PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA -por dominios-clace 9

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA


LIC. Edda Ortiz CórdovaLIC. Edda Ortiz Córdova



P.A.E

MÉTODO CIENTÍFICO

SISTEMA DE TEORÍAS

IMPLEMENTA MODELOS

PRÁCTICA PROFESIONAL

HISTORIAEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA


(1995) Hall lo describió por primera vez como un proceso distinto.

(1959) Orlando (1961) y, (1963) Wiedenbach 3 fases.

En 1967 Mura y Walsh

1.Valoración

2.Planificación

3.Ejecución y,

4.Evaluación



A mediados de los años 70, Bloch (1974)

Roy (1975), Murdigan y Jauron (1975) y Aspinal (1976) añadieron la fase diagnóstico, dando lugar a un proceso de cinco fases.



En el capitulo II de la responsabilidad y funciones de la enfermera(o), en el articulo 7mo dice: “corresponde a la enfermera el ejercicio de las siguientes funciones: Brindar cuidado integral de enfermería basada en el proceso de Atención de Enfermería, el cual será registrado obligatoriamente en la historia clínica del paciente o en la ficha familiar”.

Ley del trabajo de la Enfermera (o)Ley No 27669

Ley del trabajo de la Enfermera (o)Ley No 27669

IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAIMPORTANCIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Interacción enfermera-paciente

Impulsa la investigación Garantiza la calidad del cuidado

Facilita el proceso de control evaluación

Incrementa la acreditación profesional

Permite el ejercicio independencia

Facilita la coordinación y comunicación entre los miembros del equipo de enfermeras y otros profesionales

P.A.E

FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAFASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración

Evaluación

Diagnóstico de Enfermería

Planificación

Ejecución

VALORACIÓNVALORACIÓN

“Existen en nuestro medio muchos modelos, muchas tendencias, de metodología asistencial de Enfermería.

Todas sin buenas, son provechosas, enriquecedoras.... Pero siempre es bueno crear, resulta saludable, sin pretensión de creador, siempre debemos seguir adelante...”

LA VALORACIÓN COMO PROCESO ORGANIZADO Y SISTEMÁTICO

LA VALORACIÓN COMO PROCESO ORGANIZADO Y SISTEMÁTICO

Primera fase del proceso de enfermería.

Proceso organizado y sistémico de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.

Primera fase del PAEPrimera fase del PAE

Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico y la planificación.

Facilita su relación con el paciente creando una oportunidad para el diálogo.

Permite al paciente información y participar en la identificación de problemas y establecimiento de objetivos.

Ayuda a determinar áreas de investigación concretas.

ObjetivosObjetivos

Primera fase del PAEPrimera fase del PAE

VALORACIÓNRecolección y

selección de datos

TIPOS DE DATOSSubjetivosObjetivosHistóricosActuales

FUENTES

DIRECTOPrimaria

INDIRECTO(Secundaria)

FamiliaEquipo de trabajoEnfermero

A

TRAVÉS

OBSERVACIÓNEntrevistaExploración físicaDocumentación

Identificar problemas de salud

Elección del caso. Recolección de datos. Organización de datos. Confrontación con la literatura. Análisis e interpretación.

FASES DE VALORACIÓNFASES DE VALORACIÓN

MODELOS DE VALORACIÓN

Por modelo conceptual. (Virginia Henderson, Wanda Horta, Calixta Roy)

Por modelo de patrones funcionales. Por modelo de respuestas humanas. Por modelos de sistemas corporales. Por modelo de dominios y clases. Por modelo de desarrollo.

ORGANIZACIÓN DE DATOSORGANIZACIÓN DE DATOS

Respiración normal. Comida y bebida adecuada. Eliminación de desechos orgánicos. Movimiento y mantenimiento de postura

adecuada. Descanso y sueño. Selección de vestimenta cómoda y adecuada

al tiempo. Mantenimiento de la temperatura corporal.

MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSONMODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON

Mantenimiento de la higiene y cuidados del cuerpo.

Evitar peligros en el ambiente así como daños a otros.

Comunicación con otras personas, expresión de emociones, medios u opiniones.

Culto de acuerdo a la fe. Autorrealización laboral y personal. Recreación. Aprendizaje.

MODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSONMODELO CONCEPTUAL DE VIRGINIA HENDERSON

1. Patrón de percepción – control de la salud.

2. Patrón nutricional metabólico.3. Patrón de eliminación.4. Patrón de actividad y ejercicio.5. Patrón perceptivo y cognitivo.6. Patrón de auto percepción – auto

concepto.

PATRONES FUNCIONALESPATRONES FUNCIONALES

7. Patrón de función y relación.

8. Patrón de sexualidad – reproducción.

9. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés.

10. Patrón de valores y creencias.

11. Patrón de descanso y sueño

PATRONES FUNCIONALESPATRONES FUNCIONALES

1. De intercambio.2. De comunicación.3. De relación.4. De valoración.5. De elección.6. De monitoreo.7. De percepción.8. De conocimiento.9. De sentimientos.

