Protocolo genérico de la evaluación en 2013 · 2014-08-27 · Red para la Evaluación de la...

Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza, (REVELAC-i) Protocolo genérico 2013

[Se incluirán los logos de los ministerios de los países que acepten participar en la evaluación]

“Evaluación multicéntrica de la efectividad de la vacuna contra la influenza

estacional en América Latina y el Caribe, temporada de influenza 2013”

Protocolo genérico de la evaluación en 2013

Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza, (REVELAC-i). Protocolo genérico 2013

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Tabla de contenidos

RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................... 4

COLABORADORES .......................................................................................................... 7

1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN .......................................................................... 11

2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 19

3. MÉTODOS............................................................................................................. 20

3.1. Diseño de la evaluación ................................................................................. 20

3.2. Población de la evaluación ............................................................................. 20

3.3. Período de la evaluación ................................................................................ 21

3.4. Variable respuesta ......................................................................................... 26

3.5. Definiciones ................................................................................................... 26

3.6. Vigilancia centinela de IRAG ........................................................................... 27

3.7. Búsqueda de casos ......................................................................................... 28

3.8. Controles ....................................................................................................... 29

3.9. Exposición (vacunación) ................................................................................. 30

3.10. Posibles factores de confusión y modificadores de efecto ........................... 32

3.11. Información a recolectar ............................................................................. 33

3.12. Consideraciones para el tamaño de la muestra ........................................... 34

3.13. Manejo de datos ........................................................................................ 36

3.14. Análisis de datos ........................................................................................ 43

3.15. Diseminación de los resultados ................................................................... 48

4. ASPECTOS LOGÍSTICOS .......................................................................................... 49

4.1. Coordinación ................................................................................................. 49

4.2. Capacitación .................................................................................................. 50

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................................... 50

5.1. Cumplimiento con los requerimientos éticos .................................................. 50

5.2. Confidencialidad de los datos ......................................................................... 50

5.3. Beneficios indirectos para participantes en la evaluación ............................... 50

6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROYECTO .................................................. 51


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7. PRESUPUESTOS Y FINANCIAMIENTO ..................................................................... 51

8. REFERENCIAS ........................................................................................................ 52

9. ANEXOS ................................................................................................................ 55

Anexo 1. Ficha de verificación de elegibilidad – niños ............................................... 55

Anexo 2. Ficha de verificación de elegibilidad – adultos mayores .............................. 57

Anexo 3. Variables recolectadas en la evaluación, definiciones y codificación. .......... 59

Anexo 4. Diagramas de Flujo Gestor de Datos REVELAC – I ....................................... 62

Anexo 5. Descripción de los hospitales participando en la evaluación. ...................... 66

Anexo 6. Selección de pacientes con IRAG para la toma de muestra en los países

participantes. ........................................................................................................... 69

Anexo 7. Ejemplo de recuperación de la información de antecedentes vacunal

(influenza y neumococo) en Paraguay, evaluación multicéntrica de la vacuna contra

influenza, temporada 2013....................................................................................... 75


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RESUMEN EJECUTIVO

Antecedentes: Hallazgos recientes sugieren que existe una carga de enfermedad importante atribuida a influenza en los países de bajo a mediano ingreso de Centro- y Suramérica, en particular en los grupos de riesgo considerados para la vacunación [Savy, 2012]. Sin embargo, los países requieren argumentar la amplificación de las coberturas de vacunación contra influenza y justificar el valor de la expansión de tales programas de prevención. Por este motivo, se necesita evidencia sobre la efectividad de la vacuna. A pesar del aumento observado en la vacunación a través de los Programas Ampliados de Inmunizaciones (PAI) en América Latina desde el 2004, existen pocas publicaciones sobre la evaluación de la efectividad de la vacuna de influenza. Objetivo: El objetivo de la evaluación es estimar la efectividad de la vacuna trivalente de influenza estacional en prevenir enfermedad grave debida a influenza (confirmada por laboratorio), en los grupos blanco de vacunación (principalmente niños y adultos mayores) de México, países de Centro-América (Costa-Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá), Suramérica (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Uruguay) y Cuba durante la temporada de influenza de 2013 (Abril – Septiembre). Diseño de la evaluación: Se llevará a cabo una evaluación observacional de casos y controles de base hospitalaria en la red regional de unidades de vigilancia centinela para influenza. Se incluirán pacientes que pertenezcan a los grupos blanco de vacunación de los países participantes (tabla 1) y que demanden atención por Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en establecimientos de la red centinela. Los datos incluirán información ya recolectada como parte de la vigilancia centinela. No se recogerá información adicional. IRAG se definirá como fiebre o historia de fiebre con tos o dolor de garganta, con dificultad respiratoria o acortamiento de la respiración y que además requiera hospitalización. Un caso de influenza será definido como una persona elegible para la vacunación según los lineamientos de cada país y cuya IRAG se confirma como influenza mediante exámenes de laboratorio (RT-PCR) practicados en muestras respiratorias. Un control será definido como una persona elegible para la vacunación cuyo resultado de laboratorio fue negativo para influenza. Se elegirán 3 controles para cada caso que sean admitidos al hospital dentro de la misma semana epidemiológica y en el mismo grupo de edad (niños o adultos mayores). Se evaluará si existe una diferencia significativa en la proporción de vacunados contra influenza, entre los casos y los controles. Se necesitarán al menos 138 casos de influenza y 414 controles para mostrar una efectividad de 50%, con una potencia de 80%, suponiendo una cobertura global de vacunación del 30%. Suponiendo una proporción de positividad para influenza en IRAG del 5%, se necesitaría identificar a 2760 casos de pacientes con IRAG que cumplan criterios de inclusión en esta evaluación. El tamaño de muestra final para cada país dependerá de las coberturas vacúnales en cada grupo incluido.


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Población: La población de interés incluirá a niños o adultos mayores (tabla 1) elegibles para la vacuna provista por el PAI y hospitalizados por IRAG en los establecimientos de la red de vigilancia centinela de los países participantes durante el período de la evaluación. Período de evaluación: La evaluación se extenderá de Abril a Septiembre 2013, para incluir la mayor parte de la temporada de influenza en los países participantes. Recolección de datos: Con el método que definirá cada país participante, se recolectará información de las fichas de vigilancia de IRAG de los pacientes que cumplan con los criterios de la evaluación (población blanco, muestra respiratoria tomada dentro de 10 días desde el inicio de síntomas y resultados de RT-PCR para influenza). Se obtendrá información sobre las características socio-demográficas, los síntomas de IRAG, la historia de condiciones pre-existentes y datos de laboratorio. Además se recogerá el estado vacunal para la vacuna de influenza estacional en 2013 y 2012, incluso el número de dosis y fechas de vacunación y se comprobará la actualización de la vacuna contra neumococo. Para garantizar una muestra de pacientes suficiente y datos completos y de buena calidad, un coordinador nacional designado en cada país coordinará el fortalecimiento de la vigilancia en los hospitales participantes a través de: búsqueda activa y diaria de casos de IRAG en los grupos blanco, recuperación de la información de antecedentes vacúnales durante la hospitalización y monitoreo semanal de la calidad de los datos reportados a nivel central. También hará el enlace entre el personal de vigilancia y del PAI en caso de información faltante o que no se pudo recuperar en el hospital. Análisis: Se comparará la proporción de vacunación contra influenza entre los casos de influenza confirmados y los controles. La efectividad se calculara como 1 – la razón de momios (OR) de la vacunación. Se realizará un análisis multivariable ajustando las estimaciones de efectividad por sexo, grupo de edad, condiciones pre-existentes, vacuna previa contra influenza (en el año anterior), vacuna previa contra neumococo (al día) y semana epidemiológica. Si los datos lo permiten, se ajustará por tratamiento antiviral previo a la toma de muestra. Uso de los resultados: Anticipamos que los hallazgos del proyecto proveerán evidencia para las autoridades sobre el posible valor de las campañas de vacunación en grupos blanco. Se compartirán los resultados a través de una publicación regional diseminada a las autoridades y organizaciones de Salud Pública en la región con el objetivo de promover una planificación de programas de vacunación contra influenza basada en la evidencia. Si los países lo desean podrán elaborar a partir de los datos rados en la evaluación sus propios manuscritos para uso nacional. Agencias colaboradoras y patrocinadores: La evaluación se realizará con la coordinación de la unidad de inmunización de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), las autoridades de salud de los países participantes, la División de Influenza de los Centros para el Control y prevención de las enfermedades de EEUU (CDC), y sus acuerdos cooperativos en Centro-América (programa de influenza en CDC-CAR; Oficina Centro-


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Americana). En casos particulares, se recibirán fondos de HHS/CDC/CGH a través de acuerdos cooperativos y de la unidad de inmunizaciones de la oficina regional de OPS (Washington D.C.). Tabla 1. Definición de los grupos blanco que reciben la vacuna contra influenza estacional, definidos por el programa ampliado de inmunizaciones en los países considerados para participación en la evaluación.

País Grupos blanco de vacunación

Niños Adultos mayores

Argentina 6–24 meses ≥65 años

Brasil 6–23 meses ≥60 años

Chile 6–23 meses ≥65 años

Colombia 6–23 meses ≥60 años

Costa Rica 6 meses–10 años con enfermedades crónicas

≥65 años

Cuba 6–23 meses ≥65 años

Ecuador 6–23 meses ≥65 años

El Salvador 6–59 meses ≥60 años

Honduras 6–35 months con enfermedades crónicas

≥60 años

México 6–59 meses; 3–9 años con enfermedades crónicas

≥60 años

Nicaragua 6–35 meses ≥50 años con enfermedades crónicas

Panamá 6–59 meses ≥60 años

Paraguay 6–35 meses ≥60 años

Uruguay 6–23 meses ≥65 años


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El protocolo fue elaborado por Nathalie El Omeiri (acuerdo cooperativo TEPHINET/CDC) y Eduardo Azziz-Baumgartner (división de influenza, CDC) en nombre de los países de la Red para la evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza, (REVELAC-i).

COLABORADORES

Equipo regional de coordinación de la evaluación

Nathalie El Omeiri, coordinadora de proyecto, OPS Panamá. Eduardo Azziz-Baumgartner, punto focal para el proyecto en la división de Influenza, CDC,

Atlanta. Alba María Ropero, FGL/IM, Proyecto de Inmunización, Organización Panamericana de la

Salud (OPS), Washington D.C. Marc-Alain Widdowson, División de Influenza, CDC, Atlanta. Sara Mirza, División Influenza, CDC, Atlanta. Lizette Durand, CDC/NAMRU. Fatima Dawood, División de Influenza, CDC, Atlanta. Wilfrido Clará, director interino del programa de influenza en CDC-CAR. Rakhee Palekar, unidad de vigilancia de influenza, OPS Washington D.C. Daniel Otzoy, apoyo a desarrollo de sistemas de información para la evaluación, acuerdo

cooperativo CDC-TEPHINET. Miguel Angel Descalzo, CDC-Universidad del Valle de Guatemala.

Equipos nacionales Argentina

Alejandra Gaiano, Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (PRONACEI), Ministerio de la Nación.

Horacio Echenique, Dirección Nacional de Epidemiología, Ministerio de la Nación. Carla Vizzoti, PRONACEI, Ministerio de la Nación. Leandro Luciani Conde, Dirección Nacional de Epidemiología, Ministerio de la Nación. Ana

María Cabrera, Epidemiologa, Ministerio de la Nación. Osvaldo Uez, Instituto nacional de epidemiologia, Mar del Plata. Rodrigo del Monaco, unidad de informatica, Ministerio de la Nación.

Brasil

Carla Magda Allan S. Domingues. Epidemiologista e investigadora, responsável pela coordenação geral e desenvolvimento do estudo no País.

Ricardo Pio Marins, Epidemiologista Co-investigator responsável pela supervisão do estudo no Brasil.

Expedito Luna, Epidemiologista, Co-investigator responsável pelo Assessoramento e supervisão do estudo no Brasil.

Ernesto Isaac Montenegro Renoiner, Epidemiologista e Co-investigador no Brasil, responsável pela coordenação e operacionalização do estudo no País

Walquiria Aparecida de Ferreira de Almeida, Co-investigator responsável pela supervisão do estudo no Brasil.

Ana Freitas Ribeiro. Coordenadora e investigadora responsável pelo projeto na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo


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Leticia Garay Martins. Coordenadora e investigadora responsável pelo projeto na Secretaria de Estado da Saúde de Rio Grande do Sul.

Eduardo Marques Macário. Coordenador e investigador responsável pelo projeto na Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina.

Deise Aparecida dos santos. Superintendente em Saúde, coordenadora e investigadora responsável pelo projeto na Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais

Laurinda Setsuko Tanabe, coordenadora e investigador responsável pelo projeto na Secretaria de Estado da Saúde de Paraná.

Chile Gabriela Moreno, Dirección de planificación sanitaria, Ministerio de la Salud. Sergio Loayza, Departamento de Epidemiología, Ministerio de la Salud. Viviana Sotomayor Proschle, Coordinadora de la vigilancia centinela de influenza,

Departamento de Epidemiología Ministerio de la Salud. Cecilia González, Programa nacional de inmunizaciones, Ministerio de la Salud. Marcela Contreras, Programa nacional de inmunizaciones, Ministerio de la Salud. Natalia Vergara, Departamento de Epidemiología Ministerio de la Salud.

Departamento de Estadísticas e información en Salud. Rodrigo Fasce, laboratorio de referencia, Instituto de Salud Pública. Roberto Del Aguila, OPS Chile.

Colombia

Gabriel Camero Ramos, Instituto Nacional de Salud. Helena Patricia Salas Dupe, Instituto Nacional de Salud. Ángela Carmenza Gallego, Instituto Nacional de Salud. Jacqueline Palacios G., Ministerio de salud y protección social (inmunoprevenibles). Dolly Galeano, Secretaría distrital de Salud Bogotá. Juliana Barbosa, virología, Instituto Nacional de Salud. Sandra Liliana Gómez, Secretaría distrital de Salud Bogotá. Viviana Calderón, FETP Colombia. Cristina Pedreira, OPS Colombia. Yenny Neira, OPS Colombia.

Costa-Rica:

Guiselle Guzmán Saborío, Jefe de Área de Salud Colectiva, coordinadora de la vigilancia de influenza, Caja Costarricense del Seguro Social.

Fabio Quesada Córdoba, epidemiologo, vigilancia de influenza, Caja Costarricense del Seguro Social.

Jenny Lara, Centro Nacional de influenza, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA).

Hilda Salazar, Enfermedades prevenibles, Vigilancia, Ministerio de salud. Roberto Arroba, director del PAI, Ministerio de Salud. Mario Martínez, OPS Costa-Rica.

El Salvador

Eduardo Suarez, PAI, Ministerio de Salud. Julio Armero, Dirección de vigilancia, Ministerio de Salud.


