PROCESO DE CURACION Y

CICATRIZACION

FT. Claudia Fernanda Giraldo J.

Especialista en Docencia Universitaria

Candidata a Magister en Salud Pública

LESION DE TEJIDOS

• OSEO

• LIGAMENTOSO

• CARTILAGINOSO

• TEJIDO BLANDO PERIARTICULAR

• MUSCULAR

• TENDINOSO

• NERVIOSO

El hueso se encuentra en recambio o remodelación constante en respuesta a estímulos mecánicos y al peso o carga, y a las necesidades de calcio y de otros minerales del organismo. Los sucesos de la remodelación ósea son dos: Primero: Aumenta la reabsorción, comandada por los osteoclastos. Dura aproximadamente 15 días. Segundo: Formación ósea. Entre 45 a 70 días todo hueso removido ha sido reemplazado por el proceso de formación, dirigido por los osteoblastos.

Proceso de la remodelación ósea 1. CICATRIZACION OSEA

Tipos de consolidación ósea

• Reparación ósea primaria: que no tiene formación de callo óseo. Se logra con fijación rígida interna, ya que con este tipo de fijación el proceso normal de la reparación se acorta en una etapa, cuando los extremos fracturados quedan completamente fijos y bien adaptados.

• Reparación ósea secundaria: Acá hay formación de callo óseo. Es la reparación clásica, la que se realiza fisiológicamente cuando un hueso se fractura y sólo lo colocamos en posición con medios ortopédicos, sin fijación rígida.

Por ejemplo: en un

tratamiento ortopédico

o cuando se coloca una

bota de yeso.

• Reparación ósea por distracción: Se logra

con técnicas quirúrgicas en que se produce una distracción ósea, es decir, es estirar un hueso, mediante una fractura quirúrgica, sin comprometer el periostio.

Se colocan tutores externos que sistemática/ se van rotando los tornillos 1mm diario aprox. y así se va logrando la distracción del hueso y una nueva reparación ósea, cuyo objetivo es el alargamiento del hueso. Esta técnica esta diseñada para tratar malformaciones, anomalías, como son las microsomias faciales.

FASES DE LA CICATRIZACION OSEA

1ª Etapa: Organización del hematoma

2ª Etapa: Proliferativa

• Se produce entre las 24 a 48 horas. Se produce la fractura, se rompen los vasos sanguíneos, hay hemorragia y formación de un hematoma en el foco fracturario.

• Se produce después de las 48 hrs y se caracteriza por la gran migración de células osteogénicas. Se inicia la fagocitosis que va a eliminar los restos tisulares óseos y eritrocitos que habían quedado de la necrosis superficial.

3ª Etapa: Formación de un pre callo fibroso

4ª Etapa: Consolidación o callo final

• Después de la 2ª o 3ª semana. Habrá mayor irrigación, mayor oxigenación y por lo tanto el ph aumenta, disminuyendo así la inflamación, y se empieza a reparar el tejido esponjoso

• Se presenta al inicio de la cuarta semana, donde los osteocitos depositan sales minerales y se produce ya la formación de tejido óseo laminillar ordenado, la que le va a dar la estructura final al tejido óseo reparado.

• Hay un ordenamiento, formación de trabéculas óseas.

5ª Etapa: Remodelación ósea

• Empieza desde el final de la cuarta semana. Acá juega un papel importante la funcionalidad. Para que las laminillas óseas, que han sido formadas en forma desordenada, tengan una constitución histológica normal, es importante la acción muscular.

COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION

OSEA

• 1ª Retardo en la consolidación: Cuando el paciente ha estado con arcos ortopédicos y después de la décima semana se mantiene la movilidad de los extremos óseos en todos los sentidos del espacio.

• 2ª Consolidación en posición viciosa: de los fragmentos, cuando los huesos no consolidan en forma anatómica. Cuando el hueso quedo mal reducido y cicatriza en forma alterada.

• 3ª Formación de una Pseudoartrosis: Cuando han pasado ya 3 a 4 meses y persiste la movilidad.

LESIONES OSEAS

• Periostitis:es la inflamación del periostio, que es un tejido que separa al hueso del músculo. Afecta a la espinilla que está localizada en la parte inferior de la tibia.

• Espondilolistesis: Consiste en un deslizamiento de

una vértebra sobre otra (anterolistesis – retrolistesis)

• Espondilolisis: es una fractura por stress que tiene que ver con las placas interarticulares de los huesos vertebrales de la columna.

• Fracturas (fisuras): (completas e incompletas)

▫ Metacarpianos y dedos: 4 sem

▫ Muñeca, tobillo, tibia y rotula: 6 sem

▫ Antebrazo: 2-3 meses

▫ Vertebrales: 2,5 – 3 meses

▫ Pelvis, cadera y Calcaneo: 3 meses

▫ Femur: 2 meses

• Osteoporosis

• Osteomielitis

• Osteogénesis imperfecta.

