PROCEDIMIENTO · Web viewCoordinador SGI 22/09/2013 CONTROL DE MODIFICACIONES FECHA VERSIÓN...

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PROCEDIMIENTO

MANEJO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y EVENTOS ADVERSOS

SISTEMA DE GESTION INTEGRAL.

Coordinador SGI22/09/2013

PROCEDIMIENTO CÖDIGO: P-500-01FECHA: 22/09/2013


VERSION:00PÁGINA 1 DE 29

1. CONTROL DE MODIFICACIONES

FECHA VERSIÓN MODIFICACIONES REALIZADAS




Contenido1. CONTROL DE MODIFICACIONES.....................................................................................12. INTRODUCCION....................................................................................................................33. OBJETIVO GENERAL...........................................................................................................43.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS.............................................................................................44. ALCANCE................................................................................................................................45. RESPONSABLES:.................................................................................................................46. TERMINOS Y DEFINICIONES............................................................................................57. DIAGRAMACION...................................................................................................................88. CAUSAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA.......................98.1 Fallas en la Estructura:......................................................................................................98.2 Fallas en el Proceso:..........................................................................................................98.3 Proceso de la Atención Médica:.....................................................................................108.4 Factores Inherentes al Paciente:....................................................................................109. PREVENCIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA...........119.1 Conceptualización............................................................................................................1110. COMO SE IDENTIFICA LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO.............1110.1 SELECCIÓN DEL EVENTO ADVERSO...................................................................1210.2 LA IMPORTANCIA DEL EVENTO ADVERSO.........................................................1211. FACTORES CLAVES DE ÉXITO...................................................................................12A. COMPROMISO GERENCIAL.........................................................................................12B. DEFINICIÒN DE UNA POLÌTICA INSTITUCIONAL...................................................12C. IMPLEMENTACION DE UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS.......................................................................................................1312. SELECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS....................................................................1312.1 LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS SOIT S.A.S IPS.........................................1413. IMPLEMENTACIÒN DE LA ESTRATEGIA..................................................................1514. MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD.......................................................................1514.1 LOS ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE...........................................................................................................................1515. ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN PROTOCOLO DE LONDRES.....................................................................................................................................1716. INVESTIGACION DE INCIDENTES..............................................................................1916.1 RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR INCIDENTES CLÍNICOS...................1917. Referencias........................................................................................................................25




2. INTRODUCCION

Actualmente la seguridad de los pacientes durante el proceso de atención en salud ha

tomado una relevancia prioritaria, estableciendo la necesidad urgente de garantizarles

que sus necesidades de salud se vean satisfechas en las mejores condiciones posibles,

sin verse complicadas por eventos adversos ocurridos durante el proceso de la

atención.

En el presente documento se proponen definiciones de los términos error médico,

criterio médico, evento adverso y evento centinela, a fin de manejar conceptos

semejantes. Se presenta la secuencia de eventos que puede conducir a la toma de una

decisión correcta o incorrecta, el error consecuente y su derivación hacia un evento

adverso, con daño para el paciente; como consecuencia de esto, en los servicios de

salud cada paciente es una situación desconocida que requiere de todos los

conocimientos, habilidades y experiencias, para satisfacer sus necesidades de salud

particulares, especialmente en situaciones críticas.

Se proponen los medios para protegerse el error, incluyendo las guías clínicas, la

medicina basada en evidencias, el mantenimiento de la competencia profesional a

través de capacitación y actualización continuas, la relación médico-paciente estrecha,

el estudio clínico completo y los registros escrupulosos en el expediente clínico, como

consecuencia de los errores, con frecuencia se da lugar a eventos adversos que

representan daño para la salud del paciente, o eventos centinela, que pueden generar

consecuencias graves para la salud, la integridad o la vida del paciente.

Se hace énfasis en que los eventos adversos pueden presentarse sin que esté de

promedio un error médico, sino por fallas en la estructura y en los sistemas, incluyendo

recursos físicos y tecnológicos, en el mantenimiento, organización, comunicación,

personal, capacitación, procesos no estandarizados, falta de supervisión y otros. Se

presentan los eventos adversos y los eventos centinela más frecuentes, diferenciando

aquellos en los que se cuenta con sistemas de registro bien estandarizados y aquellos

en los que no se lleva a cabo un registro sistemático.




