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FICHA DE PRE- INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE AL PROCESO DE ADMISIÒN – 2016

DATOS DE CONTACTO

Apellidos y nombres del contacto:

Teléfono fijo y/o celular:

Correo(s) electrónico (s):

Los datos de contacto registrados en la presente ficha, servirán para que representantes del Gobierno Regional del Callao, establezcan una comunicación directa con el postulante, padre, madre o apoderado, en caso sea necesario durante el Proceso de Admisión. Es responsabilidad del postulante, padre, madre o apoderado que los datos registrados se encuentren activos durante todo el proceso.

DATOS DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

Nº de Documento de Identidad:

Género (Masculino/Femenino): ( )M ( )F

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

¿Presenta alguna discapacidad? Si ( ) No ( )

Física ( ) Motora ( ) Sensoria ( ) ¿De qué tipo? ………………………………………………….

Instrucciones:

- Completa TODOS los datos requeridos. No dejes ningún espacio en blanco.

- La información que registres en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada.

- Llena el formulario con letra imprenta, firma, pega una foto actual en fondo blanco y de frente, sin lentes ni retoques y entrega en la oficina de inscripción de la Escuela de Talentos, adjunto a una copia simple de tu DNI y de tu padre y/o apoderado.

FOTO

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¿Con qué requisito cumple?

( ) Primer, Segundo o Tercer puesto en 3ero de Secundaria de su I.E.

( ) Tercio Superior en 3ro de Secundaria de su I.E. (adjunto documento emitido por la I.E.)

( ) Primeros 5 puestos en concursos nacionales convocados por el Ministerio de Educación:

ONEM, FENCYT, Ensayo y Narrativa, Crea y emprende.

DIRECCIÓN

Provincia: Distrito:

Dirección:

Referencia:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA (I.E.)

Información I.E. de 3ero de secundaria:

Nombre / Número de la I.E.:

Pública ( ) Privada ( )

Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E.

Información I.E. de 2do de secundaria:

Nombre / Número de la I.E.:

Pública ( ) Privada ( )

Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E.

Información I.E. de 1ro de secundaria:

Nombre / Número de la I.E.:

Pública ( ) Privada ( )

Nombre de la UGEL a la que pertenece la I.E.

DATOS PERSONALES DEL PADRE Datos disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Nº de Documento de Identidad:

Teléfono fijo y/o celular:

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Grado de instrucción:

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Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnica ( ) Universitaria completa ( ) Universitaria incompleta

( )

Profesión u oficio:

Empresa o Institución donde labora:

No Labora ( )

Ingreso económico mensual (soles):

DATOS PERSONALES DE LA MADRE Datos disponibles ( ) Datos disponibles y madre fallecida ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Nº de Documento de Identidad:

Teléfono fijo y/o celular:

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Grado de instrucción:

Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnica ( ) Universitaria completa ( ) Universitaria incompleta

( )

Profesión u oficio:

Empresa o Institución donde labora:

No Labora ( )

Ingreso económico mensual (soles):

DATOS PERSONALES DEL TUTOR O APODERADO

( ) Tutor legal ( ) Apoderado

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Nº de Documento de Identidad:

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

4

Grado de instrucción:

Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnica ( ) Universitaria completa ( ) Universitaria incompleta ( )

Profesión u oficio:

Empresa y/o Institución donde labora:

Ingreso económico mensual (soles):

No labora ( )

Parentesco con el estudiante:

( ) Tío (a) ( ) Abuelo (a) ( ) Hermano (a) ( ) Otro: ______________________________

FIRMA

Con la firma de la presente ficha de inscripción por parte de la madre, padre, tutor legal o apoderado, se da por autorizada la postulación del estudiante a la “ESCUELA DE TALENTOS”. Los padres declaran haber leído, comprendido y aceptado la información de la presente ficha, aceptan sujetarse a las actividades y reglas del proceso de admisión y dan el consentimiento para la participación del postulante en la toma y difusión de fotografías durante el Proceso de Admisión. Los padres declaran tener conocimiento que los resultados del Proceso de Admisión son inapelables.

HUELLA DIGITAL

MADRE:

PADRE:

TUTOR LEGAL O APODERADO: