Profilaxis Antimicrobiana Prequirúrgica ( PAP) Dr. Washington Alemán E Clínico Infectólogo.
-
Upload
felipe-iglesia -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of Profilaxis Antimicrobiana Prequirúrgica ( PAP) Dr. Washington Alemán E Clínico Infectólogo.
Profilaxis Antimicrobiana Prequirúrgica
( PAP)
Dr. Washington Alemán EClínico Infectólogo
Infecciones del sitio quirurgico (ISQ)
• Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales después de infecciones del tracto urinario
• 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ
• 500.000 pacientes en los Estados Unidos anualmente se infectan con ISQ
Infection Control NEJM 2003, 348;651
Historia de la PAP
Surgical Site Infection (SSI) ToolkitActivity C: ELC Prevention Collaboratives
S.I. Berríos-Torres, MD
Division of Healthcare Quality Promotion
Centers for Disease Control and Prevention
Draft - 12/21/09 --- Disclaimer: The findings and conclusions in this presentation are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Centers for Disease Control and Prevention.
Background: Impact
Burden-US• ~300,000 SSIs/yr (17% of all HAI; second to UTI) • 2%-5% of patients undergoing inpatient surgeryMortality• 3 % mortality • 2-11 times higher risk of death • 75% of deaths among patients with SSI are directly
attributable to SSIMorbidity• long-term disabilities
Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references
Background: Impact
Length of Hospital Stay• ~7-10 additional postoperative hospital days
Cost• $3000-$29,000/SSI depending on procedure & pathogen
• Up to $10 billion annually
• Most estimates are based on inpatient costs at time of index operation and do not account for the additional costs of rehospitalization, post-discharge outpatient expenses, and long term disabilities
Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references
• Falta de estandarizacion en la vigilancia epidemiologica y/o seguimiento de pacientes ambulatorios postqx
• Aumento de cirugias de corta estancia o ambulatorias
• Incremento de microorganismos multirresistentes y su rol en la PPQ
Problemas en ISS
Factores modificables
• Profilaxis Antimicrobiana
• Preparación de la piel o sitio
Qx
• Procedimientos colorectales
WHO Guidelines for Safe Surgery 2009
Safe Surgery Saves Lives
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidityand Mortality in a Global Population
Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., and Atul A. Gawande, M.D., M.P.H., for the Safe Surgery Saves Lives Study Group*
BackgroundSurgery has become an integral part of global health care, with an estimated 234million operations performed yearly. Surgical complications are common and often preventable. We hypothesized that a program to implement a 19-item surgical safety checklist designed to improve team communication and consistency of care would reduce complications and deaths associated with surgery.
ConclusionsImplementation of the checklist was associated with concomitant reductions in the rates of death and complications among patients at least 16 years of age who were undergoing noncardiac surgery in a diverse group of hospitals.
n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
• Varía de acuerdo al procedimiento operatorio y las características clínicas especificas del paciente
• National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) :
1. Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologist), que
refleja el estado de salud de los pacientes antes de la
cirugía.
2. Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación.
3. Duración de la intervención, que refleja los aspectos
técnicos de la cirugía
Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
CLASIFICACION RIESGO QUIRURGICO: RIESGO ASA
ASA ESTADO FISICO
1 Salud óptima
2 Enfermedad leve
3 Enfermedad grave no incapacitante
4 Enfermedad grave incapacitante
5 Paciente moribundo
CLASIFICACION DE LA CIRUGIA
LIMPIA No inflamación.No entrada al tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Riesgo de infección sin PAP 1-5%
LIMPIA-CONTAMINADA Entrada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario.
Riesgo de infección sin PAP 5 al 15%
CONTAMINADA Inflamación aguda (sin pus).
Contaminación de la herida.
Traumatismos abiertos < 4 horas.
Riesgo de infección sin PAP 15 al 25%
SUCIA Presencia de pus.
Perforación víscera hueca.
Traumatismos abiertos > 4 horas.
Riesgo > 40% sin tto ATB
Clasificación del National Research Council..
