PROPUESTANTS N° - MINSA/DGSP – V. 01

“GUIA DE OPERATIVIZACION DEL MAIS-BFC”

I. FINALIDAD

Contribuir al desarrollo integral de salud de las familias en el ámbito nacional, en el marco de

la gestión en salud con enfoque territorial.

II. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Establecer la normatividad técnico-administrativa para brindar atención integral de salud a las familias y comunidad.

2.2 Objetivos Específicos

2.2.1. Ampliar el acceso de la familia a la atención integral de salud con calidad, con énfasis en el primer nivel de atención.

2.2.3. Definir los procesos a desarrollar en los componentes de organización, prestación, gestión, y financiamiento para la atención integral de salud de las familias. 2.2.4 Determinar las necesidades de salud de las familias.

2.2.5 Desarrollar el Plan de Atención Integral Familiar (PAIFAM).

2.2.6. Promover la participación activa de la familia en un marco de respeto a los derechos y deberes, equidad de género e interculturalidad.

2.2.7. Promover la elaboración del análisis situacional de salud (ASIS) local y regional de las familias para las intervenciones sanitarias de salud familiar.

2.3.8. Fortalecer el vínculo del establecimiento de salud con las familias a través de los equipos básicos, privilegiando el trabajo extramural.

2.2.9. Fortalecer las alianzas estratégicas con los diferentes sectores y actores sociales de la comunidad para las intervenciones sanitarias de salud familiar.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los establecimientos de salud a nivel Nacional, Regional y Local, en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con énfasis en el primer nivel de atención.

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IV. BASE LEGAL Constitución Política del Perú Ley Nº 26842 "Ley General de Salud". Ley Nº 27657 "Ley del Ministerio de Salud" Ley Nº 27783 “Ley de Bases de Descentralización”. Ley Nº 28542 “Ley de Fortalecimiento a la Familia”. Ley Nº 29344 “Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud”. Decreto Supremo N° 005-2004-MIMDES, que aprueba el Plan Nacional de Apoyo a la

Familia 2004-2011. Resolución Suprema N° 014-2002-SA, que aprueba los Lineamientos de Política Sectorial

para el periodo 2002 - 2012. Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, que aprueba el documento: “La Salud Integral:

Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud”.´ Resolución Ministerial Nº 111-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos de Política de

Promoción de la Salud. Resolución Ministerial Nº 633-2005/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº

034-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente”.

Resolución Ministerial Nº 292-2006/MINSA, que aprueba la “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño”.

Resolución Ministerial N° 402-2006/MINSA, que aprueba el documento Técnico "Programa de Familias y Viviendas Saludables".

Resolución Ministerial Nº 529-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N° 043-MINSA/DGSP-V.021 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”.

Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.

Resolución Ministerial Nº 626-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N° 046-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Etapa de Vida Adulto Mujer y Varón”.

Resolución Ministerial Nº 696-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica: Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud”.

Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA, que aprueba el “Plan Nacional Concertado de Salud.

Resolución Ministerial Nº 538-2009 que Modifica documento aprobado por RM Nº 729-2003-SA/DM en la clasificación de los Grupos Objetivo para los Programas de Atención

Resolución Ministerial N° 587 -2009/MINSA, que establece la “Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar”.

Resolución Ministerial Nº 589-2009/MINSA. que crea La Comisión Sectorial encargada de diseñar El programa de formación en salud familiar para equipos básicos de salud.

Resolución Ministerial Nº 914-2010/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N° 021-MINSA/DGSP-V.02 “Categoría de Establecimientos del Sector Salud”.

Resolución Ministerial N° 520-2010/MINSA que aprueba EL Documento Técnico: “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria Renovada”.

Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA que aprueba el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021

V. DISPOSICIONES GENERALES

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Definiciones Operativas

5.1. Población Objetivo.- Familias del ámbito Nacional. 5.2 Hogar.- Conjunto de personas sean o no parientes que ocupan en su totalidad o en

parte una vivienda, comparten las comidas principales y atienden en común otras necesidades vitales básicas. Por excepción, se considera hogar al constituido por una sola persona. (INEI 1995).

5.3 Familia.- Grupo  social organizado que constituye la unidad básica de la sociedad, cuenta con un número variable de miembros, que en la mayoría de los casos conviven en un mismo lugar, vinculados por lazos ya sean consanguíneos, legales o de afinidad y en donde todos sus miembros están llamados al desarrollo humano pleno. Su estructura es diversa y depende del contexto en el que se ubique.

5.4 Salud Familiar: Equilibrio biológico, psicológico y social del sistema familiar resultante de la adecuada función o interacción entre sus  miembros (dinámica interna) y el entorno.

La salud familiar experimenta cambios a lo largo del ciclo vital, determinado por factores económicos,  culturales, sociales, psicológicos, el tipo de familia, funcionamiento familiar, capacidad de adaptación, redes de apoyo, el estado de salud de sus miembros entre otros.

5.5 Atención Integral de Salud a la Familia.- Provisión continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial que satisface las necesidades de salud de la familia como unidad. Las acciones están orientadas hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud para lograr un adecuado funcionamiento familiar, contribuir al desarrollo pleno de sus miembros para constituirse en una familia saludable.

5.6. Familia Saludable.- Familia en la que sus miembros se encuentran en búsqueda

continua de su bienestar físico, psíquico, social y mantienen condiciones favorables para preservar y fomentar su desarrollo, respetando su dignidad, sus expectativas y sus necesidades; viven resolviendo adecuadamente conflictos entre sus miembros y en un entorno saludable, siendo además responsables de sus decisiones individuales y familiares, promoviendo principios, valores y actitudes positivas para la vida. (Concepto de la Organización Panamericana de la Salud, modificado por el equipo Tecnico de Promocion de Vida Sana de la DGSP MINSA.Julio 2005).

5.7. Equipo básico de salud familiar y comunitaria (EBS-FC): Equipo de salud integrado por el médico-cirujano, licenciado(a) en enfermería, licenciado(a) en obstetricia y técnico(a) en enfermería, con competencias en salud familiar y comunitaria. Se podrá incorporar otros recursos humanos en salud, conforme a las necesidades de atención de salud de la población.

El aspecto esencial del trabajo del Equipo básico de salud familiar y comunitaria es atender las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad en el marco de las Determinantes de la Salud.

5.8. Sectorista del Establecimiento de Salud.- Es el miembro del EBS-FC, o personal de salud a cargo de un sector de la comunidad o de un número de familias del sector.

5.9. Atención Extramural.- Atención integral de salud que se brinda a la persona, familia y comunidad de su jurisdicción fuera del establecimiento por el personal de

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salud según competencias y nivel de complejidad a través de la visita domiciliaria, visitas a escuelas, organizaciones comunitarias, y otros ámbitos que convoquen familias de manera participativa para cubrir sus necesidades de salud.

5.10. Atención Intramural.- Atención integral de salud que se brinda a la persona y familia dentro del establecimiento, por el personal de salud según sus competencias y nivel de complejidad a través de las unidades productoras de servicios para cubrir sus necesidades de salud.

5.12. Carpeta familiar.- Archivo que contiene la ficha familiar y las historias Clínicas individuales de los integrantes de la familia de acuerdo a su etapa de vida.

5.13. Ficha familiar.- Formato que contiene los datos de la familia, vivienda, datos socioeconómicos, y que permite establecer las necesidades de salud de la familia y categorizar el riesgo familiar.

5.14. Familiograma.- Representación gráfica de una familia que por medio de símbolos permite recoger, registrar los componentes estructurales y de relación de la familia, de por lo menos tres generaciones que identifica el tipo de familia, el ciclo vital, las relaciones entre sus miembros, factores de riesgo entre otros.

5.15. Ecomapa.- Instrumento que representa en forma gráfica las redes de apoyo o recursos externos con las que cuenta la familia y su relación con ellas.

5.16. Valoración Familiar.- proceso mediante el cual se identifica y describe el tipo y ciclo vital familiar, las relaciones entre los integrantes de la familia, factores de riesgo biológico o psicológico así como las redes de apoyo con las que cuenta.

5.17. Consejería Anticipatoria.-Es la consejería que se realiza en el periodo previo a que la familia entre a un nuevo ciclo vital.

VI. COMPONENTES

En la implementación de la atención integral de salud de las Familias, se desarrollarán los componentes de: Organización, Prestación, Gestión y Financiamiento.

6.1. COMPONENTE ORGANIZACIÓN

Es el conjunto de procesos y acciones que permiten ordenar la oferta sanitaria para producir prestaciones de salud que satisfagan las necesidades de atención de salud de las familias. Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos organizacionales tanto en la atención intramural como extramural para brindar atención integral de salud con calidad a las familias.

La organización para la atención integral de las familias, se desarrollará considerando los recursos necesarios en el ámbito de intervención y de acuerdo al nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios de salud a la cual pertenecen.

El componente de organización comprende:

A. Organización de los recursos humanos.B. Organización de los servicios e infraestructura física para la atención intra y

extramural. C. Organización de la Oferta móvil.

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A. Organización de los Recursos Humanos

Los recursos humanos se organizarán a nivel regional, para lo cual la región deberá definir la brecha existente de los mismos considerando que debe contar como mínimo con 1 equipo básico de salud por cada 500 a 800 familias (cifra que deberá ser ajustada por la región de acuerdo a la dispersión).

La organización de los recursos humanos también debe ser considerada de acuerdo a:1.- Una red integrada de servicios de salud (enfoque territorial).2.- Categoría del establecimiento de salud.3.- Recursos financieros disponibles.

Esto implica que los criterios de programación sean de acuerdo a las necesidades de la red no del establecimiento de salud, pudiendo desplazar a los profesionales contenidos en ella para dar soporte asistencial y de capacitación en otros establecimientos de salud diferentes al de origen en la red con un cronograma mensual previamente establecido.

Para el desarrollo de competencias del recurso humano, se deberá contar con un plan de capacitación en atención integral de salud familiar y comunitaria que incluya un cronograma de rotaciones a los establecimientos de salud de menor a mayor categoría lo cual se puede desarrollar en calidad de guardias, cuando la accesibilidad geográfica lo permita; para fortalecer y desarrollar de manera permanente sus competencias y poder responder a las necesidades de salud de las familias a su cargo, determinado en la normatividad vigente.1

Otra modalidad para el desarrollo de competencias en el recurso humano, es a través del Programa de Reconversión PROFAM, para lo cual las regiones deberán elaborar sus proyectos de inversión no tangibles y presentarlos al MEF para poder dar viabilidad al proceso y otros que puedan establecerse en las Regiones con apoyo de las Universidades Locales y Cooperantes.

B. Organización del Servicio e infraestructura física para la atención intra y extramural

1.-Organización para el trabajo intramural

Distribución del personal

Con población asignada

En establecimientos de salud I-1, I-2 y I-3

Para el desarrollo de la entrega de paquetes de atención integral a las personas y familias, los establecimientos de salud deberán contar con un cronograma de actividades intramurales (3 turnos laborales de 6 horas). Las actividades intramurales deberán ser distribuidas en: actividades asistenciales en consultorio externo (4 horas por 3 días), de gestión (1 hora por 3 días) y de capacitación e investigación en atención Primaria (1 hora por 3 días).

Sin población asignada:

En Establecimientos de Salud I-4 Se encuentran las especialidades básicas, ginecólogo, pediatra, cirujano, medicina interna

y medicina familiar y otros como psicólogo, odontólogo, nutricionista, asistente social, etc.

