PROFAM: Modulo-3 Unidad I

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MÓDULO 3 ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA

EL TRABAJO INTRAMURAL Y EXTRAMURAL

MATERIAL AUTOFORMATIVO

UNIDAD I

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2

UNIDAD I

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN EL PERÚ, ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

INTRODUCCIÓN

Esta primera unidad brinda un marco conceptual general sobre la Reforma del Sector Salud en

nuestro país, proceso que se apoya en sus antecedentes y en el Documento de Lineamientos y

Medidas de Reforma del Sector Salud. Asimismo, introduce al participante en la estrategia a la

que apunta esta reforma, para la reorientación del sistema, la Atención Primaria de Salud,

pasando por diferenciar los conceptos errados y correctos alrededor de ésta, profundizando en

sus atributos esenciales, los que debieran ser cumplidos para garantizar una mejor atención a

las personas, sus familias y la comunidad. Finalmente, se describen datos acerca del primer

nivel de atención en el Perú, su situación y los problemas detectados, presentando elementos

del Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, que pueden facilitar la

evaluación de los servicios al verificar el cumplimiento de estándares que han sido trabajados

por expertos nacionales e internacionales.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La Reforma del Sector Salud en el Perú es una oportunidad valiosa considerando el panorama

político, social y económico que atravesamos. Es importante entender el espíritu de esta reforma

y la necesidad de hacer de la Atención Primaria de Salud la estrategia transversal al sistema y

oriente la atención de los servicios de salud hacia las personas con un enfoque integral-que

contempla lo biológico, psicológico, social y espiritual-, dejando atrás el foco en la enfermedad y

la atención recuperativa. El Primer Nivel de Atención debe constituir el primer contacto entre la

población y los servicios, por lo que resulta fundamental conocer sus problemas y hacer uso de

instrumentos que faciliten la mejora en la adecuación de sus servicios y las atenciones ofertadas.



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OBJETIVOS

Entender y explicar los principales aspectos de la Reforma del Sector Salud en el Perú.

Reconocer la importancia y los atributos esenciales de la Atención Primaria de Salud, como

estrategia hacia la que se reorientarán los servicios de salud.

Comprender la problemática del primer nivel de atención y comparar el cumplimiento de los

estándares propuestos en el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención.



4

CONTENIDO

Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú. Antecedentes. Principios y Valores. Retos de

Mejora de la Reforma. La Respuesta del Estado. Protección Social en Salud. La Visión al

2021. Lineamientos de Reforma del Sector Salud.

Tema 2: Atención Primaria de Salud. Introducción. Definición de APS. No es Atención

Primaria de Salud. Sí es Atención Primaria de Salud. Principios de la APS. Atributos de la

APS. Impacto de la APS.

Tema 3: Primer Nivel de Atención. Generalidades. Plan Nacional de Fortalecimiento del

Primer Nivel de Atención. Problemas en el Primer Nivel de Atención. Objetivos a partir de los

problemas del primer nivel de atención.



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Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú

Antecedentes

Mediante Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, se

creó El Consejo Nacional de Salud. El artículo 4° de dicha ley establece que el Consejo Nacional

de Salud tiene entre sus funciones proponer la Política Nacional de Salud y el Plan Nacional de

Salud como parte de la política nacional de desarrollo; la distribución equitativa y racional de los

recursos de acuerdo con las prioridades nacionales, y proponer los niveles de atención de salud

y complejidad de los servicios.

El Consejo Nacional de Salud está conformado de la siguiente manera:

A través de la Resolución Suprema N° 001-2013-SAse le encargó al Consejo Nacional de Salud

la tarea de formular y proponer medidas y acciones necesarias que permitan la Reforma del

Sector Salud, a su vez el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, conducentes a asegurar

el acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud, así como la mejora progresiva de la

cobertura de las atenciones de salud.

En Julio 2013, el Consejo Nacional de Salud emitió su informe: Lineamientos y Medidas de

Reforma del Sector Salud. Donde las medidas propuestas se orientan a mejorar el estado de

salud de los residentes en el país, toda vez que la salud es un derecho fundamental y que el

Estado debe garantizar la protección de la salud de todas las personas, sin ninguna

discriminación, en todas las etapas de vida.



