PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS

TRAQUEOSTOMIA

Consiste en comunicar el

exterior (medio aéreo) con la luz

traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del

cuello.

RELACIONES ANATÓMICAS Relaciones

Anteriores: Istmo tiroideo Arteria tiroidea ima V. tiroideas

inferiores Timo Mm infrahioideos Lámina pretraqueal Espacio supraesternal Lámina superficial Piel

Relaciones Posteriores:

Mm traqueoesofágicos Esófago

Relaciones laterales

Lóbulos tiroideos

Paquete vásculo - nervioso del cuello

Arteria tiroidea inferior

Nervios laríngeos recurrentes

Gangios linfáticos

Traqueostomía de Urgencia

Es la más realizada y está indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas como las producidas por:

1. Cuerpos extraños laríngeos Neoplasias laríngeas

2. Edemas de la laringe 3. Parálisis de cuerdas

vocales 4. Edemas de la base de la

lengua Traumatismos laríngeos

5. Epiglotitis 6. Difteria laríngea y otras

infecciones

Traqueostomía Electiva

Es la que se realiza en forma preventiva cuando se espera, debido a la enfermedad de base, un empeoramiento de la ventilación, entre ellas tenemos las que se hacen en:

1. Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirúrgicas y del cuello 2. Previo a la irradiación del cáncer laríngeo 3. Enfermedades neurológicas degenerativas

TRAQUEOSTOMIA SEGÚN EL TIPO DE INDICACIÓN

TRAQUEOSTOMÍA SEGÚN LUGAR DE INCISIÓN

Se han descrito tres tipos

La traqueostomía

alta (2do anillo) La media o

transístmica (3ro y 4to anillo)

La inferior o baja (5to ó 6to anillo)

INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS Cánulas de traqueostomías Jeringuillas de control para anestesia Anestésicos locales Bisturíes de dos tipos (hoja 21 ó 22 y uno

pequeño de hoja 15 para abrir la tráquea) Tijeras de Metzembaum y de mayo recta. Separadores tipo Farabeuff Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y

curvas. Separador para traqueostomía de tres

ramas modelo Troseau-Laborde. Sondas para aspiración traqueal. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible

más gruesa (1) para istmo del tiroides Torundas de gasa y compresas, cintas de

hiladillo. Rodillo preparado de acuerdo con las

características del paciente para colocar debajo de los hombros.

TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA

Cánula estándar con balón

Cánula fenestrada

Cánulas fonadoras

Técnica quirúrgica

PosiciónColocación de campos estériles

La traqueostomía se realiza a nivel del segundo cartílago traqueal o más abajo

Paciente en decúbito dorsal y cuelloen extensión.A: señala el bordeinferior de cartílago cricoides; B: indica el lugar de la incisión y C: muestra la escotadura esternal.

Se separan los bordes de la herida, se procede a la hemostasia por ligadura

Se palpa la tráquea para identificar el cartílago cricoides y el istmo de la tiroides y, si se considera necesario, se diseca el borde inferior de la tiroides

Los anillos traqueales se fijan con los dedos índice y pulgar y se ejecuta el corte transversal de los mismos con un bisturí

Muestra capa anterior deaponeurosis cervical profunda y losmúsculos prelaringeos separados.

Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis,

separador de Laborde o separador Shonborn

Exposición de la pared anterior dela tráquea.

Se introduce la cánula de traqueostomía, se retira de

inmediato el mandril y se vuelve a aspirar a través de la luz de la

cánula

Introducción de una cánula detraqueostomía.

COMPLICACIONES Infección Lesiones traqueales Fístula

traqueoesofágica Broncoaspiración Hipoxia Arritmias cardíacas Hemorragia

CRICOTIROIDOTOMIACrear una vía aérea en el cuello a través

de la membrana cricotiroidea

INDICACIONES1. Heridas penetrantes de laringe

y tráquea.2. Traumas cráneoencefálicos con

lesiones en estado de coma.3. Obstrucción laríngea por cuerpo

extraño.4. Colapso de la tráquea por

hematoma.5. Enfisema mediastinal por herida

del árbol tráqueo-bronquial.6. Compromiso respiratorio por

tórax batiente, neumotórax abierto o cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.

