Prevención del Tabaquismo. v8, n4, Diciembre 2006.

ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

J. Grávalos GarcíaM.L. Ramos CasadoA. Ramos Pinedo

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 8 Núm. 4Octubre-Diciembre 2006

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J. Ancochea Bermúdez (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J. Freixinet Gilart (Las Palmas)Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias)Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid)

J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)E. López de Santa María Miró (Vizcaya)A. López Viña (Madrid)J.M. Montserrat Canal (Barcelona)M.V. Villena Garrido (Madrid)

Ex-Presidente en ejercicio: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalI. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

P. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza Cardenal (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)J.F. Etter (Suiza)

K.O. Fagerström (Suecia)E. Fernández (Barcelona)A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao García (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)M.A. Hernández Mezquita

(Cáceres)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Madrid)C. Martínez Martínez (Barcelona)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona)A. Peruga (EE.UU.)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez

(Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)G. Till (Palma de Mallorca)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P.t Tonessen (Dinamarca)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

SUMARIO

EDITORIALES

137 Ley antitabaco en España: aún queda mucho por hacer…, claro ejemplo, los lugares de ocio y la hosteleríaJ.A. Riesco Miranda

139 Intervención mínima sistematizada en el paciente hospitalizado: una herramienta que hay queconocer para poder utilizarlaJ.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré

141 El tabaquismo como factor de riesgo de la enfermedad ateromatosa cardiovascularM. Abeytua Jiménez

ORIGINALES

142 Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria.S. González-Torrente, J. Pericàs-Beltrán, M. Bennasar Veny

148 Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto agudo de miocardio y susituación a los 5 años.E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta

156 Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de losservicios médicos. Comparación de dos hospitales. Años 2003-2004J. Sala Felis, J. Santianes Patiño, C. Pellicer, B. Requejo, E. Bustillo, A. Parama

ARTÍCULO ESPECIAL

160 Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma.Experiencia de la Comunidad de Madrid.C.A. Jiménez Ruiz, H. Ortiz Marrón, F. Camarelles Guillem, J. Moreno Arnedillo, J.L. SánchezSuárez, S. Solano Reina, L. Velásquez Buendía, A. Guirao García

REVISIÓN

164 Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo de tabaco: marcadores deexposición.A. Pérez Trullén, C.B. Bartolomé, M. Barrueco, I. Herrero, C.A. Jiménez

SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA

174 Revisión anual de trabajos publicados en 2006.F.J. Álvarez Gutiérrez

185 CARTAS AL DIRECTOR

Vol. 8 Núm. 4Octubre-Diciembre 2006


SUMMARY

EDITORIALS

137 Anti-tobacco law in Spain: there is still a far way to go... clear example, leisure sites and hotel industry.J.A. Riesco Miranda

139 Minimum systematized intervention in the hospitalized patient: a tool that must be known in order to use it. J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré

141 Smoking as an atheromatous cardiovascular disease risk factor.M. Abeytua Jiménez

ORIGINALS

142 Characterization of smoking habit in the Primary Care nursing consultation.S. González-Torrente, J. Pericàs-Beltrán, M. Bennasar Veny

148 Clinical-functional characteristics in patients who smoke with acute myocardial infarction and their situation at 5 years.E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta

156 Smoking anamnesis and counseling to stop smoking in 100 successive discharge reports of the medical services. Comparison of two hospitals. Year 2003-2004J. Sala Felis, J. Santianes Patiño, C. Pellicer, B. Requejo, E. Bustillo, A. Parama

SPECIAL ARTICLE

160 Organization and functions of the anti-smoking consultations in a regional community.Experience of the Madrid Community.C.A. Jiménez Ruiz, H. Ortiz Marrón, F. Camarelles Guillem, J. Moreno Arnedillo, J.L. SánchezSuárez, S. Solano Reina, L. Velásquez Buendía, A. Guirao García

REVIEW

164 New perspectives in the diagnosis and tobacco consumption course: exposition markers.A. Pérez Trullén, C.B. Bartolomé, M. Barrueco, I. Herrero, C.A. Jiménez

BIBLIOGRAPHIC SELECTION

174 Annual review of the works published in 2006.F.J. Álvarez Gutiérrez

185 LETTERS TO THE EDITOR

Vol. 8 N. 4October-December 2006


Próximo a cumplirse el primer año de la entrada en vi-gor de la Ley 28/2005 (Ley reguladora de la venta, el su-ministro, el consumo y la publicidad de los productos deltabaco), parece oportuno reflexionar en voz alta y anali-zar algunos aspectos de ésta, desde la perspectiva de la au-tocrítica constructiva:

1. Es bien conocido que el planteamiento de esta ley seampara en el espíritu de la defensa de la salud pública y,por ello, en la protección de los ciudadanos frente al aireambiental contaminado con el humo de tabaco (HAT).

2. El fundamento médico y científico de la regulacióndel consumo de tabaco (Ley 28/2005) se basa en los resul-tados de diferentes estudios, que han permitido concluir laimportante morbimortalidad ocasionada por el HAT:• El humo de tabaco tiene 69 elementos cancerígenos,

muchos de ellos demostrados en la especie humana,lo que ha llevado a su consideración como agente can-cerígeno por la Agencia de Protección Ambiental de Es-tados Unidos, la Organización Mundial de la Salud, laAgencia Internacional de Investigación contra el Cán-cer y la Organización Internacional del Trabajo

• Diferentes países en la Comunidad Europea (Finlandia,Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido, Italia) han re-conocido este hecho como relevante e indiscutible pa-ra la comunidad científica internacional

• Varias investigaciones clínicas han demostrado que la ex-posición al HAT se asocia a un incremento del riesgo (en-tre un 25% y un 40%) de padecer enfermedades cróni-cas, entre ellas enfisema pulmonar, además de cardiopatía

isquémica, infecciones respiratorias de repetición, sin ol-vidarnos de infecciones ORL en la infancia, etc.

• En España se producen anualmente unas 400 muertespor cáncer de pulmón en sujetos que nunca han fuma-do de forma activa

• El número total de fallecimientos atribuibles al taba-quismo pasivo en España se cifra en alrededor de 5.000defunciones por año3. La SEPAR, a través de su Área de Tabaquismo, par-

ticipó activamente durante el período de discusión de lanueva Ley, atendiendo a cualquier demanda y solicitud devaloración formuladas tanto por parte de las diferentes ad-ministraciones, partidos políticos, entes y organizacionespúblicas y privadas, medios de comunicación y sociedadcivil.

Como Sociedad Científica, SEPAR siempre rehuyó devaloraciones abstractas y referidas a estimaciones, por lo quecentró gran parte de su empeño en conocer la situación realen nuestro entorno. Para ello, desarrolló un importante y am-plio estudio epidemiológico con participación y represen-tación homogénea de todas las comunidades autónomas queconforman el Estado Español, obteniendo resultados que des-cribieron fehacientemente la situación real del tabaquismopasivo en nuestro país. Estos resultados, cuyos datos más re-levantes exponemos a continuación, fueron dados a conocera los representantes de la administración:• El 60% de la población adulta española es No Fuma-

dora• El 20% de la población adulta española es Ex Fuma-

dora• El 25% de la población mayor de 13 años es Fumado-

ra activa• El 40% de la población No Fumadora está expuesta ha-

bitualmente al HAT en el hogar, en los centros de tra-bajo y en los lugares de ocio y hostelería.

137PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

EDITORIAL

Ley antitabaco en España: aún queda mucho por hacer…, claroejemplo, los lugares de ocio y la hostelería

J.A. Riesco Miranda

Coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Correspondencia: J.A. Riesco Miranda. C/ Amberes, 1-5º G. 10005Cáceres. e-mail: [email protected]

Recibido: Octubre 2006. Aceptado: Octubre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 137-138]

• Más del 80% de la población No Fumadora consideraincómodo y perjudicial respirar HAT

• Más del 85% de la población No Fumadora es parti-daria de aumentar las restricciones en la legislación queregula el consumo de tabacoEn definitiva, SEPAR proporcionó datos concretos y

contundentes que avalaban y favorecían la incorporaciónde una nueva ley que defendiera la salud pública en los tér-minos que se estaban debatiendo.

4. Pasados algunos meses desde la aprobación y en-trada en vigor de la Ley 28/2005, han ido apareciendo di-ferentes valoraciones y resultados de su aplicación que po-demos sintetizar en dos aspectos:• Se observa una clara disminución del consumo de ta-

baco en los centros de trabajo (tanto públicos como pri-vados)

• ¿Qué pasa en el sector de la hostelería? Éste es el pun-to central del título de este editorial y la respuesta pa-rece adivinarse...:La moratoria propuesta para el cumplimiento de la ley

en el sector de hostelería no se ha acompañado de buenos re-sultados. Diferentes grupos de opinión han aportado sus va-loraciones acerca del cumplimiento de esta normativa perola mayoría, por no decir todas, estaban basadas en estima-ciones. Nuevamente, el Área de Tabaquismo de SEPAR qui-so conocer la realidad frente a cualquier tipo de elucubraciónestadística y para ello, en las semanas previas al día 1 de sep-tiembre, realizó un estudio que permitió conocer datos rea-les (no estimaciones) mediante prospecciones con monito-res de campo. El trabajo se llevó a cabo en una muestrarepresentativa de los restaurantes de más de 100 metros cua-drados de 5 ciudades (Madrid, Barcelona, Valencia, Sevillay Bilbao). Los resultados son francamente elocuentes:

1. Casi el 90% de los locales encuestados permite fu-mar en esos establecimientos (sabemos que se fuma en másdel 90% de los locales menores de 100 metros cuadrados)

2. El 75% no piensa hacer obras de adaptación a lo in-dicado en la nueva ley

3. En el 43% de los locales encuestados existe comu-nicación entre las zonas de fumadores y no fumadores

4. La media de superficie para fumadores es muy su-perior a la marcada por la ley: el 44% (cuando debería serdel 30% de la superficie total del local)

5. En el 40% de estos locales se vende tabaco de formaindividual

6. No se dispone de una adecuada señalización en másdel 60% de los establecimientos en los que se vende taba-co a través de máquinas expendedoras

9. Más del 90% de los hosteleros encuestados reco-nocen no haber recibido ninguna información acerca desu situación ante la entrada en vigor de la nueva norma-tiva, desconocen por completo los diferentes sistemas deventilación y responden no saber nada acerca de las ins-pecciones

En definitiva, con estos datos podemos concluir que:• La Ley 28/2005 es necesaria pero francamente mejo-

rable• No se está “vigilando” adecuadamente el grado de su

cumplimiento y, por tanto, no se está garantizando ellogro de su objetivo más importante, la defensa de lasalud pública de nuestros ciudadanos

• Todos somos responsables (Ministerio de Sanidad yConsumo, Comunidades Autónomas, Sociedades Cien-tíficas, medios de comunicación, organizaciones no gu-bernamentales, etc.)Desde el Área de Tabaquismo de la SEPAR hemos es-

tado, estamos y siempre estaremos, a disposición de nues-tras autoridades sanitarias para transmitirles todo tipo deinformación (científica y divulgativa) que contribuya a ga-rantizar el normal desarrollo y el buen cumplimiento de es-te nuevo marco legal. Nos queda mucho por hacer (aunqueel camino recorrido no es desdeñable) para alcanzar el ob-jetivo que supone mejorar el bienestar de nuestra sociedadal defender la salud pública frente a los peligros del taba-quismo pasivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jefatura de Estado. Ley 28/2005, del 26 de diciembre, de “me-didas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, elsuministro, el consumo y la publicidad de los productos del ta-baco”. BOE de 27 de diciembre de 2005.

2. Fernández Muñoz E, Schiaffino Rubinat A, García Martínez M,Twose J. Efectos del Humo Ambiental de Tabaco (HAT) sobrela salud: revisión de la evidencia científica. En: Espacios labo-rales libres de humo, CNPT y MSC editores. Madrid 2006. p.15-30.

3. Haustein KO. Passive Smoking. En: Tobacco or Health? Phy-siological and Social Damages caused by Tobacco Smoking.Springer ed 2003; 9: 248-72.

4. Carrión Valero F. El tabaquismo pasivo. Prev Tab 2005; 7(1): 1-2.

5. Díez-Gañán L, Banegas JR. Morbilidad y mortalidad derivadasdel consumo de tabaco. Especial referencia a España. Prev Tab2005; 7(1): 17-30.

138 Ley Antitabaco en España: aún queda mucho por hacer…claro ejemplo, los lugares de ocio y la hostelería. J.A. Riesco Miranda

Actualmente, el tabaquismo constituye un problema desalud pública de tal relevancia, que la OMS lo consideracomo una de las más graves amenazas para la salud mun-dial. Por ello debería constituir una de las prioridades másimportantes en la actividad asistencial de los profesionalessanitarios.

En España y según los datos de la Encuesta Nacionalde Salud (2003), el 28,1% de la población mayor de 15 añosfuma diariamente. A esta proporción hay que agregar 2,9%que fuma de manera ocasional, lo que totaliza un 31% depoblación fumadora.

La morbi-mortalidad causada por el consumo de taba-co es evidente; así, en nuestro país fallece cada año comoconsecuencia de enfermedades derivadas del tabaquismoun total aproximado de 56.000 personas, lo que correspondea un 16% de todas las muertes ocurridas en la poblaciónmayor de 35 años. Es bien conocido la relación causal exis-tente entre esta enfermedad adictiva con determinados ti-pos de cánceres, sobre todo el cáncer de pulmón, ademásde ser un importante factor de riesgo para la patología car-diovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Además, el tabaquismo origina un gasto social y sani-tario muy elevados con un importante consumo de recur-sos, de ahí que las actividades relacionadas con la preven-ción y su tratamiento sean reconocidas como altamentecoste-eficientes.

Dentro de las herramientas de intervención sobre el ta-baquismo no podemos olvidarnos de la intervención míni-ma sistematizada, una herramienta accesible para todos los

profesionales sanitarios, ya sean del ámbito de la atenciónprimaria o de la atención especializada.

¿EN QUÉ CONSISTE LA INTERVENCIÓNMÍNIMA SISTEMATIZADA?

La intervención mínima sistematizada debe contar conlas siguientes pautas de intervención:• Identificar sistemáticamente a todos los fumadores (in-

terrogar sobre su condición tabáquica (cigarrillos/día ydesde cuándo, dependencia nicotínica, intentos previosy motivos de recaída).

• Consejo sanitario antitabaco. Debe ser firme y con-tundente, a la vez que convincente y personalizados.

• Valorar la disposición del paciente para dejar de fu-mar:– Si el paciente manifiesta claramente que no quiere

dejar de fumar, habrá que realizar una entrevista motiva-cional, ofrecerle nuestro apoyo y poner de manifiesto lasventajas de no consumir tabaco

– Si no tiene claro qué hacer, brindarle nuestra ayuday posibilidad de tratamiento

– Si el paciente está dispuesto a intentarlo, además denuestra ayuda hay que realizar un planteamiento terapéuti-co, buscando una fecha propicia para hacerlo, solicitar ayu-da de amigos y familiares, informar de los síntomas delsíndrome de abstinencia y valorar ofrecer tratamiento farma-cológico, así como fijar fechas de visitas para un seguimi-ento posterior.

Dentro de la atención especializada, el abordaje deltabaquismo, y especialmente la intervención mínima siste-matizada, debe ocupar un lugar relevante en los pacientesingresados. Existen diferentes razones para argumentar ydefender este aspecto:


EDITORIAL

Intervención mínima sistematizada en el paciente hospitalizado:una herramienta que hay que conocer para poder utilizarla

J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré

Sección de Neumología. Complejo Hospitalario de Cáceres

Correspondencia: Jose Carlos Serrano Rebollo. Sección de Neumología.Complejo Hospitalario de Cáceres

Recibido: Septiembre 2006. Aceptado: Octubre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 139-140]

1. En la historia natural del paciente, la sintomatolo-gía y la percepción de riesgo pueden contribuir a disuadira la población fumadora con respecto a su hábito. Sin lu-gar a dudas, un ingreso hospitalario puede suponer un su-ceso fundamental en este sentido, ya que el grado de con-cienciación y motivación son elevados, sobre todo cuandosu patología esté relacionada con el consumo de tabaco.

2. El beneficio obtenible al encontrarse en un ambien-te libre de humo y de exposición a aquellos elementos queen su vida cotidiana pueden inducir o estimular al consu-mo de tabaco.

Sin duda, esos condicionamientos favorecerán el éxi-to de la intervención mínima, una herramienta cuya utili-zación debe ser signo de calidad asistencial para cualquierprofesional sanitario (médico o de enfermería) que traba-je en un centro hospitalario.

El estudio del Dr. Sala et al. pone de manifiesto, comoya lo hizo anteriormente en su trabajo publicado en el año2005, la necesidad de mejorar los resultados en el uso de laanamnesis sobre el hábito tabáquico de los pacientes in-gresados y de aumentar el grado de utilización del consejoantitabaco como instrumento terapéutico básico y eficaz,sin olvidarnos de hacer hincapié en la importancia de in-cluir en el apartado del tratamiento de los informes de al-ta, un plan de derivación y seguimiento adecuados al igualque sucede con otras patologías. Los resultados de esta pu-blicación son similares a los comunicados por nuestro gru-po en el año 2003 y no difieren de los publicados en estu-dios recientes llevados a cabo en Atención Primaria.

En definitiva, estudios como los del Dr. Sala et al. con-tribuyen a conocer la realidad acerca del escaso interés quelos profesionales sanitarios del medio hospitalario pre-

sentan por la intervención y control terapéutico sobre el ta-baquismo de los pacientes ingresados.

Creemos que debe ser tarea de todos concienciar a es-te colectivo del impacto de su labor modélica e insistir enla evidencia científica de métodos y herramientas terapéu-ticas, como la intervención mínima sistematizada que, ade-más de ser accesibles y de bajo coste, son imprescindi-bles para cualquier prestación asistencial dotada de unosmínimos de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Torrecilla García M, Plaza Martín MD, Avon Gómez C. “In-tervención No farmacológica. Consejo sanitario sistematizado”En: Manual de Prevención y Tabaquismo. Barrueco Ferrero, Her-nández Mezquita y Torrecilla García, eds. GSK 2006. Madrid.Cap. IV: 115-140.

2. Izquierdo Cuartero MA, Villegas Lucas JM, Muñiz DomínguezE, Quintas Rodríguez AM. Eficacia del consejo antitabaco enatención primaria. Prev Tab 2006; 8(2): 49-54.

3. Sala Felis J, Huergo A, Malmierca E, Santianes J, Bustillo E.Anamnesis de tabaquismo y consejo antitabaco a pacientes in-gresados en un servicio de neumología. Prev Tab 2005; 7(1): 6-10.

4. Riesco Miranda JA, Corral J, Utrabo I, Sojo MA, Sánchez deCos J, García J, Hernández JM. Archivos de BronconeumolXXXVI Congreso SEPAR 2003. Zaragoza. Área de Tabaquis-mo, nº 422.

5. Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MFG, Stead LF. Interven-ciones para el abandono del hábito de fumar en pacientes hos-pitalizados (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com.

140 Intervención mínima sistematizada en el paciente hospitalizado… J.C. Serrano Rebollo, N. Sigritz Doré

El tabaco es uno de los factores de riesgo (F de R) cono-cidos como responsable de la enfermedad ateromatosa car-diovascular. En el estudio Interheart1 que participaron 30.000personas de 52 países en los 5 continentes, fumar fue el se-gundo F de R con mayor impacto en el origen de un infartoagudo de miocardio (IAM). La carga sociológica del taba-quismo es muy importante, teniendo en cuenta que, teórica-mente, es un F de R que podría ser eliminado completamente.

Moreno Esteban et al., en el estudio publicado en estenúmero de la Revista2 tratan con consejo-prescripción mé-dica sin suplemento farmacológico a pacientes fumadoresque sufren un IAM y obtienen un alto porcentaje (62,5%)de abandono del tabaco a los 5 años de seguimiento. En es-te estudio es de destacar el seguimiento a largo plazo querealizan los autores.

La Organización Mundial de la Salud considera el ta-baquismo como “trastorno mental y del comportamiento”,por lo que es conveniente conseguir la objetivación delabandono del consumo de tabaco en los fumadores en pro-grama de deshabituación. Probablemente la prueba másal alcance de una Unidad de Tratamiento del Tabaquismosea la medición del CO2 espirado, por la sencillez, facili-dad de repetición y bajo coste.

El tabaquismo, no solamente es un F de R cardiovas-cular, sino que tras padecer la enfermedad, su evolución es-tá claramente mediatizada por el tabaco. Moreno Estebanet al. han encontrado mejorías clínicas en quienes abando-nan el tabaco tras un IAM, lo que está en consonancia conotras mejorías reseñadas en la literatura, tras IAM, ciru-gía coronaria o angioplastia3,4.

Podríamos decir que, en el tratamiento del tabaquismo,es válido cualquier método que consiga aumentar el núme-

ro de abandonos. La American Heart Association5 recomiendaen el tratamiento del tabaquismo, desde consejos del profe-sional de escasos minutos, a un programa estructurado in-cluyendo fármacos como sustitutivos de nicotina o bupro-pion, con los que se han obtenido buenos resultados, sobretodo cuando el paciente presenta elevado índice de adicción6,7.El aumento del gasto con la indicación de fármacos no essignificativo, teniendo en cuenta el ahorro económico queproduce al fumador si con el fármaco logra abandonar el ta-baco, además de los beneficios en su salud.

Estudios similares al de Moreno Esteban et al. son pre-cisos en nuestro país para conocer la situación exacta ennuestro medio de la adicción al tabaco, y los resultadosen su tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA1. Yusuf S, Hawken S, Öunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et

al., on behalf of the study Interheart Investigators. Effect of po-tentially modifiable risk factors associated with myocardial in-farction in 52 countries (the INTERHEART study): case-con-trol study. Lancet 2004; 364: 937-52.

2. Moreno Esteban E, Pérez Trullen A, Herrero I, Usón BouthelierT, Placer Peralta L. Características clínico-funcionales en pa-cientes fumadores con infarto agudo de miocardio y su situacióna los 5 años. Prev Tab 2006; 8(4): 149-156.

3 Van Domburg RT, Meeter K, van Berkel DF, Veldkamp RF, vanHerwerden LA, Bogers AJ. Smoking cessation reduces morta-lity after coronary artery bypass surgery: a 20-year follow-upstudy. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): 878-83.

4 Taira DA, Seto TB, Ho KKL, Krumholz HM, Cutlip DE, Be-rezin R, et al. Impact of Smoking on Health-Related Qualityof Life After Percutaneous Coronary Revascularization. Circu-lation 2000; 102: 1369.

5 Guidelines for Preventing Herat Attack and Death in Patientswith Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. AHAand ACC. Circulation 2001; 104: 1577-79.

6 Silagy C, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy forsmoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library,num 2. Oxford: Update Software 2001.

7 Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED. A comparison of sustained -release bupropion and placebo for smoking cessation. N EnglJ Med 1997; 337: 1195-2002.


EDITORIAL

El tabaquismo como factor de riesgo de la enfermedadateromatosa cardiovascular

M. Abeytua Jiménez

Jefe de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria. Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Correspondencia: Manuel Abeytua Jiménez. Unidad de RehabilitaciónCardiaca y Prevención Secundaria. Hospital Gregorio Marañón (Madrid)

Recibido: Septiembre 2006. Aceptado: Octubre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 141]

RESUMEN

Introducción: En 1999, la OMS (Salud para Todos en el Siglo XXI)identifica a la enfermera de Atención Primaria como uno de los pilaresbásicos de la promoción de la salud en la población y declara que “Eltabaquismo es la mayor amenaza para la salud en la Región Europea...”

Objetivo: Caracterizar el hábito tabáquico de la población someti-da a estudio con el fin de desarrollar estrategias adecuadas y específicasque rentabilicen los recursos y esfuerzos en la ayuda a nuestros pacientes.

Pacientes y métodos: Estudio descriptivo transversal mediante cues-tionario cumplimentado por los autores a partir de la información vo-luntariamente transmitida por 205 pacientes, seleccionados a medidaque iban accediendo a una consulta programada de enfermería del cen-tro de atención primaria Trencadors.

Resultados: El 19,0% son exfumadores, el 28,3% fumadores y el52,7% no han fumado nunca. Existen diferencias significativas entre gé-neros en cuanto a exfumadores, fumadores y nunca fumadores. La to-talidad de exfumadores no ha usado ningún método para intentar dejarde fumar y el 71,8% lo ha dejado con un solo intento.

Conclusiones: Nuestra población asistencial desarrolla una con-ducta tabáquica similar al resto de la población de las Islas Baleares, Ca-taluña o España. Los pacientes que deciden dejar de fumar y no pueden,infrautilizan los medios de ayuda de que disponen. El consejo breveoportunista durante las crisis o molestias del paciente o su familia semuestra como la herramienta más eficaz en la lucha antitabáquica.

Palabras clave: Hábito tabáquico; Atención primaria; Cese tabá-quico; Cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: In 1999 the WHO (Health for All) signalled out pri-mary care infirmaries as the milestones in the promotion of public he-

alth and declared that “Tobacco use is the greatest health threat to theEuropean Region”.

Objective: Define the smoking habits of the population with theobjective that their study would allow the development of adequate andspecific strategies that take advantage of the abilities and efforts of thenursing professionals in helping our patients give-up tobacco use.

Patients and Methods: A descriptive, cross-sectional study of theinformation gathered in the form of questionnaire was developed by theauthors. Data was obtained from information voluntarily given by 205patients, selected when entering for a programmed visit at the “Tren-cadors”. Primary Health Care Centre.

Results: Of the population studied, 19.0% were former smokers,28.3% were smokers, and 52.7% had never smoked. Significant gender-related differences were found between former smokers, smokers andpatients that had never smoked. Former smokers as a whole did notuse any type of method to give up smoking and of these, 71.8% had stop-ped at the first attempt to abandon the habit.

Conclusions: The population that visit the health care centres havesmoking habits that are similar to the rest of the populations in the BalearicIslands, Catalonia and Spain. Patients that decided to stop smoking andcould not were under-utilising the help available to them. The opportunis-tic advice during an abstention crisis or the nuisance caused to the patientsor their families proved to be the best weapons in the fight to stop smoking.

Key words: Smoking; Primary Health Care; Smoking cessation; Nur-sing care.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de métodos para el abandono del tabaco nossitúan en un porcentaje de éxito –considerando como tal laabstinencia total a los 12 meses– que oscila entre el 5-10%en el consejo breve, en tanto que el apoyo psicológico con-ductual o el apoyo farmacológico –ya sea con nicotina, bu-propion o nortriptilina– nos puede dar tasas del 20% y ex-cepcionalmente de hasta el 40%1-8.

142 Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria. S. González-Torrente et al.

ORIGINAL

Caracterización del hábito tabáquico en una consulta de enfermería de Atención Primaria

S. González-Torrente1, J. Pericàs-Beltrán2, M. Bennasar Veny3

1Responsable Enfermería del CS Trencadors. Atención Primaria, Ib-Salut Iles Balears. 2Catedrático de escuela universitaria delárea de Enfermería. Departament d'Infermeria i Fisioteràpia de la Universitat de les Illes Balears. 3Enfermero y responsable de do-cencia del C.S. Trencadors. Atención Primaria. Ib-Salut Illes Balears. Profesor Asociado del Departament d'Infermeria i Fisioterà-pia de la Universitat de les Illes Balears

Correspondencia: Jordi Pericàs-Beltrán. Universitat de les Illes Balears.Departament d'Infermeria i Fisioteràpia. Ctra. de Valldemossa km 7,5.Edificio Guillem Cifre de Colonya. 07122 Palma de Mallorca. e-mail: [email protected].

Recibido: Febrero 2006. Aceptado: Mayo 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 142-147]

No obstante, a menudo se olvida que los participantesen terapias de deshabituación –ya sean individuales o engrupo– en la gran mayoría de casos lo hacen voluntaria-mente, por tanto se trata de individuos motivados y éstoprovoca sesgos importantes. Así, cuando decimos que elconsejo breve consigue tasas de abandono entre el 5% y el10%, se habla de todos los fumadores aconsejados, no so-lamente de aquellos que ya estaban motivados para dejar-lo, en cuyo caso probablemente las cifras aumentarían sen-siblemente.

En el abandono del tabaquismo, a menudo se infrava-lora la capacidad de esfuerzo personal del paciente en fa-vor de distintos métodos de deshabituación tabáquica. Noobstante, en la literatura científica se reconoce a menudoque más del 80% de los fumadores consigue abandonar elhábito sin ninguna ayuda1-9.

En nuestro Centro de Salud de Atención Primaria Tren-cadors, perteneciente a la red asistencial del Ib-Salut de lasIslas Baleares, desde hace 4 años, existen diversos recur-sos para ayudar a quienes lo requieran a dejar de fumar, ta-les como una consulta médica especializada de deshabi-tuación tabáquica, realización periódica de terapias grupalesde deshabituación a cargo de una enfermera y se da conse-jo breve a nivel individual por todos aquellos facultativosy enfermeras que voluntariamente lo ejercen. Sin embar-go, teníamos la hipótesis de que la mayoría de los pacien-tes que dejaban de fumar lo hacían con el uso exclusivo desu voluntad y sin ayuda.

