Protocolo de Uso y Manejo Historia Clinica.doc

8/18/2019 Protocolo de Uso y Manejo Historia Clinica.doc

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Anexo Nº 37

EJEMPLO DEEJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARAPROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARAEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICAEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE UN SERVICIODE UN SERVICIO

ODONTOLÓGICOODONTOLÓGICO

INSTITUCION XXXXXXXXXXXXXXXXX

DOCUMENTO PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LAPROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

FECHA DE ELABORACIÓN: DD/MM/AAAA

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: DD/MM/AAAA

CONTENIDO

1. Definición2. Nor!"i#i$!$ #i%en"e&. Direc"i#!' in"ern!' 'o(re )! Hi'"ori! C)*nic!&.1 Hi'"ori! C)*nic! +nic!&.2 O()i%!"orie$!$ $e )! !,er"-r! $e Hi'"ori! C)*nic!&.& O()i%!"orie$!$ $e) re%i'"ro&. C!)i$!$ $e )o' re%i'"ro' en )! Hi'"ori! C)*nic!&./ C-'"o$i! $e )! Hi'"ori! C)*nic!. C!r!c"er*'"ic!' $e )! Hi'"ori! C)*nic!

/. Co,onen"e' $e )! Hi'"ori! C)*nic!0. For!"o' $e )! Hi'"ori! C)*nic!0.1 Hi'"ori! C)*nic! A,er"-r! $e Hi'"ori! C)*nic! $e rier! 3e450.2 E#o)-ción $e) Tr!"!ien"o0.& Referenci! 6 Con"r!rreferenci!0. Con'en"iien"o Infor!$o0./ re'-,-e'"o O$on"o)ó%ico7. In'"r-c"i#o' $e )! Hi'"ori! C)*nic!8. Di)i%enci!ien"o $e )! Hi'"ori! C)*nic!9. U'o $e )! Hi'"ori! C)*nic!1. M!ne;o $e )! Hi'"ori! C)*nic!

1.1 Arc


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! DE"INICIÓN!

En >>>>>>? )! Hi'"ori! C)*nic! e' e) $oc-en"o ,ri#!$o $e "i,o "@cnico? c)*nico 6 )e%!)? $e

OBLIATORIO $i)i%enci!ien"o 6 'oe"i$o ! re'er#!? $on$e 'e re%i'"r!n )o' $!"o' $e) ,re'"!$or $e 'er#icio' $e '!)-$ 6 $e) ,!cien"e? !'* coo )! infor!ción 'o(re )!' con$icione' 'o"ic!?,'*-ic!? 'oci!)? c-)"-r!)? econóic! 6 e$io!(ien"!) -e inci$en o -e ,-e$en inci$ir en )!'!)-$ $e) ,!cien"e con"iene )o' $!"o' $e i$en"ific!ción $e) ,!cien"e? )! infor!ción re)!cion!$!con '- con$ición o 'i"-!ción c)*nic!? '-' !n"ece$en"e' ,er'on!)e' 6 f!i)i!re'? ,!"o)ó%ico'?-irr%ico'? f!r!co)ó%ico' 6 "er!,@-"ico'5? )o'

o$on"o%r!!5? ,)!c!' 6 e'"-$io' r!$io)ó%ico' o $e i%ene' $i!%nó'"ic!'? re'-)"!$o' 6Go re%i'"ro'$e e=ene' c)*nico' 6 ,!r!c)*nico' -e 'e!n ,er"inen"e' ,!r! e) conociien"o? e#!)-!ción?e'"-$io? !n)i'i'? "r!"!ien"o? rec-,er!ción? 'e%-iien"o 6 re>>>>>? e' -n $oc-en"o -e 'e inici! con )! #!)or!ción $e) ,!cien"e ,or ,rier! #e4? re%i'"r! )! e#o)-ción crono)ó%ic! $e )! !"ención en '!)-$ or!) $e) ,!cien"e 6 'e #!con'"r-6en$o ! "r!#@' $e) "ie,o en )! e$i$! -e 'e #!n $oc-en"!n$o )o' !',ec"o' $e )!re)!ción o$on"ó)o%o,!cien"e.

