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Promoviendo el Crecimiento de los Niños: ¿Qué es Eficaz?

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Promoviendo el Crecimiento de los Niños: ¿Qué es eficaz?

Análisis y Lineamientos para Programas

Marcia Griffiths Kate Dickin Michael Favin Mayo de 1996 Departamento de Desarrollo Humano Banco Mundial

Traducido al español con el apoyo de

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Dedicatoria Las enseñanzas de Lukas Hendrata (1941-1994) están reflejadas en todo este documento, no sólo debido a sus escritos sobre la promo-ción del crecimiento, sino también porque fue un guía personal para muchos de quienes trabajamos en programas comunitarios. El firme convencimiento de Lukas de la necesidad de mejorar la salud y nutri-ción del niño mediante la participación de la comunidad convenció a muchos e inspiró innovaciones en muchos programas de promoción del crecimiento. Esperamos que, impulsando los conceptos introduci-dos por Lukas, este documento ayude a perpetuar sus aportes a la salud de la niñez.

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Índice Glosario de términos y abreviaturas..............................................................11

Introducción: La sostenibilidad de la mejoras en la salud y nutrición de la niñez dependen de la motivación a las familias y a las comunidades para adoptar acciones oportunas y apropiadas y además de que sean capaces de observar los beneficios de estas acciones ...............................................................13

El diseño de un programa eficaz de promoción del crecimiento comienza con la claridad de sus fines, su alcance y las circunstancias en las que funciona bien.............................................17

La promoción del crecimiento es más adecuada para los programas que tienen un enfoque preventivo, ya que detecta el crecimiento inadecuado tempranamente, un signo inicial de problemas de salud y nutrición..............................................................................................19 La promoción del crecimiento funciona bien en los programas que buscan mejorar la eficiencia y productividad respondiendo a problemas individuales y locales...........................................................22

Para mejorar la salud y nutrición del niño, se necesitan linea- mientos para seleccionar las acciones apropiadas y el contenido de la consejería.....................................................................25

Una guía de decisiones puede ilustrar la forma en que la promoción del crecimiento contribuye a integrar y enfocar los componentes de la estrategia de un programa para mejorar la salud y nutrición............25 La promoción del crecimiento ofrece una oportunidad excelente para que las comunidades comprendan y actúen para evitar un crecimiento deficiente.......................................................................31 La promoción del crecimiento puede potenciar el efecto de la educación para mejorar las prácticas familiares ya que proporciona un marco para personalizar la consejería nutricional ...........................32

La experiencia demuestra que la promoción del crecimiento aumenta la eficiencia y productividad de los programas....................41

La experiencia programática muestra que cuando se ha identificado un rezago en el crecimiento de un niño, las familias responden

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mejorando las prácticas...........................................................................41 La toma de conciencia y la acción de la comunidad estimulada por las actividades de promoción del crecimiento han llevado a mejoras en la nutrición y salud del niño................................................................59

El uso de la promoción del crecimiento como una estrategia de integración de programas se ha limitado principalmente al sector salud........................................................................................................63 El uso de la promoción del crecimiento para identificar beneficiarios de la alimentación complementaria ha mejorado enormemente la eficiencia y empleo efectivo de esta intervención costosa..................65

El empleo de principios adecuados de gestión es tan importante para la promoción eficaz del crecimiento como para otras actividades programáticas......................................................................69

Un trabajador dedicado es vital para la promoción del crecimiento a nivel comunitario..................................................................................70 La capacitación y la supervisión de apoyo son las bases para que un programa funcione bien.....................................................................73 La planificación operativa detallada, específica para el área, junto con la flexibilidad para incorporar la innovación, es lo mejor para lograr un programa dinámico, que funcione sin trabas...........................77 El seguimiento continua debería informar cualquier debilidad en el proceso ...................................................................................................78 El compromiso es una característica de los programas exitosos, pero no es algo inherente: se debe crear..............................................79

Los datos de costos, aunque sean limitados, apoyan el valor de la promoción del crecimiento como herramienta de costo-efectividad para enfocar las intervenciones.........................................81

Los costos de la promoción del crecimiento dependen significativa- mente de la densidad poblacional y del grado en el que un programa existente ya proporciona servicios eficaces............................................82 Los costos de la promoción del crecimiento varían sustancialmente, incluso dentro de un mismo país; si bien el costo de la promoción eficaz del crecimiento no es pequeño para muchos países, está

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dentro de la capacidad de la mayoría..................................................85 Los datos disponibles sobre el costo-efectividad de la promoción del crecimiento, apoyan su valor como herramienta para focalizar las intervenciones................................................................................87

Los lineamientos para evaluar el diseño y la ejecución del programa de promoción del crecimiento pueden identificar fortalezas y debilidades en las actividades.......................................91

Bibliografía.......................................................................................................99 Recuadros: Recuadro 1: El paquete de promoción del crecimiento..................................18 Recuadro 2: El contraste entre patrones de crecimiento ..............................20 Recuadro 3: ¿Qué es un patrón de crecimiento adecuado?..........................27 Recuadro 4: Gráficas de crecimiento típicas y la evaluación de la tendencia del crecimiento................................................................................30 Recuadro 5: Ejemplos de lo que significa “focalizar” la consejería................34 Recuadro 6: Características que se deben buscar en una gráfica de crecimiento......................................................................................................46 Recuadro 7: Ejemplos de gráficas de crecimiento diseñadas para la promoción del crecimiento..............................................................................49 Recuadro 8: Ejemplos de láminas de consejería ...........................................53 Recuadro 9: La negociación sobre las prácticas de nutrición .......................54 Recuadro 10: Ejemplos de recordatorios para la madre utilizados en el proceso de negociación..............................................................................58 Recuadro 11: Objetivos de la capacitación....................................................74 Figuras: Figura 1: Guía para la decisión tipo para integrar y focalizar las acciones ....29 Figura 2: Ejemplo de guía para la discusión con la madre después de

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pesar al niño......................................................................................................36 Figura 3: El gráfico "SKDN " ...........................................................................60

Figura 4: Las gráficas de crecimiento comunitarias de ANEP siendo analizados en una reunión de la comunidad.....................................................61

Figura 5: Comparación de los costos de tamizaje y alimentación complementaria de dos programas...................................................................89

Figura 7: Guía para evaluar la calidad de la ejecución de un programa de promoción del crecimiento............................................................................91 Parte A: Respuesta al rezago en el crecimiento.......................................91 Parte B: Nivel de gestión operativa ..........................................................93

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Glosario de términos y abreviaturas ANEP: “Applied Nutrition Education Project”; (Proyecto Aplicado de Educación en Nutrición de la República Dominicana). Antropometría: La medición del cuerpo. Puede medirse la longitud, la estatura, el peso, la circunferencia del brazo, etc. A menudo, las medidas se expre-san en relaciones de unas con otras, por ejemplo, peso para la estatura. BRAC: Comité de Promoción Rural de Bangladesh. DS: Desviación estándar. ICDS: Plan Integral de Desarrollo del Niño, programa nacional en determinadas áreas de India. En este documento, generalmente, ICDS se refiere a un proyecto piloto realizado en los estados de Gujurat y Maharastra con el fin de mejorar el com-ponente de nutrición del programa. INP: Proyecto de Nutrición de Iringa en Tanzania. Investigación consultiva: Una combinación de métodos interactivos y rápidos de recolección de información con las madres y de otras personas clave, durante los cuales se examinan y “negocian” importantes informaciones cien-tíficas y preocupaciones culturales y personales clave para llegar a estrategias factibles, aceptables y eficaces orientadas a mejorar las prácticas de cui-dado materno-infantil. Monitoreo o Vigilancia del crecimiento: En este documento, el término se refiere a pesar a un niño e indicar gráficamente el peso. NCBC: Proyecto de Comunicación en Nutrición y Cambio de Comportamientos de Indonesia. Fue un proyecto demostrativo sobre consejería y educación nutricional para el programa nacional, “UPGK”. Negociación para las prácticas de nutrición: El proceso de toma de decisiones entre una consejera y una madre en relación con las acciones que la ma-dre o la familia emprenderán para mejorar el crecimiento de su hijo. O.M.S.: Organización Mundial de la Salud. PEM-PAAMI: Programa para Evaluar y Mejorar el Programa de Alimentación Ma-terno-Infantil en Ecuador. Promoción del crecimiento: En este documento, se refiere al proceso de

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pesar a un niño, expresar gráficamente el peso, evaluar la tendencia del crecimiento y proporcionar consejería y motivación para otras acciones encaminadas a mejorar el crecimiento. Rezago en el crecimiento: La falta de progreso en adquirir el peso adecuado para la edad entre dos tomas de peso en serie. TINP: Programa Integrado de Nutrición de Tamil Nadu en la India. UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Ayuda a la Infancia. UPGK: Programa para Mejorar la Nutrición de la Familia de Indonesia. Vigilancia nutricional: Vigilancia del estado de nutrición de una población. Usual-mente, se miden periódicamente (por ejemplo, cada año) la estatura y el peso en una muestra representativa de individuos seleccionada al azar, para vigilar las ten-dencias en el estado nutricional de la población en el curso del tiempo. VPC: Vigilancia y promoción del crecimiento.

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Introducción: La sostenibilidad de las mejoras en la salud y

nutrición de la niñez dependen de la motivación a las familias y a las comunidades para adoptar acciones oportunas y apropiadas y además de que sean capaces de observar los beneficios de estas acciones. ¿Cómo pueden los niños, nacidos en entornos subóptimos, evitar la desnutrición leve y moderada que subyace en la mayoría de la mortalidad infantil? La tesis fundamental de este documento es que, en circunstancias distintas a las de una emergencia, los programas destinados a promover el crecimiento pueden tener un efecto importante en la nutrición, salud, desarrollo y supervivencia de los niños. Las personas que pueden influir en los programas diseñados para mejorar la salud o nutrición del niño en los países en desarrollo deberían considerar agregar actividades de promoción del crecimiento o modificar las actividades existentes para mejorar su eficacia. (Este documento utiliza el término promoción del crecimiento para el siguiente grupo de acciones: pesar, representar gráficamente, identificar problemas del crecimiento y responder para promover el crecimiento.) La gran mayoría de los padres se preocupan profundamente por el bienestar de sus hijos. A pesar de esta preocupación, ha resultado difícil motivar mejores prácticas de nutrición y otras acciones de salud preventiva, debido a que a menudo los padres no perciben el problema o no ven los resultados de sus acciones. Una de las pocas formas de hacer ver la necesidad de acciones preventivas y mostrar el beneficio de estas acciones a la familia y a quienes ayudan en la comunidad o en el sector salud, consiste en trazar gráficamente los cambios mensuales que se producen en el peso de los niños. La información acerca de cambios adecuados o inadecuados en el peso puede utilizarse para reforzar prácticas positivas, motivar para realizar cambios en las prácticas inadecuadas, recompensar y sostener nuevos comportamientos y focalizar en forma apropiada la consejería y los servicios de nutrición y salud a nivel individual, comunitario o de programas. Las actividades de promoción del crecimiento se han llevado a cabo como componentes básicos de los programas de nutrición y salud en muchos países en desarrollo, con una variación considerable en los objetivos, el enfoque y el efecto. Las experiencias en unos cuantos proyectos de nutrición comunitaria que han tenido éxito indican que, la promoción del crecimiento ha sido un elemento fundamental para el éxito al contribuir a concientizar y motivar la acción encaminada a mejorar la nutrición (Balachander; Soekirman; Mwikongi; Tontisirin; USAID, 1988). Por otro lado, se ha criticado la falta del efecto esperado en la salud y nutrición de los niños pequeños logrado por otros programas con promoción del crecimiento (George;

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Gerein, 1988; Nabarro; Cervinskas). Sin embargo, nosotros argumentaríamos que, en muchos de estos casos, la promoción del crecimiento fue criticada por no lograr objetivos que eran imposibles de alcanzar dado el diseño del programa. Tanto los programas que han tenido éxito como los que no lo han tenido demuestran que, a menos que un programa haya sido diseñado y ejecutado para utilizar los datos de crecimiento con fines de toma de decisiones y acción, no hay razón para esperar que el monitoreo o la vigilancia y promoción del crecimiento sean un factor decisivo en los resultados de salud y nutrición. A menos que la acción sugerida para un determinado niño se adapte para reflejar el resultado de la vigilancia del crecimiento y se discuta con la familia, el tiempo empleado en pesar al niño debería utilizarse mejor en otras actividades. Análisis de programas de nutrición eficaces y en gran escala han llegado a la conclusión de que el éxito general de los programas guarda relación con aspectos clave, tales como focalización, participación de la comunidad, selección del personal, adecuada supervisión y capacitación del personal, sistemas gerenciales de información, compromiso político, capacidad de reproducción y sostenibilidad (Jennings; USAID, 1989). Es interesante que la mayoría de estos programas eficaces tuvieron actividades de promoción del crecimiento que se consideraron vitales para hacer viables varias de estas funciones. Algunos de estos renombrados proyectos de nutrición en gran escala, tales como el Programa para Mejorar la Nutrición Familiar (UPGK) en Indonesia, el Programa Nacional de Nutrición de Tailandia, el Proyecto Integrado de Nutrición de Tamil Nadu (TINP) en la India y el Programa Conjunto de Apoyo a la Nutrición (Iringa) en Tanzania se describirán a continuación para ilustrar la utilización eficaz de la promoción del crecimiento. Otros proyectos, tales como el Proyecto de Educación en Nutrición Aplicada de Caritas-CRS (ANEP) en la República Dominica, PEM-PAAMI en Ecuador y un proyecto piloto de nutrición comunitaria en Senegal proporcionan ejemplos útiles e innovadores en proyectos de menor escala. Este documento no pretende ser un análisis completo de la abundante literatura existente sobre el monitoreo o la vigilancia y promoción del crecimiento. Se enfocará en lo que ha dado resultado: en cómo diseñar y ejecutar programas que maximicen las posibilidades ofrecidas por el paquete de promoción del crecimiento en los programas de atención de salud primaria y nutrición. El documento se ilustra con ejemplos de cuándo y cómo la promoción del crecimiento se ha ejecutado con eficacia y la forma en que estas lecciones pueden aplicarse a otros proyectos. También hay sugerencias de qué se debe evitar. El presente documento incluye:

• un revisión de la definición y finalidad de la promoción del crecimiento, • una discusión sobre el uso de la promoción del crecimiento para la toma

de decisiones y acción en los programas de nutrición y salud (se

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proporcionan ejemplos de guías para la decisión para estrategias generales programáticas y comunitarias, y para la educación nutricional individual),

• cómo implementar el método de “la toma de decisiones”, con ejemplos

procedentes de programas de todo el mundo, • los principios gerenciales que optimizan el efecto de las actividades de

promoción del crecimiento, • un resumen de las estimaciones disponibles del costo de los programas

de promoción del crecimiento, y • lineamientos para evaluar el diseño y ejecución de un programa de

promoción del crecimiento.

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El diseño de un programa eficaz de promoción del

crecimiento comienza con la claridad de sus fines, su alcance y las circunstancias en las que funciona bien. El debate sobre el monitoreo o la vigilancia y promoción del crecimiento tropieza a menudo con una falta de consenso sobre su definición y propósitos. El monitoreo o la vigilancia del crecimiento se refiere a pesar a un niño por lo general (desde el nacimiento hasta los dos, tres o cinco primeros años de la vida) y presentar gráficamente el peso, pero puede y debe incluir más que esto. Reconociendo que el peso y la presentación gráfica solos no pueden mejorar el crecimiento, algunos profesionales utilizan el término “monitoreo o vigilancia del crecimiento” para referirse a todo el paquete, adoptando la posición de que el monitoreo o la vigilancia del crecimiento, por definición, incluye consejería y acción para mejorar la nutrición (Latham, 1991). Otros utilizan el término más largo “vigilancia y promoción del crecimiento” para subrayar la necesidad de utilizar la información con miras a promover un crecimiento adecuado (Hendrata, 1988). El elemento fundamental de todo el proceso es la promoción del crecimiento del niño – el monitoreo o la vigilancia del peso meramente proporciona información que puede utilizarse para seleccionar cómo y cuándo promoverlo. Este documento utiliza el término promoción del crecimiento para incluir todos los componentes del proceso (véase el Recuadro 1). Esto parece más simple y más claro y hace hincapié donde corresponde. En este documento, el término vigilancia del crecimiento se refiere concretamente a pesar y expresar el peso en forma gráfica. El impacto verdadero de la promoción del crecimiento puede conseguirse cuando se utiliza para adoptar decisiones sobre tres tipos de acciones: 1. Recomendaciones para el cuidado de niños en situaciones particulares (en

especial en relación con la enfermedad y la alimentación, pero también con el desarrollo motor o cognoscitivo).

2. Actividades comunitarias para facilitar a las familias a mantener el crecimiento

de sus hijos, por ejemplo, abordando los problemas de escasez de alimentos, condiciones deficientes de agua o necesidades colectivas de cuidado del niño que se extienden más allá de una sola familia.

3. Actividades del programa que realzan las acciones comunitarias que afectan a

las familias con necesidades especiales, tales como las de generación o transferencia de ingresos.

En todo este documento se mencionará la necesidad de toma de decisiones y acciones a estos tres niveles. Pocos programas han tenido una estrategia de

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Recuadro 1: Paquete de promoción del crecimiento

1. Evaluación periódica del crecimiento del niño: • Pesar al niño – mensualmente durante los primeros dos años

de la vida. • Generalmente, se realiza mediante la representación gráfica

del peso para la edad del niño en una curva de crecimiento. • Determinar el aumento de peso o la velocidad adecuada de

crecimiento entre las visitas (véase el Recuadro 2 donde se presenta la

tendencia del crecimiento en comparación con el estado nutri-cional).

2. Toma de decisiones y acción requerida para el niño:

• Hablar con la madre u otros responsables de cuidar al niño pa-

ra determinar las causas de los problemas o las razones de los logros obtenidos en el transcurso del mes anterior.

• Referencia a los servicios disponibles y adaptación de la con-

sejería. • Definir los pasos siguientes y cuándo debe regresar.

3. Toma de decisiones y acciones a nivel de la comunidad y del

programa para integrar y focalizar los servicios y recursos pa-ra motivar y mejorar las acciones en el hogar.

4. Dar seguimiento/informar sobre los efectos de las acciones

emprendidas:

• A nivel del hogar – niño. • A nivel de la comunidad/programa – todos los niños.

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promoción del crecimiento que funcione en los tres niveles; sin embargo, el éxito logrado al operar en sólo uno o dos niveles indica un efecto potencial aún mayor para la promoción del crecimiento, si se ejecuta plenamente. La promoción del crecimiento es más adecuada para los programas que tienen un enfoque preventivo, ya que detecta el crecimiento inadecuado tempranamente, un signo inicial de los problemas de salud y nutrición. La promoción del crecimiento comienza con la acción de pesar y, luego, marcar el peso para la edad del niño en una gráfica de crecimiento. La acción de pesar y el trazado regular del peso para la edad en una gráfica representan el mejor equilibrio entre la simplicidad y la especificidad ya que el peso tendrá una fluctuación relativamente rápida (en comparación con la estatura o la circunferencia del brazo) con cambios en la condición de salud o la ingesta dietética. No obstante, tradicionalmente las gráficas de crecimiento han tenido divisiones que representan clasificaciones de desnutrición (generalmente, leve, moderada y aguda) y los trabajadores de la salud se han concentrado en clasificar el estado nutricional de un niño en lugar de enfocarse en su patrón de crecimiento, perdiendo la especificidad del indicador de ganancia de peso para detectar problemas actuales. Últimamente, este punto de vista está cambiando a favor de vigilar el patrón de crecimiento del niño o el aumento de peso en el curso del tiempo para captar la falta de crecimiento a fin de evitar la desnutrición. Un programa que no utilice el aumento de peso adecuado en la evaluación de un niño no es un programa de promoción del crecimiento. La distinción entre la vigilancia de un patrón de crecimiento o el aumento de peso y la clasificación del estado nutricional es importante para adoptar decisiones programáticas. Los niños pequeños, saludables, en todo el mundo crecen siguiendo un determinado patrón que depende de la edad. Sin embargo, debido a la variación individual y a la incapacidad de algunos niños de recuperarse de situaciones adversas de nutrición o salud en el pasado, la velocidad del crecimiento es un indicador importante para desencadenar la acción. Una perspectiva de la tendencia del crecimiento en el curso del tiempo nos dice mucho más acerca de la salud y dieta de un niño en la actualidad que el tamaño o estado nutricional de un niño, lo cual refleja la acumulación de los efectos nutricionales, de salud y de la genética sobre el crecimiento. El niño A puede ocupar un lugar bajo en la curva de crecimiento debido a alguna enfermedad pasada, pero puede estar creciendo de forma apropiada tal como lo indica la tasa de aumento de peso (Cuadro A, Recuadro 2). Este niño debería ser tratado de forma diferente que el niño B, el cual puede hallarse en la línea superior de la curva, pero, debido a un problema actual, no presenta progreso y no aumenta de peso (Cuadro B, Recuadro 2). Un programa que utilice un criterio de aumento de peso identificaría al niño B para la acción. Pero un programa que utilice el estado nutricional como criterio no determinaría que el niño B necesita ayuda hasta que el

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Cuadro A: Niño con bajo peso para la edad, pero que aumenta de peso y tiene un buen patrón de crecimiento actual.

Cuadro B: Niño con peso por arriba del peso para la edad, pero que no aumenta de peso y presenta un patrón deficiente de creci-miento actual.

Recuadro 2: Comparación de patrones de crecimiento

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niño entre en un estado de desnutrición. Tal como indican Hendrata y Rohde, una “trampa” común de los programas de monitoreo o vigilancia del crecimiento ha sido la tendencia a concentrarse en los niños que están ya desnutridos porque se les identificó mediante criterios del estayou love wrapworksdo nutricional, perdiendo con ello la ventaja relativa de detectar el rezago en el crecimiento tempranamente para prevenir la desnutrición. Cuando la deficiencia se descubre temprano, pequeños cambios en el comportamiento que están al alcance de muchas familias, son susceptibles de ser eficaces en mejorar la tendencia (Gopalan), mientras que la rehabilitación --una vez que ha ocurrido la desnutrición-- es costosa, consume mucho tiempo y a menudo es ineficaz para evitar la recaída. Si bien el debate sigue girando en torno a la sensibilidad y especificidad de la antropometría* para detectar el riesgo de muerte, el argumento a favor de compensar la deficiencia en el crecimiento en una etapa temprana ha sido fortalecido recientemente por nuevas pruebas del efecto de la desnutrición leve y moderada sobre la mortalidad infantil. Pelletier y colaboradores han estimado riesgos relativos de muerte de 2.5, 4.6 y 8.4 para categorías leve, moderada y severa de bajo peso para la edad, respectivamente. Sus análisis de datos procedentes de 53 países en desarrollo estimaron que el 56 por ciento de las muertes infantiles (de 6 a 59 meses) son atribuibles a los efectos sinérgicos de la desnutrición y de la enfermedad y que la desnutrición leve y moderada representan 83 por ciento de este efecto. Llegaron a la conclusión de que enfocar las intervenciones sólo hacia los niños con peso para la edad por debajo del 60 por ciento de la referencia no sería eficaz para evitar una proporción importante de la mortalidad asociada con la desnutrición (Pelletier, 1994). _________________________ * Trasciende del alcance de esta publicación describir y debatir los distintos indicadores antropométricos y las normas de crecimiento que deberían utilizarse. Estos se analizan en Growth Monitoring of Preschool Children: Practical Considerations for Primary Health Care Projects (Griffiths, 1985). Basta decir que para la promoción del crecimiento, la norma mundial aceptada consiste en utilizar el peso para la edad y las curvas de crecimiento del Centro Nacional de Estadísticas de Salud publicadas para uso internacional por la OMS. En fecha reciente, se han suscitado dudas acerca de lo apropiado de utilizar la referencia de NCHS/OMS para lactantes alimentados exclusivamente al pecho materno. Un grupo de trabajo de la OMS recomienda que se propongan nuevas normas de crecimiento para referencia; sin embargo, a esta fecha no existen (OMS). Esto significa para la promoción del crecimiento que las mujeres que amamantan exclusivamente pueden tener lactantes que parecen presentar deficiencia de crecimiento a los tres meses de edad, aproximadamente. Debería animarse a estas mujeres a seguir amamantando exclusivamente y debería aconsejárseles la importancia de la frecuencia de la lactancia para la producción de leche materna. No hay que hacerles sentir que deberían abandonar o complementar su producción de leche.

