Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

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Vol. 2 Núm.1 • Abril 2000 SUMARIO Editoriales Originales Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. España. Revisiones • Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. • Historia clínica del tabaquismo. Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. Bibliografía comentada Tema de actualidad Cartas al Director Noticias Con la colaboración de Prevención del Tabaquismo

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Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 2, Número 1, Abril 2000.

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Vol. 2 Núm.1 • Abril 2000

SUMARIO

Editoriales

Originales• Perfil tabáquico de los adolescentes de

Enseñanza Secundaria. Estudiocomparativo entre el medio rural yurbano.

• ¿Reciben consejo médicoantitabáquico los asmáticos jóvenes?

• Prevalencia del consumo de tabaco enlos profesionales sanitarios del Insalud1998. España.

Revisiones• Bupropión: Primera terapia sin nicotina

para dejar de fumar.

• Historia clínica del tabaquismo.

• Tabaquismo en la mujer: Revisión yestrategias futuras.

Bibliografía comentada

Tema de actualidad

Cartas al Director

Noticias

Con la colaboración de

Prevención delTabaquismo

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ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Presidente: S. Solano Reina Vocales: M. Barrueco FerreroI. Hernández Del Rey

Secretaria: S. Florez Martín J.J. Lorza BlascoA. Ramos Pinedo

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. De Granda OriveI. Hernández Del ReyJ.J. Lorza BlascoP.J. Romero PalaciosS. Solano Reina

Coordinadora EditorialC. Méndez Díez

Comité CientíficoJ.R. Aguirre (Madrid)B. Alonso (Santiago de Compostela)F. Álvarez (Sevilla)J.L. Álvarez-Sala (Madrid)F.J. Ayesta (Santander)J.R. Banegas (Madrid)J. Bartol (Salamanca)E. Becoña (Madrid)X. Bonald (Barcelona)

Q. Cabra (Barcelona)J.R. Calvo (Las Palmas)O. Cardoso (Portugal)J.M. Carreras (Madrid)F. Carrión (Valencia)T. Casmitja (Gerona)L. Clemente (Zaragoza)R. Córdoba (Zaragoza)J.L. Díaz (Guadalajara)C. F ernández (Valladolid)C. Escudero (Oviedo)S. Florez (Madrid)A. García (Cádiz)I. García (Madrid)E. Gil (Madrid)J.M. González (Granada)J. González (Barcelona)J.F. Gutiérrez (Granada)P. Hajek (Reino Unido)M. Hernández (Salamanca)I. Jiménez (Madrid)V. López (Sevilla)J.C. March (Granada)D. Marín (Barcelona)C. Martín (Barcelona)M. Martín (Barcelona)

E. Monsó (Barcelona)M. Nebot (Barcelona)I. Nerín (Zaragoza)H. Pardell (Barcelona)S. Pérez (Santiago de Compostela)A. Pérez (Zaragoza)M.A. Planchuelo (Madrid)J.F. Polledo (Madrid)A. Ramos (Ciudad Real)T. Robledo (Madrid)M.J. Ruiz (Barcelona)I. Sáiz (Madrid)J. Sala (Oviedo)E. Saltó (Barcelona)T. Salvador (Madrid)I. Sampablo (Barcelona)L. Sánchez (Madrid)V. Sobradillo (Bilbao)J. Toledo (Zaragoza)M. Torreiglesias (Madrid)F. Valladares (Madrid)H. Varea (La Coruña)A. Vega (San Sebastián)J.L.Viejo (Burgos)J.R. Villalví (Barcelona)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

Nº ejemplares: 30.000ISSN: 1576-1959Depósito Legal: M-9807-2000Impreso en papel libre de ácido

Con la colaboración de

Edita: Ediciones Ergon, S.A.C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 [email protected]

Vol. 2 Núm. 1Abril 2000

Prevención delTabaquismo

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SUMARIO

EDITORIALES

1 Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración. C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

3 Consejo médico antitabaco. M. Barrueco Ferrero

ORIGINALES

5 Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre elmedio rural y urbano. P.J. Romero Palacios, J.D. Luna del Castillo, A. Mora de Sambricio,V. Alché Ramírez, M.J. León Guerrero

17 ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? J.I. de Granda Orive, T. Peña Miguel, C. Reinares Ten, J. Escobar Sacristán, J. Manuel Martínez Albiach, R. Sáez Valls, A. Herrera De La Rosa

22 Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. España.E. Gil López, T. Robledo de Dios, J.M. Rubio Colavida, M.R. Bris Coello, I. Espiga López, I. Sáiz Martínez-Acitores

REVISIONES

32 Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. I. Sampablo Lauro

35 Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz

45 Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey, P.J. RomeroPalacios, J.M. González de Vega, A. Romero Ortiz, M.J. Ruiz Pardo

55 BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

63 TEMA DE ACTUALIDAD

66 CARTAS AL DIRECTOR

71 NOTICIAS

Vol. 2 Núm. 1Abril 2000

Prevención delTabaquismo

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SUMMARY

EDITORIALS

1 Science, plurality, universality and collaboration. C.A. Jiménez Ruiz, M. BarruecoFerrero

3 Anti-tobacco medical advice. M. Barrueco Ferrero

ORIGINALS

5 Smoking profile of the adolescents in secondary education. Comparative study in therural and urban environment. P.J. Romero Palacios, J.D. Luna del Castillo, A. Mora deSambricio, V. Alché Ramírez, M.J. León Guerrero

17 Medical counseling among asthmatic young people. J.I. de Granda Orive, T. PeñaMiguel, C. Reinares Ten, J. Escobar Sacristán, J. Manuel Martínez Albiach, R. SáezValls, A. Herrera De La Rosa

22 Prevalence of smoking in the health care clinicians of the Spanish Health Care Systemin 1998. Spain. E. Gil López, T. Robledo de Dios, J.M. Rubio Colavida, M.R. BrisCoello, I. Espiga López, I. Sáiz Martínez-Acitores

REVIEWS

32 Bupropion: First non-nicotine treatment to give up smoking. I. Sampablo Lauro

35 Clinical history of smoking. S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz

45 Smoking in the woman: Review and future strategies. I. Hernández del Rey, P.J. RomeroPalacios, J.M. González de Vega, A. Romero Ortiz, M.J. Ruiz Pardo

55 COMMENTED BIBLIOGRAPHY

63 STATE OF THE ARTS

66 LETTERS TO THE EDITOR

71 NEWS

Vol. 2 Núm. 1Abril 2000

Prevención delTabaquismo

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Cuando en junio de 1994 apareció el primer núme-ro de la entonces llamada REVISTA DEL COMITÉ DEPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, ya había sidorecorrido un largo camino de intenso trabajo de todos losmiembros de aquel Comité que, presidido por el Dr. Car-los Escudero Bueno, veía cumplido uno de sus princi-pales objetivos: crear la primera revista biomédica espa-ñola dedicada monográficamente al tema del Tabaquis-mo.

Bajo la dirección del Dr. Segismundo Solano Reina cre-ció en todos los aspectos. Se incrementó la tirada, que delos 2.500 ejemplares del primer número pasó a los 5.000del último publicado. Se aumentó progresivamente el núme-ro de colaboradores de la Revista, haciéndola cada día másinteresante y dotándola de un adecuado contenido científi-co, acorde con las experiencias de las revistas biomédicasde mayor difusión.

La nueva etapa que hoy se inicia, queremos que estéregida por las ideas que expresan estas palabras: Ciencia,pluralidad, universalidad y colaboración.

CienciaPorque estamos convencidos que la Prevención y el

Tratamiento del Tabaquismo es un tema que cumple todoslos requisitos de las disciplinas científicas y que, sin duda,sólo aquellas conclusiones que hayan sido fruto de lainvestigación científica serán las únicas con aplicacióneficaz para el control del tabaquismo. Pretendemos queesta revista sea un medio donde dar a conocer muchas deestas conclusiones y donde todo puede ser discutido enun amable clima de sincera búsqueda de la verdad cien-tífica.

PluralidadPorque sabemos que el tabaquismo no es sólo una dro-

godependencia que se acompaña de graves lesiones en dife-rentes órganos de nuestro cuerpo. Aspectos éstos que sólole dotarían de interés para los profesionales sanitarios. Eltabaquismo debe ser considerado, además, como un pro-blema social y económico que no puede ser solucionadosin la eficaz colaboración de otros profesionales no sanita-rios como: maestros, periodistas, políticos, etc. Con elloshemos querido contar y les hemos pedido que acepten per-tenecer al nuevo Comité Científico de la Revista.

UniversalidadCon todos los países de Latinoamérica compartimos una

misma lengua. El tabaquismo es una realidad social en todosellos, si bien es cierto que con algunas diferencias en deter-minados casos. Es importante que la Revista, aprovechan-do la unidad idiomática, sirva de medio de comunicaciónentre todos los profesionales de estos países interesadosen el tema del tabaquismo. Por ello, uno de los principalesobjetivos de la Revista en esta nueva etapa, es su introduc-ción y difusión en todos los países de habla hispana. Parallegar no sólo a éstos, sino con mayor extensión en el pro-pio aumentaremos la tirada de 5.000 a 30.000 ejemplares.

ColaboraciónNuestros objetivos son elevados pero no quiméricos.

Son perfectamente factibles porque sabemos que contamoscon la colaboración de todos vosotros para hacerlos reali-dad y convertir así la Revista PREVENCIÓN DEL TABA-QUISMO en la de todos los profesionales interesados enesta disciplina.

Todo nuestro agradecimiento a quienes nos brindaronno sólo el apoyo financiero que esta Revista necesitó duran-te su primera etapa sino también la entusiasta colaboración

1PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

EDITORIALES

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración

C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero*

Director de la Revista Prevención del Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid. *Director Adjunto dela Revista Prevención del Tabaquismo. *Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca.

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de personas que como el Dr. Lluis González contribuyeronal desarrollo de la misma. Agradecer también a Laborato-rios Glaxo Wellcome la excelente disponibilidad y gene-rosidad que han demostrado al patrocinar esta Revista ensu nueva andadura. Sin su colaboración y sin su ayuda esteproyecto hubiera sido imposible.

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración sonlas cuatro palabras que resumen las líneas maestras de lanueva etapa de la REVISTA PREVENCIÓN DEL TABA-QUISMO. A todos os pedimos vuestra ayuda para que elproyecto que hoy comienza dé sus mejores frutos en el futu-ro más próximo.

2 Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración. C.A. Jiménez, M. Barrueco

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Durante los últimos años el nivel de conocimientos acu-mulados acerca de los efectos del tabaco sobre la salud hasituado las evidencias sobre su nocividad en un nivel incues-tionable y ello ha permitido trasladar el centro de interésde los clínicos hacia el tratamiento del fumador, para ayu-dar a aquellos que quieren abandonar su consumo.

A la vez que se trata de disminuir la prevalencia de losfumadores mediante el abordaje clínico de cada problemaindividual, se ha despertado el interés por prevenir la ini-ciación al consumo, especialmente en niños y adolescen-tes que, por constituir la reserva estratégica de mercado parala industria del tabaco, sufren particularmente de la presión(agresión) publicitaria que ésta financia con el objetivode iniciarlos en el consumo de tabaco y transformarlos enadictos a la nicotina.

En el presente número de Prevención del Tabaquis-mo, Romero y cols.1 analizan la prevalencia del tabaquis-mo en el medio rural y urbano de Granada, señalando unaprevalencia del 38,73% similar a la publicada por otrosautores. Al igual que sucede en publicaciones previas, elconsumo es cada vez más precoz. Los autores proponen lapromoción del deporte y el consejo médico como las medi-das más útiles para prevenir el consumo de tabaco. Esteaspecto, el consejo médico aplicado en la clínica habitual,es analizado también por Granda y cols.2 en una poblaciónde asmáticos jóvenes en otro artículo publicado en estemismo número.

En el tratamiento del tabaquismo los esfuerzos estánencaminados a conseguir disminuir su prevalencia con ins-trumentos eficaces y eficientes, y el consejo médico hademostrado su utilidad3 cuando se usa en la clínica diaria,

unido al control de la patología que lleva al paciente a laconsulta. Los resultados son tanto mejores cuanto más sis-tematizada y prolongada en el tiempo es la información quese transmite. Granda y cols.2 han valorado en pacientesasmáticos jóvenes si éstos habían recibido consejo antita-baco, estudiando para ello a jóvenes asmáticos, en los quehan encontrado una prevalencia del tabaquismo del 27,5%,con un nivel de dependencia leve, población idónea paraaplicar el consejo antitabaco en el marco de la intervenciónmínima. Sin embargo, el 13,9% refiere no haber recibidoconsejo antitabaco nunca. El aspecto positivo del estudioes comprobar que un 28,9% de los encuestados asegura queel consejo antitabaco les ha sido dado de forma sistemáti-ca en todas y cada una de las visitas que han realizado a sumédico.

Los autores proponen que el consejo médico y, porextensión, la intervención mínima sistematizada, añadimosnosotros, deberían ser incluidos en la historia clínica, aspec-to este que garantizaría la extensión progresiva del mismoa todos los pacientes fumadores que acuden a una consul-ta, sea ésta de Atención Primaria o especializada. No pode-mos por menos de estar de acuerdo con los autores.

El consejo médico oportunista, individualizado y repe-tido, es una alternativa eficiente. La extensión del consejoy la inclusión del mismo en las actividades habituales detodos los profesionales sanitarios4, desde el obstetra al pedia-tra y desde éstos al médico de Atención Primaria y a losdistintos especialistas, conseguiría disminuir la prevalen-cia del tabaquismo de forma notable y la propia impor-tancia del tabaquismo como el principal problema de saludpública de los países desarrollados.

Ambos aspectos, el preventivo y el terapéutico, debenbasar su estrategia en transmitir información a los jóvenes5,información que debe ser adecuada a la situación concre-ta de aquellos sobre los que pretendemos actuar, y que enel caso de niños y jóvenes debe ofrecerse en el marco desus actividades habituales, tanto escolares como de ocio, y

3PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

EDITORIALES

Consejo médico antitabaco

M. Barrueco Ferrero

Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca

Correspondencia: Dr. M. BarruecoC/ Las Alondras, 11. Urb. Valdelagua37194 Sta. María de Torres. Salamanca

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dentro de programas que incluyan estrategias dirigidas almodelado de la conducta y el refuerzo de la personalidad,y en el caso de jóvenes con patología, debe ser realizadatambién en el contexto del seguimiento clínico de su enfer-medad, pero que en ambos casos exige de la sistematiza-ción y continuidad de la intervención para aumentar su efi-cacia y su eficiencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Romero PJ, Luna JD, Mora A, Alché V, León MJ. Perfil tabá-quico de los adolescentes de enseñanza secundaria. Estudio com-

parativo entre el medio rural y urbano. Prev Tab 2000; 2(1): 5-17.

2. Granda JI, Peña T, Reinares C, Escobar J, Martínez JM, Sáez R,Herrera A. ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáti-cos jóvenes? Prev Tab 2000; 2(1): 18-22.

3. Slamak K, Karsenty S, Hirsh A. Effectiviness of minimal inter-vention by general practitioners with their smoking patients: arandomized, controled trial in France. Tobacco Control 1995; 4:162-9.

4. Physician and other health care proffesional counseling of smo-kers to quit. MMVR 1993; 854-7.

5. Epps RP, Manley MW, Glyn TJ. Tobacco use among adolescents.Strategies for prevention. Pediatr Clin North Am 1995; 141: 96-102.

4 Consejo médico antitabaco. M. Barrueco

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RESUMEN

Objetivos: Determinar las características del hábito tabáquico entrelos adolescentes de la provincia de Granada, así como las motivacionespor las que fuman o fumarían, y las razones por las que dejarían de fumar.Determinar si existen diferencias entre los adolescentes del entorno ruraly urbano.

Pacientes y método: Estudio transversal de una población de 22.152estudiantes de Enseñanza Secundaria (EESS) de Granada y Baza. Entre-vistamos 1.936 individuos, mediante un cuestionario de caracterizacióny motivación, que para una prevalencia estimada del tabaquismo en tornoal 40%, nos otorga un nivel de confianza del 99%, con un margen deerror máximo del 5%. Realizamos un estudio descriptivo y factorial delos datos mediante el paquete estadístico SPSS.

