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Programas de vacunaciónConceptos generales

02-2010

Manuel Méndez Dí[email protected]ón de Programas D.G. Salud Pública

Diplomado en Sanidad

Tipos de inmunidad

Natural– Ac. Maternos (pasiva)– Superar la infección (activa)

Artificial– Inmunoglobulinas (pasiva)– Vacunación (activa)

De cómo emplear la pócima, de sus riesgos, sus ventajas…Y no tanto de cómo funciona

Logo del buscador Google en el Cincuentenario de la primera publicación de Astérix

Las vacunas

E. Jenner inoculando a un niño.

Tipos de vacunasNo replicativas

Gérmenes muertos enterosAntígenos purificados de gérmenes muertosAntígenos obtenidos por ingeniería genéticaRequieren varias dosis, pérdida de inmunidad

Vivas o Replicativas Requieren replicación efectiva del germenGérmenes vivos atenuadosUna única dosis / Inmunidad duradera Mayor riesgo efectos adversos (inmunocomprometidos)

Clasificación de vacunas

Vacunaciones sistemáticas

Vacunaciones no sistemáticasAlto riesgo

Viajeros

Salud laboral

Otras recomendaciones (Sdades. Científicas… padres)

Importancia de las vacunas

¿Para qué vacunar?

¿Por qué prevenir?

Argumento humanitarioEs mejor estar sano que enfermo o muerto. Éste es el principio y final del único argumento real a favor de la medicina preventiva.Es suficiente.

Geoffrey Rose. La Estrategia de la Medicina Preventiva.

Disminución de la enfermedadEnfermedad

Incidencia anual basal

Incidencia 1998

% Reducción

Viruela 48.164 0 100%

Diphtheria 175.885 1 100%

Pertussis 147.271 6.279 95,70%

Tétanos 1.314 34 97,40%

Poliomielitis paralítica 16.316 0 100%

Sarampión 503.282 89 100%

Parotiditis 152.209 606 99,60%

Rubeola 47.745 345 99,30%

Sínd. rubeola congénita 823 5 99,40%

Hib 20.000 54 99,70%

Achievements in Public Health, 1900-1999 Impact of Vaccines UniversallyRecommended for Children - United States, 1990-1998MMWR 1999 / 48(12);243-8.

Incidencia enfermedades incluidas en calendarioResumen EDOs Aragón 2009

EDO Huesca Teruel Zaragoza Aragón Aragón /10 5 h*

Difteria 0 0 0 0 0Gripe 7.304 7.147 51.170 65.621 5.136Hepatitis B 10 7 68 85 6,65Parotiditis 23 16 125 164 12,84Poliomielitis 0 0 0 0 0Rubéola 0 0 0 0 0Rubéola Congénita 0 0 0 0 0Sarampión 0 0 0 0 0Tétanos 0 0 0 0 0Tétanos Neonatal 0 0 0 0 0Tos ferina 1 0 10 11 0,86Varicela 975 671 5.911 7.557 18,3

Casos Tasas

Fuente: Anexo Boletín Epidemiológico de AragónSemana 2/2010

Poliomielitis. España 1949-2002Serie anual

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Casos

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

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Fuente: Red Nacional de Vigilancia. Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

Sarampión. España 1971-2002Serie anual

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Parotiditis. España 1983-2002Serie anual

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Rubéola. España 1983-2002Serie anual

Difteria. España 1940-2002Serie anual

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

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Erradicación VIRUELA

Ojalá todas las vacunas murieran de éxito.

Eliminación Europa POLIO

Fallos vacunales

PrimariosNo se logra inmunidad“2ª oportunidad”

SecundariosPérdida de inmunidad con el tiempo (waning)Recuerdos vacunales

Tendencias en Google de “Papiloma”

Consultado el 04/05/2009

Balance Riesgo / Beneficio

Perfil de seguridad óptimo

Las vacunas sistemáticas se administran• A personas previamente sanas -riesgo potencial-• A toda la población (salvo contraindicaciones)-posibilidad de aparición de eventos raros-

• A niños principalmente• Por vía parenteral• Recomendación oficial

Ninguna intervención sanitaria está exenta de un potencial riesgo yatrogénico

Beneficio percibido menor

Balance Riesgo / Beneficio

Navarro, JA. Razones para seguir vacunando.Aten Primaria 2004;34(Extraordin 1):17-71.

