PRO-ADRENOMEDULINA:VIEJOS PROBLEMAS, NUEVAS SOLUCIONES: Indicadores de

shock: ¿tenemos algo nuevo que aportar?

- Médico especialista en Medicina de Urgencias y Emergencias.

- Médico Adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Moncloa, Madrid, España.

- Representante de SEMES para IFEM.

- Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de SEMES.

- Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM

CONFLICTOS DE INTERÉS

ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO

SCIENTIFIC ADVISORY BOARD NO

INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA NO

EMPLEADO/A NO

ACCIONISTA NO

CONSULTOR/A NO

PONENTE NO

HONORARIOS NO

1. S H O C K , D E Q U E H A B L A M O S

2. E S T U D I O I S S S

3. P R OY EC C I Ó N D E L E S T U D I O I S S S

4. ¿ H A C I A D Ó N D E VA M O S ?

SUMARIO

El paciente en estado de shock es uno de los mayores desafíos de los médicos de urgencias por:

1) La ausencia de signos y síntomas claros y específicos2) El carácter dinámico de la situación 3) La simultaneidad de distintos tipos de shock en el

mismo paciente

4 ) E s T I E M P O D E P E N D I E N T E

SHOCK , DE QUE HABLAMOS I

●EL shock ó choque es una entidad que existe.●El shock no diagnosticado, mata.●El shock diagnosticado tardíamente, mata.●El shock diagnosticado, mal enfocado, mata.

●El shock es TIEMPO DEPENDIENTE y si no seguimos su evolución y ajustamos las medidas, mata.

1. NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

EN EL SCA EL TIEMPO ES“C O R A Z Ó N”

EN EL ACV EL TIEMPO ES“C E R E B R O”

EN EL SHOCK EL TIEMPO ES“ V I D A ”

SHOCK , DE QUE HABLAMOS II

●A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del paciente

en estado de shock sigue siendo INACEPTABLEMENTE ALTA

●Independientemente de la causa, las tasas de mortalidad de

los pacientes con shock siguen siendo altas, que van desde 40%

a 60% para aquellos con choque séptico y cercana al 40% para

aquellos con shock hemorrágico.

SHOCK , DE QUE HABLAMOS III

MORTALIDAD EN EL SHOCK

S h o c k S é p ti c o : 3 0 - 6 0 %S h o c k C a r d i o g é n i c o : 5 0 - 7 5 %S h o c k H i p o v o l é m i c o :

T r a u m a : 1 5 - 2 0 % N o t r a u m a : 2 5 - 3 5 %

• Martin G.S.: Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: pp. 701-706.

• Heckbert S.R., Vedder N.B., Hoffman W., et al: Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Trauma 1998; 45: pp. 545-549.

1. NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

1. NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

ESTUDIO ISSS(INTERNATIONAL SCORE OF SHOCK SEVERITY)

Precisamos una escala simple, basada en datos clínicos, fisiológicos y de laboratorio para valorar la gravedad inicial y su evolución una vez instauradas las medidas terapéuticas, en los Servicios de Urgencias.

1. NECESIDAD DEL ESTUDIO ISSS

•Estudio prospectivo, observacional, de corte longitudinal, multicéntrico.

•Duración del estudio: tres (3) meses (marzo, abril y mayo de 2011).

•Aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario La Paz

(y los comités de cada uno de los centros participantes).

•Recogida de datos: Equipo de Urgencias (extra e intra hospitalarios).

•Tratamiento estadístico: distribución no normal: Mann-Whitney, Wilcoxon, end point: mortalidad intra-hospitalaria, regresión multivariante

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

CENTROS PARTICIPANTES: 1. H.U. La Paz, Madrid, 2. H.U. Puerta del Mar, Cádiz, 3. H.U. Reina Sofía, Murcia,4. H.U. de Salamanca,5. U.C.H. Albacete,6. H.U. Marqués de Valdecilla, Santander, 7. Fundación Calahorra, La Rioja,8. H.U. Miguel Servet, Zaragoza, 9. H.U. S. Pedro de Alcántara, Cáceres, 10. H.U. Cruces, Bilbao,11. H.U. Reina Sofía , Córdoba12. SUMMA 112, Madrid.

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias con las

siguientes características:

Edad : 14 -100 años y criterios clínicos de shock:

a) Tensión arterial sistólica < 110 mm Hg o en enfermos

hipertensos, una reducción del 30% respecto al nivel basal

anterior, mantenida durante más de media hora.

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

b) Signos de hipoperfusión tisular y signos de disfunción de los órganos vitales. Acidosis láctica o presencia de palidez y frialdad de la piel, con sudación fría, piloerección y cianosis periférica con jaspeados. Oliguria (diuresis < 30 ml/h, con concentración urinaria de Na < 30 mEq/l).Depresión sensorial, con alteración del estado mental y/o agitación psicomotriz. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Edad : < 14 años No cumplimiento de criterios clínicos de shock. No participación en estudio.

