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Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe

Gobernanza de intervenciones multisectoriales para la prevención de factores de riesgo de

enfermedades no transmisibles

María Eugenia Bonilla-Chacín Salud, Nutrición y Población

Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial

D I R E C C I O N E S E N D E S A R R O L L ODesarrollo Humano

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Promoviendo una vida saludable en América Latina y el CaribeGobernanza de intervenciones multisectoriales para la prevención de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles

María Eugenia Bonilla-Chacín Salud, Nutrición y Población Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial

D I R E C C I O N E S E N D E S A R R O L L ODesarrollo Humano

© 2014 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) / El Banco Mundial

1818 H Street NW

Washington DC 20433

Teléfono: 202-473-1000

Internet: www.worldbank.org

Este trabajo fue publicado originalmente inglés por el Banco Mundial como Promoting Healthy Living in Latin America and the Caribbean:. Governance of Multisectoral Activities to Prevent Risk Factors for Noncommunicable Diseases en 2014. En caso de alguna discrepancia, el idioma original gobernará.

Este material es producto del staff del Banco Mundial con contribuciones externas. Los hallazgos, interpre-taciones y conclusiones expresadas en el material no reflejan necesariamente la visión del Banco Mundial, su Consejo de Directores Ejecutivos, o los gobiernos que representan.

El Banco Mundial no garantiza la precisión de los datos incluidos en este material. Los límites, colores y denominaciones, y otra información reflejada en cualquier mapa dentro del material no implican ningún tipo de juicio de parte del Banco Mundial en lo referente a la situación legal de cualquier territorio o el respaldo o aceptación de tales límites.

Derechos y Permisos

El material contenido en esta obra esta sujeto a los derechos del autor. El Banco Mundial alienta la disemi-nación de su conocimiento; este material puede ser reproducido, en su totalidad o en parte para propósitos no comerciales, siempre y cuando se atribuya plenamente la autoría del material.

Cualquier información sobre derechos y licencias, incluyendo los derechos de subsidiarios, debe ser solici-tada a Publicaciones del Banco Mundial, El Grupo del Banco Mundial, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2422; e-mail: [email protected].

Reconocimiento – La obra debe citarse de la siguiente manera: Este trabajo fue publicado originalmente en inglés por el Banco Mundial como Promoting Healthy Living in Latin America and the Caribbean:. Governance of Multisectoral Activities to Prevent Risk Factors for Noncommunicable Diseases / María Eugenia Bonilla-Chacín. En caso de alguna discrepancia, el idioma original gobernará.

Fotos de cubierta: Olga Sarmiento

Diseño de la cubierta: Naylor Design

Coordinación de producción: Evelyn Rodríguez

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe v

Agradecimientos xiiiInformación sobre los autores xvAbreviaturas xix

Resumen Ejecutivo 1 María Eugenia Bonilla-Chacín

La carga sanitaria y económica de las enfermedades no transmisibles 1

Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe 3Experiencia internacional en intervenciones multisectoriales

para prevenir factores de riesgo sanitario: Superando los retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación 4

Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe— La agenda inconclusa 10

Notas a final del capítulo 22Referencias 22

Introducción 25Notas a final del capítulo 28Referencias 28

Capítulo 1 Enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe 29

María Eugenia Bonilla-Chacín

¿Quiénes son los más afectados? 34Diferencias entre hombres y mujeres en los índicesde mortalidad por las ENT 38Notas a final del capítulo 39Referencias 39

Contenido


vi Contenido

Capítulo 2 Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe 41

María Eugenia Bonilla-Chacín

Factores subyacentes 41Factores de riesgo conductuales modificables 44Factores de riesgo intermedios 60Notas a final del capítulo 68Referencias 68

Capítulo 3 Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe 73

Edmundo Murrugarra y María Eugenia Bonilla-Chacín

Gastos de salud de bolsillo y catastróficos de los hogares asociados con las ENT 73

Enfermedades no transmisibles y resultados del mercado de trabajo: Evidencia de países latinoamericanos seleccionados 80

El costo económico de las ENT para los sistemas de salud en la región 87

Notas a final del capítulo 88Referencias 89

Capítulo 4 Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos Internacionales 91

Claudia Trezza y María Eugenia Bonilla-Chacín

El papel del sector salud 93Intervenciones multisectoriales para prevenir

los factores de riesgo 93Intervenciones para promover regímenes

alimentarios saludables 95Intervenciones para promover la actividad física 105Intervenciones comunitarias para promover regímenes

alimentarios saludables e incrementar la actividad física 110Políticas para el control del tabaco 115Prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos—

regulación 117Políticas de control al abuso del alcohol 122Limitación del horario de venta de alcohol—Regulación 126Notas a final del capítulo 131Referencias 132


Contenido vii

Capítulo 5 Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el Caribe 141

María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina; Olga L. Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel Segura Durán; Evelyne Rodríguez; Amanda Sica, Franco González Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo por el Ministerio de Salud Pública del Uruguay

Argentina: Enmienda del Código Alimentario para reglamentar las grasas trans y los convenios entre el gobierno y la industria alimentaria para reducir el sodio en alimentos procesados 142

Bogotá, Colombia: una ciudad con un entorno edificado que promueve la actividad física 157

México: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, Estrategia Nacional contra el Sobrepeso y la Obesidad 178

Uruguay: Políticas de control del tabaco 189Argentina: Políticas de control del tabaco 203Notas a final del capítulo 217Referencias 218

Capítulo 6 Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro 225 María Eugenia Bonilla-Chacín y Claudia Trezza

Experiencia regional e internacional en intervenciones multisectoriales para prevenir factores de riesgo sanitario—Lecciones para América Latina y el Caribe 226

Agenda inconclusa para América Latina y el Caribe 232Notas a final del capítulo 235Referencias 235

Apéndice A Fuentes de Encuestas de estado de salud, información sobre las ENT y discapacidades: Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras, diversos años 237

Apéndice B Metodología del análisis alimentario 241Notas a final del capítulo 243Referencias 243

Recuadro5.1 El Fondo Especial del Tabaco (FET) 206


viii Contenido

Figuras1.1 Tasas de mortalidad normalizadas según la edad (estimados

de 2004 y 2008) y AVAD (estimados de 2004), en América Latina y el Caribe y en la OCDE 29

1.2 AVAD normalizados según la edad por las ENT, las enfermedades transmisibles y las lesiones, países seleccionados de América Latina y el Caribe, estimados de 2004 30

1.3 Porcentaje de mortalidad normalizado según la edad, por grupos de causa, América Latina y el Caribe, 2008 31

1.4 Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por ENT específicas, países de América Latina y el Caribe, y países de la OCDE, 2008 31

1.5 Tasas de mortalidad normalizada según la edad por diabetes, países seleccionados y promedio de América Latina y el Caribe 2008 33

1.6 Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por enfermedades cardiovasculares específicas, países seleccionados y promedios para América Latina y el Caribe, países de la OCDE y mundial, 2008 33

1.7 Prevalencia de las ENT, por área rural o urbana, sexo, edad, subgrupos educacionales y niveles de ingreso 35

1.8 Tasas de mortalidad normalizadas por edad por diabetes, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 38

2.1 Determinantes y factores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles 42

2.2 Fuentes de calorías en el régimen alimentario, países centroamericanos seleccionados, diversos años 46

2.3 Niveles de consumo de sodio (ingesta total e ingesta solo de alimentos) por adulto equivalente 49

2.4 Porcentaje de la población que está por debajo del nivel recomendado de actividad física, por edad, sexo y quintil de ingresos, Guatemala, 2006 51

2.5 Porcentaje de la población que está por debajo del nivel recomendado de actividad física, por edad, sexo y quintil de ingresos, Costa Rica, 2004 52

2.6 Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre adultos, normalizadas según la edad, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2006 y 2009 54

2.7 Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes de 13 a 15 años de edad, por sexo, en países seleccionados, 2008 55

2.8 Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes de 13 a 15 años de edad, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 y 2010 55


Contenido ix

2.9 Porcentaje de mujeres que fuman en Bolivia y Guyana y porcentaje de hombres que fuman en la República Dominicana y Guyana, por quintil de recursos, en diversos años 56

2.10 Promedio anual de consumo per cápita de bebidas alcohólicas puras entre adultos mayores de 15 años, en países de América Latina y el Caribe, 2003–2005 57

2.11 Porcentaje de adultos mayores de 20 años con hipertensión (PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90, o que están bajo medicación), en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008 60

2.12 Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de 20 años de edad con colesterol sanguíneo elevado (≥ 5.0 mmol/l), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008 61

2.13 Porcentaje normalizado según la edad de adultos con niveles altos de glucemia (≥ 7mmol o que están bajo medicación), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008 62

2.14 Promedio medio del índice de masa corporal (IMC) en adultos mayores de 20 años de edad, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008 63

2.15 Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de 20 años con sobrepeso mayores (IMC ≥ 25), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 64

2.16 Tendencias en el porcentaje de mujeres con sobrepeso (IMC ≥ 25), en países seleccionados de América Latina y el Caribe, en diversos períodos 65

2.17 Porcentaje de niños crónicamente malnutridos (retraso en el crecimiento) y niños menores de 5 años con sobrepeso, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2010 67

3.1 Uso de los servicios de salud por personas con afecciones crónicas y por personas sin ellas, por grupo etario, residencia urbana o rural, nivel educativo y situación económica 74

3.2 Participación de la fuerza laboral de la población con ENT y de la población general, por edad 81

3.3 Intensidad de la oferta laboral (cantidad promedio de horas de trabajo semanales) de la población afectada por ENT y de todos los trabajadores, por edad 83

3.4 Cantidad promedio de horas semanales trabajadas por personas con una ENT y por todos los trabajadores, por edad y por enfermedad específica, Brasil, 2008 84

3.5 Promedio de ingresos por hora (en moneda nacional) de trabajadores con una ENT y de todos los trabajadores, por edad 86


x Contenido

CuadroO.1 Ejemplos Internacionales de Intervenciones Multisectoriales

diseñadas para reducir factores de riesgo de enfermedades no transmisibles 15

O.2 Diseño e implementación de políticas poblacionales preventivas, por factor de riesgo 17

1.1 Prevalencia (%) de adultos mayores de 20 años con diagnósticos existentes o recientes de diabetes mellitus e hipertensión, ciudades seleccionadas de América Latina, 2003–2006 32

1.2 Porcentaje de muertes por todas las causas, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones; por grupo de edad, en América Latina y el Caribe, en los países de ingresos bajos y medianos, en la OCDE y en todo el mundo, 2008 34

2.1 Promedio de ingesta de calorías por adultos equivalentes, países seleccionados de América Latina y de la OCDE, en diversos años 44

2.2 Ingesta diaria de calorías (porcentaje) por adulto equivalentea, países seleccionados en Centroamérica, diversos años 45

2.3 Ingesta diaria promedio de calorías por adulto equivalente,a por residencia urbana y rural y por quintil de consumo, países seleccionados de América Latina, diversos años 45

2.4 Consumo promedio por adulto equivalentea de frutas y verduras (en gramos), por residencia urbana y rural y quintil de consumo, países latinoamericanos seleccionados, diversos años 47

2.5 Nivel de actividad (porcentaje), por edad y sexo, Uruguay, 2009 502.6 Factores de riesgo para la salud clasificados por carga de

morbilidad atribuible, por subregión en las Américas, Europa Occidental y en todo el mundo, 2010 57

2.7 Patrón de consumo de alcohol en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2003–2005 59

2.8 Tasas de obesidad en mujeres no embarazadas (15 a 49 años de edad) en países seleccionados de América Latina y el Caribe y en hombres adultos en Guyana, por quintil de riqueza, diversos años 66

3.1 Gastos de bolsillo y gastos catastróficos en salud en hogares con un miembro con una ENT y hogares sin un miembro con una ENT, por nivel de ingresos 76

3.2 Gastos sanitarios individuales por personas con y sin ENT, por nivel de ingresos 78

3.3 Costos atribuibles a las enfermedades cardiovasculares, región de las Américas, 2010 87

3.4 Cálculo de costos directos e indirectos debidos a la diabetes, región de las Américas, 2004 88


Contenido xi

4.1 Precio de venta nacional de un paquete de 20 cigarrillos, países de las Américas, 2008 y 2010 123

4.2 Las políticas de control del consumo de alcohol, Países de las Américas 130

5.1 Gobernanza de actividades multisectoriales para promover un régimen alimentario saludable: Reforma del Código Alimentario de Argentina para reglamentar las grasas trans en los alimentos procesados y los acuerdos con la industria alimentaria para reducir el sodio 153

5.2 Actividades ofrecidas por la Ciclovía de Bogotá 1585.3 Gobernanza de actividades multisectoriales para promover

la actividad física: la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio y los gimnasios al aire libre en Bogotá, Colombia 173

5.4 Funciones y responsabilidades de las instituciones participantes durante las negociaciones del ANSA 184

5.5 Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir los factores de riesgo del sobrepeso y la obesidad: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria de México (parte de la Estrategia Nacional para Combatir la Obesidad [ANSA]) 187

5.6 Prevalencia de tabaquismo diario entre la población de 15–64 años de edad, en zonas urbanas, Uruguay, 1998–2011 190

5.7 Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir el consumo de tabaco: políticas de control del tabaco del Uruguay 200

5.8 Gobernanza de actividades multisectoriales para prevenir el consumo de tabaco: políticas de control del tabaco de Argentina 214

6.1 Costo-efectividad y sectores claves involucrados en intervenciones multisectoriales diseñadas para reducir los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles 227

B.1 Ingesta media de energía y macronutrientes de las hojas de balance de alimentos (HBA), de encuestas de presupuesto doméstico (EPD) y de encuestas individuales (EI): Canadá, Polonia y España, 1990–1992 242

B.2 Países y encuestas, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá, diversos años 243

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribexii

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xiii

Este informe fue preparado por un equipo técnico del Banco Mundial encabe-zado por María Eugenia Bonilla-Chacín, Economista Senior, LCSHH. El resto del equipo estuvo conformado por Edmundo Murrugarra, Economista Senior, LCSHS y los consultores Claudia Trezza, Especialista en Salud Pública; Luis Marcano Vázquez, Economista; Kimie Tanabe, Economista; Ricardo Sierra, Economista; Barbara Koeppel, Editora; Cecilia Parker, Editora; con el apoyo logís-tico y administrativo de Isadora Nouel, Asistente de Programa y Evelyn Rodríguez Quevedo, Consultora, LCSHH. El trabajo se condujo bajo la orientación de Joana Godinho, Gerente Sectorial. Edmundo Murrugarra fue el responsable de la sec-ción sobre la repercusión del mercado de trabajo sobre las ENT; esta sección contó con el apoyo financiero del Fondo Fiduciario de Discapacidad y de las conversaciones con Alexandra Posarac.

El documento, especialmente sus primeros tres capítulos, se basa en los docu-mentos de antecedentes comisionados que fueron preparados por las siguientes personas: Luis Marcano Vázquez, Consultor, Banco Interamericano de Desarrollo; Claudia Trezza, Investigadora Principal, la Universidad George Washington; Kimie Tanabe, Consultor, Banco Mundial; y Ricardo Sierra, Consultor, Banco Interamericano de Desarrollo.Las personas responsables de los estudios de casos de país fueron María Eugenia Barbieri para el Ministerio de Salud Nacional de Argentina de los dos estudios de casos de la Argentina; Olga Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel Segura del estudio de caso de Bogotá, Colombia; Evelyne Rodríguez del estudio de caso de México; y Amanda Sica, Franco González Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo del Programa Nacional del Uruguay para el Control del Tabaco para el Ministerio de Salud Pública para el estudio de caso del Uruguay.

Este informe se benefició de las observaciones recibidas de Michael Engelgau, Margaret Grosh, Son-Nam Nguyen y Patricio Márquez, así como de observacio-nes adicionales de Amparo Gordillo, Montserrat Meiro-Lorenzo, Alegría de Beyer, Luis Orlando Pérez y Fernando Lavadenz.

Una parte importante de este informe no habría sido posible sin el apoyo y la participación del Ministerio de Salud argentino, el Ministerio de Salud Pública uruguayo y el apoyo de diferentes funcionarios sanitarios de ambos países inclui-dos el doctor Máximo Diosque, la doctora Marina Kosacoff, el doctor Sebastián Laspiur, el doctor Mario Virgolini y el doctor Jonatan Konfino en Argentina y el

Agradecimientos


xiv Agradecimientos

doctor Jorge Venegas y la doctora Clara Niz en el Uruguay. El equipo también reconoce y agradece el apoyo recibido de la Secretaría de Salud de México, espe-cialmente del doctor Mauricio Hernández Ávila, el doctor Ricardo Pérez Cuevas, el doctor Pablo Kuri Morales y el doctor Eduardo Jaramillo y el Ministerio de Salud y el Departamento de Planificación Nacional de Colombia.

Este documento fue posible gracias al apoyo financiero del Fondo Español para América Latina y el Caribe (SFLAC).

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xv

María Eugenia Bonilla-Chacínes Economista Senior de la Unidad de Salud, Nutrición y Población de la región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial. También trabajó en el área de desarrollo humano en la región de África del Banco Mundial. Sus áreas de interés son las políticas de desarrollo humano, especialmente las políticas sanitarias y la pobreza. Ha coordinado y participado en varios documentos analíticos que apoyan el trabajo operacional y el diálogo con los países. Estos esfuerzos han incluido trabajo en materia de política sanita-ria, financiación sanitaria, gobernabilidad y la prestación de servicios; enfoques multisectoriales para prevenir las enfermedades no transmisibles y la gestión pública del gasto tanto en salud como en educación. María Eugenia obtuvo su PhD en Economía (Microeconomía Aplicada) de la Universidad Johns Hopkins, la maestría en Economía del Desarrollo en la Universidad Vanderbilt y su licen-ciatura en Relaciones Internacionales en la Universidad Central de Venezuela en Caracas, República Bolivariana de Venezuela.

Edmundo Murrugarra es Economista Senior en el Departamento de Desarrollo Humano de la región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial. Sus áreas de interés son los mercados de trabajo, las políticas de protección social y pobreza. Su trabajo más reciente ha sido el diseño de la política y la implemen-tación de la interacción entre mercados de trabajo y programas de protección social en zonas urbanas marginales, involucrando a un equipo multisectorial que abarcaba las áreas de salud y desarrollo urbano. Anteriormente trabajó en las conexiones entre la pobreza, el estado de salud y la utilización de los servicios de atención sanitaria; programas de asistencia social; migración; y la vulnerabilidad y la pobreza en las regiones de Europa y Asia Central, Oriente Medio, África del Norte y América Latina. Fue profesor en la Pontificia Universidad Católica del Perú y en el Banco Central de la Reserva del Perú. Obtuvo su licenciatura en Economía en la Pontificia Universidad Católica del Perú y la maestría y el PhD en Economía en la Universidad de California en Los Ángeles.

Claudia Trezza tiene una maestría en Salud Pública Mundial de la Universidad de Nueva York. Ha trabajado para la Academia de Medicina de Nueva York, el Banco Mundial y otras organizaciones internacionales. Actualmente se desem-peña como Investigadora Principal en el Departamento de Epidemiología y

Información sobre los autores


xvi Información sobre los autores

Bioestadística en la Escuela de Salud Pública y Servicios de Salud de la Universidad George Washington.

María Eugenia Barbieri obtuvo su licenciatura y maestría en Economía en la Universidad de Buenos Aires. Se desempeñó como Investigadora en el Centro para el Estudio del Estado y la Sociedad (CEDE), Departamento de Economía (2002–2007) y desde 2007 trabaja como Investigadora en el Instituto de Investigación Epidemiológica en la Academia Nacional de Medicina (IIE-ANM). María fue becaria del estudio multicéntrico “Metodologías para Establecer la Escala de Prioridades de Investigación en Salud 2006–2007” e Investigador Principal en 2008. Recibió el Premio de la Academia Nacional de Medicina 2009 por su trabajo investigativo para el estudio “Family, Social and Economic Impact of Injuries. An Interdisciplinary Approach”. María ha sido consultora para diver-sas organizaciones internacionales (entre ellas, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la Organización Panamericana de la Salud), así como para instituciones de seguridad social de la Argentina y los Ministerios Nacionales de Economía y Salud en temas relaciona-dos con la salud pública, la economía de la salud y las políticas públicas. Ha sido profesora de Economía en universidades públicas y privadas.

Adriana Díaz del Castillo Hernández se desempeña como investigadora inde-pendiente y consultora. Tiene una maestría en Antropología Médica de la Universidad de Ámsterdam y el título de médico dela Universidad Nacional de Colombia. Ha colaborado con instituciones públicas y privadas en Colombia y en otros países. Su área de estudio incluye la interacción entre la salud y la sociedad. En concreto, ella está interesada en el estudio de las infraestructuras urbanas como espacios con el potencial para construir igualdad y bienestar y para crear experiencias positivas de la población en las ciudades. Adriana ha colaborado en estudios y publicaciones acerca de la Ciclovía de Bogotá y otros programas e infraestructuras que promueven la actividad física y la calidad de vida.

Ethel Segura Duran se graduó como arquitecta en la Universidad de Los Andes en 2003 en Colombia. Es especialista en planificación del desarrollo regional. Obtuvo una maestría en gobernabilidad en 2011 dela Universidad de los Andes. Ha realizado estudios sobre ordenación urbana y legislación urbana, sistemas de apoyo en torno a las decisiones espaciales en los ITC–Países Bajos, y en gestión de proyectos en la Escuela de Administración de Empresas de Los Andes. Desde 1999 se ha desempeñado como funcionaria de la oficina de planificación del Distrito de Bogotá en materia relativa a normativa urbana y coordinación inte-rinstitucional de información cartográfica digital para la evaluación del Plan Territorial en 2003.

Olga L. Sarmiento es Profesora Adjunta del Departamento de Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes (Bogotá, Colombia). Ella se graduó de médico en la Universidad Javeriana (Bogotá), y obtuvo su M.P.H. y un PhD. en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública en


Información sobre los autores xvii

la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Actualmente es directora del Grupo de Epidemiología de la Universidad de los Andes. Es miembro de la junta de la Sociedad Internacional de la Actividad Física y la Salud y de la Promoción Mundial de la Actividad Física (GAPA, por sus siglas en inglés). En 2011 recibió la Distinción Honorariadel Coldeportes Nacional por el su trabajo académico para promover comportamientos saludables en Colombia. Sus intere-ses de investigación actual abarcan la actividad física, nutrición y el entorno edi-ficado entre las poblaciones infantiles y adultos en América Latina. Actualmente está trabajando en la Red de IPEN (Red Internacional de Actividad Física y del Ambiente), en la evaluación de la eficacia del Programa Recreovía para la pro-moción de la actividad física en entornos comunitarios, la Puntuación del Reto para evaluar a las Ciclovías Recreativas de las Américas y el Estudio Internacional de Obesidad en la Niñez, Estilo de Vida y el Ambiente (ISCOLE, por sus siglas en inglés). Su trabajo se ha publicado en diarios prestigiosos incluyendo The Lancet, El American Journal of Public Health y Ciencias Sociales y la Medicina.

Evelyne Rodríguez obtuvo su licenciatura en Economía del Instituto Tecnológico de México (ITAM). Tiene una maestría en Política Pública del J. F. Kennedy School of Government de la Universidad de Harvard. De 1988 a 2005, desem-peñó varios puestos en el gobierno de México, incluido el de directora de presta-ciones económicas y sociales del Instituto de Seguridad Social Mexicano; tesorera de México; directora general de planificación y presupuesto de agricultura, desa-rrollo social y ambiente del Ministerio de Finanzas; y directora general de estu-dios económicos en el programa de desregulación del Ministerio de Comercio. La señora Rodríguez ha jugado un papel importante en la reforma estructural de sectores clave en el diseño, la implementación y la evaluación de políticas públi-cas de gasto, la mitigación de la pobreza y programas de desarrollo rural, incluidas la creación e implementación de Progresa-Oportunidades. Ella es autora de nume-rosos artículos y coautora con Santiago Levy (BID) titulado Sin Herencia de Pobreza. Actualmente encabeza el Departamento para la Investigación de Políticas Sanitarias en el Centro de Estudios Económicos y Sociales de México del Hospital Infantil Federico Gómez y hace consultorías para organizaciones internacionales en diferentes países.

Amanda Sica es Diplomada en Psicología Social (ICI,1991, Buenos Aires, Argentina). Desde 1993 ha sido Delegada Técnica del Área Técnica de Capacitación Vocacional de la Comisión Honoraria Contra el Cáncer (Montevideo, Uruguay). Ella ha elaborado, coordinado e impartido cursos sobre el control del tabaco en instituciones públicas y privadas desde 1999. Fue la Delegada Oficial ante la Autoridad Intergubernamental del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (INB4) en 2002. Es miembro de grupos de investigación y comités consultivos oficiales sobre el Control del Tabaco desde 2005 hasta la fecha. Recibió el Gran Premio Nacional de la Academia de Medicina 2012, como coautora del estudio “El Impacto de las Políticas de Control del Tabaco en el Uruguay, 2006-2009”.


xviii Información sobre los autores

Ana Lorenzo es Asistente del Director del Programa Nacional para el Control del Tabaco del Ministerio de Salud Pública del Uruguay. Es miembro alterno de la Comisión Intergubernamental de Control del Tabaco del MERCOSUR y Estados asociados. Es la Representante del Uruguay en el grupo de trabajo para la formu-lación de las Directrices del Artículo 14 del Convenio Marco para el Control del Tabaco. También representa al Uruguay en el Grupo de Trabajo sobre “Medidas Sostenibles para fortalecer la implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco.

Franco González Mora tiene una licenciatura en Sociología y una maestría en Demografía y Estudios Demográficos. Actualmente se desempeña como profesor e investigador en el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina, Universidad del Uruguay, Montevideo. También trabaja como con-sultor del Departamento de Investigación Educativa y Estadística de la Administración Nacional de Educación Pública (ANEP). Es investigador en el Departamento de Sociología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad del Uruguay, Montevideo.

Winston Abascal es el Director del Programa Nacional para el Control del Tabaco en el Ministerio de Salud Pública del Uruguay. Es representante del Uruguay en el Comité Intergubernamental para el Control del Tabaco de MERCOSUR y Estados asociados. Representante del Uruguay en la conferencia de las partes al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco.

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe xix

AF Actividad física

AGCS Encuesta Mundial sobre el Tabaquismo en los Adultos

ALAD Asociación Latinoamericana de la Diabetes

ALC América Latina y el Caribe

ALIAR Alianza Libre de Humo—Argentina

ANCT Alianza Nacional para el Control del Tabaco (Uruguay)

ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos yTecnología Médica (Argentina)

ANSA Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (México)

ASAGA Asociación Argentina de Grasas y Aceites

AsAT Asociación Argentina de Tabacología

ASC Anuncio de servicio a la comunidad

AVAD Años de vida ajustados en función de la discapacidad

AVD Actividades de la vida cotidiana

B&M Ingresos bajos y medianos

BAT British American Tobacco

CAMDI Iniciativa Centroamericana de la Diabetes (Central American Diabetes Initiative)

CANACINTRA Cámara Nacional de la Industria de la Transformación (México)

CAS Concentración de alcohol sanguíneo

CASEN Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (Chile)

CATCH Ensayo del Niño y del Adolescente para la Salud Cardiovascular

CATU Comisión Antitabáquica del Uruguay

CC Cardiopatía coronaria

CCE Consejo Coordinador Empresarial (México)

CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos

Abreviaturas


xx Abreviaturas

CHLCC Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (Uruguay)

CIC Comisión de Investigación Científica (Buenos Aires, Argentina)

CIADI Centro Internacional para el Arreglo de diferencias de Inversiones

CIET Centro de Investigación de la Epidemia del Tabaquismo

CLACCTA Comité Latinoamericano Coordinador para el Control del Tabaquismo

CMCT Convenio Marco para el Control del Tabaco

CNES Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias

COFEMER Comisión Federal de la Mejora Regulatoria (México)

CONADE Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte (México)

CONAGUA Comisión Nacional del Agua (México)

CONAL Comisión Nacional de Alimentos (Argentina)

CONCAMIN Confederación de Cámaras Industriales (México)

CONMEXICO Consejo Mexicano de la Industria de Productos de Consumo

CONPES Consejo Nacional de Política Económica y Social (Colombia)

COPAL Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios (Argentina)

DIGESA Dirección General de Salud (Uruguay)

DOTA Declaración de las Américas sobre la Diabetes

DT Departamento de Transporte

EAAB Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá

EAT Empresas alimentarias transnacionales

EC Enfermedades cardiovasculares

ECV Encuesta de Condiciones de Vida (Colombia)

EDS Encuesta demográfica y de salud

EHPM Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples (El Salvador)

EI Encuesta individual

ELMCA Edad legal mínima para consumir alcohol

EMNV Encuesta de Medición de Nivel de Vida (Nicaragua)

ENCOVI Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (Guatemala)

ENSANUT Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (México)

ENT Enfermedades no transmisibles

ENT/D Enfermedades no transmisibles y discapacidad

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EPODE Juntos Vamos a Prevenir la Obesidad Infantil (Ensemble Prevenons l’Obesité des Enfants)


Abreviaturas xxi

ETB Empresa de Telecomunicaciones de Bogotá

ETT Empresas tabacaleras transnacionales

FAIPA Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines

FAO Organización para la Agricultura y la Alimentación

FBS Hoja de Balance Alimentario (Food Balance Sheet)FCND División de Consumo de Alimentos y Nutrición (Food

Consumption and Nutrition Division)

FDA Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos

FEALC Fondo Español para América Latina y el Caribe

FENALCO Federación Nacional de Comerciantes (National Federationde los Empresarios)

FET Fondo Especial del Tabaco (Argentina)

FIC Fundación Interamericana del Corazón de la Argentina

FID Federación Internacional de la Diabetes

GE Gasto en efectivo

GUIA Guía para Intervenciones Útiles para la Actividad Física

I&D Investigación y desarrollo

IDRD Instituto Distrital de Recreación y Deportes (Colombia)

IMC Índice de masa corporal

IDU Instituto de Desarrollo Urbano (Colombia)

IFPRI Instituto Internacional de Investigaciones sobre Política Alimentaria

IMESI Impuesto Específico Interno (Uruguay)

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

INAL Instituto Nacional de Alimentos (Argentina)

INCA Instituto Nacional del Cáncer

INEC Instituto Nacional de Estadística y Censo

INNSZ Instituto Nacional Salvador Zubirán de Ciencias Médicas y Nutrición

INSP Instituto Nacional de Salud Pública (México)

INTI Instituto Nacional de Tecnología Industrial (Argentina)

IP-TFA Grasa industrialmente producida parcialmente hidrogenada

ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (México)

IVA Impuesto sobre el valor agregado

JICA Organismo Japonés de Cooperación Internacional

LUVEC Liga Uruguaya de Voluntarios de Educación para la Prevención y Control del Cáncer

MADD Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad


xxii Abreviaturas

MAYGP Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca

MERCOSUR Mercado Común del Sur

MET 1 kcal/kg/hora

MHAS Estudio Mexicano sobre la Salud y el Envejecimiento

MS Ministerio de Salud

MSN Ministerio de Salud de la Nación (Argentina)

MSP Ministerio de Salud Pública

MxFLS Encuesta mexicana de la vida familiar

NYSRA Asociación de Restaurantes del Estado de Nueva York

OCDE Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización no gubernamental

OPS Organización Panamericana de la Salud

OSC Organizaciones de la sociedad civil

PAD Presión arterial diastólica

PAS Presión arterial sistólica

PEMEX Petróleos Mexicanos

PIB Producto interno bruto

PMC Plan Maestro de CicloRutas (Bogotá, Colombia)

PNAD Pesquisa Nacional por Mostra de Domicilios (Brasil)

POT Plan de Ordenamiento Territorial

PROFECO Organismo Federal de Protección al Consumidor

PROPIA Programa de Prevención del Infarto en Argentina

RENALOA Red Nacional de Laboratorios Oficiales de Análisis de Alimentos (Argentina)

RENAPRA Red Nacional de Protección Alimentaria (Argentina)

S/. Nuevos soles peruanos

SAGARPA Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pescay Alimentación (México)

SE Secretaría de Economía (México)

SEDENA Secretaría de la Defensa Nacional (México)

SEDESOL Secretaría de Desarrollo Social (México)

SEMAR Secretaría de Marina (México)

SEP Secretaría de Educación Pública (México)

SHCP Secretaría de Hacienda y Crédito Público (México)

SMU Sindicato Médico del Uruguay

SNDIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (México)

SS Sistema de semáforos


Abreviaturas xxiii

SSH Salud y Servicios Humanos

STPS Secretaría del Trabajo y Previsión Social (México)

SUMEFA Sociedad Uruguaya de Médicos de Familia

SUT Sociedad Uruguaya de Tabacología

TB Tuberculosis

TGF Tasa global de fecundidad

TM TransMilenio, autobuses de tránsito rápido de Bogotá, Colombia

UATA Unión Antitabáquica Argentina

UNLP Universidad Nacional de la Plata (Argentina)

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

USDA Departamento de Agricultura de los Estados Unidos

VIGI+A Vigilancia Sanitaria y Control de Enfermedades

VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribexxiv

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe 1

El propósito de este informe es contribuir al diseño e implementación de políti-cas de promoción de estilos de vida saludable en América Latina y el Caribe (ALC), y así prevenir efectivamente las enfermedades no transmisibles (ENT). El estudio examina la salud y el impacto económico de las ENT en la región y los retos de gobernabilidad en el diseño e implementación de políticas multisecto-riales para prevenir estas condiciones, incluyendo políticas para mejorar el régi-men alimentario, incrementar la actividad física, y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. El estudio se centra en la manera en que se toman las decisiones políticas relacionadas con las intervenciones multisectoriales para pre-venir factores de riesgo para la salud, quiénes son las partes interesadas que par-ticipan de forma directa o indirecta en la toma de decisiones, cuáles son los incentivos que enfrentan y las estrategias que usan en estos procesos.

El documento está basado en una revisión de la literatura, un análisis de bases de datos existentes y en estudios de casos. Al analizar la carga sanitaria y econó-mica y los factores de riesgo de las ENT, este estudio incorpora un nuevo y detallado análisis de los hábitos alimentarios en países de ALC. También incluye nuevos análisis de las encuestas de hogares que exploran el impacto potencial que pueden tener las ENT en los mercados de trabajo y en los gastos de salud en los hogares de la región. Por último, para el análisis de los retos de gobernabilidad en el diseño e implementación de políticas multisectoriales seleccionadas en ALC, se comisionaron estudios de caso de país. Estos estudios de caso están mayormente basados en entrevistas con las principales partes interesadas que participaron en estos procesos.

La carga sanitaria y económica de las enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe

La región de América Latina y el Caribe ha estado experimentando una rápida transición demográfica y epidemiológica. La población no solo está envejeciendo rápidamente, sino que también está experimentando grandes cambios en estilos de vida, incluyendo modificaciones alimentarias y modos de vida más sedentarias.

Resumen EjecutivoMaría Eugenia Bonilla-Chacín


2 Resumen Ejecutivo

Estos cambios, a su vez, han dado lugar a cambios en los perfiles de enfermedad y mortalidad de ALC, mismos que se han traducido en una mayor proporción de ENT dentro de la carga sanitaria global.

Las ENT tales como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes son las principales causas de muerte y discapacidad en la región. Además, las tasas de mortalidad por ENT en ALC (ajustadas por edad) son superiores a las prevalentes en los países de mayor ingreso; de hecho, la región tiene una de las tasas de mortalidad por diabetes más altas del mundo. Y no es sólo que las tasas de mortalidad en ALC son superiores a las de los países de mayores ingresos, sino que las personas se están muriendo por estas causas a edades más tempranas. Las ENT afectan a todas las personas de la región, ricos y pobres, residentes de zonas urbanas y rurales, hombres y mujeres.

Las ENT también representan una creciente amenaza para la economía y el desarrollo de los hogares, los sistemas de salud y las economías regionales. Ellas requieren de un contacto continuo con el sistema de salud durante períodos largos de tiempo y, si no son controladas, pueden resultar en hospitalizaciones costosas. Por otro lado, los gastos directos por servicios sanitarios, en particular por la compra de medicamentos, puede empobrecer a los hogares que tienen a familiares con estas condiciones. Datos de Colombia, Jamaica, Nicaragua y Perú muestran que los gastos de bolsillo de los hogares que incluyen a una persona que padece una condición crónica son más del doble que los de los otros hogares; la diferencia más grande está en el gasto en medicamentos. Las ENT también generan un impacto negativo sobre el mercado de trabajo, particularmente en países donde la mayoría de los trabajadores forman parte del sector formal. Datos de Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras sugieren que las ENT tienen una mayor repercusión negativa (5 por ciento o mayor) en la participa-ción en el mercado laboral en las economías más formales tales como las de Chile o Brasil. La combinación del efecto de las ENT en la participación laboral, las horas trabajadas y la productividad, sugiere que estas enfermedades podrían tener una repercusión negativa del 0,25 por ciento del PIB, misma que podría aumentar hasta 0,40 por ciento una vez que se incluya el correspondiente efecto de discapacidad.

Sin embargo, gran parte de esta carga sanitaria y económica se puede evitar, ya que una parte importante de las ENT responde a factores de riesgo preveni-bles, tales como una dieta poco saludable, un estilo de vida sedentario, consumo de tabaco y abuso del alcohol (OMS 2005). En efecto, existen intervenciones costo-efectivas de base poblacional, diseñadas para reducir la exposición a estos factores de riesgo (OMS 2011a).1 Muchas de estas intervenciones requieren de la participación activa de varios sectores fuera del sector de la salud, aunque la participación del sector salud es clave para asegurar que estas intervenciones realmente se lleven a cabo.


Resumen Ejecutivo 3

Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe

Un régimen alimentario poco saludable representa un riesgo importante para la salud de la población de ALC. Los regímenes alimentarios en varios de los países de la región son ricos en contenido calórico y altos en sodio, azúcar refinada y grasas. Un análisis de las encuestas de hogares de Bolivia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá muestra que, en promedio, el con-sumo de azúcar agregada y grasa en los regímenes alimentarios de estos países es mayor a los niveles recomendados por la OMS. Por otro lado, los cálculos reali-zados en base a estas encuestas indican que la ingesta de calorías de un gran número de los hogares es mayor a la necesaria para mantener un peso saludable. El consumo promedio de sodio también está por encima de los niveles recomen-dados, mientras que el consumo de frutas y verduras es inferior. Estos hábitos alimentarios aumentan el riesgo de desarrollar ENT. Los hábitos alimentarios altos en calorías así como los regímenes alimentarios ricos en sal, azúcares y gra-sas, y pobres en frutas y verduras aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, algunos tipos de cánceres, caries dentales y osteoporosis (OMS 2003).

Los regímenes alimentarios ricos en calorías, combinados con un estilo de vida sedentario, son responsables de un gran porcentaje del sobrepeso y la obesidad en adultos de la región, particularmente en las mujeres. Según datos de la OMS, la mitad de los hombres adultos y dos terceras partes de las mujeres adultas tienen sobrepeso u obesidad, lo cual excede considerablemente el índice prome-dio de los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). En efecto, debido a la perdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) atribuidos a un alto índice de masa corporal (IMC), el Estudio de Carga de Enfermedad de 2010 clasificó el alto IMC como el primer factor de riesgo para la salud en algunos países del Cono Sur (Argentina, Chile y Uruguay); segundo en el Caribe y Centroamérica, Colombia y Venezuela; y tercero en el resto de la región (Lim y otros 2012).

En varios países, los altos índices de sobrepeso y obesidad coexisten con altos índices de desnutrición crónica. Tres de los cuatro países del mundo que presen-tan el porcentaje más alto de madres con sobrepeso y niños desnutridos están en ALC—Bolivia, Guatemala y Nicaragua (Garret y Ruel 2003). Estas condiciones a menudo están relacionadas; por ejemplo, el bajo peso al nacer y la desnutrición infantil han estado asociados con el aumento de los índices de hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes en los adultos (OMS 2005).

El consumo de tabaco sigue estando entre los primeros cinco factores de riesgo para la salud en la región, por la pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) atribuidos al mismo (Lim y otros, 2012). En el 2006 casi uno de cada cuatro hombres adultos y una en siete mujeres adultas de la región fuman; la prevalencia del tabaquismo también es alta en los jóvenes. Argentina, Bolivia, Chile, Cuba, Uruguay, y Venezuela son los países de la región con el porcentaje más alto de adultos fumadores (OMS 2011b).


4 Resumen Ejecutivo

El abuso del alcohol es el principal factor de riesgo de salud en la mayoría de los países de ALC. De hecho, en 2010 se estimó que el consumo de alcohol es el principal factor de riesgo de salud en todas las subregiones de ALC, a excep-ción del Caribe y de países como Argentina, Chile y Uruguay, donde el alcohol está clasificado entre los cinco primeros factores de riesgo (Lim y otros 2012). La OMS clasificó a Belice, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua y el Paraguay como los países con el más alto riesgo de salud relacionado con el alcohol. Estos países tienen el consumo más alto de bebidas alcohólicas por bebedor y el por-centaje más alto de consumidores excesivos de alcohol (OMS 2011b). El abuso del alcohol no sólo aumenta el riesgo de desarrollar algunas ENT, sino que tam-bién aumenta el riesgo de lesiones, incluyendo aquellas relacionadas con acciden-tes de tránsito y violencia.

Experiencia internacional en intervenciones multisectoriales para prevenir factores de riesgo sanitario: Superando los retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación

Estos cambios en el estilo de vida y en el perfil de enfermedades de la región presentan dasafíos importantes a las instancias normativas. Muchas de las inter-venciones necesarias para prevenir algunos de los impactos económicos y sanita-rios negativos de las ENT van más allá del sector de la salud y más allá de sus intervenciones tradicionales. Por lo tanto, las instancias normativas del sector de la salud no sólo deben asegurar que la prevención, control y vigilancia de estas enfermedades tengan lugar dentro del sector, sino que también deben asegurar que se implementen intervenciones preventivas multisectoriales. Mejorar el régi-men alimentario, incrementar la actividad física, y reducir el consumo de tabaco y abuso del alcohol requieren del esfuerzo concertado de partes interesadas que trabajan en múltiples sectores (Cuadro O.1). Además de la participación del sector público, también debe participar el sector privado y la sociedad civil. Dada la participación de tantas partes interesadas, que a menudo sostienen posturas opuestas, las instancias normativas y otros defensores de la salud deben hacer frente a los diversos retos de gobernabilidad del proceso de toma de decisiones de estas intervenciones.

A pesar de estos retos, existen exitosas o prometedoras experiencias interna-cionales, incluyendo prometedores ejemplos en ALC, tal como se muestra en el Cuadro O.1. La segunda columna del cuadro clasifica los diferentes grupos de intervenciones para mejorar la nutrición, promover la actividad física y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol de acuerdo a su nivel de costo-efec-tividad según la OMS (2011a). La mayoría de las intervenciones incluidas en el cuadro son aquellas que la OMS considera como “mejor compra” en tanto que son “costo-efectivas, de bajo costo y pueden implementarse en entornos de esca-sos recursos”; la mayoría de éstas están enfocadas en controlar el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, pero algunas tienen como objetivo mejorar el régimen alimentario. Otras intervenciones eficaces en función del costo, así como


Resumen Ejecutivo 5

intervenciones eficaces cuya evidencia de costo-efectividad sigue siendo limi-tada, también se enumeran en el cuadro (OMS 2011c).

Para aprender de estos exitosos o prometedores ejemplos internacionales, es importante comprender los procesos mediante los cuales se desarrollaron e implementaron. Con ese fin, es importante analizar: quiénes fueron las principa-les partes interesadas que influyeron y configuraron las decisiones políticas, sus posiciones, los incentivos enfrentados y las estrategias utilizadas; los arreglos institucionales que enmarcaron el proceso decisorio; la percepción pública de las políticas; la interacción entre las diferentes partes interesadas durante la toma de decisiones y el proceso de implementación; y las enseñanzas extraídas de estas experiencias. El Cuadro O.2 traza las principales partes interesadas, su posición y estrategias, y los resultados obtenidos por algunas de las políticas analizadas.

Las principales partes interesadas

Diversas partes interesadas participan en el diseño e implementación de las inter-venciones encaminadas a mejorar el régimen alimentario, promover la actividad física, y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol (Cuadro O.1 y Cuadro O.2). En políticas encaminadas a mejorar el régimen alimentario, muchos actores gubernamentales fuera de los ministerios de salud o las autoridades de salud locales han desempeñado papeles importantes, tales como los ministerios de agricultura, institutos de tecnología industrial y organismos de protección de los consumidores (por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos). La industria alimentaria también ha participado activa-mente, a veces oponiéndose a las acciones del gobierno y a veces trabajando con el gobierno para impulsar las metas de salud pública. También se han involucrado las asociaciones de restaurantes y la industria de la publicidad. En muchas de las políticas para promover la actividad física, las autoridades locales (por ejemplo, ciudades, municipios y comunidades) han tenido funciones protagónicas en su diseño e implementación, en particular en el sector transporte local, el deporte y la recreación, y los organismos de planificación urbana. En políticas de control del tabaco y el alcohol, varios organismos gubernamentales han sido actores impor-tantes, y no sólo aquellos dentro del sector salud, sino también organismos en agricultura, comercio, economía y sectores financieros, así como el poder legisla-tivo. La función de las organizaciones de la sociedad civil en cuanto a las políticas de control del tabaco y el alcohol, ha sido particularmente importante y eficaz para abogar por ellas y ayudar a mantenerlas. En ambas políticas de control del tabaco y del alcohol, en particular en el caso del control del tabaco, la industria y los productores son las principales partes interesadas que efectivamente se opo-nen a los esfuerzos de control.

La movilización hacia una meta de salud pública no necesariamente se origina en el gobierno, sino que puede surgir a través de grupos de interés externos que abogan por la reforma. Estos grupos pueden ser grupos de proveedores, como médicos o enfermeras; grupos de consumidores; o grupos que abogan por


6 Resumen Ejecutivo

cuestiones específicas, tales como prevenir el consumo de bebidas alcohólicas por menores de edad (EE. UU.), reducir el consumo de tabaco (Uruguay y Argentina), o cerrar temporalmente los caminos a los vehículos automotores para realizar actividades recreativas (Bogotá, Colombia). El éxito legislativo de estos grupos depende de diversos factores, incluyendo su capacidad para conven-cer y movilizar a suficientes interlocutores políticos y para desarrollar soluciones sólidas basadas en evidencia para hacer frente a los retos de salud pública.

Los gobiernos y los defensores de la salud se enfrentan a un sinnúmero de dificultades al promover una vida saludable. Por un lado, las empresas y los nego-cios tienden a resistir las medidas que consideran como excesivamente intrusivas o que podrían bajar sus utilidades; por el otro, los ciudadanos pueden oponerse a la idea porque pueden pensar que usurpa sus libertades personales o estilo de vida, o que les dice cómo vivir. Algunas de estas partes interesadas pueden ser muy poderosas en cuanto a los recursos de los que pueden disponer para opo-nerse a estas políticas. Esto es especialmente cierto cuando se trata de las indus-trias del tabaco, alcohol y alimentos y bebidas. Los esfuerzos para mejorar la salud pública al reducir el consumo de sal, eliminar las grasas trans de los alimen-tos procesados, recaudar impuestos sobre bebidas alcohólicas, agregar carriles para bicicletas o establecer lugares públicos libres del humo de tabaco, están muy lejos de ser inmunes a tal oposición.

Los gobiernos también se enfrentan con obstáculos internos. A menudo, las instancias normativas tienen diferentes visiones sobre cuáles metas públicas son válidas y cuál es la mejor manera de alcanzarlas. Por ejemplo, en el caso del con-trol del tabaco en países productores, los puntos de vista de los ministerios de salud pueden ser muy diferentes a los que sostienen los ministerios de agricul-tura y hacienda. El desarrollo y posterior erradicación de las políticas de control del alcohol durante la era de Gorbachev en la URSS es un ejemplo de políticas que tuvieron que enfrentar una fuerte oposición dentro del gobierno. El éxito legislativo o normativo a menudo depende de la eficacia de la estrategia de un gobierno para alinear los intereses de los partidos políticos y organismos, grupos de la sociedad civil, negocios privados y el público en general hacia metas comu-nes de salud pública.

Estrategias de las principales partes interesadas

En el diseño y la implementación de estas políticas, las instancias normativas, los políticos y otros defensores de la salud han podido superar los diferentes retos de gobernabilidad. Esto ha requerido, entre otras cosas, de diálogo y negociación entre las partes interesadas, fuertes mecanismos de coordinación, la evaluación y movilización de la opinión pública, el uso de información e investigación para guiar la opinión pública, el liderazgo sólido de políticos e instancias normativas y saber aprovechar las condiciones favorables para el diseño e implementación de las políticas.


Resumen Ejecutivo 7

Como respuesta a un gobierno que inicia un diálogo, una industria puede formular sus propias pautas y normas para mejorar la salud pública. Tal fue el caso en el Reino Unido, cuando los fabricantes de alimentos desarrollaron sus propias normas de etiquetado nutricional (Sistema de Semáforos).

Dado que estas acciones voluntarias pueden ser ineficaces, las instancias nor-mativas han tenido que imponer reglamentos para reemplazarlas. En Europa, Canadá y EE. UU., las primeras acciones de etiquetado nutricional voluntario no lograron cumplir con las normas y las expectativas del gobierno, lo cual llevó a los gobiernos a cambiar a directrices obligatorias. En la ciudad de Nueva York, alentar a los restaurantes a que voluntariamente proporcionaran a sus clientes la información nutricional a simple vista, resultó ser una medida ineficaz y por lo tanto la ciudad impuso la reglamentación. Las iniciativas conducidas por la industria para impulsar metas de salud pública y prevenir las ENT también han resultado ser poco satisfactorias en el caso de la publicidad alimentaria. Por ejem-plo, en el Reino Unido las directrices de la industria que restringían la publicidad inapropiada, como promover alimentos poco saludables para los niños, eran débiles y tuvieron bajos niveles de adherencia en la industria. Esto llevó al gobierno a imponer reglamentos estatutarios que restringían la publicidad de alimentos poco saludables al limitar las horas durante las cuales los anuncios de alimentos altos en grasa, azúcar y sal podían salir al aire en la televisión (Hastings y Cairn 2010).

A veces la interacción entre el gobierno y el sector que pretende reglamentar puede ser sumamente controvertida y los gobiernos deben estar preparados para este tipo de encuentros. La reglamentación de la industria tabacalera es uno de estos ejemplos. Hasta hace poco, la industria tabacalera fue una de las industrias más poderosas en el mercado. No es una coincidencia, por lo tanto, que las polí-ticas de control del tabaco tardaron décadas para entrar en vigor y, en las historias de éxito aquí examinadas, se necesitó del compromiso de muchos interlocutores políticos. La perseverancia de las instancias normativas, aunada al apoyo popular, se vuelve aún más importante en los países productores de tabaco como Brasil y Argentina. Pero incluso aquellos países que han logrado reducir con éxito la pre-valencia del tabaco mediante fuertes políticas de control todavía enfrentan obs-táculos, como Uruguay. En 2010, Phillip Morris International presentó al Centro Internacional para el Arreglo de las Controversias de Inversiones (CIADI) un proceso de arbitraje en contra del Gobierno del Uruguay por sus políticas de control del tabaco, específicamente por el requerimiento que establecía que el 80 por ciento de los paquetes debían mostrar advertencias sanitarias y por la prohi-bición de que las empresas diferenciaran sus marcas a través de los productos.

Los esfuerzos más exitosos han requerido de una buena coordinación entre las muchas partes interesadas. A menudo, esta coordinación ha sido posible a través del liderazgo de los ministerios de salud y mediante arreglos instituciona-les que favorecían tal coordinación. La función del sector de la salud ha sido clave en muchos de los ejemplos examinados, ya que a menudo inició el diálogo entre los actores pertinentes y se aseguró de que se mantuviera la coordinación


8 Resumen Ejecutivo

entre ellos. Tal fue el caso en los convenios de Argentina para reducir el consumo de sodio y la revisión del Código Alimentario del país para reducir las grasas trans en los alimentos procesados. Con este fin, una iniciativa del Ministerio de Salud creó una Comisión Nacional para la Eliminación de las Grasas Trans y la Reducción de la Sal que incluía varias organizaciones públicas y empresariales, asociaciones científicas y grupos de la sociedad civil. De manera análoga en Uruguay, se estableció la Alianza Nacional para el Control del Tabaco a petición del Ministerio de Salud; esta entidad coordinadora estaba conformada por dependencias gubernamentales, organizaciones paraestatales, organizaciones internacionales, instituciones académicas y organizaciones no gubernamentales (ONG). Por último, en el caso de la Ciclovía en Bogotá, Colombia, la creación inicial del comité multisectorial de Ciclovía (compuesto por activistas de la bici-cleta, la policía, el Departamento de Tránsito y Transporte, la Secretaría de Educación, Coldeportes y la Federación Nacional de Ciclismo) reforzó su desarrollo.

Las instancias normativas y los defensores de la salud en general, a menudo calibran y movilizan la opinión pública para apoyar políticas de promoción de la salud y garantizar su diseño e implementación. Por ejemplo, mientras la regla-mentación para reducir las grasas trans estaba discutiéndose en la ciudad de Nueva York, el ayuntamiento proporcionaba mensajes constantes y persuasivos al público sobre la relación entre el consumo de grasas trans y las enfermedades coronarias; ésta campaña de información contribuyó a obtener el apoyo público para lograr la reglamentación. La política para promover los ambientes libres de humo en Uruguay también estuvo acompañada de campañas de comunicación que ayudaron a garantizar el apoyo público. De manera análoga, en la ciudad de Diadema, Brasil, fue gracias a las campañas de educación y diálogos con los minoristas, que la opinión pública se tornó rápidamente a favor de las políticas de restricción del alcohol.

En muchas de estas iniciativas exitosas, la investigación ha desempeñado una función crucial en la aprobación de las intervenciones de promoción a la salud a nivel poblacional. Las instituciones de investigación independiente fueron fun-damentales en promover las políticas, y su participación a menudo representó el punto decisivo hacia la reforma. Una base de investigación sólida y convincente es imprescindible para moldear la opinión pública e incrementar el apoyo que las políticas necesitan. En el Reino Unido, por ejemplo, la decisión de crear una reglamentación estatutaria para la publicidad de alimentos orientada a los niños fue influenciada por investigaciones que mostraron una asociación entre la publicidad y las preferencias alimentarias de los niños y por un estudio que mos-traba que un gran porcentaje del gasto en publicidad alimentaria estaba desig-nado para comidas altas en grasa, azúcar y sal, y salía al aire durante el espacio de emisión infantil (Hastings y otros 2003). En Brasil, la Asociación Nacional contra el Cáncer organizó sesiones y conferencias después de que circularon datos alarmantes sobre las consecuencias del consumo de tabaco (Da Costa y Goldfarb 2003). Sin embargo esa investigación debe ser comunicada de forma


Resumen Ejecutivo 9

eficaz a las instancias normativas y al público en general. Tanto en el Reino Unido como en Brasil, los grupos de la sociedad civil han jugado un papel crucial en la divulgación de datos y en la sensibilización de la población.

Ya sea que una iniciativa tenga un alcance comunitario o bien una proyección nacional, tanto si enfrenta la obesidad, hace cumplir las restricciones del alcohol o limita el consumo de tabaco, el liderazgo y compromiso de unos cuantos acto-res políticos clave ha sido el corazón de muchos casos de éxito. Por ejemplo, Brasil y Uruguay son países donde un comprometido grupo de políticos e instan-cias normativas, secundado por poderosos grupos de apoyo, han combatido los esfuerzos de los grupos de presión y han implantado políticas integrales y efica-ces de control del tabaco. En Brasil, uno de los principales productores de tabaco, el liderazgo y compromiso de actores políticos clave, como el director del Instituto Nacional del Cáncer, Marcos Moraes y el entonces Ministro de Salud, José Serra, fue crucial para conducir al país por el camino de la lucha antitabaco. En Uruguay, el Presidente Tabaré Vasquez desempeñó un papel importante al promover las políticas. En Bogotá, Colombia, el esfuerzo continuo de dos Alcaldes, Antanas Mockus y Enrique Peñaloza, estuvo detrás de la consolidación del entorno edificado de la ciudad. El liderazgo del Alcalde de la ciudad de Nueva York, Michael Bloomberg, también merece mención como un factor decisivo en la promoción de iniciativas a favor de un estilo de vida más saludable en la ciudad.

A menudo, la participación de instancias normativas se configura a través de la defensa y la persuasión de los grupos de la sociedad civil. Tal fue el caso para las políticas relacionadas con la edad legal mínima para consumir alcohol (MLDA, por sus siglas en inglés) en los EE. UU. Una organización en particular, las Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad (MADD, por sus siglas en inglés), fundada por la madre de una víctima de un conductor ebrio, fue fun-damental para convencer a políticos e instancias normativas, incluido el entonces Presidente Ronald Reagan, para aprobar un proyecto de ley que otorga fondos para las carreteras de los estados que tuvieran implantado un programa de medi-das para desalentar la conducción en estado de ebriedad (Grant 2011).

Aprovechar las condiciones o momentos favorables también ha sido clave en la promulgación e implementación de algunas de estas políticas. En el caso del control del tabaco, el contexto internacional creado por el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) ha facilitado la adopción de las políticas antita-baco. La firma y la ratificación del CMCT en Uruguay le dieron un fuerte impulso a las políticas de control de tabaco del país. De manera análoga, el pro-ceso de descentralización de Colombia permitió a los alcaldes elegidos promover de forma independiente las políticas que cambiaron el entorno edificado de Bogotá.


10 Resumen Ejecutivo

Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe—La agenda inconclusa

Dado el perfil de enfermedades en ALC y la evidencia existente en torno a las intervenciones costo-efectivas para prevenir las ENT a nivel poblacional, es importante que los países de la región fortalezcan sus esfuerzos multisectoriales para reducir los factores de riesgo sanitario, en particular los que están enfocados a disminuir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. Existen varias interven-ciones costo-efectivas para reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, sin embargo, se conocen menos medidas costo-efectivas para mejorar el régimen alimentario y promover la actividad física, con la excepción de las intervenciones enfocadas a disminuir la ingesta del sodio y grasas trans. Por lo tanto, el control de consumo de tabaco y, en particular, el abuso del alcohol, los principales facto-res de riesgo sanitario en la mayoría de los países de la región, deben ser la prio-ridad número uno. Dicho esto y dada la prevalencia del sobrepeso y la obesidad como un factor de riesgo, los países de la región también deberían experimentar con diferentes programas y políticas dirigidas hacia la detención del aumento del índice de masa corporal (IMC) e incluso deberían buscar revertirlo.

La región ha visto varios ejemplos de intervenciones exitosas y/o prometedo-ras para promover una vida saludable, tales como los convenios entre gobierno e industria para reducir el consumo de sodio y la reforma del Código Alimentario para reducir las grasas trans en los alimentos procesados en Argentina; el estable-cimiento de un entorno edificado promotor de la actividad física en Bogotá, Colombia; el acuerdo nacional para la salud alimentaria en México (Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad); y políticas de control del tabaco en Uruguay (Cuadro O.1). También hay otros ejemplos: a niveles locales y nacionales, grupos de instancias normativas y defensores de la salud profundamente comprometi-dos y motivados que han contrarrestado eficazmente la oposición y logrado implantar políticas eficaces y duraderas para prevenir las ENT.

No obstante, a pesar de estos prometedores y/o exitosos ejemplos, hay poca evidencia de las actividades que se están llevando a cabo para luchar en contra de las ENT a nivel poblacional en ALC, con excepción del control de tabaco. Hay mucho por hacer en la región para mejorar el régimen alimentario, promo-ver la actividad física y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol.

Por ejemplo, si bien Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y México están pro-moviendo reducciones en el consumo del sodio y las grasas trans, estos esfuerzos son la excepción, en lugar de la regla. Por otro lado, todavía no se han ni conso-lidado ni evaluado estas medidas. Y la región apenas está comenzando a diseñar e implementar intervenciones comunitarias para prevenir y controlar el sobre-peso y la obesidad. A pesar de que la detención de la creciente tendencia en el porcentaje de personas con sobrepeso y obesas ha sido difícil en todo el mundo, hay algunas políticas que han resultado eficaces para mejorar el régimen alimen-tario y promover la actividad física. Siendo que los hábitos nutricionales comien-zan muy temprano en la vida, y ya que una gran cantidad de niños de la región


Resumen Ejecutivo 11

presentan sobrepeso, sería importante considerar y evaluar intervenciones a nivel escolar.

Un ejemplo que requeriría de un examen más minucioso fue el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria en México, un prometedor y detallado plan de acción en la lucha contra la obesidad. Dados los elevados índices de obesidad en el país, el gobierno estableció un plan integral estratégico que incluía la cola-boración de múltiples actores, incluyendo a las diferentes dependencias guber-namentales, el sector privado, la sociedad civil y la comunidad académica. La intención del gobierno era reducir el sobrepeso y la obesidad al incrementar las oportunidades para realizar actividad física y mejorar el régimen alimentario de la población. De acuerdo con el plan, el aumento de la actividad física se promo-vería en todas las escuelas, lugares de trabajo, vecindarios y comunidades. El plan también tenía por objeto prohibir las grasas trans e implementar programas a través de los diferentes sectores de la sociedad para fomentar un mayor consumo de frutas, verduras y granos.

Algunas ciudades de la región están implementando políticas encaminadas a construir ambientes que facilitan la actividad física. Por ejemplo, muchas ciuda-des de la región tienen ciclovías, sistemas de transporte público sostenibles, o ciclo rutas. Uno de los mejores ejemplos de este enfoque es Bogotá, Colombia. Sin embargo, muchos de estos esfuerzos están concentrados en los grandes cen-tros urbanos y en los países con ingresos medios-altos. En el caso de ciclovías, por ejemplo, aunque la mayor parte de los países tienen al menos una, la mayoría están ubicados en uno o dos de los grandes centros urbanos. Solo Colombia, Brasil, México y Perú tienen varias.4

Respecto al control del tabaco, casi todos los países de la región han firmado el CMCT y han aprobado las leyes y los reglamentos pertinentes. Pero a menudo estas leyes no se aplican completamente. Por otro lado, también hay mucho por hacer en cuanto a las políticas fiscales, ya que muchos países todavía tienen espacio para incrementar los impuestos sobre los productos de tabaco. En 2010, solo 4 de 32 países para los cuales había datos disponibles, los impuestos repre-sentaban más del 70 por ciento del precio de la marca de cigarrillos más vendida (OMS 2011b).

La mayoría de los países han establecido algunas intervenciones costo-efecti-vas para controlar el abuso del alcohol, pero a menudo estas tampoco se aplican de forma adecuada (OMS, 2011b). Por ejemplo, la mayoría de los países de la región tienen leyes entorno a los niveles de concentración de alcohol en la sangre y restricciones de horas en las que se puede vender el alcohol, pero su cumpli-miento es inconsistente. Además, como hay muchas brechas en estas leyes, en particular en cuanto a la restricción de la venta de alcohol, la legislación debe fortalecerse. Como se mencionó anteriormente, el abuso del alcohol es el princi-pal factor de riesgo de salud en la región, ya que aumenta el riesgo de accidentes y la probabilidad de desarrollar algunas ENT. A pesar de esto, la información acerca de estrategias integrales para controlar el abuso del alcohol en la región es insuficiente. En la revisión bibliográfica realizada para este estudio, sólo se



encontraron dos ejemplos de estrategias integrales, ambas a nivel local: las inicia-tivas en las ciudades de Diadema y Paulina en Brasil.

Dado que algunas de las intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo sanitario son más eficaces a nivel regional, es importante desa-rrollar enfoques regionales y subregionales para promover una vida saludable. Esto mismo aplica para las políticas fiscales, y en particular para las políticas de impuestos aplicados al tabaco y al alcohol. Armonizar la fijación de precios del tabaco y el alcohol (mediante niveles de impuestos) a nivel regional desincenti-varía el contrabando. Asimismo el armonizar las prohibiciones de publicidad del tabaco también ayudaría a fortalecer estas políticas. Ya hay algunos esfuerzos subregionales en curso, como el trabajo de la Comisión intergubernamental para el Control del Tabaco, que forma parte de MERCOSUR.

Fortalecer los sistemas de vigilancia de los países también es una medida que debería formar parte de la estrategia para prevenir y controlar las ENT. Hay poca información sobre algunos factores de riesgo sanitario y, cuando está disponible, no está estandarizada, por lo tanto es difícil compararla. Esto es particularmente cierto respecto a la información sobre el estilo de vida sedentario, el sobrepeso y la obesidad, los niveles de glucemia anormal, la hipertensión y los altos niveles de lípidos en la sangre. Incluso hay algunos países que todavía no tienen datos disponibles sobre el consumo de tabaco y abuso del alcohol. La información sobre la prevalencia de las ENT, a pesar de estar disponible para la mayoría de los países, generalmente está basada en datos administrativos, lo cual dificulta el desglose por nivel socioeconómico, residencia rural o urbana o nivel de educa-ción. Esto, a su vez, dificulta proyectar las intervenciones a los grupos que más las necesitan.

Se ha realizado poca investigación y evaluación sobre las políticas e interven-ciones existentes en los países de ALC. Esto es particularmente importante en el caso de las políticas enfocadas al mejoramiento del régimen alimentario y pro-motoras de la actividad física, ya que hay menos evidencia internacional en torno a las intervenciones costo-efectivas para reducir estos factores de riesgo. El pro-yecto GUIA, es una iniciativa financiada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en Estados Unidos, está intentando llenar el vacío en el caso de la inactividad física. Aunque este proyecto es de suma importancia para arrojar luz sobre las intervenciones actuales de actividad física en la región, no es suficiente. Si los gobiernos de la región han de ejecutar planes significativos para reducir las ENT, deben desarrollar una revisión general de la situación actual que demuestre los puntos fuertes y los puntos débiles de los programas en curso e identificar dónde se necesita más acción. Además, la experiencia interna-cional y la experiencia en la región han mostrado la importancia de la investiga-ción no solo para la formulación de políticas basada en la evidencia sino también para movilizar la opinión pública en apoyo a las políticas de promoción de la salud.


Resumen Ejecutivo 13Cu

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ohol

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el c

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mo

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ayas

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ucto

res

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197

1 y

1995

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al.,

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O.2

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pob

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go.

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rven

ción

Prin

cipa

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pect

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Min

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Inst

ituto

Nac

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Inst

ituto

Nac

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Indu

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stria

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Pr

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tura

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INTI

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mila

r a la

del

Min

iste

rio, p

ero

con

algu

nos

desa

cuer

dos.

MA

LF: P

rom

over

el v

alor

agr

egad

o de

los

alim

ento

s sa

luda

bles

.

COPA

L/FA

IPA

/ASA

GA

: Com

o re

pres

enta

ntes

de

la in

dust

ria q

uería

n ev

itar l

a im

plem

enta

ción

súb

ita d

e po

lític

as q

ue p

udie

ran

ser c

osto

sas

y re

spon

der a

las

dem

anda

s de

l púb

lico

por a

limen

tos

más

sal

udab

les.

En

cuan

to

a la

s gr

asas

tran

s, la

indu

stria

ya

habí

a co

men

zado

a e

limin

arla

s y

exis

tían

tecn

olog

ías

disp

onib

les.

En

cuan

to a

l so

dio,

se

cons

ider

aba

com

o un

a m

aner

a ec

onóm

ica

de a

greg

ar s

abor

y c

onse

rvar

lo

s al

imen

tos

y tie

ne m

enos

sus

titut

os.

Min

iste

rio

de

Salu

d: i

) Coo

rdin

ó el

pro

ceso

, ii)

art

icul

ó ac

cion

es c

on o

tros

org

anis

mos

pú

blic

os, i

ii) n

egoc

ió a

ccio

nes

con

el s

ecto

r pr

ivad

o, y

iv) d

ifund

ió in

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ació

n a

los

cons

umid

ores

.

INA

L: C

ontr

ibuy

ó co

n co

noci

mie

nto

regu

lato

rio, t

ecno

lógi

co y

de

mon

itore

o.

Junt

o a

INTI

, MA

LF, y

CO

PAL,

dis

eñar

on

un m

anua

l par

a ay

udar

a la

s pe

queñ

as y

m

edia

nas

empr

esas

a e

limin

ar la

s gr

asas

tr

ans

de s

us p

roce

sos

de p

rodu

cció

n.

INTI

: En

cuan

to a

l sod

io, i

mpa

rte

capa

cita

ción

a

las

pana

dería

s. E

n el

cas

o de

las

gras

as tr

ans,

pr

esen

ta y

difu

nde

evid

enci

a en

torn

o a

la

viab

ilida

d de

reem

plaz

ar la

s gr

asas

tran

s en

lo

s al

imen

tos.

MA

LF: C

ontr

ibuy

ó co

n co

noci

mie

nto

regl

amen

tario

y te

cnol

ógic

o.

COPA

L/A

SAG

A: O

rgan

izó

sesi

ones

con

em

pres

as p

ara

logr

ar a

cuer

dos

en c

uant

o a

los

térm

inos

y la

s m

etas

a s

er tr

atad

as

con

el M

inis

terio

de

Salu

d. R

ecol

ectó

y

entr

egó

info

rmac

ión

sobr

e el

con

teni

do

de s

odio

en

alim

ento

s. A

trav

és d

e A

SAG

A,

cont

ribuy

eron

con

ocim

ient

os té

cnic

os

para

reem

plaz

ar la

s gr

asas

tran

s y

orga

nizó

se

sion

es c

on e

mpr

esas

par

a lo

grar

acu

erdo

s so

bre

los

térm

inos

y la

s m

etas

a s

er tr

atad

as

con

el M

inis

terio

de

Salu

d. T

ambi

én a

yudó

a

dise

ñar e

l man

ual p

ara

pequ

eñas

y

med

iana

s em

pres

as c

on IN

TI y

MA

LF.

Act

ualm

ente

cer

ca d

e 8.

