PRESENTACIONPRESENTACIONPROTOCOLO INSUFICIENCIA PROTOCOLO INSUFICIENCIA VELOFARINGEA PARA VELOFARINGEA PARA PACIENTES CON FISURA PACIENTES CON FISURA LABIOPALATINALABIOPALATINA

FLGAS: DRINA ALVAREZDRINA ALVAREZMIRTA PALOMARESMIRTA PALOMARES

VERVERNICA QUEZADANICA QUEZADACAROLINA VILLENACAROLINA VILLENA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA VELOFARINGEA (IVF)VELOFARINGEA (IVF)

Internacionalmente considerado uno de los aspectos centrales del abordaje fonoaudiolgicoactual Mecanismos de la produccin del habla normal Qu es lo que falla cuando hay fisura palatina?...

VALVULA ORAL

VALVULA LARINGEA

AREA VELOFARINGEA

INTRODUCCION

TRACTO VOCAL: SISTEMA DE VALVULAS (Golding-Kushner, 1996)

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA VELOFARINGEA (IVF)VELOFARINGEA (IVF) DefiniciDefinicin:n: cualquier defecto estructural del velo

o paredes velofarngeas, donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del esfnter velofarngeo (Ysunza & Pamplona, 1992)

Presente en algunos pacientes portadores de fisura velopalatina operada*, en pacientes con fisura submucosa y submucosa oculta* Estudio ao 2007, IVF slo en el 11 % de un total de 83 pacientes,

F. Gantz

INTRODUCCION

CCmo evaluar?...IVFmo evaluar?...IVF

TECNICAS DE DIAGNOSTICO DIRECTAS: aquellas que realmente observan

algunos o todos los movimientos del esfnter velofarngeo (Altmann, 1997)

RadiogrRadiogrfica: fica: VideofluoroscopVideofluoroscopaa EndoscEndoscpicapica: Nasofaringoscop: Nasofaringoscopaa

INDIRECTAS: aquellas que registran o miden sub-productos de la IVF (Altmann, 1997) => EN NUESTRO MEDIO AUSENCIA PUBLICACIONES

INTRODUCCION

QuQu evaluar?...IVF evaluar?...IVF

SUB PRODUCTOS DE LA IVFSUB PRODUCTOS DE LA IVF

ERRORES OBLIGATORIOS EN PRESENCIA DE ERRORES OBLIGATORIOS EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA VELOFARINGEAINSUFICIENCIA VELOFARINGEA

ERRORES ERRORES ARTICULATORIOS ARTICULATORIOS COMPENSATORIOSCOMPENSATORIOS

((Golding-Kushner, 1996)

INTRODUCCION

ERRORES OBLIGATORIOSERRORES OBLIGATORIOSEMISION NASALEMISION NASAL

Escape pasivo de aire Escape pasivo de aire desde la cavidad nasal desde la cavidad nasal hacia afuerahacia afuera

Se asocia a la Se asocia a la producciproduccin de fonemas n de fonemas de alta preside alta presinn

Puede ser:Puede ser:-- visiblevisible-- silenciosasilenciosa-- audibleaudible

ERRORES OBLIGATORIOS ERRORES OBLIGATORIOS TURBULENCIA NASALTURBULENCIA NASAL

Emisin nasal que ocurre en presencia de obstruccin

Presente en hiatos pequeos del esfnter velofarngeo

Ruido semejante a ronquido nasal

ERRORES OBLIGATORIOSERRORES OBLIGATORIOSPRESION INTRAORAL REDUCIDAPRESION INTRAORAL REDUCIDA

Prdida de presin intraoral (rea velofarngea) durante la articulacin de fonemas, que genera la produccin de consonantes orales dbiles

ERRORES OBLIGATORIOSERRORES OBLIGATORIOSMOVIMIENTOS FACIALES MOVIMIENTOS FACIALES ASOCIADOSASOCIADOS Gesticulaciones

nasales y/o faciales inconscientes, desarrolladas en un intento por evitar la emisin nasal de aire

Altera la comunicacin con el interlocutor

ERRORES OBLIGATORIOS ERRORES OBLIGATORIOS HIPERNASALIDADHIPERNASALIDAD

Excesiva resonancia nasal durante la produccin de vocales y consonantes orales (Pratter & Swift, 1986)

Resulta ms perceptible en vocales altas/ i /, / u / (Morrison & Rammage, 1996)

