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Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: Actividad Movilidad Página 1 de 1

GRUPO DE PROTOCOLIZACIÓN

ACTIVIDAD MOVILIDAD AM

PROCEDIMIENTO CODIGO

ACTIVIDAD MOVILIDAD • Cambios posturales AM.00

• Decúbito prono AM.01

• Decúbito lateral AM.02

• Trendelemburg AM.03

• Traslado paciente camilla cama AM.04

• Utilización de mecanismos de apoyo AM.05

• Forma de sentar al paciente en el borde de la cama AM.06

• Trasladar al paciente de la cama a la silla de ruedas AM.07

• Movilización del paciente en bloque AM.08

• Movilización pasiva ( de mantenimiento) AM.09

• Posición de Fowler AM.10

• Posición decúbito supino AM.11

• Posición de Sims AM.12

• Movilización del paciente encamado AM.13

Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaen.

Grupo de Protocolización: Necesidad de Actividad-Movilidad. Página 1 de 3 AM.00

PROCEDIMIENTO:

CAMBIOS POSTURALES CODIGO AM.00

OBJETIVO: Movilizar periódicamente al paciente para evitar la aparición de úlceras por presión. MATERIAL Y EQUIPO: Enfermera, Auxiliar y Celador. Almohadas. Registros de Enfermería. (Hoja de Evolución de los Cuidados). DESARROLLO: 1. Identificar tempranamente el riesgo de padecer úlceras por presión que presenta el

paciente conforme al procedimiento H-UP.01. 2. Asegúrese de que los cambios posturales son clínicamente seguros (Ver

observaciones) 3. Compruebe la correcta colocación de una entremetida en la cama conforme a los

procedimientos H.01 y H.02. 4. Asegúrese de la hora correcta de cambio. La frecuencia del cambio estará en

relación con los objetivos del paciente (Certeza C). Como norma se aconseja la realización cada 2-3 horas a los pacientes encamados durante el día y cada 4 horas durante la noche.

5. Compruebe la posición hacia la que debe colocar al paciente: Decúbito Supino (DS), Decúbito Lateral Derecho (DLD) o Decúbito Lateral Izquierdo (DLI). La secuencia recomendada de cambios es DS-DLD-DLI-DS. (Certeza C)

6. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. (Certeza C)

7. Para la posición de decúbito lateral derecho: Utilizando la entremetida, entre al menos dos personas, acercar al paciente al

borde izquierdo de la cama, elevando al paciente, NO ARRASTRÁNDOLO, para evitar la fricción.

La persona situada a la derecha de la cama, con su mano derecha flexionará la pierna izquierda del paciente y con la mano izquierda en el hombro izquierdo del paciente lo lateralizará hacia la derecha con cuidado.

La persona situada a la izquierda de la cama colocará una almohada en la espalda del paciente, no sobrepasando los 30º de inclinación. (Certeza C) (Ver observaciones).

Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si, para ello colocar una almohada entre las piernas del paciente y si fuera necesario otra para que descanse el brazo izquierdo del paciente (Ver figura)

8. Para la posición de decúbito lateral izquierdo: Utilizando la entremetida, entre al menos dos personas, acercar al paciente al

borde derecho de la cama, elevando al paciente, NO ARRASTRÁNDOLO , para evitar la fricción

La persona situada a la izquierda de la cama, con su mano izquierda flexionará la pierna derecha del paciente y con la mano derecha en el hombro derecho del paciente lo lateralizará hacia la izquierda con cuidado.

La persona situada a la derecha de la cama colocará una almohada en la espalda del paciente. no sobrepasando los 30º de inclinación. (Certeza C) (Ver observaciones).

Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si, para ello colocar una almohada entre las piernas del paciente y si fuera necesario otra para que descanse el brazo izquierdo del paciente (Ver figura)



9. Para la posición de decúbito supino, Lateralizar al paciente hacia el lado sobre el que está. Otra persona retirará las almohadas de la espalda, piernas y brazos. Alinear adecuadamente al paciente al centro de la cama.

10. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. (Certeza C).

11. Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.

12. En cualquier posición, asegurarse de que las sabanas quedan estiradas y sin arrugas.

13. En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. 14. Siempre que sea posible se implicará a la familia y se le enseñara la realización

cambios posturales conforme al procedimiento ARE.02 15. Registrar la hora y posición en la que se deja al paciente. OBSERVACIONES: Los cambios posturales deben realizarse a todo paciente identificado como de

riesgo de desarrollar úlceras por presión, o que ya las tenga, siempre que esto sea clínicamente seguro. (Certeza B)

No sobrepase los 30º cuando ponga al paciente en decúbito lateral, con lo que evitar apoyar el peso sobre los trocánteres. (Certeza C).

Cuando levante a un sillón al paciente asegúrese de que este no presenta úlcera sacra, pues está contraindicado.

Si puede, enseñe al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).