RESPUESTAS HUMANASRESPUESTAS HUMANAS

1. Sistema respiratorio.

2. Sistema cardiovascular.

3. Sistema nervioso.

4. Sistema reproductor.

5. Sistema músculo esquelético.

6. Sistema digestivo.

7. Sistema genitourinario.

SISTEMAS CORPORALESSISTEMAS CORPORALES

1. Dominio promoción de la salud.

2. Dominio nutrición.

3. Dominio eliminación.

4. Dominio actividad reposo.

5. Dominio percepción – cognición.

6. Dominio auto percepción.

7. Dominio rol – relación.

DOMINIOS Y CLASESDOMINIOS Y CLASES

8. Dominio sexualidad.

9. Dominio afrontamiento – tolerancia al estrés.

10. Dominio principios vitales.

11. Dominio seguridad – protección.

12. Dominio confort.

13. Dominio crecimiento – desarrollo.


DOMINIO

“Es una esfera de actividad, estudio e interés”.

CLASE

Es una subdivisión de un grupo mayor.

RESPUESTAS HUMANASRESPUESTAS HUMANAS

DOMINIOS Y CLASESDOMINIOS Y CLASESPromoción de la salud Nutrición Eliminación

Actividad /

reposo

Percepción /

Cognición

Auto percepción

Ingestión

Digestión

Absorción

Hidratación

Metabolismo

Sistema urinario

Equilibrio de la

energía

Atención

Orientación

Percepción

Comunicación

Cognición

Autoconcepto

Autoestima

Observancia de la salud

Conservación de la salud

Sistema génito urinario

Trastornos urinarios

Sudoración profusa

Reposo y sueño

Actividad y equilibrio

Sexualidad

Respuesta cardiovascular y

respiratoria

Rol /

relacionesSexualidad

Afrontamiento/ tolerancia

al estresPrincipios

vitales

Seguridad /

ProtecciónConfort

Identidad sexual

Función sexual

Reproducción

Respuesta postraumátic

a

Respuesta de afrontamient

o

Relaciones

familiares Valores

Creencias

Congruencia de las personas con

los valores

Confort ambienta

l

Infección

Lesión física

Violencia

Procesos defensivos

Peligros ambientale

s

Crecimiento

Desarrollo

Confort fisico

Desempeño del rol

Crecimiento /

desarrollo

Confort Social


Termo regulación

ELECCIÓN DEL CASO

Nombre : JAREtapa de vida :Adulto MaduroEdad cronológica :50 años; 04 meses; 02 díasLugar de nacimiento :ArequipaFecha de nacimiento :17\11\1954Estado civil :CasadoGrado de instrucción :5to. De primariaOcupación :Obrero – Textil San Cristóbal S.ANumero de hijos : 03(tres)Religión :Católica


1.1 MOTIVO DE INGRESO Cliente referido del centro de salud “el carmen” por presentar alza térmica, micción dolorosa y frecuente, dolor localizado en la región lumbar, vómitos y malestar general. Inicia su enfermedad hace aproximadamente una semana, lo que lo motiva a buscar asistencia Profesional, iniciando su tratamiento por vía oral, al no encontrar mejoría, acude por segunda vez al establecimiento de salud, donde deciden transferirlo al hospital de referencia de la red asistencial, para estudio y tratamiento especializado por no contar con exámenes de apoyo al diagnostico y limitación medicamentosa.


1.2 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MAS IMPORTANTES

-Infección urinaria hace 6 meses-Hospitalización hace 2 años por retención urinaria-Apendicetomía hace 10 años

1.3 DIAGNOSTICO MEDICO

-Infección del tracto urinario -Descartar: píelo nefritis.


1.4 TRATAMIENTO MEDICO

-Dieta completa .-Líquidos ovales: volumen total: 2 litros.-Gentamicina * 80 mg. Ev. (volutrol) c/12 horas.-Norfloxacina * via oral 1 tb c/12 horas im.-Diclofenaco 1 amp. Im c/12 horas.-Metamizol 1 amp. Im c/12 horas.-Examen de orina.-Hg. Hb. Hcto. Urea creatinina.-Urografía excretoria.-Ecografía de vejiga y riñones.


2. RECOLECCIÓN DE DATOS

2.1. DATOS OBJETIVOS OBSERVACIÓN: a. Examen Físico Céfalocaudal: a1. Cabeza

-Cabello: entrecano, buena implantación. -Cara: pálida.-Ojos: húmedos, con ojeras, pupilas isocóricas.-Oreja: no se palpan ganglios retroauriculares.-Boca: labios resecos, prótesis parcial, superior.-Nariz: fosas permeables.-Cuello: movilidad conservada, no se palpan ganglios


a2. Tórax cilíndricos, simétricos.-Pulmones fr, 20/min, murmullo vesicular en ambos campos.

-Cardiovascular no se auscultan soplos fc: 22/min PA 120/80 mmhg.

a3. Riñones puño percusión lateral derecha e izquierda.

a4. Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaereos aumentados.

a5. Área perineal vello pubiano con características propias, no laceraciones no secreciones.


a6. Ano sin lesiones, no hemorroides.

a7. Miembros Superiores adelgazados, catéter periférico, mano izquierda.

a8.Miembros Inferiores adelgazados, uñas, buen llenado capilar.

a9. Piel tejido celular escaso, temp 39º C, palidez.