Resultados: La prevalencia de fumadores entre los adolescentes deEESS es del 38,73%. El hábito se inicia entre los 11 y 15 años, siendomás precoz en el área urbana, donde a los 16 años fuman el 82,5% deltotal de los que llegan a ser fumadores. El consumo medio es de entre 4y 14 cigarrillos/día, y se fuma más en el entorno urbano. Casi las dosterceras partes de los adolescentes de EESS apoyarían alguna medidarestrictiva respecto del consumo de tabaco. Existe una clara relacióninversa entre el consumo de tabaco y la práctica del deporte, aparecien-do éste como factor protector frente al tabaquismo. La mayoría de losfumadores han intentado dejar de fumar al menos una vez. En el análi-sis de las motivaciones por las que fuma o fumaría encontramos tres fac-tores con autovalores mayores que 1 que juntos explican el 53,34% dela varianza (factor social, explica el 35% de la varianza; componente desalud, que explica el 9,69% de la varianza; y componente hedonista, queexplica el 8,6% de la varianza). En el análisis de los motivos para dejarde fumar encontramos también tres factores que juntos explican el 57,13%de la varianza (factor prevención, explica el 20,48% de la varianza; con-trol de conducta, explica el 19,87% de la varianza; y substrato perso-nal/social, que explica el 16,79% de la varianza). En general encontra-mos que los adolescentes tienden a minimizar los efectos nocivos del

tabaco, y dan gran importancia al componente hedonista. En las razo-nes para fumar, encontramos diferencias significativas entre el mediorural y urbano, siendo los adolescentes del medio urbano los que se sien-ten más influidos por el entorno. En las razones para dejar de fumar seaprecia que conceden gran importancia a la prevención de la enferme-dad, y en este aspecto el consejo médico tiene un gran peso.

Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo en la muestra estu-diada es muy alta. El inicio del consumo es precoz y no hay diferen-cias entre el entorno rural y urbano. Casi dos tercios de los encuesta-dos apoyarían medidas de control del tabaquismo. Podemos agrupar lasrazones para fumar y no hacerlo en factores fuertemente cohesiona-dos, que pueden servir como elementos guía a la hora de diseñar estra-tegias de contención del tabaquismo. El componente hedonista es el quemás fuerza tiene en las razones para fumar. En los programas de luchacontra el tabaco hay que incluir medidas de promoción del deporte einformación médica.

Palabras clave: Adolescente; Deshabituación tabáquica; Motiva-ción.

ABSTRACT

Objective: We pretends to determinate smoking characteristicsbetween smokers adolescents in Granada, so that motivations for smokingcessation, and reasons for give up tobacco. To determinate differencesbetween urban and rural adolescents.

Patients and method: We made a transversal study on a secondarypopulation of about 22,152 students in Baza and Granada. We passeda motivation and characterisation questionnaire in 1936 students. For aestimated smoking prevalence around 40% it give us a confidence levelon 99%, with a maximum error on 5%. With these statistical informationwe make a descriptive and factorial study with the SPSS statistics pack.

Results: We have found a smoking prevalence of 38.73%.Adolescents begin smoking between 11 and 15 years, with an earlyinitiation in urban area, where about 82.5% of smokers are at 16 years.Medium consume is between 4 and 14 cigarettes per day, and in urbanarea the adolescents smoke more. About 66% of adolescents shouldsupport any restrictive initiative about tobacco consumption. We havefound an inverse relation between tobacco consumption and sport practice,

5PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

ORIGINALES

Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria.Estudio comparativo entre el medio rural y urbano

P.J. Romero Palacios*, J.D. Luna del Castillo**, A. Mora de Sambricio***, V. Alché Ramírez***, M.J. León Guerrero****

*Neumólogo. Hospital General Básico de Baza. Granada.**Profesor titular de Bioestadística de las Facultades de Medicina yOdontología de la Universidad de Granada. ***MIR de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital General Básico de Baza.Granada. ****Profesora Titular de Didáctica y Organización Escolar de la Universidad de Granada.

Correspondencia: Dr. Pedro J. Romero PalaciosC/ Almendros nº 16. Urb Monteluz. 18210 Peligros (Granada)e-mail: [email protected]

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been sport practice a protective factor. Most smokers have tried to giveup tobacco once or more. Analysing smoking reasons we can find threefactors who explain 53.34% of variance (social factor, which explain35% of the variance; health factor, which explain 9.69% of the variance;and hedonistic factor, which explain 8.6% of the variance). Analysingmotivations for smoking cessation we can find another three factorswhich can explain 51.73% of the variance (preventive factor, whichexplain 20,84% of the variance; behaviour control factor, which explain19.87% of the variance; and personal and social background, whichexplain 16.79% of the variance). In general we can say than adolescentstends to minimise tobacco effects. Hedonistic aspect has a greatimportance. Environment have more importance in urban areaadolescents, and prevention and medical reasons are very valuable foradolescents.

Conclusions: In our study smoking prevalence is very high. Smokinginitiation is very early, and we can’t find differences between urban andrural area at this point. About 66% of the adolescents should supportsome initiatives for tobacco control. We can summarise the reasons forsmoking and smoking cessation in some factors, which can serve as aguide elements in order to design strategies for tobacco control.

Hedonistic component is the principal between smoking reasons,and in the other hand, sport promotion and medical information arethe most important aspects in smoking cessation.

Key words: Adolescent; Tobacco control; Motivation

INTRODUCCIÓN

En España los datos de consumo de tabaco e incorpora-ción de los jóvenes al hábito tabáquico no difieren de los quepodemos obtener en países de nuestro entorno1-7. Según unaencuesta realizada en 1996 entre adolescentes de enseñanzasecundaria en todo el territorio nacional, el inicio del consu-mo de tabaco es cada vez más precoz e intenso, ganando adep-tos entre los más jóvenes de forma progresiva. Actualmentese sitúa en torno a los 13 años. Llama la atención el hecho deque entre los nuevos fumadores predominan las mujeres.

En nuestro país fuma diariamente al menos el 48% dela población entre los 15 y 65 años1, siendo el nivel de con-sumo crecientemente elevado hasta aproximadamente los50 años, que es cuando los fumadores comienzan a plan-tearse seriamente dejar de fumar.

Hace algún tiempo que desde diversas instanciasnacionales se están adoptando medidas que tratan de limi-tar la progresión del tabaquismo en nuestra sociedad. Así,en el RD 192/888 se establecen las bases para limitar el con-sumo en lugares públicos, y otra serie de medidas que estánresultando a todas luces insuficientes por lo inconstante eirregular de su cumplimiento.

Dado nuestro nivel de desarrollo socioeconómico y sani-tario, los indicadores de salud se sitúan cada vez más ale-jados de las consultas y los hospitales, y se encuentran enlas acciones encaminadas a prevenir las enfermedades y

evitar los riesgos conocidos de enfermedad. En este senti-do, las campañas antitabaco dirigidas a los adolescentes,como población susceptible de iniciarse en el hábito tabá-quico, son cada vez más importantes4,7,9-12.

Existe un acuerdo unánime acerca de la necesidad depromover la introducción de los contenidos curriculares deEducación para la Salud (EpS)13-22 en las escuelas, y ellotanto en general como en áreas temáticas concretas, comopuede ser el tabaquismo.

En correlación con los datos anteriormente expuestos,en un Programa Antitabaco realizado en el Hospital Gene-ral Básico de Baza en 1997, pudimos comprobar que el 72%de los fumadores en nuestro entorno comienzan a hacerloantes de los 20 años23-25.

A partir de ese momento centramos nuestra atención enlos alumnos de Enseñanza Secundaria (EESS), como pobla-ción diana a la que dirigir un Programa de Prevención delTabaquismo, en el convencimiento de que las actividadesde prevención del tabaquismo deben iniciarse a edad tem-prana26-31.

Por todo ello elaboramos un programa de prevención arti-culado en torno a cuatro fases5,32-36. En la primera fase delmismo hemos estudiado el perfil de los adolescentes de Gra-nada y área norte de la provincia en cuanto al consumo detabaco, así como las motivaciones por las que fuman y losmotivos por los que dejarían de fumar. Los datos que hemosobtenido de dicho estudio son el objeto de este artículo.

PACIENTES Y MÉTODO

PoblaciónEn la provincia de Granada hay un total de 56.117 alum-

nos de EESS. De ellos 20.072 cursan estudios en centroseducativos de la ciudad y 2.080 en Baza.

Para el estudio poblacional de esta primera fase calcu-lamos el tamaño de la muestra a estudiar suponiendo quela incidencia del tabaquismo entre los adolescentes podríasituarse en torno al 40% como hipótesis más desfavorable.Consideramos un margen de error máximo del 5%, y unnivel de confianza del 99,9%. Según estos cálculos, en Gra-nada capital necesitábamos un muestreo de 988 encuestasválidas, y conseguimos 998. En el área de Baza necesitá-bamos 693 encuestas, y pudimos conseguir 936, lo que paraun margen de error del 5% otorga un nivel de confianzasuperior al 99,9%. El muestreo no pudo realizarse com-pletamente de forma aleatoria, dado que la posibilidad o node pasar los cuestionarios en los distintos centros educati-vos dependía de la voluntad de colaboración de profesoresy alumnos. No obstante, hemos de decir que fueron muy

6 Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

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pocos los casos en los que no obtuvimos colaboración. Enla zona Norte tratamos de encuestar al mayor número posi-ble de alumnos, en todos los institutos. En la capital ele-gimos los centros en razón de las facilidades de comuni-cación con los mismos.

Recogida de datosA estos alumnos y alumnas se les pasó una “Encuesta

de caracterización de la Población Diana”, compuesta por19 ítems de respuesta múltiple, 12 dirigidos a la poblacióngeneral y 7 a los fumadores exclusivamente. Coincidente-mente, a estos mismos alumnos se les pasaron unas “Encues-tas de Motivación”, compuestas por 14 ítems que reflejanlas razones por las que seguir fumando y 11 ítems que reco-gen las razones para dejar de fumar. Cada ítem estaba valo-rado según una escala Likert graduada de 0 a 3 (0 = nadaimportante; 1 = poco importante; 2 = bastante importante;3 = muy importante). Todas las encuestas eran anónimas.Dichas encuestas habían sido elaboradas y pasadas en unestudio previo llevado a cabo en el Hospital General Bási-co de Baza en 1997, que pretendían describir las caracte-rísticas del hábito tabáquico y los motivos del manteni-miento del mismo en el personal sanitario.

Análisis de los datosInicialmente efectuamos un análisis descriptivo de los

datos, para posteriormente estudiar la relación entre las dis-tintas variables mediante tablas de contingencia aplican-do el test de la χ2 para determinar si existían diferenciasentre las variables de ambos grupos (rural y urbano). Acep-tamos como nivel de significación un valor de p< 0,05.

Con objeto de estudiar las variables que subyacían a las

preguntas de las dos escalas de motivación efectuamos unanálisis factorial para cada una de ellas. La extracción defactores se llevó a cabo mediante el método de componen-tes principales y las cargas finales de los ítems fueron cal-culadas tras rotación por el método varimax. En todos loscasos procesamos los datos mediante el paquete estadísti-co SPSS.

RESULTADOS

Perfil de los alumnos de Educación Secundaria ante eltabaco

Detallamos a continuación los datos obtenidos del aná-lisis descriptivo de nuestros resultados, conseguidos de untotal de 1.936 encuestas. Por sexos la distribución fue de898 (46%) varones y 1.038 (53,6%) mujeres, con una edadmedia de 16,6 años, con S= 5,23. De ellos 349 se recono-cen como fumadores habituales (Fum), 401 como fuma-dores ocasionales (Fum0c), 122 como exfumadores(ExFum) y 1.053 nunca han fumado (NoF). La prevalen-cia de fumadores en nuestra muestra es del 38,73%.

Los datos que se recogen en las siguientes tablas secorresponden con los obtenidos en 9 de los ítems de laencuesta de caracterización de la población diana que hemosconsiderado de mayor interés. En todos los casos presen-tamos los valores en porcentajes del total de respuestas reci-bidas para facilitar la comprensión.

En primer lugar expondremos aquellos apartados en losque hemos encontrado diferencias significativas entre ambaspoblaciones estudiadas. A las preguntas de los apartados“a” y “b“ responden sólo los fumadores, y a las de los apar-tados “c”, “d” y “e” responden todos los encuestados.

a) Edad a la que empezó a fumar. En el área urbana elinicio del tabaquismo es más precoz que en el área rural(p<0,001), situándose mayoritariamente el inicio del con-sumo de tabaco en torno a los 11-15 años (Fig.1).

b) Número de cigarrillos al día. El nivel de consumomedio se sitúa entre los 4 y 14 cigarrillos al día. Se fumamás en el entorno rural (p<0,004) (Tabla I).

7PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

5,4

77,1

16,8

0,74,8

38,4

0,70

20

40

60

80

100

<10 >10 <16 16-20 >20

Edad

%

A. ruralA. urbana

56,2

Inicio del consumo

FIGURA 1. En el área urbana los adolescentes se inician másprecozmente en el hábito tabáquico (p<0,001). En ambos gruposla edad de inicio se sitúa entre los 11 y 15 años.

Número de cigarrillos al día< 4 4-14 15-20 21-30 > 30

Área rural 37,6 46,2 10,3 2,1 2,1Área urbana 52,9 37,5 4,8 1,4 2,4

TABLA I. El nivel de consumo medio se sitúa en torno a los 4-14cigarrillos/día, y se fuma más en el medio rural (P<0,004).

Page 12: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

c) Con respecto a las medidas restrictivas respecto alconsumo de tabaco, encontramos que los alumnos del entor-no urbano se muestran en general más radicales en cuantoa la necesidad de prohibir el consumo en lugares públicos.

Encontramos diferencias significativas en la postura delos alumnos en este caso, con p<0,001 (Tabla II).

d) Practican algún deporte. La práctica del deporte es másfrecuente entre los alumnos de Granada (p<0,001) (Fig. 2).

Comparamos el hecho de ser o no fumador con la prác-tica del deporte en la muestra en general. Los datos refe-ridos a dicha comparación se presentan en la Tabla III yFigura 3.

e) A la pregunta de si conocen la existencia del RealDecreto RD 192/88 sobre prohibición de fumar en cen-tros públicos, encontramos que los alumnos del área ruralestán mejor informados a este respecto (p<0,001).

AREA RURAL: Sí: 82,4%; No: 17,6%AREA URBANA: Sí: 68,0%; No: 32,0%A continuación exponemos los datos obtenidos en aque-

llos ítems en los que no hemos apreciado diferencias sig-nificativas entre las poblaciones estudiadas.

a) El porcentaje de fumadores es similar en ambaspoblaciones. En ambos casos casi la mitad de losalumnos son o han sido fumadores, sin que existan

diferencias significativas en cuanto a este hecho(Tabla IV).

b) En ambos casos aproximadamente la tercera partede los alumnos dicen que no colaborarían en un pro-grama “No fumar en el instituto”, otra tercera partesí estaría dispuesta a colaborar y el resto no sabe ono contesta (Ns/Nc) (Fig. 4).

c) A la pregunta de si fuman o no en el instituto, sólouna escasa minoría de los fumadores responden quenunca lo hacen. Entre el 80 y el 85% de los alumnossuelen fumar en el instituto (Tabla V).

8 Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

14,8

50,3

13,5

40,1

No Ocasional Frecuente

%

0

10

20

30

40

50

60

46,4

35,0

A. ruralA. urbana

Practica deporte

FIGURA 2. La práctica del deporte está más extendida entre losadolescentes del medio urbano ( p<0,001).

0

10

20

30

40

50

60

70

% Deportistas

Habitual Ocasional Hab+Oc ExFum NoFum

NoOcasionalFrecuente

Fumadores

FIGURA 3. El deporte aparece como un factor protector frente altabaquismo en estas edades, apreciándose una relación inversaentre la práctica deportiva y el consumo de tabaco.

