ASIGNATURA:

Enfermería del adulto y anciano I

DOCENTE:

Margarita Fanning Balarezo.

ALUMNA:

Ruth Elizabeth Pérez millones

CICLO ACADÉMICO:

2012 - II

AÑO:

2013

Lambayeque, Perú

DEDICATORIA

A Dios nuestro padre celestial

por brindarnos fortaleza y sabiduría

en nuestro pequeño

pero significativo caminar.

Con mucho cariño a nuestros queridos padres,

por ser el principal motor de nuestras vidas

que nos impulsan a seguir adelante

y a cumplir con las metas trazadas.

A nuestras respetables profesoras,

que con su experiencia

nos guían con el fin de formar

cada vez mejores profesionales.

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………

II. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA………………………………

2.1 guía de valoración según él VACAM………………………………….

2.2 Organización de Datos y Validación con NANDA……………….

III. DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA…………………………………

3.1 Análisis e Interpretación de los Datos.

3.2. Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

IV. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………

El proceso enfermero es un método racional y sistemático que permite brindar un cuidado

individualizado a las personas, teniendo en cuenta el cuidado holístico de la asistencia de

enfermería. Este proceso se realiza mediante la recolección, organización y verificación de

datos, que nos permita realizar los diagnósticos de enfermería y así planificar

intervenciones para luego ser ejecutadas y evaluadas.

La realización del proceso enfermero es muy importante para las personas, porque permite

identificar en ellas los problemas reales o posibles del estado de salud en el que se

encuentran y en base a eso poder realizar intervenciones para lograr satisfacer las

necesidades ya identificadas y lograr así su bienestar, creando hábitos y conductas que

fomenten su auto-cuidado en el marco de la promoción y prevención de la salud.

El proceso enfermero también cumple un papel muy importante para la estudiante de

enfermería y para la ejercitación de la carrera, dado que la aplicación continua de este

proceso brinda mayor destreza para su desarrollo rápido y asertivo.

PROCESO ENFERMERO

DE COMUNIDAD

El día 3 de junio del 2013 a las 6 pm, se realizó una visita domiciliaria con el objetivo de

evaluar a la señora Graciela Castillo de la Cruz de 76 años de edad, señora procedente de

Cajabamba, casada, y con un grado de instrucción de primaria completa, durante su vida no

ha trabajado solo se ha dedicado a los labores de su casa, en la actualidad se encuentra

viviendo con su hija la cual se encarga de su cuidado, la señora María Socorro Romero

Castillo, también vive con su esposo, y sus dos nietos pequeños, domiciliada en Anécdotas

#247- PJ 9 de octubre, Chiclayo.

La señora padece de hipertensión arterial hace 10 años, habiendo presentado un derrame

cerebral en el año 2007, aparte presenta problemas de colesterol alto desde hace 3 años, se

cayó 3 veces durante el año pasado, padece de dolores musculares y también no tiene una

buena circulación en las piernas.

Como medicación toma diariamente enalapril, atorbastitino por su colesterol elevado, dolo

muscular, y ginkgobiloba para mejorar su circulación.

VALORACIONSEGÚN EL VACAM (VALORACION CLINICA DEL ADULTO

MAYOR)

VALORACION FUNCIONAL

ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA (ABCD) -KATZ

Diagnostico funcional:

dependiente parcial(1 ítem positivo de dependencia)

Puede realizar todas sus actividades pero cuando trata de movilizarse lo tiene que hacer con

ayuda de alguien, en este caso su cuidadora.

VALORACION MENTAL

2. a) ESTADO COGNITIVO (P.FEIFER)

Presenta un deterioro cognitivo leve, con una puntuación de 4 errores

2.b) ESTADO AFECTIVO (ESCALA AVREVIADA DE YESAVAGE)

No presenta manifestaciones depresivas.

VALORACION SOCIO-FAMILIAR

La señora vive con su familia, no tiene conflictos

su casa aunque es pequeña pero cuenta con todo lo necesario y esta adecuada a sus

necesidades

cuenta con un salario mínimo vital (recibe de sus hijos y de su esposo)

mantiene relaciones sociales con su comunidad

mantiene relaciones sociales con su familia y vecinos.

