7/24/2019 Protocolo Anemia Hemolitica

1/4

Medicine. 2008;10(20):1371-4 1371

ConceptoLa hemlisis es consecuencia de una alteracin intrnseca oextrnseca al hemate, que implica la disminucin de la vidamedia eritrocitaria. La consecuencia de la hemlisis ser el

aumento de la eritropoyesis (hasta 6-8 veces) con el objetivode compensar la anemia (hemlisis compensada). El acorta-miento de la vida media eritrocitaria puede evaluarse de for-ma directa mediante el marcaje de los hemates con istoposradiactivos, si bien en la prctica clnica, junto a determina-das manifestaciones clnicas (tabla 1), se evala de forma in-directa a travs de una serie de alteraciones biolgicas quepermiten poner de manifiesto la existencia de hemlisis (sn-drome hemoltico)1.

Por tanto, en el proceso diagnstico de las anemias hemolticasdebemos responder a tres cuestiones fundamentales, respecto a:

La anemia, es una anemia hemoltica?Es necesario demostrar el aumento de la destruccin eritroci-taria junto con el aumento de la eritropoyesis como mecanismode compensacin. Los signos indirectos del aumento de la des-truccin eritrocitaria son el aumento de bilirrubina, a expensasde la bilirrubina indirecta o no conjugada (ictericia acolrica),el aumento de lactatodeshidrogenasa (LDH), la disminucinde haptoglobina y hemopexina y, dependiendo de la intensidadde la hemlisis, la hemoglobinemia y hemoglobinuria con he-mosiderinuria. La anemia suele ser normoctica y normocr-mica, con aumento de los reticulocitos en sangre perifrica y lapresencia de eritroblastos policromatfilos (normoblastos). Enla mdula sea se confirmar la hiperplasia eritroide.

La hemlisis, es extravascular o intravascular?

La hemlisis extravascular es la exacerbacin del mecanismonormal de eliminacin de los hemates, por lo que suelenaparecer manifestaciones clnicas de hemlisis crnica (tabla1) y esplenomegalia, junto con aumento de urobilingeno enorina (orina de color pardo). Por el contrario, en la hemli-sis intravascular la destruccin se produce dentro de los va-sos, por lo que de forma caracterstica aparece hemoglobi-

nuria (orina de color rojo) y hemosiderinuria, junto con

datos clnicos de hemlisis aguda (fiebre, malestar general,dolor abdominal, etc.).

La anemia hemoltica, cul es su causa?

Como primer paso diagnstico se deben diferenciar las ane-mias hemolticas de origen inmunolgico de aquellas anemiashemolticas no inmunolgicas.

Anemias hemolticas de origeninmunolgico

Prueba de antiglobulina o de Coombs

La prueba de antiglobulina o test de Coombs (directo o indirecto) esla primera prueba diagnstica a realizar para establecer la etiolo-

ga de la hemlisis. Permite clasificar las anemias hemolticasen inmunolgicas y no inmunolgicas1.

El test de Coombs directo permite identificar la presen-

cia de anticuerpos en la superficie de los hemates del pa-

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemiashemolticas

M.J. Garca Rodrgueza, E. Rodrigo lvareza, M. Morado Ariasay F. Hernndez Navarroa,baServicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.

TABLA 1

Manifestaciones clnicas del sndrome hemoltico crnico

Hemlisis intensa

Complicaciones por hipoxia crnica

Retraso desarrollo seo

Retraso desarrollo gonadal

lceras maleolaresComplicaciones por aumento de eritropoyesis

Deformaciones seas (craneofaciales)

Expansiones seas

Hiperconsumo de cido flico

Hemocromatosis (aumento de absorcin de hierro)

Hemlisis moderada, discreta

Complicaciones por hipercatabolismo de hemoglobina

Litiasis biliar

Complicaciones por hiperesplenismo

Leucopenia, trombopenia

Crisis hemoltica

Complicaciones infecciosas (parvovirus B19)

Aplasia, eritroblastopenia

7/24/2019 Protocolo Anemia Hemolitica

2/4

ciente. Para ello, se enfrentan hemates lavados del pacientecon gammaglobulina humana poliespecfica y monoespecfi-ca. Una prueba de antiglobulina directa positiva puede serconsecuencia de la presencia de anticuerpos frente a ant-

genos propios (autoanticuerpos) en la anemia hemolticaautoinmune, puede ser mediada por frmacos como la peni-cilina, fenacetina o alfa-metildopa o puede ser consecuenciade aloanticuerpos frente a antgenos extraos (ausentes enel paciente) en las reacciones hemolticas transfusionales o laenfermedad hemoltica perinatal (fig. 1)2.

