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PROGRAMA DE CAPACITACION JUNTA DIRECTIVA MAYO 17 de 2012 SOCIALIZACION ACCIONES DE MEJORA DESARROLLADAS EN CADA GRUPO DE ESTANDARES DE ACREDITACION EN 2011 OPGC
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PROGRAMA DE
CAPACITACION JUNTA
DIRECTIVA
MAYO 17 de 2012
SOCIALIZACION ACCIONES DE MEJORA DESARROLLADAS EN CADA GRUPO DE
ESTANDARES DE ACREDITACION EN 2011
OPGC
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
SOGCSDECRETO 1011 ABRIL 03 DE 2006
SUHResolución
1043 2006
Sistema Único
de Habilitación.
Condiciones
básicas de
capacidad
tecnológica y
científica, de
suficiencia
patrimonial y
financiera y de
capacidad
técnico
administrativa.
SUA.Artículo 41
Decreto 1011.
Sistema Único
de Acreditación.
Conjunto de
entidades,
estándares,
actividades de
apoyo y
procedimientos
de
autoevaluación ,
mejoramiento y
evaluación
externa.
PAMEC.PROGRAMA DE
AUDITORIA
PARA EL
MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
DE LA
ATENCIÒN EN
SALUD
Artículo 32
Decreto 1011.
Concordante con
la intencionalidad
de los estándares
de acreditación y
superiores a los
del SUH.
Obligatorio.
SIC.Artículo 45 Decreto
1011.
Sistema de
Información para la
calidad.
(INDICADORES)
estimula la
competencia por
calidad, orienta a
usuarios en el
ejercicio de sus
derechos y deberes
y en los niveles de
calidad de las
instituciones.
CARACTERÍSTICAS COMPONENTES
Pertinencia
Oportunidad
Continuidad
Accesibilidad
Seguridad
PLANEACIÓN Y GARANTÍA DE LA CALIDAD , EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
SANTA FE DE ANTIOQUIA 270109
GRUPOS DE ESTÁNDARES % DE AVANCE A ENERO DE 2012
ASISTENCIALES OMP
HOSPITALARIOS 94% 8
AMBULATORIOS 80% 33
IMAGENOLOGÍA 100% 13
LABORATORIO CLÍNICO 82% 14
DE APOYO
DIRECCIONAMIENTO 88% 6
GERENCIA 95% 5
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN 75% 4
GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO 86% 7
GESTIÓN DEL RECURSO HUMANO 88% 4
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA 65% 5MAS 16 PM TRANS
PORCENTAJE TOTAL DE CUMPLIMIENTO 85.3% 115 DE 360
CALIFICACIÓN TOTAL DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DE CADA GRUPO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACION
SE CONSIDERAN CUMPLIDAS METAS CUANDO SE ALCANZA EL 80% DE CUMPLIMIENTO EN EL AÑO 2011
INFORME DE ESTANDARES DE
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIADentro de los planes de mejoramiento camino a la acreditación, se
encuentra el grupo de Direccionamiento y Gerencia; durante el
año 2011 implemento las siguientes acciones:
Apoyo a la capacitación continua sobre direccionamiento
estratégico a la junta directiva y al grupo primario de calidad desde
la gerencia y la OPGC.
Comunicación directa con integrantes de la junta directiva e
integrantes del comité de grupo primario sobre temas de
direccionamiento estratégico e implementación de acciones de
mejora para evaluar su desarrollo .
Exponer en diferentes lugares las líneas estratégicas del plan de
desarrollo y la plataforma estratégica de la institución.
Se evaluó el desarrollo de los planes de acción 2010 y se elaboran
los planes de acción de 2011 de las diferentes áreas de la ESE
Recibe informe al final del año de los logros alcanzados de cada áreaGarantizó viabilidad financiera para la ejecución de planes de acción Documentó el proceso de generación de datos, recolección y análisis de indicadores de calidad en prestación de serviciosRealiza posterior al análisis de los indicadores, los planes de mejora , durante comité técnico científico o comité Pamec-Meci .Valora los resultados de la encuesta de satisfacción al cliente externo que desarrolla la oficina de SIAU, solicitando a las áreas implementar acciones de mejora cuando se requieran.Desarrolla los temas propuestos en el cronograma de capacitaciones en cada reunión ordinaria de la junta directiva y deja evidencia del tema tratado en las actas Comunica a los clientes internos y externos, los resultados de los logros en el mejoramiento de la calidad en la atención a los usuarios (Enterese-Santafereño).