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De ahí que una de las formas de hacer una contribución sustancial a la reducción de la mortalidad podría ser trabajar con programas de promoción del crecimiento bien diseñados que aborden la desnutrición leve y moderada para la detección y la toma de decisiones cuando se manifiestan inicialmente los síntomas de crecimiento deficiente. La promoción del crecimiento funciona bien en los programas que buscan mejorar la eficiencia y la productividad de programas respondiendo a problemas individuales y locales. No hay una solución única a los problemas nutricionales de los niños de edad preescolar en una determinada comunidad o región. Lo que se necesita es un enfoque de resolución de problemas que comience con la recopilación de información, su utilización para definir el problema (preferiblemente antes de que sea grave) y las causas probables, luego la selección de posibles soluciones a probar, y finalmente seguimiento para ver el efecto de dichas acciones. La aplicación del paquete de promoción del crecimiento puede hacer del enfoque de resolución de problemas una realidad, aún cuando los trabajadores no tengan la capacitación profesional asociada usualmente con la capacidad para identificar problemas y adecuar las recomendaciones. La realidad, sin embargo, es que la promoción del crecimiento no se utiliza como herramienta para la resolución de problemas debido a que no se aplican plenamente todos sus componentes (véase el Recuadro 1). Debido a que son consideradas como las tareas más técnicas, pesar y graficar (y no cómo responder a los resultados de la vigilancia) reciben la atención desproporcionada de los instructores, los manuales de capacitación, los supervisores, los planificadores y evaluadores de programas y, en consecuencia, de los trabajadores de salud. Una ejecución incompleta o sesgada ha conducido a una separación inevitable entre el monitoreo o la vigilancia del crecimiento y la adopción de acciones para resolver problemas lo que en parte explica el desencanto con la promoción del crecimiento. La claridad de los objetivos, el grado de ejecución del paquete de promoción del crecimiento y el contexto programático son especialmente importantes en momentos en los que se está poniendo en tela de juicio la utilidad de la promoción del crecimiento. Dos evaluaciones recientes de programas de vigilancia y promoción del crecimiento, citadas a menudo, ejemplifican el problema de definiciones poco claras (Gerein, 1988; George, 1993). Estos resultados de la evaluación requieren una cuidadosa interpretación ya que ninguno evaluó programas que incluyeran el paquete completo de promoción del crecimiento. Faltó en cada caso el aspecto de resolución de problemas. En una evaluación que llegó a la conclusión de que “la vigilancia y promoción del crecimiento” eran ineficaces se indicó claramente que en los programas se pesaban a los niños por el mero hecho de recoger medidas del peso y evaluaban el estado

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de nutrición sin plan de acción alguno (Gerein, 1980). Cabe repetir que la vigilancia del crecimiento en forma aislada no basta para producir mejoras sostenidas en la salud y nutrición del niño. En otro programa, hubo acciones, pero éstas no se concentraron en los problemas de cada niño. Esta evaluación de consejería nutricional intensiva y atención primaria de salud con o sin vigilancia del crecimiento, llegó a la conclusión de que la consejería era eficaz, pero que pesar al niño y graficar los pesos no aumentaban la eficacia del programa (George, 1993). Sin embargo, no se sometió a prueba el efecto que podría tener la interpretación y uso de los resultados de la vigilancia. En ambos grupos, todos los niños recibieron la misma intervención intensiva de consejería, independientemente de su patrón de crecimiento. Por tanto, no sorprende que la medición del crecimiento sí sola no mejorase el efecto de la consejería (Dixon, 1993). Estas evaluaciones de programas de monitoreo o vigilancia y promoción del crecimiento deberían servir de aviso para evitar tres situaciones: 1. Cuando se pesan los niños, pero los resultados no se utilizan para tomar

decisiones orientadas a la acción debido a que el programa no ofrece servicios que pudieran beneficiarse al conocer la tendencia de crecimiento del niño.

2. Cuando se pesa a los niños, pero los resultados no se utilizan para adecuar la

consejería o las acciones. Por ejemplo, se proporcionan a todas las madres los mismos mensajes sobre nutrición después de pesar a sus hijos. Esto requiere poco tiempo y esfuerzo por parte del trabajador de la salud, pero el resultado es generalmente insignificante.

3. Los programas que buscan medir el estado nutricional de la población para fines

de selección de beneficiarios o vigilancia, no necesitan pesar a los niños frecuentemente. Para fines de vigilancia, es mejor recopilar datos transversales de forma poco frecuente en una muestra representativa de la población. Para fines de selección de beneficiarios, pueden ser más eficaces otros indicadores, tales como la circunferencia braquial, las características de la familia o la ubicación geográfica.

La fortaleza del paquete de promoción del crecimiento radica en su capacidad de identificar a las familias que necesitadan ayuda en el caso de que esto sería difícil de otra forma. Esta diferenciación de necesidades permite a los programas integrar los servicios y recursos más apropiados bajo un solo “techo” y enfocarlos en cubrir las necesidades de las familias. Los programas que tienen que barajar planes de intervención verticales para nutrición, enfermedades diarreicas, control de las enfermedades respiratorias agudas, desarrollo del niño, etc., pueden utilizar la promoción del crecimiento para integrar la evaluación de los problemas y su solución enlazando los protocolos preventivos y de tratamiento, aumentando así su eficiencia. Las evaluaciones han demostrado que, cuando los servicios y la consejería se adaptan a las circunstancias de un niño o familia en particular, tienen

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mayor posibilidad de ser apropiados y, por tanto, de ser ensayados y ser sostenibles, mejorando la eficacia y el costo-efectividad del programa. Si bien la promoción del crecimiento tiene claramente posibilidad de realizar esta función de integración y concentración, requiere de personas capacitadas al nivel local que cuenten con apoyo adecuado, con algunas pautas básicas, con tiempo para las familias y además debe ser una situación que no sea de emergencia – donde el desarrollo esté en marcha y las personas estén adquiriendo mecanismos para mejorar su propia vida. Las lecciones y recomendaciones de este documento tienen mayor aplicación en tales situaciones. En algunas situaciones, puede ser difícil saber si existen los recursos y el potencial humano y la posibilidad de ejecutar el paquete completo de promoción del crecimiento. En tales situaciones, el enfoque de resolución de problemas del proceso no debería abandonarse, ya que es precisamente eso lo que le da una mayor eficacia y productividad. En tales casos, se requiere innovación en el diseño del paquete de acción, toma de decisiones, evaluación de promoción del crecimiento, o en la infraestructura para su puesta en práctica. Las innovaciones que podrían considerarse son: • utilización de indicadores distintos del peso (por ejemplo, la presencia de

enfermedad, el estado extremo de delgadez, la recuperación de la enfermedad) para identificar a los niños de diferentes edades que han de recibir atención especial y adaptar la consejería mientras se introduce la vigilancia del peso para la edad, ya que esto ayudará a los trabajadores a aprender a resolver los problemas,

• reestructuración del tiempo de los trabajadores o creación de herramientas

que les permitan desarrollar más y mejor la consejería individual y las sesiones de resolución de problemas a nivel de la comunidad.

• utilizar grupos de apoyo no tradicionales, tales como pulperos o formación de

“grupos de apoyo” para ayudar al trabajador designado para las actividades de promoción del crecimiento.

En los capítulos posteriores se proporcionan ejemplos de dichas innovaciones. El factor clave es: si las familias pudieran beneficiarse de la ayuda adaptada a sus necesidades y recursos, y además el programa podría beneficiarse de una mayor eficiencia y productividad, utilice el paquete de promoción del crecimiento.

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Para mejorar la salud y nutrición del niño, se necesitan

lineamientos para seleccionar las acciones apropiadas y el contenido de la consejería. En el campo de la salud pública se han elaborado “algoritmos” médicos o “guías para la acción” para ayudar a los trabajadores de la salud de primera línea ir desde la evaluación, al diagnóstico y el tratamiento, hasta el seguimiento de distintas enfermedades (por ejemplo, los cuadros de la O.M.S. sobre tratamiento del niño enfermo y sobre el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas). Este enfoque también es aplicable a las estrategias de salud y nutrición de carácter preventivo. Muchos programas no han logrado aprovechar el potencial de sus actividades de monitoreo o vigilancia del crecimiento porque no han prestado suficiente atención a la necesidad de vincular la toma de decisiones y la acción con el patrón de crecimiento de cada niño. Para establecer el vínculo, los gerentes de programas, los proveedores de atención de salud y los trabajadores de la comunidad necesitan una clara guía operativa. Las “guías de decisiones” detalladas pueden mejorar el uso de la información sobre crecimiento, alimentación y salud ilustrando las vías a través de las cuales pueden seleccionarse y aplicarse las acciones apropiadas. Esto también crea una mayor uniformidad entre los servicios ofrecidos por el programa, las instituciones de salud y la comunidad, además puede integrar los enfoques a través de programas, tales como los de control de las enfermedades diarreicas y la nutrición. Pueden utilizarse guías cuidadosamente diseñadas para enfocar las tareas y la capacitación de los trabajadores y para asegurar que los recursos programáticos limitados, tales como los de alimentos para los niños, sean utilizados eficientemente. Debido a que la toma de decisiones y acciones basadas en la información sobre crecimiento tienen lugar a distintos niveles, la mayoría de los programas necesitan apoyo para la toma de decisiones a tres niveles básicos: (1) a nivel del programa para las actividades principales, (2) a nivel colectivo, de comunidad, y (3) a nivel de la familia. En las secciones siguientes se proporcionan ejemplos de las guías de decisiones y en el capítulo siguiente se analizan las experiencias programáticas obtenidas en cada una de ellas. Una guía de decisiones puede ilustrar la forma en que la promoción del crecimiento contribuye a integrar y enfocar los componentes de la estrategia de un programa para mejorar la salud y nutrición. Las estrategias eficaces para mejorar la nutrición en la comunidad combinan actividades para abordar varias de las distintas causas subyacentes de la

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desnutrición [que pueden agruparse en las tres categorías de: seguridad alimentaria a nivel familiar, la salud y el cuidado materno-infantil (UNICEF, 1992)] y llegar a distintos segmentos de la población de acuerdo a su necesidad. La promoción del crecimiento puede enfocarse como el núcleo de la toma de decisiones para la integración y orientación hacia grupos específicos, ya que es aquí donde se identifica la necesidad de una evaluación basada en el adecuado crecimiento del niño. Por tanto, una de las decisiones de planificación más importantes consiste en definir cuándo hay rezago en el crecimiento (véase el Recuadro 3: ¿Qué es un patrón de crecimiento adecuado?) y decidir cómo combinarla con el estado de salud del niño, posiblemente el estado de nutrición y la cantidad de tiempo que un niño ha estado sin aumentar de peso. A continuación se muestra un ejemplo de cómo pueden combinarse estos elementos para establecer la prioridad de las acciones. • Un niño que crece al mismo ritmo o a un ritmo más acelerado que la curva de

referencia, independientemente de la posición que ocupa en la gráfica, se considera que crece bien.

• Un niño que no ha obtenido un peso adecuado por 1-2 meses, pero que está

dentro del “Camino a la Salud” y no se le identifica como actualmente enfermo, necesita que se le atienda en la alimentación para evitar deterioro adicional en el crecimiento.

• Un niño que tiene un aumento de peso inadecuado por 1-2 meses y está

actualmente enfermo necesita atención médica y, en el caso de falta de apetito, atención especial en la alimentación.

• Un niño que tiene aumento de peso inadecuado por 1-2 meses y está por

debajo de –2 DS (desviaciones estándar) en la curva de referencia necesita más atención nutricional (quizás una visita al hogar o suplementos alimentarios) que el niño descrito más arriba que no está por debajo de –2 DS en la gráfica.

• Un niño que está perdiendo peso o que no ha aumentado de peso en forma

adecuada por 3 meses o más necesita atención urgente. Puede haber una enfermedad aguda, graves problemas de alimentación o algún problema social subyacente. Dicho niño puede necesitar ser referido a otro nivel de atención para recibir evaluación médica, alimentación complementaria o apoyo apropiado a la situación en el hogar.

• Un niño que está enfermo, aunque tenga buen crecimiento, necesita atención

médica. La formulación de una guía de decisiones a nivel de programa que vincule los servicios y los recursos con los criterios para enfocar cada uno de ellos es un

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Recuadro 3: ¿Qué es un patrón de crecimiento adecuado?

Edad (meses)

Aumento de peso mínimo

por mes (g)

Tamil Nadu 6-11 12-35 República Dominicana 0-8 12-23

500 165

(500 en 3 meses)

500 200

Cada programa de promoción del crecimiento necesita definir cómo cla-sificar el crecimiento adecuado/inadecuado y qué acciones serán las in-dicadas según el nivel de gravedad. Algunos programas utilizan clasifi-caciones simples de aumento de peso (línea ascendente) o no aumento de peso (línea horizontal) o pérdida de peso (línea descendente). No obstante, la determinación del aumento de peso, sin evaluar si fue ade-cuado, puede conducir, en particular en la primera infancia, a una situa-ción en la que un niño puede tener rezago en el aumento de peso por varios meses, ganando cantidades pequeñas pero insuficientes de peso antes de que la curva se nivele realmente y muestre una deficiencia en el incremento de peso. Puesto que la deficiencia debería detectarse tan pronto como sea posible, muchos programas aconsejan comparar la pendiente de la curva de crecimiento del niño con la pendiente de la cur-va de referencia para determinar si el niño está creciendo paralelamente o por encima de la curva de referencia (crecimiento adecuado) o crece por debajo de la pendiente de referencia (crecimiento inadecuado). Si bien el diseño de la tarjeta de crecimiento (véase el Capítulo 5) puede aumentar la capacidad de un trabajador de salud para comparar las pen-dientes de las líneas, dichas tarjetas son la excepción, no la regla. Se han hecho unos cuantos intentos adicionales de perfeccionar aún más el sistema utilizado para detectar aumento de peso adecuado. En el TINP de Tamil Nadu y ANEP en la República Dominicana, los trabajadores determinaban si se lograba cada mes un aumento de peso mínimo. Los criterios que utilizaron fueron:

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proceso importante. Para elaborar la guía, los planificadores del programa deben de identificar: (1) las opciones que se tienen a disposición para abordar las causas comunes de deficiencia en el crecimiento; (2) el rigor de los criterios para cumplir las condiciones para participar en ciertas actividades; y (3) los costos de los recursos necesarios, dada la demanda potencial y cómo encajan los servicios en un paquete destinado a mejorar la salud del niño. Los planificadores trabajarán preferiblemente con grupos que participarán en la ejecución del programa para formular la guía de decisiones básicas que se aplicará al nivel de comunidad. Una vez elaborada, la guía sirve como punto de partida útil para una planificación más detallada haciendo claro y concreto el proceso de toma de decisiones en su conjunto. El ejemplo de guía de decisiones de la Figura 1 muestra cómo puede utilizarse la información de la tendencia de crecimiento y salud de un niño para desarrollar distintas acciones. La guía es genérica, y es un compuesto de varios programas reales. Partiendo de la medición e interpretación de la tendencia del crecimiento (véase el Recuadro 4 donde se presentan muestras de gráficos de crecimiento), el camino conduce a través del “diagnóstico” o clasificación hacia una gama de enfoques diferentes para mejorar la nutrición, contribuyendo a focalizar e integrar los componentes de un programa a partir de la definición de cómo hacer referencias al nivel apropiado de atención. La naturaleza de las acciones y la referencia al nivel apropiado de atención, varían naturalmente según el programa, y la guía de decisiones necesita modificarse en función de objetivos y recursos programáticos específicos. Por ejemplo, si el programa incluye medición de acontecimientos del desarrollo psicomotor, pueden agregarse acciones destinadas a mejorar el desarrollo del niño. Las guías deberían también actualizarse durante el desarrollo del programa, basándose en los resultados de quienes las han usado y la oferta y demanda de servicios. La guía de decisiones se concentra en los servicios costosos o más sofisticados para quienes los necesitan más, de forma que, por ejemplo, sólo los niños a los que se les considera como niños que experimentan deterioro prolongado o severo del crecimiento (“D”) reciben alimentación complementaria, una intervención costosa y curativa que es difícil de mantener. La integración se consigue especificando que ciertos niños son remitidos a otros servicios o programas. Por ejemplo, de los niños que tienen rezago en el crecimiento por primera vez, los que se declaran como enfermos (“C”) son remitidos para atención médica y todos los niños (“B” y “C”) son remitidos a los programas de apoyo basados en la comunidad que abordan algunas de las condiciones de la familia que pueden estar contribuyendo al crecimiento deficiente del niño. Las familias de todos los niños reciben consejería, incluso las familias cuyos niños están creciendo bien (“A”). Con un sistema como éste, si un niño es clasificado con deficiencia de crecimiento leve, que puede no constituir un problema debido a la variación individual en el crecimiento, a lo más la madre recibiría consejería extra y pudiera remitírsele a un grupo de la comunidad. Este es un “precio” barato para un resultado “falso-positivo”.

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EVALUAR EL GRADO DE DEFICIENCIA DEL CRECIMIENTO

EVALUAR EL AUMENTO ADECUADO DE PESO (véase el Recuadro 3)

Adecuado Inadecuado

Inicial (1-2 meses)

Prolongada (3 o más meses)

Aguda (pérdida de

peso)

EVALUAR EL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO SEGUN INFORMACION DE LA MADRE

A. Aumento adecuado del

peso

B. Deficiencia inicial pero saludable

C. Deficiencia inicial y

enfermo

D. Deficiencia prolongada o

pérdida de peso

ALIMENTACIÓN

COMPLEMENTARIA

REFERENCIA AL NIVEL ADECUADO DE ATENCIÓN MÉDICA

PROGRAMAS DE APOYO A NIVEL COMUNITARIO (Crédito, guardería infantil, extensión agrícola, grupo de mujeres, etc.)

CONSEJERIA SOBRE ALIMENTACIÓN Y CUIDADO DEL NIÑO

Figura 1: Guía prototipo de decisiones para integrar y enfocar las acciones

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Aumento adecuado de peso

Deficiencia inicial en el crecimiento con presencia o ausencia de enfermedad

Deficiencia prolongada de crecimiento

Deficiencia aguda del crecimiento – pérdida de peso

Recuadro 4: Gráficas de crecimiento prototipo y evaluación del

estado de crecimiento

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Un programa integrado también necesita lineamientos muy detallados para las decisiones que deberá tomar el personal dentro de cada componente o en diferentes centros (centros de salud o comunitario) y, nuevamente, el proceso de formular los lineamientos es un ejercicio vital de planificación. Estas guías por componentes deberían diseñarse para explicar detalladamente a los trabajadores cómo interpretar la tendencia del crecimiento y especificar las acciones que deberán adoptarse tomando como base esa interpretación. Por ejemplo, en la Figura 1, las madres de todos los niños participantes reciben consejería nutricional. Sin embargo, la naturaleza de la consejería varía según la tendencia del crecimiento, tal como se describe en la Figura 2 en la sección sobre consejería individualizada. La promoción del crecimiento ofrece una oportunidad excelente para que las comunidades comprendan y actúen para evitar un crecimiento deficiente. Se ha encontrado que la participación de la comunidad es un factor importante en el éxito de los proyectos de nutrición y salud (Jennings; USAID, 1989). Shrimpton ha debatido las diferencias en el nivel de participación de la comunidad y ha elaborado una escala para medirlas. Al nivel más alto, los miembros y las organizaciones de la comunidad realizan evaluaciones de las necesidades, adoptan decisiones, recaudan y asignan fondos, supervisan a los trabajadores de la comunidad y diseminan la información recolectada. Los programas de promoción del crecimiento ofrecen excelentes oportunidades para que las comunidades comprendan su situación nutricional, adopten decisiones, emprendan acciones y las evalúen. Es un ejemplo perfecto de “utilizar la información para la toma de decisiones en el nivel en el que se recolecta” (Hendrata, 1992). El análisis por parte de una comunidad sobre cómo las actividades de nutrición y salud ofrecidas están respondiendo al crecimiento inadecuado de sus hijos puede ser un buen incentivo para la acción. Reuniones periódicas de la comunidad – en las que se evalúa el número de niños que participan en el programa y el número que aumenta o no aumenta de peso – han ayudado a los miembros de la comunidad a ver problemas estacionales de nutrición, identificar a las familias cuyos niños tienen problemas crónicos y necesitan atención especial, identificar áreas de la comunidad con condiciones ambientales deficientes o qué edad determinada los niños siempre presentan problemas en el crecimiento, etc. Este tipo de análisis permite a las comunidades realizar sus propios ajustes a la planificación de un programa tal como el que aparece en la Figura 1, en particular, el elemento de “programa de apoyo basado en la comunidad”. Los programas deberían hacer un esfuerzo consciente por ayudar a las comunidades en la afinación de sus planes de acción. Algunos ejemplos de las innovaciones que la comunidad puede efectuar son: cambios en el componente de alimentación del programa, crear servicios de guardería infantil en la comunidad (Jonsson y colaboradores), buscar recursos para sanear una fuente de agua contaminada, demandar vacunas contra el sarampión (Arole), etc. Las