El test de Coombs indirecto permite identificar la pre-sencia de anticuerpos antieritrocitarios en el suero del pa-ciente; para ello se enfrentar a hemates con perfil antigni-co conocido. Esta prueba es til para identificar losaloanticuerpos implicados en las reacciones hemolticastransfusionales y en la enfermedad hemoltica perinatal. Elresultado ser negativo en caso de anemia hemoltica autoin-mune2.

Anemias hemolticas de origen noinmunolgico

Extensin de sangre perifrica

La observacin al microscopio del frotis manual de sangreperifrica aporta informacin importante de manera inme-diata acerca de la etiologa del proceso. Su estudio es obliga-

do ante cualquier sndrome anmico, pero es en el caso de las

anemias hemolticas de origen no inmunolgico donde estaprueba puede ofrecer mayor informacin, ya que determina-das alteraciones de la morfologa eritrocitaria sugieren deforma ms o menos especfica ciertas patologas. Adems,

nos aporta informacin importante sobre el resto de las lneashematopoyticas1.

Morfologa eritrocitaria normalLas principales causas de hemlisis con morfologa eritroci-taria normal son las hepatopatas agudas, el hiperesplenismo

y la hemoglobinuria paroxstica nocturna (fig. 2).

Morfologa anormal

Anemias hemolticas congnitas. En los casos de frotis pa-tolgico e historia familiar compatible, la causa ms proba-ble ser una anemia hemoltica de tipo congnito. Depen-diendo de cul sea el defecto gentico se clasifican enmembranopatas, hemoglobinopatas y enzimopatas. Darnlugar a una anemia hemoltica de intensidad variable que enocasiones puede agravarse o desencadenarse ante determina-dos factores predisponentes. En todos los casos, el diagns-tico definitivo de las anemias hemolticas congnitas se esta-blece con la demostracin de la alteracin gentica mediantetcnicas de biologa molecular, pero determinadas alteracio-nes en el frotis de sangre perifrica nos pueden ayudar en sudiagnstico (fig. 2).

Las membranopatas se caracterizan por la deficienciacongnita de una de las protenas de membrana, que condi-

ciona la alteracin de la forma del hemate, que puede ser1372 Medicine. 2008;10(20):1371-4

Fros- Infeccin

- SLPc

Calientes- Infeccin

- Autoinmune- SLPc

A frigore(anticuerpo bifsico

de Donath-Landsteiner)Infeccin

EHRN Reaccinpostransfusional

Aloanticuerpos Inmunomedicamentosa

Anemias hemolticasde origen no inmunolgico

Negativo Positivo

Test de CoombsAnemia con datos de hemlisis:

B, LDH, reticulocitos,haptoglobina

Autoanticuerpos

Anemias hemolticasde origen inmunolgico

Fig. 1. Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas de origen inmunolgico.B: bilirrubina; EHRN: enfermedad hemoltica del recin nacido; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; SLPc: sndrome linfoproliferativo crnico.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

7/24/2019 Protocolo Anemia Hemolitica

3/4

ms o menos especfica de esta patologa: esferocitos en la es-ferocitosis congnita y eliptocitos en la eliptocitosis congni-ta. Las pruebas de fragilidad osmtica ponen de manifiesto lahemlisis, como consecuencia de la disminucin de la resis-tencia al paso de agua a su interior. Tambin resultan tilespara su diagnstico la electroforesis de protenas de mem-

brana y la citometra de flujo3

.Medicine. 2008;10(20):1371-4 1373

Las hemoglobinopatas se producen por la alteracin dela sntesis de hemoglobina, ya sea en su estructura (hemo-globinopatas estructurales) o en su cantidad (talasemias) oambas (hemoglobinopatas talasmicas). Pueden cursar conuna alteracin de su movilidad electrofortica, su afinidadpor el oxgeno, su estabilidad qumica o su capacidad para

mantener el hierro en estado reducido. La anemia falciforme

Vaso grande: valvulopata

DG6PDH DficitP5N

Estructurales Hemoglobinopatastalasmicas

Pruebasde fragilidad

osmtica

Cuerpos de HeinzPunteado basfilo

Cuantificacin

enzimtica

Hemoglobinopatas Membranopatas

Hemlisis

mecnica

S

Historia familiar

Patolgico

Frotis manual

Hepatopata

Test de CoombsAnemia con datos de hemlisis:

