UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

CENTRO QUIRURGICO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

SEDE - PUNO

PROCESO DE ENFERMERIA

HOSPITAL “RMNB”-PUNO

DOCENTE: LIC. ESP. BEATRIZ S. ZARATE

PASTRANA.

PRESENTADO POR: LIC.ENF. GLADIS S. GALINDO

TURPO.

PUNO- PERÚ2007.

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INTRODUCCION

El proceso de Enfermería ayuda a adquirir conocimientos que permitan

perfeccionar las prácticas cotidianas mediante la descripción, explicación,

predicción y control de los fenómenos. Las enfermeras han mejorado su

capacitación a través del conocimiento teórico, ya que los métodos aplicados

de forma sistemática tienen mayores posibilidades de éxito. La teoría facilita a

los profesionales autonomía de acción, ya que sirve como guía de aspectos

prácticos, educativos y de investigación, asociados a sus funciones

profesionales. Además, el estudio de la teoría ayuda a desarrollar habilidades

analíticas, estimula el razonamiento, aclara los valores y suposiciones que

aplican, y determinan los objetivos de la práctica, la educación y la

investigación en Enfermería.

El Proceso de Atención de Enfermería posee una base teórica. Se ha ideado a

partir de una amplia base de conocimientos incluyendo las ciencias humanas,

pudiendo aplicarse a cualquiera de los modelos teóricos de Enfermería.

Teniendo en cuenta que la Enfermería como profesión necesita su propia

autonomía, y que el Proceso de Atención de Enfermería ayuda a aclarar,

organizar y consolidar la actuación de Enfermería, que es un método de

unificar a la profesión, que capacita al enfermero para utilizar sus

conocimientos de manera independiente, evalúa y pone en evidencia el éxito o

fracaso de la actuación de Enfermería, permitiendo el análisis concurrente y

retrospectivo de la calidad de la actuación, y que promueve la satisfacción del

paciente.

Este trabajo tiene como finalidad desarrollar la presentación de un caso clínico,

considero elemental en la práctica del Proceso de Atención de Enfermería. Se

pretende evaluar de un paciente con Dxco. Colecistitis Aguda del hospital MNB

Puno (centro quirúrgico) modo que permitan al profesional de enfermería

planificar y ejecutar actividades educativas.

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PRESENTACION DE LA PACIENTE

NOMBRES: Mercedes Carlos Taco

EDAD: 35 años

SEXO: Femenino

RAZA: Mestiza

RELIGION: Católica

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Quinto de Primaria

OCUPACION : Ama de casa

ESTADO CIVIL: Casada

FECHA DE NACIMIENTO : 13-07-62

LUGAR DE NACIMIENTO: Acora

LUGAR DE PROCEDENCIA: Acora

DOMICILIO : Calle la Merced Nº 100

DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO: Colecistitis Aguda.

DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO: Colecistectomía.

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PROCESO DE ENFERMERIA

1. VALORACION

1.1 RECOLECION DE DATOS

La paciente Mercedes Carlos Taco de 35 años de edad; nacida a término

de parto eutócico, atención domiciliaria en el Distrito de Acora recibió lactancia

materna hasta el primer año de edad, recibió todas sus vacunas. Presento un

desarrollo psicomotor aparentemente normal.

En cuanto a sus datos Gineceo- Obstétricos: su menarquía fue a los 14 años,

su régimen catamenial era Cada 28 días de 3-4 días.

En cuanto a sus antecedentes patológicos: no presenta ningún antecedente, no

refiere alergia a ningún medicamento. Presenta buenos hábitos nutricionales.

En cuanto a sus antecedentes familiares: Padre fallecido de cáncer de

Estomago, madre fallecida a los 87 años, abuela fallecida por cáncer de útero.

En cuanto a los antecedentes socio económicos: Vivienda de material noble,

cuenta con todos los servicios básicos, agua, luz, desagüe.

En cuanto a la enfermedad actual: La paciente refiere iniciar enfermedad

hace aproximadamente mas o menos año y medio en forma leve,

posteriormente hace 3 meses en forma insidiosa dolor intenso a nivel del

hipocondrio derecho, dolor abdominal tipo cólico, aumento de temperatura,

por lo que fue referido del C.S. ACORA para su intervención Quirúrgica al

Hospital MNB PUNO se recepcionó la paciente en el servicio de

Emergencia y fue hospitalizada en el servicio de de Cirugía “B” por el Dr.

Justo Fernández para ser intervenida quirúrgicamente el día 04/11/07 con

Funciones vitales, con pulso de 80x minuto, temperatura 37.5°C P.A.