3. OBJETIVO GENERAL

Orientar al personal de la IPS Salud Ocupacional Integral para el Trabajador (SOIT S.A.S) acerca del manejo que se dará a los eventos adversos que se puedan presentar, como disminuir la aparición de estos, basándonos en el mejoramiento continuo de la calidad de la institución, creando conciencia en todo el personal que interviene de manera directa o indirecta en la atención de los usuarios.

3.1OBJETIVOS ESPECIFICOS

Generar la cultura de seguridad y control del riesgo en los usuarios y colaboradores de SOIT S.A.S.

Estimular a los colaboradores en el reporte de posibles eventos adversos para tener oportunidades de mejoras, que nos permitan garantizar la seguridad del paciente.

Brindar un ambiente seguro a los usuarios y trabajadores de SOIT S.A.S IPS.

Direccionar las políticas y procesos de SOIT S.A.S IPS hacia la atención segura de la salud.

Actuar de manera coordinada cuando se presenten fallas de calidad en la seguridad del paciente.

4. ALCANCE

Aplica para todos los servicios que se presten IPS Salud Ocupacional Integral para el Trabajador (SOIT S.A.S) y todos los trabajadores que desarrollen actividades en el proceso de atención médica especializada al cliente usuario.

5. RESPONSABLES:Médicos, Fisioterapeutas, Bacteriólogos, Fonoaudiólogos, Optómetras, Auxiliares de enfermería

6. TERMINOS Y DEFINICIONES




Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de planeación), o falla en completar una acción como estaba planeada (error de ejecución).tanto los errores de planeación y ejecución pueden ser causados por acción u omisión.

Error por acción hacer lo que no había que hacerError por omisión no hacer lo que se debía hacer

Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en sitios y momentos diferentes, provenientes de investigación clínica rigurosa que sistemáticamente minimizan el error humano.

Seguridad: Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos, y metodológicos basadas en evidencias científicas probadas que proceden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.

Atención Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de maximizar los resultados de minimizar los riesgos.

Medicina Basada en la Evidencia: Uso consciente, explícito y razonado de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes.

Evento Centinela: Tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o daño físico o psicológico serio de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio de estilo de vida.

Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Atención en Salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.




Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento Adverso no Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Violación de la Seguridad de la Atención en Salud: Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.




Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

Sistema de Gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

Acciones de Reducción de Riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.

EVENTO ADVERSO

Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia en consulta. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006.




7. DIAGRAMACION




8. CAUSAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA

En atención a sus causas, los eventos adversos pueden ser prevenibles y/ o previsibles o bien, inevitables; cuando sus causas no son conocidas, no pueden ser modificadas y pueden estar relacionadas o no con un error.Las causas de los eventos adversos pueden ubicarse en numerosas situaciones, desde la posibilidad de fallas en la estructura, fallas en el proceso que incluyen: la cultura de la organización, el proceso mismo de la atención médica, la competencia profesional y los factores inherentes al paciente. Se enuncian a continuación:

8.1Fallas en la Estructura:

Deficiencias en el entorno: factores ambientales. Diseño arquitectónico inadecuado. Diseño de servicios inseguros. Equipo insuficiente. Fallas en el equipo. Mantenimiento insuficiente. Personal insuficiente. Deficiente capacitación del personal. Medicamentos insuficientes o de mala calidad

8.2Fallas en el Proceso:

Cultura de la organización. Diseño organizacional inadecuado. Deficiencias en los sistemas. Procesos no estandarizados. Carencia de sistemas de alarma. Deficiencias en la coordinación del personal. Deficiencias en la comunicación entre el personal. Deficiente comunicación con la familia. Deficiente comunicación con el paciente. Falta de supervisión. Vigilancia no profesional o insuficiente. Presencia de personal extraño.

8.3Proceso de la Atención Médica:




Identificación deficiente del paciente. Relación médico-paciente deficiente. Registros deficientes en el expediente clínico. Disponibilidad de información insuficiente. Riesgos del procedimiento. Medidas de seguridad insuficientes. Protección insuficiente en traslados. Competencia profesional insuficiente. Carencia de guías clínicas. Razonamiento clínico inadecuado. Criterios clínicos incorrectos. Desatender a la medicina basada en evidencias. Conocimientos médicos no actualizados. Falta de experiencia. Fatiga. Prisa. Exceso de confianza. Falta de conciencia de los riesgos. Falta de aceptación de las limitaciones propias.

8.4Factores Inherentes al Paciente:

Falta de información. Desconocimiento de sus problemas. Participación insuficiente del paciente y la familia. Intolerancia a medicamentos o material de curación. Alergia no conocida a medicamentos. Idiosincrasia a medicamentos. Negativa a colaborar en su atención.

9. PREVENCIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA

El enfoque principal en la prevención de los eventos adversos se ubica en la identificación, prevención y control de los riesgos capaces de ocasionarlos.




Reporte de posibles eventos adversos, no solamente los eventos adversos.

9.1Conceptualización

Riesgos: Contingencia o proximidad de un daño.Situación latente que puede dar lugar a un error.

Factores que Incrementan los Riesgos:• Número de personas involucradas en el proceso.• Complejidad de los procesos.• Desconocimiento por el paciente y familia del nombre del médico y la• enfermera responsable.• Comunicación insuficiente.• Delegación sucesiva de la responsabilidad.• Autoridad excesiva del responsable del proceso.• Competencia profesional del personal.• Estandarización de los procesos.• Reconocimiento a los logros.• Identificar al responsable de prevenir cada riesgo.

10. COMO SE IDENTIFICA LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO

El evaluador o auditor debe devolverse en su análisis al proceso que realizo para evaluar el cumplimiento del estándar. Es importante involucrar a todos los funcionarios que son las personas que en el día a día pueden identificar el posible evento adverso o eventos adversos, y se encontraría desarrollando la actividad como tal de auditoría interna, para lo cual la organización debe haber trabajado continuamente en general la cultura de auditor interno.El evento adverso se caracteriza porque las causas que lo origina pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad en la atención. Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero si es señal que hay una alta probabilidad de que uno o varios de los procesos de atención asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente. Por esto es importante el análisis de las causas a través de lo cual se dio la ocurrencia.

10.1 SELECCIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Lesiones o complicaciones: Involuntarias Ocurren durante la atención en salud




Son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente Generan un resultado no deseable:

Muerte Incapacidad Deterioro en el estado de salud del paciente Demora del alta Prolongación del tiempo de estancia hospitalizado Incremento de los costos de no-calidad

Cualitativos: disminución del nivel de satisfacción.

10.2 LA IMPORTANCIA DEL EVENTO ADVERSO

“Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del Sistema pueden verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario”Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006

11. FACTORES CLAVES DE ÉXITO

A. COMPROMISO GERENCIAL.

Mediante Resolución, la Gerencia establece los lineamientos de la política de gestión de Eventos Adversos.La identificación y notificación de los eventos adversos se consideran oportunidades de mejoramiento continuo, sobre la base de la Política de calidad y su seguimiento se llevará a cabo mediante la implementación de acciones preventivas y correctivas.

B. DEFINICIÒN DE UNA POLÌTICA INSTITUCIONAL

Se define como responsabilidad de todos. Los eventos adversos se consideran valiosas “oportunidades de mejoramiento” y como tales serán tratadas. La información recolectada y procesada en la gestión de eventos adversos se considera “CONFIDENCIAL”.

La política de seguridad procura establecer en forma clara los propósitos de su formulación, que pueden ser:




Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.

Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos. Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente

Además de lo anterior, debe dar lineamientos claros de cómo implementarla, lo que significa abordar algunos de los siguientes temas.

La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos. Garantizar la confidencialidad de los análisis. Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo,

componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable, mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.

Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves. Integración con otras políticas y procesos institucionales: Calidad, talento humano,

recursos físicos, tecnológicos, información, etc. Como se va construye una alianza con al paciente y su familia. Como se integra con los procesos asistenciales. Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política.

C. IMPLEMENTACION DE UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS.

Capacitación y sensibilización a los colaboradores de los servicios, para crear la cultura de la identificación de eventos adversos.Socialización de la metodología utilizada para la investigación de CAUSA yEFECTO. Medición y monitoreo periódico enfocado en el autocontrol.

12. SELECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

Con base en el listado de Eventos Adversos propuesto por el Ministerio de laProtección Social, en Comité Técnico se adoptaron los 21 eventos a los cuales se hará seguimiento.12.1 LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS SOIT S.A.S IPS

1. Errores en el tipo y nivel de retroalimentación de la IPS hacia los usuarios, respecto de sus condiciones de salud y posibles complicaciones.




2. Fallas atribuibles a tiempos de espera prolongados en gestantes, menores de cinco años en el Área de Consulta Externa, demora en el tratamiento, evaluación de causas de falta de realización de laboratorios.

