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Fecha creación: 05-05-2011

Fecha modificación: 05-05-2011

Fecha para revisión:09-05-2011

PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME ANSIOSO

Nervios o Trastornos de Ansiedad

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

DEFINICIÓN:

Los Trastornos de ansiedad son las perturbaciones psiquiátricas más frecuentes, las que mayores gastos determinan en consultas médicas y en consumo de medicamentos.

Más allá del sufrimiento psíquico que provocan, promueven serias repercusiones en la calidad de vida de nuestros pacientes así como también deterioro en su salud psíquica y física. Poco valorados o reconocidos (“es nada más que nervios”), no tratados, subtratados o mal tratados, al referirnos a los trastornos de ansiedad no se trata sólo de citar distintos cuadros psicopatológicos sino también de crear las bases científicas para su abordaje racional.

Algunos autores homologan la ansiedad a la angustia. otros la diferencian en cuanto a su temporalidad, atribuyéndole a la angustia el malestar por el pasado y a la ansiedad por lo que vendrá (“expectación ansiosa”). Y también se refiere la angustia como cierto sentimiento de congoja y pena y a la ansiedad como una inquietud psicomotora, una suerte de síntoma más periférico.

Etimológicamente, el término angustia viene del latín angustia, “estrechez, situación crítica” y ansiedad de anxietas: “incomodidad”.

EPIDEMIOLOGÍA:

TASAS DE REVALENCIA (ECHEBURÚA, 1.995)

TIPO DE TRASTORNOPORCENTAJE POBLACIÓN

TRASTORNO DE PÁNICO SIN AGORAFOBIA

0,8 % - 1 %

TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA

1,2 % - 3,8 %

FOBIAS ESPECÍFICAS 4,1 % - 7,7 %

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FOBIA SOCIAL 1,7 % - 2 %

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.)

1,6 % - 2,5 %

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (T.A.G.)

6,4 % - 7,6 %

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

1 %

FACTORES DE RIESGO:

GENETICA

Esto se deduce de los trastornos de pánico ya que la patología se observa con una incidencia aproximada de 30-40% de familiares de primer grado de sujetos afectados frente aun 2-4% de sujetos controles, siendo mayor riesgo si ambos progenitores padecen el trastorno. En algunos tipos de fobias la incidencia familiar es del 65%.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

Esto se presenta en algunos niños por temor a separarse de sus progenitores (más en la madre) y puede acompañarse de preocupaciones exageradas y constantes referentes a la ausencia física, con expectativas catastróficas y trastornos de conducta (negativa a acostarse, ir al colegio, etc.). Se ha comprobado que adultos con pánico y/o agorafobia es por mayor incidencia de ansiedad durante la infancia.

PERSONALIDAD

Las personas que se describen como preocupadas y nerviosas y que pierden el sueño ante cualquier contrariedad, aquellas personas con inadecuada capacidad de afrontamiento y baja afectividad, son las más predispuestas a desarrollar algunos trastornos de ansiedad.

FACTORES PSICOLÓGICOS

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TEORIAPSICODINAMICA

El creador es Freud. Dijo que la angustia es más un proceso biológico (fisiológico) insatisfecho (respuesta del organismo ante la sobreexcitación derivada del impulso sexual [libido] para posteriormente llegar a otra interpretación en donde la angustia sería la señal peligrosa en situaciones de alarma. Según esta teoría la angustia procede de la lucha del individuo entre el rigor del superyó y de los instintos prohibidos (ello) donde los estímulos instintivos inaceptables para el sujeto desencadenarían un estado de ansiedad.

TEORIAS CONDUCTISTAS

El conductismo se basa en que todas las conductas son aprendidas y en algún momento de la vida se asocian a estímulos favorables o desfavorables adoptando así una connotación que va a mantenerse posteriormente. Según esta teoría la ansiedad es el resultado de un proceso condicionado de modo que los sujetos que la padecen han aprendido erróneamente a asociar estímulos en un principio neutros, con acontecimientos vividos como traumáticos y por tanto amenazantes, de manera que cada vez que se produce contacto con dichos estímulos se desencadena la angustia asociada a la amenaza. La teoría del aprendizaje social dice que se puede desarrollar ansiedad no solo a través de la experiencia o información directa de acontecimientos traumáticos, sino a través del aprendizaje observacional de las personas significativas al entorno.

