I. PROTOCOLO DE INVESTIGACIN

1. JUSTIFICACIN.

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica degenerativa que cursa con dolor, inflamacin y prdida de movilidad. Tiene una prevalencia alta, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) afirma que en Mxico el 10% de la poblacin sufre artritis reumatoide y respecto al estado de Jalisco no se encontr informacin.Los padecimientos msculo-esquelticos afectan a personas de cualquier edad y representan el tercer lugar de las patologas ms costosas. Es un padecimiento comn entre las enfermedades crnicas con una prevalencia del 55% en personas que informaron una enfermedad crnica y el 40% msculo esquelticas. Esta patologa es una de las principales causas de incapacidad. (OMS, 2011)El alto costo del tratamiento para esta enfermedad es el principal motivo de que los pacientes abandones su tratamiento. Por lo cual se sugiere recurrir a la medicina alternativa como lo es la apiterapia, la cual ofrece bastante mejora, calmar el dolor, disminuir la inflamacin y revertir en gran medida la rigidez dando una calidad de vida digna a un bajo costo. En la actualidad existen muchas personas que prefieren la medicina natural, ya que no representa peligro ni efectos secundarios en el organismo. La aplicacin de este tratamiento se puede implementar en el rea de la podologa a los pacientes que sufren de este padecimiento.

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2. DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA.

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica y degenerativa que se caracteriza por provocar inflamacin en la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cartlagos) de las articulaciones. Al principio se divide de manera uniforme entre las grandes y pequeas articulaciones, del 40% de pacientes, un 16% de ellos el proceso se inicia en los pies y un 4% en los tobillos. La inflamacin de esta membrana es la responsable del dolor, de la hinchazn claramente visible y de la sensacin de rigidez que los pacientes pueden sentir por las maanas.La persistencia de la inflamacin de la membrana sinovial provoca que el hueso se dae y aparezcan pequeas erosiones. La OMS seala que en Mxico un milln 700 mil personas de entre 20 a 50 aos padecen esta enfermedad. La artritis reumatoide se observa en pacientes de todas las edades hasta los 80 aos. Las mujeres son las ms afectadas ya que de cada 4 mujeres solo un hombre lo presenta y en lo general en forma menos grave de la enfermedad. Las causas pueden ser hereditarias. Los tratamientos que existen para esta enfermedad van desde medicina alpata, terapia fsica, acupuntura, medicina alternativa y ciruga. La medicina alternativa promueve resultados benficos para las personas que padecen esta enfermedad, por lo cual en este trabajo se va a considerar la apiterapia como forma de tratamiento. La apiterapia es un mtodo de medicina alternativa que tiene su origen en la apicultura o crianza de las abejas y se tiene registro de que Hipcrates (padre de la medicina, 400 a.C.) escribi sobre sta y las bondades de la miel. Aunque su origen es incierto, el estudio ms actual se inici mediante los esfuerzos del fsico australiano Philip Terc (1888) reconocido como el padre de la apiterapia. Bsicamente la apiterapia trata de los productos de la colmena como la miel, polen, propleos, jalea real, cera y apitoxina o veneno de la abeja para sanar o recuperar al cuerpo de una o ms enfermedades, bsicamente de las que afectan al sistema inmunolgico el cual se encarga del buen funcionamiento manutencin del orden en las funciones corporales. Entre las enfermedades que se pueden tratar con apiterapia, encontramos la artritis reumatoide. Segn los profesionales de la Apiterapia, el veneno es ms efectivo cuando proviene directamente de una abeja viva entre el final de la primavera y el comienzo del otoo. Se trata del momento en el cual hay buena fuente de polen y as su veneno puede ser ms potente. Este tratamiento opera entonces como efectivo anestsico, antiinflamatorio, antidepresivo y poderoso estimulante para defensas del organismo. Es por esto que la apitoxina tiene uno, si no es que el papel fundamental en la apiterapia.

3. PREGUNTA DE INVESTIGACIN.Cul es el procedimiento de aplicacin de la apiterapia para la artritis reumatoide?

4. HIPTESIS.La aplicacin de la apiterapia es un tratamiento que disminuye el dolor, inflamacin y rigidez causada por la artritis reumatoide.

5. VARIABLES.5.1 VARIABLE DEPENDIENTE.Artritis Reumatoide.

5.2 VARIABLE INDEPENDIENTE.Aplicacin de la apiterapia a pacientes con artritis reumatoide.

6. OBJETIVO GENERAL.Describir el mtodo de la aplicacin de la apiterapia en el tratamiento de artritis reumatoide.7. OBJETIVOS ESPECIFICOS1. Conocer la aplicacin de la apiterapia.2. Describir la experiencia del apiterapeuta.3. Identificar los beneficios que se obtienen con la aplicacin de apiterapia para la artritis reumatoide.

II. MARCO METODOLGICO

1. PROCEDIMIENTO.

En esta investigacin se tom como base principal la consulta de la literatura de la artritis reumatoide, la observacin del mtodo de la aplicacin de la apiterapia y se realiz la descripcin del mtodo de la apiterapia como tratamiento alternativo para la artritis reumatoide.

2. DISEO O TIPO DE ESTUDIO.Esta Investigacin es de tipo descriptiva por que se busca especificar propiedades, caractersticas y rasgos importantes de cualquier fenmeno que se analice.Esta investigacin es de tipo descriptivo ya que se describir el proceso de la aplicacin de la apiterapia.

3. UNIVERSO DE TRABAJO.Apiterapeuta.

4. METODOS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS.Se entrevist al apiterapeuta y se grab la aplicacin de la apiterapia en la sesin.

5. CRITERIO DE INCLUCIN.Persona que aplique apiterapia y desee participar en la presente investigacin.

6. INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS.Se elabor un cuestionario con preguntas abiertas al apiterapeuta y se gravo un video de la aplicacin la sesin de apiterapia.

7. PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS.Se realiz cuestionario y la grabacin de video para hacer el vaciado de informacin de los resultados obtenidos mediante cuestionario aplicado al apiterapeuta y el video de la aplicacin de apiterapia.

III. MARCO TERICO

CAPTULO I. CLASIFICACIN DE LASARTICULACIONES.

La parte de la anatoma que se encarga del estudio de las articulaciones es la artrologa. Las funciones ms importantes de las articulaciones son de constituir puntos de unin entre los componentes del esqueleto (huesos, cartlagos y dientes) y facilitar movimientos mecnicos (en el caso de las articulaciones mviles), proporcionndole elasticidad y plasticidad al cuerpo, permitir el crecimiento del encfalo, adems de ser lugares de crecimiento (en el aso de los discos epifisiarios).

La artrologa o sindesmologa estudia las articulaciones, tambin llamadas juntas o coyunturas, las articulaciones son el conjunto de formaciones blandas y duras que sirven para unir dos o ms huesos. En toda articulacin se pueden distinguir las superficies seas y las partes blandas, interseas o perifricas. Las articulaciones se dividen en tres clasificaciones: 1.- Articulaciones mviles o diartrosis.2.- Articulaciones semimviles o anfiartrosis.3.- Articulaciones inmviles o sinartrosis.. Figura. 1.- Articulacin sinovial

1.1 ARTICULACIONES MVILES O DIARTROSIS. Estas son articulaciones mviles con membrana sinovial cuyas superficies articulares poseen formas variables y se encuentran revestidas por un cartlago articular de espesores variables. Cuando las superficies articulares no se ajustan adecuadamente se logra su adaptacin mediante los meniscos fibrocartilaginosos, estos ayudan a mantener la estabilidad de la articulacin durante los movimientos de rotacin. Las diartrosis presentan procesos de unin constituidas por capsulas articulares (en forma de manguito fibroso) cubriendo con sus fibras porciones no articulares del hueso correspondiente, la capsula articular esta reforzada por formaciones fibrosas, llamadas ligamentos; de estos, unos forman cuerpo con ella simulando engrosamientos capsulares, mientras las otras son independientes y solo en sus inserciones tienen relacin ntima con la capsula.La capsula articular est recubierta interiormente y secreta un lquido viscoso y transparente que hace las veces de lubricante, esto facilita los movimientos articulares, esta membrana recibe el nombre de sinovial y el lquido viscoso se llama sinovia. De la sinovia emanan tambin prolongaciones haca el exterior, las cuales atravesando la capsula articular, con frecuencia van a colocarse debajo de los tendones periarticulares adems de estas dependencias externas, pueden existir otras ms cortas que se insinan entre los ligamentos de refuerzo de las articulaciones o entre las fibrocartlagos interarticulares y constituyen las criptas sinoviales o folculos sinoviparos. En relacin con la forma de superficies articulares la diartrosis puede clasificarse de la siguiente manera: a) Enartrosis. En estas las superficies articulares, cabeza y cavidad son en forma esferoidal (articulaciones escapulohumeras y la coxofemoral).b) Condileas: las superficies articulares una cncava y la otra convexa son en forma elipsoidal (articulaciones temporomaxilar). c) Por encaje reciproco en silla de montar. La superficie articular cncava y convexa de un hueso se adapta a la superficie cncava y convexa del otro (articulaciones externoclavicular).d) Troclear o trocliartrosis. Una de las superficies tiene la forma de polea en cuya garganta encaja la cresta de la otra superficie articular (articulacin humerocubital).e) Trocoides. Las superficies articulares son segmentos de cilindro, uno convexo y otro cncavo (articulacin radiocubital superior y la otra atlodoodontoidea). f) Semitrocoides. En las que medio cilindro convexo se articula con medio cilindro cncavo, con las articulaciones de las epfisis articulares de las vrtebras lumbares (la astragalocalcanea).g) Artrodias. Las superficies articulares son ms o menos planas, deslizndose una sobre la otra (articulaciones del carpo del tarso). Las diartrosis presentan movimientos de deslizamiento, rotacin y oposicin. Comprendiendo como este ltimo tipo los movimientos de flexin y extensin as como los de abduccin y aduccin; el movimiento de circunduccin es una combinacin de los cuatro variantes del movimiento deoposicin.

1.- Lig. Plantar Largo2.- Lig. Tarsianos3.- Art. Tarsometarsiana4.-Art. Intermetatarsiana5.- Art. Metatarsofalangica6.- Art. Interfalangica

Figura. 2.- Articulaciones Mviles

1.2 ARTICULACIONES SEMIMVILES O ANFIARTROSIS.

Son articulaciones poco movibles que se caracterizan por la presencia de fibrocartlago interarticular. Pertenecen a esta denominacin la snfisis del pubis, las articulaciones sacroileacas y los discos intervertebrales. Se dividen en dos grupos las anfiartrosis verdaderas y las diartroanfiartrosis.Las anfiatrosis verdaderas tienen superficies articulares planas o ligamentos cncavos, unidas por ligamentos perifricos, se caracterizan por la presencia de un fibrocartlago interarticular el cual se adapta a las superficies articulas y se adhiere a ellas y por eso recibe tambin el nombre de ligamento intereoso (articulaciones de los cuerpos vertebrales entre s).Las diantroanfiatrosis o snfisis presentan los mismos elementos que los anteriores y difieren solamente en que el fibrocartlago interarticular lleva en su centro una cavidad ms o menos amplia. Por esta razn las articulaciones deben de ser consideradas intermedias entre la anfiatrosis tpica y la diartro.