2.1. DATOS OBJETIVOS OBSERVACIÓN:

b. Documentos:b1. Historia clínica

Exámenes de laboratorio :10/09/2005 Exámen de orina:

Leucocitos: 10 – 12/campoPiocitos : 3 – 5/campoHematíes : 3 – 4/campoCélulas epiteliales abundantesPigmentos biliares : 0



2.1. DATOS OBJETIVOS OBSERVACIÓN:

10/09/2005 hematología Hg: 11.8 mg%Hcto: 35.8Leucocitos: 15,000 mm3

Bastones: 5 mm3

Ecografía:Se observa presencia de una masa en el trayecto uréter derecho. Grupo sanguíneo : 0+


1. Respiración: 20/min.2. Alimentación: vómitos, apetito. disminuido, Temp. 39º C. 3. Piel y mucosas secas, deshidratación. 4. Eliminación urinaria: disuria, polaquiurea, hematuria

microscópica 5. Intestinal: una deposición c/24 horas.6. Movilización: limitación del movimiento por el dolor.7. Sueño y reposo: duerme a intervalos cortos por micción

frecuente, reposo alterado por dolor.8. Vestimenta: ropa hospitalaria.9. Temperatura: Temp. 39º C.

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN LA TEORÍA DE VIRGINIA HERDENSON

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN LA TEORÍA DE VIRGINIA HERDENSON

9. Higiene: regular estado de higiene: piel sudorosa; mal aliento; cabellos grasos.

10. Evitar peligros: protegido las 24 hrs. Por el personal de salud – sin riesgos.

11. Comunicación: comunicación abierta.12. Religión: católico practicante13. Preocupación: preocupado por su trabajo, temor a ser

despedido, de su propia realización y en conservar su propia estima.

14. Recreación: pertenece a grupos sociales en su comunidad.15. Aprender: colabora en su auto cuidado, hábido por

conocer aspectos relacionados a su salud.


Promoción de La Saludclase 1-2

-Asiste a charlas educativas de la salud.-Pone en practica los conocimientos recibidos. -Cumple con el régimen indicado.-Integrado al programa de atención integral de la salud.

ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOSORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

Nutriciónclase 1-5D.S “He bajado de peso hace dos semanas”, “Hace días me encuentro así”, “No tengo ganas de comer”, “Tengo nauseas”.Dentadura incompleta, prótesis parcialPeso anterior: 65 kg.Peso actual: 60 kg.Talla: 1.72 mts.Piel: pálida.Tiene indicado dieta completa y abundante líquidos orales 2 litros


Eliminación

Clase 1 : Eliminación Urinaria

Disuria, polaquiurea, paciente refiere “orino a cada rato” , “me arde cuando orino” y “esto me molesta”, “tomo poco liquido” se observa orina colúrica.

Clase 3: Sudoración Profusa.


Afrontamiento: Tolerancia al Estrés

El paciente refiere: “me adapto al hospital”, “entiendo las quejas de mi esposa” y “trato de sobrellevar la situación”. Se observa que dialoga con tranquilidad.


Principios Vitales:

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias

Paciente manifiesta “Soy católico practicante, asisto a misa todos los domingos”, “Participo en el grupo musical de la parroquia”, “Me considero una persona responsable y honesta”.


Seguridad y Protección

Clase 1: Infección

Presenta 1 cateter periférico en mano izquierda, recibe tratamiento ATB. Paciente manifiesta “Me siento mejor desde que me están poniendo las inyecciones”.


ConfortClase 1: paciente refiere: “Tengo dolor de cintura desde que ingresé a este servicio” Clase 2 y 3. se observa: aceptación del grupo de clientes de su sala, lo llaman con familiaridad.

Crecimiento y Desarrollo:

Se le observa adelgazado, con facie pálida, pesa 60 Kg., anteriormente pesaba 65 Kg. Talla: 1.72 mts.Manifiesta: “He bajado de peso, tengo poco apetito”.


Nombre del paciente: Diagnóstico medico ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURACONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

DATOS RELEVANTES

DOMINIO / CLASE

BASE TEÓRICA

PROBLEMA FACTOR RELACIONAD

O

SUBJETIVOS:“me levanto varias veces durante la noche para ir al baño no puedo dormir” , “me siento cansado” OBJETIVOS:se observa que el paciente duerme a intervalos cortos facie cansada, ojeras, piel pálida.

Dominio 4 Actividad/ReposoClase 1 Reposo ysueño

- el sueño: factores que afectan el sueño.- fisiopatología- cuidados de enfermería, alteraciones del sueño.

Deterioro del patrón del sueño 00095

Urgencia urinaria(polaquiurea)



Datos relevantes

Dominio Base teórica Problema Factor relacionado

SUBJETIVOS:Cliente manifiesta: “me duele la cintura, orino poco a poco, me arde” OBJETIVOS:-orina colúricagestos de dolor al miccionar, infecciones urinarias repetición-ingiere poco liquido, dos veces al día. MEDICIÓN:-Temp. 39º C examen de orina leucocitos 10 a 12 por campopiocitos 3 a 5 por campo.

