (se calculaque en 1997 se produjeron más detrescientos mil casos de mal trato amujeres en el hogar), que correspon-de a todos los agentes sociales evitar.

Estas recomendaciones, en esalínea, pretenden fijar pautas de com-portamiento de los profesionales deAtención Primaria ante la sospecha demalos tratos en la consulta o en la asis-tencia en los Centros de Salud. Conellas se intenta dar respuesta generala las principales preguntas del profe-sional ante estos casos:

• ¿Cuáles son los síntomas demalos tratos?

• ¿Qué actitud debe tener el pro-fesional ante la víctima?

• ¿Qué medidas y actuacionesdebe emprender?

• ¿Con qué instituciones debeponerse en contacto?

SÍNTOMAS DE LOS MALOS TRATOS

PSÍQUICOS

• Depresión.• Confusión.• Ansiedad.

• Comportamiento disociativo.• Anorexia/bulimia.• Somatizaciones.• Síndrome de estrés postraumático• Intentos de suicidio.

FÍSICOS

• Patologías mal definidas (dolorde cabeza, torácico, espalda, ab-dominal, pélvico, insomnio, pal-pitaciones, ahogo).

• Lesiones agudas en múltiplespuntos (traumatismo en la cabe-za, cuello, extremidades, pecho,abdomen... En forma de magu-lladoras, erosiones, hematomas,cortes o fracturas).

• Discapacidades permanentes.

ACTITUD DE LA VÍCTIMA

• Temor, mirada huidiza, sensa-ción de vergüenza, sentimientosde culpa, explicaciones vagas,contradictorias, confusas.

ACTITUD DE LA PAREJA

• Excesivamente preocupado ysolícito.

• Excesivamente despreocupado,despectivo, y/o irónico (es habi-tual que el culpable acompañea la víctima a la consulta paracontrolarle. Hay que invitarle asalir de la consulta).

(*) Recomendaciones facilitadas por la Consejería de Sanidad y Bienestar Social de la Comu-nidad Autónoma de Aragón (1998).


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ACTUACIÓN PROFESIONAL

Debe tener siempre presente laposibilidad de malos tratos, escucharactivamente y aceptar el relato del/apaciente, insistiendo en que la vio-lencia nunca es justificable y quenadie merece recibir malos tratos,físicos, emocionales o sexuales, yque en modo alguno estos conflic-tos afectan exclusivamente al ámbi-to de lo privado.

Cuando alguien acude a la con-sulta está demandando ayuda; laobligación del facultativo es dársela.Las preguntas sencillas y directassobre malos tratos demuestran serlas más eficaces. Desde el mismoambiente neutro de escucha activa,confidencialidad y evitando emitir jui-cios, indagar la posibilidad de malostratos a otros miembros de la fami-lia; en caso de sospecha los citare-mos y comprobaremos dicha posibi-lidad. Aun y cuando la respuesta seanegativa, hay que abrir una puerta ala supuesta víctima.

ACTUACIONES A EMPRENDER

En cualquier caso hay que es-tablecer un plan de actuación comen-zando por una derivación al asisten-te social de referencia, garantizan-do la confidencialidad de todas lasactuaciones y, por otra partederivarlo al especialista, en su caso,para completar el reconocimiento ytratamiento. Todo ello deberá cons-tar, si el profesional lo consideraoportuno, en la historia clínica.

Al realizar el informe de lesio-nes hay que ser extremedamentecuidadosos detallando todas lasmarcas actuales y anteriores. Men-cionando explícitamente el estadopsico-emocional del/a presunto/avíctima. Recomendando, si fueranecesario, en el mismo informe, quese derive al psicólogo del servicioespecializado de referencia. Una vezrellenado el informe, se le leerá envoz alta, repasando las lesiones a finde que la descripción sea lo másexacta posible y puedan determinar-se futuras secuelas. Hay que hacerreferencia a las afirmaciones del/apaciente.

Una vez repasado el informe sele entregará una copia firmada y se-llada al/la lesionado/a, informándoleque debe acudir con él (preferible-mente acompado/a de testigos) alJuzgado, Cuartel de la Guardia Civilo Comisaría de Policía.

INSTITUCIONES DE APOYO

En cualquier caso se la infor-mará de los recursos en asistenciasocial derivándolo/a al/la trabajador/a social de referencia. No debe re-comendarse terapia familiar.