No utilice flotadores cuando siente al paciente (Certeza C). Niveles de Certeza:

o Certeza A o ALTA: Existe una adecuada evidencia, basada en revisiones sistemáticas, metanálisis o ensayos clínicos aleatorios para recomendar o desestimar su utilización.

o Certeza B o MEDIA: Existe evidencia para recomendar o desestimar su utilización, basada en ensayos clínicos no aleatorios o estudios cohorte o casos-control.

o Certeza C o BAJA: Existe evidencia, aunque insuficiente para recomendar o desestimar su utilización, basada en estudios descriptivos, consensos, recomendaciones de expertos, casos clínicos, estudios cualitativos, etc.

Referencias de intervenciones de Enfermería (NIC): 3540 Prevención de las ulceras por presión. 3500 Control de presiones.



BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Bergstrom N; Allman RM; Carlson CE et al. Pressure ulcers in adults: prediction

and prevention. Clinical Practice Guideline number 3. Rockville. US Department of Health and Human Services.. Agency for Health Care Policy and Research. 1992.

2. Best Practice. Pressure Sores. Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. The Joanna Briggs Instituted for Evidence Based nursing and Midwifery. 1997. 1(1):1-6.

3. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión. Revisión de febrero de 2003. En: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php (nov. 2003)

4. Dirección de Enfermería, Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería. Protocolo de Cuidados en Úlceras por presión. H. U. Reina Sofía Córdoba. 2.003

5. European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la prevención de úlceras por presión del Grupo Europeo de Úlceras por presión. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.

6. García Fernández, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. 1ª Ed. Jaén. H.U. Princesa de España. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001.

7. McCloskey, Joanne C.; Bulechek, Gloria M.; Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). Editorial Síntesis. Madrid. 1999.

8. National Institute for Clinical Excellence: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Inherited Clinical Guideline B. London. National Health Service. 2001.

9. Research dissemination Core. Prevention of Pressure Sore. Iowa City. University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center. 2002. May. 21p.

10. Rycroft-Malone J, MacInnes E: Pressure ulcers risk assessment and prevention. Technical Report. London. Royal College of Nursing. 2000.



PROCEDIMIENTO:

POSICIÓN DECÚBITO PRONO CODIGO AM.01

OBJETIVO: Colocar al paciente en la posición indicada (boca abajo), para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y / o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, intervenciones sacro-coxigeas, intervenciones de recto, columna vertebral). MATERIAL Y EQUIPO: ● Enfermera. Auxiliar de enfermería. Celador / a. ● Cama articulada. ● Sábana bajera a modo de entremetida. ● Almohadas. ● Barandillas si fuera necesario. ● Registros de Enfermería. (Hoja de Evolución de los Cuidados).

DESARROLLO: 1. Informar al paciente de la técnica a realizar. 2. Realizar lavado de manos. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada. 6. Partiremos para su ejecución de la posición de decúbito lateral. 7. Nos colocaremos a la espalda del paciente. 8. Retiraremos las barandillas si las hubiera. 9. Con la ayuda de una sábana colocada a modo de entremetida acercaremos al paciente al borde de la cama. 10. A continuación nos colocaremos de cara al paciente. 11. Giraremos al paciente hacia nosotros, colocando la espalda recta y las piernas ligeramente flexionadas para mantener la dinámica corporal. 12. Colocaremos al paciente en posición extendida sobre el tórax y abdomen con la cabeza apoyada sobre una almohada pequeña. 13. Colocaremos una almohada pequeña debajo del abdomen del paciente por debajo del diafragma. 14. Colocaremos la cabeza en posición lateral, el brazo del lado hacia el que mira el paciente se colocará flexionado y el brazo del lado contrario se mantendrá extendido. 15. Apoyaremos las piernas sobre almohadas para elevar los dedos de los pies. 16. Retiraremos el material de ayuda. 18. Realizaremos lavado de manos. 19. Anotar en registro de Enfermería causas y hora en que se realiza cambio postural.



OBSERVACIONES: ● Se tendrá precaución en los dedos de los pies, rodillas, genitales (hombre), mamas (mujer), mejillas, oídos y costillas. ● Posición contraindicada en pacientes con trastornos respiratorios, cardiacos, cirugía abdominal reciente. ● Valorar el riesgo de aparecer UPP ● Utilizar medidas preventivas UPP. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. Pérez Jiménez S; Pajares Antón MJ; Teso Manzano S: Posiciones quirúrgicas: Cuidados de Enfermería y prevención de complicaciones. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. Nure Investigación, nº 5, Mayo 2004.

2. Hospital Comarcal de la Axarquía. Unidad de Traumatología. Manual de Procedimientos de Enfermería. Edición y revisión: Marzo 2003.

3. Guía de Actuación de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat. Segunda Edición 2007.

4. Seguridad del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos. Hospital Universitario Virgende la Victoria, Unidad de Proceso Enfermero. Málaga, 2005 (8ª edición). http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php

5. Manual de protocolos y procedimientos generales de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba 2003. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/manual_protocolos_procedim.pdf



PROCEDIMIENTO:

POSICIÓN DECÚBITO LATERAL CODIGO AM.02

OBJETIVO: Colocar al paciente en la posición indicada (dcho / izqdo), para favorecer su comodidad, realizarle algún cuidado y / o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios…) MATERIAL Y EQUIPO: ● Enfermera. Auxiliar de enfermería. Celador / a. ● Cama articulada. ● Sábana bajera a modo de entremetida. ● Almohadas. ● Barandillas si fuera necesario. ● Registros de Enfermería. (Hoja de Evolución de los Cuidados).

