Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería ... · Sans Rubio, M. “Cuidados de...

Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: TRATAMIENTO Y CUIDADOS ESPECIALES.Página 1 de 1

GRUPO DE PROTOCOLIZACIÓN

TRATAMIENTO Y CUIDADOS ESPECIALES TC

PROCEDIMIENTO CODIGO

TRATAMIENTO Y CUIDADOS ESPECIALES • Terapia Electro Convulsiva: preparación del paciente en la unidad TC.01

• Terapia Electro Convulsiva: Recepción del paciente en la unidad TC.02

• Administración de medicación vía oral TC.03

• Administración de medicación vía intramuscular TC.04

• Administración de medicación vía intravenosa TC.05

• Administración de medicación vía subcutánea TC.06

• Administración de medicación vía intradérmica TC.07

• Administración de medicación vía rectal TC.08

• Administración de medicación por sonda nasogástrica TC.09

• Administración de medicación vía respiratoria (instilación) TC.10

• Administración de medicación vía respiratoria : inhalador TC.11

• Administración de medicación vía cutánea TC.12

• Administración de medicación vía oftálmica TC.13

• Administración de gotas óticas TC.14

• Administración de medicación vía vaginal TC.15

• Implantación de catéter arterial radial TC.16

• Retirada de catéter arterial radial TC.17

• Cuidados del paciente con drenaje torácico TC.18

• Inserción de sonda nasogástrica TC.19

• Retirada de sonda nasogástrica TC.20

• Sondaje rectal TC.21

• Cuidados del paciente escayolado: yeso húmedo TC.22

• Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento TC.23

• Cuidados en el mantenimiento de la tracción TC.24

• Cuidados en el mantenimiento del fijador externo TC.25

• Aplicación de taponamiento nasal anterior TC.26

• Cuidados del taponamiento nasal posterior TC.27

• Manejo de la vía subcutánea en cuidados paliativos TC.28

Grupo de protocolización Tratamiento y cuidados especiales, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: Tratamiento y cuidados especiales Página 1 de 2

PROCEDIMIENTO: TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA:

PREPARACIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD

CODIGO TC.01

MATERIAL Y EQUIPO: • Enfermera, Auxiliar de Enfermería, Celador. • Ropa hospitalaria: preferentemente camisón abierto por detrás. • Material de Aseo: jabón, gel, esponjas jabonosas. • Material para canalización de vía venosa periférica: equipo de infusión, llave de tres vías,

suero, catéter, … • Tensiómetro, termómetro. • Registro perioperatorio. • Historia de enfermería. DESARROLLO: 1. Informar al paciente/familia del día y hora de aplicación de la T.E.C. 2. Conocer las experiencias previas del paciente respecto a la T.E.C. y sus conocimientos

relacionados con ésta. 3. Explicar al paciente/familia el procedimiento y la duración aproximada. 4. Evaluar la ansiedad del paciente/familia respecto a la T.E.C. 5. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Determinar sus

expectativas. 6. Describir las rutinas preparatorias (pruebas diagnósticas, eliminación de orina, terapia

intravenosa, ayuno, vestimenta), si procede. 7. Informar a la familia sobre zonas de espera, si resulta apropiado. 8. Describir al paciente/familia los cuidados posteriores al procedimiento. 9. Informar de las posibilidades de aparición de efectos secundarios, accidentes y

complicaciones. 10. Confirmar la información suministrada por otros cuidadores, si procede. 11. Indicar al paciente independiente y capacitado la necesidad de realizar una ducha a

primera hora de la mañana de la terapia. En caso de que el paciente no pueda por sí mismo, ayudarlo según procedimiento H.04 o realizar el aseo en la cama según procedimiento H.03. .

12. Retirar dentaduras postizas, gafas, lentillas u otras prótesis, si procede. 13. Quitar el esmalte de uñas, maquillaje u horquillas del pelo, así como alhajas y/o anillos. 14. Asegurarse de que el paciente está en ayunas. No administrar medicación oral. 15. Controlar constantes vitales (T.A., pulso, temperatura) y pesar. 16. Verificar que los resultados de laboratorio, radiología, electrocardiograma, así como el

consentimiento informado (debidamente cumplimentado) se encuentran en la historia. 17. Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas (camisón abierto por detrás) y que

ha sido liberado de todo elemento que impida el normal movimiento de los músculos respiratorios y accesorios (faja, sujetador, cinturones, …).

18. Canalización de vía venosa periférica (según procedimientos TIV.01, TIV.02, TIV.03 y TIV.04) e instaurar terapia intravenosa con suero fisiológico.

19. Comunicar las consideraciones de cuidados especiales (como ceguera, pérdida auditiva o minusvalía) al personal de quirófano.

20. Asegurarse de que el enfermo está limpio y con la piel y el cabello completamente secos. 21. Indicar al paciente que orine inmediatamente antes de bajar al quirófano. 22. Registrar en la Historia de Enfermería todos los procedimientos realizados. Cumplimentar

registro perioperatorio. 23. Apoyar al paciente con un alto nivel de ansiedad/miedo. 24. Retirar almohada. 25. Preparar la habitación para el retorno del paciente.

OBJETIVO: Conseguir una preparación adecuada del paciente para la aplicación de la Terapia Electro Convulsiva (T.E.C.), proporcionándole los cuidados e información necesarios. Evitar aumentar la angustia del paciente, por esperas innecesarias, así como molestias o complicaciones derivadas de la falta de preparación y/o documentación.



BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial

Síntesis. Madrid, 1999. 2. Bernard, P. Manual del A.T.S. Psiquiátrico. Ed. Toray- Masson, S.A. Barcelona, 1.977. 3. Company Dalmau, J.; Gimenez Latre, E.; Martinez Granell, J.M.; Martinez Viciana, M.E. y

Sans Rubio, M. “Cuidados de Enfermería en la T.E.C.” en Terapia Electroconvulsiva. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. Pag.: 199-214. Barcelona, 1994.

4. Ey, H.; Bernard, P. y Brisset, CH. Tratado de Psiquiatría. Ed. Toray_Masson, S.A. Barcelona, 1995.

5. Freedman, A.M.; Kaplan, H.J. y Sadock, B.J. Tratado de Psiquiatría. Salvat Editores, S.A. Pag: 2166-2174. Barcelona, 1982.

6. Kaplan, H.I: y Sadock, B.J. Compendio de Psiquiatría. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1987.

7. Kaplan, H.I. y Sadock, B.J. Psiquiatría Clínica. Médica Hispanoamericana. Buenos Aires, 1990.

8. Vallejo Nájera, J.A. Introducción a la Psiquiatría. Científico-Médica. Barcelona, 1976. 9. Vega Piñero, M. “Terapia Electroconvulsiva” en Tratamientos Psicofármacológicos en

Psiquiatría. Chinchilla Moreno, S.A. Pag: 593-601. Barcelona, 1989. 10. Vela Bueno, A. y González de Rivera, J.L. “Terapias Convulsivas y otros tratamientos

biológicos” en Manual de Psiquiatría. Karpos, S.A. Madrid, 1980. 11. Bobe, J.; Bousoño, M.; Saiz, A. y González, M.P. Enfermería Psiquiátrica. Ed. Doyma S.L.

Barcelona, 2000.



PROCEDIMIENTO: TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA:

RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD

CODIGO TC.02

OBJETIVO: Garantizar la seguridad y el bienestar del paciente tras la Terapia Electro Convulsiva (T.E.C.), a través de la continuidad de cuidados, para proporcionar mayor confort y una recuperación temprana. Ofrecer tranquilidad y confianza al paciente y familia.

MATERIAL Y EQUIPO: • Enfermera, Auxiliar de Enfermería, Celador. • Tensiómetro, termómetro. • Tapón vía seca. • Equipo de oxigenoterapia. • Registro perioperatorio y de URPA. • Historia de enfermería. DESARROLLO: 1. Comprobar la oxigenación y administrar oxigenoterapia, si procede. 2. Controlar la calidad y el número de respiraciones. 3. Animar al paciente a que tosa y respire profundamente. 4. Recabar información de incidencias / desarrollo de la TEC y de su recuperación posterior

(ver Registro perioperatorio y de URPA). 5. Vigilar y registrar los signos vitales. 6. Vigilar diuresis. 7. Controlar el retorno de la función sensorial y motora. 8. Vigilar el estado neurológico. 9. Observar el nivel de conciencia. 10. Proporcionar mantas, si es el caso. 11. Disponer intimidad. 12. Facilitar el apoyo de la familia, si procede. 13. Comprobar el estado de la piel de la zona de colocación de electrodos (valorar presencia

de quemaduras). 14. Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo, confortable, sin exceso de estímulos, para

evitar sobresaltos bruscos. 15. Observar presencia de agitación, evitando el uso de sujeción física, en lo posible. 16. Observar pérdida de memoria. 17. Facilitar la integración del paciente a la vida normal. 18. Proporcionar una primer ingesta que debe ser ligera. Administra medicación. 19. Retirar vía venosa, dejando vía seca, si procede. 20. Establecer una observación de su conducta durante las 24 horas siguientes a la aplicación

de la T.E.C. 21. Comprobar el estado de las articulaciones u otras complicaciones. 22. Administrar medicación prescrita, si procede. 23. Registrar en la historia de enfermería los datos de la valoración y el estado del paciente,

así como los cuidados aplicados.



OBSERVACIONES: • Efectos secundarios, accidentes y complicaciones:

− Muerte: es una complicación excepcional y suele producirse por complicaciones cardiovasculares, sobre todo con pacientes cuyo estado cardíaco esté ya comprometido.

− Apnea prolongada: mediante una oxigenoterapia de apoyo que asista la respiración del enfermo se puede prevenir este incidente. En los casos más graves, es preciso poner en práctica técnicas de reanimación.

− Efectos sistémicos: pueden aparecer arritmias cardíacas ocasionales, habitualmente leves, sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedades cardíacas. Como consecuencia de la electroestimulación cerebral, puede producirse un aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca durante la TEC; tras ésta puede aparecer hipotensión.

− Accidentes osteoarticulares: este tipo de accidentes pueden variar desde las simples “agujetas”, hasta las luxaciones ó fracturas. Las luxaciones suelen ser sobre todo del maxilar inferior y hombro, y las fracturas generalmente se producen en los huesos largos y en la columna vertebral. Este tipo de accidentes se producían sobre todo antes de la introducción de la relajación muscular.

− Cefalea: que no suele ser de gran intensidad y es de duración breve, aparece en horas posteriores a la TEC, y generalmente, el descanso tras la aplicación de la técnica, la atenúa.

− Aumento de la temperatura corporal: generalmente suele ser poco significativa y de corta duración, y se produce en las horas siguientes a la aplicación de la TEC.

− Trastorno de memoria (Amnesia): generalmente el paciente no recuerda nada del momento del tratamiento. Esta amnesia suele ser pasajera, y es el fenómeno más estudiado e indeseable. La amnesia retrógrada a corto plazo ocurre a menudo y puede alcanzar a días ó semanas previos al TEC. Generalmente es temporal y a medida que pasa el tiempo el déficit se atenúa. La amnesia retrógrada a largo plazo parece tener una relación más directa con ésta técnica. La amnesia anterógrada a corto plazo es frecuente, pero suele ser de corta duración.

− Trastornos confusionales: que pueden ser de dos tipos: el orgánico, que aparece como un cuadro de confusión y excitación, y la euforia (hipomanía ó manía) en pacientes afectivos.

− Convulsión prolongada: bien por exceso de corriente, o por la propia idiosincrasia del paciente, con una duración superior a los 180 segundos, que aumenta el riesgo de arritmias y de confusión, así como aumento del déficit de memoria posterior. También pueden aparecer convulsiones tardías, generalmente en relación con el uso de medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo.

− Rotura de dientes, mordedura de lengua ó del labio inferior: que son evitables con una buena colocación del protector dental y/ó cánula de Guedel.

− Quemaduras superficiales: suelen ser raras y localizadas en el lugar de aplicación de los electrodos.

• Referencias de intervenciones de enfermería (NIC): 2870. Cuidados posteriores a la anestesia. P.16. Procedimiento: Recepción del paciente quirúrgico en planta.



BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial

Síntesis. Madrid, 1999. 2. Bernard, P. Manual del A.T.S. Psiquiátrico. Ed. Toray- Masson, S.A. Barcelona, 1.977. 3. Company Dalmau, J.; Gimenez Latre, E.; Martinez Granell, J.M.; Martinez Viciana, M.E. y

Sans Rubio, M. “Cuidados de Enfermería en la T.E.C.” en Terapia Electroconvulsiva. Ediciones Científicas y Técnicas S.A. Pag.: 199-214. Barcelona, 1994.

4. Ey, H.; Bernard, P. y Brisset, CH. Tratado de Psiquiatría. Ed. Toray_Masson, S.A. Barcelona, 1995.

5. Freedman, A.M.; Kaplan, H.J. y Sadock, B.J. Tratado de Psiquiatría. Salvat Editores, S.A. Pag: 2166-2174. Barcelona, 1982.

6. Kaplan, H.I: y Sadock, B.J. Compendio de Psiquiatría. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1987.

7. Kaplan, H.I. y Sadock, B.J. Psiquiatría Clínica. Médica Hispanoamericana. Buenos Aires, 1990.

8. Vallejo Nájera, J.A. Introducción a la Psiquiatría. Científico-Médica. Barcelona, 1976. 9. Vega Piñero, M. “Terapia Electroconvulsiva” en Tratamientos Psicofármacológicos en

Psiquiatría. Chinchilla Moreno, S.A. Pag: 593-601. Barcelona, 1989. 10. Vela Bueno, A. y González de Rivera, J.L. “Terapias Convulsivas y otros tratamientos

biológicos” en Manual de Psiquiatría. Karpos, S.A. Madrid, 1980. 11. Bobes, J.; Bousoño, M.; Saiz, A. y González, M.P. Enfermería Psiquiátrica. Ed. Doyma S.L.

