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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MDULO 1

CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN Y SUS

DETERMINANTES ECONMICOS, CULTURALES Y

SOCIALES

MATERIAL AUTOFORMATIVO

Unidad IV

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA 2

UNIDAD IV

DETERMINANTES SOCIALES: IDENTIFICACIN DE ACTORES INSTITUCIONALES

INTRODUCCIN

En esta unidad abordaremos algunos temas centrales relacionados con los Determinantes Sociales de la Salud y su relacin con las instituciones de la comunidad, que nos faciliten la comprensin de la complejidad de los procesos sociales que generan desigualdades en la poblacin e inequidades en salud y cmo el involucramiento y participacin de las instituciones comunales, vecinales o locales pueden contribuir en la mejora del estado de salud de los habitantes de dichos lugares.

La promocin de la salud hace nfasis sobre el control de los determinantes de la salud. En Diciembre de 2002 se realiz, en Toronto, Canad, la conferencia Social Determinants of Health Acrossthe Life span. En esta conferencia se puso atencin a los determinantes sociales de la salud y la necesidad de abordarlos a travs de polticas pblicas, para la mejora del estado de salud de la poblacin.

La Direccin General de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud del Per, desarroll un marco de referencia denominado Modelo de Abordaje de la Promocin de la Salud, que contiene las bases tericas y metodolgicas para orientar las intervenciones de promocin de la salud en el nivel nacional, regional y local, enmarcado en el cumplimiento de sus Lineamientos de Poltica.

En ese contexto, la promocin de la salud contribuye a lograr que las personas asuman comportamientos saludables para mantener y mejorar permanentemente su salud y contribuir a su desarrollo humano pleno, promover la construccin de una cultura de la salud y fortalecer el desarrollo local y regional.

El Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud tiene como estrategia importante la participacin ciudadana e institucional en los distintos escenarios, con nfasis en los niveles ms locales, potenciando el proceso de descentralizacin.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

El estado de salud de un grupo poblacional puede ser comprendido solo en referencia al sistema del cual es parte y a las interacciones que guarda con otros grupos sociales.

La comunidad es un aliado fundamental para el desarrollo de acciones de salud. La comunidad con su participacin favorece y hace sostenibles las intervenciones que contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud. Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organizacin social relativamente estables, de naturaleza no jerrquica e independiente, que vinculan a una variedad de actores que comparten intereses comunes y que intercambian recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperacin como la mejor manera de alcanzar metas comunes, estas redes sociales operan dentro de las



sociedades como nexos de interrelacin entre las personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud.

OBJETIVOS

Revisar informacin actualizada sobre determinantes sociales de la salud.

Identificar a los actores institucionales relevantes que pueden contribuir a la realizacin de actividades de salud y la concientizacin para la mejora de la salud de la poblacin local.

CONTENIDOS

Tema 1: Determinantes Sociales. Definicin. Propiedades. Tipos.

Tema 2: Marco Conceptual OMS.

Tema 3: Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud.

Tema 4: El Abordaje Comunitario. Los Escenarios.

Tema 1: Determinantes Sociales

Definicin

Segn la OMS, los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas adoptadas.

Estos determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria.



Propiedades

Cada factor es importante por s mismo. Al mismo tiempo, estos factores estn interrelacionados.

La influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado de salud.

Actan a mltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.

Son acumulativos.

Son causales (directa o indirectamente) o protectores.

Posiblemente acten en ambos sentidos.

Tipos

A.- Redes sociales de apoyo

Una red social de apoyo significa (Public Health Agency of Canad): tener familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad y creer que uno es valioso para apoyar cuando otros estn con necesidad.

El apoyo de familiares, amigos y comunidades est asociado con una mejor salud. Constituye una relacin de contencin y cuidado que parece actuar como buffer. Puede afectar: la salud psicolgica (emocional), la salud fsica, la percepcin de salud y la manera en que individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia.

Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo social en la comunidad.

Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, ms depresin, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades crnicas (WHO Regional Office por Europe, 2003). La cohesin social definida como la calidad de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas, y el respeto en las comunidades o en la sociedad ayuda a proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye a la exclusin social y el aislamiento.

B.- Desarrollo infantil saludable

El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre las futuras habilidades para cubrirse, y el bienestar es muy poderoso. Los nios nacidos en familias de bajos recursos son ms propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de sus vidas. Las madres de cada peldao en la escala de ingreso tienen bebs con pesos ms altos, en promedio, que las del peldao inferior (Public Health Agency of Canada).

Desarrollo infantil saludable significa buena salud fsica, incluyendo buena nutricin, desarrollo fsico, mental y social apropiado para la edad; capacidad de hacer conexiones sociales efectivas con otros; habilidades adaptativas incluyendo el manejo de estrs; control sobre las elecciones de la vida; sentimiento de pertenencia y autoestima.



Las bases de la salud del adulto yacen en el tiempo anterior al nacimiento y en la primera infancia. El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las funciones fsicas, cognitivas y emocionales en la escuela y la edad adulta. El desarrollo fetal escaso es un el riesgo para la salud en la vida posterior. El retardo del crecimiento fsico en la infancia est asociado con desarrollo y funcin reducidos a nivel cardiovascular, respiratorio, pancretico y renal (WHO, 2003).

C.- Ambiente fsico

El ambiente fsico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente en el largo plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire y alimentos. En el largo plazo, si la economa crece degradando el medio ambiente y vaciando los recursos naturales, la salud humana se deteriorar. Mejorar la salud de la poblacin requiere un medio ambiente sustentable. Los factores del ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseo vial, son tambin importantes.

D.- Ambiente social

El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar de los individuos y las poblaciones de varias maneras. La estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesin comunitaria brindan la contencin que reduce o elimina muchos riesgos potenciales para una buena salud. Se ha demostrado que una baja disponibilidad de apoyo emocional y una escasa participacin social tienen un impacto negativo en la salud y el bienestar.

E.- Prctica de salud personal y habilidades para cubrirse

La prctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente que afectan su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad fsica. Las habilidades para cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situacin o problema. Son los recursos internos que la gente tiene para: prevenir la enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las influencias externas y las presiones.

F.- Gnero

El gnero se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad, actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base diferente, ms que a sus diferencias biolgicas. Muchas cuestiones de salud son funcin de roles o estatus basados en el gnero.

G.- Estrs

Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados, ansiosos e incapaces de superacin, son dainas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura. A ms bajo nivel en la jerarqua social, mayor frecuencia de estos problemas y mayor vulnerabilidad para: enfermedades infecciosas, diabetes, hipertensin, infarto, ACV, depresin y agresin, y muerte prematura.

H.- Exclusin social

La vida es corta cuando es de mala calidad. La pobreza absoluta es la falta de las necesidades materiales de la vida (ej. desempleados, grupos tnicos minoritarios, obreros golondrina). La pobreza relativa comprende a los que perciben menos de 60% del ingreso medio nacional (no acceden al albergue decente, la educacin y el



transporte). La exclusin social es particularmente daina durante el embarazo, y para los bebs, los nios y los ancianos. Tambin es resultado del racismo, la discriminacin, la estigmatizacin, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la exclusin social aumentan los riesgos de divorcio, invalidez, enfermedad, adicciones y aislamiento social y viceversa.

I.- Adicciones

Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso est influenciado por el escenario social ms amplio. Es una ruta causal en ambos sentidos: las personas se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las condiciones econmicas y sociales, y la dependencia lleva a la movilidad social descendente. La carencia social medida por vivienda pobre, bajo ingreso, desempleo o sin techo est asociada con altas tasas de tabaquismo y bajas tasas de abandono del hbito. El tabaquismo es un drenaje mayor de los ingresos de las personas pobres y una causa mayor de mala salud y muerte prematura.