000

pana

dería

s ha

n fir

mad

o ac

uerd

os p

ara

redu

cir l

a sa

l en

el p

an.

Más

de

20 e

mpr

esas

gra

ndes

ha

n fir

mad

o co

nven

ios

con

el G

obie

rno

para

redu

cir e

l so

dio

en v

ario

s al

imen

tos

proc

esad

os.

Am

bas

polít

icas

deb

en s

er

mon

itore

adas

y s

u im

pact

o de

be s

er e

valu

ado.



Inte

rven

ción

Prin

cipa

les p

arte

s int

eres

adas

Pers

pect

ivas

Estr

ateg

ias

Resu

ltado

s

Reem

plaz

o de

gra

sas

tran

s en

la

ciud

ad d

e N

ueva

Yor

k, E

E. U

U.

Junt

a de

Sal

ud d

e la

ciu

dad

de

Nue

va Y

ork

Aso

ciac

ión

de R

esta

uran

tes

del

Esta

do d

e N

ueva

Yor

k (N

YSRA

)

Gob

iern

o: L

a re

ducc

ión

en e

l con

sum

o de

gr

asas

tran

s be

nefic

ia a

la s

alud

de

la

pobl

ació

n.

NYS

RA

: Es

cost

oso

cam

biar

los

proc

esos

de

prod

ucci

ón

Junt

a d

e Sa

lud

: La

prim

era

estr

ateg

ia fu

e co

nven

cer a

los

rest

aura

ntes

a re

duci

r vo

lunt

aria

men

te e

l niv

el d

e gr

asas

tran

s. L

a ci

udad

pro

porc

ionó

la c

apac

itaci

ón. C

uand

o fr

acas

ó es

ta p

ropu

esta

, hub

o un

cam

bio

de

estr

ateg

ia h

acia

pro

hibi

r las

gra

sas

tran

s.

Para

abo

rdar

las

inqu

ietu

des

de lo

s re

stau

rant

es, l

a ci

udad

dio

una

ext

ensi

ón

para

logr

ar la

met

a de

redu

cir l

os n

ivel

es d

e la

s gr

asas

tran

s a

0.5

g po

r rac

ión.

Cam

paña

de

com

unic

ació

n ef

icaz

que

vin

cula

la

s gr

asas

tran

s a

las

enfe

rmed

ades

co

rona

rias

Se h

ace

cum

plir

esta

re

glam

enta

ción

. Mul

tas

de h

asta

$2.

000

US

por

incu

mpl

imie

nto.

Inac

tivid

ad fí

sica

Carr

iles

para

bic

icle

tas

en la

ci

udad

de

Nue

va Y

ork,

EE.

UU

. D

epar

tam

ento

de

Tran

spor

te

de la

ciu

dad

de N

ueva

Yor

k (D

OT

NYC

).

Veci

nos

a fa

vor d

e m

ejor

es

carr

iles

para

bic

icle

tas.

Adu

ltos

may

ores

pro

seg

urid

ad.

Públ

ico

en g

ener

al

DO

T d

e N

YC: L

os c

arril

es p

ara

bici

clet

as

prom

ueve

n so

sten

ibili

dad

ambi

enta

l, at

raen

neg

ocio

s y

turis

mo

e in

crem

enta

n la

act

ivid

ad fí

sica

.

Vec

inos

a fa

vor d

e m

ejor

es c

arri

les

par

a b

icic

leta

s y

Ad

ulto

s m

ayor

es p

ro

seg

urid

ad: A

mbo

s de

man

daro

n al

DO

T N

YC, a

rgum

enta

ndo

que

el D

OT

infló

el

núm

ero

de c

arril

es y

sub

estim

ó el

nú

mer

o de

acc

iden

tes.

Neg

ocio

s: L

os c

arril

es p

ara

bici

clet

as

caus

aría

n m

oles

tias

a lo

s co

nduc

tore

s de

la

ciu

dad,

lim

itaría

n el

est

acio

nam

ient

o pa

ra la

s en

treg

as y

obs

tacu

lizar

ían

las

vent

as.

Púb

lico

en g

ener

al: U

na e

ncue

sta

mos

tró

un a

poyo

may

or d

el 6

0 po

r cie

nto

a fa

vor

de lo

s ca

rrile

s pa

ra b

icic

leta

s

El D

OT

de

NYC

faci

litó

toda

la in

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ació

n di

spon

ible

, dem

ostr

ando

que

el a

umen

to

de c

arril

es p

ara

bici

clet

as e

n re

alid

ad re

dujo

el

núm

ero

de m

uert

es d

e pe

aton

es p

or

acci

dent

es p

eato

nale

s de

bic

icle

tas.

N/A

Cuad

ro O

.2 D

iseñ

o e

imp

lem

enta

ción

de

pol

ític

as p

obla

cion

ales

pre

vent

ivas

, por

fact

or d

e ri

esg

o.



Inte

rven

ción

Prin

cipa

les p

arte

s int

eres

adas

Pers

pect

ivas

Estr

ateg

ias

Resu

ltado

s

Cons

umo

de ta

baco

Polít

icas

de

cont

rol d

el ta

baco

, U

rugu

ay

La p

resi

denc

ia

Min

iste

rio d

e Sa

lud

y, d

esde

20

05, e

l Pro

gram

a de

Co

ntro

l del

Tab

aqui

smo,

A

lianz

a N

acio

nal p

ara

el C

ontr

ol d

el T

abac

o,

que

incl

uye

al M

inis

terio

de

Sal

ud y

var

ios

orga

nism

os p

arae

stat

ales

, or

gani

zaci

ones

in

tern

acio

nale

s, O

NG

, O

rgan

izac

ione

s de

la

soci

edad

civ

il y

otra

s.

Indu

stria

taba

cale

ra.

Aso

ciac

ione

s de

com

erci

o de

ba

res,

rest

aura

ntes

, cas

inos

y

nego

cios

Uni

ón d

e co

nduc

tore

s de

au

tobú

s

La p

resi

den

cia:

Apo

yó e

l con

trol

del

taba

co

Min

iste

rio

de

Salu

d: A

poyó

el c

ontr

ol d

el

taba

co

Alia

nza

: Par

tidar

io d

e po

lític

as d

e co

ntro

l del

ta

baco

Ind

ustr

ia ta

bac

aler

a: In

tent

ó ev

itar e

stas

po

lític

as

Aso

ciac

ion

es c

omer

cial

es d

e b

ares

, re

stau

rant

es, c

asin

os y

neg

ocio

s:

Orig

inal

men

te s

e op

usie

ron

a lo

s am

bien

tes

libre

s de

hum

o ya

que

pen

saro

n qu

e te

ndría

n re

perc

usio

nes

econ

ómic

as

nega

tivas

. Tam

bién

que

rían

aseg

urar

se d

e la

tran

spar

enci

a en

la im

plem

enta

ción

de

las

sanc

ione

s po

r inc

umpl

imie

nto

Un

ión

de

con

duc

tore

s d

e au

tob

ús: S

e op

usie

ron

al d

ecre

to d

e un

am

bien

te li

bre

de h

umo

de ta

baco

La P

resi

den

cia:

San

cion

ó va

rios

decr

etos

ej

ecut

ivos

par

a ac

eler

ar la

s po

lític

as d

e co

ntro

l del

taba

co.

La A

lian

za: A

bogó

en

el P

arla

men

to a

favo

r de

l con

trol

del

taba

co; t

raba

jó p

ara

la

ratif

icac

ión

del C

MC

T, y

sum

inis

tró

a lo

s le

gisl

ador

es p

rueb

as c

ient

ífica

s en

cua

nto

al

grad

o de

l pro

blem

a de

l tab

aqui

smo.

Min

iste

rio

de S

alud

y P

rogr

ama

Nac

iona

l de

Con

trol

del

Tab

aqui

smo,

des

de 2

005

lanz

ó un

a ca

mpa

ña m

asiv

a en

los m

edio

s de

com

unic

ació

n pa

ra g

aran

tizar

el a

poyo

pú

blic

o de

l dec

reto

de

ambi

ente

libr

e de

hu

mo

de ta

baco

; des

arro

lló e

impu

lsó

los

cont

role

s na

cion

ales

y a

niv

el n

acio

nal

coor

dinó

sus

esf

uerz

os c

on lo

s de

otr

os

grup

os q

ue e

stab

an d

esar

rolla

ndo

polít

icas

; y

supe

rvis

a el

cum

plim

ient

o de

las

polít

icas

.

La in

dust

ria

taba

cale

ra: i

) Cua

ndo

Uru

guay

se

con

virt

ió e

n un

paí

s lib

re d

e ta

baco

en

200

6, la

indu

stria

arg

umen

tó q

ue lo

s co

ntro

les

rest

ringí

an la

“lib

erta

d” y

los

“der

echo

s” d

e lo

s fu

mad

ores

“; ii)

más

aú

n, c

uand

o el

par

lam

ento

deb

atió

la le

y an

titab

aco,

eje

rció

pre

sión

pol

ítica

sob

re lo

s le

gisl

ador

es p

ara

que

la re

chaz

aran

; iii)

por

úl

timo,

util

izó

el li

tigio

a n

ivel

es n

acio

nale

s e

inte

rnac

iona

les.

En

2008

, pre

sent

ó de

man

das

judi

cial

es y

adm

inis

trat

ivas

en

cont

ra d

e to

das

las

regu

laci

ones

. En

2010

, so

licitó

arb

itraj

e al

Cen

tro

Inte

rnac

iona

l pa

ra e

l Arr

eglo

de

las

Cont

rove

rsia

s de

In

vers

ione

s (B

anco

Mun

dial

)

De

2006

a 2

009

hubo

una

di

smin

ució

n de

10

punt

os

porc

entu

ales

en

la p

reva

lenc

ia

de fu

mad

ores

dia

rios

entr

e lo

s 15

a lo

s 64

año

s de

eda

d en

ce

ntro

s ur

bano

s (9

5 po

r cie

nto

de la

pob

laci

ón)

Cuad

ro O

.2 D

iseñ

o e

imp

lem

enta

ción

de

pol

ític

as p

obla

cion

ales

pre

vent

ivas

, por

fact

or d

e ri

esg

o.



Inte

rven

ción

Prin

cipa

les p

arte

s int

eres

adas

Pers

pect

ivas

Estr

ateg

ias

Resu

ltado

s

Ley

Aire

Lib

re d

e Ta

baco

de

la

ciud

ad d

e N

ueva

Yor

k (la

pr

ohib

ició

n se

com

binó

co

n un

aum

ento

en

los

impu

esto

s)

Junt

a de

Sal

ud d

e la

ciu

dad

de

Nue

va Y

ork.

Indu

stria

taba

cale

ra

New

Yor

k N

ight

life

Ass

ocia

tion

Empi

re S

tate

Res

taur

ant a

nd

Tave

rn A

ssoc

iatio

n

Públ

ico

en g

ener

al

La J

unta

de

Salu

d d

e la

ciu

dad

de

Nue

va

York

: La

med

ida

redu

ce e

xpos

ició

n al

hu

mo

de s

egun

da m

ano.

Indu

stri

a ta

baca

lera

: La

med

ida

resu

lta e

n un

a pé

rdid

a de

ingr

esos

.

New

Yor

k N

ight

life

Ass

ocia

tion

y E

mpi

re

Stat

e Re

stau

rant

and

Tav

ern

Ass

ocia

tion

: La

pro

hibi

ción

pod

ría d

añar

la e

cono

mía

de

la c

iuda

d al

redu

cir l

as u

tilid

ades

en

bare

s y

rest

aura

ntes

.

Púb

lico

en g

ener

al: u

na e

ncue

sta

mos

tró

una

tasa

de

apro

baci

ón d

el 5

9 po

r cie

nto

a fa

vor d

e la

pro

hibi

ción

New

Yor

k N

ight

life

Ass

ocia

tion

y E

mpi

re

Stat

e Re

stau

rant

and

Tav

ern

Ass

ocia

tion

: U

n es

tudi

o pr

epar

ado

por l

as a

soci

acio

nes

decl

arab

a qu

e de

spué

s de

la p

rohi

bici

ón

se h

abía

redu

cido

el p

erso

nal e

n un

16

por c

ient

o en

los

bare

s, h

otel

es y

clu

bes

noct

urno

s y

que

tres

cua

rtas

par

tes

de lo

s ba

res

y re

stau

rant

es h

abía

n ex

perim

enta

do

una

dism

inuc

ión

del 3

0 po

r cie

nto

en la

cl

ient

ela

(Rid

gew

ood

Econ

omic

Ass

ocia

tes,

20

04).

Indu

stria

taba

cale

ra: f

inan

ció

la o

posi

ción

a la

pr

ohib

ició

n po

r par

te d

e la

s as

ocia

cion

es d

e re

stau

rant

es y

bar

es.

Junt

a d

e Sa

lud

de

la c

iud

ad d

e N

ueva

Yor

k:

Patr

ocin

ó un

a ev

alua

ción

que

con

trad

ecía

lo

s re

sulta

dos

de la

s as

ocia

cion

es. S

u es

tudi

o de

scub

rió q

ue, a

pes

ar d

e la

ley

antit

abac

o, la

ciu

dad

habí

a ex

perim

enta

do

un in

crem

ento

en

los

empl

eos,

las

licen

cias

de

lico

r y lo

s pa

gos

de im

pues

tos

sobr

e la

s ut

ilida

des

desd

e qu

e ha

bía

entr

ado

en

vigo

r. A

dem

ás, l

os d

atos

del

Dep

arta

men

to

de F

inan

zas

de la

ciu

dad

mos

trar

on q

ue d

e ab

ril d

e 20

03 a

ene

ro d

e 20

04, l

os in

gres

os

de lo

s re

stau

rant

es tu

vier

on u

n in

crem

ento

de

cer

ca d

e U

S$1,

4 m

illon

es d

e dó

lare

s,

en c

ompa

raci

ón c

on e

l ing

reso

del

mis

mo

perío

do d

el a

ño a

nter

ior (

Ellio

tt, 2

004)

Des

pués

de

la p

rohi

bici

ón y

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Notas a final del capítulo

1. También hay intervenciones clínicas eficaces en función del costo para controlar alguno de los factores de riesgo biológicos o intermedios. Sin embargo, no son el foco de este documento.

2. Los datos provienen del Depósito Mundial de Datos del Observatorio de Salud de la OMS sobre el Control del Tabaco, en: http:/apps.who.int/gho/data/node.main.Tobacco

3. Una ciclovía es un programa que cierra temporalmente las calles a los vehículos auto-motores y ofrece espacios seguros y libres para la recreación y actividad física.

4. Para mayor información sobre ciclovías, visite: http:/www.cicloviasrecreativas.org/en/map.

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Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe24


Las ENT representan una carga importante y creciente para la salud y las econo-mías en América Latina y el Caribe. Sin embargo, parte de este impacto se puede prevenir mediante servicios clínicos focalizados y acciones multisectoriales enca-minadas a mejorar el régimen alimentario, promover la actividad física, y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. Este estudio se centra en interven-ciones multisectoriales a nivel poblacional para prevenir los factores de riesgo de las ENT.

Esta publicación espera contribuir al diseño de políticas que promueven una vida saludable y previenen eficazmente las ENT en América Latina y el Caribe. Examina la carga sanitaria y económica de las ENT en la región y los retos de gobernanza que enfrentan los países al diseñar e implementar medidas de pre-vención primaria a nivel poblacional enfocadas en las ENT.

Más específicamente, esta publicación procura responder a las siguientes pre-guntas: ¿Cuál es la carga sanitaria y económica de las ENT en la región? ¿Qué están haciendo los países para promover la vida saludable y prevenir los factores de riesgo de las ENT? ¿Cuáles son los retos principales de gobernanza que enfrentan los países en el desarrollo y la implementación de intervenciones para prevenir las ENT a nivel poblacional y cuáles son las experiencias que han tenido éxito? ¿Qué más puede hacer la región para reducir los factores de riesgo para la salud y prevenir la aparición de las ENT?

Este informe usa el concepto de gobernanza propuesta por Plumtre y Graham (1999), mediante el cual la gobernanza “incluye las interacciones entre estructu-ras, procesos y tradiciones que determinan cómo se ejerce el poder, cómo se adoptan las decisiones y cómo los ciudadanos y otros interesados directos expre-san su punto de vista”. Se centra en cómo se toman las decisiones de política que involucran intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo para la salud, cuáles interesados directos participan directa o indirectamente en estas decisiones, qué incentivos enfrentan, qué poder tienen para influir en estas decisiones y qué estrategias utilizan en estos procesos.

El documento se basa en la revisión documental, en el análisis de bases de datos existentes y en estudios de casos comisionados específicamente para este

Introducción


26 Introducción

estudio. Dado que los datos sobre las ENT en la región son escasos y a menudo no están estandarizados en todos los países, se hicieron solo algunos análisis para ciertos países. El documento usa información de datos del informe de la OMS sobre la Carga Mundial de Morbilidad de 2004 y 2008, así como datos sobre factores de riesgo del Depósito Mundial de Datos de la OMS. Este estudio tam-bién analiza la información de las encuestas de medición de niveles de vida y encuestas de ingresos y gastos. Todos estos instrumentos suministran informa-ción sobre el gasto de alimentos en el hogar que se utilizó para analizar los hábitos alimentarios. Algunas de estas encuestas también suministran informa-ción sobre el uso del tiempo libre que se utilizó para analizar la actividad física. Por último, unas pocas encuestas suministran información sobre la prevalencia autonotificada de algunas afecciones crónicas y sobre el gasto sanitario directo de las familias y sobre los resultados del mercado de trabajo; esta información se utilizó para examinar el efecto económico de las ENT en los hogares y en los mercados de trabajo.

La primera parte del estudio proporciona un panorama sobre las principales condiciones crónicas y sus factores de riesgo que afectan a la región, y cómo estas varían entre países y a través de variables socioeconómicas dentro de los países. El control de las ENT y la atención de las personas que las sufren representan costos significativos para los sistemas de salud, gastos directos altos para los pacientes y pérdidas de productividad significativas debidas a ausentismo, disca-pacidad y muerte prematura. Esta primera parte también brinda una perspectiva general de estos costos económicos.

La segunda parte del estudio evalúa las respuestas de los países a la epidemia de ENT. En concreto, examina el proceso mediante el cual los funcionarios públicos desarrollan e implementan las políticas y programas de prevención primaria. Esta segunda parte, que se basa principalmente en una revisión biblio-gráfica y en los estudios de casos comisionados, ilustra los incentivos relacionados con el diseño e implementación de las políticas y los programas. Algunas de las intervenciones examinadas en esta sección son las más costo-efectivas en reducir la exposición a un régimen alimentario poco saludable, un modo de vida seden-tario y el consumo de tabaco y abuso del alcohol. La mayoría de las intervencio-nes son multisectoriales y a menudo implementadas fuera del sistema de salud. No obstante, el papel de los interesados directos del sector sanitario, particular-mente los ministerios de salud, en general es esencial para hacer que estas polí-ticas se lleven a cabo. Los estudios de casos presentados en este informe prestan especial atención al papel del ministerio de salud en el proceso decisorio.

La segunda sección del estudio procura responder a las siguientes preguntas:

• ¿Qué incentivos enfrentaron los oficiales del sector público durante el diseño y la implementación de las políticas y los programas para prevenir los factores de riesgo relativos a las ENT (por ejemplo, un régimen alimentario poco salu-dable, un modo de vida sedentario y el consumo de tabaco y el abuso del alcohol)?


Introducción 27

• ¿Qué interesados directos (por ejemplo, la industria, el ministerio de salud, el ministerio de finanzas, grupos de la sociedad civil, etc.) influyeron en los fun-cionarios públicos que elaboraron las políticas? ¿Cuánto poder tenían estos interesados directos, en particular los ministerios de salud, y qué función espe-cífica desempeñaron en el proceso de formulación de políticas (por ejemplo, suministrando información para la toma de decisiones, dirigente o participante en el proceso, implementando y evaluando la política o el programa)? ¿Cuál fue la fuente de su poder? ¿Cuáles fueron sus estrategias?

• ¿Hubo interacciones con interlocutores o procesos al nivel mundial que ayudó a configurar estas políticas?1

• ¿Cuál fue la percepción del público de estas políticas y cómo se configuró esta percepción durante el proceso?

• ¿Qué lecciones se pueden extraer de estos procesos? ¿Cuáles fueron los éxitos y los contratiempos?

Las políticas sanitarias se configuran no solo por funcionarios públicos, sino también por procesos sociales y políticos más amplios y contextuales (Roberts y otros, 2008). En las intervenciones a escala poblacional, estos procesos tienden a ser complejos. En contraposición a intervenciones de prevención secundaria y de control realizadas dentro del sistema de salud, las intervenciones basadas en la población incluyen a una multitud de actores y fuerzas opuestas dentro y fuera del gobierno. Mediante una perspectiva general exhaustiva de estudios de casos, este informe proporciona un vistazo sobre los tipos de intereses opuestos y los juegos de poder involucrados en proponer, aprobar, e implementar intervencio-nes sanitarias exitosas basadas en la población en América Latina y el Caribe y en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). El objetivo es suministrar información sobre las luchas y los retos involucrados en el diseño y la implementación de las políticas, presentando una variedad de instrumentos y modelos posibles que podrían ser útiles y adaptables a situaciones específicas.

Para analizar cómo se elaboraron e implementaron políticas y programas exi-tosos propuestos para prevenir los factores de riesgo de las ENT, este estudio utiliza el marco detallado en el trabajo por Roberts y colegas (2008), el cual fue igualmente utilizado para explicar la economía política del control del tabaco en los países de ingresos bajos y medianos en el estudio de Bump y otros (2009). Este marco explica la política de cualquier reforma sanitaria y, así, expone cómo se configuran las políticas sanitarias por la interacción de cuatro factores: los interlocutores, el poder relativo de cada interlocutor, la posición asumida por los interlocutores y la percepción pública de la reforma. La interacción entre los diferentes interesados directos, su poder para configurar las políticas y las estra-tegias que ellos usan inevitablemente afecta los resultados de corto y largo plazo de cualquier reforma basada en la población (Roberts y otros, 2008). Según este marco, los cuatro factores anteriores no son fijos, pueden ser influenciados a través de las estrategias políticas adoptados por los interlocutores.


28 Introducción


1. Por ejemplo, en el caso de control del tabaco la existencia del Convenio Marco para el Control del Tabaco y/o el tener diferentes políticas impositivas en países vecinos podría afectar al proceso decisorio.

Referencias

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Roberts, M., Hsiao, W., Berman, P., y Reich, M. R. 2008. “Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity.” Oxford:Oxford University Press.


Las enfermedades no transmisibles (ENT) tales como las enfermedades cardíacas, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer y la diabetes, representan gran parte de la carga de morbilidad en América Latina y el Caribe. Son responsables por tres de cada cuatro muertes y por la pérdida de dos de cada tres años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) en la región. La carga de morbilidad de las ENT en ALC es ligeramente inferior a la que se observa en los países de mayores ingresos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), pero esta diferencia se está reduciendo rápidamente (figura 1.1). Es probable que estas condiciones continúen impactando la salud conforme vaya envejeciendo la población y en la medida en que se incremente su exposición a los factores de riesgo sanitario tales como un régimen alimentario poco saludable, un estilo de vida sedentario, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol.

Figura 1.1. Tasas de mortalidad normalizadas según la edad (estimados de 2004 y 2008) y AVAD (estimados de 2004), en América Latina y el Caribe y en la OCDE.

74,9 76,1 86,1 86

2004 2008 2004 2008

8 8,6 8,2 8,1

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Tasa de mortalidad

Lesiones ENTs Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales

66 51

81 54

15 12 11 12

ALC Países de ingresos bajos

y medios

OCDE Mundial

AVAD

Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2004 y 2008 de la OMS. http:/www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.htmlNota: Los estimados regionales están ponderados según el tamaño de la población. AVAD = años de vida ajustados en función de la discapacidad; ALC = América Latina y el Caribe; ENT = enfermedades no transmisibles; OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.

Enfermedades no transmisibles en América Latina y el CaribeMaría Eugenia Bonilla-Chacín

C A P Í T U L O 1 .


30 Enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe

Algunos países de la región se enfrentan a una doble carga de morbilidad debido a la cantidad de muertes y discapacidades causadas por las enfermedades transmisibles y las no transmisibles. Gracias a los adelantos en el control de las enfermedades infecciosas y las mejoras en la salud materna e infantil, la carga de morbilidad por enfermedades transmisibles y condiciones de salud materno-in-fantil ha disminuido significativamente. No obstante, en algunos países como Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití y Honduras, las enfermedades transmisibles siguen siendo responsables de gran parte de las muertes y la discapacidad; en ciertos casos, pueden llegar a representar hasta una cuarta parte o más de la pérdida de años de vida saludable. En cambio, en Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay las enfermedades transmisibles constituyen menos del 15 por ciento de AVAD (figura 1.2). Las lesiones también representan una carga signi-ficativa e incluso hay países que se enfrentan a una triple carga de la enfermedad debido a la gran proporción de muertes y discapacidades por lesiones.

Figura 1.2. AVAD normalizados según la edad por las ENT, las enfermedades transmisibles y las lesiones, países seleccionados de América Latina y el Caribe, estimados de 2004.

79,8

77,3

75,6

75,7

64,2

59,3

61,6

57,0

54,6

55,9

38,4

0 20 40 60 80 100 AVAD (Porcentaje)

Enfermedades transmisibles y nutricionales, y condiciones maternas y perinatales

ENTs

Lesiones no intencionales

Lesiones intencionales

Chile

Costa Rica

Uruguay

Argentina

Perú

Rep. Dominicana

Honduras

Guyana

Guatemala

Bolivia

Haití

Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2004 y 2008 de la OMS. http:/www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.htmlNota: AVAD = años de vida ajustados en función de la discapacidad; ENT = enfermedades no transmisibles.

Si bien las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer son las principa-les causas de muerte en la región (figura 1.3), la diabetes también representa un porcentaje importante en algunos países. Hay varios países en los que las muertes por ECV (enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares) son dos veces más altas que aquellas por neoplasias malignas, que son la segunda causa de muerte en la región.1 En 2008, diabete era la segunda causa de muerte después de las ECV en México y Trinidad y Tobago. Mientras que en la mayoría de los países del Caribe y en Nicaragua, Paraguay y la República Bolivariana de Venezuela, la diabetes fue la tercera causa de muerte. Las principales causas de los AVAD en la totalidad de la región en 2004, fueron los trastornos neuropsi-quiátricos,2 sin embargo, esas condiciones quedan fuera del alcance de este informe. En 2010, la principal causa de AVAD perdidos en la región fue la enfer-medad isquémica del corazón (IHME y Banco Mundial, 2013).


Enfermedades no transmisibles en América Latina y el Caribe 31

Figura 1.3. Porcentaje de mortalidad normalizado según la edad, por grupos de causa, América Latina y el Caribe, 2008.

Enfermedades transmisibles y nutricionales; afecciones maternas y perinatales 15%

Tumores malignos y otros 17%

Diabetes mellitus y trastornos endocrinos 7%

Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos sensoriales 3%

Enfermedades cardiovasculares

30%

Enfermedades respiratorias

6%

Enfermedades del sistema digestivo y

condiciones bucales 6%

Enfermedades del sistema genitourinario

3%

Enfermedades de la piel y musculo-esqueléticas

1%

Anomalías congenitas

1%

Lesiones 11%

Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2004 y 2008 de la OMS. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/

Los índices de mortalidad por las ENT en la región son significativamente mayores a los que se observan en los países de ingresos altos miembros de la OCDE —la tasa de mortalidad normalizada según la edad por las ENT en América Latina y el Caribe, es 23 por ciento mayor que en los países de la OCDE (figura 1.4). La brecha es amplia para la mayoría de las condiciones y en particular para la diabetes, que presenta una tasa de mortalidad en ALC de más del doble de la que se observa en los países de la OCDE.

Figura 1.4. Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por ENT específicas, países de América Latina y el Caribe, y países de la OCDE, 2008.

0

100

200

300

400

500

600

ALC OCDE

Tasa

(por

100

,000

hab

itant

es) Otras ENT

Trastornos neuropsiquiátricos Enfermedades crónicas respiratorias Diabetes mellitus

Enfermedades cardiovasculares Cánceres

Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2004 y 2008 de la OMS. http:/www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html.



Si bien es cierto que se necesitan más evaluaciones para comprender los determinantes de las tasas de mortalidad por las ENT, las siguientes considera-ciones pueden dar una explicación parcial: (a) algunas personas que viven en ALC están más expuestas a ciertos factores de riesgo sanitario que otras que viven en países más ricos, particularmente en términos de un régimen alimenta-rio poco saludable; (b) muchas de las personas que padecen de afecciones cróni-cas no saben que las tienen y, por ende, no las controlan (cuadro 1.1), lo cual, a su vez, conduce a complicaciones y a una muerte prematura, y (c) es muy pro-bable que la población de la región tenga un menor acceso a los servicios de salud de calidad.

Cuadro 1.1. Prevalencia (%) de adultos mayores de 20 años con diagnósticos existentes o recientes de diabetes mellitus e hipertensión, ciudades seleccionadas de América Latina, 2003–2006.

Ciudad de Belice San José San Salvador

Ciudad de Guatemala Tegucigalpa Managua

Diabetes mellitus

Diagnóstico existente 7,6 6,3 5,4 4,3 2,5 5,3

Diagnóstico reciente 5,3 2,5 2,2 2,9 2,9 4,5

Hipertensióna

Estadio 2 2,9 2,3 0,7 1,2 2,7 2,8

Estadio 1 9,6 7,7 3 5,1 8,3 7,5

Pre-hipertensión 22,8 26,7 17,5 26,6 25,1 33,2

Diagnóstico existente 18,8 15,3 16,4 11,2 11,8 18,6

Fuente: OPS, 2010. a. El estadio 1 de hipertensión corresponde a una presión arterial sistólica entre 140 y 159 y el estadio 2 a una presión arterial sistólica ≥ 160.

Ciertos países del Caribe tienen los índices de mortalidad por ENT más altos de la región. Por ejemplo, las tasas de mortalidad por diabetes en esta subregión están entre las más altas del mundo y sus índices de mortalidad por ECV son los más elevados de la región. Tal como se ve en la figura 1.5, varios países caribeños muestran tasas de mortalidad por diabetes mayores al 60 por 100.000 habitantes en 2008; y algunos muestran tasas mayores al 80 por 100.000. Otros países de Mesoamérica, entre los cuales se encuentran Belice, Honduras y México, tam-bién presentaron altos índices de mortalidad por diabetes. Cinco de los seis países de ALC con tasas de mortalidad por ECV mayores a 300 por 100.000 son parte del Caribe, e incluyen a la República Dominicana, Guyana, Haití, Surinam y Trinidad y Tobago (figura 1.6). Honduras es el único país fuera del Caribe que presenta estimados tan altos de mortalidad por diabetes.



Figura 1.5. Tasas de mortalidad normalizada según la edad por diabetes, países seleccionados y promedio de América Latina y el Caribe 2008.

0 20 40 60 80 100 120

Tasa (por 100,000 habitantes)

Antigua y Barbuda Belice

Rep. Dominicana Granada Guyana

Haití Honduras

México San Cristóbal y Nieves

Santa Lucia Trinidad y Tobago

Promedio ALC

Fuente: Datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS.http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html

Figura 1.6. Tasas de mortalidad normalizadas según la edad por enfermedades cardiovasculares específicas, países seleccionados y promedios para América Latina y el Caribe, países de la OCDE y mundial, 2008.

0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tasa (por 100,000 habitantes)

Cardiopatía reumática

Cardiopatía hipertensiva

Enfermedad cardíaca isquémica

Enfermedad cerebrovascular

Cardiopatía in�amatoria

Otros

Uruguay Bahamas, Las

Santa Lucia Cuba

Jamaica Brasil

Antigua y Barbuda Granada

Bolivia Dominica

San Cristóbal y Nieves San Vicente y las Granadinas

Trinidad y Tobago Rep. Dominicana

Suriname Honduras

Haiti Guyana

Promedio ALC Países de bajos y medianos ingresos

OCDE Mundial

Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS. http:/www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.htmlNote: EVs = enfermedades cardiovasculares

Además de que las tasas de mortalidad normalizadas según la edad por las ENT en los países de ALC son mayores que en países de ingresos altos, también acaecen a edades más tempranas. En los países de ingresos bajos y medianos, casi



una tercera parte de las muertes ocurren entre los adultos de 15–59 años de edad, mientras que en los países de la OCDE, la mayoría de las muertes suceden entre las personas mayores de los 60 años. El cuadro 1.2 muestra que el porcen-taje de muertes en personas menores de los 60 años de edad en ALC casi duplica el porcentaje presentado en los países de la OCDE. Las implicaciones son signi-ficativas: debido a que las muertes y las discapacidades relacionadas con las ENT en los países de ingresos bajos y medianos ocurren a edades más tempranas, estas enfermedades tienden a afectar a las personas durante sus años más productivos, lo cual genera pérdidas de productividad significativas, tal como se indica en el capítulo 3.

Cuadro 1.2. Porcentaje de muertes por todas las causas, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones; por grupo de edad, en América Latina y el Caribe, en los países de ingresos bajos y medianos, en la OCDE y en todo el mundo, 2008.

América Latina y el Caribe

(Grupo de edad)

Países de ingresos bajos y medianos (Grupo de edad)

OCDE (Grupo de edad)

En todo el mundo (Grupo de edad)

0-14 15-59 60 y + 0-14 15-59 60 y + 0-14 15-59 60 y + 0-14 15-59 60 y +

Todas las causas 8,7 29,7 61,6 20,8 27,8 51,4 1,7 15,9 82,4 16,9 27,6 55,5

Enfermedades transmisibles

34,7 24,4 40,9 54,4 24,4 21,2 11,9 11,9 76,1 52,0 26,8 21,2

Enfermedades no transmisibles

3,0 23,6 73,4 2,9 24,4 72,7 0,7 13,4 85,9 2,3 23,0 74,7

Lesiones 7,2 75,2 17,6 12,5 63,7 23,8 3,2 55,1 41,7 12,2 63,2 24,6

Fuente: Los cálculos están basados en los datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS.Nota: OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico.

¿Quiénes son los más afectados?

Las ENT afectan a todas las personas de la región, hombres y mujeres, ricos y pobres, habitantes rurales y urbanos y de todos los niveles educativos. La figura 1.7 muestra la distribución de las personas, por factores demográficos y socioeco-nómicos en cuatro países de la región, que reportaron tener una afección crónica. Si bien estos números no son totalmente comparables ya que los diferentes países usan diferentes instrumentos de medición (véase el Anexo A), sí nos dan una visión general de la carga de la enfermedad que estas condiciones presentan para cada uno. De los países mostrados en la figura 1.7, cerca del 10 por ciento o más de la población de diferentes quintiles de consumo reportan tener una afección crónica; en Brasil, más del 20 por ciento reporta una ENT por cada quintil de ingreso. En Jamaica se encontraron resultados similares, donde las personas de diferentes niveles socioeconómicos reportaron tener asma (4,34 por ciento), diabetes (4,8 por ciento) e hipertensión (9,97 por ciento) (Shao, Carpio y de Gent, 2010). Además, un porcentaje importante de habitantes rurales y urbanos reportó padecer una afección crónica; la información que obtenemos de los paí-ses que tienen datos disponibles nos indica que las diferencias entre las dos áreas



son mínimas. De igual manera, un gran número de personas con diferentes nive-les de educación reportaron padecer una afección crónica; si bien el modelo varía por país, en términos generales, las personas que carecen de una educación formal tienen mayores probabilidades de reportar alguna afección crónica. Las limitacio-nes de los datos hacen que sea imposible determinar quién es el más afectado o bien hacer comparaciones fidedignas entre países.3

Figura 1.7. Prevalencia de las ENT, por área rural o urbana, sexo, edad, subgrupos educacionales y niveles de ingreso.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Porc

enta

je

a. Brasil, 2008

Total

Rural

Urbana

Mujeres

Hombres

14 y menores

15–30

31–40

41–50

51–60

61–70

71 y mayores

Ninguna educació

n

Educació

n primaria

o inferio

r

Educ. se

cundaria

, media o voca

cional

Universidad o su

perior

Más pobre

Q2 Q3

Q4

Más rico

0

10

20

30

40

50

60

Porc

enta

je

b. Chile, 2009

Total

Rural

Urbana

Mujeres

Hombres

14 y menores

15–30

31–40

41–50

51–60

61–70

71 y mayores

Ninguna educació

n

Educació

n primaria

o inferio

r

Educ. se

cundaria

, media o voca

cional

Universidad o su

perior

Más pobre

Q2 Q3

Q4

Más rico

Continúa en la siguiente página



Figura 1.7. Prevalencia de las ENT, por área rural o urbana, sexo, edad, subgrupos educacionales y niveles de ingreso. (continuación)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 Po

rcen

taje

c. Colombia, 2008

Total

Rural

Urbana

Mujeres

Hombres

14 y menores

15–30

31–40

41–50

51–60

61–70

71 y mayores

Ninguna educació

n

Educació

n primaria

o inferio

r

Educ. se

cundaria

, media o voca

cional

Universidad o su

perior

Más pobre

Q2 Q3

Q4

Más rico

0

10

20

30

40

50

60

Porc

enta

je

d. Nicaragua, 2009

Total

Rural

Urbana

Mujeres

Hombres

14 y menores

15–30

31–40

41–50

51–60

61–70

71 y mayores

Ninguna educació

n

Educació

n primaria

o inferio

r

Educ. se

cundaria

, media o voca

cional

Universidad o su

perior

Más pobre

Q2 Q3

Q4

Más rico




Figura 1.7. Prevalencia de las ENT, por área rural o urbana, sexo, edad, subgrupos

educacionales y niveles de ingreso. (continuación)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Porc

enta

je

e. Perú, 2009

Total

Rural

Urbana

Mujeres

Hombres

14 y menores

15–30

31–40

41–50

51–60

61–70

71 y mayores

Ninguna educació

n

Educació

n primaria

o inferio

r

Educ. se

cundaria

, media o voca

cional

Universidad o su

perior

Más pobre

Q2 Q3

Q4

Más rico

Fuentes: Brasil, Cálculos de la Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (PNAD 2008); Chile, Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN 2009); Colombia, Encuesta Nacional de Calidad de Vida, (ECV 2008); Nicaragua, Encuesta de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida (EMNV 2009); Perú, Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2008).Nota: ENT = enfermedades no transmisibles; Q2 = segundo quintil;

Si bien los datos no son totalmente comparables, la información de Colombia, Chile y Nicaragua parece mostrar la gradiente socioeconómica más pequeña entre personas que reportan padecer una afección crónica, mientras que Perú presenta una de las más altas. De hecho, al analizar las variables asociadas con la notificación de afecciones crónicas, los quintiles de ingreso no figuran entre las variables estadísticamente significativas en Colombia, no obstante, sí están pre-sentes en Perú. Aunque se desconocen los motivos de esta diferencia, es posible que los servicios de detección en Chile y Colombia sean más accesible que los del Perú, ya que según se indica en el capítulo 3, el quintil de ingresos no está relacionado de forma significativa con el uso de los servicios de atención a la salud en Colombia, pero sí lo está en Perú.4

Un porcentaje importante de la población productiva en los cinco países mostrados en la figura 1.7 reportó padecer una ENT. Cerca del 15 por ciento de los adultos entre los 41–50 años de edad en Chile, Colombia y Nicaragua pade-cen una afección crónica; un tercio en el Perú; y la mitad en Brasil. Mientras que una cuarta parte de los adultos entre los 51–60 años de edad en los tres primeros países padecen de alguna afección crónica, en Perú representan la mitad de los adultos y en Brasil más del 60 por ciento.

La diabetes, la hipertensión y el asma son las condiciones que más se reportan. En Chile en 2009, por ejemplo, cerca del 7 por ciento de las personas notificaron padecer de hipertensión; 3 por ciento, diabetes; y 1 por ciento, asma; en Brasil,



14 por ciento reportó hipertensión; 5 por ciento, asma; y 3,6 por ciento, diabe-tes.5 Si bien hay poca información sobre las comorbilidades en las encuestas de hogares, los datos de 2009 de Brasil muestran que cerca del 13 por ciento de la población dijo padecer más de una afección crónica, de los cuales el 41 por ciento reportó alguna ENT.6

Diferencias entre hombres y mujeres en los índices de mortalidad por las ENT

Las diferencias entre hombres y mujeres en los índices de mortalidad por ENT son significativas en toda la región. Aunque más mujeres que hombres reportan padecer una ENT (Figura 1.7), con la excepción de la República Dominicana y Jamaica, las tasas de mortalidad por las ENT en toda la región son mayores en hombres que en mujeres, con algunas variaciones en las enfermedades. En la mayoría de los países, las mujeres presentan índices de mortalidad más altos por diabetes y trastornos musculo-esqueléticos, y los hombres una mayor tasa de mortalidad por todas las otras ENT, en particular por los trastornos neuropsiquiá-tricos y las enfermedades respiratorias y digestivas.

Las diferencias por sexo también varían de un país a otro y aunque en térmi-nos generales la diabetes afecta más a las mujeres que a los hombres, hay excep-ciones (figura 1.8). En Argentina, por ejemplo, las tasas de mortalidad normalizadas según la edad por diabetes son 60 por ciento mayores en hombres

Figura 1.8 Tasas de mortalidad normalizadas por edad por diabetes, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008.

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Tasa (por 100,000 habitantes)

Barbados

Guatemala

Nicaragua

San Vicente y las Grenadinas

Paraguay

Grenada

Honduras

Haití

Antigua y Barbuda

Dominica

Santa Lucia

Belice

San Cristóbal y Nieves

México

Guyana

Trinidad y Tobago

Mujeres Hombres

Fuente: Datos de la carga mundial de morbilidad de 2008 de la OMS.



que en mujeres; en Uruguay son iguales en hombres y mujeres; y en Chile y Trinidad y Tobago, son 40 por ciento mayores en hombres (OMS, 2008).


1. Los datos provienen del repositorio de estadísticas del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS. Para mayor información, visite: http://www.who.int/gho/es/

2. Véase el repositorio de estadística del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS. AVADs, Regiones de la OMS. Información accessible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.923?lang=en [información en ingles].

3. Muy pocos países poseen información sobre la distribución de las ENT entre todas las condiciones socioeconómicas o aun entre los niveles educativos o entre los residentes urbanos y rurales en América Latina y el Caribe. La poca información que está dispo-nible (como en los países mostrados en la Figura 1.7), a menudo es autonotificada y, por lo tanto, probablemente sea sesgada, ya que muchas personas con una ENT no saben que la padecen. Aquellas personas con mejor acceso a los servicios de salud, como los residentes urbanos con mejor educación y es más probable que sean cons-cientes de su condición. En tres de las cinco encuestas analizadas en la figura, las preguntas de las encuestas de Colombia, Nicaragua y Perú acerca de afecciones cróni-cas incluían enfermedades transmisibles crónicas, como infección por el VIH/SIDA y tuberculosis. La encuesta de Colombia no daba ejemplos de afecciones crónicas, pero la del Perú sí lo hizo e incluía información sobre la infección por el VIH/SIDA y la tuberculosis (para un análisis más detallado de las limitaciones de los datos ver la sección sobre el impacto de las ENT en el mercado de trabajo en el capítulo 3 de esta publicación).

4. Este tipo de análisis no se hizo ni en Chile ni en Nicaragua.

5. Además de las cifras provenientes de Shao, Carpio y de Gent, 2010, esta información viene de estimaciones de CASEN 2009 en Chile y PNAD 2008 en Brasil.

6. Las cifras provienen de PNAD 2008, (Encuesta Nacional de Domicilios) en Brasil.

Referencias

Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Dirección de Metodología y Producción Estadística y Dirección de Metodología y Producción Estadística. 2008. Encuesta Nacional de Calidad de Vida. Bogota, Colombia.

IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) y Banco Mundial. 2013. The Global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy—Latin America and Caribbean Regional Edition. Seattle, WA: IHME.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2008. Pesquisa Nacional Por Amostra de Domicilios (PNAD 2008).

Instituto Nacional de Estadística e Informática. 2008. Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida en el Perú. Lima, Peru.

Instituto Nacional de Información de Desarrollo. 2009. Encuesta de Medición del Nivel de Vida 2009. Managua, Nicaragua.

Ministerio de Desarrollo Social. 2009. Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional. Santiago, Chile.



Ministerio de Economía y Finanzas y el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la Contraloría General de la República. 2008. Encuesta de Niveles de Vida ENV 2008. Panama, Panamá.

OMS (Organización Mundial de la Salud). 2008. La carga mundial de morbilidad: actua-lización de 2004. Ginebra: OMS; 2008. Disponible en: http:/www.who.int/heal-thinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html

OPS (Organización Panamericana de la Salud). 2010. The Central American Diabetes Initiative (CAMDI). “Survey of Diabetes, Hypertension, and Chronic Disease Risk Factors. Belize, San José, San Salvador, Guatemala City, Managua, and Tegucigalpa”. Washington DC: OPS.

Shao S., C. Carpio y W. de Gent. 2010. The Burden of NCDs in Jamaica. The World Bank: Washington DC: Banco Mundial.



A pesar de la situación sombría presentada en el capítulo 1, una gran proporción de las enfermedades no transmisibles (ENT) son prevenibles porque son el resul-tado de determinantes conocidos que se pueden modificar a través de políticas públicas (figura 2.1). Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enferme-dades respiratorias crónicas y la diabetes comparten varios factores de riesgo intermedios como la hipertensión, la glucemia alta, los lípidos sanguíneos anor-males y el sobrepeso y la obesidad. Estos factores intermedios, a su vez, son el resultado de factores de riesgo compartidos y modificables, como un régimen alimentario poco saludable (por ejemplo, alimentos ricos en calorías; bajo con-sumo de verduras y frutas; y alimentos con alto contenido de azúcar, grasa, o sal), un modo de vida sedentario, consumo de tabaco y consumo nocivo de alcohol. Estos factores comunes se ven afectados por determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales subyacentes, como el envejecimiento de la población, la urbanización acelerada, la globalización, las disparidades de ingresos y las diferen-cias de nivel educativo (véase la figura 2.1). En las siguientes secciones se exami-nan algunos de los factores de riesgo que pueden conducir a las ENT y cómo afectan a América Latina y el Caribe (ALC).

Factores subyacentes

Envejecimiento de la población

La creciente carga de las ENT en la región se puede explicar en parte por una población que está envejeciendo. La región ha estado experimentando una rápida “transición demográfica”, cambiando de niveles altos a bajos de fecundidad y mortalidad y, por lo tanto, a una esperanza de vida mayor. Esta transición se ha unido a una transición epidemiológica caracterizada por un cambio en las princi-pales causas de muerte de enfermedades transmisibles y afecciones perinatales y maternas a enfermedades crónicas no transmisibles, condiciones que son más prevalentes en los adultos mayores.

Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el CaribeMaría Eugenia Bonilla-Chacín


42 Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe

Las tasas de mortalidad inferiores, particularmente las bajas tasas de mortali-dad infantil, han acompañado un aumento de la esperanza de vida en la región. Desde los años cincuenta, la esperanza de vida al nacer ha aumentado en 22 años (Cotlear 2011). En promedio, la esperanza de vida al nacer en la región es solo alrededor de 1,2 años menor que el promedio en Europa. Si bien Chile, Costa Rica y Cuba tienen la esperanza de vida al nacer más alta en América Latina y el Caribe de más de 78 años, Bolivia y Haití, tienen la más baja, de 66 y 61 años, respectivamente. Estos cambios en la esperanza de vida se deben principalmente a las mejoras en la salud de la población, dado que tanto la mortalidad materna e infantil han estado disminuyendo rápidamente con el transcurso de los años (Saad 2010).

Además de esas mejoras generales en la salud de la población, la tasa global de fecundidad en la región también ha disminuido significativamente en las últimas décadas—de 5,9 niños por mujer durante 1950–55, a 2,4 en 2005–10 (Cotlear 2010). Actualmente algunos países de la región tienen tasas globales de fecundidad que son similares o más bajas que la tasa de reemplazo de 2,1 niños por mujer. Tal es el caso de Barbados, Brasil, Costa Rica, Cuba, Chile, Uruguay, Puerto Rico y Trinidad y Tobago. Barbados y Cuba tienen las tasas globales de fecundidad más bajas en la región, cerca de 1,5 niños por mujer. Por el contrario, Bolivia, Guatemala, Haití y Honduras tienen las tasas globales más elevadas en la región, a más de tres niños por mujer (Saad 2010).

Estos cambios en la tasa global de fecundidad, unida a los aumentos de la esperanza de vida, han dado lugar a cambios notables en la estructura poblacio-nal de la región. El porcentaje de personas mayores de 60 años está creciendo, y muy rápidamente. Si bien entre 1950 y 2000 este porcentaje aumentó de 5,5 a 8,8 por ciento, en los siguientes 50 años aumentará de 8,8 a 23,6 por ciento (Saad 2010). Y, aunque este proceso varía considerablemente de un país a otro, según la población vaya envejeciendo, la probabilidad de contraer una ENT aumenta en toda la región.

Figura 2.1. Determinantes y factores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Determinantes socioeconómicos, culturales, políticos y ambientales subyacentes:• globalización• urbanización• envejecimiento de

la población

Factores de riesgo comunes y modi�cables:• régimen

alimentario poco saludable

• modo de vida sedentario

• consumo de tabaco• abuso del alcohol.

Factores de riesgo no modi�cables:• edad• herencia.

Factores de riesgo intermedios:• hipertensión• glucemia alta• lípidos sanguíneos

anormales• sobrepeso u

obesidad.

Principales enfermedades crónicas:• enfermedades del

corazón• accidente

cerebro-vascular• cáncer• enfermedades

respiratorias crónicas

• diabetes.

Fuente: OMS 2005; se modificó el marco para incluir el abuso del alcohol.


Factores de riesgo de las ENT en América Latina y el Caribe 43

Urbanización y globalización acelerada

Según van avanzando las transiciones demográfica y epidemiológica, la urbaniza-ción acelerada y el proceso de globalización están cambiando la manera de vivir de las personas, creando riesgos adicionales para las ENT. El porcentaje de la población que vive en las zonas urbanas ha ido aumentando rápidamente—mien-tras que en 1960 solo el 49 por ciento de las personas en América Latina y el Caribe vivía en zonas urbanas, para 2010, este porcentaje era del 79 por ciento.1

La urbanización propicia cambios importantes en el modo de vida que afec-tan a la salud. Evidencia de diversos países indican que la urbanización acelerada ha cambiado significativamente los modelos de consumo de alimentos y de actividad física. La urbanización ha sido asociada con una mayor ingesta calórica y el consumo de más edulcorantes, más grasas y aceites, y más proteína de origen animal en carnes y productos lácteos (Kearney 2010; Thow y Hawkes 2009). Estos cambios alimentarios se combinan con menos gasto de energía en trabajos urbanos comparados con el trabajo rural, y menos actividad física durante el tiempo libre.

La globalización también es otro conductor de cambio en el modo de vida, principalmente en los modelos del régimen alimentario y de la actividad física de la población. Se piensa que las reducciones de las barreras de comercio, la propagación de las empresas alimentarias transnacionales, la inversión extranjera directa y la liberalización de los medios son algunos de los canales a través de los cuales la globalización afecta a los comportamientos saludables (Thow y Hawkes 2009). El crecimiento de los ingresos, la urbanización y los cambios del modo de vida se han vinculado a un mayor consumo de grasas y edulcorantes (Drewnoski y Popkin 1997; Popkin 2006) y a mayores índices de masa corporal (IMC). Al mismo tiempo, el crecimiento de las empresas alimentarias transnacionales ha facilitado que los alimentos procesados y las comidas rápidas estén más disponi-bles y los han hecho más apetecibles para los consumidores gracias a su publici-dad y promoción. Uno de los efectos más visibles de la presencia creciente de las empresas alimentarias transnacionales y de la naturaleza cambiante de la indus-tria alimentaria y el comportamiento alimentario en América Latina ha sido la sustitución rápida de los mercados locales de alimentos con los supermercados. Según la OMS, los supermercados controlan del 50 al 60 por ciento del sector alimentario al por menor en la región (Hawkes 2007). Esta notable transición alimentaria debida a la globalización es evidente en Centroamérica. Un estudio descriptivo sobre los efectos que las reducciones de las barreras de comercio han tenido en el régimen alimentario en esta subregión llegó a la conclusión de que la liberalización del comercio allí ha contribuido a un aumento de la disponibi-lidad de productos de origen animal y alimentos procesados (Thow y Hawkes 2009). Este aumento de disponibilidad de tales alimentos en la subregión, junto con los cambios sociodemográficos, ha facilitado un cambio hacia un mayor consumo de carne, productos lácteos y alimentos procesados.



Factores de riesgo conductuales modificables

Un régimen alimentario poco saludable

Igual que en los países de mayores ingresos, los regímenes alimentarios en la región tienden a ser ricos en calorías.2 Como se ilustra en el cuadro 2.1, los adul-tos en algunos países de la región tienen, en promedio, una ingesta diarias de calorías similares a las que tenían los adultos en Canadá, Polonia y España a prin-cipios de la década de los noventa. Datos más recientes de una encuesta de nutri-ción individual de los Estados Unidos, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2007–08, muestran niveles similares de consumo: 2.504 calorías en hombres adultos y 1.771 calorías en mujeres adultas (Wright y Wang 2010). Todos estos países de comparación tienen porcentajes relativamente grandes de personas con sobrepeso y obesas, aunque no tan altos como en el momento de las encuestas (salvo los Estados Unidos), muchos de los cuales datan desde el principio de los años noventa. Si bien estos cálculos no son totalmente comparables en todos los países, especialmente aquellas cifras provenientes de los Estados Unidos, ya que se basan en encuestas individuales y no en encuestas de hogares; no obstante proporcionan una idea acerca de las diferencias de los hábitos alimentarios entre y dentro de los países (véase el Anexo B para los detalles metodológicos).

Cuadro 2.1. Promedio de ingesta de calorías por adultos equivalentes,a países seleccionados de América Latina y de la OCDE, en diversos años.

País y año de la encuesta

Ingesta promedio (intervalo de confianza del 95%)

Bolivia, 2009 2.341 2.253 2.430

Costa Rica, 2004 1.908 1.904 1.911

Ecuador, 2006 1.955 1.915 1.994

Guatemala, 2006 2.594 2.590 2.598

Honduras, 2004 1.801 1.799 1.802

Nicaragua, 2009 2.185 2.183 2.187

Panamá, 2008 2.450 2.411 2.490

Canadá, 1990–92 2.115 — —

Polonia, 1990–92 2.629 — —

España 1990–92 2.634 — —

Fuentes: Para América Latina y el Caribe y para los países de la OCED, Bonilla-Chacín y otros 2013. Nota: — = datos no disponibles; ALC = América Latina y el Caribe; OCED = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. a. Adulto equivalente es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición del hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos.)

Los datos de algunos países de la región indican que el consumo de alimentos en muchos hogares es mayor que el necesario para mantener un peso saludable. Si bien la ingesta necesaria de calorías de un individuo varía según el sexo, la edad y el nivel de actividad física, los cálculos de las encuestas de hogares



encontraron que muchos hogares excedían las 2.755 calorías por adulto equiva-lente (cuadro 2.2). En comparación, y según las Directrices Alimentarias de los Estados Unidos (USDA y HSS 2010), un hombre adulto con un nivel moderado de actividad física solo necesita alrededor de 2.600 calorías por día para mante-ner un peso saludable.

Cuadro 2.2. Ingesta diaria de calorías (porcentaje) por adulto equivalentea, países seleccionados en Centroamérica, diversos años.

Calorías Guatemala Honduras Nicaragua Panamá

0–1.165 12,2 28,8 29,5 27,6

1.165–2.755 49,2 54,5 57,1 55,7

2.755–4.132 26,7 15,4 11,1 11,4

4.133–5.510 8,1 1,2 1,9 3,0

5.510 y más 3,8 0,1 0,4 2,4

Fuente: Bonilla-Chacín y Marcano-Vázquez 2010. a. Equivalencia de adultos es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición del hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos).

La ingesta promedio de calorías aumenta con el nivel socioeconómico y tiende a ser mayor en las zonas urbanas. Como se aprecia en el cuadro 2.3, la ingestión de calorías por adulto equivalente en los hogares en el quintil de con-sumo más rico es significativamente mayor que en los hogares en el quintil más pobre. La ingesta de calorías por adulto equivalente también tiende a ser mayor en las zonas urbanas que en las rurales, con algunas excepciones. En Bolivia y Ecuador durante los años mostrados, no se encontró ninguna diferencia estadís-ticamente significativa del consumo por residencia; en Costa Rica, sin embargo, la ingesta de calorías por adulto equivalente era mayor en las zonas rurales que en las urbanas.

Cuadro 2.3. Ingesta diaria promedio de calorías por adulto equivalente,a por residencia urbana y rural y por quintil de consumo, países seleccionados de América Latina, diversos años.

País y año

Residencia Quintiles de consumo

Total Urbana Rural Más

pobre II III IV

Más rico

Bolivia, 2009 2.341 2.303 2.417 1.583 2.150 2.393 2.685 2.898

Costa Rica, 2004 1.908 1.900 1.920 1.289 1.664 1.889 2.197 2.479

Ecuador, 2006 1.955 1.971 1.922 1.346 1.773 2.013 2.250 2.391

Guatemala, 2006 2.594 1.871 2.419 2.632 2.488 2.619 2.599 2.594

Honduras, 2004 1.801 2.089 1.496 1.278 1.641 1.948 2.077 2.095

Nicaragua, 2009 2.185 2.310 1.993 1.159 1.682 2.040 2.387 2.969

Panamá, 2008 2.450 2.648 2.052 1.225 1.738 1.993 2.561 3.636

Fuente: Bonilla-Chacín y otros 2013.. a. Adulto equivalente es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición del hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos).



Figura 2.2. Fuentes de calorías en el régimen alimentario, países centroamericanos seleccionados, diversos años.

Frutas 1%

Vegetales 3%

Granos 64%

Carne 9%

Lácteos 4%

Aceites 4%

Otros 1%

Azúcares 11%

Proteína vegetal

2%

Tubéculos 1%

b. Guatemala, 2006

Frutas 7%

Vegetales 1%

Granos 41%

Carne 14%

Lácteos 8%

Aceites 11%

Otros 1%

Azúcares 12%

Proteína vegetal

3%

Tubéculos 1%

Alimentos fuera del hogar

1%

Alimentos fuera del hogar

1%

c. Honduras, 2004

Frutas 5%

Vegetales 1%

Granos 32%

Carne 11%

Lácteos 12%

Aceites 14%

Otros 4%

Azúcares 13%

Proteína vegetal

4%

Tubéculos 3%

d. Nicaragua, 2009

Frutas 5%

Vegetales 7%

Granos 29%

Carne 25%

Lácteos 6%

Aceites 9%

Otros 1%

Azúcares 13%

Proteína vegetal

1%

Tubéculos 4%

e. Panamá, 2008

Frutas 7%

Vegetales 3%

Granos 26%

Carne 18% Lácteos

9%

Aceites 10%

Otros 3%

Azúcares 17%

Proteína vegetal

5%

Tubéculos 2%

a. Costa Rica, 2004

Fuentes: Bonilla-Chacín y otros 2013, utilizando las siguientes encuestas de hogares; encuestas de condiciones de vida, Guatemala, 2006; Nicaragua, 2009; Panamá, 2008. Encuesta de ingresos y gastos, Costa Rica, 2004.



En los países que disponen de datos, las fuentes principales de ingesta de calorías son los granos, seguido de las carnes, los alimentos con azúcar agregado y los aceites (figura 2.2). En los países más ricos (Costa Rica y Panamá), una proporción importante de la ingesta total de calorías viene de proteínas de origen animal (carne vacuna, pollo, pescado y otros). Un patrón preocupante en todos estos países es la alta proporción de la ingesta total de calorías que viene de los aceites (aceite vegetal, margarina, etc.) y del azúcar refinado agregado, principal-mente de las bebidas azucaradas. Según las directrices alimentarias de la OMS y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), los azúcares agregados deben representar no más del 10 por ciento de la ingestión total de calorías (OMS 2003). Los regímenes alimentarios que son ricos en calorías y pobres en micronutrientes, generalmente regímenes alimenta-rios altos en grasa y azúcar agregado como las bebidas endulzadas, tienden a promover el aumento de peso (OMS 2003); además, los azúcares producen caries dental.

El consumo de frutas y verduras en la región tiende a ser inferior que el reco-mendado para mantener una vida sana. Dado que un régimen alimentario alto en fibra, principalmente de frutas, verduras y granos integrales promueve la pérdida de peso y puede proteger contra la enfermedad cardíaca coronaria, la OMS y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) han recomendado que se consuma más de 400 g de frutas y verduras por persona por día (OMS 2003). Como se muestra en el cuadro 2.4, en promedio, el consumo de frutas y verduras en todos los países analizados es inferior a este umbral recomendado.

Cuadro 2.4. Consumo promedio por adulto equivalentea de frutas y verduras (en gramos), por residencia urbana y rural y quintil de consumo, países latinoamericanos seleccionados, diversos años.

Quintiles de consumo

País y año Total Urbana Rural Más pobre

II III IV Más rico

Costa Rica, 2004 Frutas 143 167 104 67 80 142 176 247

Verduras 100 111 83 51 73 96 121 160

Proteína vegetal 35 29 43 32 37 35 35 34

Guatemala, 2006 Frutas 127 154 96 84 90 113 147 202

Verduras 329 364 287 240 272 309 380 443


Honduras, 2004 Frutas 176 257 91 59 106 173 237 314

Verduras 77 105 47 31 51 75 101 130





Quintiles de consumo

País y año Total Urbana Rural Más pobre

II III IV Más rico

Nicaragua, 2005 Frutas 195 194 196 126 136 167 193 290

Verduras 83 103 52 20 43 62 88 150


Panamá, 2008 Frutas 91 87 100 60 65 64 93 138

Verduras 207 180 261 287 140 150 190 262


Fuente: Bonilla-Chacín y otros 2013. Nota: Según las categorías de la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), los tubérculos como las papas y la yuca no se incluyen como verduras; la proteína vegetal se refiere a frijoles y semillas. a. Adulto equivalente es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición del hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos).

Los regímenes alimentarios en la región también son altos en sodio. La figura 2.3 muestra que en dos de los países centroamericanos, un tercio o más de hoga-res consumen sodio a niveles que son significativamente mayores que el umbral de 2,3 g por día recomendado por las directrices alimentarias de los Estados Unidos (USDA y HSS 2010) (la OMS recomienda un umbral de 2 g de sodio ó 5 g de sal por persona por día). Estos gráficos muestran el resultado de dos esti-maciones, una que considera solo la ingesta de sodio en los alimentos consumidos y otra que también incluye el sodio comprado por separado. La primera estima-ción, más moderada, se muestra a la derecha; la segunda estimación puede sobre-estimar el consumo de sodio. En Guatemala, cerca del 80 por ciento de los hogares tienen ingestas de sodio mayores que los umbrales recomendados. Otros países de la región muestran patrones similares. Por ejemplo, como se discute en el capítulo 5, los argentinos consumen 12 g de sal diaria en promedio (Ferrante y otros 2011).

Los regímenes alimentarios ricos en calorías y los regímenes alimentarios altos en azúcar, sal y grasa también aumentan el riesgo de contraer ENT, porque aumentan el riesgo de padecer de hipertensión, glucemia alta, lípidos anormales en la sangre, sobrepeso y obesidad. Tales regímenes alimentarios también aumen-tan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, ciertos cánce-res, caries dental y osteoporosis (OMS 2004). Más específicamente, los regímenes alimentarios altos en sodio están asociados con la hipertensión y la enfermedad cardíaca coronaria (Brown y otros 2009). Los regímenes alimentarios ricos en grasas animales, como la carne, los huevos y los productos lácteos, aumentan la concentración de colesterol sanguíneo, por lo tanto también aumentan el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.3 La eliminación de grasas saturadas y grasas trans de los alimentos y su sustitución con grasas monoinsaturadas y poli-insaturadas no solo disminuye el riesgo de la cardiopatía coronaria, sino que también reduce el riesgo de la diabetes tipo 2, que está directamente asociada



Figura 2.3. Niveles de consumo de sodio (ingesta total e ingesta solo de alimentos) por adulto equivalente.a

b. Guatemala, 2006

a. Costa Rica, 2004

0

20

40

60

80

100

2006

Porc

enta

je

Ingesta total de sodio

100% y más por encima del rango recomendado

50%-100% por encima del rango recomendado

Hasta un 50% por encima del rango recomendado

Rango recomendado

Por debajo del rango mínimo recomendado

0

20

40

60

80

100

2006 Po

rcen

taje

Ingesta de sodio solo de alimentos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2006

Porc

enta

je


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2006

Porc

enta

je


c. Panamá

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2008

Porc

enta

je

Ingesta total de sodio

Fuente: Bonilla-Chacín y otros 2013. a. Adulto equivalente es una medida de consumo per cápita que tiene en cuenta la heterogeneidad de la composición del hogar. (Véase el Anexo B para los detalles metodológicos).



con el consumo de grasas saturadas y grasas trans e inversamente asociada con el consumo de grasa poliinsaturada de fuentes vegetales (Hu y Willet 2002).

Inactividad física

Existe poca información sobre el nivel de la actividad física en la región, pero la poca información que está disponible muestra niveles altos de inactividad. En México, por ejemplo, el 37 por ciento de los hombres y el 38 por ciento de las mujeres no alcanzan el umbral recomendado por la OMS de actividad física (OMS 2011a).4 Según la primera Encuesta Nacional sobre los Factores de Riesgo del Uruguay de 2009, el 35 por ciento de la población del país es sedentaria (cuadro 2.5). También se encuentran altos niveles de inactividad física en Guatemala (figura 2.4, a la derecha), Costa Rica (figura 2.5) y Argentina (según las encuestas nacionales de factores de riesgo de 2005 y 2009), donde la inactivi-dad física aumentó del 46,2 por ciento en 2005 al 54,9 por ciento en 2009. La actividad física reduce el riesgo de hipertensión, la enfermedad cardíaca corona-ria, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, el cáncer de mama y de colon, la depresión y las caídas; también mejora la salud ósea y funcional y reduce el riesgo de sobrepeso.5

Cuadro 2.5. Nivel de actividad (porcentaje), por edad y sexo, Uruguay, 2009.

Grupo etareo

Nivel de actividad

Bajo (<600 MET min/semana)

ModeradoAlto

(3.000 MET min/semana)

Hombres Mujeres Ambos Hombres Mujeres Ambos Hombres Mujeres Ambos

25–34 17,3 36,3 27,1 24,7 33,5 29,2 58,0 30,2 43,7

35–44 34,8 40,4 37,8 16,5 27,5 22,2 48,6 32,1 40,0

45–54 33,1 41,0 37,3 23,9 26,5 25,3 42,9 32,5 37,4

55–64 33,1 47,5 40,9 27,5 31,4 29,6 39,4 21,2 29,4

Total 29,0 40,7 35,1 22,8 29,8 26,5 48,2 29,5 38,4

Fuente: Encuesta Nacional sobre los Factores de Riesgo, Uruguay, 2009.Nota: La unidad de medida aplicada para esta clasificación es MET, la cual se define como 1kcal/kg/hora y corresponde a la cantidad de energía consumida mientras se está sentado.

En términos generales, los hombres hacen más ejercicio que las mujeres, pero las mujeres tienden a realizar más actividad física haciendo las tareas domésticas. En Costa Rica, por ejemplo, los hombres adultos y los jóvenes hacen más ejerci-cio, pero si se consideran otras tareas que implican actividad física, estos grupos son los que tienen menos probabilidad de ser físicamente activos. Si bien los hombres adultos y los adolescentes tienen mayores probabilidades de hacer ejer-cicio que las mujeres y los adultos en edad de trabajar, en promedio tienen menor probabilidad de alcanzar el umbral recomendado para la actividad física, porque no realizan muchas otras actividades. Por el contrario, mientras que las mujeres tienden a hacer menos ejercicio, ellas son más activas físicamente,



principalmente al hacer las tareas domésticas.6 En Guatemala, cuando se tienen en cuenta solo los deportes y las actividades recreativas como actividades físicas, las mujeres tienden a ser más físicamente inactivas que los hombres (véase el gráfico de falta-de-ejercicio en la figura 2.4).7

Figura 2.4. Porcentaje de la población que está por debajo del nivel recomendado de actividad física, por edad, sexo y quintil de ingresos, Guatemala, 2006.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Por c

ient

o

Falta de ejercicio

Edad Sexo Quintil de ingresos

Todos

12–17

18–64

Mayores de 65

Hombres

Mujeres Q1 Q2

Q3 Q4

Q5


Todos

12–17

18–64

Mayores de 65

Hombres

Mujeres Q1 Q2

Q3 Q4

Q5 0

5

10

15

20

25

30

35

Por c

ient

o

Actividad física

Fuente: Encuesta Nacional de Condiciones de Vida, 2006 [ENCOVI 2006]). Nota: El gráfico de actividad física incluye lo siguiente: la ganadería, las reparaciones domésticas, tirar la basura, cuidado de los niños, planchado y lavado de ropa, corte de leña, los deportes, las actividades culturales y la recreación. El gráfico de falta-de-ejercicio solo incluye los deportes y las actividades culturales y recreativas.

En los niveles de mayores ingresos más personas realizan la cantidad esperada de actividad física. En Costa Rica en 2004, por ejemplo, cerca del 17 por ciento de las personas mayores de 12 años no alcanzaron el umbral recomendado de actividad física.8 Sin embargo, como se muestra en el gráfico que muestra solo



ejercicio de la figura 2.5, entre mayor sea el nivel de ingresos, mayor es el por-centaje de personas que alcanzaron el umbral de actividad física con ejercicio. El gráfico de toda actividad física, incluye no solo el ejercicio sino también el tiempo dedicado a las tareas domésticas como limpiar, cocinar, planchar, jardine-ría, y buscar leña. Aun cuando se incluye otros tipos de actividad física, el patrón se mantiene, aunque con un gradiente más pequeño.