Barcelona, 2000.

Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaen.


PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: ORAL

CODIGO TC.3

OBJETIVO: Administrar al paciente medicación por vía oral, en estado sólido o líquido para su absorción en el tracto gastrointestinal MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera o auxiliar de enfermería Recursos materiales:

• Medicación prescrita • Vaso de medicación • Vaso de agua o zumo • Jeringas dosificadoras ( si precisa) • Batea • Mortero o triturador de pastillas ( si precisa) • Guantes de u. s. u. no estériles (si precisa ) • Registro de enfermería

DESARROLLO

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 2. Lavado de manos 3. Verificar la capacidad del paciente para tomar la medicación oral: 1.1 Determinar si el paciente puede tragar 1.2 Aclarar las dudas que pueda presentar 1.3 Determinar la presencia de nauseas o vómitos 1.4 Colocar al paciente en posición de Fowler o semisentado 2. Verificar la orden de tratamiento y preparar el material y la medicación prescrita 3. Preparar la cantidad correcta para la dosis requerida, con la técnica aséptica 4. Realizar una segunda comprobación de la prescripción , con el fármaco preparado y su contenedor: 7. Asegurarse que la medicación administrada ha sido ingerida por el paciente 8. En niños y lactantes: 8.1 Si se utiliza jeringa colocarla a un lado de la lengua del niño para evitar nauseas y la expulsión del medicamento 8.2 Si el niño se resiste a colaborar a pesar de las explicaciones: Colocar al niño en nuestro regazo, con el brazo derecho por detrás nuestro sujetando firmemente su brazo izquierdo con nuestra mano izquierda fijar la cabeza entre el brazo y el tronco. 9. Después de cada medicación proporcionar un vaso de agua o zumo para eliminar el sabor desagradable 10. Retirar el material y realizar lavado de manos. 11. Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos 12. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES:

- Asegurarse de la capacidad de deglución del paciente. En caso de estar disminuida o anulada se notificará para elegir otra vía de administración.

- La enfermera debe ver al paciente tragar la medicación antes de registrarlo - En niños y lactantes, triturar los comprimidos y mezclar con agua azucarada,

zumo, traspasándola a una jeringa dosificadora o añadir a alimentos blandos



(natillas yogur… ) - Tener en cuenta los medicamentos que no se pueden triturar para su

administración por SNG o boca debido a que se puede alterar sus propiedades y hacer un mal uso de los mismos:

• Cubierta entérica • Liberación retardada • Absorción sublingual • Capsulas de gelatina blanda

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Catalán E, Padilla F, Hervás F et al. Fármacos orales que no deben ser triturados. Enferm. Intensiva 2001; 12(3): 146-150 Jamieson E. M, Whyte l. A. Procedimientos de enfermería clínica (5ª ed.) Elsevier España, s.a. 2008 Bulechek G, Butcher H. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) (5ª ed) Elsevier España, s.a. 2009 B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999



PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAMUSCULAR

CODIGO

TC.04

OBJETIVO: Preparación y administración de medicamentos por vía intramuscular(1) MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera Recursos materiales:

• Guantes. • Gasas o algodón. • Antiséptico • Fármaco prescrito • Jeringas con capacidad en función del fármaco que vamos a administrar • Agujas de diferentes tamaños en función del paciente y del fármaco. • Registros de Enfermería.

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar. 2. Preparar el medicamento según las normas generales de preparación de

medicamentos para administración parenteral 3. Comprobar alergias y asegurar pertinencia. 4. Realizar lavado de manos y colocación de guantes. 5. Seleccionar la zona de punción (gluteodorsal, gluteoventral, deltoidea, vasto

lateral) y tamaño de aguja según paciente, medicación y volumen. 6. Poner al paciente en posición adecuada y cómoda 7. Desinfectar la zona de punción y esperar a que el antiséptico se seque. 8. Con la jeringa y aguja montadas, puncionar formando un ángulo de 90º con el

plano de la piel usando la técnica de tracción “en Z”. Comprobar mediante aspiración, que no se haya penetrado en algún vaso sanguíneo.

9. Inyectar el medicamento lentamente, retirar la aguja 10 segundos después de haber terminado la inyección y presionar con torunda seca pero no masajear

10. Desechar la aguja y jeringa en el contenedor sin encapsular, retirar los guantes y realizar lavado de manos,

11. Registrar: medicación administrada, dosis, vía, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

OBSERVACIONES:

• Asegurar que el paciente entiende el procedimiento y da su consentimiento (2). • Garantizar privacidad. Localizar el sitio por palpación del lugar para prevenir

lesiones. La inyección en un tejido en tensión produce mas dolor(3). Diferentes pacientes necesitan distintos tamaños de aguja, el color del cono de la aguja no identifica su tamaño y puede confundir(4). Evitar zonas con tatuajes si bien no hay complicaciones documentadas.

• Utilizar aguja distinta para cargar el medicamento y para inyectarlo. • Limpiar el sitio en un movimiento circular durante 30 sg, y dejar secar durante

30 sg antes de la administración (5) • No existe evidencia un favor o en contra de montar o desmontar sin embargo al



pinchar así se reduce la manipulación, la técnica en Z asegura la permanencia del líquido dentro del tejido muscular (6) (7), la aspiración previene una administración intraarterial (8 )

• Inyectar a una velocidad que no exceda de 1 ml por 10 sg para aumentar confort y mejorar absorción. (9). Masajear el sitio puede causar irritación de los tejidos (8)

• El 20% de las lesiones con agujas se producen al reencapsular (10)

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Bulechek, GM, Butcher, HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

(5ª ed) de Elsevier España, s.a. 2009 2. Ellis J.R. , Bentz P.M. Modules for Basic Nursing Skills, 7 edn. Lippincott Williams ,

Wilkins, Philadelphia, PA. (2007) 3. Evans-Smith P. Taylors Clinical Nursing Skills – A Nursing Process Approach.

Lippincott Williams, Wilkins, Philadelphia, PA. (2005) 4. Zuckerman J. The importance of injecting vaccines into muscle: different patients

need different needle sizes. British Medical Journal (2000) 321, 1237–1238. 5. Simmonds B.P. Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections;

guidelines for the prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control (1983) 11, 183–189.

6. Newton M., Newton D.W., Fudin J. Reviewing the big three injection routes. Nursing (1992) 22, 34–42.

7. Beyea S.C., Nicoll L.H. Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research protocol for the procedure. Applied Nursing Research (1995) 8, 23–31.

8. Rodger M.A., King L. Drawing up and administering intramuscular injections: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing (2000) 29, 905–913.

9. Workman B. Safe injection techniques. Nursing Standard (1999) 13, 47–53. 10. Centers for Disease Control, Prevention (CDC), NIOSH Alert: Preventing

Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000-108]. Disponible en URL:http://www.cdc.gov/niosh/docs/2000-108/pdfs/2000-108.pdf Consultado Febrero 2010



PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAVENOSA

CODIGO

TC.05

OBJETIVO: -Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía intravenosa. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:


• Medicación prescrita • Dispositivo de acceso vascular (aguja i.v., palomilla, cateter…). • Algodón. • Solución antiséptica. • Apósitos. • Gasas estériles. • Contenedor para material punzante. • Contenedor de solución (botella de suero, bolsa de plástico). • Equipo inyector de suero. • Esparadrapo. • Guantes de un solo uso. • Jeringas estériles del tamaño adecuado. • Obturador. • Equipo de administración con control de volumen (si se precisa). • Batea • Compresor ( si precisa) • Soporte de suero. • Registros de enfermería

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento a realizar. 2. Realizar lavado de manos 3. Verificar la orden de tratamiento, preparar el material y la medicación prescrita,

comprobando: nombre del paciente, nombre y dosis del fármaco, hora de administración, vía de administración, así como la fecha de caducidad del fármaco y los antecedentes de reacciones adversas medicamentosas del paciente.

4. Introducir el disolvente en el interior del vial y comprobar la homogeneidad de la solución.

5. Cargar la jeringa con la dosis prescrita, cambiar la aguja y etiquetarla con el nombre del fármaco.

6. Preparar el material y trasladarlo cerca del paciente. 7. Preservar la intimidad del paciente. 8. Colocarse los guantes. 9. Colocar al paciente en posición cómoda, generalmente en decúbito supino.

A) ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN I.V. EN BOLO:



a) MEDIANTE INYECCION DIRECTA: - Localizar la zona de punción preferentemente en el área antecubital

escogiendo la vena de mayor calibre. - Colocar un compresor a diez o quince centímetros por encima del

sitio de punción. - Aplicar antisépticos en el lugar de punción y dejar que se seque. - Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un

ángulo de 30 grados, con el bisel hacia arriba, introduciéndola en el interior de la vena aproximadamente 0,6 centímetros.

- Tirar del émbolo de la jeringa y comprobar que fluye sangre para verificar que la aguja se encuentra dentro de la vena.

- Retirar el compresor e inyectar el fármaco lentamente (o a la velocidad prescrita).

- Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción con una gasa estéril durante al menos tres minutos.

- Colocar un apósito en el punto de punción.

b) A TRAVES DE UNA VIA CANALIZADA CON PERFUSIÓN CONTINUA. En caso de que exista llave de tres pasos:

- Retirar el tapón de la llave de tres pasos y colocarlo sobre una gasa estéril.

- Limpiar la entrada de la llave con antisépticos. - Insertar la jeringa y girar la llave en la posición correcta para introducir

la medicación (interrumpir la entrada de la perfusión principal). - Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la vía. - Administrar la medicación lentamente o a la velocidad prescrita. - Limpiar el catéter con dos o tres mililitros del suero fisiológico, que

previamente habremos cargado en otra jeringa. - Girar la llave a su posición inicial, retirar la jeringa y volver a colocar el

tapón. Si no existe llave de tres pasos:

- Limpiar la goma del sistema i.v. (zona especial para inyección). - Cerrar o pinzar el sistema intravenoso principal. - Pinchar con la aguja en la goma, aspirar para comprobar la

permeabilidad de la vía e introducir el medicamento lentamente o a la velocidad prescrita.

- Retirar la aguja y la jeringa. - Abrir el sistema y ajustar el ritmo de perfusión.

c) A TRAVES DE UNA VIA CANALIZADA, CON OBTURADOR.

El procedimiento difiere del anterior en que: - Al terminar de administrar la medicación, se procederá a lavar el

catéter con suero fisiológico y sellar con solución heparinizada.

d) ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN I.V. EN PERFUSION INTERMITENTE:

- Esta técnica se aplica para fármacos que van diluidos y requieren un

tiempo de perfusión mas largo. - Perforar el recipiente de la medicación con un equipo de sueros. - En caso de que por esa vía se esté perfundiendo una solución continua,

colgar el recipiente del medicamento por encima del nivel de la solución i.v. principal.

- Seguir los pasos de los procedimientos anteriores hasta conectar el



sistema de infusión. - Administrar la medicación al ritmo prescrito o según las indicaciones del

fármaco. - Retirar el sistema una vez administrada la medicación. - Ajustar el ritmo de la perfusión principal en caso de que se haya utilizado

un sistema en “Y”.

10. Observar al paciente mientras se le administra la medicación para valorar la aparición de posibles reacciones adversas.

11. Vigilar la zona de punción i.v durante la administración. 12. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes. 13. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada. 14. Tirar el material desechable, limpiar y ordenar el resto de material utilizado. 15. Realizar lavado de manos. 16. Registrar procedimiento en los registros de enfermería

OBSERVACIONES:

- Los riesgos potenciales de la administración i.v.. de fármacos son: infección, reacciones graves y rápidas a la medicación, y sobrecarga en el volumen de líquidos.

- Se debe procurar diluir la medicación en el menor volumen posible, sobre todo cuando se administra a lactantes, niños pequeños, pacientes con insuficiencia renal o patología cardíaca.

- Para prevenir infecciones, se utilizará una técnica estéril durante todas las fases de la administración i.v. de medicamentos.

- Se evitará administrar medicación simultánea por la misma vía que estén pasando:

Drogas vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina, …). Hemoderivados. Nutrición parenteral.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. Buchda, V.; Tryniszewski, C. Procedimientos de Enfermería. Guía rápida de la enfermera.1ª Ed. Editorial Interamericana. México D.F. 1995. Pág. 159.

2. Kirton, C. Medicaciones parenterales. En: Perry, A. G.; Potter, P.A..Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid.1999.Pág. 665-669.

3. Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona. 1988. Pág. 70.

4. Nieto Rodríguez, A. Administración por vía parenteral. En: Beltrán Chacón, A; Ponce Blandón, J. A. Servicio Andaluz de Salud. Diplomados de Enfermería. Contestaciones al programa oficial. Materia específica. 1ª Ed. Editorial Ceditán / Algaida. Vol. IV. Sevilla 1998. Pág. 278-290.

5. Centro de Estudios Adams. ATS-DUE. SAS. Ediciones Valbuena S.A. Madrid 1997. Tema 52. Pág. 443-448.

6. McConnell, E.A. Administración de una inyección en bolo IV en una vía periférica. Rev. Nursing. Marzo 1997. Pág. 55.

7. Newton, M. ; Newton, D.W. ; Fudin, J. Revisión de las tres grandes vías de inyección. Rev. Nursing. Vol. 10. Nº.10. diciembre 1992. Pág. 13-15.

8. La Rocca, J. C.; Otto, S. E. Guía clínica de Enfermería. Terapia intravenosa. 2ª. Ed. Mosby División de Times Mirror de España S.A. Madrid 1994.

9. Dirección de Enfermería Hospital Reina Sofía de Córdoba. Procedimientos generales de enfermería.



http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/manual_protocolos.pdf (pg. 335).



PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA SUBCUTANEA

CODIGO

TC.06

OBJETIVO: Preparar y administrar medicación prescrita por vía subcutánea MATERIAL Y EQUIPO Recursos humanos:


• Medicación prescrita • Batea • Algodón o gasas • Solución antiséptica • Jeringa de Insulina o Jeringa precargada • Guantes de un solo uso no estériles

DESARROLLO 1. Identificar al paciente e informar del procedimiento que vamos a realizar 2. Comprobar alergias. 3. Realizar lavado de manos y colocación de guantes 4. Preservar la intimidad del paciente 5. Colocar al paciente en la posición adecuada 6. Colocarse guantes de un solo uso no estériles 7. Cargar el fármaco indicado en caso de no usar jeringas precargadas 8. Seleccionar zona de punción 9. Desinfectar zona de punción con el antiséptico en espiral hacia fuera y dejar secar 10. Con los dedos índice y pulgar formar un pliegue cutáneo de unos 2 cm 11. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba en ángulo entre 45º y 90º con el pliegue

que hemos formado. 12. Aspirar y comprobar que no se ha cogido ningún vaso sanguíneo. Cambiar de

zona de punción si esto ocurre. 13. Inyectar la solución lentamente 14. Retirar la aguja y soltar pliegue cutáneo 15. Aplicar una suave presión en la zona, no masajear 16. Desechar la aguja en el contenedor adecuado 17. Retirar guantes 18. Lavado de manos 19. Registrar procedimiento en los registros de enfermería. OBSERVACIONES: - Si se utiliza una jeringa distinta a la de insulina, hay que tener en cuenta que la

aguja siempre será de un calibre máximo de 25 G - Se utilizaran agujas distintas para cargar y para inyectar - La solución máxima a inyectar puede ser de 2,5 cc - En jeringas precargadas no eliminar la burbuja de aire introduciéndola al final de la

administración del fármaco - Las zonas de administración subcutánea son :



. Tercio medio de la cara externa del brazo . Tercio medio de la cara externa del muslo . Cara anterior del Abdomen . Zona superior de la espalda (escapular) - Las heparinas de bajo peso molecular se pondrán preferentemente en la cintura

abdominal antero y posterolateral pero nunca a menos de 4 cm ni por encima de él ombligo y siempre a 90º

- Se debe ir alternando las zonas de punción - Evitar puncionar en zonas lesionadas (con edemas, hematomas, heridas,

contusiones o abrasiones, ostomias…). - Se recomienda no aspirar al administrar Insulina o heparina BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA 1. Botella Corta C. Administración parenteral de medicamentos : la vía intradérmica

(monografía en internet ) Disponible en: http://www.fisterra.com/material/técnicas/parenteral/viaSubcutanea.pdf. Visitado el 25/02/2012

2. B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.

3. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.

4. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

5. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

6. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005



PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRADERMICA

CODIGO

TC.07

OBJETIVO: Preparar y administrar medicación prescrita por vía intradérmica MATERIAL Y EQUIPO Recursos humanos:


• Medicación prescrita • Batea • Algodón o gasas • Solución antiséptica • Jeringa y aguja (generalmente jeringas de insulina 0,5 mil) • Guantes de un solo uso no estériles

DESARROLLO

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar. 2. Preservar la intimidad del paciente 3. Comprobar alergias del paciente 4. Colocar al paciente en posición cómoda con el brazo extendido y apoyado en una

superficie plana 5. Realizar lavado de manos y colocar guantes de un solo uso no estériles 6. Cargar el fármaco 7. Seleccionar zona de punción 8. Desinfectar zona de punción con el antiséptico en espiral hacia fuera y dejar secar9. Tensar la piel de la zona de punción con los dedos índice y pulgar 10. Introducir la aguja superficialmente con el bisel hacia arriba casi paralelamente

a la piel (entre 5-15 grados) 11. Inyectar la medicación lentamente hasta formar una pápula o vesícula 12. Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar la vesícula 13. Marcar de forma indeleble el contorno de la papula o vesícula si procede. 14. Desechar la aguja en el contenedor adecuado 15. Retirar guantes 16. Realizar lavado de manos 17. Registrar procedimiento en los registros de enfermería

OBSERVACIONES: • Si se utiliza una jeringa distinta a la de insulina, hay que tener en cuenta que la

aguja siempre será de un calibre máximo de 25 G • El volumen máximo a administrar será de 0,5 cc • Además de la cara externa del brazo o antebrazo, también se puede administrar en

la cara externa del muslo y en el pliegue abdominal pero nunca a menos de 4 cm del ombligo.

• Evitar puncionar en zonas de vello, lesiones o manchas • Si hay sangrado después de la punción la prueba no será válida y habrá que

repetirla • Para evitar el posible reflujo de la solución inyectada a la hora de cargar la

jeringuilla se puede añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos que este queda posterior al



liquido a administrar que forme una burbuja tapón BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Buchda, V.; Tryniszewski, C.. Procedimientos de Enfermería. Guía rápida de la

enfermera.1ª Ed. Editorial Interamericana. México D.F. 1995. Pág. 157. 2. Kirton, C. Administración de inyecciones intradérmicas. En: Perry, A. G.;

Potter,P.A.. Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos.4ª Ed. Editorial Harcourt Brace S.A..Madrid.1999.Pág. 639-643.

3. Netzel, C. y cols. Protocolos de Enfermería. Ediciones Doyma S.A. Barcelona. 1988. Pág. 65,66.

4. Nieto Rodríguez, A. Administración por vía parenteral. En: Beltrán Chacón, A; Ponce Blandón, J.A. Servicio Andaluz de Salud. Diplomados de Enfermería. Contestaciones al programa oficial. Materia específica. 1ª Ed. Editorial Ceditán / Algaida. Tema 52 Vol. IV. Sevilla 1998. Pág. 292.

5. Hildebrand, H. Manual práctico de técnicas de inyección y pertus ión. Editorial JIMS S. A. Barcelona 1993. Pág. 77-79.

6. Fundación Jiménez Díaz. Manual de Técnicas y Procedimientos básicos de Enfermería. Madrid 1990. Pág. 119.

7. Esteban, A; Portero, M. P. Técnicas de Enfermería.2ª Ed. Ediciones Rol. Madrid. 1988. Pág. 155-168.

8. Dirección de Enfermería Hospital Universitario San Carlos. Manual de Procedimientos básicos de Enfermería. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 1991. Pág. 103.




PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA RECTAL

CODIGO

TC.08

OBJETIVO: Administración de medicación prescrita por vía rectal MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera, auxiliar y celador (si precisa) Recursos materiales:

• Medicación prescrita • Batea • Gasas no estériles • Guantes de un solo uso no estériles • Lubricante

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente e informar del procedimiento que vamos a realizar 2. Comprobar alergias. 3. Realizar lavado de manos y colocarse los guantes 4. Preservar la intimidad del paciente 5. Indicar al paciente que defeque si tuviera necesidad en ese momento 6. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo , con la pierna derecha

flexionada por encima de la izquierda, hacia delante y favorecer la exposición del ano y la relajación del esfínter

7. Cubrir al paciente con la sabana de modo que solo queden expuestas las nalgas

8. Colocarse los guantes 9. Lubricar el supositorio, cánula o enema en el extremo 10. Pedir al paciente que realice varias respiración lentas y profundas por la boca 11. Separar la nalga que no apoya en la cama 12. Introducir la medicación rectal a administrar 13. Limpiar con una gasa 14. Finalizada la introducción, mantener apretadas las nalgas del paciente unos 3

minutos hasta que ceda el tenesmo rectal 15. Pedir al paciente que permanezca en decúbito lateral o supino unos 15 minutos16. Desechar material utilizado 17. Retirar guantes 18. Lavado de manos



19. Registrar procedimiento en los registros de enfermería OBSERVACIONES:

• Comprobar que el lubricante que se utilice es compatible con la medicación a administrar

• Los enemas o supositorios laxantes se deben administrar antes de la comidas • Si se ha de introducir un supositorio de una dosis menor a la de la presentación

cortarlo de forma longitudinal • Si el supositorio esta blando es difícil de introducir es conveniente colocarlo

unos minutos en el frigorífico o bajo un chorro de agua fría BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. Botella Corta C. Administración parenteral de medicamentos : la vía intradérmica (monografía en internet ) Disponible en :http//www. fisterra.com/material/técnicas/rectal. Actualizado 3/01/2005

2. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

3. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.


5. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005

6. B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.



PROCEDIMIENTO;

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SONDA NASOGASTRICA.

CODIGO

TC.09

OBJETIVO: Administrar medicación prescrita mediante sonda nasogástrica MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:


• Medicación prescrita • Sonda nasogástrica (ver protocolo de sondaje nasogástrico). • Guantes de un solo uso, no estériles. • Fonendoscopio. • Jeringas de 50 cc. con cono catéter. • Pinza de clamp • Agua o zumos • Recipiente. Vaso

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente y familia de la técnica que se le va a realizar. 2. Comprobar alergias. 3. Lavar las manos y poner guantes. 4. Proporcionar intimidad al paciente. 5. Mantener al paciente en posición de semi-Fowler. 6. Comprobar la localización de la sonda en estómago. Según procedimiento de

colocación de sonda nasogástrica. 7. Administrar el o los fármacos, con dilución previa. 8. Limpiar la sonda con 20-30 cc de agua, al finalizar la administración. 9. Conectar de nuevo alimentación continua si el paciente estaba recibiéndola. 10. Pinzar la sonda nasogástrica durante 30 minutos, si es que ésta estaba

conectada a aspiración o a bolsa. 11. Retirar guantes y realizar lavado de manos. 12. Registrar procedimiento en los registros de enfermería



OBSERVACIONES: • Vigilar tolerancia a los fármacos administrados (vómitos, distensión abdominal,

diarrea,…) • Antes de administrar medicamentos como cápsulas, granulados, es necesario

informarse si pueden o no triturarse. Las formas orales de de los fármacos pueden ser: - Comprimidos normales. Se pueden triturar hasta polvo fino y/o desleír en

agua. - Comprimidos de liberación retardada: No deben triturarse - Comprimidos de cubierta entérica: No deben triturarse - Comprimidos efervescentes: Deben disolverse en agua antes de administrar.

No administrar hasta terminar efervescencia. - Comprimidos sublinguales: Su administración por sonda no es recomendable. - Cápsulas de gelatina: En general pueden abrirse, mezclar su contenido en

agua y administrar. • Jarabes y soluciones: es la mejor forma de administración por sonda

nasogástrica. • En caso de tener que administrar varios medicamentos, no mezclar en la misma

jeringa. Limpiar la sonda con 10 cc de agua entre uno y otro. Administrar primero las formas líquidas y dejar las presentaciones más densas para el final.

• Antes de administrar el fármaco asegurarse de la "regla de los 5 correctos": - Fármaco correcto. - Dosis correcta. - Vía correcta. - Hora correcta. - Paciente correcto.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL. • Comprobar si existen recomendaciones específicas en las formas orales de los

fármacos que vamos a administrar por sonda a pacientes con nutrición enteral.



BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA. - B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso

y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.

- Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

- Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

- Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.

- H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005

- MARTINEZ LOPEZ I, PUIGVENTOSF, GUIDA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. Hospital Universitario Son Dureta. 2004.

- Álvarez Vigo A, Martínez Reino A, Villanueva Rey E, Martínez Vidal D, Alonso Pérez RMª, Martínez Martínez L, et al. Administración de medicación por sonda nasogástrica. 2003; [2 páginas].

- López Villarejo L, Ramos López E, Pérez Morales A, De La Rosa Rosa A, González Barrios M, Aparicio de Torres M, et al. Guía para la administración segura de medicamentos. Hospital Universitario Reina Sofía. [Página 12-13].

- Alba López A, Díaz Tarraga R, Segovia Herreros C. Guía de actuación de enfermería en el manejo de la nutrición enteral por sonda nasogástrica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. [página 38-40]



PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA RESPIRATORIA (INSTILACION)

CODIGO

TC.10

OBJETIVOS: Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía nasal. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:


• Batea • Gasas no estériles • Guantes de un solo uso no estériles • Jeringa • Suero Fisiológico • Medicación prescrita • Registros de Enfermería

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 2. Comprobar alergias 3. Realizar el lavado de manos. 4. Trasladar el material al lado del paciente. 5. Procedimiento general para administrar medicación 6. Colocarse los guantes. 7. Pedir al paciente que se limpie la nariz si no hay contraindicaciones. 8. Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente inclinada

hacia atrás. 9. Levantar levemente la punta de la nariz del paciente. 10. Instilar las gotas prescritas evitando el contacto del frasco con las narinas, y

dirigiéndolas a la línea media del cornete superior. 11. Conservar la posición del paciente unos minutos. 12. Proporcionar una gasa no estéril al paciente o su cuidador para que elimine los

restos de medicación que queden fuera de las fosas nasales pero sin sonarse. 13. Dejar al paciente en una posición cómoda , con el timbre y sus objetos

personales a mano. 14. Recoger el material. 15. Quitarse los guantes. 16. Realizar lavado de manos. 17. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES: -La limpieza de las fosas nasales previa a la instilación en niños que por su edad no sepan sonarse, se realizará mediante lavado nasal con suero fisiológico.



BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005


Grupo de Protocolización: Tratamiento y cuidados especiales página 1 de 3

PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VÍA INHALATORIA: NEBULIZADOR

CODIGO

TC.11

OBJETIVOS: ● Administrar medicamentos por vía inhalatoria mediante el uso de inhaladores,

minimizando la aparición de molestias y complicaciones. ● Procurar que el agente terapéutico alcance el tracto respiratorio, teniendo en

cuenta las diferentes modalidades de inhaladores que existen. ● Enseñar al paciente/familia el uso y administración de los medicamentos por vía

inhalatoria. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera Recursos materiales:

● Inhalador prescrito. ● Cámara espaciadora si está indicada. ● Vaso de plástico de un solo uso. ● Antiséptico bucal o bicarbonato sódico. ● Contenedor material desechable.