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comunidades también pueden ayudar a asegurar un apoyo adecuado para los trabajadores que desarrollan la consejería, la educación grupal y las visitas domiciliarias. Estas actividades no pueden prescribirse: deben provenir del análisis de la comunidad. El análisis de la información sobre vigilancia y promoción del crecimiento por parte de la comunidad puede generar demanda de acciones y servir de base para evaluar dichas acciones. La promoción del crecimiento puede potenciar el efecto de la educación para mejorar las prácticas familiares ya que proporciona un marco para individualizar la consejería nutricional. La educación nutricional es un componente clave de los programas de promoción del crecimiento debido a que las mejoras en la nutrición del niño dependen con mucha frecuencia de cambiar los comportamientos sobre alimentación y cuidado del niño en el hogar. Sin embargo, a veces los programas no aclaran que hay varias opciones diferentes (por ejemplo, aumentar la densidad nutricional, la frecuencia de la alimentación o la cantidad de alimentos consumida en cada comida) que podrían todas ellas conducir a mejoras similares en la dieta. Dadas las restricciones, tales como el tiempo de la madre, los presupuestos de la familia, la disponibilidad estacional y regional de alimentos, las preferencias culturales y personales en relación a los alimentos y la falta de apetito, es lógico que no pueda hacerse una recomendación única que sea lo mejor para cada niño, incluso dentro de la misma categoría de edades. Aunque una estrategia de comunicación en nutrición puede incluir mensajes por los medios de comunicación masivos, la formación de una conciencia en la comunidad y la educación en grupo, la consejería nuticional individual es la piedra angular de un programa eficaz y productivo. El trabajo con una madre para identificar una o dos acciones que ella pueda realizar es una táctica mucho más eficaz que el enfoque más tradicional en el que la madre participa en una discusión en grupo de la que debe sacar recomendaciones pertinentes para su propio hijo. Los trabajadores de la salud pueden recibir capacitación en principios generales de nutrición y recomendaciones básicas para la alimentación del niño, pero, al contrario de su capacitación en relación con la mayoría de los demás problemas de salud, a menudo no están capacitados para evaluar la naturaleza y gravedad de los problemas de nutrición antes de recomendar el tratamiento. Es muy probable que las madres de los niños bien nutridos reciban la misma consejería estándar que las madres de los niños que no están creciendo bien – por lo que se pierden oportunidades de reforzar las prácticas positivas, especificar mejores prácticas en conductas inadecuadas y aprender de las madres acerca de los problemas y las soluciones. El enfoque de pesar frecuentemente al niño y presentar gráficamente el peso no sólo proporciona la oportunidad de la educación nutricional individual sobre la importancia del crecimiento y sus vínculos con la salud, la ingesta de alimentos y el cuidado del niño, sino que, además, la información acerca del niño permite

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enfocar los mensajes de la consejería (véase el Recuadro 5: Qué significa enfocar los mensajes). La experiencia ha demostrado que la clave para el éxito en la educación nutricional es la precisión: proporcionar un mensaje concreto a la persona adecuada en el momento en que es receptiva, está lista y es capaz de emprender la acción (Manoff International; Griffiths, 1988). La consejería individualizada basada en la evaluación de la tendencia del crecimiento es eficaz ya que proporciona suficiente información para asegurar precisión y porque comunica preocupación y empatía. Es más probable que una madre siga los consejos si considera que el trabajador de la salud la escucha, comprende sus problemas y limitaciones y le proporciona sugerencias para su caso concreto. La educación nutricional puede realizarse sin vigilancia del crecimiento; sin embargo, habrá mucho menos espacio para adaptar los mensajes y recomendar acciones a situaciones individuales. Un registro del patrón de incremento en el peso de un niño es una herramienta poderosa para la consejera de nutrición o personal de salud, tanto en la clínica como en la comunidad, debido a que esta medida resume el equilibrio complejo entre la ingesta de alimentos y las distintas demandas de nutrientes. Un indicador único, el crecimiento del niño, proporcionará información sobre su estado, evitando la necesidad de una evaluación dietética clínica o compleja para determinar si las necesidades dietéticas se cumplen, lo cual requiere la toma de un historial detallado o la medición de la dieta a través de un cierto período de tiempo, más una estimación de las necesidades de nutrientes sobre la base del tamaño del cuerpo, el patrón de actividad y el estado de salud. Los trabajadores de la salud, independientemente de su nivel de capacitación, necesitan lineamientos específicos sobre cómo aplicar óptimamente la información obtenida con la gráfica de crecimiento, ya que el conocimiento acerca del estado de crecimiento debería determinar las preguntas que hace el trabajador a la madre; el tipo de información, las recomendaciones y las decisiones sobre referencia al nivel apropiado de atención; los posibles cambios de comportamiento que recomendará y la forma en que trata de motivar a la madre. Finalmente, puede ser útil determinar el tipo de seguimiento que se dará, con qué frecuencia o referencia a otro nivel de atención, para que el siguiente paso pueda planificarse y discutirse con la madre, y de esta forma se espera mejorar la cooperación de la madre con el programa, ya que ella verá cómo mejora su hijo. En la Figura 2 se proporciona una guía para dicha consejería. Utilizando esta guía, un trabajador de la salud o nutrición puede determinar la tendencia del crecimiento de un niño (véase el Recuadro 4 – Gráficas de crecimiento) e identificar si el niño está enfermo. El trabajador puede entonces dar los pasos claves citados en la primera fila: interpretar la curva de crecimiento y explicarla a la madre, felicitarla o advertirle según el aumento adecuado o no del crecimiento y hacer preguntas para obtener una mejor comprensión de la situación.

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Recuadro 5: Ejemplos de lo que significa “enfocar” la consejería

Estos ejemplos muestran que mensajes generales sobre nutrición, aunque bien intencio-nados y técnicamente correctos, no son suficientes. Los mensajes necesitan adaptarse a cada situación individual – lo bien que están creciendo los niños, cuán saludables son, qué comen y con qué frecuencia y los recursos y motivación de las madres. La labor de pesar a los niños y presentar en forma gráfica los resultados proporciona el punto focal para esta actividad; estimula la discusión sobre el crecimiento, la salud y la alimenta-ción; contribuye a focalizar la atención especial; y da un indicio del efecto de los nuevos comportamientos. Adela es una enfermera del nivel comunitario que asistió en fecha reciente a una sesión de capacitación en servicio sobre educación nutricional. Habiendo prestado atención a los lineamientos, está consciente de que no es útil dar demasiados consejos a las madres en una sola vez. Ha decidido que las dos recomendaciones más útiles en su comunidad son las de alimentar a los niños menores de dos años cinco veces al día y añadir leche a la papilla que usan en la comunidad. En una sesión en grupo de educación nutricional para las madres que llevan a sus niños a la sesión de inmunización, ella subraya estos dos comportamientos y su importancia para la salud del niño. A continuación se descri-ben los antecedentes de tres madres de la audiencia, sus reacciones a la sesión de educa-ción nutricional y cómo la consejería individualizada pudiera haber ayudado más. (1) Lina es una madre muy inteligente y creativa, que proviene de una familia de bajos

ingresos, pero que utiliza bien los recursos que tiene a su disposición. Ella da a su hijo de 12 meses sólo tres comidas por día, como el resto de la familia, pero utiliza una papilla especial con nueces molidas y azúcar, que ha aprendido a preparar en el programa radial de salud. Piensa que su hijo es saludable y fuerte, pero ahora está preocupada porque será difícil preparar cinco comidas por día y no puede comprar la leche. No considera que su hijo tenga siquiera suficiente hambre para ingerir dos comidas más, ya que a los niños de más edad siempre les están dando fruta de los árboles en su parcela y él sigue lactando. Ahora está preocupada y se pregunta si debería dejar de amamantar al niño y tratar de comprar leche para que su bebé no se enferme.

Si Adela hubiese vigilado el peso del niño de Lina, habría encontrado que está crecien-do muy bien. Si ella hubiese hecho entonces algunas preguntas para determinar lo que estaba haciendo Lina correctamente, habría tenido una oportunidad de felicitar a Lina por el cuidado excelente que estaba proporcionando a su hijo y tranquilizarla diciendo que tres comidas más dos refrigerios de fruta es suficiente, y el maní en la papilla da los mismos resultados que la leche. En realidad, la trabajadora de la salud podría haber aprendido muchas ideas prácticas de esta madre para mejorar la alimentación en el entorno local y podría haber pedido a Lina que diese una demostración de cocina para compartir su receta con otras madres.

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Recuadro 5: Ejemplos de lo que significa “enfocar” la consejería

2) Cora es la madre de una niña de 8 meses que a menudo tiene diarrea. Cora no está preocupada por la alimentación de la niña porque le da la papilla tradicional que su madre también le dio a ella. La mezcla con suficiente agua para que la niña pueda tragársela con facilidad y generalmente le da la papilla cinco veces al día porque su bebé llora a menudo por tener hambre. No añade leche y no escucha el consejo de que se la dé, por que esto es sólo para las mujeres en la ciudad que no siguen las cos-tumbres tradicionales. Decide no volver a la clínica, pero lleva a su bebé al curande-ro tradicional para que le ponga amuletos que la protejan de la diarrea.

Si Adela hubiera pesado a la niña de Cora regularmente, habría visto que la niña no es-taba aumentando de peso con la rapidez indicada por la curva en la gráfica. La infor-mación sobre la alimentación y salud de la niña habría identificado la dilución de la pa-pilla con agua como la causa principal de la baja ingesta de energía y probablemente también como una fuente de infección causante de la diarrea, ambas de las cuales limita-ban el crecimiento de la bebé. Adela podría haber explicado el manejo adecuado de la diarrea en el hogar y que sería mejor dar a la bebé una papilla espesa, sugerir formas alternativas para enriquecerla, habría pedido a la madre que ensayase alguna de ellas y regresara el próximo mes para pesar de nuevo a la niña a fin de determinar si se había cortado la diarrea y si la nueva práctica de alimentación estaba ayudando a mejorar el aumento de peso.

3) Dora tiene un niño enfermizo de 14 meses y proviene de una familia muy pobre. Se

esfuerza por dar de comer a su familia dos veces al día y no puede imaginarse cómo podría dar al bebé cinco comidas o costear la compra de leche salvo la leche mater-na. Se siente culpable y abrumada por la sugerencias del trabajador de salud y de-searía no haber traído al bebé incluso para la vacunación. Tiene miedo de que al-guien le mencione lo enferma que está su bebé y de sentirse avergonzada enfrente de todas las demás madres.

Una gráfica de crecimiento del bebé de Dora habría demostrado que el bebé no estaba creciendo y ya estaba desnutrido. Adela conocería por su interacción con Dora que éste era un caso precario que requería atención especial. La acción adoptada dependería del programa, pero quizás pudiese ella concertar una visita de apoyo a Dora en su casa y aconsejarle que incluso una comida más por día ayudaría a su bebé. Podría aumentar su confianza felicitándola por traer al niño para la vacunación y por continuar ama-mantándola. De ser posible, podría remitírsele a atención médica adicional, alimenta-ción complementaria o un proyecto de generación de ingresos.

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Figura 2: Ejemplo de guía para hablar con las madres después del pesaje

1. Determinar la tendencia del crecimiento (véase la Figura 1) A. Aumento adecuado de peso. B. Rezago inicial, pero saludable.

2. Explicar a la madres la tendencia del crecimiento e indagar sobre la salud y la alimentación

Felicitar a la madre, mostrar el patrón de crecimiento esperado en relación con la curva de referencia, aconsejar sobre prácticas ideales según la edad (a continuación).

Mostrar que el crecimiento es inferior a lo esperado en la curva de referencia, hablar de la necesidad de tomar acción, preguntar acerca de la alimentación, aconsejar según la edad del niño (a con-tinuación), negociar cómo mejorar la alimentación.

Grupo de edad

3. Aconsejar sobre prácticas de alimentación y cuidado del niño

Hasta cum-plir los 6 meses

Amamantar a demanda, al menos 8-10 veces de día y de noche; no dar agua u otros líquidos o alimentos; no usar bi-berón.

Amamantar con más frecuencia de la usual (mínimo 8 veces); revisar la téc-nica; aconsejar a la madre que beba más líquidos.

A partir de los 6 meses hasta 11 meses

Continuar amamantando frecuentemen-te; introducir alimentos en puré (forma de papilla), luego alimentos blandos de la olla familiar; gradualmente aumentar en 2-3 cucharaditas por cada mes de edad, 3 veces por día; incluir frutas y verduras.

Amamantar con más frecuencia; mejo-rar la densidad calórica de los alimen-tos; dar una cucharada extra en cada comida y dar un refrigerio (4 comidas por día).

De 12 a 24 meses

Iniciar alimentos sólidos, dando de to-dos los alimentos consumidos por la familia; alimentar 5 veces al día (3 co-midas y 2 refrigerios); continuar ama-mantando.

Servir al niño por separado y aumentar gradualmente el tamaño de la porción; agregar a la porción del niño fuentes de energía y alimentos ricos en vitamina A; seguir amamantando (o dar otro tipo de leche en taza).

Programar la próxima fecha en la que se pesará al niño.

Programar la próxima fecha en que se pesará al niño; comprobar si se com-prendió la acción que se realizará; re-mitir a programas comunitarios, si se dispone de ellos.

4. Acordar el seguimiento y referencia al nivel apropiado de atención

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1. Evaluar la tendencia del crecimiento (véase la Figura 1) C. Rezago inicial en el crecimiento y enfermo.

D. Déficit prolongado o pérdida de peso.

Mostrar que el incremento de peso es infe-rior a lo esperado en la curva de referencia, remitir para atención de salud, preguntar acerca de la alimentación y el cuidado de la salud en el hogar, aconsejar según la edad (a continuación), negociar cómo mejorar el cuidado en el hogar para la enfermedad y una mejor alimentación.

Explicar sobre el patrón de crecimiento y del peligro en que se encuentra; pregun-tar acerca de la alimentación, la salud y la situación familiar; aconsejar según la edad (a continuación); negociar mejora-ras en la alimentación y el cuidado, y dar seguimiento de los resultados. Puede requerir referencia para atención médica para investigar otros problemas no visi-bles.

3. Aconsejar sobre prácticas de alimentación y cuidado del niño

Amamantar al niño con más frecuencia de la usual (10-12 veces – durante el día y du-rante la noche); administrar sales de rehi-dratación oral (SRO) en taza durante la di-arrea, si está deshidratado; conocer los sig-nos de peligro para la búsqueda de atención inmediata; aconsejar a la madre que beba más líquidos.

Amamantar con más frecuencia, cada vez que el niño se muestra inquieto o cada cierto número de horas; despertar al niño si es necesario; amamantar hasta que los pechos estén vacíos, utilizando ambos senos; aconsejar a la madre que tome más líquidos y coma más.

Amamantar con más frecuencia (evitar otras leches en caso de diarrea crónica); dar seguimiento para el cuidado en el hogar (conocer signos de peligro para buscar atención inmediata), preparar alimentos suaves y las comidas favoritas del niño y motivar para que el niño coma. Para la di-arrea dar SRO o bebidas caseras. Cuando se esté recuperando dar una o dos cuchara-das extra de comida o un refrigerio, agre-gar fuentes de energía y alimentos ricos en vitamina A a la comida del niño.

Amamantar con más frecuencia (o dar otra leche, si no amamanta); dar peque-ñas cantidades (tanto como el niño pueda comer) con más frecuencia, 5-6 veces por día; añadir fuentes de energía y ali-mentos con vitamina A; preparar los ali-mentos favoritos y motivar para que el niño coma.

4. Acordar seguimiento y referir al nivel apropiado de atención

Programar la próxima cita en que se pesará el niño; comprobar que se comprende lo que deberá hacer, remitir para atención mé-dica y programas de la comunidad, si se dispone de ellos.

Programar visita de seguimiento en el hogar y comprobar que se comprendió la acción que se deberá adoptar; remitir para alimentación complementaria, si se dispone de ella, y atención médica y pro-gramas de la comunidad, si proceden.

2. Explicar a la madre el estado del crecimiento e indagar sobre la salud y la alimentación

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La consejería y el seguimiento podrían de alguna manera “prescribirse” para cada cliente. El contenido de la consejería acerca de las recomendaciones de alimentación específicas para la edad puede adaptarse, aunque debe ser estandarizado, teniendo como referencia un gráfico de consejería similar al de la Figura 2 y, en condiciones ideales, una serie de láminas de consejería relacionadas con la situación del crecimiento y la edad. En el Capítulo 4 se proporcionan ejemplos de los materiales de consejería. La guía de consejería puede ser nacional si los patrones de salud y dietéticos de la población son homogéneos. De lo contrario, la guía debería adaptarse para abordar problemas comunes de salud y alimentación, grupos de edad prioritarios y alimentos apropiados para la región en donde se utilizará. Una actividad que se está llevando a cabo en la actualidad es la adaptación de la sección de consejería sobre alimentación en el algoritmo del niño enfermo de la O.M.S. Aunque en esta oportunidad la consejería varía sólo con la edad, el proceso de adaptación es similar. El proceso de adaptación para completar los lineamientos para la consejería requiere de una investigación formativa y ciertamente las recomen-daciones deberían someterse a prueba cuidadosamente con la audiencia que se quiere alcanzar (población de interés). Existen manuales que describen en detalle cómo realizar estas pruebas (Dickin, 1996; Dickin, 1994). Una vez formulada, la guía de consejería debería utilizarse durante la capacitación y las aptitudes de los participantes deberían mejorarse hasta que se sientan cómodos con su contenido y con el proceso de consejería. Todos los trabajadores del programa deberían tener una guía, bien en la comunidad o en la institución de salud, y el uso de la guía debería supervisarse.

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La experiencia demuestra que la promoción del crecimiento aumenta la eficiencia y productividad de los programas.

Cuando a los funcionarios de varios programas de atención primaria de salud y nutrición a gran escala, que habían tenido éxito (UPGK en Indonesia, el Programa de Atención Primaria de Salud y Nutrición de Tailandia, Iringa en Tanzania y TINP en Tamil Nadu, India) se les preguntó acerca de la contribución de la promoción del crecimiento, convinieron unánimemente en que ésta era la clave para el éxito. Si bien ninguno de estos programas había utilizado óptimamente la promoción del crecimiento, el éxito que habían tenido sólo con la ejecución parcial ofrece una promesa considerable. Las ventajas para cualquier programa que utilice la promoción del crecimiento pueden ser, (1) aumentar la confianza y promover mejoras importantes en las prácticas de las familias, (2) motivar la acción de la comunidad, (3) integrar y enfocar los servicios de salud y nutrición, y (4) aumentar la toma de conciencia de los problemas de salud y nutrición para la promoción de políticas. En el presente capítulo se describen las experiencias en estas cuatro áreas para proporcionar ejemplos de lo que puede hacerse y apoyar los lineamientos para la acción introducidos en el capítulo anterior. La experiencia programática muestra que cuando se ha identificado un rezago en el crecimiento de un niño, las familias responden mejorando las prácticas Múltiples evaluaciones de programas han demostrado que, cuando los programas enfocan la consejería de manera específica a las familias, utilizando la tendencia del crecimiento y la situación de salud como criterios de definición, las familias logran efectuar mejoras en las prácticas que conducen a una mejor condición nutricional (USAID, 1988; Manoff International; Balachander; YIS). Al proporcionar un proceso estructurado para el logro de una mejora sostenible en las prácticas al nivel familiar, la promoción del crecimiento permite a los programas utilizar con eficacia sus recursos. En el capítulo anterior, se ofreció una guía para la decisión como ejemplo de la forma en que un programa podría enfocar las recomendaciones que afectan el cuidado de la salud y la ingesta de nutrientes utilizando la tendencia del crecimiento del niño como base. Si bien en la mayoría de los programas se omiten lineamientos similares, la plena implementación de este sistema para la resolución individualizada de problemas requiere más que la mera preparación de una guía. Tomando como base las lecciones obtenidas de múltiples experiencias que lograron efectos significativos en la nutrición del niño, la siguiente lista de elementos “técnicos” esenciales para la promoción del crecimiento puede servir de guía para diseñar un programa nuevo o evaluar actividades existentes:

√ Los programas deberían comenzar a nivel de la comunidad o de barrio y

4

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aspirar a una cobertura universal. √ La vigilancia del peso del niño debería comenzar desde el nacimiento y

realizarse mensualmente, al menos durante los primeros 18-24 meses. √ Los responsables del cuidado del niño deberían participar en el proceso

de vigilancia. √ El crecimiento adecuado (aumento de peso), en lugar del estado

nutricional, debería ser el indicador para la acción, ya sea solo o combinado con otra información fácil de obtener acerca de la condición del niño.

√ Debería utilizarse una gráfica de crecimiento para registrar el progreso en el crecimiento del niño y poder mostrar al responsable del cuidado del niño, su tendencia de crecimiento.

√ Se requiere hacer un análisis de las causas del crecimiento inadecuado

y éste debería conducir a opciones claras y factibles de realizar. √ Las recomendaciones deben ser adaptadas a la situación de cada niño

y se debe negociar sobre éstas con las familias para ver qué pueden hacer para mejorar el crecimiento del niño.

√ Es fundamental realizar el seguimiento.

A continuación se presentan ejemplos de la experiencia en la ejecución relacionada con cada una de estas lecciones. La vigilancia frecuente (mensual) que comienza tempranamente en la vida permite a las familias y a los trabajadores de la salud detectar el rezago en el crecimiento desde su inicio. En este período la motivación puede ser alta, y es más fácil de lograr una mejoría. Para lograr un funcionamiento óptimo, un programa debería darle la mayor importancia a la vigilancia temprana y frecuente de cada niño. El patrón general es que los niños comienzan a tener rezagos en el crecimiento entre los 3 y 9 meses de edad, por lo que iniciar la vigilancia desde el nacimiento permite reforzar las buenas prácticas que promueven el crecimiento. Por ejemplo, cuando se da un problema en el crecimiento en el cuarto mes, es más fácil determinar la causa, ya que puede deberse a una alimentación inadecuada sin complicaciones de enfermedad o escasez de alimentos. Los recursos requeridos para recuperar la velocidad adecuada en el crecimiento de los bebés son menores para las familias que en el caso de un niño de más edad. Por ejemplo: amamantar más frecuentemente, una pequeña cantidad adicional de arroz o un incremento en la alimentación durante el

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período de recuperación de una enfermedad. Además, en el caso de los niños mayores, es más difícil que la madre controle la alimentación del niño y los factores de higiene, por lo que las madres pueden verse más frustradas al tratar de mejorar las prácticas. “Temprano” también significa detectar un problema en su fase inicial, independientemente de la edad del niño. Aún en el caso de un niño que tenga 10 meses de edad, es más fácil corregir una situación que sólo ha durado unas cuantas semanas que aquella que se ha mantenido por varios meses, dejando al niño enfermo y anoréxico. La detección de los problemas tempranamente significa vigilancia frecuente. Aunque la definición es a veces conflictiva, el consenso que ha surgido es que “frecuente y sistemático” significa que sea cada mes para los niños entre el nacimiento y los dos años de edad. Estos son los niños para quienes las acciones que se tratan en este documento son más relevantes. La decisión sobre qué hacer entre los dos y tres años de edad, debería depender del momento en que se observe que los patrones de crecimiento de los niños se están estabilizando, es decir, a qué edad se frena el deterioro, y de los recursos del programa. En general, los niños de más de 24 meses de edad, pueden ser pesados con menor frecuencia. Sin embargo, si se instituye la práctica de pesar a los niños de corta edad con menos frecuencia, incluso si su condición es normal, se pierde la oportunidad de detectar los problemas tempranamente. No es difícil pesar al niño mensualmente si: 1. hay buena promoción de la actividad entre las familias y ellos están conscientes

de los beneficios; 2. se reducen los obstáculos para las familias, tales como los de transporte y

tiempo; 3. el número de niños que requiere seguimiento mensualmente puede mantenerse

en un mínimo a fin de no sobrecargar al trabajador; y 4. el trabajador puede organizar sus tareas para incluir fácilmente la labor de pesar

a los niños o puede recibir ayuda con dicha actividad. Cada proyecto debe de decidir el tipo de organización comunitaria que se requiere y si habrá coordinación y si es así cómo se efectuará. Estas decisiones dependerán de la proximidad de las viviendas, el tipo de trabajadores disponibles y su carga de trabajo, y los momentos concretos en los que pudiera ser apropiado combinar las actividades para ahorrar tiempo. Sin embargo, lo que parecen ser normas universales son que la actividad debería llevarse donde estén las familias, en su barrio, y que la educación y la consejería deberían ser el elemento fundamental de la iniciativa. Por ejemplo, un programa de promoción del crecimiento basado en la clínica consiguió una cobertura de 30 a 50 por ciento de los niños menores de dos años de edad. Las enfermeras pasaban uno o dos días por mes en la realización de la vigilancia del crecimiento, dedicando sólo unos minutos para aconsejar a cada madre. Las madres empleaban hasta cuatro horas, la mayoría para transportarse,

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debido a las largas distancias entre las comunidades y los centros. Si bien el programa produjo resultados, no fueron generalizados o significativos (Grijalva y Griffiths). Este ejemplo se presenta para hacer la comparación con los programas basados en la comunidad. • En Indonesia, los grupos de mujeres comunitarios organizan un día al mes para

pesar a los niños, en el mismo día en que los trabajadores de la salud se organizan para proporcionar otros servicios de salud, tales como los de inmunización en el puesto de salud (“posyandu”). El puesto de salud y de pesaje da cobertura a un barrio. La idea aquí es la de que la madre asiste a un evento – otras madres se hallan presentes y hay demostraciones de alimentos, etc. Algunos miembros del personal del programa han preguntado si este tipo de “evento” impide la asistencia de las mujeres más pobres y el movimiento de personas reduce la atención a la consejería. La meta en este caso ha sido la de lograr una amplia cobertura y de pesar a los niños frecuentemente. En Indonesia, la cobertura oscila entre 40 y 60 por ciento. Los trabajadores de la salud emplean unas tres cuartas partes de un día por mes y las madres, unos 90 minutos, incluido el tiempo de viaje (Hendrata, 1992; Rohde, 1993).