J.- Alimentacin saludable

En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisin de alimentos, la alimentacin saludable es un problema poltico. Las condiciones sociales y econmicas resultan en un gradiente social de la calidad de la dieta que contribuye a las desigualdades en salud. La diferencia diettica principal entre las clases sociales es la fuente de los nutrientes.

Tema 2: Marco Conceptual OMS

El cuadro es necesariamente complejo, ya que busca representar en forma esquemtica una realidad social y poltica intrincada. Los problemas clave son: (a) el contexto socio-poltico, (b) los determinantes estructurales en contraposicin a los intermedios; y (c) los niveles en los cuales pueden abordarse las inequidades en salud.

Modelo de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS



a) Contexto socio-poltico

Al leer el cuadro de izquierda a derecha, vemos el contexto social y poltico (incluyendo las instituciones polticas y los procesos econmicos) dando lugar a un conjunto de posiciones socioeconmicas desiguales.

El contexto abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a eludir la cuantificacin, pero que ejerce una influencia formativa poderosa en los modelos de estratificacin social y en las oportunidades de salud de los individuos. En general la construccin/mapeo del contexto debe incluir por lo menos cuatro puntos:

1) Los sistemas y procesos polticos, incluyendo la definicin de las necesidades, las polticas pblicas existentes sobre los determinantes, los modelos de discriminacin, la participacin de la sociedad civil, la responsabilidad/transparencia en la administracin pblica.

2) La poltica macroeconmica incluyendo las polticas fiscal y monetaria, la balanza de pagos y de comercio.

3) Las polticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribucin de la vivienda.

4) La poltica pblica en reas tales como educacin, bienestar social, atencin mdica, agua y saneamiento.

A esto se debe agregar una evaluacin del valor social de la salud. El valor de la salud y el grado en que la salud se percibe como una preocupacin social colectiva, difiere grandemente en los contextos regionales y nacionales.

b) Determinantes sociales estructurales e intermedios

Los Determinantes Estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de salud son aqullos que generan la estratificacin social. Configuran las oportunidades de salud de grupos sociales basadas en su ubicacin dentro de las jerarquas de poder, prestigio y acceso a los recursos.

stos incluyen los factores tradicionales ingreso y educacin. Actualmente tambin se reconocen gnero, etnicidad y sexualidad como estratificadores sociales. Un punto central es la cohesin social relacionada con el capital social.

Hacia la derecha, observamos cmo estas posiciones socio-econmicas se traducen en determinantes especficos del estado de salud individual, reflejando la ubicacin social del individuo dentro del sistema estratificado. Los Determinantes Intermedios fluyen desde la configuracin de la estratificacin social subyacente y, a su vez, determinan las diferencias en la exposicin y vulnerabilidad a las condiciones que comprometen la salud. Incluyen: las condiciones de vida, las condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas de la poblacin, y las barreras para adoptar estilos de vida saludables. El modelo muestra que la posicin socio-econmica de una persona afecta su salud, pero no en forma directa, sino a travs de determinantes ms especficos, intermediarios. El agrupamiento de la poblacin relevante para el anlisis y la accin sobre determinantes intermedios puede ser definido de varias maneras. Introducimos dos ejemplos de grupos seleccionados: 1) por mayor vulnerabilidad (los nios) y, 2) por la geografa (los habitantes de la villa).

El propio sistema de salud tambin debe entenderse como un determinante intermedio. El papel del sistema de salud se hace relevante a travs del problema del acceso, que incorpora diferencias en la exposicin y la vulnerabilidad. Esto se relaciona con los modelos para la organizacin de la oferta de servicios. El sistema de salud puede orientarse directamente a las diferencias en la exposicin y la



vulnerabilidad, no slo mejorando el acceso equitativo a la atencin, sino tambin en la promocin de la accin intersectorial para mejorar el estado de salud. Los ejemplos incluiran la suplementacin alimentaria a travs del sistema de salud. Otro aspecto de gran importancia es el papel que el sistema de salud juega mediando en el diferencial de consecuencias de la enfermedad. Las personas que tienen mala salud, descienden ms frecuentemente en la escala social que las personas saludables. Esto implica que el sistema de salud puede verse por s mismo como un social determinante de salud.

c) Intervenciones y desarrollo de la poltica sobre las inequidades en salud

Basada en este ltimo abordaje, la OMS identifica las siguientes opciones mayores para la entrada de la accin poltica en el esquema: estratificacin social; diferencial de vulnerabilidad/diferencial de exposicin; y consecuencias del diferencial. Primero est la opcin de alterar la estratificacin social en s misma, reduciendo las desigualdades en el poder, el prestigio, ingreso y riquezas ligadas a las diferentes posiciones socio-econmicas, por ejemplo, las polticas que apuntan a disminuir las disparidades de gnero influirn en la posicin de las mujeres relativa a los hombres. Ms hacia el lado derecho del marco, vemos otros niveles dnde las polticas se podran comprometer: disminuyendo el diferencial de exposicin de las personas a los factores perjudiciales para la salud; disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones perjudiciales para salud que enfrentan; e interviniendo a travs del sistema de salud para reducir las consecuencias del diferencial de enfermedad. Las opciones polticas deben ordenar la evidencia para alinear las intervenciones (tanto las especficas de enfermedad como las relacionadas con el ambiente social ms amplio). Por ejemplo, los recursos adicionales para la rehabilitacin podran asignarse para reducir las consecuencias sociales de enfermedad. La financiacin equitativa de la atencin de la salud es un componente crtico en este nivel. Involucra la proteccin del empobrecimiento que se origina en la enfermedad catastrfica as como una comprensin de las implicaciones de varios mecanismos de financiacin pblicos y privados y su uso por las poblaciones carenciadas.

d) Otros abordajes utilizados son el de G. Dahlgren y M. Whitehead y el de

Diderichsen y colaboradores

El marco propuesto por Dahlgren y Whitehead seala cuatro niveles interrelacionados hacia los cuales pueden dirigirse las polticas: fortalecimiento de los individuos; fortalecimiento de las comunidades; mejoramiento del acceso a los medios y servicios esenciales; estimulando el cambio macroeconmico y cultural.

El primer nivel es el fortalecimiento de los individuos. Aqu, la repuesta poltica apunta a apoyar a los individuos en circunstancias menos favorecidas, usando estrategias basadas en la persona. Estas polticas adoptan la premisa de que la construccin de conocimiento, motivacin, competencia o habilidades de las personas les permitir alterar su conducta respecto a los factores de riesgo personal, o cubrirse mejor de las tensiones impuestas por el riesgo de salud externo desde otras capas de influencia. Ejemplo: educacin para el manejo del estrs laboral; servicios para prevenir el declive de la salud mental en los desempleados.

El segundo nivel es el fortalecimiento de las comunidades. Enfoca cmo las personas de las comunidades ms desventajadas pueden unirse para apoyo mutuo y de esta manera fortalecer la defensa de la comunidad entera contra los riesgos de salud. Las estrategias de desarrollo comunitario a este nivel reconocen la fuerza intrnseca que las familias, los amigos, las organizaciones voluntarias y las comunidades pueden tener, por encima y ms all de las capacidades de los individuos aislados.



Estas polticas reconocen la importancia para la sociedad de la cohesin social, as como la necesidad de crear las condiciones para el trabajo de la dinmica comunitaria en los barrios carenciados.

El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales. Estas polticas atacan a las condiciones fsicas y psicosociales en que las personas viven y trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable, saneamiento, vivienda adecuada, empleo seguro y pleno, abastecimiento de alimentos, atencin de salud esencial, servicios educativos y de bienestar en tiempos de necesidad. Tales polticas normalmente son responsabilidad de sectores separados, a menudo operando independientemente unos de otros pero con potencial para la cooperacin. En este punto es necesaria la integracin de programas y acciones.