INFORME DE ESTANDARES DE
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
Se promueve el uso de los buzones de sugerencias tanto en los clientes internos como externos de la ESESe apoya con otro funcionario la OPGC (estudiante UdeA, Apoya y elabora Proceso de Facturación)Se imprimen folletos (cuadernillos) del código de ética, se
entregan a todo el personal de ESE y se valora el conocimiento
mediante evaluación escrita, publicandose el resultado.
Reuniones del comité de ética hospitalaria y promoción del uso
de los buzones de sugerencias . Captando las posibles causas de
comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores,
para intervenirlas.
Documenta informes de gestión, entregados semestralmente a la
junta directiva, para realizar calificación respectiva.
INFORME DE ESTANDARES DE
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
La calificación del plan de mejoramiento
de
DIRECCIONAMIENTO alcanzo durante
el año 2011 una ejecución del 88% y el
plan de GERENCIA el 95%
INFORME DE ESTANDARES DE
DIRECCIONAMIENTO Y
GERENCIA
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBIENTE FISICODentro de los planes de mejoramiento camino a la acreditación, se encuentra el
grupo de ambiente físico; durante el año 2011 implemento las siguientes acciones:
Se aplican listas de chequeo de adherencia al protocolo de aislamiento hospitalario
a los servicios de urgencias, hospitalización y pediatría, y verificar el estado y uso de
los dispensadores de alcohol glicerinado en forma mensual.
Se continua con la recolección y análisis de los incidentes y accidentes de trabajo y
con las listas de chequeo del sistema de vigilancia epidemiológica para el riesgo
biológico
Realiza Investigación de los accidentes de trabajo dentro de la E.S.E.
Socializa en el periódico instuticional "ENTER-ESE" y por medio de memorandos
los resultados de los análisis y las investigaciones de los incidentes y accidentes de
trabajo
Plastifica los plegables "que hacer en caso de incendio" y "plan hospitalario de
emergencias", se ubica en cada unidad hospitalaria de adultos y pediatria.
Se documenta manejo de residuos de alimentos de pacientes en aislamiento.
Publica el mapa de rutas de evacuación y salidas de emergencias.
INFORME DE ESTANDARES DE AMBIENTE FISICO
Ubica en cada unidad (cama) hospitalaria los plegables plastificados "que hacer
en caso de incendio" y "plan hospitalario de emergencias“.
Capacita y entrena los miembros de la brigada de emergencias de la E.S.E.
Socializa protocolo de fuga de pacientes en el periódico institucional ENTER-
ESE y en Carteleras
Solicito por escrito a la gerencia la publicación del periódico instuticional
"ENTER-ESE"
La calificación del plan
de mejoramiento de
AMBIENTE FÍSICO
alcanzo durante el año
2011 una ejecución del
86 %
INFORME DE ESTANDARES
HOSPITALARIOS Publicar en las carteleras el material de derechos y deberes y el
pendón de la sala de espera
Entregar cuadernillos al personal de la ESE dejando evidencia escrita y realizando evaluación escrita del contenido en septiembre de 2011.
Publica resultados en carteleras de la evaluación escrita del conocimiento del código de ética de la ESE.
La jefe del servicio de hospitalización capacita a la persona encargada de orientación al usuario (alfabetizador)en la puerta de ingreso a hospitalización.
Se recuerda a todo el personal involucrado en la atención del paciente las condiciones que requiere cada uno de los usuarios aislados.
En las rondas de seguridad se verifica mediante lista de chequeo si el paciente aislado cumple con las condiciones del tipo de aislamiento de acuerdo a su patología.
INFORME DE ESTANDARES
HOSPITALARIOS Solicitud a todo el personal mejorar los procesos de
comunicación con todo el equipo de trabajo involucrado en la atención de los pacientes para garantizar la seguridad de la atención.
Medición de la satisfacción de clientes internos y externos mediante los resultados las encuestas de SIAU y de COLMENA ARP realizando análisis y si es necesario planear nuevas acciones de mejora.
