Proceso Jesus Shock Septico

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARAESCUELA DE ENFERMERÍA

CURSO POSTÉCNICO CUIDADOS INTENSIVOS

Universidad Autónoma de

Guadalajara“Escuela de enfermería”

POSTECNICO EN CUIDADOS INTENSIVOSPOSTECNICO EN CUIDADOS INTENSIVOS

TRABAJO:PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE SHOCK SEPTICOPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DE SHOCK SEPTICO

ALUMNO:ALUMNO:J. JESUS SALAZAR RENOVATOJ. JESUS SALAZAR RENOVATO

DOCENTE:DOCENTE:L.E ESPERANZAL.E ESPERANZA

“CAMPO CLINICO”“CAMPO CLINICO”HOSPITAL GENERAL DEHOSPITAL GENERAL DE

OCCIDENTEOCCIDENTE

ZAPOPAN JALISCO 02 DE MAYO DEL 2012ZAPOPAN JALISCO 02 DE MAYO DEL 2012

RESUMEN DEL CASO

L.E. J. JESUS SALAZAR RENOVATO



Se trata de un paciente masculino de 64 años de edad, originario de Michoacán.

Posterior a ingreso se le realizan craneotomía occipital superior, con drenaje de absceso

cerebeloso.

Hasta el momento el paciente cursa con diagnostico de drenaje de absceso cerebeloso y

colocación de derivación ventricular externa, el cual se complico hasta tal grado de caer en

shock séptico mas neumonía intrahospitalaria e infección de vías urinarias, cursando su

noveno día postquirúrgico y el 25 de hospitalización.

Al momento se encuentra con apoyo ventilatorio y de aminas vasoactivas, y bajo sedación.

Hasta el momento el shock septico condiciona falla renal aguda. Se realiza endoscopia de

tubo digestivo alto por presentar evacuaciones melenicas, encontrando ulcera duodenal sin

sangrado activo pero con descenso de la hemoglobina hasta 8.2g.

También se encuentra con desequilibrio hidroelectrolitico.




RESÚMEN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN DE: __shock séptico_________________________________

VALORACIÓN

DOMINIO 2 NUTRICION. Clase 1. Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación. Se ve alterado por tener una dieta especial por SNG de 1400kcal. Para diabético, y por tener una pérdida de 10kg de peso en las últimas 2 semanas, además por presentar mucosas orales deshidratadas. Además por presentar edema +++ generalizado, presencia de herida y drenaje en región craneal. También por presentar vías intravenosas periférica y central.

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO. Clase 1. Sistema urinario. Se ve alterado presentar orina de color amarillo oscuro de 800ml en 24 hr. Con sonda Foley a derivación. Saturación de oxigeno por oximetro y gasometría baja.

Clase 2. Sistema gastrointestinal. Se ve afectado por presentar cuatro evacuaciones fétidas de tipo melena, de consistencia liquida, en 24 hrs.

Clase 3. Sistema integumentario. Presencia de temperatura de 37.6°C.

Clase 4. Sistema pulmonar. Presencia de esputo, función respiratoria aumentada, y secreción pulmonar.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO. Clase 2. Actividad ejercicio. Se ve alterado por no realizar ninguna actividad física antes de estar hospitalizado y ahora por encontrarse encamado por un largo periodo. Además por la presencia de estertores y ronquido a la auscultación.

Clase 4. Respuesta cardiovasculares/ respiratorias. Se ve alterada por la presencia de taquicardia, hipotensión, llenado capilar de 4 seg, pulsos periféricos muy débiles. También por encontrarse bajo ventilación mecánica asistida y a poyo de aminas vasotensoras.

DOMINIO 5. PERCEPCION/ COGNICION. Clase 2 Orientación. Se ve alterado por encontrarse bajo sedación en un Ramsey de 5.

DOMINIO 11. SEGURIDAD PROTECCION. Se ve alterado por presentar mucosas orales resecas, por presentar deterioro de la integridad cutánea, y por tener limpieza ineficaz de la vía aérea.