Requiere de cierto apoyo familiar o vecinal

Se concluye que existe una buena situación social con una puntuación total de 9.

CUIDADOS PREVENTIVOS:

El año pasado le colocaron todas sus vacunas.

Realiza poca actividad física, por los mareos que presenta.

No asiste a controles dentales.

En su examen de laboratorio: tiene su colesterol en 236 mg/dl

SINDROMES Y PROBLEMAS GERIATRICOS:

Mareos

Deprivación visual

Dolor crónico( dolor muscular)

Caídas (3 caídas el año pasado)

Como enfermedad actual:

Hipertensión arterial (lo padece hace 10 años)

EXAMEN FÍSICO:

T=36 °C

P.A=200/100 mmHg

F.R= 17 x’

FC= 58x’

Peso= 51 kilos

Talla=1.35 cm

I.M.C: 27.98 kg/m2a

Al realizar el examen físico de la señora:

Al examinar las vistas encontramos que tiene deficiencia visual, no puede ver bien

con la vista derecha.

En la cavidad oral: ausencia de la arcada superior y 10 dientes en la arcada inferior

y el resto de dientes están cariados, con presencia de placa bacteriana.

Su aparato locomotor está afectado ya que presenta dolor muscular y también en los

huesos, tiene que movilizarse con ayuda de otra persona.

A nivel de las extremidades inferiores presenta el pulso pedio normal pero su

amplitud es filiforme +/+++; presenta vasculitis.

En conclusión tenemos que la señora Graciela Castillo de la Cruz de 76 años de edad se

encuentra en la categoría de:

Adulta mayor enferma ya que presenta una enfermedad crónica desde hace 10 años que es

la hipertensión arterial, en un alto grado de complejidad ya que llego a tener un derrame

cerebral hace 5 años también tiene su colesterol elevado hace 3 años.

DIAGNOSTICO

La hipertensión arterial es un síndrome caracterizado por elevación de la presión y sus

consecuencias.

Entre los factores que ayuda a desarrollar la hipertensión arterial, se tiene a la edad y el

aumento del colesterol, Cuando una persona se vuelve mayor, las arterias carótidas

desarrollan ateroesclerosis de la misma manera que lo hacen las arterias coronarias del

corazón. La ateroesclerosis es la formación de depósitos de colesterol a lo largo de las

paredes interiores de las arterias. Estos depósitos llegan a formar placas, que empiezan a

sobresalir de las paredes interiores de las arterias y a obstruir (disminuir) el flujo de la

sangre a órganos como el cerebro y el corazón. Si se bloquea completamente la arteria o si

un trozo de la placa se suelta y llega a las arterias más pequeñas en el cerebro y las bloquea,

puede ocurrir un derrame cerebral.

En el caso de la señora es hipertensa hace 10 años, y durante su vida ha tenido una dieta

alta en grasas, produciendo que sea diagnosticada de colesterol alto con valores de 236

gr/dl siendo los valores normales menos de 200 gr/dl

La señora ya ha tenido un derrame cerebral en el año 2007 pero si no se cuida y no sigue

con una dieta adecuada y una medicación para disminuir su colesterol y la hipertensión,

podría volver a tener un derrame cerebral. Si la falta de flujo de la sangre dura más de 3 a 6

horas, el daño es generalmente permanente y grave, podría causar la muerte.

Por ende concluimos:

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) r/c hipertensión e

hipercolesterinemia.

Cuanta más alta es la presión arterial, más tiene que trabajar el corazón para bombear la

sangre a la arteria principal (aorta). El músculo cardiaco tiene que adaptarse a este aumento

del estrés y con el tiempo, se va engrosando.

Un factor que hace más predominante aun la hipertensión arterial y que van de la mano es

el colesterol elevado, presente en el caso de la señora ya que presenta niveles de colesterol

de 236 gr/dl .