DESARROLLO: 1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar 2. Realizar lavado de manos 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos que esté frenada. 6. Retiraremos las barandillas si las hubiera. 7. Asegurar una buena mecánica corporal: colóquese tan cerca de la cama como sea posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas. 8. Coger firmemente la sábana colocada bajo el paciente a modo de entremetida y tirar hacia nosotros. 9. Colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo. Para ello se desplazará al paciente hacia el lado de la cama contrario al decúbito deseado, para que al girarlo quede el paciente en el centro de la cama. 10. Una vez colocado el paciente en decúbito lateral deseado, se colocará una almohada longitudinalmente en la espalda del mismo desde el hombro hasta el coxis. 11. Colocar almohada bajo cabeza y cuello. 12. Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del hombro sobre una almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente adelantado. 13. Colocar almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie. 14. Elevar la cabecera de la cama según las necesidades de comodidad y seguridad del paciente. 15. Procederemos a poner barandilla si fuese necesario. 16. Retiraremos el material de ayuda. 18. Realizaremos lavado de manos. 19. Anotar en registro de Enfermería causas y hora en que se realiza cambio postural y especificar si el paciente queda en decúbito lateral izquierdo o derecho.



OBSERVACIONES: ● Precauciones a tener en cuenta en zonas prominentes: orejas, hombros, codos, cresta iliaca, trocánteres, rodillas y maléolos. ● Postura indicada para: administración de enemas, supositorios, inyecciones intramusculares, estancia en cama, cambios posturales y para hacer la cama ocupada. ● Valorar el riesgo de aparecer UPP. ● Utilizar medidas preventivas UPP. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:


2. Hospital Comarcal de la Axarquía. Unidad de Traumatología. Manual de Procedimientos de Enfermería, Edición y revisión: Marzo 2003.

3. Guía de Actuación de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana.Conselleria de Sanitat. Segunda Edición 2007.

4. Seguridad del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos. Hospital Universitario Virge de la Victoria, Unidad de Proceso Enfermero. Málaga, 2004 (8ª edición). http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php

5. Manual de Protocolos y procedimientos Generales de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba 2003. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/manual_protocolos_procedim.pdf



PROCEDIMIENTO:

POSICIÓN DE TRENDELEMBURG CODIGO AM.03

OBJETIVO: Colocar al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado y / o prevenir complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios…). MATERIAL Y EQUIPO: ● Enfermera. Auxiliar de enfermería. Celador / a. ● Sábana bajera a modo de entremetida. ● Almohadas. ● Barandillas si fuera necesario. ● Registros de Enfermería. (Hoja de Evolución de los Cuidados).

DESARROLLO: 1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar. 2. Realizar lavado de manos. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Pedir colaboración al paciente si su estado lo permite. 5. Colocar al paciente en decúbito supino elevando la parte inferior de la cama (elevación de 45º con respecto al plano horizontal). 6. Retirar el material de ayuda. 7. Realizar lavado de manos. 8. Anotar en registro de Enfermería causas y hora en que se realiza cambio postural.



OBSERVACIONES: ● Precauciones en omóplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos, y prestando especial cuidado en la protección de la cabeza. ● Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar que se produzcan Aspiraciones en el caso de la existencia de vómitos. ● Valorar riesgo de aparecer UPP. ● Utilizar medidas preventivas UPP. ● Mejora la circulación cerebral, lipotimias o síncopes, conmoción o shock, drenaje de secreciones bronquiales, hemorragias y cirugía de órganos pélvicos. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:


2. Hospital Comarcal de la Axarquía. Unidad de Traumatología. Manual de Procedimientos de Enfermería. Edición y revisión: Marzo 2003.

3. Guía de Actuación de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Segunda Edición 2007. Seguridad del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Unidad de Proceso Enfermero. Málaga, 2005 (8ª edición). http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0010.php

4. Manual de Protocolos y procedimientos Generales de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba 2003. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/manual_protocolos_procedim.pdf



PROCEDIMIENTO:

TRASLADAR AL PACIENTE DE CAMILLA A CAMA

CODIGO

AM.04

OBJETIVO: Trasladar al paciente de una camilla a la cama, garantizando la seguridad del paciente y personal sanitario. Promover la comodidad del paciente. Mantener la intimidad del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: Enfermera, Auxiliar de Enfermería y Celador. Recursos materiales: Sábanas. Entremetida. Almohadas. Cama. Registro de Enfermería.

DESARROLLO:

1. Informar al paciente del procedimiento a seguir. 2. Preparar el material. 3. Preservar la intimidad del paciente. 4. Lavar las manos 5. Solicitar la colaboración del paciente. 6. Colocar la camilla paralela a la cama, frenada ambas. 7. Bajar la camilla en posición horizontal si el estado del paciente lo permite. 8. Retirar la almohada. 9. Quitar el cinturón o barandillas de la camilla si las hubiera. 10. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el

paciente. 11. Dependiendo del grado de movilidad del paciente se necesitará la

intervención de un menor o mayor número de personas. 12. Si el enfermo posee movilidad, puede el solo trasladarse a la cama, con

algo de ayuda por parte del celador o auxiliar.