En todos los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso del tratamiento ,se promueve , el reporte para su posterior análisis y plan de mejoramiento.
En el mes de Abril de 2011 se realizó capacitación al personal asistencial en Eventos Adversos y Seguridad del Usuario.
Entregar las instrucciones al paciente al momento del egreso para garantizar la continuación del tratamiento dejando evidencia en la historia clínica.
INFORME DE ESTANDARES
HOSPITALARIOS Garantizar que el 100% de los egresos
hospitalarios referidos de otras
organizaciones reciban la epicrisis y todo
paciente egresado cuenta con la epicrisis.
La calificación del plan de
mejoramiento de
HOSPITALARIOS alcanzo durante el
año 2011 una ejecución del 94 %
INFORME DE ESTANDARES DE
RECURSO HUMANO Continua aplicando instrumento para la
evaluación de desempeño para el personal de carrera de la ESE y elabora documento para seguimiento al personal en provisionalidad, trabajadores oficiales y personal contratista.
Adopta mediante acto administrativo los instrumentos de seguimiento y evaluación del personal en provisionalidad, trabajadores oficiales y personal contratista.
Recibe y archiva en la Oficina de Talento Humano las evaluaciones de todo el personal de carrera administrativa.
INFORME DE ESTANDARES DE
RECURSO HUMANO Elabora y desarrolla con la Gerencia las
reuniones de personal del año 2011.
Solicita a COLMENA ARP, realizar encuesta sobre la satisfacción del cliente interno y socializar los resultados de la encuesta . Se inicia elaboración e implementación de plan de mejora de acuerdo a los resultados y recomendaciones de la encuesta.
La calificación del plan de mejoramiento de
RECURSO HUMANO alcanzo durante el año
2011 una ejecución del 88 %
INFORME DE ESTANDARES DE
IMÁGENES DIAGNOSTICAS Documenta en el área de RX el Código de
ética, código de buen gobierno y modelo de atención en salud. Garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente.
Continua el proceso de asignación de citas, teniendo en cuenta las diferencias de tiempo entre cada uno de los estudios.
Actualiza listado de causas de inatención e interviene las principales causas .
INFORME DE ESTANDARES DE
IMÁGENES DIAGNOSTICAS Actualizar los instructivos existentes en el servicio de
RX y diseña instructivos para cada estudio que requiera de preparación (se realiza por edades). Evidencia la entrega de instructivos a los usuarios .
Actualiza formato de priorización de pacientes y ubicar a la vista del publico en la cartelera de radiología(sala de espera).
Instala buzón de sugerencias para el área de RX
continua documentación semestral del análisis y planeación que permite conocer cuantos insumos, recurso humano y tecnología se necesitan para el desarrollo del área.
INFORME DE ESTANDARES DE
IMÁGENES DIAGNOSTICAS Adquiere para el servicio, las guías de
maltrato infantil abuso sexual o violencia doméstica.
Crea un formato donde se consigna la información mínima que debe contener el reporte de los resultados.
Entrega de resultado en forma escrita al 100% de los usuarios.
Diseña y aplica la encuesta de satisfacción en el área de radiología (con ítem que valora confidencialidad y respeto).
INFORME DE ESTANDARES DE
IMÁGENES DIAGNOSTICAS Crea un archivo donde se consigne toda
la información del proceso de calidad y lo presenta a la OPGC el cual se puede presentar en la auditorias externas.
La calificación del plan de mejoramiento de
IMAGENOLOGÍA alcanzo durante el año
2011 una ejecución del 100 %
INFORME DE ESTANDARES DE
GESTION DE LA TECNOLOGIA Solicita a la gerencia la revisión, ajuste y
conformación del grupo de seguridad del usuario, para coordinar las diferentes acciones en la ESE.
Realiza capacitación y re inducción en el manejo de los principales equipos médicos a personal asistencial.
Actualiza y socializa el Plan de Contingencia de la ESE.
Realiza la ronda de mantenimiento.
Socializar con el comité de compras la Política de Gestión de la Tecnología.
INFORME DE ESTANDARES DE
GESTION DE LA TECNOLOGIA Solicita pruebas de validación de los equipos
de nuevas tecnologías que ingresen a la ESE
y anexa a las hojas de cada equipo las
pruebas .