TEORIAS COGNITIVISTAS

Considera la ansiedad como resultado de “cogniciones” patológicas. Se puede decir que el individuo “etiqueta” mentalmente la situación y la afronta con un estilo y conducta determinados. Por ejemplo cualquiera de nosotros podemos tener una sensación física molesta en un momento determinado, si bien la mayoría de nosotros no concedemos ningún significado a esta experiencia. No obstante existen personas que interpretan ello como una señal de alarma y una amenaza para su salud física o psíquica lo cual provoca una respuesta neurofisiológica desencadenando así la ansiedad.

FACTORES BIOLÓGICOS

HIPÓTESIS GABAérgica

El GABA es un neurotransmisor de carácter inhibitorio. Posee un receptor en la membrana neuronal asociado a los canales de cloro, de modo que al unirse el GABA junto al receptor ingresan los iones

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cloro produciendo así una despolarización y por tanto se inhibe la neurona. Se dice que hay una sustancia endógena que actúa como ansiógena en los enfermos, o bien la posible alteración en la configuración o funcionamiento del receptor del GABA, este último se ve apoyado por hechos que como un antagonista benzodiacepínico (flumacenil) es capaz de provocar frecuentes y graves crisis de angustia en pacientes que sufren algún trastorno de pánico pero no en controles sanos.

HIPÓTESIS NORADRENERGICA

Estudios realizados en humanos ponen de manifiesto que en pacientes con trastornos de pánico, los agonistas β-adrenιrgicos y los antagonistas α2 adrenérgicos (yohimbina) pueden provocar crisis de angustia, frecuentes y graves. La actividad noradrenérgica está aumentada durante los trastornos de ansiedad en algunas situaciones experimentales y terapéuticas.

HIPÓTESIS SEROTONINERGICA

Algunos estudios demuestran que la administración experimental en humanos de agonistas serotoninérgicos tanto de tipo directo (m-clorofenilpiperacina) como indirectos (fenfluramina) pueden provocar ansiedad en pacientes afectos de trastornos de este tipo. El interés de esto es que los antidepresivos serotoninérgicos tenían efectos terapéuticos en algunos trastornos de la ansiedad.

SUSTANCIAS QUE INDUCEN CRISIS DE ANGUSTIA

Existen una serie de sustancias capaces de inducir crisis de angustia en gran parte de los pacientes que sufren ese trastorno, mientras que lo hacen en sólo una pequeña proporción de aquellos que no están aquejados de dicho trastorno. A continuación vamos a comentar algunas de ellas.

Una de las pruebas más utilizadas es la perfusión durante 20 minutos de 10 cc/kg 0,5 molar de lactato sódico. Aproximadamente la mitad o dos terceras partes de pacientes con historia de ataques de pánico experimentan un ataque tras la perfusión de dicha sustancia. Su duración e intensidad varían, existiendo pocos datos acerca de si dicha respuesta a la perfusión se repite en el mismo individuo. Esta respuesta parece exclusiva de los pacientes afectos de trastorno de pánico, ya que pacientes con otros trastornos psíquicos e individuos control generalmente no experimentan dichos ataques tras la infusión de lactato (menos del 10% de los casos).

Aunque el mecanismo por el cual el lactato provoca dichos ataques en las personas predispuestas permanece aún sin desvelar, es posible que el lactato pueda inducir cambios secundarios en el

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metabolismo ácido-básico que acaben afectando al funcionamiento del sistema nervioso central (SNC). Por otra parte, se ha demostrado que el lactato es un potente estimulador del aparato respiratorio. El grado de hiperventilación que se produce tras la administración de lactato parece ser uno de los factores determinantes de la aparición de una crisis de angustia completa. Una de las hipótesis más en boga en la actualidad, se relaciona con lo expuesto anteriormente. Dicha hipótesis propone que las crisis de angustia se deben (o se asocian) a la presencia de anomalías en la función respiratoria, como por ejemplo, la hiperventilación crónica. De hecho se ha demostrado que la hiperventilación voluntaria reproduce las crisis de angustia en el 50%-50% de los pacientes con dicho tratorno, lo cual sugiere que la disminución en la presión parcial de CO2 puede tener un papel relevante en la fisiopatología de este trastorno.

Por el contrario, la inhalación de dióxido de carbono (mezclas del 5% al 55%), que incrementa la presión parcial de CO2, también provoca ataques de pánico en una elevada proporción (50%-80%) de individuos predispuestos. Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que el trastorno de pánico se asocia con una hipersensibilidad de los quimiorreceptores del centro medular.