Figura 2.5. Porcentaje de la población que está por debajo del nivel recomendado de actividad física, por edad, sexo y quintil de ingresos, Costa Rica, 2004.


Todos

12–17

18–64

Mayores de 65

Hombres

Mujeres Q1 Q2

Q3 Q4

Q5 0

20

40

60

80

100

Por c

ient

o

Solo ejercicio

0

5

10

15

20

25

30

35

Por c

ient

o

Toda actividad física


Todos

12–17

18–64

Mayores de 65

Hombres

Mujeres Q1 Q2

Q3 Q4

Q5

Fuente: INEC 2004.



Aunque los adultos más jóvenes son físicamente más activos que los adultos mayores, los jóvenes siguen siendo sumamente inactivos físicamente. En Guatemala, los adultos mayores en los niveles de ingresos más bajos tienden a ser físicamente más inactivos que los adultos más jóvenes y la gente en los niveles de ingresos más altos (figura 2.4). En México en 2006, el 35,2 por ciento de los adolescentes eran físicamente inactivos (haciendo menos de cuatro horas de acti-vidad física moderada a enérgica por semana), el 24,4 por ciento era moderada-mente activo (haciendo al menos cuatro horas de actividad física por semana), y el 35,2 por ciento era activo (haciendo al menos siete horas de actividad física por semana). Esto, unido al hecho de que más de la mitad de los adolescentes pasan más de 12 horas a la semana delante de una pantalla de televisión, la hace una población sumamente inactiva (Olaiz-Fernández y otros 2006).

Consumo de tabaco

Más de uno de cada cuatro hombres adultos y el 14,4 por ciento de las mujeres adultas en la región fumaban en 2006. Si bien la prevalencia del consumo de tabaco no es tan alta como en partes de Europa Oriental y Asia, en algunos países de la región, especialmente en el Cono Sur, en Bolivia, Cuba y la República Bolivariana de Venezuela, entre un tercio y dos quintos de los hombres adultos y entre un cuarto y un tercio de las mujeres adultas fumaban en 2006.

Aunque hay una prevalencia de tabaquismo mayor entre los hombres que entre las mujeres, la región tiene uno de los porcentajes más altos de mujeres que fuman en comparación con otras regiones del mundo. En 2006, la prevalencia del tabaquismo en hombres adultos era del 40 por ciento en todo el mundo, y el de las mujeres adultas era casi del 9 por ciento. Europa y las Américas tenían la prevalencia más alta de tabaquismo entre las mujeres, con el 22 por ciento de mujeres fumadoras en Europa y el 17 por ciento de fumadoras en las Américas (OMS 2010).

La figura 2.6 muestra que la prevalencia del tabaquismo en la población adulta en América Latina y el Caribe disminuyó entre 2006 y 2009. Como muestra la figura, la prevalencia del tabaquismo en la población adulta ha dismi-nuido en casi todos los países de la región, con reducciones particularmente notables en México y Uruguay. Las únicas excepciones fueron Brasil, donde el porcentaje de hombres y mujeres fumadores aumentó ligeramente; Bolivia, donde el tabaquismo aumentó más entre los hombres; y Costa Rica, donde el tabaquismo tuvo un leve crecimiento entre las mujeres.



Figura 2.6. Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre adultos, normalizadas según la edad, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2006 y 2009

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50 Po

r ci

ento

Mujeres, 2006 Mujeres, 2009 Hombres, 2006 Hombres, 2009

Panamá Perú

San Cristó

bal y N

ieves

Trinidad y Tobago

Dominica

Barbados

Belice

Honduras

Guatemala

Ecuador

San Vicente y la

s Granadinas

Costa Rica

Jamaica

Brasil

México

Santa Lucia

República D

ominicana

Paraguay

Argentin

a

RB de Venezuela

Bolivia

Cuba

Uruguay

Chile

Fuente: Repositorio de Datos del Control del Tabaquismo del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS.

La alta prevalencia del hábito de fumar entre los jóvenes en ALC es particu-larmente preocupante. El tabaquismo en general comienza en la adolescencia temprana, y los que empiezan a fumar tan temprano tienen menor probabilidad de dejar el hábito y mayor probabilidad de convertirse en fumadores habituales que los que comienzan más tarde (OMS 2010). La figura 2.7 muestra los países del mundo con los niveles más altos de tabaquismo entre los jóvenes, clasificados según prevalencia de tabaquismo entre mujeres jóvenes. Chile tenía la cuarta prevalencia más alta de tabaquismo entre mujeres jóvenes. Según la misma fuente, Ecuador y Nicaragua son los únicos países de América Latina y el Caribe entre los 15 países a nivel mundial con la prevalencia más alta de tabaquismo entre hombres jóvenes, con el 31 y el 30 por ciento, respectivamente (no se muestra en la figura 2.7). En contraposición a las cifras de prevalencia en la población adulta, muchos países de la región—Argentina, Brasil, Chile, Haití y Uruguay—tienen una prevalencia mayor de tabaquismo entre mujeres jóvenes que entre hombres jóvenes (figura 2.8).



Figura 2.7. Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes de 13 a 15 años de edad, por sexo, en países seleccionados, 2008.

0 10

20

30

40

50

60

70

Por c

ient

o Federació

n de Rusia

Eslovaquia

Uruguay

Seychelle

s Cro

acia

Zambia Ecu

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Hungría

Colombia Esto

nia Litu

ania Palau

México

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Maurituania

Argentin

a

Timor-L

este

Bulgaria

Tuvalu Leto

nia

Rep. Checa

República Centro

africa

na

Islas C

ook Gambia

Chile

Estados F

ederados de

Papúa Nueva G

uinea Líbano

Hombres Mujeres

Fuente: Base de datos de la OMS de las Encuestas Mundiales sobre el Tabaco y los Jóvenes.

Entre 2008 y 2010, el tabaquismo entre los jóvenes aumentó en algunos paí-ses de América Latina y el Caribe. En ese intervalo, el tabaquismo entre los jóvenes aumentó significativamente en el Brasil y en seis países del Caribe, aun-que disminuyó en El Salvador, en Saint Cristóbal y Nieves y en la República Bolivariana de Venezuela. En Perú, aumentó entre los niños, pero disminuyó entre las niñas. En todos los otros países la prevalencia siguió siendo la misma (figura 2.8).

Figura 2.8. Tasas de uso actual de cualquier producto de tabaco entre jóvenes de 13 a 15 años de edad, por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008 y 2010.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Panam

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rinam

e

Las B

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ublic

Guyana

Parag

uay

Costa Rica

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San Vice

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Honduras

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ú Bar

bados

Haití

Uruguay

Ec

uador

Colom

bia M

éxico

Arg

entin

a Chile

Mujeres, 2008 Mujeres, 2010 Hombres, 2008 Hombres, 2010

Fuente: Encuesta Mundial sobre el Tabaco y los Jóvenes del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS – Vigilancia del tabaquismo.



En los países con información disponible, el tabaquismo es más prevalente entre hombres de bajos ingresos, un patrón que se revierte entre las mujeres. Según las encuestas demográficas y de salud conducida recientemente en Bolivia, la República Dominicana, Guyana, y Perú, el tabaquismo disminuye entre los hombres a medida que aumenta el nivel de bienes de los hogares, mientras que aumenta entre las mujeres (figura 2.9). La única excepción es Guyana, donde la prevalencia del tabaquismo entre el quintil más pobre y el quintil más rico era prácticamente igual (3,5 por ciento entre el quintil más pobre frente al 3,6 por ciento entre el quintil más rico). Se encontraron resultados similares en el Uruguay en la Encuesta Mundial sobre el Tabaco y los Adultos, 2009. Usando un índice socioeconómico que clasifica a la población en cuatro grupos, los resulta-dos de esta encuesta muestra que entre el cuarto más pobre de la población, el 35 por ciento de los adultos fuma, mientras que entre el cuarto más rico, solo el 19,6 por ciento lo hace (véase el capítulo 5).

El tabaco es uno de los factores principales de riesgo sanitario en todo el mundo, y el tabaquismo, incluido el humo ajeno, se encuentra entre los cinco primeros factores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe. El cua-dro 2.6 presenta algunos de los resultados de el estudio sobre la carga mundial de morbilidad, 2010 (Global Burden of Disease 2010 study). El estudio calculó los años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos debido a los factores principales de riesgo sanitario mundial y por región (Lim y otros 2012). Como muestra el cuadro, el consumo de tabaco en todas las subregiones de América Latina y el Caribe se encuentra entre los cinco primeros factores de riesgo para la salud; es el tercer factor de riesgo en los países del sur de América Latina y en el Caribe.

El consumo de tabaco aumenta el riesgo de cáncer del pulmón, boca, faringe, esófago, laringe, vejiga urinaria, páncreas y otros cánceres. Su uso también ha estado asociado con la infertilidad y la concepción retardada. El fumar durante el embarazo aumenta el riesgo de nacimiento prematuro, mortinatos, y muerte neonatal (OMS 2009, 2010). El tabaquismo también aumenta el riesgo de

Figura 2.9 Porcentaje de mujeres que fuman en Bolivia y Guyana y porcentaje de hombres que fuman en la República Dominicana y Guyana, por quintil de recursos, en diversos años.

0

10

20

30

40

50

60 Po

r cie

nto

HOMBRES

0

10

20

30

40

50

60

Por c

ient

o

MUJERES

Más pobre

II III IV

Más rico

Más pobre

II III IV

Más rico

Rep. Dominicana Guyana Guyana Bolivia

Fuente: Encuestas demográficas y de salud, informes finales: Bolivia, 2008; República Dominicana, 2007; Guyana, 2009; Perú, 2004–2008.



Cuadro 2.6. Factores de riesgo para la salud clasificados por carga de morbilidad atribuible, por subregión en las Américas, Europa Occidental y en todo el mundo, 2010.

Mundial Europa

Occidental

Estados Unidos y Canadá

Argentina, Chile y

Uruguay Brasil y

Paraguay

Centro América,

Colombia, México, y

VenezuelaSubregión

Andina Caribe

Hipertensión 1 2 4 2 2 4 2 1

Tabaquismo, incluido el humo ajeno

2 1 1 3 4 5 5 3

Consumo de alcohol

3 4 3 4 1 1 1 5

Contaminación del aire doméstico por la quema de combustibles sólidos

4 … … 23 18 11 7 9

Régimen alimentario bajo en frutas

5 7 7 6 6 7 10 8

IMC alto 6 3 2 1 3 2 3 2

Alta glucosa en plasma en ayunas

7 6 5 5 5 3 6 4

Inactividad física y baja actividad física

10 5 6 7 8 6 8 7

Régimen alimentario alto en sodio

11 10 11 11 9 13 13 15

Régimen alimentario bajo en nueces y semillas

12 9 8 8 10 8 12 10

Carencia de hierro

13 32 35 17 14 12 4 6

Colesterol total alto

15 8 9 9 11 10 16 16

Régimen alimentario bajo en verduras

17 13 13 10 16 20 14 11

Régimen alimentario alto en carne procesada

22 12 12 18 7 9 15 24

Fuente: Lim y otros 2012. Nota: Las células sombreadas muestran los cinco factores de riesgo principales en cada región.



contraer enfermedades respiratorias obstructivas crónicas y cardiopatía corona-ria. Tanto el humo directo como el humo ajeno pueden dañar la salud.

Abuso del alcohol

El consumo de alcohol más alto per cápita en la región se encuentra en los países del Caribe y en algunos países de América del Sur; el más bajo se encuentra en Centroamérica. La figura 2.10 muestra que, entre 2003 y 2005, el promedio anual de consumo de alcohol de adultos per cápita en los países del Caribe llegó hasta los 11,9 litros de alcohol puro en Santa Lucía, el más alto del hemisferio y más de 8 litros en Granada, Guyana y San Cristóbal y Nieves. Sin embargo, no todos los países del Caribe tienen tan altos niveles de consumo por adulto. En Jamaica y Cuba, por ejemplo, los niveles de consumo anuales estuvieron por debajo de los 6 litros de alcohol por adulto en esos mismos años. Algunos países sudamericanos, en particular la Argentina, el Brasil y el Ecuador, también tienen consumo per cápita relativamente alto. La Argentina tiene el tercer consumo de alcohol más alto en el hemisferio, con un consumo per cápita anual de bebidas alcohólicas puras de cerca de 10 litros (OMS 2011b).

Figura 2.10. Promedio anual de consumo per cápita de bebidas alcohólicas puras entre adultos mayores de 15 años, en países de América Latina y el Caribe, 2003–2005.

0 2 4 6 8

10 12 14

Litr

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buda

Fuente: OMS, Informe sobre la situación mundial sobre el alcohol y la salud, 2011b.

La OMS (2011b) clasificó a Belice, Ecuador, Guatemala, Nicaragua, México y Paraguay como los cinco países de la región con el riesgo sanitario más alto debido a su patrón de consumo de alcohol. Algunos de estos países tienen el consumo de alcohol más alto entre bebedores: Ecuador, con un consumo de 29,9 litros de alcohol puro per cápita por año entre bebedores, seguido por México con 27 litros y Nicaragua con 20 litros. Algunos de estos países también se carac-terizan por tasas elevadas de episodios de consumo excesivo. El cuadro 2.7 muestra que en Brasil, Nicaragua, y Paraguay, aproximadamente el 30 por ciento



o más de los hombres adultos informaron un episodio de consumo excesivo por semana, indicando un patrón de consumo peligroso. En Argentina, por otro lado, aunque el consumo de alcohol per cápita se encuentra entre los más altos en la región, el patrón de consumo del país no es tan peligroso, ya que el consumo entre bebedores no es tan alto.

El consumo de alcohol tiende a ser mayor entre los hombres que entre las mujeres. En México, entre las personas de 20 a 29 años de edad, por ejemplo, el 60 por ciento de los hombres en comparación con el 20 por ciento de las muje-res, consumía cinco o más bebidas alcohólicas por lo menos una vez al mes. El consumo nacional de alcohol tanto de hombres como de mujeres tiende a dis-minuir con la edad (Olaiz-Fernández y otros 2006).

Cuadro 2.7. Patrón de consumo de alcohol en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2003–2005.

Abstemios totales (%)

Consumo total per cápita(en litros de alcohol puro)

Consumo per cápita de bebedores

(promedio anual)

Episodios de consumo excesivo, hombres entre

15–85+ años de edad, 2003(%)

Argentina 17,5 10 12,12 17,5

Barbados 59,0 6,9 16,89 14,2

Belice 64,6 6,1 17,15 28,2

Bolivia 40,1 5,1 8,55 —

Brasil 50,5 9,2 18,51 32,4

Canadá 22,4 9,8 12,59 15,5

Chile 32,4 8,6 12,65 —

Colombia 19,4 6,2 7,66 —

Costa Rica 44,3 5,6 9,96 13,8

Cuba 54,4 5,5 11,78

Dominica 41,0 7,8 13,29 26,2

Ecuador 68,6 9,4 29,87 25,3

EE.UU. 34,6 9,4 14,43 13,0

Guatemala 77,2 4 17,66 —

Jamaica 57,0 5 11,63 —

México 69,0 8,4 27,16 12,6

Nicaragua 73,8 5,4 20,5 32,7

Paraguay 38,3 7,9 12,77 37,7

Perú 31,0 6,9 10 7,0

Rep. Dominicana 43,3 6,4 11,31 22,0

Uruguay 53,0 8,1 17,92 11,5

Fuente: OMS 2011b.Note: — = datos no disponibles.

El abuso del alcohol es el factor principal de riesgo sanitario en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe. Como se muestra en el cuadro 2.6, el



alcohol es el factor principal de riesgo sanitario en la mayoría de los países de la región, dado los años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos atribuidos a su uso. Solo en el Caribe y en los países del extremo sur de ALC no es el consumo de alcohol el factor principal de riesgo para la salud, aunque está clasificado entre los cinco primeros. El alcohol aumenta el riesgo de más de 60 tipos de enfermedades y lesiones (OMS 2011b), como cirrosis hepática, epilep-sia, intoxicación, accidentes de tránsito, violencia y varios tipos de cánceres como cáncer de boca, esófago, hígado, colon y recto.

Factores de riesgo intermedios

Presión arterial alta (hipertensión)

Más de dos en cinco hombres adultos y una de cada tres mujeres adultas en la región sufren de hipertensión o toman medicación para tratarla (figura 2.11). La hipertensión (presión arterial sistólica por encima de 140 o presión arterial dias-tólica por encima de 90) es el principal riesgo para contraer enfermedades del

Figura 2.11. Porcentaje de adultos mayores de 20 años con hipertensión (PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90, o que están bajo medicación), en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008.

RB de Venezuela

Bahamas Cuba

San Vicente y las Granadinas

Barbados

Grenada

Santa Lucia Rep. Dominicana

Brasil

Antigua y Barbuda

Chile


Dominica

ALC

OCDE

60 40 20 0 20 40 60

Por ciento

Mujeres Hombres

Fuente: Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no Transmisibles, Factores de Riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en Nota: ALC = América Latina y el Caribe; OCED = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico; PAD = presión arterial diastólica; PAS = presión arterial sistólica;



corazón y puede conducir a otras enfermedades crónicas como la insuficiencia renal. La hipertensión se clasifica entre los cinco primeros factores de riesgo para la salud en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe; se clasifica primer lugar en el Caribe y en segundo lugar en la mayor parte de los países restantes (cuadro 2.6). Como se mencionó anteriormente, algunos factores de riesgo son más prevalentes en ciertos segmentos de la población o en ciertos países. Tal es el caso de la hipertensión, que parece ser muy prevalente en los países de menores ingresos, en comparación con los países de ingresos mayores de América Latina y el Caribe. Los adultos en los países del Caribe tienen mayor probabilidad de tener una alta prevalencia de hipertensión que los adultos en otras partes de la región, lo que quizá explica las tasas de mortalidad más altas debidas a enfermedades del corazón que experimenta este grupo de países. Fuera del Caribe, un porcentaje relativamente grande de adultos en países como Brasil, Chile, Cuba y la República Bolivariana de Venezuela sufren de hipertensión, y esta prevalencia aumenta con la edad.9

Figura 2.12. Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de 20 años de edad con colesterol sanguíneo elevado (≥ 5.0 mmol/l), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008.

Santa Lucia Dominica Paraguay

RB de Venezuela Perú

Trinidad y Tobago Ecuador

Costa Rica


Uruguay Colombia Barbados

Panamá Antigua y Barbuda

Brasil Chile

Argentina

Bahamas

ALC OCDE

80 60 40 20 0 20 40 60 80

Por ciento

Mujeres Hombres

Fuente: OMS. 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no transmisibles, Factores de riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en Nota: ALC = América Latina y el Caribe; OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico



Colesterol alto

Las concentraciones altas de colesterol en la sangre son también un factor prin-cipal de riesgo de enfermedades del corazón. En contraposición al patrón de la hipertensión, sin embargo, el colesterol alto es menos prevalente en la región que en los países de ingresos mayores de la OCDE (figura 2.12). Argentina, Bahamas, Brasil y Chile tienen el porcentaje más alto de personas con colesterol sanguíneo elevado en la región (OMS 2008). Estas tasas elevadas en la región son aun rela-tivamente bajas comparadas con las de los países de ingresos altos en la OCDE.

Glucemia alta

El porcentaje de personas con altos niveles de glucosa en la sangre en ayunas en América Latina y el Caribe es significativamente mayor que en países de la OCDE, en particular entre las mujeres y en países del Caribe (figura 2.13). De hecho, la glucosa en plasma alta en ayunas se encuentra entre los cinco primeros factores de riesgo sanitario en toda América Latina y el Caribe, en particular en Centro América, Colombia, México y la República Bolivariana de Venezuela,

Figura 2.13. Porcentaje normalizado según la edad de adultos con niveles altos de glucemia (≥ 7mmol o que están bajo medicación), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008.

0 5 10 15 20 25

Jamaica

Antigua y Barbuda

Cuba

Grenada

Guyana


Suriname

Trinidad y Tobago

Guatemala

Bahamas

Barbados


Dominica

ALC

OCDE

Mujeres Hombres

Fuente: OMS. 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no Transmisibles, Factores de Riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en.



donde se calcula que es el tercer factor principal de riesgo sanitario (cuadro 2.6). En la mayoría de los países de la región, las mujeres tienen mayor probabilidad de tener niveles altos de glucemia que los hombres, excepto en Argentina, Chile, El Salvador y la República Bolivariana de Venezuela (estos países no están inclui-dos en la figura 2.13, ya que tienen un porcentaje relativamente bajo de adultos con glucemia alta comparado con los países que se incluyen en el gráfico). Los países del Caribe tienen uno de los porcentajes más altos de adultos con glucemia alta; estos países también tienen algunas de las tasas de mortalidad más altas del mundo relacionadas con la diabetes, como se mencionara anteriormente. Los niveles altos de glucemia son marcadores para el riesgo de contraer la diabetes. La diabetes, a su vez,10 es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, ceguera, insuficiencia renal y gangrena.

Sobrepeso y obesidad

El adulto promedio de ALC, particularmente la mujer adulta, sufre de sobrepeso. El índice de masa corporal (IMC)11 es la medida de sobrepeso y obesidad que más se utiliza. Se considera que una persona con un IMC igual o mayor de 25

Figura 2.14. Promedio medio del índice de masa corporal (IMC) en adultos mayores de 20 años de edad, en países seleccionados de América Latina y el Caribe y de la OCDE, y promedios regionales, 2008.

Argentina Grenada

Nicaragua Panamá

Santa Lucia Antigua y Barbuda

El Salvador


Chile Suriname

RB de Venezuela Jamaica

Trinidad y Tobago Dominica Bahamas Barbados

Belice


ALC OCDE

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

Indice de masa corporal

Mujeres Hombres

Fuente: OMS 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no transmisibles, Factores de riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en Nota: ALC = América Latina y el Caribe; IMC = Índice de masa corporal; OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico



tiene sobrepeso y alguien con un IMC igual o mayor de 30 se considera obeso. El IMC medio estimado para los hombres y las mujeres adultos en la región es 25,4 y 27,0, respectivamente, y la mitad de los hombres adultos y dos terceras partes de las mujeres adultas en la región tienen sobrepeso o son obesos, sobrepasando las tasas de sobrepeso y obesidad en los países de la OCDE (figura 2.14).

La figura 2.15 indica que varios países del Caribe, así como México y la República Bolivariana de Venezuela, tienen tasas estimadas significativamente mayores de sobrepeso y obesidad que Canadá, Estados Unidos y otros países de la OCDE. En México, el sobrepeso y la obesidad afectan al 70 por ciento de la población (71,9 por ciento de mujeres y 66,7 por ciento de hombres) de edades comprendidas entre los 30 y 60 años.

Por otro lado, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la región ha aumentado con el transcurso del tiempo, y aun así muy pocos países en ALC tienen datos sobre las tendencias de sobrepeso y obesidad. Hay excepciones, sin embargo: Brasil, por ejemplo, ha tenido información disponible sobre estas dos condiciones, tanto para hombres como mujeres, desde hace varios años; los datos disponibles indican un aumento de la prevalencia de sobrepeso en hombres y mujeres (IMC ≥ 25). La figura 2.16 muestra el creciente porcentaje de mujeres adultas con sobrepeso en algunos de los países de la región. Estas tendencias no son lineales, sin embargo, y en algunos países como Haití y Perú, que tienen porcentajes relativamente bajos de mujeres con sobrepeso, se han registrado disminuciones leves durante algunos períodos.12 Los datos más recientes del Perú (presentados en el cuadro 2.8) muestran los aumentos en la tasa de obesidad en mujeres de ese país. Además, según la Encuesta Nacional sobre los Factores de Riesgo de 2009 de Argentina, más de la mitad de la población (53,4 por ciento) tenía exceso de peso o era obesa ese año, con un aumento en las tasas de obesi-dad del 14,6 por ciento en 2005 al 18 por ciento en 2009 (Ferrante y otros

Figura 2.15. Porcentaje normalizado según la edad de adultos mayores de 20 años con sobrepeso mayores (IMC ≥ 25), por sexo, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2008.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Por c

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o

Hombres Mujeres

Haití

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Belic

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y Nie

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Fuente: OMS 2008. Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud, Enfermedades no transmisibles, Factores de riesgo. http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=enNota: Las cifras de algunos países son estimados. IMC = índice de masa corporal.



2011). En México, las tasas de obesidad también han aumentado significativa-mente: en 1993, la prevalencia de obesidad en adultos era del 21,5 por ciento, en 2000 la tasa había subido al 24 por ciento, y para 2006 la cifra alcanzó el 30 por ciento para adultos mayores de 20 años (el 34,5 por ciento de las mujeres y el 24,2 por ciento de los hombres eran obesos) (Olaiz-Fernández y otros 2006).

Figura 2.16. Tendencias en el porcentaje de mujeres con sobrepeso (IMC ≥ 25), en países seleccionados de América Latina y el Caribe, en diversos períodos.

0

20

40

60

Porc

enta

je

a. Brasil

0

20

40

60

Porc

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je

b. Bolivia

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20

40

60 c. Colombia

0

20

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60

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20

40

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je

e. Guatemala

0

20

40

60 f. Haití

0

20

40

60

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je

g. México

0

20

40

60

80

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je

Porc

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je

Porc

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je

Porc

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je

h. Nicaragua

0

20

40

60 i. Perú

1982 2001

2002 1995

1998 1999

1994 1995

2000 2005

2006

1998 1999

2006 1997

1998 2001

2003 2004

2005 1991

1992 1996

2000 2004

2005 2006

1974 1975

1989 1996

2002 2003

2006 2007

1998 2003

2008

1995 2000

2004 2005

Fuente: Base de Datos Mundial sobre el Índice de Masa Corporal de la OMS.Nota: IMC = índice de masa corporal.

Las mujeres de clase media tienen mayor probabilidad de ser obesas. En Bolivia, Colombia, y Perú, el porcentaje de mujeres obesas de hogares de clase media es mayor que el porcentaje de mujeres obesas de los hogares más ricos o más pobres (cuadro 2.8). En promedio, el porcentaje de mujeres obesas ha aumentado con el transcurso del tiempo en todos los países. Y no solo han aumentado las tasas de obesidad de las mujeres, pero también la distribución de obesidad a través de los quintiles socioeconómicos ha cambiado. En el Perú, las mujeres de hogares más ricos tenían una mayor probabilidad de ser obesas en 1996; en el año 2000, sin embargo, la proporción de mujeres obesas era más alta en los quintiles socioeconómicos medios. En 2005 en Colombia, las mujeres en el quintil más pobre tenían la menor probabilidad de ser obesas; para el 2010, el



porcentaje de mujeres obesas de hogares en el quintil más pobre era mayor que las mujeres de hogares en el quintil más rico, e igual al de las mujeres en el cuarto quintil. En Guyana, el único país donde hay información sobre la obesidad en hombres por quintil de riqueza, las tasas aumentan según va subiendo el nivel socioeconómico. En ese país, las mujeres adultas tienen casi tres veces más la probabilidad de ser obesas que los hombres. Entre los países mostrados en el cuadro, Guyana tiene el porcentaje más alto de mujeres obesas. Estos porcentajes son altos a través de todos los quintiles de ingresos; después del segundo quintil estos porcentajes no muestran un gran cambio.

Cuadro 2.8. Tasas de obesidad en mujeres no embarazadas (15 a 49 años de edad) en países seleccionados de América Latina y el Caribe y en hombres adultos en Guyana, por quintil de riqueza, diversos años.

Más pobre II III IV Más rico Total

Perú, 1996 2,9 7,2 11,5 13,1 15,7 9,3

Perú, 2000 3,6 9,5 15,8 18,0 14,3 13,0

Perú, 2007–2008 4,7 11,4 16,3 16,6 13,2 13,1

Perú, 2011 7,7 16,9 20,8 21,0 15,6 17,0

Bolivia, 2003 5,9 12,2 16,4 19,1 17,5 15,1

Bolivia, 2008 8,3 15,6 20,2 23,1 16,8 17,4

Colombia, 2005 10,8 12,2 13,0 13,2 12,0 12,3

Colombia, 2010 15,0 17,8 15,6 14,9 12,6 15,2

Guyana, 2008

Mujeres no embarazadas 17,5 22,7 20,5 23,8 22,8 21,7

Hombres 3,8 7,0 7,5 9,6 14,1 8,5

Fuente: Encuestas demográficas y sanitarias.

Un gran porcentaje de niños también tienen exceso de peso o son obesos. La figura 2.17 muestra que en al menos cinco países de ALC para los cuales hay datos disponibles, más del 9 por ciento de los niños menores de 5 años tienen exceso de peso, con porcentajes que son significativamente más altos entre los niños mayores. Según un informe de la OCDE de 2010, en 2006 en Brasil el 22 por ciento de los niños entre los 7 y 10 años de edad tenían exceso de peso; en México, el 31 por ciento de los niños entre 7 a 17 años de edad tenían sobrepeso (Sassi 2010).

En la mayoría de los países de ALC, una alta prevalencia de sobrepeso y obe-sidad coexiste con una alta prevalencia de desnutrición crónica. Como se men-cionó anteriormente en este capítulo, en Guatemala casi el 60 por ciento de las mujeres adultas, el 50 por ciento de los hombres adultos, y aproximadamente el 6 por ciento de niños menores de 5 años tienen exceso de peso o son obesos. Al mismo tiempo, la tasa de desnutrición crónica entre los niños de ese país es aproximadamente del 43 por ciento.13 Estas dos condiciones incluso pueden coexistir en el mismo hogar en toda la región, y a menudo están interrelaciona-das: el peso bajo al nacer, por ejemplo, está asociado con mayores tasas de



hipertensión, enfermedad cardíaca, accidentes cerebrovasculares y diabetes en las madres (OMS 2005). Tres de los cuatro países del mundo con el porcentaje más alto de hogares que tienen tanto madres con sobrepeso como niños que sufren retraso en el crecimiento (crónicamente malnutridos) están en la región: Bolivia (11 por ciento de los hogares), Guatemala (13 por ciento) y Nicaragua (casi 10 por ciento) (Garret y Ruel 2003). Sin embargo, en otros países de la región, la tasa de obesidad infantil es similar a o mayor que la tasa de desnutri-ción crónica, como es el caso en Argentina, Brasil, Chile y Trinidad y Tobago (figura 2.17).

Hay evidencia creciente sobre los efectos perjudiciales del sobrepeso y la obesidad sobre la salud. El sobrepeso y la obesidad son precursores de afecciones crónicas porque aumentan el riesgo de contraer hipertensión, colesterol y gluce-mia en ayunas. Un IMC alto es uno de los cinco primeros factores de riesgo sanitario en ALC, debido a los años de vida ajustados en función de discapacidad perdidos (cuadro 2.6). Tener exceso de peso o ser obeso aumenta los riesgos de sufrir enfermedades cardiovasculares (principalmente enfermedad isquémica del corazón y accidente cerebrovascular), diabetes, algunos cánceres (como cánceres de colon, mama y del endometrio) y enfermedades osteomusculares (como la osteoartritis).

Figura 2.17. Porcentaje de niños crónicamente malnutridos (retraso en el crecimiento) y niños menores de 5 años con sobrepeso, en países seleccionados de América Latina y el Caribe, 2010.

60 50 40 30 20 10 0 10 20

Porcentaje

Sobrepeso Retraso en el crecimiento

Belice Argenitna Chile

Uruguay Perú

Bolivia

Rep. Dominicana

México

Brasil Guyana

Venezuela, RB El Salvador HondurasGuatemala

Nicaragua

Ecuador

Trinidad y Tobago

Colombia Haití

Fuente: OMS 2011c.




1. Estas cifras provienen de datos del Banco Mundial de 2010, disponible en: http://data.worldbank.org/topic/urban-development

2. Las encuestas utilizadas para este estudio son diferentes en todos los países y, por lo tanto, es imposible hacer comparaciones plenamente fiables de países; por ejemplo la ingesta de calorías promedio en Costa Rica parece ser inferior que la de Guatemala y Nicaragua, que son países de ingresos bajos. La encuesta de hogares utilizada para examinar los hábitos alimentarios en Costa Rica es una encuesta de ingresos y gastos que tiene un diseño e instrumentos diferentes a los utilizados en los otros dos países, que fueron encuestas de condiciones de vida. No obstante, se pueden evaluar las dife-rencias dentro de los países y observar las tendencias generales en los hábitos alimen-tarios en la región.

3. Para información adicional, sírvase visitar Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre este tema en: http:/www.cdc.gov/heartdisease/index.htm.

4. Para información adicional, visitar: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/index.html.

5. Para información adicional, visitar: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/index.html.

6. Los cálculos se basan en la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples de 2004 de Costa Rica.

7. Los cálculos se basan en la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2006 (ENCOVI 2006) de Costa Rica.

8. Los cálculos se basan en la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples de 2004 de Costa Rica (INEC 2004).

9. Los datos vienen del Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS, Enfermedades no Transmisibles, Factores de Riesgo. Disponible en: http:/apps.who.int/gho/data/node.main.A867?lang=en.

10. La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por la producción insuficiente de insulina o la respuesta inadecuada a la insulina, una hormona producida por el páncreas que absorbe la glucosa y la cambia en energía.

11. El índice de masa corporal es un indicador fiable de la gordura corporal; se calcula dividiendo el peso en kg. de una persona por su altura en m. al cuadrado.

12. Para mayor información sobre la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la región visitar el Repositorio de Datos del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS, en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.A903.

13. La cifra de 43 por ciento de niños que sufren retraso en el crecimiento se basa en la antigua referencia de crecimiento, no en la norma nueva de la OMS; se usó la referen-cia anterior para mantener los números comparables a través del tiempo. Según las nuevas normas, hay 54,5 por ciento de niños que sufren retraso en el crecimiento en Guatemala.

Referencias

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Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el CaribeEdmundo Murrugarra y María Eugenia Bonilla-Chacín

Las enfermedades no transmisibles (ENT) no solo representan una carga sanitaria importante en América Latina y el Caribe (ALC), sino que también representan una creciente amenaza económica y de desarrollo para los hogares, los sistemas de salud y las economías en toda la región. Estas condiciones requieren un con-tacto continuo con el sistema de salud durante largos períodos de tiempo y, si no se controlan, puede dar lugar a hospitalizaciones costosas. Las ENT también son la causa de enormes pérdidas de productividad debidas al ausentismo, discapaci-dades y muertes prematuras de los trabajadores. Además, los gastos de bolsillo por servicios y medicamentos pueden empobrecer a los hogares con miembros que sufren estas condiciones (Nikolic, Stanciole y Zaydman 2011). Sin embargo, gran parte de esta carga económica de los hogares, los sistemas de salud y las economías se puede evitar dado que muchas ENT se pueden prevenir o controlar.

Este capítulo analiza la carga económica de las ENT en la región. A través del uso de encuestas de hogares existentes se expone la repercusión de las ENT en el gasto de bolsillo de los hogares y en el mercado de trabajo en países seleccio-nados de la región. Para poner esta discusión en perspectiva, el capítulo concluye con un panorama breve de la bibliografía existente sobre las repercusiones eco-nómicas de las ENT en los sistemas de salud de la región.

Gastos de salud de bolsillo y catastróficos de los hogares asociados con las ENT

Esta sección examina los gastos de salud de bolsillo y los gastos catastróficos de los hogares que tienen miembros que sufren una ENT, usando encuestas de hoga-res de países seleccionados de la región. Los datos de Colombia, Jamaica, Nicaragua y Perú muestran que los gastos en efectivo de los hogares que tienen algún miembro con una afección crónica equivalen a más del doble de aquellos hogares que no los tienen, siendo la mayor diferencia observada en gastos en medicamentos. En Colombia y Nicaragua, los hogares con un paciente que sufre


74 Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe

una enfermedad crónica tienen una mayor incidencia de gastos catastróficos en salud.

Los datos de varios países de la región muestran que la utilización de los ser-vicios de salud es mayor entre las personas que informan que tienen una afección crónica, independientemente del sexo, la edad, el nivel de educación, el estado socioeconómico, o la residencia urbana o rural. Estos resultados se hallaron en todos los países con datos disponibles: Brasil, Chile, Colombia, Nicaragua y Perú (figura 3.1). Las ENT en general requieren un contacto continuo con el sistema de salud durante largos períodos de tiempo. Si un hogar carece de seguro contra tales gastos, estas enfermedades pueden afectar enormemente a su bienestar económico, posiblemente empobreciéndolo.1

Figura 3.1. Uso de los servicios de salud por personas con afecciones crónicas y por personas sin ellas, por grupo etario, residencia urbana o rural, nivel educativo y situación económica

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

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Con ENT Sin ENT Todos

Residencia Sexo Grupo etareo Nivel educativo Situación económica




Repercusiones económicas de las ENT en América Latina y el Caribe 75

Figura 3.1. Uso de los servicios de salud por personas con afecciones crónicas y por personas sin ellas, por grupo etario, residencia urbana o rural, nivel educativo y situación económica (continuación)




Ninguna educación

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Total

Rural

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Hombres

14 y menores

15–30

31–40

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Ninguna educación

Educación primaria

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71 y mayores

Ninguna educación

Educación primaria

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Universidad o su

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Más pobre

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Más rico

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e. Perú

Con ENT Sin ENT Todos

Fuente: Cálculos de Brasil, Pesquisa Nacional Por Amostra de Domicilios (PNAD 2008); Chile, Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN 2009); Colombia, Encuesta de Calidad de Vida, 2008; Nicaragua, Encuesta de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida (EMNV) 2009, y Perú, Encuesta Nacional de Hogares, 2008.



Los hogares que incluyen a un miembro con una ENT tienen mayores gastos de bolsillo que los hogares que no los tienen. En Colombia, Nicaragua y Perú, por ejemplo, los hogares con un miembro con una ENT pagan (como porcentaje del gasto doméstico total) más del doble que los hogares que no tienen un miembro que sufre de una condición crónica. Sin embargo, el patrón a través de los niveles de ingresos difiere de un país a otro. Mientras que en Colombia las familias más pobres con un miembro que tiene una ENT pagan más (como porcentaje del gasto doméstico total), en el Perú las familias más pobres pagan tanto como las más ricas, y en Nicaragua, los ricos pagan más (véase el cuadro 3.1).

Cuadro 3.1. Gastos de bolsillo y gastos catastróficos en salud en hogares con un miembro con una ENT y hogares sin un miembro con una ENT, por nivel de ingresos

Colombia, 2008

Todas las personas, contribuyentes y no contribuyentes (en Col$)

Gasto de salud de los hogares (normalizado por el gasto total del hogar)

Porcentaje de hogares con gasto de salud catastrófico (más del 20 por ciento del gasto total del hogar)


Sin ENT Con ENT Total Sin ENT

Con ENT Total Sin ENT

Con ENT Total

Todos 3,7 7,1 4,8 5,1 10,5 6,9 2,7 5,7 3,7

Más pobres 4,6 9,2 6,2 7,1 16,5 10,3 4,3 10,9 6,5

Q2 4,6 8,5 5,9 6,6 12,9 8,8 5,1 8,5 6,3

Q3 3,7 6,5 4,7 4,1 7,4 5,3 1,9 4,1 2,7

Q4 3,3 6,6 4,5 3,8 8,7 5,5 1,5 4,4 2,6

Más ricos 3,1 6,1 4,1 4,2 8,5 5,6 2,0 3,3 2,4

Nicaragua, 2009

Muestra del gasto mensual promedio (sin incluir los honorarios hospitalarios), todos los hogares


Porcentaje de hogares con gasto de salud catastrófico (más del 20 por ciento del gasto total del hogar




Con ENT Total

Todos 3,55 6,49 4,61 2,26 5,69 3,50 0,76 2,00 1,21

Más pobres 4,13 6,37 4,90 2,50 5,40 3,50 1,35 1,69 1,47

Q2 3,33 6,17 4,37 2,25 5,05 3,27 0,36 1,48 0,77

Q3 3,64 6,41 4,77 2,34 7,10 4,28 0,13 3,16 1,36

Q4 3,43 6,29 4,45 2,50 3,31 2,79 1,00 1,36 1,13

Más ricos 2,90 7,44 4,42 1,59 7,64 3,62 0,68 2,33 1,24



Perú, 2009

Gasto mensual promedio


Porcentaje de hogares con gasto de salud catastrófico (más del 20 por ciento del gasto total del hogar




Con ENT Total

Todos 2,6 4,1 3,7 29,6 19,6 23,3 29,2 18,2 22,3

Más pobres 2,5 4,2 3,5 45,1 38,2 41,3 44,5 36,6 40,2

Q2 2,5 3,8 3,3 32,0 25,1 27,9 31,5 24,0 27,1

Q3 2,4 3,9 3,4 27,4 19,0 22,1 27,2 18,1 21,5

Q4 2,6 4,4 3,9 22,9 14,8 17,6 22,4 13,2 16,4

Más ricos 2,9 4,3 3,9 24,1 13,6 17,1 23,8 12,1 16,0

Fuentes: Colombia, cálculos de la Encuesta de Calidad de Vida de 2008; Nicaragua, cálculo usando la Encuesta de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida de 2009,(EMNV 2009) y Perú, Encuesta de Nacional de Hogares. Nota: Col$ = pesos colombianos; ENT = enfermedades no transmisibles; Q2 = segundo quintil; Q3 = tercer quintil; Q4 = cuarto quintil

En Colombia y Nicaragua, los hogares con un miembro que sufre una afec-ción crónica tienden a incurrir en gastos sanitarios catastróficos, particularmente las familias pobres. El porcentaje de hogares con un miembro con una ENT que incurren en gastos sanitarios catastróficos (definido como hogares que gastan más del 20 por ciento del gasto total en atención sanitaria) es dos veces más alto o mayor que en hogares sin un miembro con una ENT. En Colombia, cerca del 10 por ciento de los hogares con un miembro con una ENT incurren en gastos sanitarios catastróficos, mientras que en Nicaragua la cifra es de cerca del 6 por ciento. Las familias pobres en Colombia son las más afectadas, con más del 16 por ciento de las familias pobres con un miembro con una ENT que informa gastos sanitarios catastróficos (Cuadro 3.1); en Nicaragua, los hogares más ricos que incluyen a un miembro con una ENT tienen mayores probabilidades de incurrir en gastos sanitarios catastróficos. En el Perú el patrón se revierte—los hogares sin un miembro con una condición crónica tienen mayores probabilida-des de incurrir en gastos sanitarios catastróficos; sin embargo, la distribución socioeconómica es más regresiva entre los hogares con un miembro con una condición crónica.

En promedio, las personas con ENT efectúan pagos de bolsillo mucho mayo-res en los servicios de salud que personas sin una ENT, con el gasto en medica-mentos representando la mayoría de esta diferencia. Como se muestra en el Cuadro 3.2 este patrón se mantiene en los tres países para los cuales hay datos disponibles. En Colombia, Nicaragua y Perú las personas que sufren una afección crónica gastan más del doble en medicamentos que las personas sin tal condi-ción. Los gastos de hospitalización también son mayores para las personas con una afección crónica, particularmente en el Perú.



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Enfermedades no transmisibles y resultados del mercado de trabajo: Evidencia de países latinoamericanos seleccionados

La aparición y el avance de las ENT pueden repercutir en los resultados del mer-cado de trabajo.2 Dado que las ENT conducen a impedimentos en las capacida-des funcionales de los trabajadores, éstas pueden reducir el esfuerzo máximo que una persona puede hacer o la capacidad de respuesta de esa persona. Las ENT pueden afectar el estado del mercado de trabajo en tres áreas fundamentales: la participación de la fuerza laboral y el tipo de empleo; el suministro de la mano de obra o las horas de trabajo, y los ingresos laborales, que pueden afectar parcial-mente la productividad (Kahn 1998; Gordo 2011; Lechner y Vázquez-Álvarez, 2011; Schultz, 2008, 85–118; Mete y otros, 2008, 67–84). Esta sección muestra evidencias de Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras que indican que las ENT tienen una mayor repercusión negativa (5 por ciento o mayor) sobre la participación del mercado de trabajo en las economías más formales como las de Chile o de Brasil. La combinación del efecto de las ENT sobre la participación de la fuerza laboral, las horas trabajadas y la productividad indica que estas enferme-dades podrían tener una repercusión negativa de cerca del 0,25 por ciento del producto interno bruto (PIB), que podría aumentar al 0,40 por ciento una vez que se incluya el efecto de la discapacidad relacionada.

Las ENT y las discapacidades: Datos y retos analíticos

Esta sección depende de un grupo de indicadores para las ENT y las discapacida-des que se encuentran en las encuestas de hogares existentes en América Latina y el Caribe. La información de las encuestas de hogares acerca de las ENT y las discapacidades puede variar significativamente de un país a otro debido a la natu-raleza de las preguntas, condiciones especificadas, período recordatorio y fuente, todos los cuales pueden afectar las cifras de prevalencia y el análisis. La informa-ción acerca de la prevalencia de ENT también podría tener un sesgo sustancial, según el tipo de pregunta que se hizo. Los datos usados en este estudio se descri-ben en el apéndice A, en el que se detalla información específica sobre el país, la encuesta que se utilizó y el tipo de información sobre el estado de salud, la ENT y la discapacidad autonotificados.

Participación de la fuerza laboral

Evidencia de los países seleccionados indica que la repercusión sobre la partici-pación de la fuerza laboral difiere significativamente entre los países. Esta sección proporciona una evaluación preliminar de la repercusión de las ENT y la disca-pacidad en los resultados del mercado de trabajo. La figura 3.2 muestra las tasas de la participación del mercado de trabajo en Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras, separando la participación de la población total y la participación de la población con ENT. En los países que tienen mayor cobertura del seguro social



(seguro de discapacidad y mecanismos de pensiones) y que están en un estadio más avanzado de envejecimiento (como Brasil, Chile y Colombia), las personas afectadas por las ENT tienen tasas de participación significativamente inferiores, comparadas con la población promedio. Estas diferencias de participación mues-tran diferencias a lo largo de los grupos etarios, recalcando la necesidad de eva-luaciones específicas por edad, especialmente de trabajadores mayores.

Los patrones de participación pueden reflejar diferencias en el envejeci-miento en la cobertura del seguro social o en diferencias en el conocimiento o sensibilización sobre las ENT entre los países. En promedio, las personas con ENT en Brasil y Chile tienen cerca de 5 puntos porcentuales de menor partici-pación, comparada con casi 20 puntos porcentuales de menor participación en Colombia. En El Salvador y Honduras, sin embargo, la participación del mercado de trabajo entre personas con ENT no se diferencia del de la población

Figura 3.2. Participación de la fuerza laboral de la población con ENT y de la población general, por edad

Población con ENT

Todos los trabajadores

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Grupo etario

a. Brasil

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Por c

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Grupo etarioGrupo etario

Grupo etario

b. Chile

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15-19 20-29

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70-79 80-89

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Por c

ient

o

c. Colombia

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

15-19 20-29

30-39 40-49

50-59 60-69

70-79 80-89

90-99

Por c

ient

od. El Salvador

0 10 20 30 40 50 60 70 80

15-19 20-29

30-39 40-49

50-59 60-69

70-79 80-89

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Por c

ient

o

e. Honduras

Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares descritas en el apéndice A.



promedio. Esto puede indicar que en los países que carecen de cobertura del seguro social o donde la cobertura es muy baja (como en esos dos países) las personas necesitan seguir trabajando independientemente de su estado de salud.

Las diferencias a través de los grupos etarios en las economías formales y más informales merecen evaluaciones específicas por edad y tipo de empleo. Estas diferencias globales en la participación también pueden esconder diferencias por sexo, educación y tipo de empleo, entre otras dimensiones socioeconómicas. En Chile, por ejemplo, donde es significativamente más probable que las mujeres reporten una ENT (17 por ciento de las mujeres reportan, en comparación con el 11 por ciento de los hombres), las tasas de participación de la fuerza laboral difiere ampliamente entre hombres y mujeres. En los hombres, estas tasas son casi idénticas (78 por ciento en grupos sin ENT y 77 por ciento en grupos con ENT), mientras que entre las mujeres, el grupo con ENT muestra una tasa de participación inferior de más del 15 por ciento en comparación con el grupo sin ENT (42 por ciento y 50 por ciento, respectivamente) (Contreras y otros, 2012). Las diferencias en las tasas de participación a través de los grupos etarios también pueden esconder diferencias de la repercusión a través de tipos de empleo. Los trabajadores jóvenes tienden a trabajar en el sector informal y los trabajadores mayores tienden a trabajar por su cuenta. Como estos grupos tienen diferente cobertura de seguro social y enfrentan diferentes costos de oportunidad (por ejemplo, pensiones) la repercusión de la discapacidad asociada a las ENT puede variar significativamente de grupo etario a grupo etario. Esto es especialmente pertinente en las economías de ALC, donde los trabajadores siguen trabajando hasta bien entrados los 60 ó 70 años.

Intensidad de la oferta laboral

Las personas con discapacidades relacionadas con las ENT que todavía pueden trabajar pueden necesitar ajustar su intensidad de oferta laboral. La gravedad de las ENT o el grado de dificultad que una persona tiene en realizar actividades cotidianas (AC) puede determinar si una persona puede seguir trabajando o si los síntomas son suficientemente severos, si esa persona tiene que retirarse del mer-cado laboral. De todos modos, si bien estas personas pueden decidir seguir traba-jando, pueden tener que reducir sus horas si el esfuerzo necesario es demasiado, de ese modo ajustando su intensidad de oferta laboral.

Los trabajadores con ENT muestran diferencias más pronunciadas en las horas trabajadas a lo largo de toda la vida, con menos horas trabajadas temprano y al final de la vida y más horas trabajadas en sus años 30s y 40s. La Figura 3.3 muestra la cantidad promedio de horas semanales trabajadas por trabajadores promedio y por aquellos con ENT en los países seleccionados. Sistemáticamente, los trabajadores con ENT informan significativamente menos horas trabajadas que los trabajadores promedio y también tienen variaciones de ciclos de vida más pronunciadas (menos horas trabajadas temprano y al final de la vida y más horas trabajadas en sus años 30s y 40s). Este patrón se observa en Colombia y



Brasil, pero menos en Chile. Una explicación posible puede ser el efecto diferen-cial que las ENT tienen en el tipo de empleo. Dado que los trabajadores del sector formal tienen algún tipo de seguro de salud o discapacidad, pueden dejar el mercado laboral más fácilmente que los trabajadores informales y una canti-dad desproporcionada de trabajadores afectados por ENT trabajan en el sector informal.

Figura 3.3. Intensidad de la oferta laboral (cantidad promedio de horas de trabajo semanales) de la población afectada por ENT y de todos los trabajadores, por edad

Población con ENT

Todos los trabjadores

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Grupo etario

a. Brasil

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Grupo etario

b. Chile

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35

40

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50

55

15-19 20-29

30-39 40-49

50-59 60-69 H

oras

de

trab

ajo

sem

anal

es

Grupo etario

c. Colombia

30

35

40

45

50

55

15-19 20-29

30-39 40-49

50-59 60-69

Hor

as d

e tr

abaj

o se

man

ales

Grupo etario

d. El Salvador

30

35

40

45

50

55

15-19 20-29

30-39 40-49

50-59 60-69

Hor

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abaj

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man

ales

Grupo etario

e. Honduras

Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares descritas en el apéndice A.

La intensidad relativamente alta de la oferta laboral entre trabajadores con ENT, comparado con el del resto de la población puede estar asociada con la falta de seguro, como se mencionó anteriormente y por la necesidad de compen-sar por una productividad inferior. Las personas afectadas con ENT trabajan entre un 3 por ciento y un 6 por ciento menos horas por semana que los traba-jadores promedio. La reducción es relativamente similar en todos los países, con



Colombia en primer lugar con un 6,3 por ciento de menos horas, seguido del Brasil (5,3), El Salvador (4,3), Chile (2,3), y Honduras (con diferencias insigni-ficantes). Estos resultados, junto con las diferencias observadas entre trabajadores más jóvenes y mayores, indican que estas diferencias deben evaluarse aún más.

Un examen detallado de ENT específicas indica que algunas de estas enfer-medades tienen mayor probabilidad de desencadenar reducciones de la intensi-dad laboral que otras. La relación entre las ENT y la intensidad laboral se puede examinar más detalladamente usando los datos de la Encuesta de Muestreo Nacional de Hogares del Brasil (PNAD), donde la información sobre el estado de salud es más precisa—la encuesta solicita un diagnóstico médico de enferme-dades específicas, no solo las que se autonotifican. Sin embargo, algunas personas pueden presentar síntomas de ciertas ENT pero todavía no han sido diagnostica-das debido a la falta de consulta médica, por ejemplo. Entre los trabajadores mayores brasileños (mayores de 50 años), las enfermedades como la artritis y, en menor grado, las enfermedades cardiovasculares, tienen un mayor efecto en la disminución de las horas trabajadas que la enfermedad renal (Figura 3.4). Esto significa que mientras trabajadores con cualquier ENT trabajan más horas, aque-llos con ciertas ENT trabajan menos, lo que indica que diferentes ENT tienen una repercusión variable en los resultados de la oferta laboral. El desarrollo de fuentes de datos y métodos para analizar el efecto diferencial a través de los grupos etarios y por tipo de enfermedad sigue pendiente.

Figura 3.4. Cantidad promedio de horas semanales trabajadas por personas con una ENT y por todos los trabajadores, por edad y por enfermedad específica, Brasil, 2008

Población con ENT


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20

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abaj

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man

al

Edad

Enfermedad renal

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35

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50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78

Hor

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abaj

o se

man

al

Edad

Enfermedad cardiovascular

15

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25

30

35

40

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50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78

Hor

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e tr

abaj

o se

man

al

Edad

Artritis

Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares, según se describen en el apéndice A.Nota: ENT = enfermedades no transmisibles.



Las ENT e ingresos salariales

El efecto de las ENT en la productividad de los trabajadores se puede reflejar en los ingresos salariales. Ha habido poca discusión acerca de la repercusión de las ENT sobre la productividad, porque la medición de la productividad laboral es problemática. Los ingresos salariales, o ingresos horarios, son el resultado de fac-tores tecnológicos, la habilidad y la productividad de los trabajadores, y las insti-tuciones como son los reglamentos del mercado laboral que definen el margen para los ajustes salariales. Un examen de la asociación entre las ENT y los ingresos salariales debería contabilizar estas diferencias. Una distinción importante que se debe hacer es el efecto diferencial de las ENT por tipo de empleo. Como se mencionó anteriormente, mientras los trabajadores con ENT pueden tener alguna protección salarial en el sector formal (mediante el seguro de enferme-dad), los trabajadores en el sector informal no gozan de dicha protección, y los trabajadores por cuenta propia pueden ajustar su nivel de esfuerzo y desempeño. En las zonas rurales, por ejemplo, los trabajadores agrícolas que trabajan por su cuenta sencillamente pueden trabajar horas similares pero con una productividad mucho menor. Evaluar la correlación de las ENT y los ingresos laborales requeri-ría de un análisis más detallado por tipo de empleo y, en principio, controlando por cambios en los tipos de empleo y ocupación.

Las ENT reducen los ingresos por hora, pero en grados significativamente diferentes a través de los grupos etarios. Como se mencionó anteriormente, las ENT provocan cambios en las horas trabajadas, de manera que las medidas de productividad deben representar estos cambios. Los ingresos por hora se calculan para todos los trabajadores, excepto aquellas que no se pagan que están excluidas de la muestra. La figura 3.5 muestra los ingresos promedio por hora (medidos en moneda nacional) a lo largo de toda la vida de trabajadores con ENT y de traba-jadores sin ENT en Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras. En Brasil y Chile, los trabajadores con ENT tienen ingresos inferiores que aquellos sin ENT, principalmente durante su vida adulta de trabajo. Estas diferencias pueden representar el 30 por ciento al 40 por ciento de ingresos no ENT en sus 40s, pero tienden a descender en etapas posteriores de la vida. En el Brasil, el trabajador con ENT promedio gana 11 por ciento menos que un trabajador sin ENT, pero para trabajadores en sus 40s la diferencia podría representar un 40 por ciento menos. En Chile, Contreras y otros (2012) encontraron que los trabajadores con ENT ganan 6 por ciento menos que los trabajadores promedio, controlando otras características. En Colombia, El Salvador, y Honduras, estas diferencias son menos claras y también varían sustancialmente a lo largo de toda la vida. Si se mide alrededor de los 40 años, los trabajadores con ENT ganan entre 15 por ciento menos en Colombia y 40 por ciento menos en El Salvador, pero las dife-rencias globales son compensadas y resultan en ingresos similares.

Una evaluación de ingresos por hora requerirá de datos más detallados para separar la repercusión de las ENT, especialmente en edades mayores. Lamentablemente, a pesar de que se sabe que las personas mayores tienen una mayor incidencia de ENT, los datos son insuficientes para realizar un análisis



crítico. La aparición de las ENT está estrechamente conectada a la participación laboral, tipo de trabajo (físicamente exigente o no), nivel educativo y sector labo-ral (informal, por cuenta propia, asalariado), ya que estos factores afectan la cober-tura de seguros. Dichos factores se vuelven especialmente pertinentes durante el envejecimiento, dado que la capacidad de las personas de edad para realizar tareas físicas, su movilidad y otras necesidades empiezan a deteriorarse. Datos longitudi-nales de alta calidad permitirían una evaluación exacta de estos cambios durante los últimos años de trabajo, que de hecho requiere una buena recopilación de resultados del mercado de trabajo, evaluaciones objetivas de las condiciones sani-tarias y una recopilación completa de las características domésticas.3

Figura 3.5. Promedio de ingresos por hora (en moneda nacional) de trabajadores con una ENT y de todos los trabajadores, por edad

Población con ENT


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400

500

600

700

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15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Ingr

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Grupo etario

c. Colombia

0

2

4

6

8

10

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Ingr

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Grupo etario

d. El Salvador

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120

140

15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Ingr

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por

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Grupo etario

e. Honduras

Fuente: Cálculos del autor basados en las encuestas nacionales de hogares, según se describen en el apéndice A.Nota: ENT = enfermedades no transmisibles.



El costo económico de las ENT para los sistemas de salud en la región

Según un informe emitido por el Foro Económico Mundial (Bloom y otros, 2011), la región de las Américas se clasifica segunda en todo el mundo, después de Europa, de sufrir las consecuencias económicas más altas de las enfermedades cardiovasculares, con costos totales que alcanzaron US$ 175,6 mil millones en 2010. El costo mundial de las enfermedades cardiovasculares aumentará de US$ 863 mil millones en 2010 a US$ 1.044 mil millones en 2030. Cerca de US$ 474 mil millones (55 por ciento) del costo actual se debe a los costos sanitarios direc-tos y el restante 45 por ciento se debe a las pérdidas de productividad por disca-pacidad o muerte prematura, o del tiempo de trabajo perdido debido a enfermedad o a la necesidad de buscar atención (Bloom y otros, 2011). El cuadro 3.3 muestra los costos atribuibles a enfermedades cardiovasculares en las Américas, incluidos los exámenes, la prevención primaria, la prevención secunda-ria, atención intensiva hospitalaria y costos de pérdida de productividad.

Cuadro 3.3. Costos atribuibles a las enfermedades cardiovasculares, región de las Américas, 2010

Región de las Américas

Costos totales (sin costos de

productividad)

Costos de productividad

Costos totales (incluidos los

costos de productividad)

Costos totales per cápita

Costos totales per cápita

(solo adultos)

AMR-A (EE.UU., Canadá y Cuba)

165,9 108,2 274,0 736 1,206

AMR-B (todos los otros países de la región)

8,8 17,2 26,0 52 108

AMR-D (Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití, Nicaragua y Perú)

0,9 2,1 3,1 36 91

Fuente: Bloom y otros 2011. Nota: Los costos se muestran en miles de millones de US$, salvo los valores per cápita.

La diabetes le costó a la economía mundial casi US$500 mil millones en 2010 y se calcula que la cifra aumente a US$745 mil millones en 2030, con la mayor proporción de los países en desarrollo (Bloom y otros, 2011). El informe del Foro Económico Mundial prevé que la carga del costo de la diabetes se desplazará cada vez más de los países de ingresos altos a los países de ingresos inferiores y medios altos (Bloom y otros, 2011). Entre los países de ingresos bajos y medianos en todo el mundo, los costos totales relacionados con la diabetes fueron más altos en América Latina y el Caribe (Adeyi y otros, 2007).

Un estudio reciente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) cal-culó el costo anual de la diabetes en las Américas en US$ 201 mil millones. Del



monto total, se atribuyó US$95 mil millones a los costos directos y aproximada-mente $ 106 mil millones, a los costos indirectos. Este estudio descubrió que en las Américas, el costo per cápita de la atención de la diabetes era más elevado en los Estados Unidos (US$ 12.243) y más bajo en Colombia (US$ 442). El gasto sanitario per cápita promedio era más alto en los Estados Unidos (US$ 4.432) y más bajo en Haití (US$ 24).4 El Cuadro 3.4 muestra el cálculo del costo total indirecto y directo (en millones de US$) atribuido a la diabetes. Los datos fueron el resultado de la combinación de este y un estudio anterior (Barceló y otros 2003, 19–27).

Cuadro 3.4. Cálculo de costos directos e indirectos debidos a la diabetes, región de las Américas, 2004.

Área Total Indirecto Directo Per cápita directo

Gastos sanitarios per cápita

América del Norte 151.546,3 54.221,1 97.252,2 15.516 6.839,1

Caribe (de habla hispana)

2.050,4 1.054,5 995.9 2.711 275

Caribe (de habla inglesa) 1.030,3 812.3 218 3.388 1.511

Centroamérica 2.616,7 1.788,3 828.4 4.120 994

América del Sur 44.346,8 37.696,2 6.704,6 6.838 3.211

Fuente: Datos del Simposio sobre la Economía de la Diabetes, patrocinado por la Declaración de las Américas sobre la Diabetes (DOTA), la Federación Internacional de la Diabetes (IDF, por su sigla en inglés) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en coordinación con la Asociación Latinoamericana de la Diabetes (ALAD), realizada en São Paolo, Brasil, el 27 de septiembre de 2004. http:/www1.paho.org/common/Display.asp?Lang=E&ReciD=7746

El costo económico total del cáncer a nivel mundial se calculó en US$895 mil millones en 2008, representando un 1,5 por ciento del PIB del mundo. Según un estudio de la Asociación Americana Contra el Cáncer, los tipos de cáncer más costosos son aquellos causados por el consumo de tabaco: los cánceres del pul-món, bronquios y tráquea. Juntos, estos cánceres representan casi US$180 mil millones a nivel mundial. En 2009 se detectaron unos 2,8 millones casos nuevos de cáncer en las Américas. Según el informe del Foro Económico Mundial, el costo de los casos nuevos de cáncer en las Américas fue de $153 mil millones, que incluía los costos médicos, costos no médicos, y pérdida de productividad, pero no los costos relacionados con exámenes de detección del cáncer y preven-ción e ingresos perdidos debidos a la mortalidad por el cáncer. El informe citó el cáncer de pulmón como el cáncer más costoso, seguido del cáncer de próstata y el cáncer de mama.


1. Un análisis multifactorial de la utilización de los servicios sanitarios en Colombia y Perú (no mostrado) muestra que las personas que notifican una afección crónica, aquellos que tienen cobertura de seguro de enfermedad, y las mujeres tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios de salud. Si bien el nivel socioeconómico de un



hogar no afecta significativamente la probabilidad de usar los servicios sanitarios en Colombia, sí lo hace en el Perú, donde las personas de hogares más ricos tienen mayo-res probabilidades de usar los servicios sanitarios. Por último, en Colombia las personas que viven en las zonas urbanas tienen mayores probabilidades de usar los servicios sanitarios mientras que en el Perú el patrón se revierte.

2. Otros han señalado los efectos potenciales de las ENT y discapacidad sobre los traba-jadores no afectados por las ENT (Schultz, 2008). Tal es el caso en las empresas y los sectores donde las actividades en equipo son prevalentes o donde el desempeño de un trabajador afecta el desempeño de otros.

3. Las encuestas que pueden arrojar luz sobre estas transiciones incluyen: el Estudio Mexicano de Salud y Envejecimiento (MHAS), un estudio de panel prospectivo de salud y envejecimiento en México que incluyó una muestra representativa a nivel nacional de mexicanos de 50 y más años de edad en 2001 y sus cónyuges o compañe-ros independientemente de su edad; y la Encuesta de Vida de la Familia Mexicana (MxFLS), una base de datos multitemática y longitudinal que recoge, en un único instrumento, una amplia gama de información sobre indicadores socioeconómicos, información demográfica e indicadores de salud de la población mexicana. Ver MxFLS (http://www.ennvih-mxfls.org/) y MHAS (http://www.mhas.pop.upenn.ed u/).

4. Datos del Simposio sobre la Economía de la Diabetes, patrocinado por la Declaración de las Américas sobre la Diabetes (DOTA), la Federación Internacional de la Diabetes (IDF, en inglés) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en coordinación con la Asociación Latinoamericana de la Diabetes (ALAD), realizada en São Paulo, Brasil, el 27 de septiembre de 2004. http:/www1.paho.org/common/Display.asp?Lang=E&ReciD=7746.

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Contreras, D., J. Ruiz-Tagle y P. Guzmán. 2012. “Socio-Economic Impact of Noncommunicable Diseases and Disabilities in Chile.” Trabajo sin publicar, Regional Study on Noncommunicable Diseases, Marzo 25, 2012.

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Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos InternacionalesClaudia Trezza y María Eugenia Bonilla-Chacín

Muchas de las muertes prematuras y gran parte de las discapacidades causadas por las enfermedades no transmisibles (ENT) pueden ser evitadas o controladas a través de servicios clínicos preventivos y curativos, e intervenciones poblaciona-les. Este capítulo examina las políticas multisectoriales y los programas que los gobiernos de varios países, especialmente en la Organización para el Desarrollo y la Cooperación Económica (OCDE) y en América Latina y el Caribe (ALC), han implementado para prevenir las ENT a nivel poblacional, enfocándose en los retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación.

Este capítulo examina varias experiencias en la implementación de interven-ciones multisectoriales costo-efectivas para la promoción de estilos de vida salu-dable. La mayoría de las intervenciones estudiadas aquí son aquellas que reflejan las características que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como “mejor compra,” porque son “costo-efectivas, de bajo costo y pueden implementarse en entornos de escasos recursos”. Casi todas están enfocadas a controlar el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, e incluyen intervenciones como la política fiscal, la prohibición de fumar en espacios públicos, el crear conciencia y aumentar el conocimiento sobre los peligros del tabaco, limitacio-nes en las horas de venta de bebidas alcoholicas, prohibición de la publicidad del tabaco y restricciones de edad para la compra y venta del alcohol. Algunas de estas intervenciones consideradas como “mejor compra” tienen como objetivo mejorar el régimen alimentario, disminuyendo el consumo de sodio y grasas trans, y crear conciencia sobre los regímenes alimentarios saludables y la activi-dad física (OMS 2011a). La OMS considera que las intervenciones son alta-mente costo-efectivas (“mejor compra”) si otorgan un año más de vida saludable, medido en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), a un costo inferior los ingresos per cápita de un país o región determinada.

Otras intervenciones costo-effectivas que no se consideran como “mejor com-pra” pero que se examinan en este estudio incluyen esfuerzos relacionados a restricciones a la publicidad de alimentos y bebidas altas en sal, grasas y azúcar, especialmente para niños; el uso de impuestos y subsidios para promover regí-menes alimentarios saludables; y el hacer cumplir las leyes relacionadas a


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conducción en estado de ebriedad. Otras intervenciones efectivas para las cuales la evidencia de su costo-efectividad es limitada fueron examinadas igualmente, como es el caso de modificaciones al entorno edificado que promueven la acti-vidad física, e intervenciones comunitarias para promover regímenes alimenta-rios saludables y aumentar la actividad física. Este capítulo también examina experiencias internacionales de políticas destinadas a sensibilizar a la población sobre regímenes saludables y la actividad física. La lista de experiencias exami-nadas no es exhaustiva, ya que sólo incluye las políticas y los programas de los que se tiene información detallada en cuanto a su diseño e implementación y, por ende, que podrían arrojar luz sobre la gobernabilidad de estos procesos.

A menudo han surgido inquietudes que cuestionan si las intervenciones gubernamentales diseñadas para cambiar el régimen alimentario, aumentar la actividad física y reducir el consumo del tabaco y el alcohol están justificadas, ya que se considera que estos cambios son decisiones individuales tomadas dentro de estructuras funcionales de mercado. No obstante, existen varias fallas de mer-cado y de racionalidad asociadas con productos relacionados al “estilo de vida” (por ejemplo, opciones sobre alimentos, actividad física, el uso del tabaco y el abuso del alcohol) que pueden justificar la intervención del gobierno en estos mercados (Sassi y Hurst 2008). El consumo de productos relacionados al “estilo de vida” puede generar externalidades negativas, o dañar a terceros de formas que no necesariamente se reflejan en el costo del consumidor individual. Por ejemplo, los efectos nocivos del humo de segunda mano, la violencia o los acci-dentes de tránsito causados por el abuso del alcohol, son instancias de externali-dades negativas directas asociadas con los factores de riesgo de las ENT y accidentes. Además, estas opciones producen externalidades adicionales en la economía, ya que, como se argumentó en el capítulo anterior, el consumo de productos relativos al “estilo de vida” puede generar costos elevados al sistema de salud, los hogares y la economía en general que las personas que consumen estos productos no toman en consideración. También existe evidencia de efectos cola-terales dentro de los hogares y las redes sociales, como por ejemplo la forma en que los hábitos alimentarios de los adultos en el hogar impactan el régimen ali-mentario de los niños.