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Miguel Elas, PAI, Ministerio de Salud. Héctor Ramos, epidemiólogo de la dirección de vigilancia, Ministerio de Salud. Lorena Hernández, acuerdo cooperativo TEPHINET-CDC. Leticia López, acuerdo cooperativo TEPHINET-CDC. Rafael Baltrons, OPS El Salvador.

Honduras

Homer Mejía Santos, coordinador de la vigilancia de influenza, Secretaría de la Salud. Ida Berenice Molina, Directora del PAI. Odalys García, coordinadora general de la Vigilancia de las Enfermedades Preveibles por

Vacuna. Dulcelina Urbina, PAI. María Luisa Matute, laboratorio nacional de referencia, Secretaría de la Salud. Rudvelinda Rivera, laboratorio nacional de referencia, Secretaría de la Salud. Carlos Villalobos, OPS Honduras. Lesbia Altamirano, OPS Honduras.

Nicaragua:

Carlos Sáenz, Dirección general de vigilancia para la salud, Ministerio de Salud. Martha Reyes, Dirección del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), Ministerio de

Salud. Matilde Román, encargada de la vigilancia de influenza, Ministerio de Salud. Félix Sánchez, hospital “La Mascota”. Ángel Balmaseda, Dirección general del Laboratorio Nacional de Referencia, Ministerio de

Salud. Nancy Vasconez, OPS Nicaragua.

Panamá

Carlos Galvez, Director de epidemiologia, Ministerio de Salud. Yadira Molto, responsable de vigilancia de influenza, Ministerio de Salud. Itzel Hewitt, Directora del PAI. Deysi Moros, consultora OPS Panama. Lourdes Moreno Castillo, Directora del FETP, Ministerio de Salud. Dilsa Lara, OPS Panamá.

Paraguay

Martha Von Horoch, Coordinadora de Vigilancia para la Influenza, Ministerio de Salud. Silvia Battaglia, Vigilancia Influenza, Dirección general de vigilancia de la salud, Ministerio

de Salud. Celia Martinez, directora de direccion general de vigilancia de la salud, Mnisterio de Salud. Bernarda Mas, Vigilancia-PAI, Ministerio de Salud. Sonia Arza, directora del programa ampliado de inmunizaciones, Ministerio de Salud. Jose Sánchez, unidad de informatica, Ministerio de Salud. Ana Elena Chevez, OPS Paraguay.

Uruguay

Héctor Chiparelli, Ministerio de Salud.


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Teresa Picón, coordinadora del PAI. Stella Santos, Técnica vigilancia epidemiológica a cargo de influenza, Minsiterio de Salud

Pública. Colaboradores internacionales

Marta Valenciano, coordinadora del proyecto Europeo de evaluacion de efectividad de la vacuna i-MOVE, Epiconcept, Madrid.

Alain Moren, director de la unidad de epidemiologia, EpiConcept, Paris. Marc Rondy, coordinador de los estudios i-MOVE de base hospitalaria. Amparo Larrauri, coordinadora de la red nacional de vigilancia de influenza, Instituto de

Salud, Carlos III, Madrid. Jesus Castilla, coordinador de estudios de cohorte para la evaluación de la efectividad de

la vacuna contra influenza, Instituto de Salud de Navarra, Pamplona, España.


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1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

Las vacunas de influenza son una de las medidas más efectivas para prevenir la enfermedad de influenza grave y sus complicaciones [OMS, 2005]. La vacunación actualmente usada contra la influenza estacional contiene antígenos contra tres cepas de influenza (A/H1N1, A/H3N2 y B). Estas se seleccionan cada año para prevenir enfermedad debida a las cepas que se predicen van a circular en la siguiente temporada [OMS, 2010]. Muchos países en América Latina y el Caribe han introducido la vacuna en sus sistemas de salud pública en la década pasada, siguiendo las recomendaciones de la OMS [OMS, 2012] (ver tabla 3). Se han observado incrementos importantes en la vacunación contra influenza desde 2004 (ver tabla 2). Las poblaciones blanco han incluido niños o adultos mayores, con o sin condiciones pre-existentes, pero también trabajadores de salud, trabajadores agrícolas y mujeres embarazadas [Ropero-Álvarez, 2009]. Tabla 2. Evolución de las políticas de vacunación contra influenza en países y territorios de las Américas, 2004‒2011 (fuente: cortesía de Alba-María Ropero, OPS Washington).

Total de países con: 2004 2008 2011

Políticas de vacunación contra influenza 13 35 41

Vacunación de niños* 6 22 30

Vacunación de adultos mayores 12 33 39

Vacunación de personas con enfermedades crónicas 9 24 34

Vacunación de trabajadores de salud 3 32 37

Vacunación de mujeres embarazadas 3 7 22

*excluye países que vacunan únicamente niños con enfermedades crónicas. No se recolectaron datos de Guyana Francesa, Guadeloupe y Martinique.


Tabla 3. Vacuna de influenza estacional en México, Centro América, Suramérica y Cuba: año de introducción, grupo blanco, campañas de vacunación y costos del programa de vacunación de influenza [Ropero-Álvarez, 2009 y comunicaciones de las autoridades de salud].

País Año de introducción de la vacuna

#

Población blanco Cobertura de la vacunación Cronograma de la Campaña de vacunación

Formulación de la vacuna usada

Costo anual del programa de vacunación de influenza ($)

Año de introducción de la vacuna contra neumococo en < 2 años*

Argentina 1993: Provisión de la vacuna a grupos de riesgo. 2010: Campaña de Vacunación contra Gripe Pandémica 2011: Introducción al Calendario Nacional de Vacunación.

En 2008, niños 6–23 meses con enfermedades crónicas, adultos >65 años, trabajadores de salud, mujeres embarazadas, personas de 2–64 años con enfermedades crónicas, servicios esenciales, fuerzas de seguridad. En 2010 en la Campaña de Vacunación contra Gripe Pandémica se amplió a niños de 6–59 meses y mujeres embarazadas en todos los trimestres y puérperas, de niños menores de 6 meses, que no hubieran sida vacunadas durante el embarazo. En 2011 Introducción al calendario nacional de vacunación: Se mantuvieron los mismos

Cobertura Global: ― 2010: 93,4% ― 2011: 88% ― 2012: 87%

2010: Personal de Salud: 99% Embarazadas: 98% Puérperas: 91% Niños entre 6 a 59 meses 86% (1ª dosis) Pacientes con Factores de Riesgo (cardiópatas, enfermedades respiratorias, inmunodeficientes. Obesos, etc) entre 5 a 65ª: 99% 2011: 98% en 2–64 años con enfermedades crónicas, 98% en trabajadores de salud, 88% en mujeres embarazadas, 74% en puérperas, 73% en niños de <2 años, 36% para la segunda dosis en niños de 6 meses a 2 años. 2012: 98% en mujeres embarazadas, 94% en 2–64 años con enfermedades

De marzo hasta el final de la circulación de influenza

Hemisferio sur 1 de enero 2012


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grupos vacunados durante la pandemia, con la excepción de la vacunación en niños. Considerando el estudio de mortalidad sobre casos confirmados de gripe pandémica y la vigilancia de gripe en pediatría se incluyó exclusivamente la vacunación de niños entre 6 a 24 meses en calendario nacional de vacunación.

crónicas, 86% en trabajadores de salud, 77% en puérperas y 75% en niños de 6 meses–2 años.

Brasil

1999 En 1999: introducción de la vacuna en adultos >65 años. De 2000–2009: adultos >60 años. De 2010–2012: niños 6–23 meses, mujeres embarazadas, trabajadores de salud, poblaciones indígenas, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas. En 2013: se agregaron puérperas.

En adultos mayores: 86% en 2006, 84% en 2011, 82% en 2012. En niños 6–23 meses: 90% en 2011, 96% en 2012. En trabajadores de salud: 99% en 2011 y 2012. En mujeres embarazadas: 80% en 2011 y 2012.

Final de abril a mediado de mayo.

Hemisferio sur 2010

Chile 1975 En 2008: niños de 6–23 meses, adultos ≥65 años, trabajadores de salud, personas con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas,

En adultos mayores: 88.6% en

2007, 89.1% en 2008 y 76% en

2012. En niños: 81% en 2006,

90% en 2007 y 98% en 2012.

Final de marzo. 18 de marzo en 2013.

Hemisferio sur


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trabajadores agrícolas.

Colombia 2005 Niños de 6–23 meses; adultos ≥60 años, trabajadores de salud; personas con enfermedades crónicas. En 2013 opcionalmente mujeres embarazadas, enfermos crónicos y trabajadores de salud.

Principio de abril

Hemisferio norte en 2005; hemisferio sur desde 2007

2011

Costa-Rica 2004 De 2004–2009, niños de 6 meses–8 años con enfermedades crónicas, adultos >65 años y trabajadores de salud. Mujeres embarazadas a partir de 2010. Personas con enfermedades crónicas (todas edades) a partir de 2011 y rango ampliado a 10 años para niños con enfermedades crónicas.

Marzo–abril de 2004–2009. Enero–febrero en 2010–2011. Febrero-marzo en 2012–2013.

Hemisferio norte

2007

Cuba 1998 Niños <24 meses con diabetes/asma, adultos ≥65 años, trabajadores de salud, trabajadores agrícolas, personas con enfermedades crónicas. Desde 2011, personas de 6 meses–24 años con asma/diabetes y mujeres embarazadas.

100% en adultos mayores en 2006 y 2007.

Hemisferio norte

No se ha introducido

Ecuador

2006 Desde 2008: niños 6–23 meses, mayores ≥65

En adultos mayores: 67% en 2006 y 56% en 2007.

Diciembre Hemisferio norte

2010


15

años, trabajadores de salud.

El Salvador 2004 Desde 2008: niños 6–23 meses, adultos≥60 años, trabajadores de salud y personas con enfermedades crónicas. Niños hasta 59 meses a partir de 2011.

En 2010: 64% en niños 6–23 meses y 89% en adultos mayores.

A finales de abril y durante 6 semanas. Del 26 de abril al 30 de junio en 2013.

Hemisferio norte; hemisferio sur desde mayo 2011

12,000,000$ previo a 2011, 20,000,000$ a partir de 2011.

2010

Guatemala 2007 Adultos

institucionalizados >60

años, trabajadores de

salud a partir de 2008.

También considerados

prioritarios en caso de

vacuna disponible en

2012: mujeres

embarazadas, niños de

6–35 meses, personal de

residencias de mayores,

pacientes con

enfermedades crónicas.

100% en 2007 entre adultos > 60 años.

Hemisferio norte; hemisferio sur desde 2012

2011

Honduras 2003 Antes de 2006, adultos

≥65 años y

trabajadores de salud.

A partir de 2006,

enfermos crónicos de

6 meses a 64 años. En

2007 y 2008, niños con

enfermedades

crónicas y a partir de

2003–2005: 100% en adultos ≥65 años y trabajadores de la salud. 2006–2011: 99%, 97%, 83%, 109%, 71% y 76% respectivamente cada año en trabajadores de salud y en adultos ≥65 años. 2006–2007: 90% y 84%, en los años 2008–2011 adultos mayores de 60

Campaña Nacional anual; a partir del 15 de noviembre hasta finales de diciembre a excepción de 2007 que se realizó en la segunda

Hemisferio norte

El costo promedio es de 2,406,792$, variando de 1,611,200$a 3,206,892$ condicionado por las variaciones en el costo de la

2008


16

2009 niños 6–35 con

enfermedades

crónicas. A partir de

2007, trabajadores de

granjas avícolas y

desde 2008 se adultos

≥60 años.

años: 86%, 84%, 97% y 72% cada año. Adultos hasta 59 años con enfermedades crónicas. Niños con enfermedades crónicas: 2006: 261%; 2007 y 2008: 43% y 82% respectivamente; 2009–2011: 84%, 93% y 71%. Trabajadores de granjas avícolas: 41% en 2008, 132% en 2010 y 97% en 2011. Otros grupos en riesgo: 2005–2011 >95% a excepción de 2009.

quincena del mes de octubre

vacuna.

México 2004 Desde 2008, niños de 6–35 meses; 3–9 años con enfermedades crónicas, adultos ≥60 años, trabajadores de salud y personas con enfermedades crónicas.

En adultos mayores: 93% en 2006 y 85% en 2007.

Hemisferio norte

2006

Nicaragua 2007 Desde 2008, niños 6–23 meses y adultos ≥65 años ambos con enfermedades crónicas. Desde 2011, niños 6–23 meses y adultos >50 años ambos con enfermedades crónicas. En 2012, se amplía a niños de 6–35 meses.

En 2012: 87% en adultos y 77% en niños.

Mediado de abril hasta mediado de mayo.

Hemisferio sur 2010

Panamá 2005 Niños de 6–23 meses, adultos >60 años, trabajadores de salud. Desde 2008 trabajadores

86.2% y 79% en adultos >60 años en 2006 y 2007. 66% y 85% en niños de 6–23 meses con enfermedad crónica

La campaña empieza entre mediado de abril y mayo, y

Hemisferio sur


17

de granjas avícolas. A partir de 2012, niños de 6–59 meses.

en 2006 y 2007 respectivamente.

dura 6 semanas.

Paraguay 2005 Niños 6–23 meses, adultos ≥60 años, trabajadores de salud, personas con enfermedades crónicas y trabajadores agrícolas. Ampliado a niños 6–35 meses en 2012.

En 2007, 73% en adultos mayores. 52% en 2006 y 65% en 2007 en niños.

Inicia a mediados de Abril y se extiende hasta Septiembre.

Hemisferio sur Costo de 600,000 dosis en niños y en adultos: 2.310.370$ y 853.645 $ respectivamente.

2012 (10-valente) y 2010 23-valente en adultos mayores y personas con factores de riesgo.

Uruguay 1996 Desde 2008, niños 6–23 meses, adultos ≥65 años, trabajadores de salud, personas con enfermedades crónicas y trabajadores agrícolas.

En mayores: 32% en 2007. En niños: 23% en 2006 y 18% en 2007.

Hemisferio sur

# Desde la introducción a cualquier grupo de riesgo.

* Los países vacunan contra neumococo a niños de 2 meses a 2 años usando esquemas diferenciados: dependiendo de la edad de primera dosis, el niño debe

recibir 2–3 dosis (con 2 meses entre las dosis) y una dosis adicional a los 12–15 meses. La recomendación es que el niño reciba la primera dosis antes de los 6 meses de edad.


