PROCESO CAS Nº 005-2018-IGP CONVOCATORIA PARA LA...

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” PROCESO CAS Nº 005-2018-IGP CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE: UN (01) ESPECIALISTA EN RACIONALIZACIÓN (MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA) I. GENERALIDADES 1. Objeto de la convocatoria: Contratar los servicios de: UN (01) ESPECIALISTA DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA 2. Dependencia, unidad orgánica y/o área solicitante: OFICINA DE PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO 3. Dependencia encargada de realizar el proceso de contratación UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS 4. Base legal a. Ley N° 29849-Ley que establece la eliminación progresiva del Régimen Especial del Decreto Legislativo N° 1057 (Contratación Administrativa de Servicios – CAS) y otorga derechos laborales. b. Decreto Legislativo Nº 1057, decreto que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios y modificatorias. c. Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1057, decreto que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios, aprobado por Decreto Supremo Nº075-2008-PCM, modificado por Decreto Supremo Nº 065-2011-PCM. d.- Resolución No 330-2017-SERVIR/PE d. Las demás disposiciones que regulen el Contrato Administrativo de Servicios. e. Art. 48° y a la Segunda disposición Complementaria Final de la Ley No 29973 – Ley General de la Persona con Discapacidad. II. PERFIL DEL PUESTO REQUISITOS MINIMOS DETALLE Formación Académica, grado académico y/o nivel de estudios Administración, derecho, ciencia política, economía, ingeniería industrial, investigación operativa, contabilidad, bibliotecología y ciencias de la información o afines. Cursos y estudios de especialización Cursos y/o programas de especialización en gestión pública, gestión por procesos, gestión de la calidad o similares (120 horas acumuladas). Conocimientos - Gestión pública. - Modernización de la gestión pública. - Sistemas Administrativos del Estado relacionados a la materia. - Gestión por procesos. Experiencia EXPERIENCIA GENERAL - 05 años de experiencia laboral en el sector público o privado. EXPERIENCIA ESPECÍFICA. - Experiencia laboral mínima de 03 años desempeñando funciones relacionadas a la materia. - 01 año de experiencia en el sector público desempeñando funciones relacionadas a la materia Habilidades y Competencias Creatividad, planificación, trabajo en equipo, adaptabilidad

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

PROCESO CAS Nº 005-2018-IGP

CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE:

UN (01) ESPECIALISTA EN RACIONALIZACIÓN (MODERNIZACIÓN DE

LA GESTIÓN PÚBLICA)

I. GENERALIDADES

1. Objeto de la convocatoria:

Contratar los servicios de: UN (01) ESPECIALISTA DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA 2. Dependencia, unidad orgánica y/o área solicitante: OFICINA DE PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO 3. Dependencia encargada de realizar el proceso de contratación UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS 4. Base legal

a. Ley N° 29849-Ley que establece la eliminación progresiva del Régimen Especial del Decreto Legislativo N° 1057 (Contratación Administrativa de Servicios – CAS) y otorga derechos laborales. b. Decreto Legislativo Nº 1057, decreto que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios y modificatorias. c. Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1057, decreto que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios, aprobado por Decreto Supremo Nº075-2008-PCM, modificado por Decreto Supremo Nº 065-2011-PCM.

d.- Resolución No 330-2017-SERVIR/PE

d. Las demás disposiciones que regulen el Contrato Administrativo de Servicios. e. Art. 48° y a la Segunda disposición Complementaria Final de la Ley No 29973 – Ley General de la Persona con Discapacidad.

II. PERFIL DEL PUESTO REQUISITOS MINIMOS DETALLE

Formación Académica, grado académico y/o nivel de estudios

Administración, derecho, ciencia política, economía, ingeniería industrial, investigación operativa, contabilidad, bibliotecología y ciencias de la información o afines.

Cursos y estudios de especialización Cursos y/o programas de especialización en gestión pública, gestión por procesos, gestión de la calidad o similares (120 horas acumuladas).

Conocimientos - Gestión pública.

- Modernización de la gestión pública.

- Sistemas Administrativos del Estado relacionados a la materia.

- Gestión por procesos.

Experiencia EXPERIENCIA GENERAL

- 05 años de experiencia laboral en el sector público o privado.

EXPERIENCIA ESPECÍFICA.

- Experiencia laboral mínima de 03 años desempeñando funciones relacionadas a la materia.

- 01 año de experiencia en el sector público desempeñando funciones relacionadas a la materia

Habilidades y Competencias Creatividad, planificación, trabajo en equipo, adaptabilidad

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

III. CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO Principales funciones a desarrollar:

- Ejecutar y validar las actividades de modernización de la gestión pública, en el marco de la normativa vigente.