De igual forma, se puede justificar una intervención del gobierno si logra revertir las fallas de información y racionalidad que a menudo se presentan en los mercados de productos relativos al “estilo de vida” (Sassi y Hurst 2008). Por lo general, los consumidores no tienen toda la información sobre las repercusio-nes negativas o positivas de estos productos, por lo tanto el gobierno debe hacerse cargo de suministrarla (por ejemplo, debe informar sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco y el abuso del alcohol o sobre los beneficios de salud derivados de la actividad física). La bibliografía reciente también nos mues-tra diferentes “fallas de racionalidad” relacionadas con el consumo de productos de “estilo de vida” tales como ciertos alimentos, bebidas alcohólicas y el tabaco. Estas fallas de racionalidad están relacionadas con la naturaleza adictiva o habi-tual en gran medida de algunos de estos productos, las preferencias temporales


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que descuentan los costos o beneficios futuros y la falta de autocontrol, entre otros.

Una intervención gubernamental también se podría justificar si corrige las consecuencias involuntarias derivadas de políticas ya existentes. Por ejemplo, el gobierno podría contrarrestar las políticas de transporte y planificación urbanas que desalientan la actividad física, o las políticas agrarias que incrementan el precio relativo de las frutas y las verduras a la vez que reducen el precio de grasas, azúcares y otros (Sassi y Hurst 2008).

Por último, el gobierno podría emprender una intervención para reducir las desigualdades en la exposición a factores de riesgo sanitario. Como ya se señaló anteriormente en esta publicación, algunos factores de riesgo para la salud son más prevalentes entre los pobres.

El papel del sector salud

Si bien las políticas examinadas en este capítulo son multisectoriales, el sector de la salud desempeña un papel clave ya que debe asegurar que las intervenciones para prevenir y controlar las ENT realmente se lleven a cabo. El sector salud es el que puede iniciar el diálogo entre los interlocutores relevantes y asegurar que se diseñen e implementen las acciones para prevenir factores de riesgo. El sector también es el encargado de evaluar la magnitud del problema de las ENT y los factores que las provocan (Meiro-Lorenzo y otros 2011). En efecto, una de las acciones más importantes del sector salud es la vigilancia de las ENT. Para preve-nir y controlar las afecciones crónicas es vital tener información sobre la preva-lencia así como de los factores de riesgos directos e intermedios que pueden desencadenar éstas enfermedades. Aunado a lo anterior, el sector salud necesita desarrollar medidas de prevención secundarias para las poblaciones de más alto riesgo y medidas de control dirigidas a quienes ya padecen estas condiciones (sin embargo, éstas medidas no son el foco de este documento).

Intervenciones multisectoriales para prevenir los factores de riesgo

Con la finalidad de aprender de las mejores y más prometedoras prácticas, este capítulo describe las características principales de estos programas y los retos de gobernabilidad involucrados en su diseño e implementación. El objetivo es entender los procesos mediante los cuales se han logrado desarrollar e implemen-tar iniciativas y políticas públicas exitosas o prometedoras para prevenir factores de riesgo para la salud. Siendo así, el capítulo examinará: las principales partes interesadas que influyeron y configuraron las decisiones políticas, sus posiciones, incentivos y estrategias, los acuerdos institucionales que enmarcaron el proceso decisorio, la percepción del público, la interacción entre las diversas partes inte-resadas durante la toma de decisiones y los procesos de implementación, y las lecciones aprendidas de estas experiencias. Ya que este capítulo está basado en un



examen de la bibliografía, la evaluación de los retos de gobernabilidad en el diseño e implementación está limitada por la información disponible.

Cada intervención examinada puede clasificarse según las palancas de política usadas para inducir un cambio de comportamiento (Gostin 2000), así sean incentivos o desincentivos económicos, propuestas del entorno informativo, reglamentación directa o indirecta, o bien desregulación. Los impuestos y subsi-dios para ciertos alimentos así como los impuestos sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas generan un incentivo económico para reducir su consumo, en el caso de los impuestos, o para aumentar el consumo, en el caso de los subsidios. Las campañas de comunicación dirigidas a promover la alimentación sana y la acti-vidad física son un ejemplo de políticas que buscan cambiar el entorno informa-tivo existente, mientras que las políticas dirigidas a reducir el consumo de sodio y grasas trans, a menudo responden a disposiciones reglamentarias. La mayoría de las iniciativas y los programas aquí examinados usan una combinación de estos mecanismos. Por ejemplo, muchas de las propuestas comunitarias forman parte de programas integrales que con frecuencia crean incentivos, cambian el entorno informativo y desarrollan regulaciones. Los programas de control del tabaco y abuso del alcohol que se examinan también son integrales y a menudo usan varias palancas de política para generar un cambio de comportamiento. En el caso del tabaco, estos programas crean incentivos económicos mediante impuestos sobre sus productos, cambian el entorno informativo al educar al público acerca de los efectos nocivos del consumo de tabaco y emiten regulacio-nes directas al establecer prohibiciones tales como la ley antitabaco. En cuanto al abuso del alcohol, estos programas han creado regulaciones que limitan su disponibilidad, han estipulado reglamentos indirectos para controlar el nivel permitido de alcohol en la sangre de las personas que conducen vehículos auto-motores y han creado incentivos económicos al recaudar impuestos para reducir su consumo, entre otras medidas. Siempre que sea posible, el análisis señala el tipo de palanca de política utilizado para inducir un cambio de comportamiento en las intervenciones examinadas.

Un gran número de comunidades, ciudades, países y regiones han implemen-tado las políticas poblacionales preventivas aquí presentadas. Estas políticas son multisectoriales y frecuentemente involucran a varias dependencias guberna-mentales, al sector privado y a organizaciones de la sociedad civil. Hay ocasiones en que las diferentes partes interesadas no tienen los mismos incentivos, lo cual puede dificultar la conciliación de sus posturas. Es común que diferentes orga-nismos fuera del sector salud, incluyendo transporte, planificación, agricultura y comercio, educación, organismos de finanzas, así como miembros de la legisla-ción, participen en el proceso decisorio.



Intervenciones para promover regímenes alimentarios saludables

Estrategias de reducción del consumo de la sal

En países de ingresos bajos y medios, los cálculos indican que una reducción del 15 por ciento en el consumo de sal podría evitar hasta 8,5 millones de muertes cardiovasculares en un período de más de 10 años y reducir el consumo de sal nos da un total anual de US$ 0,40 por persona (Asaria y otros 2007). La ingesta alta en sodio (componente principal de la sal) está asociada con la hipertensión, que aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y enfermedades renales, lo cual subraya la importancia de implementar estrategias para reducir su consumo.

Recientemente ha habido controversia en torno a la sugerencia de disminuir la ingesta de sodio (por ejemplo, en Taubes 1998; Cohen y Townsend 2012). Sin embargo, las conclusiones y recomendaciones de la OMS, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés) y muchos otros expertos en el tema, siguen siendo las mismas —reducir el consumo de sodio o de sal disminuye el riesgo de muchas de las ENT. Como se mencionó anteriormente, la OMS recomienda mantener el nivel del consumo de sal en adultos por debajo de los 5g al día (OMS 2006).

A pesar de que la sal puede presentar un peligro para la salud, también es una forma relativamente barata para la industria alimentaria de preservar algunos alimentos y mejorar el sabor de sus productos (Institute of Medicine 2010). En consecuencia, los defensores de la salud pública y la industria alimenticia a menudo se contraponen cuando se trata de desarrollar políticas dirigidas a redu-cir el consumo de sal.

En la década de los ochenta, el gobierno de Karelia del Norte, Finlandia, puso en marcha un programa comunitario para cambiar el estilo de vida de toda la población, especialmente en términos de tabaquismo y hábitos alimentarios, como una manera de responder a la alta prevalencia de las enfermedades cardio-vasculares y los elevados niveles de colesterol de sus habitantes. La estrategia alimenticia estaba enfocada en reducir la ingesta de sal y grasas, y aumentar el consumo de frutas y verduras (Puska y otros 2009).

En lo que se considera uno de los ejemplos más exitosos de un enfoque mul-tisectorial, el gobierno de Karelia del Norte consiguió la participación en la intervención de los servicios salud, escuelas y servicios sociales, organizaciones no gubernamentales (ONG), supermercados, industria alimentaria, líderes comuni-tarios y medios de comunicación. La presión ejercida sobre la industria alimen-ticia para disminuir el contenido de sodio fue particularmente eficaz. Esto se hizo a través de una campaña masiva de información y sensibilización que garan-tizaba la demanda de productos menos salados por parte de los consumidores y, mediante reglamentaciones de etiquetado, solicitaba que un listado de los niveles de sodio en los alimentos envasados. Como parte de la campaña, los coordinado-res del proyecto y las compañías de publicidad contratadas por la ciudad, desa-rrollaron volantes, libros y carteles para sensibilizar a las personas en torno a la



intervención. Salieron al mercado revistas y cintas de video, financiadas por anunciantes, que suministraban información sobre la prevención del tabaquismo y orientación nutricional. Se crearon campañas de radio y televisión para promo-ver estilos de vida más saludables. Durante la implementación del proyecto, las notas de los periódicos, muy probablemente propuestas por los oficiales de asuntos públicos del gobierno, abordaban la cuestión como si fuera un suceso noticioso. Los mensajes claros y persuasivos cambiaron los hábitos adquisitivos y de consumo de los Karelianos del Norte (Puska y otros 2009). En respuesta a la creciente sensibilización del consumidor, los supermercados y restaurantes comenzaron a reducir el contenido de sal en sus alimentos y a producir produc-tos más saludables.

El programa de Karelia del Norte resultó ser extremadamente eficaz en redu-cir la ingesta de sodio. Y gracias a sus resultados, el programa se extendió a nivel nacional, sin embargo, los resultados en esta fase más amplia no fueron tan exi-tosos como los del programa piloto. Para reducir aún más el consumo de sodio, el Ministerio de Comercio impuso, a fines de los años ochenta, reglamentaciones de etiquetado. Se le exigió a la industria que colocara información nutricional en los envases de los productos, incluyendo el contenido de sodio y sal; los produc-tos se clasificaron y etiquetaron en tres categorías según el nivel de sal en la mantequilla, la margarina, las salchichas, el pan y los cereales de desayuno. Una ley en 1992 impuso restricciones adicionales, enumerando la concentración máxima de sal en sopas, salsas y setas saladas. Durante los 30 años que han pasado desde la implementación del programa a nivel nacional, se ha registrado una disminución del 20 por ciento en el consumo de sal de la población. En 2007 el consumo de sal fue de entre 7 a 8g en mujeres y de entre 9 a 10g en los hombres (Puska y otros 2009).

Con la finalidad de evitar reglamentaciones gubernamentales y seguir com-placiendo los paladares de los consumidores, las empresas de alimentos, particu-larmente en los Estados Unidos, han invertido recursos en numerosas iniciativas creativas; como por ejemplo, se intentó una estrategia que implicaba cambiar el gusto de los consumidores. Así, las empresas alimentarias han participado en las denominadas “reducciones silenciosas”, diseñadas para disminuir el sodio de forma tan gradual que los consumidores regulares no noten el cambio en el pro-ducto y puedan reducir lentamente su preferencia por la sal. Fabricantes de ali-mentos, como Unilever y PepsiCo, han invertido en investigación para desarrollar sustitutos de sodio y realzadores de sabor, así como en otras innovaciones dise-ñadas para disminuir el nivel del sodio en los alimentos, facilitando así las reduc-ciones del contenido de sodio de sus productos (Institute of Medicine 2010). Si bien estas acciones no disminuyeron el consumo de sal y tampoco fueron imple-mentadas en toda la industria alimenticia, ejemplifican formas en las cuales la industria puede contribuir en la lucha contra las ENT.

El siguiente capítulo documenta el caso de Argentina, uno de los ejemplos más importantes de esfuerzos realizados para reducir el consumo de sal en ALC.



Reemplazo de grasas trans —regulación

Las regulaciones para reducir el consumo de grasas trans son consideradas por la OMS como una “mejor compra”1 en la lucha para prevenir las ENT a nivel pobla-cional. Se calcula que el reemplazo regulado de grasas trans por grasas poliinsa-turadas podría llegar a presentar una tasa de rentabilidad de entre US$ 25 y US$ 73 por AVAD evitados (Willet y otros 2006).

En 2006, la Junta de Salud de la ciudad de Nueva York impuso una iniciativa para la eliminación progresiva de grasas trans en los establecimientos de servicios de alimentos de toda la ciudad, la regulación se hace cumplir mediante multas de hasta US$ 2.000. La meta era que los restaurantes redujeran los niveles de grasas trans a 0.5g por ración. Los restaurantes del estado de Nueva York se opu-sieron a la prohibición y el gobierno de la ciudad, en un esfuerzo por abordar las inquietudes expresadas por los restaurantes, les dio prórrogas para que pudieran alcanzar la meta de los niveles de grasas trans. Pero antes de que entrara en vigor la prohibición, la ciudad de Nueva York intentó convencer a los restaurantes a eliminar, de forma voluntaria y gradual, sus niveles de grasas trans. La ciudad envió cartas a los restaurantes y a los proveedores de alimentos solicitándoles suspender el uso de grasas trans y les ofreció asistencia técnica. La ciudad tam-bién capacitó a más de 7.000 personas sobre cómo cambiar de grasas trans a grasas poliinsaturadas. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos realizados durante todo un año, los datos indicaron que no hubo reducción en el uso de grasas trans. El gobierno de la ciudad llegó a la conclusión de que era necesario establecer un mandato reglamentario (Mello 2009).

Otra de las razones del éxito de la regulación de la ciudad de Nueva York fue que el ayuntamiento puso a disposición del público evidencia sobre la que se basó, lo cual sirvió para obtener su apoyo a favor de la prohibición. Durante la aprobación de la regulación, los mensajes públicos fueron sumamente persuasi-vos, estableciendo una clara conexión entre el consumo de grasas trans y las enfermedades cardíacas. La recomendación del Instituto de Medicina (Institute of Medicine) de reducir la ingesta de grasas trans fue particularmente instrumen-tal para convencer al público de la necesidad de establecer la regulación (Mello 2009).

En 1993, se publicó en Dinamarca un artículo científico que sugería una conexión entre el consumo de ácidos grasos trans y el riesgo de padecer enfer-medades coronarias; este artículo llevó a las instituciones gubernamentales y a la industria alimentaria del país a reducir el contenido de grasas trans en la produc-ción de alimentos. Estudios científicos posteriores que reforzaban esta conexión, culminaron en la aprobación de una legislación gubernamental que regulaba la grasa parcialmente hidrogenada (IP-TFA) producida de forma industrial en el contenido de todos los productos alimenticios, a un máximo del 2 por ciento del contenido total de grasa (Stender y otros 2006).

En ALC, tanto en Argentina (véase el estudio de caso en el siguiente capítulo) como en Puerto Rico, ya se han reglamentado las grasas trans. Otros países



latinoamericanos, incluidos Chile, Costa Rica, República Dominicana y los países de MERCOSUR la reducción de grasas trans y su inclusión en las etiquetas nutricionales (OPS 2008).

Etiquetado nutricional—el entorno informativo

Las etiquetas nutricionales han logrado producir un cambio de comportamiento en ciertos grupos (principalmente jóvenes, mujeres, personas con un nivel alto de educación y aquellos que ya se interesan en la salud y la alimentación) (Guthrie y otros 1995). Sin embargo, existe evidencia limitada acerca de consecuencias indeseadas del etiquetado nutricional. Por ejemplo, Mathis (1998) encontró que cuando la ley de etiquetado y educación nutricional (US Nutrition Labelling and Education Act) entró en vigor en los Estados Unidos, los consumidores de aceite para cocinar cambiaron sus patrones de consumo por productos con más altos niveles de grasa saturadas y niveles menos altos de grasas monosaturadas. Sin embargo, otra investigación por el mismo autor, encontró que la ley había mejo-rado la elección de aderezos para la ensalada entre los consumidores (Mathios 2000). Por lo tanto podemos decir que bien diseñadas las etiquetas nutricionales han desempeñado un papel fundamental en la promoción de la salud, especial-mente si su meta principal es lograr mejoras alimenticias en la población y alentar a las empresas alimentarias a desarrollar alimentos con una menor cantidad de nutrientes poco saludables. Los estudios disponibles indican que las etiquetas nutricionales en los productos alimenticios ayudan a los consumidores a tomar decisiones más sanas y promueven regímenes alimentarios más saludables entre las personas que leen las etiquetas (Hawkes 2004).

Aunque el etiquetado nutricional no es obligatorio en el Reino Unido, el for-mato que utilizan las empresas inglesas está considerado como el más eficiente, principalmente porque las etiquetas son claras y fáciles de comprender. En marzo de 2006, las empresas alimentarias del Reino Unido fueron alentadas a utilizar el denominado Sistema de Semáforo (TLS, por sus siglas en inglés), en el panel frontal de los paquetes usando un esquema de color que subraya el conte-nido de grasa total, grasas saturadas, azúcar y sal. La Agencia de Normas Alimentarias del Reino Unido alentó a las empresas que venden productos ricos en calorías como pizza, salchichas, hamburguesas, pasteles, sándwiches y cereales de desayuno a usar dicho sistema de etiquetado. Gracias a una campaña de edu-cación sobre los efectos perjudiciales de los nutrientes poco saludables, muchas personas empezaron a leer las etiquetas, lo cual hizo que las empresas alimenti-cias comenzaran a competir por proveer productos más saludables que apelaran a los consumidores preocupados por la salud. El esquema de etiquetado ha resultado muy eficaz y el 80 por ciento de los productos alimenticios del Reino Unido ya están etiquetados (Van Camp y otros 2010).

En Estados Unidos, la ley de Nutrición y Educación de 1994, establecía que todos los alimentos envasados tenían que tener etiquetas nutricionales, aumen-tando el uso de etiquetas. Según las encuestas realizadas después que la ley entró



en vigencia, los consumidores eligieron opciones más saludables gracias a las etiquetas nutricionales, una creciente cantidad de empresas alimentarias mejoró la calidad de sus productos y, en general, mejoró el régimen de alimentación (Hawkes 2004). Otros países están cambiando de un sistema de etiquetado nutricional voluntario a mandatario. En Europa, por ejemplo, el etiquetado nutricional fue voluntario hasta hace poco.

En la mayoría de los países, la regulación para el etiquetado nutricional sólo abarca los alimentos procesados, pero no los alimentos servidos en los restauran-tes. Sin embargo, debido a que cada vez más personas en el mundo comen comida preparada fuera del hogar (Lin y otros 1999), algunas ciudades, estados y países han empezado a contemplar, e incluso a hacer extensivas, las regulacio-nes de la industria alimenticia a los restaurantes. Ante los altos niveles de obesi-dad, cardiopatía coronaria y diabetes en la ciudad de Nueva York,2 se adoptó una regulación en 2006 obligando a los restaurantes que habían decidido hacer pública la información de calorías (cerca del 10 por ciento de restaurantes de la ciudad), a colocar dicha información en los menús y tableros de menús.3 Aunque algunas cadenas de restaurantes ya estaban proporcionando información nutri-cional a los consumidores antes de que la legislación entrara en vigencia, se encontró que la información tenía una repercusión insignificante sobre el cono-cimiento e información de los productos. Una encuesta realizada por la ciudad reveló que sólo el 8 por ciento de los clientes reportaron haber visto la informa-ción calórica. Los resultados de la encuesta demostraron que la información no estaba colocada en el lugar y momento de la compra, lo cual dificultaba la posi-bilidad de elegir opciones saludables. La regulación de la ciudad de Nueva York establece que los valores de contenido calórico de todos los productos deben estar disponibles en el punto de toma de decisión.4 La regulación tenía como objetivo “permitir a los neoyorquinos tomar decisiones mejor informadas y más saludables … para reducir la obesidad”.

Sin embargo, antes de que entrara en vigencia la regulación, el Alcalde Michael Bloomberg ya había propuesto dos leyes para combatir estos riesgos sanitarios—una prohibición de ácidos grasos trans y una ley que requería que los laboratorios reportaran los casos de diabetes a un registro ciudadano. Para ese entonces, ya había un alto consenso entre los neoyorkinos con respecto a una ley que regulara la información que los restaurantes suministraban a los consumido-res. Antes del proceso legislativo, la ciudad condujo y estudió encuestas para medir la aceptación del público con respecto al etiquetado de menús. Una vota-ción nacional realizada en 2005 indicó que el 83 por ciento de adultos querían que la información nutricional estuviera disponible en los restaurantes. Una encuesta telefónica, realizada poco tiempo después de que la ley entrara en vigencia, mostró que el 80 por ciento de los neoyorquinos apoyaba la expansión de la ley a todo el estado (Mello 2009).

La ciudad se enfrentó con algunos obstáculos a lo largo del camino, sin embargo, la Asociación de Restaurantes del Estado de Nueva York (NYSRA, por sus siglas en inglés) demandó a la Junta de Salud por su propuesta inicial,



alegando que la regulación de la ciudad se contraponía con las regulaciones fede-rales (derecho de preferencia federal), que dan a los restaurantes cierta flexibili-dad en la forma en que suministran información a sus clientes y prohíben que los estados regulen afirmaciones por parte de los restaurantes, a menos que estén asociadas con riesgos sanitarios. La demanda de la NYSRA también argumentaba que la regulación violaba la libertad de expresión, en tanto que restringía la forma en cómo los restaurantes comunicaban la información nutricional a sus consumidores. El derecho de prelación federal fue desestimado por el tribunal de distrito, que rechazó el argumento replicando que la regulación reducía la confusión del consumidor y promovía información que podía ayudar a reducir la obesidad. La ley entró en vigencia siete meses después, esta vez con normas revisadas que aplicaban no sólo a restaurantes que voluntariamente divulgaban el contenido calórico de sus alimentos, sino que a cualquier restaurante de la ciudad de Nueva York que formara parte de una cadena de restaurantes con 15 o más locales y que sirviera porciones estandarizadas. La NYSRA nuevamente trató de bloquear la implementación de la reglamentación. Esta vez, intervino la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), declarando su apoyo a la iniciativa de la Junta de Salud. A partir de julio de 2008, la ciudad ha impuesto multas por incumplimiento (Mello 2009).

No ha sido fácil imponer normas a los restaurantes que difieren de o bien no están mencionados de forma específica en las regulaciones federales (Mello 2009), pero es probable que esta situación cambie. La Ley de Atención de Salud de 2010 (también conocida como la Affordable Care Act [Ley de Atención Asequible]) estableció la obligatoriedad de las etiquetas nutricionales en los menús para los restaurantes de cadena con 20 o más locales. Aunque todavía no se han evaluado los resultados de la regulación de la ciudad de Nueva York, un estudio realizado en 2008 encontró apoyo generalizado a favor de la nueva legis-lación (Armstrong 2008).

Argentina, Paraguay y Uruguay sólo requieren etiquetas nutricionales cuando se hace una declaración de propiedades saludables, pero desde 2003 las regula-ciones a nivel del MERCOSUR han impuesto el etiquetado obligatorio. A partir de 2006, las etiquetas nutricionales deben incluir información sobre el valor calórico y el contenido de proteínas, carbohidratos, grasa total, fibra dietética, grasas saturadas, grasas trans y sodio en los alimentos.5 La República Bolivariana de Venezuela sólo requiere etiquetas nutricionales en los alimentos que tienen usos dietéticos especiales y Chile sólo requiere denominación nutricional cuando se hace una declaración de propiedades saludables. Desde 2004, los demás países no habían implementado normativas (Hawkes 2004). En 2001, el Ministerio de Salud de Brasil aprobó una resolución que requiere el etiquetado de todos los productos alimenticios procesados e incluye aquellos que se venden en porcio-nes pequeñas en el país (Coitinho y otros 2002).



Campañas de comunicación social—el cambio en el entorno informativo

El mercadeo social es sumamente exitoso cuando los mensajes son específicos y están enfocados a un público objetivo (Henley y Raffin 2010). Un buen ejemplo es la campaña de mercadeo social “1% or less” (1% o menos) que se llevó a cabo en Wheeling, West Virgina. La meta de la campaña era reducir el consumo de alimentos altos en grasas saturadas como una medida para reducir el riesgo de enfermedades cardíacas entre los habitantes de Wheeling. Dado que la leche entera, con un contenido alto de grasas saturadas, es uno de los seis alimentos más consumidos por los estadounidenses, la campaña de comunicación sociales estaba enfocada en lograr que los habitantes cambiaran de leche entera a leche del 2%, a leche del 1% o leche sin grasa. La campaña contaba con publicidad pagada e instrumentos de relaciones públicas para difundir el mensaje. Una agencia de publicidad externa se encargó de la publicidad pagada; los mensajes alentaban a los televidentes y radioescuchas a cambiar su consumo de leche entera a leche baja en grasa como una alternativa para reducir el riesgo de padecer enfermeda-des cardíacas. Como parte de la campaña de relaciones públicas, se formó un grupo de consulta integrado por líderes comunitarios y profesionales de la salud, que ayudó a desarrollar los mensajes de la campaña y le dio credibilidad. Además, se lanzaron una serie de eventos mediáticos—conferencias de prensa con promi-nentes médicos locales y eventos de degustación—para presentarles la historia a los directores de noticias y medios. La campaña logró cambiar el comporta-miento de las personas, y después de sólo seis semanas, el 36 por ciento de bebe-dores de leche reportaron haber cambiado a leche baja en grasa, en comparación con 3,6 por ciento de la comunidad de control y la venta de leche baja en grasa había aumentado del 29 al 46 por ciento en el grupo de intervención (Reger y otros, 2002). Seis meses después de la campaña, se siguieron manteniendo los cambios en el consumo y las ventas de la leche baja en grasa.

Por lo general, las campañas de comercialización social dirigidas a mejorar el régimen alimentario forman parte de una intervención más grande para mejorar el régimen alimentario. El proyecto Juntos Prevengamos la Obesidad Infantil (EPODE), que se examinará más adelante (véase la sección sobre programas comunitarios), es un ejemplo de un programa comunitario en Francia que usó campañas de comercialización social para mejorar el régimen alimentario e incrementar la actividad física.

Regulación de la publicidad—el entorno informativo

La publicidad impacta las preferencias, comportamientos adquisitivos y el con-sumo de alimentos en los niños (Hastings y otros, 2003). En 2007, negocios de todo el mundo gastaron más de US$ 9,6 mil millones en publicidad de alimentos y bebidas, de los cuales 1,7 mil millones estaban dirigidos a niños y adolescentes (FTC 2008).



Es común que las empresas de alimentos negocien con los gobiernos y desa-rrollen medidas de autorregulación para evitar la regulación. Algunas empresas prefieren esto dado que en términos generales no incluyen medidas estrictas de fiscalización. Por otro lado, si desarrollan sus propias directrices, las empresas pueden promover una imagen de responsabilidad social corporativa ante un grupo de consumidores cada vez más informados. Algunas empresas se apegan al código de la Cámara de Comercio Internacional, que protege más a los niños. Otras empresas multinacionales han desarrollado sus propios códigos de con-ducta y lineamientos publicitarios. En 2006, la Fundación Clinton y la American Heart Association, en colaboración con la industria alimentaria, desarrollaron las directrices para la venta de bebidas en las escuelas. Tres empresas en particular (Coca Cola, PepsiCo—entre ellas representan el 75 por ciento del mercado mundial de bebidas—y Cadbury Schweppes) ayudaron a desarrollar las directri-ces, que incluían restricciones en el contenido nutricional y de calorías y en la publicidad de sus productos en las escuelas primarias (Hawkes 2004).

La Iniciativa Publicitaria de Alimentos y Bebidas para Niños de 2007, que incluye a 15 empresas alimentarias importantes, también desarrolló restricciones publicitarias que aplican a los niños menores de 12 años.6 Esta iniciativa prohíbe los anuncios en las escuelas primarias y exhorta a las empresas a dedicar no menos del 50 por ciento de su publicidad para niños a promover un régimen alimentario saludable (Sharma y otros, 2010). Sin embargo, estos códigos no son obligatorios y no hay ningún mecanismo que monitoree o sancione a las empre-sas que los infringen. En realidad son pocas las empresas que se han comprome-tido con las normas y pautas, y las normas no se han aplicado sistemáticamente en toda la industria. Los estudios revelan que la publicidad de prácticas alimen-tarias nocivas para la salud está intensificándose, a pesar del aumento de las restricciones autorregulatorias (Kunkel y otros 2009). Esta incapacidad para cambiar el comportamiento publicitario de la industria alimenticia llevó a la OMS a exhortar a los gobiernos a imponer lineamientos publicitarios obligato-rios para las empresas alimentarias (Oommen y Anderson 2008).

En el Reino Unido, las medidas de autorregulación emprendidas por la indus-tria alimentaria no lograron reducir el consumo de alimentos ricos en calorías en los niños. Sus índices de obesidad se encontraban entre los más altos en Europa, y se encontró que los niños en el Reino Unido consumían altos niveles de grasa, azúcar y sal. Conforme fue incrementando la toma de conciencia en torno a los riesgos de un régimen alimentario poco saludable, un estudio realizado por Hastings y Carins (2010) reveló la conexión entre la publicidad y las preferen-cias alimenticias entre los niños. Otro estudio elaborado por M. Watson descu-brió que el 81 por ciento de todos los gastos de publicidad alimenticia durante el horario de emisión de programación televisiva infantil estaba destinado a ali-mentos altos en grasa, azúcar y sal.7 En enero de 2008, el gobierno optó por una regulación estatutaria e impuso restricciones de programación para frenar la publicidad de alimentos poco sanos durante los programas de mayor audiencia dirigidos a niños menores de 16 años. Para definir qué productos clasificaban



como alimentos “poco saludables”, el gobierno desarrolló un sistema de perfil de nutrientes que califica cada alimento por sus niveles de grasa, sal y azúcar (Ofcom 2007).

Para determinar qué programas entrarían en la restricción, Ofcom, la autori-dad reguladora de las industrias de radiodifusión y telecomunicación en el Reino Unido, desarrolló un índice que identificaba los programas de televisión cuya audiencia estaba conformada por 20 por ciento o más de niños menores de 16 años. Los programas que rebasaban ese umbral fueron sometidos a la regulación, lo cual resultó ser relativamente exitoso: después de su implementación, los niños recibieron un 41 por ciento menos de publicidad de alimentos poco sanos; sin embargo, hubo un incremento de publicidad en otros medios de información (Hastings y Carins 2010). Otros países de la OCDE han implantado algunas regulaciones que limitan la intensidad de la publicidad de alimentos ricos en calorías y bajos en nutrientes.

En ALC, la comercialización de alimentos para los niños es generalizada y a menudo promueve alimentos altos en grasa, azúcar y sal, a través de obsequios y concursos. La comercialización en América Latina se hace principalmente en la televisión, pero también es común la publicidad en las escuelas, especialmente para las bebidas gaseosas (OPS 2011). Sin embargo, algunos países ya han apro-bado o están en proceso de aprobar la legislación sobre lineamientos publicitarios.

El Gobierno de Chile está desarrollando medidas autorregulatorias en la publicidad de alimentos para niños (Hawkes 2007). Y en México, la industria alimentaria ha desarrollado un código sobre la publicidad de alimentos y bebidas no alcohólicas para niños (Código de Autorregulación de Publicidad de Alimentos y Bebidas No Alcohólicas dirigida al Público Infantil), que incluye directrices detalladas sobre la clase de mensajes apropiados para niños; una enmienda recientemente aprobada por la Ley General de Salud de México declara que el contenido de los anuncios para comida chatarra no debe promo-ver malos hábitos alimentarios (OPS 2011).

En el Brasil, el Ministerio de Salud ha propuesto varias leyes para restringir la publicidad dirigida a los niños y la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria del Ministerio formó un grupo de trabajo que redactó una propuesta que incluía varias recomendaciones para restringir la publicidad de alimentos altos en grasa, azúcar y sal, y bajos en valor nutricional. La propuesta se consideró inconstitu-cional sobre la premisa que establece que la agencia no es la dependencia encar-gada de la regulación en esta materia. De modo semejante, São Paulo propuso una ley para combatir el sobrepeso y la obesidad, que requería que el gobierno adoptara medidas para reglamentar la comercialización de alimentos a los niños, en conjunto con el sector de publicidad, las empresas de medios, la sociedad civil y la industria alimentaria (Hawkes, 2007).

En base a la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud de la OMS desarrollada en 2004, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) formuló una serie de recomendaciones sobre la regulación de la



publicidad. Estas recomendaciones fueron tratadas con los países miembro en julio de 2011 (OPS 2011).

Medidas fiscales—Incentivos y desincentivos económicos

En contraste con las estrategias regulatorias, los impuestos sobre los productos considerados como “poco sanos” afectan directamente al consumidor, influyendo o restringiendo sus elecciones y generando discusiones acerca del derecho que tienen los gobiernos para interferir en las decisiones personales. Como se men-cionó anteriormente, por lo general, la industria alimentaria se opone a la tribu-tación ya que puede reducir sus ganancias. Sin embargo, la actitud de consumidor hacia los impuestos varía.

En Estados Unidos, por ejemplo, la imposición de un impuesto en el punto de compra es un tema que se ha debatido enormemente. Los partidarios de recau-dar impuestos sobre alimentos poco sanos señalan que el permitir que la indus-tria se autorregule no ha logrado mejorar el régimen alimentario y que imponer impuestos sobre los alimentos poco sanos es una manera eficaz en función del costo de lograr que las personas consuman alimentos más saludables. Más aún, argumentan que el dinero recaudado puede ser invertido en subsidios para ali-mentos más saludables como frutas y verduras, y podría terminar por ahorrarle al gobierno dólares de salud.8 Los adversarios alegan que la imposición de impuestos sobre lo que alguien come es una trasgresión a la libertad personal y que las metas de salud pública deben obtenerse activando otro tipo de mecanis-mos que no usurpen la decisión personal y las libertades.9 Por otro lado, como los consumidores de bajos ingresos son los más sensibles a los cambios de precio, los impuestos sobre consumos específicos han sido tachados de regresivos y cri-ticados por imponer una mayor carga en poblaciones de ingresos inferiores (Robertson y otros 2007).

Existe evidencia que demuestra que gravar los refrescos, a los bajos niveles que son práctica común en Estados Unidos, conduce a una reducción moderada en el consumo de bebidas gaseosas en niños y adolescentes, pero la reducción del consumo de refrescos se ve compensada por aumentos en el consumo de otras bebidas altas en calorías (Fletcher y otros 2010). La evidencia también ha demostrado que aunque, en términos generales, el nivel tributario actual ha tenido una pequeña repercusión, algunos grupos de niños—niños que presentan sobrepeso, niños que provienen de hogares de bajos recursos y niños afroameri-canos—son más sensibles a estos impuestos, particularmente cuando los refres-cos están disponibles en las escuelas (Sturm y otros 2010).

Jacobson y Brownell (2000) llegaron a la conclusión de que la aceptación del gravamen sobre los refrescos en Estados Unidos sería aún mayor si los ingresos que generan se invirtieran en programas nutricionales o fueran utilizados para subsidiar la compra de alimentos saludables. Una encuesta conducida entre neo-yorquinos en conjunto con una propuesta para aumentar los impuestos en las bebidas gaseosas, encontró que el 52 por ciento de las personas apoyaron el



“impuesto al refresco”, pero el número incrementó al 72 por ciento cuando se les dijo a los entrevistados que los ingresos se usarían para prevenir la obesidad (Brownell y Frieden, 2009). De igual manera, Sturm y otros (2010) sugieren que los impuestos bajos sobre los refrescos tendrían una mayor repercusión si los ingresos se invirtieran en esfuerzos para prevenir la obesidad en vez de su reper-cusión directa en el consumo de refrescos de los niños. No obstante, ningún estado ha usado los ingresos tributarios para subsidiar alimentos saludables o programas nutricionales, más bien han sido usados para apoyar otros servicios como escuelas y transporte. En todos estos estados, los impuestos se habían recaudado para generar ingresos.

La experiencia de Polonia al eliminar los considerables subsidios a la mante-quilla y a la manteca es otro ejemplo internacional de cómo las medidas fiscales pueden lograr cambiar los hábitos alimentarios. A comienzos de los años noventa, el Gobierno de Polonia eliminó dichos subsidios y, como resultado, el consumo de aceites vegetales no hidrogenados incrementó rápidamente, sustitu-yendo de forma parcial el consumo de la mantequilla y la manteca. Este cambio alimentario produjo una disminución en las enfermedades coronarias de cerca del 28 por ciento entre 1990 y 1999 (Willet y otros 2006).

Por último, Dinamarca recaudó un impuesto sobre los alimentos altos en grasas saturadas a finales de 2011, pero tuvo que eliminarlo un año después a raíz de la crítica que recibió por aumentar los precios e incrementar la carga administrativa; por su parte, la industria alimentaria generó estadísticas mos-trando que el consumo de alimentos grasos no tuvo ningún cambio durante el período en el que fue impuesto el gravamen. Sin embargo, un estudio realizado por la Universidad de Copenhague mostró que el consumo sí disminuyó durante los tres primeros meses, aunque no estaba claro si esta disminución correspondía a la acumulación que se produjo días antes de que la recaudación entrara en vigor.10

Intervenciones para promover la actividad física

Campañas de comunicación social—el entorno informativo

Esta sección presenta ejemplos de campañas de comunicación social destinadas a promover la actividad física. Se incluyen estas políticas porque la OMS las considera como “mejor compra” (OMS 2011a). Sin embargo, otras evaluaciones no han encontrado que hay evidencia suficiente que indique que ciertas campa-ñas de comunicación en redes sociales son efectivas. Por ejemplo, el grupo de trabajo independiente que vela por los servicios preventivos en la comunidad en los Estados Unidos (Community Preventive Services Task Force) evaluó algunas de estas intervenciones a nivel comunitario y concluyó que no habían pruebas sufi-cientes para establecer la efectividad de campañas aisladas diseñadas a promover la actividad física a nivel comunitario ni en campañas de educación de salud a nivel escolar.11



Una de las campañas de promoción de la actividad física más conocidas es la iniciativa lanzada en los Estados Unidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés). La campaña, denominada VERB, se enfocó en cambiar el estilo de vida sedentario e incrementar la actividad física de los “tweens” (niños de 9 a 13 años de edad) pertenecientes a varios grupos étnicos; los padres de los “tweens” fueron el objetivo secundario de la campaña. Con base en una investigación extensa realizada entre los “tweens” y sus padres, la campaña lanzada en 2002, fue dise-ñada para comprender sus comportamientos y actitudes hacia la actividad física. La investigación involucró grupos muestra, entrevistas y encuestas entre diferen-tes minorías y grupos étnicos. Con base en los hallazgos, se planeó la campaña usando técnicas comerciales y de mercadotecnia, aplicadas hacia la meta de salud pública de incrementar la actividad física (Wong 2004). Para que la cam-paña resultara eficaz, los mensajes promovían la actividad física como algo desea-ble, recalcando los elementos de actividad física que los “tweens” valoran, como jugar, divertirse y estar con los amigos. El razonamiento era que los “tweens” abandonarían más fácilmente sus comportamientos sedentarios, como ver tele-visión y jugar juegos de video, si las actividades físicas eran consideradas como oportunidades para divertirse.

En lugar de decirles cuánto y con qué frecuencia debían hacer ejercicio, los mensajes de VERB animaban a los “tweens” a proponer las actividades físicas que les gustaban. Los anuncios de televisión mostraban a personas de diferentes razas y orígenes étnicos divirtiéndose mientras hacían actividades físicas. Para construir la marca VERB, los organizadores de la campaña invitaron a deportistas popula-res y celebridades a vincularse con la campaña de salud pública. Los anuncios pagados que salían en televisión estaban programados para salir al aire cuando hubiera una mayor audiencia de “tweens” y sus padres. Otros anuncios y comer-ciales estaban dirigidos a los padres, alentándolos a dialogar con sus hijos acerca de la actividad física. VERB también estuvo presente en los festivales culturales y las ferias de la calle para incrementar la popularidad del programa en la comu-nidad. Se formaron asociaciones con organizaciones comunitarias, empresas y sitios Web para promover la marca VERB y para generar conciencia (Wong 2004). Gracias a las asociaciones con organizaciones de los parques, escuelas, iglesias y negocios, se crearon entornos exteriores accesibles y seguros para “tweens”. Después de un año, el 75 por ciento de los niños encuestados estaban conscientes de la campaña y había aumentado la cantidad de tiempo dedicado a realizar actividades físicas (Huhman y otros 2005).

En los países de ALC, una importante campaña de comunicación social lla-mada “Agita São Paulo” (Muévete, Sao Paulo) fue particularmente exitosa en generar conciencia en torno a la actividad física y el comportamiento en Brasil. La creciente preocupación en torno al incremento en el índice de enfermedades crónicas en São Paulo, llevaron a la ciudad a desarrollar una masiva y sofisticada campaña mediática dirigida a alentar la actividad física entre los habitantes. En 1990, los datos indicaron que la prevalencia de un estilo de vida sedentario en



hombres y mujeres entre los 18 y los 70 años de edad era del 69,3 por ciento (Matsudo y otros 2003). Después de dos años de reuniones con asesores sanita-rios en todo el mundo, y gracias a consultas con el gobierno, instituciones no gubernamentales y empresas privadas, “Agita São Paulo” fue lanzada en 1996. El programa fue diseñado para aumentar el conocimiento de los beneficios de la actividad física y para elevar los niveles de actividad física de la población. Se usaron mensajes sencillos para alentar a niños, adultos y adultos mayores a reali-zar 30 minutos de actividad física moderada al día, casi todos los días de la semana.

Para generar consciencia y promover la actividad física, los encargados del programa organizaron “mega eventos” donde lograron reunir a grandes sectores de la población, generalmente vinculados con eventos populares tales como carnavales y festivales que atrajeron la cobertura de los medios. “Agita Melhor Idade” (Muévete para un Mejor Envejecimiento), un programa específicamente diseñado para alentar la actividad física en los adultos mayores que consistía de una caminata en los días nacionales e internacionales de adultos mayores. Un elemento clave para determinar los resultados de la intervención fue el desarrollo de alianzas entre diferentes sectores. Para lograrlo, los organizadores se asociaron con numerosas instituciones que ayudaron a elaborar y distribuir folletos, carte-les y videos, y a esparcir el mensaje del programa “Acumula minutos de actividad física todos los días”. Los mensajes se centraron en mantener a las personas físi-camente activas mientras realizan actividades cotidianas, como pasear al perro, hacer jardinería y ocuparse de las tareas del hogar. Los mensajes de caminar y subir escaleras se colocaron a lo largo del sistema de transporte, y el baile, la actividad recreativa favorita del país, se usó en los mensajes dirigidos a todos sectores de la población (Matsudo y otros 2003).

Los fondos de la Secretaría de Salud permitieron a los organizadores del pro-grama, crear áreas donde los habitantes podrían realizar actividades físicas. Se rediseñaron los parques y los gimnasios se hicieron más accesibles. También se agregó un componente educativo, que incluía el ejercicio en los programas de estudios. La intervención resultó eficaz y logró aumentar la actividad física de los habitantes. Según la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés), el costo de la intervención fue de US$ 0.01 por persona y su rentabilidad fue de US$ 248 por AVAD (Anderson y otros 2009). Conocimiento sobre el programa aumentó significativamente y los que lo conocían reportaron mayor probabilidad de ser físicamente activos (Matsudo y otros 2002). La frecuencia de actividades físicas moderadas aumentó de 3,5 a 5,0 días por semana y la duración del ejercicio incrementó de 40 minu-tos a 120 minutos por día. El porcentaje de niños en edad escolar que hacían ejercicio por 150 minutos por semana aumentó del 20 por ciento al 40 por ciento en los niños y del 4 por ciento al 42 por ciento en las niñas (Anderson y otros 2009).

La OMS reconoció el éxito del programa y lo consideró un modelo útil para otros países en desarrollo. Como resultado, el modelo se aplicó en todo Brasil y



en 2000 el Ministerio de Salud del país lanzó el programa nacional “Agita Brasil” (Muévete Brasil). Además, Argentina, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y la República Bolivariana de Venezuela también replicaron el programa. En 2000, se creó la Red de Actividad Física de las Américas, a la que se asociaron todos estos países, con el apoyo del CDC y la OPS.

Modificación del entorno construido para promover la actividad física

Varias intervenciones dirigidas a promover la actividad física han realizado alguna modificación al entorno edificado para reducir el uso de vehículos automotores y hacer espacios más atractivos y seguros para peatones y ciclistas. Por ejemplo, los altos niveles de hipertensión y diabetes en la comunidad de bajos ingresos de Logan Circle en Chicago llevó a los miembros de la comunidad a implementar actividades físicas siguiendo el ejemplo del programa de la Ciclovía en Colombia (véase el capítulo 5) y a crear conciencia entre los vecinos para mejorar la segu-ridad en su comunidad (Bennett y otros 2007; Gómez-Feliciano y otros 2009).

A veces los gobiernos recurren a políticas de transporte, especialmente las que fomentan el caminar y el andar en bicicleta, para promover la actividad física. Conocidas como estrategias para calmar el tráfico, estas políticas han ayudado a las ciudades a reducir los accidentes de tránsito (Van Schagen 2003). Cada vez más, las ciudades usan estas estrategias como parte de un plan más grande para enfrentar una variedad de retos modernos. La ciudad de Nueva York, por ejem-plo, ha implantado diversos programas para promover la sostenibilidad ambien-tal, atraer negocios y turistas, incrementar la actividad física y mejorar la salud de los habitantes. Recientemente, la ciudad duplicó las millas de carriles para bici-cletas a casi 500 en solo tres años. La estrategia tiene por objeto atraer a un mayor número de ciclistas y hacer las calles más seguras para conductores, pea-tones, personas que usan el transporte público, y ciclistas. En promedio, los carri-les para bicicletas reducen los accidentes de tránsito para todos los usuarios de vías públicas en al menos 40 por ciento. El Comisionado también está elabo-rando políticas para abrirles la ciudad a los peatones por medio de plazas peato-nales y para eliminar embotellamientos, como en Times Square, agregando líneas de servicio de autobuses a los distritos circundantes para reducir el número de automóviles en las calles y carreteras.12

A pesar de que la mayoría de los votantes de la ciudad de Nueva York apoyan los carriles para bicicletas porque son más verdes y más saludables, el plan ha sido atacado por algunas personas y negocios. Dos organizaciones comunitarias, Neighbors for Better Bike Lanes (Vecinos a Favor de Mejores Carriles para Bicicletas) y Seniors for Safety (Adultos Mayores en Pro de la Seguridad), deman-daron al Departamento de Transporte (DOT, por sus siglas en inglés) por pro-porcionar, supuestamente, datos sesgados e información incorrecta acerca de los beneficios derivados de los carriles de bicicleta originales. Más específicamente, el DOT fue acusado de inflar el número de ciclistas que usó los carriles y de



minimizar el número de accidentes ocurridos desde la expansión de los mismos. Las organizaciones exigieron que se eliminaran los nuevos carriles (Shaer, 2011). Los negocios también se opusieron a la expansión, declarando que los carriles agregados causaban molestias a los conductores de la ciudad y redujeron el esta-cionamiento para las entregas; que los carriles para bicicletas obstaculizaban las ventas y dañaban la economía de la ciudad (Goodman 2010). Esta no es la pri-mera vez que los carriles para bicicletas generan debates tan álgidos en la ciudad: en 1980, el entonces Alcalde Edward Koch, agregó carriles para bicicletas en Manhattan, pero éstos fueron eliminados rápidamente después de las protestas presentadas por las asociaciones empresariales.

La ciudad ganó la demanda contra el DOT (Chaban 2011), y una encuesta reciente conducida por la oficina del Alcalde indica que el apoyo a favor de los carriles para bicicletas se excedió al 60 por ciento. En respuesta a las críticas que surgieron a partir de la demanda, la ciudad hizo referencia a datos más recientes, indicando que sólo cuatro peatones habían muerto en accidentes de bicicle-ta-peatón entre 2001 y 2005. Desde 2006 hasta 2010, el ciclismo se ha dupli-cado y sólo tres peatones han muerto en accidentes de bicicleta-peatón.13 Junto con la expansión de los carriles para bicicletas, el Alcalde se ha asociado con contratistas para establecer un programa de préstamo de bicicletas que les per-mitiría a los ciclistas alquilar bicicletas en los kioscos por una pequeña cuota.

Los entornos edificados que promueven la salud en las ciudades y las comu-nidades son un componente importante del Proyecto de Ciudades Saludable de la OMS, iniciativa que empezó en los países de altos ingresos pertenecientes a la OCDE. Este esfuerzo reconoce la naturaleza multisectorial de la promoción de la salud y pretende colocarla al frente de las agendas sociales, económicas y polí-ticas de los gobiernos locales. Cerca de 90 ciudades son miembros de la Red de Ciudades Europeas Saludables de la OMS y 30 de redes nacionales de Ciudades Saludables de la Región de Europa de la OMS cuentan con una membresía de más de 1.400 ciudades y pueblos.14

En ALC, el movimiento de Municipios y Comunidades Saludables replica el enfoque de las Ciudades Europeas Saludables para promover la salud al nivel local. Muchos países de ALC tienen municipios saludables o iniciativas comuni-tarias saludables, incluyendo a Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, México (cerca de 1.000), Panamá, Paraguay, Perú (130), Trinidad y Tobago, y Uruguay.15

En ALC se está realizando un proyecto financiado por los CDC llamado GUIA (Guide for Useful Interventions for Physical Activity [Guía de Intervenciones Útiles para la Actividad Física]) para desarrollar estrategias basadas en evidencia que ayuden a promover la actividad física en la región. Entre los datos iniciales de la revisión de GUIA hay resultados prometedores con respecto a las políticas y planeación comunitaria con fondos locales, combinadas con clases gratuitas de actividad física para incrementar la actividad física en las comunidades (Hoehner y otros 2008). Si bien la bibliografía sobre las evaluaciones de tales intervencio-nes en América Latina es escasa, sí hay unos cuantos casos de intervenciones



comunitarias que han sido evaluadas y que demuestran pruebas de éxito. Entre ellas está el caso de Bogotá, ciudad con un entorno construido que promueve la actividad física (documentado en el siguiente capítulo).

Intervenciones comunitarias para promover regímenes alimentarios saludables e incrementar la actividad física

Programas en el entorno laboral

Entre los programas laborales más exitosos para mejorar el régimen alimentario e incrementar la actividad física está el programa “5-a-day” [5-al-día] de Treatwell en los Estados Unidos, que se valió de una combinación de enfoques ambientales y conductuales para mejorar el régimen alimentario de los empleados. El estudio buscaba evaluar la efectividad de una intervención nutricional en el ámbito labo-ral que incluyera a las familias y estuviera diseñada para promover el consumo de frutas y verduras. Cuando se llevó a cabo el estudio, sólo de un 20 a un 30 por ciento de los estadounidenses cumplían con la recomendación de consumir cinco o más raciones de frutas y verduras al día (Sorensen y otros 1999).

El programa abarcaba a 22 centros de salud comunitarios ubicados en áreas marginadas. Su componente conductual y educacional incluía la exposición periódica de los sujetos a la campaña de comunicación del programa, una línea telefónica de atención directa dedicada a dar información sobre el cáncer y una presentación nutricional sobre la forma de adquirir y preparar alimentos saluda-bles. A través de un Consejo Asesor de Empleados, los trabajadores pudieron participar en la planeación y coordinación de las actividades y eventos del pro-grama, lo cual resultó ser particularmente útil para organizar fiestas, series de debates y campañas educativas. Las familias de los empleados también participa-ron en la intervención, se les enviaron boletines informativos y cartas, se organi-zaron picnics y fiestas familiares, los que se usaron para crear conciencia en torno a la importancia de comer alimentos saludables. Para cambiar el entorno, se ofrecieron alimentos saludables en los dispensadores automáticos, en las comidas especiales y en las salas de descanso. Las políticas para el servicio de catering de las reuniones y funciones se modificaron para incluir frutas y verduras, y otras opciones con bajo contenido de grasas. También se usaron carteles, videos y folle-tos en los puntos de venta y las áreas para comer con el fin de crear una mayor conciencia y cambiar los hábitos de comportamiento.

Los resultados del programa revelaron que los trabajadores participantes incrementaron su consumo de frutas y verduras en un 19 por ciento. La partici-pación de las familias de los empleados facilitó el proceso de cambio, ya que es más fácil cambiar el comportamiento de los individuos dentro de un contexto social, en este caso el lugar de trabajo y la familia (Sorensen y otros 1999).



Intervenciones escolares

El programa Prueba de Salud Cardiovascular en Niños y Adolescentes (CATCH, por sus siglas en inglés) usó un enfoque que promovía la salud dentro de las escuelas. El estudio de salud más grande realizado en las escuelas en Estados Unidos, incorporaba componentes educativos, conductuales y del entorno esco-lar. La meta era reducir los factores de riesgo de sufrir enfermedades cardiovas-culares al reducir el consumo de grasas e incrementar la actividad física. Este fue un estudio de tratamiento y control que involucraba un total de 96 escuelas, 28 escuelas de tercer a quinto grado a las que se les proporcionaban cambios en el servicio de la comida y mejoras en la educación física y los programas de estudios de salud; 28 escuelas adicionales recibieron educación familiar además de estos componentes. Se redujo el contenido de grasas totales, grasas saturadas y sodio en las comidas ofrecidas en las cafeterías escolares. Se llevaron a cabo sesiones de capacitación y visitas mensuales por parte del personal de intervención para influenciar la planeación de menús, los métodos de preparación y la publicidad en las cafeterías escolares. El personal de la cafetería recibió directrices y mate-riales didácticos sobre formas de preparar alimentos saludables, usando más ver-duras, frutas y frijol en platos fuertes y ensaladas. También se alentó a los estudiantes —mediante el componente educativo— a incrementar su consumo de frutas y verduras. A través del componente de educación física, se implemen-taron intervenciones estandarizadas, incluyendo el desarrollo de un programa de estudios y la capacitación del personal, y se dio un seguimiento aleatorio a las escuelas. Las familias participaron en las actividades dentro y fuera de la escuela para crear conciencia acerca de la campaña (véase a French y Stables 2003; McKenzie y otros 1996, y Nader y otros 1999).

Los resultados indican que la intervención en las cafeterías escolares reduje-ron exitosamente la cantidad de grasa total, grasas saturadas, sodio y calorías en los alimentos, y aumentó la fibra, vitamina A y vitamina C (French y Stables 2003). La intervención también logró incrementar la actividad física de los niños de moderada a vigorosa, reportando 12 minutos más de actividad al día y 18,6 yardas más corriendo que los niños del grupo de control (McKenzie y otros 1996). Finalmente, los niños de las escuelas intervenidas consumieron menos grasa total y grasas saturadas, y reportaron una mayor actividad física, en compa-ración con las escuelas de control (Nader y otros 1999).

Pathways, un estudio aleatorio de control entre estudiantes indígenas-ameri-canos, usó un enfoque multi-componente para evaluar la efectividad de reducir el peso corporal. Entre sus cuatro componentes estaba la participación de los miembros de la familia en las actividades del programa, la cual tenía la intención de ayudar a los niños a crear entornos propicios sobre los cuales construir com-portamientos saludables. Un componente de educación física que incluía sesio-nes de 30 minutos de actividad física moderada a energética a la semana, así como 2 descansos para hacer ejercicio de 10 minutos cada uno. Los niños reci-bían paquetes de refrigerios bajos en grasas y consejos que podían llevar a casa



para que sus familias pudieran preparar bocadillos sanos. El programa también incluía actividades escolares, tales como actividades físicas para un estilo de vida saludable, noches de diversión familiar y talleres. Los resultados del estudio mos-traron cambios significativos en el consumo de grasas y alimentos, en el grado de conocimiento relacionado con la salud y en el comportamiento saludable (Caballero y otros 2003).

Otros Programas Comunitarios

Uno de los programas comunitarios de enfoque multisectorial más exitosos fue el que se llevó a cabo en Karelia del Norte, Finlandia. Además del componente de reducción del consumo de sodio, esta intervención involucró a una multitud de partes interesadas, incluidos los supermercados, profesionales de la salud y escuelas.

La colaboración entre el gobierno y la industria alimentaria fue fundamental para la intervención. El gobierno ejerció considerable presión sobre la industria alimentaria para producir alimentos más saludables y reducir ciertos elementos del proceso de producción, como la sal y las grasas. Pero no todo fue castigo, también hubo recompensas; se ofrecieron incentivos para ayudar a la industria a producir alimentos más saludables. Por ejemplo, uno de los focos de atención más importantes del programa era reducir el consumo de lácteos, porque los productos lácteos altos en sodio y grasas saturadas eran de los alimentos más consumidos en la ciudad. Pero la campaña afectó de forma negativa a la industria láctea y para compensar las pérdidas excesivas, el gobierno puso en marcha un programa para ayudar a los productores de leche a cambiar al cultivo de bayas, un prometedor producto nuevo, ya que la campaña también promovía el con-sumo de frutas y verduras. Para ayudarles a hacer el cambio de granjeros lecheros a agricultores de bayas, en 1985 los Ministerios de Agricultura y Comercio finan-ciaron un proyecto de colaboración entre agricultores de baya, la industria de bayas y las autoridades comerciales y de salud. La asociación buscaba encontrar maneras innovadoras, incluidas las campañas de información y educación, para desarrollar productos nuevos y promover el consumo de bayas. El consumo incrementó gradualmente y muchos productores de leche cambiaron a la pro-ducción de bayas (Puska y otros 2002). La colaboración entre el proyecto y la industria alimentaria también desempeñó un papel importante en la interven-ción. Como parte de la meta de sustitución de la mantequilla por aceite vegetal para cocinar, el proyecto se coordinó con la industria alimentaria para promover y comercializar los productos para untar ricos en aceite vegetal y bajos en grasa total (Puska y otros 2009).

Otro buen ejemplo es EPODE, un programa comunitario diseñado para redu-cir la prevalencia de la obesidad en la niñez. El programa empezó en 1991 con un proyecto piloto en dos comunidades del norte de Francia (Fleurbaix y Laventie) bajo el nombre Fleurbaix Laventie Ville Santé. Dado el éxito del pro-grama piloto y los altos índices de obesidad en los niños del país, en 2004 el



Gobierno de Francia extendió el modelo a otras 10 ciudades, bajo el nombre de EPODE. La exitosa metodología de EPODE se ha replicado en 331 ciudades y pueblos europeos, así como en lugares fuera de Europa.

El estudio piloto se propuso investigar la repercusión de un programa escolar de nutrición sobre los niveles de IMC y los índices de sobrepeso y obesidad en niños entre 5 y 12 años de edad. Las intervenciones lograron reducir los índices de sobrepeso y obesidad en las dos comunidades—la tasa de niños con sobrepeso y obesos en Fleurbaix y Laventie era del 8,8 por ciento, mientras que en los pueblos de control era del 17,8 por ciento (Adamo 2007). Después se extendie-ron las intervenciones a toda la población de las ciudades piloto mediante acti-vidades educativas enfocadas a incrementar la actividad física y mejorar la nutrición.

EPODE es un programa preventivo que incorpora a todas las partes interesa-das, incluyendo a los alcaldes, dueños de tiendas, maestros de escuela, médicos, farmacéuticos, proveedores, dueños de restaurantes, asociaciones deportivas, los medios, científicos y varias divisiones del gobierno local. Orienta, crea concien-cia, cambia los comportamientos nutricionales y promueve un modo de vida saludable en niños entre 5 y 12 años de edad y en sus familias (Katan 2009). El programa alienta a los niños y a sus familias a comer alimentos más saludables y a equilibrar su alimentación con actividad física. Esencialmente, el programa depende de complejas técnicas de comercialización social para cambiar el com-portamiento individual. Los mensajes de EPODE son sencillos, fáciles de com-prender y alientan a los niños a probar compotas de fruta o agregar frutas y verduras a sus alimentos, en lugar de decirles lo que tienen que comer. Más aún, los mensajes tratan de evitar estigmatizar a los niños que no participan en el programa. Los mensajes representan los comportamientos saludables como una oportunidad para los niños de divertirse y jugar, en lugar de como una actividad de salud “Playing is already moving!” [¡Jugar ya es moverse!] (Henley y Raffin 2010).

Las actividades comunitarias les ofrecen a las familias experiencia práctica sobre cómo promover un comportamiento saludable. El componente de educa-ción nutricional incluye clases de cocina, eventos de degustación, sesiones de descubrimientos agrícolas y comidas proporcionadas en las escuelas para las familias. El componente de actividad física consiste en organizar días designados para caminar a la escuela y juegos al aire libre los fines de semana, así como desarrollar instalaciones deportivas y parques infantiles, planear caminatas y contratar a instructores deportivos (Katan 2009).

Programas comunitarios en América Latina

Los datos iniciales de la revisión de las intervenciones en América Latina diseña-das para promover la actividad física del proyecto GUIA, encontraron algunos resultados prometedores.



La población de Brasil tiene un grado bajo de participación en niveles de actividad física moderados a altos, que van desde 10,5 por ciento en São Paolo, al 14,7 por ciento en Recife y al 21,5 por ciento en Brasilia (Simoes y otros 2009). En 2003, el Ministerio de Salud de Brasil lanzó un programa nacional para promover una vida saludable. Uno de los componentes del programa invo-lucraba la promoción de la actividad física recreativa y mejor nutrición. Dentro de este marco, el gobierno inició el programa “Academia das Cidades” (ACP), a través del cual se establecieron gimnasios en varias ciudades de Brasil. Se condu-jeron evaluaciones cuantitativas y cualitativas en las ciudades de Curitiba y Recife, y los resultados indicando algunas evidencias exitosas, se publicaron como parte de GUIA.

En Recife, la evaluación se llevó a cabo a través de un estudio transversal que examinó el efecto que el ACP había tenido en la creciente actividad física recrea-tiva entre adultos. A través del programa, el gobierno contrató a profesores de educación física para supervisar las actividades físicas recreativas, proporcionar educación nutricional y tomar mediciones de salud tales como la presión arterial y el IMC en espacios públicos de la ciudad. Las actividades recreativas incluyen clases de ejercicios aeróbicos, grupos de caminata y baile. La recreación supervi-sada es parte del sistema de salud pública y está abierta a los miembros de la comunidad de 10 de la mañana a 5 de la tarde; cerca de 10.000 personas se han matriculado en el programa desde 2002.

Se realizaron más de 2.000 entrevistas telefónicas con residentes de Recife, a quienes se les preguntó su nivel de actividad física, su participación y la exposi-ción a las actividades de la ACP. Los resultados de la encuesta indican que ha habido un aumento del 25 por ciento en la actividad física desde que se lanzaron los sitios de la ACP, sugiriendo el éxito del programa (Simoes y otros 2009).

Se hizo una evaluación similar en Curitiba, que además de ser la séptima ciudad más grande de Brasil, tiene una tradición de llevar a cabo esfuerzos inno-vadores e integrales de planeación urbana dirigidos hacia un modo de vida más saludable. Desde los años setenta, los espacios verdes de la ciudad han aumen-tado de menos de 1m2 por persona a 52m2 por persona. La ciudad promueve actividades físicas en todas sus instalaciones públicas y áreas de recreación mediante diversos programas manejados por la Secretaría Municipal del Deporte y la Recreación y el gobierno municipal. Es probable que los resultados de las encuestas telefónicas encontraran mayores niveles de participación en el ACP debido a la larga tradición de Curitiba de promover un estilo de vida más salu-dable que los resultados arrojados por la encuesta de Recife. Mientras que la participación actual y anterior en el ACP de Recife se mantuvo en el rango de entre 1,9 y 3,9 por ciento, la participación de Curitiba comprendió entre 5,6 y 11 por ciento. La sensibilización al programa también fue mayor en Curitiba, con 9 de cada 10 personas que reportaron conocer el programa, comparado con solo el 61,7 por ciento que reportaron en Recife. Esta intervención se suma a la evidencia que sugiere que las intervenciones comunitarias pueden aumentar los niveles de actividad física (Reis y otros 2010).



La ciudad de Curitiba también organizó otra intervención importante para aumentar la actividad física en la comunidad. El programa llamado CuritibAtiva, fue implantado por la Secretaría Municipal del Deporte y la Recreación en 1998. El programa incluye a las múltiples partes interesadas y sectores en la ciudad. Comprende una multitud de actividades: algunas a corto plazo, como maratones y bailes; otras a largo plazo, como clases de educación física. Algunas actividades están hechas para grupos específicos, como los juegos escolares para jóvenes, y otras están orientadas a la comunidad en general, como un programa de camina-tas y ciertas actividades cívicas. También se introdujeron iniciativas para crear conciencia en torno al programa y aumentar el conocimiento de sus beneficios para la salud. El programa está siendo evaluado como parte del proyecto GUIA mediante modelos lógicos complejos que recopilan información de las partes interesadas responsables del programa. La evaluación les suministrará informa-ción a los coordinadores del programa sobre las brechas y superposiciones de la intervención y permitirá que otras ciudades de la región adapten el modelo CuritibAtiva a sus propias necesidades (Ribeiro y otros 2010).

Políticas para el control del tabaco

Gracias a las políticas existentes de control del tabaco, la prevalencia del tabaco en los países de la OCDE ha disminuido significativamente durante las últimas décadas. Gran parte de esta reducción ha sido resultado de los aumentos de impuestos, las regulaciones que establecen entornos sin humo y las campañas de información pública. Desde los años sesenta, la prevalencia del tabaco en los países de la OCDE descendió del 40 al 20 por ciento; en Canadá y Estados Unidos, la prevalencia disminuyó del 42 por ciento en 1965 al 16 por ciento en 2009 (OCDE 2011).

Las intervenciones costo-efectivas para controlar el consumo de tabaco son parte del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT). Un total de 174 países ha adoptado el CMCT desde 2003. El tratado establece normas mínimas para poner en ejecución el control del tabaco, pero alienta a los países a elaborar políticas nacionales más estrictas. Las políticas van desde la fijación de precios y regulación de impuestos (Artículo 6); al empaquetado y etiquetado de los pro-ductos de tabaco (Artículo 11); la educación, comunicación, capacitación y campañas de información pública (Artículo 12); las ventas a los menores (Artículo 16); y medidas para enfrentar el comercio ilícito (Artículo 15) (OMS, 2011b). Países en todo el mundo han emprendido muchas de las estrategias del CMCT para reducir el consumo de tabaco. El convenio proporciona un contexto internacional que facilita la aprobación de las políticas de control del tabaco a nivel mundial.



Aumento en el precio de los productos de tabaco—incentivos y desincentivos económicos

El aumento de los impuestos incrementa el precio general de los productos de tabaco y reduce la demanda, el hábito de fumar y otros consumos de tabaco (Harris 1987; Keeler y otros 1996). La reducción del consumo de tabaco como respuesta al incremento de impuestos se observa tanto en la frecuencia como en la prevalencia del uso. El aumento de impuestos sobre los cigarrillos promueve la cesación, previene la recaída y reduce la iniciación y el número de cigarrillos consumidos por fumadores.

Las mayores reducciones ocurren en adolescentes y adultos jóvenes ya que son de dos a tres veces más sensibles a los cambios en el precio del tabaco que los adultos (Community Preventive Services Task Force 2001). Las minorías raciales y étnicas, los grupos de menor nivel educativo y las poblaciones de bajos ingresos también son significativamente más sensibles a las alzas de precio (Chaloupka 1998). Se calcula que la elasticidad de los precios de la demanda va del 0,20 al 0,50 en países de ingresos altos y del 0,50 al 1,00 en países de ingresos bajos y medianos (Chaloupka y otros 1999). Esto significa que un aumento de impuestos del 10 por ciento reducirá la demanda de cigarrillos entre 3 y 5 por ciento. Y la elasticidad es mayor en los jóvenes. Los efectos también son más fuertes en los países de ingresos medios y bajos, donde se calcula que un aumento del 10 por ciento en el impuesto al tabaco conduciría a una reducción del 8 por ciento en su consumo.

En su intento por evitar la aprobación de medidas de control del tabaco, la industria tabacalera ha llevado a cabo una multitud de esfuerzos, que incluyen el cabildeo político, campañas de relaciones públicas e investigación. En su afán por impedir las regulaciones e influir en las decisiones políticas a menudo recu-rren a donaciones, cabildeos y amenazas de juicios (Saloojee y Dagli 2000). Para contrarrestar los aumentos en los impuestos al tabaco, las empresas o se oponen a la regulación o desarrollan marcas con precios inferiores para que sus produc-tos sigan siendo accesibles a los consumidores. Incluso hay veces en que la indus-tria implementa una variedad de esfuerzos mercadotécnicos relacionados con el precio, como descuentos por empaque múltiple y la distribución de cupones (Chaloupka y otros 2002). Estas estrategias pueden socavar las intenciones del gobierno. Por ejemplo, si la reacción de las empresas tabacaleras a un incremento tributario es bajar su precio en una cantidad mayor a la del aumento del impuesto, entonces los ingresos del gobierno serán inferiores de lo previsto (Harris 1987). Tal fue el caso en Hungría, donde las empresas tabacaleras respon-dieron al aumento de impuestos con diversas tácticas, incluyendo el desarrollo de un cigarrillo de menor precio que podía competir con las marcas existentes y disminuciones en los precios de sus productos que iban en contra de la meta máxima de los impuestos del gobierno (Szilagyi y Chapman 2003).

El aumento de los impuestos sobre el tabaco también puede incentivar el contrabando y el comercio ilegal de cigarrillos. El contrabando del tabaco ha sido



un problema en varios países y estados, como en el estado de Nueva York, des-pués de un aumento en los impuestos al tabaco (Davis y otros 2006), así como en países latinoamericanos, por ejemplo Brasil, donde el contrabando, la falsifi-cación y la fabricación ilegal de cigarrillos representó el 30 por ciento del número total de cigarrillos consumidos por la población durante 2005 (Müller y Wehbe 2008).16 Sin embargo, en términos generales, el grado del contrabando de cigarrillos tiene menos que ver con los impuestos que con las políticas guber-namentales, los esfuerzos de aplicación de la ley, la aceptación del contrabando y las ventas del mercado negro (Joossens y Raw 2000). Varios países han dise-ñado políticas antitabaco que incluyen medidas orientadas específicamente a vigilar el mercado y disuadir el contrabando. En los países escandinavos, se impu-sieron sistemas de vigilancia en toda la línea de producción y distribución de cigarrillos, y se colocaron números de serie únicos en cada paquete de cigarrillos como una medida para evitar el contrabando (OMS 2004a).