Mediante la presente investigación pretendimos carac-terizar el hábito tabáquico de nuestra población, poniendoespecial énfasis en los métodos para dejar de fumar quepuedan haber sido usados por los fumadores y exfumado-res, así como la posible correlación del hábito tabáquico,especialmente con problemas de salud cardiovasculares yrespiratorios tan ligados al hecho de fumar10-14.

Éste sería el primer paso de una serie de evaluacionescon el objetivo final de rentabilizar estrategias capaces demotivar y ayudar a nuestros pacientes a dejar de fumar.

PACIENTES Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo transversal median-te cuestionario cumplimentado por los autores en la con-sulta a partir de la información voluntariamente trans-mitida por 205 pacientes (lo que determina un errormuestral máximo del 5%), seleccionados a medida queiban accediendo a una consulta programada de enferme-ría de nuestro centro entre el mes de junio de 2004 y fe-brero de 2005.

Las variables analizadas en todos los individuos fueron:edad, género y patologías concurrentes. En fumadores yexfumadores: número de cigarrillos fumados por día, edadde inicio, número de intentos para dejarlo, principales mo-tivaciones, principales métodos usados. En exfumadores,además se registraron el número de años que hace que lodejaron y cuál fue el método con el que lo consiguieron.

Tras la introducción de los datos en una base Excel, fue-ron tratados estadísticamente mediante el programa SPSSv. 12.0. Fueron comparadas las variables cualitativas me-diante el test de Chi Cuadrado de Pearson y las cuantitati-vas mediante T de Student o Anova. Los intervalos de con-fianza de las proporciones fueron calculados mediante eltest exacto de Fisher. Se consideró como nivel de signifi-cación estadística una p < 0,05.

RESULTADOS

La muestra consta de 205 personas, el 60% mujeres,con una media de edad global de 53,1 ± 1,26 años (IC95%50,6-55,5), 50,8 ± 1,9 años (IC95% 46,9-54,6) en hombresy 54,6 ± 1,7 años (IC95% 51,3-57,9) en mujeres.

Las patologías más frecuentes agrupadas por sistemasson las cardiovasculares (32,7%), diabetes (16,2%), obesi-dad (10,9%) y respiratorias (8,6%).

Si no las agrupamos, la patología más frecuente es lahipertensión arterial (23,8%), seguida por la diabetes(13,9%), obesidad (9,9%), dislipemias (5,1%) y asma(3,0%).

No se dan diferencias estadísticamente significativas encuanto a motivos de consulta y patologías entre géneros.

En cuanto al hábito tabáquico el 19,0% son exfumado-res, el 28,3% fumadores y el 52,7% no han fumado nunca.Puede verse el desglose global y por géneros en la TablaI. Existen diferencias significativas entre géneros en cuan-to a exfumadores, fumadores y nunca fumadores conside-rados globalmente y dos a dos.

La edad a la que se inició el hábito es 18,7 ± 0,7 años(IC95% 17,4-20,0). No se han hallado diferencias de gé-nero respecto a esta variable. Véase el desglose según gé-nero y condición tabáquica en la Tabla II.

No se han hallado diferencias entre género y número decigarrillos fumados por día que, globalmente consideradoresultó ser de 21,3 ± 1,4 cigarrillos por día (IC95% 18,5-24,1). Véase el desglose en la Tabla III.

Tampoco se han hallado diferencias significativas en-tre género y edad a la que se abandonó definitivamente elhábito entre los exfumadores, siendo globalmente 43,8 ±2,5 años (IC95% 38,7-48,9).


El número de intentos de abandono del hábito tabáqui-co es de 1,8± 0,2 (IC95%: 1,5-2,1). No se dan diferenciasentre género y número de intentos por abandonar el hábitotabáquico, si bien existen diferencias entre mujeres fuma-doras y exfumadoras (2,4 ± 0,4 frente a 1,8 ± 0,6 veces, res-pectivamente). Es destacable que, entre los fumadores, el24,1% no han intentado nunca dejar de fumar y que el 12,1%lo han intentado “muchas veces”.

Si agrupamos fumadores y exfumadores (n= 83), el91,6% no han usado ningún método para intentar dejar defumar, el 4,8% ha usado terapia sustitutiva con nicotina(TSN) y el 2,4% terapia grupal. El 100% de los 39 exfu-madores no ha usado ningún método para dejar de fumar.El método elegido no presenta diferencias según hábito ac-tual ni género.

Los tres grandes grupos de motivos para dejar de fumaren fumadores y exfumadores considerados en conjunto son:la preocupación por la salud en general (43,4%), molestiasconcretas (31,3%) y relaciones con la familia (12,0%).

Existen diferencias significativas entre exfumadores yfumadores en cuanto a la principal motivación para dejarde fumar. Así, los exfumadores exponen las molestias con-cretas por encima de la salud en general (OR 5,36, IC95%3,28-8,75) y los fumadores por el contrario exponen la sa-lud en general por encima de las molestias (OR 2,90, IC95%1,84-4,58). No existen diferencias significativas entre gé-nero y la elección del primer motivo para dejar de fumar.

Las patologías cardiovasculares son menos frecuentesen fumadores que en exfumadores. Las patologías respi-ratorias son menos frecuentes en fumadores que en exfu-madores en tanto que la hipertensión es más frecuente. Elgrupo de los fumadores frente al de los que nunca fuma-ron asisten a curas con mayor asiduidad y presentan máspatologías respiratorias, siendo menos prevalentes en losprimeros la hipertensión y las patologías cardiovascula-res. Véase el resumen de las relaciones entre proporcio-nes con diferencias estadísticamente significativas en laTabla IV.


Exfumadores Fumadores Nunca fumadores

N % muestra IC 95% N % muestra IC 95% N % muestra IC 95%

Global 39 19,0 (13,89-25,08) 58 28,3 (22,24-34,99) 108 52,7 (45,61-59,68)

Hombres 30 36,6 (26,22-47,95) 32 39,0 (28,44-50,43) 20 24,4 (15,58-35,13)

Mujeres 9 7,3 (3,40-13,44) 26 21,1 (13,61-28,52) 88 71,5 (62,71-79,31)

TABLA I. Prevalencia de exfumadores, fumadores y nunca fumadores, globalmente y desglosados según género.

Exfumadores + fumadores Exfumadores Fumadores

N Media (años) IC 95% N Media (años) IC 95% N Media (años) IC 95%

Global 97 18,7 ± 0,68 (17,35-20,05) 39 19,0 ± 1,08 (16,81-21,19) 58 18,5 ± 0,89 (16,73-20,27)Hombres 62 18,0 ± 0,66 (16,68-19,32) 30 18,0 ± 0,77 (16,40-19,53) 32 18,0 ± 1,07 (15,84-20,22)Mujeres 35 19,9 ± 1,48 (16,95-22,94) 09 22,44 ± 3,87 (13,52-31,37) 26 19,08 ± 1,49 (16,02-22,14)

TABLA II. Edad de inicio en el hábito tabáquico globalmente y desglosado según sean exfumadores o fumadores y según género.

Exfumadores + fumadores Exfumadores Fumadores

N Media (años) IC 95% N Media (años) IC 95% N Media (años) IC 95%

Global 97 21,3 ± 1,4 (18,5-24,1) 39 23,5 ± 2,8 (17,8-29,1) 58 19,9 ± 1,4 (17,1-22,7)Hombres 62 23,0 ± 1,8 (19,3-26,6) 30 24,9 ± 3,7 (18,4-31,4) 32 21,2 ± 1,9 (17,4-25,0)Mujeres 35 18,4 ± 2,1 (14,1-22,7) 09 18,8 ± 6,1 ( 4,8-32,7) 26 18,3 ± 2,1 (14,0-22,6)

TABLA III. Número de cigarrillos fumados por día globalmente y desglosado según sean exfumadores o fumadores y según género.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En nuestra población, la prevalencia de personas quenunca han fumado (52,7%) es muy similar a la de la po-blación global de las Islas Baleares en 2001 (53,8%), la deCataluña en 2002 (53,9%)16, la de Andalucía en 2000(49,7%)17 o España en 2001 (50,6%)18. En cuanto al por-centaje de exfumadores (19,0%) es asimismo similar al deCataluña (18,2%) o España (19,5%).

Sin embargo, al desglosar la prevalencia de personasque nunca fumaron por género, pueden apreciarse diferen-cias significativas. Así, en nuestra muestra, solamente el24,4% de los hombres no han fumado nunca, frente al 34,2%en Cataluña para su mismo grupo de edad (45-64 años). Noobstante, esta diferencia se neutraliza con un incrementoproporcional del porcentaje de exfumadores (36,6% en nues-tra muestra frente a 27,9% en Cataluña), resultando final-mente una tasa de prevalencia de fumadores parecida tan-to en en ambas comunidades como en la población generalde Baleares y España (39,0% en nuestra población, 36,8%en Cataluña, 36,9% en Baleares y 36,1% en España en200319). En nuestra población, la menor proporción de per-sonas que no han fumado nunca podría ser explicada porla condición de individuos que asisten a un centro de saludde forma programada y que padecen una patología deter-minada.

Entre las mujeres, las proporciones de personas que nun-ca fumaron, exfumadoras y fumadoras se mantienen en ni-veles similares, tanto en Cataluña, como globalmente enEspaña. Por tanto, parece desprenderse que la conducta ta-báquica en las mujeres está menos relacionada con el he-cho de pertenecer a una población asistencial que en loshombres. Por otra parte, no hemos hallado diferencias es-tadísticamente significativas en cuanto a padecer una de-terminada patología y pertenecer a un género concreto.

En lo relativo a la edad de inicio al hábito tabáquico,nuestros pacientes (18,0 años en hombres y 19,9 años enmujeres) siguen un patrón semejante al de la población ge-

neral de las Islas Baleares (16,9 años en hombres y 23,0años en mujeres) o al de Cataluña (17,4 años en hombresy 20,1 años en mujeres). Por tanto, aunque nuestra pobla-ción está constituida por pacientes, este factor no parece es-tar relacionado con la edad de comienzo de fumar.

El consumo de tabaco, tomando como medida el nú-mero de cigarrillos fumados por día (23,0 cig/día en hom-bres y 18,3 cig/día en mujeres), es parecido al de la po-blación general de las Islas Baleares (22,2 cig/día enhombres y 16,4 cig/día en mujeres) y algo superior al deCataluña (17,0 cig/día en hombres y 14,4 cig/día en mu-jeres).

Entre los hombres, la proporción entre aquellos que handejado de fumar y los que fuman es de 0,94 (36,6%/39,0%),es decir, que existe aproximadamente un exfumador por ca-da fumador. Sin embargo, entre las mujeres esta tasa esde 0,35 (7,3%/21,1%), o sea, que existe una exfumadorapor cada tres fumadoras. Por tanto, en coincidencia conotros estudios15,16,18, parece que las mujeres, a pesar de fu-mar en menor proporción, una vez que adquieren el hábi-to lo abandonan menos. En nuestra población, es destaca-ble que una cuarta parte de los fumadores (24,1%) nuncase han planteado dejar de fumar. Este dato es similar a losde las encuestas a la población general de España o Cata-luña15,16.

En cuanto a los métodos para dejar de fumar, es muysignificativo que la totalidad de los exfumadores lo han de-jado sin usar ningún método y el 71,8% de éstos en un úni-co intento. Por otra parte, considerando agrupados los fu-madores y exfumadores el 91,5% no usaron ningún método.Estos datos coinciden con otros estudios1,5,9,20, y ponen derelieve que la mayoría se considera capaz de abandonar elhábito por si mismo o ignora los recursos sanitarios de quedispone en su ayuda.

En nuestra franja de edad, coincidiendo con los datos depoblación general de las Islas Baleares15, tres cuartas partesde individuos (74,7%) expresan que el principal motivo pa-ra intentar dejar de fumar, con diferencia sobre cualquier


Exfumadores Fumadores

Fumadores Cardiovasculares 27,6% / 53,8%* ---

Nunca fumadores Hipertensión 51,9% / 33,3% Curas 3,7% / 15,5%Respiratorias 4,6% / 25,6% Hipertensión 51,9% / 17,2%

Respiratorias 4,6% / 19,0%Cardiovasculares 57,4% / 27,6%

TABLA IV. Porcentajes de los principales grupos de patologías o procedimientos motivo de consulta frente al hábito tabáquico, consignificación estadística. *Fila / columna.

otro, es la salud, seguido por motivaciones familiares(12,0%). Resulta interesante ver que, dentro de la motiva-ción de salud existen matices. Así, para los exfumadoresla motivación es la salud “porque sufrían molestias”, sin em-bargo en los fumadores la motivación de salud es “en ge-neral”. De lo anteriormente expuesto podría concluirse queuna de las mejores motivaciones con consecución de éxitopara esta franja de edad es padecer molestias que el paciente,por sí mismo o a través de la intervención sanitaria, identi-fique como relacionadas con el humo del tabaco.

En nuestra muestra, la frecuencia de problemas respi-ratorios es significativamente menor en el grupo de fuma-dores que en aquéllos que en los exfumadores (OR 0,68,IC95% 0,42-1,11). Por otra parte las patologías cardiovas-culares son mucho menos frecuentes en fumadores queen exfumadores (OR 0,33, IC95% 0,21-0,50). Lo expues-to anteriormente en este párrafo podría confirmar que eldiagnóstico de una patología asociada al tabaco facilita elabandono del mismo. En todo caso, el riesgo a padecer unapatología respiratoria esta más asociada a la condición defumador (OR 4,82, IC95% 2,75-8,45) y exfumador (OR7,10, IC95% 3,98-12,69) que a la de nunca fumador.

De cara a la imagen que tenemos acerca del hábito ta-báquico nosotros mismos y como estrategia ilustrativa pa-ra nuestros pacientes deberíamos enfatizar que más dela mitad de nuestra población no ha fumado nunca (acti-vamente), y las 3/4 partes (72%) actualmente no fuman.Además, las patologías con máxima prevalencia en nues-tra consulta están íntimamente relacionadas con el hábi-to tabáquico.

Una de las conclusiones más claras que pueden ser ex-traídas de este trabajo es que, ya que la mayoría de pacientesque dejan de fumar por molestias no usan ningún métodoy tienen un elevado porcentaje de éxitos (81,8%), es muyimportante la aplicación del consejo terapéutico oportunista(cuando el paciente o su familia se aqueja de alguna si-tuación fisiopatológica relacionada con el tabaco) tal y co-mo se aconseja desde el PAPPS y la SEMFYC21. Este con-sejo no solamente debe ser oportunista, sino que debedirigirse a toda la población ya que debemos tener en cuen-ta que el 25% de la población no parece estar conciencia-da de los efectos nocivos del tabaco y jamás se ha plante-ado dejar de fumar.

Por otra parte, sería preciso publicitar más los recursosde nuestro centro, para hacerlos más accesibles a los fu-madores que quieran dejar de fumar. Deberían dirigirse in-tervenciones concretas hacia la población de mujeres fu-madoras en el sentido de informar de las ventajas de dejarde fumar intentando neutralizar las continuas campañas quea nivel internacional las inducen a hacerlo22.

BIBLIOGRAFÍA

1. U.S. Department of Health and Human Services. Reducing To-bacco Use: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia:U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Di-sease Control and Prevention, National Center for Chronic Di-sease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking andHealth, 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/ tobacco/sgr/sgr_2000/ sgr_tobacco_chap.htm.

2. Jiménez-Ruiz CA, de Granda JI, Solano S, Carrión F, RomeroP, Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del taba-quismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(11): 514-23.

3. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines forhealth profesionals: an update. Thorax 2000; 55: 987-99.

4. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling forsmoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001292.

5. Becoña E, Córdoba R, Díaz-Maroto JL, López V, Jiménez-RuizC, Planchuelo MA, Salvador T, et al. Guía de procedimientospara ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Comité Nacio-nal para la Prevención del Tabaquismo. Marzo 2001. Disponi-ble en: http://www.cnpt.es/fr_recursos.html.

6. Davoli M, Minozzi S. Summary of systematic revisions of theefficacy of smoking cessation therapy. Epidemiol Prev 2002;26(6): 287-92.

7. Rodríguez-Artalejo F, Lafuente P, Guallar-Castillon P, Gartei-zaurrekoa P, Sainz O, Diez JI, et al. One year effectiveness of anindividualised smoking cessation intervention at the workplace:a randomised controlled trial. Occup Environ Med 2003; 60(5):358-63. Disponible en: http://oem.bmjjournals. com/cgi/con-tent/full/60/5/358.

8. Willemsen MC, Wagena EJ, van Schayck CP. The efficacy ofsmoking cessation methods available in the Netherlands: a sys-tematic review based on Cochrane data. Ned Tijdschr Geneeskd.2003; 147(19): 922-7.

9. Cokkinides VE, Ward E, Jemal A, Thun MJ. Under-use of smo-king-cessation treatments: results from the National Health In-terview Survey, 2000. Am J Prev Med 2005; 28(1): 119-22.

10. Banegas JR, Díez L, Rodríguez-Artalejo F, González J, Gracia-ni A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4.

11. PAPPS. Programa de Actividades Preventivas y de Promociónde la Salud en Atención Primaria. Actualización 2001. Aten Pri-maria 2001; 28(Supl 2): 1-223.

12. Villar F, Banegas JR, Donado JM, Rodríguez F. Las enferme-dades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: he-chos y cifras. Informe SEA-2003. Disponible en: http://www.se-arteriosclerosis.org/recomendaciones.php

13. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Villar F, He-rruzo R. Mortality attributable to cardiovascular risk factors inSpain. Eur J Clin Nutr 2003; 57 Suppl 1: S18-21.

14. U.S. Department of Health and Human Services. The HealthConsequences of Smoking: A Report of the Surgeon General.Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services,Centers for Disease Control and Prevention, National Center for



Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office onSmoking and Health, 2004. Disponible en: http://www.cdc.gov/to-bacco/sgr/sgr2004/ index.htm.

15. ESIB. Enquesta de Salud de les Illes Balears 2001. Govern deles Illes Balears. Conselleria de Sanitat i Consum. Disponibleen: http://web2.caib.es/sac/annexos/cat/ 11271_1.PDF.

16. Salleras Ll, Tresserras R. Enquesta de Salut de Cataluña 2002.Generalitat de Cataluña. Departament de Sanitat i Seguretat So-cial. Barcelona 2003. Disponible en: http://www.gencat.net/sa-lut/depsan/units/sanitat/pdf/salservesanicata2002.pdf.

17. Andaluces ante las Drogas VII. Comisionado para las Drogo-dependencias (2000). Muestra con población de 12 y más años.Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/conteni-dos/lomasdestacado/tabaquismo.htm.

18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Saludde España 2001. Avance de resultados sobre hábitos de vida: ta-

baco. En el XXII Congreso de la Sociedad Española de Medi-cina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), celebrado en Madrid,2003. Disponible en: http://www.cnpt.es/docu_pdf/ens2001.pdf.

19. Instituto Nacional de Estadística y Ministerio de Sanidad y Con-sumo Encuesta Nacional de Salud. Tablas nacionales. Año 2003.Disponible en: http://www.ine.es/inebase/cgi/axi.

20. Infante ML, Santoya C, Calvo E, Barón FJ. Estudio de preva-lencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés eHipercor. Prev Tab 2004; 6(4): 201-7.

21. Grupo de trabajo de prevención cardiovascular de la SEMFYC.Guía de prevención cardiovascular en Atención Primaria, 2003.Disponible en: http://www.papps.org/publicaciones/ cardio.pdf.

22. Anderson SJ, Glantz SA, Ling PM. Emotions for sale: cigaret-te advertising and women's psychosocial needs. Tob Control2005; 14: 127-35. Disponible en: http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/14/2/127.

RESUMEN

Introducción y objetivos: Valorar características y efectividad delas recomendaciones de deshabituación tabáquica de fumadores tras uninfarto agudo de miocardio a 5 años.

Material y métodos: Se analizaron 310 infartos ocurridos en 1998de éstos se analizaron 64 fumadores activos, se realizó seguimiento du-rante 5 años, analizándose: sexo, edad, factores de riesgo, característi-cas del IAM, dependencia nicotínica (test de Fagerström) y motiva-ción (test de Richmond) de los que abandonaron el tabaco y de los quecontinuaban. Las variables cuantitativas con distribución normal seexpusieron con la media, con la mediana si la distribución no fue nor-mal. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizarontest paramétricos y no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

Resultados: Tras el evento cardiológico a los 5 años el 37,5% (24/64)continúan fumando y el 62,5% (40/64) abandonaron el tabáquico. Exis-tió mayor abandono en pacientes con IAM anterolateral extenso y frac-ción de eyección (FE) moderadamente deprimida, (p = 0,05). No exis-tiendo relación estadísticamente significativa para abandono o persistenciadel hábito la presencia o no de otros factores de riesgo asociados, ni res-pecto a dependencia y motivación, ni entre edad de inicio (17,85 añosvs 16,93 años), años de consumo (36,95 vs 49,17) y nº de cigarrillos/díaconsumidos (20,5 vs 21,25).

Conclusiones: Existe relación con el cese del hábito tabáquico conlas características del IAM, extensión de éste y FE, sin tener relaciónedad, dependencia, motivación factores de riesgo asociados, nº ciga-rrillos/día, edad de inicio, años de consumo.

Palabras clave: Tabaco; Consejo médico o intervención mínima;Infarto de miocardio; Enfermedad coronaria.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Assess characteristics and effective-ness of tobacco dehabituation recommendations for smokers after acu-te myocardial infarction at 5 years.

Material and methods: A total of 310 infarctions that occurredin 1998 were analyzed. Of these, 64 active smokers were followed-upfor 5 years, analyzing: gender, age, risk factors, AMI characteristics,nicotine dependence (Fagerstrom test) and motivation (Richmond test)for those who gave up smoking and those who continued. The quantitativevariables with normal distribution were expressed with the mean, andwith median if the distribution was not normal. Comparison of continuousqualitative variables was done with parametric and non-parametric tests(Mann-Whitney χ2 and U test).

Results: At 5 years of the cardiological event, 37.5% (24/64)continued smoking and 62.5% (40/64) had given up smoking. There wasgreater abandonment in patients with extensive anterolateral AMI andmoderately depressed ejection fraction (EF) (p = 0.05). There was nostatistically significant relationship for abandonment or persistence ofthe habit, presence or not of other risk factors, or in regards to dependenceand motivation, nor between onset age (17.85 years vs. 19.93 years),years of consumption (36.95 vs 49.17) and no. of cigarettes/day consumed(20.5 vs 21.25).

Conclusions: There is a relationship with abandoning the smokinghabit with the characteristics of AMI, its extension and EF, withoutany relationship to age, dependence, motivation, associated risk factor,no. of cigarettes/day, onset age, years of consumption.

Key words: Tobacco; Medical counseling or minimum intervention;myocardial infarction; Coronary disease.

INTRODUCCIÓN

El tabaco se ha convertido en uno de los puntos clavesde prevención en la práctica asistencia diaria del médico,pasando de ser considerados un simple hábito a ser entida-des propiamente dichas1. Definiéndose el “Tabaquismo”como “... Enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y cró-nica, secundaria al consumo de tabaco y salvo excepcionesde comienzo en la adolescencia. Compleja patogenia y evo-lución progresiva (abstinencia - recaída - abstinencia per-manente) invalidante y que conduce hacia enfermedadesletales, dando lugar a un elevado coste humano y socio-sa-

148 Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.

ORIGINAL

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores coninfarto agudo de miocardio y su situación a los 5 años

E. Moreno Esteban1, A. Pérez Trullén2, I. Herrero3, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta1

1Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Servicio Respiratorio. H.U. Lozano Blesa. Zaragoza.3Servicio Respiratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Correspondencia: Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología delHospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel La Católica, s/n.50009 Zaragoza. e-mail: [email protected]

Recibido: Enero 2006. Aceptado: Junio 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 148-155]

nitario. De difícil manejo, aunque subsidiaria de aplicarleeficaces medidas preventivas y terapéuticas en los dife-rentes aspectos de la enfermedad…”2.

La entrevista sanitaria en la relación médico-paciente,que tiene lugar durante la consulta médica, proporcionamuchas oportunidades de impartir consejos de educaciónsanitaria, incidiendo favorablemente sobre los estilos devida y conductas de salud de los pacientes. La prescrip-ción facultativa y/o terapia conductual simple sin medica-ción, es el método más importante y con mejor relacióncoste-efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fu-mar. El Instituto Nacional del Cáncer Americano3, pro-pone un protocolo que incluye cuatro actividades básicas:averiguar, aconsejar o prescribir, asesorar, ayudar, siendoel punto de partida el preguntar sistemáticamente a todopaciente que entra en la consulta sobre su hábito tabáqui-co y debiéndose contar con un sistema de registro del há-bito tabáquico. La forma de aconsejar debe ser modélica,seria, sencilla - clara, breve (5-10 min), individualizada -personalizada, en el contexto apropiado, sistematizada, do-cumentada con material diverso para poder leer - releer encualquier momento, asesorarle sobre los diferentes re-cursos existentes y con un seguimiento posterior progra-mado4.

Se ha demostrado que frente al 0,3%-1% de abandonosespontáneos del tabaquismo, entre un 5 y un 10%5 perma-necen abstinentes después de un consejo médico explícito ybreve durante 3 a 5 minutos, acompañado de un documen-to escrito, y que si a esto se le suma el seguimiento, se pue-de alcanzar cifras mayores. Los consejos impartidos direc-tamente por el médico junto con el aporte de material deautoayuda, pueden lograr porcentajes de abandono del or-den del 5-10% al año de seguimiento (OR 1,3; 95% IC 1,1 -1,6) (Evidencia A - AHRQ)5. Lancaster6 afirma que el con-sejo médico de una duración de 5 a 10 minutos incrementaligeramente el cese sobre el consejo de menos de 5 minu-tos (OR 1,69; 95% IC 1,45 - 1,98) en aproximadamente un2,5%, ampliando más la duración sólo se consiguen ligerasmejorías. Mientras que la AHRQ5 publica que conformeincrementa la intensidad empleada en el consejo, aumenta elporcentaje de cese siendo los odds ratio para una duraciónde tres minutos (OR 1,3; 95%IC 1,01 - 1,6) y para diez mi-nutos (OR 2,3; 95% IC 2 - 2,7). Existen determinadas situa-ciones en las que la efectividad del consejo es mayor, co-mo embarazo, padecimiento de enfermedades respiratoriaso cardiovasculares, en las que el consejo médico para cesaren este hábito debería aceptarse y realizarse como tal. Así,en fumadoras embarazadas el número de éxitos oscila en-tre el 1-35% y en pacientes con problemas cardiacos, vas-culares o respiratorios entre el 10-76%7.

Finalmente, es fácil imaginar la enorme cantidad de ex-fumadores anuales que representaría que el 5,1% de los fu-madores que visitan a un médico dejaran de serlo, sólo por-que éste se lo prescribe o aconseja a lo largo de una charlade no más de 5 minutos de duración. No obstante, a pesarde la excelente relación coste - efectividad de este tipo deintervención médica, son pocos los profesionales que lapractican de forma sistemática.

El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad delconsejo-prescripción médica con sus recomendaciones ysin tratamiento farmacológico específico sobre la deshabi-tuación tabáquica en los pacientes con enfermedad cardio-vascular, principalmente trastorno isquémico coronario trassu alta hospitalaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recogieron de forma consecutiva todos los pacien-tes ingresados con el diagnóstico de cardiopatía isquémicadurante el año 1998 en el Servicio de Cardiología del Hos-pital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (310 ca-sos) y se incluyeron en el estudio los pacientes con hábitotabáquico y fueron seguidos durante estos últimos cincoaños en consultas externas con una periodicidad semestral.Los criterios de diagnóstico de infarto agudo de miocardio(IAM), se siguieron los criterios diagnósticos recogidos enlas guía de la Sociedad Española de Cardiología8.

Entre los criterios de exclusión destacamos: el ser nofumador o exfumador previo al evento isquémico, se con-sideraba exfumador aquel que había abandonado el consu-mo 6 meses antes de presentar el episodio isquémico; o fu-mador y haber fallecido durante o inmediatamente al infarto;suceder el infarto durante la realización de alguna técnicao intervención quirúrgica; no haber acudido a ninguna re-visión o no poder contactar ni con él ni con los familiaresen el caso de ser controlado en otro centro hospitalario.

A todos los pacientes se les realizaba un correcto y mi-nucioso historial clínico y se les interrogaba a su ingresosobre la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hi-pertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, obesidady diabetes mellitus) entre los que se incluían, además, elconsumo de tabaco. Se analizó la edad; el género; índicede masa corporal en kg/m2 (IMC = peso en kg/talla2 enm) considerándose normal entre 20-25, sobrepeso 25-30 yobesidad superior a 30; situación laboral, estado social. Sepreguntó sobre el inicio, la persistencia y las característi-cas del hábito tabáquico. A los fumadores se les realizabaconsejo - prescripción médica sin aporte suplementario far-macológico, el test de dependencia nicotínica de Fagers-


trom9 y el test de motivación para dejar de fumar de Rich-mond10, cuyos criterios de un total de 4 items y una escalade 0 a 12 puntos, fue de baja motivación cuando era menorde 6, moderada de 7 a 9 y alta motivación por encima de10puntos. Con respecto a los criterios del grado de depen-dencia nicotínica de Fagerström son muy arbitrarios, de untotal de 6 items y una escala de 0 a 10 puntos, considera-mos una puntuación menor de 3 como grado leve, de 4 a6 de grado moderado y más de 7 como de grado severo11.