- Coordinar y supervisar, de corresponder, la ejecución de las actividades modernización de la gestión pública, en el ámbito de su competencia.

- Monitorear y evaluar los procesos y procedimientos de la institución por medio de indicadores de gestión.

- Proponer acciones para adoptar el enfoque de procesos, la simplificación administrativa, la gestión de la calidad, la ética, la transparencia y la participación ciudadana.

- Controlar el cumplimiento de la implementación de las mejoras identificadas en el ámbito de modernización de la gestión pública.

- Elaborar, procesar y analizar información relativa a herramientas de gestión y otros lineamientos en el marco de la modernización de la gestión pública.

- Hacer seguimiento y proponer las mejoras oportunas en el marco de la mejora continua en el ámbito de su competencia.

- Elaborar informes técnicos en el ámbito de su competencia.

- Ejecutar todas aquellas actividades complementarias afines a sus funciones y demás funciones que disponga el jefe inmediato.

IV. CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CONDICIONES

DETALLE

Duración del contrato

Inicio : Setiembre 2018 Termino: Diciembre 2018

Remuneración mensual

S/. 6,000.00 (Seis mil y 00/100 Soles) mensuales, los cuales Incluyen los impuestos y afiliaciones de Ley, así como toda deducción aplicable al trabajador bajo esta modalidad.

Otra condiciones esenciales del contrato

-

V. CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO

ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA ÁREA RESPONSABLE

Aprobación de la Convocatoria 06.07.2018

Publicación del proceso en el Servicio Nacional del Empleo

Del 31.07.2018 Al 13.08.2018 10 días hábiles

Área de Personal

CONVOCATORIA

1 Publicación de la convocatoria en el Portal Web Institucional del IGP http://www.igp.gob.pe

Del 09.08.2018 AL 15.08.2008

Área de Personal

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

2 Presentación de la hoja de vida documentada en sobre manila cerrado a la siguiente dirección: CALLE BADAJOZ 169 URB. MAYORAZGO IV ETAPA-ATE Hora: De 08:30 a.m. a 05:00 p.m. Seguir instrucciones en el siguiente link: http://www.igp.gob.pe

Del 09.08.2018 Al 15.08.2018

Postulante

SELECCIÓN

3

Evaluación de la hoja de vida documentada Del 20.08.2018 Al 24.08.2018

Comité de Selección de Personal CAS

4 Publicación de resultados de la Evaluación de la hoja de vida documentada en el Portal Web Institucional del IGP http://www.igp.gob.pe

24.08.2018

Área de Personal

5

Publicación de resultados PRELIMINARES de los postulantes (APTO y NO APTO) (*) http://www.igp.gob.pe

24.08.2018

Área de Personal

6

Examen y Entrevista Personal: El lugar, fecha y hora serán indicados al publicar el resultado de la Hoja de Vida Documentada

28.08.2018

Comité de Selección de Personal CAS

7

Publicación de RESULTADO FINAL en el Portal Web Institucional del IGP http://www.igp.gob.pe

28.08.2018 Área de Personal

SUSCRIPCIÓN Y REGISTRO DEL CONTRATO

8

Suscripción del Contrato 10.09.2018 Área de Personal

9

Registro de Contrato 10.09.2018 Área de Personal

VI. DE LA ETAPA DE EVALUACIÓN Los factores de evaluación dentro del proceso de selección tendrán un máximo y un mínimo de puntos, distribuyéndose de esta manera:

EVALUACIONES PESO

PUNTAJE MÍNIMO 20 PUNTOS PUNTAJE MÁXIMO 40

PUNTOS

EVALUACIÓN DE LA HOJA DE VIDA

A.-Experiencia

Experiencia laboral mínima de 05 años en el sector público o privado.

5%

Experiencia 5 años = 3 Experiencia 6-10 años = 4 Experiencia 11 a más años = 5

5

Experiencia laboral mínima de 03 años desempeñando funciones relacionadas a la materia

8% Experiencia 3 años = 4 Experiencia 4-5 años = 5 Experiencia 6 a más = 8

8

Experiencia laboral mínima de 01 año de experiencia en el sector público desempeñando funciones relacionadas a la materia

12%

Experiencia 1 año = 5 Experiencia 2-5 años = 7 Experiencia 6 a más = 12

12

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

B.-Cursos o estudios de especialización (de ser el caso)

Cursos y/o programas de especialización en gestión pública, presupuesto público o similares

15% 120 horas acumuladas = 5 121-240 horas acumuladas = 8 241-960 horas acumuladas = 15

15

C.-Otros factores ( de ser el caso)