13. Si no puede, sacaremos los bordes de la entremetida de la camilla. 14. Deslizar al paciente con la sábana y pasarlo a la cama, sincronizando los

movimientos con el personal.



15. Vigilar el estado general del paciente. 16. Cubrir al paciente con una sábana. 17. Dejar al paciente en una postura cómoda con acceso al timbre. 18. Retirar el material utilizado. 19. Lavar las manos. 20. Registrar cualquier incidencia en el registro de enfermería.

OBSERVACIONES:

Deslizar al paciente sobre una superficie plana en vez de alzarlo ahorra esfuerzo y evita tensiones.

Existen útiles comerciales que ayudan a evitar los riesgos de sobrecargas en los traslados, como las tablas deslizantes, elevadores mecánicos (grúas).

Para coordinar bien los movimientos del equipo uno de ellos contará en alto y los demás se moverán a su ritmo.

El más alto se situará en la cabecera de la cama.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. C. Guillamas. E. Gutiérrez. A Hernando. MªJ. Méndez G. Sánchez-Casado. L.Tordesillas. Técnicas Básicas de Enfermería. Editorial Editex2007.

2. Guía de Actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat 2003

3. Manuel Manzano González. Manual de Procedimientos de Enfermería. Hospital General Universitario de Murcia. Universidad de Murcia 2000.

4. www.auxiliar-enfermería. com/movilizaciones.htm 14-2-2010



PROCEDIMIENTO:

UTILIZACIÓN DE MECANISMOS DE APOYO

CODIGO

AM.05

OBJETIVO:

Facilitar mediante un dispositivo de ayuda la movilidad del paciente.

MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: Enfermera, Auxiliar de Enfermería, Cuidador. Recursos materiales: Andador, bastón, muletas…Registro de Enfermería.

DESARROLLO:

1. Preservar la intimidad del paciente. 2. Informar al paciente y familia de las medidas a tomar. 3. Solicitar la colaboración del paciente y familia haciendo a esta participe en

los cuidados. 4. Observar las limitaciones de la actividad-ejercicio del paciente. 5. Proporcionar dispositivos de ayuda a la deambulación para conseguir una

movilidad estable (bastón, muletas, andador…). 6. Valorar si el paciente utiliza correctamente los dispositivos de ayuda. 7. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer

esfuerzo. 8. Identificar las características del ambiente (iluminación, tipo de suelo,

mobiliario, cables etc.) que puedan aumentar las posibilidades de caídas. 9. Vigilar la deambulación del paciente y ayudar a la persona inestable. 10. Evaluar de forma continua la seguridad del paciente. 11. Registrar las medidas tomadas en la documentación de Enfermería.

OBSERVACIONES: Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa. Comunicar al facultativo la conveniencia de remitir al paciente al servicio

de Rehabilitación si está indicado. Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo:

Pacientes con medicación especial. Pacientes con alteraciones de: Movilidad, conciencia, visuales o

auditivas.



BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Guía de Actuación de Enfermería: Manual de procedimientos. Generalitat

Valenciana. Consellería de Sanitat 2003. 2. Manual de Cuidados de Enfermería. Complejo Asistencial de León.

Dirección de Enfermería. Unidad de Formación Continuada y Calidad. Pág. 313-314.

3. Manual de protocolos y procedimientos generales de Enfermería Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba 2003.



PROCEDIMIENTO:

FORMA DE SENTAR AL PACIENTE EN EL BORDE DE LA CAMA

CODIGO

AM.06

OBJETIVO: Sentar al paciente al borde de la cama garantizando su seguridad y bienestar MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera, auxiliar de enfermería, celador y/o cuidador. Recursos materiales:

Almohada, sábana. DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 3. Preservar su intimidad. 4. Realizar lavado de manos 5. Colocar la cama en posición fowler y frenarla. 6. Colocarnos en el lado de la cama hacia el que preveemos mover al paciente. 7. Con una mano sujetaremos el hombro más lejano del paciente, pasándola por

debajo de su cabeza, con la otra sujetaremos las piernas pasando nuestro brazo por encima de sus rodillas.

8. Proteger vías, sondas, drenajes y otros dispositivos que pueda tener el paciente.

9. En un solo movimiento elevar sus hombros y rotar su cuerpo moviendo con nuestro brazo las piernas y rodillas hasta que se quede sentado con las piernas colgadas en el filo de las cama

10. En este momento comprobar el pulso y vigilar si el enfermo muestra signos de mareo, en el caso de que esto ocurra volveremos a la posición inicial

11. Colocar al paciente en una posición segura y confortable. 12. Realizar lavado de manos. 13. Registrar procedimiento en los registros de enfermería.