7. Fracturas del macizo facial.8. Edema de la base de la lengua,

faringe o laringe por irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.

TÉCNICA1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media inmediatamente por debajo del tiroides se

palpa otra protuberancia dura que es el cricoides (fig. 1).

2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresión

donde se localiza la membrana cricotiroidea.

3. Fijar con una mano el cartílago tiroides.

4. Realizar incisión longitudinal (3-4cm), a la altura de la depresión cricotiroidea.

5. Incidir transversalmente 1-2 cm la membrana cricotiroidea.

6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe.

7. Colocar un tuvo de traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia abajo.

COMPLICACIONES

Asfixia. Aspiración por ejemplo de sangre. Celulitis. Estenosis-edema subglótico. Creación de una falsa vía. Estenosis laríngea. Hemorragia o formación de hematomas. Heridas del esófago. Enfisema mediastinal. Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera.

CATETER VENOSO CENTRAL

INDICACIONES Medir la presión venosa central en

pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar.

Determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías

Reemplazo rápido de líquidos Nutrición parenteral

Disección de vena Punción percutánea

Métodos de colocación

TÉCNICA

COMPLICACIONES

INMEDIATAS:

Sangrado.Punción arterial.Arritmias.Embolismo aéreo.Malposición del CVC.Neumotórax o hemotórax.

TARDIAS:Infección.Trombosis venosa, embolia pulmonar.Migración del CVC.Perforación miocárdica.Daño nervioso.

PVC

PRESIÓN VENOSA CENTRAL

- Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax.- La PVC es la presión ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava.- La PVC refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurícula derecha. La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes:

- La presión promueve el llenado ventricular durante la diástole.

- También es la presión retrógrada de la circulación sistémica que se opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneos periféricos al corazón.

Factores que influyen en la PVC

La lectura de la PVC está determinada por una interacción compleja de:

1. El volumen intravascular.2. La función auricular y ventricular

derecha.3. La presión intratorácica.4. El tono vascular.

INDICACIONES: Insuficiencia circulatoria aguda. Transfusión sanguínea masiva prevista para

terapia de reemplazo de fluidos. Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con

estado cardiovascular comprometido.

CONTRAINDICACIONES:• Cuando otras intervenciones diagnósticas y

terapéuticas tienen prioridad.• Enfermedad cardiopulmonar preexistente.

Equipo común de venoclisis

Llave de tres vías

Catéter

PROCEDIMIENTO

Errores en la medición de la PVC

Falsas lecturas de Presión Venosa Central:

Presión intratorácica incrementada: Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O, Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio

Punto de referencia errado. Malaposición del extremo del catéter. Bloqueo u obstrucción del catéter. Burbujas de aire en el circuito.

El consenso de la literatura establece las siguientes guías:

PVC baja: < 6 cm de H2O. PVC normal: 6 a 12 cm de H2O. PVC alta: > 12 cm de H2O.

Entre las 30 a 42 semanas de gestación la PVC es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no gestantes.

Interpretación PVC

PVC VALORES POSIBILIDADES

BAJA < 6 cm de H2O

1. Hipovolemia.2. Sepsis.

NORMAL 6 a 12 cm de H2O

1. Paciente normovolémico con función cardíaca normal.

2. Paciente hipovolémico con falla cardíaca.3. Paciente hipervolémico con corazón

hiperdinámico.

ALTA > 12 cm de H2O

1. Paciente normovolémico con falla cardíaca.2. Paciente con función cardíaca normal pero

hipervolémico.3. Paciente hipovolémico con severa falla cardíaca.4. Pericarditis restrictiva.5. Estenosis pulmonar.6. Embolia pulmonar.

FLEBOTOMIA

- Procedimiento terapéutico que permite disminuir la viscosidad de la sangre y normalizar el hematocrito lo cual permite mejorar el transporte de oxigeno.

- En ocasiones alternas hasta alcanzar un hematocrito menor al 45%.