En Costa Rica, la vacunación contra influenza se introdujo en 2004 siguiendo los hallazgos de un estudio de costo-efectividad [Arguedas, 2004]. Datos históricos de vigilancia virológica indicaban que el virus de influenza afectaba principalmente a menores de 5 años y adultos mayores de 65 años [CCSS, 2009]. Por lo tanto, el estudio determinó los costos y los servicios de salud que la Caja Costarricense de Seguro Social ahorraría al reducir consultas o hospitalizaciones asociadas con influenza si se vacunara a niños de 6 meses a 5 años y adultos mayores (>65 años) con enfermedades crónicas (enfermedad crónica respiratoria, diabetes, enfermedad cardíaca, enfermedad crónica renal, sistemas inmunes debilitados, enfermedad hepática, y desnutrición crónica a grave). Se usaron datos demográficos del Instituto Nacional de Estadística y Censos para determinar la proporción de cada grupo blanco en la población costarricense. El grupo de edades de <5 años y >65 años con enfermedades subyacentes representaban respectivamente el 12.5% (n=52,016) y el 25% (n=54,601) de la población total de Costa-Rica. Para poder identificar el rango de beneficio esperado, dos escenarios se tomaron en cuenta: incidencia de enfermedades en condiciones endémicas (tasa de ataque 15% en <5 años y 20% en >65 años) e incidencia de enfermedad durante temporadas de influenza (tasa de ataque de 25% en ambos <5 años y >65 años). Suponiendo una efectividad de la vacuna del 70% y una cobertura de 75% para ambos grupos, proyecciones sugirieron ahorros netos potenciales de US$46 durante períodos endémicos y de US$62 durante períodos epidémicos por individuo vacunado [Arguedas, 2004]. Desde la perspectiva de servicios de salud, se calculó que durante períodos endémicos se evitarían 7,818 consultas y 1,750 hospitalizaciones debidas a influenza. Durante períodos epidémicos, se evitarían 42% y 40% de consultas adicionales y hospitalizaciones respectivamente. Se calcularon reducciones de costos para los servicios de salud entre US$3,633,352 y US$4,961,904 (endemia y epidemia respectivamente). Como consecuencia de estas proyecciones, el Ministerio de Salud incluyo la vacuna contra influenza en su Programa Ampliado de inmunización (PAI), con grupos blanco de niños (6 meses–4 años) y adultos mayores con enfermedades subyacentes. Fue gradualmente expandida a otros grupos de riesgo en los siguientes años (ver tabla 3). Un estudio similar realizado en Colombia estimó la carga de enfermedad asociada a influenza así como el impacto económico de la introducción de la vacuna en Colombia [Porras-Ramírez, 2009]. Los hallazgos indicaron que la infección de influenza en niños <2 años sin vacunar podía causar 4,300 casos, 2,700 visitas médicas, 900 hospitalizaciones y 230 muertes por infecciones respiratorias agudas (IRA) anualmente. En adultos mayores, la infección por influenza se asociaba con 670 muertes por neumonía y 1,870 muertes por enfermedades cardiocirculatorias. La relación de coste-efectividad incremental para la vacunación contra influenza en niños <2 años estaba entre USD$1,900 y USD$2,967 por muerte evitada. La relación de coste-efectividad incremental también permitía ahorrar costos en adultos >65 años. Los cálculos se realizaron suponiendo una efectividad contra la hospitalización entre 20–24% (evidencia de estudios de cohorte) y 41–43% (estudios de casos y controles) durante las temporadas de influenza. Por lo tanto, se introdujo la vacunación contra influenza en ambos grupos al esquema del PAI.


19

Colombia y Costa Rica son los dos países en Latinoamérica que han introducido la vacunación de influenza con base en estudios de costo-efectividad [Ropero-Álvarez, 2009]. La enfermedad prevenida y ahorros a los sistemas de salud se calcularon con base en estimaciones de la efectividad de otras regiones. Como los programas de vacunación de influenza son costosos, tales estimaciones pueden ayudar a países de medio ingreso a mejor valorar el posible beneficio de las campañas de vacunaciones contra influenza en grupos blanco. Hasta la fecha, existen pocos reportes publicados sobre la efectividad de la vacuna en Centro y Suramérica. Para justificar el aumento en cobertura de vacunación y explorar el valor de ampliar a más grupos blanco, la unidad de inmunizaciones de la OPS, los países miembros de la Red para Estudios de Efectividad de la Vacuna en Latino América y el Caribe – Influenza (REVELAC-i), y la división de influenza de CDC a través de sus acuerdos cooperativos proponen estimar la efectividad de la vacuna trivalente contra influenza estacional en prevenir enfermedad de influenza confirmada por laboratorio, en los grupos blanco de Centro- y Suramérica durante la temporada de influenza de 2013. Los datos provistos por esta evaluación servirán a los usuarios del sistema para completar la información de la vigilancia centinela y apoyarán la toma de decisión de las autoridades de salud para adaptar las estrategias de prevención en los grupos bajo vigilancia y las sub-poblaciones de mayor riesgo. Además, los resultados podrán alimentar análisis complementarios (ej. impacto de la vacuna) para guiar mejor las políticas de vacunación.

2. OBJETIVOS

El objetivo de la evaluación será:

― Estimar la efectividad de la vacuna trivalente inactivada contra influenza estacional, en prevenir la enfermedad de influenza grave confirmada por laboratorio en las poblaciones blanco de vacunación en México, Centro- (Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Panamá) y Suramérica (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Uruguay) y Cuba durante la temporada de influenza de 2013 (Abril–Septiembre).

El objetivo secundario será:

― Estimar la efectividad en el grupo de niños y de adultos mayores.

Note que todos los países participantes proveen la vacunación recomendada por la OMS.


20

3. MÉTODOS

3.1. Diseño de la evaluación

Se realizará un estudio multicéntrico de casos y controles, de base hospitalaria. Se eligió este diseño principalmente por la baja incidencia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) debidas a influenza. Se comparará la proporción de vacunados contra influenza estacional entre pacientes hospitalizados por IRAG que sean influenza-positivos y pacientes con IRAG influenza-negativos. El uso de controles con resultados de pruebas negativos se ha utilizado previamente en estudios de efectividad de la vacuna [Valenciano, 2010]. Se seleccionarán para cada caso 3 controles de manera aleatoria dentro de la misma semana epidemiológica y en el mismo grupo de edad. Note que no es un diseño de caso-control apareado (por edad exacta). La evaluación estará basada en la red regional existente de hospitales centinela para vigilancia de IRAG en México, Centro-, Suramérica y Cuba.

3.2. Población de la evaluación

La población de interés incluirá a los niños o adultos mayores elegibles para la vacunación en los países participantes de acuerdo a los lineamientos locales y quienes estén hospitalizados por IRAG donde se le tomaron muestra respiratoria (nasal y/o de garganta) en los primeros 10 días después del inicio de los síntomas, en los hospitales centinela (ver tabla 4 y criterios de inclusión y exclusión 3.7).

Tabla 4. Grupos blanco de vacunación contra influenza incluidos en la evaluación y número de hospitales centinela propuesto para participar en cada país.

País Grupos blanco de vacunación Número de hospitales participantes

Niños Adultos mayores

Argentina 6–24 meses ≥65 años 4

Brasil 6–23 meses ≥60 años 15

Chile 6–23 meses ≥65 años 6

Colombia 6–23 meses ≥60 años 2

Costa Rica 6 meses–10 años con enfermedades crónicas

≥65 años 6

Cuba 6–23 meses ≥65 años Por determinar

Ecuador 6–23 meses ≥65 años Por determinar

El Salvador 6–59 meses ≥60 años 4

Honduras 6–35 meses con enfermedades crónicas

≥60 años 3

México 6–35 meses; 3–9 años con enfermedades crónicas

≥60 años Por determinar

Nicaragua 6–35 meses ≥50 años con enfermedades crónicas

Por determinar

Panamá 6–59 meses ≥60 años 10

Paraguay 6–35 meses ≥60 años 2

Uruguay 6–23 meses ≥65 años Por determinar


21

3.3. Período de la evaluación

La evaluación tendrá como período común de abril a septiembre del 2013 aunque cada país podrá extender hasta el último caso de influenza confirmado por laboratorio [Tamerius, 2013]). Este período común corresponde al pico principal de la circulación en el año en la mayoría de los países de Centro y Suramérica (ver gráficas 2–10). Algunos países como Costa-Rica, Chile o Paraguay han observado un segundo pico menor de noviembre a enero. Gráfica 2. Distribución mensual del porcentaje de la positividad para el virus de influenza, acumulado para el período 2006–2010, según reportes a los laboratorios de referencia nacional en Costa Rica, El Salvador, Nicaragua y Panamá (todo tipo de muestra).

*Datos para Nicaragua sólo disponibles del 2007

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Costa Rica

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El Salvador

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Mes

Nicaragua

Hemisferio norte – Campaña en febrero/marzo Hemisferio sur – Campaña en abril/mayo

Hemisferio norte – Campaña en marzo/abril Hemisferio sur – Campaña en abril/mayo


22

Gráfica 3. Distribución de casos de IRAG positivos para influenza por semana epidemiológica, Chile, 2011 (fuente: 2011 influenza surveillance report).

Gráfica 4. Detección semanal de virus de influenza en Chile, Argentina, Paraguay y Uruguay, Octubre 2010-Septiembre 2011 (fuente: WHO influenza surveillance monitoring). La semana 19 corresponde a la semana del 9 de Mayo y la semana 37 a la del 12 de Septiembre.

http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Influenza/Influenza2011.pdf

http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/2011_seasonal_review_CHL_ARG_PAR_URU_main.JPG


23

Gráfica 5. Distribución del virus de influenza y otros virus respiratorios, por semanas epidemiológicas, Colombia 2010-2011 (fuente: PAHO influenza surveillance report).

Gráfica 6. Distribución de virus respiratorios, vigilancia centinela de influenza, semanas

epidemiológicas 1–52, en Honduras, 2011 [secretaria de salud].

Hemisferio norte – Campaña en noviembre/diciembre

http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=16515&Itemid=


24

Gráfica 7. Distribución de virus respiratorios, vigilancia centinela de influenza, semanas

epidemiológicas 1–52, en Argentina, 2012 [Ministerio de la Nación].

Gráfica 8. Muestras positivas para influenza, vigilancia centinela, semanas epidemiológicas 1–52, en Argentina, 2012 [Ministerio de la Nación].


25

Gráfica 9. Actividad de influenza, vigilancia centinela, semanas epidemiológicas 1–52, en Paraguay, 2007-2012 [DGVS Paraguay].

Gráfica 10. Canal endémico de enfermedad tipo influenza según semana epidemiológica, 2006-2012, Chile [Ministerio de la Salud, Chile].


26

3.4. Variable respuesta

La variable respuesta que se observará es la presencia de infección respiratoria aguda grave debida a virus de influenza (confirmada por laboratorio).

3.5. Definiciones

Infección respiratoria aguda grave (IRAG): IRAG se definirá como:

― fiebre ≥ 38 C° (o historia de fiebre), ― con tos o dolor de garganta, ― con dificultad respiratoria o acortamiento de la respiración, ― que requiera hospitalización [PAHO-CDC 2006].

Es importante notar que la definición de caso de IRAG está bajo la revisión de OMS y OPS por lo cual es posible que cambie a una más sensible durante la temporada. La revisión más reciente [OMS, 2012] recomienda la siguiente definición: fiebre documentada o historia de fiebre, tos, con inicio de síntomas en los últimos 7 días y hospitalización). Si la definición de caso cambia, este protocolo será adaptado para acomodar tal cambio. Caso de influenza:

― Un caso de influenza será un caso de IRAG con muestra respiratoria positiva para cualquier virus de influenza estacional.

Confirmación de influenza por laboratorio Los casos se confirmarán usando reacción de cadena de polimerasa de transcripción reversible (RT-PCR). Los laboratorios nacionales participantes actualmente usan procedimientos de operación estándares de los protocolos de los CDC para RT-PCR de influenza estacional [CDC 2009]. Condiciones pre-existentes En algunos países de Centro- y Sudamérica, el padecimiento de una enfermedad crónica o subyacente forma parte de la definición de los grupos blanco de vacunación. Para esta evaluación de la efectividad, se considerará como persona con enfermedad crónica, una persona que padezca de al menos una de las condiciones crónicas o subyacentes que se reportan en la hoja de vigilancia centinela de IRAG en el pais. Cada país incluye una lista diferente de factores de riesgo y de enfermedades crónicas. Por lo tanto, el estatus de condición pre-existente se basará en la información disponible y no se buscará información adicional sobre los antecedentes crónicos de los expedientes clínicos o otras fuentes.

http://new.paho.org/hq/images/stories/AD/HSD/CD/INFLUENZA/flu-snl-gpis.pdf

http://www.who.int/influenza/resources/documents/INFSURVMANUAL.pdf


27

La siguiente lista está adaptada de las recomendaciones de la OMS para el reporte de enfermedades crónicas en casos de influenza pandémica H1N1 humano [OMS 2009]. Por lo tanto, es posible que los países describan las siguientes condiciones:

― Enfermedad respiratoria crónica (ej. asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, bronquitis crónica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística);

― Diabetes (dependiente de insulina o diabetes que no depende de insulina); ― Enfermedad cardíaca (aguda, crónica o enfermedad congestiva crónica), ― Enfermedad renal (enfermedades renales en etapas finales crónicas o agudas o

fallo renal), ― Enfermedad hepática, incluyendo cirrosis, ― Cáncer, ― Inmunosupresión debido a medicamentos, lupus, VIH/SIDA, u otras deficiencias

inmunes, ― Trasplante de médula ósea o órganos, ― Enfermedad de hematíes falciformes u otras globinopatías, ― Condiciones neurológicas crónicas (enfermedad de convulsiones, epilepsia, daño a

la espina dorsal, encefalitis, encefalopatías), ― Retraso en el desarrollo severo, retardo o afección mental, ― Otras condiciones neurológicas o neuromusculares, ― Prematurez en el caso de niños (definición según cada país), ― Desnutrición moderada a severa.

3.6. Vigilancia centinela de IRAG

Dentro del marco de la vigilancia centinela, los hospitales seleccionados reportan casos de IRAG a las autoridades de salud semanalmente. Se reporta al menos el total de casos de IRAG con o sin muestra respiratoria tomada, por grupos de edad y grupos de riesgo (que pueden variar entre países). La frecuencia de toma de muestra depende de los lineamientos de cada país y de los recursos de laboratorio. Esta frecuencia varía entre 100% de los casos de IRAG, 100% en subgrupos de IRAG (ej. grupos de riesgo, pacientes en unidad de cuidados intensivos) o una cuota semanal (por ej. 5 muestras semanales). La selección de pacientes para la toma de muestra en casos de cuotas semanales también difiere en su metodología entre los países (Anexo 6. Selección de pacientes con IRAG para la toma de muestra en los países participantes.). Las muestras se envían al laboratorio nacional de referencia para análisis (Centro Nacional de Influenza, NIC). El protocolo de la evaluación no pretende modificar ningún procedimiento de toma de muestra. Se dejará al país la decisión de intensificar la toma de muestra en pacientes con IRAG o adaptar sus procedimientos si lo consideran beneficioso para la vigilancia nacional. Los procedimientos de laboratorio para pruebas de diagnóstico,


28

recolección de muestras, transporte o almacenaje en vigilancia de rutina son adaptados del protocolo genérico para vigilancia de influenza OPS-CDC [PAHO-CDC, 2009].