Estos datos, junto con el hecho de que las alteraciones respiratorias son uno de los mejores correlatos de la ansiedad subjetiva, han permitido la formulación de hipótesis explicativas de las crisis de pánico tales como la “teoría de la hipersensibilidad al dióxido de carbono”. Según esta teoría, la puesta en marcha de mecanismos de “falsa alarma de sofocación” ante un aumento de la concentración de C2 (bien debido a su inhalación directa, bien debido a la metabolización del lactato en bicarbonato y CO2) no serían compensados por la hiperventilación debido a una hipersensibilidad de los quimiorreceptores del tronco cerebral al CO2.

La hipótesis de una alteración noradrenérgica también ha sido postulada por numerosos investigadores. La yohimbina (antagonista α-2 adrenérgico), actúa bloqueando la inhibición por feedback de la actividad de las neuronas noradrenérgicas, aumentando, por tanto, la actividad noradrenérgica central. Su administración por vía oral provoca ataques de pánico en aproximadamente el 50% de los pacientes. Esta excesiva reactividad podría estar relacionada con una anormal sensibilidad de los receptores α-2-adrenιrgicos centrales, cuya disfunciσn ya no permitiría, como ocurre en individuos sanos, recuperar rápidamente la actividad del sistema noradrenérgico a su estado inicial después de la estimulación. Por otra parte, existen estudios que demuestran que la administración de clonidina (agonista α-2 adrenérgico) provoca respuestas cardiovasculares aplanadas, lo que sugeriría una hiposensibilidad del receptor a-2 adrenérgico. Hoy en día se piensa que el problema puede ser debido a una hiposensibilidad de los receptores (down regulation) como resultado de un exceso de neurotransmisor que actúa sobre él, en este caso la noradrenalina, o bien

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una disregulación de dichos receptores que daría lugar a un estado de hipersensibilidad frente a un antagonista y de hiposensibilidad frente a un agonista.

Otras sustancias como el isoproterenol (agonista β-adrenιrgico), administrado por vνa intravenosa, provocan la aparición de crisis de ansiedad en los individuos susceptibles. No obstante, la hipótesis de una posible hipersensibilidad β-adrenérgica parece poco probable dada la escasa eficacia demostrada de los bloqueadores beta en el tratamiento del trastorno de pánico.

En apoyo de posibles mecanismos serotoninérgicos implicados en la etiopatogenia del trastorno de pánico estaría el dato de que la administración intravenosa de m-clorofenilpiperacina (agonista serotoninérgico postsináptico directo) provoca la aparición de crisis de angustia en aproximadamente el 50% de pacientes afectos por dicho trastorno, lo que sugiere, para algunos autores, la existencia de una hipersensibilidad del receptor serotoninérgico postsináptico. De igual modo, la administración de fenfluramina (liberador presináptico de serotonina -agonista indirecto-), provoca un efecto similar. El problema radica en que las discrepancias existentes en los resultados de los diferentes estudios realizados no permiten ser concluyentes en las aseveraciones.

Por último, hay estudios que demuestran que la cafeína aumenta la ansiedad en algunos pacientes que padecen trastorno de pánico. No hay que olvidar que esta sustancia está presente en muchas bebidas y que, por tanto, puede estar contribuyendo a la aparición o empeoramiento del problema en muchos pacientes. Existen estudios que demuestran cómo después de consumir cafeína los pacientes con trastorno de pánico presentan niveles plasmáticos de lactato superiores a los controles, lo que estaría indicando que la cafeína posee un efecto metabólico estimulante y puede poseer un mecanismo de acción similar al lactato.

ETIOLOGÍA:

La ansiedad es un fenómeno complejo en el que participan múltiples factores que se explican a continuación:

FACTORES

PREDISPONENTES

FACTORES PSCIOLOGICOS

FACTORES

BIOLOGICOS

Genética T. psciodinámica H. GABAérgica

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Ansiedad de separación T. conductistas H. noradrenérgica

Personalidad T. cognitivista H: serotoninérgica

PSICOPATOLOGÍA:

1. Psensopercepciones:Normal

2. Atención:Hiperprosexia

3. Lenguaje:Normal

4. InteligenciaNormal

5. ConcienciaNormal

6. OrientaciónPuede existir desorientación Alopsíquica (tiempo y espacio)

7. MemoriaNormal

8. PensamientoEl curso suele estar más rápido, pero la estructura y el contenido son normales.

9. AfectividadHisteria, ira, labilidad afectiva

10. VoluntadNormal

11. AlimentaciónGeneralmente genere o hiporexia o bulimia

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12. SueñoConciliación temprana del sueño y mantenimiento alterados.