El cuarto nivel de la poltica apunta a alentar los cambios macroeconmicos o culturales para reducir la pobreza y los efectos adversos ms amplios de la desigualdad en la sociedad.

stos incluyen polticas macroeconmicas y de mercado de trabajo, estmulo de valores culturales que promuevan la igualdad de oportunidades y control del riesgo medioambiental a escala nacional e internacional.

Como se expres arriba, el modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de entrada o niveles de accin para intervenciones y polticas: estratificacin social; exposicin a los factores perjudiciales para la salud; vulnerabilidad; y consecuencias desiguales de enfermedad.

Disminuyendo la estratificacin social en s misma. Aunque la estratificacin social se ve a menudo como responsabilidad de otros sectores polticos y no central a la poltica de salud per se, Diderichsen y colegas argumentan que enfrentar la estratificacin es de hecho el rea ms crtica en trminos de disminuir las disparidades en salud. Proponen dos tipos generales de polticas en este punto de la entrada: primero la promocin de polticas que disminuyan las desigualdades sociales, por ejemplo: mercado de trabajo, educacin, y las polticas de bienestar familiar; segundo una evaluacin sistemtica de impacto de las polticas sociales y econmicas para mitigar sus efectos en la estratificacin social. En el cuadro a continuacin, este abordaje se representa por la lnea A.

Disminuyendo la exposicin especfica a los factores perjudiciales para la salud sufrida por las personas en posiciones menos favorecidas. En general, muchas polticas de salud no diferencian las estrategias de reduccin de riesgo o exposicin segn la posicin social. Anteriores esfuerzos anti-tabaco constituyen una ilustracin.

Actualmente hay experiencia creciente de polticas de salud que apuntan a combatir las inequidades en salud atacando a las exposiciones especficas de las personas en posiciones menos favorecidas, incluyendo aspectos como vivienda insalubre, condiciones de trabajo peligrosas y deficiencias nutritivas. En el siguiente cuadro, este abordaje se representa por la lnea B.

Disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones perjudiciales para la salud que enfrentan. Una alternativa para modificar el efecto de las exposiciones es a travs del concepto de vulnerabilidad diferencial. La intervencin slo sobre la exposicin puede no tener efecto en la vulnerabilidad subyacente de la poblacin menos favorecida. La reduccin de la vulnerabilidad slo puede lograrse cuando se disminuyen las exposiciones o las condiciones sociales relativas mejoran significativamente. Un ejemplo seran los beneficios de la educacin femenina como



uno de los medios ms eficaces para mediar el diferencial de vulnerabilidad en las mujeres. Este punto de entrada se muestra debajo por la lnea C.

Interviniendo a travs del sistema de salud para reducir las consecuencias desiguales de la enfermedad y prevenir la degradacin socio-econmica posterior a la enfermedad en las personas menos favorecidas. Los ejemplos incluiran atencin y apoyo adicionales para los pacientes menos favorecidos; recursos adicionales para programas de rehabilitacin para reducir los efectos de la enfermedad en el potencial de ganancias del paciente; y financiacin equitativa de la atencin de la salud. Este punto de entrada aparece en el cuadro como la lnea D.

Tema 3: Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud

La Direccin General de Promocin de la Salud del Ministerio de Salud, ha desarrollado un marco de referencia denominado Modelo de Abordaje de la Promocin de la Salud, que contiene las bases tericas y metodolgicas, para orientar las intervenciones de promocin de la salud en el nivel nacional, regional y local.

El modelo considera al desarrollo humano como fin ltimo a alcanzar por la promocin de la salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar la respuesta social en salud, colocando a la persona y su familia como el centro, respetando la realidad heterognea del pas. En concordancia con los lineamientos del sector, el modelo de abordaje de promocin de la salud tiene como referente inmediato al Modelo de Atencin Integral en Salud basado en Familia y Comunidad.