1 PROSALUD, PLAN SALUD, PROFAM

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Los mismos que también mediante cronograma darán soporte asistencial y de docencia a los establecimientos de salud de menor nivel de complejidad.

Esto ayudará a fortalecer las competencias del personal de los establecimientos de salud de menor nivel, y solucionar problemas de complejidad mayor de los pacientes o familias que no son emergencias. Además elaborarán y desarrollarán un plan de capacitación en atención integral de salud familiar y comunitaria dirigida al personal de la red. Las demás acciones son de cumplimiento opcional.

Segundo y tercer nivel de atención: Terapistas familiares, psiquiatría de familia, constituyen establecimientos referenciales, Por lo cual deberían ejercer sus funciones dentro de su sede y de acuerdo al perfil Profesional, sin embargo dada las necesidades a nivel de país, y considerando que tenemos una brecha grande de especialistas deberá disponerse al igual en con los otros niveles el soporte asistencial y de docencia a los establecimientos de menor complejidad al igual que los I-4 si la distribución geográfica lo permite.

Servicios adecuadosAquellos que reúnen las condiciones para brindar atención integral e integrada a las personas y familias de acuerdo a su nivel de complejidad, con ambientes apropiados, adaptados a las necesidades de salud considerando las etapas generacionales de sus miembros, con horarios de atención diferenciados y visibles, tomando en cuenta el contexto cultural y comunitario.

Infraestructura

En Establecimientos de salud del primer nivel de atención con y sin población asignada I-1, I-2, I-3, I-4, el área establecida será de acuerdo a normatividad vigente garantizando la atención integral a las personas y sus familias de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.

En establecimiento de salud I-3 y I-4 se establece la Unidad Prestadora de Servicios de Salud Familiar y comunitaria como una unidad funcional.

En los establecimiento de segundo y tercer nivel: II-1, II2, III-1, III-2, se contará con consultorio diferenciado para el desarrollo de actividades de consejería y terapia familiar.

Equipamiento, mobiliario y materiales

En EESS del Primer nivel de atención con y sin población asignada: el mobiliario, equipos biomédicos e instrumental de acuerdo al nivel de complejidad y normativa vigente.El establecimiento deberá contar con:

Fluxograma de atención integral familiar que refleje las actividades intramurales y extramurales del establecimiento.

Normatividad vigente para la atención integral de salud. Instrumentos para la atención integral con enfoque familiar y comunitario:

Carpeta familiar, ficha familiar, historias clínicas por etapas de vida, guías de práctica clínica, guías de procedimientos, entre otros elementos necesarios para la atención integral familiar.

Materiales educativos y mecanismos para proveer información verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para la familia, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre la salud. El material educativo alusivo a los objetivos sanitarios, deberán

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tener enfoque de interculturalidad, género, de derechos y deberes humanos en salud.

En Establecimientos de segundo y tercer nivel: el mobiliario, equipos biomédicos e instrumental de acuerdo al nivel de complejidad y normativa vigente.El establecimiento deberá contar con:

Fluxograma de atención integral familiar que refleje las actividades intramurales.

Normatividad vigente para la atención integral de salud. Instrumentos para la atención integral con enfoque familiar y comunitario:

historias clínicas por etapas de vida, guías de práctica clínica, guías de procedimientos, entre otros elementos necesarios para la atención integral familiar.

Materiales educativos y mecanismos para proveer información verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para la familia, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre la salud. El material educativo alusivo a los objetivos sanitarios, deberán tener enfoque de interculturalidad, género, de derechos y deberes humanos en salud.

Referencia y Contrarreferencia

La Dirección Regional de Salud (DIRESA) define el Sistema de Referencia y contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la categorización2 de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud.La red establece la organización de la referencia y contrarreferencia3 en el ámbito de su responsabilidad, brindando asistencia técnica para su óptimo funcionamiento.

Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atención de las personas, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios.

El motivo de la referencia de una persona responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos, manteniendo las disposiciones que la norma establece.

Para el caso de problemas o necesidades de salud que no son emergencias estas no serán referidas, de acuerdo a la organización de los recursos humanos con enfoque territorial, se dispondrá un cronograma mensual de soporte asistencial de profesionales de la salud para atender estos casos en los establecimientos de salud de origen y poder dar respuesta a las necesidades de las familias evitando su desplazamiento. Este cronograma se establecerá de acuerdo a los recursos disponibles y accesibilidad geográfica.

Adicionalmente la DIRESA contará con un directorio de instituciones que brinden servicios para familias, formando redes de atención y de soporte social con las que se coordinarán intervenciones de atención, recuperación y desarrollo integral, según amerite el caso.

Sistema de información

2 MINSA. Norma Técnica N° 021-MINSA/DGSP, Categorías de Establecimientos del Sector Salud. 2005 3 MINSA. Norma Técnica N° 018-MINSA/DGSP, Sistema de Referencia y Contra referencia de los Establecimientos de

Salud del Ministerio de Salud 2005

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Implementación del sistema de registro HIS y del sistema comunitario de seguimiento a través de:

a. Registro diario de atenciones.

b. La Carpeta Familiar: Se utilizará en todo establecimiento de salud que sea responsable de un ámbito geográfico para facilitar la atención, calificar el riesgo familiar y facilitar el análisis epidemiológico. La Carpeta Familiar debe tener las

siguientes características especiales:

Contar con el cronograma de visitas a la persona (de acuerdo a normatividad vigente por etapa de vida) y a la familia como unidad (de acuerdo a riesgo familiar).

Ficha Familiar, ficha de autodiagnóstico y de comportamientos y entornos saludables.

Historias Clínicas (formatos) Individuales por etapa de vida.

La carpeta familiar deberá ser archivada progresivamente por sectores territoriales

previamente definidos.

En caso de usuarios transeúntes se utilizará sólo la Historia Clínica Individual.

c. Tarjeteros (individuales) para seguimiento de grupos vulnerables: gestantes, niños desnutridos, otros de necesidad de acuerdo a la epidemiología local.

d. Otros registros necesarios para seguimiento y monitoreo de la atención individual y familiar.

2.-Organización para el trabajo extramural

Distribución del personal

Para el desarrollo de la entrega de paquetes de atención integral a las familias, los establecimientos de salud deberán contar con un cronograma de actividades extramurales (3 turnos laborales de 6 horas).

Las actividades extramurales deberán ser distribuidas en: visitas domiciliarias para el desarrollo del paquete de atención integral a las familias- PAIFAM (2 turnos laborales o 12 horas, en las cuales se desarrollaran 4 visitas domiciliarias por cada turno, una por hora, y dos horas consideradas de desplazamiento), actividades colectivas (ejemplo: sesión demostrativa, charlas) y desarrollo de programas (Escuelas saludables, Centros laborales saludables, Municipios saludables), así como otras actividades programadas con la comunidad ( SIVICO, otras reuniones con líderes comunitarios), 1 turno o 6 horas.

En establecimientos de Salud I-1 y I-2, cada personal de salud asumirá la atención integral de salud de 125 a 200 familias (cifra que será ajustada de acuerdo a la dispersión y accesibilidad geográfica). En estos niveles se recibirá el apoyo para el desarrollo de la atención integral de los Equipos Básicos de Salud de los establecimientos I-3 y I-4.

En Establecimientos de Salud I-3, cada personal de salud asumirá la atención integral de salud de 125 a 200 familias (cifra que será ajustada por igual de acuerdo a la dispersión y accesibilidad geográfica), lo que hace que en conjunto un Equipo Básico de Salud Familiar y Comunitaria (EBS-FC) asuma la atención integral de salud de 500 a 800 familias, lo cual se desarrollará de manera progresiva. Estando los EBS-SF asignados a la microrred (enfoque territorial), podrán ser desplazados dentro del ámbito de acuerdo a la necesidades de la red de servicios brindando soporte asistencial y desarrollando espacios de docencia en servicio al personal de salud de los

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establecimientos de menor categoría y así contribuir con el desarrollo del programa de atención a las familias y comunidad, tanto en el intramuro como en el extramuro, de manera organizada en base a una programación que estará a cargo de la cabecera de la microred.

Las familias del ámbito geosociosanitario de los establecimientos de salud serán organizadas en sectores y estarán a cargo del sectorista del establecimiento de salud (miembro del EBS-FC) que se encargara de la entrega del paquete de atención integral a sus familias asignadas (entre 100 y 125) con apoyo de otros profesionales de la salud, los Agentes Comunitarios de Salud y de la comunidad.

Servicios adecuados

Para el extramural serán aquellas condiciones previas requeridas para brindar atención integral e integrada a las personas y familias de acuerdo a su nivel de complejidad, con procesos diseñados de manera apropiada y adaptados a la realidad local considerando las necesidades de salud, etapas generacionales de sus miembros, etapas del ciclo cvital familiar con horarios de atención diferenciados, para poder trabajar con las familias en la visita domiciliaria y tomando en cuenta el contexto cultural y comunitario.

Las condiciones previas requeridas son:

1. Articulación multisectorial

El Ministerio de Salud, la Dirección Regional, Redes, Microrredes y establecimiento de salud promoverán la participación coordinada de los diferentes sectores para lograr la atención integral de las familias. Esta estrategia incluye la gestión local territorial con los decisores en el nivel nacional, regional y local, a fin de incorporar el plan de Atención integral a la familia y comunidad en la agenda política

Los diferentes niveles e instituciones de salud, promoverán la participación de las autoridades políticas, civiles, instituciones y organizaciones públicas y privadas, empresarios, trabajadores y sociedad en general, a fin de realizar esfuerzos y acciones conjuntas para la mejora continua de las condiciones de vida y salud de las familias.

Un paso importante para el desarrollo de la articulación multisectorial lo constituyen la implementación de los SIVICOS a nivel local.

A. Implementación del Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO)

El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por personas elegidas democráticamente por su comunidad para contribuir en el cuidado de la salud de su localidad. El personal de salud cumple un rol de orientación y fortalecimiento de las acciones de los agentes comunitarios, brindándoles capacitación y monitorizando su trabajo.

El propósito de fomentar la implementación de los SIVICO es influir en los factores de riesgo y en los determinantes sociales que afectan la salud de la población, éstos pueden ser de carácter biológico, social, cultural, político, ambiental o económico. Siendo el elemento central la participación de la población en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La salud en este caso se constituye como un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la comunidad (individuo, familia y población).

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La implementación del SIVICO comprende un conjunto de pasos que permiten la identificación, planificación, información, acción, monitoreo y evaluación de las intervenciones de salud en una comunidad.

a). Organización comunitaria

El primer paso para implementar una vigilancia comunal es fortalecer la organización comunitaria actual. Respetando las formas de organización natural de la comunidad (agente comunitario de salud y/o comité de salud), para lo cual deberán tener en cuenta lo siguiente:

Conocer la realidad existente en las comunidades asignadas a la jurisdicción del establecimiento.

Identificar a las autoridades y líderes comunales, así como a las redes sociales existentes.

Definir responsabilidades en el equipo según sectores delimitados para el trabajo comunitario.

Facilitar el acercamiento con las autoridades y líderes comunales para un trabajo planificado y concertado en salud.

Elaborar el plan de trabajo en salud, con los actores comunitarios claves partiendo de un diagnóstico local participativo.

