Promoción de la salud basada en la evidencia: ¿realmente funcionan los programas de salud...

8/8/2019 Promocin de la salud basada en la evidencia: realmente funcionan los programas de salud comunitarios?

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REFLEXIONES EN MEDICINADE FAMILIA

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La salud pblica, as definida, no es una ra-ma de la medicina, tal como se concibe en

Espaa, sino, antes al contrario, la medicinaconstituye una rama de la salud pblica.

V. NAVARRO

El desarrollo de actividades de promocin

de la salud y de actuaciones preventivas esuno de los pilares sobre los que se funda-mentan la organizacin y el trabajo de losequipos de atencin primaria1,2. La Orga-nizacin Mundial de la Salud consideraimprescindible la participacin y responsa-bilidad de las comunidades para el desarro-llo de su salud, y a la atencin primariaorientada a la familia y la comunidad comouna de las principales estrategias de actua-cin3.La integracin en las funciones de losequipos de intervenciones preventivas

clsicas (inmunizaciones) ha sido fcil-mente asumida tanto por parte de los or-ganismos de la administracin como porlos propios profesionales sanitarios. Con laintegracin de las actividades comunitariasde promocin de la salud (ACPS), la situa-cin ha sido totalmente distinta. El me-nosprecio que siguen teniendo estas inter-

venciones dentro de nuestra cultura bio-mdica es evidente. Curiosamente se pre-senta la paradoja de que, muchas veces, supertinencia se refleja de forma profusa enlas agendas polticas, pero sin acompaarsede una clara repercusin presupuestariaque conforme la coherencia de estos dis-

cursos. La especialidad de medicina fami-liar y comunitaria mantiene, en demasiadasocasiones y por diversos motivos, una hi-pertrofia de su nombre (medicina) a costade una hipotrofia del primer apellido (fa-miliar) y una importante atrofia del segun-do (comunitaria). La formacin pregradoen nuestro pas es un claro ejemplo de c-mo se pueden obviar determinados conte-nidos a favor de una serie de epnimos ypatologas que poco tienen que ver, en tr-minos de salud pblica y salud comunita-ria, con los problemas de las poblaciones

con que trabajamos a diario.Uno de los argumentos expuestos para jus-tificar esta escasa implantacin de lasACPS en el contexto de la atencin prima-ria es la inexistencia de evidencias para es-te tipo de intervenciones en comparacincon otras de marcado contenido biomdi-co que s la tienen.A lo largo del artculo presentaremos algu-nas reflexiones sobre aspectos de la evalua-cin y la evidencia en ACPS, y sealaremosrecursos disponibles en la web sobre evi-

dencias en ACPS que justifican la perti-nencia de dichas intervenciones.

Promocin de la salud y evidenciaEntendemos por promocin de la salud elproceso de capacitacin de las personas pa-ra aumentar el control sobre su propia saludy mejorarla4. Se trata de un proceso com-plejo en el que interaccionan estrategias co-mo la educacin para la salud, la puesta enmarcha de polticas saludables y la movili-zacin social5. Una primera descripcin delamplio abanico de actividades de promo-

Promocin de la salud basada en la evidencia:realmente funcionan los programas de saludcomunitarios?

R. Cofio Fernndez, B. lvarez Muoz, S. Fernndez Rodrguezby R. Hernndez Alba

aSeccin de Programas de Prevencin. Consejera deSalud y Servicios Sanitarios. Oviedo. Asturias.Espaa.bSeccin de Promocin de la Salud. Consejera de

Salud y Servicios Sanitarios. Oviedo. Asturias.Espaa.

Correspondencia: Rafael Cofio Fernndez.Seccin de Programas de Prevencin. DireccinGeneral de Organizacin de las PrestacionesSanitarias. Consejera de Salud y ServiciosSanitarios.General Elorza, 32. 33001 Oviedo. Asturias. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 26 de agosto de 2004.Manuscrito aceptado para su publicacin el 2 defebrero de 2005.