Actitud frente a medidas restrictivas al consumo de tabacoEstar a favor de a) Prohibición absoluta b) Prohibición de fumar en lugares c) Dejarlo a libre elección

para fumar en el instituto públicos y permiso en autorizados

Área rural 11,7 54,2 34,1Área urbana 16,0 45,9 38,1

TABLA II. Los alumnos de centros urbanos están más de acuerdo en prohibir el consumo de tabaco en lugares públicos (p<0,001).

FumadorDeporte Habitual Ocasional Hab+Oc. ExFum Nunca

No 32,2 21,5 53,8 9,5 33,6Ocasional 2,15 23,1 44,6 7,2 48,2Frecuente 10,8 18,1 28,9 6,2 64,8Total 18,3 20,7 29,0 7,1 53,9

TABLA III. El deporte es un factor protector frente al tabaquismoa estas edades. Los adolescentes que practican algún deporte esmenos frecuente que fumen.

Page 13: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

d) Más de la mitad de los fumadores ha intentado dejar-lo en alguna ocasión, sin que existan diferencias aeste respecto en ambos casos (Tabla VI).

Análisis factorial: Motivaciones para fumarEl cuestionario de motivaciones para fumar se com-

pone de trece ítems que, como veremos más adelante,se pueden agrupar en tres factores distintos. De las 13posibles motivaciones que se les ofrecían a los alumnospara persistir en el hábito tabáquico, destacamos lascinco primeras por orden de importancia: 1) Por placer;2) Porque me resulta relajante; 3) Por costumbre; 4) Por-que se fuma en mi entorno social; 5) Porque me ayudaa relacionarme. En el análisis de los motivos por los quecontinúa fumando o por los que creen que se fuma,encontramos diferencias significativas en 9 de las 13preguntas planteadas entre los estudiantes de la zonarural y urbana, sin que ello altere la asociación de losdistintos ítems en los tres factores que ahora pasamos acomentar.

Análisis factorial del cuestionado de razones por las quefuma o fumaría

Hecho el análisis factorial según comentamos en el apar-tado de metodología se han obtenido tres factores con auto-valores mayores que 1. El total de la varianza explicada porlos tres factores es del 53,34%. El primero explica el 35% dela varianza global, el segundo el 9,69% y el tercero el 8,6%.

Con respecto a las variables que conformarían cada fac-tor los resultados de la matriz de los componentes de cadauno de ellos y el nivel de saturación o correlación de cadavariable con el factor se muestran en la Tabla VII.

1) El primer factor, que denominamos componenteSOCIAL, estaría formado por las variables que tienen una

9PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

30,634,6

25,2

41,9

05

1015202530354045

%

Sí No Ns/Nc

Participaría

31,332,8

A. ruralA. urbana

Programa “No fumar en el instituto”

FIGURA 4. Sólo una tercera parte de los alumnos no estaríandispuestos a colaborar en un Programa “No fumar en el Instituto”.

FumadoresHabitual Ocasional ExFum Nunca

Área rural 18,9 22,4 4,7 54,0Área urbana 17,4 19,4 7,9 55,3

TABLA IV. Casi la mitad de los adolescentes son o han sidofumadores, sin que puedan apreciarse diferencias significativas aeste respecto entre ambas poblaciones.

Fuman en el institutoa) Sí, en sitios permitidos b) Sí, en cualquier sitio, c) Sí, en cualquier lugar d) Nunca fumo en

con permiso de los presentes el instituto

Área rural 30,4 25,6 28,7 15,4Área urbana 31,5 18,0 29,2 21,4

TABLA V. Entre el 80 y 85% de los fumadores suelen fumar en el Instituto.

Ha intentado dejarloSí, 1 ó 2 veces >2 veces Lo ha conseguido No

Área rural 35,1 13,1 11,3 40,5Área urbana 30,6 13,6 18,4 37,4

TABLA VI. Más de la mitad de los fumadores han intentado dejarlo en alguna ocasión.

Page 14: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

saturación alta para el mismo, y que son: fumo porque enmi entorno profesional o social se fuma (ENTORNP); fumoporque en mi entorno familiar se fuma (ENTORNF); fumoporque me ayuda a relacionarme (RELACI); fumo por elritual que lleva implícito ( RITUA); fumo por tener algo enla manos (TENERAL). Las cargas de cada variable vandesde 0,832 para el ENTORNOP hasta 0.486 para TENE-RAL. Este factor podría estar expresando la componentesocial del hábito tabáquico.

2) El segundo factor, que podríamos denominar com-ponente de SALUD, engloba aquellas variables que estánrelacionadas con la Salud, aunque en un sentido de trivia-lización de las mismas. Estaría formado por las variables:la vida sin tabaco no tiene sentido (SINTAB); fumo porqueno creo que me haga daño (NODAÑO); fumo porque creoque exageran en cuanto a los peligros del tabaco (EXA-GER); fumo porque nadie me ha dicho que debo dejado(NODEJ); si dejo de fumar engordaré (ENGORD). En estecaso las cargas de las variables son muy parecidas y se man-tienen altas (entre 0,679 y 0,530).

3) El tercer factor, que denominamos componenteHEDONISTA, estaría formado por las variables: fumo porplacer, porque me gusta (PORPLA); fumo porque me resul-ta relajante (RELAJA); y fumo por costumbre (COSTUM).

Las dos primeras con cargas importantes, y la terceracon una menor carga, pero también importante. Este factores el que exhibe unas correlaciones más altas entre todoslos componentes del mismo.

En la Tabla VIII quedan recogidas las valoraciones paracada uno de los ítems propuestos en el cuestionario de razo-nes por las que fuma o fumaría. Los valores están expre-sados en porcentajes referidos a cada una de las respuestasposibles según la escala Likert de 0 a 3 que empleamos. El0 se corresponde con el valor mínimo que puede darse aeste ítem y 3 con el valor máximo del mismo. (0 = Nadaimportante, 1 = Poco importante; 2 = Bastante importante;3 = Muy importante).

En la columna de la izquierda anotamos el factor en el quese integra cada uno de los ítems, y en la columna de la dere-cha queda reflejado si existen o no diferencias significativasy en su caso el nivel de significación alcanzado al comparardicho ítem entre el entorno rural o urbano (Tabla VIII).

Motivos para dejar de fumarEn el apartado de motivos para dejar de fumar ofrecí-

amos la posibilidad de valorar 13 afirmaciones distintas.Las cinco razones más valoradas para dejar de fumar enorden de importancia fueron: 1) Mejorar la salud o bienes-tar actual; 2) Evitar problemas de salud futuros; 3) Ante unembarazo propio o de la pareja; 4) Evitar molestias o enfer-medades a otras personas; 5) Reto personal.

En este apartado encontramos diferencias significativasentre ambas poblaciones en cuatro de los aspectos a que sehace referencia en los cuestionarios.

Análisis factorial del cuestionario de razones para dejarde fumar

Siguiendo el proceso que hemos indicado antes, se hanobtenido tres factores que juntos son capaces de explicar el57,13% de la varianza global. Los porcentajes de la varian-za que pueden explicar cada uno de ellos son muy pareci-dos (el 20,48% para el 1º, el 19,87% para el 2º y el 16,79%para el 3º).

Con respecto a las variables que conformarían cada fac-tor los resultados de la matriz de los componentes de cadauno de ellos y el nivel de saturación o correlación de cadavariable con el factor se muestran en la Tabla IX.

1º) El primer factor explica por sí solo el 20,48% de lavarianza global. A este factor le hemos denominado PRE-VENCIÓN, y estaría formado por los ítems: evitar pro-blemas de salud en el futuro (FUTURO); mejorar mi esta-do de salud o bienestar actual (MEJORS); ante un emba-razo (propio o de mi pareja) (EMBARA). En ellos las satu-raciones van de 0,800 a 0,712.

2º) El segundo factor explica el 19,87% de la varianzaglobal, y le denominamos CONTROL de Conducta. Esta-ría formado por los ítems: me lo recomienda mi pareja o unamigo/a (PAREJA); me lo recomienda el médico (MEDIC);

10 Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

Componentes Factor 1 Factor 2 Factor 3

Variables (Social) (Salud) (Hedonista)

ENTORNP 0,832ENTORNF 0,744RELACI 0,637RITUA 0,597TENERAL 0,486

SINTAB 0,679NODAÑO 0,661EXAGER 0,657NODEJ 0,573ENGORD 0,530

PORPLA 0,842RELAJA 0,804COSTUM 0,597

TABLA VII. Las razones por las que fuma o fumaría se puedenagrupar en torno a tres factores o categorías fuertementecohesionados entre sí, que podemos denominar: Factor Social,Factor Salud y Factor Hedonista.

Page 15: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

ya noto que me sienta mal (MESIEN); noto que cada vezfumo más (FUMOMAS); cuyas saturaciones desde 0,742a 0,652, como se ve, son muy altas.

3º) El tercer factor, que explica el 16,79% al que lla-mamos SUBSTRATO Personal/Social estaría formadopor los ítems: motivos de tipo social (empieza a estar malvisto) (SOCIAL); ahorro de dinero (AHORRO); reto per-sonal (esto no puede conmigo) (RETO) y evitar molestiaso enfermedades a otras personas (MOLEST). En este casolas cargas de los factores van desde 0,741 a 0,519.

En la Tabla X quedan recogidas en porcentajes las valo-raciones para cada uno de los ítems del cuestionario de razo-nes para dejar de fumar propuestos. En cada caso, al igualque en la Tabla VIII, los valores se expresan según la esca-la Likert de 0 a 3 que empleamos. En la columna de laizquierda anotamos el factor en el que se integra cada unode los ítems, y en la columna de la derecha queda refleja-do si existen o no diferencias significativas y en su casoel nivel de significación alcanzado al comparar dicho ítementre el entorno rural y el urbano.

11PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

Motivos para fumar. Comparativo Área rural/ Área urbanaValor

Factor Motivo Área 0 1 2 3 Signif.

3 PLACER A. rural 38,9 14,9 22,4 23,8 P<0,0001A. urbana 24,2 16,8 28,1 31,0

2 ENGORD A. rural 76,5 12,1 6,8 4,6 NSA. urbana 70,4 15,2 8,0 6,3

1 RELACI A. rural 74,4 11,8 6,4 7,4 P<0,0001A. urbana 55,4 16,2 16,1 12,1

3 RELAJA A. rural 42,4 14,3 23,7 19,7 P<0,0001A. urbana 28,8 21,9 27,6 21,7

1 ENTORNP A. rural 63,4 18,2 12,1 6,3 P<0,0001A. urbana 48,3 19,4 18,2 14,1

1 ENTORNF A. rural 79,7 10,4 6,5 3,5 P<0,0001A. urbana 63,5 19,3 12,0 5,2

2 EXAGER A. rural 70,0 17,4 8,4 4,1 P<0,0001A. urbana 56,5 24,4 12,1 6,9

3 COSTUM A. rural 50,2 18,4 16,7 14,7 P<0,0001A. urbana 34,7 18,9 23,7 22,7

1 TENERAL A. rural 66,8 18,5 7,4 7,3 P<0,0001A. urbana 56,8 22,6 12,6 8,0

1 RITUAL A. rural 73,7 13,5 7,2 5,6 P<0,0001A. urbana 61,6 21,1 9,4 8,0

2 SINTAB A. rural 81,7 11,7 2,7 3,9 NSA. urbana 79,3 11,8 5,0 3,9

2 NODAÑO A. rural 70,6 15,0 8,8 5,6 NSA. urbana 62,0 19,0 11,1 7,9

2 NODEJ A. rural 80,5 11,9 4,7 2,9 NSA. urbana 74,9 14,3 5,9 4,9

TABLA VIII. Valoraciones de los items propuestos en el cuestionario de motivos por los que fuma o fumaría, expresados en % y referidos acada una de las respuestas, según una escala Likert de 0 a 3. En la columna de la derecha se expresan si existen o no diferenciassignificativas entre el entorno rural y urbano.

Componentes Factor 1 Factor 2 Factor 3

Variables (Prevención) (Control de (Substratoconducta) personal/social)

FUTURO 0,800MEJORS 0,721EMBARA 0,721

PAREJA 0,742MEDIC 0,736MESIEN 0,659FUMOMAS 0,652

SOCIAL 0,741AHORRO 0,721RETO 0,576MOLEST 0,519

TABLA IX. Las razones para no fumar o dejar de hacerlo tambiénse agregan en tres factores fuertemente cohesionados, quepodemos denominar: Factor Prevención, Factor de Control deConducta y Factor de Substrato personal o social.

Page 16: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Análisis descriptivo de la muestra estudiadaAl igual que en el resto del territorio nacional, y en rela-

ción con datos ya publicados en otras encuestas de ámbi-to nacional e internacional, los adolescentes de Granada seinician en el tabaquismo antes de los 15 años, siendo casila mitad de ellos fumadores a esta edad. Como puede apre-ciarse en la Figura 1, según nuestros datos el inicio del con-sumo de tabaco se produce más precozmente en el mediourbano. Resulta preocupante ver cómo a los 15 años en elmedio urbano son ya fumadores más del 80% del total detodos los fumadores, y en el medio rural las dos terceraspartes de los fumadores lo son ya antes de los 15 años. Noobstante, no encontramos diferencias entre el número defumadores en ambas áreas (Tabla IV).

Apreciamos, por otra parte, que en el medio rural losjóvenes tienden a fumar más que en el medio urbano, exis-tiendo un 14,5% que fuman 15 o más cigarrillos al día(Tabla I).

Respecto a la propuesta de prohibir o no el consumo encentros públicos, y concretamente en el Instituto, los alum-

nos de la ciudad son los que mayoritariamente apoyaríantal medida, expresando opiniones más radicales en este sen-tido, con una diferencia significativa respecto de los alum-nos del medio rural. Hay más alumnos de la ciudad que pre-fieren la prohibición total del consumo del tabaco en el ins-tituto y, asimismo, hay una mayor proporción de ellos queopinan que debe dejarse al libre albedrío (Tabla II).

En cualquier caso, casi las dos terceras partes de ambaspoblaciones están a favor de hacer efectiva alguna medi-da restrictiva, lo que contrasta vivamente con la permisi-vidad que hemos observado en la mayoría de las ocasionespues, como señala Serra37, sólo una mínima parte de loscentros cumplen todos los requisitos establecidos por la leyen materia de prevención del tabaquismo. Por ello, tratarde hacer cumplir la legalidad vigente sobre el consumode tabaco en centros públicos tal vez no fuese una medidatan mal acogida por una amplia mayoría de estudiantes. Eneste sentido coincidimos con Villabí38 al afirmar que esnecesario un consenso social amplio para evitar dar la impre-sión de que las normas son ambiguas.

Preguntados acerca de si practican algún deporte, encon-tramos que es en el medio urbano donde más frecuente-

12 Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

Motivos para fumar. Comparativo Área rural/ Área urbanaValor

Factor Motivo Área 0 1 2 3 Signif.

1 MEJORS A. rural 7,9 5,3 12,8 74,0 P<0,005A. urbana 6,5 3,1 9,6 80,8

2 MESIEN A. rural 23,2 19,4 23,8 33,5 NSA. urbana 20,6 17,8 26,7 34,9

1 FUTURO A. rural 6,8 6,5 14,2 72,4 NSA. urbana 5,2 5,6 16,3 72,9

1 EMBARA A. rural 12,2 5,3 10,9 71,5 NSA. urbana 8,6 5,1 12,2 73,9

3 MOLEST A. rural 12,7 9,7 21,5 56,1 NSA. urbana 10,8 14,2 23,4 51,5

3 AHORRO A. rural 19,0 20,5 19,6 40,9 NSA. urbana 19,8 22,1 22,4 35,7

3 RETO A. rural 16,6 18,3 25,6 39,5 NSA. urbana 16,4 19,3 27,1 37,1

3 SOCIAL A. rural 45,1 21,9 15,9 17,2 NSA. urbana 41,0 26,2 18,8 14,1

2 FUMOMAS A. rural 31,5 19,2 22,4 26,9 P<0,0001A. urbana 23,0 18,6 28,6 29,8

2 MEDICO A. rural 36,5 14,1 16,4 33,0 P<0,0001A. urbana 27,8 15,1 21,3 35,8

2 PAREJA A. rural 23,1 15,0 18,5 34,4 P<0,0001A. urbana 22,6 18,3 26,7 32,3

TABLA X. Valoraciones de los items propuestos en el cuestionario de motivos por los que dejaría de fumar, expresados en % y referidos acada una de las respuestas, según una escala Likert de 0 a 3, En la columna de la derecha se expresan si existen o no diferenciassignificativas entre el entorno rural y urbano.