120/80mmhg:

Examen físico: Paciente se encuentra en regular estado general, aparenta la

edad que tiene, lucida orientada en tiempo , espacio y persona en buen

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estado de higiene , de hidratación y nutrición, Piel tibia, húmeda,

elasticidad conservada, normo céfalo, ausencia de tumoraciones,

conjuntivas rosadas, tono ocular positivo, fosas nasales permeables,

audición conservada ,mucosa oral húmeda, lengua central móvil, encías

rosadas, caries dental, Oro faringe no congestiva, úvula central móvil

amígdalas No hipertróficas, cuello central, simétrico, móvil, no se palpa

Adenopatías, tórax simétrico, móvil a la respiración, Percusión conservada, a

la auscultación ventilan bien ambos campos pulmonares,

Tórax simétricos normales,

Abdomen blando, deprecible globuloso a la palpación doloroso a nivel del

hipocondrio derecho, RHA presentes, extremidades simétricas, móvil activa y

pasiva conservada, ganglios linfáticos no se palpa adenopatías.

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1.2 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PRE-OPERATORIO:

1. Ansiedad relacionada con el temor al diagnostico.

2. Ansiedad relacionada con el temor a la intervención quirúrgica.

3. Ansiedad relacionada con el temor a la administración de la anestesia.

INTRA-OPERATORIO:

1. Riesgo de contaminación en el acto quirúrgico

2. Alto riesgo de lesión quemaduras cutáneas por electro bisturí.

3. Riesgo de infección u otra complicación por presencia de gasa en la

cavidad.

4. Riesgo de obstrucción del equipo de aspiración.

POST-OPERATORIO:

1. Alteración del patrón respiratorio.

2. Alteración del bienestar de la paciente relacionada con la presencia de

dolor en zona operatoria.

3. Riesgo potencial de complicaciones y lesión (infección, cicatrización

lenta de la herida e inmovilidad) relacionado a incisión quirúrgica, falta

de observación o cuidados de los drenajes y la herida.

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DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACION BASE CIENTIFICA

-Ansiedad relacionada con el

temor al diagnóstico y al

intervención quirúrgica

-Disminuir la

ansiedad.

-Preparación psicológica al paciente.

-Brindar apoyo emocional.

-Explicar ala paciente sobre el

procedimiento que se le va realizar.

-preparación física del paciente,

lavado de la zona operatoria.

-paciente demuestra

menos ansiedad al ser

educada

psicológicamente sus

interrogantes.

-Vaga sensación de malestar o

amenaza acompañados de una

respuesta autonómica, sentimiento

de aprensión causada por la

anticipación de un peligro. Es un

señal de alerta que advierte de un

peligro inminente y permite al

individuo tomar medidas para

afrontarlo.

-Ansiedad relacionada con el

temor ala administración de

la anestesia.

-Disminuir la

ansiedad.

-Educar sobre el procedimiento de

cómo se le va administrar la

anestesia.

-paciente colabora en la

administración de la

anestesia.

-Es un estado que se caracteriza

por un incremento de las facultades

perceptivas.

-Riesgo de contaminación en

el acto quirúrgico

-Evitar la

contaminación

-La enfermera instrumentista

practicara la conciencia quirúrgica;

manteniendo la técnica estéril y

asepsia y orden en todo momento

del proceso de intervención

-Paciente post operada

no presencia

complicación de

infección.

- Es la presencia de riesgo de

ser invadido por

microorganismos patógenos.

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quirúrgica.

-aplicación de procedimientos con

técnicas apropiadas y adecuadas.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACION BASE CIENTIFICA

-Alto riesgo de lesión

quemaduras cutáneas

por electro bisturí

- Evitar lesiones

cutáneas.

-Aislamiento de la placa neutra de la humedad

-Verificar la paciente no esta en contacto directo

con zonas metálicas.

-Ausencia de joyas o ropa con sierre metálico.

-No se evidencian

lesiones por

inadecuada

preparación de la

paciente.

-Riesgo de lesión es como

consecuencia de interacción de

condiciones ambientales con los

recursos adaptativos y

defensivos de la persona.

-Riesgo de

infección :relacionado

con abandono de

gasas en cavidad

abdominal

-Evitar el riesgo

de infección.

-La enfermera instrumentista antes de iniciar la

intervención Quirúrgica contara bien el Nº de

gasas, compresas y comunicara también al

circulante.

-Antes de cerrar la cavidad abdominal, la

Enfermera instrumentista y la persona que

circula realizaran el recuento de gasas y

compresas los cuales deben estar completos.

-No se evidencian

signos de infección

en días posteriores

ala intervención

quirúrgica.

-es un peligro considerable

nombre con el que se designa a

las infecciones de alto riesgo.

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DIAGNOSTICO

DE ENFERMERIA

OBJETIVOS CUIDADOS DE ENFERMERIA

EVALUACIÓN BASE CIENTIFICA

-Alteración del

patrón respiratorio

-Evitar la

cianosis

-La enfermera de recuperación debe recuperar primero el

pulsoximetro

-Administrar el oxigeno.

-controlar funciones vitales

-Paciente no

presenta cianosis.

- Es la disminución de las

reservas de energía que

provoca la incapacidad de la

persona para sostener la

respiración adecuada para el

mantenimiento de la vida

-Riesgo de

obstrucción del

equipo de

aspiración.

