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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 436-444) ARTÍCULO ESPECIAL

Introducción

El proceso actual de revisión de los planes deestudio de medicina para adaptarlo al “EspacioEuropeo de Enseñanza Superior” (EEES) que tienelugar actualmente en todas las universidades, se basaen los requisitos establecidos por el Ministerio deEducación y Ciencia, Orden ECI/332/2008 (BOE 13Febrero 2008)1 y en el Documento de Consenso de laConferencia de Decanos de Facultades de Medicina2

para adaptar los estudios de medicina a los acuerdosgenerados por el “Proceso de Bolonia”. Basándonosen el contenido de esas directrices, que incluyencompetencias del ámbito profesional y docente de laAnestesiología, todos los profesores de Anestesiolo-gía de las universidades catalanas hemos analizado,conjuntamente y en forma detallada, las competen-cias inexcusables que cualquier médico debe tenerpara asegurar la salud básica de los pacientes y quedeben ser adquiridas de forma troncal en los estudiosde grado de medicina, nombre que sustituirá al delicenciatura a partir de 2010. El resultado de esteanálisis es el documento “COMPETENCIAS ENANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATA-MIENTO DEL DOLOR DEL GRADUADO ENMEDICINA” que se presenta en este artículo, en elque también se justifica su contenido y criterios deelaboración.

Hasta el momento no ha habido una reflexión con-junta o acuerdo del profesorado de Anestesiología delas universidades españolas sobre los contenidos esen-ciales que debe conocer un médico general sobre esta

materia y la situación en las distintas universidadesespañolas es muy diversa. La oportunidad que ofrecela situación actual de reforma de los planes de estudiopara adaptarlo a unas directrices comunes, debe seraprovechada al máximo. Este documento pretende serun primer paso para alcanzar posteriormente el acuer-do entre todo el profesorado de Anestesiología de lasuniversidades españolas.

En este artículo se analiza el entorno del EEES y lasoportunidades que ofrece, y las circunstancias actualesde la enseñanza de la Anestesiología en los estudios demedicina de la cual partimos.

El Espacio Europeo de Educación Superiory el diseño de nuevos planes de estudio

El “Espacio Europeo de Educación Superior”(EEES) es un proyecto iniciado en 1998 en la Univer-sidad de la Sorbona de Paris por los ministros de edu-cación superior de Francia, Alemania, Italia y ReinoUnido3, pero que actualmente tiene el apoyo de más de48 países, superando los que pertenecen a la UniónEuropea, que han firmado progresivamente la “Decla-ración de Bolonia”. El proyecto recibe el nombre de“Proceso de Bolonia” en honor a la universidad másantigua de Europa y a partir del 2010 aplicará losacuerdos para garantizar la convergencia y cohesiónde la educación superior en Europa.

Nos hemos habituado a referirnos coloquialmente al“Proceso de Bolonia”, pero vale la pena hacer hinca-pié en la magnitud del proyecto, en su singularidadcomo proyecto intergubernamental (sin que la Comi-sión Europea tomara la iniciativa aunque sí colabora ylo apoya) y en su importancia para el futuro de los pro-fesionales europeos, el mercado laboral y el desarrollointelectual, científico y técnico de los países integra-dos.

En sucesivas reuniones bianuales (Bolonia 1999,Praga 2001, Berlín 2003, Bergen 2005 y Londres

Corespondencia:Dra. Carmen Gomar SanchoServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Clínico y Provincial. Universidad de BarcelonaVillarrorel 170.08036 BarcelonaEmil: cgomar@clinic.ub.es

Aceptado para su publicación en julio de 2009.

Propuesta sobre las competencias en Anestesiología, Reanimación yTerapéutica del Dolor de un graduado de Medicina. Consenso delprofesorado de las universidades de Cataluña

C. Gomar Sanchoa, A. Montero Matamalab, M. Puig Riera de Coniasc, A. Sabaté Pesa, N. Fábregas Juliáa,R. Valero Castella, A. Dalmau Llitjosa, M. Rull Bartomeud, R. García Guaschc, G. Fita Rodrígueza, I. Rovira Canudasa,L. Gallart Gallegoc, E. Samsó Sabéc, R. Villalonga Vadella, F. Vilanova Cardenac, M. Koo Gómeza, J. Roigé Soléc,M. de Nadal Clanchetc, C. Añez Simónd, A. Villalonga Moralese, J. Roldán Osunaf, F. X. Díaz Mecof

aUniversidad de Barcelona. bUniversidad de Lleida. cUniversidad Autónoma de Barcelona. dUniversidad Rovira i Virgili de Tarragona. eUniversidad deGirona. fUniversidad Internacional de Cataluña.

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2007), se han ido planteando las acciones para cumplirlos objetivos en 2010.

