Universidad Andrs BelloFacultad de EnfermeraEscuela de Enfermera Enfermera del Adulto II

Proceso de Atencin de EnfermeraHospital Dr. Gustavo Fricke

Alumno: Miguel Carvajal Zamorano Docente: Isabel MarzanFecha:22/05/2014Datos del pacienteNombre: Manuel Anduce lvarez.Edad: 87 aos.Antecedentes mrbidos: HTA, Hipotiroidismo, ACV secuelado (2 aos aprox.) Diagnstico de ingreso: Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC), Rabdomiolisis, Sindrome Coronario Agudo. Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)La neumona en una afeccin inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el parnquima pulmonar. La NAC es un cuadro infeccioso pulmonar que se adquiere fuera de un recinto hospitalario, en adultos mayores suelen ser atpicas, dificultando el diagnstico y tratamiento. En chile, esta enfermedad representa la quinta causa especfica de muerte, con una mortalidad de 199.8 por cada 1000 personas en adultos mayores entre 65 y 79 aos, elevndose a primera causa de muerte en adultos mayores de 80 aosLa neumona puede ser causada por distintos agentes, ya sean virus, bacterias u hongos. Entre los ms comunes se puede mencionar: Streptococcus Pneumoniae: Bacteria Gram (+), habita principalmente en la nasofaringe humana y el principal causante de NAC, en procesos invasivos severos puede causar sepsis y meningitis. Mycoplasma Pneumoniae: Esta bacteria es la causante ms frecuente de neumonas atpicas en nios y adultos menores de 40 aos, se introduce en los cilios del epitelio respiratorio, produciendo la tos tpica del cuadro. Haemophilus Influenzae: Bacteria Gram (-) causante de varios cuadros clnicos infecciosos en nios, como neumona, meningitis, bronquitis, sepsis, etc. Legionella Pneumophila: bacteria Gram (-), habita generalmente en aguas dulces. Es la causante de la Legionelosis o Enfermedad del Legionario, que cursa con neumona y fiebre muy alta y alteracin del estado de conciencia. Chlamydia Sp: Bacteria Gram (-) causante de neumonas y bronquitis, en frecuencia faringitis y sinusitis.

La neumona se puede presentar con cuadros de fiebre, compromiso del estado general, mialgias, dolor torcico, tos, anorexia, diaforesis, taquipnea, ortopnea, congestin nasal, irritacin farngea, esputo mucopurulento.Diagnstico y tratamiento: El diagnostico se realiza por medio de cultivo, para identificar el agente etiolgico, por medio radiolgico y clnico. El tratamiento contra el agente infecciosos es con antibiticos y tambin se debe dar tratamiento sintomtico. Al ser una patologa GES, cuenta con: 1) Garanta de Oportunidad: la confirmacin diagnstica debe ser dentro de las primeras 48 horas desde la primera consulta, en cualquier puerta de entrada de la red asistencial. 2) Garanta de Tratamiento: una vez realizada la confirmacin, se debe proceder al tratamiento idealmente en el mismo lugar de atencin. 3)

Medicamentos: Aspirina (100 mg/da. V.O.) Tratamiento antitrombtico, tromboltico, anticoagulante. Plavix (Clopidogrel) (75 mg/da. V.O.) Reduce incidentes aterosclerticos, profilaxis en IAM. Clexane (60 mg/12 horas. S.C.) Heparina de bajo peso molecular con accin antitrombtica, tratamiento de IAM. Atenolol (50 mg/12 horas. V.O.) Antihipertensivo, beta-bloqueador adrenrgico. Brexotide (Xinafoato de Salmeterol 25 mcg + Propionato de Fluticasona 50 mcg) (2 puff) Tratamiento regular del asma.

