1

erp2011

Definición y Clasificación

actual. Hipertensión

pulmonar en la Argentina.

Registro HINPULSAR Dr Eduardo R Perna

Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios

Servicio de Insuficiencia Cardíaca

Unidad de Hipertensión Pulmonar

Instituto de Cardiología de Corrientes

Comité de Insuficiencia Cardíaca – FAC

Consejo de Insuficiencia Cardíaca – SAC

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA 2011-2012

SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE MISIONES- FAC UNIDAD TEMÁTICA: Insuficiencia Cardíaca e HTAP. – Modulo II-

erp2012

Temario

• Introducción

• Definición

• Clasificación

• Algoritmos diagnósticos

• Hipertensión pulmonar en Argentina

• Registro HINPULSAR

• Conclusiones

erp2012

• Supervivencia sin tto: 2.8 años, comparable a algunos

cánceres

• El dx se puede retrasar por meses o años y frecuentemente

ocurre cuando la enfermedad está avanzada

• Tiempo desde el comienzo al dx: 2 años

• Aunque los pacientes progresan a diferentes velocidades, la

etapa temprana de HAP es una condición aún devastadora

que puede deteriorarse rápidamente

• Es crucial el Dx y la intervención tempranos

• Los pacientes que reciben tto específico en HAP menos

severa demostraron tener mejor pronóstico que aquellos en

etapas más severa

D'Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991; Kato I et al. Cancer 2001; Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;

Gaine SP et al. Lancet 1998; Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol 2002

Introducción

erp2012

Definición

Denominación PAP media en reposo

Presión pulmonar normal ≤ 20 mmHg

Hipertensión Pulmonar limítrofe 21 – 24 mmHg

Hipertensión Pulmonar manifiesta ≥ 25 mmHg

Dana Point, 2008

•Presión de enclavamiento pulmonar ≤ 15 mmHg

•Resistencia vascular pulmonar superior a 3 UW (mmHg·l–

1·min–1) o 240 din·s·cm–5.

erp2012

Clasificación

1.Hipertensión Arterial Pulmonar

2.HP debida a enfermedad

cardíaca izquierda

3.HP debida a enfermedad

pulmonar y/o hipoxemia

4.HP debida a Enfermedad

Tromboembólica Pulmonar

Crónica

5.HP con mecanismos no claros o

multifactorial

Dana Point, 2008 erp2012

Clasificación

1.Hipertensión Arterial Pulmonar

2.HP debida a enfermedad

cardíaca izquierda

3.HP debida a enfermedad

pulmonar y/o hipoxemia

4.HP debida a Enfermedad

Tromboembólica Pulmonar

Crónica

5.HP con mecanismos no claros o

multifactorial

1.1. HAP Idiopática

1.2. HAP hereditaria: Historia Familiar o HAP con mutación 1.2.1. Mutación de BMPR 2

1.2.2. Mutación de ALK 1 o endoglin (HHT)

1.2.3. Indefinida

1.3. HAP asociada con drogas y toxinas

1.4. HAP asociada 1.5.1. Enfermedades del tejido conectivo

1.5.2. Infección por HIV

1.5.3. Hipertensión portal

1.5.4. Comunicación sistémica - pulmonar

1.5.5. Esquistosomiasis

1.5.5. Anemia hemolítica crónica

1.5.6. Otras

1.5. HP persistente del recién nacido

1’. Asociada con compromiso capilar o

venoso significativo 1.4.1. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar

1.4.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar

Dana Point, 2008

2

erp2012

Clasificación

1.Hipertensión Arterial Pulmonar

2.HP debida a enfermedad

cardíaca izquierda

3.HP debida a enfermedad

pulmonar y/o hipoxemia

4.HP debida a Enfermedad

Tromboembólica Pulmonar

Crónica

5.HP con mecanismos no claros o

multifactorial

2.1. Disfunción sistólica

2.2. Disfunción diastólica

2.3. Enfermedad valvular

Dana Point, 2008 erp2012

Clasificación

1.Hipertensión Arterial Pulmonar

2.HP debida a enfermedad

cardíaca izquierda

3.HP debida a enfermedad

pulmonar y/o hipoxemia

4.HP debida a Enfermedad

Tromboembólica Pulmonar

Crónica

5.HP con mecanismos no claros o

multifactorial

3.1. EPOC

3.2. Enfermedad pulmonar intersticial

3.3 Otras enfermedades pulmonares

3.4 Desórdenes respiratorios del sueño

3.5 Exposición crónica a elevada altitud

3.6 Anormalidades del desarrollo

Dana Point, 2008

erp2012

Clasificación

1.Hipertensión Arterial Pulmonar

2.HP debida a enfermedad

cardíaca izquierda

3.HP debida a enfermedad

pulmonar y/o hipoxemia

4.HP debida a Enfermedad

Tromboembólica Pulmonar

Crónica

5.HP con mecanismos no claros o

multifactorial

4.1. Proximal

4.2. Distal

4.3. Embolismo pulmonar no trombótico

Dana Point, 2008 erp2012

Clasificación

1.Hipertensión Arterial Pulmonar

2.HP debida a enfermedad

cardíaca izquierda

3.HP debida a enfermedad

pulmonar y/o hipoxemia

4.HP debida a Enfermedad

Tromboembólica Pulmonar

Crónica

5.HP con mecanismos no claros o

multifactorial

5.1. Desórdenes hemolíticos (enf.

Mieloproliferativas, esplenectomía, etc.)

5.2. Desórdenes sistémicos (vasculitis,

sarcoidosis, etc.)

5.3. Desórdenes metabólicos (enf. por

depósito de glucógeno, etc.)

5.4. Cardiopatías congénitas (sin

comunicación I-D)

5.5. Otras (tumor, fallo renal crónico, etc.)

Symposium PPH - Dana Point, 2008

erp2012

Etapas para el Dx

• Sospecha clínica de HP

• Síntomas, screening, y hallazgos incidentales

• Detección

• ECG, Rx de tórax, Eco Doppler

• Identificación de otras causas de HP

• Funcional respiratorio, gases, TC, etc

• Evaluación y clasificación de HAP

• Capacidad funcional y hemodinamia

Galie N et al. Eur Heart J 2004 erp2012

Screening

• De rutina

• Mutación conocida asociada con HP

• Familiares de primer orden de HAPI

• Esclerodermia

• Cardiopatía congénita con shunt I-D

• Hipertensión portal en evaluación de Tx hepático

• No rutinarios

• Uso de anorexígenos

• HIV (+)

• Otras enfermedades del tejido conectivo

• EPOC

• Residentes en elevada altitud

• Asintomáticos

• PSAP > 40 mm Hg está presente en 6% de normales > 50 años y 5% con BMI > 30

Barst RJ et al. J Am Coll Cardiol 2004

3

erp2012

Evaluación Hallazgos

Clínica Síntomas, signos

ECG SAD, SVD (87%), eje a derecha (79%). Sens 55%, esp 70%

Rx Anormal 90%

Función pulmonar

y gases

Es común reducción de volúmenes y DLCO

Ecocardiograma PSP, IT, IP, Septum, función VD, TAPSE, derrame

pericárdico, VI

Centellograma V/Q Normal o baja probabilidad excluye Dx de HPTEC

Sensibilidad 90-100%, especificidad 94-100%

TC alta resolución

Angio TC

Enf. intersticial, enfisema, EVOP

Evaluación operabilidad HPTEC

RMN Evaluación de VD, causas de HP

Lab e inmunología Colágeno, trombofilia, biomarcadores, HIV, tiroides

Eco/TAC abdomen Hígado, hipertensión portal

Evaluación diagnóstica

Galie N et al. Eur Heart J 2009;30:2493-2537 erp2012

Cateterismo derecho

• Debe evaluar

• Presión aurícula derecha

• Presiones de arteria pulmonar (S/D, Media)

• PCP

• GC / IC

• RVP y RVS

• Presión arterial y saturación venosa mixta

• Puede evaluar la respuesta a la prueba de

vasorreactividad (adenosina, iloprost, ON)