DESARROLLO PARA INHALADORES PRESURIZADOS DE DOSIS CONTROLADA (MDI): 1. Identificar al paciente 2. Realizar lavado de manos. 3. Seguir las normas de administración de medicamentos. 4. Informar al paciente/familia de la técnica a realizar, así como el nivel de conocimientos

que tiene sobre la misma. 5. Colocar al paciente en posición de bipedestación, sedestación o en semi-Fowler para

favorecer la expansión torácica. 6. Destapar el sistema y colocarlo en posición vertical (en forma de “L”). 7. Agitar vigorosamente el dispositivo. 8. Pedir al paciente que haga una espiración lenta y profunda. 9. La enfermera instruirá al paciente para que se coloque la boquilla del sistema

completamente en la boca, cerrándola a su alrededor con los labios. 10. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, no

interfiriendo la salida del medicamento. 11. Una vez iniciada la inspiración presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando

lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Es muy importante que se efectúe la pulsación después de haber iniciado la inspiración.

12. Retirar el inhalador de la boca y mantener la inspiración durante 10 seg. 13. Expulsar el aire lentamente y continuar con la respiración normal. 14. Si debe administrarse una o más dosis del mismo u otro inhalador, esperar un mínimo

de 30 segundos entre cada toma. 15. Después de la inhalación de corticoides enjuagar la boca con agua con bicarbonato o

antiséptico bucal. 16. Limpiar la carcasa externa al menos una vez a la semana.



ADMINISTRACIÓN CON CÁMARA ESPACIADORA. 1. La enfermera instruirá al paciente/familia para que acople el inhalador en posición

vertical al orificio de la cámara espaciadora. 2. Efectuar una espiración lenta y profunda (vaciar el aire de los pulmones). 3. Efectuar una pulsación del cartucho presurizado (disparar una dosis). 4. Inspirar lenta y profundamente el aire de la cámara a través del orificio adecuado para

tal fin (se colocará una mascarilla en caso de niños o ancianos). 5. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración durante unos 10 segundos. 6. Puede realizar una segunda inhalación lenta y profunda para asegurar el vaciado de la

cámara y la aspiración y aprovechamiento total de la dosis administrada. 7. 14. Si debe repetir una o más dosis de éste u otro medicamento inhalado con la

cámara, esperar entre 30-60 segundos entre cada toma. Esto es importante para que la válvula del inhalador recupere la presión.

8. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro. DESARROLLO PARA INHALADORES DE POLVO SECO (DPI). SISTEMA MONODOSIS Y MULTIDOSIS. 1. Realizar lavado de manos. 2. Seguir las normas de administración de medicamentos. 3. Informar al paciente/familia de la técnica a realizar. 4. Colocar al paciente en posición de bipedestación, sedestación o en semi-Fowler para

favorecer la expansión torácica. 5. Destapar el inhalador y colocarlo en posición vertical

Proceder a la carga de la dosis individual del inhalador en polvo (sistema monodosis), siguiendo las instrucciones del fabricante según la marca comercial prescrita (Aerolizer®, Spinhaler®, etc). Proceder a la carga del sistema multidosis del inhalador en polvo, siguiendo las instrucciones del fabricante según la marca comercial prescrita (Turbohaler®, Accuhaler®, Easyhaler®, etc).

6. Pedir al paciente que haga una espiración lenta y profunda. 7. La enfermera instruirá al paciente para que se coloque la boquilla entre los dientes y

cerrar los labios sobre la misma. 8. Pedir al paciente que inspire enérgica y profundamente. Retirar el inhalador de la

boca y mantener una apnea de 10 segundos. 9. Expulsar el aire lentamente y continuar con la respiración normal. 10. Esperar entre 30-60 segundos para una segunda dosis de medicamento. 11. Tapar el inhalador y guardarlo en lugar seco. 12. Después de la inhalación de corticoides enjuagar la boca con agua con bicarbonato o

antiséptico bucal. 13. Registrar procedimiento realizado en los registros de Enfermería



OBSERVACIONES: Aunque a los pacientes se le explica el correcto funcionamiento de los dispositivos, el

alto porcentaje de errores hace necesaria dentro de un programa educativo, la revisión periódica de las técnicas de inhalación al menos una vez al año. (Evidencia A).

Hay que tener en cuenta que hay que hacer una buena elección del sistema de inhalación, y se entiende como fundamental para el buen uso y cumplimiento, la colaboración del paciente en la elección del sistema de inhalación. (Evidencia A).

Cuando se utilice más de un inhalador administrar primero el broncodilatador, dejando para el final los corticoides (el broncodilatador abrirá la vía aérea y permitirá que el corticoide tenga el máximo efecto).

Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gargarismos con bicarbonato sódico o antiséptico bucal diluido en agua, sobre todo si el inhalador contiene corticoides.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Ancochea J, Alfageme I. Respiratory therapies. Arch Bronconeumol. 2009; 45(2):2-28 2. Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fracaso anunciado. Arch Bronconeumol

2002;38(7):297-9 3. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cámaras espaciadoras versus nebulizadores para el

tratamiento del asma aguda con betaagonistas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

4. Complejo Hospitalario de Jaén, Distrito Sanitario de Jaén y Distrito Sanitario Jaén-Sur. Guía de actuación compartida para el diagnóstico enfermero: “Manejo inefectivo del régimen terapéutico: uso de inhaladores”.

5. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. Programas limitados (información solamente) de educación de pacientes para adultos con asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

6. Toelle BG, Ram FSF. Planes de tratamiento personalizados escritos para el asma en niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

7. Górriz MT, Centeno MJ, Capó MA. Protocolo de administración de aerosoles. Hospital de Joan March de Mallorca. 2004

8. Kozier B, Erb G, et al. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1999. p. 1413-1416

9. Pellicer C, Macián V, Giner J. Chocrón MJ, Pinto M, Ignacio JM. Procedimiento y desinfección de sistemas de inhalación y nebulizadores. En: Puente L. Manual SEPAR de procedimientos. Módulo 2. Procedimientos de pruebas funcionales. Madrid: Luzán5, S. A. de Ediciones para Novartis Farmacéutica S.A.; 2002

10. Ram FSF, Brocklebank DM, Muers M, Wright J, Jones PW. Inhaladores presurizados de dosis medida versus todos los otros dispositivos inhaladores manuales para la administración de broncodilatadores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).



PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VÍA CUTÁNEA

CODIGO

TC.12

OBJETIVO: Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito a través de la superficie cutánea con fines terapéuticos. Enseñarle el procedimiento y la técnica a seguir. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:


• Medicación prescrita: polvo, loción, crema, pomada, ungüento, pasta, gel, espuma,

• parche transdérmico… • Aplicador o depresor. • Guantes de un solo uso no estériles. • Batea. • Jabón neutro. • Esponjas. • Suero salino fisiológico. • Toalla. • Pinzas de disección con o sin dientes. • Gasas no estériles. • Apósitos. • Vendas. • Esparadrapo antialérgico. • Bolsa para residuos. • Registros de enfermería.

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente e informar del procedimiento que vamos a realizar 2. Comprobar alergias. 3. Proporcionar intimidad. 4. Realizar lavado de manos. 5. Colocarse los guantes. 6. Valorar el estado de la piel del paciente, en la zona donde se aplicará la

medicación. 7. Retirar los restos de medicación y limpiar la piel con agua jabonosa, aclarar

con suero salino fisiológico y secar sin friccionar. 8. Aplicar el fármaco tópico según el tipo de preparado cutáneo:

- Polvo: Comprobar que la piel está seca, separar los pliegues cutáneos y espolvorear la zona con una fina capa.

- Loción: Agitar el envase antes de usarlo. Poner una pequeña cantidad de medicación en una gasa y frotar sobre la piel de manera uniforme, en dirección del vello.

- Cremas, pomadas, pastas y lociones oleosas. Calentar y ablandar el



preparado con las manos limpias y extenderla sobre la piel en dirección del vello.

- Aerosol: Agitar bien el envase, mantenerlo a la distancia recomendada de la zona a tratar y rociarla. Si el aerosol se va a administrar en la parte superior del tórax o cuello, proteger la cara del paciente.

- Parches transdérmicos: Seleccionar una zona limpia, seca y sin vello. Aplicar el parche adhesivo sobre la piel y presionar con la palma de la mano.

10. Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si precisa 11. Colocar al paciente en posición cómoda y confortable. 12. Recoger el material. 13. Quitarse los guantes y lavarse las manos. 14. Registrar procedimiento en los registros de enfermería

OBSERVACIONES: • Leer las instrucciones de aplicación del medicamento y administrar la cantidad necesaria del mismo, generalmente es suficiente con una fina capa. • Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o las mucosas. • Para la administración de parches transdérmicos hay que elegir una zona de la piel de la parte superior del tronco o del brazo que se encuentre intacta, sana y sin vello. Rotar las zonas de aplicación. Evitar la aplicación de fuentes directas de calor externo sobre el lugar de aplicación del parche. • Si se necesita recortar el vello residual hacerlo con tijeras (no afeitar, ya que se altera la piel). • Importante tener en cuenta la regla de los cinco correctos:

1. Administrar el fármaco correcto. 2. A la dosis correcta. 3. A un ritmo correcto. 4. Por la vía correcta. 5. Al paciente correcto.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Hospital Comarcal de la Axarquía Administración de medicación por vía tópica. Manual de procedimientos de enfermería. Málaga. 2003. Pradillo García,P.,. Farmacología en Enfermería. Ediciones DAE (Grupo Paradigma). Madrid 2003 Kozier, B.,Erb, G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACCIÓN DE MEDICACIÓN VIA OFTÁLMICA

CODIGO

TC.13 OBJETIVO Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía oftálmica. MATERIAL Y EQUIPO

Recursos Humanos: - Enfermera responsable del paciente Recursos materiales: - Medicación prescrita - Gasas Estériles - Batea - Registro de enfermería

DESARROLLO

1. Identificar e Informar al paciente de la técnica a realizar 2. Realizar lavado de manos y colocación de guantes. 3. Colocar al paciente de forma que incline la cabeza ligeramente hacia atrás. 4. Retraer el párpado inferior formando un saco. 5. Hacer que el paciente mire hacia arriba. 6. Cuando la medicación es un colirio: bajar ligeramente el párpado inferior y

aplicar las gotas en la cavidad que se forma (saco conjuntival).Una vez administrado el colirio parpadear para que el medicamento se distribuya bien por todo el ojo.

7. Cuando la medicación es una pomada: bajar ligeramente el párpado inferior y extender la pomada resiguiendo el saco conjuntival, pero nunca directamente sobre el ojo. Mantener los ojos cerrados uno o dos minutos para que la pomada pueda extenderse y distribuirse adecuadamente.

8. Con una gasa presionar suavemente el conducto lagrimal durante 30 segundos para prevenir el rebosamiento hacia las vías nasales y faringe.

9. Limpiar con gasas estériles el exceso de medicación (una para cada ojo). 10. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable. 11. Recoger el material utilizado. 12. Realizar lavado de manos. 13. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES

Precauciones especiales - Antes de su administración, el fármaco ha de estar a temperatura ambiente. - Puede ser que durante unos segundos la visión se vuelva borrosa, por eso evitar

realizar cualquier actividad que requiera agudeza visual. - Recordar que los preparados oftálmicos dejan de ser estériles una vez abiertos,

por eso no guardar cuando acabe el tratamiento. Desechar según prospecto. - Es importante que la punta del aplicador no llegue nunca a tocar el ojo ni cualquier

otro objeto para evitar la contaminación..

BIBLIOGRAFÍA Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005. Kozier, B.,ERB,G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.



PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE GOTAS ÓTICAS

CODIGO

TC.14

OBJETIVO: Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía ótica MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera responsable del paciente. Recursos Materiales:

Medicación prescrita Batea Gasas estériles. Suero fisiológico. Registro de Enfermería

DESARROLLO: 1. Identificar e Informar al paciente del procedimiento a realizar. 2. Lavarse las manos y colocarse los guantes. 3. Ayudar al paciente a colocarse en posición adecuada, sentado o en decúbito y con

la cabeza inclinada hacia el lado que no se va a tratar. 4. Limpiar suavemente el pabellón auricular con una gasa impregnada en suero

fisiológico. 5. Abrir el envase que debe estar a temperatura corporal. 6. Con los dedos índice y pulgar coger la parte superior del pabellón auricular y tirar

suavemente de ella hacia arriba y hacia atrás. En adultos: estirar de la oreja hacia arriba y hacia atrás. En niños: se tira de la oreja hacia abajo y hacia atrás.

7. Mientras se tira del pabellón auricular instilar en el meato el número de gotas prescrito.

8. Presionar suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el conducto auditivo externo.

9. Pedir al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutos más.

10. Después de este tiempo el paciente puede abandonar la postura indicada. 11. Recoger el material. 12. Lavarse las manos. 13. Anotar el procedimiento realizado en la hoja de registro correspondiente OBSERVACIONES: Evitar que la punta del aplicador toque la oreja para que no se produzca la contaminación del medicamento BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Fundación Jiménez Díaz. Manual de técnicas y procedimientos básicos de enfermería. marzo 1990.pagina 122,123. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.



Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005. • Kozier, B.,ERB,G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.