Page 17: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

mente se practica, siendo una escasa minoría los que no rea-lizan ninguna actividad deportiva (Fig. 2).

Tomando en conjunto ambas poblaciones, y compa-rando los que practican deporte con los que son o no fuma-dores, observamos una clara relación inversa entre la prác-tica deportiva y el hábito tabáquico. Son los fumadores losque menos deporte hacen, mientras que la gran mayoría(64,8%) de los que frecuentemente practican algún depor-te nunca han fumado (p<0,001). La práctica del deporteentre los fumadores habituales no pasa del 25% en nin-gún caso, mientras que es la regla entre los no fumadoresel que se practique algún deporte (Tabla III).

Podemos decir, pues, que el deporte actúa como fac-tor protector para iniciarse en el consumo del tabaco. Eneste sentido, la promoción de actividades deportivas y lapotenciación del deporte como parte importante del curri-culum de los estudiantes de secundaria podría ser una buenamedida para frenar la incorporación de los jóvenes al taba-quismo.

En relación con lo anteriormente comentado respecto ala permisividad para el consumo de tabaco, en la Tabla Vvemos cómo tanto en área rural como en área urbana son unaescasa minoría (15,4 y 21,4%) los fumadores que nuncafuman en el instituto. Este dato, sumado a que la gran mayo-ría de profesores y alumnos (incluidos los fumadores), esta-rían de acuerdo en que se adoptasen medidas restrictivas parael consumo del tabaco en los centros escolares, nos lleva aconfirmar nuestra impresión de que en la mayoría de los casosse es excesivamente permisivo con los fumadores. Pedir quese cumpla con lo establecido en el RD 192/88 tampoco sería,por otra parte, muy impopular, ya que la gran mayoría de losfumadores estarían de acuerdo con ello. En nuestra opinión,las actitudes permisivas respecto al consumo de tabaco encentros públicos están sin duda contribuyendo a la propaga-ción del hábito tabáquico entre los jóvenes.

Por otra parte, es alentador comprobar que más de la mitadde los adolescentes fumadores del área rural y casi el 60%de los del área urbana han intentado dejarlo al menos unavez, aunque los éxitos en conseguir dejar el hábito son muyescasos (Tabla VI). En ambos casos no hay diferencias sig-nificativas entre ambas poblaciones. Por una parte, pareceevidente que es necesario apoyar desde todas las instanciaslos contenidos de la EpS referentes al tabaquismo. Asimis-mo, es necesario elaborar instrumentos de intervención en elmedio escolar, encaminados a ayudar a dejar de fumar a aque-llos que lo deseen. En este sentido un arma eficaz podría serlos programas de información e intervención (deshabitua-ción), que se puedan ofertar a los centros que los soliciten.Estos programas deberían basarse en el conocimiento preci-so de las necesidades, actitudes y expectativas de los esco-

lares y podrían dirigirse fundamentalmente a la población deentre 10 y 15 años. Es más eficaz evitar que niños y ado-lescentes se inicien en el consumo de tabaco que cambiarla dependencia de los adultos fumadores14,27,30.

Análisis del estudio factorial de los motivos por losque fuma o fumaría

Podemos observar cómo los motivos relacionados conel placer que produce fumar son los más valorados, y casilas dos terceras partes de los adolescentes del área urbanaconsideran este aspecto como bastante o muy importante.Asimismo el 46,2% de los adolescentes del medio ruralconsideran el placer de fumar como bastante o muy impor-tante para persistir en el hábito. Es de destacar que a pesardel alto porcentaje de fumadores que encontramos en lamuestra estudiada (38,7%), las razones para fumar son valo-radas en su gran mayoría como poco o nada importantes.

Las variables que componen este apartado pueden agru-parse en tres factores, que juntos explican el 53,29% de lavarianza global (Tabla VII), y que pasamos a comentar acontinuación.

Factor 1: SOCIAL (ENTORNP; RELACI; RITUA;ENTORNF; TENERAL)

Por lo que se refiere al factor que hemos denominadode componente social, éste explica por sí mismo el 35% dela varianza. En este apartado, en concordancia con lo yaapuntado por Aubá y Villabí9 , es la influencia del entornopersonal (ENTORNP) la más valorada por los adolescen-tes. En todos los casos encontramos diferencias significa-tivas (p<0,001) en las respuestas de ambos grupos de jóve-nes, siendo los del entorno urbano los que mayor impor-tancia dan a todos ellos. En conjunto, parecen ser los jóve-nes de este grupo los que reconocen más la influencia delmedio externo en el hábito tabáquico. Teniendo en cuentaeste hecho, en el diseño de campañas antitabaco habría quehacer más hincapié en los factores sociales cuando vayandirigidas al ámbito urbano39.

Factor 2: SALUD (SINTAB; NODAÑO; EXAGER;NODEJ; ENGORD)

Este segundo factor explica por sí mismo el 9,69% dela varianza, con cargas asimismo altas para todas ellas (TablaVII). En este apartado encontramos cómo los adolescentesfumadores tienden a trivializar las consecuencias negativasdel hábito tabáquico, restando importancia a los posiblesefectos del mismo. La opinión de ambos grupos es bastan-te homogénea, y sólo encontramos diferencias en el apar-tado referido a “Exageran cuando hablan de los peligros deltabaco para la salud” (EXAGER). Aquí los alumnos del

13PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

Page 18: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

entorno rural conceden mayor importancia a las conse-cuencias negativas del fumar.

En el entorno urbano tal vez sean más sensibles o sopor-ten mayor exposición a las campañas publicitarias que iden-tifican tabaquismo con juventud, deporte y aventura, o esténsometidos a mayor presión comercial29. El hecho es queconsideran que se exagera en lo referente a los efectos deltabaco para la salud. Probablemente esta actitud negativarespecto a los mensajes de los peligros del tabaquismo puedarelacionarse con campañas antitabaco agresivas o que hacenhincapié en mensajes negativos, que están consiguiendo unefecto contrario al que se pretende.

Factor 3: HEDONISTA (PORPLA; RELAJ; COSTUM)Finalmente el tercer factor, al que denominamos Com-

ponente Hedonista, con sólo 3 apartados explica el 8,6%de la varianza global. También en este caso son los alum-nos de centros de la capital los que conceden mayor impor-tancia al componente hedonista, especialmente al placerque produce fumar. Probablemente este hallazgo tambiéntenga relación con la mayor penetración de los mensajespublicitarios en el entorno urbano, en los cuales se rela-ciona el tabaco con el placer, el bienestar, la libertad, etc.29.

Análisis del estudio factorial de los motivos por losque dejaría de fumar

En este sentido cabe destacar cómo, al contrario queocurría en el apartado de razones para fumar, la mayoría deestas afirmaciones se consideran como bastante o muyimportantes. Solamente el que empiece a estar mal vistosocialmente se considera mayoritariamente como poco onada importante. De los once ítems de que se compone esteapartado, en siete no se aprecian diferencias significativasentre las poblaciones rural y urbana, y en cuatro de ellos sí.Es de destacar que en dos de estos ítems (consejo médicoy noto que cada vez fumo más), la significación de la dife-rencia entre ambas poblaciones se establece debido a quelos adolescentes del medio rural consideran mayoritaria-mente menos importantes estos apartados, que los adoles-centes del medio urbano. Los alumnos del medio urbanoconceden mayor importancia al consejo médico y a notarque cada vez fuman más.

En este caso las distintas variables también pueden agru-parse de nuevo en tres factores, que juntos explican el57,13% de la varianza global (Tabla IX).

Factor 1: PREVENCIÓN (FUTURO; MEJORS; EMBARA)El factor que llamamos explica por sí solo el 20,48%

de la varianza, y traduce el gran peso que tiene conceptosde salud y prevención de la enfermedad entre los jóvenes,

contrariamente a lo que a veces se piensa en este sentido(Tabla IX). Los adolescentes del entorno urbano (p<0,001)son los más dispuestos a aceptar mensajes en el sentidode que podrían mejorar su salud actual (MEJORS) o pre-venir problemas de salud en el futuro (FUTURO) si dejande fumar, aunque este aspecto también tiene un gran pesoen el entorno rural (Tabla X).

Es interesante destacar que no se aprecian diferenciassignificativas en lo concerniente a la posibilidad de dejarde fumar para evitar enfermedades en el futuro o ante unembarazo propio o de la pareja (EMBARA). Probablementemuchos de ellos siguen fumando porque consideran queactualmente no supone ningún problema, y que ya tendrántiempo de plantearse dejarlo más adelante. Es caracterís-tico de la juventud el sentirse invulnerables y considerar laenfermedad como algo lejano que les ocurre a los otros.

Factor 2: CONTROL externo e interno (PAREJA;MEDIC; MESIEN; FUMOMAS)

Como queda expresado en la Tabla IX, las saturacio-nes correspondientes a las distintas variables son muy altasy oscilan entre 0,742 y 0,652. Tanto en el ambiente ruralcomo en el medio urbano tendría un fuerte peso el con-sejo médico (MEDIC) para dejar de fumar, aunque es enel entorno urbano donde se le da mayor importancia. Sonasimismo los adolescentes del medio urbano los que con-ceden significativamente mayor peso al consejo de losamigos o la pareja (PAREJA), con p<0,0001 en uno y otrocaso (Tabla X). Por otra parte, el notar que el tabaco lessienta mal (MESIEN) sería uno de los motivos de mayorimportancia para plantearse dejarlo, puesto que el 57,6%de los adolescentes consideran este factor como impor-tante o muy importante, no encontrando diferencias sig-nificativas a este respecto entre ambas poblaciones. A laluz de estos resultados podemos considerar que sería degran interés y de mayor eficacia diseñar estrategias deinformación tendientes a mostrar a los jóvenes los bene-ficios de dejar de fumar, más que insistir en los perjuiciosdel tabaco para la salud.

Aunque el consumo medio es mayor en el entorno rural,son los adolescentes de la ciudad los que consideran comomás importante (p<0,001) el que notan que cada vez fumanmás (FUMOMAS).

Da la impresión de que los adolescentes del medio ruraltoman las decisiones de forma más individualizada, mien-tras que los del medio urbano se consideran más procli-ves a aceptar consejos o ayuda de su entorno más cercano.Teniendo en cuenta estos resultados, a la hora de diseñarestrategias de lucha contra el tabaco en el medio urbanohabrá que hacer más hincapié en las opiniones médicas y

14 Perfil tabáquico de los adolescentes de Enseñanza Secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. P.J. Romero y cols.

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consejos de iguales, mientras que en el medio rural habráque primar más la reflexión personal e individualizada.

Factor 3: SUBSTRATO PERSONAL (SOCIAL;AHORRO; RETO; MOLEST)

Los cuatro aspectos que componen este factor tienenun gran peso en las motivaciones para dejar de fumar, yes interesante destacar que en ninguno de los casos se apre-cian diferencias entre las dos poblaciones estudiadas.

Tanto el evitar molestias o enfermedades a los demás(MOLEST) como el ahorro (AHORRO), o el que dejarde fumar suponga un reto personal (RETO), son acepta-dos por los adolescentes de nuestra muestra como razo-nes de importancia para dejar de fumar. Probablementedebido a la franja de edad que estamos considerando, con-ceden en general escasa importancia a que pueda estarempezando a estar mal visto socialmente fumar en algu-nos ambientes.

Del análisis de nuestros resultados se concluye que esta-mos ante un panorama realmente preocupante. Los ado-lescentes granadinos se inician muy pronto en el consu-mo de tabaco, y a la edad de 15 años fuman ya el 50% delos mismos. Estudiando comparativamente las poblacionesrural y urbana hemos podido comprobar cómo no existendiferencias significativas entre ambos contextos en lo quea prevalencia se refiere, aunque sí podemos observar cómoen el medio rural el inicio es más precoz y el consumo mediomás alto, en relación con dicha precocidad.

Llama mucho la atención el hallazgo de que el depor-te se perfila como un auténtico factor protector frente alhábito tabáquico, estableciéndose una relación inversa entreel consumo de tabaco y el deporte a estas edades. En estesentido parece necesario incentivar la práctica del deportecomo medio para prevenir el tabaquismo entre los jóvenes.

Es asimismo destacable el que exista una amplia mayo-ría de fumadores que han intentado dejarlo al menos unavez, y que por tanto constituyen una población receptiva ydispuesta a sumarse a iniciativas para controlar o erradicarel consumo de tabaco.

En nuestra opinión, esta situación hace necesario unamplio esfuerzo de consenso e integración de diversas dis-ciplinas y ámbitos (sanitario, educativo, social), que posi-biliten la elaboración de estrategias conjuntas de controlbasadas en el conocimiento del medio al que van dirigidas.

En este sentido queremos señalar que los cuestionariosde motivación elaborados para determinar las razones porlas que los adolescentes fuman o fumarían son instrumen-tos válidos que nos permiten conocer la realidad sobre laque basar posibles actuaciones.

Del análisis de dichos cuestionarios podemos extraer

factores fuertemente cohesionados que explican los moti-vos por los que los adolescentes de nuestra muestra con-sideran que fuman o podrían dejar de hacerlo.

En las razones por las que los adolescentes fuman ofumarían encontramos tres factores que en su conjunto expli-can el 53,34% de la varianza global, y que denominamoscomponente social (Factor l), componente salud (Factor 2),y componente hedonista (Factor 3).

Por lo que se refiere al factor social, hemos encontradodiferencias significativas entre las poblaciones rural y urba-na, siendo los adolescentes del medio urbano los que sesienten más influidos por el medio ambiente a la hora defumar.

En general, los adolescentes tienden a trivializar losefectos nocivos del tabaco para la salud, siendo los delentorno rural los que más importancia relativa dan a esteaspecto.

Los alumnos del entorno urbano dan mayor importan-cia al componente hedonista o al placer que produce fumar,como reflejo de la mayor penetración de los mensajescomerciales en este medio.

En las razones por las que los adolescentes dejaríande fumar encontramos otros tres factores, que en conjuntoexplican el 57,13% de la varianza global, y que denomi-namos: componente de prevención (Factor 4); componen-te de control externo e interno (Factor 5); y componente desubstrato personal (Factor 6).

La prevención de la enfermedad y conservación de lasalud tienen un gran peso entre los jóvenes a la hora de plan-tearse dejar de fumar, siendo los del medio urbano los mássensibles a este respecto.

El consejo médico y de la pareja o amigos tiene en gene-ral una fuerte influencia en la actitud para dejar de fumar.Este aspecto tiene mayor penetración entre los jóvenes delmedio urbano.

El componente que denominamos substrato personaltiene gran peso en las motivaciones para dejar de fumar, sinque puedan apreciarse diferencias significativas entre ambaspoblaciones en este sentido.

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RESUMEN

Objetivo: Conocer si una población de asmáticos jóvenes habí-an recibido consejo médico como intervención mínima básica paraevitar o abandonar el hábito tabáquico.

Pacientes y método: Realizamos una encuesta anónima, per-sonal y voluntaria que incluía preguntas sobre datos personales, his-toria clínica del asma y médico que la controla, características delhábito y si recibieron o no consejo médico.

Resultados: Contestaron la encuesta 266 jóvenes, todos varo-nes con una edad media de 19,4 ± 3 años (rango 16-29). Se decla-raron fumadores el 27,55% siendo ex-fumadores 21. El 68,12%refiere fumar menos de diez cigarrillos al día. El 74,29% tiene unadependencia leve, con un valor medio del Test de Fagerström de2,52 ± 2,1. La edad media de inicio del consumo fue de 14,6 ± 2,1años, y la edad media de inicio regular fue de 16,4 ± 1,7 años. El92,8% evita los alergenos a los que están sensibilizados, pero sóloel 62,1% evita los lugares cerrados llenos de humo, que provocansíntomas al 66,07%. El 86,3% del total, el 88,08% de los asmáti-cos no fumadores y el 69,86% (p < 0,001) de los asmáticos fuma-dores refieren que el asma se agrava al fumar. El 13,9% (36) decla-ró no haber recibido nunca consejo médico antitabáquico. Comovalidación de la afirmación verbal de ser o no fumador se midió elCO en aire exhalado en todos los encuestados, obteniendo que fal-tan a la verdad un 7,81% que refieren no ser fumadores pero tie-nen una cooximetría ≥ 10 ppm. La prevalencia de fumadores pasa-rá, una vez corregida, del 27,55% al 33,20%, y si suponemos lamisma proporción de pacientes que faltan a la verdad en la pro-porción que refiere no haber recibido nunca consejo médico, el13,9% pasaría al 12,82%.

