Grupo do Procedemento

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DEELECTROCARDIOGRAMA

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DEELECTROCARDIOGRAMA

Procedementos de enfermería: probas diagnósticas

Sumario de recomendacións

Rede de Saúde

PROCEDEMENTOS DE ENFERMERÍA

Consellería de SanidadeServizo Galego de Saúde

Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria

Santiago de Compostela 2016

Xunta de Galicia. 2016. Procedementos de enfermería

Esta obra está dispoñible para a súa consulta e descarga na seguinte ligazón: http://www.sergas.es/A-nosa-organizacion/Publicacións-da-Organización

Esta obra distribúese cunha licenza Atribución–Non comercial-CompartirIgual 4.0 Internacional de Creative Commons (CC BY-NC-SA 4.0). Para ver una copia da licenza, visite:

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.gl

DATA DE ELABORACIÓN: Setembro 2013.EDITA: Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade. Servizo Galego de Saúde. Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria. LUGAR: Santiago de Compostela.ANO: 2016.

DESEÑO E MAQUETACIÓN: everis Spain, S.L.U.

AUTORES

Grupo de traballo de elaboración de procedementos AP de Lugo:

M.ª de los Ángeles Dono Díaz. Enfermeira. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

M.ª Reyes González Rivera. Coordinadora de Enfermería do CS de Sarria. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Modesta Somoza Vázquez. Coordinadora Sintrom de AP de Lugo. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

José Antonio Calvo Pérez. Enfermeiro do PAC de Sarria. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Marta Vázquez Núñez. Enfermeira do PAC de Sarria. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Isidoro Rodríguez Pérez. Enfermeiro do CS de Becerreá. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Victoria Vázquez Núñez. Enfermeira do CS de Becerreá. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Amelia Rodríguez Riveira. Enfermeira do CS de Viveiro. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

M.ª Victoria Pérez Arriarán. Enfermeira do CS de San Roque. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Isabel Díaz Castro. Subdirectora de Enfermería de AP de Lugo. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

Sonia Marina Arias Iglesias. Enfermeira de AP de Lugo. EOXI Lugo, Cervo e Monforte de Lemos.

/ 6

/ 7

/ 8

/ 15

/9

9

9

11

13

13

1 12 23 3

4 4

5 5

6 67 7

8 8

XUSTIFICACIÓN

DEFINICIÓNS, ABREVIATURAS E PALABRAS CLAVE

OBXECTIVO Obxectivo xeral /

Obxectivos específicos /

ÁMBITO DE APLICACIÓN Diagnósticos de enfermería relacionados

Poboación diana

Profesionais aos que vai dirixido

Ámbito asistencial de aplicación

DESENVOLVEMENTO DO PROCEDEMENTO 5.1 Medios materiais /

5.2 Procedemento /

5.3 Observacións /

5.4 Rexistros /

5.5 Avaliación e seguimento /

RESPONSABILIDADES

BIBLIOGRAFÍA Bibliografía referenciada /

Bibliografía consultada /

ANEXOS

/ 8

8

8

9

9

/ 13

/ 14

1 1 XUSTIFICACIÓNEste procedemento ten como finalidade estandarizar os crite-rios de actuación na realización do EKG, co fin de reducir a varia-bilidade clínica incorporando as mellores prácticas na activida-de asistencial.

Para a correcta realización do EKG estándar é transcendental non só a correcta calibración do equipo de rexistro, senón unha preparación apropiada do paciente e unha colocación axeitada dos eléctrodos. A calidade do rexistro final dependerá, en gran parte, da correcta aplicación dos nosos coidados.1

Heden et al. demostraron, cun método computadorizado, que o 2 % dos máis de 11.000 EKG analizados presentaban inter-cambio do lugar de situación entre eléctrodos. Por outra parte, a confusión dun artefacto cunha entidade diagnóstica importante pode levarnos a un erro de diagnóstico.1

O electrocardiograma é un procedemento diagnóstico non inva-sor, doadamente reproducible e seguro, que achega unha impor-tante información desde o punto de vista bioquímico, anatómico e xenético. Trátase dunha ferramenta fundamental na avaliación cardiolóxica inicial e no control e seguimento de gran número de enfermidades cardíacas. Na actualidade, a realización do EKG pasou de ser unha técnica relegada exclusivamente ás consul-tas de cardioloxía a estar presente en todos os departamentos, tanto hospitalarios coma extrahospitalarios.1

O estudo electrocardiográfico permite establecer o diagnóstico das alteracións cardíacas relacionadas coas alteracións da re-polarizacion e cos trastornos do ritmo e da condución a través do estudo da actividade e da condución eléctrica do corazón.

.