El informe de malos tratos seenviará al Juzgado de Instruccióncompetente o al Secretario de Juz-gado (en pueblos pequeños lo es deoficio el Secretario del Ayuntamien-to). Recuerda que el maltrato es im-prescindible probarlo; judicialmentesólo se pueden reconocer las lesio-


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nes mencionadas en el informe mé-dico objeto de la denuncia.

Tanto una primera visita comoen sucesivas es importante tener encuenta siete reglas fundamentales:

1. Escuchar y creer la experienciade malos tratos que relata el/lapaciente.

2. Asegurarle que no está solo/ay que no es culpa suya.

3. Defender su derecho a vivir sinel temor a la violencia.

4. Aplazar la prescripción excesi-va de medicaciones sedantes.

5. Animarle a buscar servicios deapoyo a la comunidad.

6. Responder a sus necesidadesde realizar un plan de seguri-dad.

7. Apoyar y asistirle en sus deci-siones.

Recomiendan los expertos, encaso de ser posible, adjuntar fotogra-fías de las lesiones, previo consen-timiento, si es posible por escrito, dela presunta víctima.

El trabajo relacionado con per-sonas maltratadas es duro e ingratopara los profesionales por la comple-jidad de los distintos casos y la difi-cultad en proporcionar una atencióncontinuada, tanto a los/as pacientescomo a sus parejas; por eso es con-veniente realizar sesiones clínicas(dentro de lo que permita laconfidencialidad) con compañerosde equipo de Atención Primaria.


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NOTA SOBRE AGRESIÓN SEXUAL ELABORADA POR LA SOCIEDADESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (SEGO) (*)

(*) Documento elaborado por Sergio Fernández Penela, Beatriz Llop Ventureira y María LuisaArgenta González, del Hospital Maternal «La Paz» de Madrid. Publicado en «ProtocolosAsistenciales en Ginecología y Obstetricia». Tomo II, capítulo 58, págs. 111-113, 1993.

Comete agresión sexual quientuviere acceso carnal con otra per-sona, sea por vía vaginal, anal u oral,o con uso de medios, modos o ins-trumentos que supongan fuerza, in-timidación, prevalencia de superiori-dad o engaño. Se trata, en resumen,de una relación sexual ilegal sin con-sentimiento y por la fuerza contra unapersona.

CONSIDERACIONES GENERALES

1. La agresión sexual se da en cual-quier edad (de infancia a senec-tud), sexo, raza y estado civil, eco-nómico o social.

2. Entre el 30/50 por ciento se pro-duce en los domicilios y, con fre-cuencia, por familiares o conoci-dos.

3. Un 50/70 por ciento son premedi-tadas, con planeamiento previo.

4. Entre el 30/40 por ciento se pro-ducen bajo efectos de alcohol.

5. Diversas fuentes coinciden en quesólo se denuncian del 10 al 25 porciento, debido al miedo, vergüen-za, deseo de protegerse o de evi-tar a la familia el escándalo.

6. Corresponde al Médico Forensela obtención de pruebas médico-

legales, la confección de una fichalegal y la protección de pruebaspara la Policía Judicial.

7. El especialista en Ginecologíapuede ser inestimable para elMédico Forense, en cuanto le pre-cise el examen y tratamiento in-mediato de posibles lesiones físi-cas, la valoración de embarazo,enfermedades de transmisiónsexual y toma de muestras delaparato genital.

8. El informe ginecológico se limita-rá a consignar «sospecha de agre-sión sexual» o «denuncia de agre-sión sexual», sin afirmar o negarla existencia de la misma, en unaactuación objetiva, descriptiva ysin prejuicios. Si ha ocurrido o nouna agresión sexual es un proble-ma policial y legal, no médico. Lailegalidad, uso de fuerza y falta deconsentimiento, deben ser demos-tradas para cada caso con arre-glo a la Ley.

9. El/la Ginecólogo/a debe informarpor escrito con copia archivadapues todo caso de sospecha o de-nuncia de agresión sexual es unposible caso legal y el Ginecólo-go puede ser llamado a declararen juicio varios meses o añosdespués.


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10. El informe ginecológico conten-drá:

• Declaraciones de la paciente.

• Observaciones del médico.

• Procedimientos efectuados.