Enfermedad natural Efectos postvacunales

Sarampión Muerte: 2/1.000 Fiebre: 5-15/100 dosisEncefalitis: 1/1.000Sordera: 1/20.000

Parotiditis Sordera: 1/20.000 Fiebre: 5-15/100 dosis

Rubéola Trombopenia: 1/3.000 Artralgias temporales: 25/100 dosisEncefalitis: 1/6.000

Consecuencias del padecimiento de enfermedad y efec tos adversos postvacunales conocidos

Si el balance Riesgo / Beneficio no fuera favorable al medicamento, éste se retiraría su autorización

Triple vírica y sorderaFigure 1 Frequency of hearing loss onset (in days) after vaccination with live attenuated measles and/ormumps viral strain-containing vaccines in 44 reports to the VAERS database, 1990—2003. Note: onset wasunknown in 17 reports.

Vaccine (2008) 26, 1166—72.

Asatryan, A. Live attenuated measles and mumps viral str ain-containing vaccines and hearing loss: Vaccine Advers e EventReporting System (VAERS), United States, 1990—2003.

SorderaEn población general 1,1 / 1.000Tras vacunación 1 / 6-8 millones de dosis

En Aragón se ponen menos 30.000 dosis al año; se da rá un caso de hipoacusia en 200 ó 270 años (o el doble, dado que el riesgo prácticamente corresponde únicamente a la primera dosis).

Contraindicaciones de las vacunas

Anamnesis previa a la inmunizaciónDescartar posibles contraindicaciones

Generales

Falsas contraindicaciones

Específicas

• Reacción anafiláctica a dosis previa de la vacuna• Reacción anafiláctica grave a alguno de los componentes de la vacuna• Enfermedad febril aguda TEMPORAL

Cada vez menores porPurificación y mejora de los preparadosMayor conocimiento del perfil seguridad

Contraindicaciones Específicas

Por Edad DTPa 2 meses - 7 años

Triple Vírica >12 meses (6 meses) x Ac maternos

Polisacáridos >18 meses (no inmunógena)

Las que figuran en FICHA TÉCNICA

1º Que la vacuna esté indicada

Por Embarazo Víricas vivas* (OJO, no indicación IVE)

Por Inmunodeficiencias Por aumento efectos adversos o por falta de eficacia

Por Inmunoterapia Gammaglobulinas previas por falta de eficacia

Por Otras vacunas Sobredosificación DT, Td

Varias vacunas de virus vivos (administrar el mismo día o esperar 4 semanas)

Advertencias y precauciones especiales A valorar: aumento R.A. o disminución inmunogenicidad

Cambio en la vía de administración (vía subcutánea en anticoagulados)

Falsas contraindicacionesEnfermedad leveReac. adversas previas levesLactancia / Madre que amantaEmbarazoConvivientes con embarazadas

PrematuridadAlergias (a otras, diferentes a la vacuna)

Hospitalización (Rotavirus)Enfermedades crónicasTto antibiótico…

Reacciones adversasRespuesta a un medicamento nociva y no intencionada a dosis habituales.Puede estar causada por el producto vacunal o por el procedimiento vacunación.

Por su localizaciónLocalesSistémicos

Por su frecuenciaRaros (graves)Frecuentes

Se conocen a través deEnsayos clínicosFarmacovigilancia

Buscar relaciónCausalCasual

Reac. adversas Frecuentes Locales

• Dolor• Eritema, induración, edema• Nódulos subcutáneos (adyuvantes)• Pápulas y vesículas (varicela)

• Adenopatías (BCG)

Reac. adversas Raras Locales

• Lesión tisular (NUNCA EN GLÚTEO)• Abscesos (estériles DTPe)• Reacciones de hipersensibilidad

Reac. adversas Frecuentes Sistémicas

• Fiebre• Erupciones cutáneas• Síntomas articulares• Lipotimias

Reac. adversas Raras Sistémicas

• Infecciones por el agente vacunal (vivas)• Infecciones secundarias (agujas)• Fallo multiorgánico (Fiebre amarilla)• Shock anafiláctico