Puede variar entre una resonancia levemente anormal a una hipernasalidad severa

ARTICULACION ARTICULACION COMPENSATORIACOMPENSATORIA

Deriva de intentos inconscientes de los pacientes para producir el movimiento velofarngeo

Compromete la inteligibilidad

Los tipos ms frecuentes son:

golpe gltico

fricativas farngeas

OBJETIVOSOBJETIVOS

Presentar un Protocolo de evaluaciProtocolo de evaluacin de n de fonoaudiolfonoaudiolgica de la insuficiencia gica de la insuficiencia

velofarvelofarngeangea para pacientes portadores de fisura velopalatina

Demostrar validez y confiabilidad Demostrar validez y confiabilidad interexaminador preliminares del Protocolointerexaminador preliminares del Protocolo

PRESENTACION DEL PRESENTACION DEL INSTRUMENTOINSTRUMENTO Resultado de experiencia clnica fonoaudilogica y

otros protocolos internacionales (Mc Williams & Phillips, Sell, Harding & Grunwell, Isunza & Pamplona, Golding-Kushner)

Empleado desde ao 2000 F. Gantz Aplicacin individual Requisitos generales: lugar, material y contexto Post evaluacin de rganos fono-articulatorios y

articulacin Cuantificacin mediante asignacin de puntaje de

parmetros evaluados Puntaje final indica suficiencia/insuficiencia de

mecanismo velofarngeo

PROTOCOLO DE EVALUACION PROTOCOLO DE EVALUACION DE INSUFICIENCIA DE INSUFICIENCIA VELOFARINGEAVELOFARINGEA

Emisin Nasal Ausente 0 Inconsistente 0 1 Consistente Visible 0 1 2 3 Consistente Audible 0 1 2 3 Turbulencia 0 1 2 3

Baja Presin Intraoral 0 1 2 3Movimientos Faciales 0 1 2 3

Resonancia de la Voz Normal / Hiponasal 0 Hipernasal 0 1 2 3 Mixta 0 1 2Compensaciones Articulatorias Si NoPuntaje y Sugerenc ias

0 p u n to : M e ca n ism o V e lo fa rng e o S u fic ie n te1 2 p un to s :M e ca n ism o V e lo fa rng e o L m ite S u fic ie n te3 6 p un to s : M e ca n ism o V e lo fa rng e o L m ite In su fic ie n te7 y m s p un to s : M e ca n ism o V e lo fa rn g e o In su fic ie n te

FOUR POINTS SCALEFOUR POINTS SCALEESCALA DE 4 PUNTOS ESCALA DE 4 PUNTOS

((JudithTrostJudithTrost)) 0: No excede el par0: No excede el parmetro regional, voz metro regional, voz

normal.normal. 1: Excede el par1: Excede el parmetro regional. Las metro regional. Las

vocales mantienen su identidad. Es vocales mantienen su identidad. Es socialmente aceptable en algunos csocialmente aceptable en algunos crculos.rculos.NiNios de 10 aos de 10 aos satisfechos, padres de os satisfechos, padres de ninios menores de 5 aos menores de 5 aos satisfechos. os satisfechos. Probablemente no se recomiende manejo Probablemente no se recomiende manejo ffsico.sico.

FOUR POINTS SCALEFOUR POINTS SCALEESCALA DE 4 PUNTOS ESCALA DE 4 PUNTOS

((JudithTrostJudithTrost))

2: Llama la atenci2: Llama la atencin y distrae del mensaje. n y distrae del mensaje. La mayorLa mayora de las vocales conservan su a de las vocales conservan su identidad. Es socialmente inaceptable. identidad. Es socialmente inaceptable. Habitualmente se recomienda evaluaciHabitualmente se recomienda evaluacin n instrumental y manejo finstrumental y manejo fsico.sico.

3: Llama la atenci3: Llama la atencin e interfiere en la n e interfiere en la inteligibilidad del discurso. Las vocales inteligibilidad del discurso. Las vocales pierden su identidad. Socialmente es muy pierden su identidad. Socialmente es muy inaceptable. Definitivamente se recomienda inaceptable. Definitivamente se recomienda evaluacievaluacin instrumental y manejo n instrumental y manejo quirquirrgico.rgico.