3.7. Búsqueda de casos

Los casos de IRAG se identificarán entre los pacientes que se presenten en los hospitales participantes durante el período de la evaluación. Para optimizar el tamaño de muestra, la completitud y calidad de los datos, cada día, el personal de vigilancia realizará una búsqueda activa de niños y adultos mayores admitidos con síntomas respiratorios en las varias unidades y los servicios de hospitalización. El personal revisará los registros de admisión del hospital y consultará al personal clínico. También revisará el registro de laboratorio para identificar pacientes con muestras respiratorias enviada al Centro Nacional de Influenza. En los hospitales donde no se garantice la búsqueda activa los fines de semana, el personal de vigilancia recuperará la información de manera retrospectiva cada lunes (registros de ingresos y egresos). Al encontrar un sujeto potencial, el personal de vigilancia verificará si cumple los criterios de inclusión para la evaluación usando la ficha de revisión de elegibilidad (Ficha de verificación de elegibilidad – niños; Anexo 2. Ficha de verificación de elegibilidad – adultos mayores). Los coordinadores nacionales para la evaluación en los países enviarán cartas al personal de los hospitales participantes para informarles de la evaluación, así como el presente protocolo para optimizar la detección de los casos. Criterios de inclusión de casos de influenza

Los pacientes son elegibles para la evaluación si: ― Cumplen las definiciones de caso de influenza (ver definiciones 3.5).

o Se les tomó muestra respiratoria en el marco de la vigilancia de IRAG. o Tienen resultado de RT-PCR positivo para virus de influenza.

― Son niños con el rango de las edades siguientes al momento de la campaña: o 6–23 meses en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador o Uruguay, o 6–59 meses en El Salvador y Panamá, o 6–23 meses con enfermedades crónicas en Cuba (asma o diabetes) y

México, o 6–35 meses en Nicaragua y Paraguay, o 6–35 meses con enfermedades crónicas en Honduras, o 3–9 años con enfermedades crónicas en México, o 6 meses–10 años con condiciones crónicas en Costa-Rica.

― O adultos con el rango de edad siguiente al momento de la campaña:

o Mayores de 50 años con enfermedades crónicas en Nicaragua, o Mayores de 60 años en Brasil, Colombia, El Salvador, Honduras, México y

Panamá o Paraguay,

http://new.paho.org/col/index.php?option=com_docman&task=doc_details&gid=181&Itemid=99999999


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o Mayores de 65 años en Argentina, Chile, Costa-Rica, Cuba, Ecuador o Uruguay.

Criterios de exclusión de casos de influenza

Los casos serán excluidos si: ― Tienen una contraindicación para la vacuna, ej. reacción alérgica severa a una dosis

previa de vacuna de influenza, o alergia severa a un componente de la vacuna tal como alergia al huevo.

― Se les tomó una muestra respiratoria: o >10 días después del inicio de los síntomas; o específicamente por su presentación atípica o gravedad y no como parte de

vigilancia rutinaria, sistemática. ― Han tenido una prueba de laboratorio positiva para influenza en la misma

temporada (2013).

3.8. Controles

Un control será un paciente con IRAG quién tuvo resultado negativo para influenza. Se incluirán como controles si:

― Cumplen la definición de control: o Se les tomó muestra respiratoria en el marco de la vigilancia de IRAG. o Tienen resultado de RT-PCR negativo para virus de influenza.

― Son niños con el rango de edad siguiente al momento de la campaña: o 6–23 meses en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador o Uruguay o 6–59 meses en El Salvador y Panamá o 6–23 meses con enfermedades crónicas en Cuba y México o 6–35 meses en Nicaragua y Paraguay o 6–35 meses con enfermedades crónicas en Honduras o 3–9 años con enfermedades crónicas en México o 6 meses–10 años con condiciones crónicas en Costa-Rica

O adultos con el rango de edad siguiente al momento de la campaña: o Mayores de 50 años con enfermedades crónicas en Nicaragua o Mayores de 60 años en Brasil, Colombia, El Salvador, Honduras, México,

Panamá o Paraguay. o Mayores de 65 años en Argentina, Chile, Costa-Rica, Cuba, Ecuador o

Uruguay. Un control será excluido si:

― El paciente tiene una contraindicación para la vacuna, ej. reacción alérgica severa a una dosis previa de vacuna de influenza, o alergia severa a un componente de vacuna tal como alergia al huevo.


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― Se le tomó una muestra respiratoria >10 días después desde el inicio de síntomas.

― Tuvo una prueba de RT-PCR positiva para influenza en la misma temporada.

El diagrama siguiente resume la selección de pacientes de la evaluación y su distribución entre casos y controles. Noten que en esta versión del protocolo de la evaluación, no se considera la IRAG de origen intrahospitalario como criterio de exclusión. Diagrama 1. Selección de pacientes para la evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza estacional, Abril-Septiembre 2013.

3.9. Exposición (vacunación)

Definición del estado vacunal

Un individuo se considerará vacunado contra influenza si una dosis de la vacuna trivalente estacional, o dos dosis en el caso de niños siendo vacunados por primera vez, le fueron administradas más de 14 días antes del inicio de síntomas. Tal definición operativa requiere que los países obtengan precisamente las fechas de vacunaciones contra influenza y la fecha del inicio de síntomas usando un formato común (dd/mm/aa). Note que si no se registra si es la primera vacunación del niño, se utilizará como aproximación una edad menor de 9 años para definir el grupo potencial de niños vacunados por primera vez [OMS 2012].


31

Una vacunación parcial se referirá a un niño quién recibe la vacuna por primera vez sin completar la segunda dosis recomendada para la temporada, más de 14 días antes del inicio de la enfermedad o más de 14 días antes de ser seleccionado como control. Si esta información no está disponible, supondremos que niños <9 años con sólo una vacuna son la totalidad del subconjunto de participantes que han sido parcialmente vacunados. Confirmación del estado vacunal

El estado vacunal para influenza es una variable que se registra en las fichas de vigilancia de IRAG. Sin embargo, este dato falta muy frecuentemente [fase piloto 2012]. En consecuencia, para obtener la información (vacunado o no, fecha de vacunación, y número de dosis en niños) las estrategias preferibles serán:

― La revisión de la tarjeta de vacunación del paciente mientras esté hospitalizado en países donde no exista registro nominal electrónico completo y de calidad a nivel nacional o regional.

― La revisión del registro nominal electrónico a nivel nacional o regional (por ej. en Chile y Bogotá, Colombia).

Esta etapa será crítica en garantizar la completitud de la exposición en este análisis. Si esta verificación no es posible, y el estado vacunal no está documentado en la ficha, el epidemiólogo de vigilancia consultará al personal del PAI para identificar al paciente en los registros de vacunación utilizando su nombre, fecha de nacimiento y datos de residencia. De manera excepcional, el personal del PAI buscará al paciente en la comunidad si los datos de registros no permiten confirmar su exposición o fechas de vacunación y únicamente si la autoridad de salud del país define este proceso como parte de la vigilancia o del proceso de evaluación del programa de vacunaciones contra influenza. Un sujeto será considerado vacunado contra influenza si:

― El paciente presentó tarjeta de vacunación al personal de vigilancia participando en la evaluación.

O ― El reporte de vigilancia de IRAG del paciente afirma que está vacunado (utilizando

como fuente la tarjeta de vacunación), O ― Él/ella se registra como vacunado en el registro nacional de vacunación (del PAI)

Un sujeto será considerado como no vacunado contra influenza si el sujeto indica que no está vacunado contra influenza y:

― El reporte de vigilancia de IRAG del paciente afirma que no está vacunado (basado en la tarjeta de vacunación),

O ― Él/ella no se registra como vacunado en el registro nacional de vacunación (del PAI), O


32

― El paciente no tiene un registro de vacunación en su tarjeta de vacunación. Un sujeto será considerado como de estado vacunal incierto (y descartado del proyecto) si el sujeto no se acuerda si está vacunado contra influenza y:

― El reporte de vigilancia de IRAG del paciente no indica si está o no vacunado. O ― No existe su expediente en el registro nacional de vacunación (del PAI) O ― El paciente no tiene tarjeta de vacunación.

Se comparará el estado vacunal en los registros con el estado de vacunación en los reportes de vigilancia y en las tarjetas de vacunación para una muestra aleatoria de pacientes para evaluar la utilidad de estos registros para estudios futuros de efectividad. El Anexo 7. Ejemplo de recuperación de la información de antecedentes vacunal (influenza y neumococo) en Paraguay, evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza, temporada 2013. ilustra la organización de la recuperación de los antecedentes de vacunación en Paraguay.

3.10. Posibles factores de confusión y modificadores de efecto

La efectividad de la vacuna puede ser afectada en su medición por factores de confusión o modificadores de efecto. Esto podría manifestarse a través de una distorsión del efecto observado respecto al efecto real debido a una desigual distribución de una variable extraña en los grupos estudiados (efecto de confusión). También es posible la obtención de un efecto no esperado, sin embargo real, producto de la interrelación simultánea de dos o más factores participantes en el efecto estudiado (modificación de efecto o interacción). En el caso de confusión, el efecto de la exposición está mezclado con el efecto de esta otra variable creando un sesgo. Así el factor de confusión está asociado con la exposición (en este caso la vacunación contra influenza) pero no es consecuencia de la misma. A la vez, está asociado con la enfermedad (aquí IRAG debido a influenza). Un ejemplo común en la evaluación de las vacunas es la “confusión por indicación”. Al medir la efectividad en estudios observacionales, es posible que las personas que reciben la vacuna por indicación difieran de los que la recibirían sin indicación medical. Aunque el grupo de comparación incluya a personas con la misma enfermedad pero que no recibieron vacuna, es posible que surjan diferencias en términos de severidad de la enfermedad o de factores de riesgo entre los 2 grupos. Un modificador de efecto es un factor que está asociado con la enfermedad pero que al contrario de la confusión induce un cambio real en la asociación. Se trata de efectos realmente diferente según los grupos definidos por esta variable por ej. la edad. Para muchas vacunas se documenta un efecto diferente en grupo de edades diferentes por las características de sus sistemas inmunes etc.


33

Además de la edad y el sexo, se evaluarán los siguientes factores reportados en la literatura científica como potenciales factores de confusión o de modificación de efecto en la estimación de la efectividad de la vacuna contra influenza [Valenciano, 2010]:

a. Las condiciones pre-existentes

Para explorar el efecto de las condiciones pre-existentes se tomarán en cuenta en su ausencia o presencia.

b. Las vacunaciones previas

Se recolectará información sobre vacunación contra influenza estacional en la temporada previa (una variable típicamente importante en el modelaje de efectividad de vacunas), y vacunación previa contra neumococo [Valenciano 2009]. Noten que una mala clasificación del estado vacunal contra influenza por ejemplo entre “no vacunado” y “de estado vacunal desconocido” puede resultar en una sobreestimación de la efectividad si el grupo control cuenta como “no vacunados” a pacientes que no tenían la información y que podrían haber recibido la vacuna. En niños vacunados por primera vez, se recomiendan 2 dosis para lograr la protección adecuada. Sin embargo, el número de dosis administradas en un niño puede faltar en las fichas de vigilancia. Si los niños que reciben únicamente una dosis se clasifican como vacunados, la efectividad puede ser subestimada al inscribir a niños parcialmente inmunizados infectados con influenza como casos.

c. Tratamiento antiviral previo o durante la hospitalización

Se documentará el uso de antivirales previo a o durante la hospitalización.

3.11. Información a recolectar

La información de interés para la evaluación incluye características socio-demográficas, datos clínicos, datos de laboratorio y antecedentes de vacunación. Para fines prácticos, clasificamos las variables como imprescindibles para el análisis de efectividad (críticos), “deseables” dada nuestra experiencia con analices previos, y potencialmente útiles: a. Datos críticos:

― Edad (edad en años o fecha de nacimiento), sexo. ― Fecha de inicio de síntomas de IRAG en formato dd/mm/aa. ― Fecha de toma de muestra (en formato dd/mm/aa). ― Resultado de RT-PCR para influenza (positivo o negativo). ― Presencia o ausencia de condiciones pre-existentes (incluso enfermedades


34

― crónicas). ― Vacunación de influenza estacional actual incluyendo fechas (en formato de

dd/mm/aa), numero de dosis, y si esta es la primera vez que se vacuna en el caso de niños.

― Vacunación previa contra influenza (vacunación durante la campaña previa, 2012). ― Vacunación contra neumococo (está actualizada según los lineamientos del PAI?). ― Tipo de vigilancia (centinela o intensificada*).

b. Datos deseables

― Tipo de condiciones pre-existentes: se utilizara en la descripción de los casos y controles (su distribución entre los 2 grupos).

― Administración de antivirales para el tratamiento del episodio de IRAG antes o durante la hospitalización.

― Tipo de antiviral administrado. ― Tipo y subtipo de influenza (ej. A/H3N2). Si existe un tipo/subtipo predominante

en la temporada y si hay suficiente datos, esta información permitiría explorar la efectividad por tipo o subtipo.

― Admisión a una unidad de cuidado intensivo, como aproximación a la severidad de factores pre-existentes).

c. Datos potencialmente útiles ― Fechas de ingreso/egreso (únicamente en formato de (dd/mm/aa). Note que la

limpieza de fechas transpuestas (ej. mm/dd/aa) debe ocurrir antes de que tal dato entre a la base para evitar la mala clasificación de estado vacunal con referencia al inicio de síntomas.

― Condición al egreso (fallecimiento). ― Diagnostico al ingreso (a comparar con los casos de IRAG con definición

reconstruida a partir de los síntomas). ― La positividad para otros virus respiratorios (ej. VRS: positivo o negativo). ― Signos y síntomas. Estos datos permitirán confirmar el cumplimiento de la

definición de IRAG de los pacientes incluidos y para describir la severidad. ― Fecha de vacunación de influenza estacional en la temporada anterior (en formato

de dd/mm/aa).

El Anexo 3. Variables recolectadas en la evaluación, definiciones y codificación.