Evolucin del pacientePaciente lcido, orientado en espacio y tiempo, con puntaje Glasgow de 15 y EVA 0. Hipotenso: 105/58 mmHg (patrn con tendencia a la hipotensin desde el ingreso), normocrdico: 68 latidos/minuto, eupneico: 19 respiraciones/minuto, afebril: 36.5 C, saturacin de 98%. Ayuno programado por angioplastia. Al examen fsico presenta equimosis en extremidad superior derecha relacionada con VVP y angioplastia realizada con anterioridad adems de hematomas pequeos en mesogastrio relacionados con el tratamiento con heparina. Endurecimiento y matidez en la zona abdominal. Se observa un pequeo quiste sebceo de 1.5 cm de dimetro aproximadamente en la cara exterior del muslo de la extremidad inferior izquierda. Se observa eritema en espacio interdigital del primer y segundo ortejo del pie derecho, adems de durezas y descamaciones en la planta de ambos pies. Se observa va venosa perifrica en extremidad superior derecha, permeable y sin signos de inflamacin. Paciente refiere: orino 4 veces al da sin mal olor y de color normal pero para defecar tengo problema desde que estoy hospitalizado, voy cada 3 o 4 das.Exmenes Eritrocitos: 5.35 millones/mm3 (4.3 5.7 millones/mm3) Hemoglobina: 14.5 g/L(13.7 16.7 g/dL) Hematocrito: 44.2%(40% 50%) Volumen Corpuscular Medio (VCM): 82.6(80 98) Hb Corpuscular Media (HCM): 27.1(27 34) Concentracin de Hb Corpuscular Media: 32.8 g/dL(31 36 g/dL) Amplitud de Distribucin de Eritrocitos (ADE): 13%(11 15%) Leucocitos: 7.9 x103/mm3(4 - 11 x103/mm3) Neutrfilos: 62.2% - 4.95 x103/mm3(1.8 7.7 x103/mm3) Baciliformes: 0(0 0.2) Linfocitos: 21.2% - 1.67 x103/mm3 (1 5 x103/mm3) Monocitos: 7.7% - 0.61 x103/mm3(0 0.08 x103/mm3) Eosinfilos: 7.5% - 0.59 x103/mm3(0 1 x103/mm3) Basfilos: 1% - 0.08 x103/mm3(0 0.2 x103/mm3) Plaquetas: 311 x103/mm3(150 400 x103/mm3) Volumen Plaquetario Medio (VPM): 8.8 fL(2 10 fL) Protrombina: 90.5%(70 130 %) INR: 1.06(< 1.20) TTPA: 22(20 30) Creatinina: 1.16(0.66 1.25) Electrolitos plasmticos: Na+: 139.9 mMol/L(136 146 mMol/L) K+: 4.42 mMol/L(3.5 5.1 mMol/L) Cl-: 101 mMol/L(98 10 mMol/L) Ca: 1.15 mMol/L(1.04 1.30 mMol/L) PCR: 1.1 (< 1 mg/dL)Aplicacin de la teora Las teoras de enfermera, son herramientas fundamentales al momento de realizar diagnsticos, ya que ayudan a identificar problemas y buscar una posible solucin, son indispensables para aplicar un buen proceso de enfermera Modelo de Virginia Henderson (1955)Segn la teorista, el individuo sano o enfermo, presenta 14 necesidades bsicas que se deben considerar a la hora de valorar y diagnosticar.1. Necesidad de respirarPaciente eupnico, no presenta problemas para ventilar, no se observan secreciones.2. Necesidad de beber y comerPaciente con sobrepeso, refiere que generalmente no tiene problemas de apetito y no presentar intolerancia a ningn alimento. Al momento de la valoracin, el paciente se encuentra en ayuno programado por angioplastia coronaria. 3. Necesidad de eliminarPaciente no presenta problemas de diuresis (alrededor de 4 veces al da), si refiere problemas para obrar desde que se encuentra hospitalizado (1 vez cada 3 o 4 das)4. Necesidad de moverse y mantener una buena posturaPaciente no presenta dificultad para mover extremidades superiores ni inferiores, no se observan malformaciones. Se levanta de la cama y camina por el pasillo de la unidad de medicina, voluntariamente realiza cambios de postura para evitar UPP.5. Necesidad de dormir y descansarPaciente refiere que generalmente no tiene problemas para dormir, logrando 7 8 horas de sueo. Ocasionalmente presenta episodios de insomnio relacionado con estado de nimo.6. Necesidad de vestirse y desvestirseDe la informacin obtenida en la anamnesis, el paciente no presenta problemas para vestirse y desvestirse7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normalesPaciente no presenta problemas de termorregulacin.8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentosEl estado general del paciente es de una buena higiene, se realiza personalmente el aseo diario con buena tcnica de secado de pliegues. Presenta eritema en el espacio interdigital del primer y segundo ortejo del pie derecho no relacionado con micosis.