Se les realizo ecocardiograma a todos los pacientes va-lorándose extensión del infarto y fracción de eyección (FE),concluyendo que la FE normal igual o mayor de 55%, li-geramente deprimida (FE 45-55%), moderadamente de-primida (FE 35-45%) y severamente deprimida (FE menordel 35%).

Se realizó un análisis estadístico de las variables de-mográficas. Las variables cuantitativas con distribuciónnormal se exponen con la media. Si la distribución no fuenormal se presenta con la mediana. La comparación de va-riables cualitativas continuas se utilizaron test paramétri-cos y test no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

RESULTADOS

Se analizaron 310 infartos ocurridos en el año 1998en el Hospital Universitario Miguel Servet, excluyéndoselos que nunca habían fumado 189/310 (60,9%), los exfu-madores 46/310 (14,8%), los fumadores que no se pudocontactar 6/310 (1,9%) y los fumadores que habían falle-cido en el mismo episodio cardiovascular 5/310 (1,6%),

quedando un total de 64 pacientes fumadores que habíanpresentado un evento isquémico. De los 310 casos de IAMexistieron 43 fallecidos, de los que 34/43 (79%) eran nun-ca fumadores, 4/43 (9%) exfumadores y 5/43 (12%) comohemos comentado fumadores activos (Figura 1). Finalmentecumplieron los requisitos para ser incluidos 64/310 pacientes(20,6%) con consumo de tabaco activo y que habían pre-sentado infarto de miocardio en el transcurso de ese mis-mo año. La edad media de todos los fumadores fue de 57,5años con un rango de edad desde 31 a 86 años, diferenciasignificativa con respecto a la edad media del grupo de losno fumadores de 68,57 años; destacar que la edad media delos pacientes fallecidos fue de 78,46 años, con un rango deedad que osciló desde los 49 años hasta los 96 años.

A los 5 años se encontraban 40 pacientes (62,5%) quehabían abandonado el consumo de tabaco y 24 pacientes(37,5%) que persistían en él. Con respecto al género de los64 fumadores con criterios de IAM, 63 (98%) eran hom-bres y una única mujer (2%) de 40 años. Cuando los divi-dimos globalmente por rangos etarios, 4 (6,2%) eran me-nores de 40 años, 43 (67%) entre los 40 y 65 años y 17(26,5%) mayores de 65 años. La edad media de los pacientesque presentaban un IAM y fumaban era de 57,5 años, laedad media de los que abandonaron el hábito tabáquico alos 5 años era de 53,58 años y la edad media de los que per-sistían en el consumo de tabaco era de 59,43 años. Al ana-lizar las diferencias entre los que continuaban fumando ylos que no, se observó que existían diferencias estadística-mente significativas en el rango de edad entre 40 y 65 años(p < 0,01) (Tabla I).

Las características morfológicas de los IAM fueron, en59/64 (92,1%) infarto transmural y en 5/64 (7,8%) Infartono Q (subendocárdico). Las localizaciones anatómicas delas lesiones de los infartos transmurales, en 10 (16,9%) pa-cientes era anterior, en 12 (20,3%) anterolateral, en 10(16,9%) pacientes inferior, en 23 (38,9%) pacientes infe-ro-posterior y en 4 (6,8%) pacientes de localización lateral(Tabla II). Los pacientes en los que cesaba el hábito tabá-quico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolate-rales, existiendo diferencias estadísticamente significativas(p = 0,05), a diferencia de los que continuaban en él quepresentaban mayor proporción de infartos inferoposterio-res e infartos no Q (no transmural) (Tabla II). La mayoríade los pacientes que abandonaron el hábito tabáquico pre-sentaban un fracción de eyección en torno al 40% (media42,2% moderadamente deprimida), los que continuaron enel presentaban una fracción de eyección en torno al 50%(media de 52,4% ligera/normal).

Se analizaron los factores personales de riesgo cardio-vascular, en 37/64 (57,8%) pacientes presentaban el taba-


46/310 (14,8%)189/310 (60,9%)

75/310 (24,2%)

No fumadoresFumadores activosExfumadores

FIGURA 1. Distribución de los IAM según el tipo de hábitotabáquico.

quismo como único factor de riesgo, el resto 27/64 (42,2%)presentaban co-asociados uno o más factores de riesgo co-ronario al consumo de tabaco. De estos el más frecuenteera la dislipemia en 9/27 casos (33,3%), seguido de la hi-pertensión arterial 7/27 casos (26%), y la asociación de losdos (HTA y dislipemia) en 6/27 casos (22,2%). Con res-pecto a la existencia o no de obesidad, se realizó el cálcu-lo del IMC, detectándose 16/64 (25%) pacientes con valo-res normales, 30/64 (47%) pacientes con sobrepeso y 18/64(28%) pacientes con obesidad.

En el grupo de los 40 pacientes que abandonaron el con-sumo tabáquico, 25/40 (62,5%) presentaban el tabaco co-mo único factor y en 15/40 (37,5%) casos coasociados al

consumo de tabaco otros factores, destacando en 5/40(12,5%) HTA, 3/40 (7,5%) dislipemia, 2/40 (5%) diabe-tes mellitus. De los 24 pacientes que no abandonaron elconsumo de tabaco, 12/24 (50%) casos presentaban comoúnico factor el tabaco y en otros 12/24 (50%) casos co-aso-ciados otros factores de los que destacamos dislipemias en6/24 (25%) e hipertensión arterial 2/24 (8,3%), no exis-tiendo diferencias estadísticamente significativas con res-pecto a los que dejaban el tabaco (Tabla III).

No existieron diferencias significativas en la edad de ini-cio (17,85 años en los que lo abandonaron el consumo vs16,93 los que continuaron), años del consumo (36,95 añosen los que abandonaron vs 40,17 años en los que continua-


Total Cese tabaco Continúan fumando

Nº Casos 64 40 24

Género Hombres 63 (98%) 39 (62%) 24 (38%)Mujeres 1 (2%) 1 (100%) 0

Edad media 57,5 años 53,58 años 59,43 años

Edad (rangos) < 40 años 4 (6,2%) 3 (75%) 1 (25%)40-65 años 43 (67%) 29 (67,4%) 14 (32,6%)> 65 años 17 (26,5%) 8 (47%) 9 (53%)

TABLA I. Características de la población a estudio y su hábito.

Infarto transmural I. No Q

Anterior Anterolateral Inferior Inferoposterior Lateral

Cese tabaco 7 (17,5%) 13 (32,5%) 8 (20%) 10(25%) 2 (5%) 0

Fuman 4 (16,6%) 2 (8,3%) 2 (8,3%) 9 (37,5%) 2 (8,3%) 5 (20,8%)

TOTAL 10 12 10 23 4 5

TABLA II. Localización de la lesión coronaria y su relación con el hábito tabáquico actual.

Tabaco Tabaco asociado

DL HTA DM HTA+DL HTA+DM HTA+DL+DM

Cese tabaco 25 (62,5%) 3 (7,5%) 5 (12,5%) 2 (5%) 3 (7,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)Fuman 12 (50%) 6 (25%) 2 (8,3%) 0 3 (12,5%) 0 1 (4,2%)GLOBAL 9 (33,3) 7 (26) 2 (7,4%) 6 (22,2%) 1 (3,7%) 2 (7,4%)

37 (57,8%) 27 (42,2%)

TABLA III. Factores de riesgo asociados y hábito actual.

ron), número de cigarrillos-día consumido(20,5 cigarrillos/ día entre los que abandonaban el consumo de tabaco y 21,5cigarrillos / día los que persistían en él (Tabla IV).

Se realizó estudio de dependencia nicotínica (test de Fa-gerstrom) y de motivación (test de Richmond) de los 24 pa-cientes que continuaban en el hábito tabáquico y de los40 que abandonaron. Ambos grupos presentaban un gra-do de motivación al abandono del tabaco moderada (70%

en los que cesaban vs 66,6% en los que persistían en el há-bito), sin existir diferencias estadísticamente significativasentre los 2 grupos (Tabla V).

Cuando se clasificaron los pacientes según las caracte-rísticas clínicas y la persistencia o no del consumo de ta-baco, resultó que de los 40 pacientes que abandonaron elhábito tabáquico, 33/40 (82,5%) permanecían asintomáti-cos tras los 5 años de seguimiento y tan sólo 7/40 (17,5%)


Cese tabaco Continúan fumando Total

Nº casos 40 24 64Edad inicio 17,85 16,93 17,51Años de consumo 36,95 40,17 38,17Nº cigarrillos 20,5 21,25 20,78< 10 2 (5%) 2 (8,3%) 4 (6,2%)10 - 20 28 (70%) 13 (54,1%) 41(64,06%)21 - 30 8 (20%) 7 (29,2%) 15 (23,4%)> 30 2 (5%) 2 (8,3%) 4 (6,2%)

TABLA IV. Características del hábito tabáquico.

Puntuación/Hábito tabáquico Total Cese Continúan fumando

Test Fagerström< 3 25 (39%) 12 (30%) 13 (54,1%)4 - 6 32 (48,3%) 24 (60%) 8 (33,3%)> 7 7 (11,2%) 4 (10%) 3 (12,5%)

Test Richmond< 6 14 (21,8%) 8 (20%) 6(27,3%)7 - 9 44 (68,7%) 28 (70%) 16 (66,6%)> 10 6 (9,3%) 4 (10%) 2 (8,3%)

TABLA V. Test de dependencia de Fagerström y de motivación de Richmond con respecto al hábito tabáquico.

Asintomáticos Segundo evento isquémico

Puntuación/ Hábito tabáquico Total Cese Continúan Total Cese Continúanfumando fumando

Test Fagerström< 3 14 (35%) 9 (27%) 5 (71,4%) 11 (45,8%) 4 (57%) 7 (41,1%)4 - 6 21 (52,5%) 19 (57,5%) 2 (28,5%) 11 (45,8%) 3 (43%) 8 (47%)> 7 5 (12,5%) 5 (15,1%) 0 2 (8,33%) 0 2 (11,7%)

Test Richmond< 6 6 (15%) 6 (18,2%) 0 8 (33,3%) 2 (28,5%) 6 (35,3%)7 - 9 29 (72,5%) 24 (72,7%) 5 (71,4%) 15 (62,5%) 5 (71,5%) 10 (58,8%)> 10 5 (12,5%) 3 (9%) 2 (28,5%) 1 (4,2%) 0 1 (5,9%)

TABLA VI. Dependencia/Motivación en los pacientes que permanecieron asintomáticos.

pacientes habían presentado episodio isquémico, con untiempo medio tras el primer evento cardiovascular de 35meses, rango de 12 a 48 meses. De los que continuaban fu-mando sólo 7/24 (29,1%) permanecía asintomáticos, el res-to 17/24 (70,8%) había presentado episodio isquémico a lolargo de los último 5 años y de ellos 2/24 (8,3%) había fa-llecido por causa cardiovascular. Existía diferencia esta-dísticamente significativa entre el no abandono del con-sumo de tabaco y la aparición de un segundo eventocoronario (p < 0,001).

En el estudio de dependencia nicotínica (test de Fa-gerström) y de motivación (test de Richmond) entre lospacientes asintomáticos que cesaban o continuaban el há-bito tabáquico si que existía curiosamente mayor de-pendencia en los pacientes que dejaron el hábito tabá-quico con respecto a los que no lo hicieron, siendoestadísticamente significativo esta diferencia (p = 0,16)sin existir diferencias estadísticamente significativas en-tre ambos grupos en relación a la motivación. En el es-tudio de dependencia nicotínica (test de Fagerstrom) yde motivación (test de Richmond) entre los pacientes quepresentaban un segundo evento isquémico existía lige-ra mayor dependencia del hábito tabáquico en los quecontinuaban fumando que los que los abandonaron,(nofue estadísticamente significativa p = 0,92) y también unligera menor motivación para el abandono de habito enlos que continuaban con respecto a los que lo abando-naron sin ser estadísticamente significativa (p = 0,98)(Tabla VI).

DISCUSIÓN

Los estilos de vida saludables son la base de la preven-ción primaria y, por otra parte, los cambios que se consi-guen introducir en la dieta, en el ejercicio físico y en elabandono del tabaco, constituyen la base de la terapia delos pacientes con enfermedad coronaria establecida. El con-sumo de tabaco es uno de los factores predictivos más im-portantes de enfermedad cardiovascular y, al mismo tiem-po, agrava el efecto del resto de los factores de riesgo. Lapoblación adulta continúa fumando y lo que es más preo-cupante los jóvenes, especialmente del sexo femenino, seincorporan al consumo del tabaco en porcentajes alarman-te y cada vez a edades más tempranas12. El 90% de los fu-madores se inician antes de los 20 años, más específica-mente entre los 13 y los 18 años, en nuestro estudio la edadmedia de inicio fue de 17,51 años y esta disparidad en lasedades de inicio con respecto a otros autores puede ser de-bida al denominado efecto “memoria reciente” en el que

cuanto menor edad tienen los encuestados menor es la edadmedia de inicio. Entre las principales factores de inicio des-tacar el entorno fumador (familia, amigos, compañeros), ladisponibilidad económica, la presión de las empresas ta-bacaleras mediante campañas publicitarias12,13, la propiasusceptibilidad personal y la acción de la dependencia ni-cotínica14.

Inicialmente las tasas de abandono espontáneas en es-te grupo de pacientes serían superiores a las detectadas enla población general pero con un elevado porcentaje de re-caídas a los 3 meses del diagnóstico15. Kawachi16 analizó117.006 enfermeras y observó el riesgo de cardiopatía is-quémica mortal o no, calculando que el 29% de las muer-tes por enfermedad coronaria son debidas al tabaquismoy que los fumadores tienen un aumento del 70% de pro-babilidad de tener cardiopatía isquémica mortal y un au-mento del 200% de tener cardiopatía isquémica no mortal.Asimismo Rosemberg17 realizó un estudio en 2.419 muje-res menores de 50 años (555 fumadoras y 1.864 controles),detectando que las fumadoras tenían un riesgo relativo dedesarrollar IAM de 2,4 comparado con las no fumadoras yque las importantes (más de 35 cigarrillos-día) tenían 7 ve-ces más probabilidades de desarrollarlo. Este riesgo se in-crementaba si, además, tenían otros factores de riesgo aso-ciados como hipercolesterolemia, HTA, hiperglucemia,angina de pecho. Además, según el Pooling Proyect Re-search Group18 la frecuencia de morbilidad de cardiopatíaisquémica es proporcional al número de cigarrillos con-sumidos y para Rea19 los fumadores que tienen un infartode miocardio tienen menos posibilidades de sobrevivir quelos no fumadores, presentando un mayor riesgo de reinfar-to y de muerte prematura en el caso de seguir fumando pe-ro que se iguala al peligro de un no fumador a los 3 añosdel cese del consumo de tabaco. Con respecto a la edad me-dia del global de pacientes de nuestro estudio fue de 57,5años, en los que abandonaron el hábito tabáquico de 53,58años y en los que persistían en el consumo de tabaco de59,43 años, similar hallazgo al de Herlitz20 que detectó quelos pacientes que continuaban fumando tenían significati-vamente mayor edad, mientras que en el estudio de Gre-enwood21 sucedía al revés, y en el estudio de Perkins22 nose encontró diferencias con respecto a la edad entre los pa-cientes infartados que dejaron de fumar y los que conti-nuaron. Al analizar las características del hábito, en los pa-cientes con IAM y fumadores, resultó que la edad de iniciodel hábito tabáquico fue de 17,51 años (17,85 años en losque lo abandonaron vs 16,93 que continuaron), los años deconsumo medio fue de 38,17 años (36,95 años en los queabandonaron vs 40,17 años en los que continuaron) y el nú-mero de cigarrillos-día medio fue de 20,78 cigarrillos-día


(20,5 entre los que abandonaban y 21,5 cigarrillos/día losque persistían en él). La mortalidad por enfermedad coro-naria en fumadores puede ser predicha en base a una seriede variables como el número de cigarrillos consumidos dia-riamente, la profundidad de cada calada, la edad de inicioy los años de consumo23. Treut24 en el famoso estudio deFramingham demostró que cada 10 cigarrillos fumados dia-riamente la mortalidad aumentaba un 18% en los hom-bres y un 31% en mujeres. Asimismo, el tabaquismo au-menta el efecto adverso de los otros factores de riesgo deforma sinérgica25, considerando que esta relación causal en-tre los factores de riesgo y la cardiopatía isquémica no eslineal entre el número de factores y la prevalencia, sino quela asociación de varios ejercen un efecto multiplicadorsobre el segundo.

En estudio WHO26 en el que el seguimiento fue de 6meses se encontró que un 47% de los pacientes tenían almenos un factor de riesgo modificable (tabaco, inactividadfísica...), un 82% de los pacientes estaban libres de recu-rrencias de eventos isquémicos tras el abandono del taba-co. En nuestro estudio el 57,8% tenían como único factorde riesgo el tabaco, este estudio solo se siguieron 6 mesesen nuestro medio a los 5 años un 62,5% permanecieronlibres de eventos, de éstos 33 (82,5%) pacientes lo habianabandonado por completo y solo 7 (17,5%) de éstos per-sistían en el consumo.

Los factores que más influían en el abandono del con-sumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto, lospacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostra-ban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existien-do diferencias estadísticamente significativas a diferenciacon respecto a los que continuaban en él que presentabanmayor proporción de infartos inferoposteriores e infartosno Q (no transmural), relacionado también con una peorfracción de eyección, sin existir relación con el número decigarrillos/día consumidos, años de consumo, edad de ini-cio o existencia de factores de riesgo asociados. Robinson27

demostró que los fumadores presentaban un significativoincremento de la superficie miocárdica infartada con res-pecto a los no fumadores y no encontró relación entre la lo-calización del infarto con el hábito tabáquico o con la exis-tencia previa o tras dos años de padecer angor. Destacarfinalmente que Robinson27 no detectó ninguna relación en-tre el lugar del infarto y la morbimortalidad a los 2 y 15años del infarto inicial. La mayoría de los pacientes de nues-tro estudio, que abandonaron el hábito tabáquico, presen-taban una fracción de eyección en torno al 40% y en losque continuaron del 50%, este acontecimiento, en parteinexplicable, puede ser debido a que las personas que de-jan o mejor dicho tienen que dejar, en ocasiones son las que

están en peor situación clínico-funcional, y es por ello porlo que abandonan su hábito, aunque sea temporalmente28.Confirmándose en nuestro estudio mediante la valoracióndel grado funcional a los 5 años, clasificación de la NYHA,diferencia entre los pacientes que abandonaron el consumode tabaco y los que no. El 85% de los pacientes que habíanabandonado el consumo de tabaco se encontraba en un gra-do funcional I y entre los pacientes que seguían fumando,el 45,8% de los pacientes lo hacían en un grado funcionalII, y el 16,6% en un grado funcional III. Aberg29 sugirió quelos pacientes que dejaban de fumar habían padecido un in-farto de miocardio de mayor tamaño mientras que Herlitz30

no encontró diferencias. El perfil de este grupo de pacien-tes que abandonaron en mayor número el consumo de ta-baco era el de un paciente de edad media de 53,58 años,con IAM anterolateral extenso y fracción de eyección (FE)moderadamente deprimida. Mientras que el perfil de lospacientes que persistían en el consumo de tabaco es el detener una edad media ligeramente mayor, presentar infartode miocardio de localización inferior y subendocárdico (noQ), fracciones de eyección media de 50%. Esto puede seren parte debido a que los fumadores que tienen un infartoy son relativamente más jóvenes, presentan una menor ex-tensión de la enfermedad coronaria y la obstrucción puedeser más trombogénica y menos ateroesclerótica, que los quepersisten en el consumo tras el primer evento. Así pues, en-tre los factores que más influían en el abandono del con-sumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto y lalocalización, es decir, los pacientes en los que cesaba el há-bito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos an-terolaterales. Mientras que los que continuaban fumandopresentaban mayor proporción de infartos inferoposterio-res e infartos no Q (no transmural), relacionado tambiéncon una peor fracción de eyección, sin existir relación conel número de cigarrillos / día consumidos, años de consu-mo, edad de inicio o existencia de factores de riesgo aso-ciados.

Si relacionábamos el grado de dependencia test de Fa-gerström y de motivación de Richmond no existía diferen-cias estadísticamente significativas entre los dos grupos depacientes.

En la prevención secundaria de la enfermedad es nece-sario enfrentarse decididamente a la dificultad que supo-ne para algunos el abandono del hábito tabáquico, cualquieresfuerzo en este sentido disminuirá la morbimortalidadde los pacientes coronarios. Para este proceso de deshabi-tuación se debe comenzar suscitando la conversación so-bre el tema, demostrando que es un problema que intere-sa enormemente al especialista por incidir directamentesobre la salud del paciente, aconsejar sobre los métodos de



deshabituación, informar sobre la recurrencia de la enfer-medad si se continúa fumando, ayudar al paciente sobreplanes específicos sobre la deshabituación incluyéndose larecomendaciones sobre tratamientos médicos y organizarun seguimiento adecuado31.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bartechi CE, McKenzie TE, Schrier RW. The human cost of to-bacco (first of two parts). N Eng J Med 1994; 330: 907-12.

2. Pérez Trullén A, Herrero I, Escosa L. Abordaje de la prevención ytratamiento en tabaquismo: ¿Quién, cuándo y cómo, realizar des-habituación tabáquica? Arch Broncopneumol 2003; 31: 100-114.

3. Glynn T, Manley M. How to help your patients stop smoking?National Cancer Institute. Manual for Physicians. (N.I.H publi-cation No 903064). Bethesda. Smoking, Tobacco and CancerProgram. Division of Cancer Prevention and Control. NationalCancer Institute, 1989.

4. Pérez Trullén A, Marrón R. Guías prácticas de deshabituacióntabáquica: ¿Qué son, por qué y cómo utilizarlas? Arch Bron-coneumol 1999; 35: 84-8.

5. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Gui-deline: Treating Tobacco Use and Dependence. Rockville, Md:US Dept of Health and Human Services. Agency for Health Ca-re Policy and Research; June 2000. Publication nº 2000-0032.

6. Lancaster T, Stead L, Silagy Ch, Sowden A. Effectiveness of in-terventions to help people stop smoking: findings the CochraneLibrary. BMJ 2000; 321: 355-8.

7. Schwatz JL. Methods for smoking cessation. Clin Chest Med1991; 12: 737-53.

8. Iglesias I, Sastre M, Delgado S, Garrote C. Influencia de la an-gina preinfarto en la mortalidad a medio plazo tras infarto agu-do de miocardio. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1329-34.

9. Fagerström KO, Schneider N. Measuring nicotine dependen-ce: a review of the FTND. J Behav Med 1989; 12: 159-82.

10. Richmond IR, Kehoe LA, Webster IW. Multivariante models forpredicting abstention following intervention to stop smoking bygeneral practitioners. Addiction 1993; 88: 1127-35.

11. Jiménez C, Fagerstrom KO. Manual práctico de la terapia sus-titutiva con nicotina en el tratamiento del tabaquismo. Novar-tis Consumer Health SA. Barcelona 2000.

12. Morchón S, Blasco J, Rovira A. Efectividad de una intervenciónde deshabituación tabáquica en pacientes con patología car-diovascular. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1271-6.

13. Laffue A. Prevención secundaria del infarto agudo de miocar-dio. Monográficas de cardiología. Sept 2000; 1-4.

14. Marrón R, Pérez Trullén A, Clemente ML, Herrero I. Factoresde inicio del consumo de tabaco en adolescentes. Prev Tab 2003;5(4): 219-34.

15. Cupples ME, McKnight A. Five years follow up of patients athigh cardiovascular risk who took part in randomised controlledtrial of health promotion. BMJ 1999; 319: 687-8.

16. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Smoking cessationand time course of decreased risk of coronary heart disease inmiddle aged women. Arch Intern Med 1994; 154: 169-75.

17. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Miller DR, Stolley PD,Shapiro S. Myocardial infarction and cigarette smoking in wo-men younger than 50 years of age. JAMA 1985; 253: 2965-9.

18. Pooling Proyect Research Group: Relationship of blood pres-sure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECGabnormalities to incidence of mayor coronary events. Final re-port of the Pooling Proyect. J Chronic Dis 1978; 31: 201-306.

19. Rea Th, Heckbert SR, Kaplan RC, Smith NL, Lemaitre RN, PsatyBM. Smoking status and risk for recurrent coronary events af-ter myocardial infarction. Ann intern Med 2002; 137: 494-500.

20. Herlitz J, Bengston A, Hjalmarson A, Karlson BW. Smoking ha-bits in consecutive patients with acute myocardial infarction pro-nosis in relation to other risk indicators and to whether or notthey quit smoking. Cardiology 1995; 86: 496-502.

21. Greenwood DC, Muir KR, Packham CJ, Madeley RJ. Stress, so-cial support and stopping smoking after myocardial infarctionin England. J Epidemiol Community Health 1995; 49: 583-7.

22. Perkins J, Dick TBS. Smoking and myocardial infarction: se-condary prevention. Postgraduate Med J 1985; 61: 295-300.

23. Hanrahan JP, Sherman CH, Bresnitz EA, Emmons KM, Man-nino DM. American Thoracic Society: Cigarette smoking andhealth. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 861-5.

24. Treut J, Cornifield J, Kannel W. A multivariate analysis of therisk of coronary heart disease in Framinghan. J Chron Dis 1967;20: 511-24.

25. Janzon E, Hedbland B, Berlung G, Engsytrom G. Tobacco andmyocardial infartion in middle-aged women: a study of factorsmodifying the risk. J Intern Med 2005; 256(2): 111-8.

26. Mendis S, Abegunde D, Yusuf S, Ebrahim S, Shapher G, Ghan-nem H. WHO study on PRevention of REcurrences of Myocar-dial Infartion and StrokE (WHO-PREMISE). Bull Word HealthOrgan 2005; 83(11): 820-9. Epub

27. Robinson K, Conroy RM, Mulcahy R. Smoking and acute co-ronary heart disease. A comparative study. Br Heart J 1988;60: 465-9.

28. Quist-paulsen P, Bakke PS, Gallefoss F. Predictors of smokingcessation in patients admited coronary heart disease. Eur J Car-diovasc Prev Rehábil 2005; 12(5): 472-7.

29. Aberg A, Bergstrand R, Johanssons S, Ulvenstam G, Vedin A,Wedel H, et al. Cessation of smoking after myocardial infarc-tion: effects on mortality after 10 years. Br Heart J 1983; 49:416-22.

30. Herlitz J, Bengston A, Hjalmarson A, Karlson BW. Smoking ha-bits in consecutive patients with acute myocardial infarction pro-nosis in relation to other risk indicators and to whether or notthey quit smoking. Cardiology 1995; 86: 496-502.

31. Gotto AM, Farmer JA. Factores de riesgo de cardiopatía isqué-mica. En: Tratado de Cardiología: Medicina cardiovascular. Ed:Braunwald E. Ed. Interamericana-McGraw Hill, New York. 4ªEdición; 1993, tomo II, 1258.

RESUMEN

Objetivo: El objetivo de este trabajo es conocer el interés de los mé-dicos hospitalarios en general por el tabaquismo en los pacientes que in-gresan, evaluando la anamnesis y el consejo médico del informe de alta.

Pacientes y métodos: Hicimos un trabajo retrospectivo de 200 in-formes de alta de pacientes ingresados en 14 servicios médicos del HU-CA (100) y en el Hospital Comarcal de Gandía (Comunidad Valencia-na)(100), y se estudiaron parámetros epidemiológicos, de anamnesis yconsejo antitabaco. Posteriormente, se hicieron comparaciones estadís-ticas utilizando la χ2, la odds ratio y los intervalos de confianza.

Resultados: Los informes de alta de los 200 pacientes correspondí-an a 108 varones, de los cuales 47 pertenecían al HUCA y 61 al Hospi-tal de Gandia; y 92 mujeres, 53 del HUCA y 39 del Hospital de Gandiay una edad media de 64,69 ± 17,69 años sin diferencias estadísticamen-te significativas entre ambos hospitales.

La anamnesis de tabaquismo se realizó en un 40% de los informes.(HUCA 49%, H de Gandia 31%) con d.e.s. (χ2 = 6,750; p < 0,007)

En el HUCA, había 49 pacientes con anamnesis, de los cuales 18eran no fumadores, 16 fumadores y 24 exfumadores. En el Hospital deGandía había un total de 31 pacientes a los que se les había hecho anam-nesis 2 eran no fumadores, 20 fumadores y 9 exfumadores. La diferen-cia era estadísticamente significativa (χ2 = 11,265) habiendo mayor pro-porción de fumadores en Gandía. De los 16 fumadores del HUCA 6recibieron consejo, y en el Hospital de Gandía de 20 fumadores, 8 re-cibieron consejo, sin diferencias significativas.