OBSERVACIONES: Se utilizaran técnicas de movilización corporal para que el personal que colabora no sufra ninguna lesión: adoptar posición adecuada, ergonómica, separar los pies adelantando uno de ellos para aumentar la estabilidad, flexionar las piernas, mantener la espalda recta, no doblar la cintura BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. www.Hospitalcruces.com/saludPacientesMovilizacion.asp.15/2/2010



2. Enfermeriaua0811wetpaint.com15/2/2010 3. www.auxiliar-enfermeria.com/movilizacioneshtm.15/2/2010 4. B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y

práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999. 5. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos

generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003. 6. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales.

Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007. 7. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario

de Mallorca. Octubre 2005.



PROCEDIMIENTO:

TRASLADAR AL PACIENTE DE LA CAMA A LA SILLA DE RUEDAS

CODIGO

AM 07

OBJETIVO: Ayudar al paciente a sentarse en la silla de ruedas garantizando su bienestar y seguridad en todo momento. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera, auxiliar de enfermería, celador y/o cuidador. Recursos materiales

Almohada, sábana, zapatillas, bata y silla de ruedas. DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente del procedimiento que vamos a realizar 3. Preservar su intimidad. 4. Realizar lavado de manos. 5. Si el enfermo es independiente solamente ayudaremos a lo que el paciente

vaya pidiendo: acercarle la silla de ruedas, darle las manos, etc. 6. Si el paciente es dependiente pediremos su colaboración dentro de sus

posibilidades. 7. Poner la silla de ruedas paralela a la cama y a su misma altura. 8. Una vez sentado en el filo de la cama (ver procedimiento: Forma de sentar al

paciente en el borde de la cama) se procederá a ponerle zapatillas y bata. 9. Sujetar a paciente por debajo de las axilas, el pie izquierdo adelantarlo y

flexionar un poco las rodillas y el tronco del colaborador, levantarlo. 10. Si el paciente se encuentra bien, giraremos hacia la silla y lo sentaremos,

poniéndole los pies en el reposapies, almohada si precisa. 11. Comprobar que el paciente está en una posición cómoda y confortable. 12. Registrar procedimiento realizado en los registros de enfermería

OBSERVACIONES: Se utilizaran técnicas de movilización corporal para que el personal que colabora no sufra ninguna lesión. (Ver procedimiento: Forma de sentar al paciente en el borde de la cama). Se pedirá la ayuda de varios colaboradores si es preciso. En todo momento la cama y la silla de ruedas tendrán el freno echado Sería conveniente enseñar el manejo de la silla de ruedas al paciente y/o cuidador en caso de no conocerlo. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. www.Hospitalcruces.com/saludPacientesMovilizacion.asp.20/2/2010 2. Enfermeriaua0811wetpaint.com20/2/2010 3. www.auxiliar-enfermeria.com/movilizacioneshtm.20/2/2010 4. www.infogerontologia.com/tecnicas_movilizacion _pacientes.doc



5. Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

6. Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

7. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.

8. B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.



PROCEDIMIENTO:

MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EN BLOQUE

CODIGO AM.08

OBJETIVO: Proporcionar bienestar y seguridad al paciente que requiere la movilización en bloque MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera, dos Auxiliares de enfermería, Celador ( Uno o dos dependiendo del volumen del paciente)

Recursos materiales: Sabanas y almohadas Registro de enfermería

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar 3. Proporcionar privacidad. 4. Realizar lavado de manos. 5. Elevar la cama hasta una altura optima para llevar a cabo la maniobra. 6. Utilizar una sabana como travesero, abarcando desde los hombros hasta las

caderas. 7. Colocarse todo el personal al mismo lado de la cama, siendo la enfermera la

que se coloca en la parte superior. 8. Colocar al paciente en un lado de la cama ayudándose de la sabana 9. Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su tórax y poner una almohada

entre las piernas. 10. Preservar vías, sondas, tubos,etc. 11. Para girar al paciente: sujetar la sabana travesera de la parte contraria y girar

al paciente, tirando de ella suavemente, para que rueden cabeza, tronco y extremidades simultáneamente, sin que se flexione ninguna zona.

12. Para desplazar al paciente: coger la sábana lo más próxima posible al cuerpo del paciente entre dos personas y realizar simultáneamente la maniobra hacia la misma dirección para acercarlo al borde de la cama o subirlo hacia el cabecero).

13. Retirarse los guantes y realizar lavado de manos. 14. Registrar procedimiento realizado en registros de enfermería

OBSERVACIONES:

No intentar llevar a cabo una movilización en bloque sin la ayuda suficiente ya que podría perjudicarse tanto el paciente como el profesional.

Los recursos humanos dependerán del peso y talla del paciente y de los dispositivos a los que esté conectado.

Existen dispositivos mecánicos (grúas, camillas de tijera) que facilitan la



movilización del paciente. En pacientes inconscientes, con intubación orotraqueal o traqueostomía la

enfermera se ocupará solo de la sujeción de la cabeza del paciente. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

Manual de protocolos y procedimientos de enfermería. Complejo hospitalario universitario de Albacete.

B. KOZIER. G. ERB et. alt.. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. 5ª Edición, volumen 2. Mc.Graw – Hill. Interamericana. Madrid 1999.

Guía de Atención de Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Generalitat Valenciana. Segunda Ed. 2007.