Los objetivos del EEES que entran en vigor a par-tir de 2010 son4,5: a) un sistema de titulaciones uni-versitarias comparables y comprensibles en todaEuropa; b) un sistema de formación de dos niveles ytres ciclos: grado y postgrado (master y doctorado); c)un sistema común de créditos, ECTS, basado en laevaluación del trabajo que debe realizar el estudiante,tanto presencial, de trabajo tutelado y de trabajo autó-nomo, con el fin de favorecer la movilidad interuni-versitaria; d) un sistema homogéneo y numérico deevaluaciones; e) movilidad de los estudiantes, profe-sores, investigadores y personal administrativo; f) sis-temas de garantía de la calidad continuada; g) promo-ción internacional de la educación superior europea;h) dimensión docente e investigadora de las universi-dades; y h) promover la dimensión social de la ense-ñanza superior.

En España se han aprobado 4 real decretos6 y unaOrden Ministerial reciente que regulan respectivamen-te los nuevos títulos universitarios de grado, postgra-do, los sistemas de créditos y calificaciones y el suple-mento europeo al título1,7,8. El título de grado de lainmensa mayoría de titulaciones tiene 240 ECTS yhabilita para el ejercicio profesional. El grado demedicina tiene 360 ECTS, y por su duración permiterealizar la tesis doctoral sin cursar un nivel de master.

El ECTS mide la cantidad de trabajo que el alumnodebe hacer para adquirir los conocimientos y habilida-des necesarias para superar las diferentes materias.Cada universidad da un valor en horas al ECTS, quecomo promedio es 25 horas cada ECTS, pero siemprerespetando la proporción entre actividad presencial (laclásica con clases magistrales y seminarios), el estudioautónomo y las prácticas clínicas, cada una de ellasocupando un tercio de la totalidad.

El currículum y los métodos docentes deben asegu-rar que los estudiantes tengan responsabilidad en suproceso de aprendizaje de manera que los prepare paraseguir aprendiendo a lo largo de toda su vida. Defineque al menos una tercera parte del periodo de estudiodebe estar en prácticas clínicas en contacto con lospacientes1,9-12.

El diseño de los nuevos planes de estudio va a exi-gir un cambio radical en la forma de enseñar los pro-fesores, y en la de estudiar de los alumnos, con menostiempo para la enseñanza directa, pero con másdemanda de tutelaje individualizado. Todo el profeso-rado universitario se plantea la capacidad del sistemaen recursos humanos para asumir el reto, y nos pareceoportuno describir la situación de la enseñanza de laAnestesiología en la Universidad Española para saberde qué punto partimos.

Situación actual de la docencia de Anestesiologíaen las universidades españolas

En el momento actual sólo en dos facultades demedicina españolas existe una asignatura troncal uobligatoria de Anestesiología. En la gran mayoría exis-te una asignatura optativa de duración variable, entre25 y 60 horas, y que se imparte en el periodo clínico.Sin embargo, dentro de otras asignaturas troncales quereciben nombres distintos al de Anestesiología, el 35%de las facultades de medicina incluyen conocimientossobre el contenido de la Anestesiología impartidos porprofesores de esta materia. Estas asignaturas van des-de la Farmacología a otras más clínicas. Esta dispari-dad no tendría importancia si verdaderamente los con-tenidos que debe saber el licenciado estuvieran biendefinidos y se asegurase de que, de un modo u otro, elalumno los recibe.

Lo más frecuente en nuestras universidades es quela Anestesiología sea una asignatura optativa y, aunquesuele ser una de las más demandadas en general, elhecho es que no todos los alumnos reciben formaciónal no ser troncal. Por otra parte, el examen MIR inclu-ye un promedio de seis preguntas sobre el contenidode la anestesia, lo que sucede desde hace solo cincoconvocatorias.

En los nuevos planes de estudio, las asignaturasoptativas van a reducirse y la optatividad se dedicarápreferentemente a tipos de actividad como los idio-mas, la investigación, etc. Por tanto, no se puede con-fiar en la optatividad para que el graduado obtengaconocimientos y habilidades irrenunciables.

Hasta el momento, en la mayoría de los planes deestudios de medicina vigentes en las universidadesespañolas están claramente definidos los contenidos dereanimación vital básica, en algunos también la avan-zada, pero la definición del resto de las competenciases irregular, variable o inexistente, según la universi-dad. Las modificaciones sucesivas que se han produci-do en muchos planes de estudios a lo largo de los últi-mos años los han modificado poco, limitándose confrecuencia a una reducción de la duración de los con-tenidos13,14, mal aceptada por el profesorado de asigna-turas “clásicas”, y por tanto con poca opción paraincorporar nuevos contenidos no incluidos, como erala Anestesiología. Las asignaturas integradas médico-quirúrgicas, consideradas como la principal innova-ción de los últimos años en los planes de estudio dealgunas facultades de medicina, tampoco han incluidoel correspondiente contenido de “medicina periopera-toria”. Llama la atención que en la Licenciatura deOdontología los contenidos de Anestesiología estánbien definidos y además son equivalentes en las dis-tintas facultades, lo que indica un diseño más reciente

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de esta titulación influenciada por los contenidos deotros países.