El modelo de abordaje de promocin de la salud tiene como estrategia importante la participacin ciudadana en los distintos escenarios, con nfasis en los niveles ms locales, potenciando el proceso de descentralizacin.



Matriz. Modelo de Abordaje de la Promocin de la Salud.

El modelo de abordaje de promocin de la salud reconoce a las personas en su carcter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. Este abordaje tiene como punto de partida a la poblacin, con y hacia la cual se dirigen las acciones de promocin de la salud, desarrollando habilidades personales y redes sociales que le permitan generar cambios y tener un mayor control sobre los determinantes que influyen en su salud.

Tema 4: El Abordaje Comunitario

Los miembros de una comunidad tienen aspectos comunes de relacin, influencia y/o dependencia de ndole social, cultural, econmico, poltico y de desarrollo. Se considera a la comunidad como un aliado fundamental para el desarrollo de acciones de promocin de la salud y bienestar de las personas. La comunidad, a travs de su participacin, reflexin, cooperacin y movilizacin favorece y hace sostenible las intervenciones que contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud. La gestin sanitaria, con base participativa y democrtica contribuye a legitimar al Estado ante la comunidad y fortalece la construccin de una ciudadana justa y democrtica.

Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organizacin social, y su presencia contribuye a la articulacin de acciones integrales de promocin de salud. Las redes son consideradas como un conjunto de relaciones relativamente estables, de naturaleza no jerrquica e independiente, que vinculan a una variedad de actores que comparten intereses comunes y que intercambian recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperacin como la mejor manera de alcanzar metas comunes.

Las redes sociales operan dentro de las sociedades como nexos de interrelacin entre las personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos organizados para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud. Dentro de su territorio de actuacin, las redes bien organizadas y responsables facilitan movilizaciones sociales integrales a



favor de cambios positivos en la calidad de vida y desarrollo de la sociedad. Las estrategias y acciones en promocin de la salud, basadas en la participacin social e intersectorial, interactan de manera continua con las redes sociales para conseguir cambios significativos en la calidad de vida de la poblacin.

Los Escenarios

Los escenarios constituyen espacios territoriales en cuyo interior se genera la dinmica social donde las personas desarrollan sus actividades diarias y es el lugar donde se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y de salud.

Muchas de las conductas colectivas y elecciones personales se desarrollan en los escenarios de la vida cotidiana. En ese sentido, los escenarios brindan la oportunidad de intervenciones de amplio alcance que pueden estar dirigidas a un cambio relacionado tanto de la conducta orientada a la salud, como del entorno, con la finalidad de alcanzar niveles adecuados de salud.

El hecho de garantizar intervenciones considerando los escenarios en donde las personas se desenvuelven cotidianamente permite:

Centrar la atencin en los lugares en los que se promueve y se desarrolla la salud (los lugares donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan y reciben atencin sanitaria).

Establecer lmites de actuacin fcilmente reconocibles.

Facilitar la identificacin de los socios potenciales.

Proporcionar la oportunidad de medir y observar el impacto de las intervenciones en favor de la salud.

Los escenarios claves identificados por el Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud son: Vivienda, municipio, instituciones educativas y centro laboral; constituyndose cada uno de ellos en un mbito de accin sobre pblicos diversos.

La Vivienda

La vivienda va ms all del espacio fsico, constituyndose en parte del entorno de las personas, cuyas caractersticas influyen en el bienestar y la salud de las familias. La vivienda como espacio fsico, comprende los materiales que la componen, la calidad de los mismos, sus condiciones de saneamiento, su micro localizacin geogrfica y social.

Los principales efectos sanitarios adversos derivados de la mala vivienda son debidos a la falta de sistemas de saneamiento, humedad, moho, mala calidad del aire, contaminacin acstica, deficiencias de construccin que posibilitan los accidentes y los daos en caso de terremotos, materiales de construccin insalubres incluido el amianto y las pinturas a base de plomo.

