MINISTERIO DE SALUD

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISIN DE ATENCIN PRIMARIA

UNIDAD DE SALUD RESPIRATORIA

PROTOCOLO DE VENTILACIN MECNICA INVASIVA EN APS.

AO 2013

GRUPO TCNICO-NORMATIVA

Mdico Referente Tcnico Dra. Rebeca Paiva R.

Enfermera Asesora Unidad Respiratoria Enf. Sandra Navarro T.

UNIDAD DE SALUD RESPIRATORIA SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISIN DE ATENCION PRIMARIA (DIVAP)

UNIDAD DE SALUD RESPIRATORIA

PEDIATRAS NEUMLOGOS

Dr. Francisco Prado Hospital Complejo San Borja Arriarn

Dr. Pedro Astudillo Coordinador Unidad Salud Respiratoria (200.- ) .

Dr. Andres Koppman Hospital Complejo San Borja Arriarn

Dra. M. E. Guarda Hospital Roberto del Ro

Dra. Rebeca Paiva Hospital Exequiel Gonzlez

Dra. Mireya Mendez Hospital Josefina Martnez de Ferrari

Dra. Alejandra Zamorano Hospital Dr. Stero del Ro

Dr. Pablo Bertrand Hospital Clnico Universidad Catlica De Chile

Dr. Jury Hernndez Hospital de los ngeles

Dra. Bernardita Chateau Residente de Neumologa PUC

Dra. Soledad Montes Residente de Neumologa U. de Chile. Dr. Daniel Zenteno Residente de Neumologa U. de Chile.

ASESORES INTENSIVISTAS

Dr. Andrs Castillo Jefe UCIP Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile.

Dra. Michelle Drago Jefe UPC Hospital Ezequiel Gonzlez Cortes

ENFERMERAS

Mg. Ps. Enf. Sandra Navarro T. Profesor Asociado Adjunto. Escuela de Enfermera. Universidad Catlica de Chile. Asesora Unidad Salud Respiratoria. DIVAP.

Enf. Pamela Salinas Hospital Josefina Martnez

Enf. Angelica Farias Profesor Asistente Adjunto. Escuela de Enfermera. Universidad Catlica de Chile

Enf. Ximena Gonzlez Profesor Asistente Adjunto. Escuela de Enfermera. Universidad Catlica de Chile

KINESILOGOS

Klgo. Pedro Mancilla

Klgo Homero Puppo

Klgo. Juan Eduardo Romero

Klgo Jorge Rodrguez Klgo.Roberto Vera

Klgo. Patricio Baraao

Klgo. Rodrigo Torres

Klgo. Chung Kuo

ASISTENTE SOCIAL

A.S. Cristina Canales

INTRODUCCIN

Para la ejecucin del Programa de Ventilacin Mecnica Invasiva en nios se diseo una

normativa tcnica.

Este Programa proponen soluciones para que las necesidades de estos nios sean

cubiertos transfiriendo tecnologa, prestaciones derivada, capacitacin y supervisin en

sus domicilios, por equipos regionales especializados de profesionales de la Atencin

Primaria de Salud (modalidad 1), o por un diseo de externalizacin de servicios

equivalentes y con una estrategia similar a la utilizada en otros Programa Nacionales como

el de Oxigenoterapia Ambulatoria y Asistencia Ventilatoria No invasiva en Domicilio

(modadalidad2).

Los fundamentos y los criterios de distribucin de los recursos asociados al programa se

sustentan en 3 componentes que son:

1.- Deteccin, Evaluacin y Derivacin

2.- Capacitacin

3.- Supervisin en terreno de Equipos Regionales de la Atencin Primaria en Salud.

La primera fase de este proyecto, de carcter piloto, se desarrolla durante el 2007 en el

Servicio Metropolitano Sur Oriente, incorporando 5 pacientes. El Programa en su inicio

aborda a los pacientes a nivel del pas identificados por catastro realizado por la Unidad

de Respiratorio del MINSAL

Ha sido fundamental, establecer las bases de una estrategia organizacional que integre

los distintos niveles de atencin de salud, pero que tenga como eje central el hogar y la

familia como ejecutores directos de las acciones que permitan la ventilacin invasiva en

pacientes con diversas patologas de la bomba respiratoria, va area o parnquima

pulmonar con necesidades tecnolgicas especiales no abordadas por el Programa

Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en Domicilio (AVNI).

GLOSARIO DE ABREVIATURAS

APS: Atencin Primaria de Salud

AVAPS: Presin de soporte con volumen corriente promedio asegurado

BP: Broncopulmonar Coordinador de Centros.