La mitad de los diagnósticos (49,5%) estaban relacionados etiolo-gicamente con el tabaquismo sin diferencia entre ambos hospitales.

Ninguno de los pacientes fumadores fue remitido a la consulta es-pecializada de tabaquismo en ninguno de los 2 hospitales.

Conclusiones: Dada la importancia etiológica del tabaquismo enestos pacientes, la anamnesis y el consejo antitabaco deberían de ser me-jorados en ambos hospitales.

Palabras clave: Tabaquismo; Anamnesis tabáquica; Consejo anti-tabaco.

ABSTRACT

Objective: This study aims to know the interest of the hospitalphysicians in general about smoking in the patients admitted to hospital,evaluating the anamnesis and medical counseling of the discharge report.

Patients and methods: We conducted a retrospective study of 200discharge reports of patients admitted to 14 medical departments ofthe HUCA (100) and in the Regional Hospital of Gandia (ValencianCommunity) (100) and studied epidemiological, anamnesis and anti-smoking counseling parameters. Subsequently, statistical comparisonswere made using the χ2, odds ratio and confidence intervals.

Results: The discharge reports of 200 patients corresponded to 108men, 47 of whom belonged to the HUCA and 61 to the Hospital of Gandiaand 92 women, 53 from the HUCA and 39 from the Hospital of Gandiawith mean age of 64.69 ±17.69 years without statistically significantdifferences between both hospitals.

The smoking anamnesis was conducted in 40% of the reports (HUCA49%, Hospital of Gandia 31%) con with S.D. (χ2 = 6.750; p< 0.007)

There were 49 patients in the HUCA with anamnesis, 18 of whomdid not smoke, 16 who smoked and 24 who were ex-smokers. In theHospital of Gandia, there was a total of 31 patients in whom anamnesiswas made: 2 were non-smokers, 20 smoked and 9 ex-smokers. Thedifference was statistically significant (χ2 = 11.265), there being a greaterproportion of smokers in Gandia. Six of the 16 smokers in the HUCAreceived counseling and 8 of the 20 smokers in the Hospital of Gandiareceived counseling, without significant differences.

Half of the diagnoses (49.5%) were etiologically related withsmoking, without any difference between both hospitals.

None of the patients who smoked were referred to the specializedtobacco consultation in either of the 2 hospitals.

Conclusions: Given the etiological importance of smoking in thesepatients, the anamnesis and anti-smoking counseling should be improvedin both hospitals.

Key Words: Smoking; Smoking anamnesis; Anti-smoking coun-seling.

156 Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos… J. Sala Felis et al.

ORIGINAL

Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informesde alta sucesivos de los servicios médicos. Comparación de doshospitales. Años 2003-2004

J. Salas Felis1, J. Santianes Patiño2, C. Pellicer3, B. Requejo4, E. Bustillo5, A. Parama3

1Jefe Clínico Neumología II. 2Licenciado en Medicina. 3Neumólogo. 4Residente de Neumología. 5Ingeniero Estadístico. HospitalCentral de Asturias. Hospital San Francisco de Borja. Gandia (Comunidad Valenciana)

Correspondencia: J. Salas Felis. Jefe Clínico Neumología II. HospitalCentral de Asturias. C/ Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo

Recibido: Marzo 2006. Aceptado: Septiembre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 156-159]

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una enfermedad reconocida por la OMScon el nº 989.81 y ello, tanto por la dependencia que produ-ce2,3 como por sus efectos tóxicos sobre el organismo4,5. Eltabaquismo es la mayor causa evitable de enfermedad y muer-te en los países desarrollados, según la OMS, y ello es aúnmás cierto en los pacientes neumológicos. El consejo mé-dico es el arma más poderosa para controlar este problema,aumentando la motivación y el cambio de estadiaje del fu-mador y pudiendo lograr más de 5% de exfumadores al año6.Dado que los fumadores visitan los servicios de salud másque los no fumadores, las consultas y los ingresos de los pa-cientes7 son una buena ocasión para esta forma de preven-ción. Una medida de calidad en un Hospital sería valorar elinterés de los médicos por la anamnesis del tabaco y el con-sejo en los pacientes fumadores8-11. Si, además, existe unaconsulta especializada de tabaquismo para los fumadores queprecisen esta ayuda, ésta sería un paso más en la prevención.

El objetivo de este trabajo es conocer el interés de losmédicos hospitalarios en general por el tabaquismo en lospacientes que ingresan, evaluando la anamnesis y el con-sejo médico del informe de alta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hicimos un trabajo retrospectivo de 200 informes dealta de pacientes ingresados en los distintos servicios médi-cos del HUCA (100) y en el Hospital Comarcal de Gandía(Comunidad Valenciana) (100), y se estudiaron parámetrosepidemiológicos, de anamnesis y consejo antitabaco. Poste-riormente, se hicieron comparaciones estadísticas utilizan-do la χ2, la odds ratio y los intervalos de confianza.

RESULTADOS

Los informes de alta de los 200 pacientes correspon-dían a 108 varones, de los cuales 47 pertenecían al HU-CA y 61 al Hospital de Gandía; y 92 mujeres, 53 del HU-CA y 39 del Hospital de Gandía y una edad media de 64,69± 17,69 años sin diferencias estadísticamente significativasentre ambos hospitales.

La tabla muestra la anamnesis de tabaquismo (realiza-da en un 40% de los informes). En el HUCA se realizabaen el 49% frente al 31% del Hospital de Gandía d.e.s. (χ2

= 6,750; p < 0,007).En la tabla se muestra el tabaquismo y el consejo anti-

tabaco de los pacientes que tenían anamnesis. En el HU-

CA, había 49 pacientes con anamnesis, de los cuales 18eran no fumadores, 16 fumadores y 24 exfumadores. En elHospital de Gandía había un total de 31 pacientes a los quese les había hecho anamnesis 2 eran no fumadores, 20 fu-madores y 9 exfumadores. La diferencia era estadística-mente significativa (χ2 = 11,265) habiendo mayor propor-ción de fumadores en Gandía. De los 16 fumadores delHUCA 6 recibieron consejo, y en el Hospital de Gandía de20 fumadores, 8 recibieron consejo, sin diferencias signi-ficativas.

La mitad de los diagnósticos (49,5%) estaban relacio-nados etiológicamente con el tabaquismo sin diferencia en-tre ambos hospitales. Pertenecían a 14 servicios médicosdistintos.

Ninguno de los pacientes fumadores fue remitido a laconsulta especializada de tabaquismo en ninguno de los 2hospitales.

DISCUSIÓN

El Royal College of Physicians recomienda a los mé-dicos dar ejemplo y aconsejar a los pacientes que dejende fumar12. Según el informe del Surgeon General U.S.13,todo profesional médico debe dar consejo de abandono detabaco a un paciente fumador, y se recomienda que sea:serio, sencillo, corto y personalizado, cualidades que es-tán implícitas en el apartado Tratamiento del informe dealta14. A pesar de que en las encuestas a los médicos elconsejo antitabaco oscila entre el 59-66% que lo dan siem-pre o casi siempre, 35-41% lo hacen ocasionalmente y 0-1% nunca, sólo el 44% de los fumadores de Michiganadultos habían sido aconsejados alguna vez por el médi-co, y sólo el 30% de los jóvenes15. En caso de ictus e in-fartos las cifras de consejo médico antitabaco suben has-ta el 73%, frente al 43% de otros pacientes con el resto deenfermedades tabáquicas16. En este trabajo hemos cons-tatado un 35% de consejo antitabaco. Estas cifras deberí-an ser mejoradas ya que se ha demostrado que el 85% delos EPOC se deben al tabaco y que el cese del tabaco re-vierte los cambios patológicos de las vías aéreas y dismi-nuye el declinar del VEMS17. En el Hospital de San Pe-


HUCA Gandia Total

Anamnesis 49 (49%) 31 (31%) 40%Fumadores 16 (32%) 20 (64,5%) 45%Consejo 6 (37,5%) 8 (40%) 38,3%

TABLA I.

dro de Alcántara, en Cáceres, el Servicio de Neumolo-gía registró un 50,7% de anamnesis en los 575 informesde alta del año 2002, con un consejo de abandono de ta-baco en el 10% de los varones y en el 30% de las muje-res fumadoras18. Los médicos de Atención Primaria pu-blican en España, en el año 2003, una cifra de anamnesistabáquica del 92,94% y el 54,43% de los que, diagnosti-cados de tabaquismo, reciben consejo y la mayoría repe-tidamente19, cifras muy superiores a las obtenidas en es-te estudio.

En otro trabajo, los médicos internistas daban más fre-cuentemente el consejo que los cirujanos20. En un cues-tionario a 839 médicos de Massachussets, 66% de los mé-dicos generales, 93% de los médicos de familia y 97% delos internistas afirmaban hacer anamnesis de tabaquismo ylo hacían con más frecuencia que el del alcohol u otras dro-gas, dieta y ejercicio físico21. En EE.UU. la proporción deneumólogos que recogen anamnesis es del 99,1% si son nofumadores; 94,9% si son exfumadores y 84,6% si fumancigarrillos, con diferencias estadísticamente significativasentre ellos. El consejo lo dan en 100, 94 y 92% respecti-vamente, con diferencias estadísticamente significativas.

Ninguno de los pacientes recogidos en nuestro estudiofue remitido al alta a la Consulta de Deshabituación Ta-báquica que existen en los servicios de neumología. Cuan-do un paciente deja de fumar a consecuencia de una enfer-medad, el consejo médico es importante y cobra importanciaen la prevención de la recaída en el hábito. Hasta el 54%de los que no recaen, lo atribuyen a haber recibido conse-jo médico.

Sólo el 2% de los pacientes que dejan de fumar hansido aconsejados por el médico22. En un estudio británico,47 de los pacientes de una clínica neumológica dejaronde fumar al menos 3 meses tras un consejo rutinario de suespecialista y en otro estudio 23% durante 6 meses23.

La proporción de fumadores entre los pacientes ingresa-dos es alta, como ya ha sido publicada en varios artículos24-26.

La efectividad del consejo antitabaco es mayor en lospacientes neumológicos, cardiológico y en primíparas27-

29, y se duplican las posibilidades de éxito si el consejo espersonalizado, tal como sucede en los informes de alta30.En nuestro trabajo, el consejo antitabaco es reducido lo quepuede perjudicar el pronóstico de estos pacientes.

CONCLUSIONES

Dada la importancia etiológica del tabaquismo en estospacientes, la anamnesis y el consejo antitabaco deberían deser mejorados en ambos hospitales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manual de la clasificación estadística internacional de enfer-medades, traumatismos y causas de defunción. Conferencia pa-ra la 9ª revisión; 1975, Asamblea Mundial de la Salud. Publica-ción Científica Nº 353-A.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical me-asure of mental disorders, Ed. 3 revised Washington D.C. Ame-rican Psychiatric Association.

3. U.S. Department of Health and Human Service: The Health con-sequences of smoking, nicotine addiction: a report of the Sur-geon General (D.H.H.S publication Nº [C.D.C.] 88 - 8406) Was-hington D.C. U.S Government meet pointing office. 1988

4. U.S. Department of Health and Human Services: Deducing theHealth consequences of Smoking: 25 years of progress. A Re-port of Surgeon General (DHHS publication Nº 90 - 8416). USDepartment of Health and Human Services. CDC center for ch-ronic disease Prevention and Health Promotion. Office on Smo-king S. and Health 1989.

5. US Department of education and Welfare: The Health conse-quences of Smoking. A report of Surgeon General. Cardiovas-cular diseases. Rock - Ville MDUS Department of Health andHuman Services. Public Health service office on smoking andHealth. DHHS publication Nº (PH 5 - 84 - 50.204) 1984.

6. Russell MDH. Effect of general practitioners' advice againstsmoking. BMJ 1979; 2: 213-5.

7. US Department of Health, Education and Welfare: The Healthbenefits of smoking cessation: A Report of the Surgeon Gene-ral US Department of Health and Human Services, Public He-alth Service. CDC Center for chronic Diseases Prevention andHealth promotion. Office on Smoking and Health. DHHS pu-blication Nº (CDC) 8416. 1990.

8. Ockene JK. Physician - delivered interventions for smoking ces-sation: strategies for increasing effectiveness. Prev Med 1987;16: 727-37.

9. Glynn T, Manley M. How to help your patients stop smoking:National Cancer Institute Manual for Physicians (NIH publi-cation Nº 90 - 3064) Bethseda. Smoking, tobacco and cancerprogram. Division of cancer prevention and control. NationalCancer Institute, 1989.

10. Goldstein M. Nicotine dependence. En: Dube D, Goldstem M,Lewis D, et al. The project ADEPT curriculum for primary ca-re physician training. Providence. Brown University center foralcohol and addiction studies, 1989.

11. Fowler G. Smoking in Preventive Medicine in General Practi-ce. Ed. Ig Gray and Fowler G. Oxford University Press 1983. p.153.

12. Russel MA, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of generalpractitioners’ advice against smoking. Br Med J 1979; 2 (6148):231-5.

13. US Department of Health and Human Services: the Health con-sequences of smoking: Chronic Obstructive Lung Disease. A re-port of the surgeon general. US Department of Health and Hu-man Public Health Service. Office on Smoking and Health.DHHS publication Nº (PHS) 84-50205. 1984.

158 Anamnesis del tabaquismo y consejo antitabaco en 200 informes de alta sucesivos de los servicios médicos… J. Sala Felis et al.


14. Russel MA. Cigarette dependence: II. Doctor's role in mana-gement. Br Med J 1971; 2(758): 393-5.

15. Cummings SR, Stein MJ, Hansen B, Richard RJ, Gerbert B, Co-ates TJ. Smoking counselling and preventive medicine. A sur-vey of internists in private practices and a health maintenanceorganization. Arc Intern Med 1989; 149: 345-9.

16. Ande RF, Remintong PB, Sienko DG, Davis RM. Are physiciansadvising smokers to quit? The patients perspective. JAMA 1987;257; 1916-6.

17. Holland WW. Chronic Obstructive Lung Disease prevention.Brit J Dis Chest 1988; 82: 32-4.

18. Riesco Miranda JA, Corral J, Utrebo I, Sojo A, Sánchez de CosJ, García J, Hernández JM. Archivos de Bronconeumología XXX-VI Congreso Separ 2003. Zaragoza. Area de Tabaquismo Nº 422

19. Izquierdo Cuartero MA, Rebollo Blanco T, Martínez de OportoP, Muñiz Domingo E, González Mínguez NM, Delgado Canen-cia R. El factor de riesgo tabaco, nuestra asignatura pendiente.Prev Tab 2003; 5(3): 170-4.

20. Cummings SR, et al. Smoking counseline and preventive me-dicine. A survey of internists in Private practices and a HealthMaintenance organization. Arch Intern Med 1989; 149: 345-9.

21. Wechsler H, Levine S, Idelson R. The physicians’ role in Healthpromotion. A survey of primary-care practitioners. N Engl J Med1983; 308: 97-100.

22. Mc Kennel AL, Thomas RK. Adults and Adolescents smokinghabits and Attitudes, Government Social Surgery Londres, HM-SO 1967.

23. Willians HD. The Practitioner 1969; 202: 672; 320.

24. Daughton DM, Fix AJ, Kon I, Detil KD. Smoking cessationamong patients with COPD. Addict Behav 1980; 5: 125-8.

25. Dudley DL, Aickin M, Matin CV. Cigarette Smoking in a chestclinic population, psyxhophisiologic variables. J Psicosom Res1972; 21: 367-75.

26. Taskin DP, et al. Thu UCLA population studies of chronic obs-tructive respiratory disease. Effects of smoking cessation on lungfunction. A prospective study of a free living population. AmRev Respir Dis 1984; 130: 705-15.

27. McBride C, Pride P. Postpartum smoking relapse. Addict behav.1990; 15: 165-8.

28. Fisher E, Haire-Joshu D, Morgan G. Smoking and smoking ces-sation. Am Rev Respir Dis 142: 702-20.

29. Burt A, Thornley P, Illngworth D. Stopping smoking after myo-cardial infarction. Lancet 1974; 1: 304-6.

30. Taylor C, Houston-Miller M, Killen J. Smoking cessation afteracute myocardial infarction: effects of a nurse managed inter-vention. Ann Inter Med 1990; 113: 118-23.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica quees la primera causa evitable de muerte en nuestro país1. Afinales del año 2005, se aprobó en las Cortes Españolas laley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y regula-dora de la venta, el suministro, el consumo y la publici-dad de los productos del tabaco. En dicha ley se enfatiza lanecesidad de disponer de recursos asistenciales adecuadosque ayuden a los fumadores a dejar de serlo2. En el año2005, la Dirección General de Salud Pública y Alimenta-ción de la Comunidad de Madrid puso en marcha el PlanRegional de Prevención y Control del Tabaquismo3. Dichoplan está estructurado en tres grandes programas: progra-ma de prevención al inicio del consumo, programa de aten-ción al fumador y programa de protección de la salud de lapoblación del aire contaminado por humo del tabaco. Elprograma de atención al fumador contempla diferentes ti-pos de medidas de apoyo a los fumadores para ayudarlesen su proceso de abandono del tabaco. Una parte impor-tante del mismo esta constituido por la creación y puestaen marcha de una red de consultas de tabaquismo, coordi-nadas por el Instituto de Salud Pública de la Dirección Ge-

neral de Salud Pública y Alimentación y su Unidad Espe-cializada en Tabaquismo3.

El principal objetivo de este artículo es dar a conocerlas recomendaciones que para la organización y funciona-miento de esta red han sido consensuadas por todas las ins-tituciones y expertos participantes en la realización delPrograma de Atención al Fumador. Creemos que el conoci-miento de un documento como éste, puede ayudar a los ex-pertos e instituciones de otras Comunidades Autónomas denuestro país en lo que se ha convertido en una de las prio-ridades sanitarias: la organización de la asistencia a los fu-madores.

CRITERIOS ORGANIZATIVOS DE LASCONSULTAS DE TABAQUISMO

Las consultas de tabaquismo adscritas al Programa deAtención al Fumador del Plan Regional de Prevención yControl del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid seatendrán a las siguientes características:• Población diana a atender: para la año 2006 se prio-

rizarán los tratamientos en población modélica (sanita-rios, educadores y resto de empleados públicos) y po-blación ingresada en hospitales con patología relacionadacon el tabaquismo.

• Funciones: atender las demandas de deshabituación ta-báquica de las poblaciones diana consideradas de in-terés por el Plan Regional; estimular y favorecer sus in-tentos de abandono; informar y sensibilizar a losprofesionales del centro en el que se ubiquen, para querealicen consejo antitabaco en sus consultas y finalmenterealizar actividades de docencia e investigación si se

160 Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. C.A. Jiménez Ruiz et al.

ARTÍCULO ESPECIAL

Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo enuna comunidad autónoma. Experiencia de la Comunidad de Madrid

*C. A. Jiménez Ruiz1, *H. Ortiz Marrón1, *F. Camarelles Guillem2, *J. Moreno Arnedillo3, *J.L. SánchezSuárez4, *S. Solano Reina5, *L. Velásquez Buendía1, *A. Guirao García1

1Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid. 2Centro de Salud General Moscardó. ServicioMadrileño de Salud. 3Centro de Prevención de alcoholismo y tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid. 4Servicio de Programas delServicio Madrileño de Salud. 5Hospital Virgen de la Torre. Servicio Madrileño de Salud

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada enTabaquismo. C/ Santa Cruz de Marcenado, 9. Piso 2. 28015 Madride-mail: [email protected]

Recibido: Noviembre 2006. Aceptado: Noviembre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 160-163]

*Grupo de Trabajo de la Comisión Técnica del Programa de atención alfumador del Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de laComunidad de Madrid

consideran oportunas y factibles con los recursos dis-ponibles4.

• Ubicación: las consultas podrán estar ubicadas en unservicio hospitalario (neumología, medicina preventi-va, salud laboral, etc.), en centros de salud, en centrosmunicipales de salud, servicios sanitarios de universi-dades, centros de salud mental, etc.

• Médico o profesional responsable: existirá un profe-sional clínico con experiencia en deshabituación tabá-quica que será el responsable de la consulta que esta-blecerá las relaciones con la Dirección General de SaludPública y Alimentación. En todas las consultas existiráal menos un médico responsable de la prescripción. Enla medida que las consultas vayan consolidándose co-mo unidades de segundo nivel, de apoyo a atención pri-maria, sería aconsejable la incorporación de profesio-nales con formación en psicología clínica.

• Dependencias físicas: se dispondrá de sala de espera,secretaría (con ordenador), consulta y línea telefónicade fácil acceso tanto interno como externo. Estos re-cursos pueden ser compartidos con otras actividades pe-ro debe contemplarse la disponibilidad estimada4.

• Dotación de la consulta: cada consulta debe disponerde: tallímetro, báscula, esfingomanómetro, medidor demonóxido de carbono en aire espirado (cooxímetro),mobiliario para gestión de las historias clínicas y de-pendencia para la custodia y gestión segura de la me-dicación4.

• Sistema de captación: cada consulta, según la dispo-nibilidad de recursos modulará la demanda realizandoofertas específicas y limitadas de forma progresiva a losdiferentes colectivos diana.

• Sistema de cita previa: existirá un sistema accesible decita previa vía telefónica lo más amplia posible y al me-nos siempre durante el horario de consulta.

• Horario de atención: en el horario de consulta se ten-drá en cuenta las necesidades de la población diana. Losprofesionales sanitarios y educadores son una de lasprincipales poblaciones diana. Por ello se habilitaraun horario lo más accesible a estas poblaciones. Durantela semana se intentará garantizar la atención durante elturno de mañana y tarde. Para los profesionales de loshospitales del turno de noche se les habilitará una con-sulta a primera hora de la mañana y para los del turnode tarde, a última hora de la mañana.

• Sistema de registro: existirá un sistema de registro quepermita identificar a cada paciente incluido en el pro-grama así como su historia clínica.

• Gestión de fármacos para el tratamiento del tabaquis-mo: la medicación se suministra a las consultas de ta-

baquismo previa petición al Instituto de Salud Pública.Tras la solicitud, la medicación se entregará en el Ser-vicio de Farmacia del centro sanitario o dependenciaasignada, a la persona que se indique. A ser posible, lamedicación se solicitará con una semana de adelantopara facilitar su distribución.

• Sistema de información: se ha diseñando una aplicacióninformática que es utilizada en las consultas de taba-quismo. De esta forma se facilita la gestión de la con-sulta y la captación periódica de información por par-te de la Dirección del Plan Regional de Prevención yControl del Tabaquismo.

• Sistema de evaluación: para garantizar y proponer me-joras asistenciales, se considera la posibilidad de rea-lizar auditorias periódicas de una muestra de historiasclínicas de las consultas de tabaquismo. Dichas audito-rias serán realizadas por los profesionales de cada uni-dad en coordinación con la Dirección del Plan Regio-nal de Prevención y Control del Tabaquismo y de laUnidad Especializada en Tabaquismo.

CRITERIOS ASISTENCIALES DE LASCONSULTAS DE TABAQUISMO

A continuación exponemos cuál es el tipo de atenciónclínica que se recomienda:

• Protocolos asistenciales: la consulta dispondrá de unprotocolo clínico escrito de diagnóstico y tratamientode tabaquismo ya sea de elaboración propia o una co-pia del protocolo de referencia que se siga. En cualquiercaso se tendrán como referencia los siguientes docu-mentos:– Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y tera-

péutico del tabaquismo. Documento de consenso5

– Recomendaciones para el tratamiento del tabaquis-mo de la SEPAR6

– Guía de Apoyo para el Abordaje del Tabaquismo7

– Guía Clínica para ayudar a los fumadores a dejar defumar (disponible en www.socidrogalcohol/dejardefu-mar.pdf)

– Guía PAPPS “Como ayudar a la gente a dejar de fu-mar”8

Todo paciente tendrá una consulta de valoración inicialen la que se analizarán los siguientes parámetros: cantidadde tabaco consumido, fase de abandono, motivación parael abandono, grado de dependencia física por la nicotina,intentos previos de abandono y motivos de recaídas y lamedición de niveles de monóxido de carbono. Del mismo


modo se valorará el entorno social, familiar y laboral. Se-gún la fase de abandono (precontemplación, contemplacióny preparación) se realizará el plan terapéutico5-8.

Para los pacientes que quieran dejar de fumar se arti-cularán al menos 5 consultas de seguimiento. La primeraconsulta o consulta basal incluirá la historia clínica y de ta-baquismo del paciente para llegar a su diagnóstico y tra-tamiento adecuado. Idealmente, el seguimiento del pacientese realizara en consultas sucesivas: primera semana, se-gunda semana, cuarta semana, entre la sexta semana y laoctava semana, y duodécima semana después de dejar defumar. Y después de seis meses sin fumar. A todo pacien-te que esté en fase de preparación y no tenga contraindica-ciones, se le ofertará tratamiento farmacológico y psico-lógico (al menos breve) para dejar de fumar5-8.

El tratamiento psicológico que reciba el paciente podráser individual o grupal dependiendo del criterio de los pro-fesionales que realicen el tratamiento. En caso de que seaindividual se establecerá a lo largo de la visita basal y delas de seguimiento. En caso de que sea grupal las sesio-nes se establecerán de acuerdo a las fases de preparación,abandono y mantenimiento y según criterio del facultativoresponsable5-8. Para el seguimiento del tratamiento psico-lógico se tendrá como referencia la Guía Clínica para ayu-dar a los fumadores a dejar de fumar (disponible en www.so-cidrogalcohol/dejardefumar.pdf) Se utilizará tratamientofarmacológico de acuerdo a las recomendaciones de las dis-tintas normativas5-8. En todos los casos, este tratamiento se-rá financiado por la Dirección General de Salud Pública yAlimentación de la Comunidad de Madrid. Únicamente sefinanciarán los medicamentos de primera elección comoson la terapia sustitutiva de nicotina (TSN) (en las pre-sentaciones de parches, chicles y comprimidos) y el bu-propión. No se financiarán los tratamientos de segunda lí-nea como la clonidina y la nortriptilina. • Oferta gratuita de tratamiento farmacológico: el trata-

miento farmacológico se ofertará gratuitamente bajo lassiguientes condiciones:– A fumadores que pertenezcan a la población diana y

estén dispuestos a realizar un serio intento por dejar defumar.

– La TSN y/o bupropión sólo deben ser prescritos co-mo parte del tratamiento cuando el fumador expresa su com-promiso para dejar de fumar y fija una fecha para hacerloen los próximos días.

– Se recomienda el uso indistinto de cualquier tipo deTSN dado que son similares en eficacia. La elección de-penderá de los efectos adversos, de la co-morbilidad aso-ciada, de la experiencia del profesional, de las preferenciasdel paciente y del coste5-8

– Se recomienda iniciar el tratamiento con parches denicotina el día en que se deje de fumar y continuar el tra-tamiento al menos durante 8 semanas. Se recomienda ini-ciar tratamiento con bupropión al menos una semana antesdel día D y mantenerlo al menos durante 8 semanas5-8

– Para mejorar el seguimiento y el control de los posi-bles efectos adversos, el tratamiento farmacológico será en-tregado al fumador de forma paulatina según acuda a lasconsultas de seguimiento. En ningún caso se le entregarátoda la medicación al inicio del tratamiento.

– En caso de fracaso en el intento, no se volverá a ofer-tar tratamiento gratuito hasta pasados 6 meses desde lafecha de fracaso.

– Para la prescripción de tratamiento farmacológico seseguirán los criterios expuestos en el documento de con-senso, en las recomendaciones para el tratamiento del ta-baquismo de la SEPAR y en la guía de apoyo para el abor-daje del tabaquismo5-7

• Criterios de abstinencia: de acuerdo a los criterios dela Society for Research on Nicotine and Tobacco, seconsideran tres tipos de abstinencia: – Abstinencia completa: cuando el sujeto no ha fu-

mado ningún cigarrillo/cigarro/pipa en todo el periodo deseguimiento.

– Abstinencia prolongada: cuando el sujeto ha fuma-do diariamente en los 15 primeros días después del día deabandono. A partir de entonces se ha mantenido en absti-nencia completa.

– Abstinencia puntual: cuando el sujeto ha fumado demanera ocasional, no diaria, desde la última revisión.

Cualquier tipo de abstinencia deberá ser validado me-diante realización de cooximetria. Valores de 10 o menosppm de CO en aire espirado serán considerados como con-firmatorios de abstinencia10.• Criterios de fracaso: las siguientes situaciones son con-

sideradas como fracaso y obligan a retirar tratamiento:– Fumador diario de 1 o más cigarrillos a pesar de lle-

var cuatro semanas o más de tratamiento.– Fumador ocasional de 3 o más veces a la semana a

pesar de llevar cuatro semanas o más de tratamiento.– Criterio del médico responsable.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

En este artículo se expone la experiencia en la organi-zación y funcionamiento de la red de consultas de taba-quismo de la Comunidad de Madrid. En el mismo se dan aconocer los diferentes criterios organizativos y asistencia-les que deben regir el funcionamiento de este tipo de con-

162 Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. C.A. Jiménez Ruiz et al.


sultas. El documento ha sido consensuado por diferentesinstituciones y expertos de esa Comunidad y puede servircomo punto de partida para la organización y funciona-miento de redes asistenciales en tabaquismo en otras Co-munidades Autónomas de nuestro país.