Cuando una persona tiene colesterol elevado las arterias coronarias del corazón desarrollan

ateroesclerosis. El daño arteriosclerótico de las arterias coronarias se conoce como

arterioesclerosis coronaria, en donde se va dando una oclusión progresiva delas arterias por

placas de ateroma y por ende déficit agudo de la circulación producto de la trombosis

oclusiva, produciéndose un infarto de miocardio.

Por lo expuesto se considera que la persona presenta un:

Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca (00200) r/c hipertensión,

Hipercolesterinemia.

La hipertensión arterial es un síndrome caracterizado por elevación de la presión y sus

consecuencias.

El 95% de las hipertensiones que observamos en la clínica no tienen una etiología definida,

constituyen la llamada hipertensión arterial (HTA) esencial, o primaria, mientras que el 5%

son secundarias a diversas causas entre las que destacan por su frecuencia las inducidas por

drogas o fármacos, la enfermedad Reno vascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el

hiperaldosteronismo.

En el caso de la señora GCC, presenta una hipertensión arterial primaria ya que no saben de

qué se originó o cuál es su etiología.

En la presión arterial, va actuar lo que es la RVP (resistencia vascular periférica) y el gasto

cardiaco.

La participación del SNC en la patogenia de la hipertensión es muy importante, tenemos

pues que el SNC en la hipertensión, actúa produciendo una estimulación Simpática en

donde la medula suprarrenal va a liberar adrenalina y noradrenalina, las que a su vez van a

producir una vasoconstricción de las Arteriolas cutáneas y venas de órganos abdominales; y

también un aumento del gasto cardiaco dando como resultado el aumento de la P.A.

Otro mecanismo regulador que se ve alterado por la hipertensión arterial son los

barorreceptores. Los barorreceptores van a mandar impulsos al centro cardiovascular en

donde se va a dar como respuesta el aumento de la estimulación simpática del corazón, y

esto a su vez provoca una aceleración la Frecuencia Cardíaca, aumento de la fuerza de

contracción, aumento del Gasto cardíaco y la Presión arterial incrementada.

El sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), juega un papel primordial en la

regulación de presión arterial, en la hipertensión arterial este sistema actúa, disminuyendo

el flujo sanguíneo a nivel de los riñones, activando a las Células yuxtaglomerulares

(riñones) estas a su vez van a secretar renina por el torrente sanguíneo, aquí actúa el

angiotensinogeno liberando angiotensina I y está por acción de la ECA(encima

convertidora de angiotensina) se convierte en angiotensina II la cual actúa como

vasoconstrictor potente aumentando la resistencia vascular periférica y esta también

promueve la liberación de aldosterona la cual tiene como función retener el sodio y

reabsorber el agua aumentando el volumen circulante, el gasto cardiaco y como resultado

de ambos la presión arterial elevada.

También como consecuencia del aumento de la presión arterial, aumenta la presión en los

grandes vasos cerebrales como es el polígono de Willis, esto aumenta la presión

intracraneana lo que causa cefalea y mareos como se presenta en el caso de la Sra. GCC de

76 años de edad, que refiere que sufre mucho de mareos, y de dolor de cabeza.

Todos estos son algunos de los mecanismos principales que regulan la presión arterial que

se ven alterados en casos de hipertensión primaria, como es el caso de la adulta mayor

GCC.

Si a todo esto le agregamos el colesterol elevado que presenta la señora, lo cual hace que

las arterias desarrollan ateroesclerosis. La ateroesclerosis es la formación de depósitos de

colesterol a lo largo de las paredes interiores de las arterias. Esto hace que disminuya la luz

de las arterias produciendo que a la hora que pase la sangre halla una mayor tensión sobre

las paredes aumentando la RVP y un aumento de la presión arterial.

A pesar de todo esto que se puede producir la señora no se cuida mucho, y de vez en

cuando come alimentos ricos en grasa, ella expresa : no puedo dejar de comer de la noche a

la mañana mis comiditas ricas para comer pura comida blanca”, lo cual aumentaría el

riesgo de presentar infarto de miocardio y un derrame cerebral

Otro factor que le impide a la persona disminuir el nivel de su presión arterial son los

efectos secundarios de los medicamentos, en este caso la señora toma enalapril la cual tiene

como efecto secundario principal la tos excesiva con sensación de ahogos, por esto razón la

persona a veces toma su enalapril y a veces no la toma. La enalapril tiene como principal

función inhibir la enzima convertidora de angiotensina (ECA) lo cual disminuiría

reabsorción de agua y sales, disminuyendo el volumen circulante y por ende disminuiría la

presión arterial, lo que no pasa en la señora ya que no la toma periódicamente.