Reac. adversas en Órganos y aparatos

• Sistema nervioso• Convulsiones• Encefalopatía (viruela, rabia*)• Encefalitis (cepas retiradas Triple Vírica)

• Llanto / Grito persistente (DTP)

• Depresión transitoria sistema inmune (Triple Vírica)• Trombopenia (DTP/Triple Vírica)

NO INMUNIZARSE

• Pérdida de oportunidad (no actualizar calendarios)• Mala técnica (Hep. B glúteo)• Problemas con cadena de frío• No reconstitución Hib / TV

Falsas reacciones adversas

• Alt neurodesarrollo (Tiomersal, Triple vírica)• Diabetes I• Enfermedad inflamatoria intestinal (TV)• Esclerosis múltiple (Hep B) • …Cualquier patología de etiología desconocida...Fuertes grupos “antivacunas” en otros países

Secta satánica y esterilidad

COMUNIDADES DE JALA PA RECHAZAN VACUNACIÓN CONTRA LA RUBÉOLA Y EL SARAMPIÓN

Los pobladores del municipio de San Pedro Pinula, Jalapa se han mostrado renuentes en ser vacunados contra la rubéola y el sarampión. Según las autoridades de salud menos del cincuenta por ciento han recibido la vacuna.De acuerdo con Suris Yolanda Cárcamo Pineda, enfermera del Centro de Salud del municipio, la actitud negativa de la población responde a factores desinformativos, como la versión de que la

vacuna esteriliza a las personas y que de ahí el interés de aplicarla a quienes tengan entre 9 y 39 años de edad.Otro rumor ha sido que la vacuna los convertirá en s eguidores del llamado líder de la secta del anticristo. En tanto, el sacerdote de la localidad, Celestino Miranda, pidió a la feligresía que se vacune y que no crea en las mentiras que han sido difundidas por malos guatemaltecos, que únicamente perjudican a las mayorías, quienes enfrentarán graves riesgos de salud si no son inmunizadas. Esta misma situación se ha generado en comunidades de Alta Verapaz y Sololá, en donde también fue difundida una campaña negra en contra de la campaña nacional de vacunación. En Alta Verapaz una población indígena ha manifestado su inconformidad con la vacunación señalando que es para esterilizar a las personas, mientras que otro grupo la vincula con sectas religiosas. Sin embargo en reiteradas ocasiones las autoridades del Ministerio de Salud han desmentido tales señalamientos sobre la vacuna que únicamente pretende inmunizar la población y erradicar la rubéola y el sarampión.

Guatemala 16/05/2007

Ciclo de vida de una vacuna

Chen RT, Hibbs B. Vaccine safety: current and future challenges. Pediatr Ann. 1998 Jul;27(7):445-55.

Calendario: concepto

Calendario

Secuencia cronológica de vacunas administrada

sistemáticamente en un país o área para obtener

inmunización adecuada en la población

Campañas

Otras actuaciones

Programa

Conjunto permanente de recursos y actividades para la

aplicación de calendarios

Calendario Aragón 2008

Programa

Recursos Humanos

DG Salud Pública y Subdirecciones Provinciales

Centros de Salud y Hospitales (maternidades)

Centros de vacunación privados acreditados

Recursos Materiales

DG Salud Pública y Subdirecciones Provinciales

Centros de Salud y Hospitales (maternidades)

Centros de vacunación privados acreditados

Programa

Objetivo

Reducir la mortalidad y la morbilidad (secuelas)

causada por enfermedades inmunoprevenibles

Evaluación

Resultado: Incidencia (EDOs, sistema específicos de

algunas enfermedades)

Intermedio: COBERTURA VACUNAL (% de vacunados)

N.P.No está cerrada la campañaInstituto Aragonés de EstadísticaVPH (3 dosis)