Figura 3.- Articulacin semimvil

1.3 ARTICULACIONES INMOVILES O SINARTROSIS.

Son articulaciones inmviles cuyas superficies articulares estn unidas entre s por tejido fibroso inter articular por tejido cartilaginoso. Las primeras se llaman tambin sinfibrosis y las segundas sincondrosis.Las sinfibrosis o suturas se encuentran donde los huesos se han desarrollado a expensas de los tejidos fibrosos conjuntivos y sus clases se distinguen segn su configuracin. Las suturas dentadas tienen superficies articulares formadas por bordes dentados que engranan perfectamente entre s, como sucede con la sutura biparietal, la parietoccipital etctera. Las suturas escamosas poseen superficies articulares biseladas en sentido contrario, como ocurre con la articulacin constituida por la escama del temporal y el parietal. En las suturas armnicas las superficies son lisas y en directo contacto una con otra como la articulacin de los huesos propios de la nariz. En las esquindilesis una de las superficies es un ngulo diedro donde encaja la otra que tiene forma de cresta roma o afilada (articulacin esfenovomeriana). Existe un tipo de articulacin perteneciente a la sinfibrosis, en la cual una de las superficies articulares, ms o menos cnica encaja a manera de clavo, en una adecuada cavidad (articulaciones alveolodentarias a los que se les aplica el nombre de gonfosis).Las incondrosis son los espacios celulares de deslizamiento que permiten movimientos a grupos musculares o a rganos como el espacio intercerratotoracco, el espacio interservatoescapular, el espacio interpectorotorcico y el espacio retromamario etc.

Figura. 4.- Articulaciones inmviles

1.4 CARTILAGO ARTICULAR FUNCIN Y ESTRUCTURA.

El cartlago articular es la superficie que soporta el peso en las articulaciones. Est constituido por materia intercelular y por una escasa cantidad de clulas. No contiene vasos sanguneos ni linfticos y tambin carece de inervacin. Se nutre de lquido sinovial que baa su superficie, esto le permite: 1.- Transmitir y distribuir el peso. 2.- Minimizar el traumatismo en las superficies de contacto. 3.- Permite el movimiento con poca friccin. 4.- Absorber golpe. El cartlago articular descansa en una placa sea subcondral a la que se la adhiere. Se compone de clulas (condrocitos) distribuidos escasamente en una matriz, que constituye el 0.1% del volumen del tejido. Y est formado por colgena tipo II, que es rica en agua y proteoglicanos. En la gran mayora de las articulaciones el cartlago es de tipo hialino. El cartlago articular se divide en 4 zonas: Zona 1.- Superficial. Fibras de colgeno y clulas enlongadas, tiene baja concentracin de proteoglicanos y conforman del 5 al 10% del grosor total.Zona 2.- Intermedia o transicional. Los condrocitos estn dispersos y distribuidos en forma oblicua, va del 40 al 45% del cartlago. Zona 3.- Profunda o radial. Las fibras de colgeno generalmente perpendicular a la superficie y ancladas en la placa subcondral, se encuentran en racimos y colocadas en grupos verticales. Ocupa del 40 al 45% del grosor del cartlago. Zona 4.- Calcificada. Se encuentra adyacente al hueso subcondral y su matriz est impregnada con cristales de calcio; existen pocas clulas. Corresponden del 5 al 10% del grosor total.

1.5 COMPOSICIN DEL CARTLAGO.

El contenido de proteoglicanos en el cartlago est en relacin inversa al contenido de colgena, siendo menor en la capa superficial en donde el peso seco est formado por estas dos protenas, en las capas profundas existen otras protenas que participan en el peso seco el contenido de agua corresponde de un 70 a un 80% del peso total del cartlago. Se encuentra principalmente en la matriz extracelular y es vital para la nutricin permitiendo el paso de nutrientes y salida de material de desecho entre el cartlago y el lquido sinovial es un lubricante articular, pues sale de la superficie del cartlago al aumentar las cargas y regresa cuando el peso decrece. El agua del cartlago disminuye progresivamente haca las capas profundas, as mismo con la edad. En el cartlago osteoartritico aumenta de un 5 al 10% en el contenido de agua, concentrndose en la zona media del cartlago. El aumento de la absorcin de agua por el cartlago osteoartritico est relacionado con cambios regenerativos primarios de la colgena que engloba el gel de proteoglicanos y el agua.

1.6 COLGENA.

Familia de molculas especializadas que proveen de soporte extracelular a los tejidos. La colgena es la molcula ms importante de la mayor parte del tejido conjuntivo. Otros componentes importantes son la elastina y los proteoglicanos.El tejido conjuntivo es aquel que sostiene y mantiene adheridos a los elementos especializados del organismo en unidades anatmicas y funcionales, adems en procesos regenerativos y de cicatrizacin. El tejido conjuntivo est conformado por clulas, protenas fibrilares y de la sustancia que ocupa el espacio intercelular. Su metabolismo regulado por fibroblastos, condroblastos y osteoblastos.La colgena es la protena ms abundante en el organismo aproximadamente al 30% del total de protenas del cuerpo humano, es una estructura rgida y asimtrica, con una longitud de 300 nm y un peso molecular de 285,000. Tiene una triple hlice, es el resultado de tres cadenas cada una enrollada haca la izquierda formando una espiral (denominada alfa) esta formacin se debe a que cada cadena alfa posee una secuencia de aminocidos y cada tres aminocidos corresponde a glicina y es tan pequeo que ocupa el espacio que queda en la triple hlice al entrelazarse las cadenas. Del resto de residuos que conforman a la molcula el 25% corresponde a prolina e hidroxiprolina estabilizando la triple hlice. Las regiones terminales no tienen glicina y por lo tanto no forman la triple hlice. Existen cuatro tipos de colgena que pueden ser clasificadas segn su localizacin y su funcin. Los tres primeros tipos llamados colgenas fibrilares intersticiales forman la mayor parte de los tejidos conjuntivos.

1.6.1 La colgena tipo I Consiste en dos cadenas alfa I idnticas y una cadena alfa II distinta, este tipo forma el 90% de la colgena en el cuerpo y el principal componente de huesos, tendones, piel, cornea, conjuntiva y de diversos rganos internos. 1.6.2 Las fibras de colgena tipo IISon ms delgadas que las del tipo uno, estas estn formadas por tres cadenas alfa I idnticas es el principal componente del cartlago hialino y del tero. 1.6.3 La colgena tipo IIISe encuentra con el tipo I en la piel, en la membrana sinovial y en la pared de los vasos sanguneos. Contiene tres cadenas idnticas.1.6.4 La colgena tipo IVNo tiene aspecto fibrilar al observarse en el microscopio.

1.7 MEMBRANA SINOVIAL.

La membrana sinovial representa una condensacin de tejido conjuntivo que cubre las estructuras intraauriculares, excepto el cartlago articular y la parte central de los meniscos no existe tejido epitelial en la sinovial y por lo tanto no existe barrera entre el lquido y los vasos sanguneos sinoviales. Las clulas de revestimiento sinovial se han divido en dos tipos. Las clulas tipo A, que contienen un complejo de Golgi y mltiples lisosomas, vesculas y vacuolas. Estas clulas se han descrito como fagociticas.Las clulas tipo B, poseen abundante retculo endoplsmico y pocas vesculas vacuolas; estas clulas sintetizan el hialuronato de lquido sinovial. Tambin es posible observar en la membrana sinovial una red de capilares, as como linfticos y fibras nerviosas.

Figura. 5.- Membrana sinovial

CAPTULO II. IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS.

Las articulaciones son el comn denominador cuando se consideran los diversos padecimientos reumticos. Por lo que es importante tener una visin de sus principales constituyentes la armona de estos permite que las superficies articulares puedan moverse una con otra mientras soportan el peso y mantienen los diversos segmentos de los huesos correctamente alineados. Las enfermedades reumticas constituyen un gran grupo de padecimientos de etiologa y tratamientos diferentes, su prevalencia es elevada siendo predominante en la adolescencia, en la edad productiva del ser humano y durante el envejecimiento se ha demostrado su prevalencia en la poblacin peditrica y an en la vida in tero. La ciencia y tecnologa mdica ha avanzado en el desarrollo de ciencias afines como la inmunologa, y un entendimiento de la fisiologa de las enfermedades reumticas y la importancia del conocimiento oportuno y el control temprano de la enfermedad (medicina fsica y rehabilitacin, ortopedia, psiquiatra, dermatologa, gastroenterologa, nefrologa etc.).

2.1 CLASIFICACIN DE LOS PADECIMIENTOS REUMTICOS.

Con la gran diversidad de agentes etiopatognicos, de mecanismos fisiopatognicos y de cuadros clnicos se han propuesto varias clasificaciones de las enfermedades reumticas que se han ido reformando a travs de nuevos conceptos que pueden modificarse y perfeccionarse la clasificacin contiene catorce grupos con los subgrupos correspondientes:1.- Por infeccin especifica. 2.- Probablemente producidas por infecciones especficas. 3.- Como secuela de infeccin especifica. 4.- Por hipersensibilidad a agentes externos.5.- Por enfermedades difusas del tejido conjuntivo.6.- Espondiloartropatas seronegativas.7.- Por inmunodeficiencias.8.- Por depsitos de cristales. 9.- Por alteraciones metablicas. 10.- Asociada a alteraciones bioqumicas.11.- Enfermedad articular degenerativa (osteoartrosis).12.- Neurovasculares. 13.- Artritis por alteraciones seas o y cartilaginosas. 14.- Neoplasias.15.- Extra articular. 16.- Diversas.

Figura. 6-. Representacin Reumatologa.2.2.- INFLAMACIN.

La inflamacin constituye una respuesta de los tejidos vivos al dao local, ante diversos agentes y se divide en aguda y crnica, el dao local de cualquier tipo induce una reaccin inmediata que se favorece por la liberacin de diversos mediadores qumicos, cuyos efectos principales son uno con exudado lquido y uno de leucocitos, principalmente polimorfo nucleares. Esta es una respuesta inespecfica. En el caso de una inflamacin crnica, el infiltrado que predomina es mononuclear y es considerado tardo y especifico. En muchos casos la inflamacin crnica representa una respuesta inmune y en estas ocasiones predominan los linfocitos y las clulas plasmticas; cuando el agente no es antignico (lpidos o cuerpo extrao insoluble) predominan los macrfagos. El concepto de que las PMN correspondan a la inflamacin crnica no siempre es verdadero, existen lesiones crnicas en los que predominan los PMN y lesiones agudas con infiltrado linfocitario (como ocurre en las infecciones virales). Tambin existen otros mecanismos vasculares, plaquetarios y plasmticos que tienen una participacin en los procesos inflamatorios y se dividen en eventos vasculares, eventos celulares y mediadores.