PROCEDIMIENTO:

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VÍA VAGINAL

CODIGO

TC.15

OBJETIVO: Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía vaginal en dosis y horarios indicados con fines terapéuticos. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos Humanos: - Enfermera Recursos Materiales: - Medicación prescrita: líquidos(irrigaciones), óvulos, comprimidos geles y cremas. - Batea - Cuña. - Guantes de un solo uso. - Gasas estériles. - Lubricante. - Compresas tocológicas. - Bolsa de residuos. - Registros de enfermería. DESARROLLO: PROCEDIMIENTO 1. Identificar a la paciente y comprobar que el medicamento es el prescrito. 2. Informar a la paciente sobre la técnica que se va a realizar, de manera comprensible para ella. 3. Proporcionar intimidad. 4. Realizar lavado de manos. 6. Colocarse los guantes. 7. Situar a la paciente en posición de litotomía. 8. Ponerle la cuña. 9. Examinar el estado del periné, genitales externos y canal vaginal. 10. Realizar higiene de genitales. (H.09 Higiene/Cuidados de genitales y zona perineal) 11. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. 12. Administrar el medicamento según el tipo de preparado:

- Óvulos y comprimidos vaginales: después de retirar el medicamento del envoltorio, introducirlo lubricado en el canal vaginal, lo mas profundo posible (8 o 10 cm).

- Geles y cremas: rellenar el aplicador con el medicamento, introducirlo de 5 a 7cm. dentro del canal vaginal y empujar el émbolo para introducir la medicación.

- Irrigaciones vaginales: - animar a la paciente para que orine - colocarla con las caderas mas altas que los hombros - pinzar el equipo y colgar el envase de irrigación a unos 30cm. por encima de la

vagina - Insertar suavemente la cánula en la vagina en dirección abajo y atrás, hacerla

girar con suavidad durante el lavado - para terminar, pinzar el tubo, retirar la cánula y permitir que la paciente se siente

en la cuña para que el líquido salga



13. Limpiar restos que hayan quedado en los labios mayores con una gasa. 14. Retirar la cuña y poner una compresa tocológica a la paciente. 15. Dejar a la paciente en posición cómoda y adecuada. 16. Recoger el material. 17. Quitarse los guantes y lavarse las manos. 18. Registrar procedimiento en los registros de enfermería OBSERVACIONES: • Es recomendable aplicar la medicación cuando la paciente se haya metido en la cama y no se tenga que levantar y si eso no es posible, al menos debe mantenerse acostada 5 minutos tras la administración del medicamento. • Hacer que la paciente orine antes de comenzar la irrigación, ya que la vejiga llena impedirá la distensión adecuada de la vagina con la solución. • La limpieza vaginal debe hacerse siempre de delante hacia atrás para impedir que los microorganismos intestinales lleguen al área vaginal. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: • B. Kozier. G. Erb et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y

práctica. • 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. • Lillian Sholtis Brunner, Doris Smith Suddarth. W. Enfermería Práctica.Normas de

irrigación vaginal. Editorial Marin ,S.A. Barcelona 1985. • Pradillo García, P., Farmacología en Enfermería. Ediciones DAE (Grupo

Paradigma). Madrid 2003 • Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat

Valenciana. Segunda Ed. 2007. • Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos

generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.



PROCEDIMIENTO:

IMPLANTACION DE UN CATETER EN ARTERIA RADIAL

CODIGO

TC.16

OBJETIVO: Introducir un catéter en una arteria con fines diagnósticos y/o terapéuticos. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera y auxiliar de enfermería. Recursos materiales :

• Guantes estériles, bata estéril y mascarilla • Gorro ( recomendable) • 2 paños estériles • Gasas estériles • Aposito • Hilo de sutura (recomendable con aguja recta) • Hoja de bisturí. • Antiséptico cutáneo • Anestésico cutáneo (en crema o líquido). • Suero fisiológico heparinizado ( 1unidad de heparina / 1 cc ). • Manguito de presión para fluidoterapia. • Catéter de tamaño adecuado:

o Lactantes y preescolares 22G. o - Escolares 20-22G. o - Adolescentes y adultos 18-20G.

• Kit con transductor de presión y alargaderas • Cable de conexión de la cápsula al monitor • Monitor con módulo de mediciónde presiones

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente de la técnica a realizar 2. Proporcionar intimidad. 3. Realizar lavado de manos 4. Seleccionar la arteria mediante palpación, test de Allen. 5. Aplicar anestésico local 6. Preparar equipo de suero heparinizado y purgado a una presión adecuada

(mayor a 250 mmHg) 7. Realizar lavado quirúrgico de manos 8. Ponerse bata estéril 9. Colocarse los guantes estériles 10. Colocar el brazo del paciente sobre el campo estéril fijando la mano. Con el

paciente en decúbito, la muñeca se debe colocar en dorsiflexión aproximada de 60º (apoyar el dorso de la muñeca sobre una toalla enrollada sujeta a la



mano)... 11. Desinfectar la piel con antiséptico 12. Canalizar la arteria con la técnica de Sheldinger 13. Conectar al sistema de monitorización y al sistema de infusión ya purgado con

suero heparinizado 14. Fijar a la piel con seda 15. Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril. 16. Retirar guantes y realizar lavado de manos. 17. Registrar procedimiento en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES:

- La arteria se localiza por palpación cerca de la extremidad distal del radio. La inserción del catéter se realiza con una angulación de 30º avanzando hasta que aparece reflujo de sangre por el eje de la aguja. Hay que evitar la hiperabducción porque puede obliterar el pulso.

- Poner el anestésico cutáneo teniendo en cuenta que el anestésico líquido tarda15-20 segundos en comenzar su efecto mientras que la crema comienza su efecto a los 60 minutos.

- El método de Sheldinger consiste en : o Puncionar con la aguja en un ángulo de unos 30º con respecto al plano o cutáneo. o Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la arteria,

introducir o sin forzar en ningún momento el fiador o guía metálica. o Tras colocar el fiador, retirar suavemente la aguja metálica, ejerciendo

una o presión con unas gasas en el lugar de punción. o Montar el catéter sobre el fiador e iniciar su inserción, teniendo especial

cuidado en ver la guía por el extremo distal del catéter antes de introducir

o completamente éste en la arteria. o Retirar la guía una vez introducido el catéter.

- El test de Allen consiste en:

o Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de color, pidiéndole al paciente que apriete el puño.

o Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.

o La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo arterial.

o Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color de la palma en unos 5-15 segundos, si esto es así la arteria cubital es permeable.

o Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. o De este modo comprobamos la circulación colateral, antes de realizar la

punción arterial. - Se debe vigilar de forma continuada la coloración de los dedos ,temperatura y

saturación transcutaneas de oxigeno si la onda de presión arterial cambiara comprobar las llaves y las conexiones por si hubiera burbujas o coágulos.



- La complicación mas frecuente es la trombosis arterial, los factores que aumentan el riesgo son : situaciones de bajo gasto cardiaco, falta de uso de heparina ausencia de sistema de flujo continuo y cateterización prolongada ( no mas de 7 días)

- No se recomienda insertar un catéter cuando exista riesgo elevado de insuficiencia circulatoria comprobado mediante el test de Allen, trastornos hemorrágicos severos o tratamientos anticoagulantes severos.

- Vigilar otras complicaciones como infección, hematomas, hemorragia por desconexión...

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Montego DIC., García de Lorazo A. Et alts. M anual de medicina intensiva. Mosby/ Doyma libros S.A. Madrid.1996. Roncero A. Bannink H, Flores L, León C. Manual de manejo de catéteres intravasculares. Servicio de medicina intensiva y urgencias Hospital de Valme (Sevilla). INIBSA. División hospitalaria, Septiembre 1998. Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999 Flórez, J., Armijo; J.A.,Diccionario terminológico de ciencias medicas, 13ª ed Barcelona: ediciones científicas y técnicas. Masson. Barcelona. 1992. http://www.arrakis.es/nsantgarc/. http://www.hgm.salud. gob.mx/enseñanza/temario /pdf/venoclisis.pdf. http:// www.librosmedicos.com/fichaphp?idbook=8479038438-12k. http://www.hpc.org.ar/v6n2p21pdf http://www.enferurg.com/protocoloschus/1105.pdf http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo48/capitulo48.htm ...



PROCEDIMIENTO: RETIRADA DE UN CATETER EN ARTERIA RADIAL

CODIGO

TC.17

OBJETIVO: Retirar el catéter arterial del catéter arterial cuando haya indicación expresa del mismo MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera. Recursos materiales:

• Guantes. • Gasas • Apósito • Antiséptico cutáneo

DESARROLLO: EJECUCION

1. Identificar e informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 2. Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la presencia o no de familiares.3. Realizar lavado de manos y colocación de guantes 4. Situar al paciente de forma cómoda. 5. Descubrir la zona de punción 6. Retirar la fijación a piel 7. Retirar el catéter 8. Comprimir fuertemente el punto de punción durante unos cinco minuto 9. Dejar una compresión fuerte, pero sin llegar a cortar la circulación arterial,

durante una media hora. Vigilar que no mancha el apósito de sangre 10. Retirar la compresión y, tras comprobar que ha dejado de sangrar limpiar con

antiséptico 11. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable 12. Retirar guantes y realizar lavado de manos 13. Registrar procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES:

- El apósito debe ser inspeccionado frecuentemente en las primeras horas para comprobar que no existen signos de hemorragia.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA



Montego D., García de Lorazo A. et alts. Manual de medicina intensiva. Mosby/ doyma libros S.A. Madrid.1996. Roncero A. Bannink H, Flores L, León C. Manual de manejo de catéteres intravasculares. Servicio de medicina intensiva y urgencias Hospital de Valme INIBSA., Septiembre. Sevilla. 1998. Flórez, J., Armijo; J.A.,Diccionario terminológico de ciencias medicas, 13ª ed Barcelona: ediciones científicas y técnicas. Masson. Barcelona. 1992. Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999 http://www.arrakis.es/nsantgarc/. http://www.hgm.salud. gob.mx/enseñanza/temario /pdf/venoclisis.pdf. http:// www.librosmedicos.com/fichaphp?idbook=8479038438-12k. http://www.hpc.org.ar/v6n2p21pdf.



PROCEDIMIENTO

CUIDADOS DEL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO CODIGO

TC.18

OBJETIVO: Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquidos) consiguiendo con ello su reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio.

MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermera y auxiliar de enfermería. Recursos materiales:

• Sistema de drenaje pleural. • Guantes estériles. • Antiséptico para la piel. • Apósitos y gasas estériles.

PROCEDIMIENTO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada. 3. Proporcionar intimidad. 4. Realizar lavado de manos y poner guantes estériles. 5. Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando la posible aparición de

signos de infección, enfisema subcutáneo, etc. 6. Fijar el tubo de tórax a la piel, cerciorarse de que el tubo no presenta

acodaduras y no obstaculiza los movimientos del paciente. 7. Acomodar al paciente. 8. Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así como el nivel

de agua en las cámaras, rellenarlas si fuera preciso. 9. Mantener una intensidad de aspiración suave si está indicado (en el sistema

de drenaje pleural), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua en el sistema de aspiración y descenso de sus niveles.

10. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual en dirección al sistema de aspiración).Ver observaciones.

11. Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.

12. Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad con los movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la persistencia o no de aire en la pleura, así como del estado de permeabilidad del tubo.

13. Retirar guantes y realizar lavado de manos. 14. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería.



OBSERVACIONES:

• Mantener el sistema de drenaje pleural siempre en posición vertical • El sistema de drenaje pleural se cambiará siempre que esté lleno, previo

correcto pinzamiento del tubo de tórax o cierre de llaves de tres vías.. • Enseñar al paciente a realizar ejercicios activos del hombro y brazo

cercanos a la zona de punción, así como ejercicios respiratorios (inspiraciones profundas, tos,...) y técnicas de relajación comprobando que los realizan frecuentemente.

• Evaluar de forma periódica signos vitales (tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno.)Coloración de piel y mucosas, así como síntomas de dolor torácico, disnea, tiraje, enfisema subcutáneo.

• Controlar la velocidad de salida del líquido y características. • El ordeño consiste en realizar presión descendente con los dedos desde el

paciente hasta el colector de manera suave, intentando retirar los coágulos o líquido estancado.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Campos Garazo, M., Castellanos Ruiz, M. T., Golan Miguez, D.,López Pérez, F. Cuidados del paciente con drenaje torácico.www.enferurg.com/protocoloschus/1001.pdf. C. Guillamas, E. Gutiérrez, A Hernando Técnicas básicas de enfermería. Editorial Editex 2007. Complejo Hospitalario de Albacete. Protocolos de enfermería. Servicio de Cardiología.www.compendiodeenfermeria.com/uso-de-drenaje-pleural.10-02-2010 Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php. Kozier,B. , Erb G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999



PROCEDIMIENTO:

INSERCIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA.

CODIGO

TC.19

OBJETIVO: Introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales ( nasogástrica) hasta el estomago con fines diagnósticos, terapéuticos, preventivos. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

• Enfermero/a. • Auxiliar de enfermería.