Dominio 3Eliminación clase 1Sistema urinario

Sistema urinario -infección del tracto urinario.-fisiopatología.-manifestaciones clínicas .-tratamientos .-cuidados de enfermería al paciente con infección urinaria.-educación al paciente.

Deterioro de la eliminación urinaria.00016

Infección del tracto urinario.



Datos relevantes

Dominio Base teórica Problema Factor relacionado

SUBJETIVOS:“sudo mucho por la fiebre que tengo ” , “me han dicho que tome bastante agua” OBJETIVOS:-se observa sudoración profusa -piel caliente-mucosa oral seca-ojos hundidos-piel seca

Dominio 2 Nutrición clase 5 hidratación

Líquidos y electrolitos Equilibrio ácido básico Regulación del volumen de líquidos Déficit de volumen de líquidosCuidado de enfermería al paciente con trastornos Hidroelectroliticos.

Déficit del volumen de líquidos 00027

Perdida de líquidos a través de la piel



Datos relevantes

Dominio Base teórica problema Factor relacionado

SUBJETIVOS:-El paciente refiere: “tengo poco apetito” , “nauseas” , “he bajado de peso las dos ultimas semanas” OBJETIVOS:Se le observa pálido rechaza el alimento, adelgazado peso: 60 Kg talla: 1.72 mts

Dominio 2 nutrición 00002 clase1 ingestión Dominio 11Seguridad y protección Clase 2 Lesiónfísica

- Concepto de nutrición-Factores que afectan la nutrición.-Requerimientos nutricionales-Cuidados de enfermería en nutrición

DesequilibrioNutricionalPor defecto00002 Riesgo de lesión física00035

Falta de apetito, nauseas

VALORACIÓN DE LA FAMILIAVALORACIÓN DE LA FAMILIA

1. ELECCIÓN DE LA FAMILIA1.1 Identificación1.2 Etapas del ciclo Vital

a. Formación de la parejab. La familia con hijos lactantesc. Familia con hijos en edad pre-escolard. Familia con hijos en edad escolare. Familia con hijos adolescentesf. Familia con hijos independientesg. Familia en edad madurah. Familia anciana

1.3 Situación actual de la familia

VALORACIÓN DE LA FAMILIAVALORACIÓN DE LA FAMILIA

2. ORGANIZACIÓN DE DATOS:a. Estado nutricionalb. Sueño, vigilia y reposoc. Equilibrio entre el trabajo y esparcimientod. Actividad físicae. Sexualidadf. Metas educativasg. Roles familiaresh. Comunicación

a. NORMAS Y CREENCIAS b. PATRÓN AMBIENTE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA


FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración

Evaluación


Planificación

Ejecución

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

HABILIDAD DE PENSAMIENTO

CRITICO

INTERPRETAR DATOS

PROBLEMAS FACTORES RELACIONADOS


DIAGNOSTICO = DIAGIGNOSKEIN SIGNIFICA: DISTINGUIR

DIAGNÓSTICODE

ENFERMERÍA

IDENTIFICACIÓN MÁS CLARA DEL CUERPO DE CONOCIMIENTOS

ENFERMERÍA

MAYOR AUTONOMÍA

PROFESIONAL

MAYOR RESPONSABILIDAD


El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud o a procesos vitales reales o potenciales. El Diagnóstico de Enfermería es la base para seleccionar la intervención de enfermería destinada a conseguir resultados de lo que es responsable únicamente la profesional enfermera.

NANDA, 1990


HISTORIA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA


•Historia relativa corta se remonta al origen de la enfermería moderna.

•Florencia Nigttingale diagnosticaba problemas de salud en las victimas de la guerra de Crimea.

•1953 V. Fry introdujo el termino diagnóstico de enfermería, para describir un paso en el desarrollo del plan de cuidados.

•1973 Primera Conferencia de Clasificación de Diagnósticos



• 1989 Gordon clasifica los diagnósticos de enfermería por patrones funcionales.

• 1990–2002 NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnostico de Enfermería) publica la clasificación de diagnóstico – taxonomial.

• 2003 – 2004 NANDA publica la taxonomía II

TAXONOMIA

Es un tipo de estudio teórico de las Clasificaciones, incluyendo sus fundamentos, principios, procedimientos y normas.

TAXONOMIA NANDA

Lenguaje enfermero reconocido que cumple con los criterios establecidos.


IMPORTANCIA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍAIMPORTANCIA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Mide la actuación profesional:• El diagnostico enfermero favorece la responsabilidad

y la autonomía profesional.• Los diagnósticos enfermeros brindan un principio

organizador.• Los diagnósticos enfermeros proporcionan un

vehículo para la comunicación.• Los diagnósticos enfermería se utilizan para

promover la salud.• Los diagnósticos enfermeros favorecen a un cuidado

de calidad.• Los diagnósticos enfermeros facilitan la continuidad

de los cuidados.