13. SexoDisminución de la libido

14. MotricidadNormal

CLÍNICA – PATOGÉNIA – FISIOPATOLOGÍA:

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Es mucho más de lo que una persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y tensión crónicas aún cuando nada parece provocarlas. El padecer de este trastorno significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación es difícil de localizar. El simple hecho de pensar en pasar el día provoca ansiedad.

Las personas que padecen de TAG no parecen poder deshacerse de sus inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más intensa de lo que la situación justifica. Quienes padecen de TAG también parecen no poder relajarse. Frecuentemente tienen trabajo en conciliar el sueño o en permanecer dormidos. Sus preocupaciones van acompañadas de síntomas físicos, especialmente temblores, contracciones nerviosas, tensión muscular, dolores de cabeza, irritabilidad, transpiración o accesos de calor. Pueden sentirse mareadas o que les falta el aire. Pueden sentir náusea o que tienen que ir al baño frecuentemente. O pueden sentir como si tuvieran un nudo en la garganta.

Depresión

La depresión frecuentemente acompaña a los trastornos de ansiedad y, cuando esto sucede, también debe atenderse. Los sentimientos de tristeza, apatía o desesperanza, cambios en el apetito o en el sueño así como la dificultad en concentrarse que frecuentemente caracterizan a la depresión pueden ser tratados con efectividad con medicamentos antidepresivos o, dependiendo de la severidad del mal, con psicoterapia. Algunas personas responden mejor a una combinación de medicamentos y psicoterapia. El tratamiento puede ayudar a la mayoría de las personas que sufren de depresión.

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Muchos individuos con TAG se sobresaltan con mayor facilidad que otras personas. Tienden a sentirse cansados, les cuesta trabajo concentrarse y a veces también sufren de depresión.

Por lo general, el daño asociado con TAG es ligero y las personas con ese trastorno no se sienten restringidas dentro del medio social o en el trabajo. A diferencia de muchos otros trastornos de ansiedad, las personas con TAG no necesariamente evitan ciertas situaciones como resultado de su trastorno. Sin embargo, si éste es severo, el TAG puede ser muy debilitante, resultando en dificultad para llevar a cabo hasta las actividades diarias más simples.

El TAG se presenta gradualmente y afecta con mayor frecuencia a personas en su niñez o adolescencia, pero también puede comenzar en la edad adulta. Es más común en las mujeres que en los hombres y con frecuencia ocurre en los familiares de las personas afectadas. Se diagnostica cuando alguien pasa cuando menos 6 meses preocupándose excesivamente por varios problemas diarios.

Padecer de TAG siempre quiere decir anticipar desastres, frecuentemente preocuparse demasiado por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Las preocupaciones frecuentemente se presentan acompañadas de síntomas físicos tales como temblores, tensión muscular y náusea.

TRASTORNO DE PÁNICO

Entre un ataque y otro existe este pavor y ansiedad de que van a regresar. El tratar de escapar a estas sensaciones de pánico puede ser agotador.

Síntomas de un ataque de pánico son los siguientes:

Palpitaciones Dolores en el pecho Mareos o vértigos Náusea o problemas estomacales Sofocos o escalofríos Falta de aire o una sensación de asfixia Hormigueo o entumecimiento Estremecimiento o temblores Sensación de irrealidad

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Terror Sensación de falta de control o estarse volviendo loco Temor a morir Transpiración

Quienes padecen de trastornos de pánico experimentan sensaciones de terror que les llegan repentina y repetidamente sin previo aviso. No pueden anticipar cuando les va a ocurrir un ataque y muchas personas pueden manifestar ansiedad intensa entre cada uno al preocuparse de cuando y donde les llegará el siguiente. Entre tanto, existe una continua preocupación de que en cualquier momento se va a presentar otro ataque.

