PROBLEMAS DE ABUSO DE ALCOHOL EN ADULTOS MAYORES

Una epidemia silenciosa

Paciente A (73 años)Femenina

Paciente B (70 años) Masculino

Paciente C (83 años)Masculino

Antecedentes patológicos

Fx de cadera derecha 2/2013, Fx de codo izquierdo 7/2013, reoperada en agosto por infección. Cx columna lumbar por traumatismo en 2009, tumor pancreático benigno, Hipovitaminosis DEnolismo 1 botella diaria (78 gr alcohol)

CRM 3 by pass 2001, DLP, HTA, Ex TBQ,EPOC, Enfermedad diverticular, gastropatía erosiva, Enolista 1500ml diarios vino (156 gr), Depresión, neuropatía periférica adquirida crónica a predominio sensitiva. SAE secundario a hepatitis alcohólica.

HTA, múltiples consultas al servicio de emergencias por TEC y dolores óseos secundarios a caídas de propia altura, hipoacusia, fractura maxilar superior izquierdo, alteración de la marcha, perdida de peso, distanciado de familia. Disección aortica Stanford tipo B

Medicación Habitual

Trazodone, Lorazepam, Olanzapina, Vitamina B1 B6 B12, Diclofenac si dolor y Pantoprazol.

Zolpidem 12,5mg dia, desvenlafaxina 50mg/dia, lanzoprazol 30mg/dia, atenolol 50 y 25 mg

- Enalapril 2.5 mg por día. - Vitamina D.

Incidencia

50% de los adultos mayores de >65 toman alcohol y 25% de aquellos >85 años.

1-3% de Trastornos de uso de alcohol (AUD) en mayores de 65 años.

30% de los adultos mayores internados en una sala de Clínica Médica presentan algún tipo de trastorno relacionado al uso de alcohol.

Detección

Los problemas de abuso y dependencia de alcohol en ancianos son subdiagnosticados

HALLAZGOS QUE SUGIEREN AUD EN ADULTOS MAYORES Deterioro cognitivo y deterioro en la capacidad funcional previa. Dificultad para la adherencia a citas medicas y tratamientos Hipertensión de difícil manejo Accidentes recurrentes, caídas y lesiones varias Múltiples consultas a la guardia externa Problemas gastrointestinales Desarrollo de Síndrome Confusional durante la internación Distanciamiento de familiares Hallazgos de laboratorio: Macrocitosis (VCM entre100-110) The

serum carbohydrate-deficient transferrin (CDT) y aumento de transaminasas con indice GOT/GPT >2 y aumento de GGT

Además..

Empeoramiento de enfermedades crónicas Incremento o disminución de acción de

tratamiento de enfermedades crónicas Inicio de alteraciones gastrointestinales,

incontinencia fecal o urinaria, hipotermia accidental, hipotensión ortostática, caídas frecuentes, sincopes, neumonías aspirativas, deshidratación y malnutrición

Inicio o progresión de desordenes psiquiátricos y o deterioro cognitivo previo.

Screening

Una vez sospechado el trastorno de uso de alcohol, el consumo del mismo debe ser evaluado a traves de distintos cuestionarios.

El CAGE (Cutting down, Annoyance at criticism, Guilty feelings, and use of Eye openers), el SMAST-G (Michigan Alcoholism Screening Test- Geriatric Version) son dos herramientas que fueron validadas, y su uso en conjunto aumenta su sensibilidad. Otro cuestionario usado es el AUDIT (tambien validado para su uso en adultos mayores.

Screening

DSM-V : Criterios diagnósticos del AUD (Alcohol Use Disorder, o Trastorno de uso de alcohol)

Patrón problematico de consumo de alcohol que deriva en discapacidad y disteress clinicamente evidente que se manifiesta con 2 o mas de los sigientes por un peridoido de 12 meses:

Ingesta de mayores cantidades o por mayor cantidad de tiempo de lo que se queria inicialmente.

Esfuerzos no exitosos de disminuir consumo de alcohol

Grandes cantidades de tiempo desperdiciada en obtener alcohol, consumirlo y recuperarse de sus efectos.

Deseos intensos de consumir alcohol. El consumo recurrente impide cumplir con

obligaciones laborales, estudiantiles o en el hogar.

Consumo persistente de alcohol a pesar de problemas sociales o intepresonales causados por al habito.

Actividades sociales, recreacionales o ocupacionales son abandonadas por el

consumo de alcohol. Consumo recurrente de alcohol bajo

circunstancias en las que hay riesgo de lesiones fisicas.