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

Proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación de enfermería.

Asegura la atención individualizada. Ofrece ventajas para el profesional que

presta la atención y para quien la recibe. Permite evaluar el impacto de la

intervención de enfermería.

La enfermera tiene la responsabilidad legal, institucional y profesional que ejerce su profesion basándose en el PAE para elaborar el diagnostico de su disciplina.

PROCESO DIAGNÓSTICOPROCESO DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE

DATOS

IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

FORMULACIÓN DE ENUNCIADOS

DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Comparación con los estándaresAgrupación de los datosDeducción

No hay problema algunoNo hay problema potencialHay problema posibleHay un problema real

Formular diagnósticos con enunciados de una parte, de dos partes de acuerdo al tipo de diagnóstico guiándose de acuerdo a las directrices

COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICOCOMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO

Etiqueta. Proporciona un nombre al diagnostico. Es un termino o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificaciones.

Definición. Proporciona una Descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.

Características definitorias. Claves observables / indiferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnostico enfermero real o de salud.

Factores de riesgo. Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.

Factores relacionados. Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnostico enfermero, pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados, contribuyentes o coadyuvantes al diagnostico.



Etiqueta. Retención Urinaria

Definición. Vaciado incompleto de la vejiga Características Distensión Vesical

definitorias. Micciones frecuentes de poco cantidad

Disuria

Incontinencia por rebosamiento Factores de riesgo. Edad Factores relacionados. Alta presión uretral

Inhibición de arco reflejo

Obstrucción

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNOSTICO

TIPOS DE DIAGNÓSTICO

PARTES DE LA CATEGORÍA

DIAGNÓSTICA

PARTE 1: EL PROBLEMA PARTE 2: LA CAUSA

DIAGNÓSTICOS REALES DIAGNÓSTICOS DE ALTO RIESGO DIAGNÓSTICOS POSIBLESDIAGNÓSTICOS DE SALUD

Diagnósticos Reales: describe un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad presenta un problema de salud que clínicamente ha sido validado mediante características que lo definen por lo tanto esta presente.

Ejemplo: limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado a reflejo tusígeno ausente por depresión del sistema respiratorio secundario a TEC, que se evidencia estertores y roncus.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOTIPOS DE DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de Alto Riesgo: describe un juicio de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar un problema que otros en situación similar. El problema no esta presente.

Ejemplo: alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con la inmovilidad prolongada.


Diagnósticos de bienestar: es un juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad en transición desde un nivel especifico de bienestar.

Ejemplo: potencial de favorecer la relación conyugal


Diagnósticos Posibles: el diagnóstico de enfermería posible describe un problema sospechado para la que se necesita más datos adicionales para confirmarlo o rechazarlo.

Ejemplo: posible alteración del intercambio gaseoso.


ENUNCIADOS DE UNA PARTE Diagnóstico de enfermería de bienestar,

por ejemplo:

– Potencial de favorecer la paternidad / maternidad.

– Potencial de favorecer la nutrición.

TIPOS DE ENUNCIADOS DIAGNÓSTICOSTIPOS DE ENUNCIADOS DIAGNÓSTICOS

ENUNCIADO DE DOS PARTES: Diagnósticos de enfermería de alto riesgo, por

ejemplo:– Alto riesgo de lesión en relación con una falta

de conocimiento de los riesgos Diagnóstico de enfermería posible, por ejemplo:

– Posible trastorno de la imagen corporal en relación con informes del cónyuge sobre conducta de aislamiento post quirúrgicas.


ENUNCIADO DE TRES PARTES Diagnostico de enfermería reales, por

ejemplo:

– Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad prolongada secundaria a fractura de pelvis según evidencia con una lesión sacra de 2 cm.


DIAGNOSTICO SEGÚN PATRONES FUNCIONALES Patrón de percepción - Control de salud Patrón nutricional metabólico Patrón de eliminación Patrón de actividad y ejercicio Patrón perceptivo y cognitivo Patrón de auto percepción – auto concepto Patrón de función y relación Patrón de sexualidad – reproducción Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés Patrón de valores y creencias Patrón de descanso y sueño

CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍACLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO SEGÚN RESPUESTAS HUMANASDe intercambioDe comunicaciónDe relaciónDe valoraciónDe elecciónDe monitoreoDe percepciónDe conocimientoDe sentimientos


DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOS Dominio promocón de la salud Dominio nutrición Dominio eliminación Dominio actividad - reposo Dominio percepción – cognición Dominio auto percepción Dominio rol – relaciones Dominio sexualidad Dominio afrontamiento – tolerancia al estrés Dominio principios vitales Dominio seguridad – protección Dominio confort Dominio crecimiento – desarrollo


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍANombre del paciente:

Diagnóstico médico:



DATOS RELEVANTES

DOMINIODEDUCCIÓN

O INFERENCIA

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO

REAL POTENCIAL DETERM CONDIC

SUBJETIVOS:“Me levanto varias veces

durante la noche para ir al baño, no

puedo dormir”, “me siento cansado”