Cuando llega un ataque de pánico, lo más probable es que la persona sufra palpitaciones y se sienta sudoroso, débil o mareado. Puede sentir cosquilleo en las manos o sentirlas entumecidas y posiblemente se sienta sofocado o con escalofríos. Puede experimentar dolor en el pecho o sensaciones de ahogo, de irrealidad o tener miedo de que suceda una calamidad o de perder el control. La persona puede, en realidad, creer que está sufriendo un ataque al corazón o de apoplejía, que está perdiendo la razón o que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soñando. Mientras casi todos los ataques duran aproximadamente dos minutos, en ocasiones pueden durar hasta 10 minutos. En casos raros pueden durar una hora o más.

Uno puede en realidad creer que está sufriendo un ataque al corazón, que esté volviéndose loco o que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soñando.

El trastorno de pánico ataca cuando menos al 1.6 por ciento de la población y es doblemente más común en las mujeres que en los hombres. Puede presentarse a cualquier edad, en los niños o en los ancianos, pero casi siempre comienza en los adultos jóvenes. No todos los que sufren ataques de pánico terminan teniendo trastornos de pánico; por ejemplo, muchas personas sufren un ataque y nunca vuelven a tener otro. Sin embargo, para quienes padecen de trastornos de pánico es importante obtener tratamiento adecuado. Un trastorno así, si no se atiende, puede resultar en invalidez.

El trastorno de pánico frecuentemente va acompañado de otros problemas tales como depresión o alcoholismo y puede engendrar fobias, relacionadas con lugares o situaciones donde los ataques de pánico han ocurrido. Por ejemplo, si la persona experimenta un ataque de pánico mientras usa un

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elevador, es posible que llegue a sentir miedo de subir a los elevadores y posiblemente empiece a evitar usarlos.

Las vidas de algunas personas han llegado a hacerse muy restringidas porque evitan actividades diarias normales como ir al mercado, manejar un vehículo o, en algunos casos hasta salir de su casa. O bien, pueden llegar a confrontar una situación que les causa miedo siempre y cuando vayan acompañadas de su cónyuge o de otra persona que les merezca confianza. Básicamente, evitan cualquier situación que temen pueda hacerlas sentirse indefensas si ocurre un ataque de pánico. Cuando, como resultado de este mal, las vidas de las personas llegan a ser tan restringidas como sucede en casi una tercera parte de las personas que padecen de trastornos de pánico, se le llama agorafobia. La tendencia hacia trastornos de pánico y agorafobia tiende a ser hereditario. Sin embargo un tratamiento oportuno al trastorno de pánico puede frecuentemente detener el progreso hacia la agorafobia.

Se han hecho estudios que demuestran que un tratamiento adecuado, un tipo de psicoterapia llamada terapia de comportamiento cognoscitivo, medicamentos o posiblemente una combinación de ambos, ayuda del 70% al 90% de las personas con trastornos de pánico. Se puede apreciar una significante mejoría entre 6 a 8 semanas después de iniciarse el tratamiento.

DIAGNÓSTICO:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Diferenciación de los trastornos por ansiedad:

Los rasgos característicos de este grupo de trastornos son síntomas de ansiedad y conductas de evitación. En el trastorno por angustia y en el trastorno por ansiedad generalizada la ansiedad suele ser el síntoma predominante mientras que la conducta de evitación casi siempre se da en el trastorno por angustia con agorafobia. En los trastornos fóbicos la ansiedad aparece cuando el sujeto se enfrenta con el objeto o situación temidos. En el trastorno obsesivo-compulsivo la ansiedad se hace

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patente cuando el individuo intenta resistir las obsesiones o las compulsiones. La conducta de evitación casi siempre está presente en los trastornos fóbicos y con frecuencia en los obsesivos-compulsivos. En el trastorno por estrés postraumático el síntoma predominante es la reexperiencia de un trauma y no la ansiedad o la conducta de evitación. Sin embargo, en este trastorno son muy frecuentes los síntomas ansiosos y la conducta de evitación. También hay siempre una elevada activación.

La ansiedad producida por la separación de figuras paternales es una forma de reacción fóbica, siendo clasificada como trastorno por angustia de separación.

Estudios recientes indican que los trastornos por ansiedad son los que se dan con más frecuencia entre la población general. La fobia simple es probablemente el más común de los trastornos por ansiedad en este tipo de población pero, en cambio, el trastorno por angustia es el más frecuente entre la población que busca tratamiento. Los trastornos por angustia, los trastornos fóbicos y los trastornos obsesivos-compulsivos son aparentemente más frecuentes entre los parientes biológicos de primer grado de las personas afectadas que entre la población general.

