proceso de EPOC.
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RESUMEN DE CASO CLINICO
Se trata de paciente masculino de 62 aos de edad, el cual ingresa al servicio de urgencias del Centro medico de Occidente IMSS, el dia 09 de enero del 2012, por presentar dificultad respiratoria de pequeos esfuerzos, hasta llegar a presentar cianosis, fiebre y tos productiva, tras 7 dias de evolucin, segn el paciente. A su ingreso se aplica oxigenoterapia, broncodilatadores, anticolinergicos, antipireticos y antibiticos, hasta el momento, con moderada mejora aun continuando con disnea.
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RESMEN DE LA GUA DE VALORACIN DE MARY GORDON VALORACINDominio 1 Promocin de la salud Se ve afectado por que fuma 8 cigarrillos por dia desde hace 25 aos Dominio 2. Nutricion, se ve alterado ya que en ocaciones presenta hiporexia, ha bajado 4 kilos en un mes, las mucosas estn dehidratadas y tiene mala dentadura. Dominio 3. Eliminacion Clase 1. Sistema urinario. Se ve afectado porque presenta bajo gasto urinario en 24hrs. Clase 2. Sistema gastrointestinal. Se ve alterado por presentar evacuaciones duras y con una frecuencia de una vez por dia o cada dos das, adems de presentar flatulencias, distencin abdominal, halitosis y hemorroides. Clase 3. Sistema tegumentario. Se ve alterado por la presencia de fiebre de 37.8 C y diaforesis. Clase 4. Sistema pulmonar presencia de: aumento de la funcin respiratoria y secrecin pulmonar Dominio 4 Actividad y reposo Clase 1. Reposo y sueo. Se ve alterado por Despertarlo la presencia de tos y la dificultad para respirar. Clase 2 Actividad/ ejercicio. Se ve afectado por presencia de tos y sensacin de falta de aire para respirar y le duelen las piernas. Clase 3. Equilibrio de la energa. Se ve alterado por la presencia de disnea, estertores y fatiga.
Clase 4. Respuesta cardiovasculares/ respiratorias. Alterado por la presencia de polipnea e
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hipertension de 140/80mmHg. Dominio 6 Auto percepcin. Se ve afectado por describirse como una persona vieja y enferma que solo da problemas, baja autoestima, se siente en un ambiente extrao. Dominio 7. Rol/ relaciones. Alterado por pertenecer a un nivel socioeconmico bajo. Ademas de aparentar mas aos que los que tiene. Dominio 9 Afrontamiento y tolerancia al estrs Clase 1Respuesta pos traumtica. Afectado porque refiere vergenza, temor, desesperanza, negatividad, cansancio y deterioro funcional. Clase 2. Respuesta de afrontamiento. Se ve alterado por afrontamiento inefectivo, anciedad e inadaptacin. Clase 3 Estrs neurocomportamental afectado por presencia de palidez, cefalea, cianosis, escalofros, temblores. Dominio 11 Seguridad /proteccin. Se ve afectado por que presenta limpieza ineficaz de la via area, presencia de flemas y riesgo de cadas. Dominio 12 confort Clase 1 confort fsico se ve afectado por presencia cefalea, diaforesis, agitacin.
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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO(MTODO CLNICO)
Datos significativos (evidencia) Tabaquismo activo hiporexia Perdida de peso Resequedad de mucosas Bajo gasto urinario Estreimiento Distencion abdominal Halitosis Flatulencias Hemorroides Fiebre diaforesis
Anlisis deductivo ( dominios y clases involucrados)
Interpretacin del problema (diagnstico de enfermera)Gestion ineficaz de la propia salud r/c conflicto de desiciones y dficit de conocimiento m/p fracaso al emprender acciones para redudir los factores de riesgo Cod. 00078 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos y econmicos m/p falta de inters en los alimentos. Cod 00002.
Fuma 8 cigarrillos diarios dede hace 25 aos
Dominio 1 promocin de la salud
Falta apetito perdida peso
de y de
Dominio 4 nutricion Clase 1 ingestion
Presenta eses Traumatismo de durar y muy poco boca frecuentes. Entumecimiento Ademas de en labio presentar bajo Incapacidad para gasto urinario y hablar colgajo en mucosas resecas labio superior
Dominio 3 Eliminacion e intercambio Clase 1 sist urinario Clase 2 sist gastrointestinal Clase 3 Sist.Tegumentario. Clase 4 sist pulmonar
Estreimiento r/c Desequilibrio hidroelectrolitico, hemorroides y cambios en el patrn de alimentacin m/p disminucin de la frecuencia, distencin abdominal y flatulencias.