Definir un sistema de monitoreo, seguimiento y evaluación del plan de trabajo comunitario.

b). Censo comunal, Mapeo de la Comunidad y Sectorización de las zonas

a. La Sectorización del ámbito permite la división del territorio, asignación de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo y la planificación de actividades integrales por los responsables de sector. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos.

b. El mapeo de la comunidad implica la identificación de las viviendas y de las familias de cada sector, al menos, de las zonas de mayor riesgo en donde se iniciará el trabajo con los miembros del EBS-FC.

c. Censo Comunal: Es el recojo de información de las familias y los miembros que la integran a través del llenado de la Ficha Familiar que incluye el diagnóstico de las necesidades, riesgos, problemas y condiciones de salud de cada familia. Servirá para categorizar el riesgo familiar, desarrollar el PAIFAM y desarrollar el ASIS de las familias de la comunidad.

d. Adicionalmente se elaborarán la Ficha de Comportamientos Saludables y la Ficha de Autodiagnóstico Familiar que forman parte importante de la información para la elaboración y seguimiento del PAIFAM.

NOTA: Cuando la comunidad es grande y los recursos humanos insuficientes deberá priorizarse sectores a intervenir, en ese caso es recomendable establecer algunos criterios para priorización de sectores:

Riesgo Comunal

Puntaje

1 2 3 4 5

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Accesibilidad al establecimiento

Menos de 30 minutos

A una hora

A dos horas

A tres horas

Más de tres horas

% de familias que dispone de agua potable

Más del 80% de familias dispone de agua potable en su domicilio

Entre el 50 a 80% de familias

Entre el 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias

El 10% o menos de familias

% de familias que cuentan con letrinas

Más del 70% de familias cuentan con letrinas

Entre el 50 y 70% de familias

Entre el 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias

El 10% o menos de familias

Se mencionan algunos; la comunidad podrá establecer otros de acuerdo a criterios epidemiológicos de la zona u otra condición de riesgo.

Es necesario indicar que todos estos procesos deben realizarse en forma participativa con los miembros de la comunidad, asignando a cada familia un número o código u otra característica que la identifica y con el que se le registrará en el mapa comunitario, así mismo el diagnóstico o ASIS de las familias servirá para la elaboración del Plan de Salud Local.

c). Plan de vigilancia comunal

Es importante que la intervención comunal derive de las necesidades o problemas identificados en la comunidad con énfasis a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades.

La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la población.

Las actividades a realizar son:

a. Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de riesgo.

b. Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción).

c. Vigilancia nutricional y alimentaría.

d. Vigilancia y elaboración de Planes para atender las condiciones de riesgos para la ocurrencia de desastres y otros fenómenos naturales o de otro orden.

e. Vigilancia de la salud familiar en todas las etapas del ciclo vital para atender condiciones de riesgo biológico, psicológico y social que permitan el desarrollo de una adecuada función e interacción entre sus miembros y el entorno.

f. Fortalecer el cuidado del entorno familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales para proteger la salud de la población (Vigilancia periódica de la calidad del agua, de la calidad y seguridad de los alimentos, del sistema de eliminación excreta, del sistema de eliminación de residuos sólidos).

d). Referencia y contrarreferencia comunal

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Este proceso articula el accionar de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y/o comités de salud y el personal de los establecimientos de salud identificando diversos mecanismos operativos de acuerdo a la realidad local que faciliten el acceso al punto de la red capaz de resolver la necesidad de salud identificada y deberá ser construida con la comunidad de acuerdo a la realidad y recursos locales.

B. Elaboración del Plan de Salud Local

Debe ser consensuado, único y participativo con la comunidad y las organizaciones existentes, basado en la situación y necesidades de salud local identificadas en el censo, y otras identificadas por la comunidad en el marco de las prioridades regionales y nacionales y los recursos comunitarios institucionales e intersectoriales. El Plan se convierte en el instrumento de gestión, coordinación y concertación local que traduce la madurez del proceso de articulación de los actores locales y su capacidad de intervención en el cuidado de la salud.

Equipamiento y materiales

En EESS del Primer nivel de atención con y sin población asignada: el equipamiento y materiales son todos aquellos contemplados para poder desarrollar la visita domiciliaria.

Para el seguimiento de la atención integral en la comunidad se considerará pertinente contar con el Libro del Sectorista que cuenta con:

Libro del Sectorista  cuenta con:

Croquis de la comunidad y del sector(es) asignados al sectorista(s).

Directorio de los agentes comunitarios de salud del sector(es) asignados y registro del trabajo.

Directorio de las Organizaciones comunales y sus líderes: nombres, cargos teléfonos (Lugar, día, fecha y hora de reunión).

Mapeo de las familias del o sectores asignados y su riesgo (alto, mediano y bajo).

Población de la comunidad: por sexo, edad y etapa de vida (Población programática). Plan concertado del sector (Cuando se inicia por sectores, problemas priorizados y

compromisos de solución). Registro y seguimiento de las familias de la comunidad (Evaluación del avance de los

PAIFAM. Registro del avance del proceso de implementación de Municipios, Comunidades,

Escuelas y Centros laborales saludables (si los hay en el sector). Registro del trabajo de los agentes comunitarios de salud del sector, monitoreo de la

vigilancia comunal oportuna (enfermedades, riesgos y determinantes de la salud).

Para el seguimiento de la atención integral en las familias se considerará pertinente

contar con los siguientes materiales:

Instrumentos para la atención integral con enfoque familiar y comunitario:

Carpeta familiar, ficha familiar, historias clínicas por etapas de vida, guías de práctica clínica, guías de procedimientos, entre otros elementos necesarios para la atención integral familiar.

Materiales educativos y mecanismos para proveer información verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para la familia, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre

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la salud. El material educativo alusivo a los objetivos sanitarios, deberán tener enfoque de interculturalidad, género, de derechos y deberes humanos en salud.

Otros materiales y equipos de acuerdo a las actividades a desarrollar en la visita domiciliaria que dependerán del PAIFAM.

En Establecimientos de segundo y tercer nivel: Por ser niveles sin población asignada las actividades extramurales son opcionales y de apoyo a los niveles inferiores, generalmente incluyen actividades colectivas, no la entrega del paquete de atención integral a las familias.

Referencia y Contrarreferencia del sectorista del establecimiento de salud

Para el caso de problemas o necesidades de salud que no son emergencias los sectoristas del establecimiento de salud ejecutan la referencia a través de una cita a los diferentes profesionales de salud requeridos de acuerdo a las necesidades identificadas en la familia para la continuidad y oportunidad de la atención de las personas o familia como núcleo, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios, debiendo informar en el establecimiento de salud de la cita dada al paciente, para viabilizar la misma.

De acuerdo a la organización de los recursos humanos con enfoque territorial y al contar con un cronograma mensual de soporte asistencial de profesionales de la salud para atender casos de mayor complejidad en los establecimientos de salud de origen y poder dar respuesta a las necesidades de las familias evitando su desplazamiento, el sectorista deberá dar cita a las personas o familias para el día en que acudan estos especialistas al establecimiento de salud.

El motivo de la referencia de una persona responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos, manteniendo las disposiciones que la norma establece.

Adicionalmente la DIRESA y los niveles locales contarán con un directorio de instituciones que brinden servicios para familias, formando redes de atención y de soporte social con las que se coordinarán intervenciones de atención, recuperación y desarrollo integral, según amerite el caso.

Sistema de información

Es el mismo establecido para el intramural.

C. Organización de la Oferta móvil: actividades extramurales e intramurales:

La oferta móvil proporciona Atención Integral de forma complementaria a la oferta fija cuyo población objetivo son poblaciones excluidas o dispersas que no acceden a servicios de salud de la oferta fija. De acuerdo a norma establecida la Oferta Móvil corresponde a los AISPED (atención integral en salud a comunidades excluidas y dispersas).

6.2. COMPONENTE DE PRESTACIÓN

La provisión se realizará mediante la oferta del paquete de atención integral a la familia (PAIFAM) que comprende el conjunto de acciones que cada familia debe recibir para mantener o proteger su salud estructurados en función a las necesidades de desarrollo (promoción), mantenimiento (prevención), daño (recuperación) y disfunción o discapacidad (rehabilitación) encontradas en el diagnóstico que se hizo al realizar el censo a través de la

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ficha familiar(Ver Anexo 4: Ficha Familiar) a fin de mejorar las condiciones de salud de las familias.

El paquete será ofertado en la atención intramural y extramural y de acuerdo a la categoría de los establecimientos de salud. (Ver Anexo 5: Paquete de Atención Integral a la familia)

6.2.1. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN CON Y SIN POBLACION ASIGNADA:

DIMENSIONES OPERATIVA DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Los Paquetes de Atención Integral de Salud, son un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona en una etapa de vida definida, la familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades de salud.

Los Paquetes de Atención Integral de Salud serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, requiriéndose la adecuada organización de servicios intra y extramural.

El Plan de Atención de cada persona puede ser elaborado en forma conjunta y coordinada, y es en tiempos diferentes al del desarrollo del paquete dirigido a la familia. En el seguimiento del paquete dirigido a la familia lo que se hace es verificar el avance de los paquetes individuales, pues no son igual en número debido a las características de cada etapa de vida, por ejemplo el recién nacido requiere controles seguidos, al igual que la gestante, por lo que se rigen de acuerdo a normatividad vigente por las etapas de vida.

Es importante considerar que los paquetes no son estáticos, los cuidados esenciales se irán modificando y adecuando a las nuevas necesidades de la población.

Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud (Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa, recordando que la entrega de las atenciones del paquete no es sinónimo de intervención de diferentes profesionales o especialidades para el mismo usuario.

La eficiencia del establecimiento de salud para la prestación integral radica en que las atenciones que resuelvan las necesidades del usuario sean provistas por un mismo prestador (personal de salud) o el menor número posible de ellos.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA FAMILIA

Se desarrolla considerando momentos que a continuación se detallan y que deben adecuarse al contexto local y del establecimiento de salud:

a) Captación de la Familia:

Es el proceso de identificación o captación de la familia, puede llevarse a cabo a nivel intra y extramural. Además, puede ser captada mediante la consulta de uno de sus miembros o cuando la familia acude al servicio de salud, también implica captación de acompañantes. Puede ser realizado por el personal de salud, agente comunitario, organización comunitaria o mediante referencia de otro Establecimiento de Salud.

b) Admisión de la Familia: Comprende la apertura de la carpeta familiar y cumpliendo con los procesos administrativos. Se realizara a nivel intramural, como parte de un proceso diferenciado. En caso de que la captación de la familia se ha realizado en el extramural, al retornar al establecimiento se apertura la carpeta familiar. Puede ser realizado por el personal de salud o administrativo del establecimiento de salud y puede aperturarse con un solo miembro de la familia.

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La apertura de la carpeta familiar comprende:1. Información individual o a la familia sobre los servicios que brinda el

establecimiento de salud y proceso de atención integral.2. Información individual o familiar de la atención integral a la persona y al grupo

familiar.3. Oferta del paquete de atención integral para la persona y la Familia. 4. Identificación prestacional individual o familiar para el financiamiento o

validación de derechos: Aseguramiento Universal en Salud (AUS), otros seguros, subvenciones, exoneraciones o pagos particulares.

5. Si se identifican signos de gravedad de algún miembro de la familia se deriva a emergencia (solo a cargo de personal de salud capacitado).

c) Evaluación y Atención Integral de la Familia: Es el proceso mediante el cual identificamos las necesidades de salud de la familia y sus miembros, es un proceso progresivo, será realizado por el personal de salud, en su mayoría durante la actividad extramural a través de la visita domiciliaria y comprende:

1. El llenado de la ficha familiar (Anexo Nº3), llenado de la ficha de autodiagnóstico y

de entornos y comportamientos saludables (proceso progresivo, no necesariamente en la primera atención).