• En el programa ANEP, en la República Dominicana, la promoción del

crecimiento se realizó casa por casa. Esto proporcionó a las voluntarias el tiempo y la intimidad requerida para una consejería buena y eficaz. En ANEP, la cobertura para la toma de peso mensual de los niños menores de dos años fue entre 75 y 99 por ciento. Los trabajadores dedicaban de 3 a 5 días por mes a las visitas en el hogar. Empleaban de 20-30 minutos por vivienda (USAID, 1988; Del Rosso).

• En la India, en el Programa Integrado de Nutrición de Tamil Nadu, se pesa a los

niños mensualmente en la comunidad en días especiales dedicados a esa actividad. Si un niño no asiste el primer día al centro comunitario, es visitado en el hogar por un trabajador de nutrición de la comunidad. El programa ha conseguido una cobertura de más del 90 por ciento con la campaña mensual de pesaje. El trabajador emplea aproximadamente tres días por mes en estas actividades. No se dispone de ninguna información sobre la cantidad de tiempo empleada por las madres (Balachander).

Cuando las madres desempeñan un papel en la vigilancia del crecimiento, posiblemente realizándola ellas mismas, obtienen una comprensión más completa sobre el crecimiento del niño y su importancia. Las madres son los miembros de la comunidad que tienen más probabilidades de participar directamente en el proceso de pesar, graficar e interpretar el aumento de peso. Su participación activa es esencial. Aunque algunos autores han puesto en tela de juicio la capacidad de las madres para comprender el proceso y las gráficas de crecimiento, generalmente ocurre en programas en los que solamente los

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trabajadores de salud utilizan los gráficos y a las madres no se le enseña a utilizarlos (Ruel). Existen pruebas amplias que indican que las madres no sólo pueden comprender las gráficas, sino que también pueden realizar la operación de pesar a los niños. • En Kenya, las madres Masai que pesaron a sus propios hijos utilizando las

balanzas de “registro directo” formuladas por “TALC”, tuvieron una comprensión mucho mayor de los patrones de crecimiento de sus hijos que las madres cuyos hijos se pesaron de una forma más convencional con ayuda del trabajador de salud desde una camioneta móvil (Meegan). Esto se debió en parte a la balanza, pero también a la preparación y refuerzo continuo de las madres mediante su participación.

• Después de capacitar y proporcionar equipo a grupos de madres existentes, un

proyecto piloto basado en la comunidad en Senegal encontró que las madres eran capaces de realizar las actividades de promoción del crecimiento y que se mostraban entusiastas en la realización de dichas actividades. De hecho, estas capacidades de las mujeres en mejorar la salud y bienestar de los niños de corta edad a su vez mejoraron mucho su posición en la comunidad y su autoestima y deseo de emprender acciones (Diene).

• En el TINP, el Programa Nacional de Nutrición de El Salvador, y en un

programa piloto de BRAC en Bangladesh, se han formado grupos de madres para ayudar al trabajador de la comunidad en la labor de pesar a los niños. Éstas, a su vez, fomentan la participación de otras madres. La asistencia de las madres ahorra a los trabajadores hasta la mitad de su tiempo y no ha incidido en la calidad de la actividad (Karim). De hecho, el apoyo de las madres permite a los trabajadores más tiempo para dedicarse a la consejería.

Las gráficas de crecimiento bien diseñadas hacen que el crecimiento sea visible para las madres y para otros miembros de la familia, ayudando a educarlas acerca del significado del crecimiento para la salud de su hijo y para sus propias acciones. Una mejor nutrición para los niños de corta edad puede no ser una “necesidad sentida”, en particular en donde la desnutrición crónica es normal, y principalmente la leve y moderada. El crecimiento es un proceso lento y los cambios pequeños no son fáciles de detectar simplemente observando a un niño. Una gráfica de crecimiento da una idea inmediata del progreso del niño en el tiempo y permite formular una meta concreta. Una gráfica bien diseñada puede ayudar a los padres a representar visualmente el patrón de crecimiento de su hijo en relación con lo esperado según el patrón de referencia, aumentar su concientización de por qué es importante el crecimiento y ayudarles a comprender la relación entre crecimiento, enfermedad y alimentación.

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Recuadro 6: Características deseables en una gráfica de

crecimiento

El tamaño de la tarjeta y de los espacios en los que se harán las anotacio-nes y la claridad y ubicaciones de los pesos y los meses: Recuadros gran-des, claramente marcados, harán más fáciles el registro y su interpretación. Los números que guíen el trazado deberían ser claros y repetirse a través de la curva de forma que los trabajadores de la salud puedan determinar fácilmente dónde marcar los valores. Recuerde que muchos trabajadores de la salud no tienen buena escritura o muy buena vista, por lo que es importante dejar espacio sufi-ciente para que sea fácil anotar los meses y los años. Todas las tarjetas deben someterse a prueba con los trabajadores de salud. Detalles culturalmente relevantes: Las tarjetas tienden a ser valoradas más cuando están escritas en el lenguaje local, son atractivas para la familia, tienen ilustraciones que representan a niños locales, utilizan colores significativos, etc. Todas las tarjetas deben ser sometidas a prueba con las familias. Acentuación del eje vertical: Esto permite detectar más fácilmente los cambios en el peso y marcar incrementos de 100 gramos en el gráfico, eliminando la ne-cesidad de estimar dónde pudiera caer un peso específico y facilitando determi-nar si el aumento de peso ha sido adecuado o no. Categorías del estado nutricional reemplazadas por canales de crecimiento marcados ya sea con líneas tenues o sombreado: Este cambio ayudará a las madres y a los trabajadores a ver si el niño se mantiene dentro de su propio canal en lugar de ver si el niño ocupa un lugar alto o bajo en la curva. Recordatorio sobre comportamientos clave para edades específicas: En una sección de la gráfica, ayuda tener puntos clave de la consejería o pistas para que el trabajador determine lo que los responsables del cuidado del niño deberí-an estar dándole de comer a una determinada edad para ayudar a identificar pro-blemas.

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Debido a que el diseño de la gráfica es tan importante, en esa labor deberían participar tanto los expertos en comunicación como los expertos en salud y nutrición para asegurar que muestra visualmente y en forma clara los cambios. Si bien puede ser una actividad importante rediseñar una gráfica de crecimiento ya en uso, la gráfica actual debería evaluarse (véase el Recuadro 6). Los gerentes de programas deberían considerar los beneficios de rediseñar la gráfica para el éxito a largo plazo del programa. Si no se dispone de tarjeta de crecimiento, debería diseñarse una. Algunos programas que consideraron importante la necesidad de disponer de una gráfica “fácil de utilizar” han hecho lo siguiente: • En Ecuador, el personal del Proyecto de PEM-PAAMI deseaba asegurarse de

que los colores utilizados para las “zonas” en la gráfica de crecimiento eran los que las madres asociaban con el bienestar y la enfermedad. Las madres dijeron que el rojo era el color de las mejillas de los niños saludables, el amarillo significaba enfermedad y palidez y el verde representaba un niño muy enfermo. Por tanto, la tarjeta se imprimió invirtiendo los colores habituales de “semáforo de tráfico” y sus connotaciones. Las madres también decidieron qué información se imprimiría en las tarjetas, por lo que el texto se mantuvo a un mínimo (Grijalva y Griffiths).

• El UPGK en Indonesia elaboró un gráfico con muchos canales estrechos en

colores graduados de verde claro a amarillo. Los colores representan las variaciones que ven las madres entre los campos de arroz saludables y los que necesitan fertilizante. Cada canal representa el cinco por ciento del peso estándar y se motiva a las madres a ayudar a su hijo “a crecer a lo largo de su canal” (o ha subir un canal). El uso de los canales de crecimiento encajó bien con el énfasis del programa en la promoción del crecimiento concentrando la atención de las madres y del personal del programa en el crecimiento cada mes, en vez de clasificar a los niños por grados de desnutrición (Rohde, 1993; UPGK). La tarjeta de crecimiento del UPGK figura en el Recuadro 7.

• La “gráfica de las burbujas” se diseñó para ayudar a los trabajadores a marcar

los pesos con más exactitud y a distinguir claramente los cambios en el peso de un niño de un mes al siguiente (Griffiths, 1987; Griffiths y Berg). Se utilizó inicialmente en un programa piloto de ICDS en la India que deseaba que los trabajadores (analfabetos en algunos casos) evaluaran el aumento de peso adecuado, no que miraran simplemente la dirección de la curva de crecimiento del niño. Este gráfico tiene hileras de círculos abiertos en lugar de una cuadrícula. También muestra canales de crecimiento similares a los del gráfico de Indonesia. UNICEF adaptó esta gráfica a un uso más amplio en la India, dando colores a los canales de crecimiento parecidos a los de un arco iris. También fue adaptada en México donde las burbujas, cuando se llenaban, se

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denominan “tortillas” para subrayar el vínculo entre el alimento y el crecimiento (Martínez; Burns). La gráfica de burbujas de ICDS se reproduce en el

Recuadro 7. La gráfica de crecimiento debería ser un registro que la familia guarda, para que pueda servir de herramienta educativa en el hogar. La pérdida de tarjetas es mínima cuando las familias reconocen su importancia. El disponer de una gráfica de crecimiento y ser capaz de explicarla a su esposo y a otros miembros de la familia proporciona a una mujer un punto de partida para sugerir acciones dentro de la familia a fin de mejorar la salud del niño. Por ejemplo, George indica que en la India la falta de poder de una mujer dentro de la familia limita su capacidad de cambiar las prácticas, en especial las relacionadas con la distribución de los alimentos y el ingreso. Aunque la promoción del crecimiento no puede superar problemas sociales, tales como la baja posición de las mujeres, el tener documentación de la situación del niño sí proporciona a la madre pruebas demostrables de que algo necesita hacerse. Si lo único que tiene la madre es el recuerdo de las palabras dichas por un trabajador de salud, la carga descansa totalmente sobre sus hombros, pero una gráfica puede simbolizar el reconocimiento del progreso del niño por otros en la comunidad y por el centro de salud, ayudándole a justificar cambios en la alimentación o proporcionando pruebas de que los cambios que ha efectuado han tenido un efecto positivo (Diene). La promoción del crecimiento ofrece la oportunidad de adaptar la consejería nutricional a determinadas situaciones de acuerdo a la edad y la tendencia del crecimiento. Es aceptado de forma universal que la consejería debería ofrecerse a la madre después de pesar a su hijo. La interrogante es cómo ayudar al trabajador de la salud –dadas todas las limitaciones del trabajador, su educación, su capacitación y apoyo y la falta de tiempo y otros recursos de la madre– para dar a la madre consejería que sea eficaz y práctica para su situación concreta. Una solución que ha sido probada consiste en elaborar un plan como el que aparece en la Figura 2 (página 38) y perfeccionarlo tomando en cuenta investigaciones locales. Dichas herramientas pueden ayudar a los trabajadores a adaptar la consejería a resultados específicos de crecimiento en diferentes edades y evitar las interacciones demasiado frecuentes, tales como las siguientes (PRICOR, pág. 8): Primera visita (Estado nutricional del niño: 80 por ciento del peso de referencia para la edad) Trabajador: ¿Qué le pasa a su hijo? Madre: Está enfermo. Trabajador: ¿Lo llevó usted al dispensario? Madre: No. Tenía fiebre, pero la fiebre ya pasó. No lo llevé. Trabajador: Está bajando de peso, por tanto, deberá llevarlo al dispensario.

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Recuadro 7: Ejemplos de gráficas de crecimiento diseñadas con

fines de promover el crecimiento

Lado de la gráfica de un carnet de salud del niño de UPGK: “Un niño saludable, a medi-da que avanza en edad, aumenta de peso.”

Gráfica de burbujas uti-lizada en el proyecto pi-loto de ICDS en las pro-vincias de Maharastra y Gujurat en la India.

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Segunda visita (Estado nutricional del niño: 75 por ciento del peso de referencia para la edad) Trabajador: Señora, ¿sigue mal todavía su hijo? ¿No está aumentando de

peso? ¿Está comiendo? Madre: Come un poco. trabajador: ¿Y por qué viene usted tarde hoy? ¿Es que hay que ir a buscarla a

su casa? Es una molestia cuando usted llega así de tarde. Madre: (No dice nada). Aunque muchos de los mensajes clave se encuentran en el contenido de Conocimientos Para la Vida (UNICEF/O.M.S./U.N.E.S.C.O.), éstos deben ser adaptados para las familias en cada programa. Existen guías sobre cómo emprender una investigación consultiva para esta adaptación. Una guía completa y autoinstructiva es Diseño por Diálogo (Dickin, 1996), de la cual algunas partes se utilizan en los lineamientos que proporciona la O.M.S. para adaptar la consejería sobre alimentación en el algoritmo del niño enfermo. El método que ha resultado ser más útil en el proceso de adaptación es el de las pruebas de prácticas mejoradas (PPM). Los PPM implican pedir a la madre que ensaye un nuevo comportamiento por un breve espacio de tiempo y, luego, volverla a visitar para ver si pudo realizarlo o no. Este ejercicio puede proporcionar conocimientos útiles acerca de por qué se siguen ciertas recomendaciones y por qué no se siguen otras. La experiencia en los programas ha ayudado a perfeccionar el proceso de adaptar localmente los mensajes clave y elaborar las ayudas para asegurar su uso apropiado en la consejería. • El programa nacional llamado UPGK en Indonesia y un proyecto piloto que

consideró formas de fortalecer el UPGK (el Proyecto de Cambio del Comportamiento y Comunicación en Nutrición, NCBC) figuraron entre los primeros en elaborar materiales de consejería para que los trabajadores comunitarios los utilizaran con las madres después de pesar a sus hijos. Estos materiales fueron específicos para la edad del niño y, en el caso de UPGK, para la tendencia de crecimiento del niño (si había aumentado o no de peso). Esta fue una innovación importante, aunque la ejecución no fue óptima. Se elaboró un rotafolio para tratar múltiples temas, pero fue una herramienta complicada para el trabajador comunitario, que no estaba bien capacitado en consejería, y los mensajes eran “demasiado estándar”, y tampoco habían sido sometidos a una prueba minuciosa con las madres.

• Algunos logros del proyecto NCBC fueron: (a) mantener el concepto de

consejería, pero, (b) adaptar los mensajes mediante un cuidadoso proceso de investigación consultiva con una pequeña muestra de madres, (c) convertir el pesado rotafolio en papeletas que pudieran llevarse a casa las madres como recordatorio de los comportamientos clave según la edad del niño (véase el

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tema de las guías para la acción a continuación), y (d) capacitar a los trabajadores comunitarios en las técnicas de consejería y en el uso de los recordatorios.

El proyecto NCBC produjo una mejoría notable en el estado nutricional de los niños en el programa que incluyó consejería en contraste con los niños que participaron en el UPGK (programa sin consejería). Los niños en el área del NCBC crecieron significativamente mejor después de los cinco meses de edad y, a los 24 meses de edad, 40 % de los niños tenían mejor estado nutricional; la diferencia media entre los pesos promedio de los dos grupos fue de media desviación estándar (Manoff International).

• Desde la experiencia positiva en Indonesia, se han elaborado juegos de láminas de consejería para muchos programas de promoción del crecimiento: el ANEP en la República Dominicana, los programas de PEM-PAAMI y CRS de Ecuador, el Programa de Vida Rural en Chile, el Programa del Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura destinado a mejorar la alimentación del niño de corta edad en Swazilandia, el Programa de Atención Primaria de Salud de Camerún/CARE, los proyectos piloto y ICDS en la India, el Programa Nacional de Nutrición de El Salvador. Estas láminas de consejería pueden elaborarse de forma que el trabajador seleccione, una vez que conoce la edad y la situación de crecimiento y salud del niño, una o dos láminas del juego. La lámina seleccionada, con ilustraciones de las prácticas clave en un lado y consejería en el reverso, se utiliza para hablar con las madres acerca de la situación de su hijo y lo que están haciendo y podrían hacer para mantener o mejorar el crecimiento. La selección del formato de las láminas se realizó para hacerlas una herramienta más flexible; las láminas pueden modificarse o agregarse nuevas láminas a medida que cambian los problemas o el programa incorpora nuevos componentes de salud o nutrición. Si bien las recomendaciones de las láminas son el resultado de la investigación con los supuestos beneficiarios del programa y han sido adaptadas por edad y condición de crecimiento, éstas deben reflejar la “práctica ideal” para una zona geográfica determinada. Una muestra de láminas de consejería para un mismo grupo de edad, pero para niños con distintos patrones de crecimiento y salud figura en el Recuadro 8.

La promoción del crecimiento da a las familias un papel en la toma de decisiones para la acción destinada a mejorar las prácticas de alimentación de los niños. El permitir a las madres participar en las decisiones acerca de sus propios cambios de comportamiento representa una muy diferente a los enfoques tradicionales para la educación nutricional, debido a que exige un cambio en el equilibrio de poder entre quienes dan y quienes reciben la consejería sobre nutrición. Si los trabajadores de la salud o nutrición pueden ser capacitados y motivados para negociar con las madres y llegar a un acuerdo en torno a los comportamientos

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nuevos a probar, el proceso aumentará la motivación y la confianza entre las madres y los trabajadores (Griffiths, 1984/85). Las madres estarán contentas porque se toman en cuenta sus opiniones y los trabajadores lo estarán porque el consejo podrá ponerse en práctica. Este proceso, específicamente relacionado con el mejoramiento de las prácticas de alimentación, se denomina negociación nutricional (véase el Recuadro 9) debido a que requiere llegar a una solución aceptada tanto por la madre y el trabajador de la salud sobre las acciones a realizar que sean factibles para la madre y que el trabajador de salud considere importantes para la salud del niño. (Nota: la madre puede no alcanzar un comportamiento o práctica ideal, pero existen buenas posibilidades de que la práctica sea mejorada.) Hay dos aspectos en la negociación nutricional: (1) la comunicación no debe ser una “charla” tradicional y unidireccional de educación en salud. Se necesita que haya un diálogo –debe utilizarse una modalidad de resolución de problemas o consejería–. (2) La negociación debe ser individual para cada niño. Aunque la recomendación inicial proviene de la consejería individualizada, el consejo o recomendación refleja prácticas casi ideales para una situación determinada. A menudo, estas recomendaciones necesitan adaptarse más a las realidades de la familia a fin de que su puesta en práctica pueda hacerse realidad y se motive a la madre y no se le sobrecargue con el cambio. La meta de la negociación en materia de nutrición consiste en evitar la pérdida de oportunidades, tales como la que presentamos anteriormente en el diálogo entre un trabajador de la salud y una madre. El diálogo utilizando la negociación transcurriría más de la siguiente forma: Segunda visita (el peso para la edad del niño ha descendido 5 por ciento en relación con la curva de referencia desde la última vez en que se le pesó). Evaluación del problema Personal: Cory, ¿qué ve en la línea de crecimiento de su hijo en el gráfico? Madre: Mi Joshi no está prosperando bien. La línea es recta. Análisis de la causa del problema Personal: ¿Por qué cree usted que Joshi no ha aumentado de peso este mes pasado? Madre: Come demasiado poco. Es difícil alimentarlo. Personal: ¿Qué es difícil? ¿Ha estado enfermo?

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A. Una lámina para un niño de 10-18

meses, que está creciendo bien. Recuerda a la madre las actividades bá-sicas: las comidas, lactancia materna y un refrigerio.

B. Lámina para un niño de 10 a 18 meses, con rezago inicial en el crecimiento (por 1-2 meses).

Estimula una discusión acerca de lo que come el niño y con qué frecuen-cia, si el niño está siendo amamanta-do, y recomienda que el niño reciba dos refrigerios al día que es elegible para recibir alimentos del programa.

C. Lámina para un niño de 10 a 18 me-

ses, con crecimiento deficiente du-rante 3 meses o con enfermedad.

Muestra los comportamientos que se indi-can en el B y que es necesario referirlo a la partera-enfermera para atención en salud.

Recuadro 8: Ejemplos de láminas de consejería

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Recuadro 9: Negociación en nutrición

Muchas familias, incluso las que tienen grandes limitaciones económicas, tienen la capacidad para efectuar cambios en los comportamientos que inciden en la nutrición del niño. El hacer dichos cambios una realidad es un reto que afronta la educación nutricional. Sin embargo, con mucha frecuencia la educación nutricional proporciona información y consejos tomados de libros de texto, a menudo en formato de conferencia, sin tomar en cuenta la experiencia y capacidades de las personas que son responsables de alimentar al niño –las madres. Existe una necesidad de hacer más participativa y motivadora la educación nutricional y aceptar pequeños cambios incluso si no logran lo ideal, porque estos cambios pueden conducir a otros y motivar a probar nuevas prácticas. Además, incluso cambios pequeños, frecuentes, producirán impacto en el crecimiento (Griffiths, 1994).

El proceso de negociación en nutrición comienza con una serie de recomendaciones (las “prácticas ideales” locales) que han sido elaboradas a partir de prioridades bien fundamentadas en la epidemiología y nutrición, pero modificadas y adaptadas a realidades locales, por medio de un proceso de investigación consultiva basado en lo que una muestra de familias puede hacer y sobre sus percepciones acerca de las nuevas prácticas. Sin embargo, debido a que las circunstancias de la familia pueden variar enormemente y existen alternativas de cómo mejorar la dieta, se necesita una negociación. Cuando la madre sale de su visita de promoción del crecimiento, debe poder formular lo que hará hasta la próxima visita (incluso si se trata de mantener sus buenas prácticas actuales) y tener la confianza de que lo podrá realizar.