Recursos materiales: • Sonda nasogástrica adecuada en calibre y longitud. • Guantes de un solo uso. • Gasas. • Lubricante hidrosoluble. • Jeringa de alimentación de 50cm de cono estéril. • Fonendoscopio. • Esparadrapo hipoalergénico. • Bolsa colectora. • Tapon de sonda. • Empapador. • Vaso y cañita

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente. 2. Explicar al el procedimiento y solicitar su colaboración. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente 5. Colocar al paciente en posición Fowler, para facilitar la capacidad de tragar. 6. Realizar lavado de manos y colocación de guantes. 7. Colocar empapador sobre el tórax del paciente. 8. Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. 9. Marcar la sonda. 10. Lubricar sonda. 11. Introducir la sonda por uno de los orificios nasales y progresar lentamente. 12. Comprobar que la sonda se encuentra en la cavidad faringea y no enrollada en

la boca. 13. Pedir al paciente que colabore deglutiendo saliva o bebiendo un sorbo de agua.14. Introducir la sonda hasta la señal, si el paciente se pone cianótico o tose se

debe retirar. 15. Comprobar su colocación correcta. 16. Fijar la sonda con una tira de esparadrapo de forma longitudinal. 17. Conectar el extremo de la sonda a la bolsa de drenaje o colocar tapón. 18. Recoger el material. 19. Quitarse los guantes y lavarse las manos 20. Registrar procedimiento en los registros de enfermería



OBSERVACIONES - Retirar prótesis dental, si la hubiera. - La longitud de sonda que hay que introducir se obtiene colocando la en la punta de la nariz del paciente hacia el lóbulo de la oreja y a la parte baja del esternón. - Para comprobar la correcta colocación de la sonda se inyecta 20cm. de aire por esta, al mismo tiempo que colocamos el fonendoscopio en epigastrio, si la colocación es correcta se oirá un ruido característico. - Se debe registrar en las observaciones de enfermería características, volumen del liquido drenado así como el motivo de la colocación del sondaje. - Se realizará diariamente limpieza de orificios nasales, higiene bucal, cambio de punto de apoyo sobre la mucosa para evitar UPP. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Portero Salmeron E. Pardo Carrión D. Ferre Pérez MA. Sondaje nasogástrico. Unidad de Cuidados Intensivos y Urgencias Hospital Torrecárdenas.Almeria.www.eccpn-aibarra.org/temario/sección6/capitulo101.Actualizada 7-12-2007. 18-02-2010. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de normas y procedimientos de enfermería.Dirección de la División de Enfermería. Hospital de Gran Canaria. Dr. Negrin. Servicio Canario de la Salud. 2003. Portero Salmeron E. Pardo Carrión D. Ferre Pérez MA. Sondaje nasogástrico. Unidad de Cuidados Intensivos y Urgencias Hospital Torrecárdenas.Almeria.www.eccpn-aibarra.org/temario/sección6/capitulo101.Actualizada 7-12-2007. 18-02-2010. Junta de Extremadura(comisión de cuidados de area)ABRIL 2009 V.1 .1 Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Kozier, B.,ERB,G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.



PROCEDIMIENTO:

RETIRADA DE UNA SONDA NASOGASTRICA.

CODIGO

TC.20

OBJETIVO: Extracción de una sonda nasogástrica por:

• Terminación de su prescripción. • Obstrucción.


• Enfermera. Recursos materiales:

• Empapador • Gasas no estériles • Guantes de un solo uso. • Pinzas • Batea.. • Equipo para higiene dental.

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento y solicitar su colaboración. 2. Preparar el material. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Colocar al paciente en posición semi-Fowler. 5. Realizar lavado de manos y colocación de guantes. 6. Colocar empapador en el tórax del paciente. 7. Desconectar la sonda de la aspiración o bolsa de drenaje. 8. Introducir 10cm. de agua o aire en la sonda para que no tenga contenido gástrico

al retirarla. 9. Pinzar la sonda. 10. Retirar la fijación de la sonda 11. Pedirle al paciente que inspire profundamente y espire lentamente 12. Extraer la sonda con suavidad y rapidez durante la expiración del paciente.

Mantener al paciente en posición de Fowler o semi fowler durante 30 minutos para prevenir una aspiración en el caso de que tenga un episodio de vómito tras retirada de SNG.

13. Realizar higiene de fosas nasales y boca. 14. Recoger el material. 15. Quitarse los guantes y lavarse las manos 16. Registrar el procedimiento en los registros de enfermería.



OBSERVACIONES: - Vigilar distensión abdominal y/ o vómitos si no se ha reanudado el transito

intestinal. - Durante la retirada de la sonda se produce un aumento de secreción de moco,

debido a la irritación causada por la misma. Por ello debemos suministrar al paciente pañuelos para que pueda sonarse y expectorar

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Comisión de cuidados del Área de Salud de Badajoz. Abril 2009.v.1.1 www.areasaludbadajoz.com.20-2-2010. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. Kozier, B.,ERB,G. et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005. Servicio Canario de Salud .Normas y Procedimientos de Enfermería. Dirección de Enfermería. Gran Canaria. Hospital Dr. Negrín .2002.



PROCEDIMIENTO:

SONDAJE RECTAL

CODIGO

TC.21

OBJETIVO: Acceder al recto del paciente mediante una sondad rectal para:

- Favorecer la evacuación de gases y heces - Disminuir la distensión abdominal - Administrar enemas


• Enfermera, auxiliar y celador (si precisa) Recursos materiales:

• Empapadores, cubrecamas • Gasas no estériles • Lubricante • Compresas higiénicas • Esponjas jabonosas • Sonda rectal de calibre adecuado. • Bolsas de basura • Batea • Cuña o bolsa colectora

DESARROLLO: 1.- Identificar e informar al paciente de la técnica a realizar y pedir su colaboración. 2.- Realizar lavado de manos 3.- Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente 4.- Preservar la intimidad del paciente 5.- Colocarse los guantes 6.- Colocar al paciente en posición de Sims ( decúbito lateral izdo,rodilla derecha flexionada) 7.- Realizar higiene de los genitales y de la zona anal si es necesario 8.- Colocar el empapador- cubrecama debajo de las nalgas 9.- Lubricar la punta de la sonda rectal abundantemente unos 10 cm 10.- Separar suavemente las nalgas y localizar el ano 11.- Indicar al paciente que respire profundamente e introducir la sonda lentamente en dirección al ombligo. 12.- Retirar la sonda lentamente una vez conseguido el objetivo 13.- Realizar higiene de los genitales si es preciso 14.- Dejar al paciente en posición cómoda 15.- Recoger los materiales 16.- Retirarse los guantes 17.- Realizar lavado de manos 18.- Registrar procedimiento en los registros de enfermería OBSERVACIONES:

- El calibre variará según la edad del paciente: de 22-30 Fr para adultos y de 12-18 Fr. Para niños. Longitud de unos 30 cm

- La longitud de la sonda debe ser aproximadamente de 10cm en adultos y de 5



cm en niños - La sonda rectal no debe permanecer puesta más de 30 minutos ya que puede

producir lesiones en la mucosa rectal - Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reacción

vagal - Ante la presencia de hemorroides y fístulas pedir al paciente que realice el

esfuerzo de defecar a la hora de introducir la sonda. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

- Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.

- Guía de Atención de enfermería. Manual de procedimientos generales, Generalitat valenciana. Segunda edición.2007

- Kozier B., Erb G., et alt. Fundamentos de enfermería, conceptos, procesos y prácticas. Vol 2. Quinta edición. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid.1999

Procedimientos y Protocolos del Complejo Hospitalario de Jaén.


PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS DEL PACIENTE ESCAYOLADO :YESO HÚMEDO CODIGO

TC.22

OBJETIVOS:

• Asegurar la integridad y eficacia del vendaje enyesado • Proporcionar comodidad al paciente • Evitar complicaciones a causa de la inmovilización con férula o escayola • Informar al paciente de la necesidad del cuidado y mantenimiento del vendaje

de yeso (completo o férula) desde su colocación hasta la retirada del mismo. • Enseñar al paciente a identificar complicaciones (leves y graves)

MATERIAL Y EQUIPO: • Guantes de un solo uso • Almohadas y férula de Braun • Empapadores • Soporte de suero • Vendas algodonadas, vendas de crepé o hilo, vendas de yeso • Sierra oscilante • Cizalla para vendajes enyesados • Pinzas de pico de pato • Separador para yesos • Tijeras de yesos • Tijeras de vendaje • Gasas • Antiséptico(liquido y crema)

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 2. Mantener el yeso sin cubrir para facilitar su secado, aunque se puede sentir duro

después de 10-15 min., no estará completamente seco hasta 24-48 h. después. 3. No aplicar presión ni apoyarse en él hasta que esté completamente seco. 4. Mantener la extremidad escayolada elevada sobre el nivel del corazón con el fin

de disminuir la inflamación y el dolor: • MMII- colocar sobre almohada o sobre férula de Braun • MMSS-colocar sobre almohada o sujeto a soportes de suero, una vez

que esté seco (brazo al cenit), o mantenerlo en cabestrillo. 5. Realizar un control neurovascular de la extremidad valorando:

• Coloración: vigilar si aparece cianosis en los dedos • Movilidad: vigilar que no disminuye la movilidad en los dedos, evitando

las éstasis venosas, insistiendo en la movilización activa. • Sensibilidad: vigilar la aparición de parestesias, hormigueo… • Temperatura: vigilar frialdad en los dedos, la temperatura de éstos debe

ser similar al resto del cuerpo. • Perfusión: vigilar retraso en el relleno capilar en la uña de los dedos • Dolor: vigilar aumento del dolor que no cede con la analgesia o que se

intensifica al movilizar los dedos, incluso pasivamente. 6. Avisar al médico si aparecen signos de alarma que requieran abrir el yeso. 7. Registrar procedimiento realizado en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES:.

• Informar al paciente que notará calor en la extremidad escayolada tras la colocación del vendaje enyesado.

Procedimientos y Protocolos del Complejo Hospitalario de Jaén.


• Se deben retirar anillos y esmalte de los dedos de la extremidad escayolada. • El yeso en el brazo debe seguir la línea de las articulaciones metacarpo

falángicas para permitir el movimiento completo de los dedos y la oposición del primer dedo con el segundo y con el quinto. Debe llegar por detrás hasta el olecranon y por delante debe permitir la flexión del codo.

• El yeso en la pierna debe permitir también el movimiento de los dedos, llegando sólo hasta la cabeza de los metatarsianos, excepto cuando los dedos necesiten sujeción (fractura)o cuando haya un déficit sensitivo o motor, en estos casos el yeso se prolongará sujetándolos por debajo. Si el yeso llega por debajo de la rodilla debe permitir doblar la pierna sin clavarse en el hueco poplíteo.

• Al recortar o abocardar el yeso con las pinzas de pato no podemos pasarnos de estas líneas

• Los cuidados están encaminados a prevenir complicaciones :(*) Ulceras por presión Edema de ventana Síndrome de compresión y síndrome compartimental.

(*) ver cuidados del paciente escayolado- mantenimiento BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1.-J.McCloskey; G.M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) lV ed. 2005, pg312. 2-Martínez Carrasco, J.Año, 2002. Técnicas de inmovilización, vendajes, inmovilización, vendajes yesos. Revista, Formación Medica continuada en atención primaria. ISSN;1134-2072. 3-Fuente Martín,L de la. Inmovilización del paciente con politraumatismo. Revista Rol Enfermería 2000 IME Biomedicina. 4- Martínez Rodríguez, M del Pino. Principios generales de los vendajes. Metas Enferm. 2001 jul-ago. IV(37):10-14. Protocolo y pautas de actuación. 5- Climent Amorós, D Domínguez Balaguer, JV y García Florencio, S. Vendajes e inmovilizaciones con férulas en un servicio de urgencias hospitalarias. Enferm Integral. 2004. 66: X-XIII. Revisión, artículo.



PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS DEL PACIENTE ESCAYOLADO: MANTENIMIENTO

CODIGO TC.23

OBJETIVO: • Asegurar la integridad y eficacia del vendaje enyesado • Proporcionar comodidad al paciente • Evitar complicaciones a causa de la inmovilización con férula o escayola • Informar al paciente de la necesidad del cuidado y mantenimiento del vendaje de

yeso (completo o férula) desde su colocación hasta la retirada del mismo. • Enseñar al paciente a identificar complicaciones (leves y graves)

MATERIAL Y EQUIPO: • Guantes de un solo uso • Almohadas y férula de Braun • Empapadores • Soporte de suero • Vendas algodonadas, vendas de crepé o hilo, vendas de yeso • Sierra oscilante • Cizalla para vendajes enyesados • Pinzas de pico de pato • Separador para yesos • Tijeras de yesos • Tijeras de vendaje • Gasas • Antiséptico(liquido y crema) DESARROLLO: Identicación e información al paciente del procedimiento que vamos a realizar Tras las primeras 24 horas, una vez que el yeso se ha secado debemos:

1. Inspeccionar el yeso por si aparecen signos de drenado de las heridas situadas por debajo del mismo (marcar con rotulador para ver la evolución)

2. Inspeccionar la aparición de roturas o grietas. Si aparecen, reforzarlo con una nueva venda de yeso.

3. Revisar los bordes del yeso para evitar lesiones en la piel. Acolchar los bordes con venda algodonada y curar las lesiones si aparecen.