TIPO DE CIRUGIA RIESGO DE INFECCION
MODO DE ACTUACION
LIMPIA 1-5 %(2,8 %)
No requierePAP
LIMPIA-CONTAMINADA
5-15 %(4,9 %)
PAP
CONTAMINADA 15-25 %(8,9%)
PAP o tratamiento
SUCIA 40-60 %(11,9 %)
Terapia empírica
INDICE DE RIESGO (IR)
• La duración de la cirugía y la presencia de comorbilidades tienen un gran impacto en la IHQ
IR Duración
(> percentil 75)
Comorbilidad (ASA >2)
0 Ningún factor de riesgo
1 Uno de los dos factores de riesgo
2 Los dos factores de riesgo
PROBABILIDAD DE INFECCION
Tipo intervencion Indice de riesgo (IR)
0 1 2
Limpia 1.0% 2.3% 5.4%
Limpia-contaminada 2.1% 4.0% 9.5%
Contaminada 3.4% 6.8% 13.2%
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
• Los análisis multivariados han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto de desarrollar una ISQ:
1) Características del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infección remota al momento de la operación.
2) Aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos.
• Si bien estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevención.
Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
Cuidados Pre-Quirúrgicos
• Hospitalización preoperatoria breve• Baño antes de operarse con jabón antiséptico• Retirar joyas del paciente ej. Piercing• Tratamiento preoperatorio de la obesidad• Dejar de fumar 30 días antes de la cirugía• Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la
intervención• Evitar el rasurado quirúrgico• Adecuada profilaxis antibiótica• Preparación preoperatoria de la piel
Cuidados Peri-Quirúrgicos
1. Garantizar los procedimientos de asepsia
2. Técnica quirúrgica adecuada3. Mínimo contaminación del aire4. Reducción del numero de personas.5. Cierre de puertas6. Utilización adecuada de gorro y
mascarillas7. Aire de flujo laminar ( controvertido)
Cuidados Post Quirúrgicos
1. Apósito estéril por 24 a 48 hs
2. Utilizar medidas de bioseguridad.
3. Curar sólo cuando sea necesario
4. Lavado de manos con soluciones antisépticas
( jabón antiséptico o alcohol gel)
5. Utilizar guantes estériles
6. Usar solución salina.
7. Si la herida está cerrada (limpia y seca) y sin drenajes,
evaluar después de las 24 horas, no colocarle nada
8. Educar al paciente y familia
Patogenia de ISS
Exógena•Equipo Qx (cirujano o miembros del equipo)•Quirófano•Sistema de ventilación inadecuados•Otros
Endógena•Flora del paciente: Piel , mucosas , aparato gastrointestinal•Focos infeccioso distantes no resueltos
Background: Pathogenesis
Organisms Causing SSIJanuary 2006-October 2007
Staphylococcus aureus 30.0%Coagulase-negative staphylococci 13.7%Enterococcus spp. 11.2%Escherichia coli 9.6%Pseudomonas aeruginosa 5.6%Enterobacter spp 4.2%Klebsiella pneumoniae 3.0%Candida spp. 2.0%Klebsiella oxytoca 0.7%Acinetobacter baumannii
0.6%
N=7,025Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011Hidron AI et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:107–107(ERRATUM)
Factores de Riesgo para SAMR
Infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente. M. de Gil et al 2000.
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus
• Portadores nasales de Staphylococcus aureus se encuentran en mayor riesgo de infecciones nosocomiales por este microorganismo.
• Descolonización de sitios nasal y extranasal de ingreso en el hospital puede reducir este riesgo.
• Estudio aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, se evaluó si la rápida identificación de portadores de S. aureus nasal por medio de una polimerasa en tiempo real-reacción en cadena (PCR), seguida de tratamiento con mupirocina pomada nasal y jabón de clorhexidina, reduce el riesgo de infección por S. aureus en hospitales asociados S.
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus
• De octubre /2005 a junio /2007. Un total de 6.771 pacientes.• N: 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S. aureus. • Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis. • 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico.• Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la
Meticilina y Mupirocina. • La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de
mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75).
• El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62).
• No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los dos grupos.
• El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005).
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus
• Desde octubre de 2005 hasta junio de 2007, un total de 6.771 pacientes fueron evaluados al ingreso. Un total de 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S. aureus.
• Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis, de los cuales 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico.
• Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la meticilina y mupirocina.
• La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75).
• El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62).
• No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los dos grupos.
• El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005).