3.12. Consideraciones para el tamaño de la muestra

La evaluación está basada en un diseño de caso-control independiente (no apareado). Para cada caso de influenza, se reclutaran 3 controles con inicio de síntomas en la misma semana epidemiológica y perteneciendo al mismo grupo de edad (adultos mayores o niños). Suponiendo una cobertura global de vacunación en las poblaciones blanco del 30% (cobertura más encontrada en los resultados de la fase piloto), se necesitarían al menos


35

138 casos de influenza confirmados por laboratorio y 414 controles por estrato/grupo, con la información mínima completa (ver variables críticas a) para poder detectar una razón de momios de 0.5 (=Efectividad de Vacuna de 50%) con 80% de poder y 5% de error alfa. Si la verdadera razón de momios para la enfermedad en sujetos vacunados comparados con no vacunados es de 0.4, necesitaríamos 138 casos y 414 controles para rechazar la hipótesis nula que éste razón de momios sea igual a 1 con probabilidad (poder) de 0.8. Este error Tipo I asociado con esta prueba de hipótesis nula es 0.05. Usaremos estadística para corregir la continuidad con chi-cuadrado o la prueba de exacta de Fisher para evaluar esta hipótesis nula. Dado que el cálculo final del tamaño de muestra dependerá de los parámetros de cada país, la tabla 5 resume el número de casos y controles necesitados por estrato analítico (por grupo etario o blanco) en función de la cobertura vacunal y de la efectividad esperada. Es importante que los participantes noten que las coberturas estimadas por métodos administrativos por lo general generan porcentajes muchos más altos (ej. un orden de magnitud más altos, incluso valores >100%) [Ropero-Alvarez, 2009] de los que se obtienen cuando se pregunta a pacientes de IRAG si se les ha vacunado [resultados de la fase piloto de la evaluación, 2012]. Por lo tanto, sugerimos que los países participantes supongan coberturas vacúnales mucho más bajas de las que se estiman por métodos administrativos. Tabla 5. Variaciones en tamaño de muestra para la evaluación en función de la cobertura vacuna y efectividad esperada, tomando en cuenta 3 controles por caso, una potencia de 80% y un error Tipo I de 0.05.

En un estudio realizado en Cartago, Costa-Rica para cuantificar la hospitalización y la mortalidad asociadas a virus respiratorios en los grupos blanco durante 2006–2009, 10 de 539 (1.9%) pacientes con IRAG y muestra tomada en menores de 5 años, 7 de 57 (12.3%) en pacientes de 5 a 59 años y 4 de 174 (2.3%) en mayores de 60 años tenían resultado positivo para influenza [Guzman, manuscrito en preparación]. Si suponemos una proporción de positividad para influenza entre casos de IRAG, en este rango, del 5% en la temporada de 2013 (proporción de muestras respiratorias positivas para influenza), el conjunto de los países necesitará identificar al menos 2760 casos de IRAG que pertenezcan a los grupos blanco para poder alcanzar el tamaño de muestra. Cada país hará la selección de hospitales participantes en función del volumen de pacientes

Cobertura vacunal en la poblacion casos controles casos controles casos controles casos controles casos controles casos controles

20% 1469 4407 616 1848 326 978 195 585 126 378 86 258

30% 1091 3273 450 1350 235 705 138 414 87 261 58 174

40% 929 2787 378 1134 193 579 112 336 70 210 46 138

50% 869 2607 348 1044 176 582 99 297 60 180 38 114

60% 881 2643 348 1044 171 513 96 288 57 171 34 102

70% 980 2940 381 1143 184 552 100 300 57 171 33 99

80% 1252 3756 478 1434 227 681 120 360 67 201 38 114

*3 controles, potencia de 80%, 5% error alpha, prueba de Fisher exact.

Efectividad esperada de la vacuna contra influenza

20% 30% 40% 50% 60% 70%


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esperado en los grupos de interés. Si el país tiene interés en un estimado nacional, necesitara identificar 2760 casos de IRAG exclusivamente de sus hospitales.

3.13. Manejo de datos

Recolección de datos

La fuente primaria de información para la evaluación son los datos de vigilancia de IRAG. Pueden existir en formato de papel (fichas de vigilancia de IRAG), en formato electrónico (bases de datos de vigilancia a nivel local o nacional) o en formato electrónico basado en la web (sistema nacional en línea). Para garantizar el cumplimiento con los requisitos de la evaluación, el coordinador nacional organizará las actividades de fortalecimiento de la vigilancia a través de una estrategia que dependerá de cada país, incluyendo:

― Búsqueda activa de casos de IRAG, favoreciendo la revisión diaria de registros de ingresos, envíos de muestras respiratorias al laboratorio de referencia y visitas a los servicios de hospitalización y emergencias para detectar nuevos casos de IRAG con el apoyo del personal medical (screening).

― Monitoreo de la completitud y calidad de las variables críticas en las fichas de vigilancia. El personal de vigilancia revisará las fichas a diario y a petición del coordinador nacional y asegurará la recuperación/corrección de la información mientras esté el paciente hospitalizado.

― Revisión de la tarjeta de vacunación durante la hospitalización para obtención oportuna y precisa del estado vacunal. Debe priorizarse este escenario porque la recuperación del estado vacunal una vez el paciente dado de alta es poca eficiente y complicada. Si no es posible, el coordinador nacional coordinará la recuperación de la información entre vigilancia y PAI a partir de revisión de registros del PAI a nivel nacional, regional o local y de manera ocasional a través de visitas de campo.

El diagrama 2 resume el flujo de la recolección de datos. El coordinador nacional en cada país será responsable de garantizar su implementación y monitoreo de calidad y completitud. El coordinador de proyecto con el equipo regional estará a cargo del desarrollo de la herramienta de recolección de datos que mejor se adapte al sistema de vigilancia de IRAG en cada país y proveerá asistencia técnica (capacitación) necesaria al personal local involucrado. También creará un sistema que permita la exportación de los datos de la evaluación a nivel nacional y su integración a nivel regional. Así cada coordinador nacional recibirá la base de datos final de la evaluación con datos del país.


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Diagrama 2. Flujo de la recolección de la información en la evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza estacional, Abril-Septiembre 2013.

Gestor de Datos

Para el manejo de datos de la evaluación se utilizará un software basado en tecnologías Web y con la tecnología LAMP (Linux /Apache / MySQL / PHP) utilizando el Modelo Vista Controlador (MVC) en su programación.

El software ha sido denominado “Gestor de Datos REVELAC-I” y tiene como objetivos específicos:

― Facilitar la recolección y validación de datos de las variables requeridas para la evaluación y clasificadas en críticas y opcionales.

― Facilitar la integración de los datos de los distintos países participantes en la evaluación en un único repositorio.

― Facilitar la exportación de datos integrados a formato de Microsoft Excel para su importación en STATA para el análisis de los mismos.


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Para responder a estos objetivos el software posee cuatro opciones:

― Ingreso de datos (Data – entry): Esta opción permite digitar los datos de las variables de la evaluación por país y por año de evaluación1 y fue incorporada como opción para aquellos países participantes que no poseen un sistema de información de vigilancia epidemiológica de influenza nacional automatizado de cuya base de datos se pueda extraer los datos requeridos para las variables obligatorias del proyecto.

― Importación de registros (Uploader): Esta opción permite importar los datos desde un archivo en formato CSV2. Fue incorporada para evitar la doble digitación de datos en aquellos países que poseen un sistema de información de vigilancia epidemiológica de influenza nacional automatizado que contiene las variables requeridas para la evaluación. Esta opción aplica si el sistema tiene la posibilidad por medio de procesos informáticos de extraer las variables de la base de datos, transformarlas en los valores requeridos y generar un archivo en formato CSV.

― Exportación de datos (Data – export): Esta opción permite exportar los datos en formato de Microsoft Excel con los valores y formatos esperados para el análisis de los mismos a través del software estadístico STATA. Los datos pueden ser exportados por país y año de evaluación o por todos los países y año de evaluación.

― Mantenimiento: Esta opción permite configurar el período vacunal (fecha de inicio y fecha de fin) por cada año de la evaluación en cada país. Esto permite que se pueda validar que los rangos de fechas de vacunación ingresadas (data-entry) o importadas (uploader), estén dentro del período vacunal correspondiente.

El software dispone de un esquema de seguridad basado en roles y usuarios y es administrado a través de CAUS 3(Consola de Administración de Usuarios del Sistema).

Descripción del flujo de datos

A continuación presentamos una descripción del flujo de manejo de datos que agruparemos en los siguientes esquemas:

― Flujo de datos usando la opción de “Ingreso de datos” del Gestor de Datos de REVELAC-I.

1 Se define como “año de evaluación” al año que hace referencia al período vacunal en el que está siendo

evaluada la efectividad de la vacuna contra la Influenza. 2 Siglas del inglés “Comma – separated values” (Valores separados por comas), el cual es un formato

estándar para el traslado de registros de datos entre gestores de datos. 3 Software estandarizado desarrollado por el grupo de Tecnologías de la Información del proyecto FLU – IT

del Acuerdo Cooperativo entre TEPHINET y CDC, para la gestión de usuarios de los aplicativos informáticos desarrollados basados en Web y en la tecnología LAMP. Este software permite la asignación de accesos a las distintas opciones y funcionalidades de los aplicativos por medio de la definición de roles.


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― Flujo de datos usando la opción de “Importación de datos” del Gestor de Datos de REVELAC-I

Como condición pre-existente para ambos flujogramas, está el proceso rutinario de registro de los datos de la vigilancia epidemiológica de influenza siguiendo los protocolos nacionales de cada país y los criterios de definición de Casos y Controles para la evaluación.

Ingreso de datos

― Requerimientos prexistente: o La persona que ingresará los datos debe poseer un usuario creado en CAUS

con rol de digitador4. o La persona que exportará los datos debe poseer un usuario creado en CAUS

con rol de investigador5. o La persona que ingresará los datos debe haber configurado su contraseña

personalizada. La primera vez que ingresa al software lo hace con una contraseña temporal asignada por el administrador del software por medio de CAUS.

― Procesos: a. El usuario ingresa al software por medio del vínculo http://www.revelac-i.org b. El usuario ingresa su usuario y contraseña válidos. c. El software le despliega al usuario la interface para consultar datos. d. El usuario da un clic en el botón “Agregar datos”. e. El software despliega al usuario la interface de ingreso de datos. f. El usuario ingresa los datos debiendo seguir el orden de las variables mostradas

en la interface. g. Cuando todos los datos obligatorios (Marcados con un asterisco rojo en la

interface) han sido completados, el usuario da un clic en el botón “Guardar”. h. El software verifica que los datos obligatorios hayan sido llenado y que

cumplan con el formato y valor definido en el diccionario de datos del Estudio. i. Si los datos cumplen los criterios de verificación, son almacenados en la base

de datos y el software ejecuta el proceso descrito en el inciso c, sino, el software desplegará un mensaje al usuario indicando los errores encontrados.

j. El usuario puede corregir los datos erróneos y da clic de nuevo en guardar, volviendo a ejecutarse los procesos de los incisos h y i, o si no desea corregir los datos y regresar al proceso descrito en el inciso c, el usuario da clic en el botón “Cancelar”.

4 El rol de digitador permite contar con acceso a la opción de Ingreso de Datos del Gestor de Datos de

REVELAC-I con privilegios para consulta, ingreso, modificación y eliminación de datos. 5 El rol de investigador permite contar con acceso a la opción de Exportación de Datos del Gestor de Datos

de REVELAC-I, que dependiendo el ámbito configurado, puede tener permiso de exportación de todos los datos (todos los países y todos los años) o exportación de datos nacionales (un país y todos los años).

http://www.revelac-i.org/


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k. Si el usuario desea ingresar otro registro realiza nuevamente los procesos descritos a partir del inciso c.

l. Si el usuario desea exportar los datos, da un clic en la opción “Exportación de datos” del menú principal.

m. El software despliega la interface de Exportación de Datos. n. Dependiendo los privilegios del usuario (Investigador del Estudio o Investigador

Nacional), selecciona el país y año del estudio que desea exportar o si desea exportar los datos de todos los países, deja sin selección el control de país y selecciona el año del estudio. Luego de la selección, el usuario da clic en el botón “Exportar”.

o. El software despliega la interface de descarga de un archivo en formato de Microsoft Excel con el grupo de datos de los rangos seleccionados.

p. Dependiendo de la configuración del navegador de Internet, el usuario puede seleccionar la ubicación en donde quiere descargar el archivo.

q. El usuario importa el archivo descargado en el software STATA. r. Si el usuario desea salir del Gestor de Datos de REVELAC-I, da un clic en la

opción “Salir”. 2. Otros procesos ejecutados por el software durante la sesión de usuario6:

a. El software registra en una tabla de la base de datos la bitácora de transacciones7 realizadas por el usuario.

b. El software verifica la interacción del usuario con el software y si esta no existe por más de 30 minutos, automáticamente cierra la sesión del mismo debiendo el usuario regresar al proceso descrito en el inciso b.

Importación de datos

― Requerimientos pre-existentes: o La persona que ingresará los datos debe poseer un usuario creado en CAUS

con rol de importador de datos8. o La persona que exportará los datos debe poseer un usuario creado en CAUS

con rol de investigador9.

6 La sesión de usuario es el período de tiempo en el cual la persona permanece interactuando con el

software a partir de haber ingresado un usuario y contraseña válido hasta que la misma selecciona la opción de “Salir” o el software detecta inactividad por más de 30 minutos y cierra la conexión del usuario al software. 7 Se conoce como bitácora de transacciones a la tabla de la base de datos del software que almacena los

datos de fecha, hora, usuario y acción ejecutada por el usuario dentro del software, por ejemplo: Ingreso al software, guardar datos, modificar datos, eliminar datos, etc. 8 El rol de importador de datos permite contar con acceso a la opción de Importación de Datos del Gestor de

Datos de REVELAC-I. 9 El rol de investigador permite contar con acceso a la opción de Exportación de Datos del Gestor de Datos

de REVELAC-I, que dependiendo el ámbito configurado, puede tener permiso de exportación de todos los datos (todos los países y todos los años) o exportación de datos nacionales (un país y todos los años).


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o La persona que ingresará los datos debe haber configurado su contraseña personalizada. La primera vez que ingresa al software lo hace con una contraseña temporal asignada por el administrador del software por medio de CAUS.

― Procesos: a. El usuario ingresa al software por medio del vínculo http://www.revelac-i.org b. El usuario ingresa un usuario y contraseña válidos. c. El software le despliega al usuario la interface para consultar datos. d. El usuario da un clic en la opción “Importación de registros”. e. El software despliega la interface de “Importación de registros”. f. El usuario da clic en el botón “Browse” y selecciona el archivo en formato CSV en

el que se encuentran los datos a importar al Gestor de Datos, en la ubicación en el que se encuentra el mismo.

g. El usuario selecciona el país y año de la evaluación de los datos a importar y le da clic al botón “Subir”.

h. El software verifica que los datos contenidos en el archivo de formato CSV, cumplan con todos los criterios de validación.

i. Si cumplen todos los registros con todos los criterios de validación, el software importa los registros a la base de datos del Gestor de Datos. Si no cumplen con todos los criterios todos los registros, importa solo aquellos que cumplen.

j. Independientemente del resultado del proceso descrito en el inciso i, genera un archivo en formato texto (.txt) con el resumen del proceso y si se encontraron errores durante la validación por parte del software, describe el detalle de los mismos.

k. Si el usuario desea ejecutar nuevamente el proceso de importación debe seguir los pasos a partir del inciso f.

l. Si el usuario desea exportar los datos, da un clic en la opción “Exportación de datos” del menú principal.

m. El software despliega la interface de Exportación de Datos. n. Dependiendo los privilegios del usuario (Investigador del Estudio o Investigador

Nacional), selecciona el país y año del estudio que desea exportar o si desea exportar los datos de todos los países, deja sin selección el control de país y selecciona el año de evaluación. Luego de la selección, el usuario da clic en el botón “Exportar”.

o. El software despliega la interface de descarga de un archivo en formato de Microsoft Excel con el grupo de datos de los rangos seleccionados.

p. Dependiendo de la configuración del navegador de Internet, el usuario puede seleccionar la ubicación en donde quiere descargar el archivo.

q. El usuario importa el archivo descargado en el software STATA. r. Si el usuario desea salir del Gestor de Datos de REVELAC-I, da un clic en la opción

“Salir”.

http://www.revelac-i.org/


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― Otros procesos ejecutados por el software durante la sesión de usuario10: a. El software registra en una tabla de la base de datos la bitácora de

transacciones11 realizadas por el usuario. b. El software verifica la interacción del usuario con el software y si esta no existe por

más de 30 minutos, automáticamente cierra la sesión del mismo debiendo el

usuario regresar al proceso descrito en el inciso b. (ver anexo 4. Diagramas de

Flujo Gestor de Datos REVELAC – I).