4. Evitar recortar el yeso. Es mejor abocardar con las pinzas de pato la zona que restringa el movimiento.

5. Evitar humedecer el yeso, se ablanda y pierde su efecto inmovilizador:(Cubrirlo mientras se baña con empapadores, secando después muy bien la zona circundante)

6. No introducir ningún objeto dentro del yeso. 7. Insistir en la movilización de los dedos y las articulaciones que estén libres. Mantener

la extremidad elevada. 8. No debe apoyar el yeso en el suelo, facilitar bastones para ayudarse.Registrar el

procedimiento realizado en los registros de enfermería



OBSERVACIONES:

• Se deben retirar anillos y esmalte de los dedos de la extremidad escayolada. • Los cuidados están encaminados a prevenir complicaciones :

o Ulceras por presión : producida por aristas en el yeso, falta de almohadillado sobre las prominencias óseas, introducción de algún objeto por parte del paciente para aliviar el picor (aguja de tejer) produciendo dolor y quemazón en un punto fijo, puede aparecer una mancha en el yeso debido al drenado de la úlcera. Si se produce realizar una ventana con la sierra oscilante a ese nivel, curar la úlcera según protocolo, algodonar bien y volver a colocar la ventana, sujetándola con un vendaje de venda de crepé o de hilo para evitar un edema de ventana.

o Edema de ventana: el edema aumenta en la zona libre inmediata al vendaje, sobre todo en los dedos, de ahí la importancia de la movilización activa y la colocación elevada de los mismos evitando recortar el yeso porque podría aumentar más la zona del edema.

o Síndrome de compresión: Trastorno debido a un aumento de volumen o edema. Puede producirlo un yeso apretado, el edema muscular tras la fractura o la intervención o la hemorragia provocada por la fractura o lesiones vasculares. Los síntomas de una compresión excesiva son: dolor intenso, desproporcionado a la lesión, tumefacción y tensión del miembro, parestesias y perfusión distal deficiente (dedos fríos, sin pulso, cianosis o palidez).La actuación debe ser urgente(Avisar al médico) abrir el yeso o la férula de yeso, cortando también el vendaje algodonado, separar la abertura del yeso, colocando venda algodonada a lo largo de toda la abertura y realizar un vendaje con venda de crepé o de hilo encima para evitar un edema de ventana. Elevar el miembro. Si no desaparecen los síntomas debe seguirse un control permanente. Si se agravan puede haberse instaurado un síndrome compartimental (en este caso estará contraindicado elevar la extremidad) y precisará tratamiento quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1J.McCloskey; G.M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) lV ed. Elsevier España S.A, Madrid 2005. 2-Martínez Carrasco, J.,. Técnicas de inmovilización, vendajes, inmovilización, vendajes yesos. Revista, Formación Medica continuada en atención primaria. 2002 ISSN;1134-2072. 3-Fuente Martín,L de la. Inmovilización del paciente con politraumatismo. Revista Rol Enfermería 2000 IME Biomedicina. 4- Martínez Rodríguez, M del Pino. Principios generales de los vendajes. Metas Enferm. 2001 jul-ago. IV(37):10-14. Protocolo y pautas de actuación. 5- Climent Amorós, D Domínguez Balaguer, JV y García Florencio, S. Vendajes e inmovilizaciones con férulas en un servicio de urgencias hospitalarias. Enferm Integral. 2004. 66: X-XIII. Revisión, artículo.



PROCEDIMIENTO:

CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA TRACCIÓN CODIGO

TC.24 OBJETIVO:

• Proporcionar comodidad al paciente • Mantener la alineación de la fractura • Disminuir el dolor • Ayudar a la reducción de la extremidad lesionada


• Enfermera, Auxiliar de Enfermería, Celador ( si precisa) Recursos materiales:

• Almohada • Férula de Braun • Empapadores • Gasas • Alcohol • Venda algodonada, de hilo y/o crepé • Trapecio

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 2. Informar al paciente la necesidad del correcto mantenimiento de la tracción para

aumentar su confort. 3. Si tiene una tracción cutánea, vigilar la correcta colocación del vendaje, evitando

arrugas que puedan alterar la integridad de la piel o una excesiva compresión que dificulte la circulación.

4. Si tiene una tracción esquelética, cambiar a diario las gasas que protegen las inserciones del clavo o aguja humedecidas con alcohol (no utilizar povidona yodada, puede alterar el metal), vigilando la integridad de la piel para prevenir úlceras y/o infecciones a ese nivel.

5. Evitar que el estribo que se une al clavo roce la piel, recolocarlo si lo hace. 6. Mantener la pierna sobre la férula de Braun, correctamente alineada. 7. Asegurar la fijación de la férula a la cama con vendas para que quede estable,

evitando que esté movilizándose continuamente 8. Vigilar el correcto almohadillado de la férula de Braun(con vendas algodonadas y

vendas de hilo o de crepé) para evitar UPP, cambiándolo cuando se manche o deteriore (protegerlo con empapadores)

9. Realizar intervenciones de prevención de UPP. 10. Mantener las cuerdas y poleas en alineación perfecta con el eje longitudinal del

hueso. 11. Las pesas deben estar libremente suspendidas y la cuerda sin nudos.



12. Evitar que la cuerda se salga de la polea. 13. NO PUEDE retirarse el peso para movilizar al paciente. 14. Hacer contratación para que sea eficaz la tracción. Se conseguirá con el peso del

propio paciente, subiendo los pies de la cama, evitando así que el paciente se deslice hacia abajo.

15. Vigilar sensibilidad, movilidad y circulación en la extremidad. 16. Enseñar al paciente a practicar una tabla de ejercicios isométricos en la extremidad

afectada y de flexión-extensión del pie para evitar el pie equino. 17. Instruir al paciente en el uso del trapecio, apoyándose en la pierna sana y levantando

las caderas de la cama para hacer ejercicios que liberen la presión de la espalda y región sacro-coxígea y facilitar el uso de cuña o el cambio de sábanas.

18. El cambio de cama puede realizarse de arriba abajo ayudándose del trapecio o girándolo a decúbito lateral, para ello lo haremos preferentemente sobre la extremidad afectada, de manera que la cama se comporte como férula, sin retirar las pesas de la tracción.

19. Si la extremidad fracturada tiende a la rotación externa, podemos colocar una almohada en la parte externa longitudinalmente para evitarla.

20. Evitar posiciones forzadas. 21. Registrar procedimiento realizado en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES: La tracción es la aplicación de fuerza mediante cuerdas, pesas y poleas. Puede ser :

o cutánea, si la fuerza se aplica tirando sobre las partes blandas, mediante tiras adhesivas sujetas con un vendaje en la extremidad(ver procedimiento colocación de tracción cutánea en miembros inferiores)

o esquelética, o transesquelética, si la fuerza se aplica directamente sobre el hueso, mediante agujas o clavos que atraviesan el mismo.

Los cuidados para el mantenimiento de las tracciones evitaran las complicaciones de la inmovilización asociada a las fracturas (Trombosis venosas profundas, infecciones, UPP, pie equino, contracturas, disminución de la masa muscular) Es importante NO RETIRAR EL PESO EN LAS TRACCIONES(salvo indicación médica), si se hace, se perderá la reducción de la fractura y aumentará el dolor.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1.- Lewis, Heitkemper, Dirksen. Enfermería Médico-Quirúrgica, vol ll. Vl edición. 2004 2.- V.R. Mencía. Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes. Ed. 2007, 3 .- J.McCloskey; G.M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) lV ed. Elsevier España S.A, Madrid 2005. 4.- M.A. Pedrajas, R. Madrigal, R. Garrido, R. Díaz. Revista Inquietudes, “Protocolo de enfermería en pacientes con fractura de cadera”, 20,Pág. 6-19. Julio 2000. 5.-Proceso asistencial Fractura de cadera en el anciano. Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla 2002 6.-Prieto Romero, J. Díaz Navarro, M. Agredano García M. Protocolo de cuidados enfermeros a los pacientes con tracción cutánea o esquelética de miembros inferiores. Año 2002 Medicina Militar 7.-Río Sevilla, Mercedes del Gótor. Pérez, Pilar Cuevas Candela, Pilar y Cuevas González, Mónica. Restricciones físicas en pacientes ancianos hospitalizados: perfil de los pacientes y



motivos de su uso. Garnata. 2000 jul. 16:11-17. Original, artículo. 8.- Llada Gómez, Gregoria y Mena, Carmen de. Las tracciones. Publicación Científica Enfermería. 4:25-28. Revisión, artículo.



MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: Enfermera Auxiliar de Enfermería

Recursos materiales: Gasas Alcohol

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 2. Explicar al paciente la necesidad del correcto mantenimiento de la

inmovilización para aumentar su confort. 3. Instruir al paciente en el reconocimiento de signos y síntomas de las

complicaciones. 4. Vigilar la inmovilidad de la estructura del fijador externo. 5. Valorar la sensibilidad y circulación de la extremidad. 6. Curar a diario las inserciones de los clavos del fijador con gasas humedecidas

en alcohol (no utilizar povidona yodada porque puede alterar el metal). 7. Retirar costras. 8. Valorar presencia de exudado en la inserción de los clavos, comunicarlo para

valorar toma de cultivo. 9. Revisar estado de la piel para prevenir úlceras. 10. No apoyarse ni tirar del fijador externo para movilizar la extremidad, podría

aflojarse y perder su efecto inmovilizador y la reducción de la fractura. 11. Registrar el procedimiento realizado en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES: --El fijador externo es un dispositivo utilizado para la inmovilización y reducción de fracturas mediante la inserción de clavos(al menos 4) en el hueso, a ambos extremos de la fractura, unidos a una estructura externa formada por un cuerpo y cabezales que permiten modificar la reducción a criterio del facultativo. --Es preciso enseñar al paciente la necesidad del fijador externo para la consolidación de su fractura, los cuidados diarios que debe realizar y las precauciones que debe tener. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1- Lewis, Heitkemper, Dirksen. Enfermería Médico-Quirúrgica, vol ll. Vl edición. 2004

PROCEDIMIENTO: CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DEL FIJADOR EXTERNO

CODIGO

TC.25

OBJETIVOS:

• Proporcionar comodidad al paciente • Mantener la alineación de la fractura • Disminuir el dolor • Ayudar a la reducción de la extremidad lesionada • Evitar infecciones



2- V.R. Mencía. Trastornos de la movilidad y movilización de pacientes. Ed. 2007, ed. Alcalá La Real 3- J.McCloskey; G.M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) lV ed. Elsevier España S.A, Madrid 2005. 4-Diaz Hernández, M. Suarez Canino, J.A. López. Peralta L. Hernández, Rodríguez J.E. Sánchez González J.A, Díaz Pérez R. Planificación de cuidados enfermeros en pacientes tratados con fijador externo de pelvis. Año 2000 Enfermería científica. Septiembre-octubre 222-223: 65-69. Protocolo y pauta de actuación. 5.-Fernández, Blanca. Plan de cuidados del paciente con fractura de pelvis y fijador externo. Info-tr@um@ 2004 jun. 2:19-26. Protocolo y pautas de actuación. 6.-González Santiago, Guadalupe Lleixá Fortuño, Mar Melián Batista, Úrsula Pascual Fabregat, Dolores Barreda Forés, Enrique Martinavarro Agut, Eugenia y Brú Pomer, Antonio. Fracturas abiertas de tibia: tratamiento mediante fijador externo. Rev ROL Enferm. 1994 dic. XVII(196):75-79. Protocolo y pautas de actuación.



PROCEDIMIENTO:

APLICACIÓN DE TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

CODIGO

TC.26 OBJETIVO: Controlar y/o detener sangrado nasal. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera, auxiliar de enfermería Recursos materiales:

Guantes Mascarilla Pinzas de bayoneta (o disección sin dientes) Gasa de borde, esponja sintética (Merocel). (Figura 1) Esparadrapo Gasas estériles, algodón. Suero fisiológico Jeringa y aguja Agua oxigenada Lubricante, vaselina o ungüento antibiótico si está indicado Tijeras, batea, depresor lingual. Fuente de luz adecuada Historia de salud del paciente

DESARROLLO:

1. Preparar el material necesario. 2. Identificar e informar al paciente sobre el procedimiento. 3. Preparar al paciente: acomodarlo en posición adecuada (sentado o Fowler) y

en una zona bien iluminada. Tomar tensión arterial. 4. Realizar lavado de manos. 5. Colocarse guantes y mascarilla. 6. Limpiar las zonas próximas a la fosa nasal con gasa y suero fisiológico. 7. Localizar la fosa sangrante. (Para la exploración del área nasal, eliminar los

coágulos de las fosas nasales pidiendo al paciente que se suene la nariz). 8. Seguir alguno de los siguientes procedimientos:

I. Taponamiento con Gasa de Borde. (Figura 2)

a. Impregne gasa de borde con agua oxigenada, lubricante o blastoestimulina (si está indicado)

b. Introduzca la gasa con suavidad en la fosa sangrante. Colocar sucesivas capas rellenando totalmente la fosa nasal afectada, apoyando la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal y llevándola lo más atrás posible ayudados de una pinza de bayoneta (o pinzas de disección sin dientes); ir



plegando en nuevas capas de gasa, hasta conseguir una presión uniforme sobre la mucosa nasal.

c. Corte tira de gasa sobrante. d. Coloque algodón o una gasa doblada debajo de la nariz y sujétela con

esparadrapo (bigotera). e. Limpie los restos de sangre y seque. f. Revisar orofaringe para descartar sangrado posterior. g. Mantenga al paciente sentado mientras haya hemorragia o con la cabeza

ligeramente inclinada hacia delante y más alta en relación con el tronco. h. Mantenga el taponamiento 24-48 horas. Reposo relativo. Tomar TA i. Recoja, limpie y ordene el material utilizado. j. Lávese las manos. k. Registrar las características del sangrado, constantes del paciente y fecha y

hora del taponamiento. l. Cuando esté indicado, retirar el taponamiento de forma suave para evitar un

nuevo sangrado. En ocasiones será preciso rehidratar antes de su retirada. m. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente

II. Taponamiento con Merocel (esponja quirúrgica).

a. Untar el tapón nasal con lubricante soluble en agua e introducir con pinzas en la fosa nasal siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal.

b. Hidratar la esponja con suero fisiológico inyectado con aguja. c. En caso de rezumamiento o sangrado discreto, reforzar el taponamiento

con gasa de borde. d. Revisar la orofaringe para descartar sangrado posterior. e. Mantener el taponamiento nasal 48-72 horas. Reposo relativo. Tomar TA. f. Registrar las características del sangrado, constantes del paciente, y fecha

y hora del taponamiento. g. Para retirar el tapón es necesario rehidratar, inyectando solución fisiológica

o agua para ablandar el material y extraerlo suavemente. h. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente

OBSERVACIONES: - El taponamiento nasal se realiza una vez que se han descartado otros métodos

para la detención del sangrado nasal (presión digital sobre las alas nasales, tapones de algodón, coagulación química con nitrato de plata, etc.).

Taponamiento anterior - Se indica principalmente en hemorragias persistentes, en las que la epistaxis no

cede a maniobras sencillas como lo es la presión digital. Cuando los vasos no ceden a la cauterización química. Y en algunas epistaxis posteriores.