2.3.- EVENTOS VASCULARES.En el proceso de la inflamacin aguda existen dos eventos vasculares: los cabios en el flujo de calibre y los cambios en la permeabilidad. Los primeros son de importancia fundamental ya que determina la cantidad del exudado. Aunque tambin existen diversos mediadores qumicos que producen construccin vnula separacin del endotelio vascular, lo que aumenta su permeabilidad.Dos aspectos importantes que favorecen el intercambio endotelial son: Los canales que atraviesan las clulas endoteliales y la lasitud de las uniones intercelulares de las vnulas postcapilares.Otros factores que favorecen la permeabilidad endotelial son:La destruccin endotelial que puede ocurrir despus de la exposicin prolongada al agente nocivo, la formacin de lagunas intercelulares por la contraccin endotelial gracias a la presencia de una protena contrctil y el paso transcelular por la existencia de canales o por el transporte activo de las vesculas pinociticas.

2.4.- EVENTOS CELULARES.El dato histolgico caracterstico de la inflamacin es el infiltrado leucocitario. En las etapas iniciales predomina la clula neutrfilo y en estadios posteriores predominan los mononucleares. Ambos tipos provienen de vasos que se adhieren al endotelio a travs de su pared. Ya en los tejidos se dispersan y fagocitan bacterias, restos celulares entre otros. Los leucocitos emigraron desde los vasos sanguneos hasta los focos inflamatorios. Atrados por sustancias qumicas de bajo peso molecular adhirindose del vaso que est ms cerca de la lesin que al lado opuesto. Posteriormente los leucocitos emigran entre las clulas endoteliales a travs de la membrana basal y se dispersan en el sitio de la lesin.Los leucocitos contienen micro tbulos y micro filamentos y estas ltimas se encuentran compuestas de actina y miosina las cuales permiten regular la orientacin de las clulas mviles. Existen dos tipos de reaccin de locomocin que son la quimiotaxis y la quimiocinesis. Las sustancias que estimulan dicha migracin se denominan factores quimiotacticosel contacto con los factores quimiotacticos se activa con el metabolismo de la clula y acelera su locomocin. Existen factores quimiotacticos que se pueden resumir en los grupos siguientes: a) Del sistema complementario, c5a. b) Productos de los linfocitos (linfocinas). c) Los neutrfilos y los macrfagos. d) Productos no especficos de clulas o de tejidos lesionados. e) Las bacterias pueden activar o actuar como factores quimiotacticos.

2.5.- MEDIADORES.

Los mediadores de inflamacin que las plaquetas liberan al ser estimuladas y que contribuyen al fenmeno inflamatorio. Entre ellos hay factores proteicos que modifican el tono y la permeabilidad vascular liberan enzimas que generan actividad quimiotactica de los granulocitos, as como productos de la lipoxigenasa que por s mismos son quimiotcticos. Adems la produccin de colgenos por las plaquetas. La estimulacin plaquetaria puede deberse a varios agentes flogsticos como los cristales de dratomonosdico, los complejos antgeno anticuerpo y los lipopolisacoridas bacterianos, los mecanismos de estimulacin plaquetaria no son bien conocidos an, cuando parece probable que sea por estimulacin directa con protenas de la superficie celular. Una vez activas las plaquetas liberan por medio de secrecin activa el contenido de los grnulos plaquetarios.La secrecin implica la liberacin intracelular de iones de calcio y al AMP cclico modula la transduccin de estmulos en la superficie celular. Las sustancias liberadas por dichos grnulos incluyen ADP, ATP, serotonina, calcio, histamina, factor 4 plaquetario, fibringeno, hidrolasas y fosfatasa acida. De esta manera las plaquetas intervienen en las complicaciones trasboticas de la inflamacin, teniendo actividad en el curso de las enfermedades inflamatorias. Los mediadores son mltiples, los factores humorales y celulares. Pueden ser activados por procesos tanto inmunolgicos como no inmunolgicos y, aunque constituyen un mecanismo inespecfico de defensa pueden participar en mltiples enfermedades. En los sistemas biolgicos ocurre una interaccin entre los diversos mediadores como son:a) Aminas vasoactivas.b) Sistema de coagulacin, fibrinolitico y de cininas. El sistema del complemento (protenas plasmticas que interactan en forma secuencial). c) Prostaglandinas y leucotrienos.

CAPITULO. III ARTRITIS REUMATOIDE.

La artritis reumatoide es un padecimiento inflamatorio crnico predominantemente articular, de etiologa desconocida, cuya evolucin es variable y por lo general progresiva. Se caracteriza por afectar con notable simetra tanto a las pequeas como a las grandes articulaciones y por tener frecuentemente manifestaciones sistmicas. En ausencia de un tratamiento adecuado, conduce rpidamente a la invalidez temporal o permanente.La artritis reumatoide tiene una distribucin mundial y afecta a todos los grupos tnicos y raciales. Los estudios de prevalencia de la artritis reumatoide segn la OMS realizados en Mxico muestran que es un promedio del 10%.Estos mismos estudios de poblacin muestran que la enfermedad es de dos a tres veces ms frecuente en el sexo femenino, sin embargo, la mayor parte de los estudios indican la misma prevalencia en ambos sexos cuando solo se considera a paciente con factor reumatoide positivo y con cambios radiogrficos erosivos.La enfermedad se presenta a cualquier edad, no obstante es rara en nios y es ms frecuente conforme la edad progresa, en las mujeres la incidencia es mayor entre la cuarta y sexta dcada de la vida. No existen diferencias geogrficas, ni de clima que influyan en la prevalencia de la artritis reumatoide.En el impacto psico-social de esta enfermedad se ha estudiado la repercusin laboral de las enfermedades reumticas y sea mostrado que las incapacidades temporales son mucho ms frecuentes en el servicio de reumatologa en comparacin con otros servicios mdicos y quirrgicos. Asimismo, las enfermedades reumticas son la primera causa de invalidez permanente, entre estas enfermedades la artritis reumatoide ocupa el segundo lugar como causa de invalidez permanente, antecedida solo por la enfermedad articular degenerativa; ya que la poblacin tiene poca informacin sobre esta enfermedad, es muy probable que esto influya en lo tardo de la consulta mdica, lo cual influye en forma negativa y en el pronstico de la enfermedad.3.1 ETIOLOGIA.La etiologa de la artritis reumatoide permanece an desconocida a pesar de mltiples investigaciones acerca de los posibles agentes causales. Recientemente se ha descrito la asociacin de la enfermedad con ciertos alelos del complejo mayor de histo-compatibilidad, sugiriendo que existen factores genticos que puedan influir en la causa de la enfermedad, probablemente en los aspectos inmunolgicos que participan en su patogenia. Por otra parte, la presencia de poliartritis en el curso de diversas enfermedades humanas causadas por bacterias o virus y la similitud con la artritis reumatoide de algunas enfermedades causadas por microorganismos, hacen atractiva la hiptesis de la etiologa infecciosa, sin embargo, las diversas investigaciones realizadas en este sentido no la han corroborado.

3.2 AGENTES INFECCIOSOS.Existen diversos mecanismos por medio de los cuales un agente infeccioso puede producir artritis: clasificados de la siguiente manera:1.- Multiplicacin de la gente en la cavidad articular.2.- Respuesta inmune inducida por un agente infeccioso o sus antgenos localizados en el espacio articula.3.- Agente infeccioso o sus antgenos localizados en un sitio distante, pero la respuesta inmune asociada causa artritis.4.- El agente infeccioso produce toxinas artritognica una de la gran variedad de microorganismos de sus antgenos que pueden iniciar artritis.Adems, es posible que muchos individuos estn en contacto con los mismos microorganismos sin desarrollar artritis lo que da relevancia a otros aspectos, como el gentico y el autoinmune para que un individuo en particular desarrollo artritis reumatoide. Los virus tambin han sido implicados como posible causa, sin embargo diversos estudios han dado resultados pocos concluyentes. El virus de Barr ha sido considerado como el posible agente etiolgico de la enfermedad, postulndose tres probables mecanismos de asociacin.1. Que el virus sea el evento primordial de la produccin de la enfermedad por infeccin directa.2. El virus de Barr no es el agente inicial pero si de aumentar la produccin del factor reumatoide, amplifica y perpeta el proceso inflamatorio.3. El virus no participa en la enfermedad reumatoide, sin embargo las pacientes con artritis reumatoide son ms lbiles a la infeccin y producen una mayor cantidad de anticuerpos contra los antgenos virales.

3.3.- GENETICA.Se considera que la artritis reumatoide es una enfermedad multifactorial en la que participan factores ambientales y genticos. Hasta el momento no es posible identificar los factores genticos que participan en la patogenia de la artritis reumatoide, si bien varios investigadores han descrito datos de la participacin de estos factores tales como.1. Mayor incidencia familiar de la artritis reumatoide.2. La incidencia de la artritis reumatoide en los familiares del paciente est relacionado con el grado de consanguinidad.3. El grado de concordancia de la artritis reumatoide en gemelos monocigotos es mayor que en gemelos dicigotos.Existe asociacin estadsticamente significativa entre la artritis reumatoide y el HLA DR4. Existen varios niveles de control gentico de la respuesta inmune, el ms importante de los cuales es el complejo mayor de histocompatibilidad. El sistema inmune es regulado por molculas que son codificadas por agentes de dicho complejo.

3.4.- FACTOR REUMATOIDE.Los factores reumatoides son anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos presentes en la regin constante (Fc) de la molcula de la inmunoglobulina G (IgG). Sin embargo hasta la fecha se desconoce la causa que induce la sntesis de los factores reumatoides y su importancia en la patogenia de la sinovitis crnica. La inmunoglobulina comnmente involucrada es la M, y este factor reumatoide IgM habitualmente se determina mediante la aglutinacin de partculas cubiertas con IgG humana o de conejo. Por este medio se detecta el factor reumatoide en aproximadamente el 80% de los pacientes con artritis reumatoide, a quienes por este motivo se les denomina cero-positivas; pero utilizando mtodos ms sensibles, es posible detectar tambin anticuerpos IgG e IgA. Es por tanto conveniente recalcar que no en todos los pacientes con artritis reumatoide se encuentra el factor reumatoide, y por otra parte esto no es especifico de la artritis reumatoide, ya que puede encontrarse en diversos padecimientos y aun en individuos normales de edad avanzada, si viene la mayor parte de las condiciones no reumticas los ttulos del factor reumatoide son menores que en la artritis reumatoide.En los casos de artritis reumatoide cero positiva existe una relacin directa entre los ttulos de factor reumatoide alto y la severidad de la enfermedad, con formacin de ndulos subcutneos y manifestaciones extra articulares del padecimiento. A menudo el lquido y tejido sinovial del paciente con artritis reumatoide contiene una gran cantidad de factor reumatoide y de complejos inmunes.Se ha demostrado reduccin de los factores del complemento en el lquido sinovial de la mayora de los pacientes que se correlacionan inversamente con los niveles de complejos inmunes. Por otra parte los niveles de complemento en el suero de los pacientes habitualmente esta normal, acepto en aquellos que presenta vasculitis, los cuales tienen hipocomplementemia asociada a altos ttulos de complejos inmunes. En estos pacientes se ha demostrado la presencia de depsitos de inmunoglobulinas y complementos en las paredes vasculares inflamadas, as como la membrana sinovial y en el cartlago articular.