2. Llenado de las historias clínicas por etapas de vida (proceso progresivo, no necesariamente en la primera atención).

3. Valoración de la familia.4. Determinación del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas

domiciliarias.5. Identificación de necesidades de salud individual, familiar y comunitaria.6. Elaboración y desarrollo del plan de atención integral familiar (PAIFAM).

1. Llenado de la Ficha Familiar: Corresponde al censo comunitario. En el llenado de la ficha familiar participa el personal de salud, en el llenado de la ficha de viviendas y entornos saludables, así como de autodiagnóstico puede participar además el agente comunitario capacitado y adscrito al establecimiento de salud.

2. Llenado de las Historias clínicas individuales por etapas de vida: Proceso realizado por el personal de salud en forma progresiva, tanto en el intra como en el extramural. El llenado de las partes de la Historia Clínica será de acuerdo a las competencias profesionales.

3. La Valoración familiar se realizará teniendo en cuenta:

A. Tipo de Familia: Según la composición (Anexo Nº3)B. Ciclo vital Familiar: Familia en formación, en expansión, en dispersión y en

contracción, con sus subclasificaciones. (Anexo N° 5).C. Funcionamiento y Dinámica Familiar: Obtenido del familiograma (Anexo Nº3), se

clasifica en : Familia con buenas relaciones entre sus miembros: Aquella familia en la cual las relaciones entre sus miembros no son conflictivas o distantes o muy dependientes entre sus miembros.

Familia con malas relaciones entre sus miembros: Aquella familia en la cual hay algún tipo de problema de relación entre sus miembros sean conflictivas, distantes o dependencia entre sus miembros (Padres, esposos, padre- hijo, madre-hijo, hermanos entre otros).

D. Recursos extra familiares: Obtenidos del Ecomapa, el cual identifica redes de apoyo a la familia, se clasifica en :

Familia con recursos extra familiares: cuenta con al menos un recurso o red de la comunidad.

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Familia sin recursos extra familiares: no cuenta con recursos o redes de la Comunidad. (Anexo Nº3)

4. La determinación del riesgo familiar se realizará teniendo en cuenta el criterio socioeconómico obtenido de la ficha familiar que permitirá clasificar a las familias en tres categorías:

Familias de Bajo Riesgo: De 11 a 23 puntos (FF). Familias de Mediano Riesgo: Entre 24 y 36 puntos (FF). Familias de Alto Riesgo: Entre 37 a 50 puntos (FF).

Esta determinación refleja la vulnerabilidad de las familias en relación a sus determinantes sociales y servirá exclusivamente para establecer la programación del número de visitas de atención integral a desarrollar durante el año de la siguiente manera:

Familias de Bajo Riesgo: 2 visitas al año. Familias de Mediano Riesgo: 3 visitas al año. Familias de Alto Riesgo: 4 visitas al año.

En caso de que el riesgo socioeconómico sea bajo pero se encuentren otros factores de riesgo que coloquen a la familia como de alta vulnerabilidad, quedará a criterio del personal de salud y del EBS-FC ampliar el número de visitas. Por ejemplo: Familia con riesgo socioeconómico bajo, pero que tienen un miembro con discapacidad, le correspondería por el riesgo socioeconómico solo ser visitada 2 veces, sin embargo si en la evaluación se ve que el paciente con discapacidad está abandonado por la familia se incrementará el número de las visitas de acuerdo a necesidad.

5. Identificación de necesidades de salud individual, familiar y comunitaria : Los problemas más frecuentes encontrados mediante la ficha familiar se sistematizaran y tabularan presentando los diagnósticos, problemas o necesidades de salud más frecuentes de la siguiente manera:

-A nivel de persona: Por etapas de vida: Niño, adolescente, joven, adulto y adulto mayor en base a las 4 tipos de necesidades de salud: De desarrollo, mantenimiento, derivadas de daño y de discapacidad.

-A nivel de Familia: Por tipo de familia y ciclo vital, relaciones familiares, recursos familiares y Riesgo familiar (alto, mediano y bajo).La identificación de necesidades de salud de la familia en base a los 4 tipos de necesidades de salud: De Desarrollo, mantenimiento, derivadas de daño y de discapacidad. Descrito en Valoración Familiar.

-A nivel de Comunidad: La identificación de necesidades de salud Colectivas serán considerando los 4 tipos de necesidades de salud: De desarrollo, mantenimiento, derivadas de daño y de discapacidad.

Los problemas identificados a nivel individual y familiar serán abordados por el personal de salud y el EBS, con apoyo de los ACSs a través del PAIFAM (Anexo N°3-Ficha Familiar). Las necesidades o problemas de salud colectivos serán abordados en el Plan de Salud Local de manera intersectorial y con enfoque territorial.

6. Elaboración y desarrollo del plan de atención integral familiar (PAIFAM): De acuerdo a las necesidades identificadas se elaborará el PAIFAM (Anexo N° 3- Ficha Familiar) con las necesidades a nivel individual (miembros de la familia por etapas de vida) y a nivel familiar (familia como unidad). Para ambos casos se elaborará considerando necesidades de desarrollo, de mantenimiento, de daño y de disfunción o discapacidad encontrados.

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A nivel de comunidad: Se explico antes que las necesidades colectivas tendrán otro tipo de abordaje a través del Plan de Salud Local.

d) Seguimiento, monitoreo y evaluación de la familia: Es el proceso mediante el cual se monitorea y evalúa el cumplimiento del PAIFAM en la

familia, es realizado por el personal de salud, con el apoyo de los agentes comunitarios en su mayoría durante la actividad extramural a través de la visita domiciliaria.

El desarrollo de las visitas domiciliarias integrales se llevaran a cabo teniendo en cuenta la Guía de visita domiciliaria. Por lo general el objetivo de las visitas domiciliarias se desarrolla de acuerdo al número de visita domiciliaria que realiza el responsable de la misma, así durante:

1ra visita: Usualmente corresponde al censo o llenado de la ficha familiar para el diagnóstico e identificación de necesidades de salud de las familias.2da Visita: Complementar datos, e inicio del desarrollo del plan de atención a la familia de acuerdo a las necesidades de salud identificadas y priorizadas en el PAIFAM. Se desarrollaran las actividades contempladas en el paquete de atención integral a la familia. Ver Anexo N°4: Paquete de atención integral por niveles de atención.3ra Visita: Desarrollo del plan y Seguimiento del PAIFAM, actualización de datos, e identificación de nuevas necesidades. 4ta Visita: Seguimiento del PAIFAM y Actualización de datos, e identificación de otras necesidades.

Adicionalmente el número de visitas domiciliarias se ampliará o disminuirá de acuerdo a la evaluación, progreso, desarrollo y cumplimiento del PAIFAM. 6.2.3. ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL

Constituyen establecimientos referenciales, ejerciendo sus funciones dentro de su sede o dando soporte asistencial y de capacitación a los niveles de menor complejidad mediante cronograma establecido por la red.

6.3. COMPONENTE DE GESTIÓN

Aspectos clave y estrategias para el desarrollo del componente de gestión

La implementación y desarrollo del MAIS utiliza las herramientas y estrategias que forman parte de las políticas sectoriales

Descentralización: En el marco del proceso de Descentralización del Estado, el MINSA nivel nacional ha iniciado la transferencia de responsabilidades a los niveles descentralizados, velando para que se cuente con la normatividad necesaria y el apoyo técnico requerido.

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Acuerdos de Gestión: La gestión sanitaria eficiente y eficaz se orienta hacia el logro de resultados sanitarios. En ese sentido, los Acuerdos de Gestión son instrumentos que se formulan en el marco de los Lineamientos de Política y los Planes Estratégicos Multisectoriales y del Sector respecto a metas que serán viables mediante el cumplimiento de compromisos. Los Acuerdos de Gestión se hacen en todos los niveles del sistema (Nivel Nacional -DISAs-redes-microrredes-establecimientos), fijando metas concertadas entre el Nivel Nacional y los niveles descentralizados

Sistema de gestión de la calidad: .El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud está definido como el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y evaluar a las entidades del sector salud y a sus dependencias públicas de los tres niveles (Nacional, Regional y Local) en lo relativo a la calidad de la atención y de la gestión. El sistema de gestión de la calidad en salud que el Ministerio de Salud desarrolla se enmarca dentro de los Lineamientos de Política del Sector Salud, que se traduce en políticas y objetivos de calidad orientados a la búsqueda permanente de la mejora de la calidad de atención. Las políticas del Ministerio de Salud que orientan la gestión de la calidad se fundamentan en el reconocimiento del derecho a la salud y en el principio de “Salud para Todos” que demanda calidad y no solo cantidad en la oferta de servicios de salud.

Funciones esenciales de la salud pública: En las que se basa esta norma, son procesos y actividades del Sector Salud, que constituyen condiciones básicas para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar, orientando la organización y el comportamiento de los actores que participan en el sector. En un contexto de descentralización y de transferencia de funciones y facultades desde el nivel nacional hacia las diversas regiones del país los resultados de la medición del desempeño o evaluación de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) se constituyen en un insumo importante para las regiones y el nivel nacional, a fin de enfocar el plan de desarrollo regional en el marco de definición de prioridades y el como las instituciones van a lograr los objetivos y metas sanitarias conjuntamente con la participación de los diversos actores. Son las siguientes:

FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población.FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública.

FESP 3: Promoción de la salud.

FESP 4: Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud.FESP 5: Desarrollo de políticas y planes que apoyen los esfuerzos individuales y colectivos en salud pública y contribuya a la rectoría sanitaria nacional.FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública.

FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública.FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivo.FESP 10: Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública.

FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud (esta incluye la prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación ante desastres).

Lunes, 19 –

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Participación social en salud: Comité Local de Administración Compartida en Salud (CLAS): A partir de mayo de 1994, en virtud de lo dispuesto por el Decreto. Supremo. Nº 01-94-SA, el Ministerio de Salud viene desarrollando como estrategia para mejorar la calidad de la prestación así como ampliar la cobertura de sus servicios, un sistema novedoso de gestión descentralizada en los Centros y Puestos de Salud con participación de la comunidad .La Administración Compartida, forma parte del proceso de modernización y descentralización del estado. Tiene como postulado de reforma, el de promover la mejora de las prestaciones de salud a la población en el primer nivel de atención, basado en el principio de equidad, calidad y eficiencia en el uso de los recursos humanos materiales y financieros, promoviendo la participación ciudadana. El sistema permite que instituciones y personas de la comunidad se organicen en asociaciones civiles sin fines de lucro, de derecho privado, inscritas en los registros públicos, en las llamadas Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS).

Adicionalmente el componente de gestión comprende procesos gerenciales de: Planificación y programación, organización, asistencia técnica, monitoreo y evaluación de acciones a desarrollar para la prestación de un servicio de calidad a las familias que permitan brindar soporte, provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios.

i. Programación

La programación anual de las visitas domiciliarias se realizará después del censo y llenado de la ficha familiar de acuerdo a la determinación de riesgos de la familia. Se desarrolla en los establecimientos de salud del primer nivel de atención que tienen población directamente asignada (ver determinación del riesgo familiar).

El segundo y tercer nivel de atención constituyen centros referenciales.

Las Direcciones Regionales, cabeceras de red o equivalentes, consolidarán la Información de todas las fichas familiares para la elaboración del ASIS de familias regional. Verificando la calidad de la misma y la remitirán al nivel inmediato superior y al nacional.