Promueve la cultura del reporte de eventos
adversos, identificar de los reportes de
eventos adversos que involucran el uso de
la tecnología (tecnovigilancia). Socializar los
planes de mejora generados del análisis
realizado a eventos adversos reportados
INFORME DE ESTANDARES DE
GESTION DE LA TECNOLOGIA Evidencia el entrenamiento de los
profesionales en el manejo de la tecnología cuando se realiza mantenimiento correctivo o ingresen equipos nuevos a la ESE mediante el formato de asistencia a capacitaciones y observación directa.
La calificación del plan de mejoramiento de
TECNOLOGÍA alcanzo durante el año
2011 una ejecución del 65%
INFORME DE ESTANDARES DE
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
Revisa y Ajusta las políticas de seguridad informática.
Incluye dentro de las políticas de seguridad informática, recomendaciones para el uso de los equipos y de la información que eviten la utilización indebida con fines distintos a los legalmente contemplados dentro de la ESE.
Aplica una encuesta de 6 preguntas a todo el personal de la E.S.E sobre el manejo y las recomendaciones para el uso de la información y de los equipos.
INFORME DE ESTANDARES DE
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
Documenta y socializa un nuevo plan de mejoramiento para ser desarrollado en el 2011 de los procesos de Gerencia de la Información con recomendaciones y herramientas del Proyecto de las 100 IPS. Adoptando el formato propuesto por el Ministerio de Protección Social.
Continua con la capacitación al grupo primario y a los integrantes de cada grupo de estándares de Acreditación en el sistema de calificación y monitorización de los planes de mejoramiento institucionales.
Organiza el sistema de semaforización de todos los planes de mejoramiento institucionales de los Grupos de estándares de Acreditación.
INFORME DE ESTANDARES DE
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
Solicita a Gerencia, cotiza y diseña e
implementa la página web institucional.
La calificación del plan de
mejoramiento de
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN
alcanzo durante el año 2011 una
ejecución del 75%
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS
Continua capacitación al cliente interno sobre relaciones humanas, deberes y derechos en salud y atención con calidad y calidez.
Socializa resultados obtenidos de los indicadores . Realiza planes de mejoramiento para servicios ambulatorios que lo requieran e Implementa desarrollo de los planes .
Documenta el proceso de investigación y análisis de las causas de inatención. Diseño, socialización e implementación del formato de inatenciones. Primer informe de causas de inatención con acciones correctivas.
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS
Incluye en el proceso de inducción y reinduccióncapacitación continua al cliente interno: admisiones, portería, referencia y contrareferencia por profesional del SIAU en el proceso de admisión y entrega de información al usuario.
Difunde el proceso de asesoramiento, en los hospitales del área de influencia, casos que se presentan inconvenientes para anexar soportes necesarios.
Evalúa mediante la resolución de los inconvenientes el asesoramiento brindado a los usuarios.
Solicita mediante una carta o llamada a los hospitales del área de influencia ayuda en caso de necesitar algún soporte que se requiera para la atención de los usuarios.
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS
Implementa 5 guías de reacción inmediata y
Capacita al personal de la institución en gestión
de eventos adversos.
Educa y evalúa a los clientes internos, en los
derechos y deberes de los usuarios.
Continúa perifoneo diario de un derecho y un
deber, diferente, cada día.
Diseña los pendones con derechos y deberes de
los usuarios, los ubica en varios sitios de la ESE
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS
Continua dentro de el proceso de preparación del paciente a cirugía realizando identificación y doble chequeo, mediante el registro de estos datos en la bata quirúrgica. Solicitar a la gerencia manillas de identificación de pacientes quirúrgicos.
Documenta proceso de marcación de sitio quirúrgico correcto.
Realiza los dias Martes 5 y 12 de Abril y Miercoles 13 de Abril de 2011. de 9a.m a 10 a.m en el Auditorio de la ESE, capacitación de Eventos ADVERSOS Y Seguridad del Usuario.
Socializa el proceso de atención de fisioterapia en el Comité de PAMEC-MECI.
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS
Se incluyo en el Manual de Inducción, Reinducción y Retiro del Hospital, el listado Básico de medicamentos de la ESE.
Se verifica el proceso de dispensación de medicamentos del servicio farmacéutico
Se identifica durante la dispensación de los medicamentos en el servicio farmacéutico posibles pacientes no adheridos al tratamiento de enfermedades crónicas.