SHOCK SEPTICO

El choque séptico o shock séptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensión prolongada por cierto período, generalmente dos horas o más, causada por una disminución de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno como consecuencia de una infección y la sepsis que de ella resulta, aunque el microorganismo causal esté localizado por todo el cuerpo de manera sistémica o en un solo órgano, o sitio del cuerpo.1 Por lo general, requiere el uso de drogas vasoactivas para incrementar la presión arterial a pesar de haberse realizado una restauración adecuada de volumen corporal de la víctima.

DIAGNOSTICO INTERDEPENDIENTE:

Shock septico secundario a una respuesta inflamatoria sistémica debido a la presencia de septicemia, manifestado por hipotensión, taquicardia, oliguria, PVC bajas, pulsos débiles, mucosas deshidratadas.


http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial

http://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterial

http://es.wikipedia.org/wiki/Choque_s%C3%A9ptico#cite_note-Robbins-0

http://es.wikipedia.org/wiki/Microorganismo

http://es.wikipedia.org/wiki/Sepsis

http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Perfusi%C3%B3n_tisular&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipotensi%C3%B3n



RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO (METODO CLÍNICO)

(MÉTODO CLÍNICO)Datos significativos

(evidencia)DOMINIOS Y CLASES Interpretación del problema

(diagnóstico de enfermería)

1. Dieta vivonex 1400kcal.

2. Pérdida de peso

3. Mucosas orales deshidratadas

4. Edema generalizado

5. Herida y drenaje en región

occipital

6. Presencia de vías

intravenosas periférica y

central.

7. Oliguria

8. Baja saturación de oxigeno

9. Sonda Foley a derivación

Mucosas orales Dominio 2 NutriciónDeshidratadas ingestión, digestión,edema generalizado absorción, metabolismo hidratación.

Baja saturación Dominio 3. Eliminación e De oxigeno intercambio.

Exceso de volumen de líquidos r/c exceso del aporte de líquidos y compromiso de los mecanismos reguladores m/p alteración de los electrolitos, edema, oliguria. Cód. 00026.

Deterioro del intercambio de gases r/c ventilación perfusión m/p gasometría arterial anormal, taquicardia.




10.Evacuaciones melenicas

11.Diarrea

12.Hipertermia

13.Presencia de esputo

14.Función respiratoria

aumentada

15.Secreción pulmonar

16.Estertores

17.Ronquidos

18.Taquicardia

19.Hipotensión

20.Llenado capilar de 4 seg

21.Pulsos periféricos débiles

22.Apoyo ventilatorio A/C

23.Apoyo de aminas

Presencia de taquicardia Dominio 4. ActividadHipotensión, llenado ejercicio. capilar Clase 4. RespuestaLento, pulsos débiles cardiovascular/

Respiratoria.

Presencia de ulceras Dominio 11.por decúbito, seguridad protecciónsecreciones pulmonares

Riesgo de perfusión renal inefectiva r/c hipovolemia, y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Cód. 00203

Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos, inmovilización física m/p alteración de la superficie de la piel. Cód. 00046.

Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c vía aérea artificial y retención de las secreciones m/p excesiva cantidad de esputo y sonidos respiratorios adventicios. Cód. 00031.




24.Bajo sedación Ramsey 5

25.Ulceras por decúbito

26.Limpieza ineficaz de la vía

aérea.




Institución: HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTEServicio: TERAPIA INTERMEDIA

DIAGNÓSTICO DEFINICIÓN INTERVENCIONES SUGERIDAS

INTERVENCIONES OPCIONALES

Riesgo de perfusión renal inefectiva r/c hipovolemia, y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Cód. 00203



Reducción del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.

Alteración por exceso o defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolocapilar.

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucción del tracto respiratorio para mantener la vía aérea permeable.

Equilibrio electrolítico y acido baseEstado circulatorio

Estado respiratorio: ventilaciónSignos vitales

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

Eliminación urinaria

Estado cardiopulmonar

Severidad de la infección




DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Riesgo de perfusión renal inefectiva r/c síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Cód. 00203

1) Manejo de líquidos/ electrolitos 2) Manejo de shock 3) Administración de medicación iv.