3.5.- PARTICIPACION DE LOS NEUTOFILOS EN ARTRITIS REUMATOIDE.Los leucocitos polimorfonucleares ( PMN) estn presentes en gran nmero tanto en el lquido sinovial como en el pannus de la sinovial reumatoide.Se ha demostrado que estas vacuolas contienen inmunoglobulinas y factor reumatoide. El proceso de ingestin de complejos inmunes por los PMN produce activacin de la clula con la subsecuente liberacin de sustancias inflamatorias, que incluyen encimas como la colagenasa, elastasa y catepcinas, que pueden potenciar el dao tisular. Adems de las enzimas lisosomales, se ha probado que al activarse los PMN se producen otros productos txicos, productos de oxidacin del cido araquidnico, que incluyen protaglandinas, tromboxanos y leukotrienos, los cuales son capaces de producir una intensa respuesta inflamatoria y productos derivados del oxgeno molecular, como aniones superxidos, que daan las membranas celulares y degradan el cido con Hialurnico.Todos estos agentes de inflacin aguda mediada por los neutrfilos predisponen a la erosin, del cartlago por el pannus. Despus de fagocitar a los complejos inmunes, los neutrfilos secretan proteasas lisosomales que degradan a los proteoglicanos del cartlago. En esta etapa, los macrfagos y fibroblastos en las mrgenes de la articulacin se adhieren al cartlago gracias a un factor de adherencia llamado fibronectina, se han descrito otros factores: laminina y condronectina, que se requiere para la adhesin y diseminacin de los fibroblastos en la colgena tipo II.Resumiendo se puede decir que los neutrfilos presentes en la articulacin se activan durante el proceso de fagocitosis de complejos inmunes y posteriormente liberan encimas lisosomales y aniones sper oxido, lo cual ocasiona degradacin del cartlago. El resultado de esta estimulacin persistente de los PMN en la articulacin es tanto la inflamacin aguda como los cambios crnicos destructivos.

3.6.- CAMBIOS CRONICOSLa artritis reumatoide de larga evolucin se caracteriza por destruccin del cartlago articular, de los ligamentos, de los tendones y del hueso. Este dao es producto de las enzimas en el lquido sinovial y del tejido de granulacin. La deplecin de los proteoglicanos del tejido en sitios distantes de donde ocurre la proliferacin sinovial, se debe a proteasas neutras y acidas y colagenasa en el lquido sinovial que continuamente baa a la superficie cartilaginosas.El elemento destructivo ms importante es el pannus reumatoide. Este es un tejido de granulacin vascular compuestos de fibroblastos proliferantes, numerosos vasos sanguneos pequeos y abundantes clulas inflamatorias. La colgena y los proteoglicanos aparecen disueltos en la regin que rodea los nidos de clulas mononucleares en la unin cartlago- pannus ocasionalmente se observan fibras de colgena en los fago lisosomas en las clulas en el borde del pannus.

3.7.- COLAGENASASLos cultivos de tejido sinovial reumatoide producen grandes cantidades de colagenasa y prostaglandinas, las clulas responsables probablemente sinoviocitos, son grandes con abundantes citoplasma, ncleo prominente y procesos dendrticos, la colagenasa se encuentra en forma inactiva y su activacin puede llevarse a cabo por encimas proteolticas. Esto conduce a la rpida destruccin de los tejidos que contienen colagenasa. Todos estos mecanismos no son especficos y, de hecho, representan una respuesta biolgica que puede observarse en otras formas de sinovitis crnica. El resultado de todos estos mecanismos proinflamatorios y de las alteraciones histopatolgicas secundarias es muy variable. En la artritis reumatoide de larga evolucin, el tejido de granulacin forma adherencias y procesos cicatrzales. Las superficies articulares opuestas se vuelven adherentes y pueden producirse anquilosis fibrosa. Si ocurre metaplasia del tejido de granulacin, da lugar a anquilosis cartilaginosa u sea, la cicatrizacin capsular limita la movilidad articular. Las adherencias entre los tejidos periarticulares y el debilitamiento de la capsula y de los ligamentos de soporte altera la estructura y funcin articular. En estas condiciones pueden ocurrir contracturas y rupturas tendinosas. El total de estas alteraciones patolgicas, en conjunto con las fuerzas mecnicas de soporte de peso y de traccin muscular, produce las deformidades caractersticas de la artritis reumatoide.

3.8.- MANIFESTACIONES CLINICAS.La artritis reumatoide podra definirse como una poliartritis simtrica crnica, sin embrago la forma de inicio y el curso clnico son pleomrficos, lo cual permite categorizar en forma estricta a las manifestaciones clnicas de la enfermedad, con el objeto de favorecer la existencia de una uniformidad en los anlisis de los pacientes se han postulados criterios diagnsticos de la enfermedad no obstante, debe tenerse en mente la necesidad de individualizar el estudio y manejo de cada paciente, mxime cuando existen manifestaciones extra articulares del padecimiento.La magnitud de la afeccin articular no siempre se correlaciona con la presencia o severidad de los sntomas generales, ni con las manifestaciones extra articulares, sin embargo, la artritis erosiva y los datos sistmicos son ms comunes en los pacientes que tienen ttulos elevados del factor reumatoide. Con frecuencia existen sntomas prodrmicos que anteceden el desarrollo de la enfermedad, tales como fatiga, anorexia y prdida de peso; la sintomatologa articular puede presentarse gradualmente durante varias semanas y, durante esta etapa, haber episodios de artritis intermitente antes de que se desarrolle la artritis crnica. El inicio puede ser agudo en aproximadamente en el 20% de los pacientes, y a menudo se acompaa con fiebre y ataque al de estado general, la afeccin articular se traduce clnicamente en dolor, rigidez, limitacin de movimiento e inflacin. La magnitud del dolor no est en relacin con el grado de inflacin y habitualmente aumenta con los movimientos de la articulacin afectada y en menor grado con los cambios ambientales de temperatura.La rigidez articular matutina es prolongada, ms de treinta minutos, y su duracin est relacionada con la actividad de la enfermedad, a diferencia de otros padecimientos articulares en los cuales es menor de treinta minutos. Se considera que la rigidez se debe a la congestin sinovial, al engrosamiento de la capsula articular y a la presencia de lquido sinovial a tensin. La movilidad articular est limitada, inicialmente por dolor y a largo plazo por fibrosis capsular, contractura muscular lasitud o ruptura de tendones o ligamentos y finalmente por anquilosis fibrosa u sea. La artritis reumatoide puede afectar a cualquier articulacin diartroidal. Al inicio, las ms frecuentemente afectadas son la pequeas articulaciones de las manos, muecas, rodillas y articulaciones de los pies el patrn de afeccin habitualmente es poliarticular, bilateral y simtrico. En un pequeo porcentaje de pacientes la enfermedad permanece oligoarticular usualmente en rodillas, durante meses o aos, conforme la enfermedad progresa se afectan los codos los hombros, las articulaciones externo claviculares, las coxofemorales y los tobillos y es menos comn que se afecten las articulaciones temporomandibulares, la cricoaritenoidea y la columna cervical, dado que an permanece desconocido el factor que determina el inicio y evolucin de la artritis reumatoide, la valoracin de su curso y pronstico se fundamente en impresiones clnicas. Sin embargo, la evolucin es prcticamente impredecible en el anlisis de cada caso en particular. El curso monocclico incluye a pacientes que tuvieron un episodio nico de artritis reumatoide seguido de remisin del mismo; este curso se observa ms frecuentemente en hombres, en pacientes sin factor reumatoide y en aquellos que tenan pocas articulaciones afectadas al inicio. El curso policclico fue el ms comn 70 % y se divide en dos tipos: el intermedio, definido como dos o ms ciclos de actividad separados por al menos seis meses y el curso progresivo que fue el menor comn con un 10 % y se observ en los pacientes con mayor nmero de articulaciones afectadas al inicio del padecimiento sin tener episodios de remisin en ningn momento.Este estudio se refiere solo a los patrones de afeccin articular, tomando en consideracin la hipersensibilidad y la inflamacin y no la gran variedad de manifestaciones sistmicas que pueden ocurrir en la artritis reumatoide. No obstante, la sinovitis es el hallazgo ms caracterstico de la enfermedad y por lo tanto refleja la actividad y severidad del padecimiento. Los mecanismos de afeccin articular son esencialmente los mismos en todas las articulaciones, por lo que a continuacin solo se describirn las principales caractersticas en las articulaciones ms comunes afectadas: en manos la inflamacin de las interfalngicas proximales, produce el aspecto fusiforme de los dedos, es muy comn la inflamacin bilateral y sistmica de las articulaciones metacarpofalngica principalmente la segunda y tercera, la ruptura de los tendones extensores ocasiona una repentina incapacidad de extensin de los dedos.Las muecas se afectan en la mayora de los casos, observndose la sinovitis aguda como un aumento de volumen de tejidos blandos en el dorso de la misma.Los hombros se alteran tambin a menudo, manifestndose como hipersensibilidad y dolor al movimiento, rara vez se observan signos inflamatorios, pero es comn la limitacin para la abduccin.La participacin de rodillas ocurre en prcticamente todos los casos y es responsable de importantes alteraciones funcionales, habitualmente se observan flogosis e hipertrofia sinovial.La afeccin del tobillo ocasiona limitacin flexoextensin del pie y la del tarso limita los movimientos de inversin y eversin. El dolor al deambular puede deberse a inflamacin de la Bursa que se encuentra debajo de la insercin del tendn de Aquiles.La afeccin de la columna cervical produce dolor y rigidez. En este segmento es importante tomar en cuenta la posibilidad de luxacin atlanto-axial, la cual puede ocasionar sintomatologa neurolgica o compresin de las arterias vertebrales con sntomas de insuficiencia vertebro-basilar.Con frecuencia existen manifestaciones extrarticulares que, en algunos pacientes, pueden dominar el cuadro clnico. Estos casos se han denominado enfermedad reumatoide o artritis reumatoide maligna, en pacientes con ttulos altos de factor reumatoide, y en relacin con la severidad, no con la duracin de la afeccin articular.Los ndulos reumatoides son muy caractersticos de la artritis reumatoide. Tpicamente de localizacin subcutnea, ocurren aproximadamente 20 % de los pacientes en general se relacionen con factor reumatoide positivo y con artritis severa. Los ndulos son firmes, redondeados y de tamao que vara entre medio a dos centmetros de dimetro. Usualmente son asintomticos y de preferencia se localizan en las areas sometidas a presin. Histolgicamente el ndulo est formado por un rea central de necrosis fibrinoide rodeada por una corona de fibroblastos epiteloides en forma de empalizada, esta rea est rodeada por una zona externa de tejido de granulacin con clulas de infiltrado inflamatorio, principalmente linfocitos y clulas plasmticas.La mayor parte de pacientes con artritis reumatoide cursan con anemia normoctica hipocrmica la cual generalmente est relacionada con la actividad de la enfermedad con padecimientos de larga evolucin. Las causas incluyen la perdida crnica por va gastrointestinal, bajos niveles de hierro srico, deficiente absorcin intestinal y depsitos anormales del mismo en sinovial y ndulos linfoides.Las alteraciones pleuropulmonares son diversas y frecuentes, son catalogadas de la siguiente manera: Pleuritis. Fibrosis pulmonar intersticial difusa. Enfermedad pulmonar nodular. Neumoconiosis reumatoide, sndrome de Caplan. Artritis pulmonar. Enfermedad obstructiva de vas areas.Las manifestaciones cardiovasculares en artritis reumatoide fue inicialmente descrita por J.M. Charcot (1981) y defini como una afeccin frecuentemente latente durante la vida, pero que pocas veces produce su reconocimiento antes de la muerte. Esta aseveracin continua siendo vlida hasta nuestros das, siendo la pericarditis la ms frecuente de las lesiones cardiacas.Manifestaciones hepticas se encuentra hepatomegalia en aproximadamente la cuarta parte de los pacientes, sin embargo, son ms frecuentes las alteraciones de las pruebas de funcionamiento heptico manifestadas principalmente por elevacin de la fosfatasa alcalina. Las alteraciones hepticas se asocian al sndrome de Sjogren.Las manifestaciones oculares ms usuales son las lecciones corneas y conjuntival asociadas con el sndrome de Sjogren. Este es un padecimiento crnico caracterizado por la disminucin de la secrecin glandular salival y lagrimal, resultando en queratoconjuntivitis sicca y xerostoma, y por la presencia de una enfermedad del tejido conjuntivo, generalmente artritis reumatoide.