Palabras clave: Actividades comunitarias de salud.Promocin de la salud. Educacin para la salud.Medicina basada en la evidencia. Evaluacin deprogramas.

La especialidad demedicina familiar ycomunitaria mantiene, endemasiadas ocasiones y pordiversos motivos, unahipertrofia de su nombre(medicina) a costa de unahipotrofia del primerapellido (familiar) y unaimportante atrofia delsegundo (comunitaria).

A lo largo del artculo

presentaremos algunasreflexiones sobre aspectosde la evaluacin y laevidencia en ACPS, ysealaremos recursosdisponibles en la web sobreevidencias en ACPS quejustifican la pertinencia dedichas intervenciones.

Promocin de la salud y

evidencia

La evaluacin de dichasACPS requiere unametodologa diferente deaquellas otras actuacionesen la que la relacin decausalidad entreintervencin y efecto esms sencilla y predecible(frmaco-resultado).

LECTURA RPIDA

Documento descargado de http://www.doyma.es el 03/01/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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cin de la salud puede realizarse teniendoen cuenta distintos puntos de entrada: los

agentes que intervienen en la planificacin,ejecucin y financiacin; la metodologa deactuacin,y los escenarios y las reas de tra-bajo6,7 (fig. 1) . Sus actividades trabajarn,por tanto, sobre cambios y comportamien-tos en la poblacin y sobre creacin de en-tornos saludables7,8. En consecuencia, laevaluacin de dichas ACPS requiere unametodologa diferente de aquellas otras ac-tuaciones en la que la relacin de causalidadentre intervencin y efecto es ms sencilla ypredecible (frmaco-resultado). La evalua-

cin de las ACPS supone tener en cuentaaspectos relacionados con el impacto y los

resultados6. Es preciso valorar el contexto yla aplicabilidad de la intervencin en otros

escenarios, as como conocer el impactoque ha tenido la intervencin sobre las per-sonas a las que iba dirigida y los profesio-nales que la han desempeado. Esto permi-tir comprender de los mecanismos por losque ha funcionado, o no, la intervencin.La evaluacin se har sobre diversos ejes delas ACPS (fig. 2). Por todo esto, la utiliza-cin de forma complementaria de investi-gacin cuantitativa y cualitativa ser un re-quisito indispensable para establecer unaevaluacin global de las ACPS6,9-12. En

consecuencia, la valoracin de la evidenciade las ACPS ha de ser coherente con esta

La evaluacin se har sobrediversos ejes de las ACPS.Por todo esto, la utilizacinde forma complementariade investigacin cuantitativay cualitativa ser unrequisito indispensable para

establecer una evaluacinglobal de las ACPS.

LECTURA RPIDA

Modelos de actividades de promocin de la salud.

Agentes

Escenario

reas de trabajo

Modelo I Modelo II Modelo III Modelo IV Modelo V

Planificacin Administracin(personalsanitario)

Sociedadescientficas

Personal sanitario(asociaciones)

Administracin(asociaciones)

Asociaciones

Ejecucin Personal sanitario Personalsanitario

Personal sanitario(asociaciones)

Asociaciones Asociaciones

Financiacin Sociedadescientficas

Personal sanitarioAdministracin Administracin(asociaciones)

Asociaciones

Actividades sanitarias en consulta(dentro del centro de salud)

Actividades comunitarias(fuera del centro de salud: zona bsicade salud: escuela, locales de asociaciones, calle)

Educacin sobre factores de riesgoGrupos de apoyo a pacientesTalleres de habilidades

Desarrollo comunitario. Participacin enasociaciones civilesEPS en centros educativos

EPS en organizaciones comunitariasPrograma de educacin de calle

Administracin: administracin sanitaria y/o administracin municipal.Asociaciones: organizaciones no gubernamentales, organizaciones ciudadanas, fundaciones.

FIGURA

1

Niveles de evalua-cin en activida-des de promocinde la salud7.