En este momento, en el que se están diseñando losnuevos planes de estudio en todas las facultades demedicina, pueden estar ocurriendo las mismas dificul-tades para introducir materias que no estaban previa-mente, pero la diferencia es que las competencias quedebe tener un estudiante de medicina se han dictadopor parte del gobierno1 y por parte de la conferencia dedecanos2,15, y en ellas están la mayoría que figuran enel documento de consenso que se presenta más ade-lante en este artículo.

La escasa presencia de la enseñanza de la Aneste-siología en la licenciatura de medicina ha sido un pro-blema generalizado en muchos países16. El desconoci-miento por parte de los estudiantes del contenido de laAnestesiología se ha considerado la causa de la bajaelección de la especialidad y enseñar Anestesiología seha considerado esencial para subsanar la escasez deanestesiólogos en algunos países como Canadá yEEUU17,18. No obstante, la simple exposición a laAnestesiología no ha demostrado que aumente lasvocaciones hacia la misma, sino que es la calidad de laenseñanza lo que estimula la elección de un estudian-te por una determinada especialidad19. En países euro-peos como Alemania, Francia, Reino Unido o Italia,sin embargo, la Anestesiología es una materia troncalen los planes de estudio en relación con los aspectosdel paciente crítico y la reanimación más que con laanestesia quirúrgica o el tratamiento del dolor6,18,20-22.

El profesorado de Anestesiología debe definir loscontenidos obligatorios o troncales de la licenciatura otítulo de grado, para incorporarlos a los planes de estu-dio y hacer un esfuerzo para diferenciar los conoci-mientos esenciales para el médico general de los quese dan en la formación de especialistas. En esta fase,la reivindicación simple de introducir una asignaturatroncal de Anestesiología podría ser inapropiada parala orientación actual de los planes de estudio, pero encambio, sí que existe más que nunca la oportunidad dedefinir los contenidos troncales del campo de la Anes-tesiología dentro de los estudios de grado. Por otraparte, la Anestesiología, por sus características deresolución inmediata de problemas médicos, su activi-dad integrada en equipo y la capacidad de enseñargran número habilidades clínicas está bien situadapara entrar de lleno en el ámbito que se potencia en losnuevos planes de estudio.

Un aspecto que preocupa a todas la materias demedicina es la falta de profesorado suficiente paraponer en marcha los nuevos planes de estudio. Todaslas universidades españolas, excepto dos, tienen profe-sores cuya plaza se explicita que es de Anestesiología.La mayoría están incluidos dentro de los departamen-

tos de Cirugía y especialidades quirúrgicas, aunquehay dos universidades en que están dentro del departa-mento de Farmacología. La mayoría del profesoradoes asociado, problema que también afecta a las otrasmaterias en la universidad española. Hay 16 profeso-res numerarios en toda España y esta cifra supone unaproporción pequeña que dificulta la representación einfluencia de la Anestesiología en los diseños de losplanes de estudio.

La falta de profesorado de Anestesiología es causa yefecto de la escasa presencia de la enseñanza de laanestesia en la licenciatura. Hay razones presupuesta-rias, razones históricas, y pocos anestesiólogos convoluntad de dedicación académica, factores que soncomunes a nuestra especialidad en cualquier país16. Noobstante, el problema de la escasa y a veces nulafinanciación de la enseñanza en prácticas médicas esun tema de gran calado que deberá ser afrontado paraconseguir la formación y capacitación que exigen losnuevos planes de estudio adaptados al EEES. Desgra-ciadamente, gran parte de la enseñanza práctica clíni-ca de los estudiantes de medicina descansa sobre lacolaboración voluntaria de médicos sin contrato con launiversidad, que sólo reciben en todo caso el recono-cimiento y gratitud de los estudiantes. La compensa-ción económica y el reconocimiento profesional sonesenciales para mantener la enseñanza clínica apropia-da17. Se debe disponer de buenos profesores y rotacio-nes positivas por anestesia para que el estudiante demedicina considere una posibilidad la elección de laespecialidad.

La escasez de profesorado preocupa, pero no es unproblema de la enseñanza de la Anestesiología enEspaña, sino de la del resto del mundo y del resto deáreas de la enseñanza de la medicina. Sin embargo, enopinión de los autores, la definición consensuadasobre las competencias del graduado por el mayornúmero posible de profesores de Anestesiología es elprimer paso para que éstas se incluyan lo más amplia-mente posible en lo planes de estudio de las facultadesy, si es así, se potenciaría la creación de más profeso-rado.

Metodología y proceso de redacción deldocumento

El proceso de elaboración del documento se basó enla discusión de expertos. En enero de 2008 se contac-tó con los 19 profesores de Anestesiología de las cua-tro universidades catalanas que tenían facultades demedicina: Barcelona, Autónoma de Barcelona, Lleiday Rovira i Virgili de Tarragona, y con los tres aneste-siólogos que estaban colaborando en la confección del

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plan de estudios de las dos nuevas facultades de medi-cina: Universitat de Girona y la Internacional de Cata-lunya. Todos estuvieron de acuerdo en la oportunidadde confeccionar un listado de competencias de Aneste-siología del graduado de medicina. En marzo 2008tuvo lugar una prolongada reunión en la que se discu-tieron con detalle los epígrafes de competencias dicta-das oficialmente1,2 y la lista de competencias específi-cas de Anestesiología que considerábamos incluidasen ellas.