Puntaje Total de la Evaluación de la Hoja de Vida

40% 40

D.- OTRAS EVALUACIONES (10) PUNTOS

12 PUNTOS 20 PUNTOS

Evaluación ESCRITA 20% 20

Puntaje Total Otras Evaluaciones 20

E.-ENTREVISTA PERSONAL PUNTOS

25 puntos 40 puntos

40% 40

Entrevista

Puntaje Total Entrevista Personal 40

PUNTAJE TOTAL 100%

100

* En caso de no cumplir con algunos de los requerimientos mínimos el postulante será descalificado **La persona que haya participado en el concurso público de méritos, llegando hasta la evaluación de la Entrevista personal (puntaje final), y que haya alcanzado el puntaje mínimo aprobatorio, tiene derecho a una bonificación del 15% en el puntaje total – Art. 48° - Séptima Disposición Complementaria Final de la Ley 29973.

***El puntaje aprobatorio será de 70 puntos

VII. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR

1. De la presentación de la Hoja de Vida:

La información consignada en el Formato Estándar de Hoja de Vida tiene carácter de declaración

jurada, por lo que el postulante será responsable de la información consignada en dicho documento y

se somete al proceso de fiscalización posterior que lleve a cabo la entidad.

2. Documentación a presentar:

Los(as) interesados(as) para ser admitidos(as) como postulantes deberán presentar en sobre manila cerrado su C.V debidamente documentado, foliado en cada uno de sus hojas (En CALLE BADAJOZ N° 216 URB. MAYORAZGO IV ETAPA ATE- - Lima), conforme al siguiente detalle:

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

VIII. DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO O DE LA CANCELACIÓN DEL PROCESO 1. Declaratoria del proceso como desierto El proceso puede ser declarado desierto en alguno de los siguientes supuestos: a. Cuando no se presentan postulantes al proceso de selección.

b. Cuando ninguno de los postulantes cumple con los requisitos mínimos. c. Cuando habiendo cumplido los requisitos mínimos, ninguno de los postulantes obtiene puntaje mínimo en las etapas de evaluación del proceso. 2. Cancelación del proceso de selección El proceso puede ser declarado desierto en alguno de los siguientes supuestos, sin que sea responsabilidad de la entidad: a. Cuando desaparece la necesidad del servicio de la entidad con posterioridad al inicio del proceso de selección

b. Por restricciones presupuestales. c. Otras debidamente justificadas. _________________________________________________________________________________ Instrucciones: La evaluación de la hoja de vida, Evaluación de conocimientos o habilidades técnicas y la entrevista, serán de carácter obligatorio. Cada entidad establecerá las evaluaciones adicionales que considere necesarias, tales como la evaluación psicológica, la evaluación técnica (deseable para puestos y/o cargos especializados, profesionales y directivos), l evaluación de competencias, etc.

Señores: INSTITUTO GEOFÍSICO DEL PERÚ Atención: Unidad de Personal PROCESO CAS Nº XXX-2018-IGP Objeto de Convocatoria: UN (01) XXXXXXXXXX Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………….…………………. D.N.I.: …………………………………….….……. Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………….……… Teléfono: ………………………………..….…… Correo Electrónico: ……………………………………………………….………

N° de folios presentados: ……….……

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FORMATO N° 1

FICHA DE POSTULACIÓN - CAS DATOS PERSONALES:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo: F ( ) M ( )

Dirección

Distrito

DNI

Estado Civil

Teléfono Fijo Celular

N° de RUC

Habilitado

Si /

No

Colegiatura N° Correo electrónico:

II.- ESTUDIOS REALIZADOS:

TITULO O GRADO

ESPECIALIDAD

FECHA DE EXPEDICION DEL

TITULO **(MES/AÑO)

UNIVERSIDAD

CIUDAD/PAIS

CUENTA CON

SUSTENTO

SI / NO

DOCTORADO

MAESTRÍA

TITULO

BACHILLERATO

EGRESADO

ESTUDIOS TÉCNICOS (computación, entre otros)

ACLARACIÓN: * Dejar en blanco para aquellos que no aplique.

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

III.- CAPACITACIÓN:

ESPECIALIDAD

FECHA DE INICIO Y TERMINO

DURACIÓN EN HORAS

INSTITUCIÓN

CIUDAD / PAÍS

CUENTA

CON

SUSTENTO

SI / NO

(Puede insertar más filas si así lo requiere) CONOCIMIENTOS DE COMPUTACIÓN o SISTEMA INFORMÁTICO (De acuerdo a lo solicitado en el aviso de convocatoria, señale el nivel de conocimiento, según lo siguiente: Avanzado A Intermedio I ó Básico B

1.

3. 5.

2.

4. 6.

CONOCIMIENTOS DE IDIOMA DE INGLES.