Manual de Protocolos y Procedimientos en Enfermería. Complejo Hospitalario de Mallorca. Octubre 2005.

Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.

H.U. Virgen de la Victoria. Manual de Protocolos y Procedimientos.8ª Ed Dirección de Enfermería. Málaga. Biblioteca lascasas. 2005



PROCEDIMIENTO:

MOVILIZACIÓN PASIVA (DE MANTENIMIENTO)

CODIGO

AM.09

OBJETIVO:

Mantener o recuperar la movilidad y función de la extremidad implicada. Prevenir contracturas y atrofias músculo-tendinosas. Prevenir rigideces articulares. Mejorar la circulación sanguínea y linfática. Evitar complicaciones generales propias de la inmovilidad como las úlceras por

presión, tromboflebitis, etc. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

Enfermera, Auxiliar de enfermería y celador si precisa.

DESARROLLO:

1. Identificar al paciente 2. Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Solicitar su colaboración siempre que sea posible. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Lavarse las manos. 6. El paciente debe estar en decúbito supino y en una posición cómoda y

confortable. 7. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el

paciente. 8. Tener en cuenta diagnóstico y patología del paciente para evitar posturas que

pudieran ser nocivas. 9. Siempre que sea posible, comenzar moviendo cabeza y cuello continuando por

las articulaciones del hombro, codo, muñeca, dedos de la mano, cadera, rodilla, tobillo y dedos del pie, de un lado primero y después del otro.

10. La enfermera debe sostener la extremidad a la altura de las articulaciones con las palmas de las manos.

11. Las movilizaciones pasivas pueden incluir todos o algunos de los siguientes movimientos: flexión-extensión, rotación externa-interna, abducción-aducción, pronación-supinación, inversión-eversión.

12. El movimiento debe realizarse suave y lentamente dentro del recorrido articular. Detener la acción si se nota rigidez y/o signos de dolor por parte del paciente.

13. Repetir varias veces esta maniobra en cada articulación. 14. Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable. 15. Lavarse las manos. 16. Registrar procedimiento en el registro de enfermería.



OBSERVACIONES:

Si el paciente se queja de dolor o rigidez, durante o después de las movilizaciones, se deberá consultar al médico o al fisioterapeuta.

Vigilar aparición de signos de UPP BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. Hospital Universitario “La Paz”. Manual de Técnicas y Procedimientos de Enfermería. 4ª edicion. [pagina web en Internet] Disponible en http://www.hulp.es/web_enfermeria/movpas.htm visitado el 23/Febrero/2010

2. Ballesta López, F.J. et Alt.(Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19. Guía de actuación de Enfermería: Manual de Procedimientos generales (2ª edición 2007) Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat. Segunda edición 2007. ISBN: 978-84-482-4833-8.Depósito Legal: V-5277-2007

3. Hospital Comarcal de la Axarquia. Unidad de Traumatología. Manual de Procedimientos de Enfermería. Edición y revisión: marzo 2003

4. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y Procedimientos generales de Enfermería. Dirección de Enfermería. Córdoba 2003.

5. Medina Artiles, E. et alt. El estándar de cuidados del alto riesgo de síndrome de desuso. Rev Cubana Enfermer v.13 n.1 Ciudad de la Habana ene.-jun. 1997. Versión impresa ISSN 0864-0319. Colaboración Extranjera. Escuela Universitaria de Enfermería de las Palmas de Gran Canaria.

6. Mc Closkey, J. C. Bulechek, G. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ª Ed. Elsevier. Madrid. 2005.

7. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y práctica. Vol I y II. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. 1999.

8. Ruiz Moreno J, Martín Delgado MC, García-Penche Sánchez R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Ed. Rol. Barcelona 2006.

9. Área Hospitalaria de Valme. Servicio Andaluz de Salud. Manual de procedimientos. Ed. Área Hospitalaria de Valme. Sevilla ;2001.



PROCEDIMIENTO:

POSICIÓN DE FOWLER

CODIGO

AM.10

OBJETIVO: Mejorar la capacidad respiratoria, prevenir la aspiración y promover el bienestar. Facilitar la expansión torácica y la ventilación pulmonar MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: Auxiliar de enfermería, celador Recursos materiales: Almohadas Rollos para trocantes (opcional) Férula antirrotatorias antiequinas (opcional) Botines de protección para los talones Historia de salud del paciente DESARROLLO: 1. Identificar e informar al paciente de la posición a adquirir, de manera que sea

percibido como positivo para su bienestar y evitar complicaciones 2. Proteger intimidad 3. preparar el material que se va a utilizar 4. Lavarse las manos 5. Colocar al paciente en el centro de la cama asegurándose que la cama esta

frenada 6. Asegurarse que las caderas del paciente estén situadas justo donde se articula la

cama al elevar el cabecero 7. Hacer que el paciente flexione las rodillas antes de levantar la cama. 8. Elevar la cabecera de la cama al menos 45 º- 90º. 9. Colocar una almohada bajo la región lumbar, si se cree que va a quedar un espacio

bajo la curvatura lumbar. 10.Colocar almohada pequeña para sujetar la parte superior de la espalda, cabeza y

hombros 11.Colocar una o 2 almohadas bajo las piernas, desde las rodillas hasta los tobillos 12.Comprobar que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas

estén flexionadas 13. Colocar un rollo trocánter lateralmente en cada fémur( si es necesario) 14. Colocar almohada pequeña bajo las rodillas, para flexionar la rodilla 15. Colocar almohada pequeña o rollo para sujetar los tobillos, elevando así los

talones y reduciendo la presión de la cama sobre ello. Poner protección en talones si es necesario