Desde esa reunión se han confeccionado y discutidocuatro borradores sucesivos con las opiniones de todoslos participantes, acordando el documento final enmayo de 2008. Posteriormente se ha dejado un perio-do de reflexión sobre el contenido y redacción de esteartículo. Aunque uno de los firmantes actuó comoredactor, todas las opiniones fueron conocidas por elresto dando opción a modificar la propia e influir en elproceso de modificación y revisión de cada uno de lossucesivos borradores.

Un representante de la Junta de la Sociedad Catala-na de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento delDolor estuvo presente en todo el proceso de discusióny elaboración.

El documento se ha elaborado tomando como ejecampos de competencias y habilidades definidas en laorden Ministerial ECI/332/2008 (BOE 13 Febrero2008)1 y desarrolladas por la Conferencia de Decanosde Facultades de Medicina2.

Documento de consenso sobre competencias enAnestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor de un graduado de medicina

La Tabla muestra el documento en su redacciónfinal. Se consideró la definición de competencia comola aptitud o capacidad de movilizar de manera rápiday pertinente toda una serie de recursos basados enconocimientos, habilidades y actitudes, para afrontareficientemente determinadas situaciones9,10,12-14.

En la primera columna de la tabla figuran camposde competencias y habilidades definidas oficialmentepara el diseño de los nuevos planes de estudio1,2. Acada una de ellas se le ha hecho corresponder conoci-mientos y habilidades clínicas que el graduado debe“saber” y “saber hacer”, que se detallan en la segunday tercera columna de la Tabla, respectivamente. Enúltimo lugar, en la cuarta columna de la tabla, se expo-nen ciertas habilidades, que aunque no deben seradquiridas sí que deben ser conocidas, ya que el médi-co general puede sentar sus indicaciones, tener queayudar a realizarlas o puede encontrar sus complica-ciones.

No se incluyeron “actitudes” o “competencias trans-versales” por considerarse que deben ser definidas deforma integrada con el resto de la enseñanza de medi-cina.

Discusión

La redacción el documento “COMPETENCIASANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERA-PEUTICA DEL DOLOR DE UN GRADUADO DEMEDICINA” se realizó siguiendo el procedimientouniversal en los consensos sobre educación, es decir,la discusión y acuerdo entre expertos en un procesode reflexión. La metodología utilizada para los docu-mentos de consenso de guías clínicas no es aplicableal ámbito de la educación, ya que no existen eviden-cias científicas disponibles sobre el tema. Otros tiposde metodología, como las encuestas Delphi, se hanaplicado para conocer la opinión general sobre laAnestesiología en el pregrado, pero no para diseñar sucontenido23.

En nuestro conocimiento no se ha publicado ningúndocumento sobre el contenido de Anestesiología para elestudiante de medicina, excepto el publicado hace másde 20 años sobre el contenido en dolor24, que siguevigente y que no ha sido modificado ulteriormente.

Los nuevos planes de estudio basados en las direc-trices del “Proceso de Bolonia” deben basarse en laobtención de competencias, ya que la finalidad de losestudios de grado es la capacitación profesional. Lacompetencia es una capacidad compleja9,10,12-14. Parapoder ejercer una competencia la persona deberá haberadquirido determinados conocimientos y haber apren-dido a interrelacionarlos, pero eso no basta, hay quesaber movilizarlos de manera integrada y contextuali-zada en el momento preciso y aplicarlos de manerarápida y pertinente12. Por tanto, conocimientos (saber)y habilidades o procedimientos (saber hacer) son nece-sarios para adquirir competencias y han justificado eldiseño del documento que presentamos.

Todos los conocimientos y habilidades que se expo-nen en el documento de consenso son del ámbito dedesarrollo profesional y competencias de la Anestesio-logía. En algunos de los campos definidos también tie-nen competencias docentes otras áreas además de laAnestesiología, pero en cualquier caso únicamentedeben enseñarse por el profesorado que pueda conse-guir que los graduados las adquieran. Por otra parte, laorientación al EEES de los planes de estudio exige laadquisición de competencias y la exposición clínicasuficiente. Las competencias del documento que pre-sentamos son exigibles, muchas sólo las puede enseñarcon competencia el anestesiólogo, otras son comparti-

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TABLA 1Competencias en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del graduado en Medicina

Campos definidos por BOE yconferencia de decanos1,2

Conocimientos (Debe conocer) Habilidades clínicas (Debe saberhacer)

Habilidades (Debe sabercomo se hace)

Habilidades clínicas:Reconocer y tratar las situacio-nes que ponen la vida en peli-gro inmediato y aquellas otrasque exigen atención inmediata.Formación Clínica HumanaReconocer, diagnosticar yorientar el manejo de las situa-ciones de riesgo vital

Formación Clínica HumanaSaber hacer maniobras desoporte vital básico y avanzado.

