Dr. Carlos Guijarro

Madrid

Prevención secundaria

Paciente de alto riesgo vascular

GUIÓN

• Mortalidad CV en España

• Tratamiento farmacológico

– Eficacia en ECA / Mundo real

• Adherencia

– Implicaciones pronósticas

– Número comprimidos

– Coste

• Polipíldora: instrumento mejora

MORTALIDAD EN ESPAÑA 2015

http://www.ine.es

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

Circulatorio

Tumores

Respiratorio

SNC y sentidos

T. Mentales

Digestivo

Causas externas

Endocrinológicas

Genitourinario

Otras alteraciones

Infecciones

Osteomuscular

Hematológicas

Malformaciones

http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2015/l0/&file=01001.px

http://www.ine.es

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA

100000

105000

110000

115000

120000

125000

130000

201520142013201220112010200920082007

http://www.ine.es/dynt3/inebase/es/index.htm?padre=3652&cap

sel=3653

¿Cómo optimizar la prevención secundaria CV?

En pacientes que presentan SCA es necesario establecer todas las medidas y el tratamiento que han mostrado eficacia en la prevención secundaria1.

2016 European Guidelines on CV prevention Atherosclerosis 2016;252:207–74. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2016.05.037.

¿Cómo optimizar la prevención secundaria CV?

OBJETIVOS EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA

a Indicada en todos los pacientes, salvo contraindicacionesb En pacientes concretos

2016 European Guidelines on CV prevention Atherosclerosis 2016;252:207–74. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2016.05.037.

Tratamiento integral de FR

Si por cada intervención hay RRR del 25%

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

BASAL HTA AAS LIPIDOS GLOBAL

1,00

,80

,66,71

,80

,53

,37 ,37

RIE

SG

O R

ELA

TIV

O

FACTOR AISLADO MULTIFACTORIAL

MF≈60%

Global (0.80x 0.66 x 0.71) = 0.37 ≈ RRR 60%

Lim et al Lancet 2007; 370: 2054–62

“Se gasta mucho tiempo, esfuerzo y dinero en estudiar los efectos de los medicamentos,

pero se presta poca atención al hecho de si el paciente se los toma o no”

Blackwell B. NEJM 1973;289

CLINICAL TRIALS

Non-adherence tocardiovascularmedications

Two-year adherence to statin therapy

European Heart Journal (2014) 35, 3267–3276doi:10.1093/eurheartj/ehu364

Long-term Medication Adherence after AMI: Experience of a Community

Am J Medicine (2009) 122, 961.e7-961.e12

Assessing the Impact of Medication Adherenceon Long-Term Cardiovascular Outcomes

J Am Coll Cardiol 2016;68:789–801

Drugs don't work

in patients who

don't take them.

C. Everett Koop, M.D.

Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences

European Heart Journal (2013) 34, 2940–2948

Statins

Hypertension

Aspirin

Any CVD med.

All-cause mortalityRelative risks for any cardiovascular disease

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Abandono tto

%

Abandono

1 comp 2 comp 3 comp

Machnicki GCurr Med Res Opin. 2015 Dec;31(12):2287-96. doi: 10.1185/03007995.2015.1098598. Epub 2015 Nov 110

10

20

30

40

50

60

Adherencia

%

Adherencia

1 comp 2 comp 3 comp

Effect of cost sharing on adherence to evidence basedmedications in patients with acute coronary syndrome

Adherencia y uso de recursos sanitarios3 comp vs 1 comprimido para HTA

0

5

10

15

20

25

30

35

Hospitalización Visitas Urgencias Visitas Urg HTA

%

Uso recursos sanitarios

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Adherencia Días cubiertos Persistencia

%

Adherencia

3 comp 1 comp

Machnicki GCurr Med Res Opin. 2015 Dec;31(12):2287-96. doi: 10.1185/03007995.2015.1098598. Epub 2015 Nov 11

Effect of cost sharing on adherence to evidence basedmedications in patients with acute coronary syndrome

González López- Valcárcel B, Heart 2017;103:1082–1088.

Antiplatelet Beta-blockers ACEI/ARB Statins

Pensioners

Middle-high income

Low income

100

95

90

85

80

% o

fad

her

ence

Cost-sharing change

Calendar week

Conclusions Coinsurance changes may lead to decreased adherence to proven, effective therapies. Consideration should be given to fully exempt high-risk patients from drug cost sharing.

Adherence Tradeoff to Preventive Therapies and All-Cause Mortality After AMI

Nonadherence to ACE inhibitors/ARBs and/or statins was associated withhigher mortality.

Korhonen, JACC 2017, 70: 1543-1554; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.07.783

Adherence Tradeoff to Preventive Therapies and All-Cause Mortality After AMI

Korhonen, JACC 2017, 70: 1543-1554; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.07.783

NONE

ACE / ARB + STATIN

β blockers and mortality after myocardial infarction in patients without heart failure:

multicentre prospective cohort study

BMJ 2016;354:i4801http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i4801

OBJETIVOS EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA

2016 ESC Guidelines1,2

a Indicada en todos los pacientes, salvo contraindicacionesb En pacientes concretos

AAS Atorvastatina

Ramipril

28

2016 European Guidelines on CV prevention Atherosclerosis 2016;252:207–74. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2016.05.037.