La negociación individual tiene tres partes: (1) las madres en conjunto con los trabajadores del programa exploran el problema, discuten las recomendaciones estándar y la factibilidad de su ejecución; (2) las recomendaciones estándar se mantienen o se proponen alternativas y las madres seleccionan una o dos prácticas nuevas que están dispuestas a probar en el hogar y que según el trabajador de la salud tendrán un efecto en la nutrición; y (3) en su próximo encuentro, la madre y el trabajador evalúan conjuntamente el éxito de las acciones probadas. Puede parecer una pérdida de control para un trabajador de la salud el no poder decirle a la madre lo que debe hacer, pero en realidad la decisión última siempre ha estado en manos de la madre --la madre no puede nunca ser obligada a seguir un consejo.

El término negociación se utiliza porque puede ser que no se logre el comportamiento ideal pero algo intermedio. Quizás la madre no pueda dar una comida extra, pero es posible que pueda proporcionar una tortilla extra dos veces por día o 2-3 cucharadas adicionales de arroz por comida. O, quizás no

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Recuadro 9: Negociación en nutrición

(continuación)

abandone el sustituto de la leche materna por completo, pero en lugar de dar al niño atol de maicena lo amamantará más veces. La ventaja de la negociación es que las madres expresan sus ideas y posibilidades. A menudo el cambio negocia-do es pequeño –por ejemplo, añadir gotas de aceite al alimento infantil puede ser repugnante, pero freír un ingrediente para el alimento y luego combinarlo con éste para un niño de corta edad no lo es. La promoción del crecimiento proporciona un marco para la negociación porque facilita el reconocimiento de los problemas y la toma de decisiones para la acción, y facilita la evaluación del efecto mediante la detección de mejoras en el peso. El enfoque de negociación nutricional también contribuye a la eficacia y sostenibilidad de los esfuerzos de promoción del crecimiento porque a las madres les gusta co-nocer sobre el crecimiento de sus hijos y quieren participar en su desarrollo. Pro-Salud, proveedor de servicios de atención de salud en las zonas urbanas de Boli-via, ha hecho un gran énfasis en aconsejar a las madres sobre la vigilancia del crecimiento en un paquete completo de promoción del crecimiento y ha tenido una abrumadora demanda de las madres con respecto a conocer el peso de sus hijos. En lugar de buscar incentivos, tales como la entrega de alimentos para lograr que las madres vigilen el crecimiento y asistan a los servicios de salud, ProSalud ha encontrado que el incentivo es la consejería que permite a las madres aprender acerca del crecimiento de sus hijos y cómo mejorarlo (Putney).

La implementación de la negociación en nutrición requiere reorientar y capacitar a los trabajadores del programa en las técnicas de consejería y en cómo realizar una evaluación de las prácticas de nutrición y, posiblemente hará que las sesiones ini-ciales de consejería sean más largas. Pero las madres que aprenden a resolver los problemas de alimentación de sus hijos, en lugar de seguir órdenes solamente, se convertirán en agentes eficaces para promover cambios en la nutrición, en la familia y en la comunidad. A largo plazo, este enfoque ahorrará tiempo y recursos.

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Madre: No. Es muy mimado. Yo estoy demasiado ocupada. Personal: Sé que se necesita paciencia. Examinemos algunas ideas acerca de lo que tiene que comer un niño de 9 meses. Todavía debería estar amamantándose seis veces al día. Madre: Oh sí, siempre busca el pecho. Personal: También debería estar recibiendo alimentos como los que usted come, pero más blandos – bien cocinados – tres veces al día. ¿Cómo alimenta usted a Joshi?

Madre: Le doy papilla de arroz por la mañana y cuando almorzamos come algún arroz triturado con frijoles. En la tarde simplemente leche, o si está conmigo, coge algunos trozos de lo que yo recaliento para nosotros.

Negociación de una solución

Personal: Está bien que todavía amamante usted tanto. Pero usted puede ver que Joshi necesita más alimento. Usted le da de comer sólo dos veces, no tres. Y, en la mañana come alimentos de bebé porque son unas papillas aguadas. Necesita algo más porque está creciendo y cambiando muy rápidamente a su edad. ¿Qué cree usted? ¿Podría usted darle de comer al final de la tarde, por ejemplo?

Madre: Sí, podría comer el arroz y frijoles que comemos, pero tengo miedo que esto sea demasiado “pesado” para él. Personal: No, a esta edad sería una comida apropiada. ¿Qué piensa usted si le damos algo diferente en la mañana? Madre: No sé. Tomamos sólo café y nos vamos a realizar nuestras tareas. A veces hay pan que podría darle.

Personal: Puede darle pan cuando lo tiene, pero también puede hacer la papilla con menos agua a fin de que sea más como un puré y no como una bebida. Podría ser más fácil de dársela y llevaría menos tiempo si es más espesa.

Madre: Puedo intentarlo.

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Confirmando las prácticas y el seguimiento

Personal: Así pues, ¿qué tratará usted de hacer durante las próximas semanas a fin de que Joshi aumente de peso?

Madre: Trataré de dar a Joshi arroz y frijoles o cualquier cosa que calentemos para nosotros por la tarde. En la maña- na le prepararé sus papillas como un puré espeso. Es pero que esto no me le haga daño. Personal: El va a estar bien, ya tiene edad digerir esa comida. Ensáyelo, quizás se muestre menos lloroso y sea más fácil para usted. Voy a darle esta hojita para recordarle que le dará de comer una vez más por día y que le dará la papilla de arroz más espesa. Luego, veremos cómo progresa el próximo mes cuando lo pesemos. Si bien constituye un reto encontrar programas de promoción del crecimiento con mensajes bien adaptados a la audiencia, es aún más raro encontrar programas que hacen énfasis en la negociación. Sin embargo, hay algunos programas que han elaborado materiales para fomentar la consejería y la negociación después de pesar al niño. • La clave para el éxito de un proyecto piloto en Senegal fue la negociación

realizada por las madres de niños de menor edad con otras madres. A fin de obtener ideas para la consejería y la negociación, las madres compartieron experiencias y presentaron buenas sugerencias para que las ensayaran otras madres. Algunas madres utilizaron entonces estas ideas para realizar consejería de madre a madre, ayudando a sus colegas a encontrar formas de aplicar las nuevas prácticas (Diene).

• El programa ANEP, el Proyecto de Alimentación Complementaria Infantil en

Indonesia, y el Programa Nacional de Nutrición en El Salvador han priorizado la consejería y la negociación entre los agentes comunitarios (a menudo las propias madres) y las madres en la comunidad.

En estos programas, el concepto de negociar verdaderamente con la madre para identificar prácticas factibles para ella se ha plasmado en materiales que recuerdan tanto a la madre como al trabajador de la salud el “compromiso” que hace la madre en relación con la recomendación de la lámina de consejería (Griffiths, 1988). Estos recordatorios de compromisos han adoptado varias formas: una “hoja para la acción” mimeografiada en la República Dominicana, un formulario parecido a una receta médica en El Salvador y un esquema de alimentación que va dentro de la tarjeta de crecimiento en Indonesia. (Ejemplos de estos materiales figuran en el Recuadro 10.)

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Recuadro 10: Ejemplos de recordatorios para la madre utilizados

en el proceso de negociación

A. Una guía de alimentación del niño –Posyandu, Indonesia (que se mantiene adentro de la tarjeta de crecimiento). B. Receta para lactancia mejorada – Programa Nacional de Nutrición, El Salvador. C. Hoja de acción sobre alimentación del niño para los niños de 2 a 3 años, ANEP, República Dominicana.

A.

B.

C.

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La idea de estos “recordatorios de compromisos” es que la práctica ideal deber ser “humanizada”, tal como indicó un trabajador del programa. Por ejemplo, ¿qué puede decir un trabajador cuando el comportamiento ideal consiste en dar de comer a un niño que no aumenta de peso cinco comidas al día, pero en realidad la madre está proporcionándole a lo más dos comidas? Utilizando el proceso de negociación sobre prácticas de nutrición, se habla de la necesidad de cinco comidas, pero rápidamente el proceso de negociación determina lo que la madre puede hacer: quizás darle una comida adicional y un refrigerio. Esta “nueva” práctica se señala rodeando con un círculo o marcando las ilustraciones en una hoja de recordatorio de compromisos que la madre se lleva a su casa con ella. El esquema de alimentación del niño puede marcarse de la misma forma que la hoja; pero, debido a que permanece con la tarjeta de crecimiento, sirve de recordatorio tanto para la madre como para el trabajador de la salud acerca de las prácticas convenidas y les permite repasar las recomendaciones del mes pasado, su ensayo durante el mes y los cambios en la situación del niño. Varios programas han demostrado que la consejería nutricional utilizando consejos adaptados a las necesidades específicas y un proceso de negociación es beneficioso. Sin embargo, los escépticos dudan que los trabajadores comunitarios o de la salud tengan las aptitudes y el tiempo necesarios para proporcionar consejeria individualizada sobre prácticas de nutrición. Pero, dada la falta de evidencia de que la educación tradicional produzca un efecto importante, y el éxito que sigue teniendo el enfoque de consejería y negociación (Manoff International; USAID, 1988; Griffiths, 1988, YIS), el asunto no debería formularse en los términos de si se debe adoptar o no el enfoque de consejería y negociación, sino cómo asegurar que los trabajadores de la salud puedan emprender la negociación con las madres. Con la debida capacitación, ajustes en la carga de trabajo, supervisión para apoyar, lineamientos prácticos y materiales educativos, es posible para los trabajadores comunitarios convertirse en asesores eficaces en nutrición. A la larga, aunque sí tiene un costo, el costo es más sostenible [la consejería reforzada de NCBC tuvo un costo de US$2,05 por beneficiario (Ho)] que muchas otras acciones programáticas, tales como la alimentación complementaria [US$11,67-US$56,01 por beneficiario entre varios modelos de programas diferentes (Berg)]. La toma de conciencia y la acción de la comunidad estimulada por las actividades de promoción del crecimiento han llevado a mejoras en la nutrición y salud del niño. Aunque pocos programas han apoyado un proceso para que la comunidad adopte decisiones sobre las acciones encaminadas a mejorar la salud en base a la información sobre el crecimiento, aquellas experiencias que han sido documentadas son muy prometedoras por su eficacia potencial. En los primeros programas de vigilancia del crecimiento, la comunidad no participaba debido a que se consideraba que pesar al niño era una técnica de diagnóstico médico y se mantenía en la unidad de salud, aun cuando había servicios de extensión a la comunidad. En la década de

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1980, a medida que los planes de nutrición se hicieron más integrales y se dio prioridad a la gestión por la comunidad, el uso de la información sobre el crecimiento por la parte de la comunidad para la toma de decisiones acerca de proyectos colectivos adquirió importancia. En el desarrollo de estos programas comunitarios, han surgido varios modelos, todos los cuales involucran un proceso de resolución de problemas en el que la información sobre el crecimiento estimula el análisis y la acción para cada niño en particular así como para todos los niños de la comunidad. El programa puede ayudar proporcionando un modelo conceptual que guíe este análisis. El programa UPGK en Indonesia es uno de los pocos programas que utilizan información agregada sobre aumento de peso al nivel de la comunidad. Para la comunidad, los “kader” (voluntarios en el “posyandu”) recopilan datos sobre crecimiento individual utilizando el sistema SKDN que permite un análisis de la participación y el crecimiento. Los “kader” preparan un gráfico de barras compuesto de cuatro indicadores cada mes (Figura 3). La primera columna, “S”, es el número total de niños menores de tres años en un área designada. Este número se convierte en el denominador o 100 por ciento. La segunda columna, “K”, es el número de niños menores de tres años matriculados en el programa, es decir, con una tarjeta de crecimiento. La tercera columna, “D”, es el número total de niños pesados ese mes. La cuarta columna, “N”, es el número total de niños que aumentaron de peso durante el pasado mes. Supuestamente, si el programa está funcionando bien, todas las columnas deberían tener la misma altura y S=K=D=N. Cualquier variación entre las columnas puede ser objeto de discusión. Este gráfico expuesto en la comunidad, sirve como medio de iniciar la discusión (Rohde, 1993; UPGK). Figura 3: El gráfico de SKDN De Buku Pegangan Kader, 1982, segunda edición. UPGK: Indonesia.

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• ANEP en la República Dominicana utilizó información sobre crecimiento para

estimular la toma de conciencia de la comunidad acerca de los problemas de nutrición y motivar a la comunidad a comenzar proyectos que utilizaran un fondo de préstamos revolvente ofrecidos por el programa. En ANEP la información que se utilizó para la toma de decisiones fue el estado nutricional, no el aumento de peso (aún cuando el aumento de peso fue utilizado para las decisiones y consejería individual). Cada seis meses, los trabajadores de la comunidad graficaban a todos los niños de la comunidad menores de tres años en un afiche de gráfica de crecimiento grande que estaba marcada con zonas de colores conforme al estado nutricional (Figura 4). El análisis, realizado en una reunión de la comunidad, consideró el porcentaje de niños sin cobertura, y luego los porcentajes por estado nutricional y por edad. Los miembros de la comunidad discutían sobre las causas de los problemas nutricionales y adoptaron decisiones acerca de los proyectos. Se iniciaron muchos proyectos, incluidos sistemas mejorados de abastecimiento de agua cuando el estado nutricional deficiente parecía estar vinculado con la enfermedad diarreica, aunque no todos los proyectos abordaron la nutrición del niño (Del Rosso).

Figura 4: Gráficas de crecimiento de la comunidad siendo analizadas en una reunión comunitaria de Programa ANEP • En Iringa, se estudió el estado nutricional de los niños de la comunidad y se

analizaron las causas de la desnutrición utilizando el modelo conceptual propuesto por UNICEF y adoptado posteriormente por los países del mundo en la Conferencia Internacional sobre Nutrición. Identifica tres causas subyacentes principales: (1) inseguridad alimentaria a nivel del hogar, (2) cuidado materno-infantil inadecuado, y (3) insuficientes servicios de salud y saneamiento ambiental (UNICEF, 1992). En Iringa fue vital tener un modelo conceptual para

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estimular el análisis por la comunidad. La ausencia de un modelo para ser utilizado por los agentes comunitarios ha debilitado su capacidad de analizar las situaciones locales y, por tanto, ha impedido un trabajo comunitario importante.

En Iringa, las comunidades iniciaron actividades en base a lo que consideraron como sus principales problemas y lo que podían hacer. Este proceso de evaluación, análisis y acción frente a los problemas de la comunidad para una mejor nutrición se denomina el ciclo triple A. Ahora es un elemento vital de la estrategia de nutrición de UNICEF (UNICEF, 1992), y se está empleando en un número creciente de programas. En Iringa, este proceso condujo a acciones de la comunidad, tales como: programas de generación de ingresos para las mujeres, una cooperativa para el cuido de los niños y asegurar la alimentación adecuada de los niños de menor edad, apoyo para una mejor cobertura de inmunización, huertos familiares y conservación de alimentos, y promoción de la higiene ambiental mediante el uso de letrinas de pozo ciego. Para las comunidades, la vigilancia del crecimiento no sólo estableció el marco para el análisis y acción posterior, sino que también condujo a una continua evaluación de las actividades emprendidas. Las comunidades se sintieron más facultadas a medida que observaban que se estaba eliminando la desnutrición aguda (Jonsson, 1993; Mwikongi). Ahora que la desnutrición severa se ha controlado [descendió de 6 por ciento a 2,7 por ciento (Miller)], se sugiere que la meta sea modificada para mantener alto el interés de la comunidad –y ésta podría ser lograr un crecimiento sano y sostenido para cada niño– (Pelletier, 1991), es decir, la promoción del crecimiento, no sólo la eliminación de la desnutrición severa.

• El Proyecto Integral de Atención en Salud Rural en Jamkhed, India, proporciona

otro buen ejemplo de cómo la información sobre el crecimiento, cuando la comprende verdaderamente la comunidad, puede desencadenar un análisis y acción constantes para mantener saludables a los niños. Arole describe que, después de observar el aumento de la desnutrición infantil durante una aguda sequía y la posterior disminución de la provisión de alimentos de emergencia, los habitantes de los poblados comprendieron que vigilando el crecimiento de sus hijos podrían tener un indicio de la suficiencia de las reservas de alimentos. Formaron cocinas comunitarias para proporcionar alimentos a las familias más pobres en los meses previos a la recolección de la cosecha cuando las reservas son bajas. También describe cómo un grupo de mujeres que habían otorgado un préstamo a algunos de sus miembros para que compraran vacas advirtieron varios meses después que los hijos de estas mujeres no estaban subiendo de peso. Esto promovió un análisis de la causa (las mujeres estaban vendiendo toda la leche y tenían que sacar de sus recursos escasos para comprar forraje) y la decisión de ayudar a las mujeres a vender las vacas y comprar cabras que pudieran pastar en el campo. En otro ejemplo, la comunidad exigió vacunas contra el sarampión después de advertir el efecto devastador del sarampión en el crecimiento de los niños. El efecto de este tipo de respuesta de la

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comunidad, aún cuando se dio en una zona tan pobre como la de Jamkhed, ha producido reducciones notables en la desnutrición infantil a través de un período de 10 años. Los pesos promedio aumentaron de 1-1.5 kilogramos en todas las edades, además de que la desnutrición moderada y severa descendió de 30 a 6 por ciento (Arole).

El uso de la promoción del crecimiento como una estrategia de integración para los programas ha estado limitado principalmente al sector salud. La promoción del crecimiento se presta para un enfoque integrado debido a que las causas del crecimiento deficiente son numerosas y las soluciones tienen que venir a menudo de sectores diversos: salud, educación, agricultura, trabajo, etc. Es importante que los gerentes de los programas de promoción del crecimiento traten de vincular los servicios de diferentes organizaciones con la consejería proporcionada por los promotores del crecimiento a fin de que, incluso si dicho trabajador no presta el servicio directamente, pueda remitirse a la familia al nivel adecuado de atención. Brindar al trabajador de la salud un marco para determinar qué servicios son apropiados para la situación del niño y de la familia facilitará su referencia a estos servicios. Así como la consejería para mejorar las prácticas puede adaptarse a los niños que experimentan deficiencia en el crecimiento, también debe hacerse lo mismo con los otros servicios. Si bien la integración de las actividades es vital para resolver los problemas del crecimiento, ésta también debe hacerse con cuidado. La experiencia en los programas indica que la integración es óptima cuando la actividad de promoción del crecimiento está manejada por una organización no gubernamental o, si es gubernamental debe estar a cargo de clubes de mujeres o servicios del nivel comunitario. La promoción del crecimiento como estrategia preventiva y educativa puede verse fácilmente abrumada por las actividades médicas y curativas o por las de distribución de alimentos o comedores. Es vital, para la integración, una planificación detallada, en particular si se ofrecen servicios múltiples durante la sesión de promoción del crecimiento, y que el trabajo educativo básico de promoción del crecimiento reciba una atención suficiente. Si bien es ideal ofrecer un paquete integral de consejos en el momento de la consejería y tener vínculos con distintos programas de apoyo y desarrollo social, esto no siempre será posible. Como mínimo, las actividades básicas de supervivencia infantil relacionadas con la prevención de la enfermedad y el cuidado básico en el hogar de las enfermedades, la alimentación del niño (lactancia, alimentación complementaria y micronutrientes) y las actividades de higiene deberían integrarse tanto en la consejería como en los servicios a disposición inmediata de la familia. Si el programa se vincula con conocimientos especializados en el desarrollo infantil temprano, pueden agregarse también la evaluación y la consejería sobre el desarrollo.

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Para la atención curativa, debería participar el personal de salud, ya sea para ofrecer servicios o para remitir a las familias al nivel adecuado de atención. Con el nuevo énfasis que hacen muchos programas de salud en la implementación de la Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, (AIEPI) tal como proponen la O.M.S. y UNICEF, la integración de la salud y nutrición infantil debería ser más fácil ya que las instituciones de salud estarán ofreciendo servicios integrados. La implementación de los consejos que brinda la unidad de salud en la comunidad y la capacidad de la comunidad para dar seguimiento serán de mayor prioridad. La promoción del crecimiento a nivel comunitario es la extensión perfecta de los programas preventivos basados en la unidad de salud. • La integración de los servicios de nutrición y salud en el momento de promover

el crecimiento es ilustrada en el movimiento “posyandu” de Indonesia, probablemente el mayor esfuerzo para integrar las actividades preventivas de nutrición en la prestación de servicios de salud. Los “posyandu” fueron creados cuando los puestos comunitarios para el pesaje de los niños en el programa UPGK fueron convertidos a puestos de salud integrales que ofrecían inmunización, servicios de salud materno-infantil, planificación familiar, atención integrada de salud y control de las enfermedades diarreicas (Soekirman). Se logró una elevada cobertura, pero hay pocas pruebas de una eficacia mejorada para corregir la desnutrición (Jennings; Hendrata, 1992), en parte debido a que la tendencia de crecimiento del niño no era el vínculo clave con los otros servicios. Hendrata ha indicado que lamentablemente, la integración del componente de promoción del crecimiento a nivel comunitario liderado por voluntarios de la comunidad con el “paquete de servicios, basado en el profesional de la salud y con mayor prestigio” consistente en servicios, como la inmunización y planificación familiar, tendieron a marginar la actividad de promoción del crecimiento, lo que indica que los vínculos con servicios basados en la unidad de salud o personal profesional deben diseñados cuidadosamente.

• Uno de los objetivos del programa TINP fue mejorar la integración de los

servicios de salud con el trabajo de nutrición en la comunidad. Un análisis de TINP encontró que este aspecto era no era óptimo, debido principalmente a que el ofrecimiento de servicios de salud en particular no estaba integrado con las decisiones acerca de qué hacer para corregir el crecimiento deficiente; más bien los servicios fueron ofrecidos por otro trabajador de salud, con su propio programa de trabajo. El trabajador de nutrición sólo envía a la madre al servicio (Shekar).

• En el Programa de Atención Integral a la Niñez (AIN) del Ministerio de Salud de

Honduras, la promoción del crecimiento ha sido establecida a nivel institucional y comunitario para enfocar la atención en los niños que no aumentan de peso de forma adecuada y para considerar, de forma integrada, las causas siguientes: diarrea, infección respiratoria, lactancia subóptima, prácticas de alimentación complementaria, y la higiene familiar deficiente. Este programa ha

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diseñado una forma de hacer que los trabajadores indaguen acerca de estas causas cuando encuentran a un niño que no está aumentando de peso de forma adecuada. Aunque esta forma de análisis no ha sido adaptada aún al trabajo de AIN en la comunidad, se establece el precedente importante de un análisis integral de las causas del rezago en el crecimiento que puede conducir a acciones personalizadas para abordar tanto los problemas de salud como de nutrición (Ministerio de Salud Pública), algo que falta en la mayoría de los programas que buscan acciones integradas.