MEC. VF SUFICIENTE

00 10 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 3

00 1 2 30 1 2 3

Si No

Emisin NasalAusenteInconsistenteConsistente VisibleConsistente AudibleTurbulenciaBaja Presin Intraoral

Movimientos Faciales

Resonancia de la VozNormal / HiponasalHipernasalMixta

CompensacionesArticulatoriasPuntaje y Sugerencias

MEC. VF LMITE SUFICIENTE

00 10 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 3

00 1 2 30 1 2 3

Si No

Emisin NasalAusenteInconsistenteConsistente VisibleConsistente AudibleTurbulenciaBaja Presin Intraoral

Movimientos Faciales

Resonancia de la VozNormal / HiponasalHipernasalMixta

CompensacionesArticulatoriasPuntaje y Sugerencias

MEC. VF LMITE INSUFICIENTE

00 10 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 3

00 1 2 30 1 2 3

Si No

Emisin NasalAusenteInconsistenteConsistente VisibleConsistente AudibleTurbulenciaBaja Presin Intraoral

Movimientos Faciales

Resonancia de la VozNormal / HiponasalHipernasalMixta

CompensacionesArticulatoriasPuntaje y Sugerencias

MEC. VF INSUFICIENTE

00 10 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 3

00 1 2 30 1 2 3

Si No

7 O MS PUNTOS Qx

Emisin NasalAusenteInconsistenteConsistente VisibleConsistente AudibleTurbulenciaBaja Presin Intraoral

Movimientos Faciales

Resonancia de la VozNormal / HiponasalHipernasalMixta

CompensacionesArticulatorias

Puntaje y Sugerencias

ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO

VALIDEZVALIDEZ

CorrelaciCorrelacin puntaje final n puntaje final protocolo con porcentaje de protocolo con porcentaje de hiato del esfhiato del esfnter velofarnter velofarngeo ngeo en fonacien fonacin en n en videonasofibroscopiavideonasofibroscopia

CONFIABILIDADCONFIABILIDADINTEREXAMINADORINTEREXAMINADOR

Comparacin entre puntaje final protocolo puntaje final protocolo de evaluaciones de 3 fonoaudilogas y de cada uno de los parmetros

METODO

VALIDEZ (CorrelaciVALIDEZ (Correlacin)n)

50 pacientes con fisura velopalatina no sindrmica, sin faringoplastsin faringoplastaa

Marzo y diciembre 2002 Programa Minitab 13.0 Statistical Software,

valores del Coeficiente de Correlacin de Pearson, de Regresin Lineal y de Anlisis de Varianza ANOVA

METODO

Puntaje IVF: 12 puntos % IVF Naso: 50%

VALIDEZVALIDEZ

P T

K

% IVF

CONFIABILIDADCONFIABILIDAD

Aplicacin aleatoria Protocolo de evaluacin de la IVF

73 pacientes evaluados separadamente, con criterio exclusin = 46 pacientes

Edad promedio = 6 aos Rango de edad = 3 - 29 aos Junio 2002 y octubre 2003 Programa Minitab 13.0 Statistical Software,

Test T de comparacin de medias

METODO

PROTOCOLO IVFPROTOCOLO IVF

ES VALIDO ESTADISTICAMENTECoef. de Correlacin de Pearson = 0,743Ambasmbas variables tienen una variables tienen una Alta CorrelaciAlta Correlacinn

ES CONFIABLE ESTADISTICAMENTELa diferencia de medias de los puntajes finales de cada flga., y de cada parmetro no es significativa

RESULTADOS

PROTOCOLO IVFPROTOCOLO IVF

Aporte contingente: AUGE MINSAL fisura labio velopalatina

mbito fonoaudiolgico y multiprofesional: aproximacin cualitativa podra significar una unificacin de criterios, traducible en discusiones clnicas de casos, investigaciones, beneficiando tanto a profesionales como a pacientes

DISCUSION

EVALUACIONEVALUACIONFONOAUDIOLOGICA IVFFONOAUDIOLOGICA IVF

La Evaluacin Fonoaudiolgica de la IVF y la Nasofaringoscopia son complementarios

La informacin aportada por la Evaluacin Fonoaudiolgica es determinante en el manejo de la IVF

En la clnica: orienta pronstico

DISCUSION

PRESENTACIONPRESENTACIONPROTOCOLO INSUFICIENCIA PROTOCOLO INSUFICIENCIA VELOFARINGEA PARA VELOFARINGEA PARA PACIENTES CON FISURA PACIENTES CON FISURA LABIOPALATINALABIOPALATINA

FLGAS: DRINA ALVAREZDRINA ALVAREZMIRTA PALOMARESMIRTA PALOMARESVERVERNICA QUEZADANICA QUEZADACAROLINA VILLENACAROLINA VILLENA