Polypill

CV

FÁRMACOS USADOS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Tratamiento antitrombótico

Dosis más altas no ofrecen mayor protección CV, pero sí implican más complicaciones, principalmente gastrointestinales2.

Polypill contiene 100 mg de AASEfectos protectores cardiovasculares2

TRATAMIENTO DE REFERENCIA: ANTIAGREGACIÓN1

AAS100

1) Baigent, et al 2009. 2) Patrono, et al. 2005.

29

Tratamiento con AAS se asocia con una

reducción entorno al 20% del riesgo de eventos vasculares coronarios o cerebrales 2

Tratamiento hipolipemiante

Infarto de miocardioRevascularización coronariaIctus isquémico

Reducción de complicaciones CV mayores3Estatinas a dosis altas han demostrado un efecto protector cardiovascular superior al tratamiento de intensidad moderada3.

Polypill contiene 20/40 mg de atorvastatinaPosibilidades de un mejor ajuste de dosis (intra o extrahospitalaria)

OBJETIVO SEGÚN GUÍAS ESC, ACC/AHA 1,2

LDLLDLLDLLDL

50%

1) Piepoli, et al 2016. 2) Stone, et al. 2014. 3) Cholesterol Treatment Trialists, et al. 2010.

FÁRMACOS USADOS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Control de la presión arterial

Polypill contiene 2,5/5/10 mg de RamiprilTratamiento antihipertensivo con beneficios adicionales al control de la PA1,2.

OBJETIVO PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES1,2

1) James, et al. 2014. 2) Mancia, et al. 2013.2) 3) The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. 1993 4) Yusuf, et al. 2000.

<140/90mmHgReducciones + ambiciosas parapacientes de mayor riesgo CV( )

Ramipril es el IECA mejor avalado en la literatura científica (estudio AIRE3 y HOPE4)

FÁRMACOS USADOS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

PAPEL DE POLYPILL 40 MG EN LA ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Polypill, utilizada una vez al día, ha demostrado una mejora de la adherencia alreducir la complejidad posológica y el número de pastillas:

Estudio Tipo de pacientesNº de

pacientesTiempo de

seguimientoTasa adherencia

(polypill vs. control)

UMPIRE1 ECV o alto RCV 2004 15 meses 86% vs. 65%

IMPACT2 ECV o alto RCV 513 12 meses 81% vs. 46%

Kanyini GAP3 ECV o alto RCV 623 18 meses 70% vs. 47%

FOCUS*,4 ECV 695 9 meses 66% vs. 59%

Los resultados de estos estudios corroboran la efectividad de la estrategia de polypill en prevención cardiovascular.

1) Thom, et al. 2013 .2) Selak, et al. 2014. 3) Patel, et al. 2015. 4) Castellano, et al.,2014

32

Trinomia, la Primera Polipíldora para prevención secundariaTrinomia, la Primera Polipíldora para prevención secundariaTrinomia, la Primera Polipíldora para prevención secundariaTrinomia, la Primera Polipíldora para prevención secundaria((((WebsterWebsterWebsterWebster H, The H, The H, The H, The LancetLancetLancetLancet 2017)2017)2017)2017)

Aval Científico Trinomia

¿Cómo optimizar la prevención secundaria CV?

Perfiles pacientes tributarios

Papel de la polypill 40 mg en la mejora de la prevención cardiovascular

• Intolerancia previa a la dosis de atorvastatina 80 mg• Edad >75 años • Bajo peso: IMC <20 kg/m2• Insuficiencia renal crónica estadio 3: IFG <60

mL/min/m2• Hipotiroidismo• Interacciones farmacológicas: amiodarona y verapamil• Origen asiático

• Cuando el paciente toma los 3 componentes por separado

• Cuando requiere polimedicación

• Por falta de adherencia, la dificultad de comprensión del esquema de tratamiento

• Por falta de control de los factores de RCV

Durante la hospitalización o al alta por un SCA, ictus o enfermedad arterial periférica

A NIVEL HOSPITALARIO Y AL ALTA USO EXTRA HOSPITALARIO

PAPEL DE POLYPILL 40 MG EN LA ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

1) Piepoli MF, et al. 2016

1

2) Ibanez B, et al. 2017

2

Consenso Soc. Científicas

Med Clin (Barc). 2017 Feb 9;148(3):139.e1-139.e15. doi: 10.1016/j.medcli.2016.10.031. Epub 2016 Dec 16.Documento de consenso del uso clínico de la Polypill en la prevención secundaria del riesgo cardiovascular

Rev Esp Cardiol . 2016 Jun;69(6):547-50. doi: 10.1016/j.rec.2016.02.008. Epub 2016 Apr 6.Un paso más allá en la prevención secundaria del riesgo cardiovascular. Documento de consenso del uso clínico del policomprimido.

Neurologia. 2018 Jan 8. pii: S0213-4853(17)30366-3. doi: 10.1016/j.nrl.2017.10.013. Uso de la polipíldora cardiovascular en la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular.

CONCLUSIONES

LDL

1. Trabajar sobre estilo de vida y factores de RCV

2. Instaurar tratamiento farmacológico para la prevención secundaria CV

1111

AAS Atorvastatina

Ramipril

Prevenciónsecundaria

Enf. CV

Polypill 40 mg3 medicamentos

1 comprimido1 vez/día

ASPIRINA RAMIPRILATORVASTATINA

1111

POLYPILL