Por lo cual podemos concluir con:

Mantenimiento ineficaz de la salud (00099) r/c afrontamiento individual ineficaz/efectos

secundarios de los medicamentos m/p falta de expresión de conductas de salud, falta

demostrada de conductas adaptativas a los cambios en el entorno.

Otra de las patologías que presenta la señora es la vasculitis periférica (a nivel de los pies).

La vasculitis se caracteriza por la inflamación y lesión de los vasos sanguíneos, la luz del

capilar disminuye produciendo una obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de

la pared vascular.

Presenta múltiples complicaciones:

A nivel de la piel produce nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis, lesiones tipo pioderma

gangrenoso, eritema multiforme, etc. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de

arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis, y que puede ser necrotizante o

granulomatoso al examen histológico.

En los músculos produce compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que

determina una miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas.

En las articulaciones se observan artralgias, en general de grandes articulaciones y artritis

A nivel neurológico lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar

como mononeuritis múltiple o menos frecuente como polineuropatía. Está determinada por

compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro, y produce alteraciones de las fibras

sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo, sensación de “corriente”) y/o de las fibras

motoras (parecía)

En este caso la señora presenta ya problemas de circulación en las extremidades inferiores,

si no se llega a tratar podría presentar los problemas sensoriales y motores que se habían

visto anteriormente

A todo lo expuesto, se concluye:

Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086) r/c obstrucción vascular.

Con el envejecimiento, el deterioro de la marcha va a ser progresivo y definitivo, agravado

en la mayoría de las ocasiones por la presencia de diferentes enfermedades que van

haciendo acto de presencia conforme el individuo se hace mayor. Si nos fijamos en las

personas que nos rodean, es muy diferente la forma de caminar de una de 30 años a la de

una de 50, y la de ésta con la de una de 70, y es que según avanza la edad se modifican el

centro de gravedad, la coordinación, los reflejos, el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad, etc.

Las alteraciones de la marcha van a ocasionar aumento de morbilidad, riesgo de caídas,

limitación psicológica del anciano por miedo a caer, etc.

Una de las enfermedades de la señora GCC de 76 años de edad, es que padece de

hipertensión, esta a su vez, hace aumentar la presión en los grandes vasos cerebrales como

es el polígono de Willis, esto aumenta la presión intracraneana lo que causa cefalea y

mareos, si a esto le sumamos el colesterol elevado aumenta la frecuencia e intensidad de los

mareos, lo cual podría conllevarla a un mayor riesgo de caerse, por lo cual ya no puede

desplazarse sola, siempre tiene que ser con la ayuda de alguien.

También presenta problemas de circulación como lo es la vasculitis en los pies, la vasculitis

se caracteriza por la inflamación y lesión de los vasos sanguíneos, la luz del capilar

disminuye produciendo una obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la

pared vascular, se da un compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que

determina una miopatía con dolor en masas musculares y déficit o disminución de fuerzas.

En el caso de la señora afirma que tiene dolor en los músculos y siente que no tiene fuerza

en sus piernas, lo cual le impide caminar largas distancias, o sin necesidad de ayuda.

Esta debilidad que presenta en sus piernas se incrementa aún más ya que no camina ni hace

actividad física, lo que produce una disminución de la flexibilidad y fuerza muscular y un

aumento de rigidez musculoesquelética.