BIPAP: Presin positiva en la va area en 2 niveles

CVF: Capacidad Vital Forzada

CPAP: Presin positiva continua en la va area

CEDERI: Fundacin Josefina Martnez de Ferrari.

CDT: Centro de Derivacin y Tratamiento

ExL, ExM, ExS: Exacerbaciones leves, Moderadas y severas segn plan de contingencia anexo 1

EPAP: Presin Positiva Espiratoria

Evento: Se designa as cualquier desviacin en el comportamiento clnico habitual del paciente en cuestin.

ER: Evento Respiratorio

ENR: Evento No Respiratorio

FONADIS: Fondo Nacional del Discapacitado.

FR: Frecuencia respiratoria.

IPAP: Presin Positiva Inspiratoria

IRA: Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas

KAPS, EAPS, MAPS: Kinesilogo, Enfermera y Mdicos equipos APS Regiones Programa.

MP: Mdico Atencin Primaria

MAPS: Mdico Coordinador APS del Programa (Broncopulmonar)

NAV: Neumona asociadas a ventilacin mecnica

Primax: Presin Inspiratoria mxima medida en boca

Pemax: Presin espiratoria mxima medida en boca

PIM: Presin inspiratoria mxima

PEEP: Presin positiva al final de la espiracin

PSV: Presin de soporte ventilatorio

RRHH: Equipo de Recursos Humanos regionales

UCIP: Unidades de Cuidado Intensivo Pediatrico

SAOS: Sndrome de Apnea Obstructiva del sueo

SAMU: Servicio de Atencin Prehospitalaria.

Sp02: Oximetria de pulso

VMI: Ventilacin mecnica Invasiva

VMIS: Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

VMC: Ventilacion mecnica controlada

VNID: Ventilacin no invasiva Domiciliaria

VMIP: Ventilacin mecnica invasiva prolongada (ms de 6 horas por ms de 21 das).

DEFINICIN DEL PROBLEMA (SITUACIN NACIONAL):

Se evidenci cambio epidemiolgico de los pacientes peditricos que ocupan los

hospitales dado por un nmero creciente de nios con diversas patologas crnicas (Tabla

1), muchos de ellos requirentes de ventilacin mecnica invasiva que obliga a

hospitalizaciones prolongadas en unidades de Cuidado Intensivo Peditricas (UCIP) y que

se elabor una propuesta para ser manejados en su domicilio con prestaciones

especializadas que incluya a la Atencin Primaria de Salud (APS) como elemento central

en la estructura de un programa especfico.

La realidad cuantificada es que el 30% de las camas UCIP del pas se encntraban

ocupadas con nios en ventilacin mecnica crnica en condicin estable, limitando el

ingreso de pacientes con patologas agudas.

La hospitalizacin prolongada determina para los pacientes y para el sector pblico:

Infecciones intrahospitalarias con impacto en la morbimortalidad.

Altos ndices ocupacionales de las camas UCIP, limitando su capacidad resolutiva

en periodos de alta demanda

Costos elevados anuales por paciente hospitalizado en UCIP

Deterioro de la calidad de vida de estos nios y sus familias.

Aumento de la presin social sobre el sistema pblico, por las familias, entorno y

los medios de comunicacin.

Consecuencias afectivas que determinan los largos perodos de hospitalizacin y la

separacin del nio y su familia con deterioro en su desarrollo psicomotor y serios

trastornos en la dinmica familiar y social.

Es as como la ventilacin mecnica invasiva prolongada en UCIP tiene implcito el riesgo

secundario a establecer una va area artificial (tubo endotraqueal o traqueostoma) con

posibilidades de colonizacin / infeccin crnica traqueobronquial y dao segundario

irreparable de la va area y el pulmn, condiciones que adems limitan severamente en

el nio las posibilidades de comunicacin y lenguaje. Adems, existen riesgos en estos

pacientes, por las caractersticas propias de su enfermedad de presentar baja o nula

escolaridad y mala calidad de vida con pobre insercin social y deterioro cognitivo.

JUSTIFICACIN DEL PROGRAMA:

El avance de la medicina en nuestro pas, el desarrollo de las Unidades de Tratamientos

Intensivos y el aporte de programas nacionales (surfactante, IRA, Fibrosis qustica y

oxigenoterapia domiciliaria), han permitido mejorar en forma creciente la sobrevida de

patologas respiratorias graves.

Esto ha determinado, un aumento de nios con secuelas pulmonares y patologas

respiratorias crnicas con insuficiencia primaria de la bomba respiratoria de grado

variable, la mayora de progresin lenta, pero que muchas veces requieren

hospitalizaciones prolongadas (meses, e incluso aos) slo por la necesidad de ventilacin

mecnica invasiva no invasiva.