Como parte de su estrategia para disuadir a los gobiernos de aprobar las polí-ticas de control del tabaco, las empresas tabacaleras señalan las pérdidas econó-micas que sufriría el país si tales políticas fueran aprobadas. Si bien el aumento en el precio del tabaco y la reducción de su consumo podrían disminuir los ingresos públicos, hay estudios que revelan que los beneficios para la salud com-pensan las pérdidas y pueden incluso llegar a traducirse en mayores ganancias monetarias. No obstante, se debe hacer una distinción, las pérdidas económicas causadas por las políticas antitabaco se compensan más o menos fácilmente, según la dependencia económica de un país a la producción del tabaco. En otras palabras, el beneficio económico de las políticas antitabaco depende de si un país produce tabaco y cuánto produce. Un incremento en los impuestos sobre los productos de tabaco afectarían de forma negativa a los agricultores de los países donde la producción del tabaco es alta. Sin embargo, aún en la mayoría de los países donde la producción del tabaco es alta, la tierra dedicada al cultivo del tabaco sólo representa 0,25 a 1,5 por ciento de toda la tierra de cultivo (Banco Mundial 2003). Por otro lado, hay ejemplos de políticas antitabaco que han tenido éxito en países productores, como por ejemplo el caso de Brasil que se tratará más adelante.

Prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos—regulación

En 1986, el Director General de Salud de Estados Unidos publicó un informe declarando que el humo de segunda mano causaba cáncer de pulmón en los no fumadores (HSS 2006). El informe planteó un nuevo cuestionamiento moral en el debate contra el tabaquismo, argumentando en contra de la idea que dice que el tabaquismo constituye una libertad civil básica que no debe ser restringida por los gobiernos. El efecto nocivo para los no fumadores les permitió a los gobiernos justificar las medidas antitabaco (Callinan y otros 2010).

En 2002, la ciudad de Nueva York lanzó un programa dinámico e integral de control del tabaquismo. El programa incluía diversos componentes, pero por lo



que más se le conoce es por su énfasis al prohibir fumar en los lugares de trabajo de la ciudad, incluidos los restaurantes y los bares. Gracias al apoyo del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York, se promulgó el Smoke-Free Air Act [Ley de Aire Libre del Humo de Tabaco] en 2002, el cual entró en vigor en marzo de 2003. El cumplimiento del 97 por ciento ha llevado a su expansión en 2011, cuando se declaró a los parques públicos, playas y plazas peatonales, áreas libres de humo de tabaco.17 Aunque la ciudad de Nueva York había prohi-bido fumar en la mayoría de los restaurantes en 1995, siguió permitiendo que se fumara en los bares y barras de restaurantes (Coooper 2002). El Artículo 1399-n claramente define que las áreas consideradas como “lugares de trabajo” deben cumplir con la ley.18 Para cumplir con la ley, los funcionarios de la ciudad de Nueva York animaron a los dueños de los lugares de trabajo a discutir la ley con los clientes y empleados, a colocar señales de “Prohibido Fumar” y a quitar los ceniceros de todo el recinto. Las violaciones a la ley están sujetas a multas que van de los US$ 200 a más de US$ 2.000, así como la suspensión de licencias prevista por la ley.19 Además de la ley antitabaco, hay otros componentes del programa que también contribuyeron a hacerlo todo un éxito en disminuir el consumo de tabaco. Los aumentos de impuestos, por una parte, incrementaron el precio legal del minoreo en un 32 por ciento, a casi US$ 7 por paquete. Además, para contrarrestar los mensajes comerciales de la industria tabacalera en los medios de publicidad tradicionales, los materiales de punto de venta, la comercialización indirecta (como el patrocinio de eventos deportivos públicos), y el cabildeo, la ciudad realizó una gran campaña de difusión impresa y en medios, en contra del tabaquismo (Frieden y Bloomberg 2007). También se pro-porcionaron tratamientos gratuitos de sustitución de nicotina para ayudar a los fumadores a dejar de fumar.

Contrariamente a la industria tabacalera y a las asociaciones de bares y restau-rantes, los neoyorquinos acogieron la ley con beneplácito. Un año después de la prohibición se publicó una encuesta realizada por la Universidad de Quinnipiac que encontró un índice de aprobación de la prohibición del 59 por ciento entre los habitantes de la ciudad de Nueva York.20 En cuanto a la repercusión de la legislación en la salud pública, la ciudad usó tres encuestas separadas para eva-luar los efectos de la ley en la prevalencia del consumo de tabaco.21 El taba-quismo disminuyó un 11 por ciento (del 21,6 al 19,2 por ciento) entre 2002 y 2003 luego de la intervención. La disminución se observó en los cinco distritos, en todos los grupos de edad, razas, orígenes étnicos y niveles de educación; y tanto en hombres como en mujeres. Casi la mitad de todos los entrevistados atribuyeron a la ley antitabaco y a la disminución a la exposición del humo como la razón principal de la disminución de fumadores (Frieden y otros 2005).

Al igual que la mayoría de las prohibiciones de fumar, la de la ciudad de Nueva York tuvo su respectiva oposición (Frieden y otros 2005). Apoyados con fondos de la industria tabacalera, el New York Nightlife Association (Asociación de Vida Nocturna de Nueva York) y la Empire State Restaurant and Tavern Association [Asociación de Restaurantes y Tabernas del Empire State), dos



grupos de cabildeo para los restaurantes y los bares de la ciudad, lanzaron adver-tencias en contra la prohibición aduciendo que afectaría negativamente a la economía al reducir las ganancias de los restaurantes y los bares de la ciudad.22 Un estudio preparado por las dos asociaciones para examinar las repercusiones económicas de la prohibición, informó que un estudio anterior había descubierto que la prohibición había afectado de forma negativa a los bares y restaurantes de la ciudad. El informe declaraba que después de la prohibición, se había reducido el plantel en un 16 por ciento en los bares, hoteles y clubes nocturnos, y que tres cuartas partes de los bares y restaurantes habían experimentado una disminución del 30 por ciento en la clientela (Ridgewood Economic Associates 2004).

Sin embargo, una evaluación realizada por la ciudad contradijo estos resulta-dos. La evaluación de la ciudad encontró que, a pesar de la ley antitabaco, la ciudad de Nueva York había tenido aumentos en el empleo, licencias de licor y pagos de impuestos sobre las utilidades desde que había entrado en vigor la ley. Por otro lado, datos del Departamento de Finanzas de la ciudad encontraron que de abril de 2003 a enero de 2004, los ingresos de los restaurantes de la ciudad habían aumentado en casi US$ 1,4 millones, comparado con el mismo período del año anterior (Elliott 2004).

La concientización y el conocimiento sobre el tabaco—el entorno informativo

La larga batalla que ha peleado Polonia contra el tabaquismo está evidenciada en las etiquetas de advertencia colocadas en los paquetes de cigarrillos. Gracias a la previsión de unos cuantos investigadores científicos perseverantes y una gran campaña de comunicación, el Parlamento polaco aprobó una ley en 1998 que requería que el 30 por ciento de los dos lados más grandes de los paquetes de cigarrillos incluyeran advertencias de salud (Zatonski 2003). Esto, junto con otras políticas tal como el aumento de impuestos, tuvo como consecuencia una nota-ble disminución en el índice de mortalidad del país (aproximadamente 10 por ciento entre 1991 y 2000).

En el Reino Unido, una regulación de 2003, prohibió cualquier material impreso que promoviera el tabaco. Un estudio comparativo entre países de los diferentes grados de rigidez de las prohibiciones de publicidad descubrió que las prohibiciones integrales del Reino Unido eran sumamente exitosas para crear conciencia en torno al tabaco y reducir la exposición dentro de la población (Harris y otros 2006).

Políticas antitabaco en ALC

La mayoría de los países de América Latina y el Caribe tienen una legislación que prohíbe fumar en algunos espacios públicos. Pero estas leyes no siempre son cla-ras en delimitar las áreas libres de tabaco y su cumplimiento no está asegurado. El resultado es que las concentraciones de nicotina transportadas por el aire en



los lugares públicos siguen siendo altas en algunos países de la región. Por ejem-plo, en 2005 se detectó en México casi un 80 por ciento de nicotina transportada por el aire en áreas dentro de hospitales, 93 por ciento en oficinas de gobierno y 100 por ciento en espacios del aeropuerto, restaurantes y bares (Navas-Ancien y Valdés-Salgado 2005). Desde entonces, México ha adoptado medidas para mejo-rar esta situación.

El mejor ejemplo de políticas de ambientes libres de humo de tabaco y uno de los mejores ejemplos de control del consumo de tabaco en ALC, es el esfuerzo de Uruguay, el cual, en 2006, se convirtió en el primer país de ingresos medios del mundo en aprobar una legislación de espacios libres de humo (véase el capítulo 5). Después de la implementación de estas políticas de espacios libres de humo de Uruguay, otros países y ciudades en la región también han promul-gado leyes que prohíben fumar en espacios públicos. La ciudad de México, por ejemplo, aprobó una ley de espacios libres de humo en febrero de 2008 prohi-biendo fumar en los lugares de trabajo cerrados y en los lugares públicos cerra-dos, incluyendo el transporte colectivo, los restaurantes y bares. Sólo se permite fumar en áreas designadas (Griffith y otros 2008). La estrecha colaboración entre el gobierno de la ciudad, los defensores de la salud y la sociedad civil posi-bilitaron la promulgación de leyes que prohíben fumar en espacios públicos, lanzaron una campaña de comunicación integral y reunieron los recursos finan-cieros necesarios para promover las intervenciones e investigaciones conductua-les y generaron conciencia del programa antitabaco. Las personas reportaron una reducción a la exposición del humo de segunda mano después de la implemen-tación de las medidas, y el apoyo a la intervención entre los habitantes de la ciudad de México aumentó significativamente, con un 98 por ciento totalmente de acuerdo con que el humo de segunda mano es nocivo y un 97 por ciento sosteniendo que la ley beneficia a su salud (OMS 2009).

Hay otros casos muy prometedores en la región, donde autoridades subnacio-nales han promulgado legislaciones que prohíben fumar en espacios públicos. En Argentina (véase el capítulo 5) y la República Bolivariana de Venezuela, los gobiernos locales han aprobado leyes para lograr entornos libres de humo de tabaco. En la República Bolivariana de Venezuela, el estado de Monagas aprobó, en 2003, una ley 100 por ciento libre de humo que prohíbe fumar en lugares públicos cerrados, en el transporte colectivo y en los lugares de trabajo (Sebrié y otros 2008).

Un exitoso ejemplo de una política antitabaco en un país productor es el de Brasil. Brasil es uno de los mayores productores de tabaco del mundo; no obs-tante, el país pudo imponer políticas antitabaco en los años ochenta y noventa que disminuyeron significativamente la demanda y consumo de tabaco. Brasil es el cuarto país productor de tabaco bruto del mundo después de China, India y Estados Unidos. El país produce más tabaco bruto del que consume: 576.6 tone-ladas métricas al año, o cerca del 7 por ciento de la producción total de tabaco del mundo (Jha y Chaloupka 1999). Da Costa y Goldfarb (2003) desentrañan los detalles de las políticas antitabaco en Brasil en esa época. Al igual que en



muchos otros países, la industria tabacalera de Brasil había establecido fuertes vínculos con el gobierno, tanto así que el gobierno llegó a financiar una parte de la producción del tabaco del país, pero otros productos agrícolas no recibieron tal apoyo. Hasta finales de los años setenta, las empresas tabacaleras suprimieron eficazmente cualquier intento de los defensores y profesionales de la salud de debatir el tema de los efectos nocivos del tabaco.

Sin embargo, la situación cambió cuando las investigaciones internacionales sobre el riesgo del tabaco comenzaron a circular por todo el país. En 1979, los informes acerca de los índices de mortalidad de Brasil por causa del tabaco empezaron a difundirse. La inquietud de la comunidad médica llevó a la Asociación Nacional del Cáncer y a otras asociaciones a organizar reuniones y conferencias cuyo objetivo era capacitar a los profesionales de la salud acerca de las consecuencias del consumo de tabaco. Se empezó a crear conciencia, y en 1987, el Ministerio de Salud comisionó un plan para el control del consumo de tabaco y estableció el Programa Nacional de Control del Tabaquismo, que jugó un papel significativo en el control del tabaco durante las décadas siguientes.

El progreso del país en términos de control del tabaco desde mediados de los años ochenta incluyó la participación de varios líderes que fueron claves para determinar el éxito de las políticas antitabaco. El primero fue Marcos Moares, director del Instituto Nacional del Cáncer (INCA), que estaba profundamente comprometido con la causa; gracias a él se incrementó la información y se creó conciencia acerca del tabaco en los años ochenta. Se condujeron amplias inves-tigaciones, se diseminó la información y se forjaron alianzas y asociaciones importantes para el control del tabaco. Otro interlocutor clave fue José Serra, nombrado Ministro de Salud durante la presidencia de Fernando Cardoso (1994 y 2002). Es gracias al compromiso de Serra que se prohibieron todas las formas de publicidad del tabaco y se impuso que los paquetes de cigarrillos llevaran imágenes de enfermedades causadas por el tabaquismo.

La fuerza y el éxito de estos dos prominentes líderes de la salud, apoyados por las poderosas asociaciones promotoras de la salud, tuvo que ver con su negativa a ser influidos por una bien organizada industria tabacalera que usó medios complejos y costosos para bloquear el movimiento contra el tabaquismo y la legislación antitabaco. Los grupos de cabildeo por parte de la industria usaron principios como la libertad de expresión comercial, el derecho a la información y la libertad de elección de los consumidores, para persuadir a los brasileños de no apoyar las políticas contra el tabaquismo. Las empresas hicieron uso de todos los canales de comunicación para mandar sus mensajes, enviando cartas a la radio y televisión. Crearon sofisticados salones de fumadores para promover el con-sumo de tabaco y para vincularlo con modos de vida deseables y cómodos. Cuando la publicidad del tabaco fue restringida, las empresas tabacaleras usaron publicidad en puntos de venta; cuando eso también fue restringido, patrocinaron eventos deportivos y encuentros ambientales, proponiéndose asociar al cigarrillo con actividades saludables.



Los grupos de defensa e interlocutores clave encontraron una ventana de oportunidad en Brasil y emplearon todos los instrumentos a su alcance, inclu-yendo los medios, las campañas educativas y la investigación, para acelerar el programa antitabaco; aprobaron ley tras ley y emitieron restricción tras restric-ción hasta que se estableció un sistema integral de control del consumo del tabaco.

Los países de la región también imponen impuestos sobre el tabaco; estos impuestos, en general, se han incrementado en los últimos años. Sin embargo, las tasas de impuestos varían considerablemente, desde el 12 por ciento del precio del paquete de 20 cigarrillos más vendido en Antigua y Barbuda a más del 70 por ciento en Argentina, Chile, Uruguay y la República Bolivariana de Venezuela. La mayoría de las tasas en la región se podrían aumentar sustancialmente (Cuadro 4.1).

Políticas de control al abuso del alcohol

Políticas fiscales—incentivos y desincentivos económicos

Una de las políticas de control del consumo de alcohol más conocidas es la legis-lación aprobada en la Unión Soviética durante la época de Mikhail Gorbachev. La reforma de alcohol de 1985 era una regulación integral que tenía la intención de frenar el creciente problema de abuso del alcohol en la entonces URSS. La legislación no solo incluía medidas para aumentar el precio de las bebidas alco-hólicas, sino que también dependía de otros mecanismos, tales como las reduc-ciones de la producción y venta estatal de las bebidas alcohólicas, la restricción en las horas de venta, el número de tiendas y lugares de servicio, y la clausura de destilerías (Reitán 2001). La política fue muy eficaz en la reducción del consumo de alcohol y, a través de ella, se disminuyó la tasa de mortalidad en los adultos. Entre 1985 y 1987, los años cuando estuvo en vigor la política de alcohol, la esperanza de vida de los hombres en Rusia aumentó de 61,7 a 64,9 años y la esperanza de vida de las mujeres de 73 a 74,3 años. De 1988 a 1994, luego de la eliminación de la ley, la esperanza de vida en los hombres disminuyó nuevamente a 57,6 años y a 71 años en las mujeres (Leon y otros 1997). A pesar de la buena repercusión, la política tuvo una enorme oposición, la mayor parte de la cual venía de adentro de las dependencias gubernamentales soviéticas, particular-mente de los Ministerios de Finanzas y Comercio y de la Comisión Central de Planificación; la política redujo drásticamente los ingresos por ventas de alcohol de las destilerías propiedad del gobierno y por impuestos sobre consumos espe-cíficos (Tarschys 1993).

En ALC, también hay ejemplos de iniciativas locales que han logrado imponer impuestos o aumentar el precio del alcohol como medidas para reducir su con-sumo. En la ciudad de Paulina, Brasil, los funcionarios de la ciudad aumentaron los precios del alcohol para frenar su consumo. Durante el carnaval, la ciudad experimentaba una alta incidencia de visitas a las salas de urgencias e instancias de disturbio público, principalmente relacionadas con el consumo de alcohol.


Gobernanza de Intervenciones para Promover Una Vida Saludable: Ejemplos Internacionales 123Cu

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Paulina redobló esfuerzos para cumplir con la prohibición de venta de bebidas alcohólicas a menores de edad y a personas intoxicadas, e incrementó las regula-ciones de las licencias de bares y las infracciones contra los que beben y condu-cen. Durante los carnavales de 2003 y 2004, se prohibió la venta de bebidas alcohólicas a los menores y se duplicó el costo de la cerveza. Las evaluaciones de la iniciativa encontraron una reducción del 70 por ciento de los incidentes médi-cos y policiales relacionados con el consumo de alcohol (Monteiro 2007).

Sin embargo, es posible que los impuestos demasiado altos puedan tener conse-cuencias secundarias, posiblemente aumentando la producción transfronteriza, el contrabando y el comercio ilegal de alcohol, que a su vez, conduce a un mayor consumo del mismo (OMS 2004b). Impuestos altos sobre el alcohol también pue-den aumentar la producción no comercial de alcohol, y este producto no está sujeto ni a regulación ni a vigilancia, y por consiguiente, puede llegar a ser particu-larmente nocivo. Por ejemplo, la cachaça de Brasil, una bebida alcohólica producida en la región de Minas Gerais, es barata, fácil de producir y tiene un alto contenido de alcohol. Esto hace que la bebida sea una buena alternativa de producción ilícita y piratería alrededor de todo el país. Solamente un 10 por ciento de las destilerías del alcohol en Minas Gerais están registradas (Haworth y Simpson 2004).

Restricción de la disponibilidad y el acceso al alcohol

La prohibición total de las ventas de alcohol sólo se ha impuesto en países musul-manes y en pequeñas comunidades indígenas. Unos cuantos gobiernos han esta-blecido monopolios sobre la producción y venta de las bebidas alcohólicas. En Suecia, la cadena del gobierno, Systembolaget, enfrenta fuerte oposición de parte de las asociaciones de tiendas de autoservicios del país por monopolizar la venta de bebidas que contienen más del 2,25 por ciento de alcohol por volumen (Holder 2008).

Otros países cuentan con varias estrategias para limitar la disponibilidad del alcohol, tales como los sistemas de licencias que imponen un control parcial sobre la venta de bebidas alcohólicas. Con un sistema de licencias, los minoristas aplican y pagan al gobierno local, municipal o estatal por una licencia para ven-der alcohol. Las licencias se pueden suspender si se violan ciertas reglas, por ejemplo, si los dueños venden alcohol a menores de edad. La mayoría de los países de América Latina y el Caribe y algunos estados de los Estados Unidos operan a través de sistemas de licencias (OMS 2004b), mismos que han resul-tado eficaces en reducir el consumo de alcohol, ya que al proporcionar licencias a las tiendas y controlar su densidad, los gobiernos pueden determinar las distan-cias mínimas entre tiendas o limitar el número de licencias concedidas en cierto vecindario, especialmente si ese vecindario ya tiene varias tiendas agrupadas (Campbell y otros 2009; Stewart 2005). Otorgar licencias a las tiendas y priva-tizar la venta del alcohol pueden ser medias eficaces para reducir su consumo ya que los dueños están interesados en mantener el negocio y existe una mayor probabilidad de que respeten las reglas que corresponden a sus licencias (Anderson y otros 2009).



Limitación del horario de venta de alcohol—Regulación

Los gobiernos también pueden regular la disponibilidad de alcohol al determinar cuándo puede venderse. En 1992, el pueblo aborigen de Halls Creek, Australia, en respuesta a las tasas elevadas de la violencia relacionada con el alcohol, restrin-gió el horario para la compra de alcohol. En solo dos años, la regulación, junto con programas educativos difundidos en las escuelas y las comunidades, más el establecimiento de un programa de atención en el pueblo, logró reducir el con-sumo de alcohol y por ende reducir el crimen y la violencia doméstica (Douglas 1998).

Para el 2008, la mayoría de los países en ALC, salvo Bolivia, Jamaica, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú y República Dominicana habían implementado alguna legislación para limitar el horario de venta de alcohol (Ramírez y Ruge 2008). Pero, como se ha visto con otras regulaciones, estas leyes no siempre se cumplen. No obstante, hay algunas experiencias locales donde sí se han aplicado y cumplido las restricciones de venta, teniendo como resultado una disminución significativa en el abuso del consumo y la violencia relacionada con el alcohol.

Las restricciones de alcohol en Diadema, Brasil, son un buen ejemplo. La ciudad está ubicada a 20 Km del centro de São Paulo. Las tasas de homicidio eran elevadas y la mayoría (65 por ciento) estaban relacionadas con el alcohol. Con base en una investigación que indicaba que la mayoría de las agresiones y homicidios contra las mujeres habían ocurrido cerca de algún bar, entre las 11 p.m. y 6 a.m., el Alcalde de Diadema adoptó un nuevo código municipal que requería que todos los minoristas de alcohol dejaran de venderlo a las 11 p.m. (para mayores detalles, véase Pacific Institute for Research and Evaluation 2004).

Para lograr el apoyo a la ley, los líderes políticos de Diadema desarrollaron una estrategia informativa y educativa dirigida a todos los habitantes. Se distribuyó en todas los hogares de Diadema un folleto que describía la necesidad de ley. La campaña educativa incluía el uso de los noticiarios locales y anuncios radiales, así como sesiones con los líderes comunitarios. Seis meses antes de implementar la nueva política, la guardia civil municipal visitó a los minoristas y analizó la nueva propuesta de ley con los dueños. Tres meses después, volvieron a visitar a los dueños, solicitándoles que firmaran una declaración que estipulaba que estaban conscientes de la ley y de las consecuencias legales de infringirla. Además, se llevó a cabo una campaña de sensibilización entre los minoristas.

Antes de que la legislación entrara en vigencia, las encuestas de opinión pública confirmaron una aprobación de la comunidad del 83 por ciento. Encuestas más recientes muestran que el 98 por ciento de los habitantes de Diadema están familiarizados con la ley y que el 93 por ciento de las personas la apoyan (véase Pacific Institute for Research and Evaluation 2004).

Los oficiales municipales de la guardia civil realizan patrullajes en las noches para hacer cumplir la ley; también se llevan a cabo reuniones regulares e infor-mes a los oficiales. Las penas por incumplimiento son adjudicadas administrati-vamente, no criminalmente, y las sanciones claramente establecidas en la ley



prevén una advertencia inicial, seguida de una multa por la segunda violación, la tercera es una suspensión temporal de la licencia y finalmente la revocación de la misma.

A pesar de que los datos recopilados en los resultados de la experiencia de Diadema contienen ciertas limitaciones, algunos datos probatorios indican que la ley ha logrado reducir los homicidios. Se calcula que la política de Diadema previene aproximadamente 11 asesinatos por mes en una ciudad de 350.000 personas (Pacific Institute for Research and Evaluation 2004). El programa de Diadema se usó como modelo en 120 municipios y recientemente el estado de Pernambuco ha aprobado una ley buscando lograr el mismo efecto.

La mayoría de los países tienen algunas restricciones en cuanto al consumo de alcohol en lugares públicos como son los parques o las calles. Las políticas van desde una prohibición de posesión de envases de alcohol abiertos en lugares públi-cos hasta mantener a las personas ebrias fuera de los espacios públicos. Por ejemplo, en respuesta a tasas elevadas del consumo de alcohol y criminalidad, el gobierno de Nueva Zelanda impuso diversas prohibiciones de licor en todo el país, restrin-giendo progresivamente la posesión de alcohol distrito por distrito y limitando su consumo a ciertas horas y durante ciertas temporadas (Web y otros 2004).

Establecimiento de límites de edad para la compra y el consumo de bebidas alcohólicas—regulación

La edad legal mínima para consumir alcohol (MLDA, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos ha cambiado con el transcurso del tiempo. Después de la derogación de la prohibición del alcohol en 1933, la mayoría de los estados fija-ron la edad mínima para el consumo de alcohol a los 21 años, ya que esa era la mayoría de edad en los Estados Unidos en ese momento. Pero a partir de la Guerra de Vietnam, muchos estados bajaron sus MLDA a 18 años. Sin embargo, para mediados de los años setenta, la investigación reveló un aumento significa-tivo en los accidentes de tránsito relacionados con el alcohol después de que se redujera la edad mínima para el consumo de bebidas alcohólicas y 25 estados aumentaron sus límites de edad entre 1976 y 1983; otros 11 impusieron revoca-ciones de licencias (Grant 2011; Komro y otros 2011).

No obstante, los cambios de políticas más significativos sucedieron entre 1984 y 1986, cuando muchos de los estados empezaron a imponer restricciones. Esto se debió a la convergencia de varias fuerzas. Primero, se lanzó una campaña de comunicación social, centrándose en los riesgos de la bebida. En esa época comenzaron a surgir los grupos de defensa que se centraron principalmente en la problemática causada por conducir en estado de ebriedad. Uno de los grupos más activos fue el llamado Madres Contra la Conducción en Estado de Ebriedad (MADD, por sus siglas en inglés). La campaña masiva de MADD obtuvo el apoyo del Representante de los Estados Unidos, John J. Howard de Nueva Jersey, quien propuso una enmienda al proyecto de ley de transporte, haciendo un lla-mado nacional para aumentar el MLDA a los 21 años. La propuesta se topó con



fuerte oposición por parte de algunos Senadores, quienes alegaron que la pro-puesta representaba una violación a la Constitución, ya que se contraponía a los principios de federalismo que establecen que el poder de los estados sustituye al del gobierno federal. Por otro lado, estos Senadores sintieron que negarles el alcohol a muchachos de entre 18 y 20 años de edad era discriminatorio, ya que la mayoría de edad son los 18 años. El entonces presidente, Ronald Reagan, desempeñó un papel importante en este debate. Partidario de “menos gobierno” en la política, el presidente se opuso inicialmente a la propuesta ya que según él fortalecía al gobierno central y le restaba poder a los estados. Sin embargo, empezó a cambiar de opinión después de que le mostraron una cantidad signifi-cativa de investigación que demostraba un notable aumento de accidentes mor-tales en lugares con políticas menos restrictivas (Grant 2011). Más específicamente, según describe Wagenaar (1993), el apoyo de Reagan a la propuesta sucedió después de que la presidenta de MADD persuadió a Nancy Reagan de que la legislación contribuiría a evitar el problema de “fronteras sangrientas”, donde los jóvenes atravesaban los límites del estado para obtener alcohol en estados adya-centes con MLDA más bajos, aumentando así las probabilidades de accidentes automovilísticos (Wagenaar 1993). Después de la publicación de una encuesta de Gallup que confirmaba el apoyo decidido por parte de los estadounidenses para aumentar el MLDA a 21 años a nivel nacional, el presidente pasó el National Minimum Drinking Age Act (Ley Nacional de Edad Mínima para el Consumo de Alcohol), instando a los estados a elevar a sus MLDA a 21 años o a renunciar al 10 por ciento de sus fondos para carreteras federales (Grant 2011).

La mayoría de los países de ALC tienen restricciones de edad para la venta de alcohol, o al menos dentro de un local. En general, la edad mínima para la venta de alcohol es 18 años, excepto en Paraguay, donde el límite de edad es 20 años. Además de un puñado de países para los cuales no había datos disponibles hasta 2011, El Salvador es el único país de la región que no tiene restricciones de edad para la venta de alcohol (OMS 2011a).

Establecimiento de los límites del nivel de concentración de alcohol en la sangre—regulación indirecta

En 1989, el estado de Maryland aprobó la legislación sobre el nivel de concentra-ción de alcohol en la sangre (CAS). La ley prohíbe que las personas de 21 años o menores manejen con un CAS del 0,02 o mayor, medido según los gramos de alcohol por 100mL de sangre, o bien con una concentración de alcohol en el aliento de 210 litros. Las violaciones pueden ser sancionadas a través de la sus-pensión o revocación de la licencia de conducir, o multas de hasta US$ 500. En febrero de 1990, se lanzó una campaña educativa en la televisión, radio y medios impresos para coincidir con la aprobación de la legislación. Esta campaña se basó en una encuesta realizada entre los jóvenes de Maryland que examinaba su grado de conocimiento de la sanción. La campaña transmitió anuncios de servicio a la comunidad (PSA, por sus siglas en inglés) en la televisión y la radio, usando a



oficiales de policía locales como portavoces; también se distribuyeron folletos y carteles. El mensaje central de la campaña era: “You don’t have to be drunk to lose your license in Maryland” [Usted no tiene que estar borracho para perder su licencia en Maryland]. Una evaluación encontró que la ley fue eficaz y que la sanción estaba asociada con una considerable reducción estadística a nivel estatal de los accidentes de tránsito concernientes a conductores menores de 21 años que habían ingerido bebidas alcohólicas. Los efectos positivos de la sanción fue-ron mejorados por la información pública y la campaña de educación que recal-caba las sanciones por incumplimiento de la ley (Blomberg 1992).

Pero la eficacia de la legislación de CAS depende del tipo de medida de fisca-lización utilizada. La mayoría de los países usan pruebas de aliento en los puntos de control de sobriedad. El programa “Checkpoint Tennessee” [Punto de Control de Tennessee] fue particularmente eficaz en reducir la conducción en estado de ebriedad. En 1994, se inició un programa estatal de puntos de control para pre-venir que las personas condujeran en estado de ebriedad. Cada fin de semana se establecieron por todo el estado cuatro grupos de tres puntos de control; se usaron camionetas con generadores, luces, conos, carteles, equipo de video y pruebas de aliento. La iniciativa estuvo acompañada de una campaña estatal de carteles publicitarios y comunicados de prensa que anunciaban el programa e informaban a las personas de los arrestos realizados. Los PSA transmitidos en la televisión y la radio se usaron como medios primarios para anunciar la campaña. La televisión, la radio y la prensa le dieron cobertura a la iniciativa durante todo un año. Se desarrolló un logotipo para el programa que se incorporó en todo el material publicitario. Una serie de televisión llamada “Unlicensed to Kill” (Sin autorización para matar) sobre los efectos de conducir en estado de ebriedad, se produjo y salió al aire en Nashville. Los tenientes de los distritos coordinaron actividades con la policía e informaron a los medios locales de los puntos de control. Los resultados de las actividades de los puntos de control fueron entre-gados a los gerentes del proyecto para monitorear la eficacia del programa y aumentar la toma de conciencia entre los residentes.

Para medir efecto de sensibilización de la campaña, se administraron una serie de encuestas en las oficinas de renovación de licencias de conducir. Los resulta-dos de la encuesta encontraron que el apoyo al programa aumentó del 88,8 por ciento de los entrevistados en marzo de 1994 al 91,7 por ciento en septiembre de ese mismo año. Durante el año del programa, se establecieron 245 puntos de control de sobriedad comandados por la Patrulla de Carreteras de Tennessee y se observó una reducción del 20 por ciento en accidentes mortales. El monitoreo del programa indica que se mantienen estos niveles (Lacey y otros 1996).

En ALC, los esfuerzos para frenar las muertes y la discapacidad por causa de accidentes de tránsito relacionados con el alcohol se han desarrollado de manera fragmentada. Y a pesar de los límites de concentración sanguínea de alcohol impuestos en toda la región, no se sabe bien por qué razón no se han hecho cumplir plenamente (cuadro 4.2).



Cuadro 4.2. Las políticas de control del consumo de alcohol, Países de las Américas

Impuesto sobre el consumo de cerveza/vino/bebidas alcohólicas

Edad mínima nacional para la venta legal de bebidas alcohólicas fuera de establecimientos (venta) (cerveza/vino/ bebidas alcohólicas)

Edad mínima nacional para la venta legal de bebidas alcohólicas, en establecimientos (servicio) (cerveza/vino/ bebidas alcohólicas)

Restricciones para la venta de bebidas alcohólicas en o fuera de establecimientos: tiempo (horas y días)/ubicación (lugares y densidad)/eventos específicos/ personas intoxicadas/ estaciones gasolineras

Máxima concentración legal de alcohol en la sangre (CAS) para conducir un vehículo (población en general/jóvenes/profesionales) en porcentaje

Argentina n.a. 18/18/18 18/18/18 Sí/n.a./Sí/n.a/n.a. 0.05/ 0.05/ Política de

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Barbados Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/No/ No/No/No No/No/No

Belice n.a. 18/18/18 n.a n.a

Bolivia Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No y Sí/Sí y No/ Sí/No/No No/No/No

Brasil Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No y Sí/Sí y No/Sí /No/No 0,02/0,02/0,02

Canadá Sí/Sí/Sí Subnacional Subnacional No/No/No/No/No 0,08/0,04/0,08

Chile Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 NA 0,05/0,05/0,05

Colombia Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/ Sí y No/Sí / no/No 0,04/0,04/0,04

Costa Rica Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/Sí/Sí 0,05/0,05/0,05

Cuba Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/Sí/Sí No/No/No

Dominica Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/Sí/Sí n.a

Ecuador Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 No/Sí/sí / No/No 0,08/0,08/0,08

El Salvador Sí/Sí/Sí n.a. n.a. Sí/n.a./n.a./n.a./Sí 0.05/ 0.05/ 0.05

Estados Unidos No/No/Sí 21/21/21 21/21/21 No/No/No/No/No 0.08/ 0.02/ 0.04

Guatemala No/No/No 18/18/18 18/18/18 Sí/No/Sí/No/No No/No/No

Guyana Sí/Sí/Sí 16/16/18 18/18/18 Sí y No/Sí/ Sí/Sí/No 0,08/0,08/0,08

Honduras Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/ Sí y No/No/ Sí/Sí 0,07/0,07/0,07

Jamaica Sí/Sí/Sí No/No/No 18/18/18 No/No/No/No/No 0,08/0,08/0,08

México Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/ Sí y No/Sí/ n.a./Sí 0,08/0,08/0,08

Nicaragua Sí/Sí/Sí No/No/No 18/18/18 Sí y No/ No/No/ Sí/No 0,05/0,05/0,05

Panamá Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/No/No/No 0,08/0,08/0,08

Paraguay n.a. 20/20/20 20/20/20 No/No/Sí/No/No 0,05/0,05/0,05

Perú n.a. 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí/Sí/n.a./n.a. 0,05/0,05/0,05

República Dominicana

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Trinidad y Tobago

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Venezuela, RB Sí/Sí/Sí 18/18/18 18/18/18 Sí/Sí y No/Sí/ No/No 0,08/0,08/0,08

Fuente: OMS, 2011c.Nota: n.a. = no aplicable; NA = no disponible




1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que una intervención es una “major compra” si es “costo-efectiva”, de bajo costo y puede ser puesta en práctica en lugares de ingresos bajos (OMS, 2011c).

2. Para conocer la respuesta de la Junta de Salud de la ciudad de Nueva York a la demanda en su contra por parte de la Asociación de Restaurantes del Estado de Nueva York, ir a: http:/www.cspinet.org/new/pdf/nyc_frieden.pdf.

3. Junta de Salud de la Ciudad de Nueva York. Declaración de Thomas R. Frieden. Tribunal de Primera Instancia de los Estados Unidos, Distrito Sur de Nueva York. Julio 5, 2007. http://www.cspinet.org/new/pdf/nyc_frieden.pdf

4. Para ver el aviso oficial de la aprobación de la resolución que especifíca estos cambios en el Código de Salud emitida por la Junta de Salud de la ciudad de Nueva York, ir a: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/public/notice-aprobación-hc -art81-50-0108.pdf.

5. Para ver la regulación técnica del MERCOSUR para el etiquetado nutricional, ir a: http://www.temasactuales.com /assets/pdf/gratis/GMCR es_044_03.pdf.

6. Para detalles adicionales sobre la Iniciativa de la Publicidad de Alimentos y Bebidas para Niños, ir al sitio Web de la Better Business Bureau: http:/centralohio.bbb.org/storage/0/Shared%20Documents/Aug_Product_List_final1.pdf.

7. Para conocer detalles adicionales acerca de este estudio, ir a: http:/www.naos.naos.aesan.msps.es/naos/ficheros/estrategia/IV_Convencion/Miranda_Watson.pdf.

8. Un artículo del New York Times de 2011 sobre este tema puede encontrarse en: http:/www.nytimes.com/2011/07/24/opinion/sunday/24bittman.html?_r=3.

9. Para conocer los pros y contras de los argumentos en contra de los alimentos poco saludables y el subsidio a los sanos que salió en The Economist en 2011, visite: http:/www.economist.com/node/21524522.

10. Para un informe sobre la derogación del impuesto de Dinamarca sobre el contenido de grasa en los alimentos que apareció en 2012 en The Copenhagen Post, ir a: http://cphpost.dk/news/polit/fat-tax-repealed.

11. Véase: http://www.thecommunityguide.org/pa/campaigns/index.html

12. Para una descripción de la estrategia para calmar el tráfico implementada en la ciudad de Nueva York, visite el sitio del Departamento de Transporte de la ciudad: http:/www.nyc.gov/html/dot/html/about/stratplan.html.

13. Para ver una copia de la respuesta de la Oficina del Alcalde de la ciudad de Nueva York a un artículo que apareció en la revista New York relativo a los carriles para bici-cletas, visitar: http:/www.nyc.gov/html/om/pdf/bike_lanes_memo.pdf.

14. Para información adicional sobre las “Ciudades Saludables” de la OMS, ir a: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/urban-health/activities/healthy-cities

15. Para información adicional sobre los municipios y comunidades saludables de la OMS en las Américas, ir a: http:/www.who.int/healthy_settings/types/hmc/en/.

16. Para leer el documento “Illegal Pathways to Illegal Profits: The Big Cigarette Companies and International Smuggling” (“Ganancias Ilegales: Las grandes empresas tabacaleras y el contrabando internacional”, emitido por el National Center for Tobacco-free Kids como parte de su Campaña para Niños Libres de Tabaco, visitar:



http://www.tobaccofreecenter.org/files/pdfs/en/Illegal_profits_to_illicit_profit _en.pdf.

17. Para un informe sobre las Mejores Prácticas: El programa de control del tabaquismo, actualizado el 12 de julio de 2011, publicado por el sitio Web de NYC Global Partners’ Innovation Exchange, visite: http:/www.nyc.gov/html/unccp/gprb/down-loads/pdf/NYC_Health_TobaccoControl.pdf.

18. Para información adicional, visite el sitio Web del Departamento de Salud del Estado de Nueva York en: http://www.health.ny.gov/regulations/public_health_law/section/1399/.

19. Para más información para los dueños de empresas y los empleadores en cuanto a la ley de Aire Libre de Tabaco de 2002 de la ciudad de Nueva York, visite: http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/smoke/ tc5.pdf. Actualizado en diciembre de 2006.

20. Para leer el comunicado de prensa de la encuesta de la Universidad de Quinninnipiac sobre la prohibición de consumo de tabaco en los bares de la ciudad de Nueva York, “Ban the Butts in Bars, New York City Voters tell Quinnipiac University Poll; Let’s Have the Olympics, But Not if We Have to Pay”, publicado el 22 de noviembre de 2002, visite: http:/www.quinnipiac.edu/institutes-centers/polling-institute/new-york-city/release-detail?ReleaseID=463.

21. Los tres instrumentos fueron: una encuesta del Factor de Riesgo Conductual de Estado de Nueva York 1993-2001; un sistema de monitoreo por encuesta telefónica y una encuesta de salud de la comunidad para determinar el número de fumadores y la intensidad del tabaquismo, clasificando a los fumadores como “pesados” y “leves”.

22. Para un análisis del punto de vista de la Asociación de Derechos de los no Fumadores Estadounidenses, ir a: http://www.no-smoke.org/pdf/esrta.pdf.

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Este capítulo documenta la gobernanza en el diseño e implementación de algu-nas intervenciones poblacionales exitosas o prometedoras para prevenir los fac-tores de riesgo para la salud en América Latina y el Caribe (ALC). En concreto, en estos estudios de casos se examina qué interesados directos participaron directa o indirectamente en el proceso decisorio; qué posiciones mantuvieron; con qué incentivos se enfrentaron; qué estrategias prosiguieron; cómo los arreglos institucionales existentes afectaron el proceso de toma de decisiones; qué leccio-nes pueden aprenderse de estos procesos; y cuáles fueron los éxitos y los contratiempos.

Los casos de estudios fueron seleccionados en base a una revisión panorámica de los programas multisectoriales de base poblacional en la región. Algunos de estos casos de estudio se encuentran entre los programas más representativos y/o prometedores de la región para la promoción de estilos de vida saludable y para la reducción de factores de riesgo para la salud. Cada caso de estudio examina una política para la reducción de diferentes factores de riesgo para la salud: ali-mentación inadecuada, inactividad física y tabaquismo. Igualmente, se incluyó casos de estudios de diferentes países de la región. No se comisionó ningún caso de estudio para el control del abuso del alcohol, puesto que en el momento en que se inició el estudio sólo se identificaron dos experiencias integrales para el control del abuso del alcohol con un foco geográfico limitado y que ya habían sido estudiadas.

Los cuatro primeros casos de estudio documentados en este reporte son los siguientes: las políticas de Argentina para la reducción del consumo de grasas trans y sodio; Bogotá como ciudad con un ambiente que promueve la actividad física; el Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria de México (Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad) y las políticas de control al tabaquismo del Uruguay. Puesto que las políticas documentadas de Argentina y México son relativamente

Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el CaribeMaría Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina; Olga L. Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel Segura Durán; Evelyne Rodríguez; Amanda Sica, Franco González Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo por el Ministerio de Salud Pública del Uruguay


142 Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el Caribe

recientes la información sobre sus resultados es limitada. Estas políticas fueron examinadas puesto que muchas de las estrategias y medidas incluidas en las mismas han sido efectivas en otros contextos. Las políticas de Uruguay y Bogotá son anteriores y algunos de sus resultados ya han sido documentados. Un quinto caso, las políticas de control al tabaquismo en Argentina fue incluido en el aná-lisis. Aunque Argentina no ha ratificado el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el país ha progresado en el control al tabaquismo, y su expe-riencia puede brindar importantes lecciones para la región.

Argentina: Enmienda del Código Alimentario para reglamentar las grasas trans y los convenios entre el gobierno y la industria alimentaria para reducir el sodio en alimentos procesados

Por María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina

Con la finalidad de reducir las grasas trans y la ingesta de sodio en los regímenes alimentarios, el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) inició un diálogo con múltiples actores—dependencias gubernamentales, productores de alimentos y distribuidores, universidades y sociedades científicas y el público en general. Este diálogo condujo a acuerdos para enmendar el Código Alimentario para reglamen-tar las grasas trans y alcanzar las metas para la reducción del sodio de los alimen-tos procesados. De los dos procesos, la eliminación de las grasas trans fue el menos problemático ya que era técnicamente factible. La experiencia fuera de Argentina, así como la investigación y el desarrollo, proporcionaron modelos importantes a seguir y los productos sustitutos estaban disponibles. De hecho, el 70 por ciento de las empresas de producción de alimentos del país ya estaba reestructurando sus procesos de producción cuando comenzó el diálogo. La disminución del con-sumo de sal fue más difícil—el sodio es un ingrediente clave en los alimentos procesados y los productos horneados, hay menos concientización acerca de sus efectos negativos en la salud y hay menos opciones disponibles. La gobernanza de estos procesos de formulación de políticas fue compleja, dada la participación de una amplia variedad de interesados directos que enfrentan diferentes incenti-vos. El cuadro 5.1 presenta a los interesados directos clave que participaron en ambos procesos, sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las enseñanzas extraídas.

El Ministerio de Salud de la Nación (MSN) jugó un papel protagónico en el esfuerzo para reducir las grasas trans y el sodio en los alimentos procesados. A través de su iniciativa, se creó una Comisión Nacional para la Eliminación de Grasas Trans y Reducción de la Sal. La Comisión abarca organizaciones públicas y empresariales, asociaciones científicas y grupos de la sociedad civil, incluidos: el Ministerio de Salud; el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca (MAGYP); el Ministerio de Desarrollo Social; el Ministerio de Ciencia y Tecnología; el Ministerio de Economía; el Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI); el Instituto Nacional de Alimentos (INAL); la Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines (FAIPA); la Coordinadora de las


Intervenciones multisectoriales para promover una vida saludable en América Latina y el Caribe 143

Industrias de Productos Alimenticios (COPAL); la Asociación Argentina de Grasas y Aceites (ASAGA); diversos grupos empresariales; algunas cooperativas de trabajadores; universidades y sociedades científicas; y grupos de consumido-res. Se establecieron diferentes grupos de trabajo dentro de la comisión para avanzar las políticas de reducción de las grasas trans y el sodio. Estos grupos trataron las inquietudes de todos los organismos participantes y elaboraron estra-tegias para superar estas inquietudes.

Enmienda del Código Alimentario para reglamentar las grasas trans

El consumo de grasas trans aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria y diabetes (Brunner y otros 2007; Hu y otros 1997, 2001). La enfermedad coro-naria es una causa principal de muerte en Argentina y, según la Encuesta Nacional del Factor de Riesgo de 2009, el 9,6 por ciento de la población dice sufrir de diabetes.

En 2007, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) creó el grupo de trabajo conocido como “Las Américas Libres de Grasas Trans” para evaluar la repercusión de los ácidos grasos trans en la nutrición y la salud y para encontrar maneras de eliminarlos gradualmente. En 2008, el grupo de trabajo emitió la Declaración de Rio de Janeiro, mediante la cual recomendó lo siguiente: el reem-plazo de las grasas trans en los alimentos procesados y el uso de una concentra-ción no mayor del 2 por ciento de la cantidad total de grasa en aceite y margarinas y no mayor del 5 por ciento en los alimentos procesados; exigir a la industria alimentaria que coloque etiquetas de nutrición en sus alimentos proce-sados, indicando la cantidad de grasas trans que contienen; la elaboración de programas educativos acerca de las diferentes grasas y la manera de leer las eti-quetas; y la constitución de grupos de trabajo nacionales con representantes de la industria, científicos y autoridades de salud pública para abordar estos temas. Si bien las autoridades argentinas lanzaron esfuerzos muy importantes para reducir las grasas trans en 2008, el MSN ya había introducido ciertas medidas en 2004, siguiendo las recomendaciones del Programa de Prevención del Infar-to en Argentina (PROPIA) en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP).

La política

Como resultado de las conversaciones entre el gobierno y la industria, se preparó una enmienda al Código Alimentario del país para reglamentar la cantidad de grasas trans en los alimentos procesados. La enmienda se incluyó en el Artículo No. 155, capítulo III, que establece que: “El contenido de los ácidos grasos trans de producción industrial en los alimentos no debe exceder el 2 por ciento de la cantidad total de grasas en los aceites vegetales y las margarinas para el consumo directo y el 5 por ciento de la cantidad total de grasas en otros alimentos. Estos límites no se aplican a las grasas de los rumiantes, incluida la grasa láctea”. El artículo se incorporó en diciembre de 2010 a través de la Resolución No. 137 de la Secretaría de Políticas, Reglamentación e Institutos del MSN y la Resolución



No. 941 de la entonces Secretaría de Agricultura, Ganado, Pesca y Alimentos—ahora el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca (MAGYP) que fijó un período de dos años comenzando en diciembre de 2010 para la modificación de los aceites vegetales y las margarinas para el consumo directo y hasta cuatro años para modificar otros alimentos.

Mientras los plazos para reemplazar las grasas trans siguen su curso, otros esfuerzos están actualmente en marcha, tales como difundir información a las pequeñas y medianas industrias que tienen mayor dificultad en cumplir con la norma porque carecen de recursos financieros y técnicos para comenzar el pro-ceso de reestructuración; y el lanzamiento de campañas para educar a los consu-midores acerca de los regímenes alimentarios saludables. Con respecto al primero, se preparó una guía de recomendaciones y estrategias para reemplazar las grasas trans para las pequeñas y medianas empresas.1 También se prepararon materiales para los consumidores con información sobre el daño a la salud de consumir grasas trans y acerca de cómo leer las etiquetas alimentarias. Sobre la base de la resolución GMC No. 46 de MERCOSUR adoptada en agosto de 2006, se requiere indicar el nivel de grasas trans en las etiquetas de los productos.

Proceso de formulación de políticas

En 2008, el MSN tomó el liderazgo al celebrar una reunión nacional para empe-zar a aplicar las recomendaciones de la Declaración de Río. Entre los participan-tes estuvieron representantes de diversas dependencias gubernamentales, de la comunidad académica y la industria, quienes acordaron establecer las siguientes comisiones de trabajo: una comisión académica-científica coordinada por la UNLP; una comisión reglamentaria-legislativa coordinada por INAL; y una comi-sión de comunicaciones-consumidores coordinada por el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca (entonces la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Pesca y Alimentos).

La comisión reglamentaria-legislativa fue constituida por varios organismos públicos y representantes de la industria alimentaria. Entre los organismos públi-cos estaban el Ministerio de Salud de la Nación, el MAGYP, el INAL e INTI. Los representante de la industria, incluía a la COPAL, cámaras de comercio, empre-sas de alimentos y bebidas, y ASAGA. Esta última entidad, que está conformada de técnicos y empresas involucradas en producir y procesar grasas, aceites y subproductos, ya estaba trabajando en maneras de substituir las grasas trans en otros productos.

En 2008, la comisión reglamentaria-legislativa comenzó a trabajar en la enmienda al Código Alimentario. Con ese fin, el grupo estudió los precedentes internacionales. Por ejemplo, en 2006, Dinamarca limitó las grasas trans al 2 por ciento del contenido total de grasas en todos los alimentos comercializados y Canadá recomendó que las grasas trans no deben exceder el 2 por ciento de la cantidad total de contenido de grasa en aceites vegetales y margarinas para untar o el 5 por ciento en otros alimentos.



Interesados directos principales, sus posiciones y estrategias

En todo el proceso, las autoridades del MSN buscaron el diálogo con todos los actores pertinentes, en particular los productores y distribuidores en los sectores alimentario y de ganadería. El Ministerio se centró en temas tales como la pro-ducción de alimentos más saludables, el uso de etiquetas alimentarias apropiadas, la búsqueda de incentivos—tales como medidas fiscales—para propiciar cambios radicales, técnicas de mercadotecnia, la creación de interacciones y asociaciones, la promulgación de leyes, el establecimiento de reglamentaciones y mecanismos de cumplimiento y el suministro de la información necesaria al público.2

Las distintas organizaciones participantes han adoptado diversas funciones. INAL, por ejemplo, que forma parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica y que es una entidad descentra-lizada del MS, jugó un papel importante en emprender las medidas para reducir las grasas trans; su conocimiento acerca de los reglamentos, tecnología, etique-tado de alimentos y análisis del contenido de grasas trans lo hizo particularmente idóneo para esta posición. A solicitud del MSN, INAL coordinó el grupo de trabajo que abordó los temas reglamentarios que condujeron a la modificación del Código Alimentario.

El INAL también ayudó a plantear el tema de las grasas trans en los niveles provinciales y municipales a través de la Red Nacional de Protección de Alimentos (RENAPRA) y la Red Nacional de Laboratorios Oficiales de Análisis de Alimentos (RENALOA). La RENAPRA tiene cerca de 1.000 agentes que trabajan en entidades regulatorias de alimentos provinciales y municipales, inter-cambian información acerca de las mejores prácticas, forman consenso en los controles alimentarios e imparten capacitación. Entre los temas traídos a la aten-ción de la red mensualmente fueron las grasas trans. Esto ayudó a colocar el tema de las grasas trans en el programa de diversas jurisdicciones. La RENALOA promueve el intercambio de información para mejorar la calidad de los análisis de alimentos de los laboratorios e imparte capacitación a los laboratorios socios; su papel fue centrarse en los temas de control de alimentos para lograr consenso entre las provincias y los municipios.

El INAL también colaboró con el MAGYP en las actividades de comunica-ción, y con ese Ministerio e INTI en la preparación de un manual sobre el redi-seño de los procesos de producción en pequeñas y medianas empresas.

El MAGYP participó en estas conversaciones para promover el valor agregado de los alimentos saludables en el mercado y para elaborar el marco normativo. Colaboró en las negociaciones entre los sectores público y privado, participó en actividades multidisciplinarias para preparar reglamentos de grasas trans y un manual para las pequeñas y medianas empresas y difundió los resultados a través de boletines informativos, sitios Web,3 publicaciones, informes de gestión, ferias y eventos del sector alimentario y agropecuario.

El INTI asistió al MSN en la difusión de evidencia sobre la factibilidad tecno-lógica para reemplazar las grasas trans, participó en las negociaciones con las empresas y ayudó a preparar el manual para guiar a las pequeñas y medianas



empresas en la modernización de sus procesos en cuanto a las grasas trans. Si bien se alineó con los objetivos del MSN, difirió con alguna de sus estrategias. Por un lado, el Instituto solicitó que el Ministerio le proporcionara un acuerdo que clarificara las responsabilidades del INTI y lo certificara con la industria, a la cual también prestaba asesoramiento. Además, exigió que se mantuvieran las políti-cas, las discusiones con respecto a medidas de control y una estrategia de educa-ción negociada con el Ministerio de Educación. Por último, subrayó la baja participación de las pequeñas y medianas empresas en las conversaciones.

Se invitó a la COPAL a participar en la eliminación de las grasas trans, pero ésta transfirió su función principal a ASAGA, una asociación de técnicos, profe-sionales, especialistas, investigadores y empresas interesadas en los aspectos científicos y técnicos de las grasas, los aceites y los subproductos usados en los alimentos. Dado que ASAGA ya estaba explorando cómo reemplazar las grasas en los alimentos en el momento en que comenzaron las conversaciones y lo estaba haciendo con tecnologías económicamente factibles, podía aliviar las inquietudes de las industrias por reglamentos y presiones internacionales relacio-nadas con la adopción de nuevas tecnologías. Se reunió con las empresas alimen-tarias para tratar la factibilidad de las innovaciones y para establecer los cronogramas que el conjunto de las empresas estaban dispuesto a aceptar. Además, comprendiendo las dificultades que las pequeñas y medias empresas enfrentaban en adaptarse a los nuevos procesos, ASAGA colaboró con otros miembros de la comisión en la elaboración del manual para apoyarles.

Desde el principio, algunas empresas resistieron el cambio porque les preocu-paban los costos, ya que los sustitutos eran costosos (y las grasas son el insumo más costoso). En la medida en que los proveedores de los productos alternativos pudieron reducir sus costos y extender los ahorros, la sustitución se volvió más viable, aunque las empresas sí tuvieron que ajustar sus procesos productivos, que requirieron tiempo e inversión. El hecho de que el MSN estuviese dispuesto a tratar plazos y metas con las empresas fue bien recibido.

Las empresas grandes indicaron su preocupación por las pequeñas y medianas empresas ya que suponían que sería muy difícil para las empresas más pequeñas cumplir con las nuevas normas para eliminar las grasas trans. Con el fin de aliviar sus preocupaciones, la ASAGA, el INAL, el INTI, el MAGYP, el MS y la COPAL prepararon una guía con recomendaciones de las posibles opciones. A pesar de estos esfuerzos, fue difícil conseguir que los productores más pequeños y media-nos participaran en la conversación.

La disparidad de métodos analíticos y la capacidad de los laboratorios para controlar el cumplimiento con las normas para las grasas trans también represen-taron un problema. Para compensar esto, la ASAGA definió un análisis estándar para todos los laboratorios. El INTI, el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) e INAL colaboraron con la ASAGA para elaborar la norma. El MS también está elaborando una metodología de análisis.



Acuerdos con la industria para reducir el sodio en los alimentos procesados en panes artesanales

Según los datos del MSN, las principales causas de muerte en Argentina en 2012 fueron las enfermedades cardiovasculares4 y el alto consumo de sal aumenta el riesgo de contraer estas enfermedades. En efecto, los argentinos consumen, por término medio, 12 g de sal diariamente (Ferrante y otros 2011), muy por encima de los 5 g al día que recomienda la OMS. Y, según las encuestas nacionales de factores de riesgo de 2005 y 2009, el consumo de sal está en aumento. En 2005, el 23 por ciento de los adultos en el país agregaron sal a los alimentos cocinados; en 2009 esta cifra había aumentado al 25,3 por ciento.

La “Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud” (OMS 2004) recomienda limitar el consumo de sodio de cualquier origen. La OPS, a su vez, en su Declaración Política para la Reducción de las Enfermedades Cardiovasculares en las Américas recomendaba reducir el consumo de sal en los alimentos—a lo que Argentina se adhirió—a menos de 5 g por persona por día para 2020. En 2010, el MSN abordó este tema, lanzando la iniciativa “Menos Sal, Más Vida,” que alienta a un menor consumo de sal como una manera para redu-cir las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y las nefropatías. La estrategia se basa en tres componentes: concienciación del público sobre la nece-sidad de reducir el consumo de sal; una reducción progresiva de la sal en los alimentos procesados mediante convenios con la industria alimentaria; y una reducción del contenido de sal en el pan artesanal.

Un 60 por ciento de la sal ingerida en Argentina viene de los alimentos pro-cesados.5 La cantidad de sal en el pan es particularmente importante, ya que el pan es una fuente clave del consumo de sal. Cada argentino come un promedio de 190 g de pan cada día, lo que representa el 25 por ciento de su cantidad total de consumo de sal (Ferrante y otros 2011). Dado la meta de la Organización Mundial de la Salud de un total de 5 g al día, la disminución de sal en productos de panadería se convierte en muy importante.

La política

Los Ministerios de Salud y de Agricultura acordaron con la COPAL que la sal se debe reducir progresivamente y reducirse voluntariamente en los alimentos pro-cesados. Se focalizaron cuatro grupos alimentarios porque eran los más consumi-dos, tenían un alto contenido de sal y se podía reducir fácilmente la sal en su contenido—productos cárnicos; farináceas (galletitas, panificados y snacks); pro-ductos lácteos (queso); y sopas, aderezos y alimentos enlatados.

En 2004, trabajando a través del Centro de Granos y Productos Oleaginosos y la Federación Argentina de la Industria del Pan y Afines (FAIPA)—que repre-senta a 30.000 panaderías en el país—y con el apoyo de VIGI+A (un programa del MSN financiado por el Banco Mundial para fortalecer la vigilancia sanitaria), el INTI lanzó un proyecto para reducir la sal en los productos horneados. El proyecto estaba orientado a evaluar el uso de la sal en panaderías a pequeña



escala y para transferirles tecnología de reducción de sal a través de la capacita-ción e información.

En 2007, la FAIPA y el MSN firmaron un acuerdo para desarrollar productos de panadería saludables. Este acuerdo contempló estrategias de comunicación, programas de educación para el consumidor, transferencia de tecnologías y capa-citación para el sector de la panadería. También procuró mejorar el valor nutri-tivo de los panes y el reemplazo de las grasas trans. Estas actividades se detuvieron en 2008 para ser retomadas en 2009 con un proyecto en la provincia de La Pampa con el objetivo de estudiar el consumo de la sal, las grasas trans y la fibra en los productos de panadería y para demostrar su repercusión en la salud. Se espera que los resultados preliminares estén disponibles en 2014 y luego el estu-dio se extenderá a otras provincias.

Resultados de la política

En 2011, 20 empresas y cámaras de comercio acordaron cumplir con las metas de reducción de sal en ciertos productos específicos; otros negocios se asociaron en 2012. Además, el MSN ha indicado que diseñará un logotipo para que los participantes los coloquen en sus productos para mostrarle al público de que forman parte del programa.

Las panaderías participan voluntariamente en la iniciativa de reducción de sal, y en el momento de preparar este informe, 8.000 más se habían adherido al acuerdo. Si bien algunas panaderías han sido renuentes a declarar cómo preparan sus productos, parece que la adaptación a la tecnología de reducción de sal no ha sido muy difícil para ellos y sus clientes están contentos con los esfuerzos de las panaderías para elaborar productos más saludables.

Según un estudio llevado a cabo por el MSN, los acuerdos voluntarios contraí-dos con la industria alimentaria, considerando una reducción de 3 g en la ingesta diaria de sal, generarían un ahorro neto de US$ 3.765 millones y una ganancia de 656.657 años de vida ajustados por calidad (AVAC) en el escenario de alto impacto y un ahorro de US$ 2.080 millones y una ganancia de 401.659 AVAC en el escenario de bajo impacto. Los resultados llevarían a reducciones en la incidencia de enfermedad coronaria (24,1 por ciento), infarto agudo de miocar-dio (21,6 por ciento) y derrame cerebral (20,5 por ciento), además de reduccio-nes en la mortalidad por enfermedad coronaria (19,9 por ciento) y por todas las causas (64,4 por ciento) (Ferrante y otros 2012).

El Proceso de formulación de políticas

El establecimiento de las metas de reducción de sal para todas las categorías de alimentos ha sido un proceso complejo debido a la amplia gama de productos en cada categoría. En consecuencia, las metas difirieron para cada conjunto de ali-mentos, con base en la factibilidad técnica, la aceptación de los consumidores, la repercusión en la salud y la importancia de los productos en el mercado. Las reducciones progresivas acordadas comprendían desde el 5 por ciento al 15 por ciento sobre los valores máximos medidos o sobre los niveles más altos que el promedio establecido. Para la categoría de sopas, aderezos, y alimentos enlatados,



solo se llegaron a acuerdos para las sopas; para la categoría de productos lácteos, solo se alcanzaron acuerdos para los quesos. Las metas de reducción de sal se deben cumplir en dos años, y se espera que con esta estrategia voluntaria, progre-siva, la meta de la OMS de 5 g de consumo de sal promedio por persona por día se alcanzará en 2020. Existen planes para ampliar la lista de los productos, pero éstos aún no se han seleccionado.

Se ha implantado una estrategia de dos partes para monitorear los acuerdos. Primero, se constituyó una comisión de control multisectorial, constituido por el MSN, el MAGYP, COPAL, INAL e INTI. La comisión se encarga de recoger y analizar los indicadores indirectos, como qué empresas se adhieren a los acuerdos y cuánta sal se ha reducido en algunos productos (datos que vendrán de las empresas). Segundo, una red de laboratorios encabezada por INAL evaluará los productos. Si las empresas no logran cumplir, se les dará seis meses para hacerlo con la ayuda de facilitadores. De lo contrario, se pueden retirar del acuerdo voluntario sin sanción.

Respecto a la sal en panes artesanales, el MSN y la FAIPA iniciaron activida-des colaborativas para producir este pan con menos o ninguna sal. La FAIPA también ha participado en diversas actividades diseñadas para fomentar un régi-men alimentario saludable, tales como fortificar la harina con ácido fólico o eli-minar el bromato de potasio en los panes. Desde 2004, en colaboración con el INTI y el MSN, ha trabajado para reducir el sodio. La estrategia de dos partes ofrece asistencia técnica y la asistencia en la transferencia de tecnología a las panaderías y difunde ampliamente información acerca de los temas relacionados con el consumo de sal. La FAIPA, el Ministerio de Salud de la Nación e INTI también han apoyado conversaciones en las provincias y municipios interesados en el tema, distribuyendo afiches acerca de la sal en el pan, suministrando tazas de medición de la sal para la preparación de panes, iniciando campañas de infor-mación, desarrollando recetas y ayudando en la capacitación de panaderos.

Interesados directos principales, sus posiciones y sus estrategias

El MSN también desempeñó un papel protagónico en este proceso. Como se mencionara anteriormente, en 2004 el Ministerio comenzó a trabajar con las panaderías para reducir la sal en los panes artesanales. Pero no fue hasta 2008 que los esfuerzos para reducir la sal en los alimentos procesados se fortalecieron, por-que al comienzo estaba poco claro si la función del Ministerio era reglamentar o negociar con las empresas; se pensaba que el Ministerio solo podía alertar al público acerca de los regímenes alimentarios saludables. Por otro lado, surgieron debates internos acerca de la estrategia para reducir la sal; algunos argumentaban que conduciría a un aumento de bocios (debido al consumo de menos sal yodada), ya que la sal se contemplaba como un vehículo para incorporar otros nutrientes en el régimen alimentario.

Igual que en el caso con la reducción de las grasas trans, se llegaron a acuerdos con la industria para reducir el sodio en los alimentos procesados dentro del contexto de la Comisión Nacional Multisectorial para la Eliminación de las



Grasas Trans y la Reducción de la Sal. Junto con el MSN, otros organismos como el MAGYP, COPAL, FAIPA, INAL e INTI también jugaron un papel clave.

El rol del INAL fue clave en conseguir que sus técnicos trataran las maneras de reducir la sal con las empresas alimentarias y las cámaras de comercio y explo-raran cómo implementarlas para cada grupo alimentario.

El INTI colaboró con la FAIPA en la reducción de la sal en el pan y en trans-ferir conocimiento acerca de cómo cambiar los procesos de producción. El Instituto también le ayudó al Ministerio de Salud de la Nación a difundir eviden-cia respecto a la factibilidad técnica de reducir la sal, en la capacitación de los panaderos, y participando en las negociaciones con las empresas.

Si bien el INTI adoptó los objetivos del MSN, difirió con su estrategia. El INTI abogaba por metas más estrictas en la reducción del sodio y mejor control acerca de cómo las empresas podían usar los acuerdos para mejorar su posición en el mercado. Tampoco estuvo de acuerdo en la limitada representación de las pequeñas y medianas empresas en las conversaciones.

El Ministerio de Agricultura, al cumplir su meta de promover el valor agre-gado de los alimentos saludables y las reglamentaciones de diseño que lo fomen-tan, contribuyó sus conocimientos sobre la factibilidad técnica de reducir el consumo de sal y, especialmente, en los reglamentos. Este Ministerio trabaja dentro de la Comisión Nacional Alimentaria (CONAL) y dentro de la Comisión Mixta FAO/OMS del Codex Alimentarius; también participa en la definición de normas en MERCOSUR. Sus comunicaciones con la industria resultaron muy útiles ya que el Ministerio tiene experiencia en la introducción de cambios de tecnología y en fomentar la producción de alimentos saludables en la industria agro-alimentaria, especialmente en las pequeñas y medianas empresas. El Ministerio de Agricultura también ofreció asistencia técnica a las pequeñas y medianas empresas.

La participación activa de las empresas de procesamiento de alimentos ayudó a iniciar el diálogo y a alcanzar consenso en las medidas de reducción de la sal. Para fomentar la participación de las empresas de procesamiento de alimentos, el MSN buscó la colaboración de la COPAL, una asociación que comprende a más de 35 empresas de alimentos y bebidas. La COPAL coordinó el trabajo de las empresas y las cámaras de comercio en este esfuerzo y organizó reuniones para definir las metas y los plazos en la preparación de las conversaciones con el MSN. La COPAL también suministró información sobre el contenido de sodio en los alimentos.

Las empresas de procesamiento de alimentos estaban motivadas a unirse a las conversaciones y en alcanzar consenso sobre las medidas porque eran conscien-tes de las tendencias internacionales acerca de y la demanda de los consumidores de alimentos saludables. También entendieron que los reglamentos podrían introducirse rápidamente, lo que significaría que tendrían menos tiempo para adaptarse. La COPAL les recalcó a las empresas hasta qué grado el MSN estaba dispuesto a tratar las medidas con las empresas y en crear reglas claras que pre-valecieron durante todo el proceso.



Al principio algunas empresas estaban renuentes a participar, particularmente respecto a los esfuerzos de reducción de la sal porque temían que esta medida cambiaría el sabor de sus productos y perderían clientes, especialmente si sus competidores no participaban en los acuerdos. También estaban preocupadas de las opciones disponibles para la conservación de los alimentos. Las empresas más grandes también temían que las pequeñas y medianas empresas ni tenían el capital para reestructurarse ni se sintieran presionadas para hacerlo, porque la probabilidad de ser inspeccionadas era baja. Esto, a su vez, generaría una compe-tencia desleal entre las empresas grandes y sus contrapartes pequeñas y medianas.

Si bien estaba claro que las empresas más pequeñas necesitaban ayuda, apo-yarlos era difícil ya que estas empresas no están asociadas bajo una única entidad y no tienen ni tiempo ni los recursos técnicos y económicos para tratar procesos y metas. Las empresas más grandes entonces propusieron que el Estado ayudara a las empresas más pequeñas, pero esto representaba una carga extraordinaria para el MSN, que no tenía los recursos para identificar a las pequeñas y medianas empresas e invitarles a que participen.

Por último, algunas empresas cuestionaron los métodos de monitoreo de cum-plimiento. La medición del contenido de sal requiere la puesta a prueba de muestras grandes para comprobar que se cumplen las metas y, dado que las técnicas no son uniformes, el proceso tiene un margen grande de error. En res-puesta, la COPAL, además de una evaluación de laboratorio, está desarrollando una manera de medir sal. Según este mecanismo, las empresas proporcionarían los datos acerca de sus productos, procesos y la manera que ellos operan para demostrar que su trabajo cumple con el acuerdo. El MSN se propone reunirse con las asociaciones científicas para que puedan ayudar a definir los métodos de monitoreo.

En el caso del pan artesanal, el compromiso de la FAIPA es tan fuerte que la disminución del sodio en el pan artesanal está ahora en el programa de activida-des de la Federación. Sin embargo, la FAIPA ha pedido más recursos financieros del MSN para difundir información en los medios de difusión y para viajar a las provincias y los municipios para conseguir el apoyo de más panaderías.