6

El Perú atraviesa un escenario político, económico y social que favorece y hace viable la

aplicación de una política de cambios en el Sector Salud. En este escenario se presentan los

siguientes factores:

Este conjunto de factores deben permitir realizar los cambios necesarios para avanzar en la

política de protección social en salud de toda la población, y ofrecerle más y mejores servicios.

Principios y Valores

Los lineamientos y medidas de reforma del sector salud apuntan a elevar la calidad de vida de la

población peruana, para ello:

Antepone el derecho de la población a gozar de un buen estado de salud y mantiene su

compromiso de avanzar hacia un sistema más equitativo.

Promueve la corresponsabilidad.

Se compromete a orientar y organizar los esfuerzos de la sociedad en la construcción de un

sistema de protección en salud universal, equitativa y solidaria.

Combate las desigualdades en salud permitiendo a todas las personas y comunidades del

país a gozar de una vida sana.

Fortalece el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la

población a servicios de calidad, y la protección financiera.

Crecimiento sostenido de la economía

Incremento de la recaudación fiscal

Fortalecimiento del proceso democrático e

institucional

Afianzamiento del proceso de

descentralización

Voluntad y el respaldo político del Gobierno para

tomar decisiones

Creciente expectativa de la ciudadanía por el

ejercicio y la concreción de sus derechos

Creciente cultura por el cuidado

responsable de la salud

Se busca definir el derecho a la salud como elemento central,

con la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguridad

social en salud inclusivo y universal.



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CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA

ORGANIZACIÓN ORGANIZADO POR NIVELES

ATENCIÓN

ORGANIZADO POR REDES

INTEGRADAS BASADAS EN APS

CRITERIOS SEGÚN NORMATIVIDAD PROGRAMADO EN EL PERIODO

2013-16

BASE TERRITORIAL REDES/MICRORREDES RED: ÁREA – ZONA SALUD

BASE POBLACIONAL SEGMENTOS ASEGURADOS 3,500 APS , >25-30,000

ESTRATÉGICOS

ACCESOS 2 HR URBANO.6HR RURAL 2HRS APS - 4HRS ESTRATÉGICOS

IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE

POBLACIÓN ASIGNADO A EBAP.

A ESPERA DEMANDA RESPONSABILIDAD SOBRE

POBLACIÓN ASIGNADA

EQUIPOS ATENCIÓN PRIMARIA NO PROFESIONALIZADA MEDICO FAMILIA –ENFERMERA,

OTROS

ESPECIALIDADES BÁSICAS BAJA DISPONIBILIDAD MEDICINA ESPECIALIZADA

INTERMEDIA

EAP A SIGNADOS A

E. ESTRATÉGICO

ALTA REFERENCIA,

CON ALTO RECHAZO

MENOS REFERENCIA

BAJO RECHAZO

DESTINO OFERTA INTEGRAL CONCENTRADO URBANO CIERRE BRECHAS RURAL

Retos de Mejora de la Reforma

1. Mejorar el estado

de salud de toda la

población

Evidenciado a través de los indicadores sanitarios, como esperanza

de vida, tasas de mortalidad materna e infantil y desnutrición crónica

infantil. Considerando además los cambios en el perfil epidemiológico

de la población en relación a enfermedades no transmisibles.

Para cumplir con este reto se requiere profundizar las acciones de

carácter multidimensional, integral, multisectorial e

intergubernamental.

*FUENTE: MINSA 2013.



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2. Instaurar una cultura de

prevención y protección de la

salud en la sociedad

El estado de salud está influenciado por un conjunto de

determinantes que interactúan entre sí. Los determinantes comprenden elementos individuales (como los factores biológicos, genéticos y las preferencias en estilos de vida) hasta elementos colectivos y ambientales (como los determinantes sociales, económicos, ambientales, culturales y el acceso a los servicios de salud).

En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no sólo al tratamiento de los pacientes diagnosticados, sino también a organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar los determinantes sociales de la salud.