16. Colocar almohadas para sujetar los brazos y manos evitando que éstos cuelguen hacia abajo.(sino hace uso normal de los brazos)

17.Proporcionar la mayor comodidad al paciente 18.Lavarse las manos 19.Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente OBSERVACIONES: Prestar especial atención a las zonas que reciben mayor presión en esta posición:



occipital, omoplato codos, sacro y talones Un buen alineamiento corporal y las posiciones especiales del paciente, se planifican en base a los datos de valoración obtenidos en los diagnósticos de enfermería establecidos, debiendo adoptar el paciente una posición específica por razones terapéuticas. Observaciones, variables sobre el procedimiento y/o toma de decisiones deben ser pertinentes y descritas en términos comprensibles La colocación de guantes será opcional siguiendo las recomendaciones de la OMS. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA:

1. González Rodríguez R., Guía de prácticas clínicas. Fundamentos de Enfermería. 2ª Ed. Universidad de Cádiz.2011.

2. Kozier. Enfermería Fundamenta. Conceptos, Procesos y Práctica.Interamericana, 1989

3. Kozier Erb, Bufalino. Suplemento de Enfermería Fundamental. Procedimientos suplementarios. Interamericana 1989.

4. Manual de Protocolos y Procedimientos del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. 1998.

5. Juan R. Parreño Rodríguez. Primeros cuidados del anciano. Rehabilitación en Geriatría. Educadores Médicos S.A. 1994.

6. V. Belloch zimmermann, C. Caballé Lancry, R. Zaragoza Puellés. Fisioterapia (teoría y Tecnica). Ecir 1970



PROCEDIMIENTO:

POSICIÓN DECÚBITO SUPINO

CODIGO

AM.11

OBJETIVO: Mantener o restaurar un buen alineamiento corporal proporcionando seguridad y bienestar para prevenir deformidades, tensión, fatiga muscular y úlceras por presión. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos: Auxiliar de enfermería, celador, enfermera según características del paciente. Recursos materiales: Almohadas Historia de salud del paciente DESARROLLO: 1. Identificar e informar al paciente de la posición a adquirir, de manera que sea

percibido como positivo para su bienestar y evitar complicaciones 2. Proteger intimidad 3. Preparar el material 4. Realizar lavado de manos 5. Colocarse los guantes 6. Solicitar la colaboración del paciente 7. Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándonos de que está frenada 8. Colocar al paciente tendido sobre la espalda, con las piernas extendidas y los

brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal. 9. Colocar almohadas bajo la cabeza, cuello y hombros del paciente según requiera 10.Acomodar la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente. 11.Colocar almohada pequeña en el hueco poplíteo manteniendo, al mimo tiempo las

piernas separadas. 12.. Colocar almohada contra los fémures para evita la rotación externa 13. Colocar almohada o rollo pequeño bajo la región lumbar, si se ve que va a quedar

un espacio bajo la curvatura lumbar. 14.Colocar almohada enrollada debajo de los tobillos 15.Colocar botines de protección se es necesario 16.Mantener la articulación del codo en semiflexión, antebrazo en pronación y muñeca

y mano en ligera flexión. 17.Realizar lavado de manos. 18.Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente OBSERVACIONES: Vigilar las zonas que reciben mayor presión como omoplatos, codos, sacro, cóccix, talones y dedos de los pies, El colchón debe de tener una consistencia sólida para evitar que ceda con el peso del paciente. Esta posición se suele utilizar después de una cirugía de columna o después de



punción lumbar, o anestesia epidural. La colocación de guantes será opcional siguiendo las recomendaciones de la OMS. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. González Rodríguez R., Guía de prácticas clínicas. Fundamentos de Enfermería. 2ª Ed. Universidad de Cádiz.2011. 2. Kozier. Enfermería Fundamenta. Conceptos, Procesos y Práctica.Interamericana, 1989 3. Kozier Erb, Bufalino. Suplemento de Enfermería Fundamental. Procedimientos suplementarios. Interamericana 1989. 4.Manual de Protocolos y Procedimientos del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. 1998. 5.Juan R. Parreño Rodríguez. Primeros cuidados del anciano. Rehabilitación en Geriatría. Educadores Médicos S.A. 1994. 6.V. Belloch zimmermann, C. Caballé Lancry, R. Zaragoza Puellés. Fisioterapia (teoría y Técnica). Ecir 1970



PROCEDIMIENTO:

POSICIÓN DE SIMS

CODIGO

AM.12

OBJETIVO: Colocar al paciente en la posición indicada para poder realizarle los cuidados establecidos (administración de enemas, medicación,…) y como posición alternativa para el procedimiento de rotación. MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