Formación Clínica HumanaConocer los principales gruposde fármacos, dosis, vías de admi-nistración y farmacocinética.Fármacos analgésicos

Formación Clínica HumanaConocer los principios genera-les de la anestesia y reanima-ción.

Formación Clínica Humana Conocer las indicaciones qui-rúrgicas generales, el riesgopreoperatorio y las complica-ciones postoperatorias

• Detección del riesgo vital inmediato• Reconocer, diagnosticar y tratar los

problemas cardiovasculares con riesgovital inminente

• Reconocer, diagnosticar y tratar losproblemas respiratorios con riesgo vitalinminente

• Reconocer, diagnosticar y tratar lahemorragia con riesgo vital inminente

• Organización de las emergencias extra-hospitalarias

• Actuación inmediata en catástrofes• Conocer los criterios de prioridad tera-

péutica y de atención al herido poli-traumatizado

• Actuación inmediata ante el traumati-zado craneal

• Transporte del paciente crítico• Fallo multiorgánico en paciente en

estado crítico• Indicación de ingreso en unidad de cui-

dados críticos• Concepto de muerte cerebral y dona-

ción de órganos• Concepto de limitación de esfuerzo

terapéutico• Complicaciones de los catéteres veno-

sos centrales y arteriales

• Aplicar y enseñar Soporte vital básico(RCP) instrumentalizado y desfibrila-ción semiautomática

• Soporte vital avanzado (RCP avanzada)

• Farmacología clínica de los anestésicosgenerales, benzodiacepinas, bloqueado-res neuromusculares y anestésicoslocales

• Opiáceos de uso perioperatorio• Analgésicos no opiáceos

• Guía clínica (fases) del paciente quirúr-gico

• Valoración preoperatoria• Preparación preoperatoria• Anestesia general intravenosa e inhala-

toria• Sedación y analgesia• Diferencias entre la anestesia general y

la sedación • Anestesia local y locorregional• Organización del área quirúrgica y

Cirugía Mayor Ambulatoria• Reposición hidroelectrolítica• Ética y legislación de la práctica anes-

tésica y de la reanimación

• Conocer los determinantes del riesgoanestésico quirúrgico

• Complicaciones postoperatorias inme-diatas generales y específicas de lasdiversas especialidades quirúrgicas

• Dolor postoperatorio• Riesgo trombótico en anestesia y ciru-

gía y su profilaxis

• Detectar la situación de riesgo vital• Valorar el estado de conciencia y otras

escalas de valoración del paciente gra-ve

• Detectar dificultades en el manejo dela vía aérea

• Asegurar la permeabilidad de la víaaérea superior: desobstrucción de cuer-pos extraños, ventilación con mascari-lla facial, colocación de mascarillalaríngea, intubación traqueal

• Atención inicial de un paciente poli-traumatizado grave

• Diagnóstico y tratamiento inicial de lahipovolemia aguda

• Tratamiento inmediato de la hemorra-gia y reposición de la volemia

• Contener una hemorragia externa• Técnicas de oxigenación y manteni-

miento de la ventilación• Cateterización venosa periférica• Diagnosticar y tratar un shock anafilác-

tico.• Instaurar e interpretar la monitoriza-

ción básica (ECG, presión arterial,temperatura y pulsioximetría)

• Sondaje nasogástrico• Drenaje torácico urgente

• RCP básica instrumental y desfibrila-ción

• RCP avanzada

• Administrar fármacos sedantes, neuro-lépticos, anticomiciales, antibióticos,etc. con seguridad

• Proporcionar información general alpaciente sobre la anestesia:seguridad/riesgos, sensaciones y efec-tos secundarios.

• Realizar correctamente una anestesialocal tópica y por infiltración

• Administración segura de una sedaciónsuperficial.

1. Detectar los factores de riesgo anesté-sico-quirúrgico más importantes por:

• alteraciones anatómicas• enfermedades cardiovasculares• enfermedades respiratorias• enfermedades hepáticas y renales• por enfermedades metabólicas y por

alteraciones nutricionales

• Colocación de vías venosascentrales

• Aplicación de diferentes sis-temas de ventilación asistiday controlada y no invasiva

• Cricotirotomía, traqueoto-mía, etc.

• Valoración secundaria delpaciente politraumatizado.

• Punción lumbar

• Bloqueos neuroaxiales yregionales

La valoración preanestésicacompleta y la toma de decisio-nes sobre el procedimientoanestésico quirúrgico

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TABLA 1Competencias en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor del graduado en Medicina

(Continuación)

Campos definidos por BOE yconferencia de decanos1,2

Conocimientos (Debe conocer) Habilidades clínicas (Debe saberhacer)

Habilidades (Debe sabercomo se hace)

Formación Clínica HumanaTransfusiones

Habilidades clínicas:Indicar la terapéutica más ade-cuada de los procesos agudos ycrónicos más prevalentes, asícomo de los enfermos en faseterminal.

