Protocolo de dolor lumbar final 3

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

PROTOCOLOS DE REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA

PROTOCOLO DE MANEJO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR

Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

INTRODUCCION – DEFINICION

El dolor lumbar se presenta en el 80 a 90% de la población adulta, en algún momento de su vida y frecuentemente como dolores repetitivos.

El dolor agudo o crisis se define como una situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana.

El dolor lumbar agudo tiende a mejorar en el 50% a las 2 semanas y el 90 % a las 4 a 6 semanas, independientemente de su causa. los pacientes con dolor lumbar crónico que se prolongan por mas de 3 semanas, deben se estudiados en forma mas exhaustiva por traumatólogo.

Anatomía Funcional

La columna lumbar esta constituida por la superposición de unidades funcionales (2 vértebras y el disco como segmento móvil), formando un tallo flexible denominado lordosis lumbar.

La estabilidad dinámica y la postura está dada por el complejo y potente sistema muscular paravertebral.

Origen del dolor

Las estructuras que están ricamente inervadas son: el ligamento vertebral común posterior (LVCP), plexo venoso vecino, cápsula y sinovial de las facetas articulares y músculos paravertebrales. El disco intervertebral (DIV) y el ligamento amarillo no tienen inervación. (Figura 1).

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

Etiología y Patogenia

La columna lumbar tiene como función mantener la posición erecta, desafiando la gravedad, su postura lumbar es lordosis o curvatura suave, la que se altera en caso de lumbago por la contractura muscular paravertebral, apreciándose mayor rigidez o rectificación lumbar.

Las alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por si mismas, debido a que son la forma natural de envejecimiento y el dolor es provocado por la repercución que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segmentária determinada por la perdida de la condición hidráulica del (DIV) o por inflamación secundaria a péptidos filtrados desde el núcleo pulposo. También son origen de dolor neural radicular las complicaciones de este proceso: agudas como prolapso discal o crónicas como estenorraquis. (Figura 2-1, 2-2)

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01/04/2011

Área: Clínica

Evolución Natural

La gran mayoría de las personas alrededor de los 30 años, comienzan anotar que al retomar su actividad habitual, luego de haber estado sentado o trabajando en alguna posición incomoda, presenta alguna molestia lumbar “a la cintura”. En el transcurso de los años, este fenómeno se repetirá con frecuencia variable y en oportunidades ocurrirá con rigidez lumbar por contractura muscular antálgica que se mantiene por algunos días.

Las características individuales de estos lumbagos no están relacionadas con el proceso degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. Con frecuencia el dolor lumbar se ha transformado en un efector de problemas psico – socio – laboral, de difícil manejo y alto costo.

Síndromes: Mecánicos – Posturales – Tensionales.

Representan la causa mas frecuente de consulta al medico general, al traumatólogo y a los servicios de urgencia, que se atribuyen generalmente a “discopatias” lumbares que tratándose de una afección degenerativa y por lo tanto natural, no constituye una enfermedad ni debe provocar dolor, excepto que se asocien a factores como estilo de vida estresado, actividades laborales poco gratificantes, malos hábitos , obesidad, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, estados emocionales negativos persistentes, conflictos sociales, familiares y laborales.

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01/04/2011

Área: Clínica

Diagnostico de Dolor

El interrogatorio deberá determinar la forma de aparición, intensidad (escala análoga de 1 a 10), relación con traumatismos, posturas mantenidas o esfuerzos mal realizados.

Estos esfuerzos, más los hallazgos de la exploración física permitirán establecer el tipo de síndrome doloroso:

- Lumbar Puro.

- Lumbociatico.

- Claudicación Neural Intermitente.

- Facetario o Esclerotogeno.

- Lumbar Atípico.

En la exploración lumbar el signo del TEPE (test de elevación con pierna extendida) es positiva cuando se produce dolor mayor a 60 grados y se correlaciona con el signo de LASEGUE. (Figura 3-1, 3-2).