TRATAMIENTO:

El abordaje de los Trastornos de ansiedad asienta sobre un trípode, tal vez como la mayoría de los trastornos psiquiátricos: Orientación , Psicoterapia y Tratamiento farmacológico.

ORIENTACION Y PSICOTERAPIA

Es muy importante ofrecer una escucha y orientación a los pacientes con Trastornos de ansiedad ya que han tenido, tienen y tendrán problemas interpersonales, sociales, ocupacionales y es imperativo que tengan una oportunidad de tratar su perturbación con alguien que sea ecuánime, objetivo y capaz.

El mismo médico tratante debe guardar una actitud de sereno optimismo sin despertar expectativas sobredimensionadas ni tampoco un escepticismo desalentador, muchas veces promovido por el estado del paciente.

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Esto se torna más importante aún cuando el tratamiento no progresa o toma más tiempo del esperado.

Los fármacos tienen efectos colaterales y los pacientes necesitan poder reconocerlos y saber cómo vérselas con ellos. Los datos deben ser ampliados progresivamente, con moderación y sobriedad, de acuerdo a las inquietudes del medio. Esto contribuye a despejar dudas, temores y mitos como el de la posibilidad de "adicción" a los psicofármacos utilizados o la eventual "tolerancia".

Tengamos en cuenta que estos pacientes suelen estar muy sensibles a cualquier síntoma orgánico y si se esboza levemente algún efecto secundario este se percibe en forma amplificada. También es conveniente aclarar que las dosis utilizadas y su eventual aumento no siempre se correlacionan con la severidad del cuadro sino con "standards" consensuados y eficaces. Un buen esclarecimiento obra como factor favorecedor del cumplimiento. A mayor requerimiento, mayor información. El paciente, dependiendo de la evolución de su estado, muchas veces tiene la convicción de padecer una patología cardíaca, neurológica, endócrina o de otra etiología. Encuentra sustento para estas suposiciones en los síntomas periféricos que ha padecido: taquicardia, dolor precordial, tuforadas, temblores, transpiración, etc. y cuando se le expresa que estos síntomas devienen del Trastorno de ansiedad, la mayoría de las veces o descreen de la palabra del profesional, hasta pueden creer que no se los toma en serio o buscan exámenes complementarios por otro lado.

En lugar de "pulsear" con el paciente, se nos ocurre que tendrá un efecto tranquilizador el investigar todas las manifestaciones aludidas , con la ayuda de un clínico que coordine tales estudios. Así, no sólo quedarán descartadas eventuales patologías orgánicas concomitantes, sino que el paciente se sentirá comprendido y escuchado y se contribuirá a despejar incógnitas.

Por otra parte, los pacientes refieren sentirse literalmente acobardados y avergonzados de no poder realizar las actividades que venían realizando de manera regular, correr, jugar al tenis, viajar en subte y también comentan que se ha acrecentado la dificultad para afrontar circunstancias que antes les demandaban menor esfuerzo.

Empiezan a preguntar qué actividades pueden realizar y cuales no. Qué pueden tomar, comer y... la lista sigue.

Así, con la base de una buena relación médico-paciente, podemos desarrollar una eficaz estrategia terapéutica que contribuya a alejar el modelo mágico omnipotente de curación que, en ocasiones, deja más en manos de] azar que de la ciencia la posibilidad de una buena evolución.

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También favorece el desarrollo de una conciencia crítica, madura y responsable, que tanto ayuda a recuperarse.

Respecto de los problemas de relación, es siempre útil poder conocer a los parientes y apreciar sus percepciones respecto del padecimiento del paciente con Trastornos de ansiedad ya que éstos están, con frecuencia, asociados con problemas maritales y de relación.

Usualmente no es difícil dirimir si la desarmonía y sus problemas asociados promueven ansiedad en la gente o si los Trastornos de ansiedad tienden a dificultar las relaciones. Algunas sesiones de orientación en forma separada a cada cónyuge o a la pareja, pueden ser de mucha utilidad.

Pero valga aclarar que entender ese turbulento mundo emocional del paciente con Trastornos de ansiedad, ese impredecible mundo de presiones, exigencias, amenazas con la consiguiente vivencia de indefensión, necesita de un encuadre psicoterapéutico específico y reglado.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Siguiendo a Hollon podemos diferenciar tres tipos de intervenciones : supresivas, curativas y profilácticas.

Las intervenciones supresivas son aquellas que desalojan las manifestaciones sintomáticas del cuadro pero que poco afectan a los fenómenos subyacentes del mismo.