Taponamiento con Merocel. - El Merocel es una esponja quirúrgica que, tras su colocación en la fosa nasal se

humedece con suero fisiológico obteniéndose con ello un aumento en su volumen hasta taponar totalmente la fosa nasal. Es útil en aquellos casos en que la compresión no ha sido efectiva, en general en hemorragias poco intensas. Este



tipo de taponamiento tiene como inconveniente su coste elevado y su saturación, es decir cuando se llena de sangre deja de absorber por lo que no se debe usar en epistaxis muy abundantes.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Hernández M, Hernández C, Bergeret JP. Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Cuad Cir. 2005;19(1):54-9 Torres B, Lazarich A, Becerra J. Guía de manejo de Epistaxis. Rev Cubana Med Gen Integr 2007;23(4) Moreno Rr, Figueroa H, Díaz GA. Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clínico y terapéutico en la atención primaria de salud. Trabajo de revisión. Rev. Cub. Med. Gral Integ. 2007; 23 (4):28-30 Naser A, Aedo B. Epistaxis: diagnóstico y alternativas terapéuticas actuales. Rev Hosp Clín Univ Chile. 2007; 18: 227-38 Enfermería 21 [Internet]. Taponamiento nasal posterior. Mariana JA. 2010. [consultado el 2 de Abril de 2012].Disponible en http://enfermeria21.com/preview/tpe/digest?option=com_tpe&task=verCapitulo&idC López G. Epistaxis. [consultado el 29 de Marzo de 2012] Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/libro%20electronico%20de%temas%20de%20Urgencia/15.ORL/Epistaxis.pdf . Figura 1.

Figura 2.



PROCEDIMIENTO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR

CODIGO

TC.27 OBJETIVO:

Realizar intervenciones orientadas al control y mantenimiento del taponamiento nasal posterior y prevenir complicaciones.


Enfermera, auxiliar de enfermería Recursos materiales:

Instrumental para toma de constantes (esfigmomanómetro, reloj, termómetro… Material para canalización venosa. Fuente de luz adecuada (linterna) Depresor lingual, guantes, gasas, esparadrapo, … Historia de salud del paciente

DESARROLLO: El taponamiento nasal posterior requiere ingreso hospitalario hasta su retirada para controlar la evolución. 1. Cuidados específicos al Ingreso:

a. Identificar tipo de taponamiento y características: fosa nasal afectada, presencia de sangrado (examinar la orofaringe), fecha y hora de realización y fijación del taponamiento.

b. Evaluar signos vitales: Tensión Arterial, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia cardiaca y Temperatura

c. Evaluar el estado general del paciente atendiendo a la aparición de sintomatología propia de shock hipovolémico (ansiedad o agitación, confusión, debilidad, palidez, piel fría, respiración rápida, sudoración, disminución o ausencia de gasto urinario, pérdida de conocimiento).

d. Comprobar las prescripciones específicas del paciente. (Estos pacientes necesitan tratamiento analgésico y antibiótico, analítica; en ocasiones serán precisas transfusiones, sedación y el manejo de patología asociada).

e. Establecer un acceso venoso si no existe contraindicación. f. Registrar todo lo anterior y establecer cuidados posteriores.

2. Cuidados durante la Estancia:

a. Seguir las prescripciones específicas del paciente. b. Recomendar reposo. La postura más adecuada será la sedestación o semi-

Fowler. c. Establecer una dieta blanda mientras dure el taponamiento para evitar

molestias y complicaciones. d. Comprobar la sujeción del taponamiento. e. Controlar y registrar signos vitales de forma periódica. f. Evaluar periódicamente el dolor y estado general del paciente atendiendo a la

aparición de sintomatología propia de shock hipovolémico.



g. Revisar orofaringe para descartar sangrado . h. Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente

OBSERVACIONES:

- El taponamiento posterior es la técnica que se realiza para cohibir una hemorragia proveniente normalmente de la parte posterior de las fosas nasales. También en caso de hemorragia proveniente de la parte anterior, cuando el taponamiento nasal anterior haya fracasado.

- Es una técnica que precisa la hospitalización del paciente hasta que se retire el taponamiento.

- El taponamiento posterior puede mantenerse de 3 a 10 días según la causa que lo produjo. El paciente requerirá hospitalización y uso de antibióticos. Si a pesar de ello persiste el sangrado, se retirará el taponamiento y se colocará uno nuevo.

- Se recomienda que lo realice un especialista, salvo en caso de hemorragia urgente en el que lo llevará a cabo el personal sanitario disponible en ese momento.

- Existen tres opciones:

1. Taponamiento nasal posterior clásico. Con sonda de Nelatón (en su defecto sonda de Levin).

Consiste en la introducción de una sonda blanda de Nelatón (A) a la que van fijados dos hilos de seda unidos a un rodete de gasa (B). Al retirar la sonda y con ayuda manual, el rodete queda enclavado a nivel de las coanas (C). Se completa la maniobra con un taponamiento anterior de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se fijan a una compresa delante del orificio de las narinas (nunca directamente sobre la columela) para evitar su necrosis (D). Para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo más largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.



2. Taponamiento nasal posterior con sonda de Foley.

En este caso se utiliza una sonda Foley que, una vez introducida hasta la rinofaringe, se infla y se tracciona hasta quedar enclavada en la coana. Se completa con un taponamiento anterior. Posteriormente se fija la sonda, o se realiza un nudo con la misma previa protección de la columela y las narinas con gasa.

3. Taponamiento nasal posterior con sonda bibalonada.

Es un tipo de taponamiento nasal adecuado para pacientes con imposibilidad de sedación o en situaciones de emergencia. Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables (neumotaponamiento simple o doble). Una vez introducida hasta el fondo de la fosa nasal, se hincha con suero fisiológico primero el balón posterior (generalmente con 5-10 cc; capacidad máxima de 20 cc), tensando a continuación la sonda hacia delante quedando situada en cavum. A continuación se hincha el balón anterior (generalmente con 10-25 cc, capacidad máxima de 30 cc).

Se debe vigilar todos los días pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presión. Este tipo de taponamiento es menos agresivo para la mucosa nasal que los anteriores, pero es mucho más doloroso resultando muy dificultosa su colocación si existe una desviación septal.



BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: Hernández M, Hernández C, Bergeret JP. Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Cuad Cir. 2005;19(1):54-9

Torres B, Lazarich A, Becerra J. Guía de manejo de Epistaxis. Rev Cubana Med Gen Integr 2007;23(4)

Moreno Rr, Figueroa H, Díaz GA. Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clínico y terapéutico en la atención primaria de salud. Trabajo de revisión. Rev. Cub. Med. Gral Integ. 2007; 23 (4):28-30

Naser A, Aedo B. Epistaxis: diagnóstico y alternativas terapéuticas actuales. Rev Hosp Clín Univ Chile. 2007; 18: 227-38

Enfermería 21 [Internet]. Taponamiento nasal posterior. Mariana JA. 2010. [consultado el 2 de Abril de 2012].Disponible en http://enfermeria21.com/preview/tpe/digest?option=com_tpe&task=verCapitulo&idC

López G. Epistaxis. [consultado el 29 de Marzo de 2012] Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/libro%20electronico%20de%temas%20de%20Urgencia/15.ORL/Epistaxis.pdf .



PROCEDIMIENTO: MANEJO DE LA VIA SUBCUTANEA EN CUIDADOS PALIATIVOS

CODIGO

TC.28

OBJETIVO: Proporcionar una vía alternativa para infusión de fármacos y fluidos en el paciente terminal cuando la vía intravenosa periférica es impracticable siendo una vía eficaz (los niveles plasmáticos de fármacos alcanzados por vía subcutánea son comparables a los obtenidos por vía intravenosa), segura y sencilla. MATERIAL Y EQUIPO Recursos humanos:


• Catéter: o Palomita de aguja de metal nº 23 ó 25 G. o Palomita de catéter de plástico (teflón o vialón). o Palomita de catéter de plástico (vialón) con sistema de seguridad

con adaptador bifurcado nº 22 GA o 24 GA. o Catéter de plástico tipo abbocath nº 20 G o 22 G.

• Apósito transparente ( si es posible) • Clorhexidina. • Gasas. • Cinta adhesiva. • Jeringas y agujas para carga de medicación. • Medicación a infundir. • Suero fisiológico 0.9%. • Llave de 3 vías o tapón obturador. • Historia de salud del paciente

DESARROLLO:

1. Identificar e informar al paciente y/o familiares el procedimiento que vamos a realizar.

2. Realizar lavado de manos y colocación de guantes 3. Elegir la zona de punción. 4. Si hay excesivo vello, rasurar y desinfectar la zona con clorhexidina. 5. Purgar la palomita con suero fisiológico. 6. En caso de utilizar catéter vía subcutánea con sistema de seguridad con

adaptador bifurcado el equipo no se purga. 7. Tomar un pellizco en la piel y pinchar en 45º con la palomita ya purgada.

Introducir la aguja paralelamente a las líneas de la piel, en la base del pliegue e introducirla 3-4 mm.

8. Colocar la aguja con el bisel hacia arriba, si hay abundante tejido subcutáneo, y con el bisel hacia abajo si el tejido subcutáneo es escaso.

9. Comprobar que la vía es permeable con 1-2 ml de suero fisiológico. 10. Colocar apósito transparente para valorar la zona de punción, lo que nos

permite vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la palomita. 11. Enrollar catéter y sujeción a la piel con cinta adhesiva.



12. Marcar en el apósito transparente la fecha de colocación y si es para un solo fármaco.

13. Retirar guantes y realizar lavado de manos 14. Registrar en la historia de salud del paciente el procedimiento realizado

OBSERVACIONES: ZONAS DE PUNCIÓN RECOMENDADAS.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

‐ Infusión en bolos: Administración de fármacos sin diluir, se recomienda no sobrepasar 2- 4 cc por bolus.

‐ Infusión continua: Infusión de fármacos a través de un sistema de perfusión conectado a la palomita subcutánea que los libera de forma contInua.

‐ La infusión contInua se puede realizar mediante: • Infusores: Dispositivos especialmente diseñados para administrar la

medicación de forma continua y constante. Su uso permite la mezcla de fármacos y su aplicación simultánea por vía subcutánea. Existen infusores por presión atmosférica, infusores elastoméricos y dispositivos mecánicos de infusión. Los más utilizados en cuidados paliativos son infusores a flujos bajos 0.5,1 y 2 ml/hora. Existen distintos tipos de infusores, infusores de flujo fijo, infusores a los que se le puede regular la velocidad del flujo de salida, también pueden incorporar sistemas para la administración de dosis extras (bolos). Más utilizados en el ámbito domiciliario.

• Bombas elastoméricas ó infusores elastoméricos: Dispositivos de un solo uso. La fuente de energía es la retracción elástica del reservorio, por lo que no precisa baterías. Existen diferentes flujos de infusión de 0.5 a 20 ml/h. La capacidad del reservorio va desde 50 a 275 ml/h. Caudal nominal calculado a 32º C y precisión de + -10%.

• Infusores por presión atmosférica: Dispositivos de un solo uso para la administración continua de medicación mediante vacío controlado por la presión atmosférica.

• Consta de 2 cilindros y dos pistones conectados por una barra, cuando se



rellena el primer cilindro se crea un vacío dentro del segundo cilindro, entonces la presión atmosférica ejerce presión en el segundo cilindro y la fuerza se transmite a través de la barra al primer pistón. La presión atmosférica es constante.

• Dispositivos mecánicos de infusión: Dispositivo mecánico de forma redonda que utiliza como fuente de energía, para impulsar la solución, un sistema multimuelle que ejerce una presión constante sobre una bolsa portadora de la solución, dentro de una carcasa plástica reutilizable.

• Bombas de jeringa: El mecanismo de liberación de la medicación consiste en un dispositivo electromecánico que empuja el émbolo de una jeringa.

• Bombas peristálticas o electrónicas: Son bombas programables que tienen un motor con un microprocesador que mueve un sistema con movimientos peristálticos de ruedas que extrae o expulsa la medicación del depósito. Funcionan con baterías y disponen de alarmas cuando existen anomalías en el funcionamiento.

FÁRMACOS UTILIZADOS POR VÍA SUBCUTÁNEA.

Morfina, tramadol, buprenorfina, fentanilo, metadona, meperidina, diclofenaco, ketamina, haloperidol, levomepromazina, midazolam, fenobarbital, metoclopramida, ondasentrón, N-butilbromuro de Hioscina, hidrobromuro de Hioscina, dexametasona (no mezclar), octeotrido, calcitonina, furosemida, ceftriaxona, cefepime, ceftazidima.

FÁRMACOS QUE NO DEBEN SER UTILIZADOS

Diazepam, metamizol y clorpromazina.

HIPODERMOCLISIS: es la administración de líquidos y electrolitos en el espacio subcutáneo (hidratación)

Soluciones a infundir:

• S. Salino 0.9%.

• S. Glucosalino.

• ClK hasta 30 mEq/L.

• No recomendado S. Glucosado 5% (provoca la creación del “tercer espacio” o acumulación en el espacio intercelular por lo que dificulta la absorción del líquido).

• No utilizar soluciones hipertónicas.

• Volumen máximo a infundir: 1500 cc/ día.

En hipodermoclisis se recomienda como zona de punción la zona abdominal y muslos por tener mayor capacidad distensiva).

CUIDADOS VÍA SUBCUTÁNEA

• Observar la presencia de complicaciones locales en el sitio de punción (eritema, induración, edema, dolor, molestias, infección….) y salida accidental de la aguja o catéter. En caso de presencia, cambiar el lugar de inserción. En ausencia de problemas locales se recomienda el cambio cada 7-10 días.



• Vigilar la zona de inyección cada vez que se sospeche una reducción de la absorción.

• Vigilar la conexión de sistema de infusión-palomita.

• Rotular si la palomita es para el uso de un solo fármaco (ej. Dexametasona).

• La elección del nº de catéter de la palomita o abbocath dependerá del grosor del tejido celular subcutáneo y el volumen a infundir.

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