La programación de actividades de atención a las familias, se elaborará sobre la base del diagnóstico situacional de la población (ASIS de familias regional y local) a través del censo, iniciando en las zonas AUS y sectores priorizados locales de acuerdo a los niveles de atención, capacidad resolutiva y los recursos humanos disponibles en cada establecimiento. La programación deberá estar contemplada en el Plan Estratégico Regional, así como en los Planes Operativos de los establecimientos de salud.

Adicional al sector o sectores censados la programación en la atención integral a las familias puede realizarse en base a:

La demanda común, que acude por propia iniciativa al establecimiento de salud y es de alto riesgo.

La demanda captada que acude por motivación externa al establecimiento de salud o son referidos por otras organizaciones por tener condiciones de riesgo.

6.3.2. Asistencia Técnica, Supervisión, Monitoreo y Evaluación

El proceso de asistencia técnica y supervisión se realizará desde el nivel inmediato superior de acuerdo a la programación o a solicitud de parte; y estará dirigido al personal de salud o equipo básico de salud (EBS-FC) a cargo de las actividades a las familias de su jurisdicción en sus aspectos administrativos, técnicos y educativos.

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La asistencia técnica y supervisión con desplazamiento del personal del nivel nacional al nivel regional, se realizará como mínimo una vez al año, y del nivel regional a sus niveles operativos dos veces al año.

La asistencia técnica y supervisión bajo la concepción de enseñanza – aprendizaje, estará a cargo del profesional capacitado y se realizará de acuerdo a los niveles de complejidad del sistema.

El instrumento de supervisión está diseñado de acuerdo a las normas técnicas vigentes y forma parte del instrumento de Supervisión Integral. Deberá ser adecuado en el ámbito local en función de los componentes de salud integral y familiar en relación con el Plan Operativo.

Los principales procesos para la implementación de la atención integral para las familias, sujetos a supervisión y evaluación son: existencia del Plan de Atención a las familias, calidad de la atención integral, IEC (Información, educación y comunicación), consejería, coordinación intersectorial.

El monitoreo y la evaluación se realizará a nivel nacional, regional y local a través de indicadores de estructura, de proceso, resultado e impacto, los mismos responderán al desarrollo de las actividades de atención integral a las familias.

Los indicadores de proceso serán de evaluación mensual o trimestral según corresponda, los de resultado serán de evaluación anual y los de impacto de medición quinquenal. Sin embargo en este último caso, se realizará la evaluación de la tendencia anual.

La evaluación y monitoreo deben realizarse periódicamente con la finalidad de orientar acciones y reprogramar en base a las coberturas alcanzadas y las metas programadas.La evaluación estará a cargo de un responsable en cada nivel, éste a su vez será evaluado por el nivel inmediato superior.

6.3.3. Referencia y Contrarreferencia

La Dirección Regional de Salud (DIRESA), GERESA o la que cumpla sus funciones define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de acuerdo a la categorización de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud; así como asigna los recursos necesarios, según corresponda.4MINSA. Norma Técnica N° 021-MINSA/DGSP vigente (Categorías de Establecimientos del Sector Salud).

Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atención de las familias, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios, descrito en organización.

Así mismo es importante resaltar que en el marco de la continuidad, el trabajador responsable del establecimiento de salud, que tiene a cargo el paciente o familia deberá realizar las gestiones para la referencia y seguimiento de manera que se cumpla con la AIS.

Documentos de gestión y otros instrumentos

Todos aquellos correspondientes a las etapas de vida con énfasis en las Historias clínicas individuales.

Los correspondientes a las estrategias sanitarias nacionales. Norma técnica de Categorización de establecimientos de salud.

4 MINSA. Norma Técnica N° 021-MINSA/DGSP, Categorías de Establecimientos del Sector Salud. 2005

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Norma técnica de referencia y contrareferencia. Programa de familias y viviendas saludables. Programa de Municipios y Comunidades saludables. Programa de escuelas saludables. Programa de salud Mental. Programa de municipios saludables. Plan Operativo Anual. Implementación de SIVICOS (sistema de vigilancia comunal). Guías de Consejería Anticipatoria de las diferentes etapas del ciclo vital familiar. Fichas familiares. Carpetas familiares. Formatos para la referencia y contrarreferencia, comunidad – servicios, y en la red

prestadora. Registro, tarjetas o formatos para el seguimiento. Instructivos y materiales educativos diversos. Registro de indicadores epidemiológicos, de producción, eficiencia y calidad. Documentos técnicos de gestión emitidos por la Dirección de Salud y otros. Agregarse los documentos que serán registro para los indicadores (HIS). Aseguramiento Universal-PEAS.

6.3.4. Indicadores

a) De estructura

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con Normas y documentos Técnicos.

Porcentaje de Establecimientos de salud I-3 que cuentan con el número de EBSs-FC de acuerdo a población (Un EBS-FC por cada 500-800 familias) en el primer nivel de atención.

b) De proceso

Porcentaje de Familias con diagnóstico familiar. Porcentaje de Familias con plan de atención integral elaborado. Porcentaje de familias en la categoría de alto riesgo. Porcentaje de familias en la categoría de mediano riesgo. Porcentaje de familias en la categoría de bajo riesgo. Porcentaje de establecimientos de salud, DISAS, DIRESAS Y GERESAS que

cumplen la norma técnicas para la atención de las familias. Porcentaje DISAS, DIRESAS Y GERESAS que cumplen la Atención Integral en

salud familiar.

c) De resultado

Porcentaje de familias que acceden a los servicios de salud. Porcentaje de familias con el PAIFAM ejecutado. Porcentaje de familias satisfechas con la atención recibida. Porcentaje de familias con redes de apoyo.

d) De impacto

Disminución de la Tasa de desnutrición infantil Disminución de la Tasa de mortalidad infantil. Disminución de la Tasa de mortalidad materna. Disminución de la Tasa de morbilidad por enfermedades prevalentes. Disminución del índice de descompensación por enfermedades crónicas.

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Disminución del Índice de violencia familiar. Disminución de la carga de enfermedad.

6.3.5. Gestión del conocimiento

La capacitación del personal de salud y EBS, estará a cargo de la red de facilitadores en el ámbito nacional, regional y local. Los establecimientos de salud deberán incluir dentro de sus planes institucionales de capacitación temas de atención integral y salud familiar (Se detallo en organización de recursos humanos).

6.3.6. Gestión de la información

Las actividades de atención serán registradas en el Sistema Único de Información (HIS), debiéndose fortalecer el correcto llenado de los datos a nivel local.

Corresponde al nivel intermedio y operativo, verificar la calidad de la información, desde su registro, procesamiento, análisis y reporte; así mismo, deberá promover la toma de decisiones basada en evidencias a partir del análisis local de las familias generada por el censo y llenado de la ficha familiar.

La Dirección Regional tiene la responsabilidad del último control de calidad.

El análisis de la información local y regional deberá realizarse de manera cualitativa y cuantitativa a través de indicadores de proceso, resultado e impacto, determinando las dificultades, los problemas y las necesidades más frecuentes en el trabajo con las familias y evaluando las acciones tomadas. El análisis de la información será mensual, trimestral, semestral y anual.

El nivel nacional, regional y local se analizará permanentemente la información para transformarla en conocimiento para la adecuada toma de decisiones y realizar acciones que permitan el logro de las metas planteadas.

6.3.7. Investigación

Las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, así como los Institutos, Hospitales, Centros y Puestos de Salud, promoverán y desarrollarán investigaciones relacionadas a la familia, con la finalidad de mejorar la calidad de la atención, se priorizará la investigación operativa. Las investigaciones estarán dirigidas a:

Diseño y validación de modelos de atención para las familias, que puedan ser replicados en diferentes instancias en los ámbitos locales, regionales y nacional.

Implementación de un modelo de intervención para la promoción de salud y prevención de las enfermedades.

Desarrollo de un modelo de capacitación dirigido al personal de salud y EBS que trabaja con familias.

Mejoramiento de la calidad de la atención de las familias. Experiencias exitosas de la implementación de la ESNSF. Evaluación de estrategias destinadas al mejoramiento de indicadores.

Los responsables de los diferentes niveles de atención, establecerán mecanismos facilitadores para el desarrollo de investigaciones.

6.3.9. Vigilancia epidemiológica

Los servicios de salud realizarán la vigilancia epidemiológica a fin de obtener información básica para el análisis sistemático de la ocurrencia y distribución de los problemas de salud

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más resaltantes, identificando los factores que intervienen para que estos se produzcan y de esta manera poder tomar decisiones oportunas en el nivel local.

Los problemas de salud más importantes de las familias sujetas a vigilancia son los problemas de salud prevalentes en el primer nivel de atención: Problemas de Salud Mental, Enfermedades no transmisibles y Enfermedades transmisibles.

Para efectos del registro y la notificación de la ocurrencia se utilizarán las definiciones operacionales de las variables según las normas establecidas para cada caso por la Dirección General de Epidemiología.

6.4. COMPONENTE FINANCIAMIENTO

Las actividades dirigidas a las familias serán financiadas por las partidas respectivas de Tesoro Público (recursos ordinarios, recursos directamente recaudados y presupuesto por resultados) y otras fuentes de financiamiento.

Se promoverá el apoyo privado nacional y de cooperación externa para el desarrollo de actividades o proyectos específicos.

Las actividades programadas deberán estar incorporadas en el Plan Operativo Institucional y Plan Estratégico Regional para contar con el financiamiento correspondiente.

Las atenciones de las familias pobres y en extrema pobreza serán cubiertas por el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), de acuerdo a los planes de cobertura de atención vigentes (PEAS).

VII. RESPONSABILIDADES

Las disposiciones contenidas en la presente Norma Técnica de Salud son de aplicación obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, Responsables de la Atención integral de las familias, EBSs, médicos, personal asistencial no médico y personal administrativo, que participarán en el proceso de atención a las familias. Así mismo es responsabilidad del:

NIVEL NACIONAL

El Ministerio de Salud a través de la DGSP-DAIS y la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar (ESNSF), es el órgano encargado de normar asesorar y definir políticas nacionales para la atención integral a las familias, en el ámbito nacional.

El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Promoción de la Salud, es el órgano encargado de normar, asesorar y definir políticas nacionales para la promoción de la salud de las familias.

El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Gestión y el Desarrollo de Recursos Humanos, es el órgano encargado de normar, asesorar y definir políticas nacionales para la formación de recursos humanos en salud familiar.

Las Direcciones y Oficinas del Ministerio de Salud y otros sectores que desarrollen la Atención Integral de Salud a las familias, se articularán con la Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar (ESNSF).

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El Ministerio de Salud, a través de la DGSP-DAIS, designará un Coordinador Nacional de la ESNSF, profesional de salud especialista en Medicina familiar, salud pública y/o gestión de servicios. Son sus responsabilidades:

Convocar y conformar el Comité Técnico Permanente y Consultivo integrado por profesionales expertos en atención integral de salud de las Familias.

Coordinar, evaluar, monitorear, retroalimentar y dar asistencia técnica a las Direcciones Regionales, Gerencias Regionales y Direcciones de salud, respecto al desarrollo de la estrategia y actividades de salud en las familias.

Dirigir, supervisar y monitorear la implementación de los Lineamientos de Atención Integral de Salud para las Familias en los establecimientos de salud.

Monitorear y evaluar la ejecución de las actividades contenidas en el Plan Estratégico para las Familias 2011 -2015, en el ámbito del Sector salud.