Resultadossociales y de salud

Resultadosintermedios de salud

Resultados depromocin de la salud

Medidas de morbilidad,mortalidad, discapacidad,calidad de vida, equidad

Medidas de hbitos y estilosde vida, prestacin de serviciospreventivos, accesibilidadMedidas de creacin de entornossaludables

Medidas de mejora del conocimiento, habilidades,actitudes, participacin comunitaria, opinin pblica,polticas saludables, asignacin de recursos,organizacin comunitaria y poltica

FIGURA

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evaluacin global y tener en cuenta las par-ticularidades de las actividades comunita-rias (tabla 1).En las principales clasificaciones utilizadasde evidencia cientfica, los niveles de sta seestiman solamente teniendo en cuenta eldiseo del estudio14 y no otro tipo de di-mensiones. Los componentes de la eviden-cia en las ACPS son la efectividad, el mar-co terico sobre el que se fundamenta laintervencin y la existencia de contenidos

definidos y repetibles que disminuyan la variabilidad en su aplicacin15. Ser portanto necesario plantear la introduccin deotras dimensiones para valorar la evidenciaen las ACPS9,16 (tabla 2), a fin de evitarque una clasificacin de no suficiente evi-dencia deje fuera de las agendas polticas yasistenciales actuaciones que en realidad sfuncionan.

Buscando pruebasA continuacin researemos informacin

de referencia de algunas pginas web don-de hay acceso a referencias de evaluacionesy revisiones sistemticas sobre ACPS. Mu-chos de estos sitios brindan adems infor-macin metodolgica sobre promocin dela salud. Hemos optado por aquellos enla-ces en los que se aporta un claro enfoquecomunitario, en los que se garantiza un ac-ceso onlinea la documentacin y aquellosque se desarrollan desde agencias lderes desalud mundial.Tambin se presentan enla-ces a bases de datos sobre ACPS desarro-lladas en nuestro medio (tabla 3).

1. City of Hamilton-Public Health andCommunity Services: Effective Public Health

Practice Project. La iniciativa parte de untrabajo conjunto entre los Servicios Co-munitarios y de Salud Pblica de la Ciu-dad de Hamilton (Ontario, Canad) y elMinisterio de Salud, con la participacinde diversas asociaciones ciudadanas y laAsociacin de Salud Pblica de Ontario. 2. Community Guide Services.Pgina delGrupo de Trabajo de Servicios Preventivosde la Comunidad desarrollado desde losCenters for Disease Control y el Departa-mento de Salud y Servicios Humanos deEstados Unidos. El grupo se desarroll en

Buscando pruebas

Algunas pginas web dondehay acceso a referencias deevaluaciones y revisionessistemticas sobre ACPS.

1. City of Hamilton-Public

Health and Community

Services: Effective Public

Health Practice Project.

2. Community Guide

Services. Dentro de lapgina web los exmenessistemticos evalan laevidencia de eficacia queluego es traducida a unarecomendacin o un nivelde hallazgo de evidencia.

3. EPPI-Centre. Se encuentrauna revisin de lainvestigacin existente sobrepromocin de la salud.

4. HDA (Health Development

Agency). Difusin deevidencias en salud pblicaorientadas a reducir lasdesigualdades en salud.

LECTURA RPIDA

Algunas consideraciones sobre la evidencia en actividadesde promocin de la salud

1. El patrn de referencia utilizado habitualmente en evidencia (el ensayo controlado aleatoriamente) no podr emplearse

en todas las ocasiones:

Por la complejidad de las ACPS

Por el coste de los ensayos controlados aleatoriamente

2. La utilizacin de estudios observacionales puede ser adecuada para valorar ACPS. De todas formas, en la valoracin

habitual de niveles de evidencia no se diferencian los distintos tipos de estudios observacionales

3. Informacin sobre el proceso, el contexto, interacciones entre la intervencin y el contexto o la reproducibilidad de la

intervencin no se tienen en cuenta habitualmente en la valoracin de la evidencia

4. La identificacin de los intereses de la comunidad a la que va dirigida la intervencin es un elemento clave en la

valoracin de la evidencia en ACPS

5. Determinadas lneas de investigacin biomdica tienen un apoyo considerable de la industria farmacutica. Las ACPS

nunca (o casi nunca) sern financiadas por estas empresas en igual proporcin. El impacto de las primeras en

formacin e investigacin ser mayor

ACPS: actividades comunitarias de promocin de la salud.Puntos 1, 2, 3 y 4, modificados de Rychetnik et al9.