Selección automatizada de controles El gestor de datos incorporará un algoritmo de selección aleatoria de controles que permitirá que cada país obtenga una base de datos lista para análisis de efectividad. Se seleccionarán 3 controles por caso dentro del mismo grupo de edad y semana epidemiológica. Si no existen influenza-negativos en la semana, se seleccionarán de la semanas epidemiológicas más cercanas. Monitoreo de la calidad de los datos El coordinador nacional revisará los datos semanalmente para asegurar que estén completos, en el formato adecuado y de acuerdo con su conocimiento del funcionamiento de los hospitales centinela y de la circulación de influenza (congruentes). En caso de datos faltantes o incongruentes, el coordinador nacional coordinara la recuperación de la información entre el laboratorio de referencia, las unidades de vigilancia y el PAI proponiendo un tiempo máximo de 2-3 semanas para este proceso. De igual manera el coordinador de proyecto revisará los datos regionales para señalar a los coordinadores nacionales cualquier problema/incongruencia en los datos. El gestor de datos permite a los usuarios que tengan privilegio atribuido la revisión de los datos para detectar datos faltantes, errores y incongruencias. En el caso de “ingreso de datos”, el usuario puede modificar la información previamente ingresada directamente en el sistema. En el caso de “importación de datos” a partir de una base de datos de vigilancia, la revisión/modificación se hace en la misma base fuente y se recuperarán los datos revisados en la siguiente extracción (upload).

10 La sesión de usuario es el período de tiempo en el cual la persona permanece interactuando con el

software a partir de haber ingresado un usuario y contraseña válido hasta que la misma selecciona la opción de “Salir” o el software detecta inactividad por más de 30 minutos y cierra la conexión del usuario al software. 11

Se conoce como bitácora de transacciones a la tabla de la base de datos del software que almacena los datos de fecha, hora, usuario y acción ejecutada por el usuario dentro del software, por ejemplo: Ingreso al software, guardar datos, modificar datos, eliminar datos, etc.


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3.14. Análisis de datos

El siguiente párrafo se refiere al análisis de los datos regionales (integrados a partir del gestor de datos). Sin embargo, dentro del marco de la evaluación, el coordinador nacional puede solicitar apoyo para el análisis de sus datos nacionales al coordinador de proyecto siempre que se utilice una base de datos completa y depurada en formato Excel o Csv o la base de datos nacional extraída a partir del gestor de datos. Depuración de datos regionales previo al análisis

El coordinador de proyecto utilizara tablas de frecuencia y gráficas con el fin de detectar valores erróneos o datos faltantes. Se realizaran revisiones para detectar incongruencias (ej. fecha de recolección de muestras previa a la fecha del inicio de los síntomas). Cualquier cambio a los datos será documentado y almacenado de manera separada de la base de datos original (datos crudos). También documentará cualquier modificación/recodificación de los datos (ej. una persona con IRAG vacunada 2 días antes de inicio de síntomas que se recodificaría como “no vacunado”). Controles que ocurren en la semana anterior al primer caso y más de dos semanas después del último caso serán excluidos. El análisis se realizará:

- Con el conjunto de los datos regionales,

- Estratificando por grupos de edad: ej. niños y adultos mayores.

- Si la dosis de vacunación está bien documentada en los niños hasta los 8 años, se analizará con restricción de datos a pacientes completamente vacunados (adultos o niños con 2 dosis de vacuna si se vacunaron por primera vez).

Análisis descriptivo y univariado

Se describirán los casos y controles según sus características sociodemográficas, clínicas y antecedentes de vacunación. Se compararán las características mediante pruebas de Chi-cuadrado, exacta de Fisher, prueba-t o prueba Mann-Whitney (según el tipo de variable y de muestra). La tabla 5 presenta un ejemplo de descripción de casos y controles. La asociación entre el estado vacunal en el mismo año (exposición) y las características de la línea base se medirán para ambos grupos – casos y control. Efectividad

En el análisis univariado, calcularemos la efectividad de la vacuna como 1 – razón de momios (vacunación) y su intervalo de confianza de 95% (ej. tabla 6).


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Tabla 5. Descripción de las características sociodemográficas, datos clínicos, de laboratorio y de vacunación en casos y controles, evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza en Centro-América, 2011-2012.

Tabla 6. Estimación cruda (análisis univariado) de la efectividad, evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza en Centro-América, 2011-2012.

Análisis estratificado

Se evaluará la modificación de efecto por ej. el sexo, el grupo de edad o la presencia de enfermedad pre-existente comparando la razón de momios en los estratos de estos factores (ej. tabla 7). Si las razones de momios en cada estrato difieren de manera estadísticamente significativa (mediante la prueba de homogeneidad), presentaremos la efectividad en los diferentes estratos (ej. tabla 8). Cuando se descarte la modificación de

Caso Control

Caracteristicas n (%) n (%) p-value

hombre 127 (48) 401 (53) 0.2

niños 182 (70) 550(74) 0.2

mayores 80 (31) 198 (27)

enfermedad cronica 98 (38) 297 (40) 0.6

vacuna contra flu 89 (39) 237 (36) 0.4

vacuna flu del año previo 50 (21) 113 (19) 0.7

vacuna contra neumococo 87 (45) 225 (44) 0.8

vacuna contra Hib 100(80) 305 (78) 0.7

Antiviral 11 (6) 110 (18) <0.01

UCI 10 (5) 50 (7) 0.1

Tipo de muestra

Hisop nasofarigeo 172 (65) 513 (68)

Aspirado nasal 43 (16) 126 (17)

Hispo nasal/farigeo combinado 51 (19) 120 (16)

Fallecimiento 19 (9) 47 (9) 0.9

Prueba de laboratorio

RT-PCR 242 (91) 687 (91) 0.8

influenza(+) influenza (-)

vacunados 60 153 213

no vacunados 102 313 415

162 466 628

Prop vacuna en casos (%) 37

Prop vacuna controles (%) 33

p-value 0.3

Razon de momios 1.2

Efectividad -20

Intervalo de confianza de 95% 0.8-1.7


45

efecto, evaluaremos la presencia de confusión comprobando si los confusores potenciales están asociados a la vez con la vacunación y con la enfermedad, y comparando la razón de momios cruda o ajustada (Mantel-Haenszel) para cada factor Si la diferencia relativa entre la estimación cruda y ajustada supera el 20%, presentaremos la razón de momios ajustada (ver marco conceptual, diagrama 3). Diagrama 3. Marco conceptual para la definición de interacción (modificación de efecto) basado

en el concepto de homogeneidad [Rothman 2008].


46

Tabla 7. Análisis estratificado por grupo de edad, sexo y presencia/ausencia de enfermedades crónicas, evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza en Centro-América, 2011-2012.

Niños

2011-2012




155 471 626



valor de p 0.5

Razon de momios 0.9

Efectividad 10

Intervalo de confianza de 95% 0.6-1.3 NS

Adultos mayores

2011-2012


vacunados 37 62 99


71 187 258



valor de p 0.005

Razon de momios 2.2

Efectividad -120



47

Hombres

2011-2012




107 357 464



valor de p 0.44

Razon de momios 0.8

Efectividad 20


Mujeres

2011-2012




122 310 432



valor de p 0.06

Razon de momios 1.5

Efectividad -50


Con enfermedades cronicas

2011-2012


vacunados 40 87 127


94 285 379



valor de p 0.03

Razon de momios 1.7

Efectividad -70


Sin enfermedades cronicas

2011-2012




128 371 499



p-value 0.4

Razon de momios 0.8

Efectividad 20



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Análisis multivariable

En estudios de casos y controles no pareados, se utiliza un modelo estadístico de regresión logística que permite controlar por factores de confusión y examinar múltiples interacciones entre los factores. Con este modelo, se calculará la razón de momios y error estándar y se examinará la presencia de multi-colinealidad entre las variables. Se probarán las interacciones entre variables usando la prueba de razón de verosimilitud (que permite probar la hipótesis de independencia del efecto de la vacuna de las variables de control) o la prueba de Wald y serán incluidas en el modelo con un nivel significativo de 5%. Aparte de la significación estadística, se examinarán otros criterios para la inclusión de un término de interacción como la magnitud de la razón de momios. En base a la literatura, analices previos y variables recolectadas proponemos examinar el siguiente modelo:

Caso (0/1) 2013=β0 + β1 E + β2 S + β3 CP + β4 SE + β5Vi2013+ β6 Vn+ β7 Av + β8 Vpr con

― E = grupo de edad ― S = sexo ― CP = Presencia de condición pre-existente (0/1) ― SE = Semana de inicio de síntomas de IRAG. ― Vi2013 = vacuna contra influenza en 2013 ― Vn = vacuna contra neumococo al día ― Vpr = vacuna contra influenza en el año previo ― Av = tratamiento antiviral antes de la toma de muestra ― β representa el coeficiente para la exposición (vacuna).

Se presentará un modelo único o modelos en estratos si se comprueba la presencia de modificación de efecto.

3.15. Diseminación de los resultados

El coordinador de proyecto con apoyo técnico del punto focal en la división de influenza de CDC (Eduardo Azziz-Baumgartner) elaborará un borrador de manuscrito regional en nombre de REVELAC-i, lo cual revisarán los coordinadores nacionales, los colaboradores en OPS Washington y la división de influenza de CDC (para co-autoría). Este manuscrito tendrá como objetivo de guiar las estrategias de vacunación contra influenza en la región de América Latina y el Caribe. Tras las revisiones y aprobaciones necesarias, se someterá el manuscrito a una revista científica para publicación. La publicación se compartirá con las autoridades locales, incluyendo a los ministerios de salud, la Caja Costarricense de Seguro Social y a los laboratorios de referencia nacionales. El manuscrito se enviará también a los socios regionales incluyendo los equipos extendidos en las oficinas locales y regionales en OPS, oficinas centrales de CDC y Comisca (ver Cronograma de actividades).


49

Dentro del marco de la evaluación, los países podrán solicitar apoyo técnico en la elaboración de un manuscrito nacional con los datos de la evaluación en el idioma de elección. El autor principal en ese caso será el coordinador nacional o la persona quién habrá elaborado el borrador, según aplique. La información será diseminada más adelante a los proveedores de cuidados de salud que manejan enfermedades respiratorias en su práctica clínica. Los resultados también serán presentados al personal quien participó en la evaluación a través de reuniones informativas locales. Es posible que el coordinador de proyecto presente los resultados regionales en conferencias científicas de salud pública. Esta presentación será sujeta a autorizaciones de parte de los países similares a la publicación previo a la participación.

4. ASPECTOS LOGÍSTICOS

4.1. Coordinación

La evaluación se desarrolla como una iniciativa de la oficina regional de la OPS (unidad de inmunizaciones), conjuntamente con las autoridades de salud de los países, y apoyo de sus oficinas locales, y del programa de influenza del CDC. Este trabajo es el primer proyecto de la red de países REVELAC-i creada en La Antigua Guatemala en febrero 2013. La coordinadora de proyecto (Nathalie El Omeiri) con apoyo técnico del punto focal en la división de influenza de CDC (Eduardo Azziz-Baumgartner) desarrollará el protocolo y las herramientas necesarias para la implementación del proyecto. También realizará el análisis y reporte de los resultados regionales de la evaluación. Consultará a los coordinadores nacionales para finalizar el protocolo y elaborar el manuscrito final. A través de la Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza, (REVELAC-i) se designarán coordinadores nacionales en las autoridades de salud de los países participantes. Los coordinadores nacionales coordinarán con los equipos de las direcciones de vigilancia de influenza y del PAI las actividades necesarias para el desarrollo de la evaluación (ver diagrama 2). Trabajarán también en conjunto con los puntos focales en las oficinas locales de la OPS. Idealmente, el coordinador nacional sería una persona dedicada en la mayor parte de su tiempo al desarrollo y seguimiento de las actividades. El coordinador nacional programará llamadas semanales con los equipos de vigilancia y del PAI. El coordinador de proyecto programará reuniones virtuales bimensuales con los coordinadores nacionales para dar seguimiento al avance de la evaluación.


50

4.2. Capacitación

Dado que la evaluación está basada en la vigilancia centinela, es posible que los coordinadores nacionales acudan a los equipos de OPS para fortalecer la misma en los hospitales participantes. El apoyo puede incluir capacitaciones o material de apoyo a la vigilancia (guías, publicaciones, ejercicios).

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS

5.1. Cumplimiento con los requerimientos éticos

La evaluación se realizará de acuerdo con todos los requerimientos éticos aplicables incluyendo “Good Epidemiological Practice” (Buenas Prácticas Epidemiológicas) (Guías IEA de Buenas Prácticas Epidemiológicas para la conducta adecuada en investigación epidemiológica), otras guías que aplican, todos los requerimientos sujetos a privacidad y las guías de principios de la Declaración de Helsinki. Esta evaluación es observacional y basada en datos recolectados en el marco de la vigilancia. Por lo tanto, las autoridades y comités de ética de cada país definirán las aprobaciones necesarias previas a la realización de la evaluación (por ej. necesidad de consentimiento informado en obtención de datos clínicos por el personal de vigilancia en un hospital). No habrá interferencia con el curso usual de la entrega de vacunas a las poblaciones blanco ni con el manejo clínico rutinario de los pacientes con IRAG.

5.2. Confidencialidad de los datos

Únicamente el personal de vigilancia tendrá acceso a los identificadores personales de los pacientes (identificación, nombre, número de archivo médico, detalles de contacto). Todos los datos sociodemográficos, clínicos, epidemiológicos y de laboratorio relacionados con cada paciente al igual que las muestras recolectadas serán registradas en la base de datos de la evaluación sin identificadores personales y usando códigos únicos propios del proyecto.