Es as, como la extensin de la VMI desde las UCIP al domicilio se fundamenta como

elemento destinado a mejorar la calidad de vida de estos pacientes, permitiendo en forma

paralela disminuir los costos por hospitalizaciones prolongadas con alto consumo de

recursos en unidades de camas crticas.

Los beneficios teraputicos de la AVNI y la VMI en los pacientes peditricos apuntan a

mejorar la calidad de vida en la medida que disminuyen los periodos y promedios de

hospitalizacin. Todo esto optimiza las posibilidades de neuro-rehabilitacin, insercin

social y escolar. En suma, el impacto cuantitativo y cualitativo se traduce en ndices

sanitarios y biosociales (4).

A travs del programa propuesto se pretende aumentar la capacidades resolutivas de la

red asistencial destinadas a tratar los sndromes de insuficiencia ventilatoria crnica con

sistemas de VMI domiciliario, implementando un flujograma de acciones programticas

que busca superar las brechas tecnolgicas sanitarias a travs del fortalecimiento de su

capacidad diagnstica, teraputica, y de gestin. Figura 1.

OBJETIVOS

El objetivo es otorgar VMI en domicilio a nios y adolescentes menos de 20 aos al

momento de su ingreso al Programa, que se encuentren en ventilacin mecnica crnica

estable, en el sistema pblico de salud, que sean beneficiarios de este. (FONASA)

Con ello, liberar recursos intrahospitalarios en UCIP-intermedio, lo que permite optimizar

recursos del sistema de salud, al manejar estos pacientes en forma ambulatoria, con un

alto rendimiento costo-beneficio y muy probablemente costo-efectividad.

Los objetivos especficos se sintetizan en:

Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes de menos de 20 aos con

ventilacin mecnica crnica estable.

Transferir tecnologa y capacitacin a la APS para el manejo de pacientes con

necesidades respiratorias especiales.

Proveer un servicio en domicilio de VMI crnica en pacientes con estabilidad

clnica, que cumplan con los criterios mdicos y la evaluacin social requerida para

un manejo eficiente y seguro.

Mejorar la calidad de vida en pacientes seleccionados y lograr reintegrar el ncleo

familiar y/o actividades escolares

Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial.

Liberar recursos de camas crticas para el manejo de pacientes agudos.

Disminuir los costos de hospitalizacin de los pacientes ventilados crnicos al

transferir el ejercicio de esta prestacin en salud desde las UCIP al domicilio

supervisados por equipos de RRHH especializados de la APS (Programa AVNI).

Optimizar la ecuacin costo-efectividad desde la perspectiva del sistema de salud

pblica en un escenario socialmente aceptable.

Caractersticas generales de los pacientes

Los nios que se incluirn en el Programa son portadores de enfermedades

neuromusculares con sndromes de hipoventilacin, enfermedades respiratorias crnicas,

enfermedades de la va area y otras con compromiso de la bomba respiratoria primario o

segundario no susceptible de ser tratados con AVNI nocturno.

RESULTADOS ESPERADOS

Incorporar a la APS como eje central facilitador del autocuidado de los pacientes y

sus familias.

Disminuir la Morbilidad y Mortalidad de pacientes seleccionados en VMI crnica

estable relacionadas a infecciones intrahospitalarias, fundamentalmente por

neumonas asociadas a ventilacin mecnica (NAV).

Disminuir los gastos por hospitalizaciones en camas de unidades crticas (UCIP-

Intermedio)

Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Mejorar la funcionalidad respiratoria y no respiratoria de los enfermos incluidos en

el programa.

MODALIDAD DE PRODUCCIN

Los equipos para ventilacin mecnica invasiva y suplementarios, se adquirirn por medio

de compra centralizada. Las prestaciones de hospitalizacin domiciliaria sern entregadas

por un oferente adjudicatario de la propuesta pblica licitada en forma centralizada. Esta

propuesta tendr bases tcnicas en conjunto con aquellas regulatorias del full service del

Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI) permitiendo la unin de

empresas que comercialicen equipos e insumos para ventilacin mecnica, home care u

hospitalizacin domiciliaria y grupos o empresas de profesionales con desempeo

acreditado en esta rea.

El soporte jurdico administrativo se realizar a travs de la elaboracin de convenios y

resoluciones que permita la compra de equipos y la contratacin de RRHH especializados

(equipos regionalizados APS) y/o protocolos de acuerdo entre los Servicios de Salud y la

Subsecretaria de Redes (mandatos) para la contratacin de full service, donde se

implementar el Programa. Bajo el concepto de hospitalizacin domiciliaria slo sern

pagadas las prestaciones efectivamente entregadas en domicilio, debidamente

acreditadas en el sistema de registro electrnico (www.avni.cl).