TABLA

1

Dimensionesde la evidencia16

1. Fuerza de la evidencia

Nivel de evidencia: tipo de estudio empleado (I, II, II-1,

II-2, III-3, IV)

Calidad: mtodo empleado para minimizar sesgos en el

estudio

Precisin: grado de certeza sobre la existencia de un

verdadero efecto en la intervencin realizada (intervalos

de confianza y valores de p)

2. Tamao del efecto

Efecto de la intervencin en relacin con no haber

intervenido, haber usado un placebo o haber usado otra

intervencin

3. Relevancia de la evidencia

Inters de la intervencin para la poblacin

Estudio de efectos a corto y largo plazo

Posibilidades de trasladar el estudio a otros contextos

TABLA

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1996 con los objetivos de ejercer el lideraz-go en evaluacin y revisin de estrategiasde salud pblica, de cuidado de las comu-nidades y de adecuacin de los sistemas sa-nitarios de salud.

Presenta informacin referente a una seriede temas como alcohol, accidentes de tr-fico, actividad fsica, tabaco. La Task Forcerealiza exmenes sistemticos en interven-ciones de salud. Dentro de la pgina weblos exmenes sistemticos evalan la evi-dencia de eficacia que luego es traducida auna recomendacin o un nivel de hallazgode evidencia. Tiene un apartado en castellano donde seresumen algunas de las evidencias de la gua.3. EPPI-Centre. Evidence for Policy andPractice Information and Co-ordinating

Centre se desarrolla dentro de la Unidad deInvestigacin de Ciencias Sociales del Insti-tuto de Educacin de la Universidad deLondres.Se estableci en 1993 con el objeti-vo de establecer revisiones sistemticas de la

evidencia cientfica en determinadas reas deintervencin social.Entre sus lneas de traba-jo se encuentra una revisin de la investiga-cin existente sobre promocin de la salud.En el marco del EPPI-Centre se encuen-tra el Cochrane Health Promotion & Pu-blic Health Field. sta es la seccin de laCochrane encargada de la elaboracin y ladifusin de revisiones sistemticas sobreintervenciones en promocin de la salud ysalud pblica.El EPPI-Centre mantiene 2 potentes re-gistros:

5. HEN (Health Evidence

Network). Se encuentran lasmejores prcticas para elcontrol del consumo detabaco y alcohol, laefectividad deintervenciones paradisminuir el nmero deembarazos en adolescentesy el papel de los servicioscomunitarios de atencin

en salud mental.

6. Campbell Collaboration.

Revisiones sistemticas dediversas intervenciones enreas sociales, delcomportamiento,educacin y justicia.Trabajaestrechamente con laCochrane.

7. Informed Health Online. Esfavorecer la difusin de lasrecomendaciones de laColaboracin Cochrane deuna forma accesible.

LECTURA RPIDA

Principales pginas de evidencias en promocin de la salude intervenciones comunitarias