Consumo persistente de alcohol a pesar de tener un problema fisico o psicolpogico que se exacerbe o haya sido causado por el mismo.

Tolerancia: disminucion del efecto de una misma cantidad de alcohol, o necesidad de cantidades mayores para generar un mismo efecto.

Sintomas de abstinencia. La severidad del trastorno se puede evaluar

segun la cantidad de sintomas presentes al momento del diagnostico.

Leve: 2-3 síntomas Moderado 4-5 síntomas Severo: 6 o mas síntomas

EFECTOS ADVERSOS DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL FRACTURAS : Mayor riesgo de caidas y fracturas óseas espontáneas debido a que

genera:

1. Síndrome Confusional Agudo

2. Hipotensión ortostática: Alteración del reflejo y efecto diurético del alcohol

3. Neuropatía periférica sensitivo motora distal

4. Miopatía

5. Ataxia cerebelosa

6. Osteoporosis FUNCION COGNITIVA: Distintos sindromes que implican deterioro de las funciones

cognitivas pueden ser generadas por el consumo de alcohol. En adultos mayores estos síndromes se sobreiagregan a otras enfermedades y causas de deterioro cognitivo (Ej. Parkinson Alzherimer etc) Delirium, o síndrome confusional agudo pueden ocurrir como sintomas de la

abstinencia alcoholica. Encefalopatia de Wernicke se caracteriza por confusion, ataxia, y movimientos

oculares anormales relacionados a la deficiencia de tiamina. Sindrome de Korsakoff deficit de memoria y confabulacion? Deterioro cognitivo global: es la alteracion mas comun, constituye una demancia

relacionada al consumo de alcohol. No se relaciona a deficiencias nutricionales sino al efecto neurotoxico directo del alcohol.

CARDIOVASCULAR: El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo cardiovacular.

1. Genera o exacerba la hipertensión arterial.2. El consumo excesivo de alcohol es cardiotóxico y genera

miocardiopatia dilatada.

GASTROINTESTINAL: 1. Enfermedad gastrointestinal, sangrado digestivo. 2. Toxicidad hepática: Aumento de transaminasas, puede indicar

hepatitis alcoholica, higado greso o cirrosis.

INMUNOSUPRESIÓN: El paciente alcoholico es un paciente inmuunosuprimido. Con mayor riegso de infecciones y peor pronóstico. Es frecuente la neumona aspirativa en el contexto de vomito y deterioro del sensorio en pacientes intoxicados.

DEFICIT NUTRICIONALES: Hay deficit de folatos, vit B12 y tiamina. Estas carencias nutricionales ocurren dado que la alimentación es pobre y las calorías se obtienen del alcohol.

NEOPLASIAS: El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de cabeza y cuello, laringe, orofaringe, esófago, mama, colon/recto y hepatocarcinoma (en pacientes cirróticos)

DESORDENES PSIQUIATRICOS: Es común la presencia de enfermedades psiquiátricas concomitantes, como por ejemplo la depresión o trastornos de la personalidad. Es importante la detección y tratamiento de condiciones psiquiátricas coexistentes.

TRATAMIENTO

Deshabituación y Abstinencia: 1. La incidencia de complicaciones

medicas y neurológicas durante el síndrome de abstinencia alcohólica es mayor en adultos mayores de 65 años.

2. El tratamiento farmacológico apunta a prevenir los síntomas de abstinencia alcohólica, y sus formas mas graves.

TRATAMIENTO

Síndrome de abstinencia: Benzodiazepinas: No hay estudios que

evaluen eficacia de distintos tratamientos en adultos mayores.

Para evitar el riesgo de sedación excesiva se utilizan BDZ de acción corta como el lorazepam 30-60mg día cada 4 hrs el primer día y posteriormente se realiza tappering del 50% en el día 2 y 50% en día 3.

Suplementación con Mg y tiamina

Revision narrativa de la literatura sobre prevencion de recaidas y abstinencia en adultos mayores.

Recaida: Retorno de patrón de consumo excesivo, problemático y descontrolado de alcohol.

TERAPEUTICA

PREVENCION DE RECAIDA Y MANTENER ABSTINENCIA:

Tratamiento Psicológico: 1. Terapia cognitivo conductual2. Terapia grupal y familiar: con

preferencia de grupos específicos de pacientes adultos mayores.