Por ejemplo, la falta de ventilacin genera una contaminacin del ambiente interno, produciendo alergias y enfermedades respiratorias; las personas que conviven con fumadores estn expuestas a una contaminacin dos a tres veces superior a las personas que viven con no fumadores; la exposicin total a la contaminacin del ambiente interno vara en funcin del porcentaje de tiempo que se pasa en el exterior, de la capacidad de ciertos contaminantes para introducirse en el entorno interno, y de los niveles de contaminantes generados en el hogar por las cocinas, las pinturas, los muebles y los materiales de construccin.



Las viviendas deben tener caractersticas en concordancia a los requisitos mnimos que garantice el pleno ejercicio del acto de morar, ampliando y mejorando la calidad del espacio y de la vida, propiciando la convivencia armnica y la dignidad humana. La vivienda es, en suma, el escenario donde se desarrollan los procesos culturales, econmicos y sociales, donde las acciones de promocin de la salud cobran vigencia y relevancia.

La Institucin Educativa

Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la formacin y difusin de una cultura de la salud en los alumnos y padres de familia, y desde all hacia la familia y comunidad.

Como institucin representativa de la educacin en su localidad, es responsable de la construccin de espacios de desarrollo, saludables y sostenibles en el tiempo; por ello, la institucin educativa es considerada un escenario estratgico para promover la construccin de una cultura de la salud, desde la comunidad educativa hacia la comunidad en general.

Los programas de educacin sanitaria impartidos en las escuelas a menudo se basan en una perspectiva demasiado tradicional, que proporciona a los estudiantes informacin sobre cuestiones sanitarias, pero que no utiliza procedimientos imaginativos e interactivos para ensearles a tomar decisiones reflexionadas, saber hacer frente al stress, ser asertivos, vivir en sociedad e inculcarles aptitudes tiles para la vida.

Estos escenarios deben reunir condiciones fsicas, sanitarias, ambientales, emocionales y afectivas, para que las nias y nios desarrollen sus aptitudes y actitudes adecuadamente. Por consiguiente, es importante que cuenten con aulas amplias, espacios fsicos y mobiliarios adecuados, iluminacin, bateras sanitarias acordes con la edad, espacios de recreacin y seguridad; a eso debe sumarse la promocin de hbitos alimentarios saludables, de higiene y estilos de vida saludables con el afn principal de mejorar la calidad de vida de las nias y nios.

El Municipio

El Municipio es la demarcacin territorial adscrita a la municipalidad, en el que viven las personas, familias y conforman comunidades, establecen redes sociales y relaciones entre sus miembros con igual o diversas problemticas. Comprende adems los espacios pblicos, servicios pblicos entre otros.

Sus caractersticas estructurales y dinmicas dependen de aspectos del orden social, econmico, cultural, educativo, de seguridad ciudadana y por supuesto de la salud de su poblacin. El municipio es el nivel de gobierno ms cercano a las necesidades de la poblacin y a sus decisiones; y por lo tanto deberan expresar esta cercana en la formulacin e implementacin de polticas saludables que faciliten el empoderamiento, promuevan el liderazgo y la participacin ciudadana.

En mrito a lo anterior, un municipio saludable es aquel en el que sus autoridades, instituciones, organizaciones pblicas y sociedad civil, se esfuerzan por mejorar las condiciones de vida, vivienda, educacin, alimentacin, trabajo y cultura de la poblacin, en relacin armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad y equidad.



Los Municipios Saludables contribuyen a crear condiciones favorables para desarrollar acciones de promocin de la salud a partir del compromiso de los alcaldes, autoridades regionales y de otros sectores pblicos de la localidad con la finalidad de generar comunidades saludables mediante polticas pblicas saludables e insertar la salud en las agendas pblicas.