Solicita a la gerente informar a los profesionales durante el club médico, la importancia de explicarle al paciente la pertinencia de una opinión especializada o remisión a un nivel de mayor complejidad.
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS
Informa a todos los clientes internos que tomen muestras y/ o ayudas DX el deber de educar al paciente en la importancia de reclamar los resultados y valorarlos por el personal médico.
Solicita que todo resultado de examen valorado por médico debe quedar consignado en la Historia clínica y la conducta a seguir.
Evidencia la existencia del listado básico de medicamentos de la ESE, en todos los consultorios y todas las áreas , con el fin de ser consultado por los profesionales.
Re inducción permanente al personal de farmacia en el proceso de dispensación.
INFORME DE ESTANDARES DE
AMBULATORIOS Socializar con los clientes internos el uso adecuado de
los formatos de PyP (xa canalización).
Capacita al grupo primario en sistema de calificación y monitorización de los planes de mejoramiento institucionales en equipo con grupo de sistemas de información.
Realiza monitorización del plan y de actividades de mejora desarrolladas cada 3 meses
La calificación del plan de mejoramiento de
AMBULATORIOS alcanzo durante el año
2011 una ejecución del 80%
INFORME DE ESTANDARES DE
LABORATORIO
Aplica la lista de chequeo de verificación de condiciones fisiológicas para la toma de muestras.
Implementa la entrega del instructivo de toma de muestras y los garantiza en los diferentes servicios y analiza las listas de chequeo para verificar cumplimiento de requisitos en toma de muestras.
Comunica al personal asistencial la importancia de entregar el instructivo de preparación al paciente para mejorar la calidad en la toma de muestras y obtener resultados confiables.
Implementar el control externo en hormonas, y tanto este como el interno en orinas y microbiología. Documentar manual de control de calidad en microbiología.
Hace seguimiento durante las reuniones internas del laboratorio a los registros y resultados del control de calidad interno y externo
INFORME DE ESTANDARES DE
LABORATORIO
Capacita a los médicos en el buen diligenciamiento de ordenes de exámenes de laboratorio.
Elabora un listado de Items para verificar en cada orden médica de solicitud de exámenes, la calidad en el diligenciamiento.
Realiza informe y socialización (primer semestre) con el cuerpo medico durante la reunión del club medico efectuado el 09 de junio de 2011.
Capacita al personal que transporta muestras de laboratorio.
Actualiza y socializa el manual de manejo, conservación y transporte de muestras.
Establece como campo obligatorio en el diligenciamiento del anexo 3 el dato del teléfono o celular del usuario, siempre que exista.
INFORME DE ESTANDARES DE
LABORATORIO Documenta la información que se le da al paciente y a su
familia, sobre los procedimientos administrativos a seguir cuando su muestra es remitida.
Dicta capacitación al personal de laboratorio en embalaje de muestras y realiza seguimiento al proceso.
Sensibiliza permanentemente al personal de laboratorio, con respecto a los resultados que pueden influir en la integridad moral de los usuarios; incluyo el VDRL y la prueba de embarazo como examen confidencial
Realiza capacitación sobre los efectos jurídicos, disciplinarios y éticos de no cumplir la atención indicada de aquellos exámenes que afecten la integridad moral de los usuarios.
INFORME DE ESTANDARES DE
LABORATORIO Participa en las reuniones técnico administrativas que
realiza el LDSP para evaluar, capacitar y hacer seguimiento a los resultados del control de calidad externo.
Implementa registro de calibraciones. Sensibiliza al personal sobre la importancia de registrar dichas calibraciones.
Solicita los reactivos de inmunología con control, específicamente el VDRL.
La calificación del plan de mejoramiento de
LABORATORIO alcanzo durante el año
2011 una ejecución del 82%
COMPROMISOS
1. Reorganizar Grupos de Trabajo2. Nombrar nuevos Lideres
3. Realizar ajuste y/o modificaciones a los Planes de Mejora, con nuevas actividades para lograr cumplimiento de estándares durante el año 2012.
4. Hacer al final nueva valoración del proceso y aprendizaje institucional.
5. Nueva Autoevaluación de Estándares de Acreditación para el próximo año.
MUCHAS GRACIAS