1. Autodidacta

3.Intermedio

2. Básico

4.Avanzado

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

EXPERIENCIA LABORAL (relacionada al perfil que postula - empiece por la más reciente) Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una duración mayor a un

mes. (Puede adicionar más bloques si así lo requiere).

Nombre de la Entidad o Empresa

Cargo desempeñado

Fecha de Inicio(mes/año)

Fecha de culminación (mes/año)

Tiempo en

el cargo (sustentar en

DDMMAA)

CUENTA

CON

SUSTENTO

SI / NO

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Tiene disponibilidad para Viajar al Interior del País?

SI ( ) NO ( )

¿Se encuentra habilitado administrativamente o jurídicamente para contratar con el Estado?. SI ( ) NO ( ) De ser negativa su respuesta precise motivo ______________________________________________

¿Tiene habilitación vigente para prestar servicios al Estado conforme al Registro Nacional de Destitución y Despido?. SI ( ) NO ( ) De ser negativa su respuesta precise motivo ______________________________________________

¿Tiene impedimento para ser postor o contratista, de acuerdo a lo previsto por las disposiciones legales y reglamentarias

sobre la materia?

NO ( ) SI ( ) De ser positiva su respuesta precise motivo ______________________________________________

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

¿Percibe otros ingresos del Estado distinto a la actividad docente? NO ( ) SI ( ) De ser positiva su respuesta indique la entidad(es) ________________________________________ _____________________________________________________________________________________

¿Ha tenido o tiene antecedentes policiales, judiciales y/o penales? NO ( ) SI ( ) De ser positiva su respuesta precise fecha y motivo________________________________________

¿Dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad*, tiene parentesco con los funcionarios que gozan de la

facultad de nombramiento y contratación de personal, o que tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de

selección

SI ( ) Señale nombre y parentesco _____________________________________________________

NO ( )

* Cónyuge o Conviviente/ Padre – Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tíos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de

Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro – Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos – Nueras/ Hermanastros/ Cuñados

Tiene algún tipo de discapacidad: ( ) NO ( ) SI ( )

(*) De ser positiva su respuesta, deberá adjuntar el documento oficial emitido por la autoridad competente

¿Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N° 28970? ( ) NO ( ) SI

LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA FICHA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su Investigación.

NOMBRE Y APELLIDO:

DNI:

FECHA:

FIRMA: ---------------------------

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FORMATO 02

DECLARACIÓN JURADA A

Yo,………………………………………………………………………………………………..………. (Nombres y Apellidos);

identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en …………………………………..………..……..;

mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS N° ……………….………; cuya

denominación es …………………………….……..; convocado por SERVIR, a fin de participar en el proceso

de selección descrito.

Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO AL CUAL

ESTOY POSTULANDO.

NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO1

NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL EJERCICIO DE LA

PROFESIÓN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O PARA DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA.

CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE LA PRESENTE

CONVOCATORIA.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 de la Ley N° 27444 –

Ley de Procedimiento Administrativo General.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

Impresión dactilar

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FORMATO 02

DECLARACIÓN JURADA B

Yo, ………………………………………………………………………………………..……, identificado (a) con DNI

Carné de Extranjería Pasaporte Otros N° …………………….

Ante usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una

vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario Oficial

“El Peruano”.

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,

según sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FORMATO 02

DECLARACIÓN JURADA C

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N°

……………………. y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo

tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo a SERVIR a

efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo establecido en el

Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al

artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,

según sean requeridos.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FORMATO 02

DECLARACIÓN JURADA D

Yo, ……………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N° ……………….

y con domicilio en …………………………………………………….………………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener conocimiento que en SERVIR se encuentran laborando mis parientes hasta el cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia que

gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o

indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificado por

Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias

Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Asimismo, me comprometo

a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en

las normas sobre la materia.

Asimismo, declaro que:

NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en SERVIR.

SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en SERVIR, cuyos datos señalo a

continuación:

Grado o relación de

parentesco o vínculo

conyugal

Área de Trabajo Apellidos Nombres

Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FORMATO 02

DECLARACIÓN JURADA E

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES

(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)

Yo, _____________________________________________ identificado/a con DNI

____________________, participante del CAS N°________ - 2018, autorizo a La Autoridad Nacional

del Servicio Civil – SERVIR o a una entidad tercera contratada por dicha entidad, a validar información

de mis datos personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.

Asimismo brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se

encuentran actualizados:

REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4

EMPRESA /

ENTIDAD

DIRECCIÓN

CARGO / PUESTO

DEL POSTULANTE

NOMBRE Y CARGO

DEL JEFE

INMEDIATO

TELÉFONOS

CORREO

ELECTRÓNICO

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en

el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del

Procedimiento Administrativo General.

Ciudad de …………..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..

Firma:…………….…………………………

DNI:…………………………………………..

Impresión Dactilar