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Anatomía Anatomía Anatomía Anatomía Esof Esofágica gica Cricofaringeo Constricto r inferior Killian E óf Esófago 2 5 cm 2 5 cm 1 cm Tubo muscular de Tubo muscular de 25 cm, con tres 25 cm, con tres componentes componentes componentes componentes estructurales: estructurales: EES, Cuerpo y EEI. EES, Cuerpo y EEI.

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Anatomía Anatomía Anatomía Anatomía EsofEsofáágicagica

Cricofaringeo

Constrictor inferior

▲Killian

E ófEsófago

2 – 5 cm2 5 cm

1 cm

Tubo muscular de Tubo muscular de 25 cm, con tres 25 cm, con tres

componentes componentes componentes componentes estructurales:estructurales:

EES, Cuerpo y EEI.EES, Cuerpo y EEI.

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Pared EsofPared Esofáágicagica

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Núcleo motor dorsalNúcleo motor dorsalPared Pared Núcleo ambiguoNúcleo ambiguoEsofEsofáágicagica

Nervio VagoNervio Vago

EEInervaciInervacióónn

EE

LLLLInervación Inervación

motoramotora

Inervación Inervación Inervación Inervación autonómicaautonómica

Inervación Inervación ententééricarica

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Fisiología (EEI)Fisiología (EEI)Fisiología (EEI)Fisiología (EEI)F E fá iF E fá i• Fase Esofágica

Factores que disminuyen la presión del EEI:Progesterona secretina colecistokinina glucagon

• Fase EsofágicaFactores que disminuyen la presión del EEI:

Progesterona secretina colecistokinina glucagon– Progesterona, secretina, colecistokinina, glucagon– Grasas, alcohol, chocolate.– Bloqueantes de calcio, benzodiazepinas, teofilina,

– Progesterona, secretina, colecistokinina, glucagon– Grasas, alcohol, chocolate.– Bloqueantes de calcio, benzodiazepinas, teofilina,

atropina.atropina.

F tF t tt ll ióió d ld l EEIEEIFactoresFactores queque aumentanaumentan lala presiónpresión deldel EEIEEI::

■■Gastrina,Gastrina, motilinamotilina,, vasopresina,vasopresina, polipeptidopolipeptidopancreaticopancreatico■■ProteinasProteinas..■■DrogasDrogas prokinéticasprokinéticas..gg pp

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FisiologíaFisiologíall f if i fá ifá i

ggFase oralFase oral Fase Fase faringeafaringea Fase esofágicaFase esofágica

Proceso activo que requiere contracción de los músculoslongitudinal y circular, además de relajación coordinada de los

fí tesfínteres.

Las contracciones delú l l dmúsculo circular pueden

ser caracterizadas en tresdiferentes patrones:

1. Peristalsis primaria

2. Peristalsis secundaria

3. Contracciones terciariasterciarias

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PERISTALSISPERISTALSIS

Primaria:

PERISTALSISPERISTALSIS

Primaria:Serie de contraccionesdel cuerpo esofágico,ordenadas, progresivasasociadas con el actod l d l ióde la deglución.

Secundaria:Secundaria:Es iniciada por ladistensión del esófagocausada por materialretenido.

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Importancia de los esfínteres

Atmosférico = 0 mmHgg

Esfínter esofágico superior = 100 mmHg

Intraesofágico - 5 mmHg

FuncionesFunciones primariasprimarias::PP ll ii ll ll ll b lb l li i ili i i••ProveeProvee loslos mecanismosmecanismos porpor lolo cualescuales elel bolobolo alimenticioalimenticio

recibidorecibido dede lala faringefaringe eses propulsadopropulsado hastahasta elel estómagoestómago..

••EntreEntre tragostragos previenepreviene elel reflujoreflujo esofágicoesofágico óó

Esfínter esofágico inferior = 20 mmHg

gastroesofágicogastroesofágico..

Intragástrico = + 5 mmHg

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Manometría esofágicaManometría esofágicagg

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• Equipo:• Equipo:Equipo:– Catéter

multilumen de

Equipo:– Catéter

multilumen demultilumen de agua perfundida.

– Polígrafo

multilumen de agua perfundida.

– Polígrafog– Software– Printer

g– Software– Printer– Accesorios

• Gel lubricante, gel – Accesorios

• Gel lubricante, gel anestésico, aplicadores, jeringa, riñonera,

anestésico, aplicadores, jeringa, riñonera, j g , ,guantes, vaso, agua, pitillo.

j g , ,guantes, vaso, agua, pitillo.