BIBLIOGRAFÍA

1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F,González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribui-ble al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001;117: 692-4.

2. Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y regu-ladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidadde los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado, 2005.

3. Plan Regional de prevención y Control del Tabaquismo en laComunidad de Madrid. 2005-2007. Consejería de Sanidad yConsumo. Comunidad de Madrid, 2005.

4. Jiménez-Ruiz CA, Solano S, Barrueco M, De Granada JI, Lor-za JJ, Alonso S, et al. Recomendaciones para la organización y

funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo.Arch Bronconeumol 2001; 37: 382-38.

5. Jiménez-Ruiz CA, Barrueco M, Solano S, Torrecilla M, Do-mínguez F, Díaz-Maroto JL, et al. Recomendaciones en el abor-daje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento deConsenso. Arch Bronconeumol 2003; 39: 35-41.

6. Jiménez Ruiz CA, Granda JI, Solano S, Carrión F, Romero JR,Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del taba-quismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(9): 409-18.

7. Dirección General de Salud Pública. Guía de Apoyo para el Abor-daje del Tabaquismo. (Disponible http://www.publicaciones-isp.org/productos/t049.pdf.9.)

8. Cabezas C. Guía para ayudar a la gente a dejar de fumar. Guíade educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS. Bar-celona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunita-ria, 2000.

9. Hughes JR, Benowitz N, Hatsukami D, Mermelstein RJ, Shiff-man S. Clarification of SRNT workgroup guidelines for mea-sures in clinical trials of smoking cessation therapies. NicotineTob Res 2004; 6(5): 863-4.

10. Jarvis M, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide:a simple breath of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281: 484-5.

RESUMEN

El tabaquismo representa un grave problema de salud pública. Seha impulsado la búsqueda de marcadores de exposición ambiental o in-dividual al humo del tabaco que permitan evaluar tanto medidas pre-ventivas y políticas de salud pública, como poder verificar la exposicióno constatar que el tratamiento se cumple. Como no existe el marcadorideal, se ha propuesto esta revisión para describir los principales mar-cadores biológicos y ambientales descritos hasta la actualidad y basán-dose en la evidencia disponible establecer sus principales indicacionesy su posible aplicabilidad.

Palabras clave: Tabaco; Biomarcadores; Marcadores ambientales.

ABSTRACT

Smoking is a serious public health problem. It has led to the searchfor environmental or individual exposition markers of tobacco smokethat make it possible to evaluate preventive and political public healthmeasures. This could be being able to verify the exposition or statingwhich treatment is complied with. As there is no ideal marker, this reviewwas proposed to describe the principal biological and environmentalmarkers described up to now and, based on the available evidence,establish their principal indications and possible applicability.

Key words: Tobacco; Biomarkers; Environmental markers.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo representa un problema de salud públi-ca que en España afecta, según la Encuesta Nacional de Sa-

lud (ENSE) del 20031 al 30,9% de la población mayor de16 años (hombres 37,5% y mujeres 24,7%) y cuya inci-dencia es algo más baja en los países de nuestro entorno,aunque en los países en desarrollo la prevalencia es muysuperior y sigue creciendo cada año. Se calcula que en elaño 2000 murieron en el mundo por esta causa aproxima-damente 4,83 millones de fumadores (lo que representa el12% del total de muertes que tuvieron lugar en ese año),y que 2,69 millones de estas defunciones sucedieron en fu-madores en edad laboral activa2. La Organización Mundialpara la Salud ha alertado a las autoridades mundiales quede seguir con esta progresión se podrían llegar a alcanzarlos 10 millones de muertos en el 20303.

El consumo directo o indirecto de tabaco y, en especialel de cigarrillos, es una enfermedad en sí mismo y consti-tuye un factor causal y/o agravante de numerosas patolo-gías. Se relaciona con más de 25 enfermedades y es el prin-cipal factor causante del 30% de todos los cánceres: cáncerde pulmón (se estima que en un 85% de los casos es pro-vocado por el tabaquismo), cáncer de la cavidad oral (la-bios, boca, lengua y garganta), y cáncer de laringe, farin-ge, esófago, vejiga y riñones4. El 25% de las muertes debidasal consumo de tabaco se producen en las edades medias dela vida, lo cual puede suponer para los fumadores vivir en-tre 10 y 25 años menos de media que los no fumadores5. Laúnica manera conocida de reducir el riesgo de padecer ne-oplasia en los fumadores es el cese completo del hábito, pe-ro muchos fumadores no pueden conseguirlo.

La magnitud de estos efectos se ha infravalorado, porjóvenes y adolescentes, por el retraso entre el inicio del há-bito y el desarrollo de sus efectos más nocivos, conocidocomo es que la exposición al tabaco necesita de un perío-

164 Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo de tabaco: marcadores de exposición. A. Pérez Trullén et al.

REVISIÓN

Nuevas perspectivas en el diagnóstico y evolución del consumo detabaco: marcadores de exposición

A. Pérez Trullén1, C.B. Bartolomé2, M. Barrueco3, I. Herrero4, C.A. Jiménez5

1Jefe Sección de Neumología del Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Profesor Asociado de Medicina-UNIZAR. 2MédicoAdjunto Interino de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Iturrama de Pamplona. 3Médico Adjunto de Neumología del HospitalUniversitario de Salamanca. Profesor Asociado de Medicina-USAL. 4Médico Adjunto de Neumología del Hospital Universitario Mi-guel Servet. Zaragoza. 5Unidad Especializada de Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública. Madrid

Correspondencia: Alfonso Pérez Trullén. HCU Lozano Blesa. Avda. SanJuan Bosco 15. 50009 Zaragozae-mail: [email protected]

Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Septiembre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 164-173]

do de inducción de 5 a 10 años para producir sus efectosmás visibles, y la dificultad para reconocer otros efectosmenos peligrosos pero igualmente nocivos que suceden conanterioridad a ese período6.

Como problema de salud pública, resulta prioritario co-nocer la verdadera prevalencia, existiendo, sin embargo, unaimportante dificultad, ya que el conocimiento de la preva-lencia se basa en cuestionarios autoadministrados sobre losque existe cierta controversia en cuanto a su fiabilidad se re-fiere, al presuponer que en muchas ocasiones las respuestaspueden estar falseadas llegando a ocultar o exagerar datossobre las características reales del hábito y consumo. Es,además, recomendable poder disponer de parámetros queayuden a valorar la dependencia, susceptibilidad individualal consumo y las consecuencias (daños) del mismo7.

Conocer la prevalencia real del consumo, estudiar elimpacto de nuevos tratamientos, poder verificar la exposi-ción o constatar que el tratamiento se cumple correctamente,son razones que han impulsado la búsqueda de marcadoresbiológicos y/o ambientales de la determinación de la ex-posición.

Las características que hipotéticamente debería cum-plir un marcador ideal son la de ser específico, es decir queel humo de tabaco sea su única fuente de producción; tener

un aumento de concentración proporcional al consumo; de-be también medirse fácilmente con las técnicas habitualesy la técnica de cuantificación debe ser sencilla, económicay sensible; por otra parte, su concentración tiene que ser fá-cilmente relacionada con la de otros compuestos del humodel tabaco y las distintas marcas de tabaco deben emitiruna cantidad similar de dicho marcador. A pesar de lo an-teriormente señalado y al no haber encontrado en el mo-mento actual el marcador ideal, se ha propuesto esta revi-sión para describir los principales marcadores biológicos yambientales disponibles hasta el momento8 (Tablas I y II).

MARCADORES DE EXPOSICIÓN FÍSICA OBIOMARCADORES

Por marcador biológico o biomarcador se entiende acualquier parámetro que proporcione alguna medida en te-jido humano (niveles de alguno de los componentes deltabaco, efecto de los mismos en la función celular o alte-ración del ADN) en aire exhalado, esputo, saliva, sangre,piel, orina, uñas, órganos internos o cualquier otra parte delcuerpo. Según Del Rey9 son aquellas alteraciones molecu-lares, bioquímicas o celulares, mensurables por métodosbiológicos, de los distintos elementos orgánicos (tejidos, cé-lulas o fluidos) y que se pueden utilizar en las investigacio-nes epidemiológicas como indicadores de posibles enfer-medades o de una especial susceptibilidad a las mismas.

El impacto nicotínico de un fumador, su grado de con-sumo que es cualitativa y cuantitativamente objetivable,depende de una serie de variables. Benowitz10 destaca elnúmero de cigarrillos/día, número de años de consumo, ni-veles de monóxido de carbono en aire espirado (como me-dida indirecta de la profundidad de la inhalación de la ca-lada), puntuación del test de Fagerström y las característicasidiosincráticas de cada fumador. Sin embargo, existe cier-to nivel de controversia a este respecto. Para Velicer11 en


Biomarcadores: • Monóxido de carbono • Nicotina• Cotinina• Nornicotina• Tiocianato• Anabasina y anabatina• Solanesol• Nitrosaminas• 4-aminobifenil• 1-hidroxipireno• 5-nitro-gamma-tocoferol• N-(2-hidroxietil)-valina

Marcadores aéreos: • Cualitativos: estudios observacionales, encuestas o

cuestionarios.• Cuantitativos:

Monóxido de carbono Nicotina en aire ambienteCotinina en aire ambienteSolanesol4-aminobifenil3-etinil- piridinaPartículas en suspensión respirablesHidrocarburos aromáticos policíclicos

TABLA I. Marcadores biológicos y aéreos posibles.

Biomarcadores: • CO en aire espirado• Nicotina en pelo• Cotinina en saliva• Anabasina y anabatina

Marcadores aéreos: • Cualitativos: estudios observacionales, encuestas o

cuestionarios• Cuantitativos: nicotina en aire ambiente

TABLA II. Marcadores biológicos y aéreos recomendados.

general los fumadores son veraces en la afirmación de sustatus de fumador y en el número de cigarrillos que fumanpor día. Esta misma conclusión ha sido recientemente al-canzada en un estudio realizado por Barrueco12. Con res-pecto a los parámetros que mejor miden o valoran dichoimpacto nicotínico Hurt13 destaca la determinación en lí-quido biológico de monóxido de carbono, nicotina o coti-nina y principalmente éste último. Es importante por lasconnotaciones económicas que ello puede implicar, la afir-mación de Benowitz14, tras analizar los diferentes metaa-nálisis realizados al respecto, de que no siempre es im-prescindible en los estudios de deshabituación tabáquica lavalidación con biomarcadores, conclusión que como ya he-mos indicado han señalado también Velicer11 y Barrueco12.

En el momento actual, podemos medir el monóxido decarbono en el aire espirado o parámetros de la combus-tión del tabaco (nicotina, cotinina, tiocianatos, anabasina,entre otros) en líquidos biológicos o en aire ambiente. De-bemos tener presente que las concentraciones de estas sus-tancias pueden variar según el tipo de tabaco consumido,es decir, la absorción de estas sustancias dependerá de lacantidad presente en el tabaco consumido y de la vía y for-ma de consumo. Jacob15 estimó que, por lo general, el ta-

baco de un cigarrillo contiene un 96,2% de nicotina, 2,11%de nornicotina, 0,16% de anabasina y 1,49% de anatabina.

Además, ante la cada vez más utilizada terapia susti-tutiva con nicotina (chicle, parche transdérmico, spray na-sal, inhalador bucal o comprimidos para chupar) la deter-minación de nicotina y cotinina, para confirmar laabstinencia y seguir la evolución de la deshabituación, pue-de ser de escasa utilidad y por ello es cuestionada, por loque en estos pacientes en tratamiento con sustitutivos denicotina (TSN) deben utilizarse otros biomarcadores, tam-bién metabolitos nicotínicos, no utilizados en los prepara-dos farmacológicos, como la anabasina o la anatabina uotros en investigación14. Seguidamente exponemos los pun-tos de corte, sensibilidad y especificidad para cada uno delos marcadores biológicos, en los distintos medios en quese realice la determinación (Tabla III).

Monóxido de carbono en aire espirado y carboxihemoglobina

El monóxido de carbono (CO) es un gas tóxico, inodoro,incoloro, insípido y no irritante, producido tras la combustiónincompleta de materias orgánicas, entre ellas el tabaco, inha-lándose unas 400 partes por millón (ppm) con cada calada.


Procesos Unidad Punto corte Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Monóxido carbonoCO ppm 8 90 89COHb % 1,6 86 92

Nicotina ng/mlPlasma 2,3 88 99Saliva 21,8 90 99Orina 58,6 89 97Pelo 7,92Uñas 0,28

Cotinina ng/mlPlasma 10 96 100Saliva 13 97 99Orina 200 97 99Pelo 0,3

Tiocianato μmol/lPlasma 100 84 91Saliva 1,8 81 71Orina 108 59 89

Anabasina y Anabatina ng/mlSuero 2,8Orina 2,8

TABLA III. Biomarcador por exposición al humo de tabaco: puntos de corte, sensibilidad y especificidad.

• Características La semivida o vida media de eliminación del CO es cor-

ta, entre 2 y 5 horas, normalizándose a partir de las 48-72horas de abandonar el consumo13. • Indicaciones e inconvenientes de su determinación

La medida del CO en aire espirado es un método de granutilidad en el estudio de fumador y en su proceso de desha-bituación. Es económico, sencillo, inocuo y de resultadosinmediatos, que puede utilizarse como medida de la fase deabstinencia, como método fisiológico para verificar la afir-mación verbal de la abstinencia y como mecanismo de re-fuerzo positivo15. Además, la evaluación en aire espirado esun marcador indirecto validado de los niveles de COHb,existiendo una relación lineal entre ambas14 y se ha rela-cionado con un mayor riesgo de desarrollar determinadasenfermedades relacionadas con el consumo de tabaco16.

El inconveniente que presenta es que su vida mediade eliminación es corta por lo que su sensibilidad está li-mitada en fumadores leves y/o esporádicos, dentro de loscuales incluiríamos a los adolescentes14.• Valoración

Los fumadores presentan concentraciones de CO igua-les o superiores a 8-10 ppm con una sensibilidad y espe-cificidad del 90% (Tabla II). Los fumadores esporádicos,presentan niveles por debajo de 10 ppm pero siempre porencima de 6 ppm mientras que los no fumadores rara veztienen niveles superiores a 6 ppm17,18.

El punto de corte para considerar a un fumador mediantela determinación del COHb es de aproximadamente un1,66% (percentil 95), de forma que tan sólo el 2-5% de lapoblación no fumadora supera el 1% de COHb19. • Factores que modifican los valores del CO

Las concentraciones de CO en el aire espirado se veninfluidas por exposiciones ambientales19,20, la forma de fu-mar, y el tiempo transcurrido desde el consumo del últi-mo cigarrillo, aumentando la fiabilidad en las últimas ho-ras del día. La vida media del CO se ve modificada por laactividad física y la capacidad ventilatoria16. Así, durantela realización de actividad física la vida media disminuyepara ser de 1 a 2 horas, en reposo se mantiene de 2 a 3 ho-ras y durante el sueño se incrementa hasta 4 a 8 horas14.

Existe una fuente endógena de formación de CO, me-diante el metabolismo de las porfirinas, como consecuen-cia de la degradación del grupo “hem” por la acción de laenzima hemoxigenasa-1, que en condiciones normales pro-duce 0,4 ml de CO cada hora. También puede verse mo-dificada su determinación, aumenta, en pacientes con in-tolerancia a la lactosa21.

Destacar la afirmación de Longo22 sobre las variacio-nes en la producción interna de CO entre hombres y muje-

res, así, durante la fase progestacional, la producción deCO casi se duplica y todavía más en el caso de la mujer ges-tante.• Aplicabilidad

Se recomienda el uso de la determinación del CO en ai-re espirado tanto en las Consultas Externas Específicas(Atención Primaria) y Monográficas (Atención Especiali-zada) como en las Unidades Especializadas de Deshabi-tuación Tabáquica.

NicotinaEs un alcaloide, amina terciaria, cuyo isómero activo,

la L-nicotina se fija selectivamente a los receptores coli-nérgicos nicotínicos tras una rápida absorción, que sueleoscilar entre 8 y 15 segundos, tras su inhalación con el hu-mo del tabaco.

• CaracterísticasEs el principal ingrediente psicoactivo que contiene el

tabaco, absorbiéndose en torno al 10% de la presente en uncigarrillo, aunque depende de los hábitos del fumador y deltipo de tabaco consumido23.

Debido a su liposolubilidad, atraviesa la barrera hema-toencefálica, barrera placentaria e incluso se detecta en laleche materna10. Los niveles plasmáticos de nicotina sonlos que mejor se correlacionan con los efectos del tabaco14.

• Indicaciones e inconvenientes de su determinación La determinación en líquidos biológicos es poco em-

pleada debido a que es muy costosa, y a que se metabolizarápidamente, con una semivida corta (2 horas)10. La espe-cificidad es muy alta, excepto en tratamiento con sustituti-vos de nicotina14. Se puede medir en sangre, saliva, orina,pelo y uñas.

La medida en pelo de la cabeza o uña del pie permiteestudiar los cambios a largo tiempo y con menor variabili-dad24. Se han encontrado concentraciones constantes paralos fumadores y concentraciones decrecientes hacia la raízdel pelo para individuos que habían dejado de fumar los úl-timos meses25. Además, el pelo se obtiene sin necesidad deaviso previo y no es agresivo y las muestras se pueden al-macenar de forma fácil y con un coste bajo26. También pue-de usarse para la valoración de la exposición intrauterinautilizando pelo del neonato36.

Las uñas del pie tienen las mismas ventajas que el pe-lo, pero, además, crecen a velocidad más lenta, minimi-zando la variación en el consumo27,28. Además, permane-cen relativamente libres de la contaminación externa denicotina (no así el pelo), lo que lo convierte en el biomar-cador con mayores ventajas de los existentes hasta el mo-


mento. No hay diferencias apreciables según edad o índi-ce de masa corporal. • Valoración

El punto de corte para discriminar entre fumadores y nofumadores es de 2,3 ng/ml en sangre; 21,8 ng/ml en sali-va y de 58,6 ng/ml en orina. Siendo la sensibilidad y es-pecificidad para la nicotinemia de 88% y 99%, en saliva de90% y 99%; y en orina de 89% y 97%29 (Tabla III).

Respecto a los niveles en pelo o en uña, entre los no fu-madores, hay diferencias significativas entre los niveles delas fumadoras pasivas (0,28 ng/mg) y mujeres no expues-tas (0,08 ng/mg). Entre los fumadores activos, hay tambiénuna diferencia significativa según las categorías de ciga-rros fumados (la media para los fumadores de 1-14, 15-24,y 25 ó más cigarrillos/día era 0,94, 1,81 y 2,40 ng/mg, res-pectivamente)25. En el estudio de Kintz30, los no fumado-res estarían en el rango 0,06-1,82 ng/mg; los fumadores pa-sivos, 0,54-1,82 ng/mg; y los fumadores, 0,91-33,89 ng/mg.Para Al-Delaimy31, los no expuestos, tendrían de media 0,62ng/mg; los fumadores pasivos (50%), de 2,72 ng/mg y losfumadores pasivos (100%) de 6,69 ng/mg; y los fumado-res de 7,92 ng/mg.• Factores que modifican los valores de la nicotina

La concentración de nicotina en sangre muestra varia-ciones circadianas que reflejan el efecto de la acumulaciónen el organismo de la nicotina ingerida con los sucesivoscigarrillos consumidos a lo largo del día, alcanzando losvalores máximos de concentración alrededor de las cua-tro de la tarde10. Se ve modificada por el tiempo transcu-rrido desde el consumo del último cigarrillo y en el caso dedeterminación en orina, por el pH y por la propia canti-dad de orina eliminada10. Su determinación no se consi-dera útil en el embarazo32. En saliva cambian por la expo-sición local en la boca y por ello no se considera un buenmarcador de los niveles sistémicos14.

Respecto a la medida en pelo, el blanco tiene nivelesmás bajos33-35. Varios investigadores han sugerido que tin-tes y permanentes, dañan la estructura del pelo y afecta lacuantificación. Destacar que el lavado con champú normal,no parece afectar los niveles34.

Aunque la cantidad es muy pequeña, existe nicotina enpequeñas cantidades en diferentes alimentos como tomate,berenjena, patata, coliflor, pimienta en grano, o té negro14.• Aplicabilidad

La determinación en pelo puede tener aplicación en lavaloración de la asociación exposición-enfermedad y en elestudio de intervenciones para reducir el consumo de ta-baco o la exposición ambiental. Puede utilizarse en inves-tigación clínica. Según Gourlain36, la determinación en fa-negas (pelo y uñas) sería de los mejores métodos de medida

de la exposición antenatal en feto. Respecto a la medida delhumo ambiental del tabaco (HAT), para Gourlain36, la me-jor medida sería pelo y uñas, tanto para adulto como niños;por el contrario, para Thaqi37, en adolescentes, sería me-jor la cotinina en orina.

CotininaEs el metabolito, no psicoactivo, principal producto de

la degradación hepática de la nicotina (70%), tras un pro-ceso de oxidación por las enzimas citocromo P-450 y al-dehído oxidasa.• Características

Aparece en la sangre a los pocos minutos de fumar ylos niveles pico entre la primera y segunda horas (nivelessanguíneos 10 y 15 veces superiores a la nicotina). Poseeuna semivida intermedia, de 15 a 20 horas en adultos (ran-go 11 a 37 horas), 19 horas en saliva de adolescentes y de37 a 160 horas en la de niños14. Se detecta en orina hacialas 2 horas, y a las 72 se ha eliminado más del 90%10.• Indicaciones e inconvenientes de su determinación

Puede ser utilizado para detectar el grado de tabaquis-mo involuntario y de fumador activo. La sensibilidad y es-pecificidad para la discriminación entre fumadores y no fu-madores es alta (sensibilidad del 81% al 90% y especificidaddel 90 al 100%)14,38. Es considerado como el indicador másexacto del consumo de tabaco durante los dos días previos,y, por tanto, se recomienda utilizar la determinación en sa-liva para la valoración de la población adolescente. Puedeser útil en orina para seguir a fumadores que intentan aban-donar el hábito tabáquico con TSN y que lo requieren trasun evento clínico32 y sobretodo para el seguimiento de mu-jeres embarazadas39. Según Trosini40 sería el gold estándaro patrón de oro de estas últimas.• Valoración

Es uno de los mejores marcadores y, aunque general-mente se mide en sangre, por ser los niveles más estables,también puede hacerse en orina, saliva e incluso pelo41. Larelación de la cotinina en saliva respecto a la sangre es de1,3 (rango 1,1-1,4). Las concentraciones en saliva son másbajas si se estimula con azúcar o chicle14. El punto de cor-te en población general para plasma o saliva es de 10 ng/mltanto para adultos como adolescentes, en orina de 200 ng/ml,y en pelo ≥ 0,3 ng/ml en adultos.

En general se considera que los niveles de cotinina au-mentan a medida que aumenta el número de cigarrillos fu-mados por día; cifras por encima de 200 ng/ml son indi-cativas de un elevado consumo. Además, existe una buenacorrelación entre la exposición al tabaco ambiental y los ni-veles de cotinina en sangre, entre 2 y 10 ng/ml42. Así, lasconcentraciones medias de cotinina en sangre para los no


fumadores serían de 0,8 ng/ml, para los fumadores de 1 a19 cigarrillos/día sería de 137 ng/ml y para los fumadoresde ≥ 20 cigarrillos/día de 467 ng/ml; en orina las concen-traciones medias serían, para los no fumadores de 17 ng/ml,para los fumadores de 1 a 19 cigarrillos/día de 3516 ng/mly para los de ≥ 20 cigarrillos/día de 7.179 ng/ml; en semenpara los no fumadores es de 0,8 ng/ml, para los fumado-res de 1 a 19 cigarrillos/día de 220 ng/ml, y para los fuma-dores de ≥ 20 cigarrillos/día, 602 ng/ml.

Estos puntos de corte pueden verse modificados por di-ferentes factores, cambia en las mujeres embarazadas14 ytambién por factores raciales, posiblemente debido a dife-rencias del CYP2A682. Así, en el estudio de Pérez-Stable43,la vida media en la raza Caucásica sería de 15,8 ± 4,9, y enla Afro-americana de 17,7 ± 4,3. Para Benowitz44, en la ra-za Latina sería de 14,6 ± 5,2, en la Chino-americana de 18,3± 5,4 y en la Caucásica de 16,1 ± 5,2. Por el contrario laconcentración en orina no es necesario ajustarla según elnivel de creatinina32.

La cotinina persiste en el organismo unos 4 días desdeque la persona deja de fumar, sirviendo mejor que la pro-pia nicotina para medir exposición tanto activa como in-voluntaria al tabaco.

Se aconseja realizar una determinación de cotinemia enel fumador antes de instaurar el tratamiento sustitutivo connicotina y luego mientras se administra el tratamiento, sien-do el objetivo conseguir que los valores de cotinemia pos-tratamiento se aproximen al 85-95% de las concentracio-nes de cotinemia pretratamiento45,46.• Factores que modifican los valores de la cotinina

La cotinemia depende del número de cigarrillos con-sumidos al día, del tiempo de tabaquismo, y puede estar in-fluenciada por factores individuales10, y se correlaciona conlos niveles de monóxido de carbono y del test de Fagerström.También del uso de tratamiento sustitutivo de nicotina pa-ra deshabituación, fármacos como la isoniacida y alimen-tos como berenjena, patata, tomate, coliflor, pimienta engrano, o té negro, o los que contienen anillos de piridinao altas dosis de niacina pueden interferir las determinacio-nes y dar falsos positivos14.

Para Van den Borne47 la exposición, en el hogar y en eltrabajo, durante 8 horas al humo de tabaco con concentra-ción de nicotina en aire de 20 mg/m3, supone una absorciónde 112 mg de nicotina por los pulmones, que equivale a unacotinemia de 0,93 mg/l.• Aplicabilidad

Se recomienda limitar su uso a las consultas de deshabi-tuación tabáquica especializadas, por la dificultad de su de-terminación y su elevado coste. Según Gourlain35 la deter-minación en pelo sería uno de los mejores métodos de medida

de HTA y para confirmar el grado sistémico de exposición alargo plazo en el feto. Según Metz-Favre la medida en pe-lo y uñas refleja la exposición al tabaco los tres meses pre-vios y podría volverse un marcador de referencia bueno enlos estudio epidemiológicos y toxicológicos. Según Metz-Favre48 tanto cotinina en sangre, como en orina, o saliva, per-mitirían la comparación con los marcadores aéreos para elestudio de HTA tanto en niños como en adultos.

NornicotinaSustancia procedente del metabolismo de la nicotina,

en pequeña cuantía, pero también se le considera un alca-loide menor del tabaco. • Características

Semivida de eliminación de aproximadamente 12 ho-ras (6,4-26,6)10.• Valoración

La determinación en suero y en orina de no fumado-res es menor de 0,5 μg/l, menor de 3 μg/l en fumadoresen tratamiento sustitutivo de nicotina y en los fumadoresactivos de 19 a 1.010 μg/l10. • Aplicabilidad

Se recomienda limitar su uso a las consultas de deshabi-tuación tabáquica especializadas por su elevado coste.

TiocianatoEl tiocianato (TCN) es una sustancia resultante de la

detoxicación por parte del hígado del cianuro de hidróge-no, gas tóxico producido por la combustión del tabaco. • Concepto y características

Se considera que posee una semivida larga, aproxima-damente de 10 a 14 días.• Indicaciones e inconvenientes de su determinación

Es una prueba con alta especificidad en fumadores se-veros, pero baja en fumadores leves, por la existencia defactores ambientales, como la ingesta de determinados ali-mentos, que pueden dar lugar a modificaciones, lo que ha-ce que no sea de las más utilizadas en los estudios de des-habituación14. En adolescentes que fuman esporádicamente,y que no se considerarían fumadores, da con frecuencia fal-sos positivos, por lo que no se recomienda su uso.• Valoración

Se puede determinar en sangre, orina y saliva, aunquese utiliza con mayor frecuencia esta última por su inocui-dad, es de destacar que presenta mejor especificidad y sen-sibilidad la determinación en sangre14.

El punto de corte para distinguir entre no fumadores yfumadores es de 100 μmol/l y con su medición se identi-fican al 90% de los fumadores adultos habituales (Tabla II).Benowitz14 propone un punto de corte en sangre entre 78 y


89 μmol/l (sensibilidad del 84% y especificidad del 91%).El punto de corte de 100 ng/l es adecuado para diferen-ciar a los fumadores diarios de los demás, y de 50 ng/l pa-ra los fumadores semanales. Por debajo de 30 ng/l seríaadecuado clasificar a los sujetos como no fumadores o ex-fumadores, y entre este valor y los 50 ng/l como fumado-res no habituales49. En saliva se considera fumador si losniveles son por lo menos de 1800 mmol/l.• Factores que modifican los valores del tiocianato

Swan50 afirma que existe un gran número de productosalimenticios como el azúcar de caña o las almendras y otroscomo nueces, cerveza, coliflor, rábanos, nabos, brócoli ybatata entre otros. Aunque otros autores como Galanti51 noencuentra modificaciones con la ingesta. • Aplicabilidad

Sencillo de realizar y económico, pero determinados au-tores como Benowitz14 o Trosini-Desert40 afirman que no esrecomendable su utilización dada su inadecuada sensibili-dad y especificidad. El lugar donde debería emplearse seríaen las Consultas Especializadas de Deshabituación Tabá-quica. No es útil como marcador de exposición ambiental alhumo del tabaco según la afirmación de Metz-Favre48.