2. LESION DE LIGAMENTOS

• Fase inflamatoria: 72 hrs

• Fase reparadora: hasta 6 sem

• Fase remodeladora: hasta 12 meses se recupera 50-70% fuerza tensil inicial.

TIPOS DE LESIONES LIGAMENTOSAS

• Esguince: cuando existe elongación ligamentosa y causa inestabilidad articular.

• Rupturas: cuando existe rompimiento de las fibras y existe bloqueo al mvto.

3. LESION DE CARTILAGO

• Membrana fibrosa (externa) y sinovia (interna).

• Avascular y sin linfaticos.

• Tiene 4 fases:

▫ Fase inflamatoria: 72 hr

▫ Fase proliferativa: 7 – 10 dias

▫ Fase reparacion conjuntiva elemental: 3 sem, pero incapaz de resistir fuerzas.

▫ Fase conjuntiva definitiva: 3 meses

LESION DE CARTILAGO

• Luxacion: cuando se pierde la normal relación de las superficies articulares de forma permanente.

• Subluxacion: si la pérdida de normal relación entre superficies articulares es solo parcial.

• Capsulitis: Condicion que resulta de la perdida de movimiento voluntario y por otra persona, acompañado de dolor, originado por compresion del tejido blando.

• Artrosis: enfermedad producida por el desgaste del cartílago, un tejido que hace de amortiguador protegiendo los extremos de los huesos. (gonartrosis, coxartrosis, lumboartrosis)

• Artritis: inflamación del cartílago que produce deformidad.

• Espolones

http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://alvaro-angel.tripod.com/tms_archivos/image029.jpg&imgrefurl=http://alvaro-angel.tripod.com/tms.htm&usg=__Q7iNfZwerDX16U9gyt_U143YDV0=&h=201&w=151&sz=4&hl=es&start=72&um=1&tbnid=2ivbBly_3pKCAM:&tbnh=104&tbnw=78&prev=/images%3Fq%3DRx%2Bde%2Bruptura%2Bde%2Bligamento%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D60%26um%3D1

LESION DE TEJIDOS BLANDOS

PERIARTICULARES

• Sinovitis: inflamacion de la membrana sinovial. (Fóvea negativa)

• Bursitis: es la inflamación de estructura en forma de bolsa, que se sitúa entre huesos, tendones y músculos, cuya función es facilitadora del movimiento.

• Ganglion: nódulos de pequeño tamaño que se forma debajo de la piel, al lado de un tendón.

• Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en una articulación o en su cavidad sinovial .(Fóvea positiva)

http://www.learningradiology.com/caseofweek/caseoftheweekpix2006/cow227arr.jpg

http://www.medwave.cl/medios/2007/abril/borja/HEMOFILIAFigura2.jpg

LESIONES DE MUSCULOS

• Fase inflamatoria: 72 hr

• Fase reparadora: 3 – 4 sem

• Fase remodeladora: 16 sem. (4 meses)

LESIONES MUSCULARES

• Distensión: Sobreestiramiento, hiperextensión ó lesión de la unidad musculotendinosa por uso excesivo, traumatismos leves ó repetidos de menor grado.

• Contusion: Magullamiento por un golpe directo que provoca ruptura de capilares, hemorragia, edema y la respuesta inflamatoria.

• Desgarro: discontinuidad con disrupción de los septos fibroadiposos, siendo posible identificar una hendidura entre las fibras, ocupada por un hematoma. (curación entre 3- 16 sem)

• Hematoma: presencia de sangre intermuscular que se diseca en los planos fasciales.

• Miositis osificante: complicación de una contusión muscular con hematoma intramuscular que se calcifica y osifica.

• Fascitis: inflamación de la membrana que cubre el musculo.

LESIONES DE TENDONES

• Fase inflamatoria: 72 hr

• Fase reparadora: 3 – 4 sem

• Fase remodeladora: 12 sem. (3 meses)

• TENOSINOVITIS: Inflamación de la membrana que cubre el tendón.

• TENDINITIS: Inflamación de un tendón que puede formar

cicatríz y depósitos de calcio.

• TENOVAGINITIS: Inflamación con engrosamiento de la vaina

tendinosa.

• TENDINOSIS: Degeneración del tendón por microtraumatismo

repetitivo.

LESIONES NERVIOSAS

• Fase inflamatoria: 72 hr

• Fase reparadora: 3 sem

• Fase remodeladora: 6 sem. (1 ⅟2 mes)

• NEUROTMESIS:

Lesion degenerativa que causa separacion de la vaina nerviosa con perdida de la continuidad del tronco nervioso y de la conduccion. Hay fibrilacion y perdida de funciones simpaticas (sudoracion)

• AXONOTMESIS:

Interrupcion del axon y degeneracion mielinica. Hay fibrilacion y perdida de funciones simpaticas (sudoracion).

• NEUROPRAXIA:

Compresion o manipulacion del nervio pero con conservacion de su continuidad. No hay fibrilacion.