Conclusiones: Existe todavía un número importante de asmá-ticos que no reciben consejo médico antitabáquico en las consultasde los médicos que los controlan habitualmente. Hay, por lo tanto,que sistematizar el consejo médico, quizá incluyéndolo en la histo-

ria clínica. Debemos cumplir y exigir, desde estamentos científicos,una legislación antitabáquica adecuada. La prevalencia de fumado-res fue del 27,55% (33,20% una vez corregido), con dependencialeve, fumando el 68,12% < de diez cigarrillos al día.

Palabras clave: Consejo médico; Asma; Tabaco.

ABSTRACT

Objective: To study if asthmatics young men are receivingmedical counseling (as minimal intervention). They were surveyedusing a self-administered, anonymous, personal and voluntaryquestionnaire.

Patients and methods: Question was included asthmatic clinicalhistory and physician who care, smoking habits, and if them receivecounseling. Responses were receive from 266 subjects, all male,whose mean age was 19,4 ± 3 years.

Results: The sample included 73 smokers (27,55%) and 21ex-smokers. Less than 10 cigarettes/day were smoked by 68,12%.Fagerström test mean value was 2,52 ± 2,1in smokers. Mean ageof initation was 14,6 ± 2,1 years, and mean age of start habitualsmoking was 16,4 ± 1,7 years. Ninety two percent of surveyedavoid the allergen who were sensitization, but only the 62,1% avoidclosed places with smoke. Eighty six percent of all surveyed, eightyeight of non smokers and 69,86% (p < 0,001) of smokers relatethat asthma illness is worse if they smoke. Thirteen point ninepercent relate that they never receive counseling. We used carbonmonoxide as biochemical validation, we found that 7,81% liesbecause they said they were non smokers but had a CO level ≥ 10ppm.

Conclusions: We conclude that an important number ofasthmatics young people never receive counseling as minimalintervention. Brief smoking cessation counseling by a physician maybe integrated into existing charges for patient visits. We need morelegislative strategies for a smoke-free world. The prevalence of dailysmoking asthmatics people is 27,55% (33,20% corrected).

Key words: Medical counseling; Asthma; Smoking.

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda OriveServicio de Neumología. Planta 14 control B, Secretaría.Hospital Militar Central Universitario “Gómez Ulla”. Glorieta del Ejército s/n. 28047 Madrid

[Prev Tab 2000; 2(1): 17-21]

ORIGINALES

¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes?

J.I. de Granda Orive, T. Peña Miguel, C. Reinares Ten*, J. Escobar Sacristán**, J. Manuel Martínez Albiach**, R. Sáez Valls**, A. Herrera De La Rosa**

Servicio de Neumología y *Alergia, Hospital Militar de Burgos. ** Servicio de Neumología, Hospital Militar Universitario Gómez Ulla, Madrid.

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INTRODUCCIÓN

El consejo médico de abandono del consumo del taba-co, con o sin información escrita añadida es uno de lostipos de intervención sobre el tabaquismo que mejor rela-ción coste-efectividad tiene1-4. No podemos despreciar,por lo tanto, el papel de los médicos y personal sanitarioen la ayuda para dejar de fumar. El paciente debe saberel peligro que sobre su salud tiene el consumo de tabaco,para lo que es importante el consejo médico5. Aproxi-madamente el 80% de la población consulta al médico deAtención Primaria, sobre su salud, al menos una vez alaño, y el 60% visita al menos una vez al mes a su far-macéutico, de ahí el potencial tan enorme que tiene laAtención Primaria en la cesación tabáquica, siendo la pie-dra angular del consejo médico6. Sin embargo son pocoslos médicos que lo practican de forma reglada en sus con-sultas7–9.

Diversos metaanálisis y estudios avalan la efectividaddel consejo médico para el abandono del hábito tabáqui-co2,5,6,9-14, aumentando su eficacia al añadir además infor-mación escrita12,14 y realizando, asimismo, un seguimientodel paciente15.

El objetivo de este trabajo fue conocer si una poblaciónde asmáticos jóvenes había recibido consejo médico comointervención mínima básica para evitar o abandonar el hábi-to tabáquico.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre mayo y noviembre de 1998 se entregó una encues-ta (anónima, personal y voluntaria) a 266 jóvenes diag-nosticados de asma bronquial en las consultas de neumo-logía y alergia del Hospital Militar de Burgos (según laNHLBI/WHO global initiative for asthma, 1995). El cues-tionario era de carácter autoadministrable y fue diseñadopara este proyecto basándose en parte en otros ya publi-cados10,16. Incluía preguntas sobre datos personales, histo-ria clínica del asma y médico que la controla, caracterís-ticas del hábito y si recibieron o no consejo médico. Ladependencia nicotínica se obtuvo mediante el Test deFagerström (TF) modificado (siendo la dependencia levecon un valor igual o menor a 3, moderada entre 4 y 6 y altasí el valor es igual o superior a 7). Se consideró ex-fuma-dor a aquel que había dejado de fumar 6 meses antes comomínimo, y fumador al que fumaba un cigarrillo/día o 5 ciga-rrillos a la semana.

Realizamos a todos los encuestados una determinaciónde monóxido de carbono (CO) en aire exhalado (cooxime-

tría, Mini-Smokerlyzer, Bedfont, England) considerándo-la positiva con un valor igual o mayor a 10.

Las respuestas se introdujeron en una base de datosinformatizada para su estudio posterior. El estudio esta-dístico consistió en el análisis descriptivo de la muestray para la comparación de proporciones se utilizó el test delchi-cuadrado para variables cualitativas. Se aceptó comovalor de significación una p < 0,05 y la dispersión alre-dedor de la media se expresó como ± 1 desviación están-dar (DE).

RESULTADOS

Los 266 encuestados contestaron el cuestionario, sien-do todos varones. Las características del hábito encontra-das fueron (Tabla I) una edad media (± DE) de 19,4 ± 3(rango 16-29). Se declararon fumadores el 27,55% (73)siendo ex-fumadores 21, de estos en 16 (80%) influyó deci-sivamente la enfermedad asmática para dejar el consumo.El 68,12% (47) refiere fumar menos de diez cigarrillos/día(Tabla II). El 74,29% tiene una dependencia leve con unvalor medio del TF de 2,52 ± 2,1. La edad media de ini-cio (± DE) del consumo fue de 14,6 ± 2,1 (rango 9-18), yla edad media (± DE) del consumo regular fue de 16,4 ±1,7 (rango 12-20).

Cuando se les pregunta si evitan habitualmente los aler-genos a los que están sensibilizados el 92,8% responde afir-mativamente. Por el contrario, sólo el 62,1% evita aquelloslugares cerrados llenos de humo, contestando el 66,07%que estos locales le producen síntomas asmáticos. El 86,3%del total de los encuestados, el 88,08% de los no fumado-res y el 69,86% (p < 0,001) de los asmáticos fumadoresrefieren que el asma se agrava al fumar. Ante la preguntade “por qué siendo asmático fuma” la respuesta más fre-cuente es “no lo sé”.

18 ¿Reciben consejo médico antitabáquico los asmáticos jóvenes? J.I. de Granda y cols.

Variables a estudio Encuestados (n: 266)

Edad media (± DE) 19,4 ± 3 (rango 16-29)Fumadores 27,55% (corregido 33,20%)Ex-fumadores 21Dependencia nicotínica 74, 29% leveEdad media de inicio (± DE) 14,6 ± 2,1 (rango 9-18)Edad media de inicio

regular (± DE) 16,4 ± 1,7 (rango 12-20)

DE: Desviación estándar

TABLA I. Características del hábito.

Page 23: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

Este grupo de asmáticos es controlado habitualmentepor médicos generales (28,6%), alergólogos (53,73%) yneumólogos (17,65%). Cada 6,01 ± 4,1 meses de media (±DE) se realizan, por parte de sus médicos, las revisiones dela enfermedad. El 13,9% (36) declaró no haber recibidonunca consejo médico sobre el hábito tabáquico por partede su médico. De los treinta y seis tres refieren ser fuma-dores y treinta y tres se declaran no fumadores. El controlde estos últimos pacientes lo realizan en el 30,16% médi-cos generales, en el 58,33% alergólogos y en el 11,11% neu-mólogos. Un 28,09% de los encuestados refiere que el con-sejo se lo dan en cada consulta.

La obtención de datos a partir de cuestionarios autoad-ministrados es ampliamente utilizada, permite conseguircon facilidad la información deseada, y su validez es ele-vada. Nosotros, como test fisiológico de validación de laafirmación verbal de ser o no fumador, hemos utilizado lamedición del CO en el aire exhalado mediante un cooxí-metro como control de la veracidad de su afirmación. El7,81% (15 pacientes) falta a la verdad pues refieren serno fumadores pero tienen una cooximetría 10 ppm. Estohace que la prevalencia, de fumadores, pase del 27,55% al33,20%, y que si se supone la misma proporción de pacien-tes que faltan a la verdad en el tanto por ciento que refierenno haber recibido nunca consejo médico, el 13,9% pasa-ría (una vez corregido) al 12,82%.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

No existen dudas de la efectividad del consejo médicopara el abandono del hábito tabáquico2,5,6,9-14. La proporciónde abstinentes, tras el consejo, se encuentra entre el 2 y el13%5. Esta proporción puede mejorar al añadir informaciónescrita sobre los efectos nocivos del tabaco12,14 y realizarun seguimiento al paciente que quiere dejar de fumar15. Elnúmero de sujetos que cesan en su hábito aumenta, tras elconsejo, en una población que presente patología asociaday susceptible de mejorar al abandonar el consumo5, aunqueno todos los autores llegan a la misma conclusión8. Se hacomprobado que la proporción de éxitos aumenta en las

personas que tienen mayor conciencia del tabaco como fac-tor de riesgo para la salud, de ahí la gran importancia de lossanitarios.

El consejo médico debe ser dado de forma breve (no másde 2 o 3 minutos), modélica, sencilla, sistematizada, perso-nalizada y dentro de un contexto adecuado. El problema resi-de en que pocos médicos y personal sanitario lo practicande una forma reglada7-9. Esto puede depender del tipo deespecialidad y de a quién se trate en dichas consultas médi-cas. Por ejemplo, en una consulta de neumología para adul-tos el consejo puede llegar hasta el 90%, pero en cambio enuna consulta de neumología pediátrica sólo se da el mismoa un tercio de los pacientes8. El error probablemente esté enno hacerlo de una forma rutinaria y sistematizada por lo quequizá para ello deberíamos incluirlo en la historia clínica8,17,18.Incluso la falta de consejo podría ser percibida, por el pacien-te, como un permiso para fumar8. Además de por la espe-cialidad médica, la falta de consejo va generalmente unidoa los propios hábitos que tenga el médico o sanitario (elmejor método para convencer a nuestros pacientes de queel consumo es perjudicial para la salud es no fumando)19,a una mala percepción sobre la cesación tabáquica y expec-tativas no realistas sobre la efectividad para ayudar a unpaciente a abandonar el consumo8. En nuestro trabajo hemosencontrado que un 13,9% (12,82% una vez corregido) delos encuestados refiere no haber recibido nunca consejomédico. Esto es verdaderamente desalentador dado que comose sabe el tabaco hace menos eficaz el tratamiento, empe-ora la evolución del asma y facilita la sensibilización a losalergenos20. Resulta llamativo que tres de los que no hanrecibido consejo médico fumen (nunca es tarde para decír-selo), pero pensamos que es aún más doloroso que los 33restantes no fumadores todavía no lo hayan recibido. Por lotanto somos nosotros mismos, desde la Atención Primariaa la más especializada, tanto para adultos como para niños,quienes deberíamos concienciarnos de que el consejo médi-co y las campañas informativas sobre los efectos nocivosdel tabaco en la salud son importantes para retirar sujetos-pacientes del hábito y evitar el inicio del consumo. Creemosque en toda historia clínica debe preguntarse por el consu-mo de tabaco del paciente y de su entorno dando seguida-mente el consejo médico.

Una mayoría de los pacientes evita los alergenos a losque están sensibilizados; en cambio no evita los lugaresllenos de humo (que suelen ser de recreo) que además leproducen síntomas. En este sentido es importante unalegislación adecuada21-22 con lugares cerrados limpios dehumo, lugares acotados para fumadores... Esto contribu-ye a la lucha antitabáquica y a una educación sanitariamás efectiva.

19PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 1, Abril 2000

Nº de cigarrillos por día Proporción

Cero a diez 68,12%Once a veinte 26,09%Veintiuno a treinta 4,35%Más de treinta 1,4%

TABLA II. Número de cigarrillos por día.

Page 24: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

La permisividad de los asmáticos fumadores con lo rela-cionado con el tabaco es mayor que la de los asmáticosno fumadores, refiriendo en menor proporción los fuma-dores que el asma se agrava al fumar. Aunque de todasmaneras el número de fumadores que relacionan los ries-gos del tabaco con que se les agrava la enfermedad es impor-tante, teniendo en cuenta que en este grupo de edad se tien-de a minimizar dichos riesgos23.

Las características del hábito en este grupo de asmáti-cos no se diferencia del presentado por nosotros en traba-jos previos24,25. Tienen una prevalencia menor comparán-dola con jóvenes sanos de la misma edad25, fuman menoscigarrillos al día y tienen un TF predominantemente leve.No hemos encontrado diferencias en cuanto a la edad deinicio y de inicio regular del hábito con respecto a jóve-nes en principio sanos. Encontramos un número importan-te de ex-fumadores lo cual seguramente está motivado porla enfermedad que presentan y por qué no por el consejomédico antitabáquico que se les da.

Existe todavía un número importante de asmáticos jóve-nes que no reciben consejo antitabáquico en las consultasde los médicos que los controlan habitualmente. Pensamostambién que la función de los médicos y personal sanitarioen el tema del tabaquismo pasa por ser modélica, educa-dora y asistencial19 por lo que, aparte de dar ejemplo, tene-mos que sistematizar el consejo médico en toda consulta,sin diferencias en el tipo de atención, especialidad, etc.,incluyéndolo en la historia clínica.

Exigir a las autoridades de sanidad una legislación queno sea sólo fachada sino para que se cumpla y se proyecteen defensa de la salud pública, ya que, como hemos encon-trado en nuestro trabajo, aunque tienen síntomas no evitan,o no pueden evitar, los lugares cerrados llenos de humo.

La prevalencia es del 27,55% (33,20% una vez corre-gida), presentan una dependencia nicotínica leve y la mayo-ría fuma menos de diez cigarrillos al día.

Tenemos que insistir en la necesidad de continuar concampañas antitabaco, promoción de la salud, informaciónsobre los efectos adversos del consumo para evitar que exis-ta una mayor permisividad hacia el tabaco por parte delos fumadores. Como sabemos, existe una mayor propor-ción de éxitos en aquellas personas que tienen mayorconciencia de los efectos nocivos del tabaco.

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Page 26: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

RESUMEN

Objetivos: El hábito tabáquico de los profesionales sanitarios influ-ye en la percepción que la población tiene sobre el tabaquismo. El obje-tivo de este estudio es conocer la prevalencia y características del hábi-to tabáquico de los profesionales sanitarios del Insalud.

Pacientes y método: Se ha realizado un estudio descriptivo trans-versal en el personal sanitario médico y de enfermería del Insalud (Ara-gón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León,Extremadura, La Rioja, Madrid, Murcia, Ceuta, y Melilla), mediante unmuestreo por conglomerados polietápico. La información se ha reco-gido en un cuestionario mediante entrevista personal de los sanitariosen los centros de trabajo.