3. Exámenes médicos en correlación clínico-diagnóstico4. Clasificación inadecuada en CIU (centro de información del usuario)5. Fuga de paciente6. Caídas desde su propia altura interinstitucional.7. Re consulta antes de los 15 días por la misma causa médica y re consulta por

tratamiento odontológico antes de los 15 días.8. Complicaciones atribuibles a la falta de disponibilidad de insumos o medicamentos.9. Demora en suministro de insumos o medicamentos por trámites administrativos.10.Entrega y/o administración inadecuada de medicamentos.11.Cancelación de consulta o actividades sin información previa al usuario.12.Pérdida de elementos de los usuarios y cadena de custodia.13.Notorias filas en taquilla.14.Errores en la verificación de derechos.15.Asalto sexual en la institución.16.Entrega equivocada de reportes de laboratorio.17.Robo intra – institucional de niños.18.Error en la asignación de citas médicas y odontológicas, no aparición de los

usuarios en las agendas.19.Asignación de citas múltiples a un usuario en un mismo servicio en el término de

una semana.20.Ausencia de la historia clínica al momento de la consulta.

La IPS debe establecer sus propios eventos adversos a los cuales les hará seguimiento, teniendo en cuenta los servicios que presta y los posibles eventos que se pueden presentarse directamente con lo asistencial y con los demás factores como el de infraestructura.

13. IMPLEMENTACIÒN DE LA ESTRATEGIA

FASE 1. Definición, el listado y la política institucional del seguimiento al evento adverso.




FASE 2. Socialización y capacitación al Recurso Humano, divulgación y homogenización de la política de identificación, reporte y prevención del evento adverso.

FASE 3. Formalización de la notificación de eventos adversos a más tardar 24 después de la ocurrencia mediante formato debidamente socializado.

FASE 4. Con la estrategia de Acciones Preventivas y Correctivas se realizan las mejoras tendientes a identificar las causas para evitar la nueva ocurrencia del evento.

FASE 5. AUDITORIA DE LA ESTRATEGIA

Dentro del Plan de Auditorías para el mejoramiento de la Calidad, se realiza monitoreo y seguimiento a todo el proceso de detección de eventos adversos incluyendo las acciones preventivas y correctivas tomadas y se realizan recomendaciones a la alta dirección.

14. MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

Los procesos de SOIT S.A.S IPS están dirigidos a la mejora continua de la calidad, enmarcados en el ciclo PHVA, en la prevención y seguimiento de eventos adversos.Se establece una política de identificación y manejo de los eventos adversos, y de la identificación de los posibles eventos adversos que se puedan presentar, el manejo propiamente, el seguimiento y la retroalimentación a cada uno de los actores de la organización.

14.1 LOS ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

La política institucional de Seguridad del paciente deberá estar coordinada con las líneas estratégicas en Seguridad del Paciente de la Política Nacional de Prestación de Servicios. Esta se operacionaliza a través de la acción coordinada de líneas de acción, agrupadas en cinco estrategias; tal como lo muestra la siguiente ilustración:

ESTRATEGIA 1: ESTRATEGIA EDUCATIVA

Línea de Acción 1: Formación de Multiplicadores de la Política de Seguridad del Paciente




Línea de acción 2: acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad

ESTRATEGIA 2: PROMOCIÓN DE HERRAMIENTASORGANIZACIONALES

Línea de Acción 1: Promoción de estudios Línea de Acción 2: Promoción de herramientas prácticas (reporte

interinstitucional, métodos de análisis, rondas de seguridad) Línea de Acción 3: Promoción del reporte extra institucional

ESTRATEGIA 3: COORDINACIÓN DE ACTORES

Línea de Acción 1: Constitución del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente Línea de acción 2: Coordinación de aseguradores y SOIT S.A.S IPS,

alrededor dela política de seguridad del paciente Línea de Acción 3: Coordinación de la acción de la IPS con los organismos de

Vigilancia y control con la política de seguridad del paciente

ESTRATEGIA 4: ESTRATEGIA DE INFORMACIÓN

Línea de acción 1: Plan de comunicación Línea de Acción 1: Promoción de experiencias exitosas Línea de Acción 2: Difusión de Alertas de Seguridad del Paciente




15. ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN PROTOCOLO DE LONDRES

FACTORES CONTRIBUTIV

OS

ORGANIZACIÓN

YCULTURA

BARRERAS Y

DEFENSAS

ACCIONES

OMISIONE

VILOACIONESCONCIENTES

ERRORES

ACCIONESINSEGURA

S

PACIENTES

TECNOLOGIA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

CONDICIONES QUEPREDISPONEN A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

DECICIONESGERENCIALES

Y

PROCESOSORANIZACIONA

LES

FALLAS LATENT

ES

FALLASACTIVAS

FÍSICAS

ADMINISTRATIVAS

HUMANAS

NATURALES

CASIEA

EA







ORIGEN FACTOR CONTRIBUTIVO

PACIENTE Complejidad y gravedad Lenguaje y comunicación Personalidad y factores sociales

ÁREA Y TECNOLOGÍA

Diseño de la tarea y claridad de la estructura; disponibilidad y uso de

Protocolos; disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnósticas;

Ayudas para toma de decisiones.