Este programa, al igual que el de AVNI, se desarrolla en distintos escenarios, teniendo

como eje central las prestaciones a travs de la APS, coordinadas con acciones especficas

en los otros niveles de la red de salud sustentadas en 3 componentes bsicas que son:

1) Detencin, Evaluacin y Derivacin,

2) Capacitacin

3) Supervisin en terreno de Equipos de RRHH.

El diseo metodolgico del Programa de VMI, articulado en base a los tres componentes

sealados, contiene los elementos necesarios para implementar las prestaciones en salud

asociadas al logro de los objetivos del programa:

Componente 1: DETECCIN, DERIVACIN Y EVALUACIN DE NIOS CON VMI CRNICA

ESTABLE.

Esta actividad es responsabilidad del Nivel Secundario y Terciario, bajo la coordinacin de

los Servicios clnicos, UCIP y Unidades de Broncopulmonar. A este equipo le corresponde

seleccionar los pacientes, segn los requisitos de ingreso, definir los protocolos de

atencin precisando los requerimientos de VMI, necesidad de oxigenoterapia, sistemas de

humedificacin y otros complementarios.

CRITERIOS DE SELECCIN

Cualquier patologa pulmonar, de la va area alta y baja , de los diferentes componentes

de la bomba respiratoria o alteracin del centro generador del ritmo, que que requiere

soporte ventilatorio en forma crnica estable a travs de una traqueostoma.

Se entender como ventilacin mecnica invasiva crnica (VMIC) aquella entregada por

ms de 6 horas diarias por ms de 21 das.

La VMIC se definir como todo soporte ventilatorio que se proporciona a un paciente a

travs de una traqueostoma por equipos de ventilacin mecnica (turbina que permite el

flujo constante autogenerado) con entrega de presin positiva en la va area

La VMIC est destinada a disminuir la carga de trabajo o a complementar la funcin

ventilatoria en pacientes que tengan insuficiencia respiratoria crnica por falla de bomba,

dao pulmonar crnico u obstruccin de la va area alta y baja sin posibilidad de ser

establecida tcnicas de ventilacin mecnica no invasiva.

CRITERIOS DE INCLUSIN

- Condicin clnica estable sin cambios importantes en parmetros del ventilador en

las ltimas 3 semanas.

- Estabilidad hemodinmica.

- Requerimientos de oxigeno con Fi02 inferiores a 0.3 lt/min, PIM no mayor de 25

cm de agua y PEEP no mayor de 8 cm de agua.

- Va area estable: Traqueostoma permeable y que pueda realizarse cambio canula

sin dificultad,

- Hipercapnea sin acidosis respiratoria.

- Trastorno de deglucin resuelto: gastrostoma con ciruga antireflujo de ser

necesario.

- Padres adecuados que permitan asegurar el cumplimiento de los tratamientos y

controles regulares.

- Servicios bsicos y con instalaciones adecuadas en la casa donde ser trasladado el

paciente

CRISTERIOS DE EXCLUSIN

- Dao neurolgico severo , Enfermedades Neuromuscularse de prograsin rpida

queno pueda ventilarse con los equipos ventilatorios disponibles en el Programa

- Enfermedades del parnquima pulmonar terminales: Cuya familia no se siente

capacitada o no quiere que sea trasladado a su domicilio

- Menor 1 ao, 10 kilos de peso (criterio relativo).

- Padres y/o cuidadores no habilitados por Equipo de profesionales de salud, para

realizar los cuidados al paciente.

- Domicilio que no adecuado para realizar las prestaciones en forma adecuada y

segura

PROTOCOLO DE INGRESO

La responsabilidad de la inclusin de los pacientes, segn cumplimiento de los requisitos

de ingreso para el programa de VMI ser del broncopulmonar de cada centro.

Una vez que se ha elegido un posible candidato para el programa se inicia el protocolo de

ingreso que como requerimiento debe incluir:

- Visita de la asistente social para evaluar condiciones del hogar, factibilidad de

realizar programa basado en caractersticas de colaboracin familiar, y evaluacin

de la familia.

- Evaluacin por equipo multidisciplinario: BP e intensivista tratante, Kinesilogo con

experiencia en terapia ventilatoria (terapista respiratorio) y equipo de RRHH de

APS.

- Definir el plan de seguimiento y controles en domicilio , y en policlnicos de

especialidad de la atencin secundaria,

- Una vez definido el tipo de asistencia ventilatoria y el equipamiento necesario, la

transferencia al domicilio se realizar a travs de una Unidad de Cuidados

especiales o directo al domicilio bajo los cuidados de la empresa oferente de

acuerdo a lo que decidan el equipo tratante. La supervisin de las prestaciones en

el domicilio del paciente, se realizar por el equipo regional APS del Programa de

VMI o AVNI.