Formación Clínica HumanaConocer la epidemiología, lasconsecuencias socioeconómicasy las bases fisiopatológicas deldolor agudo y crónico y su tra-tamiento

• Criterios para la administración dehemoderivados

• Complicaciones de las transfusionessanguíneas

El dolor y su tratamiento. Definición ytipos de dolor. El tratamiento del dolorcomo un derecho fundamental del indivi-duo1. El dolor como un problema de saludpública.• Epidemiología. Repercusión individual

y socioeconómica • Aspectos éticos, medicolegales y de

compensación al trabajador• Investigación humana y animal. 2. Conocer los mecanismos implicadosen la transmisión y modulación del dolory en la evolución del dolor agudo a cró-nico. • Neuroanatomía, fisiología y bioquími-

ca: Vías de transmisión y modulacióndel dolor. Transmisores implicados.Psicología del dolor

3.- Saber como evaluar el dolor, el sufri-miento y la discapacidad, así como laeficacia de los tratamientos. Escalas ycuestionarios4. Conocer los tratamientos utilizados enel manejo del dolor agudo y crónico• Tratamiento farmacológico: analgésicos

opioides, no-opioides y adyuvantes.Vías y modos de administración

• Tratamientos invasivos: bloqueos,radiofrecuencia, neuro-estimulación

• Técnicas psicológicas y fisioterapia5. Conocer las características clínicas yel tratamiento de los cuadros clínicosmás frecuentes que cursan con dolor:• Dolor agudo postoperatorio y en urgen-

cias• Dolor musculoesquelético• Dolor neuropático• Dolor oncológico• Dolor en el niño y en el anciano• Dolor en la embarazada• Dolor en el paciente drogodependiente• Dolor en cuidados paliativos6. Criterios de derivación y consulta auna Unidad de Dolor7. Principios de analgesia y sedaciónpaliativas

• edades extremas• alteraciones de la coagulación• enfermedades del sistema nervioso• atopia-alergia• en la mujer embarazada2. Detectar la relación de los tratamien-

tos crónicos con el tratamiento anesté-sico-quirúrgico

3. Detectar las complicaciones inmedia-tas postoperatorias en función delriesgo quirúrgico y la patología delpaciente

• Realizar una historia clínica, explora-ción física y solicitar pruebas comple-mentarias de pacientes con dolor agudoy crónico

• Evaluar la intensidad del dolor agudoy crónico utilizando escalas analógicasvisuales y verbales.

• Pautar tratamientos con fármacos anal-gésicos solos y asociados. Prevenir ytratar los efectos secundarios

• Tratar correctamente el dolor en situa-ciones especiales: embarazo y lactan-cia, pediatría, anciano, paciente drogo-dependiente

• Pautar y administrar opioides y suscombinaciones por distintas vías (p.o.,parche, etc.) en el ámbito domiciliario.Prevenir y tratar los efectos secunda-rios. Conocer las manifestaciones de laadición a opioides en pacientes condolor

• El seguimiento de los pacientes onco-lógicos que reciben dosis altas deopioides por distintas vías.

• Infiltraciones periféricas con anestési-cos locales con fines analgésicos

• El seguimiento (“diario” de dolor) dela evolución del dolor crónico y la efi-cacia del tratamiento

El tratamiento con hemoderi-vados

• Evaluar un protocolo deensayo clínico en dolor

• Conocer la utilidad de loscuestionarios de dolor cró-nico

• Administración segura deopiáceos por vía i.v para lascrisis de dolor agudo

• Administración de fármacosanalgésicos utilizando anal-gesia controlada por elpaciente (PCA)

• Bloqueos centrales y perifé-ricos en el tratamiento deldolor

• La analgesia del parto porvía epidural

• La utilización de opioides enpacientes terminales (paliati-vos)

• La rotación de opioides y/ovías de administración

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das con otras especialidades, pero en la filosofía de losnuevos planes de estudio dentro del EEES no podráimpartirse una materia dada (una competencia) poraquél que no la practica en absoluto. Por ello, los pro-fesores de Anestesiología están capacitados paraimpartir las competencias del documento y tienenvoluntad de hacerlo. El profesorado universitario deotras áreas como urgencias o medicina intensiva, quecomparten parte de las competencias del documento,es mucho más escaso que el de Anestesiología, por loque la responsabilidad de la enseñanza descansamayoritariamente en los de nuestra especialidad.

Las competencias transversales de comunicación,éticas, etc, se deben incluir a lo largo de todos los estu-dios y para todas las materias. Por ello, en este docu-mento no se ha incidido en todas ellas, sino sólo en lasque habitualmente se olvidan en los programas gene-rales, pero que creemos necesarias para el médicogeneral, como es proporcionar información al pacientesobre la anestesia.