3.9.- TRATAMIENTOS

Debido a que la aparicin de los sntomas de la artritis reumatoide no es muy clara durante su inicio, el diagnstico temprano puede ser difcil, por ello cuando se sospeche que se puede padecer esta patologa, es importante acudir a un reumatlogo para que determine el tratamiento ms eficaz.Cuando la enfermedad de artritis reumatoide es de larga evolucin no es difcil diagnosticarla ya que presentan las deformidades y complicaciones caractersticas de la enfermedad, aunque el diagnstico debe hacerse en la fase temprana de la enfermedad cuando aparece la fibrosis, la inflamacin y los cambios estructurales ya que puede empezar con sistemas de fatiga, astenia, febrcula y rigidez matutina. Los tratamientos para la artritis reumatoide van desde los medicamentosos, quirrgicos, ejercicios y fisioterapia y medicina alternativa.

3.10.- LOS MEDICAMENTOSOS.

El objetivo fundamental del tratamiento en la artritis reumatoide es aliviar los sntomas, principalmente la inflamacin el dolor e impedir, cuanto sea posible la progresin de la enfermedad. Los medicamentos que se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento de la artritis reumatoide son:1. Anti-inflamatorios no esteroides.2. Medicamentos de accin lenta o inductores de remisin en la enfermedad.3. Esteroides.4. Inmunodepresores.

Anti-Inflamatorios no Esteroides (AINES).Los anti-inflamatorios no esteroides (AINES) alivian el dolor, disminuyen la inflamacin y mejoran la funcin articular, aunque su accin no es muy especfica y no tienen efecto favorable comprobado sobre la evolucin de la enfermedad. Existe una lista enorme de AINES algunos de estos son; Aspirina, indometacina, fenilbutazona, meclofenamato, ibuprofeno, naproxen, fenclofenac, piroxicam.

Los medicamentos de accin lenta o inductores de remisin.Son los que se agrupan medicamentos que tienen algunos puntos en comn, utilizndolos en el tratamiento de la artritis reumatoide; producen supresin gradual de los signos y sntomas de la enfermedad que se inicia a los dos o tres meses, siendo necesario un tiempo mnimo de seis meses para valorar su efecto teraputico; son tiles para el tratamiento de las manifestaciones extra-articulares de la enfermedad y facilitan la reduccin y eventual suspensin de tratamientos concomitantes, incluyendo esteroides. Dentro de este grupo se encuentra la penicilina, el oro y la cloroquina a los cuales tambin se les ha denominado medicamentos inductores de remisin de la artritis reumatoide. Sin embargo los estudios realizados hasta ahora han demostrado que nicamente el oro es capaz de detener la progresin de la enfermedad.

Esteroides.Estas sustancias tienen un papel importante en el tratamiento de una amplia gama de enfermedades, particularmente de aquellas que se caracterizan por inflamacin. Son compuestos de suprarrenales y existen en la actualidad anloga sintticos con potente actividad anti-inflamatoria adems en la respuesta inmune. Diversos estudios han mostrado que uno de sus principales efectos es el de producir redistribucin transitoria de los linfocitos de accin que ocurre con cada dosis administrada.Su mecanismo se debe en parte a la interaccin de la hormona con las protenas de unin especfica en cada tejido, lo que produce activacin de los receptores de esteroides. Los esteroides tambin causan energa cutnea que se desarrolla a los diez o catorce das del tratamiento. Aunque los esteroides desaparecen de la circulacin en un lapso de 100 a 300 minutos, sus efectos biolgicos a nivel tisular persisten por horas o das. Los esteroides no pueden considerarse como un tratamiento curativo. Son incapaces de eliminar el agente o antgeno nocivo que desencadeno el dao tisular. Entre los esteroides se encuentran; la hidrocortisona, cortisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona, betametasona y dexametasona.

Inmunodepresores.Debido a las alteraciones inmunolgicas que participan en la patogenia de varias enfermedades reumticas, los inmunodepresores tienen un papel importante en el tratamiento de enfermedades de este grupo, como son lupus eritematosis sistmico, polimiositis, artritis reumatoide y otras vasculitis. Se ha comprobado su utilidad, pero se tienen indicaciones precisas por ser medicamentos muy txicos, su uso debe estar limitado al especialista. Los inmunodepresores ms utilizados en reumatologa son: azatioprina, ciclofosfamida, methotrexate y clorambucil.

3.11.- QUIRURGICOS.

La ciruga para la artritis reumatoide puede tener mltiples fines. El objetivo principal es aliviar el dolor asociado al dao de las articulaciones, cuando los dems mtodos han fracasado. Algunas cirugas se efectan para mejorar el movimiento y aumentar la capacidad de usar una articulacin, la ciruga se recomienda cuando la artritis provoca un dolor limitante y reduce su funcionamiento.La ciruga de remplazo articular o artroplastia, es un procedimiento en el que se saca la articulacin daada y se pone una articulacin artificial. Una articulacin es donde se unen dos o ms huesos, como la rodilla, cadera y hombro, esta ciruga la realiza el cirujano ortopedista. A veces el cirujano no saca toda la articulacin sino que remplaza o repara slo la parte daada.3.12.- EJERCICIOS Y FISIOTERAPIA.

El empleo de diversas medidas fisitricas es beneficioso para la mayora de los pacientes, tales como compresas calientes, hidroterapia, baos de parafina, etc., ya que contribuyen a disminuir el dolor y la rigidez matutina y facilitan los programas de ejercicios pasivos y/o activos. El paciente debe ser entrenado en el rgimen prescrito y de preferencia ofrecerle instrucciones por escrito, con el objeto de que pueda continuar con el programa de ejercicios en su domicilio. El empleo de frulas de reposo y la terapia ocupacional juegan tambin un papel relevante en la rehabilitacin del paciente.

3.13.- MEDICINA ALTERNATIVA

Por medicina alternativa se considera al conjunto de disciplinas teraputicas y diagnsticas que existen fuera de las instituciones del sistema de salud convencional, hay registros de que este tipo de medicina fue utilizada y liderada por Galileo, en el siglo XVII y en la actualidad han reaparecido en el sistema de la salud nuevas terapias y hoy en da el uso de la medicina alternativa est muy extendida. Algunas de las medicinas o tcnicas alternativas ms usadas son las siguientes: Aromaterapia, homeopata, reflexologa podal, acupuntura, apiterapia. etc.

3.14.- AROMATERAPIA.La aromaterapia es el uso de aceites esenciales para el bienestar y enriquecimiento del cuerpo y la mente. Los mtodos de aplicacin principales son los masajes, las vaporizaciones e inhalaciones y los baos.La utilizacin de las esencias ha estado ligada al hombre desde el principio de las civilizaciones. Todas ellas han recurrido a las propiedades de los aceites. Tanto en Grecia como en Egipto se haca un amplio uso de las esencias y de lasplantas aromticas, las utilizaban con fines teraputicos, cuidados de belleza y tambin culinarios.

3.15.- HOMEOPATIA. La homeopata es una medicina alternativa que propone un mtodo de curacin basado en medicinas altamente diluidas. Estos medicamentos producen en el enfermo los mismos sntomas que produce su enfermedad.La homeopata intenta restablecer los mecanismos de defensa que dispone el cuerpo humano para combatir la enfermedad. Los remedios homeopticos proceden de fuentes animales, vegetales y minerales. Pueden llegar a ser tan txicos como el veneno de la serpiente o tan comn como la cebolla, aunque se encuentran tan diluidos que ni siquiera la sustancia ms toxicas pueden tener ningn efecto secundario.

3.16.- REFRLEXOLOGA PODAL. La reflexologa podal es una tcnica bsicamente emprica, se basa en el hecho de que la presin sobre zonas especficas de los pies, influyen sobre rganos internos y as facilitan la buena salud, existen datos bibliogrficos en los que se menciona que en la antigedad el hecho de masajes o hacer presiones dolorosas en los pies ejerca un efecto beneficioso en muchas dolencias, el beneficio que aporta este tipo de masaje sobre el rgano es claro y notorio, dando lugar a reacciones de tipo neurovegetativo. Hay evidencia que la reflexologa podal elimina los bloqueos del flujo energtico del cuerpo, normaliza el flujo sanguneo y linftico en diversas zonas, aportando ms oxigenacin a los tejidos y eliminando desechos.

3.17.- ACUPUNTURA.La acupuntura es quizs el mtodo ms conocido en Occidente. La tcnica se basa, principalmente en la insercin de finas agujas metlicas (acero, plata, oro) en determinados puntos de la superficie corporal. Basndose en la teora de los cinco elementos (fuego, agua, madera, metal y tierra). La acupuntura es una forma de restablecer el equilibrio del flujo energtico alterado de cada individuo, lo que llamaramos la enfermedad, se produce mediante la insercin de agujas en determinados puntos de los canales (meridianos) para activar o disparar la energa vital.

APITERAPIA.La apiterapia se define como la utilizacin de pequeas dosis de apitoxina, provenientes de abejas vivas.