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

VARIABLES 0 1 2 3 TIEMPOS

0h 6h 24 h

RELLENO CAPILAR sg < 2 3-4,5 4,6-5 >5 TAS mmHg

>110 101-109 91-100 >90

Sat v O2 71 - 85

61 - 70 51 - 60 < 50 o > 85

EBB negativo

< 3 4 - 9 10 - 14 < - 15

Acido láctico (mMol /l)

< 1 1,1 – 2 2,1 – 4 > 4

Pa FiO2

> 300 201 - 299

100 - 200

< 100

PCR(mg/l)

< 5 6 - 50 51 - 100 > 100

PROCALCITONINA

<0,1 0,1-0,25 0,26-0,50

>0,5

ADM

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS 1

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

VARIABLES 0 1 2 3

TIEMPOS

0h

RELLENO CAPILAR sg < 2 3-4,5 4,6-5 >5

TAS mmHg

>110 101-109 91-100 >90

TAD mmHg >80 70-79 69-60 <59

FRECUENCIA CARDIACA ppm >100 90-99 80-89 <80

FRECUENCIA RESPIRATORIA rpm

>40 30-39 20-29 <20

Sat parcial O2 71 – 90 61 - 70 51 - 60 < 50 o > 85

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS 2

VARIABLES ANALIZADAS I1.-Edad2.-Sexo3.-Fallo renal/hepático/cardiaco/pulmonar crónico 4.-SHOCK INDEX al ingreso (FC / TAS) 5.-SOFA al ingreso 6.-Tipo de Shock7.-IOT8.-Fallo renal/ necesidad de dialisis

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

VARIABLES ANALIZADAS II 9 .-Infecciones intrahospitalarias10.- Primer suero empleado 11.-Transfusiones/Número de Unidades12.-Plasma/Número de Bolsas13.-Plaquetas/Número de Unidades14.-Vasopresores 15.-Corticoides16.-Niveles de pro-adreno-medulina

2.-DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ISSS

CONTINUAMOS…………………

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

PA R T I C I PA C I O N P O R H O S P I TA L E S

hospital Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Albacete 30 11,9 11,9 11,9

Cadiz 9 3,6 3,6 15,4

Calahorra 7 2,8 2,8 18,2

Bilbao 34 13,4 13,4 31,6

Extremadura 30 11,9 11,9 43,5

Madrid 84 33,2 33,2 76,7

Murcia 9 3,6 3,6 80,2

Salamanca 23 9,1 9,1 89,3

Santander 13 5,1 5,1 94,5

Zaragoza 14 5,5 5,5 100,0

Total 253 100,0 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

79169N =

EXITUS

SINO

ISS

S_0

30

20

10

0

Isss_0 (ingreso)

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

1164 1164 1164N =

EXITUS

SINO

30

20

10

0

-10

ISSS_0

ISSS_6

ISSS_24

(*) Diferencias significativas entre vivos y muertos ((p<0.001, p<0.001, p=0.023)Test U de Mann-Whitney

ISSS

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

1 - Especificidad

1.00.75.50.250.00

Se

nsi

bili

da

d

1.00

.75

.50

.25

0.00

ISSS_24

ISSS_6

ISSS_0

CAPACIDAD DISCRIMINANTE PARA MORTALIDAD (ANÁLISIS ROC)

Area Under the Curve

.508 .099 .934 .314 .701

.631 .095 .168 .444 .818

.700 .103 .035 .497 .902

Test Result Variable(s)ISSS_0

ISSS_6

ISSS_24

Area Std. Errora

AsymptoticSig.

bLower Bound Upper Bound

Asymptotic 95% ConfidenceInterval

The test result variable(s): ISSS_0, ISSS_6, ISSS_24 has at least one tie between the positiveactual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.

Under the nonparametric assumptiona.

Null hypothesis: true area = 0.5b.

RELACIÓN ISSS INGRESO CON SOFA Y SHOCK INDEX

ISSS_0

3020100

SO

FA

In

gre

so

16

14

12

10

8

6

4

2

0

-2

ISSS_0

3020100S

HO

CK

IN

DE

X I

ng

reso

(F

C/T

AS

)