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aumento
de
la
funcin Disnea, secreciones, Tos, estertores, fatigaDominio 4 Actividad y reposo Clase 1. Reposo y sueo Clase 2 Actividad/ ejercicioClase 3. Equilibrio de la energa
respiratoria Secreciones pulmonares Cianosis Tos disnea estertores fatiga polipnea hipertensin baja autoestima Temor Sesesperanza Negatividad Cansancio Anciedad
Patron respiratorio ineficaz r/c ftica, hiperventilacion m/p disnea Cod 00032. Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad m/P disnea de esfuerzo. Cod 00085. Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfucion m/p color anormal de la piel. Cod. 00030
Clase 4. Respuesta cardiovasculares/ respiratorias
Daminio 6. Autopercepcion Baja autoestimaDominio 9 Afrontamiento y tolerancia al estrs Clase 1 respuesta
Desesperanza r/c deterioro en el estado fisiolgico m/p disminucin de las emociones y el apetito. Cod 00124
Desesperanza, negatividad, cansancio anciedad y temor
postraumtica Clase 2 respuesta de afrontamiento Clase 3 respuesta neurocomportamental
Negacion ineficaz r/c anciedad m/p retraso en la bsqueda de la atencin sanitaria en deterioro de la salud. Cod. 00072
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Limpieza ineficaz de la via area. Cefalea Diaforesis agitacion
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Institucin: CMO IMSS Servicio: Urgencias
DIAGNSTICOS DE ENFERMERAPatron respiratorio ineficaz r/c ftica, hiperventilacin m/p disnea Cod 00032.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA3320 Oxigenoterapia 3350 Control y seguimiento respiratorio
Deterioro de la movilidad fsica r/c intolerancia a la actividad m/P disnea de esfuerzo. Cod 00085.
4380 Establecer lmites 4310 Terapia de actividad 0740 Cuidado en el reposo en cama
Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin perfucion m/p color anormal de la piel. Cod. 00030
3320 Oxigenoterapia 3350 Control y seguimiento respiratorio 6680 Monitorizacin de los signos vitales
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Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores biolgicos y econmicos m/p falta de inters en los alimentos. Cod 00002.
1020 Planificacin de etapas en la dieta(**) 1030 Gestin de los trastornos de la alimentacin(**) 1050 Alimentacin 1100 Gestin de la nutricin(**) 1120 Terapia nutricional 1160 Control y seguimiento de la nutricin 1240 Ayuda para ganar peso 1260 Gestin del peso
Gestion ineficaz de la propia salud r/c conflicto de desiciones y dficit de conocimiento m/p fracaso al emprender acciones para redudir los factores de riesgo Cod. 00078
4360 Modificacin de conducta 4362 Modificacin de conducta: habilidades sociales 4480 Facilitar la autoresponsabilidad 4490 Ayuda para dejar de fumar
Estreimiento r/c Desequilibrio hidroelectrolitico, hemorroides y cambios en el patrn de alimentacin m/p disminucin de la frecuencia, distencin abdominal y flatulencias.
0450 Gestin del estreimiento / impactacin 0470 Reduccin de la flatulencia 1030 Gestin de los trastornos de la alimentacin
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PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: __EPOC___________________________________ DIAGNSTICO DE ENFERMERA: _ Patron respiratorio ineficaz r/c ftica, hiperventilacin m/p disneaCod 00032.
RESPUESTA ESPERADA: __ MEJORAR LA VENTILACION PULMONAR__ INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE LA NTERVENCIN
a). OXIGENOTERAPIA Actividades de enfermera
La administracin de oxigeno suplementario es de vital importancia, ya que la disnea es ocacionada por el colapso alveolar y la poca
1. Colocar oxigeno en puntas nasales a tres litros por minuto.
cantidad de oxigenacin en la sangre por la pobre hematosis, al aumentar la concentracin
2.Revisar el oxigeno sea humidificado
de oxigeno inhalado, ser mas efectiva la oxigenacin sangunea.
3. Explicar la importancia del mantenimiento del oxigeno suplementario en puntas nasales para evitar se las retire
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B). CONTROL Y SEGUIMIENTO RESPIRATORIO Actividades de enfermeria 1. Vigilar y registrar frecuencia respiratoria El tratamiento y seguimiento del mismo, nos permite observar si es suficiente, de lo contrario se debern tomar otra conducta a dicho 2. Colocar oximetro y registrar cifras problema, es decir, ver si el oxigeno suplementario es suficiente o requiere otro 3. Revisar coloracin de piel en busca de acrocianosis dispositivo de administracin en mayor concentracin. 4. Revisar llenado capilar
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