City of Hamilton-Public Health and Community Services: Effective Public Health Practice Project

http://www.hamilton.ca/phcs/EPHPP/EPHPPResearch.asp

Community Guide Services

http://www.thecommunityguide.org/

EPPI-Centre

http://eppi.ioe.ac.uk/EPPIWeb/home.aspx

HDA (Health Development Agency)

http://www.hda-online.org.uk/evidence/

HEN (Health Evidence Network)

http://www.euro.who.int/hen

Campbell Collaboration

http://www.campbellcollaboration.org/

Informed Health Online

http://www.informedhealthonline.org/item.aspx

Benchmarking Public Health in Ontario

https://www.benchmarking-publichealth.on.ca/cfdocs/index2.cfm?file=home

PACAP (Programa de Actividades Comunitarias en Atencin Primaria)

http://www.pacap.net

Grupo de Trabajo en Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)

http://www.apoc-copc.org/home.htm

Grupo APOC de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria

http://www.scmfic.org/php/scmfic-scmfic_comp-T_gt_components_gruptreball-1059664715472_path-

comp_1059664715472.php

Grupo de Atencin Comunitaria de la Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria

http://www.osatzen.com/pacapquienes.asp

Grupo de Atencin Comunitaria de la Sociedad Extremea de Medicina Familiar y Comunitaria

http://www.sexmfyc.org/sexmfyc/grupos/pacap_pres.htm

SIPES (Sistema de Informacin sobre Promocin y Educacin para la Salud)

http://sipes.msc.es/

TABLA

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El DoPHER (Base de Datos de Revi-sin de Efectividad en Promocin de laSalud): contiene cerca de 700 revisiones ypermite la bsqueda por poblacin diana,intervencin de salud y metodologa de re-

visin. El TRoPHI (Base de Datos de Ensayosde Intervenciones de Promocin de Sa-lud): contiene ensayos comunitarios alea-torizados y no aleatorizados. En la actuali-dad dispone de unas 1.000 entradas. Estosregistros tambin se incluyen en la Coch-rane Central Register of Controlled Trials.

4. HDA (Health Development Agency) . Ser- vicio de informacin desarrollado por elNational Health Service. Entre uno de sus

objetivos clave est la difusin de evidenciasen salud pblica orientadas a reducir las de-sigualdades en salud. Incluye la base de da-tos de bsquedas de evidencia en salud p-blica que utiliza el National Health Service.5. HEN (Health Evidence Network). HENes un servicio de informacin para la saludpblica y la planificacin sanitaria en laRegin Europea. Se trata de un proyectocoordinado por la Organizacin Mundialde la Salud que cuenta con el apoyo demltiples agencias y organizaciones, con elobjetivo de responder preguntas y susten-

tar evidencias en actuaciones en salud co-munitaria.Entre las revisiones disponibles en actua-ciones comunitarias se encuentran las me-jores prcticas para el control del consumode tabaco y alcohol, la efectividad de intervenciones para disminuir el nmero deembarazos en adolescentes y el papel de losservicios comunitarios de atencin en sa-lud mental.6. Campbell Collaboration. Campbell Co-llaboration es una organizacin internacio-

nal sin nimo de lucro entre cuyos objetivos figuran la preparacin y difusin derevisiones sistemticas de diversas inter-venciones en reas sociales, del comporta-miento, educacin y justicia. Trabaja estre-chamente con la Cochrane.7. Informed Health Online. Websitedesarro-llado por la Fundacin de Educacin e In- vestigacin en Salud, con sede en Mel-bourne (Australia). El objetivo de estafundacin se basa en los principios de lapromocin de salud. Favorece la accesibili-dad de la informacin sobre evidencias

cientficas a la poblacin general paramantener, mejorar y favorecer la toma dedecisiones en el mbito de la salud. Un ob-jetivo clave de esta organizacin es favore-cer la difusin de las recomendaciones de

la Colaboracin Cochrane de una formaaccesible.8. Benchmarking Public Health in Ontario.El benchmarking, una herramienta utiliza-da en los programas de mejora continua dela calidad y en la gestin por procesos, pro-pone una bsqueda sistemtica de las mejores prcticas de otras instituciones parasu posterior adaptacin al contexto de tra-bajo local. Adems de ayudar a la imple-mentacin de los programas sobre la basede esas buenas prcticas, se permite gene-

rar indicadores de evaluacin comunes yuna cultura de trabajo en red entre diversasinstituciones. La web est hospedada en lapgina de la ciudad de Ottawa y cuentacon el patrocinio de diversas agencias desalud pblica canadienses.