5.3. Beneficios indirectos para participantes en la evaluación

Es posible que la evaluación contribuya a fortalecer la calidad y completitud de los datos de vigilancia de influenza y que cree conciencia sobre la vacunación recomendada en los grupos blanco de vacunación en los equipos clínicos involucrados en la evaluación.

http://www.ieaweb.org/index.php?option=com_content&view=article&id=15&Itemid=43


51

6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROYECTO

A continuación está el cronograma propuesto para la evaluación: Período Actividades

Marzo 2013 Elaboración de borrador de protocolo y evaluación de factibilidad del proyecto en los países interesados. Revisión y adaptación del protocolo por los puntos focales en los países.

Abril 2013 Planificación de Logística, entrenamientos/capacitación, actividades de campo.

Mayo-Septiembre 2013 Implementación de la evaluación.

Octubre-Noviembre 2013 Depuración de datos y revisión con los países de la información recolectada.

Diciembre 2013 Análisis de datos

Enero 2014 Borrador de informe de resultados + revisión interna.

Febrero 2014 Elaboración de un manuscrito reportando los hallazgos para publicación. Revisión de borrador manuscrito con los países.

Marzo 2014 Diseminación de los hallazgos a las autoridades de Salud.

7. PRESUPUESTOS Y FINANCIAMIENTO

Este proyecto está financiado por la unidad de inmunización de la OPS, Washington y ocasionalmente por acuerdos cooperativos con CDC (cf. El protocolo fue elaborado por Nathalie El Omeiri (acuerdo cooperativo TEPHINET/CDC) y Eduardo Azziz-Baumgartner (división de influenza, CDC) en nombre de los países de la Red para la evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza, (REVELAC-i).

COLABORADORES). Esperamos que países que participen en la evaluación apoyen estos esfuerzos con insumos nacionales. En algunas excepciones, la OPS y los acuerdos cooperativos con CDC se comunicaran con países selectos para determinar si apoyo financiero incluyendo insumos de laboratorio, material para la vigilancia centinela, así como apoyo al recurso humano de vigilancia es crítico para el desarrollo de la evaluación.


52

8. REFERENCIAS

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7. Costa-Rican Social Security Fund, EPI unit. Guidelines for vaccination of elderly, children with underlying diseases and healthcare workers for prevention of influenza illness and its complications in Costa-Rica, 2008-2009 season (CCSS internal document).

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jimenez%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Parrales%20E%22%5BAuthor%5D

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rios%20J%22%5BAuthor%5D

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gamero%20ME%22%5BAuthor%5D

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14. Valenciano, M., E. Kissling, et al. (2010). "Study designs for timely estimation of influenza vaccine effectiveness using European sentinel practitioner networks." Vaccine 28(46): 7381-7388.

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17. Dwyer E.D., Smith D.W., Catton M.G. and Barr I.G.. Laboratory diagnosis of human seasonal and pandemic influenza virus infection. MJA 2006; 185 (10 Suppl): S48-S53.

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19. Templeton K.E., Scheltinga S.A., Beersma M.F.C., Kroes A.C.M., and Claas E.C.J. Journal of clinical microbiology, Apr. 2004, p. 1564–1569 Vol. 42, No. 4. Rapid and Sensitive Method Using Multiplex Real-Time PCR for Diagnosis of Infections by Influenza A and Influenza B Viruses, Respiratory Syncytial Virus, and Parainfluenza Viruses 1, 2, 3, and 4.

20. S Asad Ali, James E Gern,Tina V Hartert, Kathryn M Edwards, Marie R Griffin, E Kathryn Miller, Tebeb Gebretsadik, Tressa Pappas, Wai- ming Lee, and John V Williams. Real-world comparison of two molecular methods for detection of respiratory viruses. Virol J. 2011; 8: 332.

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22. Valenciano M, Ciancio BC, Moren A, the influenza vaccine effectiveness working group. First steps in the design of a system to monitor vaccine effectiveness during seasonal and pandemic influenza in EU/EEA Member States. Euro Surveill. 2008;13(43):pii=19015.

23. Kissling E, Moren A, Valenciano M — EpiConcept, Paris, France commissioned by the European Centre for Disease Prevention and Control. Protocol for case-control studies to measure influenza vaccine effectiveness in the European Union and European Economic Area Member States (http://ecdc.europa.eu).

24. Kissling E, Valenciano M, Falcão JM, Larrauri A, Widgren K, Pitigoi D, Oroszi B, Nunes B, Savulescu C, Mazick A, Lupulescu E, Ciancio B, Moren A. “I-MOVE” towards monitoring seasonal and pandemic influenza vaccine effectiveness: lessons learnt from a pilot multi-centric case-control study in Europe, 2008-9. Euro Surveill. 2009;14(44):pii=19388. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19388

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54

25. Valenciano M., E. Kissling, et al. (2011). "Estimates of Pandemic Influenza Vaccine Effectiveness in Europe, 2009–2010: Results of Influenza Monitoring Vaccine Effectiveness in Europe (I-MOVE) Multicentre Case-Control Study." PLoS Med 8(1): e1000388.

26. Savulescu C, Jiménez-Jorge S, de Mateo S, Ledesma J, Pozo F, Casas I, Larrauri A, cycEVA Study Team. Effectiveness of the 2010/11 seasonal trivalent influenza vaccine in Spain: preliminary results of a case–control study. Euro Surveill. 2011;16(11):pii=19820.

27. Savulescu, C., M. Valenciano, et al. (2010). "Estimating the influenza vaccine effectiveness in elderly on a yearly basis using the Spanish influenza surveillance network—Pilot case–control studies using different control groups, 2008–2009 season, Spain." Vaccine 28(16): 2903-2907.

28. Lemeshow S, Hosmer D, Klar J. Sample size requirements for studies estimating odds ratios and relative risks. Statistics in Medicine 1988, Vol 7, 759-764.

29. Hak E., Wei F, Grobbee D.E., and Nichol K.L. A nested case-control study of influenza vaccination was a cost-effective alternative to a full cohort analysis. J.Clin.Epidemiol. 57 (9):875-880, 2004.

30. Juretzko P, Von Kries R, M. Hermann, Wirsing von Konig C. H, Weil J, and Giani G. Effectiveness of acellular pertussis vaccine assessed by hospital-based active surveillance in Germany. Clin.Infect.Dis. 35 (2):162-167, 2002.

31. Rothman KJ, Greenland S, Las T. Modern Epidemiology. 3rd ed. Philadelphia :Lippinicott Williams & Wilkins, 2008.


9. ANEXOS

Anexo 1. Ficha de verificación de elegibilidad – niños [Cada país tiene que adaptar la ficha a sus lineamientos nacionales para la vacunación]. Criterios de inclusión

1. ¿El paciente está entre las edades de [6 meses – EDAD]?

0 2. [SI ES UN CRITERIO PARA VACUNACION]

¿Sufre él/ella al menos alguna de las siguientes condiciones? Enfermedad respiratoria crónica (ej. asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, bronquitis crónica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística)

Diabetes (si se tratan pacientes insulina-dependientes o diabetes no-dependiente a insulina); Enfermedad cardíaca (aguda, crónica o enfermedad congestiva crónica),

Enfermedad renal (enfermedades renales en etapas finales crónicas o agudas o fallo renal), Enfermedad hepática Inmunodeficiencia/inmunosupresión congénita o adquirida incluyendo trasplantes de órgano/médula ósea

Diagnóstico moderado a severo de desnutrición por un médico Enfermedad de hematíes falciformes u otras globinopatías, Condiciones neurológicas crónicas (enfermedad de convulsiones, epilepsia, daño a la espina dorsal, encefalitis, encefalopatías),


56

Obesidad

3. Cumple él/ella con una de las definiciones del caso IRAG:

Fiebre o historia de fiebre y tos o dolor de garganta y acortamiento de la respiración o dificultad respiratoria y admisión al hospital. Criterio de exclusión El niño tiene alguna contraindicación para la vacuna (por ej. alergia severa al huevo) Él/ella tuvo una muestra respiratoria tomada más de 10 días después del inicio de los síntomas Se le tomó muestra respiratoria por presentación inusual o propósito otro que vigilancia? Ha tenido una prueba de laboratorio positiva para influenza en la misma temporada (2013) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Para que el paciente sea elegible para la evaluación, todo criterio de inclusión debe tener una respuesta de “SI” y todo criterio de exclusión “NO”.

El niño es elegible para participar en esta evaluación?


57

Anexo 2. Ficha de verificación de elegibilidad – adultos mayores Criterios de inclusión

1. ¿El paciente es un adulto mayor de [definición del país] años de edad?

[ÚNICAMENTE SI ES UN CRITERIO PARA VACUNACION]

2. ¿Sufre él/ella al menos alguna de las siguientes condiciones? Enfermedad respiratoria crónica (ej. asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, bronquitis crónica, displasia broncopulmonar, fibrosis quística) Diabetes (si se tratan pacientes insulina-dependientes o diabetes no-dependiente a insulina); Enfermedad cardíaca (aguda, crónica o enfermedad congestiva crónica), Enfermedad renal (enfermedades renales en etapas finales crónicas o agudas o fallo renal), Enfermedad hepática Inmunodeficiencia/inmunosupresión congénita o adquirida incluyendo trasplantes de órgano/médula ósea

Enfermedad de hematíes falciformes u otras globinopatías, Condiciones neurológicas crónicas (enfermedad de convulsiones, epilepsia, daño a la espina dorsal, encefalitis, encefalopatías),

Otras condiciones neurológicas o neuromusculares Artritis reumatoide Obesidad


58

3. Cumple él/ella con una de las definiciones del caso IRAG: Fiebre o historia de fiebre y tos o dolor de garganta y acortamiento de la respiración o dificultad respiratoria y admisión al hospital.

Criterio de exclusión

El adulto tiene alguna contraindicación para la vacuna (por ej. alergia severa al huevo) Él/ella tuvo una muestra respiratoria tomada más de 10 días después del inicio de los síntomas Se le tomó muestra respiratoria por presentación inusual o propósito otro que vigilancia? Ha tenido una prueba de laboratorio positiva para influenza en la misma temporada (2013) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Para que el paciente sea elegible para enrolamiento en el evaluacion , todo criterio de inclusión debe tener una respuesta de “SI” y todo criterio de exclusión “NO”.

El adulto es elegible para participar en esta evaluación?


Anexo 3. Variables recolectadas en la evaluación, definiciones y codificación.

Variables criticas Codificación nombre variable

Tipo de vigilancia* 0=inusitada, 1=centinela, 2=intensificada, 8=no informacion surv

Fecha de nacimiento o edad (años) dd/mm/yyyy, por ej 6 meses=0.5 dob age_yrs

Sexo masculino=1, feminino=0 sex

Fecha de inicio de síntomas de IRAG dd/mm/yyyy onset_date

Condiciones pre-existentes# 1=si, 0=no, 8=no informacion preexist_cond

Vacuna contra influenza en la temporada actual (2013) 1= vaccinated, 0= unvaccinated, 8= no information curr_vacc

Fecha de vacunacion contra influenza en la temporada actual (2013)$ dd/mm/yyyy curr_vacc_date

Segunda dosis de vacuna contra influenza en la temporada actual (2013)** 0=no, 1=si, 8=no informacion curr_vacc_dose2

Fecha de segunda dosis en la temporada actual (2013) dd/mm/yyyy, no aplica curr_vacc_dose2_date

Vacunacion contra influenza en la temporada previa (2012) 1=si, 0=no, 8=no informacion prev_flu_vacc

Fecha de vacunacion contra influenza en la temporada previa (2012) dd/mm/yyyy prev_flu_vacc_date

Vacuna anti-neumococcica al dia (según lineamientos del PAI)?## 1=si, 0=no, 8=no informacion pneumo_vacc

Resultado de RT-PCR para influenza 1=positivo, 0=negativo case

Tiene carnet de vacunacion (primera dosis) 1=si, 0=no, 8=no informacion vacc_card_dose1

Tiene carnet de vacunacion (segunda dosis)? 1=si, 0=no, 8=no informacion vacc_card_dose2

*Tipo de vigilancia:

1.Caso de IRAG, vigilancia inusitada Caso inusitado ó imprevisto ó conglomerado de IRAG, o que presente

características epidemiológicas que sugieran infección con influenza aviar.

2.Caso de IRAG, vigilancia intensificada

Notificacion y diagnostico virologico de todas las IRAG o de un subgrupo (por

ej. IRAG en UCI, pacientes cronicos etc).

3. Caso de IRAG, vigilancia centinela Caso de IRAG con muestra tomada de manera sistematica según el muestreo

implementado en el pais (cuota semanal, dia fijo para recoleccion de

muestras, selección aleatoria).


60

# Condiciones preexistentes:

1.Diabetes (Tipo 1 y 2 en tratamiento)

2.Enfermedad cardiovascular (Insuficiencia crónica cardiaca por cualquier causa, infarto de miocardio,

angioplastia, cirugía coronaria arterial (bypass), isquemia cerebral transitoria,

accidente vascular cerebral)

3.Enfermedad crónica pulmonar

4.Enfermedad crónica renal

5.Enfermedad hepática crónica

6.Inmunodeficiencia adquirida o congénita

7.Otra enfermedad crónica no listada

8.Obesidad mórbida (Índice de masa corporal (IMC) ≥40)

9.Embarazo

Variables opcionales Codificación nombre variable

Fecha de ingreso dd/mm/yyyy admission_date

Fecha de egreso dd/mm/yyyy discharge_date

Ha sido hospitalizado en Unidad de Cuidado Intensivo? 1=si, 0=no, 8=no información ICU

Administración de antiviral para tratamiento de IRAG antes

o durante la hospitalización?1=si, 0=no, 8=no información antiviral

Tipo de antiviral 1=oseltamivir, 0=zanamivir, 2= otro, 8=no información antiviral_type

Fecha de toma de muestra dd/mm/yyyy sample_date

Es primera vacunación (en niños hasta 9 años)? 1=si, 0=no, 8=no información 1st_vacc_child

Tipo de virus de influenza 0=influenza A, 1=influenza B, 8=no información flu_type

Subtipo de influenza A 0=influenza A(H3N2), 1=influenza A(H1N1pdm09), 2=otro subtipo flu_subtype

Positividad para otros virus? 0=no, 1=si, 8= no información other_virus

Signos y síntomas

fiebre 1=si, 0=no, 8=no información fever

tos 1=si, 0=no, 8=no información cough

dolor de garganta 1=si, 0=no, 8=no información sore_throat

dificultad respiratoria 1=si, 0=no, 8=no información difficult_breath

acortamiento de la respiracion 1=si, 0=no, 8=no información short_breath

requiere hospitalizacion 1=si, 0=no, 8=no información hospitalization


61

0= Faringitis, 1=bronquiolitis, 2=laringitis, 3=Neumonia aguda comunidad, 4=Bronquitis,

5=neumonia atipica, 6=laringotraqueobronquitis (Croup), 7=IRAG no precisada, 8=Shock, 9=OtrosDiagnostico al momento de la internación adm_diagn

Tipo de condición pre-existente

Diabetes (Tipo 1 y 2 en tratamiento) 0=no, 1=si, 8= no información diab

Enfermedad cardiovascular 0=no, 1=si, 8= no información cardio

Enfermedad crónica pulmonar 0=no, 1=si, 8= no información pulm_dis

Enfermedad crónica renal 0=no, 1=si, 8= no información renal_dis

Enfermedad hepática crónica 0=no, 1=si, 8= no información liver_dis

Inmunodeficiencia adquirida o congénita 0=no, 1=si, 8= no información immuno

Obesidad mórbida 0=no, 1=si, 8= no información obese

Otra enfermedad crónica no listada 0=no, 1=si, 8= no información other_chron

Embarazo 0=no, 1=si, 8= no información pregnant

Condición al egreso

Fallecido 1=si, 0=no, 8=no información death

9 años: [position paper on influenza vaccine, WHO nov 2012]


62

Anexo 4. Diagramas de Flujo Gestor de Datos REVELAC – I

INICIO

Diagrama de Flujo

Nombre: Flujo de datos usando la opción de “Ingreso de datos” del Gestor de Datos de REVELAC -I.