- Enfermera y/o Auxiliar de Enfermería Recursos materiales:

- Almohadas - Historia de salud del paciente

DESARROLLO: 1. Identificar e informar al paciente de la posición a adquirir, de manera que sea

percibido como positivo para su bienestar y evitar complicaciones. 2. Proteger intimidad. 3. Realizar lavado de manos. 4. Pedir la colaboración del paciente si su estado lo permite. 5. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos de que esté frenada. 6. Colocar al paciente en posición lateral descansando sobre el abdomen. 7. Colocar el brazo inferior por detrás de la espalda. 8. Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado por el hombro y el codo. 9. Colocar una almohada bajo la pierna superior, flexionada a la altura de la cadera. 10.Realizar lavado de manos. 11.Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente OBSERVACIONES: Esta posición se utiliza frecuentemente con pacientes inconscientes, ya que facilita el drenaje de secreciones. Esta posición es la más adecuada para los tactos rectales, la extracción de fecalomas y la administración de enemas. Las 4 articulaciones deben estar alineadas en el mismo plano La colocación de guantes será opcional siguiendo las recomendaciones de la OMS. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. González Rodríguez R., Guía de prácticas clínicas. Fundamentos de Enfermería. 2ª

Ed. Universidad de Cádiz.2011 2. Dirección de Enfermería. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de

Enfermería. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía, 2001. 3. Parreño Rodríguez JR. Rehabilitación en Geriatría. Madrid: Editores Modernos,

1994. 4. Sorrentino, S.A. Enfermería Práctica 3ª edición. Madrid: Editorial Mosby S.A., 1994. 5. Cunningham, S.A. Movilización y colocación de pacientes encamados. En: Perry

AG, Potter PA. Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos 4ª edición. Madrid: Editorial Harcourt Brace S.A., 1999.



6. Fundación Jiménez Díaz. Manual de Técnicas y Procedimientos Básicos de Enfermería. Madrid: Fundación Jiménez Díaz, 1990.



PROCEDIMIENTO:

MOVILIZACION DEL PACIENTE ENCAMADO

CODIGO

AM.13

OBJETIVO: Proporcionar las posiciones más adecuadas al paciente encamado y prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios,...). MATERIAL Y EQUIPO: Recursos humanos:

- Enfermera y/o Auxiliar de Enfermería y/o Celador Recursos materiales:

- Almohadas - Sábanas y/o entremetidas - Barandillas - Grúa para movilizar personas ( si precisa) - Historia de salud

DESARROLLO: 1. Identificar e informar al paciente de la posición a adquirir, de manera que sea

percibido como positivo para su bienestar y evitar complicaciones. 2. Proteger intimidad. 3. Realizar lavado de manos. 4. Pedir la colaboración del paciente si su estado lo permite. 5. Poner la cabecera de la cama en posición plana o lo mas baja que el paciente sea

capaz de tolerar 6. Colocar la cama en posición horizontal asegurándonos de que esté frenada.

levantar la barandilla lateral del lado opuesto al que se encuentra 7. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente. 8. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas

bruscas, para lo que nos ayudaremos de una sábana o entremetida. 9. Colocar dispositivos de apoyo necesarios para mantener la alineación corporal

(almohadas, etc.). 10.Dejar al paciente en una postura cómoda y, si es posible, facilitarle el acceso al

timbre y objetos personales. 11.Valorar el estado general del paciente. 12. Poner barandilla de la cama ,según sea necesario para evitar caídas 13.Realizar lavado de manos. 14.Registrar el procedimiento en la historia de salud del paciente OBSERVACIONES: Antes de movilizar al paciente hay que valorar la intensidad del ejercicio permitido,

la capacidad física del paciente, su capacidad para entender las instrucciones, la comodidad o incomodidad producida por el movimiento, el peso del paciente, la presencia de hipotensión ortostática, y su propia fuerza y capacidad para movilizar al paciente.



El personal que intervenga en la movilización del paciente usará técnicas preventivas de mecánica corporal.

Cuando el paciente es portador de tracción mecánica, una persona debe vigilar los elementos de la tracción para controlar la tensión, evitar desplazamientos, evitar contracciones musculares y mantener el alineamiento del eje de tracción.

La colocación de guantes será opcional siguiendo las recomendaciones de la OMS.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Dirección de Enfermería. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de

Enfermería. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía, 2001. 2. Secretaría Autonómica para la Agencia Valenciana de Salud. Guía de Actuación de

Enfermería. Manual de Procedimientos Generales. Valencia: Conselleria de Sanitat, 2007.

3. Sorrentino, S.A. Enfermería Práctica 3ª edición. Madrid: Editorial Mosby S.A., 1994. 4. Cunningham, S.A. Movilización y colocación de pacientes encamados. En: Perry

AG, Potter PA. Enfermería Clínica: técnicas y procedimientos 4ª edición. Madrid: Editorial Harcourt Brace S.A., 1999.

5. Fundación Jiménez Díaz. Manual de Técnicas y Procedimientos Básicos de Enfermería. Madrid: Fundación Jiménez Díaz, 1990.

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