Anabasina y anatabinaSon alcaloides que están presentes en los productos del

tabaco, precursores de una nitrosamina carcinógena de-nominada N-nitrosoanabasina; se asemejan estructuralmentea la nicotina y poseen un similar peso molecular52. • Características

La semivida es de alrededor de 16 horas (10,1-26,8) yde 10 horas (5,8-15,4) para la anatabina52. • Indicaciones e inconvenientes de su determinación

Indica consumo activo de tabaco, no encontrándoseen terapia sustitutiva con nicotina52. Un inconveniente pa-ra su empleo sistematizado es el elevado coste.• Valoración

La determinación en suero y orina de no fumadores yen exfumadores en tratamiento con sustitutivos con nicoti-na es menor de 0,5-1 ng/ml, mientras que en fumadores ac-tivos es de 2,8 a 257 ng/ml52 (Tabla II).• Aplicabilidad

Se recomienda su uso en consultas de deshabituacióntabáquica especializadas por su dificultad y elevado cos-te. Según Benowitz14 y Gourlain36 es el método de deter-minación en líquido biológico más útil en fumadores en tra-tamiento con sustitutivos de nicotina.

SolanesolEs un no alcaloide presente en el tabaco en concentra-

ciones altas, de 10 a 500 μg/cigarrillo52. Los niveles en

saliva de fumadores son 50 veces más altos que en no fu-madores.

Otros biomarcadoresSe han utilizado como biomarcadores las nitrosaminas,

aunque en su mayoría no son específicas, existen algunascomo la 4-metilnitrosamina-1-3-piridil-1-butanona (NNK),el 4-metilnitrosamina-1-3-piridil-1-butanol (NNAL) y laN-nitrosonornicotina que sí lo son y se han determinadotanto en niños53,54 como en adultos55. Aun así, sus concen-traciones son demasiado bajas como para poder detectar-las en la mayoría de casos y las técnicas de análisis supo-nen un elevado coste económico. Otros estudiados son el5-nitrogammatocoferol en plasma56, el 1-hidroxipireno enorina57 ó el N-(2-hidroxietil)-valina en plasma, estudiadorecientemente en niños para conocer exposición al HAT58.

El 4 aminobifenil (4-ABP) es un aducto del ADN quese puede determinar en la sangre o en muestras de tejido,su semivida es de aproximadamente 120 días y tiene la uti-lidad de reflejar exposiciones a un carcinógeno después devarias semanas. Sin embargo no es específico y su técnicaanalítica es costosa y de moderada sensibilidad59.

Marcadores de exposición ambiental o marcadoresaéreos

Dado que el tabaquismo pasivo o involuntario es un pro-blema de salud pública relevante en nuestro país, como serecoge en el Plan Nacional de Prevención y Control del Ta-baquismo60, 2003-2007, o recientemente ha demostradoTwose61 en un estudio, según el cual más de tres cuartaspartes de la población de entre 15 y 45 años está expuestaa este carcinógeno. Se impone el establecer medidas enca-minadas a reducir la prevalencia de fumadores activos yconcienciación de los riesgos del tabaquismo pasivo y, porotro lado, habrá que impulsar medidas que desarrollen y re-fuercen la legislación en defensa del derecho a la salud delos no fumadores mediante la regulación de «espacios sinhumos»62.

Desde hace años distintos autores, entre los que des-tacan Cordobila63 o Mejía64, han señalado el incumpli-miento continuo de la legislación antitabaco en los luga-res públicos, por lo que resulta necesaria la determinaciónde HAT. La OMS65 afirma que no hay evidencia de queningún nivel de exposición al humo ambiental de tabacose pueda considerar seguro, por lo que se hace necesarioe imprescindible disponer de técnicas de análisis. Los prin-cipales métodos de medición de esta exposición ambien-tal se pueden agrupar en directos e indirectos, útiles estosúltimos para una valoración aproximada al nivel de ex-posición.


Los primeros estudios pusieron de manifiesto la aso-ciación entre fumador pasivo o involuntario por HAT y au-mento de riesgo de padecer determinadas enfermedades,mediante estudios de tipo observacional e interrogatorio66

o mediante encuestas y cuestionarios que determinan la ex-posición percibida por la población67,68, o también utilizandola variable continua de exposición “año-fumador”, enten-dido como el número de convivientes fumadores multi-plicado por los años de convivencia con el no fumador69.Según López70 los cuestionarios reflejan únicamente la ex-posición percibida y tienden a subestimar la exposición re-al, aunque cabe señalar que durante los últimos años con elaumento de la concienciación social frente al tabaco la po-blación expuesta es más capaz de percibir el nivel de ex-posición al que está sometida. En todo caso, estos métodoshan demostrado su validez mediante su relación con mar-cadores aéreos o biológicos.

Estudios como los de Suárez71 o de Rebagliato72 hanmedido la exposición personal con determinados marca-dores como la nicotina o la cotinina, y sirven como indi-cadores objetivos del grado de exposición, pero para su usohabitual presentan el inconveniente de permanecer breveperiodo de tiempo en el organismo a excepción de la 4-ami-nobifenil-Hb.

Entre los múltiples marcadores aéreos propuestos y ana-lizados destacan la nicotina, cotinina, monóxido de car-bono (aunque de baja especificidad, se puede medir fácil-mente en aire y correlacionarse con el número de cigarrillosconsumidos), 3-etinil-piridina (3-EP), solanesol, las partí-culas en suspensión respirables (RSP), partículas estudia-das con métodos de fluorescencia (FPM) o analizando laabsorbancia (UVPM) y los hidrocarburos aromáticos po-licíclicos70 (Tabla IV).

Entre estos marcadores aéreos y según Jaakkola73 el másutilizado es la nicotina. Así, recientemente se han publi-cado los resultados de un ambicioso proyecto europeo74-76,para cuantificar la exposición al HAT en un determinado

número de lugares públicos. Las concentraciones de HATmás altas se detectaron en discotecas (154,4 máximo 487,1μg/m3) y concentraciones intermedias en los restaurantes,sin diferencia significativa entre zonas de fumadores (21,3± 6,1 μg/m3) y de no fumadores (23,3 ± 15,9 μg/m3). Mien-tras, en los lugares públicos sin humo la concentración me-dia de nicotina fue de 0,85 de μg/m3. Finalmente, es dedestacar que las áreas de fumadores y no fumadores de res-taurantes que no cuenten con un sistema de ventilación ade-cuado parecen no resolver el problema a exposición de HAT,que si se podría solucionar si se prohibiera por ley un con-sumo en estos centros o lugares públicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Saludde España, 2003. Madrid, 2005. Documento electrónico dispo-nible en URL, http://www.msc.es/salud/epidemiologia/taba-co/tabaco.htm.

2. Ezzatti M, López AD. Estimates of global mortality attributableto smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-852.

3. Global Youth Tobacco Survey Group (GYTS). Differences inworldwide tobacco use by gender: Findings from the global youthtobacco survey. J Sch Health 2003; 73(6): 207-215.

4. US Departament of Health and Human Services. The HealthConsequences of smoking: A report of the Surgeon General. Na-tional Press Club. Washington DC. May, 2004.

5. Peto R, López AL, Boreman J, Thun M, Health Jr C. Mortalityfrom smoking in developed countries 1950-2000, Oxford Me-dical Publications, Oxford (1994).

6. Bartolomé C. Intervención antitabáquica en profesionales sani-tarios de la Comunidad Autónoma de Aragón. Universidad deZaragoza. Tesis doctoral 2005.

7. Pérez Trullén A, Herrero I, Clemente Mª L, Marrón R. Marca-dores biológicos y funcionales para la determinación de expo-sición y evolución de los fumadores. En: Jiménez A, FagerströmK. Tratado de Tabaquismo. Ed. Grupo Aula Médica. Madrid,2004: p. 299-314.


Marcador Sensibilidad Especificidad Proporcionalidad Detectabilidad

Nicotina Sí Sí Sí SíMonóxido carbono Sí No Sí SíSolanesol No Sí Sí No3-etinil-piridina Sí Sí No SíPartículas suspensión respirables Sí No Sí Sí

Modificada de: López MJ, Nebot M. La medición de la nicotina como marcador aéreo del humo ambiental de tabaco. Gac Sanit 2003;17 (3): 15-22.

TABLA IV. Características de los principales marcadores aéreos del humo de tabaco.

8. Hammond K. Evaluating exposure to environmental tobaccosmoke. Sampling and analysis of airbone pollutants. Lewish Pu-blishers. 1993, p. 319-337.

9. Del Rey J. Vigilancia epidemiológica. Biomarcadores y seroe-pidemiología. En: Piédrola G, (ed). Medicina Preventiva y Sa-lud Pública, 1992; Ediciones Científicas y Técnicas, S.A. Bar-celona, 145-151.

10. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: Addiction and thera-peutics. Ann Rev Pharmacol and Toxicol 1996; 36:597-613.

11. Velicer WE, Prochaska JO, Rossi JS, Show MG. Assessing out-come in smoking cessation studies. Psychological Bulletin. 1992;111: 23-41.

12. Barrueco M, Jiménez C, Palomo L, Torrecilla M, Romero P,Riesco JA. Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre suabstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica. ArchBronconeumol 2005; 41(3): 135-40.

13. Hurt RD, Dale LC, Offord KP, Langer GG, Baskin LB, LawsonGM, et al. Serum nicotine and cotinine levels during nicotinepartch therapy. Clin Pharmacol Ther 1993; 54: 98-106.

14. Benowitz NL, Jacob P, Ahijevych K, Hall S, LeHouezec J. Bio-chemical verification of tobacco use and cessation. Nicotine TobReser 2002; 4: 149-159.

15. Jacob P, Yu L, Shulgin AT, Benowitz NL. Minor tobacco alka-loids as biomarkers for tobacco use: Comparison of users ofcigarettes, smokeless tobacco, cigars and pipers. Am J PublicHealth 1999; 89: 731-736.

16. Wald NJ, Watt HC. Prospective study of the effect of switchingfrom cigarettes to pipes or cigars on mortality from three smo-king related disorders. BMJ 1997; 314: 1860-1863.

17. Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon mono-xide: a simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980;281: 484-485.

18. Clark KD, Wardrobe-Wong N, Eliot JJ, Priece T, Lindends T,Larstrom B. Cigarette smoke inhalation and lung damage in smo-kers volunteers. Eur Respir J 1998; 12: 395-399.

19. Jarzon L, Lindell SE, Trell E, Larme P. Smoking habits and car-boxyhaemoglobin: A cross-sectional study of an urban popula-tion of middleaged men. J Epidemiol Community Health 1981;35: 271-273.

20. González JM, Barrueco M, Cordobilla R, Gómez F, Hernán-dez MA, Rodríguez MC. Niveles de carboxihemoglobina en re-lación con la calefacción doméstica. Arch Bronconeumol 1997;33: 378-383.

21. Lerman C, Orleans CT, Engstrom PF. Biological markers in smo-king cessation treatment. Sem Oncology 1993; 20: 359-367.

22. Longo L. Carbon monoxide in the pregnant mather and fetosand its exchange across the placenta. Ann N Y Acad Sci 1970;174:313-341.

23. Pérez Trullén A. Naturaleza del humo del tabaco: Farmacologíade la nicotina. Arch Broncopneumol 1995; 31: 101-108.

24. Eliopoulos C, Klein J, Koren G. Validation of self-reported smo-king by analysis of hair for nicotine and cotinine. Ther Drug Mo-nit 1996;18: 532-6.

25. Al-Delaimy WK. Hair as a biomarker for exposure to tobaccosmoke. Tob Control 2002; 11: 176-182.

26. Zahlsen K, Nilsen OG. Nicotine in hair of smokers and non-smo-kers: sampling procedure and gas chromatographic/mass spec-trometric analysis. Pharmacol Toxicol. 1994; 75: 143-9.

27. Al-Delaimy WK, Mahoney GN, Speizer FE, Willett WC. Toe-nail nicotine levels as a biomarker of tobacco smoke exposure.Biomarkers 2002; 11: 1400-1404.

28. Miyazawa N, Uematsu T. Analysis of ofloxacin in hair as a me-asure of hair growth and as a time marker for hair analysis. TherDrug Monit 1992; 14: 525-8.

29. Jarvis MJ, Tunstall-Pedoe H, Feyerabend C, Vesey C, SaloojeeY. Comparison of test used to distinguish smokers from nons-mokers. Am J Public Health 1987; 77: 1435-1438.

30. Kintz P, Ludes B, Mangin P. Evaluation of Nicotine and Coti-nine in Human Hair. J Forensic Sci 1992; 37 (1): 72-76.

31. Al-Delaimy W, Fraser T, Woodward A. Nicotine in hair of barand restaurant workers. N Z Med J 2001; 114 (1127): 80-3.

32. Jacob N, Berny C, Boyer JC, Capolaghi B, de L'homme G, DeschG et al. Measurement of urinary free cotinine. Comparison withthe level of expired air carbon monoxide. Ann Biol Clin (Paris).2005 Sep-Oct;63(5):467-73.

33. Uematsu T, Mizuno A, Nagashima S, Oshima A, Nakamura M.The axial distribution of nicotine content along hair shaft as anindicator of changes in smoking behaviour: evaluation in a smo-king-cessation programme with or without the aid of nicotinechewing gum. Br J Clin Pharmacol 1995; 39: 665-9.

34. Mizuno A, Uematsu T, Ishikawa T, Yoshimine N, Nakashima M.Clinical outcome of smoking-cessation trial of nicotine chewinggum evaluated by analysis of nicotine in hair. Ther Drug Mo-nit 1997; 19: 407-12.

35. Gerstenberg B, Schepers G, Voncken P, Volkel H. Nicotine andcotinina accumulation in pigmented and unpigmented rat hair.Drug Metab Dispos 1995; 23: 143-8.

36. Gourlain H, Galliot-Guilley M. What are the markers of tobac-co smoking? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005; 34:154-70.

37. Thaqi K, Franke G, Merkel HE, Wichmann J, Heinrich. Bio-markers of exposure to passive smoking of school children: fre-quency and determinants. Indoor Air. 2005; 15(5): 302-10.

38. Dolcini MM, Adler NE, Lee P, Bauman KE. An assessment ofthe validity of adolescent selfreported smoking using three bio-logical indicators. Nicotine Tob Res. 2003; 5: 473-83.

39. Gómez C, Marquis P. How should markers of smoking be usedduring pregnancy?. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005;34: 154-70.

40. Trosini-Desert V. What is appropriate care for women who smo-ke during pregnancy? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).2005; 34: 370-89.

41. Abrams DB, Follick MJ, Biener L, Carey KB, Hitti J. Saliva co-tinine as a measure of smoking status in field settings. Am J Pu-blic Health 1987; 77: 846-8.

42. Bramer S L, Kallungal BA. Clinical considerations in study designsthat use cotinine as a biomarker. Biomarkers 2003; 8: 187-203.

43. Perez-Stable EJ, Herrera B, Jacob III P, Benowitz NL. Nicotinemetabolism and intake in black and white smokers. JAMA 1998;280(2): 152 - 156.


44. Benowitz NL, Pérez-Stable EJ, Herrera B, Jacob P. Slower me-tabolism and reduced intake of nicotine from cigarette smokingin Chinese-Americans. J Natl Cancer Inst 2002; 94(16):108-115.

45. Dale LC, Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Sch-roeder DR. High dose nicotine patch therapy: Porcentage of re-placement and smoking cessation. JAMA 1995; 274: 1353-1358.

46. Paoletti P, Fornai E, Maggiorelli F, Puntoni R, Viegi G, Car-Roz-zi L, et al. Importance of baseline cotinine plasma value in smo-king cessation: Results from a double blind study with nicoti-ne partch. Eur Respir J 1996; 9: 643-651.

47. Van den Borne I, Raaijmakers T. European Network for Smo-king Prevention (ENSP): Informe de la situación en Europa. En-tornos laborales libres de humo de tabaco: Mejora de la saludy el bienestar de las personas en el trabajo. Brussels, 2001.http://www.ensp.org.

48. Metz-Favre C, Donnay C, de Blay F. Markers of environmentaltobacco smoke (ETS) exposure. Rev Mal Respir. 2005; 22: 81-92.

49. Adame ML, Carrasco T, Castro C, Vila J. La determinación delos niveles de tiocianato en la evaluación de la incidencia delconsumo entre adolescentes: Un estudio experimental. Rev EspDrogodep 1997; 22: 35-44.

50. Swan GE, Parker SD, Cherney MA, Rosenman RH. Reducingthe confounding effects of environment and diet on saliva thioc-yanate values in exsmokers. Addict Behav 1985; 10: 187-190.

51. Galanti LM. Specificity of salivary thiocyanate as marker of ci-garette smoking is no affected by alimentary sources. Clin Chem1997; 43: 184-185.

52. Hatsukami DK, Hecht DJ, Hennrikus DJ, Joseph AM, PentelPR. Biomarkers of tobacco exposure or harm: application to cli-nical and epidemiological studies. Nicotine Tob Res 2003; 5:387-396.

53. Murphy S, Link C, Jensen J, Le Ch, Puumala S, Hecht S, Car-mella S, Losey L, Hatsukami D. A Comparison of Urinary Bio-markers of Tobacco and Carcinogen Exposure in Smokers. Can-cer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13(10): 1617-1623.

54. Hecht S, Murphy S, Carmella S, Zimmerman Ch, Losey L, Kra-marczuk I et al. Effects of Reduced Cigarette Smoking on theUptake of a Tobacco-Specific Lung Carcinogen. Journal of theNational Cancer Institute 2004; 96 (2): 107-115.

55. Tulunay O, Hecht S, Carmella S, Zhang Y, Lemmonds C, MurphyS, Hatsukami D. Urinary Metabolites of a Tobacco-Specific LungCarcinogen in Nonsmoking Hospitality Workers. Cancer Epi-demiol Biomarkers Prev 2005;14(5): 1283-1286.

56. Leonard SW, Bruno RS, Paterson E, Schock BC, Atkinson J,Bray TM, Cross CE, Traber MG. 5-nitro-gamma-tocopherol in-creases in human plasma exposed to cigarette smoke in vitro andin vivo. Free Radic Biol Med 2003 Dec 15;35(12):1560-7.

57. Costa, F. Avaliação da contaminação humana por hidrocarbo-netos policíclicos aromáticos: determinação de 1-hidroxipirenourinário. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacionalde Saúde Pública; 2001. 80.

58. Bono R, Vincenti M, Schiliro T, Traversi D, Pignata C, Scursa-tone E, Dotti G, Gilli G. Cotinine and N-(2-hydroxyethyl)vali-ne as markers of passive exposure to tobacco smoke in children.J Expo Anal Environ Epidemiol 2005 Jan;15(1):66-73.

59. Sarkar M, Stabbert R, Kinser RD, Oey J, Rustemeier K, von HoltK, Schepers G, Walk RA, Roethig HJ. CYP1A2 and NAT2 phe-notyping and 3-aminobiphenyl and 4-aminobiphenyl hemo-

globin adduct levels in smokers and non-smokers.Toxicol ApplPharmacol 2006 (4); (en prensa).

60. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo, 2003-2007. Disponible en: http://www.msc.es/proteccion-Salud/ado-lescenciaJuven /prevenir/ Pf/plantabaquismo.pdf.

61. Twose J, Schiaffinoa A,García M, Martín M, Fernándeza E. Pre-valencia de la exposición al humo ambiental del tabaco en unárea urbana. Med Clin (Barc) 2004; 123(13): 496-8.

62. López MJ, Nebot M. Tabaquismo pasivo: un riesgo ignorado.Med Clin (Barc) 2004; 123(13): 503-4.

63. Cordobilla R, Barrueco M, González JM, Hernández MA, De Cas-tro J, Gómez F. Cumplimiento en instituciones oficiales de la le-gislación antitabaco. Arch Bronconeumol 1997; 33: 320-324

64. Mejia D, Pérez Trullén A, Tarongi A, Clemente MªL, Rubio E,Herrero I. Venta y Consumo de tabaco: ¿se cumple la legisla-ción? Prev Tab 2002; 4: 65-75.

65. WHO Regional Publications, European Series, nº 91. Air qua-lity guidelines (2ª edition). Geneva. WHO, Regional Office forEurope, 2000.

66. Bonfill X, Serra C, López V. Employee and public responsesto simulated violations of no-smoking regulations in Spain. AmJ Public Health 1997; 87: 1035-7.

67. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Zock JP, Toren K, Burney P; Eu-ropean Community Respiratory Health Survey. Effect of pas-sive smoking on respiratory symptoms, bronchial responsive-ness, lung function, and total serum IgE in the EuropeanCommunity Respiratory Health Survey: a cross-sectional study.Lancet 2001; 358: 2103-9.

68. Nebot M, López MJ, Tomás Z, Ariza C, Borrell C, Villalbí JR.Exposure to environmental tobacco smoke at work and at ho-me: a population based survey. Tob Control 2004; 13: 95-96.

69. Banegas JR, Estapé J, González J, López V, Pardell H, SalvadorT et al. Exposición involuntaria al humo ambiental de tabaco:Revisión actualizada y posibilidades de actuación. Semergen1999; 25: 702-711.

70. López MJ, Nebot M. La medición de la nicotina como marcador aé-reo del humo ambiental de tabaco. Gac Sanit 2003; 17 (3): 15-22.

71. Suárez RG, Galván C, Oliva C, Doménech E, Barroso F. Taba-quismo en adolescentes, valores de cotinina en saliva y enfer-medad respiratoria. An Esp Pediatr 2001; 54: 114-9.

72. Rebagliato M, Florey Cdu V, Bolumar F. Exposure to environ-mental tobacco smoke in nonsmoking pregnant women in re-lation to birth weight. Am J Epidemiol 1995; 142: 531-7.

73. Jaakkola MS, Jaakkola JJ. Assesment of exposure to environmentaltobacco smoke (review). Eur Respir J. 1997; 10: 2384-2397.

74. Moshammer H, Neuberger M, Nebot M. Nicotine and surfaceof particulates as indicators of exposure to environmental to-bacco smoke in public places in Austria. Int J Hyg Environ He-alth. 2004; 207(4): 337-43.

75. Gorini G, Fondelli MC, López MJ, Salles J, Serrahima E, Cen-trich F, Costantini AS, Nebot M. Environmental tobacco smokeexposure in public places in Florence, Italy. Epidemiol Prev 2004;28(2): 94-9.

76. López MJ, Nebot M, Sallés J, Serrahima E, Centrich F, JuárezO, Ariza C. Medición de la exposición al humo ambiental de ta-baco en centros de enseñanza, centros sanitarios, medios de trans-porte y lugares de ocio. Gac Sanit 2004; 18(6): 451-7.


1. TABAQUISMO Y RIESGO DE INFARTO DEMIOCARDIO EN 52 PAÍSES EN ELINTERHEART ESTUDIO: UN ESTUDIO DECASOS-CONTROLK.K. Teo, S. Ounpuu, S. Hawken, M.R.Pandey, ValentinV, Hunt D, Diaz R, Rashed W, Freeman R, Jiang L, ZangX, Yusuf S.The Lancet 2006; 368: 647-658.

Antecedentes: El consumo de tabaco es una de las ma-yores causas evitables de enfermedades cardiovasculares.Tuvimos como objetivo calcular el riesgo asociado al usode tabaco (en ambas formas, fumado y no fumado) y el hu-mo de segunda mano (HSM), a nivel mundial.

Métodos: Realizamos un estudio estándar de casos-con-trol de Infarto agudo de Miocardio (IAM) en el que se in-cluyeron 27.098 participantes de 52 países (12.461 casos,14.637 controles). Calculamos la relación entre el riesgode IAM y el tabaquismo pasado o actual, tipo de tabaco,cantidad fumada, efecto de tabaco sin humo, y exposicióna humo del tabaco ambiental. Controlamos factores de con-fusión, como las diferencias en estilos de vida entre fu-madores y no fumadores.

Resultados: El tabaquismo activo se asoció con el ma-yor riesgo de IAM no fatal (odds ratio (OR) 2.95, 95% IC).La OR asociada a exfumadores disminuyó a 1.87 (95% IC1.55-2.24) dentro de los 3 años tras dejar el tabaco. Quedóun exceso de riesgo residual tras 20 ó más años de dejar defumar (1.22, 1.09-1.37). La exclusión de los individuos ex-

puestos al humo del tabaco ambiental en el grupo de refe-rencia de nunca fumadores, pone de relieve el riesgo en ex-fumadores en alrededor del 10%. Fumadores que consu-men sólo tabaco en forma de tabaco liado “bidis” (indígenasdel Sur de Asia) se asoció con un riesgo aumentado (2.89,2.11-3.96), similar al asociado al fumar cigarrillos. Mascartabaco sólo se asoció con OR de 2.23(1.41- 3.52), y fu-madores que también mascaban tabaco tenían el mayor au-mento de riesgo (4.09, 2.98- 5.61). La exposición al hu-mo de tabaco ambiental se asoció a un incremento gradualdel riesgo en relación con la exposición; la OR fue de 1.24(1,17-1,32) en individuos que presentaron la menor expo-sición (1 a 7 horas por semana), y 1,62 (1,45-1,81) en losque estuvieron más expuestos (> 21 horas por semana).El mayor riesgo atribuible de toda la población fue en hom-bres jóvenes fumadores activos (58,3%; 95% IC 55,0- 61,6)y el menor en mujeres mayores (6,2%, 4,1-9,2). El riesgoatribuible de la población por exposición a humo del ta-baco ambiental durante más de una hora por semana en nofumadores fue del 15.4% (12,1-19,3).

Conclusiones: El uso del tabaco es una de las más im-portantes causas de IAM, especialmente en hombres. To-das las formas de tabaco consumidas, incluidas los dife-rentes tipos de tabaco fumado, masticado y la inhalaciónde humo de tabaco ambiental, deberían desaprobarse parala prevención de las enfermedades cardiovasculares.

ComentariosSe trata de un trabajo epidemiológico que estudia la re-

lación del tabaquismo con el riesgo de Infarto Agudo deMiocardio no mortal. Es un estudio importante, por el nú-mero de individuos evaluados (más de 27.000 participan-tes) , por la extensión del estudio a lo largo del mundo (seincluyeron individuos de 262 centros en 52 países en loscinco continentes) y, por último, por evaluar las diferen-

174 Revisión anual de trabajos publicados en 2006. F.J. Álvarez Gutiérrez

SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA

Revisión anual de trabajos publicados en 2006

F.J. Álvarez Gutiérrez

Unidad de Tabaquismo, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. HU Virgen del Rocío. Sevilla

Correspondencia: Dr. Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad deTabaquismo, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de EnfermedadesRespiratorias. HU Virgen del Rocío. Sevilla

Recibido: Noviembre 2006. Aceptado: Noviembre 2006[Prev Tab 2006; 8(4): 174-184]

tes formas de consumo de tabaco y el efecto del humo deltabaco ambiental.

Como es conocido la mitad de las muertes producidaspor el tabaco se producen en individuos de mediana edad(35-69 años), sobre todo en hombres (aunque en el futurose espera un sustancial incremento en mujeres, en la ma-yoría de países) y en número importante debido a enfer-medades cardiovasculares.

Dentro de los resultados de este estudio, como los pro-pios autores concluyen, caben destacar los siguientes: Enprimer lugar el consumo de tabaco se asocia con el riesgoelevado de IAM de forma consistente en todas las zonasdel mundo, siendo uno de las causas más importantes deesta enfermedad a nivel mundial. Globalmente los fuma-dores activos tienen 3 veces aumentada la OR de presentarIAM no fatal, comparado con los que nunca han fumado.Este riesgo es mayor en los jóvenes en relación a los ma-yores y en hombres en relación a mujeres. Sin embargo aun-que el riesgo atribuible al tabaco para IAM es inferior enmujeres debido a su menor prevalencia, el exceso de ries-go asociado al tabaquismo es similar para ambos sexos. Ensegundo lugar la magnitud del riesgo está relacionada deforma estrecha y linear con el número de cigarrillos con-sumidos. Así, oscila desde una OR de 1,69 para quienes fu-maron 1-9 cigarrillos al día , hasta 4,59 para los que fuma-ron 20 o más cigarrillos. Este efecto del número decigarrillos es aún mayor para jóvenes fumadores, llegandoa OR de 5,60 en jóvenes fumadores de más de 20 cigarri-llos por dia. En tercer lugar los exfumadores tuvieron unriesgo elevado en relación a los no fumadores, aunque es-te riesgo disminuye progresivamente tras dejar el consu-mo. Así, la mayor parte del exceso de riesgo de IAM debi-do al consumo de tabaco desaparece tras 5 años deabstinencia, e incluso en los menos fumadores disminuyetras 3-5 años, mientras que en moderados y grandes fu-madores puede mantenerse el riesgo aumentado, aunque enmenor medida, tras 20 años de dejarlo. En cuarto lugar laexposición a humo de segunda mano, aumenta el riesgo deIAM en no fumadores y exfumadores. Este efecto es con-sistente en presencia y ausencia de otros factores de riesgoy es dependiente del número de horas de exposición al hu-mo del tabaco ambiental. Por último otro resultado impor-tante de este estudio es el incremento de riesgo para IAMencontrado con el uso de otras formas de tabaco diferentesal cigarrillo convencional (“bidis”, pipa, cigarros, etc.) óno fumado (mascado). Incluso el mayor riesgo se objetivaen la población que además de fumar también consume ta-baco mascado (OR de 4,09).