7,281111.279Instituto Aragonés de Estadística

Varicela

82,08.97710.952Instituto Aragonés de Estadística

Td

Vacunación de refuerzo: Adolescentes vacunados de 1 4 años


DTPa

Vacunación de refuerzo: Niños vacunados de 6 años


Meningitis C **


DTPaVPI-Hib

Vacunación de refuerzo: Niños vacunados de 1 a 2 añ os


Meningitis C (2 dosis)


Hepatitis B(3 dosis)


DTPaVPI-Hib (3 dosis)

Primovacunación: niños vacunados de 0 a 1 año

%Nº dosisNúmeroFuente

VACUNACIÓNPOBLACIÓN OBJETOVACUNA

Coberturas Aragón 2008

Coberturas Aragón 2008

91,810.34311.266Instituto Aragonés

de Estadística2ª dosis: niños de 6 años

98,412.23412.436Instituto Aragonés

de Estadística1ª dosis: niños de 15 meses

Cobertura de vacunación de triple vírica

%Nº dosisNúmeroFuente

VACUNACIÓNPOBLACIÓN OBJETO

ImportanciaConseguir alto % de niños “protegidos”Posibilidad de conseguir protección de rebaño(disminuir circulación y beneficio en no vacunados)

Características de un buen programa

En España:Gratuito (Equidad)Altas coberturas

Adecuado epidemiológicamenteEficaz / Efectivo / EficienteSeguroUnificadoActualizadoAceptado (profesionales y población)Sencillo

Calendario CCAASimilares, salvo:

País Vasco BCG al nacer

Cataluña, Ceuta y Melilla Hepatitis A

Madrid Pneumocócica heptavalente

Madrid y Navarra Varicela lactantes

Ceuta y Melilla Varicela lactantes

Pneumoc. y varicela en varios programas electorales Autonómicos

Calendario CCAA

Andalucía 0 2 6 2 4 15 15 3

Aragón 0 2 6 2 4 15 15 6

Asturias 0 2 6 2 4 15 15 3

Baleares 2 4 6 2 6 18 15 6

Canarias 2 4 6 2 4 18 15 3

Cantabria 0 1 6 2 4 15 15 6

Castilla y León 0 2 6 2 4 18 15 6

Castilla La Mancha 0 1 6 2 4 18 15 6

Cataluña 2 4 6 2 6 15 12 4

C. Valenciana 0 2 6 2 6 18 15 6

Extremadura 0 1 6 2 4 15 15 6

Galicia 0 2 6 2 4 18 15 3

Madrid 0 2 6 2 4 15 15 4

Murcia 2 4 6 2 4 15 15 6

Navarra 2 4 6 2 4 15 15 6

País Vasco 2 4 6 2 4 12 12 4

La Rioja 2 4 6 2 4 15 15 3

Ceuta 0 2 6 2 4 18 15 6

Melilla 0 1 6 2 4 12 12 4

Hep B Men C TV

Nº CCAAHep B 0-1-6 5

0-2-6 72-4-6 7

2ª Men C 4 meses 156 meses 4

2ª TV 3 años 54 años 46 años 10

Madrid: 0-2-4-6

Cambios calendario Aragón

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Cambios calendario Aragón

Número de enfermedades incluidas en calendario vacu nal

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2006

Introducción vacunas en calendarioVacuna Año

VPO 1965 VPI 2004DTP 1965 DTPa 1998* 2004Sarampión 1978Rubeola 1979SRP 1981 2ª dosis 1995HB 1994Hib 1998MC 2000Varicela 2006VPH 2008

“Estoy vacunado de todo”“De todo lo que se ponía en tu época”

¿coberturas? ¿edad de introducción?

Criterios modificación de un programa

1 ¿La enfermedad es un problema de salud pública?2 ¿La vacuna disponible es segura y eficaz?3 ¿Cómo puede repercutir la introducción de una nueva vacuna en el calendario actual? 4 ¿Cuál será el coste-efectividad de la vacuna?5 Otros aspectos

Criterios para Fundamentar la Modificación de Programas VacunalGrupo de trabajo de la Ponencia de Programas y Registro de VacunacionesDocumento Aprobado por la Comisión de Salud Pública con fecha: 29 de octubre de 2004

Criterios modificación de un programa

1 ¿La enfermedad es un problema de salud pública?Incidencia, la discapacidad y la mortalidad (carga de enfermedad)

RNaVE, INE, CMBD, ENMH

2 ¿La vacuna disponible es segura y eficaz?Eficacia y efectividad

Forma de administración Pauta

Contraindicaciones / Interacciones y compatibilidad con otros antígenos

Duración de la inmunidad

Ficha técnica (Agencia Española de Medicamentos y P roductos Sanitarios, o

Agencia Europea de Medicamentos).