Otra de las complicaciones que presenta la persona es la deficiencia visual, en los adultos

mayores la mucosa pierde el contacto con el ojo y se transforma en una capa más espesa y

rígida que no se adapta más a la curva del globo ocular, la córnea pierde transparencia y

depósitos de lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris

disminuye la capacidad de acomodación por fibrosis de sus elementos musculares, el

cristalino aumenta su tamaño y se vuelve más rígido, frecuentemente aparecen cataratas por

depresión en la actividad de los fenómenos de deshidratación del lente, la visión espacial

experimenta un deterioro, produciéndose una disminución de la sensibilidad al contraste y

una reducción de la agudeza visual. Parte de este deterioro es debido a un incremento de las

aberraciones ópticas del ojo. Esto hace que la señora tenga que movilizarse con mucho

cuidado o con alguien que la vigile, para que no corra el riesgo de caerse.

La señora GCC ya se ha caído anteriores veces, por eso tiene miedo y pide ayuda siempre

para desplazarse, lo cual le proporciona más seguridad. Pero si no tiene cuidado podría

correr el riesgo de sufrir nuevamente una caída.

Por lo siguiente concluimos:

Deterioro de la ambulación (00088) r/c deterioro de la visión, fuerza muscular

insuficiente, deterioro musculoesqueletico, miedo a las caídas m/p la señora tiene que

caminar con ayuda, no puede caminar las distancias que ella requiere.

Riesgo a caídas (000155) r/c historia de caídas, disminución de la fuerza en las

extremidades inferiores, constantes mareos, problemas ven los pies (vasculitis),

dificultades visuales.

La expresión salud dental hace referencia a todos los aspectos de la salud y al

funcionamiento de nuestra boca, especialmente de los dientes y de las encías. Además de

permitirnos comer, hablar y reír (tener buen aspecto), los dientes y las encías deben carecer

de infecciones que puedan causar caries, inflamación de la encía, pérdida de los dientes y

mal aliento.

La caries, también conocida como cavidad dental, es la enfermedad más común de los

dientes. Un factor para darse la formación de las caries es la falta de higiene bucal, el no

realizarse la higiene bucal hace que los restos de comida se queden acumulados en la boca,

y aumente la formación de la placa bacteriana.

Otro aspecto que afecta a la salud bucal es la ausencia de piezas dentarias, esto se puede dar

por diferentes factores, en el caso de la señora GCC de 76 años edad nos refiere que

consumió muchos dulces y caramelos desde pequeña. El comer mucho dulce (caña, pan

dulce, café con azúcar, caramelos, etc.) provoca que los dientes se careen y por ende la

destrucción de los dientes, de esta manera echa a perder más rápido los dientes.

Aparte la señora nunca se ha ido a un control dental, por lo cual no pudo recibir consejería

ni asesoramiento sobre su salud bucal.

Según lo presentado anteriormente, la señora presenta:

Deterioro de la dentición (00048) r/c Falta de conocimientos sobre la salud dental,

higiene oral ineficaz, falta de acceso a los cuidados profesionales m/p ausencia de dientes,

exceso de placa, presencia de caries.

1. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones. NANDA. 2009-2011

2. Kozier B. Fundamentos de Enfermeria. En: Glenora Erb, Andrey Berman. 7ª ed.

McGraw-Hill Interamericana: vol 2 p. 1462-1464

LINCOGRAFIAS

1. Sánchez Sobrino J. Colesterinemia. [accesado 8 Jun 2013]. Disponible en:

http://upcommons.upc.edu/pfc/bitstream/2099.1/6986/20/PROYECTO-FINAL.pdf

2. Guadalajara Boo J. Aterosclerosis y sus complicaciones. 2002. [accesado 8 Jun 2013]. Disponible en: http://www.medicinaysalud.unam.mx/temas/2010/05_may_doc_2k10.pdf

3. Jiménez Alonso J. Vasculitis. 2005-2006. [accesado 6 Jun 2013]. Disponible en:

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/medicinainterna/ficheros/

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4. Espínola H. Caídas en el adulto mayor. 2000 [accesado 6 Jun 2013]. Disponible en:

http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/geriatria/CaidasAdulto.html

5. Concepción R. Hábitos de alimentación que afecta la salud oral. [accesado 8 Jun 2013]. Disponible en: http://campus.um.edu.mx/fesja/display.aspx?idCol=32&idItem=1440&tipoItem=Documento