Promover la articulación del trabajo intersectorial para la atención de las diferentes necesidades de las familias.

Promover la articulación del trabajo con las agencias de cooperación internacional con el fin de que brinden apoyo técnico y financiero.

Apoyar y promover el desarrollo de investigaciones con énfasis en las de tipo operativo en las familias.

Promover la capacitación continua en salud integral de las familias al EBS en el marco de su desarrollo.

Realizar el seguimiento, monitoreo y evaluación de las intervenciones de la ESNSF.

Sistematizar y consolidar las intervenciones de la ESNSF a través del recojo de información para medir los resultados.

NIVEL REGIONAL

Las Direcciones Regionales de Salud, Gerencias Regionales y Direcciones de salud a través de la DGSP-DAIS designarán un coordinador de la ESNSF.

El Nivel Regional tiene las siguientes responsabilidades:

Difundir y socializar e implementar las Normas Técnico Administrativas nacionales vigentes para la atención integral de las Familias, con adecuación cultural de su ámbito jurisdiccional.

Conducir en su ámbito jurisdiccional, el proceso de implementación de la ESN de Salud Familiar y programar en su Plan Operativo Institucional, de acuerdo a sus necesidades locales, regionales de las familias.

Elaborar el ASIS regional de las familias, identificando y priorizando sus necesidades

Elaborar el Plan Regional de Salud de las Familias a nivel intersectorial.

Promover y Fortalecer las competencias en atención integral con enfoque en salud familiar y comunitaria al personal de salud involucrados en el proceso.

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Convocar y Participar en reuniones, mesas de trabajo a nivel multisectoriales (MIMDES, Educación, Industria, Justicia, municipios, iglesia, ONGs, organizaciones de familias (APAFAS, otros), con el fin de articular acciones a favor del desarrollo integral de las familias.

Realizar capacitaciones, supervisan, monitorean y evalúan las actividades programadas en el POI al personal de salud

INSTITUTOS, HOSPITALES, CENTROS Y PUESTOS DE SALUD

Responsabilidades a nivel de Institutos y Hospitales: Designa un responsable que será un profesional especializado en medicina familiar,

salud familiar, psiquiatra y/o psicoterapeuta o con conocimiento en el tema de salud familiar y/o capacitada en salud pública y/o administración en servicios de salud y cuya designación será oficializada con resolución directoral.

Constituye un equipo interdisciplinario para la atención integral de salud a las familias.

Ejecuta las actividades establecidas en los planes regionales y nacionales.

Atiende a las familias de acuerdo a las normas establecidas.

Recoge frecuentemente información sobre las necesidades de atención de las familias.

Integra el Comité Asesor del nivel regional y/o DISA/DIRESA.

Evalúa e informa al nivel inmediato superior las actividades desarrolladas y la calidad de la atención brindada a las familias, incluyendo el análisis crítico de los componentes administrativo y técnicos detectados.

Elabora el Plan de capacitación del EBS de acuerdo a los resultados de una evaluación del desempeño.

Realiza el intercambio de experiencias con otras organizaciones para el mejoramiento de la calidad de los servicios.

Diseña y ejecuta estrategias de intervención para las familias, con énfasis en las pobres y las de pobreza extrema; con el concurso de los demás actores sociales de la localidad.

Promueve la formación de la red local se servicios, así como su sostenibilidad.

Responsabilidades a nivel de Centros y Puestos

Elabora y ejecuta el plan de la atención a las familias, según el nivel de complejidad. Realiza el análisis de la situación de salud local a las familias. Monitorea y supervisa el desarrollo Plan de atención a las familias, de acuerdo a la

norma establecida. Constituye un EBS-FC de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento y a la

disponibilidad de recursos humanos en el mismo. Ejecuta las actividades establecidas en los planes regionales y nacionales. Atiende las familias de acuerdo a las normas establecidas. Recoge frecuentemente información sobre las necesidades de atención a las familias.

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Evalúa e informa al nivel inmediato superior, las actividades desarrolladas y la calidad de atención brindada a las familias, incluyendo el análisis crítico de los componentes administrativo y técnico detectados.

Elabora el diagnóstico de las necesidades de capacitación y lo eleva al nivel inmediato superior.

Diseña y ejecuta estrategias de intervención para las familias con énfasis en las pobres y de extrema pobreza, con el concurso de los demás actores sociales de la localidad.

Promueve la formación de la red local de servicio, así como su sostenibilidad.

VIII. DISPOSICIONES FINALES

La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud, ESNSF, en un plazo no mayor de 30 días de aprobada la presente Norma Técnica, se encargará de su difusión a las Direcciones de Salud y Hospitales, a nivel nacional.

Los Directores Generales de las Direcciones de Salud y los Directores Ejecutivos de los Hospitales, a nivel nacional, a partir de la fecha de recepción de la presente Norma Técnica, serán los responsables de la difusión y de su aplicación.

La Dirección General de Salud de las Personas, a través de la Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud, ESNSF, será responsable de vigilar el estricto cumplimiento de la presente Norma Técnica, a nivel nacional.

IX. ANEXOSAnexo N°1 Flujograma de Atención Integral de Salud para la familia en

Establecimientos del Primer Nivel de Atención.Anexo N°2 Necesidades de salud de la familia

Anexo N°3 Ficha familiar.

Anexo N°4Anexo N°5 Paquete de Atención Integral de Salud de la Familia (PAIFAM).Anexo N°6 Ciclo Vital FamiliarAnexo N°7 Tipologia FamiliarAnexo N°8 Indicadores

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Anexo N°1

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA LA FAMILIA EN ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Anexo N° 2

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Familia de Bajo Riesgo

(2VDI* por año)

Captación de la Familia en el Intramuro

1. Durante la consulta individual de un miembro de la familia.2. Cuando acude la familia solicitando atención3. Por Referencia de Agente comunitario, organización comunitaria u otro Establecimiento de Salud.

Admisión Integral

1. Apertura de carpeta familiar 2. Orientación individual o familiar de la atención integral a la persona y grupo familiar3. Oferta del paquete de atención integral para la persona y la Familia 4. Identificación prestacional individual o familiar para el financiamiento o validación de

derechos.5. Si se identifica signos de gravedad de algún miembro de la familia se deriva a emergencia.

Evaluación y Atención Integral de la Familia1. Llenado de la ficha familiar.2. Llenado de las historias clínicas por etapas de vida. 3. Valoración de la Familia.4. Determinación del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas

domiciliarias.5. Identificación de necesidades de salud individual, familiar y comunitaria.6. Listado y priorización de problemas a nivel individual, familiar y comunitario.7. Elaboración y desarrollo del Plan de Atención Integral Familiar (PAIFAM).

(El llenado de los formatos se realizara de manera progresiva)

Familia de Mediano Riesgo

(3VDI*por año)

Familia de Alto Riesgo

(4 VDI* por año)

Seguimiento en el Domicilio (*Visita Domiciliaria Integral)

REFERENCIA

INGRESO AL SISTEMA DE

SALUD

Captación de la Familia en el Extramural

Durante la búsqueda activa a través de la Visita Domiciliaria, mapeo, sectorización y censo.

NECESIDADES DE SALUD POR ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR

I. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN FORMACIÒN

NECESIDADES DE DESARROLLO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR

Necesidad de:1. Alcanzar su máximo potencial de desarrollo como pareja con valores y principios,

conservando el desarrollo individual con igualdad de oportunidades. 2. Elaborar y desarrollar su proyecto de vida familiar para conseguir y mantener los

recursos familiares (intra y extrafamiliares).PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL

1. Desarrollar los vínculos y la identificación con la comunidad.2. Oportunidades de participar y ser útiles a la comunidad a través del Plan Comunal. 3. Trato justo sin discriminación a los miembros de su comunidad.4. Respeto de derechos y deberes propios y de los demás.

NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD

FACTORES FÍSICOS Necesidad de: 1. Prácticas adecuadas de alimentación mediante una dieta balanceada. 2. Hábitos saludables: tiempo de sueño adecuado, horas de recreación en pareja y actividad física conjunta. 3. Cumplimiento del paquete de atención integral individual de cada uno de sus miembros.

FACTORES PSICOSOCIALES

1. Consejería anticipatoria para nido sin usar:o Establecer una comunicación adecuada, con abordaje abierto de temas

(sexualidad y otros).o Distribución adecuada de roles y estrategias para resolución de conflictos.o Fomentar deberes y responsabilidades como esposos, paternidad y maternidad

responsables.o Reajustes con las familias de origen, con los amigos y vecinos.o Respeto a los sentimientos de espiritualidad, así como de preferencias políticas

y deportivas entre sus miembros y la comunidad.

FACTORES AMBIENTALES

1. Intradomiciliario: Saneamiento básico de la vivienda (Adecuada distribución de

habitaciones, de la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparación y conservación de alimentos, eliminación adecuada de la basura y excretas).

2. Extradomiciliario: Participación activa en el cuidado del entorno de la vivienda y

comunidad para la construcción de comunidades saludables.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAÑO

EMERGENCIAS 1.Violencia familiar

2. Crisis no normativa: Duelo, algún evento catastrófico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de los cónyuges, etc.).

28

AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS

1. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (problemas en la distribución de roles, reajustes con las familias de origen, amigos y vecinos, etc.).

2. Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera pérdida de horas laborales, redistribución de recursos familiares y extrafamiliares (embarazo de alto riesgo, entre otros).

PROBLEMAS CRÓNICOS

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. 2. Problemas de infertilidad, otros.

NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIÓN Y DISCAPACIDAD

DISFUNCIONES FÍSICOS 1. enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros, y/ o que impide el desarrollo de

la familia 2. Infertilidad, otros.

DISFUNCIONES PSICOSOCIALES

1. Generadas por disfunción familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas).

2. Generadas por conflictos sociales fuera de la familia (Terrorismo, pandillaje, otros).

2. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN EXPANSIÓN

NECESIDADES DE DESARROLLO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR

Necesidad de:1. Alcanzar su máximo potencial de desarrollo como pareja con valores y principios, e

incorporando a los hijos, conservando el desarrollo individual para cada uno de los miembros de la familia con igualdad de oportunidades.

2. Elaborar y desarrollar su proyecto de vida familiar incluyendo a los hijos para conseguir y mantener los recursos familiares (intra y extrafamiliares).

PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1. Desarrollar los vínculos y la identificación con la escuela y comunidad.2. Oportunidades de participar y ser útiles a la comunidad a través de la escuela y plan

comunal. 3. Enseñar a los niños el trato justo sin discriminación a los miembros de su comunidad. 4. Enseñar a los niños el desarrollo y respeto de derechos y deberes propios y de los

demás.

NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD

FACTORES FÍSICOS Necesidad de:

1. Prácticas adecuadas de alimentación mediante una dieta balanceada.2. Hábitos saludables: tiempo de sueño adecuado, horas de recreación con todos los

miembros de la familia preservando el espacio de pareja, motivar el desarrollo de la actividad física de toda la familia.

3. Cumplimiento del paquete de atención integral individual de cada uno de sus miembros.

FACTORES PSICOSOCIALES

1. Consejería anticipatoria para familia con nacimiento del primer hijo:o Transición de estructura diádica a triada.o Implica redefinir la relación en términos maritales y sentimentales.

29

o Aceptación y adaptación al rol de padres.o Vinculación afectiva madre-hijo.o Participación de la familia extensa.

2. Consejería anticipatoria para familia con hijos en edad escolar: o Tolerar y ayudar a la autonomía de los hijos.o Iniciar proceso de socialización y control.o Modelos de identificación y roles sexuales.o Compatibilizar roles laborales y parentales.

