Proceso enfermero: Valoración Geriátrica Integral

Valoración

Diagnóstico

PlanificaciónEjecución

Evaluación

Recogida Validación Organización

Análisis de datos Formulación de

problemas

Prioridades NOC y NIC Registro del plan

Realización NIC Registro y respuesta

del paciente

By Diego Bartolomé Lledó

Jasper Beardley

Sexo: HombreEdad: 67Estado Civil: CasadoLugar de nacimiento: Springfield, USAComponentes del grupo familiar: Esposa y dos hijas y sus correspondientes nietosPersona de referencia: Su mujerAntecedentes patológicos: Úlcera duodenal, DM Tipo IIFármacos antes del ingreso: Metformina 850mg

• TA: 171/63mmHg• FC: 63 lat/min• Temperatura:

36,3ºC• Nivel de

Glucemia: 195 dl/mg• Dolor: No refiere• IMC: 25,1

[Sobrepreso]• Piel normocoloreada, íntegra• Sin signos de insuficiencia

circulatoria venosa en miembros inferiores.

• Conserva sensibilidad en los dos pies

• Pulsos palpables• Uso de prótesis dental superior

Exploración física al ingreso:Datos Generales

• Sistema locomotor:

Hemiparesia total del lado derecho [evolucionó favorablemente a los pocos días hasta quedar una leve descoordinación del MM.SS. Derecho]

Fármacos Dosis

Sueroterapia 1500 ml/24h

Pantoprazol 40gr/24h

Actilyse 63mg (1 dosis)

Atorbastatina 80mg/24h

Insulina Rápida/Lantus 3 unds/comida - 10 unds/cena

Heparina [Dependiente de hematología]

Urapidil (si TA 185/110) 50mg/ml

Paracetamol 1 gr. si temperatura 37,5ºC

Diagnóstico: Ictus Isquémico

Tratamiento al ingreso:

No refiere alergias

A los dos

días:

Una vez retirada la sueroterapia un día y medio después, empezó una dieta oral hiposódica

triturada

Escalas y tests realizados

Índice de Glasglow a la valoración :

Apertura de ojos: A una orden verbal (4)

Respuesta verbal: Orientado y hablando (5)

Respuesta motora: Orden verbal (6)

Puntuación: 15 – Consciencia: Consciente

Test de Pfeiffer a la valoración. Fallos:

• ¿Qué día es hoy? (día, mes y año)• Si usted tiene 20 manzanas y me da 3,

¿cuántas tiene? ¿y si le quito 3 más? (y así hasta llegar a cero)

Puntuación: 2 – Normal – No hay deterioro cognitivo

Índice de Barthel a la valoración:

1. Comer: 5

2. Trasladarse sillón/Cama: 10

3. Aseo personal: 0

4. Ir al retrete: 10

5. Bañarse/Ducharse: 5

Puntuación a la valoración: 70 [Dependencia Leve]

6. Deambular: 10

7. Subir/Bajar Escaleras: 5

8. Vestirse: 5

9. Control de orina: 10

10. Control de heces: 10

Índice de Braden a la valoración :

Percepción sensorial: Sin impedimento (4)Humedad: Ocasionalmente Húmeda (3)Actividad: Confinado a la silla (2)Movilidad: Sin limitaciones (4)Nutrición: Adecuada (3)Fricción y desplazamiento: Ausente (2)

Puntuación: 18 – Bajo Riesgo de Úlcera

Test de Disfagia: Negativo

Test del informador (versión abreviada) [TIN]

Puntuación: 56Roza el deterioro

cognitivo

Índice de Lawton y Brody

Puntuación: 5 Independiente

Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg

Subescala de Ansiedad: 6Subescala de Depresión: 0

Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

Puntuación: 4Normal

Nuevo inventario de intolerancia hacia la

incertidumbre

Recogidos en informe

Cuestionario PP Recogido en informe

Clasificación de los Datos

1. Necesidad de respirar normalmente

2. Necesidad de comer y beber

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

5. Necesidad de dormir y descansar

6. Necesidad de escoger ropa adecuada; verstirse y desvestirse

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites normales

Fumador de paquete diario

Necesita ayuda parcial para la ingesta. Bebedor habitual de cerveza. Dieta descompensadaContinencia. Usa pañales por encamamiento como precaución

Requiere ayuda parcial por hemiparesia. Activo por la mañana, sedentario tarde y nocheNo concilia bien el sueño en la planta. Suele dormir 8/9 horas, algunas noches se levanta a orinar

Ayuda parcial para vestirse y desvestirse

Es más sensible al calor. Su domicilio está bien climatizado

8. Necesidad de mantener higienecorporal e integridad piel, mucosas…

9. Necesidad de evitar peligros ambientales y lesionar a otros

10.Necesidad de comunicarse con los demás expresando ideas y temores

11.Necesidad de actuar de acuerdo con sus creencias y valores

12.Necesidad de ocuparse de su propia realización

13.Necesidad de participar en actividades recreativas

Necesita ayuda parcial por la descoordinación. Se preocupa por su higiene constantemente

Suele pasear por Springfield, ir de caza y pesca, recoger frutas… Siempre y cuando estas surjan cada cierto tiempo

No hay tenido caídas ni presenta déficit sensorial alguno. Toma tto. diabetes e hipertensión. Sin revisión médica últimos 3 añosMuy poco comunicativo sobre sus sentimientos o emociones. Tiene una amplia red de soporte familiarSe encomienda a la Virgen del Rocío, esperando peregrinar como hace anualmente si se recuperaDisfruta como jubilado, con sus amigos por el pueblo o con sus nietos. Su mujer suele tomar las decisiones en casa tras jubilación

14.Necesidad de aprender a descubrir o satisfacer la curiosidad que conducen a una salud adecuada

El paciente indicó que no sabe muy bien que le ha sucedido ni las circunstancias que han desencadenado la enfermedad.