Los conocimientos que un médico general debetener del contenido de la Anestesiología deberían seraquéllos con alta prevalencia en la asistencia sanitariao los importantes para el mantenimiento de la vida yde la salud. El 10% de la población es anestesiadacada año25, la mayoría para cirugía, y el tiempo deingreso hospitalario es cada vez más corto. Por tanto,los aspectos esenciales de la valoración y preparaciónpreoperatoria, la mortalidad relacionada con la aneste-sia y sus causas, y las complicaciones postanestésicastardías y el dolor postoperatorio y su tratamiento, sonconocimientos necesarios para el médico. El dolor cró-nico tiene una alta prevalencia y el médico generaldebe saber orientarlo. La preocupación de los estu-diantes de medicina por tener la suficiente preparaciónpara afrontar este problema ha sido analizada reciente-mente26,27 y la IASP recomienda un contenido específi-co que debe ser impartido a los estudiantes de medici-na24 y que ha sido el incluido en el documento.

Las competencias para afrontar las situaciones conriesgo vital, y no sólo la del paro cardiaco, están expli-citadas en las normas de confección de los nuevos pla-nes de estudio1. El área quirúrgica consume una granparte de los recursos de un hospital y como estructurasanitaria debe también ser conocida por el médico. Lamonitorización de las funciones vitales y el manejo deniveles seguros de sedación son otros campos obliga-torios. Estos aspectos son mucho más esenciales que laexplicación detallada de los fármacos y las técnicasanestésicas. Los anestesiólogos debemos hacer unesfuerzo por enseñarle al graduado aquello que debesaber como médico para poder solucionar los proble-mas de salud del paciente y considerar que los aspec-tos muy concretos y técnicos de la anestesia quirúrgi-

ca, tan fundamentales en nuestro ejercicio profesional,están más alejados de lo que harán como médicos.Estas consideraciones son las que han influido en elcontenido del documento presentado.

Aunque cada uno de los puntos del documento fuediscutido individualmente, creemos oportuno resaltaraquellos que produjeron una discusión extensa antesde llegar al consenso.

En primer lugar se planteó si debíamos ceñir el lis-tado de competencias únicamente a aquéllas que sonexclusivas de la Anestesiología o bien a aquéllas que,aun siendo comunes a otras áreas, también lo son de lanuestra. Se optó por definir, no lo que como profeso-res de Anestesiología pudiéramos desear enseñar sinolo que debía saber el alumno en los terrenos del mane-jo de situaciones de riesgo vital, de anestesia y de tra-tamiento del dolor. Varias de las competencias expues-tas pueden enseñarlas profesorado de otras áreas perolo que nos parecía importante es que cada plan deestudios incluyera las esenciales. En cualquier caso, enpaíses europeos en los que la Anestesiología está biendefinida en los planes de estudio, las competencias deldocumento de consenso aquí presentado figuran en elprograma de la materia6,20.

Todos los firmantes eran favorables a que la Anes-tesiología fuera una asignatura troncal independiente.Sin embargo, las directrices para nuevos planes deestudio abogan por la integración de las materias conel fin de conseguir la máxima transversalidad posibley que los alumnos puedan obtener una visión global dela medicina. Los que lideran el diseño de los nuevosplanes de estudio en las distintas facultades de medici-na se están encontrando con resistencias internas paradesterrar el concepto de asignatura clásica, que abre ycierra su materia en si misma sin integrarse con el res-to. Por ello, pareció más oportuno definir las compe-tencias que creíamos esenciales y que nadie podríadiscutir, sin que disminuyera la fuerza de la demandasi se interpretaba como mero interés de representacióno poder en las facultades.

Se decidió renunciar a adjudicar valores a la cargade trabajo (European Credits Transfer System, ECTS)que supondría la adquisición de cada una de las habi-lidades y competencias o bloques de las mismas, por-que la adjudicación de créditos a las distintas materiasclásicas de las facultades es uno de los puntos másarduos para alcanzar el consenso de los nuevos planesde estudio. Se requiere una reducción de las horas dedocencia directa a favor de las de trabajo tutelado ydel estudio autónomo además de tener que incluir untercio de todo el currículum en prácticas. Algunos delos profesores de las materias clásicas creen que eltener menor número de créditos debilita su influenciaen los centros. Por ello, el grupo de profesores que fir-

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mamos este documento de consenso no hemos queridopolemizar en ello, aunque sí tenemos nuestra opiniónde que al menos 5 créditos ECTS, es decir unas 125horas total de trabajo del alumno, presencial, autoriza-do, de estudio y de prácticas, es el mínimo necesariopara adquirir estas competencias, que incluyen aspec-tos tan importantes como el tratamiento del dolor y elmantenimiento de la vida en situaciones de riesgo.Este valor es empírico basado en la opinión y expe-riencia de los autores, ya que no existen datos consis-tentes en la literatura en que basarlo. Un tercio de esetiempo supondría una semana y media de prácticascon el alumno integrado en los equipos clínicos. Losprogramas de simulación existentes serían una herra-mienta adecuada para el estudio autónomo tutelado.