INDICACIONES

- Donación de sangre- Eritrocitosis

EQUIPO

- 1 BOLSA PARA RECOLECCIÓN DE SANGRE

- TORNIQUETE

- AGUJA

- ALCOHOL ANTISÉPTICO

- GUANTES ESTÉRILES

- ESPARADRAPO

PROCEDIMIENTO

Es un procedimiento que consiste en realizar una punción en la pared torácica para llegar al espacio pleural y extraer el contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.

INDICACIONES DERRAME PLEURAL

EMPIEMA

HEMOTORAX

NEUMOTORAX

QUILOTORAX

MATERIAL

EQUIPO DE CURACION

GUANTES ESTÉRILES

CAMPOS ESTERILES

GASAS LIDOCAINA 2% JERINGAS

DESCARTABLES: 10cc- 20 cc-50 ccd

AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16

LLAVE DOBLE VIA FRASCOS ESTERILES: - 3 PEQUEÑOS - 1 LITRO(CELULAS) EQUIPO VENOCLISIS

ZONA DE PUNCION DERRAME

Línea escapular: sitio de elección.6-7 EII

Línea axilar posterior. 5-7 EII

NEUMOTORAX• Línea media clavicular 2 EII.• Línea axilar anterior 5 EII

POSICION DEL PACIENTE

sentado en la cama con los pies colgando y con la mano en el hombro contrario.

COMPLICACIONES Hemorragia

Neumotórax

Laceración del pulmón

Punción hepática o esplénica

TORACOSTOMIA

DEFINICIÓN

Ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).

INDICACIONES Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espont. Hemotórax de consideración. Lesiones penetrantes toracoabdominales. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de

fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.

Piotórax.

Pericardiocentesis

Utilización de una aguja para extraer líquido del saco pericárdico con propósito:

TERAPÉUTICODIAGNÓSTICO

CONCEPTO

INDICACIONES Taponamiento cardíaco moderado o severo en presencia de un

derrame pericárdico .

Sospecha de pericarditis purulenta.

Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad de tener una pericarditis idiopática.

Derrame pericárdico crónico masivo (espacios libres > 20 mm).

Pericarditis neoplásica en pacientes con taponamiento serán sometidos.

COMPLICACIONES Laceración de arterias o venas coronarias Taponamiento cardíaco Sangrado Ectopia ventricular o auricular Infección Laceración de cámaras cardíacas Arritmias Hipotensión Neumotórax Edema pulmonar

VENTANA PERICÁRDICA

INDICACIONES:• Infecciones: TBC• Insuficiencia Renal• Cirrosis Hepática• Enfermedades Inmunológicas

FUNCIONALIDAD:• Biopsia• Análisis de líquido

Esta técnica evalúa la presencia de sangre en el pericardio, es rápida, segura y simple.

1. Bajo anestesia general, se practica incisión de 5 a 10 cm sobre el xifoides resecando o elevando el mismo.

2. Disección roma por el tejido celular subcutáneo hasta palpar los latidos.

3. Si la hemodinamia lo permite, se coloca al paciente en Trendelenburg invertido para que descienda el saco pericárdico, el cuál se abre. Se debe tener cuidado con los falsos negativos por la presencia de coágulos.

4. Si hay sangre, el proceder es positivo y se impone la esternotomía media.

PROCEDIMIENTO

1. Método invasor que requiere anestesia general.

2. Conlleva riesgos de infección.

3. Se reporta que el 20-25% de los pacientes con estabilidad hemodinámica dan positiva la ventana pericárdica.

DESVENTAJAS

LAPAROCENTESIS

PARED ABDOMINAL

PIEL FASCIA SUPERFICIAL-

CAMPER FASCIA PROFUNDA-

SCARPA MUSCULOS FASCIA EXTRA

PERITONEAL PERITONEO PARIETAL

1. Hipocondrio derecho: el hígado y las vías biliares.2. Epigastrio: estómago.3. Hipocondrio izquierdo:  bazo.4. Flanco derecho: colon ascendente.5. Mesogastrio : intestino delgado.6. Flanco izquierdo:  colon descendente.7. Fosa iliaca derecha: ciego y apéndice.8. Hipogastrio : vejiga urinaria (llena).9. Fosa iliaca izquierda : colon

Inserción-> aguja -> pared abdominal ->extraer algún líquido del abdomen, en condiciones patológicas.