En definitiva se trata de un importante estudio que es-tablece de forma concluyente la relación de cualquier for-

ma de consumo o exposición al tabaco (incluido el humoambiental) en todos los continentes, con el riesgo de IAMno mortal. Además establece la mayor relación en sujetosjóvenes con más elevado consumo. Como dato importantey esperanzador este riesgo disminuye de forma destacadaen los primeros años tras dejar el tabaco (sobre todo en fu-madores de menos cigarrillos/día), aunque en grandes fu-madores persiste un riesgo residual hasta 20 años despuésde la abstinencia.

Todos estos datos indican la importancia de una desha-bituación precoz para reducir el número de IAM. Por tan-to, es importante transmitir a los fumadores (sobre todo demediana edad) el riesgo que puede suponer esta adicción ylos efectos positivos incluso a corto plazo de conseguir ladeshabituación.

2. EFECTOS A CORTO PLAZO DE LAREGULACIÓN ITALIANA DEL TABAQUISMOSOBRE LAS TASAS DE INGRESOHOSPITALARIO POR INFARTO AGUDO DEMIOCARDIOF. Barone-Adesi, L. Vizzini, F. Merletti, L. RichardiEuropean Heart Journal 2006; (27): 2468-2472

Objetivo: Usamos los registros descargados de la re-gión del Piamonte (norte de Italia) para evaluar si la ley na-cional de prohibición del tabaquismo en lugares públicosha dado como resultado a corto plazo una reducción en in-gresos hospitalarios por Infarto Agudo de Miocardio.

Métodos y Resultados:Fueron analizadas las tasas de ingresos por IAM antes

de la prohibición (octubre-diciembre 2004) y durante laprohibición (febrero-junio 2005). Cada periodo fue com-parado con el correspondiente periodo 12 meses anterio-res. Entre las personas por debajo de 60 años, el número deingresos por IM disminuró significativamente tras la in-troducción de la prohibición: de 922 casos en Febrero-Ju-nio 2004 a 832 casos en febrero-junio 2005 (ajustados porsexo y edad razón 0,89; 95% IC; 0,81-0,98). No fueron ob-servados descensos antes de la prohibición. No se encon-tró efecto en personas con al menos 60 años. Estimamosque la reducción observada en tabaquismo activo tras la in-troducción de la prohibición podría relacionarse con un0,7% de disminución en ingresos por IAM durante el pe-riodo de estudio, sugiriéndose que la mayor parte del efec-to observado (11%) podría deberse a la reducción del ta-baquismo pasivo.

Conclusión: Nuestro estudio, basado en una poblaciónde aproximadamente 4 millones de habitantes, sugiere que


las políticas de espacios- libres de tabaco pueden resultara corto plazo en una reducción en los ingresos por IAM.

ComentariosEl 10 de enero del año 2005 el gobierno italiano aplicó

la ley que prohibía el consumo de tabaco en cafés, bares,restaurantes y discotecas. El presente estudio evalúa lasconsecuencias de la ley durante un periodo de cinco meses(febrero- junio del año 2005), comparando el número deingresos hospitalarios por Infarto Agudo de Miocardio,en relación a un periodo similar en el año anterior de apli-cación de la ley. Igualmente se compararó un periodo in-mediatamente anterior de aplicación de la ley (octubre-diciembre 2004) y el mismo periodo en el año anterior.

Entre los resultados destaca la reducción en el númerode ingresos por IAM tras la aplicación de la ley. Esta dis-minución puede explicarse sobre todo por efecto en la re-ducción de tabaquismo pasivo y en mucha menor medidapor reducción en tabaquismo activo, estimándose que es-te efecto en fumadores activos será más consistente en lospróximos años. Las consecuencias globales de la ley deprohibición sobre el consumo de cigarrillos en Italia hasido positiva, según los primeros estudios efectuados. Asídatos oficiales revelan un descenso en la venta de cigarri-llos del 8,9% en el año 2005 y un 7,6% de reducción en elconsumo debido, por un lado, al descenso en la prevalen-cia de tabaquismo y, por otro, a la reducción en el núme-ro medio de cigarrillos consumidos al día. Estos datos pue-den explicar los resultados encontrados en este estudio.

Por otro lado cabe destacar el escaso número de in-fracciones a la ley detectadas (sólo un 1,5% en casi 6000intervenciones policiales), lo que indica el buen cumpli-miento de la norma en este país.

Otro dato a destacar e este artículo es el efecto positivoen la reducción del número de ingresos en poblacionesjóvenes (< 60 años), como reflejo por un lado de un mayorefecto de la prohibición en el hábito de esta población y enel hecho conocido de que el riesgo atribuible de IAM portabaquismo es mayor en población más joven que en per-sonas de mayor edad, existiendo en este último grupo otrosfactores (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, ect) queinciden también en su presentación.

Así pues, el presente estudio subraya cómo las medidasprohibitivas en la lucha antitabaco son efectivas incluso acorto plazo para evitar un número importante de casos deenfermedades cardiovasculares. Estos efectos, con total se-guridad, serán aún mayores a medio y largo plazo, si semantiene el cumplimiento actual de la norma.

En definitiva el estudio referido puede ser importantecomo reflejo de lo que posiblemente (deseemos que así

sea) ocurra en nuestro país tras la aplicación de la prohi-bición de fumar en establecimientos públicos. Sin embar-go, conseguir o no este mismo efecto positivo va a depen-der obviamente del grado de cumplimiento de la ley y deque no sea “edulcorada”, transformada o incluso claramentelimitada en las diferentes comunidades autónomas. Es ne-cesario recordar que hasta el 40% de las enfermedades car-diovasculares que acontecen en países industrializados enedad joven-media (30-69 años) en el sexo masculino y has-ta un 13% en el femenino pueden atribuirse al consumo detabaco, siendo el factor más importante de riesgo de IAMen estas edades, por lo que todas las medidas que puedanfrenar esta sangría de incapacidad y muerte parecen total-mente justificadas y necesarias, siendo los poderes públi-cos responsables del control de esta adicción.

3. IMPACTO DE LA LEGISLACIÓN SOBREEXPOSICIÓN A ESPACIOS LIBRES DE HUMOEN EL LUGAR DE TRABAJO Y SALUD:POSIBILIDADES PARA LA PREVENCIÓNM.S. Jaakkola, K.K. Jaakkola Eur Respir J 2006; 28(2): 397-408

El objeto de este estudio fue revisar las experiencias delas legislaciones nacionales o de grandes estados sobre es-pacios libres de humo en el lugar de trabajo y los datos deexposición al humo de tabaco ambiental existentes en eltrabajo, presentar las mejores estimaciones de los efectossobre la salud relacionados con el humo del tabaco am-biental en el trabajo y calcular la fracción atribuible co-rrespondiente a la población para enfermedades respirato-rias y cardiovasculares en 14 países europeos y en EstadosUnidos. Fue realizada una búsqueda sistemática en las ba-ses de datos de Medline con corte en el mes de Noviembrede 2005. La fracción poblacional atribuible para el princi-pal resultado fue calculada considerando el mejor efectoespecífico estimado y la prevalencia específica de exposi-ción ambiental al humo en el trabajo. Un número signifi-cativo de trabajadores están expuestos al humo ambientaldel tabaco en el trabajo, por ejemplo aproximadamente 7,5millones de trabajadores en los 15 países de la Unión Eu-ropea y 24,6 millones en Estados Unidos. La exposición alhumo de tabaco en el lugar de trabajo está vinculado de for-ma causal con el cáncer de pulmón y la enfermedad car-díaca coronaria, está relacionado con el riesgo aumentadode asma en adultos y reduce el peso al nacer. Relativamenteestrechas evidencias vinculan la exposición del humo deltabaco ambiental con la enfermedad pulmonar obstructi-va crónica y la apoplejía. La fracción poblacional atri-


buible en Europa y Estados Unidos, muestra que dada laprevalencia de trabajadores actuales expuestos al humo deltabaco ambiental en su lugar de trabajo el impacto sobre lasalud pública es sustancial. Las experiencias nacionales yde los grandes estados sobre leyes de espacios libres de hu-mo en el lugar de trabajo muestran que en los países que li-deran estas leyes se produce una reducción significativa dela exposición ambiental al humo del tabaco en el trabajopara los empleados, lo que se traducen el la mejoría en lasalud respiratoria y cardicaca.

ComentariosDesde que en los años 70 los primeros estudios en-

contraron relación entre el tabaquismo pasivo y el aumentode riesgo de infecciones respiratorias en niños y poste-riormente en los años 80 los primeros estudios en adultosencontraron relación con el cáncer de pulmón, numerosasevidencias han demostrado los efectos adversos que tie-ne sobre la salud la exposición al humo ambiental. Mien-tras que en los niños la exposición en el hogar es la másimportante, en los adultos la exposición en el medio la-boral tiene una importancia al menos similar a la expo-sición en el hogar.

Este completo artículo revisa las experiencias más im-portantes de diversos países y estados en cuanto al con-trol legislativo de la exposición al humo del tabaco am-biental en el medio laboral mediante el análisis de losestudios publicados desde 1966 hasta noviembre del año2005. Además expone la relación de esta exposición conlas patologías más importantes que puede provocar en tér-minos de fracción de riesgo atribuible y por último analizael posible impacto del cumplimiento de esta legislación so-bre esta exposición laboral y su traducción en disminuciónde las enfermedades relacionadas.

Así, en una primera parte expone las experiencias depaíses y estados, que en el caso de Europa son Finlandiae Irlanda, y estados de EE.UU. como California y Mon-tana.

Entre los resultados de la aplicación de estas leyes ca-be destacar en primer lugar el alto grado de cumplimientode la norma, el descenso notorio del porcentaje de trabaja-dores que indicaban estar expuestos al humo del tabaco des-pués de su aplicación, y su traducción ya precoz en bene-ficios para la salud como son la disminución de síntomasrespiratorios, la mejoría en valores del FEV1, o incluso endescenso de episodios de Infartos Agudos de Miocardio.

En una segunda parte el artículo examina la proporciónde trabajadores expuestos al humo del tabaco en el mediolaboral en los 15 países de la Unión Europea, Estados Uni-dos, Australia y Nueva Zelanda. En este sentido cabe des-

tacar que nuestro país encabezaba tristemente el “ranking”de países con una mayor proporción de población expues-ta al humo del tabaco ambiental en el trabajo, con valoresdel 32-54%, seguido de Italia (30-42%) y Holanda (29-38%). Se indica como hasta un total de 7,5 millones de tra-bajadores de la Unión Europea y más de 24,6 millones enEstados Unidos estarían expuestos.

En una tercera parte del artículo se detalla con la evi-dencia científica disponible hasta el momento, la fracciónde riesgo atribuible a esta exposición para presentar las pa-tologías más importantes relacionadas, como son el cáncerde pulmón, enfermedad coronaria, asma bronquial, EPOC,bajo peso al nacer-nacimiento prematuro, apoplejía y neu-monía grave.

En definitiva este artículo es importante porque demuestracon la evidencia científica disponible la relación existenteentre la exposición al humo del tabaco ambiental en el tra-bajo y el riesgo de presentar numerosas patologías. Por otrolado muestra el efecto positivo de la aplicación de leyes querestrinjan esta exposición. Así, tomando el ejemplo de paí-ses pioneros en su implantación, como es el caso de Fin-landia, se demuestra, por un lado, el alto grado de cumpli-miento de la ley, el descenso notable en el número detrabajadores expuestos y el beneficio para la salud que estareducción reporta. Incluso un reciente metaanálisis que in-cluye a 26 estudios estima que la extensión de espacios li-bres de humo en el medio laboral puede reducir el númerode fumadores activos hasta en un 3,8%, y que los que conti-núan fumando consumen una media de 3,1 menos cigarri-llos al día. También se subraya la necesidad de proporcionar, paralelamente a las medidas legislativas de restricción, pro-gramas de promoción de la salud y de cesación del taba-quismo, para que esta reducción se mantenga a largo plazo.

En el caso de nuestro país esperemos que el buen cum-plimiento de la nueva ley traiga resultados en salud simi-lares que en estos países que nos llevan años de ventajaen la lucha frente a esta adicción y que en un futuro noencabecemos ningún “ranking” europeo relacionado con laexposición al tabaco.

4. EFECTO DE EL INCREMENTO DELRECHAZO SOCIAL AL TABAQUISMO EN LAREDUCCIÓN DEL CONSUMO DECIGARRILLOSB Alamar, AG Stanton Am J Public Health 2006; 96: 1359-1363

Los impuestos del tabaco han sido usados desde hacetiempo para ayudar a reducir el consumo de tabaco. Los


factores sociales también afectan al consumo de cigarrillos,pero su impacto no ha sido cuantificado. Calculamos un ín-dice de rechazo social basado en respuestas individualesa cuestiones referidas a lugares donde fumar podría es-tar permitido. En el análisis de regresión se muestra cómoel índice de rechazo social y el precio tuvieron similar elas-ticidad y sus efectos fueron independientes uno del otro.Así, durante una campaña activa de control del tabaquis-mo, la media de opiniones individuales sobre el rechazo so-cial a fumar cambió la opinión de los residentes de Cali-fornia, pudiendo ser causa de un descenso de un 15% enel consumo de tabaco, equivalente a un aumento de 1,17$en los impuestos sobre el tabaco.

ComentariosEl presente artículo pone de manifiesto el efecto de la

presión social al tabaquismo para reducir su consumo. Lasactitudes individuales frente al tabaco y la presión socialpercibida junto con el precio del mismo pueden determinaren gran medida el nivel de consumo.

Así, es un hecho conocido y expuesto en múltiples es-tudios previos el efecto directo que tiene el aumento de im-puestos y , en definitiva, el precio del tabaco, sobre la re-ducción de su consumo. Este efecto es mayor en gruposcon menor poder adquisitivo como son los adolescentes.

En este artículo se evalúa a traves de un índice de no-aceptación social el efecto de la presión social sobre elconsumo y lo compara con este conocido efecto de aumentode impuestos y precios.

Entre los resultados cabe indicar cómo los cambios enel consumo son bastante sensibles al incremento del rechazosocial y a los cambios en el precio. Ambos efectos pue-den ser similares en cuanto a reducción de consumo, aun-que independientes el uno del otro, por lo que se deduceque ambas medidas pueden tener un efecto sumatorio po-sitivo para reducir el tabaquismo.

En el presente trabajo la media de incremento en el ín-dice de rechazo social desde 1996 a 1999 fue del 10,3% deforma global, lo que significa que hasta el 3,7% de reduc-ción de consumo durante esos cuatro años puede estar re-lacionado con este aumento. California fue el estado conun nivel mayor de no aceptación social en el año 1999. Es-te nivel de rechazo pudo traducirse hasta en un 15% dereducción en el consumo. Para lograr esa misma reduccióndebería haberse incrementado el precio1.17$ por paquete.

En definitiva este artículo indica cómo la actitud de lasociedad frente al tabaquismo es un factor muy importan-te (similar al incremento de precios) para reducir su con-sumo. Todas las medidas que en este sentido puedan lle-varse a cabo (campañas de concienciación en medios de

comunicación, educación para la salud en escuelas que im-pliquen a padres, profesores, alumnos, legislación restric-tiva para el consumo de tabaco, etc.) tendrán un efecto muypositivo en el descenso del tabaquismo y deberán com-plementarse necesariamente con una correcta política deprecios para conseguir un mayor efecto.

5. CONSUMO DE TABACO ENADOLESCENTES. ESTUDIO POBLACIONALSOBRE LAS INFLUENCIAS PARENTALES YESCOLARESA.M. Yánez, R. López, J. Serra-Batles, N. Roget, A. Arnau, P. Roura Arch Bronconeumol 2006; 42(1): 21-24

Objetivos: El consumo de tabaco es un problema desalud pública cuya iniciación ocurre en la adolescencia. Elobjetivo principal de este estudio fue analizar la asociaciónentre consumo de tabaco y factores parentales y escolares.

Sujetos y Método: La muestra del estudio fueron los20 centros que imparten educación secundaria obligato-ria en la comarca de Osona (Barcelona). Se utilizó un cues-tionario autoadministrado que contenía las siguientes va-riables: consumo de tabaco, edad de inicio, frecuencia deconsumo, tipo de centro (público o concertado), sexo,edad, convivencia, población, utilización del comedor es-colar y si habitualmente comían o cenaban solos en su do-micilio.

Resultados: Un total de 2.280 alumnos participaron enel estudio (91% de participación). La edad media fue de15,5 años. Un 20% de los adolescentes se declararon fu-madores, un 5% exfumadores, un 34% lo había probado al-guna vez y un 41% no había fumado nunca. Los factoresasociados significativamente al consumo de tabaco en elanálisis multivariado fueron: edad, población rural, asistira un centro público, estructura familiar monoparental, co-mer en solitario y no utilizar el comedor escolar.

Conclusiones: El consumo de tabaco entre los ado-lescentes de nuestro medio es elevado y no existen dife-rencias por sexo. Nuestros resultados indican que la es-tructura y dinámica familiares pordían influir en el consumode tabaco en la adolescencia. La utilización del comedorescolar se asocia a un menor consumo de tabaco.

ComentariosComo es conocido la mayor parte de los fumadores co-

mienzan su consumo en la adolescencia, situándose la edadde inicio en nuestro país en alrededor de los 13 años, conuna tendencia hacia edades cada vez menores. La preva-


lencia de fumadores en España según la Encuesta Nacio-nal escolar sobre consumo de drogas 2002 es de alrede-dor del 29%. Es, por tanto, en la adolescencia donde se de-berían centrar todos los esfuerzos de prevención para evitarel inicio de este consumo, y , por tanto, de la adicción a es-ta droga. Sin embargo para que estas medidas sean efecti-vas es necesario conocer de la forma más objetiva posibletodos los factores que pueden intervenir en el inicio del con-sumo. Se ha indicado cómo este consumo podría estar in-fluido por la susceptibilidad genética y ,en gran medida,por los condicionantes ambientales del entorno que inclu-yen sobre todo la presión del grupo y la relación que se es-tablece con sus miembros. Así mismo, la estructura y rela-ciones familiares podrían ser factores implicados en suconsumo.

El presente artículo estudia una muestra que incluyehasta el 91% de los alumnos de la comarca de Osona (Bar-celona), por lo que la muestra es muy representativa de laedad que evalua (de 14 a 16 años). Evalúa la relación en-tre diversos factores familiares y el consumo del tabaco, asícomo la propia prevalencia de fumadores entre los adoles-centes de ese rango de edad.

Un primer resultado que podría considerarse significa-tivo es la proporción de fumadores (20%), que aunque hade considerarse elevada, es inferior a los datos de preva-lencia de estudios previos publicados con rangos de eda-des similares. Estos resultados a falta de una confirmacióngeneralizada, pueden indicar un descenso real del consu-mo en adolescentes como está aconteciendo progresiva-mente en la población adulta.

Dentro de los resultados del estudio cabe destacar laprevalencia superior de fumadores en el ámbito rural, unamayor prevalencia de fumadores en centros públicos, enrelación a los concertados y la influencia de la dinámica yestructura familiares en el inicio al consumo de tabaco. Eneste sentido se aprecia una mayor prevalencia de fumado-res entre los adolescentes que viven con un solo progeni-tor respecto a los que viven con ambos y en los que habi-tualmente realizan las comidas en solitario en sus domicilios,lo que puede relacionarse con la falta de comunicación,apoyo, cuidados y atenciones después de la escuela por par-te de los padres hacia los hijos.

Así pues de este artículo puede derivarse la importan-cia de la comunicación, apoyo y globalmente educación enel ámbito familiar para evitar el inicio de esta adicciónentre nuestros adolescentes. Aunque todas las medidas yprogramas escolares son necesarios para evitar este consu-mo, como en otros muchos aspectos de la educación, ten-drán escasa repercusión si no se apoyan y continúan enel ámbito familiar.

6. ACUPUNTURA E INTERVENCIONES RELA-CIONADAS PARA ELABANDONO DEL HÁBITODE FUMARA.R. White, H. Rampes, J.L. CampbellBiblioteca Cochrane Plus 2006, Número 3

Antecedentes: La Acupuntura y las técnicas relacio-nadas con ella se promueven como un tratamiento para elabandono del hábito de fumar en la creencia de que puedenreducir los síntomas del síndrome de abstinencia de nico-tina.

Objetivos: Los objetivos de esta revisión son determi-nar la efectividad de la acupuntura y de las intervencionesrelacionadas de acupresión, tratamiento con láser y elec-troestimulación, para el abandono del hábito de fumar, encomparación con ninguna intervención, tratamiento si-mulado y otras intervenciones.

Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas enel registro especializado de ensayos del Grupo Cochranede Adicción al Tabaco (Cochrane Tobacco AddictionGroup), en el Registro Cochrane Central de Ensayos con-trolados (Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, BIOSIS Previews,PsycINFO, Science and Social Sciencies Citation Index,AMED y CISCOM. Fecha de última búsqueda enero de2005.

Criterios de selección: Ensayos aleatorios que com-pararon una forma de acupuntura, acupresión, tratamientocon láser o electroestimulación con ninguna intervención,tratamiento simulado y otra intervención para el abandonodel hábito de fumar.

Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los da-tos por duplicado sobre el tipo de fumadores reclutados, lanaturaleza de los procedimientos de acupuntura y de con-trol, las medidas de resultado, el método de asignación alazar y la compleción del seguimiento.

Se evaluó la abstinencia del hábito de fumar en el pun-to temporal más temprano (antes de las seis semanas), y laúltima medición entre los seis meses y un año. Se utilizó ladefinición más rigurosa de abstinencia para cada ensayo y,si era posible, las tasas con validación bioquímica. Se con-sideró a los sujetos perdidos durante el seguimiento comosi hubiesen continuado con el hábito de fumar. En los ca-sos apropiados se realizó el metanálisis con el uso de unmodelo de efectos fijos.

Resultados principales: Se identificaron 24 informesde estudios. La única comparación en la que hubo estudiossuficientes para combinar significativamente fue la acu-puntura en comparación con la acunpuntura simulada. Elodds-ratio (OR) de efectos fijos para el efecto a corto pla-


zo fue 1,36 (intervalo de confianza del 95%: 1,07 a 1,72),pero los estudios son heterogéneos y el resultado está in-fluido fuertemente por un estudio individual positivo. Elefecto significativo a corto plazo se perdió cuando se utili-zó el modelo de efectos aleatorios para el agrupamiento delos datos, o al extraer el estudio señalado que produjo la he-terogeneidad. El resultado a largo plazo no muestra ningúnefecto de la acupuntura comparada con la acupuntura si-mulada. No hubo pruebas consistentes de que la acupun-tura sea superior a ningún tratamiento, y ninguna pruebade que el efecto de la acupuntura fuese diferente al de otrasintervenciones contra el hábito de fumar, o que cualquiertécnica particular de acupuntura sea superior a otras téc-nicas.

Conclusiones de los autores: No existen pruebas con-sistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamien-to con láser o la electroestimulación sean efectivos parael abandono del hábito de fumar, pero debido a los proble-mas metodológicos no se pueden establecer conclusionesfirmes. Se justifica realizar investigaciones adicionales conel uso de estimulación frecuente o continua.

ComentariosLa acupuntura se ha usado en el tratamiento de la de-

pendencia de la nicotina en Occidente a partir de una ob-servación incidental en Hong Kong (Weng 1973). Así, a losfumadores de opio, a los que se les había administrado es-timulación eléctrica con agujas de acupuntura (electroacu-puntura) para el alivio del dolor, afirmaron que sus sínto-mas de abstinencia de los opiáceos fueron menos graves delo esperado.

Para el abandono del tabaquismo se han usado dos téc-nicas básicas: las agujas pueden insertarse durante una se-sión de tratamiento (que se prolonga de 15 a 20 minutos),hasta el momento del abandono del hábito. El tratamientopuede repetirse los días siguientes. Alternativamente, o ade-más de esta intervención, pueden insertarse agujas per-manentes especialmente diseñadas, generalmente en pun-tos de la oreja y mantenerse en la posición con cintaquirúrgica durante varios días. A los pacientes se les indi-ca que hagan presión sobre estas agujas cuando sientan lossíntomas de abstinencia. Como alternativa a las agujas per-manentes, pueden adherirse semillas o cuentas pequeñas ala oreja con cinta adhesiva y presionar intermitentemente(acupresión). También algunos acupunturistas estimulanlas agujas eléctricamente con la intención de estimular deforma más precisa la liberación de los neurotransmisoresque pueden participar en la supresión de los síntomas deabstinencia. Este procedimiento se denomina electroacu-puntura. Algunos médicos utilizan sólo la presión (acupre-

sión) como una forma alternativa de estimulación de lospuntos de acupuntura, mientras otros usan el láser de bajonivel, que a veces se conoce como “acupuntura láser” aun-que no incluye agujas.

Algunos estudios no controlados habían indicado que laacunpuntura podía reducir los síntomas de abstinencia de lanicotina, con tasas elevadas de éxito inicial. Sin embargo, au-tores como Riet en 1990 realizaron revisiones sistemáticasbasadas en los criterios de los ensayos controlados aleatorios,encontrando que cuanto mejor era la calidad del estudio, másprobabilidad tenía de ser negativa esta efectividad.

En esta revisión Cochrane se evalúa la efectividad dela acupuntura y las técnicas relacionadas (acupresión, tra-tamiento con láser y la estimulación eléctrica) para el aban-dono del tabaquismo, considerando todos los ensayos con-trolados aleatorios publicados hasta la fecha. Un primerproblema que plantean estos estudios, en el caso de la acu-puntura, es el conseguir un grupo control simulado apro-piado, lo cual es esencial para el cegamiento del pacienteen el estudio. Es posible que la inserción de una aguja encualquier ubicación pueda tener alguna actividad fisioló-gica general, pero se adoptó la convención usual en la bi-bliografía de que los efectos de la acupuntura tiene pun-tos específicos. Así, el análisis principal incluyó sóloaquellos estudios con puntos de control que no se usan enotros estudios para el abandono del hábito tabáquico.

Tras la evaluación de todos los estudios que cumplianestos criterios (24) se encontró un efecto positivo generalen cuanto a resultados a corto plazo (OR 1.36) , mientrasque los 6 estudios que comparaban los resultados a largoplazo la acupuntura “activa”en relación a la simulada delgrupo control no mostró ningún efecto significativo . Asímismo, el leve efecto positivo a corto plazo dependío deun solo estudio que presentaba OR = 7, por lo que dada laheterogeneidad significativa de los resultados, cuando seeliminó este estudio se perdió totalmente el efecto positi-vo también a corto plazo.

En conclusión no hay pruebas consistentes de que laefectividad de estas formas de tratamiento del tabaquis-mo sea diferente a el efecto placebo, aunque es cierto deque , por otro lado, no hay pruebas suficientes para recha-zar todas las formas de acupuntura como inefectivas, dadoel número, la calidad, la variedad de los estudios y los pro-blemas metodológicos señalados. En este sentido, como seindicó, la intervención de control simulada que incluya lapenetración de una aguja corre el riesgo de comparar dostratamientos activos. Este efecto puede ser particularmen-te válido para la acupuntura auricular donde la distancia en-tre puntos supuestamente activos y supuestamente inacti-vos en la oreja es pequeña.


En definitiva aunque no existen hoy pruebas de la efec-tividad de estas técnicas, es necesario interpretar los resul-tados con cautela y continuar la investigación con diseñosde dispositivos de tratamiento simulado apropiados.

7. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINAPARA LA ABSTINENCIA TABÁQUICA ALARGO PLAZO: UN METAANÁLISISJ.F. Etter, J.A. Stapleton Tobacco Control 2006; 15: 280-285

Objetivo: Valorar si el efecto de un único tratamientocon terapia sustitutiva con nicotina (TSN) aumenta la ce-sación tabáquica durante muchos años.

Procedencia de datos: Metaanálisis con todos los en-sayos controlados, randomizados de TSN con un segui-miento final de más de un año después de el comienzo deltratamiento. Fueron identificados doce ensayos eligibles,todos controlados con grupo placebo que tenían seguimientofinal que oscilaba entre 2 y 8 años. Todos tenían un segui-miento temprano a 12 meses. Se incluyeron un total de 2.408participantes en el grupo activo de tratamiento y 2.384 enel grupo placebo.