El uso de la promoción del crecimiento para identificar a los beneficiarios de la alimentación complementaria ha mejorado enormemente la eficiencia y empleo efectivo de esta intervención costosa. Por décadas, los programas de alimentación complementaria has usado la distribución de alimentos para promover la participación en la sesión de vigilancia del crecimiento. Este uso de los alimentos no ha sido eficiente o productivo para mejorar la nutrición o salud de los niños de corta edad debido a que: (a) la distribución de alimentos obstaculiza la promoción de las prácticas mejoradas, (b) el propio alimento se comparte usualmente entre todos los miembros de la familia, (c) el alimento sustituye a menudo a la dieta familiar, y (d) puede crear una dependencia de alimentos no locales. Estos problemas han llevado a algunos programas a suspender totalmente la alimentación complementaria a favor de una estrategia educativa. ANEP en la República Dominicana es un ejemplo de esto. En las zonas de ANEP donde no se dieron alimentos, hubo una reducción del 43 por ciento de la desnutrición en comparación con las áreas que sólo tenían el programa usual de salud del gobierno y sobre otras áreas de ANEP que tenían programa de alimentos (USAID, 1988). Si bien esto es alentador, hay casos en los que las familias necesitarán alimentos para estimular la acción y el crecimiento de sus hijos. En este caso, el programa debería facilitar acceso a los alimentos para estos niños. Los dos ejemplos a continuación ilustran el uso de centros de alimentación y los cupones de alimentos. • El programa TINP proporciona un ejemplo de suplementación alimentaria

cuidadosamente orientado que evita muchos tropiezos comunes. Los niños que tienen aumento de peso inadecuado por tres meses o que están con desnutrición severa son seleccionados para recibir alimentación complementaria en centros de alimentación, como una estrategia a corto plazo. El alimento proporcionado se considera un refrigerio más que una comida ya que no contiene arroz, por lo que hay menos posibilidad de que reemplace a las comidas administradas en el hogar (Greene). El proporcionar alimentación en centros evita “fuga” del alimento a otros miembros de la familia o a otros usos.

A fin de reducir al mínimo el riesgo de dependencia a largo plazo en la alimentación proporcionada por el programa, el programa da a los niños el

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suplemento sólo hasta que comienzan a aumentar de peso a una tasa adecuada. Esto ocurrió en un período de 90 días en el 65 por ciento de los niños y en 120 días en 15 por ciento, y el resto requirió un suplemento alimentario de más largo plazo (Balachander). La expectativa de una “graduación” exitosa del programa de alimentación ayuda a motivar a las madres a mantener y mejorar la alimentación en el hogar. Los datos de crecimiento se utilizan para focalizar no sólo el suplemento sino también la consejería a fin de asegurar que la madre está consciente de por qué se seleccionó a su hijo, el efecto de la alimentación adicional en el progreso del niño, y las formas de emprender acciones de seguimiento en el hogar. Las pruebas del crecimiento mejorado, el criterio para la graduación del programa de alimentación, crean otra oportunidad para educación nutricional cuando el trabajador reconoce la labor de la madre (Shekar).

Aunque el TINP proporciona alimentación complementaria, éste no se ha convertido en el centro principal del programa. La cobertura de la población, según se indica, es de un 90 por ciento para las actividades de vigilancia del crecimiento, pero sólo un 25 por ciento de los participantes reciben suplementos alimentarios en algún momento dado (Berg, 1987). Estas cifras de cobertura apuntan al éxito, ya que la selección eficaz depende de una cobertura razonablemente elevada, y también demuestra que, incluso los que no reciben alimentos siguen participando. Las tasas de desnutrición fueron reducidas en las zonas del proyecto, y la proporción de niños que requirieron alimentación adicional descendió en 57 por ciento después de los dos primeros años del programa, lo que indica claramente que no se creó dependencia de los suplementos alimentarios (Berg, 1987). En realidad, además de ahorrar dinero, “la selectividad… es de por sí el recordatorio más enérgico que reciben las madres acerca de las prácticas de alimentación, y el hecho que los niños mejoran cuando se les alimenta… y la graduación del programa constituye un refuerzo importante de la idea de que el crecimiento puede promoverse con medidas simples” (Rohde, 1996).

En Tailandia, la información procedente la vigilancia del crecimiento se ha estado utilizando por varias décadas para focalizar los programas de alimentación en un esfuerzo por eliminar la desnutrición severa. Cabe advertir cómo las actividades de alimentación, para lograr tasas más altas de eficacia y productividad, han experimentado un perfeccionamiento pasando de la distribución de un alimento complementario de elaboración centralizada en las décadas de los 60 y 70, a un alimento localmente producido y a la introducción, en 1988, de un cupón de alimentos para las familias de niños con desnutrición moderada o severa (además del alimento producido localmente). Los cupones pueden ser canjeados a razón de uno por día en los establecimientos locales por alimentos específicos. Desde la introducción de los cupones, la desnutrición moderada y severa ha descendido de 2.3 por ciento a menos de uno por ciento (Kachondham). Ahora, para aumentar aún más la eficacia, los criterios de

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focalización podrían perfeccionarse de manera que el criterio de la desnutrición, sea cambiado por la información sobre la promoción del crecimiento, es decir, cualquier niño que tenga rezago en el crecimiento en forma prolongada o pérdida de peso puede recibir los cupones y, como en Tamil Nadu, podría graduarse del programa al volver a subir de peso.

Las estadísticas sobre la tendencia del crecimiento han sido herramientas poderosas para la vigilancia de los programas y para fines de promoción con los responsables de formular políticas. Aunque la recolección de información no debería ser el principal motivo de la vigilancia del aumento de peso en los niños, una vez que se ha recolectado la información, ésta puede facilitar las decisiones de programación y de vigilancia de los efectos en distintos niveles administrativos. También, los datos que muestran la magnitud y distribución del problema y la eficacia de las intervenciones son herramientas poderosas para abogar en favor de aumentar la asignación de recursos para programas de nutrición y salud al nivel comunitario. Es importante, sin embargo, no sobrecargar a los trabajadores con responsabilidades de presentación de informes. Debería hacerse hincapié en la recopilación de unos cuantos indicadores importantes y una sólida representación visual. Las experiencias descritas anteriormente demostraron cómo algunos programas han recopilado y utilizado la información sobre vigilancia del crecimiento al nivel de la comunidad. El análisis que presentamos aquí se refiere al uso de esta información a nivel de distrito, región y país. En estos niveles, hay una experiencia limitada. Usualmente, debido en parte a la enorme tarea de recopilar y, luego, interpretar todos los datos, la información se pasa completa al sistema junto con otros informes, consolidada en cada nivel, pero nunca es utilizada. Un obstáculo para su uso es que si el programa no tiene buenas tasas de participación, la información es difícil de interpretar, en particular, si la participación se considera sesgada hacia las familias en mejores situaciones. Debido a estas dificultades, muchos programas han optado por no utilizar la información de la vigilancia del crecimiento para la toma de decisiones sino, más bien, utilizar encuestas separadas de nutrición o sistemas de vigilancia nutricional, perdiendo lo que podría ser un sistema de aviso temprano importante de problemas potenciales. Aunque no es lo usual, hay unos cuantos programas que han utilizado con éxito la información sobre el crecimiento para la promoción. Estos son programas que han hecho del crecimiento (Indonesia y ANEP) o del estado nutricional (Iringa y Tailandia) parte de la definición de la salud y bienestar y la buena calidad de vida. Las estadísticas sobre crecimiento y estado nutricional se convierten entonces en elementos importantes para los políticos. Los programas que han tenido éxito en sus actividades de promoción han hallado útil enfocarse en un sólo indicador. • En Indonesia, el sistema SKDN que describimos antes en este capítulo se

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recopila y utiliza como herramienta gerencial en todos los niveles. Este sistema da cuenta de los niños que aumentan de peso cada mes o, a la inversa, de los que tuvieron rezago. Estas cifras se utilizan para determinar el grado de desarrollo que ha alcanzado una comunidad y para focalizar los recursos y medir los resultados. En Tailandia, la información sobre el estado nutricional procedente de las actividades de vigilancia se agrega a cada nivel. Los tailandeses consideran que el uso de un indicador, el porcentaje de niños desnutridos (desnutrición moderada y severa), desde la comunidad hasta el nivel nacional ha ayudado a hacer de la nutrición una causa popular, comprendida y debatida por todos (Tontisirin).

• El proyecto de Iringa es otro ejemplo del uso del indicador de estado nutricional,

en la eliminación de la desnutrición severa. Además, es el único ejemplo de cómo la información sobre la vigilancia del crecimiento procedente de la comunidad fue utilizada verdaderamente por la comunidad para fines de abogar por sus proyectos con funcionarios del programa en los niveles administrativos superiores. El informe presentado por cada comunidad contenía no sólo datos estadísticos sobre nutrición sino también un análisis de las causas, qué acciones había optado por emprender la comunidad y qué recursos necesitaba del siguiente nivel administrativo. Los funcionarios eran responsables de responde a esas peticiones (Jonsson, 1993).

En resumen, los distintos programas han demostrado que las actividades de promoción del crecimiento pueden mejorar la eficiencia y productividad en la ejecución. Sin embargo, pocos programas han sido diseñados para aprovechar todo el potencial de la promoción del crecimiento: este objetivo se alcanzará cuando el crecimiento del niño saludable sea la meta que motive a las familias para dedicar sus recursos a corregir el déficit de crecimiento en sus hijos y cuando las comunidades y los programas puedan responder con un paquete integrado de servicios que apoye las iniciativas de las familias y que aborde las causas subyacentes de la falta de crecimiento, focalizando cuidadosamente las acciones y la consejeria según la necesidad.

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El empleo de buenos principios gerenciales es tan importante

para la promoción eficaz del crecimiento como lo es para otras actividades programáticas. Hasta ahora, este documento se ha concentrado en cómo se pone a operar un programa de promoción del crecimiento. Sin embargo, la aplicación de buenos principios gerenciales es tan vital para el éxito en la promoción del crecimiento como la base técnica del programa. Al igual que en todo programa que se esfuerza por motivar las acciones de las familias y las comunidades encaminadas a mejorar la salud y el bienestar nutricional, si el trabajador tiene demasiadas tareas, o si no recibe apoyo esencial para organizar bien su trabajo, la eficiencia y la productividad sufrirán. Este capítulo se dedicará a las lecciones aprendidas acerca de la gerencia de los programas de promoción del crecimiento con el objetivo de optimizar su potencial. Los principios que se discutirán aquí provienen en gran parte del trabajo de Heaver para el Banco Mundial, que consideró las lecciones aprendidas sobre cómo mejorar los servicios de extensión en los programas de salud, nutrición y planificación familiar (Heaver) y el estudio realizado por ACC-SCN (Jennings) sobre programas de nutrición que han sido eficaces. Los principios no son específicos para la promoción del crecimiento sino que son comunes a todos los programas, aunque puede haber adaptaciones importantes para la promoción del crecimiento. La lista siguiente puede utilizarse para evaluar los aspectos gerenciales de los programas de promoción del crecimiento.

√ Los programas deben contar con uno o varios trabajadores dedicados a las actividades de promoción del crecimiento en cada comunidad.

√ Las tareas de los trabajadores deberían ser limitadas y bien definidas. √ Los planes deben ser detallados, específicos para el área, pero con espacio

para innovación local. √ La capacitación debe ser práctica y orientarse a las tareas específicas,

cubriendo todo el proceso de promoción del crecimiento, con énfasis en la resolución de problemas.

√ La supervisión debe para apoyar y continuar la capacitación de los

trabajadores, así como abordar directamente los problemas que éstos enfrentan.

√ La vigilancia continua debe servir para alertar a todos los niveles

administrativos de los problemas que se vayan presentando.

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√ El compromiso con las metas del programa debería ser evidente a todos los

niveles. Estos aspectos se tratan en más detalle a continuación. Un trabajador dedicado es vital para la promoción del crecimiento a nivel comunitario. La promoción del crecimiento y otros programas de la comunidad requieren de alguien que los ponga en marcha y los dirija en la comunidad. Al igual que en todo programa a nivel de la comunidad, la ubicación e identificación de un trabajador comunitario es esencial para comenzar un programa de promoción del crecimiento. Los planificadores deben de decidir quién es la persona más apropiada para convertirse en el responsable de la promoción del crecimiento. Los criterios de selección dependen de las tareas a realizarse que deberán ser claramente definidas. Estas tareas deben ser la base para la capacitación y deberían ser comprendidas claramente por el trabajador y por la comunidad. Si se ha redactado la guía de decisiones del programa, será fácil identificar las tareas del trabajador. Utilizando la guía de decisiones que se presenta en la Figura 1, las tareas del trabajador serían las siguientes: 1. mantener un listado de todos los niños menores de dos años en la comunidad –

inscribiendo los niños desde el nacimiento; 2. organizar una sesión pesaje mensualmente para todos los niños menores de 2

años en la comunidad, asegurando una participación del 100% ; 3. ayudar a cada madre a pesar a su hijo y graficar el peso en la tarjeta de

crecimiento; 4. ayudar a la madre a interpretar el patrón de crecimiento y diagnosticar el

problema, si lo hay; 5. dependiendo del resultado del crecimiento y de una discusión con la madre

acerca de las posibles causas, deberá referirla a las actividades del programa que sean apropiadas, incluyendo consulta de salud y alimentación suplementaria;

6. aconsejar a la madre sobre una o dos actividades que pueda practicar en el hogar para ayudar a su hijo;

7. realizar visitas domiciliarias a los niños que no están creciendo bien para proporcionar más estímulo y apoyo a la madre;

8. organizar y participar en las reuniones comunitarias para analizar el crecimiento de los niños de la comunidad y motivar la acción colectiva a nivel de la comunidad;

9. apoyar a diferentes grupos a organizar actividades específicas; 10. organizar sesiones educativas en grupo sobre los problemas comunes que las

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madres enfrentan en el cuidado de sus niños. El manejo de los registros, los alimentos, los casos de diarrea y la coordinación con el centro de salud debería ser parte de la descripción de trabajo para algunos trabajadores. Los programas que han tenido más éxito han reclutado a una persona de la comunidad, usualmente, una mujer, para que se encargue de la promoción del crecimiento, cuya labor consiste principalmente en organizar y educar a la comunidad. La persona debe provenir de la comunidad (no alguien que visita la comunidad ocasionalmente) y ser respetada por su experiencia en el cuidado y alimentación de los niños. El TINP y otros programas han reclutado a madres exitosas, es decir, las que no tienen muchos medios económicos, pero tienen hijos bien alimentados y con un crecimiento adecuado. No ha sido vital que esta persona sepa leer y escribir, ya que generalmente hay otras personas alfabetizadas que pueden ayudar si es necesario. Incluso los técnicos empíricos no alfabetizados o personas con bajo nivel educativo se han desempeñado bien en los programas que cuentan con supervisión de apoyo. Además, el uso de técnicos empíricos o personal comunitario mantiene los costos bajos, puesto que costaría menos que un trabajador institucional, incluso si se les da un pequeño salario u otro “incentivo”.* Cuando un programa existente que cuenta con trabajadores comunitarios decide agregar la promoción del crecimiento, la tendencia es añadir la promoción del crecimiento como una tarea más. Esto debería evitarse a menos que haya una reestructuración sustancial de todas las tareas del trabajador. En la mayoría de las circunstancias, esto es mejor que reclutar a una persona adicional ya que la promoción del crecimiento no consiste únicamente en pesar al niño –es un sistema para promover el crecimiento con posibilidades de actividades múltiples basadas en un análisis de lo que ocasiona un crecimiento deficiente. Independientemente de quién sea el responsable de la promoción del crecimiento, la limitación de las tareas y el apoyo de la comunidad se convierten en elementos esenciales. La experiencia de los programas muestra que es fácil que el trabajador quede sobrecargado y que la calidad de su desempeño se vea ———————————–

* La remuneración y/o los incentivos para los trabajadores comunitarios es una consideración importante. La literatura es amplia en relación a varios esquemas. Estas decisiones se parecen dependientes en las circunstancias locales. Hasta el momento, la mayoría de los programas de promoción de crecimiento se están implementado por voluntarios motivados por interés del bienestar comunitario y a veces por otros beneficios, por ejemplo asistencia medica gratis.

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deteriorada. Si el crecimiento de los niños no mejora, la definición del puesto de trabajo deberá modificarse. Frecuentemente los trabajadores que realizan la promoción del crecimiento se ven sobrecargados de trabajo cuando se espera que atiendan a un número demasiado elevado de niños. La relación personal comunitario-cliente debe de permanecer relativamente baja. Si bien hay muchos factores a considerar al establecer el ratio, un trabajador comunitario a tiempo completo pudiera estar en condiciones de atender a 50-100 niños (Heaver), en particular si sólo 20 a 25 de esos niños requieren un seguimiento cercano. El concepto operativo clave a tomar en cuenta es el seguimiento. En la promoción del crecimiento, el seguimiento es vital. Si el trabajador es un voluntario, con tiempo limitado y se espera que preste el paquete completo de promoción del crecimiento, no se debe exceder de 20 niños. Es mejor fijar la edad de inclusión de los niños del programa a menores de 12 ó 18 meses (en lugar de 24-36 meses) que limitar el seguimiento requerido para mejorar las prácticas. Otra solución para reducir la carga de trabajo ha sido la de buscar apoyo en la comunidad. La obtención de ayuda de otros miembros de la comunidad tiene muchos resultados positivos para la participación y aceptación de la comunidad en general así como para lograr un programa sostenible y buen costo-efectividad. • En Tamil Nadu, se formaron Grupos de Trabajo de Mujeres y posteriormente

Grupos de Trabajo de Niños. Los Grupos de Trabajo de Mujeres fueron esenciales para las altas cobertura logradas (Heaver). Los grupos, constituidos por el trabajador comunitario desde el comienzo, ayudaron a introducir el programa a la comunidad. El grupo ayudó luego en las sesiones de pesaje de los niños, con demostraciones de preparación de alimentos y educación en nutrición. Cada voluntaria se encargaba de un área pequeña con unas 10-15 mujeres, generalmente amigas, las visitaba y trabajaba con ellas a fin de mejorar sus prácticas de nutrición y salud.

• En Honduras, el apoyo está “integrado”. Los voluntarios trabajan como un

pequeño equipo. Cuando se estaba introduciendo la promoción del crecimiento y se pidió a las comunidades que seleccionaran a los voluntarios, casi todas prefirieron escoger a más de una persona. La opinión de las personas que manejaban este programa a nivel de campo es que dos o tres personas es el número ideal para asegurar la continuidad del programa, apoyarse mutuamente y no sobrecargar la capacitación.

• En El Salvador, un empleado remunerado del Ministerio de Salud (el promotor

de salud de la comunidad) recibió la tarea de promover el crecimiento, además de sus otras responsabilidades de salud curativa y preventiva. Se puso en evidencia que la responsabilidad del paquete completo de promoción del crecimiento era demasiado grande. Para darle apoyo al promotor, el Departamento de Nutrición inició un programa para identificar y capacitar a

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consejeras voluntarias en nutrición a nivel de la comunidad. Estas voluntarias (todas madres exitosas) ayudaban con la promoción del crecimiento, en particular con la consejería y la negociación. Recibieron un broche y un delantal que las identificaba y capacitación y materiales especiales para realizar su labor. La utilización de estas voluntarias significa muy poco costo adicional, puesto que los materiales y la capacitación que ahora se da a las consejeras es la que hubieran recibido los promotores y el sistema de supervisión es el mismo (Núñez y Griffiths).

La capacitación y la supervisión de apoyo son las bases para que un programa funcione bien. Otra forma importante de garantizar que las tareas de los trabajadores no se vuelvan abrumadoras y que produzcan los resultados previstos es a través de la capacitación y supervisión de apoyo. Tanto el tiempo de la capacitación inicial así como la capacitación continua en servicio parecen ser factores decisivos en la rotación y el desempeño de los trabajadores. Entre los distintos programas, hay mucha variación en el tiempo de capacitación inicial: desde seis meses en Iringa a sólo unos días en el UPGK. Si bien el tiempo de capacitación dependerá de la exposición previa del trabajador a los conceptos y tareas de la promoción del crecimiento, y del programa completo de actividades que vayan a realizar, incluso en las mejores circunstancias se requerirán unos 10 días para alcanzar los objetivos básicos de la capacitación (Recuadro 11), suponiendo que se dispondrá de capacitación en servicio. La literatura está llena de lecciones sobre cómo capacitar a trabajadores de la comunidad. En general, todas estas lecciones son aplicables a la capacitación para promoción del crecimiento. Muchas de las lecciones guardan relación con unos cuantos puntos. Primero, las necesidades de capacitación han de basarse tanto como sea posible en la experiencia (“capacitación práctica”, relacionada con el trabajo y basada en la comunidad). Los 10 días de capacitación no tienen que ser consecutivos y, de hecho, los mejores resultados se logran cuando los trabajadores reciben su capacitación en pequeñas dosis intercaladas con su trabajo en la comunidad a fin de que puedan relacionar lo que están enfrentando en su comunidad con la capacitación. Para que la capacitación se base mayormente en la experiencia, debería de consistir en una serie de sesiones prácticas estructuradas en las que los participantes: a) tengan a mano los instrumentos o materiales durante la explicación para familiarizarse con ellos; b) observan y discuten sobre los materiales e instrumentos que se están utilizando óptimamente y aquellos con problemas comunes; c) realizan dramatizaciones con otros participantes; y d) ensayan en su casa y comparten la experiencia con el instructor. Esta secuencia de prácticas necesita realizarse para los cuatro aspectos importantes de la promoción del crecimiento: 1) la parte en que se evalúa el crecimiento (pesar, graficar e

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Recuadro 11: Objetivos de la capacitación

Responsabilidad Habilidad 1. Establecer una actividad de vigilancia del crecimiento en la comunidad

1.1 Conoce el valor de la vigilancia del creci-miento y puede explicar su significado a los miembros de la comunidad 1.2 Interesa y hace participar a los líderes de la comunidad en la actividad

2. Pesar y medir a los niños

2.1 Puede estructurar el procedimiento de vigilancia de manera ordenada 2.2 Puede desplegar y utilizar las herramien-tas correctamente 2.3 Puede pesar y medir a los niños con exac-titud

3. Completar el gráfico de crecimiento

3.1 Puede entrevistar a la madre 3.2 Puede calcular la edad o fecha de naci-miento del niño, si se requiere 3.3 Puede preparar y marcar la gráfica correctamente en la tarjeta

4. Ofrecer a las madres consejo, educación o refe-rencia al nivel apropiado

4.1 Puede interpretar correctamente una gráfica 4.2 Puede comunicarse eficazmente con las madres, y obtener su participación para identifi-car las causas del crecimiento inadecuado 4.3 Puede utilizar la negociación para ofrecer consejos apropiados sobre la dieta o cuidado en el hogar para el niño que no está creciendo bien o que está enfermo 4.4 Puede remitir al niño que lo necesite al nivel adecuado para recibir asistencia adicional

5. Estimular a la comunidad para trabajar en colaboración a fin de ayudar a los niños desnutridos

5.1 Puede explicar el perfil de nutrición de la comunidad en base a los resultados de la vigilancia y recomendar acciones de la comuni-dad para mejorar la situación

6. Mantener información que ayudará a evaluar el pro-grama o el progreso de la comunidad

6.1 Puede recopilar un registro de la comuni-dad en cada sesión o mantener un registro sencillo

Griffiths, M. 1985. Growth of Preschool Children. Practical Considerations for Primary Health Care Projects. World Federation of Public Health Associations: Washington, D.C., página 57.