El cómo y en qué curso, o cursos, se impartan yadquieran las competencias de este documento no nospareció tan importante como el que se asegurara esaformación, y por tanto deberían resolverse en el senode cada facultad y su plan de estudios. No existen evi-dencias que aconsejen un modelo determinado deenseñanza de estudiantes de medicina. Si se consideraun esquema de plan de estudios semejante a los actua-les, los cursos 4º y 5º nos parecen los más apropiadospara impartir la mayoría de las competencias del docu-mento.

Los contenidos del documento en los que más cos-tó llegar a acuerdo fue la inclusión de la “intubacióntraqueal”, la “reanimación cardiopulmonar (RCP)avanzada”, la “terapia transfusional”, el nivel de “deta-lle de las técnicas anestésicas” y la “administraciónintravenosa de opioides”.

Se discutió extensamente la inclusión en el apartadode “saber hacer” de la “intubación traqueal” y de la“RCP avanzada”, ya que se consideraron técnicascomplejas que son difíciles de aprender y que no paratodos los participantes era absolutamente necesarioque las sepa “hacer” un graduado de medicina. Sinembargo, se decidió incluirlas porque la RCP avanza-da está explícitamente incluida en las directrices de losplanes de estudio y la intubación traqueal es una partede la misma. Por otra parte, se consideró que se podíacapacitar a los estudiantes para adquirir ambas compe-tencias siempre que se les expusiera a un tiempo sufi-ciente de prácticas clínicas de Anestesiología, que sesituó en alrededor de una semana completa. Se tuvo encuenta que la RCP básica con desfibrilación automáti-ca es el nivel que se está enseñando actualmente a lapoblación general y al personal paramédico, por tantoa los médicos habría que enseñarles el nivel superior,la RCP avanzada. En la discusión de estas competen-cias, reconocimos muchos sesgos de nuestra propiaexperiencia tanto en los riesgos de la vía aérea comoen la corta duración que hasta ahora han tenido las

prácticas clínicas de anestesia. De todos modos, la dis-cusión sirvió para concluir que había que reforzar lashabilidades en colocación de dispositivos supraglóti-cos.

En cuanto a los conocimientos y habilidades sobre“terapia transfusional”, es decir indicaciones, riesgos ydiferencias entre hemoderivados, se discutió la oportu-nidad de incluirlas, ya que corresponden a otras áreasde la medicina. Sin embargo, se incluyó porque laanestesia quirúrgica y la reanimación son los camposen los que más se realiza esta terapéutica y es parte deltratamiento de la hipovolemia aguda por hemorragiaque entra dentro de las competencias en manejo desituaciones de riesgo vital.

La habilidad de “saber administrar opiáceos por víaiv de forma segura” fue también muy discutida, ya quetodos pensábamos en la administración que hace elanestesiólogo de opiáceos potentes tipo fentanil duran-te la anestesia. Finalmente, prevaleció el argumento deque un graduado en medicina, ante una crisis de doloragudo extremo debe saber administrar opiáceos de usoanalgésico, como la morfina, por vía iv, sobre todo sise les ha enseñando a manejar la depresión respirato-ria.

Otros procedimientos que son más de ámbito gene-ral pero que realiza el anestesiólogo o que son necesa-rios para el tratamiento de situaciones de riesgo vitalfueron el “sondaje nasogástrico” que se incluyó porser una técnica rutinaria en la práctica del anestesiólo-go, y el “sondaje vesical” que se excluyó, ya que no larealiza habitualmente el anestesiólogo. Llama la aten-ción que la mayoría de nosotros estábamos de acuerdoen incluir la “punción lumbar”, simplemente porqueéramos los especialistas que la practican con más fre-cuencia

Finalmente, las competencias sobre dolor fueronaceptadas mayoritariamente desde su inicio, probable-mente porque existían las recomendaciones de laInternacional Association for the Study of Pain (IASP)sobre el contenido específico que debe ser impartido alos estudiantes de medicina sobre dolor24.

Las competencias finales del contenido del docu-mento que se presenta en este artículo son el compor-tamiento que se espera de un médico en las situacionesde riesgo vital, de tratamiento del dolor y de compren-sión del contexto del paciente quirúrgico. No debenconfundirse con las que debe tener un residente oalguien interesado por la especialidad, sino las de unmédico general o de cualquier otra especialidad.

Como comentario final queremos resaltar que elobjetivo del documento presentado es conseguir quelos graduados de medicina obtengan las competenciasnecesarias que dictan las directrices para los nuevosplanes de estudio cuyo objetivo final es la provisión de

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C. GOMAR SANCHO ET AL– Propuesta sobre las competencias en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor de ungraduado de Medicina. Consenso del profesorado de las Universidades de Cataluña

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salud a la sociedad. Esperamos que sea un punto departida para un acuerdo más amplio entre todo el pro-fesorado de Anestesiología de las universidades espa-ñolas. Una vez consensuados los contenidos, se debe-rá trabajar en definir los métodos docentes, la formade evaluación y el tiempo más apropiados para cadacompetencia.

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