Enseñanzas extraídas

El MSN lideró la creación de un grupo de trabajo de entidades públicas y priva-das para reducir los ácidos grasos trans y el sodio en los alimentos procesados. La experiencia de Argentina de esfuerzos conjuntos y coordinados, junto con los acuerdos multisectoriales, representa un esfuerzo pionero en la región.

La experiencia de Argentina demuestra la importancia de trabajar con diver-sas entidades públicas involucradas en la reglamentación de alimentos y activi-dades de tecnología de alimentos, dado que este conocimiento está más allá del alcance del MSN. Esta participación multisectorial era esencial para negociar las metas y los plazos con la industria, que está bien organizada y tiene los recursos económicos y técnicos para participar en las conversaciones y defender sus inte-reses. A este respecto, la voluntad del Ministerio de dialogar y negociar con la



industria disipó los temores iniciales de las empresas acerca de cambios súbitos y cronogramas cortos o ninguno para la adaptación y ayudó a persuadirlos a colaborar para definir las medidas que benefician a la salud pública.

Las negociaciones fueron posibles porque ya hay un esfuerzo internacional en marcha en este asunto y los consumidores están exigiendo cada vez más alimen-tos saludables. Además, la inclusión de diferentes actores en la experiencia brindó la oportunidad de formar un equipo de trabajo multisectorial que pro-dujo en último término la enmienda al Código Alimentario y desarrolló los acuerdos voluntarios, sentando así las bases para las medidas futuras para promo-ver regímenes alimentarios saludables.

La experiencia de Argentina reveló los inconvenientes de tener recursos limi-tados para llevar a cabo campañas de información masivas y para obtener la participación de más panaderías en prácticas de “menos sal, más vida”. Además, las pequeñas y medianas empresas solo participaron en las discusiones de manera limitada, en gran parte porque están esparcidas alrededor del país y no están organizadas bajo una asociación general que podría representarlos y facilitar las negociaciones. Además, es improbable que los dueños o los empleados de estas empresas más pequeñas tengan el tiempo y los recursos para tratar estos temas, y el MSN no tiene el tiempo o el presupuesto para involucrarlos a todos ellos en las conversaciones.

Con respecto al monitoreo y evaluación de los nuevos reglamentos de grasas trans y los acuerdos de sodio, todavía está por definirse un método estandarizado para los laboratorios que realizarán las pruebas. Las asociaciones empresariales ya han avanzado en este respecto formando sus propios grupos de trabajo, pero las entidades estatales deben estar más activamente involucradas. Por otro lado, si bien se lograron acuerdos voluntarios sobre los temas de sodio (debido a las dificultades técnicas con respecto a sustitutos), se deben considerar reglamentos a largo plazo. El acuerdo voluntario es un esfuerzo políticamente oportuno para colocar el tema en los programas de interés público, pero no tiene ni los meca-nismos de cumplimiento ni las sanciones que se pueden aplicar cuando los pro-ductores de alimentos no cumplen.

El MSN también está preocupado que, según se va acercando la fecha de cumplimiento, las empresas pedirán extensiones citando temas técnicos y legales. Si bien esto no sería un problema con la eliminación de las grasas trans (la mayo-ría de la industria ya ha empezado a modernizar sus procedimientos) sí podría plantear un problema con los esfuerzos de reducción del sodio. También podrían plantearse preguntas acerca de la capacidad del sector público para monitorear y evaluar el cumplimiento, especialmente con respecto a la disponibilidad de laboratorios de pruebas y su capacidad para desempeñar sus tareas. Otros temas incluyen la información de referencia limitada necesaria para realizar las activi-dades de monitoreo y evaluación y la inquietud de que las políticas mundiales de las empresas multinacionales no se alinearán con los acuerdos voluntarios firmados en Argentina. Por último, las estrategias lanzadas por el MSN podrían detenerse debido a un cambio en la gestión, como ya ha ocurrido.


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MSN

• Co

ordi

nó e

l pro

ceso

.

• Vi

ncul

ó la

s ac

cion

es c

on o

tros

org

anis

mos

pú

blic

os.

• N

egoc

ió e

sfue

rzos

con

el s

ecto

r priv

ado.

• D

ifund

ió in

form

ació

n a

los

cons

umid

ores

.

INA

L

• Co

ntrib

uyó

cono

cim

ient

o re

glam

enta

rio,

tecn

ológ

ico

y de

mon

itore

o.

• Pr

esen

tó e

l tem

a en

los

nive

les

prov

inci

ales

y

mun

icip

ales

a tr

avés

de

las

rede

s en

las

que

part

icip

a.

• Lo

s té

cnic

os p

artic

ipar

on e

n la

s ne

goci

acio

nes

con

las

empr

esas

.

• A

yudó

a d

iseñ

ar u

n m

anua

l par

a m

oder

niza

r los

pro

ceso

s de

pro

ducc

ión

de p

eque

ñas

y m

edia

nas

empr

esas

par

a el

imin

ar la

s gr

asas

tran

s.

INTI

:

• Su

s té

cnic

os p

artic

ipar

on e

n la

s ne

goci

acio

nes

con

las

empr

esas

.

• Re

spec

to a

l sod

io, p

rove

yó c

apac

itaci

ón a

l se

ctor

de

pana

dería

.

El M

inis

terio

de

Salu

d de

la N

ació

n co

nduj

o el

pro

ceso

. Su

coor

dina

ción

con

otr

as

depe

nden

cias

gub

erna

men

tale

s fu

e cl

ave,

ya

que

esta

s úl

timas

con

trib

uyer

on

con

asis

tenc

ia e

info

rmac

ión

acer

ca d

e te

cnol

ogía

s al

imen

taria

s, re

glam

ento

s y

arm

oniz

ació

n co

n la

s no

rmas

de

MER

COSU

R en

el e

tique

tado

de

los

alim

ento

s, e

tc. E

stas

áre

as e

stán

más

allá

de

la c

apac

idad

del

Min

iste

rio d

e Sa

lud

de

la N

ació

n.

En c

uant

o al

sod

io, l

os té

cnic

os d

e IN

AL

e IN

TI

part

icip

aron

en

las

conv

ersa

cion

es c

on la

s em

pres

as a

limen

taria

s y

las

cám

aras

de

com

erci

o so

bre

las

med

idas

de

redu

cció

n de

la s

al y

las

man

eras

de

inic

iarla

s.

Para

apo

yar l

as p

eque

ñas

y m

edia

nas

empr

esas

en

el p

roce

so d

e ad

apta

ción

, se

aco

rdó

que

el g

obie

rno

apoy

aría

sus

es

fuer

zos

con

info

rmac

ión

y as

iste

ncia

. En

el c

aso

de la

s gr

asas

tran

s, s

e el

abor

ó un

a gu

ía s

obre

las

reco

men

daci

ones

pa

ra s

ustit

uir l

as g

rasa

s tr

ans

con

la

part

icip

ació

n de

l gob

iern

o y

el s

ecto

r pr

ivad

o.

En e

l cas

o de

las

gras

as tr

ans,

el c

osto

de

la te

cnol

ogía

de

sust

ituci

ón h

a es

tado

di

smin

uyen

do c

on e

l tra

nscu

rso

del

tiem

po. P

or lo

tant

o, fu

e im

port

ante

par

a la

in

dust

ria a

cord

ar c

on e

l gob

iern

o re

spec

to

al p

lazo

nec

esar

io p

ara

alca

nzar

las

met

as

de la

pol

ítica

.

Fort

alez

as:

• D

iálo

go y

neg

ocia

ción

inte

rsec

toria

l.

• El

pap

el re

ctor

del

Min

iste

rio d

e Sa

lud

de la

N

ació

n.

• Li

dera

zgo

y co

ordi

naci

ón c

on o

tras

en

tidad

es p

úblic

as.

• D

iálo

go y

neg

ocia

ción

con

el s

ecto

r pr

ivad

o.

• El

esf

uerz

o co

njun

to p

úblic

o y

priv

ado

para

la s

alud

púb

lica

indi

ca re

spet

o de

la

s em

pres

as d

e la

s in

quie

tude

s de

los

cons

umid

ores

.

Opo

rtun

idad

es:

• U

n cl

ima

inte

rnac

iona

l fom

enta

el t

raba

jo

para

pro

mov

er lo

s re

gím

enes

alim

enta

rios

salu

dabl

es.

• El

aum

ento

de

la d

eman

da d

e pa

rte

de lo

s co

nsum

idor

es d

e al

imen

tos

salu

dabl

es.

• La

cre

ació

n de

un

grup

o de

trab

ajo

inte

rsec

toria

l que

con

dujo

a la

m

odifi

caci

ón d

el C

ódig

o A

limen

tario

.

Punt

os d

ébile

s:

• Re

curs

os li

mita

dos.

• La

s pe

queñ

as y

med

iana

s em

pres

as

no tu

vier

on g

ran

part

icip

ació

n en

las

conv

ersa

cion

es a

cerc

a de

las

med

idas

.



Cuad

ro 5

.1. G

ober

nan

za d

e ac

tivi

dad

es m

ulti

sect

oria

les

par

a p

rom

over

un

rég

imen

alim

enta

rio

salu

dab

le: R

efor

ma

del

Cód

igo

Alim

enta

rio

de

Arg

enti

na

par

a re

gla

men

tar l

as g

rasa

s tr

ans

en lo

s al

imen

tos

pro

cesa

dos

y lo

s ac

uerd

os c

on la

ind

ustr

ia a

limen

tari

a p

ara

red

ucir

el s

odio

.

Inte

resa

dos d

irect

os c

lave

y su

s pos

icio

nes

Estr

ateg

ias

Inte

racc

ión

entr

e lo

s int

eres

ados

di

rect

os

Ense

ñanz

as e

xtra

ídas

• A

bogó

por

la c

ontin

uida

d de

las

polít

icas

.

Min

iste

rio d

e A

gric

ultu

ra, G

anad

ería

y P

esca

(M

AG

YP):

• Pr

omov

er e

l val

or a

greg

ado

de lo

s al

imen

tos

salu

dabl

es e

n el

mer

cado

y c

rear

un

mar

co

norm

ativ

o.

COPA

L (C

oord

inad

ora

de la

s Ind

ustr

ias d

e Pr

oduc

tos

Alim

entic

ios)

:

• N

egoc

iar l

as m

etas

y la

s co

ndic

ione

s, e

vita

ndo

la

impl

emen

taci

ón s

úbita

de

med

idas

que

pod

rían

ser c

osto

sas.

• En

vis

ta d

e la

tend

enci

a in

tern

acio

nal d

e ex

amin

ar

esto

s fa

ctor

es d

e rie

sgo,

reco

noci

ó la

nec

esid

ad

de e

xam

inar

est

os te

mas

.

• Re

spon

der a

la c

reci

ente

dem

anda

de

los

cons

umid

ores

de

alim

ento

s sa

luda

bles

.

• Re

clam

ó qu

e la

s pe

queñ

as y

med

iana

s em

pres

as

tend

rían

vent

ajas

inju

stas

, ya

que

tend

rían

men

or

prob

abili

dad

de s

er in

spec

cion

adas

.

• N

o te

nía

la c

apac

idad

de

inve

rtir

en la

s ad

apta

cion

es n

eces

aria

s.

• D

efin

ir cr

iterio

s un

iform

es p

ara

mon

itore

ar e

l cu

mpl

imie

nto

de la

s m

etas

aco

rdad

as.

• Su

pos

ició

n co

n re

spec

to a

las

redu

ccio

nes

de

sodi

o y

gras

as tr

ans

era

dife

rent

e po

rque

:

• Re

spec

to a

las

gras

as tr

ans,

pre

sent

ó y

difu

ndió

los

dato

s pr

obat

orio

s so

bre

la

viab

ilida

d de

reem

plaz

ar la

s gr

asas

tran

s y

el s

odio

en

los

alim

ento

s.

• A

yudó

a d

iseñ

ar u

n m

anua

l par

a m

oder

niza

r los

pro

ceso

s de

pro

ducc

ión

de

las

pequ

eñas

y m

edia

nas

empr

esas

par

a el

imin

ar la

s gr

asas

tran

s.

MAY

GP:

• Co

ntrib

uyó

cono

cim

ient

o re

glam

enta

rio y

te

cnol

ógic

o.

• D

ifund

ió in

form

ació

n po

r div

erso

s ca

nale

s de

com

unic

ació

n or

ient

ada

a la

s pe

queñ

as

y m

edia

nas

empr

esas

.

• Su

s té

cnic

os p

artic

ipar

on e

n la

s ne

goci

acio

nes

con

las

empr

esas

.

• Co

n el

INTI

, apo

yó a

la in

dust

ria m

edia

nte

el d

iseñ

o un

man

ual p

ara

mod

erni

zar l

os

proc

esos

de

prod

ucci

ón d

e la

s pe

queñ

as

y m

edia

nas

empr

esas

par

a el

imin

ar la

s gr

asas

tran

s.

COPA

L:

• Re

pres

entó

al s

ecto

r em

pres

aria

l en

las

nego

ciac

ione

s de

las

med

idas

.

• O

rgan

izó

reun

ione

s co

n la

s em

pres

as p

ara

acor

dar l

os p

lazo

s y

las

met

as a

trat

ar c

on

el M

inis

terio

de

Salu

d.

• U

na fa

lta d

e es

tand

ariz

ació

n de

la

bora

torio

s pa

ra re

aliz

ar la

s pr

ueba

s de

m

onito

reo

y ev

alua

ción

de

las

med

idas

.

• N

o se

pue

den

hace

r cum

plir

los

acue

rdos

vo

lunt

ario

s so

bre

la d

ism

inuc

ión

del

cont

enid

o de

sod

io.

Am

enza

s

• La

s em

pres

as p

roba

blem

ente

sol

icita

rán

exte

nsio

nes

para

alc

anza

r las

met

as (e

n pa

rtic

ular

con

resp

ecto

a la

redu

cció

n de

l so

dio)

.

• M

onito

reo

y ev

alua

ción

:

• U

na c

apac

idad

y d

ispo

nibi

lidad

lim

itada

de

los

labo

rato

rios.

• In

form

ació

n de

refe

renc

ia li

mita

da.

• La

s em

pres

as tr

ansn

acio

nale

s qu

e fij

an

sus

polít

icas

al n

ivel

mun

dial

pue

den

obst

acul

izar

los

acue

rdos

aco

rdad

os.

• Fa

lta d

e co

ntin

uida

d po

tenc

ial d

ebid

a a

los

cam

bios

de

gest

ión

con

el tr

ansc

urso

del

tie

mpo

.



adro

5.1

. Gob

ern

anza

de

acti

vid

ades

mul

tise

ctor

iale

s p

ara

pro

mov

er u

n ré

gim

en a

limen

tari

o sa

lud

able

: Ref

orm

a d

el C

ódig

o A

limen

tari

o d

e A

rgen

tin

a p

ara

reg

lam

enta

r las

gra

sas

tran

s en

los

alim

ento

s p

roce

sad

os y

los

acue

rdos

con

la in

dus

tria

alim

enta

ria

par

a re

duc

ir e

l sod

io.

Inte

resa

dos d

irect

os c

lave

y su

s pos

icio

nes

Estr

ateg

ias

Inte

racc

ión

entr

e lo

s int

eres

ados

di

rect

os

Ense

ñanz

as e

xtra

ídas

• El

sod

io e

s un

a m

aner

a de

baj

o co

sto

de d

ar s

abor

a

muc

hos

alim

ento

s pr

oces

ados

.

• Ta

mbi

én p

rese

rva

los

alim

ento

s y

su s

ustit

ució

n es

difí

cil,

cono

cim

ient

os té

cnic

os re

lativ

amen

te

infe

riore

s qu

e en

el c

aso

de la

s gr

asas

tran

s pa

ra

enco

ntra

r opc

ione

s.

• Pi

dió

que

una

cam

paña

edu

cativ

a am

plia

sob

re

el d

año

a la

sal

ud d

el a

lto c

onsu

mo

de s

odio

y la

s gr

asas

tran

s en

los

alim

ento

s se

ela

bora

ra c

on e

l M

inis

terio

de

Educ

ació

n.

• Re

quiri

ó m

ayor

es e

sfue

rzos

par

a co

ntac

tar a

las

pequ

eñas

y m

edia

nas

empr

esas

y p

ara

difu

ndir

la

info

rmac

ión.

• Co

n re

spec

to a

las

gras

as tr

ans,

la in

dust

ria y

a es

taba

trab

ajan

do p

ara

reem

plaz

arlo

s,da

da

la fa

ctib

ilida

d té

cnic

a y

la d

ispo

nibi

lidad

de

expe

rienc

ia e

xtra

njer

a e

inve

stig

ació

n y

desa

rrol

lo.

Sin

emba

rgo,

la in

dust

ria e

xpre

só s

u in

quie

tud

resp

ecto

al c

osto

ele

vado

de

la s

ustit

ució

n de

las

gras

as tr

ans.

FAIP

A (F

eder

ació

n A

rgen

tina

de la

Indu

stria

del

Pan

y

Afin

es):

Repr

esen

taro

n a

las

pana

dería

s en

el

proc

eso

de re

ducc

ión

de s

odio

de

los

pane

s ar

tesa

nale

s.

• U

n co

mpr

omis

o co

n la

sal

ud y

los

buen

os h

ábito

s al

imen

tario

s.

• Re

copi

ló y

ent

regó

info

rmac

ión

sobr

e el

co

nten

ido

de s

odio

en

los

alim

ento

s.

FAIP

A

• A

poyó

al M

inis

terio

de

Salu

d de

la N

ació

n en

la d

ifusi

ón d

e in

form

ació

n ac

erca

de

la

inic

iativ

a.

• D

istr

ibuy

ó y

prep

aró

mat

eria

les

para

of

rece

r mat

eria

les

didá

ctic

os a

los

pana

dero

s.



Cuad

ro 5

.1. G

ober

nan

za d

e ac

tivi

dad

es m

ulti

sect

oria

les

par

a p

rom

over

un

rég

imen

alim

enta

rio

salu

dab

le: R

efor

ma

del

Cód

igo

Alim

enta

rio

de

Arg

enti

na

par

a re

gla

men

tar l

as g

rasa

s tr

ans

en lo

s al

imen

tos

pro

cesa

dos

y lo

s ac

uerd

os c

on la

ind

ustr

ia a

limen

tari

a p

ara

red

ucir

el s

odio

.

Inte

resa

dos d

irect

os c

lave

y su

s pos

icio

nes

Estr

ateg

ias

Inte

racc

ión

entr

e lo

s int

eres

ados

di

rect

os

Ense

ñanz

as e

xtra

ídas

• Im

agen

pos

itiva

ent

re lo

s co

nsum

idor

es, s

in

requ

erir

gran

des

inve

rsio

nes

o m

odifi

caci

ones

de

los

proc

esos

de

prod

ucci

ón.

• La

resi

sten

cia

de lo

s pa

nade

ros

de s

umin

istr

ar

info

rmac

ión

sobr

e su

s pr

oduc

tos.

• M

ayor

difu

sión

de

los

esfu

erzo

s de

las

pana

dería

s.

• M

ayor

es re

curs

os p

ara

agre

gar m

ás p

anad

ería

s a

la in

icia

tiva.

• La

con

tinui

dad

de la

s po

lític

as.

ASA

GA

(Aso

ciac

ión

Arg

entin

a de

Gra

sas

y A

ceite

s):

• N

egoc

iar l

as m

etas

y lo

s pl

azos

, evi

tand

o la

im

plem

enta

ción

súb

ita d

e m

edid

as.

• Se

guir

la te

nden

cia

inte

rnac

iona

l par

a tr

abaj

ar e

n es

tos

fact

ores

de

riesg

o.

• C

reci

ente

dem

anda

de

los

cons

umid

ores

de

alim

ento

s sa

luda

bles

.

• El

cos

to d

e la

s op

cion

es d

e su

stitu

ción

de

gras

as

tran

s.

• La

s em

pres

as g

rand

es s

e qu

ejar

on d

e qu

e se

en

fren

taría

n co

n co

mpe

tenc

ia d

esle

al d

e la

s pe

queñ

as y

med

iana

s em

pres

as p

orqu

e la

s pe

queñ

as e

mpr

esas

tení

an b

aja

capa

cida

d de

inve

rsió

n y

men

or p

roba

bilid

ad d

e se

r in

spec

cion

adas

.

• D

efin

ir cr

iterio

s un

iform

es p

ara

mon

itore

ar e

l cu

mpl

imie

nto

de la

s m

etas

aco

rdad

as.

• O

rgan

izó

sem

inar

ios

para

cap

acita

r a lo

s pa

nade

ros.

ASA

GA

:

• Co

ntrib

uyó

cono

cim

ient

os té

cnic

os p

ara

el

reem

plaz

o de

las

gras

as tr

ans.

• Re

pres

entó

al s

ecto

r em

pres

aria

l en

las

nego

ciac

ione

s de

las

med

idas

.

• O

rgan

izó

reun

ione

s co

n la

s em

pres

as p

ara

acor

dar l

os p

lazo

s y

las

met

as a

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Bogotá, Colombia: una ciudad con un entorno edificado que promueve la actividad física

Olga L. Sarmiento, Adriana Díaz del Castillo y Ethel Segura Durán

Gracias a los esfuerzos de las dependencias de gobiernos locales, los ciudadanos y las organizaciones de la sociedad civil, con el transcurso de los años la ciudad de Bogotá, Colombia, ha desarrollado un entorno que promueve la actividad física. La infraestructura y los programas como la Ciclovía, CicloRutas, el sistema de tránsito rápido TransMilenio y los gimnasios al aire libre hacen a la ciudad un ejemplo en la región. Esta sección describe el proceso por el cual estas interven-ciones se elaboraron y se implementaron.

La Ciclovía recreativa

El programa de la Ciclovía implica el cierre temporal de calles al tránsito de vehículos automotores para ofrecer espacios seguros y libres para la recreación y la actividad física (OPS, 2009; Sarmiento y otros 2010a). Al momento de escribir este informe, la Ciclovía opera todos los domingos y días feriados desde las 7 a.m. hasta las 2 p.m. y entre 600.000 y 1,4 millones de personas (8 al 19 por ciento de la población de la ciudad) la usan. Desde 1999, el programa ha organizado un evento anual desde las 6 p.m. hasta la medianoche. En 2011, el programa costó US$1,7 millones en materiales, personal, operaciones y mantenimiento, que estaba cubierto principalmente por el presupuesto de la ciudad (Díaz del Castillo y otros, 2011). Un estudio de costo-beneficio de 2010 reveló que por cada US$1 invertido en la Ciclovía, se podía ahorrar entre US$3 y US$4 a través de benefi-cios sanitarios relacionados con ser físicamente activo (Montes y otros, 2012). De programas similares en todo el mundo, el de Bogotá es el más antiguo y el que tiene mayor cantidad de usuarios, la mayoría de los cuales son hombres; el 60 por ciento de los usuarios tienen entre 19 y 45 años de edad, y el 90 por ciento per-tenece a grupos socioeconómicos bajos y medios (Universidad Nacional 2005).

Desde 1996, se han ofrecido actividades adicionales durante el horario opera-tivo de la Ciclovía: estaciones de servicio; sitios que promueven actividad física y la salud, conocidos como puntos RAFI; y ubicaciones de Recreovía (cuadro 5.2).


El programa de Ciclovía es conocido ampliamente por sus potenciales beneficios para la salud, incluido la promoción de la actividad física, el mejoramiento del capital social de una comunidad y el fomento de su reactivación económica, promoviendo calidad de vida y reduciendo la contaminación ambiental al dismi-nuir el número de vehículos automotores y el nivel de ruido (Hoehner y otros 2008; Sarmiento y Behrentz 2008; Sarmiento y otros 2010b).

Con base en el tamaño de la población de Bogotá y la cantidad de usuarios y los minutos promedio de participación de la Ciclovía, se calcula que el programa podría proporcionar el 13,64 por ciento de los minutos semanales recomendados



de actividad física al nivel de población (Sarmiento y otros, 2010a). De los usua-rios de la Ciclovía, el 40,5 por ciento dice haber participado durante al menos tres horas (Universidad Nacional, 2005) y sus actividades notificadas incluyen ciclismo (46,2 por ciento), caminar (47,9 por ciento) y otros (5,9 por ciento) (Montes y otros 2012).

Además, se calculó que el 20 por ciento de adultos que dijeron haber partici-pado en la Ciclovía realizaron al menos 30 minutos de actividad física durante el tiempo libre al menos cinco días a la semana, por lo tanto satisfaciendo las recomendaciones de actividad física (Sarmiento y otros, 2010a). Las mujeres que dijeron haber participado regularmente en la Ciclovía también tenían mayor probabilidad de realizar actividad física durante su tiempo libre (Gómez y otros, 2004). La cantidad promedio de minutos de actividad física durante el tiempo libre y de usar la bicicleta como medio de transporte entre los usuarios de la Ciclovía es mayor que el de la población general adulta de Bogotá.


La Ciclovía comenzó como un experimento en 1974 cuando un grupo de estu-diantes expropió algunas de las calles principales de la ciudad para montar sus bicicletas y llamar la atención a la falta de sitios públicos recreativos de la ciudad. También participaron otros activistas que habían estado organizando paseos en bicicleta anuales (comenzando en Bogotá) para promover el uso de bicicletas para la recreación y el bienestar. El Departamento de Tránsito y Transporte de la ciudad apoyó informalmente el evento facilitando el cierre de las calles. La acti-vidad continuó por un par de años, aunque no en forma sistemática (Díaz del Castillo y otros 2011; Gómescásseres 2003; Alcaldía Mayor de Bogotá e Instituto Distrital de Cultura y Turismo 2007).

En 1976, el Departamento de Tránsito y Transporte condujo un estudio que recomendaba crear una Ciclovía temporal. Los resultados del estudio conduje-ron a la promulgación del Decreto 577, que definió formalmente la Ciclovía y estableció cuatro circuitos en calles principales ubicadas en vecindarios de bajos y altos ingresos. En esta etapa, el programa no tenía una organización definida ni una entidad responsable de su operación y promoción. Según algunos

Cuadro 5.2. Actividades ofrecidas por la Ciclovía de Bogotá

Actividad o programa Descripción

Recreovía

(sitios de actividad física)

Escenarios ubicados a lo largo de la vía o en espacios públicos en donde se ofrecen clases de actividad física de una hora dirigidas por instructores. Actualmente hay 19 áreas de Recreovía que operan durante los fines de semana: 17 los martes, jueves y/o miércoles, y 11 dos veces a la semana durante la noche.

Estaciones de servicio Los proveedores a lo largo de la vía ofrecen alimentos y bebidas saludables y hay estaciones de reparación de bicicletas. La Secretaría de Integración Social selecciona a los proveedores.

Actividades infantiles Actividades recreativas y deportes.

Puntos RAFI Estos sitios promueven la actividad física y la nutrición saludable; proporcionan mediciones de peso y de talla para calcular el IMC. El Instituto Distrital de Recreación y Deportes está a cargo de los puntos RAFI.



entrevistados, el programa tampoco era una prioridad para gobierno, que en ese momento estaba centrado en construir infraestructura para vehículos automoto-res, tales como puentes. Sin embargo, grupos de usuarios continuaron organi-zando eventos y buscando el apoyo oficial para lograr su condición formal. Por otro lado, el apoyo del público a los eventos demostró su deseo de espacios recreativos públicos.

En 1982, el nuevo alcalde de Bogotá, Augusto Ramírez Ocampo, formal-mente inauguró la Ciclovía semanal. El objetivo del alcalde era mejorar la equi-dad a través de la recreación (Bushnell 2007; Dávila y Gilbert, 2001; Mockus y otros 1997; Ramírez 1983, 2005). En dos años, la Ciclovía se había extendido a 84 km, ofreciendo un espacio seguro y libre para el ciclismo, atletismo, patinaje sobre ruedas y caminatas. El Departamento de Tránsito y Transporte de la ciudad y un comité multisectorial administró conjuntamente la Ciclovía. Sin embargo, en 1984 cambió la administración de la ciudad y también las prioridades. Para 1995, las vías se habían reducido a 51 km y funcionaba más que nada en las áreas de ingresos altos y participaban menos personas (Gómescásseres, 2003). Sin embargo, algunas personas siguieron usando las vías y asumieron la responsabili-dad de cerrarlas al tráfico, incluso aquellas que no habían sido aprobadas oficialmente.

En la década de los noventa, la Ciclovía tuvo un impulso importante, el cual coincidió con la construcción de las infraestructuras descritas más adelante. Todos estos cambios en la ciudad fueron provocados indirectamente por varios factores. Primero, la Constitución de Colombia de 1991 consolidó un proceso de descentralización que había estado en marcha durante varios años, otorgando mayor autonomía a Bogotá. Además, la constitución declaraba que la recreación, los deportes y el tiempo libre eran derechos de todos los ciudadanos, y que el estado sería responsable de promover y supervisar tales actividades. También, un estatuto estableció una nueva organización administrativa para Bogotá, creando oportunidades para la participación ciudadana, y aumentando la autonomía del alcalde. También aumentó el presupuesto de la ciudad, que, unido a los otros cambios, les dio a las autoridades los fondos y la autonomía de gestión que per-mitió implementar cambios urbanos, incluyendo el fortalecimiento de la Ciclovía y la creación de otros programas e infraestructuras (Díaz del Castillo y otros 2011). Hasta que estos cambios entraron en vigor, las condiciones políticas y administrativas de la ciudad eran menos democráticas: los alcaldes no eran elegidos a través del voto popular hasta 1988, los mandatos eran irregulares y cortos, y los políticos gozaban de poca credibilidad. Por otro lado, el presupuesto de la ciudad no abarcaba las necesidades asociadas con el crecimiento rápido que experimentó la ciudad desde los años cincuenta (Instituto de Estudios Urbanos, 2011; Varela, 1998).

Segundo, los instrumentos de ordenamiento territorial también cambiaron, y estos cambios intentaron definir los lineamientos para la planificación urbana a corto, mediano y largo plazo. Los dos instrumentos principales fueron: (a) los esquemas de gestión de ordenamiento territorial con base en la 9a. Ley/1989 de



la reforma urbana, la 2nda. ley/1991 y la ley 388/1997, que establecen como un requisito obligatorio la adopción de un plan territorial para todos los municipios, eficaz en el largo plazo (9 años, posteriormente cambiado a 12 años); y (b) la elaboración de planes de desarrollo por cada administración, definiendo un pre-supuesto vinculado a metas específicas.

Tercero, la transformación de la Ciclovía y la construcción de las infraestruc-turas descritas más adelante también se vincularon a los cambios en la adminis-tración de la ciudad. De 1995 a 2003, las administraciones elegidas de la ciudad del Alcalde Antanas Mockus (1995–97 y 2001–03) y del Alcalde Enrique Peñalosa (1998-2000) compartieron una visión de la ciudad y su ciudadanía que asignó prioridad a los cambios urbanos y a una cultura de participación ciuda-dana. El programa de la Ciclovía fue un escenario donde estas ideas se afianzaron (Alcaldía Mayor de Bogotá e Instituto Distrital de Cultura y Turismo, 2007; Montezuma, 2003; Pizano, 2003). La primera administración de Mockus no ejecutó su presupuesto total, dejándole a la administración de Peñalosa más recursos para llevar a cabo sus planes. Además, Peñalosa fue elegido junto con un ayuntamiento que apoyaba sus planes, de manera que su plan de desarrollo conocido como “Por la Bogotá que queremos” (1998–2000) fue incluido en un acuerdo del ayuntamiento en 1998. Las prioridades compartidas de estas tres administraciones le permitieron a la ciudad poner en marcha diversos programas, incluidos la renovación de espacios públicos y la introducción de nuevos sistemas de transporte público.

Durante estas tres administraciones, se introdujeron varios cambios a la ges-tión de la Ciclovía, los cuales consolidaron y ampliaron el programa. La adminis-tración del programa fue transferida del sector de transporte al sector de recreación y deportes, bajo el Instituto Distrital de Recreación y Deportes (IDRD). Este cambio institucional intensificó el programa, según la Ciclovía fue evolucionando para convertirse en un espacio para la recreación, los deportes y el uso adecuado del tiempo libre, la actividad física y un mejor bienestar.

Otros cambios incluyeron la asignación de personal nuevo para administrar las vías y la definición de la estructura orgánica del programa; la creación de convenios informales con la policía y la Secretaría de Educación para aglutinar los esfuerzos de la policía y de los estudiantes para apoyar la operación de la Ciclovía (Ley 191/1995 y Resolución 4210/1996 estipulaban que el 10 por ciento de los que hacían el servicio militar con la policía debían hacerlo en la Ciclovía, así como los estudiantes de escuela secundaria que hacían el servicio social obligatorio); aumentar el área de 81 km en 1996 a 121 km en 2000, reco-nectando el circuito de Norte a Sur para cubrir el 70% de las comunidades e instalar señales permanentes; el lanzamiento de nuevas actividades (por ejemplo, la Recreovía; véase el cuadro 5.2); la promoción de una imagen del programa que ayudó a consolidarlo y a conseguir la aceptación pública; la extensión de los eventos por dos horas; y el aseguramiento del financiamiento privado. Para 1997, la Ciclovía atravesaba el 70 por ciento de las localidades de Bogotá y en 2000 las vías cubrían 121 Km interconectados (recientemente se cerraron



temporalmente 24 Km debido a la construcción del sistema de tránsito rápido de autobuses TransMilenio de la ciudad) (Gómescásseres, 2003).

Pero la Ciclovía también enfrentó oposición. En los años noventa, los negocios a lo largo de las vías programadas para la expansión se opusieron a estos cambios. Su organismo representativo, la Federación Nacional de Comerciantes (FENALCO) reclamó que la Ciclovía amenazaba sus medios de vida al restringir la circulación de vehículos automotores. La administración de la ciudad pudo contrarrestar el reclamo mostrando pruebas (con base en estudios de mercado apoyados por la cámara de comercio) de que los negocios no sufrirían. Dada la popularidad del programa, la ciudad siguió adelante con sus planes y alentó al sector privado a que abriera negocios a lo largo de los caminos—como tiendas de reparación de bicicletas y kioscos de alimentos—que los ciclistas y peatones recibirían con beneplácito. Para alentar a los dueños de negocios, se realizaron talleres con los afectados potenciales y se establecieron estacionamientos alter-nativos. El alcalde también alegó que la ampliación de la Ciclovía significaba poner el interés general del público antes de los intereses privados.

Los dueños de vehículos privados, que reclamaban que los cierres de calles interrumpían el flujo de tránsito, también se opusieron ocasionalmente a la Ciclovía. En 2007–08, un representante del congreso presentó una enmienda a una ley de transporte que incluía el cambio del horario de operación del pro-grama existente de las 7 a.m. a las 2 p.m. a un horario de las 5 a.m. a mediodía. Los usuarios respondieron manifestándose en apoyo al calendario original a tra-vés de las redes sociales, Internet, medios y peticiones (Comité Cívico Pro Defensa de la Ciclovía 2008; Peñalosa 2008; Revista Cambio 2008). Si bien el proyecto fue bloqueado por otras razones, la reacción del público mostró el poder de organización de los usuarios.

Aunque la intención no era oponerse a la Ciclovía, la construcción del sistema de tránsito rápido de autobuses TransMilenio de la ciudad también redujo algu-nos circuitos y conexiones de la Ciclovía. Sin embargo, al momento de escribirse este documento, el circuito ha vuelto a conectarse y la Ciclovía cubre 121 kms de largo.

A partir de 2007, el programa no ha experimentado grandes cambios, aunque ha tenido algunos cambios. En 2007, dos concejales de la ciudad presentaron un proyecto al ayuntamiento y dos representantes del congreso presentaron legisla-ción en el Congreso que declaraba a la Ciclovía como un patrimonio nacional y cultural. Estas iniciativas procuraron promover y proteger el programa, y garan-tizar los recursos para mantener su calidad y cobertura. Ese mismo año, la Ciclovía fue incluida en las recomendaciones del Plan Nacional de Salud Pública (Decreto 3039) y en 2009, en la Ley sobre Obesidad (1355) como una estrategia para prevenir los factores de riesgo de las ENT.

Interesados directos principales durante la fase inicial

En contraposición a otras políticas multisectoriales examinadas en este docu-mento, en la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio y los gimnasios al aire libre de Bogotá, el sector de la salud no lideró su desarrollo ni administró sus



operaciones. La Ciclovía y la infraestructura examinada aquí fueron el resultado de los esfuerzos conjuntos de los alcaldes, diferentes dependencias gubernamen-tales locales y la sociedad civil. El cuadro 5.3 muestra a los interesados directos clave que participaron en estos procesos de formulación de políticas y describe sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las enseñanzas extraídas.

Con respecto a la Ciclovía en particular, los estudiantes y los activistas ciclistas fueron clave al comienzo, como lo fueron los residentes de la ciudad, que apo-yaron al programa haciendo uso de la Ciclovía. El ayuntamiento, en particular los alcaldes Mockus y Peñalosa, así como varias dependencias gubernamentales locales fueron fundamentales para la implementación de la Ciclovía y continúan jugando un papel clave en su mantenimiento. En diferentes momentos durante su desarrollo, la Ciclovía ha sido opuesta por los comerciantes y los dueños de vehículos.

Este programa es un ejemplo notable de un esfuerzo multisectorial. Actualmente está siendo administrado por el IDRD, con la ayuda de la policía y el Ministerio de Educación, que prestan apoyo logístico y recursos humanos; el instituto de planificación urbana; el sector de transporte; el sector ambiental; el sector de la salud, que proporciona asistencia de urgencia a través de la secretaría de salud local; las empresas mercadotécnicas y de servicio; la comunidad acadé-mica y los grupos de investigación que promueven el programa y realizan las evaluaciones; el público, que ha movilizado el apoyo según haya sido necesario a través de los años y que sigue usando el programa; y los concejales de la ciudad y los representantes del congreso que han procurado consolidarlo y protegerlo (Meisel y otros, en prensa).


Los factores que reforzaron el programa para la promoción de la actividad física incluyen un abordaje multisectorial con el liderazgo claro (IDRD) para promover la iniciativa, la voluntad política, la participación del público y el uso del merca-deo social. Los factores que obstaculizaron el programa incluyen el cambio de prioridades del gobierno que no promovieron la continuidad del programa; la oposición de los dueños de vehículos privados; las prioridades de transporte que favorecían a los vehículos por encima de las bicicletas o los peatones; y la oposi-ción de los comerciantes que pensaban que el programa dañaría a sus intereses.

CicloRutas

Las CicloRutas de Bogotá constan de carriles permanentes dedicados al tránsito de bicicletas separados de las vialidades de vehículos automotores.6 Según datos del Instituto de Desarrollo Urbano (IDU), en 2010 había 344 Km de CicloRutas, la red más extensa en América Latina.7 Las vías fueron diseñadas originalmente para la recreación y posteriormente se convirtieron en una estrategia alternativa de transporte. Su ubicación también podría permitir el intercambio entre una



modalidad de transporte y otro, como entre bicicletas y autobuses del sistema de tránsito rápido TransMilenio. Lamentablemente, hay 90 interrupciones a lo largo del circuito que dificulta las conexiones con otras vías y con el transporte masivo y pone en peligro la seguridad de los usuarios. La red también tiene 1.640 ciclo-parqueaderos en toda la ciudad que son gratuitos y están monitoreados (en pun-tos de conexión y en estaciones de autobuses de tránsito rápido). Sin embargo, solo el 40 por ciento de los usuarios de las CicloRutas dicen haber visto los cicloparqueaderos y, de éstos, solo el 19 por ciento las han usado (Segura 2011). La mayoría de los usuarios de las CicloRutas son hombres que residen en vecin-darios de ingresos bajos y medianos. En 2009, el costo calculado de la construc-ción y el mantenimiento de las CicloRutas de Bogotá fue de US$3 millones, con una inversión total de US$50 millones.8


En los estudios realizados en países de ingresos altos, los carriles dedicados a las bicicletas han estado asociados con la promoción de la actividad física (Pucher y otros 2010). En Bogotá, los estudios de usuarios de las CicloRutas muestran que el 70 por ciento usan la bicicleta más de cinco días a la semana, el 73 por ciento lo hacen porque las bicicletas ofrecen un medio rápido de transporte, el 13 por ciento lo hacen por motivos de salud y el 14 por ciento citan otras razones. Casi un cuarto informa que la infraestructura de las CicloRutas es un incentivo para usar las bicicletas como un medio de transporte (Segura 2011). El número pro-medio de minutos utilizados haciendo alguna actividad física durante el tiempo libre y en hacer ciclismo como transporte por usuarios de las CicloRutas es mayor que el de la población adulta de Bogotá.

Un estudio de costo-beneficio de 2010 reveló que por cada US$ 1 invertido en las CicloRutas, se podrían ahorrar US$ 2,8 en beneficios sanitarios relaciona-dos con ser físicamente activos (Ricaurte 2010). Este beneficio notificado está por debajo del informado para las Ciclovías debido a la diferencia en el número de usuarios entre los dos programas.

Proceso de formulación de la política

Las CicloRutas fueron incluidas en el plan de desarrollo de Bogotá, “Formar Ciudad”, durante la administración 1995–97 del alcalde Mockus, en el cual el espacio público era una de las prioridades. El plan incluía una “red vial de Ciclovía” permanente para brindar beneficios recreativos y ambientales que vin-cularían el sistema hídrico de la ciudad con las zonas verdes metropolitanas.9 En 1997, se construyó el primer corredor en el canal del rio Fucha.10 Sin embargo, las CicloRutas enfrentaron la oposición de algunos residentes. En concreto, las personas que vivían alrededor del río Fucha se quejaron de que la construcción afectaba negativamente al ambiente. La ciudad negoció con estos residentes, ofreciendo construir un parque lineal (que en último término fue construido), y las CicloRutas siguieron siendo una prioridad.

En 1996, la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA) realizó un estudio para el Plan Maestro de Transporte Urbano que recomendaba



diversificar las modalidades de transporte de la ciudad y proporcionar conexio-nes entre las modalidades de transporte (Nair y Kumar 2005; Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2003). Si bien las recomendaciones no fueron adoptadas en ese momento, algunas fueron incluidas dentro del marco del plan maestro de las CicloRutas tres años después (Alcaldía Mayor de Bogotá, Instituto de Desarrollo Urbano 1999).

Al cambiar la administración de la ciudad, también cambió el énfasis en las CicloRutas, y el programa cambió de un enfoque ambiental y recreativo a uno que ponía el énfasis en los medios alternativos de transporte. El plan de desarro-llo del alcalde Peñalosa incluía 80 Km de CicloRutas a lo largo de la red vial general y de los principales parques de la ciudad con la intención de “reducir los tiempos de viaje, ofrecer un servicio cómodo y eficaz y respetar el ambiente circundante” (Concejo de Bogotá 1998). El IDU contrató con un grupo privado para crear un Plan Maestro de CicloRutas que promovería el uso de la bicicleta como medio de transporte; el plan delineaba los conceptos, las acciones y las políticas diseñadas para implementar y mantener una red de 300,9 Km. Si bien el foco de interés principal del Plan Maestro era el transporte, también mencio-naba el uso de bicicletas para fomentar la salud, la recreación y los deportes.11 Por lo tanto, el proyecto de las CicloRutas se desarrolló dentro del plan de apro-vechamiento de la tierra y de 1998 a 2001, la ciudad construyó 232 Km, a la vez que simultáneamente renovaba las rutas viales y la infraestructura para los auto-buses de tránsito rápido TransMilenio. Entre 2002 y 2004, se agregaron otros 67 Km. En 2003, el Banco Mundial proporcionó un préstamo para construir cone-xiones viales y optimizar la red. Las administraciones posteriores entre 2004 y 2010 construyeron otros 76 Km.12

La administración del alcalde Luis Eduardo Garzón (2004–07) incluyó a las CicloRutas en el Plan Maestro de Movilidad 2005-06 como una estrategia no motorizada, y en el Plan Maestro de Espacios Públicos como parte del subsis-tema de espacio público multisectorial. Si bien ambos planes mencionan los beneficios potenciales para la salud, éstos no eran las metas principales ni tam-poco estuvo involucrado el sector de la salud en el diseño, implementación, o promoción del programa (Alcaldía Mayor de Bogotá 2009).

Además, las redes no fueron una prioridad en las administraciones posteriores (como lo fueron con el Alcalde Peñalosa), y estos ayuntamientos posteriores solo cumplieron con las disposiciones del plan de aprovechamiento de la tierra de 2004 (Artículo 174, Clasificación de Secciones Viales, Decreto 430), que reque-ría que todas las construcciones viales incluyeran CicloRutas en la red vial prin-cipal y en la red arterial. En 2009, esta infraestructura fue incluida en la Ley 1355 sobre obesidad como un programa recomendado para prevenir las ENT. A pesar de esto, el Plan Maestro de CicloRutas todavía no se ha formalizado mediante un decreto administrativo.



Interesados directos principales y sus posiciones

Los administradores de la ciudad, incluidos los alcaldes Mockus y Peñalosa, juga-ron claramente un rol de liderazgo en el lanzamiento y desarrollo de las CicloRutas, primero como una conexión entre el sistema hídrico y las áreas ver-des metropolitanas para la recreación y posteriormente como una modalidad alternativa de transporte. El IDU también fue un interesado directo clave en apoyar la generación de esta infraestructura, así como el IDRD y la Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá (EAAB). Las recomendaciones para diver-sificar las modalidades de transporte de la ciudad contenidas en el estudio de la JICA de 1996, realizado para el Plan Maestro de Transporte Urbano, apoyaron la creación de las CicloRutas. Los residentes de la ciudad apoyaron el programa mediante el uso de la infraestructura. Por último, algunas organizaciones de nivel comunitario se opusieron a la construcción de las CicloRutas alrededor del rio Fucha, alegando que afectaban negativamente al medio ambiente.

La red es un esfuerzo multisectorial. El IDU la mantiene pero las empresas de servicios públicos también están involucradas, como la EAAB, la Empresa Telefónica de Bogotá (ETB) y la empresa de energía de Colombia (Codensa). El sector de transporte (a través de la Secretaría de Movilidad) también participó. En 2006, la policía nacional firmó un acuerdo para garantizar la seguridad y realizar actividades educativas con los usuarios. Los estudiantes universitarios y activistas organizaron grupos de ciclismo para alentar a los estudiantes universi-tarios y a los trabajadores a usar las CicloRutas, mejorar la seguridad y promover el uso de la bicicleta como una opción alternativa de transporte. También parti-ciparon en campañas de abogacía (Segura 2011; Universidad de los Andes 2011).


Esta infraestructura enfrentó varios retos a lo largo del camino, incluido el hecho de que el número de usuarios es bajo (aproximadamente 1 por ciento de la población, según datos de 2004 a 2008), dado el tamaño de la inversión (Cámara de Comercio de Bogotá 2009). Según un estudio de 2011 (Segura 2011) y datos de la Cámara de Comercio de Bogotá, el bajo uso podría atribuirse, en parte, a la falta de una red de conexión con otras modalidades de transporte, la seguridad limitada, el alto nivel de crimen e insuficientes e inadecuados cicloparqueaderos. El hecho de que los automóviles se tengan en mayor estima que las bicicletas también puede ser una barrera para los nuevos usuarios. Además, la construcción de las CicloRutas no estuvo acompañada de campañas de promoción acerca del respeto que se debe otorgar a los ciclistas o de medidas para reducir los acciden-tes y los robos; por estas razones, la red no atrae a ciertos grupos (e.g., las mujeres, personas de ingresos altos, niños y adultos mayores) (Cámara de Comercio de Bogotá 2009). El hecho de que la gestión de la red no esté coordinada adecuada-mente—Bogotá no tiene una entidad única encargada de promover y facilitar el uso de la bicicleta como un medio de transporte—también es perjudicial. Por último, la ciudad no tiene una política clara sobre el uso de bicicletas que incluya



reglamentos porque el Plan Maestro de CicloRutas no fue incluido en un acto administrativo, por lo que solo sirve de marco de referencia.13

Varios factores apoyaron la creación y la extensión de las CicloRutas para promover la actividad física: la visión de la ciudad que recalcaba medios sosteni-bles de transporte; un plan de desarrollo que consideró estos medios prioridades y asignó recursos suficientes para hacerlas realidad; y cambios en la red vial que apoyaron la nueva infraestructura (por ejemplo, la construcción de corredores para los autobuses de tránsito rápido TransMilenio, que incluyó la construcción de aceras, separadores y CicloRutas (con la siembra de árboles y redes subterrá-neas). Los factores que obstaculizaron la iniciativa incluyeron interrupciones en la red que desalentaron su uso; una falta de liderazgo directamente responsable de la coordinación del diseño de la infraestructura, su implementación y moni-toreo; las prioridades de transporte perjudiciales que otorgaron mayor peso a los vehículos que a las bicicletas; la inseguridad vial y la criminalidad; la categoría baja otorgada a la bicicleta como una opción de transporte; y financiamiento inadecuado para su mantenimiento.

Sistema de autobuses de tránsito rápido TransMilenio

TransMilenio es un sistema de autobuses de tránsito rápido (BRT, por sus siglas en inglés) mediante el cual los autobuses usan carriles dedicados y operan de manera similar a los sistemas sobre rieles con estaciones exclusivas (Peñalosa 2002, 1-22).

Actualmente, el TransMilenio tiene 84 Km de vías principales y 895 Km de carriles, los cuales transportan a 463 millones de pasajeros al año (datos de 2010 y 2011), y esta cifra ha crecido en forma sostenida en un 5 por ciento anual-mente en los últimos años (TransMilenio 2011a).14 Un promedio de 192.936 pasajeros lo usan durante las horas pico, de los cuales el 82 por ciento están en los niveles de ingresos 2 y 3 y el 93 por ciento no poseen un vehículo (un perfil similar a aquellos que utilizan otras formas de transporte público). El costo de un boleto de autobús en 2013 era de US$ 0,93 (1.700 pesos colombianos), que cubre desplazamientos por toda la red; dos viajes diarios durante 20 días durante las horas pico equivalía al 12 por ciento del salario mínimo en 2013.

El TransMilenio opera a través de una asociación pública-privada que fun-ciona de la siguiente manera: el IDU proporciona la infraestructura (troncales, estaciones, patios, plataformas y talleres); siete compañías privadas seleccionadas mediante licitación pública (y que se pagan por Km cubierto) operan el sistema y dos compañías privadas obtienen concesiones para recolectar las tarifas; TransMilenio S.A. planifica, administra y controla el sistema y se financia con el 3 por ciento del costo de los boletos y la publicidad en las estaciones (Cain y otros 2006; TransMilenio 2011b).

Se calcula que la infraestructura de la Fase I costó US$ 240 millones (US$ 5,9 millones por Km2), financiado con el impuesto a la gasolina (46 por ciento), el presupuesto nacional (20 por ciento), un préstamo del Banco Mundial (6 por



ciento) y fondos locales (28 por ciento). Los costos de la Fase II se calcularon en US$545 millones (US$13,3 millones por Km2) y fueron financiados por el gobierno nacional (66por ciento) y el impuesto a la gasolina (34 por ciento). En el plan maestro del TransMilenio, el costo de la inversión total se calculó en US$ 3.3200 millones, incluyendo los vehículos y el cobro de las tarifas (Cain y otros 2006; Hidalgo y otros 2007; Leal y Bertini 2003).


Si bien el sistema del TransMilenio no fue planificado como un medio para pro-mover la actividad física, sus estaciones están separadas una de otra por cerca de 500 m haciendo que los usuarios caminen alrededor de 15 minutos por viaje. En otros modos de transporte público, los usuarios pueden pedirle al conductor del autobús que se detenga más cerca de sus destinos y por lo tanto caminar mucho menos. El TransMilenio por lo tanto aumenta la probabilidad de que los adultos en un vecindario con un par de estaciones del TransMilenio caminen más que los que viven en otros vecindarios (Cervero y otros 2009). En promedio, la cantidad de minutos que los usuarios del TransMilenio caminan, tanto como un medio de transporte y para actividades recreativas, es mayor que el de la población adulta en general de Bogotá.

El Proceso de formulación de la política

El proceso de construir el sistema BRT comenzó en 1995, cuando el plan de desarrollo “Formar Ciudad” incluía proyectos como el metro, el metrobus, y vías troncales. Durante 1998-2001 la administración de ese momento también pro-puso un sistema que integrara un metro con carriles dedicados para autobuses, y planteó la creación de una empresa, TransMilenio S.A., para operarlo. Sin embargo, en ese momento el plan para la construcción de un metro se aplazó indefinidamente porque los costos excedían los fondos del país y dicho sistema no satisfaría la demanda (Cain y otros 2006; Gilbert, 2008). A pesar de su renuencia inicial, las autoridades aprobaron un sistema BRT que condujo en último término al TransMilenio (basado en la experiencia de 20 años con carriles dedicados para autobuses en Curitiba, Brasil). La prioridad era mejorar el sistema de transporte (Gilbert 2008). TransMilenio S.A. fue creada en 1999 a través del Convenio 04 del Consejo de Bogotá. El plan, el diseño y la construcción del pro-yecto involucraron empresas locales y extranjeras; los estudios de factibilidad tomaron cerca de 18 meses (Leal y Bertini 2003).

Los operadores de transporte público, que ejercen enorme poder político y económico en la ciudad, se opusieron fuertemente al sistema nuevo. Para resol-ver el conflicto, las autoridades invitaron a los operadores a licitar en los contra-tos para operar el sistema. Al final, sin embargo, la mayoría de los contratos fueron adjudicados a las empresas grandes, lo cual fue criticado por los expertos y por los medios (Gilbert 2008; Hidalgo y otros 2007; Leal y Bertini 2003). Si bien el proceso cambió en cierta medida en fases posteriores del TransMilenio, aún se critica la concentración de la inversión en unas cuantas manos. El nuevo sistema de autobuses también implicó un cambio en la relación entre la ciudad



y los operadores de transporte (con base en contratos de concesiones) y en el modelo económico adoptado, enmarcado como un subsidio para la infraestruc-tura. Además, separó el cobro de pasajes de las operaciones del sistema (Sandoval 2010).

En abril de 2000, cuatro empresas formadas por operadores locales y asocia-das con inversionistas internacionales, obtuvieron la concesión para operar 470 autobuses nuevos. En diciembre, la Fase I del TransMilenio comenzó operaciones oficialmente. Ese mismo año, un documento del Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) fijó los Lineamientos para el sistema de trans-porte masivo de Bogotá, evidenciando la voluntad política a nivel nacional. Para 2002, se completaron los cuatro troncales de la Fase I. Un año después, el sistema estaba transportando a cerca de 792.000 pasajeros diarios. Para diciembre de 2005, se habían completado los tres troncales de la fase II que funcionaban ple-namente.15, 16

Durante la construcción de la fase II en 2004 y nuevamente en 2007 y 2011 durante la campaña electoral para alcalde, el TransMilenio fue tema de crítica y debate público (El Tiempo, 2007; Revista Semanal 2007, 2010). Los residentes se quejaban de que la construcción causaba congestión y que el pavimento en los corredores del sistema se estaba deteriorando rápidamente, lo que significaba inversiones grandes para renovarlo y atrasaba los tiempos de viaje. También muchos se quejaban de que los autobuses iban abarrotados de gente, que la seguridad era inadecuada, y que los pasajes eran caros (Cain y otros, 2006; Gilbert, 2008; hidalgo y otros, 2007). Además, algunos vecinos aseveraron que sus propiedades habían sido perjudicadas durante la construcción del sistema. Las asociaciones de arquitectos y planificadores urbanos también criticaron las obras incompletas (por ejemplo, paredes de propiedades demolidas) por razones estéticas (El Tiempo 2011).

También en 2007, el diseño de uno de los corredores (Avenida Carrera 7) provocó un debate entre expertos, políticos, los medios y el público (El Tiempo 2007; Revista Semana 2007; Revista Semana 2010b).

Inicialmente el plan proponía una red de 388 Km, para satisfacer el 85 por ciento de la demanda de la ciudad, la cual se construiría en ocho etapas termi-nando en 2016, aunque ese calendario se ha cambiado varias veces. La construc-ción de la primera parte de la Fase III sufrió varios retrasos y sobrecostos, así como problemas de corrupción (El Tiempo 2011b; Revista Semana 2012; Revista Semana 2010ª). Actualmente, se necesitan recursos adicionales para financiar el resto de las etapas y el debate ha resurgido con respecto a los méritos relativos de un metro o sistema de tranvía y sus ventajas sobre el TransMilenio (Metro en Bogotá 2012).

Igual que las otras tres intervenciones examinadas, el sector de la salud no estuvo involucrado en la planificación, el diseño, la puesta en práctica o el man-tenimiento del sistema de TransMilenio. Más bien, la función del sector de la salud, como con la Ciclovía, ha estado limitada a responder a las emergencias en



el sistema según vayan ocurriendo. Los investigadores han explorado el potencial de TransMilenio para generar beneficios de salud pública (Cervero y otros 2009).

Interesados directos principales

El interesado directo principal detrás del desarrollo del TransMilenio fue la admi-nistración de la ciudad a través de los sectores de planificación urbana y de trans-porte, que querían mejorar el sistema de transporte público. A nivel nacional, el CONPES apoyó su desarrollo. Desde su inicio, el programa y su infraestructura han enfrentado la oposición de los operadores de transporte público.


Los factores que promovieron el TM como una infraestructura que promueve la actividad física incluyen la voluntad política de los gobiernos nacional y local, y la ubicación de estaciones a una distancia de cerca de 500 m entre sí, lo que permite una caminata de al menos 15 minutos. Los factores que dificultaron el programa incluyen la baja satisfacción de los usuarios; el costo de la tarifa, que es alta para los grupos de menores ingresos; y diversos problemas que salieron a la luz durante la implementación.

Gimnasios al aire libre

Los gimnasios gratuitos al aire libre están ubicados en parques urbanos y cuentan con equipo de bajo mantenimiento para que los residentes puedan realizar acti-vidades físicas en forma gratuita.17 Estos gimnasios han sido instalados en seis parques (tres metropolitanos, dos zonales y uno local) en cuatro vecindarios de Bogotá (datos del 2011); recientemente se instalaron unos cuantos equipos en algunos parques zonales en Engativá. Cada parque tiene equipo de ejercicio que permite a varias personas a hacer precalentamientos, tonificación muscular, esti-ramiento y ejercicios aeróbicos (la cantidad de equipo depende del tamaño y las condiciones del parque). El objetivo es que las personas usen cada unidad del equipo durante 10 minutos y, para los parques que tienen 11 unidades, que hagan todo el ciclo en 1 hora y 50 minutos.18 El costo del equipo en cada parque, la adaptación de la tierra y la instalación de 11 unidades de equipo fue de US$ 25.000–28.000; los costos varían según las condiciones de los parques.


El primer gimnasio al aire libre fue instalado en 2009. Ese año, la unidad técnica del IDRD promovió la idea de renovar el equipo existente en los parques e ins-talar nuevas unidades para poder servir a los diversos grupos etarios y a las nece-sidades de actividad física de la comunidad. Simultáneamente, una empresa privada presentó una propuesta al IDRD para la instalación de gimnasios al aire libre en los parques. Ese mismo año, la empresa colocó cierto equipo en el Parque Tunal como muestra de lo que podría ofrecer. Cuando la empresa retiró las máquinas ocho meses después, la comunidad lanzó una campaña por correo, pidiendo que el equipo se reinstalara. Presionado por las exigencias de la



comunidad, el IDRD decidió adquirir el equipo (con base a sus propias especifi-caciones) e instalarlo usando recursos del sector privado en el marco del Convenio 78 de 2002.19 Este acuerdo creó una exención tributaria para las empresas que invierten en la gestión, mantenimiento o mejoramiento de los parques distritales a través de contratos firmados con el IDRD.

Durante los años siguientes, el IDRD trató de llegar al sector privado a través de dos modelos. El primero era una versión modificada del programa del IDRD “Adopte un Parque”, una iniciativa que buscaba asociaciones entre la comunidad, la empresa privada y el distrito para recuperar y mantener los parques de la ciudad mediante acuerdos interinstitucionales de uno a tres años;20 el cambio le brindó al sector privado la oportunidad de proporcionar equipo de ejercicio para los gimnasios al aire libre. En el segundo modelo, las empresas privadas donarían el equipo, pero no serían responsables de mantenerlos. El acuerdo 78 de 2002 de Bogotá adoptó esta segunda opción.

El IDRD también involucró a las comunidades en el proceso de instalar los gimnasios; el Instituto celebró talleres en diversos vecindarios para identificar las preferencias de los residentes y examinó estudios anteriores acerca de sus nece-sidades. También consiguió que las comunidades se apropiaran del equipo; por ejemplo, una asociación vecinal vigila al equipo para prevenir el vandalismo. Desde 2009, Colsanitas (una empresa de atención de salud prepaga), los Laboratorios Novartis, Colombia Atlético S.A. y el propio IDRD han donado equipo. Este equipo fue instalado en vecindarios de ingresos altos, medianos y bajos y en todos los parques de diversos tamaños en la zona metropolitana. Los primeros equipos eran importados, pero fueron instalados por empresas colom-bianas; posteriormente, las compañías colombianas empezaron a fabricar el equipo basado en los diseños del IDRD. En 2011, fue instalado nuevo equipo con la ayuda de dos cooperativas del sector de educación y la administración de la ciudad de Engativá.

Durante todo este tiempo, el proceso nunca enfrentó alguna oposición; más bien, el público ha sido entusiasta. Pero es difícil recaudar fondos para equipo nuevo y protegerlo contra el vandalismo. Con el fin de proteger al equipo, éste se instaló en parques más grandes, donde se podía garantizar la vigilancia y la comunidad ha promovido la protección del equipo. El único inconveniente es que el equipo debe ser instalado en superficies duras, reduciendo las áreas verdes. El IDRD está tratando de encontrar un diseño que use materiales más respetuo-sos del medio ambiente.


El IDRD fue el interesado directo principal que promovió la instalación de equipo nuevo en espacios públicos y la renovación del equipo existente para responder a las necesidades de diferentes comunidades y grupos etarios. El sector privado financió algún equipo para promover una imagen de responsabilidad social de las empresas. La comunidad ha apoyado a los gimnasios al aire libre mediante su uso y solicitando su instalación. Actualmente, los siguientes sectores



participan en el uso y el mantenimiento de gimnasios al aire libre: el sector pri-vado (salud y educación), y los sectores de recreación, cultura y deporte.


Los factores que facilitaron el programa fueron los convenios mutuamente bene-ficiosas entre los sectores privado y público y la apropiación por parte de la ciu-dadanía. Los factores que obstaculizaron el programa fueron el financiamiento inadecuado para instalar el equipo nuevo y el vandalismo.

Enseñanzas extraídas de la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio y los gimnasios al aire libre

La implementación de la Ciclovía y las infraestructuras son todos ejemplos de trabajo multisectorial, aunque cada uno de ellos ocurre a través de diferentes niveles de acuerdos formales y cantidad de participantes. En los cuatro casos, el papel del sector de la salud ha sido secundario y limitado en cuanto a estos pro-grama y infraestructuras. Por lo tanto, el sector de la salud debe construir sobre la base de las experiencias o los programas de otros sectores, principalmente aque-llos relativos a la recreación, cultura, deportes, transporte y planificación urbana. Esto es especialmente importante en los contextos que buscan evitar la duplica-ción ineficiente de esfuerzos y para optimizar los recursos encaminados a promo-ver la actividad física. Dado los beneficios potenciales de la Ciclovía, las CicloRutas, el TransMilenio, y los gimnasios al aire libre al promover la actividad física y, a su vez, previniendo las ENT, el sector de la salud debe participar en su planificación y evaluación.

La Ciclovía y los programas paralelos (Recreovía), así como los gimnasios al aire libre demuestran que es posible optimizar los recursos si la infraestructura urbana existente se usa para promover la actividad física y si las alianzas públi-co-privadas se promueven dentro de los objetivos más amplios de la ciudad. Ya que los beneficios de estos programas involucran varios objetivos (incluyendo, sin carácter limitativo, la actividad física), es más fácil crear un ambiente colabo-rativo que incluya a otros sectores, como los sectores de recreación, integración social, transporte, cultura y turismo.

Los casos examinados aquí demuestran cómo las estrategias para mejorar el espacio público se pueden usar para promover la actividad física. Sin embargo, tales esfuerzos deben ir acompañados de actividades que aseguren la seguridad, la igualdad social y ofrezcan oportunidades para personas de diferentes grupos etarios, incluidas aquellas con discapacidades. También ilustran cómo tales esfuerzos se deben mantener a través de las distintas administraciones de la ciu-dad. Las ciudades, que evolucionan constantemente, deben incluirlos en sus planes a corto, mediano y largo plazo, lo que promovería un abordaje más inte-gral y eficaz.

Estos casos ilustran aún más la necesidad de fortalecer e integrar a las institu-ciones para alcanzar objetivos comunes y satisfacer las necesidades del público.



En el caso de Bogotá, los esfuerzos multisectoriales estaban encaminados a tener un impacto en la población en general, haciendo posible que la ciudad se trans-formara significativamente en un tiempo relativamente corto.

Con respecto a la Ciclovía, las CicloRutas, y el TransMilenio, fue la visión, el compromiso y la voluntad política de los líderes de la ciudad, que fueron clave al comienzo del proceso y eso, en último término, condujo al éxito del programa y las infraestructuras. Los planes se ejecutaron porque eran una parte importante de los programas y las prioridades de estos líderes, respondieron a las necesidades de la ciudad (por ejemplo, de transporte, equidad y recreación) y concordaban con los modelos sostenidos a través de varias administraciones. Por ejemplo, con el transcurso del tiempo, el cambio de administración permitió fortalecer el pro-grama de la Ciclovía y garantizar su continuidad. Por su parte, el público ha apoyado a la Ciclovía y los gimnasios al aire libre usándolos con frecuencia. Este apoyo sostenido hace difícil que los funcionarios del gobierno tomen posturas que vayan en contra de la opinión pública.

Por último, la experiencia de Bogotá ilustra cómo la tarea de promover la actividad física debe incluir varias dimensiones—en otras palabras, debe incluir estrategias para promover la actividad física durante actividades recreativas y como medio de transporte (por ejemplo, montando en bicicleta y caminando).



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ón N

acio

nal

de C

omer

cian

tes

(FEN

ALC

O),

tam

bién

se

opu

sier

on a

l pro

gram

a al

egan

do q

ue

caus

aba

una

redu

cció

n de

la a

ctiv

idad

ec

onóm

ica.

Dur

ante

su

impl

emen

taci

ón a

ctua

l:

• El

Dep

arta

men

to d

e Tr

ánsi

to y

Tra

nspo

rte

de

la c

iuda

d.

• O

rgan

ism

os d

e pl

anifi

caci

ón u

rban

a.

• El

Ayu

ntam

ient

o.

• El

Inst

ituto

Dis

trita

l de

Recr

eaci

ón y

Dep

orte

(ID

RD).

• El

sec

tor d

e la

seg

urid

ad.

• Lo

s se

ctor

es d

e co

mer

cial

izac

ión

y de

se

rvic

ios.

• La

com

unid

ad a

cadé

mic

a y

el s

ecto

r de

inve

stig

ació

n.

• El

sec

tor d

e la

sal

ud.

• El

sec

tor d

e la

edu

caci

ón.

• El

sec

tor a

mbi

enta

l.

y la

Sec

reta

ría d

e la

Edu

caci

ón p

ara

unir

los

esfu

erzo

s de

la p

olic

ía y

de

los

estu

dian

tes

para

cu

brir

las

nece

sida

des

del p

úblic

o; e

l aum

ento

de

la lo

ngitu

d de

la v

ía (d

e 81

Km

en

1996

a

121

Km e

n 20

00);

el la

nzam

ient

o de

nue

vas

activ

idad

es (c

omo

la R

ecre

ovía

); la

pro

moc

ión

de la

imag

en d

el p

rogr

ama

que

cont

ribuy

ó a

su c

onso

lidac

ión

y ac

epta

ción

púb

lica;

21 la

ex

tens

ión

de la

dur

ació

n de

los

even

tos

por d

os

hora

s; y

la o

bten

ción

de

finan

ciam

ient

o pr

ivad

o (u

na p

eque

ña p

ropo

rció

n).

• Pa

ra e

nfre

ntar

a la

opo

sici

ón, l

a ad

min

istr

ació

n ut

ilizó

tale

s es

trat

egia

s co

mo

la o

rgan

izac

ión

de ta

llere

s co

n aq

uello

s em

pres

ario

s po

tenc

ialm

ente

afe

ctad

os (c

omo

tiend

as

de re

para

ción

de

bici

clet

as y

pro

veed

ores

de

alim

ento

s) y

el e

stab

leci

mie

nto

de

esta

cion

amie

ntos

alte

rnat

ivos

.

• U

n co

ngre

sist

a pr

esen

tó u

n pr

oyec

to d

e en

mie

nda

a le

y de

tran

spor

te q

ue p

ropo

nía

un

cam

bio

al h

orar

io d

e la

Cic

loví

a (d

e 7

a.m

.–2

p.m

. a 5

a.m

.–m

edio

día)

arg

umen

tand

o qu

e pe

rtur

baba

el t

ráfic

o.

• Lo

s ne

goci

os c

erca

de

la C

iclo

vía

se o

pusi

eron

a

la m

edid

a, a

lega

ndo

que

afec

taba

a s

us

nego

cios

.

• Lo

s cu

atro

pro

gram

as s

on b

ueno

s ej

empl

os

del t

raba

jo m

ultis

ecto

rial c

on é

xito

, aun

que

difie

ren

en c

uant

o a

los

tipos

de

acue

rdos

y

cant

idad

de

part

icip

ante

s in

tere

sado

s.

En lo

s cu

atro

cas

os, e

l pap

el d

el s

ecto

r de

la s

alud

en

prom

over

la a

ctiv

idad

físi

ca h

a si

do s

ecun

daria

. Por

lo ta

nto,

el s

ecto

r de

la

salu

d tie

ne q

ue c

onst

ruir

sobr

e la

bas

e de

la

s ex

perie

ncia

s o

los

prog

ram

as d

e ot

ros

sect

ores

, prin

cipa

lmen

te a

quel

los

rela

tivos

a

la re

crea

ción

, cul

tura

, dep

orte

s, tr

ansp

orte

y

plan

ifica

ción

urb

ana.