• Conformidad escrita para entre-gar a las Autoridades de los re-sultados de muestras e Histo-ria Clínica.

• Persona a quien se entreganlas muestras clínicas, ropas ofotografías para el Forense yJuez.

• Nombres de testigos en histo-ria, exploración y entrega demuestras.

DIAGNÓSTICO

El Ginecólogo actuará en pre-sencia de testigo femenino de formaamable, objetiva, sin prejuicios y sinprisas. En todo caso, debe explicarel protocolo su utilidad y permitir a lamujer participar en las decisionessobre su cuidado médico, invitándo-la a preguntar lo que crea oportuno.Para el diagnóstico son esencialesuna Historia Clínica precisa y unaExploración detallada:

I. HISTORIA CLÍNICA

Prestará atención a:

1. Fecha, hora, lugar y circunstan-cias de la supuesta agresión.

2. Tipo de agresión sexual, incluidaspenetración vaginal, anal u oral.

3. Posible consumo asociado de al-cohol y drogas.

4. Si la mujer, tras la supuesta agre-sión y antes de la exploración sebañó, duchó, o efectuó irrigaciónvaginal, orinó, defecó, se cambióde ropa o tomó algún medicamen-to.

5. Fecha de la última regla, hemo-rragia o secreción vaginal recien-te, uso de anticonceptivos, mo-mento de la última relación sexualvoluntaria, y posibles enfermeda-des de transmisión sexual, aler-gias o tratamientos médicos.

6. Descartar posible embarazopreexistente por si afecta alplan ulterior de tratamiento y se-guimiento.

II. EXPLORACIÓN

Indagar si la mujer fue explora-da con anterioridad.

1. Superficie corporal:

a) Detallar localización e impor-tancia de lesiones (heridas,contusiones, erosiones, lacera-ciones), consignando en sucaso la no existencia de las mis-mas. Puede ser muy útil el usode cámara fotográfica instantá-nea tipo Kodak o Polaroid.

b) Tomar manchas de semen ensuperficie corporal mediantetorunda humedecida, colocaren tubo, sellar y rotular.


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2. Exploración ginecológica:

a) Inspección vulvo-vaginal: deta-llar heridas, hematomas, contu-siones, consignando en su casola no existencia de las mismas.

b) Toma de muestras de cérvix yvagina para estudio de semeny microbiológico:

• Toma de hisopo de algodónde secreción de endocérvispara gonorrea y espermas,colocar el hisopo en tubo, se-llar y rotular.

• Lavado vaginal con 4 c.c. desuero fisiológico, aspirar el lí-quido mediante pipeta, susti-tuible por jeringa a la cual sehaya acoplado sonda vesical,colocar el aspirado en tubo deensayo plástico, sellar y rotu-lar.

• La rotulación de las muestrasse hará con nombre de la pa-ciente, fecha y firma del Mé-dico. Las distintas muestrasse introducirán en sobre connombre de la paciente dirigi-do al Sr. Médico-Forense delJuzgado de Guardia.

c) Tacto bimanual: para determi-nar tamaño, forma, consisten-cia y movilidad uterina, asícomo la posible existencia demasas o dolor anexial. Even-tualmente puede precisarseuna ecografía.

3. Otras muestras: la recopilación delas mismas se efectuará por elDepartamento Médico-Forense:

a) Recogida de ropas de la pa-ciente relacionadas con la su-puesta agresión, colocandocada prenda en bolsa indepen-diente y rotulada.

b) Tomas de hisopo humedecidoen suero fisiológico en los ca-sos de agresión anal u oral, delas correspondientes cavidadescolocando en tubo el hisopo,para sellar y rotular.

c) Recortes de limpieza de uñas(posible piel del agresor).

d) Peinado púbico de la paciente(posible vello del agresor).

4. Pruebas de laboratorio: puedenser realizadas en visita concerta-da para el día siguiente a la aten-ción de urgencia con el fin de noentorpecer el trámite médico-legal.

a) Determinar Grupo y Rh de lapaciente.

b) Prueba de embarazo (Beta-HCG) inicial y a las 6 semanas.

c) Enfermedades de TransmisiónSexual:

• Cultivo despistage gonorrea yClamidias: inicial y a los 7días.

• Sífilis: inicial y a las seis se-manas.


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• H.I.V.: inicial, a las seis sema-nas y a los 4 a 6 meses.