Las intervenciones curativas son las destinadas al tratamiento de la esencia biológica y psicológica del episodio.

Esto implica que el resultado del tratamiento sea una mejoría perdurable del trastorno.

Las intervenciones profilácticas están destinadas a evitar la recurrencia de los episodios a largo plazo.

Siguiendo esta línea, los tiempos de tratamiento de los Trastornos de ansiedad se pueden dividir en agudo, de continuación y mantenimiento o profiláctico.

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Fecha creación: 05-05-2011

Fecha modificación: 05-05-2011

Fecha para revisión:09-05-2011

PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME ANSIOSO

TRATAMIENTO AGUDO

El tratamiento agudo está destinado a aliviar los síntomas del cuadro y restablecer un adecuado funcionamiento psicosocial.

Dependiendo del fármaco o de la combinación de fármacos, la latencia de la respuesta es diferente.

En este sentido, respuesta es el punto a partir del cual se comienza a insinuar la remisión, pudiendo considerar a la misma como una mejoría de magnitud suficiente tal que el sujeto no se encuentra con la sintomatología en su plenitud ("remisión parcial") o que el sujeto se encuentra asintomático ("remisión total").

Evidentemente el objetivo terapéutico tiene que ver con hacer desaparecer el síntoma patológico ("eficacia"), pero en un principio se puede observar un "descabezamiento " de la crisis de pánico, es decir una insinuación de la misma que no prosigue hasta su plena manifestación.

La continuación del tratamiento provoca un aumento y perdurabilidad de la eficacia.

TRATAMIENTO DE CONTINUACION

Luego del tratamiento agudo, prosigue el tratamiento de continuación. Este lapso está destinado a evitar la recaída, abarcando doce meses a partir de las primeras manifestaciones, objetivas y subjetivas, de mejoría clínica.

Estos meses deben ser de administración continua, a dosis constantes, con mejoría progresiva y sin factores que motiven la suspensión del tratamiento, aunque puede haber

existido una modificación de la dosis, en función de efectos secundarios, sobreestimulación o ineficacia.

El grado de mejoría y el tiempo de latencia de. algunos pacientes parece estar en relación con la severidad del cuadro. Así, cuanto más severo sea el cuadro, mayor será el tiempo que demandará el tratamiento para su mejoría.

TRATAMIENTO PREVENTIVO O PROFILACTICO

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El tratamiento preventivo tiene por objetivo prevenir o atenuar futuros episodios o directamente un tratamiento crónico. Un tratamiento puede tener este cariz cuando existe una recuperación incompleta o cuando ante la disminución de la medicación el paciente empeora.

El arsenal utilizado para el tratamiento de los Trastornos de ansiedad es abundante y eficaz. Aunque lo habitual es que más allá de algún resultado con un abordaje singular ("monofarmacoterapia"), se utilizan diferentes combinaciones de benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam, con fármacos antidepresivos (IMAO, tricíclicos e ISRS), beta bloqueantes y agonistas parciales 5HT ¡A.

En esta parte nos referiremos a las moléculas de mayor uso y difusión para el tratamiento de la ansiedad, las(benzodiacepinas).

LAS BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas poseen un espectro de acciones que comprende efectos ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante, miorrelajante y antipánico.

Estos han tenido una amplia divulgación entre los médicos, psiquiatras y no psiquiatras, constituyendo un recurso terapéutico valioso para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Su indicación precisa, a dosis adecuadas y administradas por tiempos convenidos, es decir su uso racional, las convierten en herramientas útiles para lograr el alivio del sufrimiento en nuestros pacientes. Buscamos no sólo que se alivien, sino también que puedan vivir mejor.

Así, las benzodiacepinas tienen diferentes perfiles de prescripción, según el caso, aunque en general comparten más elementos en común que diferencias como ser eficacia de respuesta dosis dependiente o desarrollo de tolerancia.

Por otra parte difieren entre sí por su potencia, debido principalmente a las diferencias en su habilidad para atravesar la barrera hematoencefálica, su fijación a sitios no específicos y su afinidad por el receptor específico a nivel del SNC.

Se diferencian también por su vida media por lo que se las divide en: de vida media prolongada, intermedia y corta.

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Desde el punto de vista de su seguridad las benzodiacepinas son drogas poco tóxicas con un amplio margen de seguridad. La incidencia de efectos secundarios está en relación directa a la automedicación y a la medicación aplicada en forma no racional, crónica o excesiva.