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /7

2 2 DEFINICIÓNS, ABREVIATURAS E PALABRAS CLAVEDefinicións/EKG: é o rexistro gráfico da actividade eléctrica do corazón, detectada a través dunha serie de eléctrodos, colocados na superficie corporal e conectados a un electrocardió-grafo. Obtéñense 12 derivacións, 6 frontais e 6 precordiais, que proporcionan informa-ción de distintos puntos do corazón.2

Abreviaturas / EOXI: estrutura organizativa de xestión integrada

ex.: exemplo

GACELA: Gestión Avanzada de Cuidados de Enfermería Línea Abierta

IANUS: historia clínica electrónica do Servizo Galego de Saúde

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association

PE: procedemento de enfermería

DE: diplomada/o en enfermería

EKG: electrocardiograma

CS: centro de saúde

AE: auxiliar de enfermería

1 mv-1 cm: milivoltio/centímetro

cm.: centímetro

seg.: segundo

mm./seg.: milímetro/segundo

RA: right arm ou brazo dereito ou vermello

LA: left arm ou brazo esquerdo ou amarelo

LL: left leg ou perna esquerda ou verde

IRL: right leg ou perna dereita ou negra

aVR: augmented vector right

aVL: augmented vector left

aVF: augmented vector foot

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /8

Palabras clave /

Electrocardiógrafo, derivacións, electrocardiograma e eléctrodos.

OBXECTIVOObxectivo xeral /Proporcionar una ferramenta de traballo que permita unificar e coordinar as actuacións para a realización dun EKG.

Obxectivos específicos /1. Facer un bo rexistro electrocardiográfico para facilitar o diagnóstico das alteracións cardíacas.

2. Diminuír o erro de interpretación dos achados electrocardiográficos derivados dunha incorrecta realización da técnica.

ÁMBITO DE APLICACIÓNDiagnósticos de enfermería relacionados4 4

Diagnóstico NANDA3

− 00029 Diminución do gasto cardíaco.

− 00132 Dor aguda.

− 00200 Risco de diminución da perfusión tisular.

− 00047 Risco da deterioración da integridade cutánea.

Poboación dianaEste procedemento é de aplicación a todos os usuarios do Servizo Galego de Saúde aos que se lles realice un EKG.

Di

3 3

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /9

5 5Padiola ou cama.

Electrocardiógrafo.

4 terminais de extremidades e 6 torácicos .

Papel de rexistro milimetrado (ver anexo).

Eléctrodos (desbotables).

Pasta condutora ou alcohol.

Gasas non estériles.

Máquina de rasurar desbotable.

Luvas non estériles.

Contedor de material punzante.

Saba.

Profesionais aos que vai dirixidoEste procedemento é de aplicación aos profesionais pertencentes á rede sanitaria do Servizo Galego de Saúde.

Ámbito asistencial de aplicaciónEste procedemento é de aplicación na rede sanitaria do Servizo Ga-lego de Saúde aos pacientes que precisen que se lles realice un EKG.

DESENVOLVEMENTO DO PROCEDEMENTO5.1 Medios materiais /

5.2 Procedemento /- Comprobar a identidade do paciente segundo o procedemento de aplicación no Ser-vizo Galego de Saúde.

- Respectar a intimidade do enfermo e gardar a confidencialidade dos seus datos.

- Informar o paciente e/ou o coidador principal do procedemento que se ha de realizar e, se é posible, solicitarlle a súa colaboración, subliñando a súa utilidade, usando unha

1

222

223

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /10

228

229

2210

2211

2217

2218

224

225

226

227

linguaxe comprensible e resolvendo as súas dúbidas e temores. No caso de pacientes pediátricos, explicarlles o procedemento aos pais (grao B).

- Solicitar o seu consentimento de forma verbal, sempre que sexa posible.

- Identificar os profesionais sanitarios que van intervir no procedemento.

- Preparar o electrocardiógrafo. Verificar que o papel é suficiente para rexistrar un EKG completo, que os axustes son os correctos (25 mm/sg e 10 mm/mv) e que a batería estea cargada.

- Realizar o lavado hixiénico das mans (categoría IA).

- Colocar o paciente na cama ou na padiola en decúbito supino de maneira relaxada.

- Pedirlle ao paciente que descubra o tórax, os maléolos e os antebrazos.

- Retirar todo o material metálico que poida interferir electricamente, como reloxos, cadeas etc.

- Poñer luvas non estériles.

- En caso de que o paciente teña moita peluxe, rasurar para facilitar a fixación dos eléc-trodos.

- Ao finalizar o rasurado, desbotar a máquina de afeitar no contedor de material pun-zante.

- Cubrir o paciente cunha saba, ou coa súa propia roupa, desde os xeonllos ata a altura do sétimo espazo intercostal.