OBJETIVOS:Se observa

que el paciente duerme a intervalos

cortos, facie cansada

ojeras, piel pálida

Dominio 4

Actividad/ reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Trastorno de la cantidad y calidad del

sueño

Deterioro del patrón

de sueño0095

_

Urgencia Urinaria

(polaquiurea)Evidencia por

quejas verbales, duerme a intervalos

cortos

_





DATOS RELEVANTES DOMINIODEDUCCIÓN O INFERENCIA



“Tengo dolor, ardor al orinar”“Orino a cada rato” Se observa: facie de dolorMicción frecuenteDolor lumbarExámen de orina: patológicoTratamiento:Gentalyn 160 mg EVNorfloxacina por 500-mmg c/12horas Diclofenaco IM 1 amp c/12 horasCondicional: Alza térmica

Dominio 3Eliminación

Clase 1 Sistema urinario

Infección del tracto urinario

Deterioro de la eliminación

00016_

Infección del tracto urinario Evidenciado por urgencia urinaria Dolor y ardor al orinar

Retención prolongada de la micción Horario y tipo de trabajo, ingesta insuficiente de líquidos.





DATOS RELEVANTES

DOMINIODEDUCCIÓN

O INFERENCIA


REAL POTENCIAL DETERMCONDIC

Subjetivos:“Sudo mucho por la fiebre que tengo”,

“me han dicho que tome

bastante agua”

Objetivos:Se observa sudoración

profusaPiel calienteMucosa oral

secaOjos hundidos

Piel seca

Temperatura 39º C

Dominio 2Nutrición

Clase 5

Hidratación

Deshidratación

Déficit de

volúmen de

líquidos

00027

_

Perdida de líquidos a través de la piel

Evidenciado por

sequedad de piel y mucosas, aumento de la temperatura, ojos

hundidos

_

DATOS RELEVANTES

DOMINIODEDUCCIÓN O INFERENCIA



Subjetivos:“El paciente

refiere: tengo poco apetito”,

“Nauseas”, “He bajado de

peso en las dos ultimas semanas”

Objetivos:Se observa

pálido, rechaza el alimento,

adelgazadoPeso: 60 kg.Talla: 1.72

metros

Dominio 2Nutrición

00002

Clase 1

Ingestión

Dominio 11Seguridad y protección

Clase 1

Lesión física

Ingesta nutricional

insuficiente, para satisfacer

sus necesidades metabólicas

Desequilibrio nutricional

por defecto0002

Riesgo a tensión

00035

Falta de apetito, nauseas

Evidenciado por palidez, nauseas, perdida de peso, falta de apetito

Inadecuada ingesta de nutrientes





PLANEAMIENTOPLANEAMIENTO

FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración

Evaluación


Planeamiento

Ejecución

ETAPAS DEL PROCESO ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA

VALORACIÓNDIAGNÓSTICO

PLANEAMIENTO

EJECUCIÓNEVALUACIÓN

PAE

EL PLANEAMIENTO

TIPOS DE PLANIFICACION

Planificación Inicial

Planificación Continua

Planificación de alta

ETAPAS DEL ETAPAS DEL PLANEAMIENTOPLANEAMIENTO

1. Establecimiento de prioridades

2. Elaboración de objetivos

3. Elaboración de intervenciones de enfermería

4. Documentación del plan

1.- ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

SEGÚN EL RIESGO DE VIDA SEGÚN MASLOW

• Prioridad alta

• Prioridad mediana

• Prioridad baja

• Necesidades de supervivencia

• Necesidades de estimulación

• Necesidades de seguridad

• Necesidad de amor y pertenencia

• Necesidades de estima

• Necesidades autorrealización

EJEMPLOS DE PRIORIZACIÓN EN RELACION AL RIESGO DE VIDA

• PRIORIDAD ALTA

Dificultad para mantener la respiración espontánea relacionado a disminución de la ventilación a nivel alveolar secundario a edema pulmonar.

• PRIORIDAD MEDIANA

Alteración de la nutrición por defectoi relacionado a trastornos de asimilación.

• PRIORIDAD BAJA

Estreñimiento subjetivo relacionado a hábitos de eliminación inadecuados

EJEMPLOS DE PRIORIZACIÓN SEGÚN MASLOW

• Necesidad de supervivencia:

Agua: Déficit de volumen de líquidos relacionado con vómitos persistentes

• Necesidad de estimulación:

Actividad: Déficit de actividades recreativas relacionado con los efectos de la hospitalización.

• Necesidades de seguridad:

Seguridad: Dificultad para el mantenimiento del hogar r/c con recursos económicos insuficientes.

• Necesidad de estima:

Impotencia r/c con la falta subjetiva del sistema de apoyo.

• Necesidad de autorrealización:

Alteración de los procesos de pensamiento r/c los efectos del consumo del alcohol.