• Neuroma traumatico: inflamacion dolorosa de un nervio que cicatriza.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• DISFUNCIÓN:

Pérdida de la función normal del tejido ó región.

• DEFICIENCIA:

Pérdida de una estructura corporal o un segmento.

• CONTRACTURA:

Acortamiento de la piel, fascia, músculo ó cápsula articular que impide la movilidad normal.

• ADHERENCIAS: Unión anormal de las fibras de colágeno a las

estructuras circundantes durante la inmovilización y que restringe la elasticidad normal.

• RIGIDEZ REFLEJA: Contracción prolongada de un músculo en

respuesta a un estímulo doloroso. • INESTABILIDAD: Pérdida de estabilidad articular debido a

ruptura completa del tendón ó ligamento que ocasiona dolor intenso.

• RETRACCION : Perdida de la flexibilidad que disminuye la movilidad

completa. • ANQUILOSIS: Fijacion de una articulacion en una posicion anomala. • ESPASMO MUSCULAR: Contracción prolongada de un músculo como

respuesta a cambios metabólicos, circulatorios debido a tensión emocional y postural, trauma directo, inmovilización prolongada, virosis.

• DEBILIDAD MUSCULAR: Reducción de la fuerza de contracción de un músculo.

Puede deberse a inactividad, lesión nerviosa central ó periférica, ó de la unión mioneural.

• DOLOR neuropatico: Producido por estimulo directo del SNC o SNP, que

puede ser punzante o quemante y que causa parestesia, disestesia, hiperestesia, hiperalgesia, alodinia. (plexopatia, neuropatia)

• DOLOR nociceptivo somatico: Producido por excitación anormal de la piel, musculo,

hueso, vasos. Es un dolor localizado, punzante, discontinuo y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos.

• DOLOR neuropatico visceral: Producido por excitación anormal visceral. Es un

dolor mal localizado, continuo y profundo. • DOLOR iatrogenico: Causado por los tratamientos que recibe (cirugia,

quimioterapia, etc)

SIGNOS CLÍNICOS EN CADA FASE

• FASE INFLAMATORIA: Dolor en reposo, inflamación, calor, eritema, pérdida del mvto. (DICEP)

• FASE FIBROBLÁSTICA: Disminución de la inflamación, dolor al mvto.

• FASE REMODELACIÓN: No hay inflamación, dolor después de la actividad.

INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA

• FASE INFLAMATORIA: control de la inflamación, reposo selectivo, promover cicatrización, prevenir efectos de inmovilización (pasivos, masajes, isométricos, activos suaves) y educación.

• FASE FIBROBLÁSTICA: Mvto Controlado, Promover cicatrización, tej cicatrizal libre, activos suaves, resistidos suaves, estabilización, progresar gradualmente en intensidad y educación.

• FASE REMODELACIÓN: Retorno de función, ↑ fuerza, alineamiento tej cicatrizal, independencia funcional, estiramiento progresivo, reforzamiento, ejercicios de resistencia, ejercicios funcionales. Deporte y educación.

Caso clínico

Paciente de 30 años de edad ocupación mensajero,

padre de dos niños, quien sufre accidente de transito moto vs. carro hace dos meses, fracturándose el tercio medio de fémur derecho. Es manejado con material de osteosíntesis al día siguiente de la lesión.

• Describa cuales serian las estructuras afectadas? • Cuales serian los cuidados a tener al momento de la

valoración y por qué? • Que plan de Tratamiento fisioterapéutico le realizaría?

RESUMEN GRAFICO DE LAS

FASES DE REPARACIÓN

FASE DE RESPUESTA INFLAMATORIA

Lesión Inflamación

Aguda

leucocitos Fagocitos

Exudado

(plasma)

Hematíes

leucocitos

plaquetas

Vasoconstricción

(5 – 10 min.)

Isquemia local Hiperemia por

dilatación transitoria

Plaquetas adhieren

al colágeno

Tromboplastina

Protrombina

Trombina

Coágulo de

Fibrina

(12 – 48 hrs.)

Ralentización del

flujo

Estancamiento

Estasis

(24 – 36 hrs.)

Leucocitos

Fagocitan

(2– 4 días)

Fibroplastia

FASE DE REPARACION FIBROBLASTICA

Fibroplastia

(Inicia 36 – 72 hrs.

14 – 21 días,

Dura 4 – 6 sem)

Estimula el crecimiento

de capilares endoteliales

hacia la herida

Herida sana

aeróbicamente

Ruptura del coágulo

de fibrina

Tejido de granulación

fibroblastos colágeno

capilares

Sintetizan matriz extracel.

colágeno

elastina

proteoglucanos

glucosaminas

Fibrogénesis tej

colágeno # Fibroblastos

FASE DE MADURACION –

REMODELACION

# Fibroblastos

Reorganización de fibras de

colágeno en paralelo a las Fz

de tensión

Cicatriz firme, resistente,

Contraída y avascular

(3 sem)

Ruptura del colágeno