3. Avanzar hacia un sistema al servicio

de la población

El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para brindar a la ciudadanía servicios en condiciones adecuadas, de calidad y oportunidad. Para ello, se requiere modernizar su infraestructura, dotarlo con equipamiento suficiente y mejorar los niveles y distribución de los recursos humanos para atender las demandas de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en las zonas remotas del país.

4. Aliviar la carga financiera

Las evidencias muestran que se ha mejorado los niveles de financiamiento en el último quinquenio, en dicho periodo se ha registrado un incremento anual de 11 % del gasto per cápita en salud.

En términos de nivel, el total del gasto en salud asciende aproximadamente a 5.1 % del PBI (2013), lo que es aún insuficiente para cubrir las necesidades de salud pública e individual.

En términos de la estructura del financiamiento, en el Perú la carga financiera en salud de los hogares (Gasto de Bolsillo) está entre el 34 y 38% (2013).

Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago y hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de una enfermedad.

El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita ampliar los disponibles para el sector, llevando a que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de salud bajo financiamiento públicoy no más de 20 % mediante el financiamiento directo a través del gasto de bolsillo.



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Protección de los Riesgos en Salud

-Promoción de la salud.

-Prevención de la enfermedad

-Vigilancia y control epidemiológico.

-Gestión de Riesgos y mitigación de daños en salud.

Protección en la atención de Salud

-Efectividad y oportunidad del tratamiento.

-Seguridad del paciente

-Calidad del servicio.

-Capacidad de respuesta.

-Expectativa y satisfaccióndel paciente

Protección financiera

Suficiencia de recursospara las intervenciones desalud pública.

Suficiencia de recursospara el aseguramiento ensalud, en particular delgasto catastrófico.

La Respuesta del Estado

Se trata de un proceso para alcanzar la cobertura universal de la protección en salud, para lo

cual se trabajará en tres dimensiones:

Poblacional: Toda la población con cobertura para acceder a servicios de salud.

Prestacional: Toda la población accede a prestaciones integrales y de calidad.

Financiera: Toda la población con reducción del gasto de bolsillo para salud.

Protección Social en Salud

El MINSA ejecutará acciones en tres ejes complementarios:

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD



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La Ley Marco de Aseguramiento en Salud, Ley Nº 29344, establece que los residentes en el país deben afiliarse a cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo o contributivo. Asimismo, aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), el cual contempla la atención de 140 enfermedades que generan el 65% de las atenciones a nivel nacional.

Se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL), para el financiamiento de las atenciones por enfermedades de alto costo que no están contempladas en el PEAS, como las enfermedades oncológicas contenidas en el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer (Plan Esperanza).

La Visión al 2021

La aspiración es a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones:

Cobertura poblacional: “puedo ejercer mi derecho a la salud”. Cobertura prestacional: “estoy satisfecho con la calidad y oportunidad de los servicios”. Cobertura financiera: “ya no tengo que optar entre mi salud y el bienestar de mi familia”.

El Sistema de Salud tendrá los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano ponga en riesgo su bienestar ni el de su familia por utilizar los servicios de salud, en especial, para enfermedades que requieran tratamientos de alto costo.

Lineamientos de Reforma del Sector Salud (12)

1. Potenciar las estrategias de intervención en Salud Pública. 2. Fortalecer la Atención Primaria de Salud (APS). 3. Mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y especializados. 4. Reformar la política de gestión de recursos humanos. 5. Cerrar la brecha de aseguramiento de la población pobre. 6. Extender el aseguramiento en el régimen subsidiado de acuerdo a criterios de vulnerabilidad. 7. Fomentar el aseguramiento como medio de formalización. 8. Consolidar al Seguro Integral de Salud (SIS) como operador financiero. 9. Fortalecer el FISSAL como financiador de segundo piso. 10. Aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de los

servicios de salud. 11. Fortalecer el financiamiento del seguro social de salud, EsSalud. 12. Fortalecer la Rectoría del Sistema de Salud.