Resultados: Se ha estudiado a 1.282 sanitarios (655 médicos y 627de enfermería). El 38,9% del total son fumadores. El 34,7% del perso-nal médico (39,8% de Atención Primaria, 30,5% de cardiológos, neu-mólogos y ginecólogos, y el 32,5% del resto de especialidades), y el43,2% del personal de enfermería (40,8% de Atención Primaria, 44,6%de atención especializada), son fumadores. Según el género y nivel pro-fesional, el 34,5% de los hombres médicos y el 35,2% de las mujeresmédicos son fumadores, frente al 34% de los hombres y el 45,2% de lasmujeres del personal de enfermería. El 35,5% de los sanitarios en con-junto manifiestan que habran dejado de fumar en los próximos dos años.

Conclusiones: La prevalencia de fumadores en los sanitarios enconjunto es mayor que en la población en general. La prevalencia defumadores en el personal médico está disminuyendo progresivamente,situándose por debajo de la prevalencia de fumadores de la poblacióngeneral. El personal de enfermería presenta una tasa de tabaquismo másalta que los médicos y que la población general (especialmente las enfer-meras).

Palabras clave: Tabaquismo; Prevalencia; Atención Primaria; Aten-ción Especializada; Personal sanitario.

ABSTRACT

Objectives: Smoking habits among health professionals influencethe perception that the general population has about tobacco consumption.The objective of this study is to learn the prevalence and the characteristicsof smoking among health professionals that work for the National HealthCare Institute (INSALUD).

Patients and method: A cross-sectional descriptive study of a multi-stage sample of groups was done with medical doctors and nurses ofINSALUD (in Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha,Castilla-León, Extremadura, La Rioja, Madrid, Murcia, Ceuta, Melilla).Data was collected by means of a questionnaire completed during apersonal interview at the workplace.

Results: A sample was taken of 1282 health professionals (655medical doctors and 627 nurses), and 38.9% were found to be smokers.Furthermore, 34.7% of medical doctors (39.8% from Primary HealthCare, 30.5% cardiologists, pneumologists, and gynecologists, and 32.5%from the rest of the specialties) and 43.2% of nurses (40.8% from PrimaryHealth Care and 44.6% from Specialized Health Care) were smokers.Considering gender and professional level, 34.5% of male medical doctorsand 35.2% of female medical doctors are smokers versus 34% of malenurses and 45.2% of female nurses. 35.5% of health professionals saidthat they plan to stop smoking in the next two years.

Conclusions: Smoking prevalence among health professionals ishigher than in the population at large. Smoking prevalence among medicaldoctors is gradually decreasing, and is lower than the population at large.Nurses (mainly female nurses) have a higher smoking prevalence thanmedical doctors and the population at large.

Keywords: Tobacco consumption; Prevalence; Primary Health Care;Specialized Health Care; Health professionals.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo constituye en España un problema priori-tario de salud pública, ya que es la principal causa de mor-talidad y morbilidad prematura prevenible1.

Una de las estrategias de control del tabaquismo que ha

22 Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

ORIGINALES

Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitariosdel Insalud 1998, España

E. Gil López, T. Robledo de Dios, J.M. Rubio Colavida, M.R. Bris Coello, I. Espiga López, I. Sáiz Martínez-Acitores

Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio deSanidad y Consumo. Madrid.

Correspondencia: Enrique Gil LópezSubdirector General de Epidemiología Promoción y Educación para laSalud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad yConsumo. Paseo del Prado 18-20. 28014 Madride-mail: [email protected]

[Prev Tab 2000; 2(1): 22-31]

Page 27: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

demostrado ser eficaz, es la intervención de los profesio-nales de la salud en la prevención del tabaquismo y en eltratamiento de los fumadores2.

El Ministerio de Sanidad y Consumo a través de laDirección General de Salud Pública, con la colaboracióndel Insalud, del Comité Nacional para la Prevención delTabaquismo, y de las Comunidades Autónomas, está desa-rrollando desde finales de 1998 un Programa de Preven-ción del Tabaquismo en los Profesionales Sanitarios delInsalud, bajo el lema "Corta por lo sano". El objetivo gene-ral del Programa es disminuir la prevalencia del hábito tabá-quico entre los sanitarios, sensibilizándoles y conciencián-doles de su importante papel modélico, educador, social yasistencial en el control del tabaquismo.

Para evaluar la eficacia del Programa y teniendo encuenta que los estudios que existían en este campo teníanun ámbito territorial muy limitado, se consideró necesarioestudiar previamente al comienzo del Programa la preva-lencia y características del hábito tabáquico entre los pro-fesionales sanitarios médicos y de enfermería del Insalud,valorando los conocimientos y actitudes que estos profe-sionales tienen sobre el consejo sanitario para dejar defumar, así como el grado de intervención en este campoy las necesidades percibidas de formación. La finalidad deeste estudio es la de proporcionar un punto de referenciaque nos permita evaluar con posterioridad la eficacia delPrograma.

PACIENTES Y MÉTODO

La población de estudio fueron los profesionales sani-tarios (médicos/as, enfermeros/as) que desarrollan su tra-bajo en centros sanitarios públicos (Centros de Salud y Hos-pitales), dependientes del Insalud (Comunidades Autóno-mas de Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La

Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid,Murcia, y las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla).

El tipo de muestreo utilizado ha sido el de conglome-rados polietápico con estratificación de las unidades mues-trales por el tipo de asistencia, considerando dos poblacio-nes independientes: personal médico y personal de enfer-mería.

En el personal de enfermería se definieron dos estratos,Atención Primaria y atención especializada, y en el per-sonal médico se seleccionaron tres estratos, Atención Pri-maria; especialistas en neumología,cardiología y gineco-logía y resto de especialidades.

En atención especializada se seleccionaron 46 hospita-les y en Atención Primaria 55 centros de salud. La muestraseleccionada la constituyeron 1.282 profesionales sanita-rios (Tabla I). La selección de los profesionales sanitariosse realizó mediante un muestreo aleatorio simple. La infor-mación se recogió a través de entrevista personal en el pro-pio centro de trabajo, mediante un cuestionario semies-tructurado con 37 preguntas abiertas y cerradas, que inclu-ye una parte final autoadministrada. El trabajo de campose realizó en el último trimestre de 1998.

RESULTADOS

El 38,9% de los sanitarios encuestados son fumadoresen la actualidad (en esta categoría se incluyen los que fumandiariamente (33,0%), y los que fuman aunque no diaria-mente (5,9%), el 28,3% se consideran ex fumadores y el32,7% son no fumadores (Fig. 1). Según el nivel profe-sional el 34,7% del personal médico y el 43,2% del per-sonal de enfermería son fumadores (Fig. 2). Por especia-lidades el 39,8% de los médicos de Atención Primaria, el30,5% de los ginecólogos cardiólogos y neumólogos, asícomo el 40,8% del personal de enfermería de Atención Pri-

23PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Nivel Categoría Especialidad Género TotalHombres Mujeres

A. Primaria (454) P. Médico 121 100 221P. Enfermería 55 178 233

A. Especializada (828) P. Médico Ginecólogo, cardiólogo, neumólogo 166 50 216otras especialidades 156 62 218

P. Enfermería 54 340 394

Total 552 730 1.282

TABLA I. Distribución del personal sanitario, encuestado, según nivel, categoría, especialidad y género. INSALUD España 1998.

Page 28: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

maria y el 44,6% de atención especializada son fumadores(Figs. 3 y 4). El personal sanitario masculino en conjuntopresenta un consumo de tabaco menor (34,4%), que el feme-nino (42,2%), (Fig. 5).

Según el género y nivel profesional el 34,5% de losmédicos hombres y el 35,2% de los médicos mujeres fuman,frente al 34% de los enfermeros y el 45,2% de las enfer-meras (Fig. 6). Según la edad y nivel profesional (Fig. 7),se observa que el personal de enfermería presenta una pre-valencia de fumadores más alta que los médicos en todoslos grupos de edad. La proporción de médicos ex fuma-dores aumenta con la edad, mientras que en el personalde enfermería sucede lo contrario.

En Atención Primaria, la prevalencia más alta de fuma-dores la presenta el personal médico masculino (42,9%), yel personal de enfermería femenino (43,8%) (Fig. 8).

24 Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

34,430,930,7

25,8

34,7

43,2

0

10

20

30

40

50

No fumadorFumador Ex-fumador%

Personal médico Personal de enfermería

FIGURA 2. Prevalencia consumo de tabaco en profesionalessanitarios según el nivel profesional. INSALUD, España 1998.

31,736,6 35,8

28,532,9 31,2

39,8

30,5 32,5

0

10

20

30

40

50No fumadorFumador Ex-fumador%

MédicoA. Primaria

Gine.-Cardi.Neumo.

Restoespecialidades

FIGURA 3. Prevalencia consumo de tabaco en el personal médicosegún la especialidad. INSALUD, España 1998.

31,3 30,727,9

24,6

40,844,6

0

10

20

30

40

50

No fumadorFumador Ex-fumador%

A. Primaria A. Especialidades

FIGURA 4. Prevalencia del consumo de tabaco en personal deenfermería. INSALUD, España 1998.

31,034,134,6

23,5

34,4

42,2

0

10

20

30

40

50No fumadorFumador Ex-fumador%

Hombres Mujeres

FIGURA 5. Prevalencia del consumo de tabaco en el personalsanitario según el género. INSALUD, España 1998.

32,728,3

38,9

0

10

20

30

40

50

%

Profesionales sanitarios (INSALUD)

No fumadorFumador Ex-fumador

FIGURA 1. Prevalencia del consumo de tabaco en profesionalessanitarios. INSALUD, España 1998.

Page 29: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

En atención especializada, la prevalencia de fumadoresen el personal médico (ginecólogos, cardiólogos y neumó-logos), es del 28,9% (hombres), y del 36% (mujeres), por-centajes que ascienden en el personal de enfermería mas-culino al 37% y al 45,9% en el femenino (Fig. 9).

La edad media de inicio del consumo de tabaco en lossanitarios fumadores es de 18,3 años.

Según el nivel profesional y la edad, los médicos meno-res de 35 años y el personal de enfermería de 35-40 añosson los grupos que refieren un mayor aumento en el con-sumo de tabaco en los últimos dos años (27% y 24,4%, res-pectivamente). Por el contrario, los médicos de más de 50años y el personal de enfermería de menos de 35 años, sonlos que manifiestan una mayor reducción del consumo(38,5% y 27,8%, respectivamente). (Fig. 10).

El 92,6% de los fumadores entrevistados fuman ciga-rrillos, con un consumo medio de 15 cigarrillos diarios.El 14,9% de estos sanitarios consumen al día más de 20cigarrillos. El 31,7% consume tabaco negro (normal 23,5%,light 7,8% y ultra light 0,4%), el 72,6% consume tabaco

25PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

28,431,5

37,6

23,4

34,0

45,2

31,6

40,4

33,8

23,9

34,5 35,2

0

10

20

30

40

50No fumadorFumador Ex-fumador%

Hombres Mujeres

Médicos

Hombres Mujeres

Personal de enfermería

FIGURA 6. Prevalencia del consumo de tabaco en el personalsanitario según el género y el nivel profesional. INSALUD,España 1998.

24,8

40,0

32,3

24,0

42,9

36,0

27,3

32,6

41,8

23,6

30,9

43,8

0

10

20

30

40

50No fumadorFumador Ex-fumador%

Hombres Mujeres

Personal médico

Hombres Mujeres

Personal de enfermería

FIGURA 8. Prevalencia del consumo de tabaco en Atención Primariasegún el nivel profesional y el género. INSALUD, España 1998.

29,6 30,933,4

23,2

37,0

45,9

36,134,9

26,028,9

36,038,0

0

10

20

30

40

50No fumadorFumador Ex-fumador%

Hombres Mujeres

Ginec., Cardiol., Neumol.

Hombres Mujeres

Personal de enfermería

FIGURA 9. Prevalencia del consumo de tabaco en AtenciónEspecializada según el nivel profesional y el género. INSALUD,España 1998.

0

20

40

60

60,7 32,2 28,8 27,2

33,0 37,8 34,3 32,9

6,3 30,1 36,5 39,8

No fumador

Fumador

Ex-fumador

<35 35-40 41-50 >50

%

Edad (años)

Personal médico

39,6 46,1 43,3 44,2

15,5 33,7 29,5 23,3

45,1 20,1 27,2 32,2

0

20

40

60

No fumador

Fumador

Ex-fumador

<35 35-40 41-50 >50

Edad (años)

%

Personal de enfermería

FIGURA 7. Prevalencia del consumo de tabaco según el nivelprofesional y la edad. INSALUD, España 1998.

Page 30: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

rubio (normal 43,5%, light 26,7% y ultra light 3,2%). El2% de los sanitarios fumadores, fuma puros, con una mediadiaria de 1,7 puros. Fuman tabaco en pipa el 1,8% de lossanitarios con una media de 1,9 pipas consumidas diaria-mente.

Respecto a la previsión de la evolución dentro de dosaños de su hábito de consumo de tabaco, el 35,5% de lossanitarios manifiesta que habrá dejado de fumar, y el 56,1%cree que seguirá fumando, pero un 28,8% de estos últimospiensa que fumará menos que en la actualidad (Fig. 11). Pornivel profesional, el personal médico manifiesta en mayorporcentaje (40,4%) que el personal de enfermería (31,4%)su deseo de no fumar dentro de dos años (Figs. 12 y 13).

El 46,7% de los sanitarios fumadores ha realizado algúnintento serio para dejar de fumar, de éstos el 36,3% lo inten-

26 Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

Personal de enfermería

0

20

40

60

No fumador

Fumador

Ex-fumador

<35 35-40 41-50 >50

%

Edad (años)

19,4 24,4 19,1 15,8

27,8 26,9 25,5 26,3

52,8 47,4 54,3 57,9

Personal médico

0

20

40

60

<35 35-40 41-50 >50

Edad (años)

%

No fumador

Fumador

Ex-fumador

27,0 25,9 16,3 9,6

29,7 24,1 28,8 38,5

37,8 50,0 51,3 48,1

FIGURA 10. Evolución del consumo de tabaco en profesionalessanitarios fumadores en los dos últimos años, según el nivelprofesional y la edad. INSALUD, España 1998.

16,0%

40,1%8,4%

35,5%

Ns/Nc 11,7%Fumará más 1,1%Fumará menos28,8%

Fumará igual58,4%

No fumará

Ns/Nc

Fumará nodiariamente

Fumarádiariamente

FIGURA 11. Percepción de los profesionales sanitarios fumadoresde la evolución dentro de dos años del consumo de tabaco.INSALUD, España 1998.

Ns/NcFumará No fumará%

Personal médicoPersonal de enfermería

7,4 9,6

31,4

40,4

61,3

50,0

0

10

20

30

40

50

60

70

FIGURA 12. Evolución dentro de dos años del consumo detabaco en el personal sanitario fumador, según el nivelprofesional. INSALUD, España 1998.

6,8 9,112,7

43,2 40,9 38,0

50,0 50,0 49,3

0

10

20

30

40

50

60% Personal médico

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

12,64,5

27,433,5

60,0 61,9

0

10

20

30

40

50

60

70

A. Primaria

%

A. Especializada

Personal de enfermería

Ns/NcFumará No fumará

FIGURA 13. Evolución dentro de dos años del consumo detabaco en el personal sanitario fumador, según el nivel, tipo deasistencia y especialidad. INSALUD, España 1998.

Page 31: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

taron por última vez durante el año anterior a la encuesta,y el 26,5% de los sanitarios que lo intentaron permane-cieron sin fumar durante más de un año.

Los principales motivos por los que decidieron dejar defumar fueron la propia voluntad (59,7%), y el aumento dela preocupación por los efectos nocivos del tabaco (37,3%).(Tabla II).

El 91,6% de los profesionales sanitarios están muy/bas-tante preocupados por las consecuencias que el consumode tabaco tiene sobre la salud (Fig. 14) y el 80,4% estánmuy/bastante preocupados por las consecuencias nocivasque el humo ambiental del tabaco puede tener para las per-sonas que no son fumadoras (fumadores pasivos) (Fig. 15).Estos porcentajes se elevan en los sanitarios que no son

fumadores (97,6% y 92,9%, respectivamente), y en los exfumadores (95,0% y 82,2%, respectivamente).