Está temeroso sobre que sucederá tras salir del hospital.

Es consciente de que probablemente le pidan cambios en sus hábitos de vida.

Señala que no está dispuesto a cambiar algunas de sus costumbres si le fuese exigido.

Desconoce que hábitos de vida le van a ser cambiados.

o Ingreso en la unidad de Neurología por Ictus Isquémico. Tras día y medio con dieta absoluta, inicia dieta triturada hiposódica sin mostrar signo alguno de disfagia a líquidos. Sigue con tratamiento antihipertensivo, gastroprotector, antilipídico y control de la glucemia con insulina.

o El episodio de hemiparesia y afasia tras el ingreso evolucionó positivamente, dejando como secuela un deterioro de la coordinación en el miembro superior derecho.

o Su mujer e hijas confirman que sus hábitos de vida conducían al riesgo del episodio de ictus desencadenado.

o Se encuentra tranquilo y colabora durante la hospitalización, aunque apenas transmite información alguna sobre sus emociones o temores hasta una entrevista posterior donde confirmó que está temeroso de los cambios que iban suponer la aparición de la enfermedad en su vida una vez salga del hospital.

o El plan de cuidados propuesto acentúa la intervención en el afrontamiento del temor generado por la enfermedad, explicándole las causas que han conducido a que se desencadene la enfermedad y animándole a ser consciente que de los nuevos cambios que puede emprender en su vida acabarán derivando en un mejor cuidado de su salud y bienestar, reduciendo los riesgos de volver a sufrir un episodio agudo en el futuro.

Análisis de los Datos

FORMULACIÓN DE LOS PROBLEMAS

IDENTIFICADOSPROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CP: Estreñimiento secundario a encamamiento [solucionado]DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

Alimentación (suplencia parcial) Eliminación fecal y urinaria (suplencia parcial) [solucionado] Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia

parcial) [solucionado] Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)

DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA:

[00148] Temor r/c desconocimiento del proceso de la enfermedad y sus repercusiones m/p verbalización del paciente de sentimientos de miedo

Específicos. El paciente…

Delimitará la fuente o fuentes del temor Evaluará el efecto del temor durante la hospitalización Evaluará las consecuencias que pueden derivarse de la falta de

control del temor Planteará alternativas realistas para cambiar o controlar los

aspectos susceptibles de ello

General:

Mostrará una disminución de la respuesta física, emocional, intelectual, espiritual y social al temor en 7 días

Objetivos:

Criterios de resultados (NOC): 1844 Nivel de Miedo Indicadores:

[121005] Inquietud [Moderado – 3][121031] Temor verbalizado [Moderado – 3][121032] Lloros [Leve – 2]

Intervenciones y actividades (NIC): 5820 Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

Marcar pautas para el aseo y para el cuero cabelludo

Promover el uso del miembro no afectado para la realización de la higiene bucal

Hidratación de la piel

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

Facilitar el vestirse y desvestirse fomentando la participación de la paciente para que aproveche el uso del miembro no afectado

Promover el uso del miembro no afectado para el uso de utensilios para comer

Uso de babero Asegurar la correcta trituración de la comida

Alimentación (suplencia parcial)

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)

REEVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS DE AUTONOMÍA

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial): Era capaz de vestirse y desvestirse.

Alimentación (suplencia parcial): Capaz de alimentarse solo.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial): Tenía un aspecto cuidado y demostró poder encargarse de forma autónoma.

Tras mi llegada a la planta el día del alta, reevalúe los siguientes diagnósticos cuya actuación ha sido finalizada dado que Jasper había recuperado su casi toda la coordinación en el miembro impedido, con mínimas secuelas:

EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS sobre el TEMOR

Día del alta Se mantuvo una entrevista. Se trató de:

Valorar conjuntamente la experiencia con el entorno hospitalario y promover reflexiones que la misma ha conllevado.

Explicar de forma sencilla que era un Ictus, haciendo especial hincapié en los factores de riesgo que conducían a su aparición, entre los que él tenía:

Diabetes (dieta mal llevada) Sedentarismo (escasa actividad física diaria) Fumador (paquete y medio de media al día) Hipertenso Consumo de alcohol (equivalente a más de 4/5 vasos diarios de

cerveza)

Cuestionar sus percepciones y sensaciones en torno a la enfermedad así como a las posibles implicaciones que esta va a tener en su vida normal

Plantear la necesidad de cambiar sus hábitos de vida para paliar los riesgos de sufrir nuevos episodios.

Rápida evolución/Pronta alta hospitalaria: Impide llevar a cabo una ejecución-evaluación

adecuada.

EVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS sobre el TEMOR (II)

Aconsejar sobre la necesidad de mantener una charla o una conversación con su familia promoviendo que sean un soporte de apoyo y evitando que pueda culpabilizarse a nadie de la situación

Fomentar en el paciente la idea de que sea él, dentro de su capacidad, quien tome sus propias decisiones contando con los medios de soporte que están a su alcance (familia, amigos, servicios de salud).

Afrontar la dificultad o la ansiedad de cambiar hábitos de vida o erradicar otros nocivos como el tabaquismo, indicando siempre que se marcase pasos pequeños y no grandes metas.

Hacer partícipe a su mujer en la intervención donde fue puesta al tanto de todo lo que se le había planteado.

Animarle a acudir a la Consulta de Enfermería de su centro de salud para continuar obteniendo información, resolver dudas y continuar manteniendo el adecuado cuidado de su salud