Finalidad Diagnóstica (Trauma) Terapéutica (Ascitis) Emplear técnica aséptica

Preparar campo Guantes Aguja 22 o 18 estéril Jeringa estéril

Anestesia local Ingresar perpendicularmente con aspiración sostenida PREVIA EVACUACIÓN VESICAL.

PARACENTESIS

Procedimiento rápido, fácil Positivo en trauma cuando se obtiene sangre no

coagulable, cuerpos extraños, contenido intestinal, gérmenes, etc.

Paracentesis negativa no tiene valor. Positividad baja Menor del 50

No se sabe que órgano Especificidad baja está lesionado ni magnitud del daño.

(no descarta lesión) En la actualidad Ultrasonografía

(ECOFAST) TAC

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

• Comprobar matidez abdominal

• Desinfección de zona de punción

• Punzar con aguja IM, aspirar y extraer líquido:

o 2 frascos de hemocultivoo 2 frascos para citologíao 2 frascos para laboratorio

• Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril.

PARACENTESIS TERAPÉUTICA

• Pcte. Decúbito supino:

o Localizar y marcar la zona de punción.o Desinfección completa y campo estéril.o Infiltrar anestesia local.o Punzar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal.o Fijar la cánula, colocando el extremo del tubo de paracentesis al

sistema de receptales y estos al sist. De vacío( presión= 40mm)

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (DPL)

INDICACIONES PARA LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Resultado negativo de la paracentesis

con aguja.

Pacientes con traumas múltiples y alteración del estado de la conciencia secundario a drogas, alcohol o trauma

craneoencefálico.

Hipotensión o pérdida sanguínea

inexplicable.

Pacientes con traumas múltiples quienes serán sometidos a

anestesia general, para resolver problemas ortopédicos, neuro

quirúrgicos o de otro tipo.

Sospecha de lesión intra abdominal en

pacientes sin indicación clara de

cirugía.

Trauma múltiple con sección medular

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Contraindicaciones para PDL

• Necesidad de realizar laparotomía inmediata. • Historia de múltiples operaciones

abdominales previas. Contraindicaciones relativas • Obesidad extrema • Embarazo • Cirrosis avanzada • Coagulopatía preexistente

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Ventajas•Simplicidad en su ejecución

•Toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía.

•Certeza y precisión diagnósticas •Mínima morbilidad.

•Bajo costo

Desventajas • Baja especificidad

• La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%.

• Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma

Técnica para lavado peritoneal diagnóstico

Paciente en decúbito dorsal:

• Asepsia

• Delimitación del campo quirúrgico

• Infiltración de la zona a incidir

• Se realiza una incisión de 3 – 4 cm, sobre el reborde de la cicatriz umbilical en la zona inferior y la línea alba es incidida verticalmente por 1 cm.

• Los bordes de la fascia seccionada, son pinzados y elevados.

• Un cateter para diálisis peritoneal o una sonda Nélaton, es introducida dentro de la cavidad peritoneal en un ángulo de 45º y avanzados en dirección de la pelvis, sin emplear trócar.

• Si se aspiran 10 ml de sangre rutilante laparotomía urgente, de lo contrario, se conecta la sonda o cateter a 1 L de solución salina al 0.9% y es infundido a la cavidad peritoneal ( 10 cc / Kg en niños).

• Antes de terminar de pasar el litro de solución salina, este es bajado al piso, para obtener retorno de la solución salina, por sistema de sifonaje y una muestra de 50 cc es enviada al laboratorio para ser analizada.

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1. Positivo (trauma abdominal cerrado):    1.1. Aspiración de >10 ml de sangre    1.2. Hematíes >100.000/mm3.    1.3. Leucocitos >500/mm3.    1.4. Amilasa >175 UI/l.    1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo  (trauma abdominal penetrante):    2.1. Hematíes >10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado):    3.1. Hematíes <50.000/mm3.    3.2. Leucocitos 100/mm3.    3.3. Amilasa <75 UI/l. 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):    4.1. Hematíes >50.000 y <100.000/mm3.    4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3.    4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DPL