11

Tema 2: Atención Primaria de Salud

Introducción

Los sistemas sanitarios de buena parte de países muestran tendencias como centralizarse en

una oferta restringida de atención curativa especializada, aplicar un enfoque dirigido a la lucha

contra las enfermedades, centrándose en resultados a corto plazo, provocando una

fragmentación de la prestación de los servicios y basar la gobernanza en la no intervención, lo

que permite que prospere la atención de carácter comercial no regulada.

Se trata de tendencias contrarias a una respuesta a las necesidades sanitarias reales. En

diferentes investigaciones se han demostrado los buenos resultados de una atención primaria

fuerte en el control del gasto sanitario y la salud de la población. El brillo tecnológico ha

disminuido la importancia que se le da a la Medicina General y ha acrecentado la de los

especialistas, los diagnósticos y la tecnología. La atención especializada consume recursos

incesantemente y el impacto visual de su tecnología obnubila a los pacientes de todas las clases

sociales y al personal de salud.

De esta manera la Atención Primaria de Salud se orienta a las personas, no a la enfermedad y

que tiene por efectores naturales a los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria

y al equipo de salud con especialización y/o capacitación en salud familiar.

Definición de APS

Existen muchas definiciones de Atención Primaria de Salud. Un enfoque nos habla del primer

nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad, llevando los servicios de salud tan

cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un

proceso continuo de atención a la salud. Otro enfoque se refiere a APS como un conjunto de

valores rectores para el desarrollo sanitario y como un conjunto de principios para la

organización de los servicios de salud, o los criterios para abordar las necesidades de salud

prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud.

Pero tal vez la mejor definición de APS es la que se dio en Alma Ata (1978), como la atención

esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables, y socialmente

aceptables; así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las

familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad

y el país puedan mantener y del desarrollo social y económico de la comunidad.

Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se

requiere la implementación de sistemas de salud más equitativos, integradores,

eficaces y justos, características de la atención primaria de salud.



12

Otras definiciones de OMS y OPS derivan de ésta. Los valores fundamentales de la APS son la

equidad, solidaridad y universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. En 2005

fue introducido el concepto de Atención Primaria de Salud Renovada debido al incumplimiento

de los objetivos en salud planteados en la conferencia de Alma Ata y a la necesidad de revisar

las estrategias para la reorientación de los sistemas sanitarios de los países hacia la APS. Este

concepto es el de la transformación de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer de la

APS su fundamento, para lo cual se demanda reajustar los servicios de salud hacia la promoción

y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignación de funciones

apropiadas a cada nivel de gobierno, de la integración de los servicios de salud pública y de

atención personal, del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades; y de la

creación de un marco institucional que incentive la mejoría de la calidad de los servicios;

requiriendo adicionalmente de una concentración especial en el papel de los recursos humanos,

en el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y en la alineación de la cooperación

internacional con el enfoque de la APS.

No es Atención Primaria de Salud

APS no es un programa especial, independiente y paralelo a los demás programas de atención

médica, ni es el nivel más periférico de un sistema de atención médica sectorial o institucional

que depende de otros niveles tradicionales, ni un servicio de colaboradores o auxiliares que

pueden proporcionar algo más parecido a primeros auxilios o una atención muy elemental, ni un

paquete de actividades mínimas que se dan más con carácter caritativo que dé respuesta a un

derecho de las poblaciones pobres, ni tampoco una denominación de servicios reparativos

tradicionales que están en la periferia de un sistema tradicional centralizado.

Sí es Atención Primaria de Salud

APS sí es una forma conceptual y operativamente orgánica y comprensiva, orientada

fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud (en

relación a determinantes sociales), de poder alcanzar la meta social y política de salud para

todos. Sí es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se aplica en todo el sistema

social nacional y que afecta todos sus niveles. Es un proceso social eminentemente participativo.

Es un proceso social y político, con el apoyo de la información objetiva que los profesionales y

auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles sin imposiciones. Es una forma mental de ver

el proceso de desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el campo

de la salud, como por ejemplo la efectiva descentralización, la acción multisectorial y

transdisciplinaria, la selección, adecuación y buen uso de lo más avanzado de la ciencia y la

tecnología, conforme a las disponibilidades financieras, económicas y de recursos humanos, y a

la vez con un sentido profundo de equidad y justicia social.