• 1015% con respuesta sostenida en menos

del 7%

Galie N et al. Eur Heart J 2009;30:2493-2537

erp2012

Caraterización hemodinámica

Definición Características Grupos clínicos

Hipertensión pulmonar PMAP ≥ 25 mmHg Todos

HP pre-capilar PMAP ≥ 25 mmHg

PCP ≤ 15 mmHg

GC normal o reducido

1.Hipertensión arterial

pulmonar

2.HP debida a enfermedad

pulmonar

4.HP tromboembólica

crónica

5.HP con mecanismos

multifactorial o poco claros

HP post-capilar

- Pasiva

- Reactiva

PMAP ≥ 25 mmHg

PCP > 15 mmHg

GC normal o reducido

- GTP ≤ 12 mmHg

- GTP > 12 mmHg

2.HP debida a cardiopatía

izquierda

Galie N et al. Eur Heart J 2009;30:2493-2537 erp2012

Algoritmo diagnóstico

Galie N et al. Eur Heart J 2009;30:2493-2537

erp2012

Algoritmo diagnóstico

Galie N et al. Eur Heart J 2009;30:2493-2537 erp2012

Evaluación diagnóstica

Insuf Card 2010; (Vol 5) 1:2

4

erp2012

Evaluación diagnóstica

Insuf Card 2010; (Vol 5) 1:2 erp2012

Clases funcionales - WHO

I Pacientes con HP sin síntomas que limiten la actividad física.

La actividad física ordinaria no causa disnea, fatiga, dolor de

pecho o presíncope

II Pacientes con HP con limitación leve de la actividad física.

Confortables en reposo. La actividad física ordinaria causa

disnea o fatiga, dolor de pecho o presíncope

II

I

Pacientes con HP con limitación marcada de la actividad

física. Confortables en reposo. La actividad física menos que

ordinaria causa disnea, fatiga, dolor de pecho o presíncope

I

V

Pacientes con HP con incapacidad para realizar cualquier

actividad física sin síntomas. Manifiestan signos de fallo de

VD. Disnea o fatiga pueden presentarse en reposo

Rich S. Evian, France: World Health Organization, 1998.

HIPERTENSION

PULMONAR Y

ASOCIACIONES EN LA

ARGENTINA: RESULTADOS

FINALES DEL REGISTRO

HINPULSAR Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar

Federación Argentina de Cardiología, , Argentina

erp2012

Los datos en Argentina son escasos y provenientes de

series de un solo centro.

Estimaciones: 600-2000 pacientes con HAP, con 90-300

casos nuevos x año

En 2008 egresaron 160 pacientes con el diagnostico de

HAP idiopática.

43% tenia menos de 30 años y 40% se concentró en Bs As

En 2005-2006 se registraron 115 fallecimientos con HAPI

50% en > 50 años y 62,6% en Bs As y Santa Fe

Introducción

Melero MJ. Insuf Card 2009;4(1):23-26.

erp2012

Introducción

Comité de IC e HTP. Insuf Card 2010; (Vol 5) 3:126-131 erp2012

PSP ≥ 40 mmHg N=776 14%

Sin PSP elevada N=4609

86%

Eco Doppler Sep-10-Dic-11

Introducción

0

20

40

60

80

Proporción HTP PSP FEVI AI

Normal

Sistólicos

Diastólicos

Valvulares

Acevedo P y col. FAC 2012

5

erp2012

Registro observacional, multicéntrico

Entre enero/2010 y diciembre/2011, 422 pacientes con

HP fueron incluidos prospectivamente (31 centros, 13

provincias).