• Hepatitis B: inicial y a las seissemanas.

d) Frotis citológico, útil asimismopara monilias y tricomonas.

TRATAMIENTO

Los tres aspectos claves son:el traumatismo, el posible embarazoy las enfermedades de transmisiónsexual.

I. TRAUMATISMOS

Pueden ser físicos y psicológicos

1. Traumatismos físicos: tratar lasheridas y efectuar prevención deinfección de las mismas y, si pre-cisa, hacer profilaxis del tétanos.

2. Traumatismos psicológicos: engeneral es aconsejable para lapaciente una consulta al Psiquia-tra o Psicólogo. En general, lasvíctimas de una agresión sexualtienen sentimientos de ansiedad,culpa, humillación, vergüenza,que requieren ayuda. Las vícti-mas de corta edad pueden noentender lo que les ha pasado, nique la agresión sexual es algo«malo», dependiendo su reacciónde quienes la rodean.

II. POSIBLE EMBARAZO

Debe explicarse que la posibi-lidad de embarazo en los casos deagresión sexual es muy baja y que

es preferible la espera. No obstante,deben estimarse las siguientes alter-nativas:

1. Esperar regla o resultado de Beta-HCG a las tres semanas.

2. Inducir regla.

3. Poner D.I.U. dentro de los cincodías siguientes a la agresiónsexual y mantenerlo, al menos,dos semanas más.

4. Píldora del día siguiente: combi-nación de estrógenos-gestágenoscon 50-100 mcg de etinil-estradioly 0,5-1 mg. de norgestrel, admi-nistrando dos unidades y repitien-do a las doce horas. Similar pro-cedimiento es el usar un anticon-ceptivo oral como Neogynona uOvoplex a dosis de 5 comprimi-dos al día durante cuatro días.

III. ENFERMEDADES DE TRANSMI-SIÓN SEXUAL

Descartando alergias antibióti-cas, en cuyo caso se utilizarán tra-tamientos alternativos, debe ofrecer-se tratamiento preventivo para gono-cocia, clamidia y sífilis en posibleincubación, con:

1. Doxiciclina: 100 mg. cada docehoras durante siete días.

2. Amoxicilina oral 3 gr. más 1 gr. deProbenecid oral.

3. Penicilina-Procaína I.M. 4,8 millo-nes más Probenecid oral 1 gr.

4. En niñas: Penicilina-Procaína50.000 U./Kg. de peso, vía I.M.


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PAPEL DEL PEDIATRA PARA DESCUBRIR LOS MALOS TRATOS A LASMUJERES E INTERVENIR EN NOMBRE DE ELLAS (*)

Los malos tratos a las mujeresson un problema pediátrico. LaAmerican Academy of Pediatrics(AAP) y sus miembros afiliados re-conocen la importancia de mejorarla capacidad del médico para des-cubrir los malos tratos infantiles yotras formas de violencia familiar. ElAmerican Medical Association (AMA)Council on Scientific Affairs calculaque en los EE.UU. unos 2 millonesde mujeres son gravemente agredi-das físicamente por sus compañeroso cónyuges.

Las mujeres embarazadas pue-den estar expuestas a un riesgo máselevado de sufrir malos tratos y ellopuede causar una lesión en el feto.Al ser interrogadas de un modo deli-cado y confidencial, el 8% de unamuestra aleatoria de mujeres queacudieron a una clínica prenatal de-clararon ser objeto de malos tratos.

En un estudio sobre homicidiosdomésticos llevado a cabo en tresEstados, se observó que los antece-dentes de violencia doméstica guar-daban una correlación significativacon el riesgo de homicidio cometidopor un miembro de la familia o unconocido íntimo.

La intervención tiene una im-portancia decisiva, dado que los ni-ños cuyas madres son objeto de vio-

(*) Declaración elaborada por el Committee on Child Abuse and Neglect y aprobada por elCouncil on Child and Adolescent Healt, de EE.UU. Revista «Pediatrics» (ed. esp.) Vol. 45,número 6, págs. 449-451, 1998.

lencia presentan también una mayorprobabilidad de ser víctimas de ella.Los estudios realizados indican quese producen malos tratos infantilesen el 33/77% de las familias en lasque existen malos tratos a los adul-tos. La identificación de estos hechosy la intervención en nombre de lasmujeres maltratadas puede ser unode los medios más eficaces para pre-venir los malos tratos infantiles.