Principios de la APS

Equidad.

Envolvimiento de la comunidad.

Colaboración intersectorial.



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Tecnología apropiada y costos accesibles.

Promoción de la salud.

Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS

Atributos de la APS

Existen diferentes propuestas, siendo la más utilizada la propuesta de Bárbara Starfield:

accesibilidad o primer contacto, cupo y longitudinalidad, integralidad y coordinación.

1. Accesibilidad y Primer Contacto

En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes acuden por un

problema de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos:

geográfico, económico y oportuno. La puerta de entrada debe ser el centro de atención

primaria, donde se deben resolver la mayoría de los problemas de salud y donde los

médicos decidirán si el problema es lo realmente grave, como para requerir la atención por

otro especialista.

Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:

El acceso fácil a la atención médica disminuye la mortalidad y morbilidad.

Al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los problemas

de los pacientes.



14

Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el médico.

Al realizar un buen “filtro”, se va a conseguir un menor uso de otros especialistas y de

urgencias.

Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud.

Se logra un menor uso de pruebas diagnósticas ya que se ha demostrado que el uso de

éstas en pacientes con bajo riesgo de enfermarse pueden dar resultados no

concluyentes y en otros pueden originar la solicitud de otras pruebas diagnósticas o

tratamientos innecesarios.

2. El Cupo y la Longitudinalidad

La longitudinalidad es la relación personal que se establece a largo plazo entre el médico y

sus pacientes. La atención longitudinal significa que la población identifica a un centro

asistencial como “suyo” y el equipo proveedor brinda una asistencia centrada en la persona,

considerando sus valores y preferencias.

Los sistemas de salud basados en Atención Primaria, adscriben la población a un prestador,

el médico tiene un cupo de pacientes, sobre el cual es responsable. Sin responsabilidad y

relación con los pacientes es difícil obtener resultados sanitarios óptimos.

Entre las ventajas de la longitudinalidad se encuentran:

Facilita el cumplimiento del tratamiento de enfermedades crónicas.

Se asocia a una mayor identificación de problemas asistenciales debido a que se crea

un grado de familiaridad con el paciente.

Se establecen diagnósticos más precisos y tratamientos adecuados debido a que los

médicos conocen mejor a sus pacientes.

Aumenta la satisfacción de los pacientes, especialmente de aquellos que tienen más

tiempo conociendo a sus médicos.

Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas, especialmente en

aquellos que son asignados a un centro concreto.

Presentan un menor número de hospitalizaciones y estancias más cortas.

Como aumentan las consultas preventivas tienden a padecer menos enfermedades

prevenibles.

Hay una reducción de aproximadamente 25% en los costos en atención en salud.

3. Integralidad

Se refiere a la identificación de las necesidades de los pacientes y de respuesta del sistema

de salud a éstas. En nuestro país, el logro de la integralidad está obstaculizado por múltiples

factores como la deficiente formación de los médicos para la atención en el primer nivel, la

falta de recursos humanos y financieros, una excesiva sobrecarga de pacientes, etc.

Por lo tanto, en cada centro de atención primaria debe existir una gama de servicios

disponibles para solucionar los problemas más frecuentes de la comunidad que no

necesariamente son las mismas para todas las comunidades.



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Atributos de la APS

Accesibilidad y Primer Contacto

El Cupo y la Longitudin

alidad

Integralidad

Coordinación

Entre las ventajas de la integralidad tenemos:

Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la población. Hay

que considerar que no es cierto que a mayor cantidad de servicios es mejor la

asistencia, de hecho, puede ser contraproducente.

Determina los métodos de prevención centrados en la población y los separa de

aquellos que son centrados a grupos poblacionales específicos.