INDIVIDUO Conocimiento, habilidades y competencia Salud física y mental.

EQUIPO DE TRABAJO Comunicación verbal y escrita Supervisión y disponibilidad de soporte Estructura del equipo (consistencia, congruencia,

etc.)

AMBIENTE

Personal suficiente; mezcla de habilidades; carga de trabajo; patrón de turnos; diseño, disponibilidad y mantenimiento de equipos; soporte administrativo y gerencial; clima laboral; ambiente físico (luz, espacio, ruido)

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA

Recursos y limitaciones financieras; estructura organizacional;

Políticas, estándares y metas; prioridades y cultura organizacional.

CONTEXTO INSTITUCIONAL Económico y regulatorio Contactos externos




16. INVESTIGACION DE INCIDENTES

El proceso básico de

El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado pensando en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir qué tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una investigación completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos. La decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del incidente, de los recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional.

16.1 RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR INCIDENTES CLÍNICOS.

• Identificación y decisión de investigar.

Es obvio que el proceso de investigación y análisis de un incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso campo del reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero si el ocultamiento. Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso. En términos generales, esta determinación se

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR

Selección del equipo investigador

Obtención y organización de

información

Establecer cronología del incidente

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

IDENTIFICAR FACTORES

CONTRIBUTIVOS

IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS




toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen, toda organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una investigación.

• Selección del equipo investigador.

Hay que reconocer que un proceso complejo como este requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador.Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten con el tiempo necesario.Un equipo debe contar con:

Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos. Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico

específico). Autoridad administrativa sénior (Director Médico, Jefe de Enfermería,etc.). Autoridad clínica sénior (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de

Sección, especialista reconocido, etc.). Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado

directamente.

Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples (investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente.

• Obtención y organización de información.Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.Estos incluyen como mínimo:

Historia clínica completa. Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente. Declaraciones y observaciones inmediatas.

Entrevistas con los involucrados.

Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de losequipos involucrados, etc.).

Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal ydisponibilidad de personal bien adiestrado.




Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de la historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades que los involucrados enfrentaron –por ejemplo, equipo defectuoso- y no están descritas en la historia clínica. Las observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o inadecuado es mejor reservarlas para las entrevistas. Esta información debe recolectarse lo más pronto posible después de ocurrido el incidente.

Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible.

La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a larealidad de los acontecimientos:

Lugar Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el incidente. El entrevistado puede estar acompañado por quien desee. Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor. Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va amantenerse

bajo estricta confidencialidad. Establezca la Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registreel

cronología del límite de su participación. Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente,tal

como él la vivió. Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el

momento. Identifique las Explique al entrevistado el significado del término accióninsegura

acciones e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al casoque se inseguras Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para elcaso, sin

preocuparse por si alguien es o no culpable. Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no adherencia

arecomendaciones específicas. Recuerde que en la práctica diaria es aceptable algún grado de variación.

Identifique Explique al entrevistado el significado del término factor los factores contributivo e incentive su identificación sistemática mediante contributivos ejemplos ilustrativos.




Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es específico para la situación actual o si se trata de un problema general de la unidad asistencial.

Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.

• Precise la cronología del incidente.

Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de las siguientes metodologías para precisar la cronología:

Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados.

Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden representarse mediante un dibujo esquemático.

Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se presentó el incidente.

• Identifique las acciones inseguras.

Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil encontrarse con afirmaciones tales como“mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las cuales pueden ser características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores




contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras este completa.

• Identifique los factores contributivos.

El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos.Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores.

Tarea y tecnología Equipo de trabajo Individuo Paciente Acción Insegura Organización y Ambiente Contexto Institucional Gerencia.

• Recomendaciones y plan de acción.

La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción debe incluir la siguiente información:

Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la Seguridad futura de los pacientes.

Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador.

Asignar un responsable de implementar las acciones. Definir tiempo de implementación de las acciones. Identificar y asignar los recursos necesarios. Hacer seguimiento a la ejecución del plan. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.




Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Cuando se plantean es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que dependen. En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo con el nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento / dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.




17. Referencias

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