La secuencia de los eventos que este protocolo incluye son los siguientes:

1 Se genera interconsulta a BP quien decide postular al candidato al equipo

coordinador del MINSAL

Debe tener realizado al postular:

Evaluacin completada de acuerdo a la enfermedad.

Evaluacin del neurlogo (Pronstico y velocidad de progresin)

Evaluacin por asistente social e incorporacin al Fondo Nacional de la

Discapacidad (FONADIS).

Se solicita entrada al programa con ficha completa (Anexo 1)

2.- Si se acepta el ingreso a programa, se define modalidad de VMI y

prestaciones complementarias.

3.- Antes del Alta debe tener:

Encuesta de calidad de vida

Resumen mdico historia clnica, Ficha emergencia

Padres firman acuerdo legal para la entrega de los equipos en comodato

(Anexo2) y retorno de ellos a los proveedores del Programa finalizado el

requerimiento en domicilio. Firma de consentimiento informado para

inclusin en Programa (Anexo 3).

Entrenamiento de los cuidadores equivalentes a BLS (Basic Life Support),

aspiracin, signos de alerta y exacerbaciones y deterioro funcin respiratoria.

Se utilizar como modelo el Programa de entrenamiento a cuidadores licitado

por el Programa Nacional de AVNI.

Se proporciona una carpeta de informaciones

Plan de emergencia o contingencia: Hoja de telfonos de emergencia (Salud

Responde MINSAL y equipo salud), Ficha de emergencia (informacin para los

sistemas de emergencia SAMU u otros sistema de preemergencia).

Manual de informacin para paciente con necesidades especiales.

Plan de atencin domiciliaria.

Manual bsico de funcionamiento del equipo.

Componente 2: CAPACITACIN DE LOS EQUIPOS DE SALUD PARA LA ENTREGA DE VMI

EN DOMICILIO Y EDUCACIN DE LA FAMILIA (CUIDADORES INFORMALES).

Con el objeto de poder abordar la problemtica de una manera global en la red, se

capacitar al Equipo de Salud en APS y se realizar el entrenamiento y capacitacin de los

familiares/ cuidadores, para asegurar la apropiada implementacin del programa.

Para ello se implementar un programa de capacitacin de dos niveles, para el Equipo de

Salud en A.P.S. y el segundo, a la familia.

Este incluir los siguientes temas para el equipo salud en APS : bases fisiopatolgicas de la

VMI, uso y cuidados de interfases (traqueostomia), reanimacin cardiopulmonar

(ventilacin con bolsa y reanimacin bsica), apoyo nutricional, funcionamiento de

equipos de apoyo ventilatorio, uso de equipos complementarios (sistemas de aspiracin,

alimentacin por gastrostomias y monitor de SpO2), kinesioterapia respiratoria y motora,

rehabilitacin fsica, entrenamiento de la bomba respiratoria y musculatura no

respiratoria, plan de contingencia frente a exacerbaciones.

El segundo nivel estar destinado a la familia y cuidadores adaptando los contenidos al rol

que stos actores cumplan en el tratamiento, comprometindolos en el mismo. Los

contenidos de la educacin y entrenamiento incluidos en un protocolo para los cuidadores

informales considerar: generalidades del ventilador mecnico, humedificacin, mtodos

de aspiracin, aseo, manejo y cambio de cnula de traqueostoma, ventilacin con bolsa y

reanimacin bsica, consideraciones de oxigenoterapia y registro de SpO2,

reconocimiento de signos de alarma y complicaciones y del algoritmo para la resolucin

de contingencias, aspectos de ayuda psicosocial en familias de nios con enfermedad

crnica.

Componente 3: SUPERVISIN EN TERRENO DE VMI EN DOMICILIO

PRESTACIONES ENTREGADAS POR EL PROGRAMA

El paciente recibir la VMI por medio de:

1) Equipos con la tecnologa proporcional a sus necesidades (ventiladores mecnicos,

generadores de flujo con modalidades de ventilacin asistida/ control ventilacin asistida

proporcional y volumen corriente asegurado o AVAPS, dispositivos para entrega de CPAP

invasivo y de los equipamientos teraputicos y de monitorizacin cardiorrespiratoria

necesarios).

2) Prestaciones de hospitalizacin domiciliaria que incluya:

a.- Medico: visita mensual.

b.- Kinesilogos con experiencia en terapia Ventilatoria 2 a 3 veces a la semana semanal o

extraordinaria segn necesidad con prestaciones en area motora y respiratoria

c.- Enfermera: visita quincenal para control y chequeo de la terapia ventilatoria y general,

educacin, seguimiento y sistemas de registros de ficha clnica y otros complementarios.

d.- Tcnico paramdico con entrenamiento en cuidados respiratorios para permanece en

las casas de los pacientes las horas diurno y/o nocturno, que el equipo tratante defina

para apoyar a la familia en periodo de tiempo pre determinado.