1) Aspiración de las vías aéreas 2) Manejo de la ventilación mecánica invasiva3) oxigenoterapia


1) Aspiración de la vía aérea2) Manejo de las vías aéreas artificiales3) Monitorización respiratoria




PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ___shock septico_

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de perfusión renal inefectiva r/c síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Cód. 00203

RESPUESTA ESPERADA: _ Equilibrio electrolítico y acido baseEstado circulatorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIÓN1) Manejo de shock

1) Controlar la tendencia de los parámetros hemodinamicos

2) Controlar el estado hiperdinamico del shock séptico posresucitacion con líquidos

3) Administrar vasopresores

Facilitar el aporte de oxigeno y nutrientes al tejido sistémico y la extracción de productos de desecho celular en un paciente con perfusión tisular gravemente alterada, es de vital importancia, ya que si no se restablece el mismo, se podría llegar a una falla orgánica múltiple y después la muerte.

Administración de medicación iv.1) Comprobar posibles incompatibilidades entre

fármacos iv2) Verificar la colocación y permeabilidad del catéter iv3) Valorar al paciente para determinar la respuesta a la

medicación.

La preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa, requiere especial atención, ya que esta es la vía por la que obtenemos una respuesta inmediata, por eso es la de primera elección para un evento de urgencia.

Manejo de líquidos/ electrolitos1) Administrar líquidos2) Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa

Es importante regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados para poder hacer una reposición adecuada, para poder mantener una volemia que mejore la perfusión tisular.




3) Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP.




EVALUACION DE: SHOCK SEPTICO

RESULTADO ESPERADO: __Equilibrio electrolítico y acido baseEstado circulatorio

PUNTUACIÒN DIANA DE___13/15_________________

Indicador (Código): frecuencia cardiaca apical cód. 060001 Mantener a 3 aumentar a 41 2 3 4 5

Indicador (Código): hematocrito sérico 060027 mantener a 3 aumentar a 51 2 3 4 5

Indicador (Código): sensibilidad en las extremidades 060023 mantener a 2 aumentar a 41 2 3 4 5

Indicador (Código): 1 2 3 4 5


Escala: 1=Desviación grave del rango normal 2=Desviación sustancial 3=Desviación moderada 4=Desviación leve 5= Sin desviación




PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: SHOCK SEPTICODIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:


RESPUESTA ESPERADA: _ Estado respiratorio: ventilaciónSignos vitales

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIÓNAspiración de las vías aéreas

1)aspirar los sonidos respiratorios antes y después de cada aspiración2)disponer de precauciones universales, guantes gorro, cubre bocas, googles.3)Observar el garo de oxigenación del paciente

Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión.Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea artificial.

1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.2. Favorecer la ventilación respiratoria.3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de

secreciones.

Manejo de la ventilación mecánica invasiva

1) controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilación2)comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador3)controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador(cabecera de la cama bajada, muesca en el

La ventilación mecánica (VM) es una intervención terapéutica, en forma de prótesis externa y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los pacientes que están atendidos en el área de urgencias de nuestros hospitales.La permeabilidad y el mantenimiento de la vía aérea, es un aspecto básico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitirá una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurológica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria,




tubo endotraqueal, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos)

Oxigenoterapia

1) eliminar las secreciones bucales y traqueales2) vigilar el flujo de litros de oxigeno3) controlar la eficacia de la oxigenación (pulsioximetro, gasometría arterial).

La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia, es considerado un fármaco en forma gaseosa.


http://es.wikipedia.org/wiki/Hipoxia



EVALUACION DE: shock septico

RESULTADO ESPERADO: __ Estado respiratorio: ventilación

PUNTUACIÒN DIANA DE___19/20_________________

Indicador (Código): ritmo respiratorio 040302 mantener a 3 aumentar a 41 2 3 4 5

Indicador (Código): ruidos respiratorios patológicos 040301 mantener a 2 aumentar a 51 2 3 4 5

Indicador (Código): expansión torácica asimétrica 040329 mantener a 3 aumentar a 41 2 3 4 5

Indicador (Código): acumulación de esputos 040331 mantener a 2 aumentar a 51 2 3 4 5


Escala: 1=Desviación grave del rango normal 2=Desviación sustancial 3=Desviación moderada 4=Desviación leve 5= Sin desviación


Proceso Jesus Shock Septico

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