Criterios de ingreso al registro

Edad ≥ 1 año

Dx clínico y alguno de los siguientes:

Presión sistólica pulmonar (PSP) estimada por Eco Doppler

cardíaco ≥ 40 mmHg

Presión media de arteria pulmonar en reposo (PMAP) ≥ 25

mmHg, determinada por cateterismo derecho

Material y Método

Comité de IC e HTP. Insuf Card 2010; (Vol 5) 3:126-131 erp2012

Criterios de no ingreso al registro

Cuadros agudos (30 días) (excepto que el Dx de HTP

haya sido establecido previamente)

Tromboembolismo pulmonar agudo

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia cardíaca descompensada

Material y Método

Comité de IC e HTP. Insuf Card 2010; (Vol 5) 3:126-131

erp2012

Centros e

Investigadores Centro Investigadores Centro Investigadores

Asistencia Médica Libres Pozzer P (Corrientes) Hospital Marcial Quiroga Nuñez C (San Juan)

Centro de Estudios

Cardiovasculares

Ruffino G (Chaco) Hospital San Juan de Dios Echazarreta D, Echazarreta A,

Curro MF (Bs As)

Centro Privado Spada P (Bs As) Hospital Alta Complejidad Pereira Zini G, (Formosa)

Clínica El Castaño Nuñez C (San Juan) CPVS Colque R (Córdoba)

Instituto de Cardiología de

Corrientes

Coronel ML, Macin SM,

Címbaro Canella JP, Aristimuño

G, Perna ER (Corrientes)

Instituto de Cardiología de

Tucumán

Lobo Marquez LL, Haurigot M,

Caram R (Tucumán)

Hospital Central Bonafede R (Mendoza) ICVO Coria P (San Juan)

Hospital San Luis Guerrero A, Alvarez J (San

Luis)

Hospital Italiano Córdoba García Brasca D (Córdoba)

Instituto Cardiovascular Rosario Cursack G (Santa Fe) Instituto de Diagnóstico La Plata Echazarreta D

ITEC Alvarez S (Tucumán) Sanatorio Braun Nuñez C (San Juan)

Sanatorio Allende Bono J, Einer Allende G.

(Córdoba)

Sanatorio Julio Corzo, Hospital

Español, IPAM

Tejedo D (Santa Fe)

Hospital Italiano Mendoza Bargazzi G (Mendoza) Hospital Churruca Pereiro S (Bs As)

Centro Privado Nasca P (Tucumán) Hospital Italiano Garibaldi Diez F (Santa Fe)

Instituto Modelo Cardiología Lema L (Córdoba) Hospital Madariaga Fleitas M, Babi C (Misiones)

Hospital córdoba Sarjanovich R (Córdoba) Sanatorio San Roque Toldo C (Salta)

Sanatorio Trinidad Lescano A (Buenos Aires)

erp2012

Buenos Aires, 7,4

Cordoba, 10,7

Corrientes, 30,6

La Rioja, 0,5 Mendoza, 4,3

San Luis, 3,6

Santa Fe, 10,9

Tucumán, 12,6

Chaco, 2,1

Formosa, 5,5

Misiones, 3,3

San Juan, 6,4

Reclutamiento

N=422

erp2012

Varones 43,0%

Mujeres 57,0%

Resultados

Sexo

PAMI 5,7%

Provincial 23,2%

Otra OS 26,8%

Prepaga 8,5%

Sin cobertura

17,5%

No detallada

18,2%

Cobertura

Edad media: 58 ± 17 años

erp2012

Primer Dx 69,0%

Derivación 31,0%

Resultados

Registro

Hematólog 0,5%

Neumonologo 8,2%

Clinico 9,7%

Pediatra 1,7%

Generalista 1,2%

Reumatologo 2,7%

Infectologo 2,4%

Cardiologo 72,7%

CCV 1,0%

Primer contacto

6

erp2012

Grupo 1 Prevalente

22,1% Grupo 1 Incidente

7,1%

No Grupo 1 Incidente

29,4%

No Grupo 1 Prevalente

41,4%

Resultados

Casos Incidentes

Casos

Incidentes

36,5%

erp2012

Grupo 1: HAP (29,3%)

Grupo 2: Asociada a cardiopatía

(53,2%)

Grupo 3: Asociada a

enf. Pulmonar (10,0%)

Grupo 4: TEPC

(6,3%)

Grupo 5: Multifactorial

(1,2%)

Tipos de HTP

Idiopática 48,2%

Hereditaria 1,8%

Colagenopatía

14,5%

Card. Congénita

30,9%

Drogas 2,7% H.Portal

1,8%

Sistólicos 44,5%

Diastólicos 24,3%

Vavlulares 31,2%

erp2012

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Disnea

Fatiga

Sincope

Dolor precordial

Palpitaciones

Edemas

IC

Hospital.