Estas prestaciones, entregadas a los pacientes en sus diferentes modalidades de VMI, se

estructuran segn las premisas especficas que se detallan:

a) Oportunidad y cobertura 24 horas, respaldo/ restitucin inmediata de equipos

frente a falla o mantencin electiva.

b) Capacitacin y educacin a equipo de salud y cuidadores (familiares), segn las

especificaciones contenidas en documento Especificaciones para Capacitacin

Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI).

c) Comunicacin eficiente en lnea cautelando la confidencialidad de los

antecedentes clnicos a travs de sitio web para registro clnico y de la gestin

administrativa que permita tener en lnea informes y ficha clnica de los pacientes,

registro de contingencias y programa de mantencin de equipos.

Plataforma telefnica lnea 600 Salud Responde MINSAL, para fono-ayuda de cuidadores y

optimizar la coordinacin con Red de atencin de salud y Sistema de pre-emergencia en

un plan de respuesta a las contingencias predefinido. Figura 3

RRHH EMPRESA OFERENTE DE VMI:

PROFESIONALES Y DESCRIPCIN DE PRESTACIONES DOMICILIARIAS DE VENTILACION

MECANICA INVASIVA Y SUPLEMENTARIAS.

MEDICO

- Visita programada 1 vez al mes

- Disponible para evaluacin mdica no programada en domicilio.

- Encargado de la supervisin del soporte ventilatorio y responsable de ajustes de

parmetros, cambios de modalidades de VMI decididas junto con Mdico tratante del

Hospital.

- Disponible para asesorar por telfono a Kinesilogo, Enfermera y Tcnico Paramdico

ante dudas del tratamiento o plan de contingencia.

- Elaborar Informes en caso defuncin, y participar en el comit de auditora de fallecido.

- Asistir a reunin trimestral con Medico tratante del Hospital para informar situacin

clnica paciente.

- Concurrir a Jornadas anuales del Programa AVNI.AVI

KINESIOLOGO:

- Visita 1 a 3 semanales en domicilio

- Entrega el soporte profesional para la apropiada VMI en domicilio.

- Revisin de parmetros de VMI, estado de equipos (ventiladores, bases calefactoras,

monitores)

-cambios de circuitos desechables quincenal o mensual, cambio de traqueostoma

mensual.

- Visitas extraordinarias segn necesidad

- Identificar cambios en basal respiratorio

- Registro Ficha Electrnica de atencin kinsica

- Acciones del programa de entrenamiento

-Educacin contnua de los cuidadores del paciente.

- Asistri a las Jornadas anuales del Programa AVNI.AVI.

ENFERMERA:

- Visita quincenal en domicilio

- Realizar plan de atencin de enfermera en relacin a los requerimientos del nio y

familia.

- Reconocimiento adhesin a tratamiento y cumplimiento indicaciones

- Supervisin de tcnicos paramdicos

- Supervisin Insumos ventilatorios y no ventilatorios

- Registro Ficha Clnica de atencin enfermera.

- Encargado de contactar al mdico ante exacerbaciones leves y moderadas para

coordinar visita no programada en domicilio.

TECNICO PARAMEDICO :

- Cuidados de enfermera bsica con permanencia en el domicilio, por las horas

definidas por equipo tratante

- Reconocimiento de alteraciones del basal del estado general del paciente

- Administra telfono celular para llamadas de emergencia.

OTROS PROFESIONALES VINCULADOS AL PROGRAMA

MEDICO ENCARGADO DEL PROGRAMA AVNI.AVI DEL HOSPITAL

- Encargado de la seleccin de los pacientes segn los criterios de inclusin y

exclusin del Programa.

- Junto con Intensivista tratante propone modalidad de VMI y plan general de

tratamiento.

- Coordina egreso del Hospital al domicilio.

- Responsable del control del paciente en policlnico de seguimiento con evaluacin

a lo menos bianual del paciente que incluya evaluacin multidiciplinaria y fibroncoscpica

de la va area.

MEDICO COORDINADOR DE PROGRAMA .

- Encargado de autorizar ingreso de pacientes postulados

- Coordinador y supervisor general del programa

- Evaluacin Programa anual

- Auditoras de casos clnicos

- Preside reuniones trimestrales del programa y comunica cambios

ENFERMERA COORDINADORA DESIGNADA POR MINSAL

- Realiza evaluacin del programa segn indicadores definidos

- Supervisa y promueve la educacin y entrenamiento de todo el equipo

- Realiza auditorias del funcionamiento del programa

- Preside reuniones trimestrales del programa y comunica cambios

- Participa en reuniones de la Unidad de Salud Respiratoria y de la Divisin de

- Atencin Primaria como encargada de gestin del programa AVIA.