4. Coordinación

La coordinación es esencial para la consecución de los otros tres atributos. La esencia de

este atributo es disponer de información acerca de problemas previos y de servicios

utilizados por el paciente; por lo tanto, el médico del primer nivel de atención debe tener

conocimiento de todos los problemas del paciente y coordinar con otros niveles si las

necesidades de salud pueden ser mejor cubiertas fuera del entorno de la atención primaria,

sin dejar de ser responsable por el paciente. El sistema de salud debe ayudar a mejorar la

atención compartida entre los médicos especialistas para la atención primaria y los otros

médicos especialistas. Parte del cumplimiento de este atributo requiere de buenos sistemas

de información y comunicación.

Las ventajas de la coordinación incluyen:

Los pacientes que reciben una atención compartida presentan un número más bajo de

derivaciones y desarrollan menos síntomas al año de seguimiento a comparación de los

demás.

Facilita la adecuada identificación de los problemas del paciente y el buen seguimiento

de éstos.

Incentiva la creación de un sistema informático único en salud, lo cual permite una

actualización constante de la información del paciente, que demuestra un mejor

tratamiento de la persona.



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Impacto de la APS

Las evaluaciones de los resultados sanitarios en países donde sus sistemas de salud se basan

en la atención primaria, han confirmado los beneficios y el impacto del enfoque de APS.

En América Latina y el Caribe, se considera que el aumento de más de seis años en la

esperanza de vida al nacer, para ambos sexos, es un indicador global que refleja el impacto

positivo que la estrategia de APS ha tenido sobre la salud de la población.

El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los países con menos desigualdad en la

distribución de la riqueza, independientemente de los niveles de ingresos absolutos.

El progreso ha sido más lento en los países pobres con desigualdad alta en la distribución de los

ingresos.

En Brasil, el lanzamiento de un programa de salud familiar de base comunitaria ha resultado en

una acelerada disminución de la tasa de mortalidad infantil en varios de los estados involucrados

en el programa, hasta cerca de 75% durante un periodo de 6 años en algunos estados.

En un balance general, se considera que el enfoque de APS fomentó un cambio de paradigma

en la práctica de la salud pública. La APS fue el preámbulo de las reformas del sector salud de

los años noventa. Se promovió la formación de equipos multidisciplinarios, quienes fueron

pioneros en el trabajo con la comunidad. Las escuelas de enfermería, más que las escuelas de

medicina, incluyeron la APS en sus programas de estudios.



17

Tema 3: Primer Nivel de Atención

Generalidades

Se conoce como Nivel de Atención a una de las formas de organización de los servicios de

salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la

población con la capacidad resolutiva cualitativa y cuantitativa de la oferta.

Este tipo de organización, se sustenta en la comprobación empírica de que los problemas de

salud de menor severidad tienen mayor frecuencia relativa que los más severos, y viceversa. Es

así que de acuerdo al comportamiento de la demanda, se reconocen tres niveles de atención.

El primer nivel de atención está definido como la puerta de entrada al sistema de salud, tiene una

estructura de recursos disponibles acorde a su nivel de categorización y desarrolla capacidad de

gestión local y financiera así como la organización para las prestaciones de salud con calidad,

equidad y eficiencia de acuerdo a las necesidades y demandas de salud de la población.

El Primer Nivel de Atención, comprende establecimientos con categoría de I-1 al I-4,

estructuralmente organizados en redes y próximamente en Redes Integradas de Atención

Primaria de Salud (RIAPS). Estos establecimientos de salud atienden el 70%-80% de la

demanda del sistema. Esta atención corresponde a la de los problemas más frecuentes de una



18

comunidad asignada, haciéndose énfasis en las actividades de promoción de la salud y

protección específica, así como diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de

salud más frecuentes.

El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales ofertaban en 2011 a través de las redes de

servicios de salud 7469 establecimientos de salud, de ellos 10 eran institutos especializados, 136

hospitales, 1306 centros de salud y 6017 puestos de salud. Los dos últimos tipos de

establecimientos representaban el 98,05% de todos los establecimientos de salud.

Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención

El 2011 fue emitido con RM 278-2011/MINSA, el Documento Técnico: Plan Nacional de

Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021, con la finalidad de contribuir a lograr la

satisfacción de las necesidades de salud de la población, en el marco del Aseguramiento

universal en Salud y la Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud

Renovada. El objetivo de este documento técnico es fortalecer el desempeño del Primer Nivel de

Atención de Salud, que permita brindar atención integral de salud basada en Familia y

Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y efectividad. Contiene además líneas estratégicas y

acciones prioritarias para alcanzar el objetivo planteado, así como un sistema de monitoreo y

evaluación para medir periódicamente su impacto en los servicios de salud.