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Conclusión
mupirocina-clorhexidina placebo3,4%(17) 7,7% (32)
Hisopado Nasal para busqueda de SAMR
Mupirocina nasal+
Baño con Clorexidina
Control de factores fisiológicos que contribuyen a la Infección de Sitio
Quirúrgico
Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes
E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc
34
► Mantener al paciente con temperatura ≥ 36ºC durante la cirugía
Medida incorporada en el Surgical Care Improvement Project (SCIP) para la cirugía colorrectal
La hipotermia causa vasoconstricción, reduce la tensión de oxígeno, incrementa el sangrado y los días de internación aún en pacientes no infectados
► Temperatura e infección de sitio quirúrgico en colectomía:Temperatura e infección de sitio quirúrgico en colectomía:
Kurz, NEJM 1996; 334: 1209
Indicador Normo (104) Hipo (96) pInfección quirúrgica (%) 6 19 0,009Tiempo hasta la ingesta 5,6 días 6,5 días 0,006Tiempo de internación 12 días 15 días 0,001
35
► Hiperglucemia y riesgo de infección luego de CCV La hiperglucemia duplica el riesgo de infección
quirúrgica 48% de los pacientes diabéticos experimentan
hiperglucemia luego de la cirugía
► Hiperglucemia y riesgo de infección en CRM y cirugía abdominalHiperglucemia y riesgo de infección en CRM y cirugía abdominal
Pomposelli, JPEN 1998; 22: 77
Indicador Nivel de glucemia en 1er día PO< 220 mg/dl > 220 mg/dl
Cualquier infección 12% 31%
Infecciones graves 5,7 veces más para cualquier nivel de glucemia ≥ 220 mg/dl
36
Journal of the American College of SurgeonsVolume 218, Issue 3, Pages 336–344, March 2014
Profilaxis Antimicrobiana PreQuirúrgica ( PAP)
• La PPQ se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%.
• En cirugías con riesgo menor pero la infección puede ocasionar una elevada morbimortalidad o ser catastrófica.
• En otros procedimientos su beneficio no está científicamente demostrado.”
Profilaxis Antimicrobiana PreQuirúrgica ( PAP)
• La contaminación bacteriana de una herida es inevitable.
• El desarrollo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) depende de condiciones propicias y del tamaño del inóculo bacteriano presente en ese momento.
• Una de las medidas más importantes para su prevención es la PPQ
• El uso apropiado de la PPQ disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico. siendo en algunos procedimientos, mayor al 50%
• Cuando es utilizada en forma inapropiada, puede perder su eficacia, favoreciendo la aparición de infecciones, aumentando los costos en ATB y favoreciendo la selección de gérmenes resistentes.
PAP . Resultados del mal uso• Pérdida de la eficacia de la intervención
favoreciendo la aparición de infecciones del sitio quirúrgico, sobre todo cuando no se respetan los tiempos de administración o el tipo de antibiótico.
• Aumento en los costos, al administrar ATB para cirugías que no requieran profilaxis, al prolongar innecesariamente la duración de la misma o al elegir incorrectamente ATB de mayor espectro.
• Selección de gérmenes resistentes. La resistencia antibiótica es un problema de salud pública creciente que se asocia con un aumento en la morbimortalidad de los pacientes y los costos de salud. El uso inapropiado de ATB es la principal causa del desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Cuáles son los criterios utilizados para seleccionar los ATB utilizados en PAP?
• El espectro de microorganismos esta dirigido a la flora habitual del paciente.
• Debe alcanzar niveles por encima de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico.
• Se prefieren agentes de vida media prolongada.
• Los mas recomendados son las Cefalosporinas de 1ra generación
En qué momento debe utilizarse la PPQ?
• El momento óptimo de administración del antimicrobiano es de 30 a 60 minutos antes de la incisión (Preinducción anestésica ) .
• El objetivo de esta indicación es lograr niveles inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período crítico en el que ocurre la contaminación microbiana de la herida.
• Dosis adicionales cuando:
- Duración mayor de tres horas .
- Pérdida de más de 1500 cc de sangre.
Cuánto debe durar la profilaxis antibiótica en cirugía?