Hosp. X ICD

No Grupo 1 Grupo 1

Síntomas

P=0.016

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

P<0.0001

erp2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PSP x ECO >= 40 mmHg PMAP x Cat >= 25 mmHg

Criterio de Ingreso

erp2012

PSP

ECO vs Cat. Dcho

Rho Spearman

Grupo 1=0.49, No Grupo 1=0,56

erp2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Al Dx Actual

IV

III

II

I

Clase funcional

7

erp2012

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG

Rx

ECO

Lab

Caminata

VO2

Espiro

Centello

Angiografia

Angio RNM

Angio TC

TAC torax

TAC abdomen

RNM cardio

Evaluación

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG

Rx

ECO

Lab

Caminata

VO2

Espiro

Centello

Angiografia

Angio RNM

Angio TC

TAC torax

TAC abdomen

RNM cardio

Tipo 1 No Tipo 1

P<0.001

P=0.001

P<0.001

P<0.001

P=0.008

P=0.008

erp2012

Cateterismo

derecho

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Tipo 1 No Tipo 1

No CD

CD sin TVR

CD con TVR (-)

CD con TVR (+)

P<0.001

erp2012

Variable Tipo 1 No Tipo 1

P= Media DS Media DS

Edad 45 17 63 15 <0,001

TAS 113 15 116 22 NS

TAD 71 10 72 14 NS

FC 78 13 81 17 NS

PSAP x ECO 81 28 62 17 <0,001

PSAP x Cat. Dcho 85 29 63 18 <0,001

PMAP x Cat. Dcho 55 21 41 13 <0,001

Presiones

erp2012

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Diureticos

Espiro

Digoxina

Acenocumarol

O2

Rehabilitación

BB

IECA

BRA

Anticálcicos

No Grupo 1 Grupo 1

Tratamiento

P<0.001

P<0.001

P<0.001

erp2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tto específico Sildenafil Bosentan Iloprost Treprostinil Ambrisentan

80 77,5

11,7 10,8

4,2 5

24,7 23

2,1 2,1 0,7 0,3

Grupo 1 No Grupo 1

Tratamiento

específico P<0.001 P<0.001

P<0.001 P<0.001 P=0.004

P=0.013

erp2012

Tratamiento

HAP Grupo 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Diureticos Espiro Anticoa. Oxígeno Rehab. AntiCa Digoxina

CF I CF II CF III CF IV

P<0.001 P=0.008

8

erp2012

Tratamiento

HAP Grupo 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tto específico Sildenafil Iloprost Bosentan Treprostinil Ambrisentan

CF I CF II CF III CF IV

erp2012

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CF I CF II CF III CF IV

Tres drogas

Dos drogas

Una droga

Ninguna

Tratamiento

HAP Grupo 1

erp2012

HAP Grupo 1 Casos incidentes vs prevalentes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Prevalente Incidente

erp2012

Conclusiones

La HP es una enfermedad rara, que requiere un alto

grado de sospecha

Obedece a múltiples causas y los síntomas son poco

específicos

El conocimiento de poblaciones de riesgo permitiría

la identificación temprana y el tratamiento precoz

La clasificación permite agrupar entidades de

acuerdo al mecanismo desencadenante de la HP

erp2012

Conclusiones

El Registro HINPULSAR mostró en general:

Evaluados por cardiólogos, con alta proporción de

casos asociados a disfunción ventricular.

Dx basado en estudios de baja a mediana

complejidad.

En el Grupo 1

Predominio de mujeres y la mitad asociada a

alguna condición identificable.

Evaluación con herramientas recomendadas y

tratamiento específico elevado

Perfil clínico demuestra Dx tardío.

erp2012

Muchas Gracias