-prevenir el

riesgo de

obstrucción.

-La Enfermera instrumentista revisara en todo momento

de la intervención quirúrgica, la permeabilidad del equipo

de aspiración.

-No se presentan

signos de

obstrucción del

equipo de

aspiración.

-Es un sistema de aspiración y

recolección de secreciones que

evita el contacto de las mismas

del usuario. -Es un

equipo de aspiración de fluidos

corporales y secreciones.

-Alteración del

bienestar de la

paciente

relacionada con la

-Disminuir la

presencia de

dolor en la

zona

-Administrar un analgésico.

-explicar al paciente en el lugar donde se encuentra.

- La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control riguroso de las constantes vitales para detectar cualquier tipo de complicación.

-paciente

disminuye el dolor

en la zona

operatoria.

- la alteración del bienestar del

paciente es por el dolor,

fisiología y factores que

aumentan o disminuyen el

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presencia de dolor

en zona

operatoria.

operatoria. -Evitar que el paciente pase frío. -paciente se

habitúa en la sala

de recuperación.

umbral del paciente.

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5. MATERIAL:

a. Ropa para cirugía mayor

b. Un instrumental básico mayor

c. Un adicional de vías biliares

d. Un separador balfor

e. Un juego de valvas maleables

f. Catgut simple 2/0

g. Catgut crómico Nº 0

h. Hilo Nº 24.

6.-PROCEDIMIENTO:

a. Apertura abdominal

b. Identificación y aislamiento de los conductos biliares

c. Identificación y ligadura de la arteria cística

d. ligadura del conducto cística

e. Disección de la vesícula de su lecho hepático

f. Cierre de planos.

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7. EJECUSIÓN:

La ejecución de las acciones de enfermería se llevó acabo en el servicio de Centro

Quirúrgico del HMNB- Puno:

Hrs. 9:00am ingreso la paciente al servicio de Centro Quirúrgico donde fue

recepcionado por la enfermera con todo sus medicamentos y su H.Cl.

acompañado por el Interno de medicina se revisa los medicamentos.

Hrs. 9:05 se le traslada sala “1” para su intervención quirúrgica y también se le

realiza preparación psicológica sobre el procedimiento.

Hrs. 10:00am inició la intervención quirúrgica, terminó 11:30am.

Hrs. 11:40am es llevado a sala de recuperación bajo los efectos de anestesia

donde se le toma las funciones vitales P/A 90/50mmhg, Pulso 100x minuto

Respiración 20x minuto SO2 80% se le administra oxigeno a 3 litros x minuto.

Hrs.11:55am se le administra ketorolaco de 60mgr. Por vía E.V.

Hrs.12:30md.se le envía a la paciente a su servicio LOTE.

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8. COMPROBACION:

Con el transcurrir de los minutos la paciente va recuperándose poco a poco; se le

observa un mejor estado general, puede manifestar las alteraciones que puede

presentar.

Las acciones de enfermería tratan de establecer el estado emocional de la

paciente, brindándole confianza y seguridad mediante su atención integral,

logrando así los objetivos trazados.

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9. CONSIDERACIONES FINALES:

En esta presentación de un proceso de enfermería, se trata de integrar los

elementos descritos por el método científico de Enfermería, constituido por tres

etapas y cinco fases como estructura metodológica que se adopta.

En la etapa de valoración se reunieron, interpretaron, agruparon y reinterpretado

toda la información sobre la persona y su entorno.

La información necesaria para llevar a cabo la valoración, en relación con cada

uno de los requisitos de auto cuidado, se obtuvo a través de entrevistas con la

persona, exploraciones, observaciones, historia clínica, etc.

En la etapa de Intervención se inicia el plan de cuidados, priorizando los

diagnósticos de enfermería, estableciendo objetivos y organizando las acciones de

enfermería necesarias.

En la fase de ejecución se pone en práctica el plan de cuidados, realizando las

intervenciones necesarias y potenciando la implicación de la persona o su agencia

de cuidados dependiente.

Se llevan a cabo las acciones de Enfermería, según los métodos de ayuda

diseñados y se hacen los juicios pertinentes sobre la eficacia de los cuidados, la

regulación del ejercicio o desarrollo de la agencia de auto cuidado y los cuidados

de Enfermería y se hacen los ajustes necesarios a los sistemas de cuidados a

través de una adecuación de roles.

En la etapa de Evaluación se trata de comprobar si el proceso y el plan de

cuidados han sido eficaces, si se han resuelto los diagnósticos identificados o si es

necesario hacer algún cambio en el plan de cuidados.

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10. CONCLUSIONES:

El caso clínico que se presenta, para practicar el cuidado de enfermería que se

brinda al paciente, cuyas finalidades es fomentar y promover la salud, prevenir las

distintas enfermedades, así como recuperar o rehabilitar la salud integral de la

persona.

Esto quiere decir, que las propias personas adquieran un mayor conocimiento

para mejorar su propia salud.

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