- Comprobar que a pel estea limpa, seca e sen graxa e, se é preciso, limpar a zona ante-rior do pulso e ambas as zonas maleolares cunha gasa impregnada en alcohol.

- Colocar catro eléctrodos na cara interna do pulso e nas rexións pretibial maleolares. Ha de facerse sempre sobre superficies carnosas e evitaranse as prominencias óseas ou as áreas con abundante peluxe; neste último caso, habería que rasurar.

- As zonas de contacto dos eléctrodos deben estar impregnadas de pasta condutora ou de alcohol.

- Conexión aos eléctrodos de cores universais:

RA ou vermello: pulso dereito

LA ou amarelo: pulso esquerdo

LL ou verde: nocello esquerdo

RL ou negro: nocello dereito

2212

2213

2214

2215

2216

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /11

2219

22192220

22192221

22192222

22192223

- Conectar os cables precordiais aos eléctrodos.

- Para as derivacións precordiais, colocar os eléctrodos de acordo coa seguinte orde universal:

V1: 4.º espazo intercostal ao lado dereito do esterno.

V2: 4.º espazo intercostal ao lado esquerdo do esterno.

V3: punto medio entre V2-V4.

V4: 5.º espazo intercostal á altura da liña media clavicular.

V5: liña axilar anterior á mesma altura de V4.

V6: liña media axilar.

- En caso de que o paciente repouse sobre unha cama eléctrica, desenchufala da rede.

- Seleccionar a velocidade estándar (25 mm/seg) e a voltaxe a 1 mv (10 mm/mv).

- Unha vez obtido o trazado do EKG, debe continuar o rexistro durante un tempo adi-cional suficiente para detectar tanto posibles alteracións da repolarización coma al-teracións do ritmo e trastornos da condución. O tempo de monitorización dependerá sempre das indicacións médicas.

- Observar a calidade do trazado e, se a calidade non é a adecuada, repetir o trazado correspondente.

- Identificar o EKG, co nome completo do paciente, a hora e a data de realización e unha toma de TA.

- Finalizado o trazado, apágase e cérrase o electrocardiógrafo.

- Desconectar os eléctrodos das placas e dos eléctrodos.

- Limpar a pel do paciente.

- Recoller e limpar o material.

- Realizar a hixiene das mans.

- Axudar ao paciente a vestirse, se é necesario, ou indicarlle que o faga, e deixalo nunha posición cómoda.

5.3 Observacións /- O uso de ventosas relaciónase con problemas para a súa correcta limpeza e, polo tanto, coa posibilidade de que se propaguen xermes. Tamén pode provocar hematomas pola succión sobre a pel e o tecido subcutáneos en suxeitos con fraxilidade capilar.

22192224

22192225

22192226

22192227

22192228

29

30

303031

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /12

- A correcta interpretación do trazado esixe a ausencia de artefactos, o que se consigue evitando contactos involuntarios con superficies metálicas e solicitándolle ao paciente que, na medida do posible, permaneza inmóbil —sen tusir, falar...— durante a proba.

- En caso de pacientes con membros amputados ou con presenza de férulas nalgún deles, colocar os eléctrodos na zona máis distal posible.

- Se o paciente non ten algún membro, colocar o eléctrodo no tronco, o máis cerca po-sible da extremidade amputada, poñendo na extremidade contralateral a mesma altura.

- Se o paciente ten tremores incontrolados nas extremidades, colocar os eléctrodos na parte superior destes para mellorar a calidade do rexistro.

- As derivacións II e V1 son de especial importancia para valorar arritmias e deben re-xistrarse polo menos nove complexos QRS.

- Se o paciente é portador de marcapasos ou desfibrilador, farase constar no rexistro.

- Se o paciente realizou exercicio ou tomou algún produto estimulante/ excitante pouco antes da proba, pódese alterar o rexistro; de ser o caso, hai que anotalo para a súa con-sideración na interpretación do resultado.

- En pacientes cardíacos aos que se lles realizan electrocardiogramas seriados e rea-lizados nun curto espazo de tempo, pódese marcar cun rotulador o lugar exacto das derivacións precordiais para unha mellor valoración de posibles cambios.

- Se se detectase algún dato anómalo no trazado electrocardiográfico, non retirar o equipo e avisar o médico.

- Este rexistro realízase nun papel milimetrado, constituído por cadrados de 1 mm (liñas finas) e de 5 mm (liñas grosas), no que o eixe horizontal representa o tempo e o vertical a voltaxe. Como a velocidade de rexistro estándar é de 25 mm/seg, permítenos, me-dindo sobre o eixe horizontal, coñecer a duración de calquera parte do ciclo cardíaco. Así, cada milímetro no papel (cadrado pequeno) representa 0,04 seg. e 5 mm (cadrado grande) representa 0,2 seg.