Los malos tratos a la esposaconstituyen un problema pediátrico,incluso aunque el niño no sea agre-dido físicamente, por los profundosefectos que ejerce la violencia fami-liar sobre los menores que son testi-gos de ella o incluso que sólo la es-cuchan casualmente. Ser testigo dela violencia doméstica puede ser tantraumático para el niño como ser víc-tima de abusos físicos o sexuales.Los niños cuyas madres son objetode violencia pueden presentar unaintensa angustia emocional y gravesproblemas de conducta a conse-cuencia de ello.

Los adolescentes que son tes-tigos de relaciones abusivas en elhogar pueden repetir esta dinámicaen las citas con compañeras u otrasrelaciones (los varones y las perso-nas mayores de ambos sexos tam-bién pueden ser víctimas de violen-cia por parte de los compañeros o


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cónyuges, pero es menos probableque ello se detecte en los ámbitospediátricos).

No es probable que las muje-res que son víctimas de malos tra-tos busquen ayuda en su pediatra.Sin embargo, las madres de niñosvisitados por un pediatra pueden pre-sentar signos de lesiones, comoequimosis faciales. También puedenpresentar otros signos menos evi-dentes de malos tratos como depre-sión, ansiedad, falta de asistencia alas citas médicas, evasivas en lasrespuestas a preguntas sobre disci-plina en el hogar o frecuentes visi-tas al médico a causa de alteracio-nes que no se ponen de manifiestoen la valoración médica del niño.

Las mujeres pueden revelar alpediatra la situación abusiva si se lespregunta sobre ello de un modo com-prensivo, delicado y confidencial, le-jos del perpetrador de los actos vio-lentos y con garantías de seguridad.

Si el pediatra sospecha queestán ocurriendo actos violentos enel seno de la familia u observa sig-nos de posible violencia física debeencarar el tema lo antes posible, pre-feriblemente mientras la familia seencuentra aún en el consultorio.Debe hablar con la mujer a solas,lejos del perpetrador de los abusosy de los niños.

El pediatra debe entrar en eltema con delicadeza y la mujer debeestar convencida de que la conver-sación es confidencial y de que elmédico comprende el problema, que

existen otros medios de ayuda y quese respetarán sus deseos de revela-ción o mención futuras. Estas ase-veraciones preliminares puedenampliarse y revisarse por anticipadocon los abogados de la mujer mal-tratada.

Las siguientes preguntas pue-den ser útiles: «Todos tenemos dis-cusiones en casa. ¿Qué ocurre cuan-do su marido y usted discuten? ¿Haygritos o empujones? ¿Alguien se las-tima?», «¿Su marido le ha amena-zado alguna vez con hacerle daño austed o a los niños?» «¿Alguna vezha tenido miedo de su marido?»«¿Alguien la ha forzado últimamen-te a tener relaciones sexuales?».

Las preguntas sobre violenciaintrafamiliar deben formar parte delasesoramiento previsor. Los pedia-tras deben conocer la dinámica delas relaciones abusivas. Se han pu-blicado excelentes pautas para ha-cer frente a las situaciones de abu-so con las que deben estar familiari-zados los pediatras. Existen tambiénnumerosos programas de educacióncontinuada para aprender las técni-cas de intervención en esta materia.

Los pediatras han de disponertambién de un protocolo o plan deactuación con respecto a la violen-cia doméstica, revisado por las au-toridades locales. Debido a la pre-mura de tiempo que existe en unconsultorio médico o en el serviciode urgencias, puede ser más apro-piado el enfoque interdisciplinario dela violencia familiar.


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Los pediatras pueden solicitarla ayuda de enfermeras, asistentessociales o grupos de apoyo con ex-periencia en ayudar y aconsejar a lasvíctimas de abuso. Las Diagnosticand Treatment Guidel ines onDomestic Violence publicadas por laAMA en 1996, establecen que laasistencia óptima para la mujer ob-jeto de malos tratos depende del co-nocimiento que tenga el pediatra so-bre los recursos de la comunidad quepermitan ofrecer seguridad, conse-jos y apoyo.

Tanto la AMA como numerosasasociaciones médicas estatales pro-porcionan listas de organizacionesque ofrecen servicios o informaciónsobre todos los tipos de violenciafamiliar (*).