• La

Cic

loví

a y

los

prog

ram

as p

aral

elos

(R

ecre

ovía

), ju

nto

con

los

gim

nasi

os a

l aire

lib

re, d

emue

stra

n qu

e es

pos

ible

opt

imiz

ar

los

recu

rsos

si l

a in

frae

stru

ctur

a ur

bana

ex

iste

nte

se u

sa p

ara

prom

over

la a

ctiv

idad

fís

ica

y si

las

alia

nzas

púb

lico-

priv

adas

se

prom

ueve

n de

ntro

de

los

obje

tivos

am

plio

s de

la c

iuda

d.

• Lo

s cu

atro

pro

gram

as in

dica

n có

mo

se

pued

en u

sar l

as e

stra

tegi

as p

ara

mej

orar

el

espa

cio

públ

ico

para

mej

orar

la a

ctiv

idad

fís

ica.



adro

5.3

. Gob

ern

anza

de

acti

vid

ades

mul

tise

ctor

iale

s p

ara

pro

mov

er la

act

ivid

ad fí

sica

: la

Cic

loví

a, la

s C

iclo

Rut

as, e

l Tra

nsM

ilen

io y

los

gim

nas

ios

al a

ire

libre

en

Bog

otá,

Col

omb

ia.

Inte

resa

dos d

irect

os c

lave

y su

s pos

icio

nes

Estr

ateg

ias

Inte

racc

ión

entr

e lo

s int

eres

ados

di

rect

osEn

seña

nzas

ext

raíd

as d

e lo

s cua

tro

prog

ram

as

Cic

loR

utas

• La

adm

inis

trac

ión

de la

ciu

dad

orig

inal

men

te

quer

ía c

onec

tar a

los

cana

les

de a

gua

con

las

zona

s ve

rdes

met

ropo

litan

as c

on fi

nes

recr

eativ

os; p

oste

riorm

ente

se

cent

ró e

n la

pr

ovis

ión

de m

odal

idad

es a

ltern

ativ

as d

e tr

ansp

orte

par

a la

ciu

dad.

• El

Inst

ituto

de

Des

arro

llo U

rban

o (ID

U)

• La

Age

ncia

de

Coop

erac

ión

Inte

rnac

iona

l del

Ja

pón

(JIC

A)

• El

Inst

ituto

Dis

trita

l de

Recr

eaci

ón y

Dep

orte

(ID

RD)

• La

em

pres

a de

agu

a y

alca

ntar

illad

o.

• A

lgun

as o

rgan

izac

ione

s de

niv

el c

omun

itario

se

opu

sier

on a

las

Cic

loRu

tas

cons

trui

das

alre

dedo

r de

los

cana

les,

arg

umen

tand

o qu

e da

ñaba

n el

ent

orno

alre

dedo

r del

Río

Fuc

ha.

Otr

os a

poya

ron

y pr

omov

iero

n el

cic

lism

o co

mo

un m

edio

alte

rnat

ivo

de tr

ansp

orte

.

• Va

rias

adm

inis

trac

ione

s de

la c

iuda

d in

cluí

an

a la

s C

iclo

Ruta

s en

sus

mod

elos

y p

lane

s de

la

ciud

ad.

• JI

CA

real

izó

un e

stud

io p

ara

el P

lan

Mae

stro

de

Tran

spor

te U

rban

o y

reco

men

dó d

iver

sific

ar la

s m

odal

idad

es d

e tr

ansp

orte

de

la c

iuda

d. E

sta

reco

men

daci

ón b

rindó

apo

yo la

cre

ació

n de

l Pl

an M

aest

ro d

e la

s C

iclo

Ruta

s.

• El

sec

tor d

e pl

anifi

caci

ón u

rban

a, a

trav

és d

el

IDU

, sup

ervi

só e

l tra

bajo

y c

omis

ionó

el e

stud

io

que

dio

luga

r al P

lan

Mae

stro

de

las

Cic

loRu

tas.

• La

em

pres

a de

agu

a y

alca

ntar

illad

o ap

oyó

la m

edid

a: la

s pr

imer

as C

iclo

Ruta

s se

co

nstr

uyer

on p

ara

inte

grar

los

cana

les

de

agua

con

el s

iste

ma

verd

e m

etro

polit

ano.

Pa

rtic

ipó

adem

ás e

n la

con

stru

cció

n de

alg

unos

se

gmen

tos.

• La

opo

sici

ón a

l niv

el d

e la

com

unid

ad a

la

cons

truc

ción

de

las

Cic

loRu

tas

alre

dedo

r de

los

cana

les

fue

desa

rtic

ulad

a po

r la

ofe

rta

de la

ciu

dad

de c

onst

ruir

un

parq

ue li

neal

alre

dedo

r del

río

Fuch

a.

• Lo

s ci

clis

tas

activ

ista

s pa

rtic

ipar

on e

n ca

mpa

ñas

de a

boga

cía.

• Es

tos

cuat

ro p

rogr

amas

tam

bién

ilus

tran

có

mo

tale

s es

fuer

zos

debe

n co

ntin

uars

e a

trav

és d

e la

s di

stin

tas

adm

inis

trac

ione

s de

la

ciu

dad.

Las

adm

inis

trac

ione

s ta

mbi

én

debe

n es

tar a

bier

tas

a ca

mbi

os n

uevo

s y

de

vang

uard

ia te

cnol

ógic

a. A

dem

ás, s

e de

be

plan

ifica

r el p

apel

de

los

dive

rsos

act

ores

y

el p

úblic

o pa

ra q

ue la

con

stru

cció

n, e

l uso

y

la p

erm

anen

cia

de la

infr

aest

ruct

ura

y el

eq

uipo

sea

n re

cibi

das

con

bene

plác

ito y

pr

omov

idas

por

todo

s lo

s in

tere

sado

s. L

os

prog

ram

as il

ustr

an a

ún m

ás la

nec

esid

ad

de fo

rtal

ecer

e in

tegr

ar la

s in

stitu

cion

es

exis

tent

es p

ara

alca

nzar

los

obje

tivos

co

mun

es y

sat

isfa

cer l

as n

eces

idad

es d

el

públ

ico.

• U

na v

olun

tad

polít

ica

fuer

te y

la

part

icip

ació

n de

l púb

lico

son

esen

cial

es.

Con

resp

ecto

a la

Cic

loví

a, la

s C

iclo

Ruta

s, y

el

Tra

nsM

ileni

o, fu

e la

vis

ión,

el c

ompr

omis

o y

la v

olun

tad

polít

ica

de lo

s líd

eres

de

la

ciud

ad q

ue fu

eron

cla

ve p

ara

com

enza

r el

pro

ceso

y q

ue e

n úl

timo

térm

ino

llevó

al

éxi

to d

e lo

s pr

ogra

mas

. Los

pla

nes

se e

jecu

taro

n po

rque

fuer

on u

na p

arte

im

port

ante

de

los

prog

ram

as y

las

prio

ridad

es d

e la

s ad

min

istr

acio

nes

de la

ci

udad

, res

pond

iero

n a

las

nece

sida

des

de la

ciu

dad

(por

eje

mpl

o, c

on re

spec

to

al tr

ansp

orte

, la

equi

dad

y la

recr

eaci

ón) y

co

ncor

daba

n co

n lo

s m

odel

os s

oste

nido

s a

trav

és d

e va

rias

adm

inis

trac

ione

s.



Cuad

ro 5

.3. G

ober

nan

za d

e ac

tivi

dad

es m

ulti

sect

oria

les

par

a p

rom

over

la a

ctiv

idad

físi

ca: l

a C

iclo

vía,

las

Cic

loR

utas

, el T

ran

sMile

nio

y lo

s g

imn

asio

s al

air

e lib

re e

n B

ogot

á, C

olom

bia

.

Inte

resa

dos d

irect

os c

lave

y su

s pos

icio

nes

Estr

ateg

ias

Inte

racc

ión

entr

e lo

s int

eres

ados

di

rect

osEn

seña

nzas

ext

raíd

as d

e lo

s cua

tro

prog

ram

as

Tran

sMile

nio

(aut

obus

es d

e tr

ánsi

to rá

pid

o)

Inic

ialm

ente

:

• La

adm

inis

trac

ión

de la

ciu

dad

quer

ía

mej

orar

el s

iste

ma

de tr

ansp

orte

.

• Lo

s co

nduc

tore

s de

tran

spor

te p

úblic

o se

op

onía

n al

sis

tem

a.

• Se

ctor

es d

e Pl

anifi

caci

ón U

rban

a y

de

Tran

spor

te

• El

Con

sejo

de

Polít

ica

Econ

ómic

a y

Soci

al

(CO

NPE

S) p

rest

ó ap

oyo

al n

ivel

nac

iona

l.

• Fr

anqu

icia

s pr

ivad

as

• Lo

s du

eños

de

casa

s ce

rca

del s

itio

de

cons

truc

ción

del

Tra

nsM

ileni

o se

opo

nían

a la

pe

rtur

baci

ón.

Más

reci

ente

men

te:

• Lo

s re

side

ntes

se

quej

aron

de

la c

onge

stió

n ge

nera

da p

or la

con

stru

cció

n y

sus

retr

asos

, de

l det

erio

ro rá

pido

del

pav

imen

to e

n lo

s co

rred

ores

del

sis

tem

a (q

ue c

ondu

jo

a gr

ande

s in

vers

ione

s en

man

teni

mie

nto

y au

men

tos

en ti

empo

s de

via

je),

de lo

s au

tobu

ses

abar

rota

dos

de g

ente

, de

una

falta

de

seg

urid

ad y

de

las

alta

s ta

rifas

. Los

due

ños

de c

asas

que

viv

ían

cerc

a de

la e

stac

ión

tam

bién

se

quej

aron

de

que

sus

prop

ieda

des

habí

an s

ufrid

o.

• La

adm

inis

trac

ión

de la

ciu

dad

adop

tó u

n ab

orda

je d

e ar

riba

haci

a ab

ajo

para

mej

orar

el

trán

sito

de

la c

iuda

d.

• Lo

s co

nduc

tore

s de

tran

spor

te p

úblic

o am

enaz

aron

con

hue

lgas

.

• La

opo

sici

ón d

e co

nduc

tore

s de

tr

ansp

orte

s pú

blic

os s

e re

solv

ió c

uand

o se

les

ofre

ció

la o

port

unid

ad d

e pa

rtic

ipar

en

el p

roce

so d

e lic

itaci

ón p

ara

la

oper

ació

n de

los

auto

buse

s.

• Po

r su

part

e, e

l púb

lico

ha a

poya

do a

la

Cic

loví

a y

a lo

s gi

mna

sios

hac

iend

o bu

en

uso

de e

llos.

Est

e ap

oyo

cont

inuo

y d

ecid

ido

hizo

difí

cil

que

los

func

iona

rios

del g

obie

rno

adop

tara

n in

icia

tivas

que

era

n im

popu

lare

s co

n el

púb

lico.

En

este

sen

tido,

mie

ntra

s el

apo

yo d

el p

úblic

o a

las

Cic

loRu

tas

y al

Tr

ansM

ileni

o no

fue

obvi

o al

com

ienz

o de

lo

s pr

oces

os (c

omo

lo fu

e co

n la

Cic

loví

a),

post

erio

rmen

te e

l púb

lico

se c

onvi

rtió

en

un in

tere

sado

dire

cto

impo

rtan

te q

ue u

só

la in

frae

stru

ctur

a e

hizo

sab

er s

u op

inió

n.

La le

cció

n ge

nera

l es

que

tant

o lo

s ac

tore

s gu

bern

amen

tale

s co

mo

los

grup

os d

e in

teré

s fu

eron

(y s

on) n

eces

ario

s, p

ero

ning

uno

es s

ufic

ient

e po

r sí m

ism

o.

• Lo

s cu

atro

pro

gram

as d

e Bo

gotá

dem

uest

ran

que

la ta

rea

de p

rom

over

la a

ctiv

idad

físi

ca

debe

incl

uir d

iver

sas

dim

ensi

ones

—po

r ej

empl

o, q

ue s

e pu

ede

hace

r med

iant

e el

oc

io y

med

iant

e ot

ras

activ

idad

es, c

omo

las

rela

cion

adas

con

el t

rans

port

e, c

omo

ser

mon

tar e

n bi

cicl

eta

y ca

min

ar.



adro

5.3

. Gob

ern

anza

de

acti

vid

ades

mul

tise

ctor

iale

s p

ara

pro

mov

er la

act

ivid

ad fí

sica

: la

Cic

loví

a, la

s C

iclo

Rut

as, e

l Tra

nsM

ilen

io y

los

gim

nas

ios

al a

ire

libre

en

Bog

otá,

Col

omb

ia.

Inte

resa

dos d

irect

os c

lave

y su

s pos

icio

nes

Estr

ateg

ias

Inte

racc

ión

entr

e lo

s int

eres

ados

di

rect

osEn

seña

nzas

ext

raíd

as d

e lo

s cua

tro

prog

ram

as

Gim

nas

ios

al a

ire

libre

• El

Inst

ituto

Dis

trita

l de

Recr

eaci

ón y

Dep

orte

(ID

RD) p

rom

ovie

ron

la in

stal

ació

n de

eq

uipo

nue

vo e

n lo

s es

paci

os p

úblic

os y

la

reno

vaci

ón d

el e

quip

o ex

iste

nte

en lo

s pa

rque

s pa

ra re

spon

der a

las

nece

sida

des

de

las

dife

rent

es c

omun

idad

es y

gru

pos

etar

ios.

• U

na e

mpr

esa

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México: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, Estrategia Nacional contra el Sobrepeso y la Obesidad

Por Evelyne Rodríguez

Con el liderazgo de la Secretaría de Salud de México, se llegó a un Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (ANSA) firmado por varias dependencias gubernamentales y la industria, el cual busca reducir el alto porcentaje de perso-nas con sobrepeso y obesidad. Las Bases Técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria es el documento técnico que acompaña al Acuerdo; en él se describen las acciones que cada Ministerio y cada agencia deberán tomar. Finalmente, derivado del ANSA, la Secretaría de Salud y la Secretaría de Educación Pública también suscribieron los Lineamientos Generales para el Expendio o Distribución de Alimentos y Bebidas en Establecimientos de Consumo Escolar en Planteles de Educación Básica (lineamientos). Este docu-mento establece los criterios que rigen qué alimentos y bebidas se recomiendan para consumo y venta en las escuelas y cuáles no se deben distribuir. El proceso de formulación de la política que culminó en estos documentos fue largo y difícil. Al final, si bien las medidas acordadas son menos ambiciosas que las propuestas originalmente por la Secretaría de Salud, estos acuerdos representan algunos de los esfuerzos más integrales en la región para luchar contra la epidemia del sobre-peso y la obesidad.

Antecedentes

México tiene una de las tasas más elevadas de obesidad en ALC y en los países de la OCDE (OCDE 2011). Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2012 (ENSANUT 2012), el 9,7 por ciento de pre-escolares (menores de 5 años) tienen sobrepeso u obesidad. Entre los niños en edad escolar (5 a 11 años de edad), 34,4 por ciento tienen sobrepeso o son obesos; el 19,5 por ciento de los niños tienen sobrepeso y el 17,4 por ciento obesidad, mientras que el 20,2 por ciento de las niñas tienen sobrepeso y el 11,8 por ciento obesidad. En adolescen-tes entre los 12 a 19 años de edad, el 35 por ciento tiene sobrepaso o es obeso; el 19,6 por ciento de los niños tiene sobrepeso, el 14,5 por ciento es obeso, el 23,7 por ciento de las niñas tiene sobrepeso y el 12,1 por ciento obesidad. En adultos de 20 años de edad y mayores, el 71,3 por ciento tienen sobrepeso u obesidad: el 42,6 el por ciento de los hombres tienen sobrepeso y el 26,8 por ciento obesidad, mientras que el 35,5 por ciento de las mujeres tienen sobrepeso y el 37,5 por ciento obesidad. Entre 2006 y 2012 (los años de las dos últimas encuestas ENSANUT), aumentó la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en adolescentes y adultos (aunque a una tasa de crecimiento inferior a la mostrada entre 1999 y 2006) y en los niños menores de 5 años; mientras que la prevalencia en niños en edad escolar permaneció igual.

En 2008, los costos atribuibles a la obesidad en México representaron el 13 por ciento del gasto sanitario total (0,3 por ciento del producto interno bruto



[PIB]). Si no se implementan intervenciones costo-efectivas para prevenir y controlar la obesidad y sus comorbilidades (hipertensión, diabetes de tipo 2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer colorrectal), los costos directos se podrían duplicar y los costos indirectos se triplicarían en un decenio.22

La política

Enfrentado con estos desafios, en enero de 2010 el Gobierno de México, bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud, lanzó el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. El ANSA se centró en implementar acciones nacionales, multisectoriales y multidisciplinarias para revertir la epidemia de la obesidad y sus enfermedades crónicas asociadas. El Acuerdo fue firmado por las secretarías y los organismos del sector público y por los representantes de la industria. Estableció las siguientes metas principales a ser alcanzadas en 2012: revertir la tendencia ascendente en la prevalencia del sobre-peso y la obesidad en los niños de 2–5 años de edad, bajando la tasa a la cifra de 2006; detener el aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población de 5–19 años de edad; y desacelerar el crecimiento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población adulta.

El ANSA determinó los siguientes objetivos específicos:

• Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo, con la colaboración de los sectores público, privado y social.

• Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable.

• Disminuir el consumo de azúcares y grasas en las bebidas• Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de

granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo.

• Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión, y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud.

• Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad

• Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos agregados a los alimentos, entre otros, aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos con reducido o ningún edulcorante calórico agregado

• Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas



• Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial.

• Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicio-nado y aumentando la disponibilidad y la accesibilidad de productos de bajo o sin sodio.Las Bases Técnicas del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (en lo

sucesivo denominado las Bases Técnicas) es un documento que detalla las polí-ticas y las acciones propuestas para la prevención del sobrepeso y la obesidad. Las Bases Técnicas específica los objetivos, las actividades y las acciones que cada organismo o entidad debe emprender para alcanzar las metas de 2012; incluye 117 objetivos y 249 actividades.

En agosto de 2010, también dentro del contexto de ANSA, la Secretaría de Salud y la Secretaría de Educación Pública emitieron otro documento, los Lineamientos Generales para el Expendio o Distribución de Alimentos o Bebidas en Establecimientos de Consumo Escolar en Planteles de Educación Básica (en adelante denominado los Lineamientos), que es un reglamento de carácter obligatorio para todas las escuelas de educación básica públicas y priva-das. Estos Lineamientos establecen los criterios nutrimentales que regulan el tipo de alimentos y bebidas que son recomendables para su consumo y expendio en las escuelas así como los que no deben ser distribuidos. También establece un Comité del Establecimiento de Consumo Escolar para monitorear la prepara-ción, manipulación, consumo, y venta de alimentos y bebidas en las escuelas.

Además de las secretarías de Salud y de Educación Pública, los jefes de las siguientes secretarías y los departamentos del gobierno federal y entidades tam-bién firmaron el ANSA: el Organismo Federal de Protección del Consumidor (PROFECO); el Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE); Petróleos Mexicanos (PEMEX); la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte (CONADE); el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF); la Comisión Nacional del Agua (CONAGUA); la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación (SAGARPA); la Secretaría de Economía (SE); la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP); la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS); la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA); la Secretaría de Marina (SEMAR); la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL); y el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS).

El ANSA también fue firmado por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en representación de las instituciones académicas; y por la industria representada por el Consejo Coordinador Empresarial (CCE), la Confederación de Cámaras Industriales (CONCAMIN), la Cámara Nacional de la Industria de Transformación (CONACITRA) y el Consejo Mexicano de la Industria de Productos de Consumo (CONMEXICO). Posteriormente, el ANSA también fue avalado por gobiernos estatales y locales.



El Proceso de Formulación de la Política

Hubo diferentes procesos de negociación para el ANSA, para la Base Técnica y para los Lineamientos. El ANSA y la Base Técnica fueron sujetos a tres procesos de negociación—dentro de la Secretaría de Salud para conciliar la estrategia de cinco pasos propuesta por la Coordinación de Asesores del Secretario de Salud y el acuerdo integral propuesto por el Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud; dentro del gobierno federal para alcanzar consenso entre la Secretaría de Salud y las otras secretarías y otros organismos; y entre la Secretaría y la industria respecto al texto del ANSA. Las negociaciones para el ANSA y las Bases Técnicas duraron 10 meses; el ANSA se firmó en enero 2012 y las Bases Técnicas se publi-caron en febrero 2010. Los Lineamientos fueron objeto de negociaciones separa-das entre la Secretaría de Salud, la Secretaría de Educación Pública, la SE y la industria.

Durante este proceso de negociación, comenzó la emergencia por la influenza H1NI, y la Secretaría de Salud emitió una alerta sanitaria que duró desde abril 2009 hasta junio 2010. Los funcionarios de alto nivel en la Secretaría concentra-ron sus esfuerzos en enfrentar la emergencia y, como resultado, el proceso de negociación se suspendió temporalmente.

En la Secretaría de Salud

De las dos iniciativas para encarar la epidemia de la obesidad y el sobrepeso den-tro de la Secretaría de Salud, la Coordinación de Asesores al Secretario puso énfasis en la responsabilidad individual; la propuesta apoyada por el Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud argumentó que, además de la responsa-bilidad individual, el sobrepeso y la obesidad eran problemas multifactoriales resultantes del entorno donde viven, socializan y trabajan las personas. Dado que muchos de los factores que inciden en la epidemia están fuera del ámbito del sector de la salud, el enfoque del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud también recomendó la integración e implementación de políticas a través de una participación amplia de organizaciones gubernamentales e industriales pertinentes y de partes interesadas de la sociedad civil. Los proponentes también opinaron que las acciones deben realizarse en los niveles individual, familiar, comunitario y escolar. Estas propuestas polarizadas debilitaron la posición de la Secretaría en sus discusiones y negociaciones con otros organismos y con la indus-tria y con el tiempo debilitó al ANSA.

En el Gobierno Federal

La Secretaría de Salud presentó una propuesta de acuerdo nacional contra la obesidad al Gabinete Social en la cual establecía las acciones para cada orga-nismo; la propuesta, que era más ambiciosa que el acuerdo que finalmente se firmó, fue adoptada en términos generales por el Gabinete Social en marzo de 2009. Con el apoyo del Gabinete Social, la Secretaría de Salud reunió a los diver-sos organismos que estarían involucrados para tratar sus responsabilidades bajo las acciones propuestas, incluyendo a la Secretaría de Educación Pública y STPS,



SE, SHCP, SEDESOL y SAGARPA. De acuerdo a la Secretaría de Salud, solo la Secretaría de Educación Pública mostró cierto interés en adherirse al acuerdo, incluyendo al propio Secretario. Los otros organismos consideraban que el tema de la obesidad era una responsabilidad de la Secretaría de Salud.

Según autoridades de la Secretaría de Salud que fueron entrevistadas, las siguientes acciones estaban contempladas en la propuesta original, pero no fue-ron aceptadas durante las negociaciones y por lo tanto quedaron fuera del ANSA: la actualización del etiquetado nutricional por la SE; estímulos fiscales e impuestos sobre las bebidas gaseosas por parte de la SHCP; el cambio del sumi-nistro de productos en las tiendas de Diconsa por la SEDESOL-Diconsa; la substitución de leche entera por leche desnatada en la leche subsidiada vendida por Liconsa SEDESOL-Liconsa; SEDESOL-Oportunidades para cambiar los suplementos nutritivos ofrecidos por el programa “Oportunidades” (un pro-grama de transferencia condicional de dinero en efectivo); la SEDESOL para cambiar las normas para los sitios de construcción y SAGARPA para promover menor grasa en los productos lácteos vendidos en los mercados.

Entre la Secretaría de Salud y la industria

Dado que algunas de las intervenciones originalmente propuestas en el ANSA podrían haber afectado significativamente a la industria, la Secretaría de Salud comenzó un proceso de negociación con los cuerpos representativos de la indus-tria. Este proceso fue largo, difícil y agotador para ambas partes. Al final, la indus-tria acordó firmar el ANSA y la Secretaría acordó no publicar la Base Técnica como parte del mismo documento. Por lo tanto, ni el ANSA ni la Base Técnica incluyen ninguna acción específica que deba tomar la industria. Durante estas negociaciones, el INSP actuó como un cuerpo técnico de la Secretaría de la Salud, aportando datos probatorios para apoyar las propuestas de la Secretaría y asistiendo a la mesa de negociaciones con la industria alimentaria, siempre con la presencia de un oficial de la Secretaría. Se trataron las 10 metas del ANSA durante las negociaciones, llegando a acuerdos rápidamente en algunas pero no en otras. Por ejemplo, se acordó fácilmente el fomentar el consumo de agua y la actividad física pero hubo desacuerdo en temas como la reducción en el consumo de azúcares, grasas saturadas y sodio.

Negociaciones para los Lineamientos Generales

Al firmar el Acuerdo, comenzaron las negociaciones para los Lineamientos. El INSP elaboró una propuesta luego de reuniones regulares con las Secretarías de Salud y de Educación Pública. Dada la naturaleza descentralizada del funciona-miento de los servicios de salud y de educación, las dos Secretarías también tra-taron los Lineamientos propuestos con las autoridades estatales de salud y de educación a través de citaciones conjuntas. Las negociaciones sobre estos Lineamientos fueron particularmente complejas. Además de la participación de las antedichas Secretarías y del apoyo técnico del INSP, la Presidencia y la SE participaron a solicitud de la industria, así como SAGARPA. La industria de la bebida y alimentaria participó a través de organizaciones institucionales como



CONMEXICO, el Consejo Nacional Agropecuario (CNA), la Confederación Patronal de la República Mexicana (COPARMEX) y el CCE; CONMEXICO dirigió el proceso.

Las Secretarías de Salud y de Educación Pública enviaron sus propuestas de lineamientos a la Comisión Federal de Mejora Regulatoria (COFEMER) antes de su publicación; esta propuesta no se había acordado totalmente con la indus-tria, pero contenía mecanismos de implementación gradual. COFEMER es un organismo de la SE cuyo mandato es evaluar los reglamentos que los organismos del gobierno federal desean expedir para asegurar que sus prestaciones sociales sean mayores que sus costos. Con este fin, los organismos deben presentar sus reglamentos preliminares a la Comisión, pasar por un proceso de consulta pública y aguardar la decisión de COFEMER. Tan pronto recibe estos reglamen-tos, COFEMER tiene la obligación de hacerlos públicos, así como sus opiniones al respecto y las autorizaciones y exenciones que otorga. En el proceso de apro-bación de los Lineamientos, COFEMER recibió unas 900 observaciones, a las cuales dieron respuesta las secretaría de Salud y de Educación Pública. Las con-versaciones con la industria comenzaron después que los Lineamientos fueran enviados a COFEMER. Según ocurrió durante las negociaciones del ANSA, el INSP y expertos de otras instituciones, como el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ) y la Universidad iberoameri-cana, apoyaron a ambas secretarías. Los datos probatorios y las recomendaciones internacionales, en particular de la OMS, también fueron muy útiles. Por otro lado, en la mesa de negociaciones la industria fue representada por funcionarios en gran parte responsables de los aspectos normativos y de los enlaces con el gobierno, y los expertos nutricionales participaron solo esporádicamente.

Las inquietudes principales de la industria durante las negociaciones fueron que no se habían calculado las repercusiones económicas de las medidas, que los Lineamientos no contemplaban disposiciones sobre la implementación, evalua-ción, vigilancia y cumplimiento de las medidas, que la propuesta no discutía la venta de alimentos en las escuelas o en los alrededores de las escuelas y que no se había considerado la implementación de medidas complementarias o alterna-tivas como la actividad física, el cierre de la venta de alimentos en las y escuelas, y la provisión de almuerzos y/o accesibilidad a agua potable. En respuesta, las secretarías de Salud y de Educación Pública argumentaron que la industria ya estaba preparada para tratar con las posibles consecuencias económicas, ya que era técnicamente capaz de hacer los cambios necesarios en sus procesos y que algunos de los productos aceptables ya estaban disponibles en el mercado, y que los cambios no representarían un alto costo económico; se contrató al Instituto Tecnológico Autónomo de México (ITAM) para evaluar el impacto económico del proceso. Las secretarías también afirmaron que el ambiente escolar limitaba las posibilidades de que los estudiantes compraran alimentos fuera de las escue-las mientras estaban en clases y que trabajarían con las autoridades locales para prevenir las ventas de alimentos en áreas alrededor de las escuelas. Por último, las Secretarías también alegaron que otras medidas existentes ya promovían las actividad físicas.



Como resultado de las negociaciones, se modificó la propuesta original y se eliminaron algunos elementos, como la restricción de alimentos basada en su densidad energética, y se cambio el texto para evitar que algunos productos fuesen estigmatizados. Con la aprobación de COFEMER, las secretarías de Salud y de Educación Pública conjuntamente emitieron los Lineamientos en agosto de 2010. Estos Lineamientos han sido altamente publicitados.


El cuadro 5.4 muestra a los actores principales y sus funciones en esta iniciativa. En el sector público, la Secretaría de Salud encabezó el diseño y las negociaciones, dependiendo en gran medida del INSP. El Gabinete Social también jugó un papel importante al reunir a todos los organismos federales pertinentes para la

Cuadro 5.4. Funciones y responsabilidades de las instituciones participantes durante las negociaciones del ANSA.

Instituciones y Departamentos o Unidades Funciones y responsabilidades

Secretaría de Salud

• El Secretario

• La Subsecretaría de Prevención y Promoción de Salud

• Dirección General de Promoción de la Salud

• Dirección de Estrategia y Desarrollo de Ambientes Sanos

• Coordinación de Asesores del Secretario

• Unidad de Coordinación para la Vinculación y la Participación Social

Diseño del Acuerdo propuesto; conducción de sus negociaciones dentro de la rama ejecutiva y con la industria.

Responsable del monitoreo.

Secretaría de Educación Pública

• El Secretario

• Secretaría de Educación Básica

• Dirección General de Gestión del Desarrollo e Innovación Educativa

Negociación de los Lineamientos con la Secretaría de Salud.

Responsable de la implementación.

Instituto Nacional de Salud Pública

• Centro de Investigación en Nutrición y Salud

Diseño de recomendaciones específicas para el Acuerdo.

Generación de datos probatorios técnicos para el diseño y negociación del Acuerdo.

Participación en la Secretaría de Salud en las mesas de negociación con la industria; provisión de apoyo técnico a la Secretaría de Salud.

Secretaría de Economía

• Subsecretaría de Industria y Comercio

Participación en la negociación de los Lineamientos con la industria, junto con las secretarías de Salud y de Educación Pública.

Comisión Federal de Mejora Regulatoria (COFEMER) Responsable de aprobar los reglamentos federales que repercuten en el sector privado. Aprobó los Lineamientos.

Presidencia de la República

• Gabinete Social

Convocación a los departamentos y organismos del gobierno federal para tratar el Acuerdo.

Consejo Mexicano de la Industria de Productos de Consumo (CONMEXICO)

Liderazgo de la industria en las negociaciones del ANSA y de los Lineamientos.

Nota: ANSA = Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria



discusión y firma del Acuerdo. En cuanto a los Lineamientos, los negociadores principales del gobierno fueron las Secretarías de Salud, de Educación Pública y de Economía. Del lado de la industria, el papel protagónico lo desempeñó CONMEXICO, una organización general que reúne a 43 empresas principales, principalmente de la industria de alimentos y de bebidas, incluida la Coca Cola, PepsiCo, Nestlé, Bimbo, Danone, Alpura, Barcel y Kellogg).


De los tres documentos examinados, el de los Lineamientos es el más visible, el más fuerte legalmente y el que contiene las acciones más sustantivas que los otros dos. El ANSA y las Bases Técnicas son documentos de política amplios que esta-blecían metas solo hasta el 2012. Las actividades y las acciones incluidas en estos dos instrumentos pertenecen solo al gobierno federal, y pocas de estas actividades representan cambios de fondo del trabajo normal de los organismos y programas. Los mayores cambios corresponden a las Secretarías de Salud y de Educación Pública, y tratan sobre la mejora de la calidad de los desayunos escolares. Se excluyeron del Acuerdo algunos programas y acciones pertinentes, como los programas de salud preventiva dentro de la Secretaría de Salud, el IMSS y el ISSSTE. Además, la mayoría de las actividades que estaban relacionadas con los programas que distribuyen el apoyo alimentario habían quedado excluidas, con la única excepción de la composición láctea vendida por SEDESOL-Liconsa. Según un funcionario de la Secretaría de Salud, el ANSA es solo un “mínimo aceptable”, mientras que los Lineamientos representan una “experiencia con éxito internacional”. El cuadro 5.5 muestra a los interesados directos clave que participaron en estos procesos de formulación de política, sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las enseñanzas extraídas.

Entre los puntos fuertes de esta experiencia cabe señalar los siguientes: el esfuerzo colocó eficazmente el tema de la obesidad dentro del programa del gobierno y generó una mayor consciencia acerca de la industria; publicó un documento público basado en datos probatorios internacionales que orientan la lucha contra el sobrepeso y la obesidad; fue una experiencia de aprendizaje acerca del sobrepeso y obesidad y cómo hacer frente a la epidemia; generó un diálogo multisectorial y negociación alrededor del tema; demostró el liderazgo y las capacidades de coordinación de la Secretaría de Salud en la colaboración con otros organismos públicos y con el sector privado y fortaleció su relación con la Secretaría de Educación Pública para posicionar el tema dentro de la agenda escolar; y mostró lo que se puede lograr mediante un esfuerzo público-privado conjunto dirigido hacia una meta de salud pública. Finalmente, el proceso de consulta pública de los Lineamientos permitió que se discutieran todos los temas pertinentes planteados por la industria y los otros interesados.

El contexto actual brinda muchas oportunidades de seguir el trabajo iniciado por el ANSA: existe un clima internacional dispuesto a trabajar en los modos de vida saludables y los consumidores exigen alimentos saludables cada vez más.



La iniciativa también tuvo algunos puntos débiles. Entre ellos están el hecho de que no se calculó el costo de las actividades y las acciones del Acuerdo para los organismos federales y la industria; no se asignaron los recursos presupuesta-rios para las acciones que el gobierno se había comprometido a realizar (por ejemplo, la disponibilidad de agua potable en las escuelas); no se estableció nin-gún sistema para vigilar y evaluar los acuerdos; no se realizaron evaluaciones del Acuerdo ni de sus medidas; el Foro Nacional para la Prevención del Sobrepeso y la Obesidad, el cual debería haber estado integrado por organismos federales y representantes de la industria, la comunidad académica, las municipalidades, y la sociedad civil según se contempló en el ANSA, nunca fue creado, y la responsa-bilidad por el monitoreo del Acuerdo fue asignado al Consejo Nacional para la Prevención y el Control de Enfermedades Crónicas y no Transmisibles (CONACRO), una entidad integrada solamente por organismos federales, y que no ha funcionado todavía; y el Acuerdo no se está cumpliendo.



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Uruguay: Políticas de control del tabaco

Amanda Sica, Franco González Mora, Winston Abascal y Ana Lorenzo por el Ministerio de Salud Pública del Uruguay

Las políticas de control del tabaco del Uruguay, que son de las más fuertes en la región, se han dado a través de un proceso largo y continuo caracterizado por una asociación fuerte entre las organizaciones de la sociedad civil, las organizaciones internacionales, los organismos paraestatales y las dependencias gubernamentales, así como por un liderazgo y compromiso fuerte de los responsables de la política. El Uruguay fue el primer país sudamericano que ratificó el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y el primer país de ingresos medios que san-cionó la legislación para la creación de entornos 100 por ciento libres de humo de tabaco. Como resultado de sus políticas fuertes contra el tabaquismo, entre 2006 y 2009, el consumo diario de tabaco entre adultos disminuyó en 10 puntos porcentuales.

Antecedentes

En Uruguay, 14.5 por ciento de todas las muertes (alrededor de 13 por día) se atribuye al consumo de tabaco: el 34,9 por ciento por cáncer, el 28,7 por ciento por enfermedades respiratorias, el 28 por ciento por enfermedades cardiovasculares y el 8 por ciento por el humo ajeno (Sandoya 2011).

La política

En consonancia con su compromiso temprano parar controlar el consumo de tabaco, el Uruguay elaboró políticas para promover la salud pública durante más de una década. Lo que es más importante, desde que el país ratificó el CMCT se ha estado trabajando en forma sostenida para adoptar las medidas incluidas en el Convenio, centrándose en la creación de los entornos sin humo de tabaco en toda la nación.

Resultado

Si bien no se puede declarar definitivamente que el consumo diario de tabaco descendió del 2001 al 2006, ha habido una disminución de 10 puntos porcen-tuales entre 2006 y 2009 (cuadro 5.6).



Cuadro 5.6.Prevalencia de tabaquismo diario entre la población de 15–64 años de edad, en zonas urbanas, Uruguay, 1998–2011

Intervalos de confianza

Fuente Incidencia (%) Bajo (%) Alto (%)

Tercera Encuesta Nacional de Prevalencia del Consumo de Drogas, 2001

30,7 28,8 32,7

Cuarta Encuesta Nacional de Prevalencia del Consumo de Drogas, 2006

33,5 32,3 34,7

Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos (2009 de AGCS)

23,5 21,8 25,4

Encuestas de viviendas continuas, 2011 22,8 21,7 23,9

Fuente: Cálculos utilizando información de las tres encuestas.


Los esfuerzos del Uruguay contra el tabaquismo comenzaron mucho antes de que el país firmara y ratificara el CMCT. En los años cincuenta, pioneros como el doctor Joseph Saralegui y el profesor Helmut Kasdorf comenzaron a trabajar en actividades de control del tabaco. Y desde 1988, la primera Policlínica de Adicción al Tabaco comenzó operaciones en el Consultorio Médico “A” de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. En los años noventa, con el apoyo de la OPS y el Comité Latinoamericano Coordinador del Control del Tabaquismo (CLACCTA), se organizaron actividades educativas para profesores de escuelas primarias y secundarias para reducir la prevalencia del tabaco y su aparición en niños y jóvenes. En 1994, se desarrolló el primer curso de posgrado sobre el tabaco y la salud, y la Facultad de Medicina de la Universidad de la República fue declarada un entorno libre de humo de tabaco. Ese mismo año, la Comisión Honoraria de la Lucha Contra el Cáncer (CHLCC) empezó a infor-mar al público y a colaborar con diversas instituciones en la implementación de entornos 100 por ciento libres de humo de tabaco, a conducir investigaciones sobre la juventud y el tabaquismo y a dictar cursos sobre control del tabaco. Simultáneamente, el Comité Honorario para la Salud Cardiovascular trabajó en actividades educativas y coordinó la primera competencia “Parar y Ganar”.

En 2000, a petición de la Dirección General de Salud (DIGESA) del Ministerio de Salud Pública, se estableció una organización no oficial, la Alianza Nacional para el Control del Tabaco (ANCT). La alianza comprendía dependen-cias gubernamentales, organismos paraestatales, organismos internacionales, organizaciones académicas y organizaciones no gubernamentales (ONG). La Alianza fue la primera entidad que propuso el tema del control del tabaco como una cuestión de salud pública en los medios, y dio visibilidad al movimiento organizado para el control del tabaco en Uruguay. La asociación creó una mayor comprensión de la magnitud del problema entre fumadores y no fumadores, con los últimos tomando conciencia de su derecho a no estar expuesto al humo de tabaco de otros. El proceso de cohesión y empoderamiento en el movimiento de control del tabaco del Uruguay empezó con una amplia campaña educativa y de



información, seguida de la promoción por la firma y posterior ratificación del CMCT.

La ANCT contribuyó de forma decisiva a la ratificación del CMCT y en lograr avances en la legislación nacional antitabaco. En 2002, el Comité de Salud Pública del senado se reunió con miembros de la recién formada ANCT. Durante la reunión, los miembros presentaron a la Alianza, al senado y a la vez su preo-cupación por la epidemia de tabaquismo en el país. En 2003 y 2004, el parla-mento recibió a miembros de diferentes organizaciones sanitarias, incluyendo al Sindicado Médico del Uruguay (SMU), el Ministerio de Salud Pública y la ANCT; esto fue un esfuerzo conjunto de las instituciones estatales y la sociedad civil para promover la ratificación del CMCT.

En ese momento, se realizaron varios talleres con periodistas, gerentes de recursos humanos de organismos públicos y gerentes de servicios sanitarios. Además, se distribuyeron todas las pruebas científicas disponibles sobre la epide-mia del tabaquismo. Las actividades encaminadas a informar y sensibilizar a los responsables de la política en el parlamento y a los representantes de los diferen-tes partidos políticos fueron de gran importancia estratégica. Como resultado de todo este trabajo, en 2005 la Alianza recibió un reconocimiento especial durante el Día Mundial Sin Tabaco de la OPS/OMS.

El Uruguay ratificó el CMCT a través de la ley No. 17.793 en julio de 2004, convirtiéndose en uno de los 40 primeros países que ratificaron el CMCT en el mundo y el primero en hacerlo en América del Sur.

Además, en 2004 el Ministerio de Salud Pública creó al Comité Consultivo Nacional para el Control del Tabaco, una entidad oficial para que le asesorara en todos los aspectos de control del tabaco.

En 2005, el nuevo Presidente, el doctor Tabaré Vázquez, un oncólogo com-prometido al control del tabaco, asumió el poder. Ese año, se creó el Programa Nacional para el Control del Tabaco dentro del Ministerio de Salud Pública y se convirtió en el punto focal del control del tabaco a nivel nacional. Este programa ha sido responsable de la planificación, elaboración e implementación de todas las políticas de control del tabaco que el país ha llevado a cabo desde entonces. También representa el país en los niveles regional e internacional.

En los primeros meses de la nueva administración, el país adoptó rápidamente las políticas del CMCT a través de Decretos Ejecutivos. El nuevo gobierno expi-dió siete decretos relacionados con el control del tabaco en menos de cinco meses, que ponían el énfasis en reducir la exposición al humo ajeno. El uso del ejecutivo de reglamentos de vía rápida para el control del tabaco impulsó al congreso a comenzar a trabajar en estas medidas y eventualmente a emitir la legislación correspondiente.

La reglamentación de espacios libres de humo de tabaco (Decreto 268/05) fue aprobada el 5 de septiembre de 2005 y entró en vigor seis meses después, el 1 de marzo de 2006. Los seis meses intermedios se usaron para suministrar infor-mación, concientizar y preparar la implementación. El público fue informado acerca de los beneficios de entornos sin humo de tabaco y fue sensibilizado sobre



los derechos de los no fumadores. Las campañas siempre llevaban mensajes posi-tivos y no estigmatizaban a los fumadores, ofreciendo tratamiento a las personas que deseaban dejar de fumar. La primera campaña, “1 Millón de Gracias”, reco-gió las firmas de personas que agradecían a los fumadores porque el 1 de marzo de 2006 dejarían de fumar en los espacios cerrados. La meta de 1 millón de fir-mas fue excedida por 300.000 firmas adicionales recogidas en 45 días. Además de alcanzar la meta, toda la población y los medios de comunicación se movili-zaron eficazmente, demostrando ampliamente el grado de compromiso y acep-tación de la población de entornos sin humo de tabaco. La segunda campaña, el “Uruguay Sin Humo de Tabaco”, hizo énfasis en los beneficios del aire sin humo de tabaco, concientizó acerca de los derechos de los no fumadores y ofreció tra-tamiento a los que decidieran dejar el consumo de tabaco.

Dado que las asociaciones de bares, restaurantes y comercios se oponían cate-góricamente a la reglamentación sin humo de tabaco, era esencial alcanzar un consenso con estos empresarios. En todo momento se puso de manifiesto que la política era una política de alto nivel y que no se cambiaría. Por consiguiente, la propia medida nunca estuvo en cuestión, simplemente se trataba de implemen-tarla de la mejor manera. Las asociaciones empresariales estaban preocupadas de que la medida podría tener repercusiones económicas negativas para ellas. Para contrarrestar esto, el gobierno aportó pruebas científicas que mostraba los efec-tos positivos potenciales de las políticas. Las mismas asociaciones empresariales realizaron encuestas de opinión entre sus clientes acerca de los efectos posibles de la medida—los resultados mostraron que más del 80 por ciento de los entre-vistados apoyaban la medida, incluyendo a los fumadores. En el curso de muchas reuniones entre empresarios, sociedad civil, y el gobierno se llegó a un acuerdo para asegurar la transparencia en los casos de hacer cumplir el decreto dando lugar a medidas punitivas. A partir de allí, las asociaciones empresariales presta-ron su apoyo decidido a la aplicación de las medidas y se han convertido en socios en el proceso.

Los defensores de la salud también trabajaron estrechamente con los empre-sarios y el sindicato de transporte público. En particular, se realizó un esfuerzo muy importante para conseguir el apoyo de los sindicatos de conductores de autobuses, que se oponían a los cambios. Las autoridades pusieron de relieve el tema de la salud ocupacional y acordaron proporcionar tratamiento a todos los fumadores que lo solicitaran a través de los agentes de salud pública. Las autoridades también recalcaron que se impondrían sanciones a los conducto-res que fumaran dentro de los vehículos.

En 2005, se agregaron otros dos decretos ejecutivos a la medida de entornos libres de humo de tabaco: se subió el impuesto especial al tabaco, lo cual dio lugar a un aumento del precio del tabaco, y las advertencias sanitarias ahora cubrirían hasta el 50 por ciento de los lados más grandes de la cajetilla de ciga-rrillos e incluirían imágenes. La selección de estas imágenes se hizo después de un análisis cuidadoso de diversas propuestas; las imágenes finales fueron elegidas por grupos focales y posteriormente aprobadas por el Ministerio de Salud



Pública. Además, se prohibió el uso de términos engañosos como ligero, ultra ligero, o suave en la publicidad de las tabacaleras y también se prohibió la publi-cidad del tabaco y el patrocinio de firmas tabacaleras en competiciones deportivas.

En 2007 una reforma impositiva impuso un impuesto de valor agregado (IVA) del 22 por ciento a los productos de tabaco que habían estado exentos hasta ese momento y este impuesto se agregó a los impuestos al consumo ya existentes. Ese mismo año, comenzó el debate parlamentario sobre un proyecto de ley integral de control del tabaco, el cual culminó en la aprobación de la ley 18.256 del 6 de marzo de 2008.23 Esta ley agregó a las medidas ya implantadas una prohibición integral de publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco y el requisito de proporcionar el diagnóstico y tratamiento por adicción al tabaco en el primer nivel de atención en todos los servicios sanitarios. Estas nuevas medidas constituyeron un paquete integral de medidas convergentes.

Para eludir la prohibición de usar términos como “ligero” o “ultra ligero” en las cajetillas de cigarrillos, la industria tabacalera vinculó estos términos a colores, haciendo conocer a los consumidores la asociación entre un color y su término asociado. Para eliminar esta práctica, se aprobó una reglamentación en 2009, permitiéndole a la industria tabacalera solo una única marca de cigarrillos; ade-más, el tamaño de la advertencia sanitaria se aumentó al 80 por ciento de los dos lados más grandes de las cajetillas de tabaco, en conformidad con el Artículo 11 del CMCT y sus lineamientos. En 2010, el precio de los productos de tabaco aumentó nuevamente debido al aumento de impuestos. El precio de los pro-ductos de tabaco en efecto aumentó mucho más que el índice de precios al consumidor (IPC).

Entre 2004 y 2010, el clima político era favorable al control del tabaco: el partido en el poder tenía una mayoría en ambas cámaras y un legislador clave que promovía el proceso (un médico) estaba en el partido de oposición princi-pal. Otros partidos también apoyaban las medidas.

Por otro lado, la reacción de la industria tabacalera a las medidas de control del tabaco fue evitarlas o debilitarlas. Cuando el Uruguay se convirtió en un país sin humo de tabaco en 2005, la industria reclamó que los controles limitaban la “libertad” y los “derechos” de los fumadores. Publicó artículos en la prensa local que citaban las prácticas en países como Chile, Países Bajos y España, donde se designaban áreas para fumadores dentro de sitios cerrados.

La industria y algunos grupos, como agencias de publicidad y dueños de kios-cos, se resistieron a la prohibición de publicidad, promoción y patrocinio en ciertos puntos de reunión. La industria también desatendió la prohibición al entregar muestras de cigarrillos gratis a jóvenes, lanzó publicidad sin incluir las advertencias requeridas por los reglamentos, o sencillamente ignoró la prohibición.

Además, cuando el parlamento debatió la ley antitabaco, la industria pre-sionó a los legisladores para que la rechazaran, argumentando que la ley



limitaría los derechos individuales, afectaría negativamente al turismo y dañaría la competitividad de la industria nacional frente a las empresas multi-nacionales, ya que éstas podían hacer publicidad en otros países.

Por último, la industria eligió la vía del litigio tanto al nivel nacional como internacional. A partir de 2008, presentó pleitos judiciales y administrativos en el Uruguay contra todos los reglamentos. Abal Hermanos, representando a Philip Morris en Uruguay, British American Tobacco (BAT) y Monte Paz presentaron pleitos contra diferentes reglamentos, incluida la Ley de Control del Tabaco de marzo de 2008; el decreto reglamentario de la ley de junio de 2008; una ordenanza de agosto de 2008 (514/2008) que prevé una única presentación por cada marca comercial de productos de tabaco y el tamaño de los pictogramas en el 50 por ciento de la superficie total de ambos lados de la cajetilla; el decreto que aumentó el tamaño de los pictogramas al 80 por ciento de la superficie total de ambos lados de la cajetilla; y las ordenan-zas de 2009 y 2011 que contemplan nuevos diseños gráficos.

En su primera demanda, BAT y Abal Hermanos interpusieron recursos por la transgresión a los derechos fundamentales y a las libertades en la orde-nanza 514/2008. Alegaron que era ilegal porque restringiría los derechos de las empresas a usar sus marcas y diseños y usurparía el derecho a trabajar y el derecho al comercio y a la industria, causando grave daño económico a empresas tabacaleras y a sus trabajadores. Pero los tribunales de primera ins-tancia y los tribunales de apelación reconocieron la prerrogativa del Ministerio de Salud Pública para reglamentar las políticas sanitarias y consideraron los reglamentos justificados y no excesivos.

Abal Hermanos también interpuso una demanda ante la Corte Suprema de Justicia del Uruguay, reclamando que los Artículos 9 y 24 de la ley No. 18.256 vulneraban los principios de legalidad y la separación de los poderes, porque la rama legislativa debe manejar la limitación de derechos. También argumenta-ron que la marca estaba siendo expropiada indirectamente sin compensación, con base al tamaño requerido de los gráficos y que los derechos al trabajo, comercio, marcas, industria y producción también serían limitados.

Todas las empresas tabacaleras cuestionaron la legalidad de otros decretos y ordenanzas usando los mismos argumentos. Sin embargo, el tribunal, como lo hizo la Corte Suprema, reconoció el poder reglamentario del Ministerio de Salud Pública con respecto a la salud. También encontró que el país estaba cum-pliendo con el CMCT, que se había ratificado por ley, y que el Ministerio debe proteger la salud pública para evitar miles de muertes causadas por el tabaco cada año.

Al nivel internacional, Philip Morris Brands Sarl (Suiza), Philip Morris Products S.A. y Abal Hermanos S.A. solicitaron arbitraje al Centro Internacional de Arreglo de Diferencias Relativas a Inversiones (CIADI) en febrero de 2010 (Suiza y Uruguay tienen un acuerdo de protección de inversiones y forman parte del CIADI).



En todo el proceso legal, el Uruguay ha reclamado su derecho soberano a establecer políticas de salud pública para proteger a su población de la ame-naza para la salud del consumo del tabaco. Además, alegó que el derecho a la salud, que está estrechamente relacionada con el derecho a la vida, debe considerarse como un derecho humano fundamental, y que se deben implantar medidas para reglamentar la comercialización de productos nocivos.


Entre los partidarios de las iniciativas, instituciones y grupos ciudadanos, interna-cionales, públicos y privados, apoyaron las medidas de control del tabaco. Desde 2000 hasta 2004, muchos de estos partidarios se coordinaron bajo una organi-zación general creada por el Ministerio de Salud Pública—la ANCT. La Alianza incluía a la Oficina de Representación de la OPS en el Uruguay, el Municipio de Montevideo (División de Salud), el Comité Honorario para la Lucha contra el Cáncer, la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, el Sindicato Médico del Uruguay, la Federación Médica del Interior (fuera de Montevideo) (FEMI), la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Fumadores Pasivos Uruguayos y la Sociedad Uruguaya de Médicos de Familia (SUMEFA). Esta amplia gama de organizaciones, muchas con antecedentes excelentes y reconocimiento social, ayudó a obtener fondos y crear consciencia pública acerca de los temas. El Ministerio de Salud Pública sirvió como sede de la Alianza y fue el enlace con los poderes ejecutivo y legis-lativo en la promoción del control del tabaco. El cuadro 5.7 resume a los intere-sados directos clave que participaron en estos procesos de formulación de políticas, sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las ense-ñanzas extraídas.

El Programa Nacional para el Control del Tabaco, creado por el Ministerio de Salud Pública en 2005, ha jugado un papel protagónico desde su comienzo. Ha funcionado como un punto focal nacional en el desarrollo y la implementación de las políticas para el control del tabaco.

Más recientemente, instituciones fuera del Ministerio de Salud Pública y la Alianza, tales como el Fondo Nacional de Recursos, también jugaron un rol. El Fondo realizó actividades de tratamiento de la adicción al tabaquismo y capacitó a profesionales de la salud para descentralizar los servicios y mejorar el acceso al tratamiento gratuito en todo el país; también puso en marcha un programa que ofrecía medicamentos gratuitos en los consultorios. Otras instituciones que par-ticiparon en esta coyuntura incluyeron el Centro de Investigación de la Epidemia del Tabaquismo (CIET), que realizó investigaciones para promover y fortalecer las capacidades de control del tabaco y para monitorear los efectos de las políti-cas, y la Sociedad Uruguaya de Tabacología (SUT), una sociedad científica que ofrece formación profesional continua, actividades académicas y la conducción de investigación.



Un actor clave en la promulgación del decreto de espacios sin humo de tabaco fue el Presidente de la República, cuya convicción firme acerca del control del tabaco persuadió a todos los miembros de su partido a respaldar los principios del CMCT y posteriormente condujo a la aprobación de la ley. La ley contó con el apoyo de todos los partidos políticos. El apoyo incondicional del Presidente de la República ayuda a explicar el hecho de que el poder ejecutivo, junto con el movimiento organizado de control del tabaco, expidió, a partir de 2005, una serie de medidas de control del tabaco que hizo que Uruguay se convirtiera en un país libre de humo de tabaco.

Entre los rangos de la oposición a las medidas, la industria tabacalera lideró la lucha contra el control del tabaco. Durante muchos años, tres empresas han elaborado y comercializado el tabaco en Uruguay—Monte Paz, S.A., la empresa nacional, y BAT y Philip Morris (Abal Hermanos), dos multinacio-nales. Desde los años ochenta, Monte Paz S.A. ha tenido la mayor participación en el mercado. Los negocios como los bares y los restaurantes también se opusie-ron al decreto de entornos sin humo de tabaco al comienzo del proceso ya que alegaban que esto les afectaría negativamente.

Factores que apoyaron a la implementación

Varios factores fomentaron la implementación de las medidas de control del tabaco, incluyendo los seis factores principales que se describen a continuación.

La creación de la ANCT bien puede ser uno de los factores más importantes en la implementación eficaz de las medidas de control del tabaco. La composi-ción multidisciplinaria de la Alianza y su independencia de la política partidaria fueron fundamentales para su éxito. Muchos de los grupos que se aglutinaron bajo su coordinación ya tenían excelentes antecedentes y reconocimiento social, lo que ayudó a obtener fondos y crear consciencia pública acerca de los temas. Y también fue beneficioso que trabajaran como grupo, porque ningún delegado podía ser señalado por mantener una posición contra el tabaquismo. Los esfuer-zos del cabildeo de la Alianza también enfocaron los efectos del consumo de tabaco en la salud y el control de tabaco en las noticias. La Alianza realizó talleres con periodistas, administradores de los servicios de salud y aquellos responsables por los recursos humanos en las dependencias gubernamentales. Además, les proporcionó a los legisladores las pruebas científicas sobre la magnitud del problema.

Otro factor clave fue la creación del Programa Nacional para el Control del Tabaco dentro del Ministerio de Salud Pública. Esta entidad creó y lanzó la cam-paña de control del tabaco del país, preparó las estrategias de prevención, esta-bleció el tratamiento para aquellos adictos al tabaco y coordinó los esfuerzos nacionales con los de otros grupos que estaban elaborando las políticas. El Programa también se hizo cargo de comprobar el cumplimiento de los reglamen-tos en todo el país, mediante inspectores especialmente capacitados. Los resulta-dos de las inspecciones se registran en un programa informático que clasifica la



información por zona geográfica, actividad y tipo de violación. Con base en los datos y la consulta con el Programa y el Comité Nacional Consultivo para el Control del Tabaco, el Ministerio de Salud Pública impone las sanciones. A los niveles regional e internacional, el Programa Nacional representa al Uruguay en la Comisión Intergubernamental para el Control del Tabaco de MERCOSUR y Estados Asociados y en las reuniones de la OMS y la Secretaría del CMCT. El Programa también intercambia información con otros países de América Latina y el Caribe y algunos países fuera de la región.

La existencia del Comité Honorario para la Lucha Contra el Cáncer y la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular también fue fundamental; el hecho de que ambas entidades son autónomas y están comprometidas a prevenir enfermedades claramente ayudó a implementar estas medidas.

El compromiso internacional del país, a través de su ratificación del CMCT, también tuvo que ver. El Uruguay estaba comprometido a cumplir con el CMCT, cuyo énfasis era el control del consumo y la reducción de la demanda y la oferta mediante aumentos de precio (con impuestos); la reglamentación sobre el contenido de los productos y las emisiones; el requerimiento de las adverten-cias sanitarias en las etiquetas; la promoción de campañas públicas de educación; la prohibición de los anuncios y el patrocinio de los productos de tabaco; y el tratamiento de la adicción al tabaco.

El contexto político también fomentó el cambio y ayudó a producir las nue-vas políticas nacionales. La organización política del país, donde todos los parti-dos políticos participan en acuerdos que conducen a políticas nacionales también ayudó, como hizo la participación activa de legisladores de los partidos de opo-sición en todo el proceso.

Por último, el compromiso del entonces Presidente Tabaré Vázquez también fue fundamental en promulgar las medidas.


El Uruguay pudo llevar a cabo las tareas con éxito gracias a una asociación entre las organizaciones gubernamentales y de la sociedad civil que buscaron y alcan-zaron el consenso en los temas de control del tabaco.

Los diversos grupos dependieron de las campañas de información que alertaban al público acerca de los riesgos de fumar. Fueron cuidadosos en no estigmatizar a los fumadores, sin embargo, lo que les permitió captar la atención tanto de fumadores y no fumadores. La sensibilización de la población a través de mensajes positivos logró una mayor aceptación del público de todas las medi-das contra el tabaquismo.

La adopción de entornos sin humo de tabaco como el elemento principal de la política, no solo resultó ser una estrategia eficaz que permitió a los partidarios a centrarse posteriormente en otras intervenciones, pero también representa un cambio significativo en el comportamiento social.



Gracias a esta estrategia multifacética la opinión pública cambió de aceptar el tabaquismo como un hábito normal a considerarlo un hábito nocivo. Por lo tanto, las autoridades pudieron aprobar programas para dejar de fumar y evitar que no fumadores comenzaran a fumar.

Se crearon procedimientos de control claros y transparentes junto con los procedimientos de cumplimiento. Los últimos incluían sanciones económicas severas para los infractores, ya que se entendió que si los reglamentos no se hacían cumplir serían ineficaces. Además de las advertencias sanitarias en las cajetillas de cigarrillos también se exigía que se incluyeran gráficos grandes junto con el texto. Por otro lado, las imágenes se eligieron con base en los resultados de estudios de la población destinataria. Los estudios llegaron a la conclusión de que las imágenes que incluían a personas tenían una mayor repercusión que aquellas solo con símbolos.

Los lineamientos clínicos nacionales para abordar el tabaquismo se aplicaron a todo el personal sanitario, no solo a los médicos; todo el personal de salud está sujeto a estos lineamientos en conformidad con los reglamentos vigentes. La provisión de acceso gratuito y universal al tratamiento de depen-dencia al tabaco en los servicios de atención de salud tanto públicos como privados, al nivel de atención primaria, se consideró que no solo era importante sino que también justa.

Una vez que las medidas fueron adoptadas, era importante enfocar a dos gru-pos en particular—aquellos de bajo nivel socioeconómico y cultural y los adoles-centes. El primer grupo fue elegido porque tiene tasas mayores de fumadores que el público en general. El segundo grupo era importante porque está en esas edades en que la epidemia de tabaquismo se propaga y siempre existe el riesgo de que una generación nueva de adolescentes comience a fumar.

La aplicación simultánea de un paquete integral de medidas consiguió que existiera sinergia y que se mejorara la repercusión de cada medida.

Temas pendientes

En primer lugar, las autoridades deben intensificar el monitoreo para asegurar el cumplimiento de las medidas de control del tabaco. Segundo, se deben redo-blar esfuerzos para conseguir la aprobación del proyecto de ley que las autorida-des sanitarias presentaron al parlamento en mayo de 2012 y que busca eliminar la única publicidad remanente del tabaco (donde se vende tabaco). Tercero, los aumentos de precio a los productos de tabaco deben reflejar las condiciones económicas, tales como mejores niveles de ingresos y la inflación. Tomando en cuenta estas condiciones, los aumentos deben ser periódicos. Cuarto, ya que los jóvenes siguen considerando la posibilidad de fumar, las autoridades sanitarias deben conducir frecuentes campañas de información dirigidas a ellos. Quinto, las instituciones de salud deben llevar a cabo programas para evaluar el alcance, la calidad y los resultados sanitarios de sus tratamientos de abandono del hábito de fumar. Sexto, las autoridades deben avanzar con las estrategias para promover los hogares libres de tabaco. Séptimo, se debe realizar más investigación para



determinar la carga de morbilidad y muerte causada por el tabaquismo, así como los años de vida sana perdidos por discapacidad. La investigación debe estar acompañada de estudios sobre la carga económica que las enfermedades impo-nen sobre los sistemas de atención de salud y seguridad social. Y por último, se necesita más investigación para determinar los factores relacionados con el con-sumo de tabaco entre los grupos de bajo nivel socioeconómico y los adolescentes.



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Argentina: Políticas de control del tabaco

María Eugenia Barbieri por el Ministerio de Salud de la Nación de Argentina

Aunque Argentina todavía no ha ratificado el CMCT, el Ministerio de Salud (MS) del país y grupos de la sociedad civil han trabajado eficazmente durante varios años en la lucha contra el tabaco: han forjado coaliciones, difundido infor-mación y ayudado a prestar los servicios. En particular, jugaron un rol clave en conseguir la aprobación de la Ley Nacional No. 26687 de control del tabaco, a pesar de una fuerte oposición de la poderosa industria tabacalera.

Antecedentes

En Argentina, el consumo de tabaco causa 40.591 muertes por año—casi 13,6 por ciento de ellas en personas mayores de 35 años. El cáncer es responsable por el 31 por ciento del total de muertes, seguido por las enfermedades cardiovascu-lares (30 por ciento) y las enfermedades respiratorias (27 por ciento). También se calcula que 11 personas mueren cada día a raíz de enfermedades relacionadas con el tabaco (Pichon-Riviere y otros 2013).

Además, se pierden unos 824.804 años de vida ajustados en función de disca-pacidad (AVAD) debido al consumo de tabaco, con un 35,5 por ciento represen-tando muerte prematura y un 64,5 por ciento representando personas que viven con diferentes grados de discapacidad. Los hombres soportan la mayor carga (67 por ciento de AVAD perdidos), pero el aumento del tabaquismo entre las muje-res, especialmente mujeres jóvenes, podría cambiar estas cifras (Rossi y otros, 2005). Además se calcula que se pierden unos 926.878 AVAC debido al con-sumo de tabaco (Pichon-Riviere y otros 2013). Se calcula que las enfermedades asociadas con el consumo de tabaco representan el 15 por ciento de gastos sani-tarios nacionales, muy por encima de los impuestos recaudados del tabaco en cualquier año (Bruni, 2005). Nueva información indica que el costo directo de las enfermedades relacionadas con en tabaquismo representan el 1 por ciento del producto interno bruto (PIB) y el 12 por ciento de los gastos nacionales en salud (Pichon-Riviere y otros 2013).

En los últimos 14años, el consumo de tabaco en Argentina ha descendido en términos generales: en 1999, por ejemplo, la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) calculó que el 39,8 por ciento de la población entre 16 y 64 años fumaba. subió vertiginosamente durante la crisis económica, que concluyó en 2003. Según las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo de 2005 y 2009, el consumo de tabaco entre adultos (18 años y más) entre esos dos años se redujo de 29,7 por ciento a 27,1 por ciento. La Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos (GATS, por sus siglas en inglés) llevada a cabo en 2012 encontró que la prevalencia del consumo de tabaco disminuyó a 21,4 por ciento en 2012, lo cual representa 700.000 fumadores menos que en 2009. Sin embargo, aunque el consumo de tabaco en general ha disminuido, el consumo de tabaco entre adolescentes es



motivo de preocupación. Según la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes (GYTS, por sus siglas en inglés) de 2012, el 22 por ciento de estudiantes entre 13 y 15 años fumaban.

La política

Las políticas de control del tabaco en Argentina han evolucionado con el trans-curso del tiempo. Uno de los hitos más significativos fue la aprobación de la ley No. 26687 en 2011, que reglamenta los anuncios, la promoción y el consumo de productos de tabaco. Sus aspectos clave incluyen una prohibición al consumo de tabaco en todos los espacios públicos o privados cerrados, incluidos los casinos, bingos, bares, restaurantes, teatros, museos, bibliotecas, transporte público, esta-dios cubiertos y lugares de trabajo; una prohibición de anuncios, promoción y patrocinio de cigarrillos o productos de tabaco en los medios y en las vías públi-cas; advertencias sanitarias con gráficos en las cajetillas de cigarrillos y una prohi-bición de palabras engañosas como ligeros, suaves, de bajo contenido de alquitrán o términos similares; y una prohibición de ventas de cigarrillos a menores, sueltos o en paquetes, en establecimientos educativos, sanitarios, o recreativos. En los niveles provinciales y locales, se han introducido muchos controles desde los años noventa; en 2005, algunas provincias empezaron a aprobar leyes contra el taba-quismo con el apoyo técnico del MS. En total, 21 de las 24 provincias tienen este tipo de leyes.

Si bien las leyes varían, en general ellas promueven los entornos sin humo de tabaco y prohíben los anuncios, la promoción y el patrocinio de productos de tabaco, o ventas a menores. Algunas provincias tienen leyes estrictas respecto a las áreas libres de tabaco, como lo hace la ciudad de Buenos Aires, pero otras 14 agregaron excepciones, como salas de juego y casinos, áreas de entretenimiento que no admiten a personas menores de 18 años, centros de salud mental, prisio-nes, áreas reservadas en bares, restaurantes o cafeterías y clubes de fumadores. En menor grado, algunas leyes también permiten que los establecimientos definan sus áreas donde está permitido fumar (por ejemplo, Santa Cruz permite que los establecimientos industriales, comerciales, o de servicios elijan si aplicarán o no la prohibición de fumar).

Catorce provincias han ratificado artículos que abarcan los anuncios, la pro-moción y el patrocinio: por ejemplo, se prohíben los anuncios directos o indirec-tos y el patrocinio de eventos deportivos o culturales, así como el uso de ropa en tales eventos anunciando los nombres de las empresas tabacaleras. Pero tres provincias permiten algunos anuncios, si declaran que el consumo de tabaco daña la salud. En las provincias que no han pasado controles al consumo del tabaco, algunos municipios han introducido sus propias leyes.

Un principio básico legal es que las normas de las jurisdicciones de nivel más alto tienen precedencia sobre aquellas de niveles inferiores; si las normas son incompatibles, la norma nacional prevalece sobre la ley provincial, y la provincial prevalece sobre la municipal. Si la norma protege un derecho humano, del



mismo modo que las regulaciones que protegen la salud, se aplica la norma más protectora. Por lo tanto, la ley nacional fija las normas para espacios 100 por ciento libres de humo de tabaco. Donde las provincias o los municipios ya tienen leyes promulgadas, la norma más alta relativa a la salud pública prevalecerá, ya sea nacional, provincial, o municipal.

Resultado

La salud pública se ha beneficiado claramente de estas leyes y acciones. Por ejem-plo, la ciudad de Neuquén registró una reducción significativa de la exposición al humo ajeno, de síntomas respiratorios (del 57,5 por ciento al 28,8 por ciento) e irritación (del 86,3 por ciento al 37,5 por ciento) después que se introdujo la ley contra el humo ajeno (Schoj y otros 2010), y en la provincia de Santa Fe, las hospitalizaciones por síndrome coronario agudo se redujeron en un 28,3 por ciento después de la aprobación de la ley antitabaco.24 Por otro lado, las leyes de entornos 100 por ciento libres de humo en la Ciudad de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y Tucumán no afectaron negativamente a los bares y los restaurantes (González-Rozada y otros 2008).

Según un estudio llevado a cabo por el Ministerio de Salud durante 2012–20, 7.500 muertes por cardiopatía coronaria (CC), 16.900 por infarto de miocardio, y 4.300 por derrame cerebral podrían evitarse si la Ley Nacional No. 26687 se implementara y aplicara. El porcentaje de reducción anual de muertes sería de 3 por ciento por CC, 3 por ciento por infarto de miocardio y 1 por ciento por derrame cerebral (Konfino y otros 2012).