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ManometríaManometría esofágica

• Antes del estudio:– Paciente debe parar x 48 h los siguientes

• Antes del estudio:– Paciente debe parar x 48 h los siguientesp g

medicamentos: nitratos, Bloq. Ca++, prokinéticos,Bloq. H2, Sedantes, analgésicos, antidepresivos,anticolinergicos.

p gmedicamentos: nitratos, Bloq. Ca++, prokinéticos,Bloq. H2, Sedantes, analgésicos, antidepresivos,anticolinergicos.anticolinergicos.

– Ayuna por lo menos 6 h– Información del paciente: Historia, síntomas,

di l i

anticolinergicos.– Ayuna por lo menos 6 h– Información del paciente: Historia, síntomas,

di l imedicamentos, alergias.– Consentimiento firmado– Explicar el procedimiento incrementa la

medicamentos, alergias.– Consentimiento firmado– Explicar el procedimiento incrementa laExplicar el procedimiento incrementa la

cooperación y el nivel de comodidad (no hablar, noreír, no tragar.

Explicar el procedimiento incrementa lacooperación y el nivel de comodidad (no hablar, noreír, no tragar.

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• Procedimiento:• Procedimiento:

– Lubricar el catéter e intubar nasalmente alpaciente quien estará en posición sentada.

– Lubricar el catéter e intubar nasalmente alpaciente quien estará en posición sentada.

– Insertar el catéter en donde todos los canalesestén en estómago (60 cm).

– Paciente en posición supina con transductores

– Insertar el catéter en donde todos los canalesestén en estómago (60 cm).

– Paciente en posición supina con transductoresPaciente en posición supina con transductoresa nivel de la línea axilar media.

– Permita que el paciente se adapte (5-10 min)t d l t di

Paciente en posición supina con transductoresa nivel de la línea axilar media.

– Permita que el paciente se adapte (5-10 min)t d l t diantes de comenzar el estudio.antes de comenzar el estudio.

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Perfil de presión del EEIPerfil de presión del EEIPerfil de presión del EEIPerfil de presión del EEI

Longitud EEI

DistalDistal Proximal

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desplazamientodel ligamento

EEIintratorácicodel ligamento

frenoesofágicointratorácico

UEC

Diafragma

Hernia

UEC

Hiato

2 cm2 cm

Hernia hiatal

Hiato

Es la condición en la cual,elementos de la cavidadabdominal (comúnmenteabdominal (comúnmenteestomago) se desplazan a travésdel hiato esofágico hacia elmediastinomediastino.

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ContraccionContraccion cuerpocuerpo EsofágicoEsofágicoióióRelajaciónRelajación EEIEEI

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Manometría de alta resolución

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Manometría gesofágica

• INDICACIONES:– Evaluación de trastornos motores:

• INDICACIONES:– Evaluación de trastornos motores:

• Primarios: Acalasia, Cascanueces, espasmo esofágicodifuso, EEI hipertensivo.

• Secundario (Esclerodermia diabetes pseudo-

• Primarios: Acalasia, Cascanueces, espasmo esofágicodifuso, EEI hipertensivo.

• Secundario (Esclerodermia diabetes pseudo-• Secundario (Esclerodermia, diabetes, pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática).

• Trastornos motores inespecíficos.D t i ió d EEI i H t í

• Secundario (Esclerodermia, diabetes, pseudo-obstrucción intestinal crónica idiopática).

• Trastornos motores inespecíficos.D t i ió d EEI i H t í– Determinación de EEI previo a pHmetría

– Preoperatorio de Cirugía antirreflujo para excluirtrastornos motores.

– Determinación de EEI previo a pHmetría– Preoperatorio de Cirugía antirreflujo para excluir

trastornos motores.– Disfagia.– Disfagia.

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CACALASIA

• Es un trastorno motor primario esofágicoi d di f i i

• Es un trastorno motor primario esofágicoi d di f i icaracterizado por disfagia progresiva y

regurgitación.caracterizado por disfagia progresiva yregurgitación.

• El EEI es hipertensivo, no relajacompletamente con la deglución y hay

• El EEI es hipertensivo, no relajacompletamente con la deglución y haycompletamente con la deglución, y hayausencia de peristalsis distal permitiendodilatación.

completamente con la deglución, y hayausencia de peristalsis distal permitiendodilatación.

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ACALASIAACALASIAACALASIAACALASIA• Etiología:• Etiología:

– Procesos autoinmunes(plexo mientérico).

• Síntomas:– Disfagia

– Predisposición genética.– Agentes ambientales e

infecciosos

– Regurgitación– Dolor

retroesternalinfecciosos.– Ausencia de neurotrans-

misores inhibitorios en

retroesternal– Broncoaspiración– Perdida de pesoEEI.