4

2

0

r=0.265, p<0,001 r=0.132, p=0.038 r: Coeficiente de correlación de Spearman

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

CASOS

MEDIA DESVIACION STANDARD MEDIANA MINIMO MÁXIMO N

Edad 71,00 16,061 75,00 20 99 253

SHOCK INDEX Ingreso

(FC/TAS)1.3593 .76156 1.2700 .34 10.00 252

SOFA Ingreso 3,86 2,881 3,00 0 14 251

SEXO Freque

ncy

Percent

Vali

d

H 152 60,1

M 101 39,9

Total 253 100,0

FALLO RENAL CRÓNICO

Frequency Percent

Valid

NO 220 87,0

SI 33 13,0

Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

INSUFICIENCIA CARDÍACA CRONICA Frequency Percent

Valid

NO 190 75,1

SI 63 24,9

Total 253 100,0

EPOC Frequency Percent

Valid

NO 192 75,9

SI 61 24,1

Total 253 100,0

FALLO HEPÁTICO CRÓNICO Frequency Percent

Valid

NO 231 91,3

SI 22 8,7

Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

IOT Frequency Percent

Valid

NO 222 87,7

SI 31 12,3

Total 253 100,0

FALLO RENAL Frequency Percent

Valid

NO 142 56,1

SI 111 43,9

Total 253 100,0

NECESIDAD DE DIÁLISIS Frequency Percent

Valid

NO 245 96,8

SI 8 3,2

Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

HEMATIES Frequency Percent

Valid

NO 207 81,8

SI 46 18,2

Total 253 100,0

PLASMA Frequency Percent

Valid

NO 240 94,9

SI 13 5,1

Total 253 100,0

PLAQUETAS Frequency Percent

Valid

NO 249 98,4

SI 4 1,6

Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Frequency Percent

Valid

NO 233 92,1

SI 20 7,9

Total 253 100,0

PRIMER SUERO UTILIZADO Frequency Percent

Valid

Coloide 1 ,4

No 1 ,4

SSF 231 91,3

SSF 0,9/coloide 2 ,8

SSF 0,9% 18 7,1

Total 253 100,0

VASOPRESORES Frequency Percent

Valid

NO 123 48,6

SI 130 51,4

Total 253 100,0

3.-RESULTADOS DEL ESTUDIO ISSS

CORTICOIDES Frequency Percent

Valid

NO 203 80,2

SI 50 19,8

Total 253 100,0

TIPO DE VASOPRESOR Freque

ncy

Percent

DOPAMINA+

NORADRENA15 5,6

Valid

DOPAMINA 63 24,9

NORADRENALINA 38 15,1

ADRENALINA 6 2,4

Total 122 48,2

RESULTADOS DE LA MEDICIÓN DE ADM

Distribución de los valores de ADM en la muestra completa

(p<0,0001).

Distribución de los valores de ADM en la muestra completa según la evolución del

paciente

NOVEDADES SOBRE ADMS t r e s s M a r k e r s P r e d i c t M o r t a l i t y i n P a ti e n t s W i t h N o n s p e c i fi c C o m p l a i n t s P r e s e n ti n g t o t h e E m e r g e n c y D e p a r t m e n t a n d M a y B e a U s e f u l R i s k S t r a ti fi c a ti o n To o l t o S u p p o r t D i s p o s i ti o n P l a n n i n g .

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C h r i s ti a n H . N i c k e l , M D , A n n a S . M e s s m e r, M D , N i c o l a s G e i g y, M D , F r a n z i s k a M i s c h , M D , B e a t M u e l l e r, M D , F r a n k D u s e m u n d , M D , S a b i n e H e r t e l , P h D , O l i v e r H a r t m a n n , P h D , S v e n G i e r s d o r f , P h D , a n d R o l a n d B i n g i s s e r

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1.-Parece haber diferencia entre los valores de los ISSS calculados al ingreso, 6 h. y 24 h., en relación al resultado de muerte. 2.- Para cualquiera de los momentos, aparecen valores más altos (con significación estadística) en el caso de exitus para los tres grupos.

3.- Hay una correlación positiva entre el SOFA al ingreso y los valores de isss_0, isss_6 y isss_24

4.- Nuevo biomarcador de shock ?????

CONCLUSIONES DEL ISSS

¿HACIA DÓNDE VAMOS?

1 .- B ú s q u e d a d e u n s c o re q u e s e a c a p a z d e d i s c r i m i n a r a l c o n t a c t o c e ro .

2 .- Va r i a b l e s / p u n t a j e .

3 .- N e c e s i t a m o s o t ro e s t u d i o p a ra c o n s e g u i r e l s c o re a d e c u a d o . 4 .- I d e n ti fi c a r a l p a c i e n t e h i p o p e r f u n d i d o .

¿HACIA DÓNDE VAMOS?

¿¿¿CÓMO VAMOS???

• Combinación de:• Equipo Codigo Shock• Sospecha diagnostica• Biomarcador eficaz y eficiente• Prueba de imagen a pie de cama• Evaluación---------Re-evaluación

NUESTRO OBJETIVO ES EL PACIENTE, MEJOR AVANZAR UNIDOS !!!!!!!!!!

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MUCHAS GRACIAS

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