Proteger la salud y evitar la aparición de síntomas oenfermedades relacionadas con el consumo de tabaco sonlos principales motivos que pueden tener importancia paraque un sanitario abandone el hábito tabáquico (Tabla III).

El 83,7% de los sanitarios manifiesta que existe seña-lización en sus centros de trabajo advirtiendo de la prohi-bición de fumar en salas de espera y pasillos (Fig. 16). Elpersonal de enfermería promueve de manera más habitualque los médicos, entre los pacientes y sus acompañantesque respeten la prohibición de fumar en los centros sanita-rios (Tabla IV).

Respecto a la recogida en la historia clínica del hábitotabáquico y del consejo sanitario a los pacientes fumado-res para que abandonen el consumo de tabaco la actitud delos profesionales sanitarios varía en función del nivel pro-

27PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Dos principales motivos por los que decidió dejar de fumar

• Lo decidí únicamente por propia voluntad................... 59,7%• Aumentó mi grado de preocupación por los efectos nocivos del tabaco......................................................... 37,3%

• Comencé a sentir síntomas relacionados con el consumo de tabaco........................................................ 21,9%

• Sentí que disminuía mi rendimiento físico/psíquico en general ...................................................................... 11,5%

• Deseo dar buen ejemplo a los pacientes......................... 5,8%• Presiones de familiares o amigos ................................... 5,8%• Dejé de fumar al estar embarazada ................................ 4,4%• Por padecer una enfermedad .......................................... 3,3%• Otros motivos ................................................................. 3,0%• Ns/Nc.............................................................................. 2,2%

TABLA II. Motivos de los profesionales sanitarios ex fumadorespara abandonar el hábito tabáquico. INSALUD, España 1998.

%

Mucho

1,22,25,0

37,6

54,0

0

10

20

30

40

50

60

Bastante Poco Nada Ns/Nc

FIGURA 14. Grado de preocupación de los profesionalessanitarios por los riesgos y las consecuencias del consumo detabaco sobre la salud. INSALUD, España 1998.

1,63,1

14,8

39,441,0

0

10

20

30

40

50

%

Mucho Bastante Poco Nada Ns/Nc

FIGURA 15. Grado de preocupación de los profesionales por lasconsecuencias nocivas que el humo del tabaco ambiental tiene enlas personal no fumadoras. INSALUD, España 1998.

83,6%

4,7%

11,7%No

Ns/Nc

FIGURA 16. Existencia de zonas señalizadas en los centrossanitarios en las que no se permite fumar. INSALUD, España1998.

Page 32: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

fesional y de la especialidad. Los médicos de Atención Pri-maria, ginecólogos, cardiólogos, neumólogos y el personalde enfermería de Atención Primaria, muestran una mayorsensibilidad en estas cuestiones. (Figs. 17 y 18). Sin embar-go son los sanitarios de Atención Primaria (médicos y per-sonal de enfermería), los que manifiestan realizar en mayorporcentaje el registro en la historia clínica del consejo anti-tabaco que dan a sus pacientes fumadores (Fig. 19).

Respecto al papel de los profesionales sanitarios en rela-ción con el hábito tabáquico, de los seis ítems planteadosen la encuesta los dos que obtienen porcentajes más eleva-dos son los relacionados con la idea de que los profesio-nales sanitarios no deben consumir nunca tabaco delantede sus pacientes (97,7%), y que los centros sanitarios sedeben convertir en lugares sin humo (95,3%). Sin embar-go, al valorar la importancia que le dan los pacientes fuma-dores a las recomendaciones de los profesionales de la salud,el grado de acuerdo desciende al 49,3% (Tabla V). De lasactuaciones contempladas para el control del tabaquismolos sanitarios consideran que las medidas dirigidas a la pre-vención del hábito tabáquico son más efectivas que las enca-minadas a conseguir que los fumadores abandonen el con-sumo de tabaco. Fomentar en el medio escolar la educaciónpara la salud es la medida considerada más efectiva (TablaVI). En general el personal de enfermería hace una mayorvaloración de las distintas medidas planteadas para pre-

28 Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

Profesionales Profesionales Profesionales fumadores ex fumadores no fumadores

• Proteger la salud 93,7 97,3 94,5• Evitar la aparición de síntomas/enfermedades relacionadas

con el consumo de tabaco 94,6 96,2 93,4• No molestar a personas próximas 79,2 69,6 61,6• Evitar el ambiente cargado de humo de tabaco 72,9 67,9 59,9• Dar buen ejemplo 55,3 54,0 56,6• Presión ejercida por familiares o amigos 40,7 37,0 45,5• Presión ejercida por otros profesionales sanitarios 30,0 28,5 42,4

TABLA III. Motivos que pueden tener importancia para que un profesional de la salud abandone el hábito tabáquico. INSALUD, España 1998.

7,7

30,2

6,811,712,0 9,1

73,4

49,0

0

20

40

60

80

2,0 1,9 4,82,5 7,9 12,59,6 6,0 10,4

85,8 84,3

69,4

0

20

40

60

80

100

No

A. Primaria

Algunas veces

%

A. Especializada

Sí (siempre ocasi siempre)

Personal de enfermería

% Personal médico

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

*Excluidos los médicos pediatras

Ns/Nc

FIGURA 17. Proporción de personal sanitario que pregunta a suspacientes sobre sus hábitos de consumo de tabaco, cuando acudenpor primera vez a la consulta, según el nivel profesional, nivel deasistencia y especialidad. INSALUD, España 1998.

Personal Médico Personal de Enfermería Atención Primaria Atención Especializada

• Sí, habitualmente 66,2 72,9 78,9 64,3• Sí, de vez en cuando 16,2 15,6 11,9 18,1• No, nunca 12,7 6,5 12,9 5,0• Ns/Nc 5,0 4,9 4,7 5,9

TABLA IV. Promoción del personal sanitario, entre los pacientes y sus acompañantes, del respeto a la prohibición de fumar en pasillos ysalas de espera. INSALUD, España 1998.

Page 33: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

venir el tabaquismo y para ayudar a los fumadores a dejarde serlo (Tabla VII). Mayoritariamente la actitud personalde los profesionales sanitarios se manifiestan a favor de quedeben establecerse restricciones sobre el consumo de taba-co. El grado de estas restricciones (parciales o absolutas),viene condicionado por la propia relación del profesionalcon el consumo de tabaco (Fig. 20).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Comparando los resultados de nuestro estudio conla prevalencia de fumadores en la población general espa-ñola (Encuesta Nacional de Salud ENS 1997)3, se ponede manifiesto que la prevalencia de fumadores en los sani-tarios en conjunto (38,9%) es mayor que en la población

29PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

No (rarasveces)

A. Primaria

Sí (en ocasionesconcretas)

%

3,0 2,3 3,36,1

25,9

37,3

17,813,4

22,8

73,1

58,3

31,6

0

20

40

60

80

9,0

31,5

10,7

34,5

8,6 4,8

71,7

29,2

0

20

40

60

80

A. Especializada

Sí (siempre ocasi siempre)

Personal de enfermería

% Personal médico

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

*Excluidos los médicos pediatras

Ns/Nc

FIGURA 19. Registro en la historia clínica del consejo antitabaco,por los profesionales sanitarios, según el nivel profesional, nivelasistencial y especialidad. INSALUD, España 1998.

4,1 6,917,1

1,5 1,911,48,6 7,9 13,0

6,1 3,7 6,2

79,7 79,6

52,3

0

20

40

60

80

100

11,2

45,7

1,7 4,18,6 6,64,7 4,1

73,8

39,6

0

20

40

60

80

100

25-50%

A. Primaria

51-75%

%

A. Especializada

>75%

Personal de enfermería

% Personal médico

Médico A. Primaria* Gine.-Cardi.-Neumo. R. Especialidades

*Excluidos los médicos pediatras

<25% Ns/Nc

FIGURA 18. Proporción de pacientes fumadores a los que losprofesionales sanitarios aconsejan que abandonen el consumo detabaco. INSALUD, España 1998.

Total Personal Personal de % “Muy/bastante de acuerdo médico enfermería

• Los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes para dar buen ejemplo 97,7 98,1 97,5

• Los centros sanitarios deberían convertirse en lugares “sin humo” 95,3 95,9 94,7• Los profesionales de la salud tienen la obligación de intentar convencer a sus

pacientes para que dejen de fumar 86,4 86,4 83,7• Los consejos de los profesionales de la salud son muy importantes para

ayudar a convencer a una persona para que deje de fumar 84,2 86,7 81,5• Los profesionales de la salud desempeñan un papel de modelo social

en relación con el hábito tabáquico 78,2 79,9 76,4• Los fumadores tienen muy en cuenta las recomendaciones de los profesionales

de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco 49,3 52,7 45,6

TABLA V. Grado de acuerdo (muy/bastante de acuerdo) de los profesionales sanitarios ante determinadas situaciones. INSALUD, España 1998.

Page 34: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

30 Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. E. Gil López y cols.

• Fomentar en el medio escolar la educación para la salud (respecto al consumo del tabaco) ............................................................... 85,3• Limitación de los lugares en los que está permitido el consumo de tabaco ......................................................................................... 55,8• Destinar parte de los ingresos de los impuestos del tabaco a programas para prevenir su consumo ................................................... 53,1• Distribución de material educativo sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco........................................................... 50,0• Desarrollo de programas integrales de prevención del tabaquismo ..................................................................................................... 49,0• Distribución de material entre el personal sanitario como apoyo para su actuación en relación con el consejo antitabaco................ 46,2• Prohibición total de la publicidad del tabaco........................................................................................................................................ 45,7• Desarrollo de distintas medidas y campañas desde la Administración para concienciar y sensibilizar a la población sobre

los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco ............................................................................................................................ 36,4• Desarrollo de programas para ayudar a los fumadores a abandonar el hábito del tabaco .................................................................... 36,1• Conferencias en centros sanitarios para informar a la población sobre los riesgos del tabaquismo .................................................... 34,1• Control por parte de la Administración del cumplimiento de la normativa vigente............................................................................. 32,0

* % Obtenidos de la suma de los valores 6 y 7 de la escala planteada (1= nada efectivo, 7= muy efectivo)

TABLA VI. Valoración por los profesionales sanitarios de la efectividad* de distintas actuaciones para la prevención del tabaquismo.INSALUD, España 1988.

Total Personal Personal de Médico de Ginecólogo/ Resto de médico enfermería Atención Neumólogo/ especialidades

Primaria Cardiólogo médicas

• Fomentar en el medio escolar la educación para la salud (respecto al consumo de tabaco) 85,3 82,3 88,4 81,0 83,8 82,6

• Limitación de los lugares en los que está permitido el consumo de tabaco 55,8 52,9 58,9 46,6 52,8 59,6

• Destinar parte de los ingresos de los impuestos del tabaco a programas para prevenir su consumo 53,1 49,1 57,4 46,2 52,3 48,6

• Distribución de material educativo sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco 50,0 44,6 55,8 34,8 50,5 47,7

• Desarrollo de programas integrales de prevención del tabaquismo 49,0 44,3 54,1 37,6 50,0 45,9

• Distribución de material entre el personal sanitario como apoyo para su actuación en relación con el consejo antitabaco 46,2 39,7 53,0 36,7 42,6 39,4

• Prohibición total de la publicidad sobre el tabaco 45,7 46,1 45,3 43,4 49,5 45,0• Desarrollo de distintas medidas y campañas desde

la Administración para concienciar y sensibilizar a la población sobre los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco 36,4 33,2 40,7 30,3 35,6 30,7

• Desarrollo de programas para ayudar a los fumadores a abandonar el hábito del tabaco 36,1 33,2 39,1 31,7 39,4 28,9

• Conferencias en centros sanitarios para informar a la población sobre los riesgos del tabaquismo 34,1 26,4 42,3 22,6 33,3 22,9

• Control por parte de la Administración del cumplimiento de la normativa vigente 32,0 29,5 34,6 22,2 34,3 32,1

* % Obtenidos de la suma de los valores 6 y 7 de la escala planteada (1= nada efectivo, 7= muy efectivo)

TABLA VII. Valoración por los profesionales sanitarios, según el nivel profesional, asistencial y especialidad, de la efectividad* de distintasactuaciones para la prevención del tabaquismo. INSALUD, España 1998.

Page 35: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

en general (35,7%), sin embargo si comparamos por géne-ros, los sanitarios hombres fuman menos que la pobla-ción masculina en general (34,4% frente al 44,8%), situa-ción que se invierte en el género femenino (42,2% enmujeres sanitarias, 27,2% en la población femenina gene-ral).

Hay pocos estudios de ámbito nacional realizados eneste campo, y los existentes analizan exclusivamente laprevalencia del hábito tabáquico en el personal sanitariomédico (Centro de Investigaciones Sociológicas CIS 19851,Comité de Prevención del Tabaquismo de la SociedadEspañola de Patología Respiratoria 19854). La prevalen-cia de fumadores en el personal sanitario médico ha des-cendido del 49,1% en 19854, al 34,7% en nuestro estudio,prevalencia que actualmente está por debajo de la de losfumadores en la población general (35,7%3). Este des-censo de la prevalencia de fumadores entre los sanita-rios médicos (4,4%) entre 1985-1998, ha sido más acu-sado que el producido en la población en general (2,4%)entre 19875-19973.

No hay estudios representativos de carácter nacionalentre los profesionales sanitarios de enfermería. Los estu-dios en este campo de carácter local o regional observanuna prevalencia mayor de tabaquismo entre estos profe-sionales; un 48,5% en el Hospital de la Princesa de Madriden 19906; un 40,9% en el sistema sanitario público de Tene-rife en 19927; un 43,9% en Atención Primaria de Guadala-jara en 19958; un 48,5% en el Hospital de Txagorritxu de

Vitoria en 1994-959. Nuestro estudio señala de nuevo la altaprevalencia de fumadores entre los profesionales de enfer-mería (43,2%), siendo especialmente alta en las enferme-ras (45,2%), frente al 34% en los enfermeros.

Respecto a la previsión de los profesionales sanitariosfumadores de su hábito tabáquico,el estudio señala un datoesperanzador, el 35,5% manifiesta que habrá dejado defumar dentro de dos años (40,4% personal médico, 31,4%personal de enfermería).

En conclusión, nuestro estudio pone de manifiesto quela prevalencia de fumadores es mayor entre los sanitariosen su conjunto que en la población en general; las muje-res sanitarias presentan mayor prevalencia de fumadorasque los hombres; la prevalencia de fumadores entre los pro-fesionales sanitarios médicos está disminuyendo progresi-vamente, encontrándose por debajo de la prevalencia de lapoblación general; los profesionales sanitarios de enfer-mería presentan una prevalencia de tabaquismo más altaque los sanitarios médicos y que la población en general(especialmente las enfermeras).

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31PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Restricciónabsoluta

Permisividadtotal

Restricciónparcial%

Total

41,6

19,6

51,5

59,2

48,0

64,3

40,035,5

9,815,4

7,94,7

0

10

20

30

40

50

60

70

P. Fumador P. Ex-fumador P. No fumador

FIGURA 20. Actitud de los sanitarios hacia el consumo de tabaco,según su hábito tabáquico. INSALUD, España 1998.

Page 36: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

INTRODUCCIÓN

El consumo de cigarrillos es la principal causa de enfer-medades respiratorias. La etiopatogenia del tabaco en eldesarrollo de la EPOC ha sido demostrada por varios estu-dios transversales y longitudinales1,2, así como la asociaciónentre tabaco y cáncer de pulmón3. A pesar de estas eviden-cias el consumo de tabaco en nuestra población no decre-ce, cifrándose la prevalencia de fumadores alrededor de un36%4 con la particularidad del aumento constante del núme-ro de mujeres que empiezan a fumar5. El paciente fumadorademás niega al médico especializado su adición al taba-co6, haciéndose difícil el consejo médico sobre los bene-ficios que se obtienen al dejar de fumar.

Un informe de la Organización Mundial de la Saludpone de manifiesto la importancia de instaurar algún tipode tratamiento de deshabituación tabáquica a los pacientesfumadores, como mecanismo de alta eficacia en la reduc-ción en las tasas de morbimortalidad mundial a corto ymedio plazo asociado a esta drogodependencia7.