- Convencionalmente, a orde do rexistro é a seguinte:

1.º Derivacións bipolares das extremidades: DI, DII, DIII.

2.º Derivacións monopolares das extremidades: AVR, AVL, AVF.

- Ante un rexistro dun EKG debemos facer unha análise observando o seguinte:

Frecuencia cardíaca

Ritmo

Ondas P

Intervalo PR

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /13

Complexo QRS

Intervalo ST

Onda T

Eixe eléctrico

- A colocación incorrecta das derivacións precordiais pode causar un falso diagnóstico de infarto (nivel IV).

- O uso excesivo de xel nos sistemas de eléctrodos pode conducir a erro (nivel IV).

- Os factores que conducen a un mal trazado no rexistro do EKG inclúen: (nivel IV)

Interferencia eléctrica

Tremor do músculo esquelético

Inadecuada preparación da pel

Colocación incorrecta do paciente

Maior grao de esforzo respiratorio

5.4 Rexistros /Realizaranse no aplicativo informático Gacela, no Ianus, na folla de enfermería ou en calquera outro sistema de rexistro co que conte a unidade.

Deberase anotar a data e a hora de realización, a condición do paciente (se está en repouso, se realizou exercicio...), as incidencias e a resposta do paciente ao realizar o EKG.

Rexistrar no plan de coidados do paciente as accións derivadas do procedemento.

5.5 Avaliación e seguimento /Este documento será actualizado no prazo de cinco anos ou cando a evidencia científi-ca poida afectar o recollido no procedemento.

RESPONSABILIDADESAs accións derivadas da posta en práctica deste procedemento son responsabilidade do persoal sanitario do Servizo Galego de Saúde. A dispoñibilidade do procedemento e das ferramentas necesarias para a súa aplicación na práctica asistencial son responsa-bilidade da dirección do centro sanitario.

6 6

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /14

BIBLIOGRAFÍABibliografía referenciada /

1. García Niebla, Javier. O electrocardiograma como técnica enfermeira: a calidade do rexistro electrocardiográfico. Published in Enferm Clin. 2008; 18:226, vol.18, núm. 4.

2. Procedementos e técnicas de enfermería. Ediciones Rol. SA. 2.ª ed. www.e-rol.es.

3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeiros: definicións e clasificación 2009-2011. Editado por T. Heather Herdman. Elsevier. 2010.

Bibliografía consultada /

- Abellán, M. J., Pérez, A. A electrocardiografía no exercicio profesional de enfermería. Enferm. científ. 2001; 232-233; 54-61.

- García, J., Pérez, J. A. Electrocardiógrafo. Rev. Rol enf. 1992; 170:90-93.

- Kuhrik, M., Kuhrik, N. S. Procedementos diagnósticos. Axuda na realización dun elec-trocardiograma. En Perre, A. G., Potter, P. A., editores. Enfermería clínica: técnicas e pro-cedementos, 4.ª edición Madrid: Elsevier España, SA, 2003. Páx. 1349-1351.

- Mee, C. H. L., Possanza, C. P. Como rexistrar de forma precisa un electrocardiograma de 12 derivacións, Nursing 1997; 15(8):20-23.

- Oliva, M., Oliveros, M. L. Cardioloxía (1) Rev. Rol enf. 1983; 55:32-37.

- Peña, I., García, M. Electrocardiografía e electrocardiograma normal. Fundamentos teóricos. Rev., Rol enfm. 1997; 221:63-68.

- Puigui, M. R. Guía de electrocardiografía práctica para enfermería. Enferm. clínica 1991; 1:30-36.

- Realización dun electrocardiograma. Dirección de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de protocolos e procedementos xerais de enfermería. Córdoba 2010. Páx. 284-286. Dispoñible en: http://www.hrs2.sas.junta-andalucia.es/nc/profesio-nales/area-de-enfermeria [Data de consulta 26/03/2013].

- Dispoñible en http://www.hrs2.sas.junta-andalucia.es/nc/profesionales/area-de-enfer-meria/manual-de-procedimientos-y-registros/procedimientos/.

7 7

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /15

ANEXOSAnexo I: Imaxes material /8 8Anexo II: Localización dos eléctrodos correspondentes ás derivacións precordiais /

Localización dos eléctrodos correspondentes ás derivacións precordiais V1 a V6.

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /16

Anexo III: Derivacións monopolares e bipolares /

DI DII DIII

aVR aVL aVF

DERIVACIÓNS BIPOLARES (Einthoven)

DERIVACIÓNS MONOPOLARES (Goldberger)

PROCEDEMENTO DE REALIZACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA

/ /17

68

Servizo Galego de Saúde

Asistencia Sanitaria

Procedementos D