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

Síndromes Lumbares Dolorosos.

Las figuras 4-5-6-7-8, ilustran las causas mas frecuentes de dolor lumbar que deben sospecharse en cada uno de los síndromes dolorosos:

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Cuadro Clínico de Síndromes Mas Frecuentes.

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01/04/2011

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Síndrome de Dolor Lumbar Puro o Mecánico

Se presenta como un dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiarse hasta la región glútea, mejora con el reposo y aumenta con la actividad. Al examen físico se observa una contractura muscular paravertebral lumbar (rectificación o perdida de lordosis fisiológica). Flacidez de musculatura abdominal y no hay evidencia de compromiso radicular (signo de TEPE y LASEGUE negativo).

Lumbociática

Dolor lumbar en la parte baja de la espalda, que se irradia bajo la rodilla, puede llegar hasta el pie. La causa mas frecuente es la hernia del núcleo pulposo ( HNP), que ocurre en un 90% de los casos a nivel L4-L5 y L5-S1. (Figura 9)

La hernia L5-S1, la mas frecuente, produce dolor y espasmo lumbar, dolor glúteo, molestias en la parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. hay arreflexia aquiliana, debilidad plantar flexora y en músculos peroneos.

La hernia L4-L5, produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antalgica, cojera, sensación dolorosa de la parte externa de la pierna, parte media del pie y el hallux. se encuentra debilidad dorso flexora del pie y artejos. Los reflejos osteotendinosos son normales.

La hernia L3-L4.- la menos frecuente, produce disminución de la fuerza del cuadriceps, alteración del reflejo patelar o rotuliano, hipoestesia en cara lateral de muslo y medial de pierna. ( Figura 10).

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Área: Clínica

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

Síndrome Dolor Lumbar Esclerotógeno

De ubicación predominantemente para vértebra lumbar, uní o bilateral con irradiación a glúteo(s) y/o muslo(s), sin sobrepasar rodilla(s). Puede referir disestesia en zonas dolorosas. Reduce intensidad y frecuencia con reposo. Aumenta dolor con extensión de columna. Examen neurológico periférico normal. Ausencia de signos de irritación radicular. Evaluar además posibles síntomas del área de la salud mental del (la) paciente así como trastornos vivénciales (familiares, laborales o gananciales) que puedan influir negativamente en su evolución.

Síndrome Dolor Lumbar Atípico

Dolor lumbar variado en cuanto a ubicación y generalmente migratorio, de intensidad superlativa, acompañado o alternado con dolor dorsal, cuello, ingle u otras ubicaciones. Hallazgos varían de un examinador a otro. Es normal. Ocasionalmente hiperreflexia en EEII. Es frecuente encontrar síntomas del ámbito psicopatológico y/o aspiraciones gananciales por su dolencia. Pueden encontrarse algunos de los siguientes signos (Wadell) asociados o no: hipersensibilidad cutánea no metamérica, dolor desencadenado por compresión axial y/o falsa rotación, contrapruebas negativas de irritación radicular, déficit sensitivo o motor no topográfico, sobre-reacción durante el examen. Generalmente refractario a todo tratamiento y puede agravarse con algún procedimiento más invasivo.

Signos de Alerta

- Fiebre mayor a 38 grados por mas de 48 hrs.

- Dolor nocturno.

- Debilidad de extremidades inferiores.

- Perdida de control esfinteriano en vejiga o intestino.

- Dolor y déficit neurológico progresivo.

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

Estudio Imagenológico

Siempre hay que comenzar con Rx convencionales de columna lumbosacro proyección anteroposterior y lateral en ayunas. Posteriormente de continuar el cuadro clínico, se puede solicitar TAC (L4-L5-S1) y, o Resonancia Magnética de columna lumbo-sacra.