Las mujeres pueden recibiramenazas de muerte, algunas de lascuales se materializan, si revelanque son objeto de malos tratos porparte de sus compañeros o cónyu-ges. Por consiguiente, dicha revela-ción es a menudo extremadamenteatemorizante y es posible que no seproduzca, a menos que la mujer ad-vierta que puede mejorar su situa-ción y no agravarla. El riesgo de le-siones o de muerte puede aumentarcuando la mujer se encuentra en trá-mites para abandonar a su compa-ñero o cónyuge agresivo.

A diferencia de la situación delabuso infantil, no existen organizacio-nes autorizadas que intervengan paraasegurar la integridad de la mujermientras ésta deja al agresor, o pos-

teriormente. Sólo en algunos Estadosse requiere actualmente que un pro-fesional de la medicina informe sobrela existencia de violencia doméstica ointervenga activamente mientras lavíctima se encuentra todavía bajo elcontrol y dominio del agresor. Es esen-cial tener conocimiento de las leyesestatales existentes para declarar laviolencia doméstica.

Es importante la discreción alproporcionar datos sobre la violen-cia familiar a los pacientes o a quie-nes los cuidan. Si el agresor descu-bre la información, la víctima puedeestar expuesta a un riesgo más ele-vado. Si la mujer se siente segura,la información sobre consejos en lascrisis y apoyo legal se ofrecerá porescrito.

Dada la estrecha relación en-tre homicidios en el hogar y presen-cia de armas de fuego y violenciadoméstica, quizá tenga consecuen-cias salvadoras que la mujer consi-ga sacar del domicilio dichas armassi puede hacerlo sin riesgo.

Hay que considerar el posiblepapel del abuso de sustancias comofactor coadyuvante a la violencia fa-miliar.

Los pediatras deben preocupar-se también de las actitudes étnicasy culturales sobre la violencia contralas mujeres, no porque dichas acti-tudes sean aceptables, sino porquepueden ejercer una profunda influen-cia sobre la voluntad de la mujer aexponer este problema.


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Los pediatras pueden propor-cionar información a las organizacio-nes que se ocupan de las mujeresvíctimas de malos tratos sobre elriesgo de abusos primarios y secun-darios en los hijos.

Debe tratarse por todos losmedios de ofrecer consejos destina-dos a los niños que han sido expues-tos a la violencia familiar: ello puedelograrse individualmente o en gru-pos, pero la atención debe enfocar-se sobre el conocimiento de la vio-lencia y de los modos de evitarla.

Cada día es más evidente quelos menores que crecen en un am-biente de violencia son propensos aadoptar también una conducta vio-lenta; los pediatras están en condi-ciones de romper este círculo.

La AAP reconoce que la violen-cia familiar es perjudicial para losniños y recomienda lo siguiente:

1. Los programas de formaciónpara residentes y de educaciónmédica continuada (EMC) debenincorporar el tema de la violen-cia familiar y de sus consecuen-cias para la salud del niño en losplanes de estudios de los pedia-tras y de los médicos de los de-partamentos de urgenciaspediátricas.

2. En el ámbito del consultorio, lospediatras deben tratar de descu-brir los signos de violencia fami-liar.

3. Los pediatras deben intervenir deforma delicada y hábil para au-mentar la seguridad de las muje-res y de los niños víctima de ma-los tratos.

4. Los pediatras deben apoyar losesfuerzos multidisciplinarios loca-les y nacionales para descubrir,tratar y prevenir la violencia fami-liar.


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SERVICIOS DE INFORMACIÓN YATENCIÓN ANTE MALOS TRATOS


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GUÍA DE RECURSOS PARA MUJERES VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIAEN LA REGIÓN DE MURCIA

SERVICIOS DE

ATENCIÓN URGENTE

Servicio de Atención Urgente24 horas

GRATUITO

Telf.: 112Acceso a servicios de orientación yasesoramiento jurídico, social y psico-lógico. Asistencia letrada en interposi-ción de denuncia. Servicios concerta-dos con los Colegios profesionales dela Región de Murcia.

CENTROS

DE EMERGENCIA

Acogida Urgente para Mujeres Maltra-tadas. Secretaría Sectorial de la Mu-jer y la Juventud.Villaleal, 1 - bajo • 30001 MurciaTelf.: 968 36 66 45

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