3. Consejería anticipatoria para la familia con hijo adolescente:o Familia hace ajustes necesarios por el comienzo de la pubertad y madurez

sexual.o Ajustarse a necesidades de independencia sin perder el control.o Reconocer la prioridad de un grupo de pares.o Apoyar desarrollo de identidad personalo Crisis de identidad de los padres

FACTORES AMBIENTALES

1. Intradomiciliario: Saneamiento básico de la vivienda (Adecuada distribución de

habitaciones, de la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparación y conservación de alimentos, eliminación adecuada de la basura y excretas) e incorporar en estas actividades a los niños.

2. Extradomiciliario: Participación activa de toda la familia en el cuidado del entorno de la

vivienda y comunidad para la construcción de comunidades saludables.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAÑO

EMERGENCIAS 1. Violencia familiar, problemas legales en alguno de sus miembros, huidas del hogar del

niño y/o adolescente, otros. 2. Crisis no normativa: Duelo, algún evento catastrófico (siniestro, accidente que pone en

peligro la vida de alguno de sus miembros, etc.).

AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS

1. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (nacimiento del primer hijo, hijo en edad escolar, hijo adolescente). Las mismas que pueden generar huidas del hogar del niño y del adolescente, enuresis encopresis, problemas en la escuela, incumplimiento de normas, reajustes con los amigos de los hijos, tanto de la escuela, como vecinos).

2. Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera pérdida de horas laborales, redistribución de recursos familiares y extrafamiliares.

PROBLEMAS CRÓNICOS

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. 2. Problemas de enfermedades crónicas de alguno de los miembros de la

familia.

NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIÓN Y DISCAPACIDAD

DISFUNCIONES FÍSICOS 1. enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros, y/ o que impide el desarrollo de

la familia (accidentes con minusvalía, enfermedades congénitas, etc.).

30

DISFUNCIONES PSICOSOCIALES

2. Generadas por disfunción familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas).

3. Generadas por conflictos en la escuela y/o vecindario.

3. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN DISPERSIÓN

NECESIDADES DE DESARROLLO

PARA EL DESARROLLO FAMILIAR Necesidad de:

1. Facilitar el despegue de los hijos del hogar, permitiéndoles alcanzar su máximo potencial de desarrollo individual.

2. Reestructurar su proyecto de vida familiar para un futuro inmediato sin la actuación directa de los hijos.

PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1. Desarrollar los vínculos y la identificación con instituciones sociales y de otra índole

(educativa, deportiva, religiosa) en las que participen con la comunidad.

NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD

FACTORES FÍSICOS Necesidad de:

1. Prácticas adecuadas de alimentación mediante una dieta balanceada.2. Hábitos saludables: tiempo de sueño adecuado, horas de recreación con todos los miembros de la familia preservando el espacio de pareja, motivar el desarrollo de la actividad física de toda la familia.3. Cumplimiento del paquete de atención integral individual de cada uno de sus miembros.

FACTORES PSICOSOCIALES

1. Consejería anticipatoria para familia en plataforma de despegue: o Tolerar la partida de los hijos.o Independencia de los hijos.o Elección vocacional y de pareja.o Readecuarse y vitalizar la vida de parejao Cambio de límites intergeneracionales.o Apertura de los límites familiares

FACTORES AMBIENTALES

1.Intradomiciliario: Saneamiento básico de la vivienda (Adecuada distribución de

habitaciones, de la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparación y conservación de alimentos, eliminación adecuada de la basura y excretas).

2. Extradomiciliario: Participación activa de toda la familia en el cuidado del entorno de la

vivienda y comunidad para la construcción de comunidades saludables.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAÑO

EMERGENCIAS 1.Violencia familiar, problemas legales en algún miembro de la familia, otros.

31

2. Crisis no normativa: Duelo, algún evento catastrófico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de sus miembros, etc.).

AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS

1. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (plataforma de despegue).2. Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera pérdida de horas laborales,

redistribución de recursos familiares y extrafamiliares.

PROBLEMAS CRÓNICOS

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. 2. Problemas de enfermedades crónicas de alguno de los miembros de la

familia.

NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIÓN Y DISCAPACIDAD

DISFUNCIONES FÍSICOS 1. enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros, y/ o que impide el desarrollo de

la familia (accidentes con minusvalía, enfermedades congénitas, etc.).

DISFUNCIONES PSICOSOCIALES

1. Generadas por disfunción familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas).

2. Generadas por conflictos en instituciones a las que acuden y/o vecindario.

4. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN CONTRACCIÓN

NECESIDADES DE DESARROLLO

PARA EL DESARROLLO FAMILIAR Necesidad de:

1. Desarrollar su nuevo proyecto de vida familiar sin los hijos.PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1.Desarrollar los vínculos y la identificación con instituciones donde puedan compartir con pares, así como de voluntariado y con la comunidad.

2. Oportunidades de participar y ser útiles a la comunidad a través del plan comunal.

NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD

FACTORES FÍSICOS Necesidad de:

1. Prácticas adecuadas de alimentación mediante una dieta balanceada.2. Hábitos saludables: tiempo de sueño adecuado, preservar horas de recreación con

todos los miembros de la familia, motivar al adecuado uso del tiempo libre y el desarrollo de la actividad física con pares.

3. Cumplimiento del paquete de atención integral individual de cada uno de sus miembros.

FACTORES PSICOSOCIALES

1. Consejería anticipatoria para familia en nido vacío: o Asumir roles de abuelos.o Sistema de relaciones y apoyo mutuo entre distintas generaciones en contacto.o Enfrentamiento de los cambios de la involución.o Enfrentamiento de las pérdidas: juventud, trabajo, salud.o Enfrentamiento de la soledad y muerte de la pareja.

32

FACTORES AMBIENTALES

1. Intradomiciliario: Saneamiento básico de la vivienda (Adecuación de la vivienda para

evitar caídas, mantenimiento de la la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparación y conservación de alimentos, eliminación adecuada de la basura y excretas), solicitar ayuda en estas actividades a los hijos y/o vecinos.

2. Extradomiciliario: Participación activa en el cuidado del entorno de la vivienda y

comunidad para la construcción de comunidades saludables en la medida de lo posible.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAÑO

EMERGENCIAS 1.Violencia familiar.

2. Crisis no normativa: Duelo, algún evento catastrófico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de sus miembros, etc.).

AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS

1. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (nido vacío).2. Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera preocupación, redistribución

de recursos familiares y extrafamiliares.

PROBLEMAS CRÓNICOS

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. 2. Problemas de enfermedades crónicas de alguno de los miembros de la

familia.

NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIÓN Y DISCAPACIDAD

DISFUNCIONES FÍSICOS 1. enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros (accidentes con minusvalía,

enfermedades crónicas con secuela y degenerativas, etc.).

DISFUNCIONES PSICOSOCIALES

1. Generadas por disfunción familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas no resueltas, por ejemplo duelos).

2. Generadas por conflictos en instituciones a las que acuden y/o vecindario.

33

ANEXO N°3FICHA FAMILIAR

DATOS DEL DOMICILIO

Comité/localidad:

Sector/Urbanización:

Calle, Jr. Av. Ó Pasaje:

Nº ó lote:

Referencia:

Teléfono: Correo electrónico:

34

Idioma predominante

de la familia

Tiempo de residencia

en el domicilio actual

Donde vivieron antes

Días y horario en que

pueden ser visitados

Instrumentos de Evaluación FamiliarSIMBOLOS DE LOS FAMILIOGRAMAS FAMILIOGRAMA (Estructural y funcional)

PAUTAS DE RELACION:

CICLO FAMILIAR TIPO DE FAMILIA Nivel Socioeconómico

ECOMAPA (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras.FORMACION Pareja sin hijos Nuclear

EXTENSION Nacimiento del 1er hijo Extendida ALTO

Niños en edad Pre-escolar Ampliada MEDIANO

Niños en edad Escolar Monoparental BAJO

Hijo adolescente Reconstituída

DISPERSION Plataforma de despegue EquivalenteFamiliar

CONTRACCION Nido vacio

Jubilación o retiro, muerte

35

GESTACIÓNMUJERHOMBRE

MATRIMONIO SEPARACIÓN DIVORCIO MATRIMONIO

CIONPACIENTE EN ESTUDIO

MUERTE ABORTO

MUY ESTRECHA

ESTRECHA

INTERRUMPIDA

DISTANTE

CONFLICTIVA

ESTECHA Y CONFLICTIVA

DATOS DEMOGRÁFICOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

N°

Identificación de las personas

PA

RE

NT

ES

CO

Sexo/

edad Grado de Instrucción OcupaciónSeguro Médico

Estuvo

enfermo en

los últimos

3m

Acudió

al EESS

OBSERVACIONES

Nombres Apellidos

M F

Ilet

rad

o

Sec

un

da

ria

Superior Trabaja /

Oficio

A

U

S

EsS

ALU

D

Otro

Té

c

nic

Un

i

SI NO

si No si no

NECESIDADES FAMILIARES (MARCAR CON UNA CRUZ) FECHAS FECHAS FECHAS OBSERVACIONES

1 Hijos sin partida de nacimiento

2 Deserción escolar

3 Mala comunicación intrafamiliar

4 Violencia familiar

5 Dependencia funcional

6 Discapacidad

7 Gestante

8 Madre adolescente

9 Sin planificación familiar

10 Tuvo parto domiciliario

11 Vacuna incompleta en < de 3ª

12 Niño < 3 años desnutrido

36

13 TBC/HIV/Leishmaniasis

14 Enfermedades Crónicas (Diabetes, HTA, etc.)

15 Enfermedades mentales (depresión, ansiedad, otros)

16 Câncer (especificar tipo) o s/n papanicolao (otro ITEM)

17 Mujer sin papanicolao

18 Alcoholismo/drogadicción

19 Conducta sexual de riesgo

20 Delincuencia/Pandillaje

21 Situación crítica del saneamiento

22 Enfermedades priorizadas a nivel local

LEYENDA PARENTESCO (P= padre, M= madre; a= abuelos, T= tíos, P= primos, h= hijos, o = otros)

DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA (sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje)

ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS

(5) Viudo (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre

(4) Soltero c/familia (4) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Cisterna (4) Acequia, canal

(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina

(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red)

(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexión domiciliaria (1) Baño propio (red)

ENERGIA ELÉCTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA

MADRE

OCUPACIÓN JEFE DE FAMILIA INGRESOS FAMILIARES Nº de personas x dormitório

(5) Sin energía (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 550 NS (5) 6 y más miembros

(4) Lámpara (no eléctrica) (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 551 a 1100 NS (4) 5 miembros

(2) EE Temporal (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1101 a 1650 NS (3) 4 miembros

(1) EE permanente (2) Técnica (2) Contrato sin seguro (2) de 1651 a 2200 NS (2) 3 miembros

(1) Profesional (1) profesional o productor (1) de 2201 a más NS (1) 1 ó 2 miembros

PUNTAJE BAJO= 11 al 23 MEDIANO= 24 al 36 ALTO= 37 al 50

RESULTADO 2010= 2011= 2012=

VIVIENDA Y ENTORNO

TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO Vivienda con riesgo para caídas No ( ) Si ( )

describirCasa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera

Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas

37

Pasaje Estera y adobe Loseta, vinilitos o similares Madera y barro

Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Láminas asfálticas Calamina

Callejón Parquet Noble (Ladrillo y cemento)