2.- ELABORACION DE OBJETIVOS

ELABORACIÓNDE

OBJETIVOS

Componentes:• Sujeto • Verbo• Condición• Criterio de resultado

TIPOS DE OBJETIVOS

Objetivo General

Objetivos especificos

Se centra en la 1° parte de la categoria diagnóstica

Se centra en la 2° parte de la categoria diagnóstica

COMPONENTES DEL ENUNCIADO DE UN OBJETIVO

A.-SUJETO: Se refiere al paciente o a cualquier parte que se anuncie de el.

Paciente: Recuperará su estado nutricional.

B.-VERBO: Es la conducta observable que se desea alcanzar.

Paciente: recuperará su estado nutricional.

C.-CONDICION: Son las circunstancias en las cuales se producirá la conducta deseada.

D. CRITERIO DE RESULTADO: Se refiere al estandar con lo cual se evaluará la conducta.

Paciente: recuperará su estado nutricional con apoyo de su familia en una semana.

NORMAS PARA REDACTAR LOS OBJETIVOS

1. Los obj. Debe establecer mutuo acuerdo entre enf. y pac.

2. Los objetivos deben escribirse en forma positiva.

Ejemplo: El paciente mantendrá vías aéreas permeables.

3. Los objetivos deben estar centrados en el paciente.

Ejemplo: El paciente realizará la deambulación temprana.

4. Los objetivos deben tener una sola respuesta conductual.

Ejemplo: El paciente mantendrá buen pasaje aéreo.

5. Los objetivos deben incluir verbos que sean observables.

Ejemplo: El paciente tendrá limpio los pulmones a la auscultación.

6. Los objetivos deben ser medibles.

Ejemplo: El paciente mantendrá temperatura de 37°C.

7. Los objetivos deben establecer limites de tiempo.

Ejemplo: El paciente tendrá limpio los pulmones a la auscultación en los 3 días siguientes al post-operatorio.

3.- ELABORACION DE LAS INTERVENCIONES

• EJEMPLO

Desesperanza relacionado con barreras para la comunicación

Las barreras para la comunicación son los factores que contribuyen a la respuesta humana de la deseperanza este caso las intervenciones de enfermería estarían enfocados al desarrollo de métodos alternativos de comunicación con el cliente.

DEFINICIONES

Bulechek (1985) afirma que las intervenciones son acciones autónomas basadas en fundamentos cientificos

Kozier (1999) menciona que las intervenciones concretas que se seleccionan deben centrarse en reducir el factor causal que se encuentra en el segundo componente del diagnóstico

IMPORTANCIA DE LA IDENTIFICACION CORRECTA DE LA ETIOLOGÍA PARA DETERMINAR LAS

INTERVENCIONES

• Una identificación correcta de la etiología durante la

fase de diagnóstico proporciona el marco para elegir

intervenciones de enfermería eficaces. Por ejemplo:

La intolerancia a la actividad puede tener varias

causas dolor, debilidad, vida sedentaria, ansiedad o

arritmias cardiacas, las intervenciones variaran de

acuerdo con la causa del problema.

CONSIDERACIONES DE LAS CONSECUENCIAS DE CADA ACCION:

RIESGOS Y BENEFICIOS

DETERMINAR CONSECUENCIAS

MANTENER

COSTUMBRES

CRITERIOS PARA ELEGIR LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

La Planificación debe ser:

• Segura y adecuada para la edad y la salud de la persona.

• Alcanzable con los recursos de los que se dispone.

• Congruente con los valores y creencias del paciente.

• Congruente con otros tratamientos.

• Basada en los conocimientos y la experiencia o en los principios cientificos.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (CIE)ENFERMERÍA (CIE)

• Es una clasificación normalizada completa de

las intervenciones de enfermería que realizan

los profesionales

• Las CIE reflejan todas las intervenciones que

realizan las profesionales en todas las

especialidades.

ESFERAS QUE INCLUYE EL CIE ESFERAS QUE INCLUYE EL CIE (CLASIFICACIÓN DE LAS (CLASIFICACIÓN DE LAS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA)INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA)

FISIOLOGICA

INDIVIDUALFAMILIAR Y

COMUNIDAD

PSICOSOCIAL

FOMENTO DE LASALUD

PREVENCION DE ENFERMEDADES

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES

CIE

TAXONOMÍA DE LAS CIETAXONOMÍA DE LAS CIE

• Es una organización sistemática de las denominaciones

de intervenciones en función a sus similitudes de los

que puede considerarse como estructura conceptual.

• Las intervenciones se adaptan a las personas mediante

la elección selectiva de las actividades teniendo en

cuenta la edad, el estado físico, mental, espiritual y

social del paciente y su familia, estas modificaciones

serán realizadas por las enfermeras mediante el juicio

clínico.

RAZONES PARA LOS RESULTADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN

DE LOS CUIDADOS

DESARROLLO DE LA

POLÍTICA

TRABAJO

MULTIDISCIPLINARIO

VENTAJAS DEESTANDARIZACIÓN

RAZONES PARA LOS RESULTADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

Para que la profesión se implique activamente en la investigación clínica en el desarrollo de la política y en el trabajo interdisciplinario deben medirse evaluarse los resultados de los pacientes influenciados por los cuidados enfermeros, aunque se reconoce que la mayoria de los resultados de los pacientes no dependen exclusivamente de una disciplina, cada disciplina debe encontrar los resultados esperados influencias por su práctica y así asegurar que se incluyan en la evaluación de la efectividad de la atención de enfermería.