CAPTULO IV. APITERAPIA.En esta seccin se har nfasis al tratamiento basado en la medicina alternativa como lo es la apiterapia la cual tiene como objetivos: quitar el dolor, reducir o suprimir la inflamacin, minimizar los efectos secundarios, preservar la funcin articular y muscular.La apiterapia es un tratamiento que se ocupa del establecimiento de la salud mediante la aplicacin de la apitoxina (comnmente llamado veneno) en conjunto con los productos de la colmena como la miel, polen, jalea real y propleo a fin de reforzar la accin teraputica y lograr un efecto benfico sobre todo el organismo. Esta terapia no es algo nuevo, ya que Hipocrases el Padre de la Medicina Occidental (400 aos a.C.) Ya trataba su reumatismo con veneno de abejas y que el Emperador Carlomagno (siglo VII d.C.) lo utilizaba para sus ataques de gota.

Figura. 7.- Abeja obreraLa apitoxina (veneno) es una sustancia que segregan las abejas obreras melferas, es decir las que producen la miel para defenderse de sus depredadores y que posee propiedades antiinflamatorias y analgsicas. La abeja obrera es ms pequea que la abeja reina y que el zngano. Tarda 3 das en nacer y en promedio solo vive 35 a 65 das, segn la temperatura ambiental del lugar en donde vivan. Para el tratamiento se utilizan abejas de 20 a 30 das de vida ya que estn en la etapa final de su clico vital.

4.1.- COMO SE LLEVA A CABO LA APITERAPIA.

Se utilizan abejas de 20 a 30 das de vida, el terapeuta se ayuda con una pinza metlica con la cual toma por el trax a la abeja obrera. El terapeuta dirige el aguijn de la abeja hacia el punto seleccionado presiona suavemente el aguijn sobre la piel. Una vez que la abeja pincha se retira la abeja rpidamente para que deje su glndula. El aguijn funciona como una especie de aguja estril y como una bomba dosificadora biolgica exacta (glndula del veneno) la cual se introduce en la piel uno o dos milmetros y permanece dos o tres segundos, mientras la glndula del veneno deja entrar una pequea cantidad. La cantidad total del veneno que contiene una glndula vara entre 0.2 y 0.3mg

Figura. 8 aplicacin de apiterapia en manos.

Figura. 9 aplicacin de apiterapia en rodillas.

Figura 9 aplicacin de apiterapia en espalda.

Figura. 10 aplicacin de apiterapia en espalda baja.

4.2 COMPONENTES DE LA APITOXINA (VENENO)

La apitoxina es un lquido claro y de reaccin acida, contiene un 88 % de agua y enzimas que son protenas, pptidos, aminas, azucares, fosfolpidos, aminocidos y compuestos voltiles que poseen gran actividad biolgica en los seres vivos.La apiterapia tiene la ventaja de no presentar las contraindicaciones de la medicina qumica ni los temidos efectos colaterales. Ya que es un hecho reconocido a nivel mundial. La apiterapia cura y en otros casos alivia ms de 500 enfermedades, brindando as salud, fortaleza, belleza y bienestar de forma natural; adems protege al organismo contra probables enfermedades futuras. El veneno de la abeja es: antiinflamatorio, analgsico, vasomotor, inmunoactivante, principalmente. Tambin tiene efecto hipotensor, antineoplsica e incrementa la accin fibrinolitica de la sangre, ofrece estos beneficios ya que la apitoxina o veneno de la abeja cuenta con ms de 40 elementos qumicos biolgicamente activos y a continuacin se explicarn los ms importantes que son:

Fructuosa y glucosa.- Es una azcar, principal fuente de energa para el metabolismo clulas. No precisa azcar para ser metabolizada.

Fosfolipasa A2 y B.- Ambas enzimas tienen por funcin destruir la membrana celular, cuando esto pasa la clula muere. Ahora bien, las clulas normales tienen contra enzima que las defiende de esta accin, las cancerosas no tienen estas defensas, por lo cual el veneno destruye selectivamente las clulas cancerosas sin afectar a las normales.Hialuronidasa E Histamina V.- Promueve rpidamente la distribucin de las sustancias inyectadas. Tiene la funcin de abrir los canales para la accin teraputica mediante la dilatacin de los poros en los tejidos, los vasos sanguneos y los espacios intercelulares.

Dopamina.- En el sistema nervioso, cumple funciones de neurotransmisor, su funcin principal es inhibir la liberacin de prolactina y aumenta la permeabilidad de los vasos.

Sacapina y Tertiapina.- Tiene protenas con propiedades de neurotransmisoras.

Apamina.- Es un estimulante de la circulacin, e incrementa la permeabilidad de los vasos sanguneos, inhibe la actividad complementaria (C3) al punto de producir antiinflamacin sin afectar el sistema de defensa inmunolgico.

Melitina.- Estimula la circulacin, antibacteriana y antifngica. Eleva los niveles de cortisol en la sangre el cual acta en el cerebro sobre la glndula hipfisis induciendo la liberacin de neuromediadores que tienen relacin con la elevacin del nimo de los pacientes, inhibe la produccin de interluquinas l y ll de los linfocitos T; responsables de la iniciacin y mantencin de la cadena de reacciones inmunolgicas que propician la aparicin de enfermedades autoinmunes.

Adolapina.- Inhibe la accin de una enzima llamada ciclooxigenasa, que convierte el cido araquidnico en prostaglandina E2, sustancia que es responsable directa de la sensacin de dolor a partir de estmulos que pueden ser mecnicos, qumicos o elctricos, tambin es responsable de la respuesta inflamatoria del organismo.

Noradrenalina y serotonina.- Los cuerpos celulares que contienen noradrenalina estn ubicados en la protuberancia y la mdula y proyectan neuronas hacia el hipotlamo, el tlamo, el sistema lmbico y la corteza cerebral. Estas neuronas son especialmente importantes como neurotransmisor, en la inhibicin del enojo, la agresin, la temperatura corporal, el humor, El sueo, el vmito, la sexualidad, el apetito y la motivacin y se relaciona con la depresin. La serotonina es encontrada extensivamente en el tracto gastrointestinal (cerca del 90%) y el principal almacn son las plaquetas en la circulacin sangunea.

Colina.- Es un nutriente esencial para el funcionamiento cardiovascular, cerebral y para la membrana celular.

Pptido MCD o 401.- Posee cualidades antinflamatorias debido a su capacidad de inhibir la acumulacin de protenas plasmticas, 10,000 veces ms efectivo que la hidrocortisona.

Fosfato de magnesio.- Utilizado como un emulsificante, tambin incrementa la actividad de los antioxidantes.

Inhibidor de la proteasa.- Pueden impedir que un virus haga copia de s mismo.

Hiero.- Interviene en la formacin de la hemoglobina de los glbulos rojos, como tambin en la actividad enzimtica del organismo. Transporta el oxgeno a la sangre que es importante para el correcto funcionamiento de la cadena respiratoria.

Cobre.- Este participa en la formacin de la hemoglobina y es fundamental para el desarrollo y mantenimiento de huesos, tendones, tejido conectivo y el sistema vascular.

Yodo.- Participa en el buen funcionamiento celular del metabolismo, de nuestro crecimiento del sistema nervioso, de la sntesis de colesterol. Facilita que nuestro cuerpo queme el exceso de grasa, regula nuestro nivel de energa, cuida de nuestras uas, cabello y dientes; limpia y desinfecta las heridas.

Potasio.- Mantienen la presin normal en el interior y exterior de las clulas, regula el balance del agua en el organismo, disminuye los efectos negativos del exceso de sodio y participa en el mecanismo de contraccin y relajacin de los msculos, interviene en las funciones elctricas como celulares del cuerpo. Ayuda a la regulacin del equilibrio acido-bsico. Es necesario para la formacin de los msculos y el crecimiento normal del cuerpo.

Azufre.- Se encuentra presente en la queratina, que es una sustancia proteica de la piel, uas y pelo, participa en la sntesis del colgeno (elementos que mantienen unida a las clulas). Tambin interviene en el metabolismo de los lpidos y de los hidratos de carbono.

Calcio.- Importante para el crecimiento, la formacin, el mantenimiento y la reproduccin del cuerpo humano, dientes y huesos sanos. Ayuda con la coagulacin de la sangre, las seales nerviosas, la relajacin y la contraccin muscular, al igual que con la liberacin de ciertas hormonas. As mismo es necesario para los latidos normales del corazn.

Magnesio.- Cumple con diversas funciones metablicas y juega un papel importante en la produccin y el transporte de energa. Tambin es til en la contraccin y relajacin muscular, este mineral participa en la sntesis de las protenas y toma parte en el funcionamiento de ciertas encimas del organismo.

Zinc.- Mayoritariamente est presente en los msculos, huesos, testculos, cabellos, uas y tejidos pigmentados del ojo. Colabora con el correcto funcionamiento de la glndula prosttica y el desarrollo de los rganos reproductivos. Previene el acn al regular la actividad de las glndulas sebceas, interviene la respuesta al estrs. Promueve la cicatrizacin de heridas. Intensifica la respuesta inmunolgica del organismo, es protector heptico. Fundamental para formar los huesos, forma parte de la insulina. Es un potente antioxidante natural. Aumenta la absorcin de la vitamina A, interviene en el normal crecimiento y desarrollo durante el embarazo, la niez y la adolescencia. Ayuda a mantener los sentidos del olfato y gusto. Ayuda a mantener las funciones oculares normales.

Existen diferentes formas de utilizar el veneno de la abeja en el cuerpo humano; desde hacerlo directamente con una abeja, que se toma con una pinza para luego enterrar el aguijn en una zona, hasta veneno extrado y purificado y que se utiliza en forma de inyeccin e incluso en forma de gel.El veneno de la abeja es un conjunto de sustancias biolgicas muy activas y frgiles. El veneno en solucin se infecta y descompone fcilmente por las bacterias mientras que la luz, el oxgeno del aire y la temperatura ambiental lo deshidratan y degradan en pocas horas. Por tal motivo el piquete de la abeja es la manera ms efectiva para controlar la cantidad justa y calidad del veneno, pues de esta manera se evita que sus eficaces enzimas se descompongan por efectos ambientales.

4.3 POSIBLE REACCIN ALERGICA

La nica contra indicacin del veneno de abejas es la reaccin alrgica, si bien el porcentaje de poblacin alrgica a ese veneno es muy bajo. Pero no hay que confundir la reaccin alrgica con la lgica hinchazn local y enrojecimiento tpicos de una picadura de abeja. La reaccin alrgica presenta estos sntomas: picor abundante en diferentes partes del cuerpo incluidas las palmas de las manos y el cuero cabelludo y enrojecimiento de otras partes de la piel diferentes al lugar de la picadura. Si esta reaccin contina a los 5 o 10 minutos de la picadura se encuentra dificultar para respirar y ocurre una baja de tencin se est ante un shock anafilctico. Para evitar esa posible reaccin se realiza un test de alergia inyectando una pequea cantidad del veneno a la persona que se le va a aplicar la terapia. Si no hay reaccin se utilizan ms picaduras, En caso contrario, hay que efectuar un procedimiento de inmunizacin semejante al que de manera natural reciben los apicultores en su prctica diaria. El enrojecimiento, la hinchazn, la comezn en el rea, la fiebre la sensacin de vmito y hasta el dolor local son sntomas normales y generales que pueden durar hasta cuatro das y no significa que la persona sea alrgica. Para evitar molestias puede: 1. Aplicar hielo.2. Aplicar compresas de manzanilla.3. Tomar abundantes lquidos.