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interpretar); 2) el aspecto de promoción (determinar las causas del crecimiento inadecuado, consejería y negociación, y seguimiento)*; 3) la interacción con la comunidad para estimular el apoyo y la acción comunitaria; y 4) la gerencia y organización del paquete completo en la comunidad. Dado el proceso de capacitación de cuatro pasos y los cuatro componentes claves, puede construirse un programa de capacitación modular que permita la estandarización de ciertos contenidos, en tanto que su ejecución puede dejarse a las realidades de la programación local. Segundo, la capacitación necesita incorporar un componente de auto-evaluación y evaluación por parte del instructor del nivel de competencia que ha logrado cada participante y hay que dar el tiempo necesario para corregir las debilidades y ofrecer ayuda adicional a quienes la requieran. La evaluación no necesita ser prolongada o requerir mucho tiempo, pero una auto-evaluación –seguida de preguntas y prácticas de repaso-- ayuda a quienes han comprendido la tarea o la aclaran a quienes todavía tienen dudas. A menudo, la ayuda de otros participantes es sumamente relevante. La evaluación por parte del instructor puede efectuarse simplemente con una lista de control para comprobar la competencia en cada una de las cuatro áreas especificadas más arriba. Este registro de las aptitudes de cada trabajador ayudará durante la supervisión y en la planificación de cualquier capacitación de seguimiento. Parece que no hay una recomendación estándar sobre quién debería impartir la capacitación, excepto que quienes supervisarán a los trabajadores deberían participar en ella. Algunos programas, tales como el TINP, han optado por tener un equipo móvil de instructores calificados. El otro extremo es el caso de Honduras donde se ha adoptado la decisión de que la enfermera auxiliar del centro de salud local capacite a los trabajadores comunidad por comunidad en las comunidades circundantes. Hay ventajas y desventajas en cada enfoque. Sin embargo, lo que tienen en común es que la capacitación es realizada localmente. Los trabajadores no son transportados a centros de capacitación distantes. La capacitación en la comunidad del trabajador o cerca de ella ayuda a que sea práctica y adaptada a las limitaciones locales. La mejor forma de organización y selección de instructores para la capacitación será diferente en cada lugar y deberían ser objeto de seguimiento inicial del programa para asegurar un esquema de costo-efectividad, ya que la capacitación puede representar un costo importante del programa.

* Para este segmento de la capacitación, los trabajadores necesitan una buena base en

las actividades a nivel del hogar y necesitan aprender lo que las madres están dispuestas a ensayar y saber por qué. Exponer a los trabajadores brevemente al proceso de investigación consultiva, en particular al método de pruebas de prácticas mejoradas (PPM) es útil y puede cambiar a menudo su perspectiva acerca de la importancia de la consejería. Una guía para esta capacitación figura en Diseño por Diálogo (Dickin, 1996).

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De igual importancia que la capacitación inicial es la capacitación en servicio y en el lugar, la supervisión de apoyo que, si se realiza bien, se hace casi indistinta. En la mayoría de los programas la capacitación en servicio es poco frecuente, una semana cada 2-3 años a lo más para los trabajadores de la comunidad, en particular si son voluntarios. También, la supervisión de campo es rara en la mayoría de los programas (Stinson; Heaver). En los programas en los que tiene lugar la supervisión, la calidad es a menudo deficiente, con un énfasis en la revisión de las tareas administrativas en lugar de las técnicas. En un análisis de seis programas, realizado por PRICOR, se coloca la responsabilidad del éxito de la promoción del crecimiento directamente en los supervisores, no en los trabajadores. Se encontró a los trabajadores realizando sus labores hasta el máximo de su capacidad con una supervisión deficiente. Stinson afirma que lo que más se perjudica con la falta de supervisión, es la toma de decisiones; la consejería y la referencia al nivel apropiado de atención, es decir, la razón principal del programa de promoción del crecimiento. Similar a la capacitación inicial, la capacitación en servicio y la supervisión de apoyo (que siempre debe incluir una parte de capacitación) deben de fundamentarse en la competencia del personal y enfocarse en los aspectos operativos en lugar de teóricos del paquete de actividades de promoción del crecimiento. Las visitas de supervisión a cada uno de los trabajadores deben estructurarse de forma que se deje tiempo para repasar aspectos de las tareas que no se están realizando óptimamente. La capacitación de refrescamiento puede entonces ser menos frecuente y puede enfocarse en temas que muchos trabajadores encuentren problemáticos o que ellos desean explorar en mayor nivel de detalle. En ANEP en la República Dominicana se celebraba una reunión con todos los trabajadores comunitarios una vez al año, que servía de refrescamiento. Se compartían experiencias individuales y se introducían nuevos temas. Este esquema también permitió la participación sustancial de los trabajadores en la planificación de lo que se discutiría en la reunión. El contacto frecuente con trabajadores refleja el interés del programa por el trabajo del personal comunitario y puede motivar un mejor desempeño. Si bien el contacto se fortalece durante la capacitación en servicio, lo que constituye el factor vital es la supervisión sistemática. El supervisor debe comprender los retos que enfrentan al trabajador. La supervisión de apoyo no sólo significa añadir un aspecto de capacitación a la visita, sino también participar directamente y junto con el trabajador en la resolución de problemas, es decir, visitar los hogares, participar en reuniones y visitar a los dirigentes de la comunidad. • En Tamil Nadu, que ha priorizado la capacitación en servicio, cada trabajador de

la comunidad recibía 10-15 días de capacitación en servicio en la sede administrativa más próxima. Esto se complementaba con capacitación en servicio por el instructor local. Los trabajadores con desempeño deficiente recibían más capacitación que los que se desempeñaban bien, algo que muchos programas no consideran. En el TINP, los trabajadores eran visitados

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durante un día cada dos semanas. Los supervisores en el TINP tenían que supervisar a 10 trabajadores.

• En ANEP, los trabajadores eran supervisados al menos un día por mes. Los

supervisores cubrían a 15-20 trabajadores, dando prioridad a los nuevos trabajadores. En ANEP (y en el TINP), el supervisor revisaba los registros para identificar a los niños que no aumentaban de peso y visitaba los hogares con el trabajador para observar la situación y ofrecer asesoría sobre consejería. Además, en ANEP el supervisor ayudaba al trabajador a preparar las reuniones comunitarias en donde se discutiría la información consolidada sobre la vigilancia del crecimiento de la comunidad. A menudo, el supervisor asistía a la reunión.

• Un plan propuesto en Honduras, donde la promoción del crecimiento en la

comunidad es relativamente nueva, consiste en combinar la capacitación inicial con la supervisión de apoyo y la capacitación en servicio durante los primeros 12-18 meses que una comunidad participa en el programa y, luego, continuar con la supervisión de apoyo. Según el plan, la enfermera del centro de salud capacitará a los promotores comunitarios (usualmente, tres o cuatro) en su comunidad durante dos tardes por mes. Con los trabajadores, se establece un programa que permite a la enfermera capacitar durante la primera visita y, durante la siguiente, supervisar el trabajo que fue objeto de la capacitación previa. Si es necesario, se llevará a cabo capacitación un refrescamiento del primer tema antes de introducir uno nuevo. Durante el período de un año, se desarrollarán todos los módulos básicos de capacitación, pero las sesiones de capacitación irán cambiando hasta llegar a convertirse casi exclusivamente en sesiones de supervisión y refrescamiento. Una vez que el trabajador y la comunidad logran un nivel elevado de competencia y autosuficiencia, las visitas serán un poco menos frecuentes.

La planificación operativa detallada, específica para el área, junto con la flexibilidad para incorporar la innovación, es lo mejor para lograr un programa dinámico, que funcione sin trabas. Los programas que han tenido éxito han tenido una planificación de campo detallada para un área específica (Heaver). Esto significa que se ha prestado una gran atención a los aspectos logísticos, a cómo funcionará cada actividad y a cómo el trabajador va a realizar su trabajo. Si bien se dedica algún tiempo a la teoría y a las políticas en el diseño de las actividades, se emplea mucho más tiempo en los detalles operativos cotidianos como el mecanismo para la toma de decisiones y la prestarán los servicios. Esto ayuda al trabajador a ser más organizado, a sentirse con más control y apoyo, y a visualizar sus logros. En Indonesia, por ejemplo, la puesta en marcha de los “posyandu” ha sido cuidadosamente desarrollada y detallada en manuales distribuidos a todos los trabajadores. En ANEP, la rutina de los trabajadores para las visitas a los hogares, la realización de los registros y las

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reuniones de la comunidad fueron cuidadosamente elaborados y diseminados a cada uno de los trabajadores del programa. No obstante, es en el TINP donde las rutinas fueron más precisas y el tiempo dedicado por los trabajadores cuidadosamente medido para asegurar una labor factible y de alta calidad. Los resultados consistentes obtenidos en un programa de alta cobertura demuestran el valor de una planificación detallada. Para elaborar planes lógicos y detallados, los planificadores y supervisores del programa deberían de ponerse en el lugar del trabajador comunitario y trabajar con la comunidad. Cuando esto ocurre, las políticas, normas y lineamientos serán más prácticos. La planificación detallada incluye aspectos, tales como: 1) el tipo de balanza que se comprará –de barra o reloj–, en kilogramos o libras; 2) el diseño de la hamaca, pantalones o asiento para el niño durante la toma de peso; 3) la existencia de balanzas adicionales para usar cuando otras estén en reparación; 4) suficientes tarjetas de crecimiento y materiales de consejería para asegurar que los trabajadores utilizarán este material en lugar de almacenarlo debido a incertidumbres sobre el futuro suministro; 5) la organización del trabajo de forma que todos los niños sean pesados cada mes –en una sesión, visitas a los hogares, o de ambas formas–; 6) la provisión de un modelo causal informal fácil de comprender y de manejar para que la comunidad analice el crecimiento de sus niños. El éxito del programa dependerá de la atención que se preste a tales detalles. La necesidad de la planificación detallada no está en contradicción con el principio importante siguiente: la necesidad de contar con flexibilidad y presupuestos para innovación local. En la comunidad en particular, tiene que haber espacio para el cambio y la innovación. A medida que los trabajadores sientan más confianza en sus tareas, y a medida que la comunidad asuma más responsabilidad, habrá cambios en los planes detallados. Habrá nuevas ideas para mejorar la cobertura, para involucrar a las madres y a los padres, y para facilitar la carga de trabajo u obtener la atención de las instituciones normativas. Estas ideas deberían de prosperar, aunque el crecimiento sano del niño deber permanecer visible como la base fundamental y debe verse claramente el progreso hacia su consecución. Iringa es quizás el mejor ejemplo de flexibilidad. En esencia, las comunidades formularon sus propias soluciones a la situación local de la desnutrición. Además, se dispuso de fondos para apoyar la planificación local. Con mucha frecuencia, el presupuesto es asignado por completo a las actividades que el programa juzga esenciales, sin dejar dinero para apoyar ideas procedentes de la comunidad. Se deberían de adjudicar recursos en los presupuestos programáticos para apoyar la innovación y las decisiones locales, incluso si los gerentes del programa en cargos más centralizados cuestionan su utilidad. El seguimiento continuo debería informar sobre cualquier debilidad en el proceso. De todas las herramientas gerenciales, el seguimiento o vigilancia de las actividades

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y su impacto ha sido probablemente la más débil, o al menos la menos documentada. La incorporación de indicadores de seguimiento en un sistema nacional de vigilancia de la salud es un factor vital para mantener alto el interés. Los elementos del sistema SKDN de Indonesia, que se describe al final del capítulo anterior, son los más comúnmente utilizados: cobertura, participación y crecimiento mensual. Cuando cualquiera de estos indicadores no mejora en una comunidad, la causa debe ser investigada y corregida. Las guías de evaluación en el Capítulo 6 pueden orientar dicha investigación. El compromiso es una característica de los programas eficaces, pero no es de naturaleza: se debe crear. La buena gerencia establece un compromiso sólido hacia un fin o una meta entre el personal en todos los niveles. Una característica de los programas que se analizan en este documento fue un sentido de compromiso, pero no era algo inherente. ¿Cómo se logró ese compromiso? Primero, mediante el establecimiento de una meta no controvertido: la eliminación de la desnutrición severa (Iringa, Tailandia) y el crecimiento saludable para todos los niños (ANEP, TINP y UPGK). Luego, el programa aseguró que el personal reconociera su papel en el logro de la meta y que recibiera un reconocimiento por el progreso realizado. El desempeño en el trabajo se vinculó claramente con la meta, no con indicadores secundarios. Segundo, el trabajador y la comunidad tuvieron el control de sus trabajos y de su programa. Esto fue especialmente cierto en Iringa donde las autoridades locales movilizaron recursos para sus propios planes. En otros programas, aunque el control de los recursos era menor, se alentó a los trabajadores y a la comunidad a incluir nuevas actividades. La gerencia del programa tomaba seriamente las ideas que provenían de los trabajadores y los usuarios. Tercero, es indiscutible que los programas que se destacan en el documento tuvieron una asistencia externa y recursos adicionales. Si bien esto pudiera ser importante para su éxito inicial, estos programas se han mantenido, en la mayoría de los casos con mucha rotación de personal y a pesar de las vicisitudes de la asistencia internacional. Otros programas han recibido la misma asistencia externa, pero no han tenido éxito o no se han mantenido. Estos programas menos eficaces se caracterizan a menudo por una falta de visión y un bajo compromiso por parte del personal del proyecto hacia el mejoramiento de la salud y la nutrición de las poblaciones con atención deficiente. Además, estos programas no han empleado los principios de gestión o diseño que analizamos aquí. La combinación de compromiso y buena gerencia operativa es lo que promueve el éxito.

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Los datos de costos, aunque sean limitados, apoyan el valor de la promoción del crecimiento como herramienta de costo-

efectividad para enfocar las intervenciones. Un elemento fundamental que se debate en torno a la promoción del crecimiento, es que si merece la pena el gasto y esfuerzo de vigilar el crecimiento a fin de detectar problemas a tiempo e identificar a determinados niños para acciones específicas. Se ha propuesto que no se necesita focalizar las acciones específicas y que cualquier intervención proporcionada por un programa debería estar disponible para todos (Gopalan, 1987). Hay dos argumentos principales en contra de este punto de vista, al menos en situaciones que no son de emergencia: • Las intervenciones individuales facilitadas por la focalización de un programa

(ya sea la alimentación, la consejería u otros servicios) son más eficaces que las intervenciones generales.

• Los beneficios del reconocimiento temprano y la prevención eficaz de la

desnutrición a nivel local no pueden realizarse al margen de la promoción del crecimiento. Las familias pueden motivarse para la acción debido a que pueden ver el problema y así como el progreso, lo que conduce a cambios más sostenibles en el comportamiento que por lo tanto dentrán una mejor posibilidad de convertirse en la norma social.

La promoción eficaz del crecimiento que ha guiado la focalización de las intervenciones ha estado asociada con muchos de los programas de nutrición más productivos y eficaces en relación al costo-efectividad. • Al utilizar el crecimiento para focalizar cuidadosamente la alimentación

complementaria, el TINP en la India logró reducir la desnutrición grave y aguda en un 30 a 50 por ciento, en comparación con las áreas del Programa de Desarrollo Infantil Integrado (ICDS), en las que la vigilancia del crecimiento no se utilizó para focalizar los alimentos, y la desnutrición bajó entre 10 y 20 por ciento y los costos directos fueron más elevados (Berg, 1987).

• El programa UPGK, con promoción del crecimiento, pero debilidad para

focalizar la consejería sobre prácticas mejoradas, ha logrado ser consistente en reducir la desnutrición moderada y severa de una cifra elevada de 25 por ciento a 14 por ciento aproximadamente. Sin embargo, cuando se aplicó cuidadosamente la promoción del crecimiento para individualizar los mensajes de educación nutricional en las comunidades del proyecto de NCBC, la desnutrición infantil moderada o severa se redujo a 10%, mostrando una mejoría adicional en relación al UPGK. Las familias de NCBC se diferenciaron de manera positiva y significativa en una muestra comparativa de UPGK en

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relación a: la participación de las madres en las actividades de nutrición; sus conocimientos; el consumo de alimentos claves, calorías y proteínas, por parte de madres y niños; y el estado nutricional de los lactantes según peso para la edad, talla para la edad y el peso para la talla (Rohde, 1993; Manoff International).

• ANEP en la República Dominicana puso énfasis en individualizar la consejería

en base al patrón de crecimiento para lograr una reducción global del 43.4 por ciento en la desnutrición moderada y severa. En los niños que participaron un año la reducción de la desnutrición fue de 33 por ciento; con participación de dos años, fue 44 por ciento; y 60.5 por ciento en los que participaron por tres años. Al comparar el nivel de desnutrición moderada y severa en las comunidades donde se implementó ANEP con otras comunidades donde los niños eran pesados ocasional-mente en el centro de salud, pero no había actividad de la comunidad, se encontró una diferencia de 37.8 por ciento (USAID, 1988).

• En el Programa de Nutrición de Iringa, donde las comunidades utilizaron la

promoción del crecimiento para analizar los problemas y planificar acciones, la desnutrición severa descendió de 6 por ciento a 2.7 por ciento, y la desnutrición general descendió de 56 por ciento a 41 por ciento (Miller).

A continuación se analiza la efectividad en relación al costo. Los costos de la promoción del crecimiento dependen significativamente de la densidad poblacional y el grado en el que un programa existente ya proporciona servicios eficaces. Han habido pocos intentos serios de analizar toda la gama de costos asociados con la vigilancia y promoción del crecimiento. Un análisis de la vigilancia del crecimiento realizado por UNICEF en todo el mundo indica lo siguiente: “Los estudios del costo se hallan prácticamente ausentes en la literatura técnica en lo que respecta a la vigilancia del crecimiento” (Pearson). Los costos reales que se encuentran en la literatura se describirán a continuación; pero primero puede ser útil discutir los componentes del costo y los factores que influyen al presupuestarlos, como guía para los planificadores y gerentes de programas. Claramente, un factor principal es la densidad poblacional, la dispersión, la facilidad de contacto en general y aspectos logísticos. Otro factor determinante del costo es la situación en que se encuentra un programa y sus recursos existentes antes agregar la promoción del crecimiento, tal como se resume en las siguientes preguntas:

√ ¿Existen trabajadores de la salud o voluntarios a nivel de centro de salud o la comunidad ya capacitados?

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√ ¿Existe ya un buen sistema de abastecimiento o logística? √ ¿Existe ya supervisión de apoyo sistemática? √ ¿Existe ya una buena utilización de las instalaciones disponibles? √ ¿Existe ya un sistema de visitas domiciliares sistemáticas y eficaces? √ ¿Se ha generado ya una participación activa de la comunidad? √ ¿El programa o la institución que apoya el programa han establecido buena

credibilidad entre la población? √ ¿Se realizan actividades de educación nutricional que sean eficaces, que

estén focalizadas al menos en términos generales y que toman en cuenta los recursos y actitudes de las familias?

√ ¿Hay planes o existen ya algunos servicios para abordar las causas de la

desnutrición? Cuanto más positivas sean las respuestas a estas preguntas, tanto menos costoso, probablemente será iniciar la promoción del crecimiento. Si en esencia lo que se está haciendo es poner en marcha un programa nuevo de promoción del crecimiento, los componentes principales de costos podrían incluir los citados a continuación. Si las respuestas a las preguntas arriba mencionadas son negativas, es indicativo de la ausencia de infraestructura significativa en la comunidad, y los costos pueden verse incrementados por la necesidad de crear la infraestructura que falta. Diseño del programa • El diseño de la curva de crecimiento y una tarjeta para las familias. • Planificar la organización básica del programa (quién pesará, cuándo, el tipo de

balanzas, dónde, cómo responderá el programa según los diferentes niveles de crecimiento inadecuado entre los niños de diferentes edades). Esto puede requerir de una investigación operativa o estudios de evaluación de proyectos.

• Realización de una investigación consultiva como base para el diseño de las

intervenciones que responderán a un crecimiento inadecuado. Dicha investigación debe lograr una comprensión de lo que actualmente piensan las personas acerca del crecimiento, acerca de la salud de los niños, acerca del

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cuidado de los niños y toda una serie de características culturales que forman parte de la realidad de las prácticas de alimentación del niño y la atención infantil.

• Diseño o modificación de los servicios (distribución de alimentos, servicios de

salud, otras actividades, tales como cuidado infantil, higiene, crédito, etc.) para responder a diferentes niveles de crecimiento inadecuado. Esto incluirá trabajo preparatorio en la comunidad para que las familias comiencen colectivamente a formular sus propias respuestas.

• Diseño y validación previa de los materiales de promoción y educación para los

trabajadores de salud y el público. • Formulación de lineamientos operativos para los trabajadores de salud o los

voluntarios. • Desarrollo de la capacitación. La puesta en marcha del programa • La compra de balanzas, materiales para la consejería y otros suministros y

productos necesarios, en especial para el aspecto comunitario del programa de promoción del crecimiento.

• Impresión de las tarjetas de crecimiento. • Capacitación de los trabajadores de la salud, voluntarios y supervisores. Gastos operativos del programa • El pago de sueldos, beneficios o incentivos, transporte, viáticos, formularios

para el sistema de información. • El reabastecimiento de tarjetas, materiales educativos, balanzas y otros

materiales y productos según las necesidades. • Cofinanciamiento de los planes de la comunidad para abordar la desnutrición. • Supervisión y seguimiento. • Evaluación. Al considerar el costo de mejorar las actividades de promoción del crecimiento, el transporte adicional, la capacitación, los materiales, la remuneración de los

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trabajadores, el tiempo de los trabajadores, el tiempo de las madres, los costos de oportunidad, etc., necesitan ser analizados en función del efecto nutricional, así como también en relación a otros beneficios no tangibles, como los siguientes: 1) el nivel de participación de las madres en otros programas de salud; 2) el beneficio que perciben las mujeres al mejorar su capacidad de resolución de problemas, al recibir ayuda para compartir metas y experiencias y al darles confianza para enfrentar la resolución de nuevos problemas en la comunidad; 3) comunidades que son capaces de resolver sus propios problemas mediante un proceso de evaluación, análisis y acción; y 4) el beneficio para las generaciones futuras cuando las prácticas mejoran y se da un cambio en la norma cultural y se valora el crecimiento sano. Dichos beneficios deberían ser considerados aunque no puedan cuantificarse. Los costos de la promoción del crecimiento varían sustancialmente, incluso dentro de un mismo país; si bien el costo de la promoción eficaz del crecimiento no es pequeño para muchos países, está dentro de la capacidad de la mayoría. Las comparaciones de costos de la vigilancia del crecimiento entre programas son difíciles debido a la falta de buenos datos, la variación en los costos entre países, las diferencias en la cobertura de los programas, la localización de las actividades, ya sea la comunidad o la unidad de salud, etc. Cuando se realizan las comparaciones de costos de la promoción del crecimiento, las dificultades aumentan ya que la naturaleza de los servicios/actividades que son apropiados y se seleccionan son tan diferentes. La gama de acciones incluye educación, distribución de alimentos, medidas de salud pública o incluso acciones de desarrollo más amplias, tales como programas de crédito para ser ejecutados en relación con los programas de la comunidad. Si bien todas estas actividades pueden planificarse estratégicamente para mejorar el crecimiento de los niños, también pueden tener otros objetivos, por lo que es difícil asignar los costos de estos programas. Ningún programa ha sido capaz de cuantificar satisfactoriamente los costos de agregar sólo la vigilancia y la guía de decisiones (individualizar las intervenciones) o de evaluar los efectos de la focalización. El intento más sistemático de determinar un costo para la vigilancia y promoción del crecimiento fue una serie de evaluaciones de UNICEF. Las conclusiones principales son las siguientes: • Los costos calculados variaron sustancialmente no sólo entre países sino

también entre programas dentro de un mismo país. El costo anual por niño osciló entre US$0.11 y US$9.26, pero varió por un factor de +7 entre tres programas de Malawi, +4 entre tres programas de la China, y +2 entre tres programas de Ecuador.