B, LDH, reticulocitos,haptoglobina

Anemias hemolticas

de origen no inmunolgico

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Hiperesplenismo Normal

Txicos(plomo, arsnico)

Venenosserpientes

Metabolopata(enf. de Wilson,

hepatopata,sndrome de Zieve,insuficiencia renal

Infeccin(Plasmodium,

Babesia,Clostridium)

Esquistocitos

No

Enzimopatas

Anemia hemolticacongnita

Talasemias

Electroforesis,cuantificacin Hb

Pruebas de

solubilidad,falciformacinAfinidad por el

oxgeno yestabilidadtrmica

Vaso pequeo: microangiopata trombtica(PTT, SHU, HELLP, CID, ciclosporina A, mitomicina C)

Negativo

Fig. 2. Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas no inmunolgicas.B: bilirrubina; CID: coagulacin intravascular diseminada; DG6PDH: dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa; Hb: hemoglobina; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa; P5N: pirimidina 5-nu-

cleotidasa; PTT: prpura trombocitopnica trombtica; SHU: sndrome hemoltico urmico.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

7/24/2019 Protocolo Anemia Hemolitica

4/4

o hemoglobinopata S cursa con una alteracin especfica dela morfologa eritrocitaria (drepanocitos). En la hemoglobi-nopata C podemos encontrar codocitos con cristales intra-eritrocitarios y las talasemias cursan con alteraciones inespe-cficas de la morfologa eritrocitaria, aunque suele ser comnen ellas una historia familiar de microcitosis, generalmentetratada como una ferropenia sin respuesta3. Para su diagns-tico son tiles el estudio electrofortico, la cuantificacin de

hemoglobinas y las pruebas de solubilidad y falciformacin,estabilidad molecular, afinidad por el oxgeno y estabilidadtrmica.

Las enzimopatas se producen como consecuencia de laalteracin congnita de cualquiera de las enzimas que inter-

vienen en el metabolismo energtico del hemate. En oca-siones podrn observarse alteraciones en el frotis manual,como la presencia de cuerpos de Heinz en la deficiencia deglucosa 6-fosfato deshidrogenasa, aunque el diagnstico sebasa en la medicin de la actividad enzimtica3.

Anemias hemolticas secundarias a la exposicin a txi-

cos y venenos de serpientes y las metabolopatas crni-cas. En algunos procesos infecciosos, como candidiasis, pa-ludismo, babesiosis e infeccin por Clostridium, puedeobservarse en el frotis el microorganismo implicado.

Anemia hemoltica microangioptica. Es un proceso ca-racterizado por la formacin de agregados plaquetarios in-travasculares que provocan la disminucin del flujo sangu-neo, con la aparicin de complicaciones isqumicas a nivel

renal y neurolgico, trombocitopenia de consumo y anemiahemoltica debido a la destruccin de los hemates a su paso.En el frotis manual podremos observar esquistocitos, debidoa la fragmentacin eritrocitaria. Las principales causas demicroangiopata trombtica son la prpura trombocitopni-ca trombtica, el sndrome hemoltico urmico y el sndro-me de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low plate-lets). Otras causas menos frecuentes sern las asociadas a

frmacos como la mitomicina C o ciclosporina y la relacio-nada con el trasplante de progenitores hematopoyticos1.

Existe otra forma de hemlisis mecnica llamada de vasogrande que se produce como consecuencia del paso de loshemates a travs de vlvulas cardacas y otros dispositivosartificiales.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Vivens Corrons JL. Anemias hemolticas: aspectos generales.En: Sans-Sabrafen J, Besses Raebbel C, Vives Corrons JL, editores.Hematologa clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 187.

2. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anaemia. Am J Hema-tol. 2002;69:258-71.

3. Mahmood S, Rees D. Diagnosis and management of congenitalhaemolytic anaemia. Clin Med. 2007;7:625-9.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

1374 Medicine. 2008;10(20):1371-4