3. Grupos de auto-ayuda: Ej. Alcoholicos Anonimos, etc.

TERAPEUTICA

Tratamiento farmacológico: Entre el 40-70% de los pacientes recaen

al alcoholismo solo bajo tratamiento psicológico/conductual.

Tres drogas utilizadas para mantener la abstinencia alcohólica:

1. Disulfiram2. Naltrexona3. Acamprosato

Tratamiento Farmacológico

El tratamiento farmacológico debe usarse en pacientes con trastornos de uso de alcohol de tipo moderado a severo que cumplan las siguientes caracteristicas:

●Consumo excesivo actual y riesgo de consecuencias graves derivadas del mismo

●Motivación para disminuir el consumo de alcohol ●Prefieran tratamiento farmacológico además o

en vez de, tratamiento psicológico. ●No posean contraindicaciones para recibir las

drogas.

Naltrexona

Un metaanálisis de 50 ensayos clínicos aleatorizados con 7793 participantes demostró que la naltrexona reduce el riesgo de consumo excesivo de alcohol([RR] 0.83, 95% CI 0.76-0.90)

Efectos adversos: Nauseas, cefalea, mareos, toxicidad hepática (elevación de transaminasas).

El tratamiento puede iniciarse sin necesidad de lograr la abstinencia previamente. Dosis 50mg día

Acamprosato

Un metaanalisis que incluyó 24 ensayos clinicos aleatorizados con 6915 pacientes con dependencia al alcohol comparó la efectividad del tratamiento con acamprosato. Se encontró una disminución del riesgo de recaída( [RR] 0.86, 95% CI 0.81-0.91; NNT = 9) y aumento de la duración de abstinencia en un 11%. Sin encontrarse efectos significativos en el consumo excesivo pesado de alcohol.

Sin embargo hay inconsistencia entre distintos metaanalisis realizados a en Europa, EEUU y Australia sobre estos resultados.

Efectos adversos: Diarrea, nerviosismo, fatiga. Contraindicado en insuficiencia renal, se ajusta por clearence.

Tipo de estudio: Revisión sistemática de tratamiento Objetivo: Determinar la eficacia del uso de terapia cognitivo conductual

para el tratamiento de los trastornos de uso de alcohol. Método: Búsqueda exhaustiva (Campbell, Cohrane, Pubmed, PsychINFO,

Social Services Abstracts, Social Works Abstracts), se incluyeron estudios aleatoriazados controlados donde se utilizó la Terapia congnitivo-conductual como tratamiento (sola o en combinación con otras terapias) y se evaluó mejoría según test psicometricos, en pacientes adultos (mayores de 18 años) con diagnóstico de abuso de sustancias licitas o ilícitas según el DSM IV. Se incluyeron 52 estudios, con un total de 9308 pacientes.

Resultados: La terapia cognitivo conductual produce un pequeños pero estadísticamente significativo efecto terapéutico (g = 0.154, p < .005). El mismo se vió que disminuye a los 6-9 meses (g = 0.115, p < .005) y continua disminuyendo a los12-meses de seguimiento(g = 0.096, p < .05). El mejor efecto terapéutico se evidenció en los pacientes con abuso de marihuana (g = 0.513, p < .005) y en aquellos estudios que comparaban CBT vs placebo (g = 0.796, p < .005). El mayor porcentaje de mujeres en la población se asoció a mejores resultados.

Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings:

a systematic review and meta-analysis.Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines

R, Kim MM, Shanahan E, Gass CE, Rowe CJ, Garbutt JC.JAMA. 2014 May 14;311(18):1889-900.

BIBLIOGRAFIA UpToDate: 1. Pharmacotherapy for alcohol use disorder2. Alcohol use disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, adverse

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“Cognitive-Behavioral Treatment with adult alcohol ans Illicit Drug Users: A Meta-Analysis of randomized controlled trials”

“Alcoholism in the Elderly” American Family Physician SALLY K. RIGLER, M.D., University of Kansas School of Medicine, Kansas City, Kansas. Am Fam Physician. 2000 Mar 15;61(6):1710-1716.

“Alcohol use disorders in the elderly: A brief overview from epidemiology to treatment options”

Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, Kim MM, Shanahan E, Gass CE, Rowe CJ, Garbutt JC. Pharmacotherapy for Adults With Alcohol-Use Disorders in Outpatient Settings. Comparative Effectiveness Review No. 134. (Prepared by the RTI International–University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00008-I.) AHRQ Publication No. 14-EHC029-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; May 2014.  www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.