9. Necesidad de evitar los peligrosPaciente deambula con pantuflas de levantar, que tiene una suela que resbala en el piso de la unidad de medicina. No presenta problemas de equilibrio por lo que el riesgo de cadas es mnimo. En general, el paciente evita todo tipo de peligros.10. Necesidad de comunicarPaciente no presenta problemas para comunicarse con el personal del hospital, con los dems pacientes de la sala y con las visitas que recibe.11. Necesidad de actuar segn sus creencias y sus valoresPaciente refiere participar de una iglesia evanglica Pentecostal junto a toda su familia, en la cual, adems de asistir al culto, cantan como familia en el coro de la iglesia.12. Necesidad de ocuparse para realizarsePaciente trabaja en la bodega de alimentacin de la Clnica Reaca desde hace 15 aos, manifiesta estar contento con su trabajo. 13. Necesidad de recrearsePaciente refiere recrearse en las actividades de la iglesia, en el coro, donde toca guitarra y sus hijas tocan violn. En el hospital, se recrea leyendo la biblia.14. Necesidad de aprenderPaciente con buena disposicin al aprendizaje, manifiesta inters sobre su estado de salud y realiza preguntas acerca de cmo mejorar por ejemplo su alimentacin. Presta atencin a las educaciones que surgen durante la valoracin y anamnesis.

Diagnsticos de enfermera DiagnsticoObjetivoIndicadoresPlanificacin y ejecucinEvaluacin

Alteracin de la funcin cardiaca, relacionado con disminucin del flujo sanguneo coronario, manifestado por trombo en arteria circunfleja Eliminacin del trombo que obstruye al atera circunfleja Trombo en arteria circunfleja Tratamiento farmacolgico tromboltico, antitrombtico y anticoagulante.Realizar intervencin para desobstruir arteria circunfleja. Eliminacin el trombo de la arteria, reestableciendo la circulacin cardiaca.

Alteracin del estado de nimo relacionado con imposibilidad del paciente de ver a sus hijas, manifestado por el paciente en la anamnesis Lograr que el paciente mantenga un buen estado anmico y mantenga contacto con sus hijasEpisodios de nimo disfrico del paciente Mantener contacto del paciente con sus hijas por medio telefnico, ya que por edad no pueden visitarlo, y as lograr un estado anmico favorable en el paciente Paciente mantiene contacto con sus hijas. Paciente logra un buen estado de nimo.

Alteracin de la eliminacin de deposiciones, relacionado con la hospitalizacin, manifestado por endurecimiento abdominal y matidez en la percusin, adems de lo referido por el paciente en la valoracin Lograr un patrn de eliminacin de deposiciones estable. Endurecimiento abdominal.Matidez en la percusin. Aumentar la hidratacin para favorecer las deposiciones.Realizar ejercicios abdominales para aumentar el movimiento gastrointestinal, favoreciendo el patrn de deposiciones. Paciente logra un patrn normal de deposiciones.Disminucin del endurecimiento abdominal y matidez en la percusin.