4.4 TIPOS DE ENFERMEDADES TRATADAS CON APITERAPIA.

Este terapia puede ser un poco o muy molesta para algunos, pero en realidad vale la pena, pues es realmente extraordinaria en todo tipo de afecciones -musculares y en enfermedades depresoras del sistema inmunolgico. Se utiliza con xito para un sinnmero de enfermedades entre ellas:

- Enfermedades articulares - Anginas- Jaqueca - Asma- lumbago - Enfisema pulmonar- Inflamacin del nervio citico - Hipertensin- Esclerosis mltiple - Prostatitis- Artrosis - Clculos renales- Hombro congelado - Depresin- Molestias cervicales - Nervios- Desordenes hormonales - Migraa- Estreimiento - Colitis- Obesidad - Hepatitis- Artritis - Tumores- Dermatitis - Callos- Ulceras - Glaucoma- Columna - Conjuntivitis- Psoriasis- lupus - etc.

En general la apiterapia se recomienda para todos aquellos que tengan un dolor y/o una inflamacin y que tienen o no idea clnica a que se debe.

IV. RESULTADOS

La investigacin sobre la aplicacin de La apiterapia en el tratamiento de la artritis reumatoide parti de la pregunta cul es el procedimiento de la aplicacin de la apiterapia? la cual se responde con el procedimiento de aplicacin de apiterapia en articulaciones afectadas por artritis reumatoide por el apiterapeuta, mediante un cuestionario por medio del cual se pudo conocer informacin sobre el apiterapeuta su formacin y experiencia.

Sexo: Masculino.Edad: 43 aos.Experiencia en la aplicacin de apiterapia: 10 aos.Formacin: mediante cursos en la Universidad de Chapingo y en la Asociacin Mexicana de Apiterapia.Tipo de certificacin: diplomas avalados por la comisin para la proteccin contra riesgos sanitarios (COFREPRIS) y Secretaria de Salud.Inclusin: toda persona desde nios hasta adultos mayores incluso mujeres embarazadas.Exclusin: en su experiencia no ha tenido ningn paciente que no se le pueda aplicar.Efectos secundarios: ninguno al contrario los pacientes reciben puros beneficios.Diagnstico de la artritis reumatoide: por sntomas que refiere el paciente y por estudios clnicos.Nmero de abejas que aplica al paciente: segn la enfermedad, edad del paciente y a la evolucin de la enfermedad.Frecuencia de la aplicacin: una vez por semana y en casos muy severos dos veces por semana.La artritis reumatoide es una enfermedad crnica en la cual existen inflamaciones severas en grandes y pequeas articulaciones, con una prevalencia en Mxico del 10% de la poblacin, siendo con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres aproximadamente a partir de los 40 aos, con variantes infantiles.Los sntomas son: inflamacin, dolor, prdida de la movilidad e incapacidad.Presentacin inicial en manos y pies con un aspecto fisiforme (delgado y grueso en las articulaciones) rigidez y dolor matutino, causado por una inflamacin a nivel del carpo sinovial y ligamentos seos con una destruccin de la capsula articular.Dentro de los tratamientos para esta enfermedad van desde los medicamentosos, quirrgicos, terapias de rehabilitacin y medicina alternativa como lo es la apiterapia la cual es un tratamiento basado en la aplicacin de los piquetes de abejas vivas.El veneno de la abeja es: antinflamatoria, analgsica, vasomotora, inmunoactivante tambin tiene efecto hipotensor, antineoplsica e incrementa la accin fibrinolitica de la sangre ya que contiene ms de cuarenta elementos qumicos biolgicamente activos, los ms importantes son: *Melitina*Adolapina*Noradrenalina y serotonina*Colina

*Potasio*Pptido MCD o 401 *Hierro*Cobre

*Fosfato de magnesio*Calcio*Magnesio*Sacapina y tertiapina

*Dopamina*Fructuosa y glucosa*Fosfolipasa A2 y B*Zinc

*Hiluronidasa E-Histamina V*inhibidor de la proteasa *Azufre*Yodo

El objetivo general de este trabajo de investigacin fue, describir el mtodo de aplicacin de la apiterapia en el tratamiento de la artritis reumatoide por medio de tres objetivos especficos de investigacin: El primer objetivo fue conocer la aplicacin de la apiterapia esto se logr mediante la asistencia al consultorio de apiterapia y la observacin y grabacin de una sesin en donde se pudo conocer el procedimiento de esta terapia la cual empez con aplicacin de los piquetes de abeja en la cabeza, nunca, cuello hombros omoplatos, columna partiendo de la nuca hasta la cadera, en codos, manos, dedos y rodillas y a los costados de la cadera varios piquetes en forma de racimo esto con el fin de ayudar a los riones a sacar del cuerpo todas las toxinas acumulas por los medicamentos que tomo con anterioridad.Para esta terapia se utilizan abejas obreras las cuales son ms pequeas que la abeja reina y que el zngano, esta abeja tarda tres das en nacer y vive 35 das aproximadamente, para la aplicacin las abejas se agarran con una pinza por el trax y se dirige a la zona a tratar se empuja unos dos o tres segundos para que la abeja deposite su aguijn, la abeja se retira con cuidado para no daar la aguijn el cual se deja en el cuerpo por un tiempo de tres horas con el fin de que el aguijn suelte todos los componentes de la apitoxina, para que no se caigan a cada uno se le aplica un poco de cinta y esto facilita al momento de retirarlos ya que el aguijn se adhiere a la cinta

El segundo objetivo fue la descripcin de la experiencia del apiterapeuta donde l menciona que en la asociacin Mexicana de Apiterapeutas de donde l pertenece desde hace 10 aos, y refiere que si se le aplica la apiterapia a todas las personas desde nios hasta adultos mayores incluso hasta mujeres embarazadas lo que en otros pases no se aplica, pero l lo hace y con gran xito esta terapia funciona en ms de 500 enfermedades algunas de ellas son: Anginas, Asma, Enfisema Pulmonar, Hipertensin Arterial Prostatitis, Clculos Renales, Depresin, Estrs, Migraa, Nervios, Estreimiento, Colitis, Obesidad, Hepatitis, Artrosis, Artritis reumatoide, Gota, Diabetes, Tumores; Dermatitis, Callos, Ulceras, Glaucoma, Columna, Conjuntivitis, Esclerosis Mltiple, Etc.

El tercero fue identificar los beneficios obtenidos con la aplicacin de la apiterapia para la artritis reumatoide, lo cual se logr con la observacin de la aplicacin as como la grabacin de video de la sesin de aplicacin de la apiterapia y el testimonio de la paciente Mara de 65 aos la cual cursaba con la enfermedad de la artritis reumatoide desde hace diez aos y los daos ocasionados eran, mucho dolor inflamacin y limitacin de movimiento y rigidez, todo esto la limitaba y haca depender para todo de los dems ya que no caminaba, no poda ni comer por ella misma ni asearse y gracias a la apiterapia la cual lleva recibiendo por un tiempo de 6 meses una vez por semana, estos sntomas se han revertido en gran medida pues ya puede caminar asearse y hasta comer por s misma y lo ms importante el dolor disminuido considerablemente. Antes de empezar con la apiterapia estaba siendo tratada con medicina alpata de la cual tomaba 20 pastillas al da y adems de la enfermedad de la cual no vea mejora y los daos secundarios eran bastantes. En esta investigacin se consider como hiptesis la aplicacin de la apiterapia es un tratamiento que disminuye el dolor, la inflamacin y rigidez causada por la artritis reumatoide, s s comprob ya que la aplicacin de la apiterapia disminuye el dolor, la inflamacin y la rigidez ocasionada por la artritis reumatoide.

CONCLUSIN

Se concluye que la apiterapia es un importante tratamiento alternativo el cual consiste en la aplicacin del veneno de abejas vivas para aminorar los daos causados por la enfermedad de artritis reumatoide ya que se comprob la mejora en paciente con esta afeccin que durante seis meses ha estado recibiendo la terapia, el dolor, inflamacin y la rigidez que padeca han disminuido notablemente.

FUENTES CONSULTADAS

Bibliografa Bsica

GiannestraNicolas J. transtornos del pie,1979,Salvat editores, S.A. primera edicin Espaa.Dr. Lavalle Montalvo y Cols Carlos/Reumatologa Clnica(1986). Intersistemas S.A. de C.V. primera edicin.Jean Lelievre. Patologa del pie. toray masson, s.a. segunda edicin. Enero de 1974

Bibliografa complementaria.

Booth, W. C., Colomb, G. C., Williams J. M. (2008). Cmo convertirse en un hbil investigador. Espaa: Gedisa. Creswell, J. W. (2007). Diseo de investigacin. Enfoque cualitativo, cuantitativo y con mtodos mixtos. 2da ed. California: SagePublications. Inc. Hernndez, S. R., Fernndez, C. C. y Baptista L. P. (2010). Metodologa de la investigacin. 5ta ed. Mxico: McGRA-W-HILL/INTERAMERICANA.Lerma Gonzlez H. D. (2004). Metodologa de la Investigacin. Bogot: Ecoe Ediciones.Norma tcnica Nm. 313. Recuperada el 02 de marzo del 2014 de: http://prueba.investigacion-meduanl.com/wp-content/uploads/norma_313.pdfSnchez, P. R. Didctica de la problematizacin. Recuperado el 02 de marzo del 2014 de: http://www.redalyc.org/pdf/132/13206108.pdfTamayo, Tamayo M. (2009). Diccionario de la Investigacin Cientfica. Mxico: Ed. Limusa.Pick, S. y Lpez A. L. (1998). Cmo investigar en ciencias sociales. Mxico: Trillas. Villareal R. E. (2011). El protocolo de investigacin en las ciencias de la salud. Mxico: Trillas.

3. Pginas WEB consultadas

1. Apiterapia recuperado el 16 de mayo de 2014 http://www.biomanantial.com/apiterapia-piquete-curativo-a-1140-es.html2. La Apiterapia recuperado 01 de abril de 2015 http://www abejascurativas.com/La-apiterapia.html3. Artritis reumatoide recuperado el 14 de marzo de 2014 http://www.jornada.unam.mx2011/10/12sociedad/O42n3soc4. Beneficios de la apiterapia recuperado el o1 de abril de 2015http://www.webconsultas.com/bellesa-bellesa-y-bienestar/terapias-alternativas/beneficios de la apiterapia-y-contraindicaciones-136585. Qu es la artritis reumatoide? Recuperado el 27/03/14 http://www.niams.nih.gov/portal_en_espanol/informacion de salud/artritisrheumatoid_artritis_ff_espanpl.asp

http://www.escuela-cuersos.com/Medicina-alternativa/ique-es-la.apiterapia.html.

ANEXO I: FORMATO DE CUESTIONARIO.

1.- Cul es su nombre?

2.- Cul es su especialidad?

3.- En qu consiste la aplicacin de apiterapia?

4.- Cuntos aos tiene usted aplicando la apiterapia?

5.- A qu personas no se les puede aplicar la apiterapia?