Síntesis de datos: La odds ratio (OR) favorable a laTSN al final del seguimiento fue de 1,99 (95% intervalo deconfianza (CI 1,50 a 2,64). No hubo evidencia de que elefecto variara según la duración del final del seguimiento(β = 0,92, p= 0,28) o la duración inicial del tratamiento conTSN (β = 0.99, P > 0,5). La tasa global de recaída entreel 12 mes y el final del seguimiento fue del 30% (95% IC23.5% a 37.5%). Esta tasa no fue diferente entre el grupode TSN y el grupo control (OR 1.11, 95% IC 0.78 a 1.59),o la duración de la TSN. Tampoco se encontraron evi-dencias de que variara según la duración del final del se-gumiento. Debido a las recaídas, la eficacia global del tra-tamiento con TSN en cuanto a exfumadores adicionalesdescendió desde 10,7% por encima de placebo (6,6% a14,8%) tras un año a 7,2% (3,8 a 11,3%) con una media de4,3 años de seguimiento.

Conclusiones: La eficacia relativa de un único trata-miento con TSN permanece constante a lo largo de muchosaños. La mayoría de recaídas después de los 12 meses acon-tecen entre el primero y segundo año y no es detectabledespués de eso, sugiriendo que la TSN tiene un efecto pe-manente en la abstinencia tabáquica. No obstante, la inicialrecaída después de un año que tiene el efecto de dismi-nuir el número de exfumadores puede finalmente atribuirsea la TSN. Los resultados después de sólo 6-12 meses de se-guimiento, usado en las revisiones y guías de tratamientos,

pueden sobreestimar el beneficio en tiempo de vida y cos-te-efectividad de la TSN en alrededor del 30%. Debido aque el beneficio a largo plazo de la TSN es modesto, el tra-tamiento de la dependencia tabáquica debería ser mejorcontemplado como una enfermedad crónica que requiererepetidos episodios de tratamiento.

ComentariosComo es conocido la Terapia con Nicotina Sustitutiva

(TSN) es una de las más utilizadas para el tratamiento deltabaquismo, e históricamente fue la primera terapia farma-cológica aprobada y empleada. Los resultados de metaa-nálisis previos han indicado que la Ods ratio favorable altratamiento activo con TSN en relación al placebo oscila de1,7 a 2,3, dependiendo del tipo de tratamiento empleado.Sin embargo estos estudios y metaanálisis evalúan sólo laabstinencia durante el primer año tras el tratamiento. Esun hecho demostrado que las recaídas continúan tras el añode seguimiento, lo que podría tener un impacto en cuanto ala efectividad de este tratamiento a largo plazo. Así, comose indica en el artículo las guías de tratamiento, que evalú-an habitualmente los resultados a 6-12 meses de seguimiento,pueden sobreestimar los beneficios en términos de costo-efectividad y tiempo de vida hasta en un 30%.

Este estudio es importante al tratarse de la primera re-visión sistemática que evalúa el efecto a largo plazo con TSNen la abstinencia tabáquica. Para conseguir este objetivo fue-ron incluidos un total de 12 ensayos clínicos controlados conun seguimiento que oscilaba de 2-8 años (media 4,3 años).Estos estudios incluían un total de 4.792 participantes en am-bos grupos de tratamiento (TSN y control).

Entre las conclusiones cabe destacar que la eficaciade un tratamiento con TSN permanece constante durantelos años de estudio con una Ods ratio global de 1.99. Lamayor parte de recaídas tras los 12 meses acontecen entreel primer y segundo año, existiendo un porcentaje del 30%de recaídas tras los 12 meses de seguimiento.

Sin embargo el efecto global de la TSN a largo plazo,aunque significativo es modesto. Por este motivo la adic-ción a la nicotina y su tratamiento (como recientemente seha planteado) es necesario contemplarla desde la perspec-tiva de una enfermedad crónica con recaídas. En este sen-tido sería planteable (como se indica en el artículo) un tra-tamiento mantenido a largo plazo al menos en un grupoimportante de fumadores con mayor grado de adicción. Sinembargo, conservando la misma idea de enfermedad cró-nica con recaídas, también sería una elección un plantea-miento de tratamiento más parecido al de las exacerbacio-nes infecciosas de enfermos respiratorios crónicos, conterapias farmacológicas efectivas y más “agresivas” en el


momento de la recaída y un adecuado soporte, apoyo y se-guimiento psicológico posterior con técnicas cognitivo-con-ductuales que han mostrado pueden ser efectivas en mejorarla efectividad de las terapias empleadas y, subsiguientemente,evitar recaídas.

8. COSTE-UTILIDAD DE BUPROPION EN LOSPROGRAMAS SANITARIOS DE CESACIÓNTABÁQUICA: RESULTADOS DE UN MODELODE SIMULACIÓN DE SUECIA.Bolin K, Lindgren B, WillersChest 2006; 129 (3): 651-60

Objetivos del estudio: Calcular la razón incrementalde coste-utilidad (años de vida ajustado según la calidad[QALY] ganados) para bupropion (Zyban; GlaxoSmiKli-ne; Gothenburg, Sweden), comparado con la terapia sus-titutiva con nicotina (TSN) en programas de cesarión ta-báquica para una periodo de seguimiento de 20 años.

Diseño: El Global Health Outcomes modelo de simu-lación fue usado en una cohorte de hombres y mujeres co-mo punto de partida, pero además fue ampliado con obje-to de incluir lo siguiente: a) Los efectos indirectos de lacesación tabáquica en la producción y consumo en la eco-nomía; y b) específica morbilidad QALYs ganadas

Escenario: Suecia en 2001. Pacientes o participantes:Modelo de cohortes consistente en 612.851 hombres y780.970 mujeres fumadores, distribuidos por edad > ó = a35 años de la población de Suecia en 2001.

Intervenciones: Bupropion comparado con TSN (par-ches de nicotina y chicles de nicotina) en programas de ce-sación tabáquica con un periodo de seguimiento de 20 años.

Medidas y Resultados: Cuando fueron tomados encuenta conjuntamente los efectos indirectos en produccióny consumo bupropion fue costo-económico en compara-ción con ambas formas de TSN. Cuando sólo se incluye-ron los costes directos, bupropion fue aún costo-económi-co en comparación con chicle de nicotina. El incrementode costo por QALY ganada fue relativamente bajo para bu-propion en comparación a los parches de nicotina, 6.600coronas suecas (aproximadamente 725 euros) por QALYganado para hombres y 4.900 coronas suecas (aproxima-damente 535 euros ) para mujeres, todo calculado según losprecios de Suecia en 2001. El análisis de sensibilidad deconjunto mostró resultados consistentes; los resultados, noobstante, fueron más sensible a las tases de abstinencia ylos costes de intervención que a otras variables.

Conclusiones: Bupropion es una terapia costo-efectivaen los programas de cesación tabáquica. Además recientes

estudios presentan aún más elevada efectividad en términosde tasas de abstinencia que los que fueron asumidas aquí,indicando que nuestra estimación de coste-utilidad podríaser aún más favorable a bupropion.

ComentariosSe trata de un estudio farmacoeconómico que evalúa

a través de un modelo en Suecia el coste-utilidad de bu-propion y terapia sustitutiva con nicotina en sus formasde administración de parches y chicles.

Es un hecho conocido que la intervención sobre eltabaquismo es una medida costo-efectiva según la ma-yoría de estudios de farmacoeconomía publicados hastala fecha. Sin embargo es difícil la cuantificación de loscostes globales que ocasionan las enfermedades provo-cadas por el tabaquismo y , por tanto, el posible impac-to económico positivo que el incremento de la abstinenciatabáquica debido al empleo de fármacos puede ocasio-nar. Así, son pocos los estudios que incluyen además delos costes directos, aquéllos indirectos ocasionados porlas incapacidades laborales, muertes prematuras o in-cluso los provocados en el resto de la familia y provo-cados por los años de incapacidad u hospitalización delos pacientes.

Este estudio incluye en su modelo un índice (QALY)que combina la supervivencia con la calidad de vida. Asípara calcular este índice se multiplica la duración del es-tado de salud (en años) por un factor que representa la ca-lidad (“utilidad”) de este estado de salud. El valor de lacalidad (o utilidad) para la evaluación económica derivageneralmente de un índice de salud, en cuya escala un va-lor 1 equivale a una salud perfecta y un valor 0 a la muer-te.

Los estudios, como el presentado en los que se calcu-la el coste de un QALY ganado mediante la aplicación deuna intervención determinada son de coste-utilidad. Es-tos valores del coste por QALY ganado con diferentes in-tervenciones se pueden considerar para la distribución derecursos. Así, si se limita el acceso a intervenciones conun coste por QALY elevado, el dinero que se hubiera in-vertido en ellas puede usarse para otros fines más efi-cientes.

En el presente trabajo se indica cómo la terapia con bu-propion puede ser costo-efectiva en comparación con la te-rapia sustitutiva con nicotina.

Estudios como el presente pueden ser importantes pa-ra la toma de decisiones, como la anunciada y aún no apro-bada financiación (en la mayoría de comunidades) de lostratamientos que han mostrado efectividad en la abstinen-cia tabáquica.


9. ABSTINENCIA TABÁQUICA CONVARENICLINE, UN AGONISTA PARCIALSELECTIVO DEL RECEPTOR αα4ββ2NICOTÍNICO. RESULTADOS DE 7 SEMANASDE TRATAMIENTO RAMDOMIZADO CONPLACEBO Y ENSAYO CLÍNICOCONTROLADO CON BUPROPION CON UNAÑO DE SEGUIMIENTOM. Nides, C.H. Oncken, D. Gonzales, S. Rennard, E. Watsky, R. Anciano, K. Reeves Arch Intern Med 2006; 166: 1561-1568

Antecedentes: Las terapias actuales disponibles parala cesación tabáquica tienen limitadas tasas de éxito. Tar-trato de Varenicline es un nuevo, agonista parcial selectivodel receptor nicotínico desarrollado específicamente parala cesación tabáquica. Este estudio evalúa la eficacia, tole-rabilidad y seguridad de 3 dosis de varenicline para la abs-tinencia tabáquica. Hidroclorato de Bupropion fue inclui-do como control activo.

Métodos: Estudio en fase 2 multicéntrico, controladorandomizado doble ciego con placebo en fumadores sanos(rango edad 18-65 años). Los individuos fueron aleatori-zados a tartrato de varenicline, 0,3 mg una vez al día (n=128), 1,0 mg una vez al día (n= 128), o 1 mg dos veces aldía (n = 127), durante 6 semanas además de placebo du-rante una semana; a 150 mg de hidrocloruro de bupropionde liberación sostenida dos veces al día (n = 128) durante7 semanas, o placebo (n = 127) durante 7 semanas.

Resultados: Durante la fase de tratamiento, las tasas deabstinencia continuada por al menos 4 semanas fue signi-ficativamente mayor para tartrato de varenicline, 1.0 mgdos veces al día(48,0%, p < 0,001) y 1,0 mg una vez al día(37,3%, p < 0,001), que para placebo (17,1%). La tasa pa-ra bupropion fue 33,3% (p = 0,002, en relación a placebo).El monóxido de carbono confirmó las tasas de abstinen-cia continuada desde la semana 4 a 52 que fue significati-vamente mayor en el grupo de tartrato de varenicline, 1,0mg dos veces al día, comparado con el grupo placebo(14,4%, vs 4,9%, p= 0,02). La tasa de bupropion fue de6,3% (p = 0,60 vs placebo). El abandono del tratamientopor efectos adversos fue del 15,9% para bupropion, 11,2%a 14,3% para varenicline, y el 9,8% para placebo. No hu-bo relación de la dosis de varenicline con el incremento deefectos adversos .

Conclusiones: Tartrato de varenicline a dosis de 1 mgdos veces al día demostró eficacia tanto a corto como a lar-go plazo en relación a placebo. Varenicline fue bien tole-rado y puede proporcionar una nueva terapia para ayudara la cesación tabáquica.

ComentariosVarenicline es un fármaco de investigación reciente-

mente aprobado por la FDA (11-mayo 2006) en forma detabletas orales para el tratamiento del tabaquismo. Se tratade un agonista parcial de los receptores nicotínicos de lasneuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Porser agonista tiene la capacidad de estimular este receptor,siendo capaz de controlar el craving y el síndrome de abs-tinencia a la nicotina. Por su efecto antagonista puede sercapaz además de bloquear los efectos que la nicotina pro-duce sobre el receptor, por lo que facilita que las recaídasno se acompañen de sensación placentera. Hasta ahora laefectividad de varenicline ha sido demostrada en seis en-sayos clínicos que han incluido a un total de 3.659 fuma-dores.

Las terapias farmacológicas habitualmente empleadashasta ahora incluyen la terapia sustitutiva con nicotina, ensus diversas formas y el bupropion. Ambos tratamientoshan mostrado su efectividad proporcionando globalmenteunos resultados de efectividad que duplican los consegui-dos con placebo.

El presente estudio evalua en una muestra amplia de pa-cientes (638 individuos aleatorizados) la efectividad de di-ferentes dosis de varenicline, en relación con el tratamien-to con placebo y con la dosis estándar de bupropión.

Los resultados indican una mayor efectividad pára tra-tamiento con 1 mg dos veces al día durante las 7 semanasde tratamiento, pudiendo triplicar los resultados que se con-siguen con placebo.

Estos resultados señalan a varenicline como el fárma-co más efectivo para el mantenimiento de la abstinenciacontinuada. Esto probablemente puede ser debido al dobleefecto indicado con anterioridad. Incluso se ha indicado enotros estudios que el mantenimiento del tratamiento pormás tiempo (hasta 24 semanas) pueden producir un aumentoen los índices de abstinencia tanto a los 6 como a los docemeses de seguimiento, sin un incremento de los efectos ad-versos, aunque son necesarios más estudios que confirmenestos resultados. Por otro lado es un tratamiento bien to-lerado, con tasas bajas de abandono por efectos adversos.Dentro de estos efectos la náusea fue el más frecuentementedescrito aunque fue de leve a moderada severidad y ma-yoritariamente de presentación transitoria.

En definitiva varenicline es un efectivo tratamiento pa-ra la adicción tabáquica del que pronto dispondremos ennuestro arsenal terapéutico.

Será una importante y apasionante tarea en el futuro es-tablecer las indicaciones más eficaces de cada una de lasterapias disponibles, incluyendo los “perfiles” de pacien-tes en los que podrían ser más efectivos cada uno de ellos



y las múltiples combinaciones que pueden establecerseen tratamientos mixtos que incrementen de forma sustan-cial las tasas de abandono que hasta ahora conocemos.

10. RELACIÓN ENTRE LA ABSTINENCIAPUNTUAL A LOS QUINCE DÍAS Y ELABANDONO DEL TABACO A LOS SEIS MESES.M. Barrueco, L. Palomo, C. Jiménez Ruiz, M. Torrecilla,P. Romero, J.A. RiescoPrev Tab 2006; 8 (2): 61-69.

Objetivo: Valorar la capacidad predictiva del resulta-do a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido a me-dio plazo (189 días), en una cohorte de fumadores tratadoscon terapia sustitutiva (TSN), bupropión (BPP) o terapiacombinada (TC) , según la normativa SEPAR, en las con-diciones clínicas habituales.

Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico, prospec-tivo, longitudinal, en pacientes mayores de 18 años. Se efec-tuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180 días, determi-nándose la abstinencia mediante autorrespuesta y CO enaire espirado conjuntamente. Se ha calculado la probabi-lidad de haber estado abstinente a los 15, 30, 60 y 90 dí-as, frente a la probabilidad de no haberlo estado a los seismeses (odds ratio y límites de confianza exactos del 95%).En todos los contrastes el nivel de significación estadísti-ca aceptado fue de p < 0,05.

Resultados: Se incluyeron a 904 fumadores, 476 va-rones y 428 mujeres de edad media de 42,51 ± 10,09 años.No se observó que sexo, edad, comorbilidad, número de ci-garrillos/día, historia de paquetes-año, intentos previos deabandono, nivel de dependencia o la concentración inicialde CO guardaran relación con el éxito o fracaso terapéuti-co. Para el total de los pacientes, solamente permanecerabstinente a los quince días se relacionó de forma inde-pendiente con mayor probabilidad de éxitos en el trata-miento en el análisis de regresión: la OR ajustada fue 3,11(LC 95% de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14% delos eventos.

Conclusión: Los resultados del estudio indican que laabstinencia a los 15 días es el predictor más consistente delresultado final.

ComentariosSe trata de un estudio prospectivo, multicéntrico reali-

zado en nuestro país que incluye a un total de 904 fuma-dores que evalúa los factores predictores de éxito para laabstinencia tabáquica de diversas formas de tratamientoque incluyen terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bu-propion, o terapia combinada .

Entre los resultados destaca cómo de todos los factoresanalizados, que incluían variables sociodemográficas, co-morbilidad, historial tabáquico, dependencia, nivel CO, ect,sólo la abstinencia a los 15 días de tratamiento podía pre-decir el éxito a medio plazo (6 meses).

Dado que el trabajo se efectuó en condiciones norma-les del ejercicio clínico (no se trata de un ensayo clínico),los resultados podrían extrapolarse a la práctica habitual .

Las consecuencias derivadas de estos resultados pue-den mostrar la necesidad de un tratamiento inicial del ta-baquismo más enérgico, dado que de los resultados y ad-herencia precoz al tratamiento van a depender los resultadosfinales.

Como anteriormente se indicó la adicción a la nicoti-na hay que considerarla actualmente como una enfermedadcrónica con episodios de recidiva, y cada uno de estos epi-sodios pueden requerir de terapias “agresivas” que puedanaportar más altas cotas de efectividad. En este sentido sonnecesarios estudios que evalúen la efectividad de trata-mientos combinados con fármacos utilizados en el momentoactual (TSN, Bupropion), y nuevos fármacos que van a es-tar disponibles a corto plazo (ejemplo Varenicline), sobretodo para el tratamiento enérgico inicial de pacientes conmás alto grado de adicción.

En cualquier caso cualquier planteamiento de terapiafarmacológica posteriormente deberá continuarse con unadecuado soporte psicológico que será , en gran medida, elque pueda prevenir las recaídas a más largo plazo.


Sr. Director:Hemos leído con interés el suple-

mento de su revista dedicado a la si-tuación del control, diagnóstico y tra-tamiento del tabaquismo en España1.Como integrante del “Foro Auto-nómico de Tabaquismo” en represen-tación de la Sociedad Vasco-Navarrade Patología Respiratoria (SVNPAR)quiero paliar nuestra ausencia en el ci-tado número (por supuesto por causasajenas a la puntual invitación de la di-rección y comité de redacción de surevista) con la siguiente aportación:

En Navarra existe el Plan Foral deAcción sobre el Tabaco, con un pro-grama de ayuda a dejar de fumar ba-sado en Atención Primaria y Salud La-boral2. Este programa se inició en1995 y establecía dos niveles de in-tervención en la ayuda a dejar de fu-mar: nivel básico y nivel intensivo. Seofrece en todos los centros de salud eincluye financiación del 60% del tra-tamiento farmacológico (parches denicotina y bupropión). El nivel bási-co consiste en la pregunta sistemáti-ca sobre el consumo, el consejo deabandono y la oferta de folletos ex-plicativos. El nivel intensivo ofreceun plan de abandono individual o gru-pal a cualquier persona que quiera de-jar de fumar y necesite ayuda.

En la comunidad autónoma vasca(CAPV) se puso en marcha el Plan dePrevención, Control y Reducción delTabaquismo en 1994,y sus objetivosquedan encuadrados en el Plan de Sa-lud 2002-20103. Se establecían los ob-

jetivos de alcanzar para el 2010 un80% de no fumadores, disminuir has-ta el 10% las personas expuestas alhumo del tabaco ajeno y disminuir un25% las diferencias socioeconómicasen el consumo de tabaco.

Los datos de la Encuesta de Saluden la CAPV de 2002 (realizada a per-sonas mayores de 16 años) reflejan un26% de fumadores (31% hombres y21% mujeres) con tendencia descen-dente en ambos sexos, un 21% de la po-blación expuesta al humo del tabaco enel hogar y 23% en el ámbito laboral.

Para conseguir estos objetivos, elDepartamento de Sanidad puso en mar-cha en 1994 cursos de aprendizaje dedeshabituación para profesionales dela salud. Hasta el año 2003 se forma-ron 1.207 profesionales, de los cuales524 fueron médicos y 590 enfermeras.Este programa de formación está diri-gido fundamentalmente a atención pri-maria y salud laboral y sigue activo enla actualidad. Disponemos en toda lared asistencial pública de diversos ma-teriales impresos de apoyo conve-nientemente actualizados.

El Departamento de Sanidad tieneestablecido un programa de colabo-ración con las Asociaciones de LuchaContra el Cáncer de Euskadi para ladeshabituación tabáquica, tanto paraprogramas de ámbito laboral como pa-ra fumadores que lo solicitan o que sonderivados desde Atención Primaria.

Casi todos los Servicios de Neu-mología, en las tres provincias, hanimplantado a nivel hospitalario unaconsulta de tabaquismo (a tiempo par-

cial, 1-2 días por semana) que atien-de a fumadores de su propio hospi-tal (pacientes y personal laboral) o desu área de influencia. En realidad es-tas consultas atienden a los fumado-res de mayor complejidad, tanto porla severidad de su adicción como porsu patología asociada.

No existen oficialmente en el sis-tema sanitario público en nuestra co-munidad Unidades Especializadas deTabaquismo, y las consultas de taba-quismo de los servicios de Neumologíatan sólo cumplen parcialmente las fun-ciones de las mismas. Como ya hemosindicado a nuestras autoridades sani-tarias, la creación de Unidades Espe-cializadas de Tabaquismo y su ade-cuada coordinación con los demásniveles asistenciales, completaría y me-joraría las actuaciones de Prevención,Control y Reducción del Tabaquismoen nuestra comunidad. Los neumólo-gos por experiencia y liderazgo esta-mos en buena disposición para dirigireste tipo de consultas.

Bibliografía1. Prev Tab 2005; 7 (Supl 2)2. Plan Foral de Acción sobre el Tabaco.

Documento electrónico disponible en:http://www.cfnavarra.es/sintabaco/tex-tos/profesionales.htlm

3. Gobierno Vasco. Políticas de Salud pa-ra Euskadi. Plan de Salud 2002-2010.

E. Ruiz de GordejuelaNeumólogo. Hospital de Santa

Marina, Bilbao. Sociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria

[Prev Tab 2006;8(4):185]

CARTAS AL DIRECTOR

EL TABACO: DE USOMEDICINAL A PRIMERACAUSA DE MORBI-MORTALIDAD

Sr. Director:Bien es sabido que el tabaco es la

principal causa de morbilidad y mor-talidad prematura prevenible en lospaíses desarrollados. Es indiscutiblesu relación con enfermedades res-piratorias crónicas, cardiovascularesy tumores de distintas localizaciones.Pero esto no fue siempre así, huboun tiempo donde el tabaco fue utili-zado como medicamento en nume-rosas enfermedades, logrando segúnsus defensores éxitos increíbles1.Desde su descubrimiento en 1492 porlos navegantes que acompañaron aColón en su viaje a las Américas, eltabaco ha recorrido un largo camino,pero probablemente no exista otroproducto que en tan solo tres siglosse haya extendido como lo hizo el ta-baco. Los indígenas usaban el taba-co como un producto mágico o enprácticas religiosas. Sin embargo, yalos hechiceros lo usaban también confines curativos y para calmar el ham-bre y la sed1. Pero fue Nicolás Mo-nardes quien divulgó las propiedadescurativas en su obra La Historia Me-dicinal de las cosas que se traen denuestras Indias Occidentales (1565-1574)2, editada en Sevilla en 1580.Monardes hace una minuciosa des-cripción botánica de la planta del ta-baco, descubriendo sus virtudesmedicinales en las hojas; éstas calen-tadas y mediante aplicaciones sirvenpara “dolores de cabeza, estómago,ijada, muelas, envaramientos de cer-vices y pasiones de junturas, hin-chazones, heridas recientes de cu-chilladas, golpes, llagas viejas”.Comenta textualmente: “Cuando porreumas, o por aire, u otra causa fría,se envaran las cervices, puestas las

hojas calientes en el dolor, o envara-miento de ellas, lo quita y resuelve yquedan libres del mal. Y esto mismohacen en cualquier dolor que haya enel cuerpo, y en cualquier parte de él”.También habla de cómo cocinar lashojas para hacer un jarabe “para ex-peler las materias y pudriciones depecho o inhalar el humo por la bocaa través de un canutillo de caña o pa-pel para echar las materias del pechode los asmáticos”. Sirve también pa-ra emborracharse y aliviar el can-sancio:”usan los indios de nuestrasIndias Occidentales del Tabaco paraquitar el cansancio, y para tomar ali-vio del trabajo… toman por las nari-ces y boca el humo del tabaco, y que-dan como muertos”.

A Monardes siguieron numero-sos autores que también atribuíanpropiedades curativas al tabaco. Des-taca Francisco Hernández de Bon-calo (1514-1587), perteneciente a lacorte de Felipe II, que fue publicó en1615 su obra titulada Quatro librosde naturaleza y virtudes de los ár-boles, plantas y animales de la Nue-va España. En ella describe el tra-tamiento de diversas enfermedades,entre ellas el asma, resumiendo deeste modo “causa sueño, quita la sen-sación de cansancio, aparta los do-lores, especialmente los de cabeza,ayuda a expulsar la pituita, aligeralos ataques asmáticos y fortalece elestómago”. Sin embargo advierte quesu abuso puede ser perjudicial, yaque ataca el hígado y ocasiona ca-quexia y otras enfermedades incura-bles1. Sorprende hoy en día en basea nuestros conocimientos ver las vir-tudes que se atribuían al tabaco. Pos-teriormente continuaron aparecien-do numerosas publicaciones sobresus propiedades curativas, que no ca-be enumerar detalladamente, pero nopodemos dejar de nombrar a Jean Ni-cot, el embajador francés en Lisboa,quien en 1560 envió a su soberana

Catalina de Médicis unas hojas tri-turadas que se llamaron rapé, que ali-viaba las migrañas y curaba heridas,abscesos, sarna, herpes y cáncer1. Talfue la importancia como defensor desu consumo, que el nombre genéri-co del tabaco Nicotiana propuestopor Linneo en su clasificación de lasplantas hace alusión precisamente aNicot. Pero eso no es todo, sabemosde otros usos mucho más curiosos,como el método de tratamiento de laasfixia en la segunda mitad del sigloXVIII, mediante la llamada maqui-na fumigatoria. Consistía en un ci-lindro de latón abierto en los extre-mos; en uno de ellos se introducíauna pipa con un fuelle que conteníatabaco picado que se encendía. En elotro extremo se acoplaba un tubo fle-xible con una cánula que se introdu-cía en el ano del ahogado. Al bom-bear el humo, moviendo al mismotiempo el tubo con suavidad, se pro-ducía un calentamiento que dilata-ba los intestinos y por vía refleja es-timulaba la ventilación y larespiración espontánea3. El uso deltabaco por vía rectal continuo duranteel siglo XIX, mediante enemas de di-solución acuosa en algunas opera-ciones ortopédicas como relajantemuscular4.

No fue hasta ya entrado el sigloXX cuando las sociedades científi-cas comienzan a preocuparse al ob-servar una menor expectativa de vi-da entre las personas fumadoras.Desde ese momento hasta nuestrosdías se han sucedido incontables tra-bajos acerca de las patologías pro-ducidas por el tabaco que todos co-nocemos. En 1964 se publica elconocido como informe Terry5 quedemuestra de forma inequívoca queel consumo de tabaco es la principalcausa de muerte evitable y que la ni-cotina contiene una alta capacidadadictiva. Datos como los publicadospor Doll y Peto en 1989 hablan por

186 Cartas al Director


si solos17: “no se conoce ninguna me-dida aislada que pueda tener más im-pacto sobre el número de muertesatribuibles al cáncer, como la reduc-ción del consumo de tabaco”. Losavances científicos y la investigaciónhan permitido convertir “la panacea”para curar enfermedades en la prin-cipal causa de muchas de ellas.

Bibliografía1. Folch y Andreu R. El Tabaco en la his-

toria y en la actualidad. Real AcademiaNacional de Medicina. Imprenta de J.

Cosano Madrid, 1950. p. 1-159.

2. Monardes N. La historia medicinal delas cosas que se traen de nuestras IndiasOccidentales (1565-1574). Madrid. Mi-nisterio de Sanidad y Consumo. 1989.

3. Método para socorrer los ahogados: Dis-puesto para el uso de los cirujanos dela Real Armada (S.I.): (sn), 1786. p. 8.

4. Sauret Valet J. Sobre el uso y aplica-ciones terapéuticas de la Nicotiana ta-bacum (vulgarmente tabaco) durantelos siglos XVI-XVIII. Arch Bronco-neumol 1996; 32: 29-31.

5. USDHHS. Smoking and Health: A re-port of the Advisory Committé to the

Surgeon General of the Public HealthService. Washington 1964. PSH (Publi-cación nº 1103).

6. Doll R, Peto R. Las causas del cáncer.Ed Salvat. Barcelona 1989.

S. Flórez MartínSección de Neumología.

Hospital Severo Ochoa. Lega-nés. Madrid

[Prev Tab 2006;8(4):186-187]

Prevención del Tabaquismo. v8, n4, Diciembre 2006.

Documents

Transcript of Prevención del Tabaquismo. v8, n4, Diciembre 2006.