– Otras: Pérdida de célulasganglionares,

Perdida de peso

ganglionares,degeneración nervio vago,cambios en núcleo motordorsal del vagodorsal del vago.

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Evaluación del paciente antes de Evaluación del paciente antes de ó pinstaurar tratamiento

ó pinstaurar tratamiento

óó• Hacer diagnóstico• Hacer diagnóstico

ClínicoClínico RadiológicoRadiológico

• Disfagia

• Regurgitación

• Perdida de peso

• Dolor torácico

• PirosisInicialInicial CompensaciónCompensación DescompensaciónDescompensación

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AperistalsisAperistalsisManomManoméétricotrico

AusenteAusente SimultSimultááneoneo

T T TT T T6666

00

0066

AcalasiaAcalasia 66

00

00

EEI HipertensivoEEI Hipertensivo

00

00EspontáneaEspontánea VigorosaVigorosa

Relajación Relajación incompletaincompleta

EEI HipertensivoEEI Hipertensivo

T T TT T T

6060

T T TT T T6060

0000

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Espasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difuso

• Desorden primario de motilidad esofágica.• Desorden primario de motilidad esofágica.

• Paciente presenta disfagia intermitente noi i i i d d l

• Paciente presenta disfagia intermitente noi i i i d d lprogresiva casi siempre asociada a dolor

retroesternal. En la manometría puedeobservarse contracciones distales

progresiva casi siempre asociada a dolorretroesternal. En la manometría puedeobservarse contracciones distalesobservarse contracciones distalessimultaneas alternadas con peristalsisnormal.

observarse contracciones distalessimultaneas alternadas con peristalsisnormal.

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Espasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difuso

• Esofagograma• Esofagograma

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Esófago enEsófago enEsófago en cascanuecesEsófago en

cascanueces

• Es la anormalidad manométrica mas• Es la anormalidad manométrica masfrecuente en pacientes con dolortorácico no cardiogenico.frecuente en pacientes con dolortorácico no cardiogenico.

• Se refiere a la combinación de• Se refiere a la combinación de• Se refiere a la combinación decontracciones peristalticas de altaamplitud en pacientes con dolor

• Se refiere a la combinación decontracciones peristalticas de altaamplitud en pacientes con doloramplitud en pacientes con dolortorácico y disfagia.amplitud en pacientes con dolortorácico y disfagia.

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Esófago en Esófago en gcascanueces

gcascanueces

M t íM t í• Manometría:• Manometría:

– Contraccionesperistálticas de altaamplitud (> 180

– Contraccionesperistálticas de altaamplitud (> 180amplitud (> 180mmHg incluso > 300mmHg).

amplitud (> 180mmHg incluso > 300mmHg).

– Duración prolongada yió l d d l

– Duración prolongada yió l d d lpresión elevada del

EEI.presión elevada delEEI.

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EsclerodermiaEsclerodermiaEsclerodermiaEsclerodermia

• Es un desorden del tejido conectivo quepermite la fibrosis en varios órganos tales

ó ó

• Es un desorden del tejido conectivo quepermite la fibrosis en varios órganos tales

ó ócomo: piel, pulmón, corazón, tractogastrointestinal y riñones.como: piel, pulmón, corazón, tractogastrointestinal y riñones.

• Hay fibrosis que afecta el músculo liso en 90%distal de esófago. Permitiendo disminución de

• Hay fibrosis que afecta el músculo liso en 90%distal de esófago. Permitiendo disminución dedistal de esófago. Permitiendo disminución deamplitud de la peristalsis, incompetencia delEEI que trae como consecuencia ERGE

distal de esófago. Permitiendo disminución deamplitud de la peristalsis, incompetencia delEEI que trae como consecuencia ERGE(esofagitis erosiva, estenosis, Esófago deBarrett, Neumonía por broncoaspiración).(esofagitis erosiva, estenosis, Esófago deBarrett, Neumonía por broncoaspiración).

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EsclerodermiaEsclerodermia• Endoscopia:

ú• Endoscopia:

ú EsclerodermiaEsclerodermia– Evalúa presencia deERGE, estenosis,permite biopsias.

– Evalúa presencia deERGE, estenosis,permite biopsias.

• Esofagograma:El cuerpo esofágico

• Esofagograma:El cuerpo esofágico– El cuerpo esofágicopuede aparecerdilatado, atónito, ónormal con

– El cuerpo esofágicopuede aparecerdilatado, atónito, ónormal conperistalsisdisminuida.peristalsisdisminuida.

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EsclerodermiaEsclerodermiaEsclerodermiaEsclerodermia

• Manometría:– Disminución de la

• Manometría:– Disminución de la

presión del EEI

– Peristalsis

presión del EEI

– Peristalsisdisminuida ó ausente en esófago distal.

disminuida ó ausente en esófago distal.distal.