Tratamiento

En el síndrome de dolor lumbar no complicado: Dolor lumbar puro, Dolor facetario o esclerotógeno, Dolor neural intermitente y Dolor atípico, se indica reposo relativo, restringir actividades de la vida diaria, licencia medica entre 5 y 7 días si realiza trabajo de esfuerzo, hasta 14 días en caso de Síndrome lumbociatico, el dolor agudo en general, se trata con analgésicos, antinflamatorios (AINE), relajantes musculares, fisioterapia en lo posible, calor local. Es importante cambiar las condiciones generales que indujeron la aparición del lumbago.

Si la lumbociatica es debido a HNP, se comienza con el tratamiento medico habitual, pero con AINE mas efectivo como tramadol en gotas junto con paracetamol. Solo el 10 % de las hernias del núcleo pulposo requieren descompresión quirúrgica. ( figura 11, 12 y 13).

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

Derivaciones

- La derivación de pacientes se realiza después de 3 semanas de continuar el cuadro clínico, adjuntando estudio imagenológico y laboratorio (hemograma, VHS, perfil bioquímico, PCR y orina completa).

- Los pacientes con lumbago crónico, se deben derivar a atención secundaria con traumatología o reumatología, para estudio y conducta a seguir.

- Los pacientes con dolor radicular, que no puedan estudiarse adecuadamente en la atención primaria.

- los pacientes que presentan los signos de alarma, se deben derivar a urgencia traumatológica a la brevedad (durante el día).

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

OBJETIVO

Estandarizar el diagnostico y tratamiento del síndrome de dolor lumbar.

META

- Flujograma del diagnostico, tratamiento y derivación

- Disminuir la derivación al servicio de urgencia del Instituto Traumatológico.

- Enseñanza en Consultorios del sector para resolver el tratamiento de acuerdo a la clasificación o su correcta derivación.

- Disminuir costos de imagenología.

METODOLOGIA

- Paciente ingresa a urgencia de hospital o policlínico del sector.- Se aplica el flujograma.- Tratamiento, derivación, control y o alta, de acuerdo al flujograma.

RESPONSABLES

- Subdirección Médica del Instituto Traumatológico.- Equipo de Columna.

RECURSOS

- Servicio de Urgencia

- Servicio de Rx.

- Aine E.V. en la etapa aguda en el servicio de urgencia.

EVALUACION

- Verificar la correcta aplicación del flujograma por: jefe de turno en hospital, medico traumatólogo en policlínico de sector

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Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

- Análisis de formularios para verificación por coordinador medico de hospital o policlínico de sector.

- Seguimiento de pacientes por enfermera o secretaria coordinadora.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

- Enseñanza de flujograma.

- Aplicación de flujograma.

- SegUimiento de pacientes con síndrome de dolor lumbar crónico.

FLUJOGRAMA

F

AUTOR Y VALIDACION

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SINDROME DE DOLOR LUMBAR

URGENCIAI.T.R

CONSULTORIO DEL SECTORSAMU - SAPU

ANMNESIS EXAMEN FISICOCLASIFICACION

SINDROME DE DOLOR

LUMBAR PURO

SINDROME DE DOLOR LUMBAR ATIPICO




Fecha:

01/04/2011

Área: Clínica

AUTOR VALIDACION SUBDIRECCIÓN MÉDICA

VALIDACION DIRECCIÓN

DR. JUAN MANUEL SALAS

DR. MIGUEL SEPÚLVEDA

SUBDIRECTOR MÉDICO

DR. MARIO REYES

DIRECTOR MÉDICO

REVISADO POR:

EU ÂNGELA LOPEZ A.

JEFA DE UNIDAD GESTIÓN Y CALIDAD

AÑO:20/10/2010

ACTUALIZADA:01/04/2011

FECHA PRÓXIMA REVISIÓN:

Abril 2014

BIBLIOGRAFIA

- Manual de Ortopedia y traumatologia, Dr Miguel Gasic Brzovic.

- Patologia Del Disco Intervertebral, Jürgen Kramer.

- Neurologia Ortopédica, Stanley Hoppenfeld.

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