• Los costos de capital (inversión) oscilaron entre 13.4 y 90 por ciento de los

costos totales (incluyendo construcciones, balanzas/formularios, automóviles y

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motocicletas, mobiliario y capacitación). Estos costos variarían entre US$0.15 y US$2.54 por niño. En cuatro programas la capacitación representó más de la mitad de los costos de capital.

• Los costos recurrentes estuvieron por encima del 69 por ciento de los costos

totales en 6 de 10 programas, pero fueron inferiores al 50 por ciento en los otros cuatro programas (éstos costos incluyeron el readiestramiento, la supervisión y las reuniones mensuales, sueldos y bonificaciones, transporte y mantenimiento, gráficas de crecimiento, papelería y material educativo). Los costos anuales por niño (algunos de los cuales no incluyen el componente de promoción) variaron entre US$0.05 y más de US$8.00. Los sueldos y bonificaciones representarían más del 50 por ciento de los costos recurrentes en 8 de 10 programas.

Otros análisis de costos apoyan la alta variabilidad en el costo. • Tres programas de vigilancia del crecimiento en Zaire tuvieron costos anuales

por niño de US$1.06, US$0.38 y US$0.10 (Gerein, 1992). • Un programa en Ghana que utilizó una balanza de registro directo de TALC tuvo

un costo anual comparable por niño de US$2.90 (Meegan). • Los costos totales del programa ANEP se calcularon en US$25.91 por niño

beneficiado por año. No obstante, hay que considerar que éstos fueron costos totales del programa y que 59.3 por ciento de los costos fueron salarios. Además, éste fue un proyecto piloto de “investigación y desarrollo” con un número limitado de beneficiarios, visitas domiciliarias y fondos de préstamos a la comunidad (USAID, 1988).

• UPGK/posyandu: los costos para poner en marcha un puesto son de US$2.00

a US$4.00 por niño y los costos anuales recurrentes son de US$0.33 a US$0.75 por niño por año. De 5 a 25 por ciento de estos costos son inversiones de capital en balanzas, repuestos, tarjetas de crecimiento, etc. y entre 60-65 por ciento de los costos son sueldos, transporte y costos administrativos de los gerentes de nivel intermedio y central (Rohde, 1993).

• El Proyecto de Nutrición de Iringa tuvo un costo de US$14.00 por niño en la

etapa inicial y de US$5.30 para la expansión y US$8.05 para la continuación. El costo del personal representa un 40 por ciento y transporte y vehículos un 26 por ciento adicional. Estos costos no pueden ser atribuidos exclusivamente a la promoción del crecimiento, sino que indican los costos de un paquete eficaz (Miller).

• TINP: Los costos anuales fueron de US$7.00 por niño pesado y evaluado y

cuya madre recibió educación nutricional, y US$12.00 por niño que además

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recibió alimentos (Berg, 1987). • NCBC: Este fue un programa integrado de promoción del crecimiento con un

componente de consejería nutricional intensivo en la comunidad. Los cálculos de costos para este proyecto fueron minuciosos e incluyeron todos los costos para desarrollar el proyecto (capacitación de los gerentes del programa, vehículos, equipo de oficina, etc.) En la etapa inicial, el costo fue de US$3.94 por niño y en una etapa de expansión US$2.05. Aunque los costos fueron significativos, se consideró que la expansión a nivel nacional estuvo dentro de las posibilidades del presupuesto nacional (Berg, 1987).

Los costos también varían según la calidad del programa. Pearson advierte que “el costo de establecer y mantener buenos programas de vigilancia del crecimiento se ha subestimado”, pero estos costos dependen del costo atribuible directamente a la promoción del crecimiento o más generalmente al costo para operar un programa basado en la comunidad con buena capacitación, supervisión y seguimiento. Además, para los programas de calidad, si bien los costos son un factor, también hay que tomar en cuenta el beneficio. Berg destaca que muchos países de bajos ingresos emplean actualmente el 6 por ciento o menos de sus presupuestos en salud y nutrición, pero a la vez advierte que los subsidios de alimentos a menudo representan dos o tres veces este porcentaje. Su análisis de dos programas de nutrición con promoción del crecimiento (uno con alimentación complementaria) indica que el costo anual de operar estos programas a nivel nacional estaría entre 0.15 y 2.1 por ciento de los presupuestos nacionales. Parece probable que la promoción del crecimiento está al alcance de la mayoría de los países. Los datos disponibles sobre el costo-efectividad de la promoción del crecimiento, apoyan su valor como herramienta para focalizar las intervenciones. Se ha realizado muy poca evaluación del costo-efectividad de la vigilancia del crecimiento, a pesar de la atención considerable a otros aspectos, y esto representa una laguna grave en la información requerida para adoptar decisiones razonadas acerca de su aplicación programática. No obstante, si es cierto que la promoción del crecimiento resulta en una mayor eficiencia al individualizar las intervenciones o reduce los costos mediante la focalización, pareciera lógico que si se utilizara para organizar las operaciones programáticas, los programas de salud y nutrición mejorarían su costo-efectividad. Gran parte de la evidencia sobre el mejoramiento de la eficacia se ha presentado en secciones anteriores, pero no se dispone de respuestas cuantitativas debido a que los pocos programas que han utilizado los datos de crecimiento para individualizar

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los servicios de nutrición no han sido diseñados para comparar la eficacia del uso o no de la información sobre crecimiento. El único estudio con este propósito tuvo un diseño defectuoso debido a que el propio investigador impartió gran parte de la educación nutricional (George, 1993). Esta clase de educación intensiva sería demasiado costosa para programas normales. Un área que se ha analizado es la del costo-efectividad de utilizar la vigilancia del crecimiento para focalizar la alimentación suplementaria. En un análisis de los proyectos de nutrición patrocinados por el Banco Mundial, Berg constató que, si bien los costos de proporcionar 1,000 calorías eran más elevados para los programas muy focalizados, tales como el TINP, el costo total de los alimentos era más bajo debido a que una proporción más reducida de participantes recibieron alimentos. Los programas amplios de subsidios de alimentos en Brasil y Colombia cuestan unos US$4.00 por persona, mientras que los programas de alimentación selectiva en la India e Indonesia cuestan US$1.00 por persona, aproximadamente. Para estimar los ahorros relacionados a la focalización, es necesario tener datos desglosados a fin de especificar (1) el costo del tamizaje y la focalización por beneficiario, (2) el costo de la intervención por beneficiario, (3) la cobertura de las poblaciones con tamizaje y con intervención. Dichos datos no están disponibles para muchos programas, pero los datos de Berg sobre el TINP y el Proyecto Piloto de Intervención en Nutrición (NIPP) en Indonesia separan los costos del tamizaje y de la alimentación. La Figura 5 muestra que la focalización del programa resultó en ahorros de un 33 por ciento en el TINP y de 177 por ciento en el NIPP, en comparación con lo que hubiera sido el costo si todos los niños que se pesaron hubieran recibido alimentación complementaria. La estimación del costo-efectividad de los programas de promoción del crecimiento implica la complicación adicional de tener que medir los beneficios. Una comparación de TINP con el ICDS proporciona una oportunidad de examinar programas similares en el mismo país (la India). Las estimaciones de Berg hallaron que los costos directos anuales por centro de nutrición comunitario para el ICDS eran de US$1.129, casi el doble del costo de los servicios comparables pero con focalización del TINP, que fue de US$579. Al mismo tiempo, el TINP ha reportado reducciones de la desnutrición severa de 30-50 por ciento frente a reducciones del 10-20 por ciento logradas por el ICDS, lo que sugiere que el programa focalizado tuvo mayor costo-efectividad (Berg, 1987). Rohde (1995) señala que, al estimular a las madres a cuidar mejor a sus hijos y demostrarles que la alimentación era ciertamente una forma vital de mejorar el crecimiento de sus hijos, el proceso de tamizaje del TINP contribuyó al costo-efectividad mediante la focalización del programa y también al servir como una herramienta poderosa para la enseñanza.

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Figura 5: Comparación de los costos de tamizaje y alimentación complementaria de dos programas

Costo por beneficiario

Número de beneficiarios

Costo total Costo sin tamizaje (diferencia ahorrada)

TINP Con tamizaje Con alimentación NIPP Con tamizaje Con alimentación

US$7.02 US$16.17

US$12.74 US$56.01

484,000 154.000

15,000 2,000

US$5,887,860 US$3,397,680 US$2,490,180

US$303,120 US$191,100 US$112,020

US$7,826,280

(US$1,938,420)

US$840,000 (US$536,880)

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Los lineamientos para evaluar el diseño y ejecución del pro-grama de promoción del crecimiento pueden identificar forta-

lezas y debilidades en las actividades. Las personas a cargo de formular o reformular las actividades de promoción del cre-cimiento, o de dar seguimiento a un programa existente, deberían prestar una aten-ción minuciosa al curso tanto implícito como explícito para la toma de decisiones y las acciones consecuentes, y cómo la gerencia operativa facilita el logro de los obje-tivos programáticos. Concentrarse en estos aspectos importantes debería contribuir a la eficacia del programa, ya que alerta a los planificadores acerca de las activida-des de pesaje que no conducirán al mejoramiento de la salud y el crecimiento. En situaciones óptimas, un programa debería promover el crecimiento de todos los ni-ños más pequeños de las comunidades (0-12 ó 0-24 meses) mediante el mejora-miento de la capacidad de respuesta del programa (ya sea integrando más acciones o a través de una mejor focalización), estimulando la acción de la comunidad y moti-vando a las familias a emprender prácticas que tendrán un efecto positivo sobre el crecimiento. La guía que se presenta en la Figura 7 es una herramienta para evaluar el grado en que las actividades de promoción del crecimiento se diseñan y ejecutan utilizando “las mejores prácticas”. El rango de la escala oscila entre “uso insignificante de un concepto y “uso excelente de un concepto”. Se espera que un proyecto con una puntuación superior sea más eficaz, en igualdad de condiciones. Esta guía contri-buye a resumir las ideas presentadas en este documento. La Figura 7 se divide en dos partes. La Parte A evalúa lo bien que un programa res-ponde al rezago en el crecimiento. Una vez que los programadores tienen respues-tas a las preguntas a continuación, pueden clasificar un programa utilizando la guía. Las preguntas siguientes sobre la participación y la toma de decisiones para la ac-ción guardan relación con la lista de elementos “técnicos” esenciales que figuran al principio del Capítulo 3.

√ ¿Todos los niños elegibles son identificados desde el nacimiento y sus fami-lias se encuentran participando mensualmente?

√ ¿Qué indicadores (estado nutricional, aumento de peso, situación de salud,

etc.) se utilizan para la toma de decisiones? √ ¿Hay un registro visual o una indicación sobre el crecimiento de cada niño

en particular y el crecimiento de todos los niños de la comunidad? √ ¿ Varía la respuesta hacia un niño en particular como resultado de la infor-

mación obtenida de las actividades de pesaje y la graficación del resultado?

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90

√ ¿Se han diseñado, diseminado y utilizado esquemas claros o modelos cau-

sales para la toma de decisiones en base a la tendencia del crecimiento? √ ¿Qué tipo de decisiones se toman? ¿Decisiones sobre la focalización?

¿Sobre la referencia al nivel adecuado? ¿Sobre las acciones a nivel de la comunidad? ¿Sobre el contenido de la consejería?

√ ¿Las decisiones y acciones realizadas por las comunidades y el programa

son en apoyo a las necesidades de los hogares? √ ¿Quienes participan en el proceso de toma de decisiones? √ ¿Se realiza seguimiento a las acciones?

La Parte B de la Figura 7 ayuda a un programador a evaluar los aspectos de la ges-tión operativa del programa. Sin embargo, antes de utilizar la guía, es útil responder a las preguntas siguientes que guardan relación con los elementos gerenciales esenciales que se indican al comienzo del Capítulo 5.

√ ¿Hay trabajadores dedicados a la promoción del crecimiento con una clara descripción de las funciones y una carga de trabajo factible?

√ ¿Han sido capacitados para realizar todo el proceso de promoción del creci-

miento? ¿La capacitación y la supervisión se refuerzan mutuamente? √ ¿Se ha prestado atención a los detalles que implica la realización del traba-

jo? ¿Se han analizado cuidadosamente los aspectos logísticos, el equipo y los procedimientos para ayudar a simplificar y hacer más eficaz el trabajo? En esta planificación, ¿se presta atención a la innovación local?

√ ¿ El sistema de seguimiento del programa de promoción del crecimiento for-

ma parte del sistema de seguimiento de los programas nacionales, y capta los elementos claves del impacto del programa?

√ ¿Cuál es el nivel de compromiso hacia la promoción del crecimiento y, por

tanto, cuán sostenible es la iniciativa?

91

Criterios a evaluar

1. Insignificante

2. Mínima

3. Regular

4. Buena

5. Excelente

Participación de las madres y las familias

Las madres asisten sólo si reciben algún incentivo; asis-ten esporádica-mente; no se involucra a la madre; la gráfica no está diseña-da para la fami-lia ni para que ellos la guarden

La mayoría de las madres asisten sólo 2 ó 3 veces por año; son participan-tes pasivas; guardan la gráfi-ca del niño pero tienen poca comprensión de lo que significa.

Las madres asis-ten 6 veces por año; participan en el pesaje del niño y desean conocer el peso; expresan motivación para cambiar las prácti-cas a fin de que el niño aumente de peso; hacen pre-guntas; guardan la gráfica o carnet de salud.

80 por ciento de las madres asisten regularmente (10 ó 12 veces por año); interpretan el pa-trón de crecimien-to; piensan probar comportamientos específicos; el aumento de peso indica éxito; la gráfica de creci-miento es adapta-da a la familia.

Las madres ayudan a pesar al niño; interpretan el patrón de crecimiento; con el trabajador de salud, seleccionan acciones para mejorar el creci-miento; ofrecen experiencias a otras madres; todos los materiales han sido elaborados para las madres.

Lineamientos para la toma de decisiones basados en el progreso del niño

No existen linea-mientos para las decisiones.

Los lineamien-tos utilizan el estado nutricio-nal solamente; el estado nutri-cional es utiliza-do para la selec-ción de beneficiarios de la alimentación complementaria en las clínicas de salud.

Los lineamientos combinan estado nutricional con criterios de salud o aumento de peso; la interpretación no es muy clara; el plan de acción es general, no específico.

Lineamientos para las decisiones se basan en la ganancia adecua-da de peso, ga-nancia no adecua-da o pérdida de peso, pero sólo están elaborados para un aspecto del programa, por ejemplo, para distribuir alimentos o para el primer nivel, (la comuni-dad) pero no para el resto de los ni-veles.

Criterios para creci-miento adecuado e inadecuado combi-nado con el estado de salud son utiliza-dos en todos los niveles del progra-ma, con lineamien-tos claros para las decisiones y la acción.

Focalización e integración de los compo-nentes del programa

Se pesa a los niños, pero la información no se utiliza para fines de focali-zación o integra-ción de otros servicios de salud.

El pesaje sólo está vinculado con las decisio-nes relaciona-das a la distribu-ción de alimen-tos o la frecuen-cia del pesaje se basa en el esta-do nutricional.

Referencia focalizada integra-da al sistema de salud, se basa en el estado nutricio-nal y/o el crecimiento

Utiliza como crite-rio el crecimiento para la referencia a otros servicios en la comunidad y algu-na focalización de las acciones del programa, tal co-mo la atención en salud, pero sin seguimiento.

Estrecha coordina-ción con los otros servicios del progra-ma y con la comu-nidad; buena focali-zación y seguimien-to.

Respuesta al rezago en el crecimiento

Figura 7: Guía para evaluar la calidad de la ejecución de un programa de promoción del crecimiento Parte A: Respuesta al rezago en el crecimiento

92

Criterios a evaluar

1. Insignificante

2. Mínima

3. Regular

4. Buena

5. Excelente

Concientiza-ción y toma de decisiones al nivel de la comunidad

Los datos no se usan a nivel de la comunidad (sistema de salud solamente).

El sistema de salud proporciona información a alguna parte de la comunidad.

El trabajador de la comunidad recopila datos sobre el estado nutricional perió-dicamente y comparte los resultados con la comunidad, pero la información no desencadena acciones.

La comunidad organizada recibe y discute la información sobre el estado del crecimiento regularmente; analiza las causas de los problemas.

La comunidad recopila, analiza y con frecuencia basa las decisio-nes/ acciones en los datos; se enorgullece de tener pocos niños desnutridos y más niños que crecen de forma adecuada.

Consejería nutricional individual

Sin consejería o los mensajes sólo se relacio-nan con la asistencia a la sesión de pesaje

Charlas de educación nutricional en grupo para las madres; los temas son muy generales.

Educación nutri-cional individual para la los niños con problemas, pero los mensajes son generales, no personalizados

La consejería es adaptada a cada niño en particular que no está creciendo bien; consejería más intensa, según sea necesario.

La adecuación del crecimiento determina el contenido o intensidad de la consejería; se utiliza la negocia-ción; los materia-les utilizados son focalizados.

Respuesta al rezago en el crecimiento

Figura 7: Parte A (Continuación)

93

Criterios a evaluar

1. Insignificante

2. Mínima

3. Regular

4. Buena

5. Excelente

Trabajador y la carga laboral

Actividades se desarrollan en una unidad de salud; la promoción del crecimiento es una entre muchas res-ponsabilidades; no hay incenti-vo para dar atención a las tareas de promoción del crecimiento.

Actividades se desarrollan en una unidad de salud con sali-das ocasionales a la comunidad; se asigna la responsabilidad al personal auxiliar sin nin-gún incentivo para prestar atención a la promoción del crecimiento excepto en lo que respecta a la distribución de alimentos.

Visitas a la comunidad como ex-tensión del centro de salud, con fines múlti-ples; exce-so de tra-bajo y po-cos incentivos.

Trabajador comunitario específico para las acti-vidades de nutrición, puede trabajar en coordinación con otro personal que tenga tareas múltiples; no está sobre-cargado de trabajo; reci-be algunos incentivos en base al desempeño.

El trabajador comunitario recibe ayuda y realizará visitas domiciliarias; el porcentaje de niños que aumentan de peso es parte de la evalua-ción del desem-peño de su trabajo.

Nivel de gestión operativa

Parte B: Nivel de gerencia operativa

94

Criterios a evaluar

1. Insignificante

2. Mínima

3. Regular

4. Buena

5. Excelente

Capacitación de los trabaja-dores

Énfasis en el pesaje y el llenado de la gráfica, este evento ocurre una sóla vez; Didáctico, teóri-co.

Énfasis en el pesaje y el llenado de la gráfica, se discuten la educación y la rehabilitación nutricional, pero reciben poca prioridad y no son específicas; aún teórica, pero dividida en sesiones más cortas.

Énfasis en el pesaje y el llena-do de la gráfica, análisis de las causas y cómo focalizar la ali-mentación, reco-mendaciones generales sobre nutrición, rece-tas, etc.; orienta-do hacia las tareas, presen-tación de casos; sesiones cortas.

Énfasis en el pesaje y el llenado de la gráfica, análisis de las causas y cómo focalizar y dar reco-mendaciones genera-les de nutrición y recetas, dinámicas para trabajar con la comunidad, conseje-ría, utilización de los materiales y cómo dar consejería perso-nalizada; presenta-ción de casos y prác-ticas orientados a las tareas; sesiones cor-tas con seguimiento de la capacitación en la comunidad.

A las actividades anteriores se agrega la ense-ñanza de la nego-ciación con las madres; se hace énfasis en la mo-tivación de la comunidad y la consejería; a las características previas se agregan métodos diseñados para la práctica, la auto-evaluación y el seguimiento en la comunidad.

Supervisión del trabajador de la nutri-ción y las actividades

Se revisan sola-mente los repor-tes mensuales; en el mejor de los casos se revi-san las gráficas de crecimiento; las visitas son esporádicas.

Se revisan los registros y la frecuencia de la educación o la entrega de los alimentos; visi-tas poco fre-cuentes; si hay un problema se culpa al trabaja-dor.

Las actividades anteriores y además se ob-serva una se-sión de vigilan-cia del creci-miento y se hacen preguntas acerca de la nutrición infantil; las visitas se efectúan al me-nos dos veces por año y se presta atención a un mejor des-empeño

Se observan las se-siones, se evalúa la focalización y la toma de decisiones para la acción en base a la información sobre el crecimiento; se visita al trabajador trimes-tralmente; se trabaja con la comunidad; se hace énfasis en me-jorar el desempeño.

Actividades ante-riores, además se hacen visitas a las madres con el trabajador para ayudar a resolver problemas; visitas mensuales inicial-mente–capacitación continua.

Planificación operativa detallada

Sólo algunas normas genera-les disponibles.

Normas formu-ladas como guía general, pero no para todos los aspec-tos del progra-ma.

Lineamientos elaborados para ejecución de todos los aspec-tos del progra-ma; respuestas a algunas nece-sidades locales como la compra de balanzas, etc.

Manual completo de lineamientos operati-vos y herramientas disponibles para res-ponder a las necesi-dades locales.

Manual completo de lineamientos operativos con opciones y ejem-plos de iniciativas locales; los mate-riales responden a las necesidades locales; se asig-nan recursos pa-ra innovaciones locales.

Nivel de gestión operativa

Figura 7: Parte B (Continuación)

95

Figura 7: Parte B (Continuación)

Aspectos a evaluar

1. Insignificante

2. Mínima

3. Regular

4. Buena

5. Excelente

Segui-miento o vigilancia del pro-grama

Hay datos pero no están recopi-lados, aunque ser enviados a través del sistema.

Hay datos recopi-lados, pero no son utilizados para afectar al programa.

Sólo están recopilados los datos sobre el estado nutricio-nal; las decisio-nes tomadas son en relación con los sumi-nistros sola-mente.

Los datos sobre el crecimiento y estado nutricio-nal son recopila-dos, presenta-dos y discuti-dos, pero no en todos los nive-les.

Los datos sobre el crecimiento son utilizados para toma de decisiones programáticas (diseño, expan-sión) y la promo-ción en todos los niveles.

Compro-miso para mantener el progra-ma

La desnutrición es parte de un diálogo sólo a nivel nacional entre el personal del programa.

El compromiso para reducir la desnutrición es visto sólo en términos generales, no en términos de la acción local.

Compromiso en todos los niveles para reducir la des-nutrición.

El crecimiento adecuado es utilizado a nivel de la familia y la comunidad, pero fuera del personal del programa no hay compromiso en otros niveles para mantener la asignación de recursos.

El crecimiento adecuado es usado como indicador nacional de desarrollo; el compromiso para lograr este objetivo es man-tenido en todos los niveles; hay asignación de recursos para el nivel local.

Nivel de gestión operativa

96

97

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