– Peristalsis esofágica superior normal y

distal.– Peristalsis esofágica

superior normal y EES normal.EES normal.

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Desordenes motores noDesordenes motores noDesordenes motores no específicos

Desordenes motores no específicos

• Manometría:– Incremento del número de multipicos contracciones

• Manometría:– Incremento del número de multipicos contracciones– Incremento del número de multipicos, contracciones

repetitivas.– Contracciones de duración prolongada.

– Incremento del número de multipicos, contraccionesrepetitivas.

– Contracciones de duración prolongada.– Contracciones no transmitidas Interrupción de ondas

peristálticas a varios niveles esofágicos.– Contracciones de baja amplitud (< 12 mmHg y < 25

– Contracciones no transmitidas Interrupción de ondasperistálticas a varios niveles esofágicos.

– Contracciones de baja amplitud (< 12 mmHg y < 25– Contracciones de baja amplitud (< 12 mmHg y < 25mmHg Proximal ó distal).

– Función anormal del EEI aislada.

– Contracciones de baja amplitud (< 12 mmHg y < 25mmHg Proximal ó distal).

– Función anormal del EEI aislada.

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Fisiopatología ERGEFisiopatología ERGEFisiopatología ERGEFisiopatología ERGE• EEI mecánicamente incompetente (60-70%)• EEI mecánicamente incompetente (60-70%)p ( )

– Presión disminuida (< 6mmHg)– Longitud global corta (< 2 cm)

p ( )

– Presión disminuida (< 6mmHg)– Longitud global corta (< 2 cm)– Porción abdominal anormal (< 1 cm)– Relajaciones espontáneas– Porción abdominal anormal (< 1 cm)– Relajaciones espontáneas

• Depuración esofágica ineficaz.– Fuerza de gravedad

• Depuración esofágica ineficaz.– Fuerza de gravedad– Actividad motora– Salivación

A l j d l óf di t l l bd

– Actividad motora– Salivación

A l j d l óf di t l l bd– Anclaje del esófago distal en el abdomen

• Alteraciones del reservorio gástrico

– Anclaje del esófago distal en el abdomen

• Alteraciones del reservorio gástricogg

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ERGEERGEERGEERGE• La Manometría no es diagnóstica de

ERGE, pero provee información valiosa• La Manometría no es diagnóstica de

ERGE, pero provee información valiosa, p pde la fisiopatología.

, p pde la fisiopatología.

• Mide:Presión del EEI

• Mide:Presión del EEI– Presión del EEI.

– Posición y longitud.P t ó d i t l i fá i

– Presión del EEI.– Posición y longitud.

P t ó d i t l i fá i– Patrón de peristalsis esofágica.– Patrón de peristalsis esofágica.

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Importancia de la demostración é í

Importancia de la demostración é ímanométrica de la fisiopatología de la

ERGEmanométrica de la fisiopatología de la

ERGE• Predice respuesta al tratamiento médico.• Predice respuesta al tratamiento médico.

• Cambia la terapia quirúrgica ofrecida en un10 % (Fundoplicatura total vs parcial)

• Cambia la terapia quirúrgica ofrecida en un10 % (Fundoplicatura total vs parcial)10 %. (Fundoplicatura total vs parcial)

• Ayuda a determinar el mecanismo

10 %. (Fundoplicatura total vs parcial)

• Ayuda a determinar el mecanismo• Ayuda a determinar el mecanismofisiopatoló-gico del reflujo.

• Ayuda a determinar el mecanismofisiopatoló-gico del reflujo.

• Diagnostica otras patologías esofágicas.• Diagnostica otras patologías esofágicas.

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AnormalidadesAnormalidadesManometrico/Funcional en MEIManometrico/Funcional en MEI

Motilidad Esofágica Inefectiva

Cuerpo esofágico

EEIP d hi t i

Cuerpo esofágico

Contracciones de bajaPuede ser hipotensiva amplitud

(<30 mm Hg en dos sitiosdi t l )distales)

(número de tragos > 50%)

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Anormalidades de MotilidadAnormalidades de MotilidadEsofágica (“Denominadas”)Esofágica (“Denominadas”)

DefectosDefectos dede TransitoTransito DefectosDefectos dede PresiónPresión (solo)(solo)DefectosDefectos de de TransitoTransito

Acalasia

DefectosDefectos de de PresiónPresión (solo)(solo)

Esofágo en CascanuecesEsclerodermia

Motilidad Esofágica InefectivaEspasmo esofágico Difuso

EEI HipertensivoEEI Hipotensivo

Relajación pobre EEIEspasmo esofágico Difuso Relajación pobre EEI