Entre otros efectos secundarios, podemos describir somnolencia (el más frecuente), relajación muscular, disminución de la capacidad de concentración y dificultades mnésicas. Son excepcionales los efectos paradojales que son reacciones opuestas al efecto terapéutico deseado, independientes de la dosis y más frecuentes en niños, gerontes y en personalidades borderline o psicopáticas.

Se le debe indicar cautela a los individuos que deben conducir vehículos o manejar máquinas de precisión.

Como interacciones, las benzodiacepinas pueden potenciar el efecto de depresores del S.N.C., el efecto de los curares y de los anticoagulantes.

Entre otras, las contraindicaciones habituales son la miastenia gravis, los trastornos respiratorios severos, las hepatopatías, los trastornos demenciales o con deterioro intelectual, el glaucoma y la hipotonía muscular.

MECANISMOS DE ACCION

En el año 1977 se identificó el receptor benzodiacepínico, dejando atrás otras teorías sobre el mecanismo de acción de las benzodiacepinas (como la GABA modulina).

Un año después se confirmó su ubicación en el receptor al GABA-A y su relación con los canales de cloro, identificándose posteriormente diferentes subtipos del mismo para, finalmente, en 1987, clonarse subunidades del receptor GABA A. Las benzodiacepinas actúan como agonistas directos ligándose en un lugar (receptor benzodiacepínico) sobre el receptor al GABA (principal neurotransmisor inhibitorio del SNC).

Esta ligadura produce un aumento de la frecuencia de apertura del ionóforo de Cloro acoplado al receptor central para GABA denominado GABA A, que formando un canal a través de la membrana se abre y cierra regulando el flujo de Cloro dentro de la célula.

Esto provoca un aumento del Cl intracelular dando por resultado una hiperpolarización de la membrana, por lo cual se inhibe la actividad bioeléctrica de las neuronas.

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Es dable pensar en la actividad ansiolítica como un reflejo clínico de este mecanismo.

Así, las benzodiacepinas incrementan la frecuencia de aperturas del canal sin afectar significativamente la conductancia ni la duración de cada una de las aperturas del mismo.

Dos receptores GABA han sido identificados anatómica y farmacológicamente, siendo de alta afinidad y activándose en concentraciones nanomolares de benzodiacepinas denominándose : omega 1 y omega 2.

Los omega 1 se distribuyen en la corteza y el hipocampo y están relacionados con el efecto ansiolítico e hipnótico mientras los omega 2 se encuentran en el lóbulo límbico, la corteza, el hipocampo y la médula espinal y parecen estar relacionados con los efectos miorrelajante y anticonvulsivante.

LAS COMBINACIONES

Para el tratamiento de los Trastornos de ansiedad, Stephen Stahl ha propuesto varias combinaciones (las llama "combos", como en un "fastfood"). A continuación referiremos a las combinaciones para el tratamiento del Trastorno de pánico con y sin agorafobia.

Como se dará cuenta el lector, todas las combinaciones tienen como base una benzodiacepina (BZD) de alta potencia más diferentes antidepresivos.

COMBINACIONES PARA TRASTORNO DE PANICO

 * BZD DE ALTA POTENCIA + TRICÍCLICOS

* BZD DE ALTA POTENCIA + IMAO

*BZD DE ALTA POTENCIA + ISRS

*BZD DE ALTA POTENCIA + ISRS + BUSPIRONA (AGONISTA PARCIAL 5HT1 A)

*BZD DE ALTA POTENCIA + TRAZODONA / NEFAZODONA

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CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO:

Existen momentos en que los síntomas del síndrome ansioso necesitan de vigilancia constante, en los cuales los familiares o convivientes les resulta difícil el cuidado. Cuando esto sucede se siguiere el ingreso. El egreso de igual forma se realizara cuando los síntomas agudos desaparezcan.

BIBLIOGRAFIA:

http://www.gador.com.ar/iyd/ansie2/rojtm1.htm http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/

305966.html#2_DESCRIPCIONYETIOLOGIA http://www.cop.es/colegiados/S-02633/ANSIEDAD.html#_DEFINICIONES.- http://www.monografias.com/trabajos11/trastans/trastans.shtml http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000917.htm Apuntes de Psicopatología de Aníbal Molano / Trabajos de Psicopatología de semestres

anteriores entregados por el Doctor Iván Riofrío.

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