Dentro del trabajo de atencin primaria ennuestro pas podemos sealar las principa-les intervenciones que se estn haciendo enatencin comunitaria:

1. PACAP (Programa de Actividades Comu-

nitarias en Atencin Primaria). Pgina webde la iniciativa desarrollada a mediados delos noventa desde la Sociedad Espaola deMedicina Familiar y Comunitaria, con elnimo de impulsar las actuaciones comu-nitarias en atencin primaria, establecer untrabajo en red de las experiencias existen-tes y reforzar la metodologa de las inter-venciones.En la pgina se tiene acceso a las recomen-daciones metodolgicas del PACAP y a larevista Comunidad,y se permite la posibili-

dad de inscripcin a la Red de ActividadesComunitarias. 2. Grupo de Trabajo en Atencin PrimariaOrientada a la Comunidad. Pgina web delGrupo de Trabajo en Atencin PrimariaOrientado a la Comunidad, cuyo ncleo deorigen en 1987 fue el Grupo de Trabajo dela Societat Catalana de Medicina Familiari Comunitria. Describe informacin bsi-ca sobre el grupo y sus actividades, y da ac-ceso a informacin bibliogrfica y enlaces apginas de evidencia en el contexto de in-tervenciones comunitarias.

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Cofio Fernndez R, et al.Promocin de la salud basada en la evidencia: realmente funcionan los programasde salud comunitarios?REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

8. Benchmarking Public

Health in Ontario. Proponeuna bsqueda sistemticade las mejores prcticas deotras instituciones para suposterior adaptacin alcontexto de trabajo local. En nuestro pas podemossealar las principalesintervenciones.

PACAP (Programa de

Actividades Comunitarias en

Atencin Primaria). Se tieneacceso a lasrecomendacionesmetodolgicas del PACAPy a la revista Comunidad.

Grupo de Trabajo en Atencin

Primaria Orientada a la

Comunidad. Describeinformacin bsica sobre elgrupo y sus actividades.

LECTURA RPIDA



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trovertidos en promocin de la salud. Dimen-sin Humana. 1998;2:29-34.

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SIPES. Trata de ofrecerinformacin sobre lasactuaciones de promocinde la salud que funcionanen las distintascomunidades autnomas.

Hacia dnde vamos?

La existencia de evidenciascientficas para el desarrollode ACPS justificaplenamente su integracinen las carteras de serviciosde atencin primaria.

LECTURA RPIDA

Diversas sociedades autonmicas mantie-nen grupos locales de actividades comuni-tarias vinculados al PACAP.3. SIPES.El Sistema de Informacin sobrePromocin y Educacin de la Salud se crea

en el marco del Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud. Trata de ofre-cer informacin sobre las actuaciones depromocin de la salud que funcionan en lasdistintas comunidades autnomas. Est enfase inicial de desarrollo.

Hacia dnde vamos?La existencia de evidencias cientficas parael desarrollo de ACPS justifica plenamen-te su integracin en las carteras de servi-cios de atencin primaria. Las principales

agencias de salud mundiales han desarro-llado apartados especficos en sus webs pa-ra almacenar dichas evidencias. No realizarsu puesta en marcha en atencin primariaha de justificarse desde criterios polticos,organizativos, motivacionales o formati- vos, pero no amparndose en niveles deevidencia insuficientes.Mejorar la formacin en metodologa so-bre implantacin de ACPS en atencinprimaria17, tener en cuenta las recomenda-ciones sobre la integracin de actividadescomunitarias realizadas por algunas socie-

dades autonmicas de medicina defamilia18,19 y establecer una revisin msamplia de las distintas dimensiones quecomprende la evidencia en promocin dela salud y en el contexto de actuaciones co-munitarias, son las principales lneas a te-ner en cuenta para mejorar la salud de lapoblacin para la que trabajamos cotidia-namente, a fin de garantizar un marco co-herente de nuestras actuaciones en salud.

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