¿DE QUE MANERA CONTRIBUYE LA CIE EN EL DESARROLLO DE LA TEORÍA DE

ENFERMERÍA?

LA CLASIFICACIÓN DE LOS CONCEPTOS DE LAS INTERVENCIONES CONTRIBUYE A DESARROLLAR EL CONOCIMIENTO Y FACILITA LA COMUNICACIÓN DENTRO DE LA DISCIPLINA

Razones por las que hay que utilizar• Normalización de la nomenclatura.• Ampliación del conocimiento.• El desarrollo de los sistemas de información de

cuidados.

• Enseñanza en la toma de decisiones a los estudiantes de enfermería.

• Determinación de los costos de los servicios proporcionados por las enfermeras.

• Articulación con otros sistemas de clasificación .

TIPOS DE INTERVENCIONES

TIPO DE INTERVENCIONES

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES

Son las realizadas en forma autónoma por la enfermera, ejemplo:

• Valorar el nivel de ansiedad

Son aquellas que realizan las enfermeras en coordinación con otros profesionales, ejemplo:

• Coordinar con el médico la necesidad de requerir algún medicamento para reducir la ansiedad.

FORMAS DE REDACTAR LAS INTERVENCIONES

Elaboración de intervenciones

Area contenido (el donde y el

que)

Elemento Tiempo (frecuencia)

Verbo acción

Ejemplo:

• Explicar al paciente las acciones de la insulina.

• Colocar un vendaje ceñido en la pierna izquierda

Ejemplo:

• Vendaje espiral, ES EL QUE.

• En la pierna izquierda, ES EL DONDE.

Ejemplo:

• Ayudar a bañarse al paciente todos los dias a las 8 am.

NORMAS PARA LA FORMULACIONDE LAS INTERVENCIONES

INDIVIDUALIZADAS INTEGRA PACIENTE

FAMILIA Y COMUNIDAD

JUSTIFICACIÓN

CIENTÍFICAACTUALIZADAS

NORMAS

4.- DOCUMENTACION DEL PLAN DE CUIDADOS

• El plan de cuidados es un método de comunicación de la información importante sobre el paciente. El formato del plan le ayuda a procesar la informacion.

VENTAJAS

• Orienta en la priorizacion de los problemas del paciente.

• Facilita y garantiza la continuidad en la atención especificamente que actividades realizar, cuando y como realizarlas e incluye tambien la educación que se brinda al paciente yo familia.

• Demuestra el complejo rol del profesional de enfermeria y esto es muy importante cuando se realiza la auditoria del proceso de enfermeria.

INTERPRETACIÓN DE LOS ASPECTOS QUE COMPRENDE EL PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIÓN EVALUACIÓN

Juicio clinico sobre las respuestas del individuo, familia y comunidad frente a los problemas sanitarios, precesos vitales reales y potenciales.

Son indicadores para la selección de las intervenciones y de los criterios para su evaluacion. Existe objetivos, generales y especificos, responde al ¿PARA QUÉ?

Son los cuidados directos de enfermeria se llama tambien actividades y acciones responde a los objetivos especificos y responde a la pregunta ¿CÓMO?

Es el juicio clínico mensurable (medible) en que se evalua el éxito de la acción de enfermeria se plama en presente responde al ¿QUE LOGRÉ?

EJEMPLO DE LA REDACCION DEL PLAN EN FORMA CORRIDA

•Diagnóstico de enfermería: Alteración de la nutrición por defecto relacionado a disminución del apetito secundario a infecciones intestinal.

•Objetivo General: Paciente recupera el peso adecuado al momento del alta.

•Resultados esperados (objetivos especificos): El paciente aumenta de peso 500 mg por semana durante las 4 semanas siguientes.

•Intervención de enfermería: Independientes

•Explicarle la importancia de consumir las cantidades adecuadas de nutrición.

•Porporcionar ayuda durante la alimentación según se requira.

•Obtener la informacion acerca de los alimentos, la temperatua.

•Permitir al paciente que descanse antes de las comidas.

•Proporcionar alimentación freaccionada en pocas cantidades.

• Discutir, dialogar las formas para reducir el consumo de energía y las necesidades metabólicas de energía y las necesidades metabolicas para favorecer el aumento de peso: mantener tibio al paciente que tome siestas, disminucion de dolor y el estrés, reducir la actividad fisica que canse o fatigue.

• Mantener una buena higiene oral

• Hacer que se les sirvan los nutrientes mas altos en proteinas y calorias en el momento en que mas le apetezca comer.

INTERDEPENDIENTES:

• Referir la dietista (nutricionista)

• Evaluar y medicar según prescripción medica para el dolor, nauseas o ambos una hora antes de las comidas.

• Coordinar con nutricionistas para intentar disponer de suplementos comerciales en diversos tipos.

GRACIAS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA -por dominios-clace 9

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