L! Hi'"ori! c)*nic! en >>>>>>? 'e con'"i"-6e en e) $oc-en"o c)!#e 6 con'-'"!nci!) $e )!!"ención en '!)-$? en e'"e c!'o referi$! ! )! !"ención o$on"o)ó%ic! %ener!) 6 e',eci!)i4!$! 6

re,re'en"! e) $oc-en"o ('ico 6 ,rinci,!) $e) 'i'"e! $e infor!ción $e )! in'"i"-ción.

#! NORMATIVIDAD VIGENTE

L! Hi'"ori! C)*nic! 'e enc-en"r! '-'"en"!$! 6 re%)!en"!$! en )! nor!"i#i$!$ #i%en"e 6e)!(or!$! $e !c-er$o con )o' ,!re"ro' %ener!)e' ,re#i'"o' en )! i'!? con )o' con"eni$o'*nio' re-eri$o' 6 con )o' $e' !$icion!)e' -e 'on ,er"inen"e' 6 $e -"i)i$!$ ,!r! )! !"ención$e '!)-$ or!) en >>>>>>>.

L! nor!"i#i$!$ $e referenci! e' )! Re'o)-ción N 199/ $e 1999? ,or )! c-!) 'e e'"!()ecen

nor!' ,!r! e) !ne;o $e )! Hi'"ori! C)*nic!.3! DIRECTIVAS INTERNAS SO$RE LA HISTORIA CLÍNICA

H%&'o(%) C*+n%,) -n%,). En c-,)iien"o $e )! nor!"i#i$!$ #i%en"e? en >>>>>> 'e !$o,"!n )o'for!"o' e'"!()eci$o' en e'"e ,ro"oco)o coo )! HISTORIA CLJNICA +NICA -e 'e -"i)i4!r ,!r! )!!"ención $e )o' ,!cien"e' ,or ,!r"e $e "o$o' 6 c!$! -no $e )o' ,rofe'ion!)e' $e )! in'"i"-ción.O*%0)'o(%e1)1 1e *) )2e('() 1e H%&'o(%) C*+n%,). A "o$o ,!cien"e !"en$i$o ,or ,rier! #e4 en>>>>>>> 'e )e re!)i4!r e) ,roce'o $e !,er"-r! $e Hi'"ori! C)*nic!.

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O*%0)'o(%e1)1 1e* (e0%&'(o: KLo' ,rofe'ion!)e'? "@cnico' 6 !-=i)i!re' -e in"er#ienen $irec"!en"een )! !"ención ! -n -'-!rio? "ienen )! o()i%!ción $e re%i'"r!r '-' o('er#!cione'? conce,"o'?$eci'ione' 6 re'-)"!$o' $e )!' !ccione' en '!)-$ $e'!rro))!$!' con oc!'ión $e )! ,re'"!ción $e )o''er#icio' $e '!)-$ or!) en >>>>>>. !r! c!$! -n! $e )!' !"encione' re!)i4!$!' ! )o' ,!cien"e' $e(ere%i'"r!r'e en )!

C)*%1)1 1e *o& (e0%&'(o& en *) H%&'o(%) C*+n%,). KL! Hi'"ori! C)*nic! $e(e $i)i%enci!r'e en for!c)!r!? )e%i()e? 'in "!c

)ó%ic!? c)!r! 6 co,)e"!? e) ,roce$iien"o -e 'e re!)i4ó en )! in#e'"i%!ción $e '-'con$icione' $e '!)-$? $i!%nó'"ico 6 ,)!n $e !ne;o.D%&2on%%*%1)1. E' )! ,o'i(i)i$!$ $e -"i)i4!r )! >>>>? 'on )o' 'i%-ien"e'? !-* 'o)!en"e encion!$o' $e(i$o ! -e 'ern $e'cri"o' en$e"!))e e' )o' n-er!)e' 0 6 7 $e for!"o' e in'"r-c"i#o' re',ec"i#!en"e:

&


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• Nero $e Hi'"ori! C)*nic!• Fec

NOTA SO$RE EL EXAMEN "ÍSICO ODONTOLÓGICO Y EL ODONTOGRAMA.T!n"o e) e=!en f*'ico o$on"o)ó%ico coo e) O$on"o%r!! 'on e)een"o' ('ico' 6f-n$!en"!)e' $e'$e e) ,-n"o $e #i'"! c)*nico ,!r! e) e'"!()eciien"o $e) $i!%nó'"ico? e) ,)!n $e"r!"!ien"o 6 e) 'e%-iien"o $e )! re

Ane=o'.

C!$! -no $e )o' for!"o' encion!$o' ! con"in-!ción 'e !ne=!n !) ,re'en"e $oc-en"o 6for!n ,!r"e $e) i'o.


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Hi'"ori! C)*nic! A,er"-r! $e Hi'"ori! C)*nic! $e rier! 3e45E#o)-ción $e) Tr!"!ien"oReferenci! 6 Con"r!rreferenci!Con'en"iien"o Infor!$ore'-,-e'"o O$on"o)ó%ico

7! INSTRUCTIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA!

C!$! -no $e )o' for!"o' $e'cri"o' en e) n-er!) 0 "iene -n in'"r-c"i#o ,!r! '-$i)i%enci!ien"o? )o' c-!)e' 'e !ne=!n !) ,re'en"e $oc-en"o 6 for!n ,!r"e $e) i'o.

:! DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA!

!r! e) $i)i%enci!ien"o $e )! Hi'"ori! C)*nic! e) ,er'on!) !$ini'"r!"i#o 6 )o' ,rofe'ion!)e'o$on"ó)o%o' $e(en conocer )o' for!"o' e'"!()eci$o' en >>>>>>>? 6 )o' in'"r-c"i#o'corre',on$ien"e' ! $ic>>>>>.A(,=%>o 1e H%&'o(%)& C*+n%,)&! L!' >>>>>>? 'ern $i',-e'"!' en -n fó)$er con %!nc


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!rc

Re0%&'(o Gene()* 1e H%&'o(%)& C*+n%,)&! !r! !'e%-r!r 6 or%!ni4!r )! infor!ción ('ic!'o(re )o' ,!cien"e'? re%i'"r!$! en )! Hi'"ori! C)*nic!? )! en"i$!$ ))e#!r -n )i'"!$o $e )!'Hi'"ori!' C)*nic!' $e )o' ,!cien"e' !"en$i$o' -e inc)-ir: "e,=) 1e )'en,%@n 1e2(%e() >e8 nBe(o 1e H%&'o(%) C*+n%,) ? )2e**%1o& ? no(e& 1e* 2),%en'e! E'"!

i'! infor!ción 'e "r!n'cri(ir ,ro%re'i#!en"e en -n! (!'e $e $!"o''i'"e!"i4!$! E=ce)5 con e) o(;e"o $e

Lo' !ne=o' e',ec*fico' $e )! Hi'"ori! C)*nic! $e >>>>>>>? -e con'"i"-6en e) e=,e$ien"e('ico $e )! Hi'"ori!? 'on: e) for!"o $e Hi'"ori! C)*nic! $e !,er"-r! $e ,rier! #e4 e) for!"o$e e#o)-ción $e) "r!"!ien"o e) for!"o $e Con'en"iien"o Infor!$o 6 e) for!"o $ere'-,-e'"o O$on"o)ó%ico.

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Fir! $e !,ro(!ción:

NOM$RE DE LA INSTITUCIÓN REPRESENTANTE O PRO"ESIONAL INDEPENDIENTErofe'ión? e',eci!)i$!$ o c!r%o

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