- Responsable de participar en la definicin de compra de equipos e insumos del

- Programa

ASISTENTE SOCIAL DEL HOSPITAL

- Realizar las entrevistas en domicilio para valorar las condiciones sociales del

grupo familiar y lograr la coordinacin intersectorial que corresponda con

Municipalidades, Servicios de Salud y otros organismos como el Fondo Nacional de la

Discapacidad (FONADIS) que permita que los usuarios accedan eficientemente a la mayor

gama de beneficios sociales posible.

OPERADOR SALUD RESPONDE (LINEA 800MINSAL)

-Profesional de Salud que recepcionar las llamadas de los usuarios frente a las

contingencias y direccionar la solucin frente a ellas segn plan de emergencias.

Registro ficha evento Salud Responde.

PLAN DE EMERGENCIAS

Ante un acontecimiento adversos, exacerbaciones del estado basal de los pacientes, los

cuidadores sern los encarados de dar la alarma con una gua prediseada para cada

paciente. Las comunicaciones con los profesionales de la hospitalizacin domiciliaria se

administrarn a travs de la lnea 600 Salud Responde MINSAL y una red de celulares

(responsabilidad de las empresas)

Los eventos sern catalogados por color:

ROJO: apnea, dificultad respiratoria intensa o deterior agudo, Sp02< 90, hipoventilacin

(disminucin del murmullo pulmonar),compromiso sensorial, cianosis, bradicardia

(definidas individualmente), de canulacin accidental en paciente con dependencia

absoluta de traqueostoma o imposibilidad de recanular. Genera llamada de urgencia a

sistema de pre-emergencia y hospitalizacin en UCP/Intermedio. Las causas responsables

del deterioro agudo en la funcin respiratoria de un paciente en VMI deben ser

descartadas recordando la sigla DONE: Desplazamiento o desconexin del circuito,

traqueostoma. Obstruccin del flujo areo (circuito respirador, cnula de traqueostoma),

Neumotorax y Falla del EQUIPO.

AMARILLO: taquipnea, retraccin aislada, fiebre, aumento de secreciones

traqueobronquiales.

VERDE: Morbilidad peditrica general

Ante la eventualidad de exacerbaciones leves, codificacin VERDE del Plan de Emergencias

o contingencias, el paciente ser manejado en su domicilio por profesionales de la

hospitalizacin domiciliaria, tcnico paramdico, kinesilogo, enfermera y mdico. La

definicin de una exacerbacin leve se realizar segn un plan de contingencia pre-

establecido (Figura 3)

En las exacerbaciones moderadas y severas en que exista deterioro clnico, dificultad

respiratoria o evidente aumento de los requerimientos ventilatorios del paciente, el

traslado desde el domicilio se realizar por el Sistema de pre-emergencia, luego de la

activacin de un plan de contingencia predefinido, a Servicio de Urgencia del hospital que

ms cercano

En el domicilio del paciente el reconocimiento de la condicin clnica estable o de una

exacerbacin y su apropiada categorizacin, ser responsabilidad de los cuidadores

formales (tcnicos paramdicos) o informales (padres), como de los profesionales del

Equipo Regional APS del Programa AVNI/VMI de los profesionales de la hospitalizacin

domiciliaria y eventualmente de los profesionales del sistema de pre-emergencia.

EQUIPOS Y TIPOS DE ASISTENCIA VENTILATORIA INVASIVA

CPAP Invasivo: para pacientes con obstruccin de la va area superior (OVAS),

obstruccin dinmica de la va area central (traqueomalacia- broncomalacia primaria o

secundaria o compresiones vasculares o malformaciones asociadas como atresia

esofgica) que tengan requerimiento de traqueostoma y soporte de presin positiva.

Ventilacin con Presin de Soporte (PSV) o Presin Asistida: Es una forma de ventilacin a

presin positiva que proporciona asistencia de una presin predeterminada con cada

inspiracin voluntaria que el paciente realiza durante el uso de SIMV.

AVAPS : La presin de soporte con volumen corriente promedio asegurado, permite en

aquellos equipos generadores de flujo con entrega de presin en 2 niveles (Bipap)

entregar un volumen corriente mnimo pre establecido, manteniendo las caractersticas

de modalidad ciclada por presin y limitada por tiempo. De esta manera, se conservan las

ventajas de la sincrona durante la ventilacin asistida, pero se asegurar una adecuada

ventilacin en aquellas situaciones que exista una mayor impedancia del sistema por

aumento de la resistencia en la va area o por disminucin de distensibilidad caja-

pulmn.