ARTEFACTOS DEL

HOGAR

SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES RIESGO X ENTORNO

PROBLEMA EN LA

COMUNIDAD

Radio Leña, carbón VACUNAS Depósito de agua no tapada

Televisión Bosta SI NO SI NO Sin alcantarillado

Teléfono Kerosene Perro Vectores

DVD ó VHS Gas Gato Ruidos

Refrigeradora Electricidad Aves de corral Humos o vapores

Lavadora Cabras Derrumbes

Automóvil DISPOSICIÓN DE BASURA Carneros Inundaciones

Motocicleta A campo abierto Cerdos Basural junto a la vivienda

Cocina y horno eléctrico Al río Vacas Agua no clorada

horno artesanal En un pozo SI NO Intradomiciliario (zona de peste) Murciélago en vivienda

Horno microonda Se entierra, quema Cuy

Carro recolector

OBSERVACION

38

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL FAMILIAR (PAIFAM)

NECESIDADES DE SALUD INDIVIDUAL

FECHA DE VISITA NOMBRE PROBLEMA

IDENTIFIADOS

(vacunas, planificación

familiar, cumplimiento

de tratamiento)

RECOMENDACIÓNES

ACUERDOS Y COMPROMISOS

MIEMBRO

RESPONSABLE DE LA

FAMILIA

RESULTADO

dd mm aa Cumple No

cumple

PA

QU

ET

ES

IND

IVID

UA

LE

S

(HC

por

eta

pa d

e vi

da)

NECESIDADES DE SALUD DEL NUCLEO FAMILIAR

Nec

esid

ades

d

e

Des

arro

llo

(pro

mo

ció

n)

Nec

esid

ades

de

Man

ten

imie

nto

Nec

esid

ades

d

e

dañ

o,

dis

fun

ció

n o

dis

cap

acid

ad.

OBSERVACIONES

39

SEGUIMIENTO (HOJA ADICIONAL)

FECHA DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES FIRMA

Responsable EBS

FIRMA

Responsable de

la familiaDd mm aa

40

41

AMPLIACIÓN DE HISTORIA DEL NUCLEO FAMILIAR

Fecha:__________________

________________Nombre, firma y sello delResponsable de la atención

AMPLIACIÓN DE HISTORIA DEL NUCLEO FAMILIAR

Fecha:__________________

________________

Nombre, firma y sello del Responsable de la atención

ANEXO N° 5

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA

42

CATEGORIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA

A. ATENCIÓN INTEGRAL INDIVIDUAL A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Vigilancia del cumplimiento de paquetes de atención individual de los integrantes de la familia.

B. ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA COMO UNIDAD

1. Valoración Familiar:

Identificación del tipo de familia

Identificación del ciclo vital familiar

Dinámica y funcionamiento familiar

Identificación de los recursos Familiares externos (redes de Apoyo a la Familia)

Determinación del riesgo familiar (Alto, Mediano o Bajo riesgo)

2. Identificación de las necesidades de desarrollo (Promoción)

o Consejería anticipatoria según ciclo vital familiar

o Consejería a la familia para el adecuado funcionamiento de acuerdo al tipo y

ciclo vital en el que se encuentre la familia.

o Consejería Familiar para el desarrollo social: uso de recursos o redes de apoyo.

o Consejería familiar para el desarrollo de comportamientos y estilos de vida

saludables (alimentación y nutrición, higiene y ambiente, actividad física, salud sexual y reproductiva, habilidades para la vida, seguridad vial y cultura de tránsito, salud mental, cultura de paz y buen trato igualdad para todos.).

o Consejería familiar para desarrollar y mantener una vivienda y entorno

saludable. (saneamiento básico de la vivienda y el entorno)

3. Identificación de las necesidades de mantenimiento (Prevención)

o Consejería Familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para la

prevención de enfermedades o discapacidad, de acuerdo a los factores de riesgo biológico o físico identificados.

o Consejería Familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para

la prevención de problemas psicosociales de acuerdo a los factores de Riesgo identificados.

o Consejería familiar para la detección o identificación temprana, manejo básico y

referencia oportuna de alguno de sus integrantes con alguna discapacidad en todas sus formas. (prevención secundaria)

4. Identificación de las necesidades derivadas de daño (Recuperación)

Consejería familiar sobre el rol de la familia ante problemas nuevos o agudos de sus integrantes.

Consejería familiar sobre el rol de la familia ante problemas crónicos de sus

43

integrantes ( Enfermedades no transmisibles, terminales)

5. Identificación de las necesidades derivadas de disfunción familiar o discapacidad de sus miembros

Consejería sobre el rol de la familia ante problemas de discapacidad en todas sus formas, servicios de intervención temprana, sistemas de captación, rehabilitación basada en comunidad para su integridad e integración social.

Referencia de familias con disfunción o discapacidad en todas sus formas.

Además de lo anterior.

Atención de las Familias según necesidades del ciclo vital familiar

Atención de Familias con disfunción leve.

Referencia de familias con disfunción moderada, severa o problemas de discapacidad de sus integrantes en todas sus formas

I-3 y I-4 Además de lo anterior

Atención de Familias con disfunción leve, moderada,

Referencia de familias con disfunción severa, o problemas de discapacidad de sus integrantes en todas sus formas

II y III Atención de familias con disfunción severa Terapia familiar Manejo especializado de problemas agudos, crónicos o de discapacidad de sus

integrantes en todas sus formas.

ANEXO N° 6

CICLO VITAL DE LA FAMILIA

44

CICLO VITAL FAMILIARFamilia en formación Pareja que aun no tiene hijos.

Noviazgo Matrimonio o convivencia Embarazo

Familia en expansión. Pareja con hijos Nacimiento del primer hijo Hijo en edad preescolar Hijo en edad escolar Hijo en edad adolescente Hijo en edad adulta

Familia en dispersión. Familia en la cual se inicia y termina la partida de los hijos en el hogar.Desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ultimo.

Familia en Contracción. Familia en la cual han partido los hijos y la pareja se queda sola. Jubilación Retiro y muerte de uno de los cónyuges

ANEXO N° 7

Tipos de familia:

Nuclear Constituida por ambos padres y los hijosExtendida Constituida por ambos padres y los hijos, además de parientes en la

tercera generación,Ampliada Constituida por ambos padres y los hijos, además de parientes como tíos,

sobrinos, cuñados, primos etc.Mono parental Formada por el padre o la madre y los hijosReconstituida Constituida por uno de los padres, su nueva pareja y los hijos

45

ANEXO N°8

INDICADORES

Indicadores a ser tomados en cuenta para la planificación de actividades de la Familia

N°Indicador Forma de Cálculo Fuente

Periodicidad

Uso del Indicador

DE ESTRUCTURA

1

Normas Técnicas disponibles en los establecimientos hice una sugerencia a este nombre

Número de establecimientos de salud que tienen normas técnicas disponibles y difundidas x 100 / total de establecimientos del I nivel de atención

Informe de supervisión

Anual

Comprobar la ejecución de las acciones de divulgación de las normas técnicas

2

Número de establecimientos de salud de nivel I-3 que cuentan con EBS capacitado en salud familiar.

Número de ES del I-Nivel que cuentan con EBS x 100/ total de establecimientos del I-Nivel

Recursos humanos

AnualDimensionar la capacidad de atención de las familias por EBS.

DE PROCESO

3Porcentaje de Familias con evaluación integral

Número de Familias a las que se le ha realizado la evaluación integral x 100/ total de familias asignadas al ES.

SistemaHIS

Trimestral

Capacidad del establecimiento para desarrollar la evaluación integral de las familias.

4

Porcentaje de Familias con plan de atención integral elaborado

Número de Familias a las que se le ha elaborado el plan de atención integral x 100/ total de familias asignadas al ES.

SistemaHIS

Trimestral

Capacidad del establecimiento para elaborar el plan de atención integral de las familias.

5

Porcentaje de Familias en la categoría de alto riesgo

Número de Familias en la categoría de alto riesgo x 100 / número total de Familias con evaluación integral

FF Trimestral

Capacidad del establecimiento para el uso de la Ficha Familiar en la identificación de Familias de alto riesgo.

6

Porcentaje de Familias en la categoría de mediano riesgo

Número de Familias en la categoría de mediano riesgo x 100 / número total de Familias con evaluación integral

FF Trimestral

Capacidad del establecimiento para el uso de la Ficha Familiar en la identificación de Familias de mediano riesgo.

7

Porcentaje de Familias en la categoría de bajo riesgo

Número de Familias en la categoría de bajo riesgo x 100 / número total de Familias con evaluación integral

FF Trimestral

Capacidad del establecimiento para el uso de la Ficha Familiar en la identificación de Familias de bajo riesgo.

8

Número de establecimientos de salud que cumplen las normas técnicas para la atención de las Familias

Número de establecimientos de salud que utilizan normas técnicas en la atención de las Familias x 100/ total de establecimientos del I nivel de atención

Informe de supervisión

Anual

Comprobar que las acciones dirigidas a las Familias son realizadas de acuerdo a las normas establecidas.

DE RESULTADO

1

NTS N° - MINSA/DGSP – V.01Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Familias

9

Porcentaje de Familias que acceden a los servicios de salud

Número de familias que acceden a los servicios de salud x 100 /total de familias programadas

HIS Anual

Capacidad del establecimiento para mejorar el acceso de las familias a través de la extensión del trabajo extramural

10Porcentaje de Familias con el PAIFAM ejecutado

Número de familias con el PAIFAM ejecutado x 100 /total de familias programadas

HIS Anual

Capacidad del establecimiento para el desarrollo de las intervenciones sanitarias dirigidas a cubrir las necesidades de salud y cuidados esenciales

11

Porcentaje de Familias satisfechas con la atención recibida

Número de Familias satisfechas con la atención recibida x 100 / número total de Familias encuestadas

Informe de Encuesta de Satisfacción del Usuario

TrimestralPercepción del usuario de la calidad de la oferta del servicios

12

Porcentaje de Familias que cuentan con redes de apoyo

Número de Familias con redes de apoyo x 100 / número total de Familias programadas

FF Anual

Capacidad del establecimiento para mejorar el soporte de la familia a través de redes sociales

DE IMPACTO

13 Mortalidad infantilNúmero de muertes en menores de 5años x 1000 nacidos vivos

Sistema HIS

Anual

Comprobar que las intervenciones en la familia repercuten en la salud infantil

14 Mortalidad maternaNúmero de muertes maternas x100,000

Sistema HIS

Anual

Comprobar que las intervenciones en la familia repercuten en la salud materna

15 Violencia familiarNúmero de casos de violencia familiar

Sistema HIS

Anual

Comprobar que las intervenciones en la familia repercuten en la salud psico social familiar

INDICADORES:REALIZAR REVISION EN FUNCION A UN SISTEMA DE REGISTRO UNIFICADO HIS EN LA INTERVENCION FAMILIAR

IX. BIBLIOGRAFÍA

Arriola, E. Medicina Preventiva en el Anciano. Matia Fundazioa. España, 2001 Dirección de Asistencia Social. Programa de Atención Integral de Salud. Cuba, 1999

11. Guía de implementación del programa de familias y viviendas saludables DGPS-MINSA-2005.

2

NTS N° - MINSA/DGSP – V.01Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Familias

Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios de Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores. Madrid, 1996

Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Salud de las Personas. Norma de la Atención Integral de Salud del Adulto Mayor. Santiago de Chile, 2002

Ministerio da Saúde – Brasil.

11. Guía de implementación del programa de familias y viviendas saludables DGPS-MINSA-2005.

3