• Dosis unica preoperatorio.• Como regla general la PPQ NO DEBE PROLONGARSE MÁS
ALLA DE LAS 24 HORAS • No existe evidencia científica que avale la difundida práctica
de prolongar la PPQ por 24 – 48 horas en neurocirugía, cirugía ortopédica con colocación de osteosíntesis y cirugía cardiaca
• La presencia de drenajes y/o catéteres no justifica la prolongación de la PPQ.
• En las cirugías sucias, donde hay una infección establecida, la PPQ se transforma en tratamiento, cuya duración se ajustará de acuerdo a la situación clínica.
Prevention Strategies: Core
Preoperative Measures
Administer antimicrobial prophylaxis in accordance with evidence based standards and guidelines– Administer within 1 hour prior to incision*
• 2hr for vancomycin and fluoroquinolones– Select appropriate agents on basis of
• Surgical procedure• Most common SSI pathogens for the procedure• Published recommendations
*Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures. Surg Infect 2008;9(6):579-84.
Vida media en horas.-Cotrimoxasol (Sulfaprim). 9 - 11*Metronidazol 6 - 14*Aminoglucósidos 2 - 3*Cefazolina 1.9-Penicilinas 0.5-Azlocillín 1-Carbenicilina(Pyopen) 1-Cefuroxima 1.5-Ceftriaxone(Rocephin) 8-Cefotaxime(Claforan) 1.7
Draft Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery
http://www.ashp.org/prophylaxis
The original Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery was published in 1999. The American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Surgical Infection Society, and Society of Healthcare Epidemiology of America have collaborated to revise this current draft of the therapeutic guideline to reflect the current knowledge on antimicrobial prophylaxis in surgery since 1999
Biliary Tract Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Colorectal Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Executive Summary [PDF]Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Plastic Surgery Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Urologic Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Cesarean Delivery [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Hysterectomy [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Ophthalmic Procedures [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Head and Neck Procedures [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Orthopedics Procedures [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Neurosurgery [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Appendectomy
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Gastroduodenal Procedures
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Cardiac Procedures
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals
Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC;Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH;
Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD;Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD;
David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS;Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH
october 2008, vol. 29, supplement 1
http://www.premierinc.com/safety/topics/HAI/downloads/HAI-Compendium-HAI-ssi.pdf
Previously published guidelines are available that provide comprehensive recommendations for
detecting and preventing healthcare-associated infections
ISSN 0001-6002/2011/53/4/172-175Acta Médica Costarricense, ©2011Colegio de Médicos y Cirujanos
Profilaxis antibiótica NO recomendada en los siguientes
procedimientos
Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos
Cirugía electiva a cielo abierto sin colocación de prótesis articulares o de material de osteosíntesis
Cirugía artroscópica sin colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis
Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis
Fractura expuesta Amputación Cirugía de columna Fijación de fractura cerrada(Todas las anteriores a cielo abierto o por vía
endoscópica)
Procedimiento Esquema de Elección DuraciónTotal
Alternativas
Colocación de prótesis
articulares y material de osteosíntesis
Cefazolina 1 o 2 g preinducción, luego 1 g
cada 8 hs por 24 hs(algunos estudios sugieren que una única dosis de 1 o
2 g preinducción sería igualmente efectiva)
24 hs(opción
monodosis)
Cefalotina 1 o 2 g preinducción, luego 1 g cada 6 hs x 24 hs.
Alergia a B-lactámicos:Vancomicina 1 g
preinducción, y luego 1 g cada 12 hs x 24 hs.
Fracturas expuestas I, II,
III a (ver
clasificación)
Cefazolina 1 o 2 gr preinducción, luego 1 g
cada 8 hs x 24 hs
24 hs.Cefalotina 1 o 2 g.
preinducción, luego 1 g cada 6 hs x 24 hs
Alergia a B-lactámicos:Clindamicina 600 mg
preinducción, luego 600 mg cada 8 hs x 24 hs.
En Fx. expuesta III a agregar: Gentamicina1.5mg/Kg
preinducción
La PPQ es un COMPLEMENTO de otras medidas en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico.
Deben utilizarse ATB de ESPECTRO REDUCIDO.
La DOSIS QUIRÚRGICA no debe omitirse bajo ningún concepto.
Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los casos. La PPQ no debe extenderse en ningún caso por más de 24 horas.
RESUMEN de PPQ
“El amor entra por los ojosy las infecciones por las manos”
Muchas gracias