Elaborado por: Daniel Roberto Otzoy García

Página 1 de 2

Usuario

ingresa datos

usuario y

password

Usuario ingresa a

http://www.revelac-

i.org

Software despliega

interface de consulta

de datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

¿Ingresa

datos?

SI

Usuario da

clic en

“Agregar

Datos”

NO

Software

despliega

interface

Ingreso de

Datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Usuario

ingresa

datos y da

clic en

“Guardar”

Software

verifica que los

datos cumplan

con los

criterios de

validación

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

1

¿Cumplen

criterios?SI

Almacena

datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

NO

1

12

22


63

1 ¿Salir? SI

Software

cierra sesión

de usuario

Usuario da

clic opción

“Salir”

FIN

NO

¿Exportar

datos?NO2

Diagrama de Flujo

Nombre: Flujo de datos usando la opción de “Ingreso de datos” del Gestor de Datos de REVELAC -I.


Página 2 de 2

Usuario da

clic opción

“Exportar

datos”

SI

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Software

despliega

interface de

exportación de

datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Usuario

selecciona país,

año del estudio y

da clic en

“Exportar”

Software

genera archivo

XLS

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Archvo XLS

ANALISIS STATA

3

3


64

INICIO

Diagrama de Flujo

Nombre: Flujo de datos usando la opción de “Importación de datos” del Gestor de Datos de REVELAC-I.


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Usuario

ingresa datos

usuario y

password

Usuario ingresa a

http://www.revelac-

i.org

Software despliega

interface de consulta

de datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

¿Importa

datos?

SI

Usuario da

clic en

“Importar

Registros”

NO

Software

despliega

interface

Importación de

Datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Usuario selecciona

archivo, país, año

del estudio y da

clic en “Subir”

Software verifica que

los datos cumplan con

los criterios de

validación

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

1

¿Cumplen

criterios?SI

Almacena

datos que

cumplen

criterios

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

NO

1

22

12

Archvo CSV


65

1 ¿Salir? SI

Software

cierra sesión

de usuario

Usuario da

clic opción

“Salir”

FIN

NO

¿Exportar

datos?NO2

Diagrama de Flujo

Nombre: Flujo de datos usando la opción de “Importación de datos” del Gestor de Datos de REVELAC-I.


Página 2 de 2

Usuario da

clic opción

“Exportar

datos”

SI

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Software

despliega

interface de

exportación de

datos

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Usuario

selecciona país,

año del estudio y

da clic en

“Exportar”

Software

genera archivo

XLS

Base de Datos

Gestor de Datos

REVELAC - I

Archvo XLS

ANALISIS STATA

3

3


66

Anexo 5. Descripción de los hospitales participando en la evaluación.

[Esta sección debe ser completada por cada país participante]. Costa-Rica: Siete hospitales participaran en la evaluación, reportando IRAG a la CCSS, unidad de vigilancia. Pertenecen a 5 de 7 provincias en Costa Rica (cf. Mapa 1). Las poblaciones cubiertas por estos hospitales están presentadas en la tabla abajo. Tabla 5. Poblaciones en la zona de actuación de 6 hospitales participantes de vigilancia centinela de influenza [CCSS 2008].

Hospital Población atendida (habitantes), toda edad

Nivel de cuidado regional, secundario Hospital Tony Facio, Limón 475,344 Hospital Max Peralta, Cartago 552,862 Hospital San Carlos, San Carlos, Alajuela 213,642

Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas 243,908

Hospital Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, San José

299,486

Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela 662,466 Nivel de cuidado terciario, nacional

Hospital nacional de niños (Población costarricense <15 años)

1,098,375

Argentina

1) Hospital Pediátrico "Dr. Humberto J. Notti", Mendoza 2) Hospital Provincial Regional "Schestakow", San Rafael, Mendoza 3) Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires


67

4) Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil "Victorio Tetamanati". Mar del Plata. Provincia de Buenos Aires. Chile

1) Hospital San Juan de Dios, región Metropolitana/Servicio de Salud M. Occidente (público). 2) Hospital Militar, región Metropolitana. 3) Hospital de Iquique, región Tarapacá/ Servicio de Salud Iquique (público). 4) Hospital de Puerto Montt, región de Los Lagos/ Servicio de Salud Reloncaví (publico). 5) Hospital Gustavo Fricke, región de Valparaíso/ Servicio de Salud Viña del Mar –Quillota (público). 6) Hospital Guillermo Gran Benavente, región de Biobío/ Servicio de Salud Concepción (publico).

Colombia

1) Fundación cardio-infantil, Bogotá (hospital privado). 2) Hospital Santa Clara, Bogotá.

El Salvador

1) Hospital del Niño Benjamín Bloom. 2) Hospital San Juan de Dios de Santa Ana. 3) Hospital San Juan de Dios de San Miguel. 4) Hospital de Cojutepeque.

Santa ana Benjamin bloom Cojutepeque San miguel

número de camas en hospitalización 469 285 90 422

número de camas en UCI 30 34 0 22

Honduras 1) Instituto Cardiopulmonar “TORAX” (Tegucigalpa). 2) Hospital Catarino Rivas (San Pedro Sula). 3) Inst. Hondureño de Seguridad Social (San Pedro Sula).


68

4) Hospital Militar (candidato para 2012).

Panamá

1) Hospital del niño. 2) Hospital de Especialidades Pediátricas. 3) Hospital José D. De Obaldía (Chiriquí). 4) Hospital José Luis “Chicho” Fábrega (Veraguas). 5) Hospital Rafael Hernández (Chiriquí). 6) Hospital Rafael Estévez. 7) Hospital Joaquín Pablo Franco. 8) Hospital de Chepo. 9) Hospital San Miguel Arcángel. 10) Hospital Nicolás Asolano.

Paraguay

1) Hospital general pediátrico niños de Acosta Ñú, Reducto San Lorenzo, Paraguay. 2) Hospital Central del Instituto de Previsión Social, Asunción, Paraguay.


69

Anexo 6. Selección de pacientes con IRAG para la toma de muestra en los países participantes.

[Esta sección debe ser completada por cada país participante].

País Estrategia de toma de muestra en IRAG Subgrupos/grupo con 100% de toma de muestra respiratoria

Método de selección de pacientes para la toma de muestra (si no son todos)

Tipo de muestra tomada

Personal que toma la muestra respiratoria

Días máximos entre inicio de síntomas y toma de muestra (explicar diferencias si existen por ej. hasta 5 días, pero hasta 7 días en enfermedades crónicas).

Flujo de análisis de muestras para virus de influenza (hasta RT-PCR)

Estrategia para realizar RT-PCR en IFI negativos (si aplica)

Ejemplo Ej. 100 % en IRAG

hospitalizados en

UCI, y 5 muestras

semanales en

otros grupos.

Ej. Selección

sistemática de

pacientes cada lunes y

miércoles hasta

completar la cuota de

7 muestras

semanales.

Ej. De preferencia

hisopado

nasal/faríngeo

excepto en niños < 5

años (aspirado

nasal).

Ej. Personal de

vigilancia en todos

menos en UCI

(medico de

servicio).

5 días, 7 días

en pacientes

ingresados a

UCI.

Ej. IFI (+)

enviados a

laboratorio

nacional para

RT-PCR.

Ej. Se envía un

10% de las

muestras

negativas para

IFI al NIC para

prueba RT-

PCR.

Argentina

HIEMI

“Tetaman

ti” Mar

del Plata

100 % en IRAG

hospitalizados de

6 a 23 meses.

No aplica

Aspirado

nasofaríngeo.

Personal de

vigilancia

(kinesiólogos) en

todos los casos.

Hasta 7 días en

todos los

casos.

Se envía el

100% de las

muestras

negativas para


70

IFI al NIC para

prueba RT-

PCR.

Chile 100% IRAG 100% - no aplica Aspirado

nasofaríngeo en la

mayoría (hisopado

nasofaríngeo en

Hospital Militar Lar

Reina, Santiago de

Chile). Aspirado

traqueal o lavado

bronco-alveolar en

pacientes en UPC.

Enfermera con

mayor frecuencia o

Terapeuta

respiratorio,

Médico.

Preferible

dentro de 72

horas desde

inicio de fiebre

y como

máximo 5 días.

Hasta 10 días

en pacientes

admitidos en

UPC.

IFI realizado en

el hospital.

IFI(+) para

influenza se

envía a

laboratorio

regional para

PCR. IFI(+) a

VRS,

adenovirus,

parainfluenza

u otros virus:

solo se informa

resultado. Los

casos positivos

a influenza se

envían al

Instituto de

Salud Pública.

IFI(-) a panel

de virus

respiratorios

se envía

muestra a

laboratorio

regional para

PCR. Si PCR+ se

envía a

Instituto de

Salud Pública.

Colombia 100% IRAG 100% - no aplica Aspirado nasal,

hisopado

nasal/faríngeo.

Terapeuta

respiratorio,

medico, personal

de vigilancia.

7 días. Muestras

enviadas a los

laboratorios de

salud pública


71

en los

departamento

s que cuentan

con ellos y al

Instituto

Nacional de

Salud para RT-

PCR (si el

hospital solo

realiza IFI), o

para control de

calidad si la

muestra ya fue

analizada por

RT-PCR.

Costa Rica 100 % IRAG hospitalizados (<5 días desde fecha de inicio de síntomas), 100% IRAG en UCI, 90% fallecidos.

100% IRAG – no aplica De preferencia aspirado nasofaríngeo.

Hospitales: Personal de terapia respiratoria, enfermería o personal de vigilancia.

<5 días: todo IRAG que se hospitalice en hospital centinela (excepto los casos mencionados a continuación). > 5 días: caso hospitalizado por IRAG

Se envían muestras para IFI y RT-PCR al laboratorio nacional. Existen 2 laboratorios para IFI en toda la Red centinela de la CCSS que envían a

Se envía un 10% de las muestras negativas para IFI al NIC para prueba RT-PCR.


72

inusitado, UCI, fallecido, embarazada o neonato.

INCIENSA para RT-PCR.

El Salvador 5 muestras

semanales en

cualquier grupo de

edad de pacientes

con IRAG.

Se realiza por cuotas hasta completar las cinco muestras semanales (muestreo de conveniencia, no-aleatorio).

Hisopado Nasal y

Faríngeo combinado.

Médicos residentes y

personales de

laboratorio

capacitados

previamente para la

toma de muestra.

Hasta 3 días en

IRAG.

Hasta 5 días en

IRAG en UCI.

Muestras

positivas para

IFI son enviadas

al laboratorio

central para

realizar RT-PCR.

Se les realiza RT-

PCR al 10% de

las muestras

negativas para

IFI.

Honduras 100% IRAG

100% - no aplica. Hisopados nasales y

faríngeos

combinados en

todos los grupos.

Personal de

Laboratorio en 2

hospitales.

Personal de

vigilancia en 1

hospital.

7 días,

preferiblement

e durante las

primeras 72

horas.

IFI (+) enviados

a laboratorio

nacional para

RT-PCR.

IFI y RT- PCR al

100% de casos,

incluyendo IFI

negativos.


73

Panamá 5 muestras

semanales en

IRAG. En IRAG en

UCI la

recomendación

es 100% de toma

de muestra

aunque puede

variar en la

práctica.

Muestreo sistemático

hasta cumplir la cuota

semanal.

Hisopado

nasofaríngeo.

Personal de

vigilancia

epidemiológica y

médicos de los

diferentes servicios

5 días, 7 días

en pacientes

ingresados a

UCI.

IFI (+) enviados

a laboratorio

nacional para

RT-PCR. Los

hospitales de

Panamá

Ciudad envían

las muestras

directamente

al Laboratorio

Gorgas para

su análisis por

RT-PCR.

Se envía

aleatoriament

el 10% de las

muestras con

resultados

negativos al

laboratorio de

referencia

nacional para

que realice

más pruebas y

control de

calidad.


74

Paraguay 100% IRAG 100% - no aplica Hisopados nasales y

faríngeos

combinados en

adultos y niños de

≥5 años. Aspirado

nasofaríngeo en

<5años, o en niños o

adultos graves que

presenten

limitaciones para

realizar hisopado.

Personal de

vigilancia en todos

y médicos de

servicio

especialmente en

UCI.

Preferentemen

te dentro de

72 horas y

máximo de 10

días.

Independiente

mente del

intervalo de

inicio de

síntomas, en

IRAG

ingresados en

UCI, fallecidos

o IRAG

relacionados a

un

conglomerado

o de casos.

En hospitales

que realizan

IFI, se envía la

totalidad de

los IFI

negativos para

influenza al

NIC para RT-

PCR. No se

envían los

positivos a

otros virus.

Note que en

los demás

hospitales se

mandan todas

las muestras

para RT-PCR

para influenza

al NIC.


75

Anexo 7. Ejemplo de recuperación de la información de antecedentes vacunal (influenza y neumococo) en Paraguay, evaluación multicéntrica de la vacuna contra influenza, temporada 2013.


76

Anexo 8. Composición de las vacunas trivalentes inactivadas contra influenza estacional usadas en los países

participantes durante 2012 y 2013.

composición

Hemisferio norte 2011-2012

— an A/California/7/2009 (H1N1)-like virus;

— an A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus;

— a B/Brisbane/60/2008-like virus.

Hemisferio sur 2012

— an A/California/7/2009 (H1N1)-like virus;

— an A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus;

— a B/Brisbane/60/2008-like virus.

composición

Hemisferio norte 2012-2013

― an A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus

― an A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus

― a B/Wisconsin/1/2010-like virus.

Hemisferio sur 2013

― an A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus

― an A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus

― a B/Wisconsin/1/2010-like virus

2012

2013

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