6.- A partir de qu edad del paciente se le puede aplicar?

7.- La artritis reumatoide puede ser tratada con apiterapia?

8.- Como la diagnostica?

9.- Que signos y sntomas se requieren para aplicar el tratamiento?

10.- Si algn paciente es alrgico como lo identifica?

11.- Cmo contrarresta un shock anafilctico?

12.- En base a que determina el nmero de piquetes que se le aplicarn a un paciente?

13.- Cada cundo?

14.- Cuantas sesiones se necesitan para ver mejora?

15.- Les da alguna indicacin antes de la primera aplicacin?

16.- Es doloroso el piquete de abeja?

17.- La apiterapia puede llegar a provocar efectos secundarios negativos

18.- Les da indicaciones al paciente despus de la sesin?

19.- Cules son los primeros sntomas que desaparecen?

ANEXO II: CUESTIONARIO APLICADO AL TERAPEUTA

Buenos das mi nombre es Bertha Alicia Plascencia y vengo de la Primera Escuela Mexicana de Podologa, me gustara hacerle algunas pregunta referente a su trabajo que es la aplicacin de la apiterapia.

1. En qu consiste la aplicacin de la apiterapia?R. Bueno en primer lugar quiero establecer precisamente lo que es la apiterapia. La apiterapia es el uso de las abejas con sus derivados, la apiterapia engloba no solo el piquete de la abeja, si no engloba el utilizar los productos de la abeja como miel, polen, jalea y propleo bsicamente de acuerdo a la enfermedad es donde aplicamos las abejas en el paciente.

2. Cuntos aos tiene usted aplicando la apiterapia?R. Aproximadamente 10 aos.

3. A qu personas no se les puede aplicar la apiterapia?R. Bueno al momento no hemos encontrado alguna persona que no se le pueda aplicar, dentro de la asociacin a la cual pertenecemos que es la Asociacin Mexicana de Apiterapia, ste a diferencia de otros pases, aqu mismo en Mxico hacemos la aplicacin a personas por ejemplo que en otro lados no se las aplican como a mujeres embarazadas, a nios. Desconocemos las razones por las cuales ellos no la aplican, en el caso de nosotros si la aplicamos con muy buenos resultados.

4. Esto quiere decir que en cualquier edad y en cualquier momento se puede aplicar?R. Si bueno personalmente he aplicado la terapia a nios de 10 meses en adelante hasta una persona mayor de 107 aos, pero igual se le puede hacer la aplicacin hasta nios recin nacidos, a veces ya salen con enfermedades muy crnicas y es necesario aplicarles las abejas.

5. La artritis reumatoide puede ser tratada con apiterapia?R. Si, si es posible, la sustancia que segrega la abeja lo que conocemos como veneno en realidad no, no es veneno, inyecta por lo menos 46 sustancias que estn biolgicamente activas, entre los beneficios que reporta la abeja tiene un efecto analgsico este y antiinflamatorio y principalmente, activa el sistema inmunolgico, la artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune y la abeja activa en el sentido de ordenar el sistema inmunolgico para que haga su trabajo como es debido en el organismo.

6. Cmo diagnostica este padecimiento? R. Bueno la diagnosticamos bsicamente de dos maneras, primera por los mismos sntomas que refiere el paciente y tambin por los estudios clnicos de laboratorio.

7. Si un paciente es alrgico a esta terapia como lo identifica?R. Pues bsicamente aplicando las abejas, verdad, aunque aqu muchas de las reacciones que una persona pudiera tener, a veces es por la falta de conocimiento de la abeja, hemos comprobado que la mayora de las personas que tienen reacciones muy fuertes es ms por el temor que le tiene a la abeja y no tanto por la sustancia que segrega, cuando llegan a presentar algunas reacciones, que son reacciones normales en cualquier paciente como fiebre, este la sensacin de vomitar o urticaria, utilizamos los mismos productos de la abeja como miel, polen, jalea y propileo para contrarrestar ciertas dichas reacciones.

8. Entonces lo mismo seria en un shock anafilctico?R. Si personalmente, tengo pues ya comente diez aos de dar la terapia y al momento no, no ha pasado verdad, no ha habido un paciente que le d un shock anafilctico, aunque si se presentara estamos preparados para hacerle frente a esta situacin.

9. En base a que determina el nmero de piquetes que se le aplica a cada paciente?R. En base a la enfermedad podramos decir, a la misma edad del paciente y al tiempo que tiene la enfermedad por ejemplo en caso de los nio que responden muy rpido, no ocupan muchas abejas a diferencia de una persona ya mayor y ms cuando cursa con un problema ya degenerativo como la artritis.

10. Con que frecuencia se le aplica a un paciente el tratamiento?R. Por lo menos sugerimos una vez a la semana, en el caso de las personas de artritis, si el problema ya est muy avanzado le sugerimos el tratamiento por lo menos dos veces a la semana.

11. En cuntas sesiones un paciente con artritis reumatoide puede ver mejora?R. Desde la primera, la sustancia que segrega la abeja es muy efectiva y la mejora se ve desde la primera consulta.

12. Qu indicaciones debe seguir un paciente antes de tomar su primera sesin?R. Bueno cuando este, hay alguna referencia antes del tratamiento, si fuera posible consumir los mismos productos de la abeja como miel, polen, jalea, propleo de alguna manera prepara al organismo cuando ya le hacemos la aplicacin de la apitoxina o de las abejas, la mayora de las personas que vienen por primera vez pues les iniciamos en el tratamiento, a veces no hay una preparacin previa verdad iniciamos con la apiterapia y le recetamos los mismos productos para que los consuma.

13. Los pacientes que han tomado este tratamiento han referido dolor y en qu nivel?R. Si ms bien refieren un poco de ardor, la sustancia que segrega la abeja es lo que arde, no es tanto el dolor si no el ardor, un ardor que dura de un minuto y medio a dos minutos, pero es un ardor soportable, si lo comparamos con el dolor que da por ejemplo la artritis reumatoide pues no, no se compara verdad, los mismos pacientes que vienen con artritis al ponerle el aguijn de la abejita muchas veces ni lo sienten porque es ms fuerte el dolor que traen que el mismo piquete de la abeja como ya comente hace unos momentos le aplicamos las abejas hasta nios, es increble como soportan los piquetes, a los dos o tres minutos ya estn jugando como si nada, no, no es un dolor permanente o ardor un minuto y medio o dos y pasa.

14. Qu efectos secundarios negativos pueden llegar a presentar los pacientes atendidos con este tratamiento?R. Ninguno, no no encontramos, no hemos encontrado ninguna reaccin secundaria al contrario es este puro beneficio verdad este la abeja aparte de ser curativa es preventivo entonces de momento no hemos encontrado este ningn efecto secundario, al inicio de la terapia puede haber algunas reacciones que en el naturismo se le llama crisis curativa que puede ser igual con aromaterapia, con imanes con jugo terapia, que puede ser calentura, dolor de cabeza, la sensacin de vomitar o la urticaria, le recetamos los mismos productos de la abeja para contrarrestar esa reaccin.

15. Al aplicarse un tratamiento de apiterapia que cuidados o indicaciones deben seguir los pacientes despus de su sesin?R. De acuerdo a la enfermedad lgicamente hay una dieta, como por ejemplo para los diabticos evitar la azcar verdad o en el caso de la artritis evitar los lcteos, carnes rojas pero como regla general les sugerimos a los pacientes de evitar las carnes rojas un da antes de aplicarles la terapia y el da que les aplicamos la terapia eso permite que haya menos ardor, sienta menor ardor el paciente.

16. Al aplicar un tratamiento de apiterapia en el paciente de artritis reumatoide, cuales son los primeros sntomas que desaparecen en el paciente?R. El dolor es lo primero que se les quita y las mismas inflamaciones verdad que pudiera tener el paciente.

R Apiterapeuta de aqu del centro de apiterapia, formamos parte de una asociacin a nivel nacional que se llama Asociacin Mexicana de Apiterapia.Por mi parte es todo muchsimas gracias.

ANEXO III: COMPLEMENTO DE CUESTIONARIO APLICASDO AL APITERAPEUTA.

1. Qu edad tiene?

2. Qu estudios se necesitan para ser apiterapeuta?

3. En qu escuela o lugar se estudia la apiterapia?

4. Qu tipo de certificado se extiende para ser apiterapeuta?

5. Qu es un shock anafilctico?

6. En caso de que se presentara un shock anafilctico aqu con usted como lo contrarrestara?

7. De los pacientes que usted atiende cuantos son hombres y cuantas mujeres?

8. Usted sabe por qu en otros pases no se les aplica apiterapia a mujeres embarazadas y en Mxico s?

ANEXO IV: COMPLEMENTO DE CUESTIONARIO APLICADO AL APITERAPEUTA.

1. Qu edad tiene?R. 43

2. Qu estudios se necesitan para ser apiterapeuta?R. Dentro de la Asociacin de Apiterapia hay mdicos este titulados que tienen diferentes especialidades y estos pueden este ejercer la apiterapia este sin embargo hay otros que no tienen algn ttulo medico porque finalmente nuestro papel es ser apiterapeuta no tenemos una especialidad porque dentro de la apiterapia manejamos todas las especialidades

3. En qu escuela o lugar se estudia la apiterapia?R. Al momento la Sociedad Mexicana de Apiterapia es la que da los cursos verdad de apiterapia no hay alguna escuela por decirlo al momento que sea un ttulo o algo as por el estilo a diferencia de la homeopata en la universidad de Chapingo se dan cursos, este como complementarios sobre apiterapia pero muy limitados dentro de la Asociacin es donde este se dan los cursos ms completos y ms actualizados de apiterapia mexicana

4. Qu tipo de certificado se extiende para ser apiterapeuta?R. Ahorita es un certificado de la Sociedad Mexicana de Apiterapia la cual tiene aviso a COFEPRIS entonces eso avalado por la Secretaria de Salud

5. Qu es un shock anafilctico?R. Bueno se entiende que es una alergia este severa verdad este en donde en este caso como estamos comentando de la cuestin de las abejas puede desencadenar por alergia al veneno de la abeja verdad nosotros no utilizamos el termino pero vamos a utilizarlo de esta manera para que se entienda entonces el afectado sufre una reaccin alrgica exagerada lo cual puede este provocar en una paro crdio respiratorio en poco tiempo puede empezar con nauseas este dificultad para respirar taquicardias ansiedad boca seca se puede empezar este a marear ardor en la lengua erupcin puede ser en todo el cuerpo pero principalmente es el este, no poder respirar la razn por la cual pasa esto es que los vasos sanguneos se dilatan se acumulan lquidos en los tejidos la presin sangunea este baja el pulso se acelera en un comienzo y luego desciende y por eso la alteracin as tan repentina verdad.

6. En caso de que se presentara un shock anafilctico aqu con usted como lo contrarrestara?R. Dentro de la apiterapia manejamos algunos puntos de acupuntura entonces tenemos algunos puntos resucitadores donde aplicamos la misma abeja para sacar al paciente de este shock anafilctico ehh como en la otra