El Centro laboral

La promocin de la salud en los lugares de trabajo tiene como objetivo el bienestar y mejoramiento de la salud de los trabajadores. El logro de ste objetivo redundar tambin en beneficios para la institucin como un aumento de la productividad, de la reduccin de los gastos en salud y del ausentismo y el mejoramiento de la imagen de la empresa.

Los trabajadores pasan al menos una tercera parte de su vida en el trabajo, por consiguiente, se constituyen en un escenario de importancia para su salud pblica. La inversin en la mejora de las condiciones de trabajo puede generar una mejora de la salud de los trabajadores, y, por lo tanto, en la productividad de las empresas. Asimismo, en la medida en que los centros laborales son uno de los pocos lugares en los que se puede llegar de forma sistemtica a la poblacin adulta en calidad de personas individuales, dichos escenarios se constituyen en un lugar muy importante para promover eficazmente la salud entre los adultos de forma continua.

Priorizacin de Ejes Temticos

A fin de dar respuestas a las principales necesidades de la poblacin detectadas en las diversas etapas de desarrollo, se han priorizado ejes temticos que constituyen el contenido conceptual clave a ser abordados en los diferentes escenarios.

Sin embargo, la priorizacin de ejes temticos deber estar en concordancia con cada una de las necesidades sanitarias locales y regionales identificadas, en tanto el Per es un pas con diversidad geogrfica, cultural, social y econmica; y cada regin enfrenta retos particulares para mejorar las condiciones de salud de su poblacin.

Los ejes temticos se implementan a travs de los cuatro programas de promocin de la salud, en base a criterios de priorizacin por escenarios y poblacin objetivo.

Para su operativizacin, los ejes temticos requieren del desarrollo de normas tcnicas; as como su posterior adaptacin segn las caractersticas propias de la regin o localidad. Los ejes temticos priorizados son:

Alimentacin y Nutricin.

Higiene y Ambiente.

Actividad Fsica.

Salud Sexual y Reproductiva.

Habilidades para la Vida.

Seguridad Vial y Cultura de Trnsito.

Promocin de la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz.



GLOSARIO

Abordaje Comunitario. Modelo de Abordaje de la Promocin de la Salud. Considera al desarrollo humano como fin ltimo a alcanzar por la promocin de la salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar la respuesta social en salud, colocando a la persona y su familia como el centro, respetando la realidad heterognea del pas. que contiene las bases tericas y metodolgicas, para orientar las intervenciones de promocin de la salud en el nivel nacional, regional y local.

Determinantes sociales de la salud. Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.

Escenarios. Constituyen espacios territoriales en cuyo interior se genera la dinmica social donde las personas desarrollan sus actividades diarias y es el lugar donde se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. MINSA. Documento Tcnico: Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per, pp. 17 - 22.

2. http://www.who.int/social_determinants/es/

LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. I Taller de Capacitacin Equipo de Proyecto Promocin de la Salud Mental de las Mujeres en el Per: Un requisito para la equidad y el desarrollo humano 21 al 25 de Marzo 2011

2. ARTCULO ORIGINAL Los determinantes sociales de la salud y sus diferentes modelos explicativos. Dra. Esperanza Caballero Gonzlez (I), Lic. Meralys Moreno Gelis (II), Lic. MariaEfigenia Sosa Cruz (III), Lic. Eva Mitchell Figueroa (IV), Lic. Maylen Vega Hernndez (V), Lic. Luz de Amrica Columbi Prez (VI).

3. Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud.



MODELO DE EVALUACION

1. Los determinantes estructurales de salud:

A actan a nivel familiar. B actan a nivel comunitario. C generan equidad de salud. D inciden en el nivel primario de atencin. E generan inequidad de salud.

2. El modelo de abordaje de promocin de la salud considera estrategias. De las

siguientes diga cul no es una estrategia considerada para este modelo:

I. equidad de gnero.

II. abogaca y polticas pblicas.

III. comunicacin y educacin para la salud.

A I B I II C II D II IIII E III

Solucionario

tem Respuesta

1 E

2 A

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