Reacciones adversas Sistema de fármaco-vigilancia

Toma de decisiones modificación programa vacunal

CCAA (Técnicos/Comités Asesores)

Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones

Comisión de Salud Pública

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Actores en la toma de decisiones

TécnicosPolíticosSanitarios AsistencialesPadres y niñosSdades científicasMedios de comunicaciónINDUSTRIA

Cada uno con su visión, su intereses ¿colisionan?

Rebaño

Si las ovejas grandes están inmunes y la pequeñas no...Aprovechado un descuido del perro, la cabra podría infectar a una ovejita; pero la epidemia no proseguiría...

Posibles objetivosDisminuir circulación del germen

Enfermedades potencialmente erradicablesDisminuir complicaciones y mortalidad

Estrategia vacunal antigripal en Europa (mayores y personas con patología de riesgo)

Disminuir el impacto en la sociedadVac. antigripal en sanitarios y profesionales

esenciales

Mejorar las coberturas de vacunación -ejemplarizante-Líderes y responsables (Sanitarios)

Muchas veces los objetivos son coincidentes

Muchas gracias por la atención

Crisis confianza = bajas coberturasEj. Triple vírica en el Reino Unido Polémica con Autismo, Enfermedad Inflamatoria Intestinal…

Jansen VA, Stollenwerk N, Jensen HJ, Ramsay ME, Edmunds WJ, Rhodes CJ.Measles outbreaks in a population with declining vaccine uptake.

Science. 2003 Aug 8;301(5634):804.

Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodularhyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998; 351: 637-41.

García-Comas L. Measles outbreak in the region of Madrid, Spain, 2006.Euro Surveill 2006;11(3):E060330.3.

Kidd IM, Booth CJ, Rigden SPA, Tong CYW, MacMahon EME.Measles-associated encephalitis in children with renal transplants: a predictableeffect of waning herd immunity. Lancet 2003; 362: 832.

Murch S. Separating inflammation from speculation in autismLancet 2003; 362, 1498-9.

Origen en Reino Unido

The Editors of The LancetRetraction—Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-s pecific colitis, and pervasivedevelopmental disorder in childrenLancet Published Online February 2, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60175-4.http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673610601757.pdf?id=4d037fefcb72946c:32b5c480:126b78fb5e2:-3a01265803369965

23 studies that refute a connection between MMR vac cine and the development of autism

1. MMR-Vaccine and Regression in Autism Spectrum Disorders: Negative Results Presented from Japan. Uchiyama T et al. J Autism Dev Disord 2007; 37(2):210-7 *Subjects: 904 children with autism spectrum disorder (Note: MMR was used in Japan only between 1989 and 1993.)2. No Evidence of Persisting Measles Virus in Peripheral Blood Mononuclear Cells from Children with Autism Spectrum Disorder. D’Souza Y et al. Pediatrics 2006; 118(4):1664-75 *Subjects: 54 children with autism spectrum disorder and 34 developmentally normal children3. Immunizations and Autism: A Review of the Literature. Doja A, Roberts W. Can J Neurol Sci. 2006; 33(4):341-6 *Literature review4. Pervasive Developmental Disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and Links with Immunizations. Fombonne E et al. Pediatrics. 2006;118(1):139-50 *Subjects: 27,749 children born from 1987 to 1998 attending 55 schools5. Relationship between MMR Vaccine and Autism. Klein KC, Diehl EB. Ann Pharmacother. 2004; 38(7-8):1297-300 *Literature review of 10 studies6. Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. Institute of Medicine. The National Academies Press: 2004 (www.nap.edu/books/030909237X/html) *Literature review7. MMR Vaccination and Pervasive Developmental Disorders: A Case-Control Study. Smeeth L et al. Lancet 2004;Vol. 364(9438):963-9 *Subjects: 1294 cases and 4469 controls.8. Age at First Measles-Mumps-Rubella Vaccination in Children with Autism and School-Matched Control Subjects: A Population-Based Study in Metropolitan Atlanta. DeStefano F et al. Pediatrics 2004; Vol. 113(2): 259-66 *Subjects: 624 children with autism and 1,824 controls9. Prevalence of Autism and Parentally Reported Triggers in a North East London Population. Lingam R et al. Arch Dis Child 2003; 88(8):666-70 *Subjects: 567 children with autistic spectrum disorder.10. Neurologic Disorders after Measles-Mumps-Rubella Vaccination. Makela A et al. Pediatrics 2002; 110:957-63 *Subjects: 535,544 children vaccinated between November 1982 and June 1986 in Finland11. A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism. Madsen KM et al. N Engl J Med 2002; 347(19):1477-82 *Subjects: All 537,303 children born 1/91–12/98 in Denmark