Las características de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atención son:

Brinda especial atención a la formación y desarrollo de los recursos humanos.

Da especial énfasis en el desarrollo de capacidades de gestión óptimas.

Enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad.

Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y

del flujo de información oportuna y de calidad.

Este sistema de atención debe brindar atención integral, integrada y continua.

Debe contar con una organización adecuada en redes funcionales de atención.

Un modelo de atención integral con orientación familiar y comunitaria como ejes en el

diagnóstico y la planificación y la intervención.

Es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con la comunidad y el resto de

sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes sociales.

La viabilidad y sostenibilidad de este plan requiere de un sólido respaldo político y

compromiso de todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad civil.

Un fuerte marco jurídico sanitario actualizado y el fortalecimiento institucional adecuado

al proceso de descentralización y la implementación del aseguramiento universal, que le

aseguren viabilidad y sostenibilidad en el tiempo.

Un año antes, el 2010, había sido emitida la RM 520-2010/MINSA, del documento técnico

Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y

Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada, que tenía



19

como objetivo establecer el marco técnico, metodológico e instrumental para el análisis,

planeamiento, monitoreo y evaluación del desempeño de la gestión del Primer Nivel de Atención

con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada y el Fortalecimiento del Primer Nivel de

Atención en Salud. En este documento se consideran los siguientes componentes, enmarcados

en la atención integral de salud:

Cabe agregar que este documento contiene además de los cinco componentes mencionados, 20

macroprocesos y 55 estándares, elementos utilizados para evaluar el estado de los

establecimientos y que una vez cumplidos, permitirían el buen desempeño organizativo de los

equipos de salud en y desde el establecimiento de salud, así como la implementación del Modelo

de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad.

Problemas en el Primer Nivel de Atención

Según los componentes enunciados anteriormente, los problemas detectados en nuestro primer

nivel de atención son los siguientes:

Inadecuada estructura

de recursos

disponibles

La disponibilidad de RRHH no está acorde con la Norma

Técnica de Categorización de los Establecimientos de Salud,

aproximadamente el 75% de la infraestructura sanitaria

corresponden a establecimientos de salud I-1 (puestos de

salud sin profesionales de la salud), el equipamiento básico en

los establecimientos del primer nivel de atención es

insuficiente, el mantenimiento preventivo de equipos es

limitado y de poca calidad, el presupuesto limitado para

Estructura de recursos

Gestión local e

institucional

Organización de servicios

Provisión de servicios

Articulación

sectorial y

comunitaria

*Fuente: Elaboración propia.



20

inversión pública, etc.

Débil capacidad de

gestión local

Escasa capacidad de planeamiento en primer nivel de

atención, así como en los niveles administrativos superiores,

sistema de información fragmentado, disperso y subutilizado,

escaso mecanismo de control gerencial, escaso recurso

humano y limitada capacitación de los mismos, débil sistema

de vigilancia epidemiológica comunitaria, débil implementación

de las políticas de desarrollo de recursos humanos, débil

capacidad de gestión de medicamentos, insumos y drogas,

para el manejo adecuado de los residuos sólidos, para

enfrentar las emergencias y desastres, de la calidad, proceso

incipiente en acreditación de establecimiento de salud, no se

programa el mantenimiento de equipos ni del establecimiento

de salud, inadecuado uso de los recursos del SIS, débil gestión

de recursos financieros, etc.

Inadecuada

organización de los

servicios de salud

La organización de la oferta de servicios de salud no responde

a las necesidades de salud de la población, establecimientos

de salud categorizados inadecuadamente, incumplimiento de la

norma técnica de categorización, deficiente red prestacional

para la continuidad de la atención, limitados elementos de

soporte para el sistema de referencia y contrarreferencia, la

organización de los servicios de los establecimientos de salud

no está acorde al Modelo de Atención Integral de Salud

Basado en Familia y Comunidad.