Proceso de formulación de la política

Argentina aún no ha ratificado el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), aunque la presidenta ya lo firmó y se han introducido 31 proyectos de ley en el congreso nacional para ratificarlo. Algunos estudios sugieren que este retraso se debe al cabildeo de la industria tabacalera de los legisladores y funcio-narios dentro del Ministerio de Economía (Mejía y otros 2008; Barnoya y Glantz 2002). Los portavoces de la industria sostienen que la reducción del consumo de tabaco tendría repercusiones económicas significativas en los productores del tabaco, el empleo y la recaudación del Fondo Especial del Tabaco (FET), un impuesto al cigarrillo que sostienen es la piedra angular de pequeños productores (recuadro 5.1) (Mejía y otros, 2008). Sin embargo, hay estudios que refutan estos argumentos. Por ejemplo, la investigación realizada por la Universidad Torcuato Di Tella (Buenos Aires) encontró que los fondos del FET no necesariamente benefician a los pequeños productores, porque los fondos se distribuyen sobre la base de la cantidad producida por cada provincia. Por ejemplo, Salta y Jujuy, que son las dos provincias con la mayor producción, reciben dos terceras partes de los fondos. Pero en estas dos provincias, unos pocos productores principales repre-sentan la mayoría del cultivo de tabaco, y por lo tanto son ellos quienes se



benefician de los fondos del FET, no los pequeños agricultores (Alonso y González-Rozada, 2010). Según los datos más recientes del Ministerio de Agricultura, en 2011, el 65,4 por ciento de los recursos del FET fueron asignados a Salta (35 por ciento) y Jujuy (30,4 por ciento). Estas provincias representan el 15,1 por ciento del total de productores de tabaco, con un promedio de 17,2 hectáreas plantadas por productor (13,0 en Salta y 21,4 en Jujuy), el más alto del país.

Recuadro 5.1. El Fondo Especial del Tabaco (FET)

El Decreto-ley No. 19800 de 1972 creó el Fondo Especial del Tabaco (FET). El FET se financia

mediante un impuesto especial al consumo de tabaco, aproximadamente el 7 por ciento del

precio de la venta al por menor de cada paquete de cigarrillos.

Según la ley, el 80 por ciento del impuesto recaudado es para el apoyo al precio para los

productores del tabaco, que representa una subvención; el 20 por ciento restante va a la

modernización y a esfuerzos de diversificación en las provincias tabacaleras. Argentina

empezó a reducir el subsidio en 1997, cuando firmó el Acuerdo Agrícola de la Organización

Mundial del Comercio, un acuerdo que exige que la asistencia interna se debe reducir en un

13 por ciento en 10 años, a partir de 1995. Actualmente, Argentina no puede proporcionar

más de US$ 75 millones por año en subsidios directos a las actividades tabacaleras.

Los fondos recaudados se asignan a las provincias tabacaleras con base a la cantidad de

tabaco producido. Los ingresos del Fondo aumentaron un 214 por ciento de 2006 a 2011,

ascendiendo a un poco más de mil millones de pesos argentinos en 2011. La mayoría de los

recursos van a Jujuy y Salta, que reciben más del 60 por ciento.

El Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca (MAYGP) hace cumplir el FET.a El Ministerio

vincula el precio de las variedades de tabaco y transfiere los fondos recaudados del FET a las

provincias, las cuales, a su vez, pagan el recargo directamente a los productores. El Ministerio

también usa los saldos restantes para financiar los planes de modernización del sector. Estos

planes incluyen crédito a los productores de tabaco, insumos tecnológicos, estudios de

comercialización, retención de sistemas de pago, compra de bienes de capital, asistencia

técnica, cursos de capacitación y fortalecimiento institucional.

En muchas ocasiones entre 1984 y 2004, el poder ejecutivo ha tratado reducir las trans-

ferencias del FET. Por ejemplo, el Decreto 455 de 1999 establecía una reducción del 12 por

ciento y el presupuesto de 2001 estipulaba una reducción del 50 por ciento—ninguna entró

en vigencia. Por el contrario, en 2008 se aprobó la ley 26.467, creando medidas para com-

pensar al complejo agroindustrial, a las economías regionales que dependen de la produc-

ción de tabaco, y la recaudación fiscal por el daño potencial causado por las medidas de

control del tabaco, aumentando la cantidad del FET. La ley se presentó junto con otra regla-

mentación de medidas de salud (archivo 0039-EP-2008, presentado a la cámara de repre-

sentantes) firmada por la presidenta y el Ministerio de Salud. Sin embargo, la ley no fue

aprobada.

Fuente: Alonso y González-Rosada, 2010.a. Argentina, Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca. 2008. Ejecución mensual del presupuesto del FET – Ejerci-cio. Ley 26.467: Modificaciones a la Ley Nº 24.674 de Impuestos Internos y a la Ley Nacional del Tabaco Nº 19.800. Establézcanse medidas económicas para desalentar el consumo de productos elaborados con tabaco.



En diciembre de 2009, se formó la Coalición para Ratificar el CMCT, abar-cando a casi 70 ONG y asociaciones científicas que promueven el control del tabaco. La Coalición trabaja estrechamente con el Programa Nacional para el Control del Tabaquismo del MSN (para más detalles sobre el desarrollo y metas de este programa, ver la sección de interesados directos principales, más abajo) y está elaborando una estrategia para ratificar el CMCT. La Coalición va en pos de su objetivo mediante promoción de la causa, campañas mediáticas, la capaci-tación de periodistas, celebración de actos públicos (como marchas al congreso nacional para exigir la ratificación) y la difusión de materiales a legisladores que explican por qué los temas del tabaquismo son fundamentales. Inicialmente, las estrategias de la coalición fueron eficaces. Por ejemplo, el senador por la Ciudad de Buenos Aires, Daniel Filmus, incluyó el tema del tabaco en su programa y celebró dos audiencias a las cuales convocó grupos de la sociedad civil, personas afectadas por el tabaco (adictos o aquellos con problemas de salud), representan-tes del Programa Nacional para el Control del Tabaquismo, médicos, economis-tas, abogados y empresas tabacaleras. En febrero de 2010, él propuso legislación para ratificar el CMCT. Sin embargo, la industria nuevamente impidió que se aprobase la ley, usando los mismos argumentos anteriores—ratificar el CMCT dañaría las economías regionales, eliminaría el FET y prohibiría la producción de tabaco. La Coalición entonces advirtió contra tales retrasos y presionó a los fun-cionarios para que ratificaran el CMCT y aprobaran una ley nacional sólida. Consciente de que el CMCT no se aprobaría íntegramente, la Coalición propuso la promulgación de una ley nacional que incluía algunas de las medidas del CMCT: el establecimiento de entornos 100 por ciento sin humo de tabaco; la prohibición de anuncios de productos de tabaco, las promociones y patrocinios; y la provisión de advertencias sanitarias, con gráficos, en las cajetillas de cigarrillos.

Posteriormente (y cuando ya estaba claro que las subvenciones al tabaco per-manecerían), los productores y los vendedores de cigarrillos rompieron filas con los productores de tabaco. En junio de 2010, se redactó una nueva ley para el control del tabaco (archivo 1950/10), apoyada por el Programa Nacional para el Control del Tabaquismo que incluía algunas provisiones de leyes anteriores redactadas por el MS en entre 2006 y 2008. Se presentaron cuatro proyectos de ley más (tres de legisladores que representaban provincias tabacaleras) que incluían concesiones como áreas separadas para fumadores, requisitos de venti-lación para espacios cerrados (bares y restaurantes), pequeñas advertencias en cajetillas de cigarrillos (sin gráficos) y prohibiciones parciales de anuncios. Las negociaciones continuaron entre los partidarios de control del tabaquismo y los que apoyaban las leyes más débiles. Representantes de la coalición colaboraron con los legisladores, insistiendo que los entornos sin humo de tabaco y las adver-tencias en las cajetillas con gráficos no eran negociables. Sin embargo, al final cedieron en el tema de los anuncios (permitiendo excepciones en publicaciones comerciales dirigidas a los que cultivan, manufacturan, importan, exportan, dis-tribuyen, depositan y venden productos de tabaco y en comunicaciones directas



con personas mayores de 18 años, previo consentimiento y confirmación de edad). Sin embargo, esta última excepción deja la ley abierta a la interpretación.

Esta legislación es un paso inicial que, combinado con otras medidas, está diseñada a cumplir con el Programa Nacional. Sin embargo, fue solo hasta el 2011, después de varios intentos y el apoyo de grupos de la sociedad civil y el MS, que el congreso nacional aprobó la ley No. 26687, que regula los anuncios, la promoción y el consumo de productos de tabaco. Como se mencionó anterior-mente, se han introducido muchos controles en los niveles provinciales y locales desde los años noventa.

Si bien esta legislación representa un paso importante en el control del taba-quismo, los partidarios insisten que no es un sustituto para la ratificación del CMCT. Primero, no cumple con todas las recomendaciones de protección sani-taria en ese Convenio. Además, no es un tratado internacional que compromete a los estados participantes con ciertas obligaciones. Por último, sus disposiciones no están incorporadas en la Constitución de Argentina, que está por encima de cualquier ley nacional o provincial. Debe observarse, sin embargo, que aun sin la ratificación del CMCT. Argentina, después de la promulgación de muchas leyes nacionales y subnacionales, ha logrado reducir la prevalencia del tabaquismo por un 18 por ciento entre 1999 y 2012, un descenso que representa mas de 1 millón de fumadores menos. También ha habido una disminución en la prevalencia de tabaquismo entre los jóvenes, tal como lo refleja el GYTS. La promulgación de leyes que promueven entornos libres de tabaco han disminuido la exposición al humo pasivo. Asimismo, el MS desarrolló un fuerte sistema de vigilancia del tabaco que proporcionó la oportunidad de implementar el GATS en América Latina. Todos estos logros se alcanzaron sin que el CMCT fuera ratificado, lo cual permite apreciar el beneficio adicional que la ratificación del CMCT tendría en mejorar la salud en Argentina.

Interesados directos principales, sus posiciones y estrategias

El MSN y su Programa Nacional para el Control del Tabaquismo desempeñaron papeles protagónicos al dirigir las políticas y las medidas de control del tabaco de Argentina. Las coaliciones de la sociedad civil también trabajaron inquebranta-blemente para apoyar las medidas antitabaco. Por otro lado, la poderosa industria tabacalera del país—incluidos los cultivadores de tabaco, así como los producto-res y vendedores de cigarrillos—se opusieron fuertemente a la aprobación de estas medidas. El cuadro 5.8 resume a los interesados directos clave que partici-paron en estos procesos de formulación de políticas, sus posiciones, las estrategias que usaron, sus interacciones y las enseñanzas extraídas.

En Argentina, las políticas de control del tabaco han sido limitadas, y el mer-cado para comerciar y anunciar los productos de tabaco prácticamente no tenía ninguna restricción. Sin embargo, en 2003 el MSN empezó a trabajar activa-mente para lanzar algunas de las medidas contenidas en el CMCT. Con ese fin,



a través de la Resolución Ministerial 236 de 2003 y el financiamiento del Programa VIGI+A, se estableció el Programa Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo para sensibilizar y empoderar a la población, promover la ratifi-cación del CMCT y aprobar leyes nacionales. Posteriormente, a través de la Resolución Ministerial 1124 de 2006, se convirtió en el Programa Nacional para el Control del Tabaquismo, con fondos del MSN.

El Programa Nacional se dirigió a los conductores principales detrás de la epidemia de tabaquismo, incluidos el acceso fácil a los productos de tabaco, las amplias imágenes positivas asociadas con el tabaquismo, la alta exposición al humo ajeno y la capacidad limitada de los servicios de salud para ayudar a los individuos a dejar de fumar. Las actividades del Programa abordan el problema del tabaco en tres dimensiones coordinadas: prevención primaria, cesación y protección de los fumadores pasivos. Las actividades incluyen reglamentar el acceso al tabaco, la promoción de un modo de vida sin tabaco, la promoción y reglamentación de entornos sin humo de tabaco, y el desarrollo de servicios e incentivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Desde 2011, también ha sido responsable de la aplicación de la ley nacional del control del tabaco, asumiendo la obligación de crear un registro nacional de denuncias e infractores.

El MSN también apoya estudios económicos que calculan la elasticidad de los precios del consumo de cigarrillos y los efectos sobre los ingresos tributarios. Por ejemplo, un estudio de 2004 descubrió que un aumento del 10 por ciento en el precio de los cigarrillos reduciría el consumo en un 2,65 por ciento, un resultado similar al encontrado en países de ingresos altos. En cuanto a los ingresos fiscales, los impuestos podrían aumentar hasta un 102 por ciento y, por lo tanto, aumen-tarían los ingresos (González-Rozada 2006). El Ministerio también promueve estudios para redactar y dar seguimiento a los proyectos de ley.

El mensaje del MSN está diseñado para desalentar el consumo e impedir que la gente comience a fumar. En concreto, intenta fijar normas que restrinjan los anuncios (en lo posible) o la promoción y el patrocinio de los productos de tabaco; prohibir que la industria use términos engañosos como cigarrillos “lige-ros” o “suaves”; requerir advertencias sanitarias fuertes en las cajetillas de cigarri-llos; difundir mensajes para contrarrestar los anuncios de cigarrillos; redefinir el tabaquismo como una adicción; e incorporar los temas de la prevención del tabaquismo y el control del humo ajeno en el sistema educativo. Si bien algunos de estos temas se abordaron en la ley nacional aprobada en 2011—como prohi-bir el uso de palabras engañosas y colocar advertencias sanitarias gráficas en paquetes de cigarrillos—el Ministerio sigue evaluando varias leyes nacionales, provinciales y municipales para prohibir completamente los anuncios de tabaco, las promociones y los patrocinios. También distribuye información y material didáctico, realiza estudios sobre la comercialización y los anuncios del tabaco y organiza concursos escolares sobre el tema.

El MSN también ha trabajado ampliamente para promover entornos 100 por ciento libres de humo de tabaco en instituciones públicas y privadas, espacios de



uso colectivo, transporte y hogares y fija normas que prohíben fumar en entornos de trabajo y áreas públicas cerradas. Con este fin, creó un registro nacional de empresas e instituciones libres de tabaco, que en 2012 enumeró 1.252 empresas privadas, municipios, organismos públicos, escuelas, hospitales y universidades nacionales; capacitó al personal en las instituciones que querían convertirse en 100 por ciento sin humo de tabaco y se prepararon guías de prácticas adecuadas y otros materiales didácticos para conseguir que más instituciones crearan espa-cios sin humo de tabaco; ofreció asistencia técnica a las provincias y los munici-pios sobre cómo introducir leyes sobre áreas libres de tabaco; distribuyó información al público en general; y emprendió estudios y evaluaciones en áreas libres de tabaco y la aceptación del público, así como acerca de sus beneficios para la salud. El Programa Nacional ha trabajado también para promover zonas urbanas libres de tabaco mediante su cooperación con la Red Argentina de Municipios Saludables. Desarrolla cursos de capacitación y ofrece asistencia téc-nica y económica a los municipios para que puedan satisfacer los requisitos para ser considerados 100 por ciento libres de tabaco, distribuye materiales en los eventos y dedica parte de su sitio Web a este tema.

El MSN también participa en diversos esfuerzos diseñados para ayudar a las personas a que dejen de fumar, como con un servicio telefónico gratuito para ayudar a los fumadores a que dejen el hábito; concursos “Dejar y Ganar”; una página Web para apoyar a los fumadores que quieren dejarlo;25 la elaboración de lineamientos nacionales para el tratamiento de la adicción al tabaco respaldada por más de 35 instituciones nacionales científicas, la comunidad académica y profesionales; la capacitación de equipos sanitarios para tratar la adicción al tabaco; y la difusión de información sobre cómo dejar de fumar para el público en general.

Las actividades de monitoreo del MSN incluyen: un módulo sobre el taba-quismo en las Encuestas Nacionales sobre los Factores de Riesgo de 2005 y 2009; una encuesta del tabaquismo entre adolescentes escolares en 2000, 2002, 2003 y 2007; y encuestas sobre el tabaquismo en las ciudades grandes.

Los grupos de la sociedad civil también jugaron un papel importante en con-seguir la aprobación de los controles del tabaco. Estos grupos formaron coalicio-nes, difundieron información, vigilaron el cumplimiento, prestaron servicios y trabajaron colaborativamente para contrarrestar el cabildeo de la industria taba-calera. Estos grupos incluyen a la Coalición para Ratificar el CMCT, la Unión Antitabática Argentina (UATA), la Asociación Argentina del Tabaco (AsAT), la Alianza Libre de Humo de Tabaco–Argentina (ALIAR), y la Fundación Interamericana del Corazón-Argentina (Mercet y otros, 2010).

ALIAR, creada en 2007, es una coalición de más de 100 grupos que trabajan para la aprobación de leyes de control del tabaco y, en particular, para establecer áreas 100 por ciento libres de humo de tabaco en todo el país. ALIAR incluye a asociaciones médicas, de derechos humanos y ambientales; grupos de profesio-nales de la salud; el sector de restaurantes; y organizaciones de comunicación. La alianza patrocina proyectos legales a los niveles municipales y provinciales como



una manera de contrarrestar las acciones de la industria tabacalera para prevenir la promulgación de una ley nacional. También trabaja con los medios y con orga-nizaciones de derechos humanos o de género y ha contribuido pruebas científi-cas acerca de los efectos económicos y sanitarios de las áreas libres de tabaco, ha evaluado el cumplimiento de las normas antitabaco mediante el monitoreo de la calidad del aire y la opinión pública y se ha posicionado como una fuente fiable de información.

La UATA, creada en 1987, tiene más de 300 miembros que coordinan las actividades y los programas educativas.

La AsSAT es un grupo científico que se creó en 2006 compuesta de profesio-nales de la salud, periodistas, educadores y formadores de la opinión pública, entre otros. Participa en comisiones centradas en la educación, la prensa y los medios, los jóvenes, Páginas web, boletines, políticas y relaciones interinstitucionales.

La Fundación Interamericana del Corazón-Argentina, creada en 2009, aborda proyectos con una perspectiva multidisciplinaria (medicina, leyes, economía y trabajo social): promueve leyes y políticas públicas; desarrolla actividades educa-tivas y de capacitación para el público en general y audiencias específicas como el sector de la salud, los medios y las organizaciones de la sociedad civil; y parti-cipa en proyectos de investigación.

El poderoso sector tabacalero de Argentina, tanto los productores de tabaco como los fabricantes de cigarrillos y los vendedores, realizaron una oposición sostenida y de varios frentes contra las medidas de control del tabaco. En contra-posición a la situación en Uruguay, el sector productor de tabaco de Argentina es importante para la economía y empleo del país, en particular en las provincias de Jujuy, Salta y Misiones, donde se produce el 94 por ciento de tabaco de la nación. Argentina exporta casi el 80 por ciento de su tabaco que, en 2011, tota-lizó US$392,9 millones y 82 millones de Kg (MAYGP 2011). El país produce el 2 por ciento del tabaco del mundo y controla el 4 por ciento del comercio inter-nacional de este producto (Corradini y otros 2004).

La industria tabacalera del país (producción y ventas de cigarrillos) está suma-mente concentrada y es de propiedad particular. Consta de solo dos empresas—Nobleza Piccardo (vinculado a BAT) y Massalin Particulares (una filial de Philip Morris), representando el 37,2 por ciento y el 62,8 por ciento, respectivamente, del monto facturado del mercado (González-Rozada 2006). Se calcula que en 2009, la producción tabacalera contribuyó el 0,2 por ciento del PNB del país.26 Con respecto al empleo, la producción de tabaco en su totalidad (actividades primarias y secundarias) empleó a 170.754 trabajadores, o el 1 por ciento de la población empleada a nivel nacional. En las siete provincias tabacaleras, el empleo relacionado con el tabaco representa un 1,9 por ciento del empleo—5,1 por ciento en Misiones, 4,3 por ciento en Jujuy y 2,5 por ciento en Salta (MAYGP 2011).

En general, las estrategias que la industria tabacalera ha usado para bloquear los controles en Argentina son similares a las que la industria ha usado en los



Estados Unidos y en otros sitios. Por ejemplo, ha presionado para conseguir un código débil y voluntario de autorreglamentación que eliminó los anuncios de televisión desde 2003; ha redactado leyes menos estrictas que ha neutralizado o desviado la atención de iniciativas más fuertes; ha promovido programas como la “Cortesía de Poder Elegir” para evitar el establecimiento de entornos 100 por ciento sin humo de tabaco, programas de prevención para jóvenes y medidas más estrictas; y ha difundido declaraciones falsas acerca de los efectos económicos negativos de las políticas (Sebrie y otros 2005).


La política de control del tabaco de Argentina avanzó una vez que el Programa Nacional de Control del Tabaquismo se estableció en 2003. Desde entonces, se han logrado muchos avances: se han creado entornos sin humo de tabaco; se han conducido estudios sobre las repercusiones en la salud y económicas y los resul-tados de las intervenciones, que han suministrado información valiosa para la formulación de políticas; se han aprobado leyes en la mayoría de las provincias y en varios municipios. A nivel nacional, los servicios para “dejar de fumar” se han fortalecido y se han desarrollado muchas actividades para concientizar sobre el tema.

Este progreso se ha debido a la estrategia del MSN para liderar y coordinar los intereses de varios actores (organizaciones de la sociedad civil, asociaciones cien-tíficas, ministerios de salud provinciales y municipales y el público). Estos acto-res, una vez conscientes de los problemas relacionados con el tabaco, luego podrían exigir que el estado actuara para detener el avance de la epidemia. Además, las organizaciones de la sociedad civil de Argentina han presionado a los legisladores para que aprueben medidas de control del tabaco, han difundido información sobre la repercusión de fumar y los mitos asociados con las conse-cuencias económicas del control del tabaco, y han apoyado diferentes iniciativas como los entornos sin humo de tabaco y los programas nacionales y provinciales. Además, las autoridades provinciales y municipales introdujeron numerosos reglamentos para controlar la epidemia del tabaco, aún antes que se aprobara la ley nacional. El MSN, a través del Programa Nacional del Control del Tabaco, juega un papel importante en la coordinación de las acciones de estos múltiples actores involucrados en la implementación de las medidas para controlar el tabaco.

Es obvio que las estrategias del Ministerio habrían tenido pocas probabilida-des de ser exitosas sin estos socios, dado el poco apoyo que tuvo de otras unida-des de la rama ejecutiva (en particular, de los Ministerios de Agricultura y de Economía) y de cuerpos legislativos nacionales y provinciales y dada la resisten-cia de la industria tabacalera. La implementación de las medidas de control del tabaco se puede simplificar con la metáfora de un juego entre dos participantes, un lado oponiéndose a las medidas y el otro, defendiéndolas. El primero está conducido por el sector de producción y comercialización del tabaco, el cual es



apoyado por algunos legisladores y los Ministerios de Agricultura y de Economía. Los partidarios del control del tabaco son conducidos por el Ministerio de Salud de la Nación, unido a los esfuerzos de las unidades provinciales y municipales de salud y por las organizaciones de la sociedad civil.

Las principales enseñanzas extraídas son que se pueden lograr avances en las políticas de control del tabaco, aún en un país donde la industria tabacalera es poderosa y resiste tales medidas. El trabajo de los gobiernos nacional y municipal (la estrategia de abajo arriba), con la cooperación y el apoyo de diversos grupos sociales, y el lanzamiento de campañas públicas de información a lo largo de 10 años lograron ganancias significativas, a pesar de los obstáculos. También demuestra que, aún sin ratificar el CMCT, se pudieron aprobar leyes para reducir los efectos perjudiciales del tabaco.

Si bien aún quedan muchos temas pendientes, los esfuerzos hasta la fecha han conducido a la creación de redes multisectoriales y multidisciplinarias (como la Coalición para la Ratificación del CMCT); el empoderamiento de los actores que pueden generar mayores exigencias para la acción; y la aprobación de leyes provinciales, municipales y nacionales.



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1. Los Lineamientos del Ministerio de Salud de la Nación para las pequeñas y medianas empresas se encuentran en: http://www.msal.gov.ar/argentina-saludable/pdf/Guia%20de%20Recomendaciones%20PyMEs%20marzo%202011.pdf.

2. Un ejemplo de un afiche proporcionando tal información al público está disponible en: http://www.msal.gov.ar/argentina-saludable/media/Afiche%20grasas%20trans.pdf.

3. Para ver un ejemplo de un sitio Web, sírvase visitar: www.alimentosargentinos.gob.ar.

4. Argentina, Dirección de Estadísticas e Información de Salud. 2010. Estadísticas vita-les-2010. Serie 5-Número 54.2011. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación.

5. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación. 2011. – Sal + Vida: Disminuí el Consumo de Sal para Tener una Vida Más Saludable. Hoja Informativa.

6. Colombia, Alcaldía Mayor de Bogotá and Instituto de Desarrollo Urbano. 1999. Plan Maestro de CicloRutas.

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10. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2003. Ciclorutas. Sistema de transporte alternativo. http://www.itdp.org/documents/Seminar/3%20Andres%20Trujillo.pdf

11. Colombia, Alcaldía Mayor de Bogotá, Instituto de Desarrollo Urbano. 1999. Plan Maestro de CicloRutas.

12. Colombia, Instituto de Desarrollo Urbano 2003. Ciclorrutas. Sistema de transporte alternativo. http://www.itdp.org/documents/Seminar/3%20Andres%20Trujillo.pdf.

13. Colombia, Cámara de Comercio de Bogotá. 2009. Movilidad en bicicleta en Bogotá. http://camara.ccb.org.co/documentos/5054_informe_movilidad_en_bicicleta_en_Bogotá.pdf.

14. Colombia, Cámara de Comercio de Bogotá y Universidad de Los Andes. 2011. Observatorio de movilidad. Comportamiento de los indicadores de movilidad de la ciudad a diciembre de 2010.

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17. Colombia, Secretaría de Cultura, Recreación y Deportes. 2011. “Bogotá cuenta con seis Parques Biosaludables para todo el público”.

18. Colombia, Instituto Distrital de Recreación y Deporte. 2010. Adopta un Parque. http://www.idrd.gov.co/htms/seccion-adopta-un-parque_128.html.

19. Colombia, Concejo de Bogotá. 2002. Acuerdo 78 de 2002. http://www.alcaldiaBo-gotá.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=6824

20. Colombia, Instituto Distrital de Recreación y Deporte. 2010. Adopta un Parque. http://www.idrd.gov.co/htms/seccion-adopta-un-parque_128.html



21. Incluso hoy en día, las personas entrevistadas recuerdan el lema “Bogotá no tiene mar, pero tiene la Ciclovía,” algo que en su opinión fue una estrategia mercadotécnica con mucho éxito.

22. México, 2012. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, Evidencia para la Política Pública en Salud. Obesidad en adultos: los retos de la cuesta abajo. Disponible en: http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/ObesidadAdultos.pdf

23. El texto está disponible en: http://www.parlamento.gub.uy/Leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18256&Anchor Fecha de acceso más reciente: 26 marzo 2013.

24. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación. 2009. Reducción de los Ingresos Hospitalarios por Síndromes Coronarios Agudos Luego de la Implementación Exitosa de la Legislación 100% Libre de Humo. Boletín de Monitoreo de Enfermedades No Transmisibles y Factores de Riesgo No. 1.

25. Para visitar la página web, véase www.dejohoydefumar.gov.ar

26. En 2002, tres empresas tabacaleras multinacionales (Japan Tobacco, Philip Morris, y British American Tobacco) controlaban la mayor porción del mercado del tabaco, con ingresos que excedían los US$121 millones. Esta cifra es mayor que el producto interno bruto combinado (PIB) de Albania, Bahrein, Belice, Bolivia, Botswana, Camboya, Camerún, Estonia, Georgia, Honduras, Jamaica, Jordania, Ex República Yugoslava de Macedonia, Malawi, Malta, Moldova, Mongolia, Namibia, Nepal, Paraguay, el Senegal, Tayikistán, el Togo, Uganda, Zambia, y Zimbabue (OPS 2004).

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Enseñanzas extraídas y agenda para el futuroMaría Eugenia Bonilla-Chacín y Claudia Trezza

La región de América Latina y el Caribe (ALC) ha venido registrando una rápida transición demográfica y epidemiológica, con consecuencias importantes para la salud y la economía en la región. No solo se está envejeciendo la población rápi-damente, sino que también está registrando modificaciones importantes en el modo de vida, incluidos cambios alimentarios y una forma de vida más sedenta-ria. Esto, a su vez, ha dado lugar a cambios en los perfiles de enfermedad y mor-talidad de la región reflejados en el creciente peso que las enfermedades no transmisibles (ENT)—como las enfermedades del corazón, los accidentes cere-brovasculares, el cáncer y la diabetes—tienen en la carga de morbilidad regional. Estas condiciones también representan una creciente amenaza económica y de desarrollo para los hogares, los sistemas de salud y las economías en América Latina y el Caribe.

Parte de esta carga sanitaria y económica se puede evitar, ya que muchas ENT se deben a la exposición a factores de riesgo prevenibles, tales como un régimen alimentario poco saludable, la inactividad física, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. Un régimen alimentario poco saludable representa un riesgo sanita-rio importante para la población de América Latina y el Caribe. Los regímenes alimentarios en varios países de la región son ricos en energía, altos en sodio, azúcar refinada y grasa; y bajos en frutas y verduras. Estos regímenes alimentarios ricos en energía, combinados con un estilo de vida sedentario, son responsables de las elevadas tasas de sobrepeso y obesidad en adultos en la región, particular-mente en las mujeres. El Estudio de Carga de Morbilidad de 2010 del Institute for Health Metrics and Evaluation clasificó un índice de masa corporal alto (IMC) como el factor principal de riesgo sanitario en Argentina, Chile y Uruguay; el segundo en el Caribe y en Mesoamérica, y en Colombia y en la República Bolivariana de Venezuela; y el tercero en el resto de la región. El consumo de tabaco queda entre los cinco primeros factores principales de riesgo sanitario en la región, dado los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) atribuibles al mismo. El abuso del alcohol es el factor principal de riesgo sanitario en la mayoría de los países de ALC. En efecto, en 2010 el abuso del alcohol se estimó que era el factor principal de riesgo sanitario en todas las subregiones de


226 Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro

ALC, con la excepción del Caribe y Argentina, Chile y Uruguay, donde el alco-hol está clasificado entre los cinco primeros factores de riesgo (Lim y otros 2012). El abuso del alcohol no solo aumenta el riesgo de desarrollar varias ENT, sino también aumenta el riesgo de lesiones, particularmente aquellas resultantes de accidentes de tránsito y violencia.

Experiencia regional e internacional en intervenciones multisectoriales para prevenir factores de riesgo sanitario—Lecciones para América Latina y el Caribe

Las políticas sanitarias se configuran no solo por funcionarios públicos, sino tam-bién por procesos sociales y políticos más amplios y contextuales (Roberts y otros 2008). Estos procesos, a su vez, se configuran por la interacción entre diferentes interesados directos, su poder relativo, sus posiciones, y la percepción pública de la reforma sanitaria. La interacción entre los diferentes interesados directos, su poder para modelar políticas y las estrategias que utilizan afectan los resultados a corto y mediano plazo de cualquier reforma (Roberts y otros, 2008). Estos factores no son fijos, pueden ser influenciados a través de las estrategias políticas adoptados por los interlocutores.

En el caso de las intervenciones dirigidas a mejorar los regímenes alimentarios, aumentar la actividad física, y reducir el uso del tabaco y el abuso del alcohol, estos procesos tienden a ser más complejos. En contraposición a las intervencio-nes de prevención secundaria y de control realizadas dentro del sistema de salud, las intervenciones basadas en la población incluyen a una multitud de actores y fuerzas opuestas dentro y fuera del gobierno (cuadro 6.1). Ellas también requie-ren del papel de los interesados directos fuera del sector salud, sin embargo el papel de los interesados directos del sector sanitario, particularmente los minis-terios de salud, en general es esencial para hacer que estas políticas se lleven a cabo. Dado esta complejidad, los hacedores de políticas y otros defensores de la salud deben hacer frente a los desafíos de gobernanza de los procesos de tomas de decisiones relacionados a estas intervenciones.

A pesar de estos desafíos, existen múltiples ejemplos de intervenciones mul-tisectoriales exitosas o prometedoras para promover un estilo de vida saludable. Algunos de estos ejemplos fueron examinados en los capítulos 4 y 5 y resumidos en el cuadro O.2. Para aprender de estos ejemplos internacionales, es importante evaluar los procesos mediante los cuales ellos fueron desarrollados e implemen-tados. Con ese fin, es importante examinar: los principales interesados directos que influenciaron y le dieron forma a las decisiones de política, sus posiciones, los incentivos que enfrentaron y las estrategias que usaron, y los arreglos institu-cionales que enmarcaron los procesos de toma de decisiones.


Enseñanzas extraídas y agenda para el futuro 227

Principales Interesados Directos

En las políticas encaminadas a mejorar el régimen alimentario, el papel protagó-nico dentro del gobierno lo han desempeñado no solo los ministerios de salud y las autoridades sanitarias locales, sino también los ministerios de agricultura, los institutos de tecnología industrial, los organismos de protección de los consumi-dores (como la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos [FDA, por sus siglas en inglés]) y otros (véase el cuadro 6.1). La industria alimen-taria también ha participado activamente, a veces oponiéndose a las acciones del gobierno y a veces trabajando con el mismo para impulsar metas de salud pública. Además, las industrias de restaurantes y de publicidad también han des-empeñado papeles importantes en estos procesos. Por ejemplo, la modificación del Código Alimentario en Argentina para regular las grasas trans en alimentos procesados fue posible gracias a la participación del Ministerio de Salud de la Nación; el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca; la Asociación Argentina de Grasas y Aceites; la Coordinadora de las Industrias de Productos Alimenticios; el Instituto Nacional de Tecnología Industrial; el Instituto Nacional de Alimentos, y otros.

Cuadro 6.1. Costo-efectividad y sectores claves involucrados en intervenciones multisectoriales diseñadas para reducir los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles

Factor de riesgoEficacia en función del costo

Intervención Sectores involucrados

Régimen alimentario poco saludable

Mejor compraa

Estrategias de reducción de sal

Agricultura, salud, Industria alimentaria y del comercio alimentario, industria de la publicidad, asociaciones de restaurantes, Gobiernos locales, Legislaturas y otros

Reemplazo de las grasas trans

Otras intervenciones costo-efectivasb

Regulación de la publicidad para comercializar alimentos y bebidas altos en sal, grasa y azúcar, especialmente para niños

Impuestos y subsidios que promueven regímenes alimentarios saludables

Inactividad física Eficaz sin evidencia

suficiente sobre su costo-efectividadc

Modificar el entorno construido para incrementar la actividad física

Gobiernos locales, planificación urbana, transporte, salud, organizaciones de la sociedad civil y medios de comunicación.

Programas comunitarios para mejorar la nutrición e incrementar la actividad física

Eficaz sin evidencia suficiente sobre sucosto-efectividadc

Programas en el entorno laboral

Agricultura, salud, industria alimentaria y del comercio alimentario, escuelas, lugares de trabajo, minoristas y otros.

Programas escolares

Otros programas comunitarios



Factor de riesgoEficacia en función del costo

Intervención Sectores involucrados

Consumo de tabaco Mejor compraa

Medidas fiscales

Prohibición del humo de tabaco en espacios públicos

Prohibición de la publicidad de tabaco, Sensibilizar e incrementar el conocimiento en torno a los peligros del consumo de tabaco.

Finanzas, salud, legislatura, organizaciones internacionales, industria tabacalera y organizaciones de la sociedad civil

Abuso del alcohol

Mejor compraa

Políticas fiscales

Gobiernos federales y estatales, Gobiernos locales, Organizaciones del sector salud, Policía y Organizaciones de la sociedad civil.

Restricciones a la disponibilidad y acceso al alcohol

Limitar el horario de venta de alcohol

Restricciones de edad para la compra y venta de alcohol

Otras intervenciones costo-efectivasb CASd

Fuente: Autor, basado en OMS 2011a. Nota: El cuadro incluye la mayoría de los programas examinados para este estudio. a. “Mejor compra” se refiere a las intervenciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS} considera como “costo-efectivas, de bajo costo y que pueden implementarse en entornos de escasos recursos” (OMS 2011a). b. Estas son otras intervenciones costo-efectivas que no se encuentran entre las “mejores compras” de la OMS. c. Estas son intervenciones eficaces cuya evidencia de costo-efectividad sigue siendo insuficiente. d. Concentración de alcohol en la sangre.

En muchas políticas para promover la actividad física, las autoridades locales (por ejemplo, ciudades, municipios y comunidades) han desempeñado papeles protagónicos en su diseño e implementación, particularmente la del transporte local, deportes y recreación y organismos de planificación urbana. Por ejemplo, en la actual gerencia e implementación de la Ciclovía de Bogotá participan los siguientes sectores y actores: las agencias de planificación urbana, el Instituto Distrital de Recreación y Deportes, los sectores de transporte, seguridad, publi-cidad, servicios, academia e investigación, salud, educación y ambiente.

En las políticas de control del tabaco y del alcohol, diferentes entidades del gobierno han desempeñado papeles importantes, incluidos los organismos en los sectores de salud, agricultura, comercio, economía y finanzas así como organis-mos del poder legislativo del gobierno. En los esfuerzos para controlar el con-sumo de tabaco y el abuso del alcohol, el papel de las organizaciones de la sociedad civil ha sido particularmente fuerte y eficaz en preconizar y apoyar las políticas. De manera análoga, particularmente en el control del tabaco, la indus-tria y los productores de tabaco han sido poderosos interesados directos que se oponen a las medidas de control.



A veces, la movilización hacia una meta de salud pública no se origina en el gobierno, sino que viene de grupos de interés externos que promueven la reforma. Estos grupos pueden ser grupos de proveedores, como médicos o enfer-meras; grupos de consumidores; o grupos que abogan por temas específicos, como prevenir el consumo de bebidas alcohólicas por menores de edad en los Estados Unidos, la reducción del consumo de tabaco en Uruguay y Argentina, o cerrando temporalmente las calles al tránsito de vehículos automotores para actividades recreativas en Bogotá, Colombia. El éxito legislativo de estos grupos depende de diversos factores, incluida su capacidad de convencer y movilizar a suficientes interlocutores políticos y para desarrollar soluciones sólidas y bien basadas para encarar los retos de salud pública.

Los gobiernos y los defensores de la salud enfrentan muchas dificultades al promover una vida saludable. No solo las empresas y los negocios privados tien-den a resistir medidas que ellos consideran excesivamente intrusivas o que podrían reducir sus utilidades, pero los ciudadanos a menudo también se oponen a las medidas si consideran que estas usurpan sus libertades personales o modos de vida, o que les impone cómo deben vivir. Algunos de estos interesados direc-tos pueden ser muy poderosos en cuanto a los recursos que ellos pueden movi-lizar en oposición a estas políticas. Esto es particularmente el caso de las industrias transnacionales del tabaco, alcohol y alimentos y bebidas. Los esfuer-zos para mejorar la salud pública mediante la reducción del consumo de sal, la eliminación de grasas trans de alimentos procesados, la imposición de impuestos sobre las bebidas alcohólicas, el agregado de carriles para bicicletas, o la prohibi-ción de fumar en lugares públicos, no son inmunes a tal oposición.

Los gobiernos también pueden enfrentar obstáculos internos: a menudo, las instancias normativas no están de acuerdo en qué metas públicas son válidas y sobre cuál es la mejor manera de proseguirlas. Por ejemplo, en el caso del control del tabaco en los países productores, los ministerios de salud quizá difieran con los ministerios de agricultura y de hacienda. El desarrollo y posterior rescisión de las políticas de control del alcohol de la era de Gorbachev en la antigua URSS es otro ejemplo de políticas que fueron fuertemente opuestas dentro del gobierno. El éxito legislativo o reglamentario a menudo depende de la efectividad de la estrategia de un gobierno para alinear los intereses de los partidos políticos y organismos, grupos de la sociedad civil, negocios privados y el público hacia una meta común de salud pública.

Estrategias de los Interesados Directos

La experiencia internacional ha demostrado que, a fin de superar los retos rela-cionados al diseño e implementación de políticas multisectoriales de promoción de estilos de vida saludable, se requiere de intenso diálogo y negociación con todas las partes interesadas, así como mecanismos sólidos de coordinación y arre-glos institucionales que favorezcan esta coordinación, medición eficaz y movili-zación de la opinión pública, información e investigación disponible para



movilizar a la opinión pública e interesados directos importantes, un liderazgo fuerte de políticos e instancias normativas y aprovechar condiciones favorables para el diseño y ejecución de estas políticas.

Si estos diálogos y negociaciones han de tener éxito, se debe tener una com-prensión clara de los incentivos que cada uno de los actores enfrenta. Hay ejem-plos prometedores de convenios entre el gobierno y la industria que procuran mejorar la salud de la población. En este sentido, hay dos ejemplos de acuerdos entre la industria de alimentos y el Gobierno de Argentina para reducir sodio en alimentos procesados y modificación del Código Alimentario para regular las grasas trans. En ambos casos, los hacedores de política tenían un claro entendi-miento de los incentivos y limitaciones que enfrentaba la industria y trabajó con ella para sobreponer muchos de estos desafíos y alcanzar un acuerdo.

Como resultado del dialogo que el gobierno iniciara, a menudo las empresas han formulado sus propias pautas y normas para mejorar su repercusión sobre la salud pública. En el Reino Unido, por ejemplo, las empresas alimentarias formu-laron sus propias normas para el rotulado nutricional (Sistema de Semáforos), que ha resultado eficaz (Van Camp y otros 2010).

Sin embargo, estas acciones voluntarias pueden ser ineficaces, forzando a las instancias normativas a imponer reglamentos para reemplazarlos. En Europa, Canadá, y Estados Unidos, las acciones voluntarias de rotulación nutricional tempranas no lograron cumplir con las normas y las expectativas del gobierno, haciendo que los gobiernos cambiaran a directrices obligatorias. En la ciudad de Nueva York, el alentar a los restaurantes a proporcionar información nutricional voluntariamente a plena vista a los clientes resultó ineficaz y el ayuntamiento recurrió a imponer reglamentos obligatorios (Mello 2009). Los reglamentos de la industria para restringir publicidad inapropiada—como promover alimentos insalubres para los niños—demostraron ser débiles y dio lugar a bajos niveles de adherencia de la industria. Esto llevó al Gobierno del Reino Unido a imponer reglamentos estatutarios que restringen la publicidad de alimentos insalubres limitando las horas durante las cuales los alimentos altos en grasa, azúcar y sal se pueden difundir por televisión (Hawkes 2007).

A veces la interacción entre un gobierno y el sector que procura reglamentar puede ser muy conflictiva, y el gobierno debe estar preparado para esto. La regla-mentación de la industria tabacalera es un ejemplo. Aún los países que han reducido con éxito la prevalencia del tabaco mediante políticas fuertes de con-trol todavía enfrentan obstáculos, como es el caso del Uruguay. En 2010, Phillip Morris International solicitó al Centro Internacional para el Arreglo de Diferencias relativas a Inversiones (CIADI) un procedimiento de arbitraje contra el Gobierno del Uruguay por sus políticas de control del tabaco, específicamente por el requisito que el 80 por ciento de los paquetes deben mostrar advertencias sanitarias y por prohibirles a las empresas tabacaleras que diferencien sus marcas a través de sus productos (Weiler 2010).

Los esfuerzos más exitosos también requieren de una coordinación fuerte entre los muchos interesados directos involucrados. A menudo, el rol de



liderazgo del Ministerio de Salud ha sido clave para una coordinación eficaz, así como lograr acuerdos institucionales que la solidifiquen. Tal fue el caso en Argentina donde el Ministerio de Salud de la Nación coordinó las negociaciones que condujeron a los acuerdos para reducir el sodio y para revisar el Código Alimentario del país para reducir las grasas trans en los alimentos procesados. Por medio de la iniciativa del Ministerio, se creó una Comisión Nacional para Eliminar las Grasas Trans y Reducir la Sal, la cual incluye a varias organizaciones públicas y empresariales, asociaciones científicas y grupos de la sociedad civil. Esto también ocurrió en el Uruguay, donde a petición del Ministerio de Salud, se estableció la Alianza Nacional para el Control del Tabaco (ANCT), un orga-nismo de coordinación que comprende dependencias gubernamentales, organis-mos paraestatales, organizaciones internacionales, instituciones académicas y organizaciones no gubernamentales (ONG).

Las instancias normativas y los partidarios en general de la salud, a menudo miden y movilizan a la opinión pública como una estrategia para conseguir el apoyo de estas políticas de promoción de la salud y asegurar que se lleve a cabo su diseño e implementación. Por ejemplo, mientras se trataba la reglamentación para reducir las grasas trans en la ciudad de Nueva York, el gobierno de la ciudad enviaba mensajes constantes y persuasivos al público sobre las conexiones entre las grasas trans y la enfermedad cardíaca coronaria. Esta campaña ayudó a crear consenso público a favor de la reglamentación. En el Uruguay también la política para promover entornos sin humo de tabaco estuvo acompañada con intensas campañas de comunicación para garantizar el apoyo público. De igual manera, en la ciudad de Diadema, Brasil, las campañas de educación y las conversaciones con los minoristas de bebidas alcohólicas, rápidamente trasformó la opinión del público a favor de las políticas de restricción del alcohol.

En muchos de los casos con éxito, la investigación desempeñó un rol crucial en la adopción de procedimientos preventivos a nivel poblacional. Una base sólida, independiente y convincente de investigación es imprescindible para configurar la opinión pública e incrementar el apoyo a las políticas. En el Reino Unido, la decisión de crear una reglamentación estatutaria para la publicidad de alimentos dirigida a los niños fue influenciada por la investigación que encontró una asociación entre la publicidad y las preferencias alimentarias de los niños, así como un estudio que reveló que un gran porcentaje de la publicidad de alimen-tos durante el tiempo de emisión de programación infantil proyectaba alimentos altos en grasa, azúcar y sal (Hastings y Carins 2010). La investigación debe comunicarse eficazmente a las instancias normativas y al público. En muchos casos, los grupos de la sociedad civil desempeñaron un rol crucial en la divulga-ción de los datos y el trabajo de concientización entre la población.

En el centro de muchos de los casos con éxito ha estado el liderazgo y el compromiso político de unas cuantas figuras políticas clave. En el Uruguay, un grupo de políticos e instancias normativas comprometidos, incluido el ex-Presi-dente Tabaré Vázquez, apoyados por fuertes grupos de la sociedad civil que abogan por la salud, lucharon contra la industria tabacalera que ejercía presión



política y adoptaron políticas integrales y eficaces de control del tabaco. En Bogotá, los esfuerzos continuos de dos alcaldes, Antanas Mockus y Enrique Peñaloza, estuvieron detrás de la consolidación del entorno construido de la ciudad, y en la ciudad de Nueva York, el liderazgo del Alcalde Michael Bloomberg ha sido uno de los factores principales detrás de las diferentes iniciativas de esti-los de vida saludables en la ciudad.

A menudo la participación de instancias normativas se configura por la defensa y los esfuerzos de persuasión de los grupos de la sociedad civil. Tal fue el caso de las políticas sobre la edad legal mínima para consumir alcohol (MLDA, por sus siglas en inglés) en los Estados Unidos. En especial, las Madres contra la Conducción en Estado de Ebriedad (MADD, por sus siglas en inglés), una orga-nización fundada por la madre de una víctima de un conductor ebrio reinci-dente, fue fundamental en convencer a los políticos e instancias normativas, incluido el ex-Presidente de los Estados Unidos, Ronald Reagan, para la aproba-ción de una ley que otorga fondos viales a los estados que tienen medidas contra la conducción en estado de ebriedad.

El aprovechamiento de condiciones o momentos favorables también ha sido clave en la promulgación y la implementación de algunas de estas políticas. En cuanto al control del tabaco, el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) ha generado un contexto internacional que ha facilitado la aprobación de las políticas de control del tabaco a nivel mundial. La firma y ratificación del CMCT en el Uruguay fue un motor potente de las políticas antitabaco de ese país. Asimismo, el proceso de descentralización en Colombia posibilitó que los alcaldes electos prosiguieran independientemente políticas que cambiaron el entorno edificado en Bogotá.

Agenda inconclusa para América Latina y el Caribe

En este contexto de cambio del perfil de enfermedad de la región, el fortaleci-miento de los esfuerzos multisectoriales para reducir los factores de riesgo sani-tario, particularmente aquellos dirigidos hacia la reducción del consumo de tabaco y el abuso del alcohol, deberían ser una prioridad en la región. Afortunadamente, ya existen varias intervenciones que han tenido buenos resul-tados y son costo-efectivas diseñadas para disminuir la exposición al consumo de tabaco y al abuso del alcohol. Sin embargo, existen menos intervenciones cos-to-efectivas para mejorar el régimen alimentario y promover la actividad física, salvo aquellos dirigidos a disminuir la ingesta de sodio y grasas trans. Por lo tanto, el control del tabaco y, en particular, del abuso del alcohol—que es el factor de riesgo sanitario principal en la mayoría de la región—debe ser una prioridad. Sin embargo y en vista de la importancia que tienen el sobrepeso y la obesidad como un factor de riesgo, los países de ALC también deberían experimentar con dife-rentes programas y políticas dirigidas a detener e incluso revertir la creciente prevalencia de estas condiciones.



La región también ha experimentado varios ejemplos de intervenciones exi-tosas o prometedoras para promover una vida saludable, incluyendo los conve-nios entre el gobierno y la industria alimentaria en Argentina para reducir el sodio y las reformas al Código Alimentario para reducir las grasas trans en los alimentos procesados; un entorno edificado en Bogotá, Colombia, que promueve la actividad física; la Academia das Cidades y Agita São Paulo en el Brasil tam-bién diseñados para promover la actividad física; el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria en México (la Estrategia Contra el Sobrepeso y la Obesidad); y las políticas antitabaco en el Uruguay. En estos y otros casos, grupos de defen-sores de la salud e instancias normativas motivados y profundamente compro-metidos han trabajado diligentemente y con éxito a nivel local y nacional para contrarrestar la oposición e implantar políticas eficaces y/o prometedoras y duraderas para prevenir las ENT.

No obstante, a excepción de las iniciativas antitabaco, la información acerca de las actividades en curso para combatir las ENT a nivel poblacional en ALC es relativamente poca y no muy difundida. De hecho, queda mucho por hacer en la región para mejorar el régimen alimentario, promover la actividad física y reducir el consumo de tabaco y el abuso del alcohol.

Los esfuerzos en curso para reducir la ingesta de sodio y grasas trans en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y México son la excepción. Además, estos esfuerzos deben consolidarse y evaluarse. De manera análoga, muy pocos países tienen reglamentos para las etiquetas nutricionales, y los países de la región recién están comenzando a diseñar y ejecutar intervenciones comunitarias para prevenir y controlar el sobrepeso y la obesidad. Cambiar la creciente tendencia en el porcentaje de gente con sobrepeso y obesa no ha sido fácil a nivel mundial, pero algunas políticas han resultado eficaces en mejorar el régimen alimentario y promover la actividad física. Además, dado que los hábitos nutricionales comienzan muy temprano en la niñez y que hay un número creciente de niños con sobrepeso en la región, es de particular importancia considerar y evaluar las intervenciones al nivel escolar.

Un plan detallado prometedor en la lucha contra la obesidad es el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria de México. Para contrarrestar las tasas eleva-das de obesidad en el país, el gobierno estableció un plan integral estratégico que incluye la colaboración de múltiples actores, incluidas diversas dependencias gubernamentales, el sector privado, la sociedad civil y la comunidad académica. El gobierno intentó reducir el sobrepeso y la obesidad aumentando las oportu-nidades para la actividad física y mejorando el régimen alimentario de la pobla-ción. Según el plan, se fomentaría el aumento de la actividad física en las escuelas, los lugares de trabajo y los vecindarios y las comunidades. Se prohibirán las grasas trans, y se implementarán programas a través de diferentes sectores de la sociedad para promover un mayor consumo de frutas, hortalizas y granos.

Con la finalidad de contrarrestar el aumento de los estilos de vida sedentarios, algunas de las ciudades de la región han implantado políticas que promueven y facilitan la actividad física. Muchas de las ciudades de la región tienen Ciclovías,1



sistemas de transporte público sostenibles o ciclo-rutas, por ejemplo, pero la mayoría de estos esfuerzos están centrados en los principales centros urbanos en los países de ingresos medios altos. Por ejemplo, si bien la mayoría de los países tienen al menos una Ciclovía, la mayoría están en uno o dos centros urbanos grandes; solo Brasil, Colombia, México y Perú tienen varios en funcionamiento.2 Uno de los mejores ejemplos de un entorno edificado es el de Bogotá, Colombia.

Si bien es cierto que casi todos los países han firmado el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) y subsiguientemente han aprobado leyes y regla-mentos, a menudo estos no se aplican estrictamente. Queda mucho por hacer en cuanto a las políticas fiscales dado que muchos países aún pueden aumentar los impuestos. En 2010, en solo 4 de 32 países para los cuales los datos estaban disponibles, los impuestos representaban más del 70 por ciento del precio de venta de la marca de cigarrillos más vendida (OMS 2011a).

Con respecto a las políticas relacionadas al alcohol, la mayoría de los países tienen algunas intervenciones costo-efectivas implantadas para controlar el abuso del alcohol, pero, nuevamente, estas no se aplican necesariamente (OMS 2011b; Monteiro 2007). Por ejemplo, si bien la mayoría de los países de la región tienen leyes que fijan topes en los niveles de concentración sanguínea de alcohol mientras se conduce y restricciones en las horas de ventas de alcohol, estos regla-mentos no siempre se hacen cumplir. Además, dado que estas leyes tienen muchas brechas, en particular la legislación que restringe las ventas de alcohol, aún queda mucho margen para fortalecerlas. Como se mencionó anteriormente, el abuso del alcohol es el factor de riesgo sanitario principal en gran parte de la región, ya que aumenta el riesgo de lesiones y de contraer ENT. A pesar de esto, la información sobre estrategias integrales para controlar el abuso del alcohol en la región sigue siendo escasa. La revisión bibliográfica realizada para este estudio encontró solo dos buenos ejemplos de estrategias integrales—las intervenciones en las ciudades de Diadema y Paulina en Brasil—ambas al nivel local.

Dado que algunas intervenciones multisectoriales para prevenir factores de riesgo sanitario son más eficaces a nivel regional, es importante desarrollar enfo-ques regionales y subregionales para promover la vida saludable. Esto es válido para las políticas fiscales, en particular las que tratan la tributación al tabaco y al alcohol. La armonización de la fijación de precios del tabaco y del alcohol (mediante niveles de impuesto) reducirían, por ejemplo, el incentivo para el contrabando, así como estandarizar las prohibiciones de publicidad del tabaco y las etiquetas nutricionales, también haría a estas políticas más eficaces. Se están realizando algunos esfuerzos subregionales con este fin, como el trabajo de MERCOSUR en las etiquetas nutricionales y el trabajo de la Comisión Intergubernamental para el Control del Tabaco (también parte de MERCOSUR).

El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia debe formar parte de cualquier estrategia para prevenir y controlar las ENT, ya que esto mejoraría la base de información sobre estas enfermedades. Por ejemplo, hasta la fecha se cuenta con muy pocos datos sobre algunos factores de riesgo sanitario, y cuando la informa-ción está disponible, no está estandarizada, lo cual hace muy difícil la



comparación entre países o a través del tiempo. Esto es particularmente el caso de la inactividad física, el sobrepeso y la obesidad, la glucemia alta, la hiperten-sión y los lípidos sanguíneos anormales. Algunos países ni siquiera tienen datos disponibles sobre el consumo de tabaco y el abuso del alcohol. La información sobre la prevalencia de las ENT, aunque está disponible en la mayoría de los países, se basa generalmente en datos administrativos, lo que hace imposible desglosarlo a través de grupos socioeconómicos, residencia rural o urbana, o niveles educativos. Sin este nivel de desglose es muy difícil desarrollar interven-ciones para los más necesitados.

Las políticas y las intervenciones existentes en los países de ALC han sido poco investigadas y evaluadas. Dicha evaluación es particularmente importante en el caso de las políticas encaminadas a mejorar el régimen alimentario y pro-mover la actividad física, ya que existe menos evidencia internacional sobre intervenciones costo-efectivas relacionadas a estos factores de riesgo. El Proyecto GUIA (Guía para Intervenciones Útiles para la Actividad Física en Brasil y América Latina)3 intenta llenar este vacío para el factor de riesgo de la inactivi-dad física. Aunque este proyecto, financiado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) es de suma impor-tancia para arrojar luz sobre las intervenciones actuales de actividad física en la región, no es suficiente. Si los gobiernos de la región han de ejecutar planes sig-nificativos para reducir las ENT, deben desarrollar una revisión general de la situación actual que demuestre los puntos fuertes y los puntos débiles de los programas en curso e identificar dónde se necesita más acción. Además, la expe-riencia internacional y la experiencia en la región han mostrado la importancia de la investigación no solo para la formulación de políticas basada en la evidencia sino también para movilizar la opinión pública en apoyo a las políticas de pro-moción de la salud.


1. Un programa de Ciclovía cierra temporalmente las calles al tránsito de vehículos auto-motores, ofreciendo espacios seguros y libres para la recreación y la actividad física.

2. Para información adicional sobre otros programas de ciclovías en las Américas, visite: http://www.cicloviasrecreativas.org/en/map .

3. El Proyecto GUIA es un esfuerzo cuya meta es identificar, probar y difundir las inter-venciones eficaces que promueven la actividad física en las Américas. Esta asociación multidisciplinaria incluye al Ministerio de Salud del Brasil, a varias universidades brasileñas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Organización Panamericana de la Salud.

Referencias

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A P É N D I C E A

Fuentes de encuestas de estado de salud, información sobre las ENT y discapacidades:Brasil, Chile, Colombia, El Salvador y Honduras, diversos años.


238 Apéndices

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Apéndices 239

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240 Apéndices

En cualquier análisis que utilice estos datos pueden surgir sesgos de la percepción subjetiva de una persona de lo que es una “enfermedad” (por ejemplo, “¿tiene alguna enfermedad?”), o por multiplicar factores como la utilización de los servi-cios de salud (por ejemplo, “¿buscó atención médica debido a una enfermedad específica?”) que se vean afectado por la percepción y por el acceso físico y financiero a los proveedores. Las encuestas también pueden variar en cuanto a la especificidad de sus preguntas, que pueden ir de lo general (por ejemplo, “cual-quier condición permanente de salud”) a problemas de salud específicos (por ejemplo, diabetes). El período recordatorio también puede variar según el tipo de pregunta, ya que algunas preguntan acerca del mes antes de la encuesta (por ejemplo, “tratamiento buscado en los últimos 30 días”) o un diagnóstico existente (por ejemplo, “¿ha sido diagnosticado con una enfermedad?”). Por último, las preguntas también pueden variar en cuanto a la fuente de la información. La Pesquisa Nacional Amostra Domicilios (PNAD) de Brasil, por ejemplo, pregunta si un “profesional médico ha diagnosticado enfermedades específicas,” en compa-ración con la encuesta de Colombia o de Chile que preguntan si la persona “tiene alguna enfermedad crónica”. También varía la información acerca de la discapa-cidad. Las medidas de discapacidad que más se utilizan son indicadores de la actividad cotidiana (AVD) que también puede ir desde lo específico a lo general y de temporal a permanente. Dado que estas diferencias de la información acerca de las enfermedades no transmisibles (ENT) son comunes en los estudios acerca de estas enfermedades, los resultados e interpretaciones en esta sección se deben considerar con cuidado. Según las preguntas varían en el plazo que se le pide al entrevistado que considere para sus respuestas (un mes, un año) y el tipo de diagnóstico (médico o autodiagnosticado), los indicadores resultantes de las ENT no son totalmente comparables entre países.


El análisis alimentario presentado en este documento utiliza las Encuestas de Medición de Niveles de Vida (LSMS por sus siglas en inglés), las Encuestas de Ingresos y Gastos y la base de datos nutricional del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA). Las LSMS y las Encuestas de Ingresos y Gastos suministran información de consumo al nivel doméstico. La Base de Datos Nacional de Nutrientes para la Referencia Estándar del USDA suministra infor-mación sobre la composición de los alimentos al nivel del producto.

Por lo general se usan tres tipos de datos para evaluar la disponibilidad de alimentos y las pautas de consumo en el mundo (Serra-Majem y otros, 2003). El primer tipo de información son los datos sobre el suministro y la utilización de los alimentos que constituyen la base de las hojas de balance de alimentos. Estos datos permiten una evaluación de la disponibilidad de alimentos a un nivel glo-bal, no de los alimentos que en realidad se consumen. Además, estos datos no permitirían ningún examen de las pautas de consumo o de la disponibilidad de alimentos a través de diferentes grupos socioeconómicos. El segundo tipo de información son datos de las encuestas de ingresos y gastos de los hogares, que es el tipo utilizado en este estudio. Aunque estos datos solo suministran informa-ción al nivel doméstico, permiten hacer evaluaciones de las variaciones socioeco-nómicas a través de grupos de población. Por último, el tercer tipo son datos de las encuestas de consumo de alimentos individuales. Esta es la fuente más fiable de datos para este tipo de análisis; sin embargo, las encuestas nutricionales indi-viduales son costosas y lentas y, por lo tanto, no muchos países las realizan. Por ejemplo, ninguno de los países centroamericanos incluidos en este estudio tiene encuestas nutricionales individuales representativas a nivel nacional. El cuadro presenta resultados usando los tres tipos de datos de principios de los años noventa de Canadá, Polonia y España. Como se ilustra en el cuadro, los resulta-dos usando encuestas del presupuesto doméstico, si bien mayores, son similares a aquellos que usan encuestas individuales.

Para este estudio se analizaron dos años de información nutricional detallada de Guatemala y Panamá y tres años de Nicaragua (cuadro B.2). En la mayoría de los países los años analizados son cercanos entre sí, siendo la mayoría de la

Metodología del análisis alimentario

A P É N D I C E B


242 Apéndices

información de la primera mitad de los años 2000. En Nicaragua, si bien los datos de los dos primeros años vienen de encuestas comparables, el marco de la muestra cambió levemente entre las dos encuestas,1 que hace que los resultados no sean plenamente comparables. Además, los datos de 2009 quizá reflejen los efectos de la crisis económica y financiera y por lo tanto sus resultados también deberán evaluarse con cuidado. Por último, en Panamá los años son 2003 y 2008, cuando comenzó la crisis alimentaria, lo que probablemente haga dificulte las comparaciones a través de esos dos años. Solo en Guatemala los datos de los dos años son plenamente comparables.

Para calcular el perfil nutricional de los hogares en Centroamérica, se identi-ficaron los productos alimenticios en las encuestas y se cotejaron con los elemen-tos en la base de datos nutricional del USDA. La mayoría de las frutas, verduras, bebidas y carnes se cotejaron en este estadio. Los productos que no se cotejaron fueron principalmente comidas locales y tradicionales, algunas frutas u hortalizas cuyos nombres no se podían traducir y alimentos poco comunes. Luego las comi-das se cotejaron en las encuestas con los elementos equivalentes en la base de datos del USDA. La lista de los alimentos latinoamericanos en la base de datos del USDA ayudó a cotejar varios elementos de las encuestas.2

Una vez hecho el cotejo, se hizo la conversión de los equivalentes nutriciona-les de los diversos alimentos. En primer lugar, se transformó la cantidad de ali-mentos en gramos utilizando la presentación característica de un producto como una referencia. Al obtener el peso de los productos, se evaluó el consumo nutri-cional en cuanto a la energía, los carbohidratos, las grasas y el sodio. La energía se mide en calorías; los carbohidratos, las grasas y el sodio, en gramos. Por último, los alimentos consumidos también se clasificaron con base en los grupos alimen-tarios usados en “Mi plato,” que forma parte de la estrategia de comunicación de las Directrices Alimentarias para los estadounidenses del USDA para 2010. Los grupos alimentarios son granos, proteínas, verduras, frutas, productos lácteos y aceites. La categoría “azúcar agregada” se agregó a estos grupos, la cual incluye bebidas endulzadas, caramelos y otros postres.

Cuadro B.1. Ingesta media de energía y macronutrientes de las hojas de balance de alimentos (HBA), de encuestas de presupuesto doméstico (EPD) y de encuestas individuales (EI): Canadá, Polonia y España, 1990–1992.

Canadá Polonia España

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Energía (kcal) 3.017 2.115 2.057 3.348 2.629 2.093 3.688 2.634 2.022

Proteína (g) 94,8 81,3 87,2 102,5 71,6 68,2 105,0 93,5 90,7

Carbohidratos (g) 331,0 269,4 239,7 442,0 344,0 264,9 364,3 294,0 201,7

Grasa (g) 128,4 84,6 80,4 114,7 106,9 83,3 181,2 121,0 84,1

Fuente: Serra-Majem y otros 2003.Nota: kcal = kilocalorías; g = gramos.


Apéndices 243

Cuadro B.2. Países y encuestas, Costa Rica, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá, diversos años.

Base de referencia Seguimiento

Costa Rica Ingresos y gastos, 2004 —

Guatemala Niveles de vida, 2000 Niveles de vida, 2005/6, 2011

Honduras Niveles de vida, 2004 —

Nicaragua Niveles de vida, 2001 Niveles de vida, 2005, 2009

Panamá Niveles de vida, 2003 Niveles de vida, 2008

Nota: — = datos no disponibles.

Por lo tanto, el equivalente nutricional (Ni) del producto alimenticio (i) podría darse mediante la expresión:

donde, = Es la cantidad del producto alimenticio (i) comprado o adquirido por el

hogar en gramos en los últimos 15 días. = Porcentaje de porción comestible, que se supone es 100, y

= El factor de conversión para el nutricional pertinente o sucesivo (k) de la base de datos nutricional por 100 g. (k) puede ser calorías, carbohidratos, grasa o sodio.


1. La encuesta de 2005 representó una muestra más grande en las áreas ya encuestadas en 2001 y también muestreó áreas recién pobladas que no existían en el censo anterior (1995). La expansión de la muestra no fue neutral. La mayor expansión se llevó a cabo en departamentos con una incidencia más alta de pobreza, probablemente áreas de acceso difícil o con poblaciones dispersamente distribuidas.

2. Por ejemplo, la base de datos del USDA incluye varios tipos de tamales y sopas de frijol, y elementos específicos tales como arepas, pupusas, empanadas y otras comidas características de América Latina. Por último, las comidas sin equivalencias fueron desglosadas en sus componentes y cotejadas con el ingrediente principal. Por ejemplo, el “pavo preparado” se codificó como el elemento “pavo, todas los tipos, la carne y la piel, cocinado, asado” en la base de datos del USDA.

Referencias

Serra-Majem, L., D. L. MacLean, D. Brulé, W. Sekula, R. Prattala, R. Garcia-Closas, A. Yngve, M. Lalonde, and A. Petrasovits. 2003. “Comparative analysis of nutrition data from national, household, and individual levels: results from a WHO-CINDI collabo-rative project in Canada, Finland, Poland and Spain.” Journal of Epidemiological Community Health 57 (1): 74–80.


244 Apéndices

USDA (United States, Department of Agriculture) and HHS (Department of Health and Human Services). 2010. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

WHO (World Health Organization). 2004. The Global Burden of Disease. Geneva: WHO.

———. 2008. The Global Burden of Disease: 2004 update. Geneva: WHO.

La región de América Latina y el Caribe ha estado enfrentando una rápida transición demográfica y

epidemiológica lo cual ha tenido importantes consecuencias sanitarias y económicas. La población no solo está

envejeciendo rápidamente, sino que también está experimentando grandes cambios en estilos de vida. Estos

cambios, a su vez, han dado lugar a cambios en los perfiles de enfermedad y mortalidad de la región, mismos

que se han traducido en una mayor proporción de enfermedades no transmisibles, como enfermedades

cardíacas, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes, dentro de la carga sanitaria global. Como afectan

cada vez a más personas, las enfermedades no transmisibles representan una creciente amenaza para la

economía y el desarrollo de los hogares, los sistemas de salud y las economías regionales.

Sin embargo, una parte de esta carga sanitaria y económica se puede evitar. Una parte importante de las

enfermedades no transmisibles responde a factores de riesgo prevenibles, tales como una dieta poco saludable,

un estilo de vida sedentario, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, los principales factores de riesgo de la

salud en la mayor parte de la región. Este libro describe el diseño e implementación de políticas de promoción

de estilos de vida saludables en la región, para así prevenir efectivamente la mortalidad prematura por

enfermedades no transmisibles.

La reducción de la exposición a estos factores de riesgos a nivel de la sociedad requiere el esfuerzo conjunto de

las partes interesadas y de una variedad de sectores; por lo tanto, el proceso de toma de decisiones presenta

desafíos para los decisores de políticas y otros defensores de la salud. La experiencia internacional ha

demostrado que la superación de estos retos requiere a menudo la negociación y el diálogo entre todas las

partes interesadas, la movilización de la opinión pública, el apoyo en la información y la investigación, el

liderazgo y el compromiso político de figuras políticas claves, arreglos institucionales que favorezcan la

coordinación multisectorial y el aprovechamiento de condiciones favorables, entre otros.

Promoviendo una vida saludable en América Latina y el Caribe examina los procesos de diseño e implementación

de varias políticas sanitarias multisectoriales exitosas o prometedoras de dentro y fuera de la región. Dentro de

América Latina y el Caribe el reporte examina: el convenio entre el gobierno y la industria para reducir el sodio

en los alimentos procesados y la enmienda del Código Alimentario para reducir las grasas trans en Argentina;

un entorno edificado que promueve la actividad física en Bogotá, Colombia; los Acuerdos Nacionales para la

Salud Alimentaria en México; y las políticas de control del tabaco en Uruguay.

Spanish Fund for Latin America and the Caribbean

Promoviendo una vida saludable en A

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Fondo Español para América Latina y el Caribe

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