23 studies that refute a connection between MMR vac cine and the development of autism

12 .Relation of Childhood Gastrointestinal Disorders to Autism: Nested Case Control Study Using Data from the UK General Practice

Research Database. Black C et al. BMJ 2002; 325:419-21 *Subjects: 96 children diagnosed with autism and 449 controls

13. Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Bowel Problems or Developmental Regression in Children with Autism: Population

Study. Taylor B et al. BMJ 2002; 324(7334):393-6 *Subjects: 278 children with core autism and 195 with atypical autism14. No Evidence for a New Variant of Measles-Mumps-Rubella-Induced Autism. Fombonne E et al. Pediatrics 2001;108(4):E58

*Subjects: 262 autistic children (pre- and post-MMR samples)

15. Measles-Mumps-Rubella and Other Measles-Containing Vaccines Do Not Increase the Risk for Inflammatory Bowel Disease: A

Case-Control Study from the Vaccine Safety Datalink Project. Davis RL et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(3):354-9 *Subjects: 155 persons with IBD with up to 5 controls each

16. Time Trends in Autism and in MMR Immunization Coverage in California. Dales L et al. JAMA 2001; 285(9):1183-5 *Subjects:

Children born in 1980-94 who were enrolled in California kindergartens (survey samples of 600–1,900 children each year)

17. Mumps, Measles, and Rubella Vaccine and the Incidence of Autism Recorded by General Practitioners: A Time Trend Analysis.

Kaye JA et al. BMJ 2001; 322:460-63 *Subjects: 305 children with autism18. Further Evidence of the Absence of Measles Virus Genome Sequence in Full Thickness Intestinal Specimens from Patients with

Crohn’s Disease. Afzal MA, et al. J Med Virol 2000; 62(3):377-82 *Subjects: Specimens from patients with Crohn’s disease

19. Autism and Measles, Mumps, and Rubella Vaccine: No Epidemiological Evidence for a Causal Association. Taylor B et al. Lancet

1999;353 (9169):2026-9 *Subjects: 498 children with autism20. Absence of Detectable Measles Virus Genome Sequence in Inflammatory Bowel Disease Tissues and Peripheral Blood

Lymphocytes. Afzal MA et al. J Med Virol 1998; 55(3):243-9 *Subjects: 93 colonoscopic biopsies and 31 peripheral blood lymphocyte

preparations

21. No Evidence for Measles, Mumps, and Rubella Vaccine-Associated Inflammatory Bowel Disease or Autism in a 14-year Prospective Study. Peltola H et al. Lancet 1998; 351:1327-8 *Subjects: 3,000,000 doses of MMR vaccine

22. Exposure to Measles in Utero and Crohn’s Disease: Danish Register Study. Nielsen LL et al. BMJ 1998; 316(7126):196-7 *Subjects:

472 women with measles

23. Immunocytochemical Evidence of Listeria, Escherichia coli, and Streptococcus Antigens in Crohn’s Disease. Liu Y et al.

Gastroenterology 1995; 108(5):1396-1404 *Subjects: Intestines and mesenteric lymph node specimens from 21 persons from families with a high frequency of Crohn’s disease

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