Bipap Invasivo: Ventilacin controlada o asistida/controlada (A/C) con sistema generador

de flujo con presin bi nivelada ms sistema de humedificacin ad-.hoc.

Oxigenoterapia Domiciliaria

En aquellos pacientes que pese a tener apropiado soporte de presin positiva en la va

area, requieren oxgeno para mantener saturacin arterial de hemoglobina Sp02 mayor o

igual de 90%. Ser otorgado por el Programa de Oxigeno Domiciliario

Sistema de Humidificacin y Calentamiento de la Va Area.

Humedificador calefactor (base calefactora) de sobrepaso, cable endocalefactor para

prevenir condensacin en circuito de ventilacin (ideal sensor adicional de flujo)

- Oxmetro de pulso para lectura de la SpO2 y de la frecuencia cardaca (FC)

- Ventilador manual con Bolsa y Reservorio

- Cnulas de traqueostoma para cambio mensual

- Circuito de de ventilacin (circuitos desechables) para cambio quincenal o mensual

- Motor de aspiracin de secreciones nasotraqueales tipo Thomas: Ms los insumos

para aspiracin con tcnica limpia de la va area (excepcionalmente mayor a 4 veces al

da).Guantes de procedimiento, sondas de aspiracin y solucin de SF 0,9%.

- Catre Clnico: permitiendo mayor comodidad para la movilizacin del paciente y

medidas de seguridad (barandas) cuando sea indicado por el Medico tratante

- Batera e Inversor Corriente: que asegure el funcionamiento de los equipos

mencionados anteriormente en situaciones de corte de energa.

- Ambulancia: medio de transporte para controles y traslados programados.

RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE SALUD :

- Realizar los Convenios y Resoluciones que permitan la adquisicin de los recursos

fsicos y contratacin de RR HH cuando corresponda. Realizar los mandatos que permitan

la compra centralizada de las prestaciones de hospitalizacin domiciliaria.

- Realizar los Convenios con los centros especializados en cuidados respiratorios de

nios con necesidades tecnolgicas especiales que permitan el traslado para

hospitalizaciones de transicin de pacientes con ventilacin mecnica prolongada cuando

esto sea necesario antes de su egreso al domicilio, definido por aspectos sociales o

tcnicos.

- Otorgar a los pacientes los cuidados, exmenes y medicamentos complementarios

prescritos en la hospitalizacin domiciliaria de acuerdo al reglamento y normas del

Servicio.

- Aceptar los ingresos a travs de la emergencia por descompensaciones o fallas

que requieran hospitalizacin en UCIP, segn las definiciones hechas en el plan de

Contingencias antes detallado de exacerbaciones severas.

RESPONSABILIDADES DE LA EMPRESA OFERENTE DE VMI:

- Entregar los servicios domiciliarios de ventilacin mecnica invasiva acreditando y

a la Unidad de Salud Respiratoria del MINSAL , a travs de Coordinador Nacional de

Programa AVNI/VMI, las competencias de los mdico tratantes y profesionales

responsables de las prestaciones domiciliarias anteriormente especificadas.

- Para el punto anterior, la empresa oferente podr contratar en forma parcial o

total los servicios de empresas de profesionales debidamente acreditadas en ventilacin

mecnica invasiva y cuidados respiratorios especializados.

- Solicitar los ingresos relacionados a descompensaciones o fallas que requieran

hospitalizacin en las unidades del UDIP/Intermedio de la Red Asistencial segn las

definiciones hechas en el plan de Contingencia antes detallado de exacerbaciones y en el

caso de hospitalizaciones efectivas solicitadas por el mdico coordinador.

- Evaluar el cumplimiento de los objetivos en conjunto con el coordinador del

programa y Direccin Mdica del Servicio de Salud.

REPONSABILIDAD DE LA FAMILIA :

- Mantener el debido cuidado con los equipos segn las obligaciones detalladas en

el contrato en comodato al recepcionar los equipos de uso en domicilio. Mantener el

debido cuidado de los insumos en domicilio

- Cumplir las indicaciones profesionales de cuidado y participar activamente de la

rehabilitacin del paciente

- Acoger al personal dando las facilidades para su desempeo, aseo y alimentacin

- Responder a las especificaciones detalladas en el consentimiento informado de

aceptacin del programa

- Concurrir a los controles citados tanto al hospital como a su consultorio

- Frente al incumplimiento de los puntos anteriormente detallados, el paciente y su

familia se comprometen a aceptar la derivacin al Complejo Hospitalario de la Red

Asistencial correspondiente.

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Congreso Cuidados Intensivos Peditricos. Pucn 6-8 Abril 2006

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