La provisión de servicios

no acorde a la

atención integral de

salud

El paquete integral de cuidados esenciales por etapas de vida

se brinda limitadamente, el enfoque de las atenciones privilegia

más lo recuperativo y escasamente la promoción de la salud y

la prevención de la enfermedad, escaso trabajo extramural y

de proyección social, así como el seguimiento a las

intervenciones sanitarias, los procedimientos de las guías de

práctica clínica para la atención son utilizados de forma

limitada, las medidas de bioseguridad no se aplican de acuerdo



21

a la norma vigente, no se cuentan con carteras de servicios

acorde a la categoría del establecimiento, escasa aplicación de

la auditoría de las historias clínicas y uso de las guías de

práctica clínica.

Débil articulación

sectorial y

comunitaria

Escaso trabajo en la construcción de redes sociales y los que

existen están focalizados por daños, la implementación de los

programas estratégicos y sociales es parcial, incipiente

implementación de los mecanismos de dar información, recibir

opinión y de escucha al usuario, débil participación comunitaria

en la implementación de las políticas públicas saludables,

escasa articulación intersectorial y con la sociedad civil

organizada en acciones de salud.

Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atención

*Fuente: MINSA 2011.



22

GLOSARIO

Atención primaria de salud: la atención esencial de salud basada en métodos prácticos,

científicamente confiables, y socialmente aceptables; así como tecnología universalmente

accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación

y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener y del desarrollo social y

económico de la comunidad.

Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021: documento

técnico del ministerio de salud emitido con la finalidad de contribuir a lograr la satisfacción de

las necesidades de salud de la población, en el marco del Aseguramiento universal en Salud

y la Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada

Primer nivel de atención: está definido como la primera institución del sistema de salud con

la que entra en contacto la persona.



23

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Consejo Nacional de Salud. Documento de Política: Lineamientos y medidas de Reforma del

Sector Salud. 2013.

2. Ministerio de Salud de Panamá. Atención Primaria de Salud: una revisión de prácticas y

tendencias. Panamá. 2004.

3. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de

Salud Basado en Familia y Comunidad”.

4. R.M. Nº 278-2011/MINSA. Documento Técnico “Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer

Nivel de Atención 2011- 2021”.

5. RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Fortalecimiento del Primer Nivel

de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con

énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada”.

6. Rosas A, Narciso V, Cuba MS. Atributos de la Atención Primaria de Salud (APS): Una visión

desde la Medicina Familiar. Acta méd. peruana [online]. 2013, vol.30, n.1, pp. 42-47.

7. Tejada D. Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta

y cinco años de Alma-Ata. RevPeruMedExp Salud Pública. 2013; 30(2):283-7.



24

LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Alex Rosas Prieto. Atributos de la atención primaria de salud (APS): una visión desde la medicina familiar. Acta Med Per 30(1) 2013. http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v30n1/a08v30n1.pdf

2. A. Martín Zurro, M. Huguet y F. García Cardona. La organización de las actividades en Atención Primaria. http://medicina.urp.edu.pe/Maestria/CAP03.PDF



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MODELO DE EVALUACIÓN

1. En su horario laboral llega un paciente que manifiesta intenso dolor de pecho, con sudoración y dice “que se siente morir”, es atendido en el servicio de urgencia de su establecimiento y el diagnóstico es infarto agudo de miocardio; en forma inmediata qué es lo que se debe realizar.

I. Decirle que vaya por su cuenta al hospital especializado.

II. Establecer comunicación con su centro de referencia.

III. Llama a la clínica privada más cercana para atención. IV. llevarlo inmediatamente a su centro de referencia.

A. I B. II y III C. II y IV D. III E. III y IV

2. Es eje de acción complementaria del MINSA en la protección social en salud I. la accesibilidad a la salud.

II. la población de riesgo.

III. los riesgos de la salud.

A. I B. I y II C. I y III D. II E. III

Solucionario

Ítem Respuesta

1 C

2 E

PROFAM: Modulo-3 Unidad I

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