La terapia sustitutiva con nicotina se define como laadministración de nicotina a un fumador que quiere dejarde serlo por una vía distinta a la del consumo de cigarrillos.Dicha terapia ha sido considerada efectiva en el tratamientodel síndrome de abstinencia, siendo éste la principal causade las recaídas en la deshabituación tabáquica8-10.

Actualmente está adquiriendo mayor protagonismo eluso de antidepresivos para el tratamiento del tabaquismo.Este hecho ha sido sugerido después de una serie de con-sideraciones: los fumadores sufren con más frecuencia epi-sodios de depresión que los no fumadores11 y durante laterapia de deshabituación tabáquica aparece en un 35%

de los casos un cuadro depresivo que puede ser causa derecaída12. Bupropión, actualmente, es el único antidepresi-vo que se ha demostrado eficaz para dejar de fumar, reco-giéndose ya este dato en la última normativa SEPAR parael tratamiento de tabaquismo13.

MECANISMO DE ACCIÓN

Se desconoce la causa exacta por la cual Bupropiónaumenta la capacidad de los pacientes para abstenerse defumar. Podría deberse a su efecto inhibidor de la absorciónneuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, aumen-tando los niveles de dichas sustancias en las sinapsis neu-ronales de los núcleos accumbens y ceruleus14. Por otro ladoel síndrome de abstinencia se debería, por lo menos en parte,a un descenso de estas sustancias en las sinapsis neurona-les. Con ello, Zyban® (Bupropión) aliviaría de manera con-siderable los síntomas debidos a la abstinencia tabáquica.

EFICACIA

Actualmente en la literatura médica existen dos traba-jos15,16 que valoran la eficacia de Zyban® (Bupropión) comoterapia para dejar de fumar.

El primer trabajo, publicado por Hurt y cols. en 1997,se trata de un estudio multicéntico (Mayo Clinic, Palo AltoCenter for pulmonary Disease Prevention y West VirginiaUniversity) randomizado a doble ciego y con grupo place-bo. Se incluyeron 615 pacientes, mayores todos ellos de 18años, fumadores de más de 15 cigarrillos/día y motivadosen dejar de fumar. Los criterios de exclusión fueron las con-traindicaciones de Bupropión: historia de anorexia/bulimia,antecedentes de crisis convulsivas o enfermedad psiquiá-trica acompañante.

Los pacientes fueron repartidos en 4 grupos: al prime-

32 Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. I. Sampablo Lauro

REVISIONES

Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar

I. Sampablo Lauro

Servicio Aparato Respiratorio, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona.

Correspondencia: Dr. Italo Sampablo LauroC/ Lledoners 18 (torre). 08348Cabrils (Barcelona).

[Prev Tab 2000; 2(1): 32-34]

Page 37: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

ro se les administró 100 mg de Bupropión (50 mg cada12 horas), al segundo 150 mg (150 mg de Bupropión porla mañana y placebo por la noche), al tercero 300 mg (150mg cada 12 horas) y al cuarto placebo (dos tomas al día).Dicho tratamiento fue administrado durante siete sema-nas y los pacientes fueron controlados a las 8, 12, 26 y 52semanas. La variable eficacia fue definida como la absti-nencia durante cuatro semanas (desde la semana 4ª a lasemana 7ª) y fue determinada mediante fichas diarias decontrol del paciente y verificada mediante controles de COespirado, considerándose un no fumador aquel paciente conuna cantidad de CO espirado menor de 10 ppm.

La distribución por grupos fue muy uniforme, tenien-do la muestra una edad media de 43,6 ± 11,07 y siendo el54,6% de ellos mujeres.

Un total de 219 pacientes no completaron el año deseguimiento; la mayoría (196 sujetos) abandonaron por nopercibir mejorías en el tratamiento o por problemas de agen-da, 15 abandonaron por aparición de efectos adversos, 6por violación del protocolo, 1 por razones administrativasy uno por defunción.

Al analizar la tasa de abandono, el 19% de los pacien-tes tratados con placebo dejaron de fumar después de 6semanas de finalizar el tratamiento mientras que el grupode 300 mg de Bupropión lo dejó en un 44,2% (p<0,001).Al analizar la muestra después de un año las cifras de aban-dono se habían reducido al 12,4% del grupo placebo y al23,1% del grupo de 300 mg de Bupropión (p<0,01). Lascifras de abandono aumentan en relación con el grupo pla-cebo dependiendo de la dosis de Bupropión administrada,a mayor dosis, mayor porcentaje de abandono; sin embar-go no existen diferencias estadísticamente significativasentre los grupos de 150 y 300 mg de Bupropión.

El segundo trabajo, publicado por Jorenby en 1999, tieneun diseño multicéntrico (Arizona, California, Nebraska yWisconsin) incluyéndose 893 pacientes, todos ellos mayo-res de edad, fumadores de más de 15 cigarrillos al día ymotivados en querer dejar de fumar. Se distribuyeron en4 grupos: al primero se le administró placebo (160 pacien-tes), al segundo (244 pacientes) se le administró nicotinaen parches (21 mg durante las primeras 7 semanas, 14 mgla octava semana y 7,5 mg en la semana número 9), el ter-cer grupo (244 pacientes) fue tratado durante 9 semanascon 300 mg de Bupropión (150 mg dos veces al día) y elcuarto grupo (245 pacientes) fue tratado conjuntamente conparches de nicotina y 300 mg de Bupropión. El seguimientode los pacientes se realizó después de 10, 12, 26 y 52 sema-nas de haber iniciado el estudio, valorándose la abstinen-cia tabáquica mediante la cantidad de CO espirado (no fuma-dor era aquel paciente con un CO menor de 10 ppm).

La distribución por edades y sexo de los cuatro gru-pos fue similar, teniendo una edad media de 43,2 ± 10,7años y el 52,8% eran mujeres. De la muestra inicial no com-pletaron el año de seguimiento 311 pacientes.

Al analizar los resultados a las cuatro semanas, un 33,8%de los pacientes en tratamiento con placebo deja de fumar;los demás grupos tienen una tasa de deshabituación mayory estadísticamente significativa en comparación con el pla-cebo: un 48% (p=0,05) en el grupo nicotina, un 60,2% (p<0,001) en grupo Bupropión y un 66,5% (p<0,001) en elgrupo nicotina más Bupropión.

Después de un año de seguimiento el índice de desha-bituación entre los grupos de tratamientos “activos” siguesiendo superior y significativo (p<0,001) en comparacióncon el grupo placebo, descendiendo los porcentajes al 5,6%en el grupo placebo, al 9,8% en el grupo nicotina, al 18,4%en el grupo Bupropión y al 22,5% en el grupo nicotina másBupropión. Cuando se comparan los dos grupos de Bupro-pión (con y sin nicotina) llama la atención que no existandiferencias significativas entre ellos (p=0,61).

SEGURIDAD

En el trabajo de Hurt se describe la presencia de algúnefecto secundario durante el periodo de deshabituación,dichos efectos, como el dolor de cabeza, la rinitis o la ansie-dad, tienen la misma prevalencia en el grupo control, atri-buyéndolos por lo tanto al hecho de dejar de fumar y noal tratamiento farmacológico. Sí existieron diferencias sig-nificativas al valorar la sequedad de boca, la cual apare-cía entre un 12,8% y un 13,1% de los pacientes tratados conBupropión. Otro efecto secundario que aparece en un 34,6%de los pacientes y con significado estadístico es el insom-nio de los pacientes tratados con 300 mg de Bupropión;dicho efecto deja de tener significado estadístico al dis-minuir la dosis de Bupropión a 150 mg. Este mismo efec-to es descrito en el trabajo de Jorenby, teniendo una pre-valencia del 42,4% en el grupo Bupropión y del 47,5% engrupo Bupropión más nicotina. Hurt describe la apariciónde tres efectos adversos serios, como son una crisis de ansie-dad e irritabilidad en un paciente de 23 años. Los síntomasdesaparecieron al eliminar Bupropión. Otro paciente de 66años presentó una reacción alérgica con disnea, angioede-ma y petequias. Este mismo paciente estaba en tratamien-to concomitante con amoxicilina-ácido clavulánico, pudién-dose atribuir tales efectos al antibiótico; sin embargo Tipat-hi y cols.17 describen estos mismos efectos en un pacientetratado con Bupropión y los catalogan como “enfermedaddel suero-like”, resolviéndose el cuadro con corticoides.

33PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

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34 Bupropión: Primera terapia sin nicotina para dejar de fumar. I. Sampablo Lauro

Una paciente de 63 años con historia previa de cardiomio-patía e hipertensión tuvo una muerte súbita a los nueve díasde haber empezado el tratamiento con Bupropión.

Jorenby describe la aparición de cinco efectos adversosserios, tres de ellos atribuibles a Bupropión: rash/prurito,taquipnea y tiraje intercostal. Dichos efectos aparecierondespués de 14-20 días de haber iniciado el tratamiento conBupropión y fueron resueltos con tratamiento corticoideoy antihistamínicos. Los otros efectos adversos descritos(meningitis y reflujo gastro-esofágico) no pueden ser atri-buidos al tratamiento con Bupropión.

Por último, Patten y cols.18 describen la aparición de 5casos de depresión mayor en los pacientes incluidos en losdos ensayos clínicos anteriormente mencionados. Se tratade pacientes con historia previa de depresión y la frecuen-cia de este efecto secundario estaría comprendida entre el0,25% y el 2,7%.

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Page 39: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco es la adicción más perniciosa enel mundo desarrollado. Fumar cigarrillos es la principalcausa evitable de muerte en el mundo occidental. En losEstados Unidos de América, más de 400.000 personas mue-ren prematuramente cada año a causa de enfermedades atri-buibles al consumo de tabaco1. El número total de víctimasproducidas por el tabaquismo es mayor que la suma delas muertes por SIDA, suicidios, homicidios, incendios ydrogas ilegales. Fumar es la principal causa del 87% de lasmuertes por cáncer de pulmón, del 30% de todas las muer-tes por cáncer, del 82% de las muertes por enfermedad pul-monar y del 21% de las muertes debidas a cardíopatías.2

La adicción al tabaco en los países desarrollados pre-senta una insólita coincidencia de circunstancias que requie-ren una prioritaria intervención por parte de los profesio-nales de la salud (PS):

1. Está demostrado y totalmente comprobado que eltabaco amenaza a la salud.

2. Existe una clara aversión entre los profesionales sani-tarios para actuar con tenacidad en este gravísimoproblema.

3. No se aprovechan como se debiera las intervencio-nes efectivas para llevar a cabo una correcta pre-vención.

El tratamiento del tabaquismo debería ser fundamen-talmente preventivo, ya que si se proporciona precozmen-te y de un modo eficaz se reducirá ampliamente el riesgodel fumador de padecer enfermedades relacionadas con elconsumo de tabaco3.

LOS MÉDICOS Y EL CONTROL DELTABAQUISMO

Los médicos de Atención Primaria se encuentran en unaposición privilegiada para asistir a los pacientes fumado-res, ya que ellos tienen un extraordinario acceso a esta pobla-ción. Al menos el 70% de los fumadores va al médico cadaaño y más del 50% van al dentista4,5. Por otra parte el 70%de los fumadores confiesan que ellos quieren dejar de fumary por lo menos han hecho un intento serio por dejarlo6.Finalmente, los fumadores manifiestan que el consejo médi-co para dejar de fumar es un importante factor motivadorpara intentar dejarlo7-9.

Desgraciadamente, los clínicos no sacan todo el prove-cho que debieran de estas oportunidades. Tan sólo la mitadde los fumadores actuales informan de haber sido interro-gados acerca de su hábito tabáquico o de incitarles para quelo intenten10-12. Menos todavía han recibido consejo espe-cífico sobre cómo abandonar el tabaco con éxito.

¿Por qué los clínicos no se comprometen en prevenir ytratar el tabaquismo seriamente entre sus pacientes? La des-gana de algunos médicos a intervenir puede ser atribuidaen parte a la falta de tiempo, a percibir una carencia de habi-lidad para ser efectivo en este cometido, frustración debi-da a los bajos porcentajes de éxito e incluso hasta en la cre-encia de que el abandono del tabaco no es una importanteresponsabilidad profesional13,14.

Es necesario proponer cambios para estimular la par-ticipación activa de los médicos sobre el tabaquismo:

- La Atención Sanitaria en general (Primaria y Espe-cializada) debe incluir los métodos de tratamiento del taba-quismo de manera institucionalizada.

- Los clínicos deben orientar sus objetivos para quecon su consejo se aumente la motivación en aquellosfumadores que todavía no se han comprometido en dejar-lo15.

- Los Servicios Sanitarios deben asegurar la interven-

35PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

REVISIONES

Historia clínica del tabaquismo

S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz*

Servicio de Neumología del Hospital Gregorio Marañón. Madrid. *Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa. Madrid.

Correspondencia: Dr. Segismundo Solano ReinaC/ Árbol del hielo, 26 Chalet. 28024 Madrid.

[Prev Tab 2000; 2(1): 35-44]

Page 40: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

ción activa de los profesionales de la salud a tiempo y deun modo apropiado sobre los fumadores16,17.

Los objetivos de estas recomendaciones son claros, cam-biar la cultura de los P.S. y los patrones clínicos para ase-gurar que a todos los fumadores se les va a ofrecer una inter-vención apropiada en cada visita clínica18. Esto implicacambios institucionales en la práctica, a fin de asegurar quesean identificados todos los pacientes que sean fumadores.Aunque con las intervenciones más intensivas se ha demos-trado que se consiguen mejores resultados, las obligacio-nes y las limitaciones en el tiempo demandan que las inter-venciones sean más breves. Se estima que el tiempo mediode consulta en Atención Primaria en EE.UU. es de unos 12minutos19. Debido a que muchos fumadores están desmo-tivados (fumadores consonantes), para participar en un pro-grama de cesación tabáquica20, estos individuos deben reci-bir información y consejo médico cada vez que acudan a laconsulta.

HISTORIA CLÍNICA DEL TABAQUISMO

Motivar a los pacientes para que abandonen el hábitotabáquico es uno de los grandes retos de los clínicos. Dadala magnitud que ha alcanzado la epidemia del tabaquismoen la actualidad, se considera que ha dejado de ser un asun-to estrictamente sanitario y se ha convertido además enun problema político, económico y social. A la vista de estasconsideraciones, es preciso que los profesionales de la salud(médicos y diplomados en enfermería) conozcan las estra-tegias dirigidas al diagnóstico y tratamiento del tabaquis-mo14.

Las propiedades adictivas de la nicotina están bien defi-nidas y se han relacionado con las de la cocaína y la heroí-na21. Curiosamente, la vida media biológica de la nicotinaes relativamente corta, y y el deseo intenso de fumar, asícomo los síntomas del síndrome de abstinencia, se resuel-ven en un periodo aproximado de 2 semanas después delabandono completo del tabaco22.

Para el fumador, el tabaco proporciona numerosos pla-ceres: tranquilidad en los momentos de estrés, una activi-dad para combatir el aburrimiento, y un estímulo al desá-nimo. En consecuencia, eliminar el hábito de fumar es unatarea mucho más complicada que la lucha única contra laadicción a la nicotina.

A pesar de que algunos médicos pueden considerar inú-til intentar estimular a los fumadores sin motivación a aban-donar el hábito, no se debería excluir a priori a estos suje-tos de las intervenciones dirigidas a cesar de fumar. La edu-cación sanitaria acerca de los efectos nocivos del cigarrillo

podría impulsar a algunos fumadores que no estaban moti-vados, a intentar dejarlo.

Afortunadamente, numerosos pacientes solicitan deman-da específica para dejar de fumar. Es importante recordara los fumadores que el éxito en la abstinencia depende engran medida de la motivación, de la tenacidad y del traba-jo constante. Un médico no puede lograr que un pacientedeje de fumar únicamente con terapia farmacológica, peropuede, junto al paciente, conducir, controlar el proceso yaportar estrategias para esquivar y dominar las situacionesde recaídas. Esta dualidad médico-paciente es fundamen-tal y simboliza el factor clave entre el éxito y la decep-ción (fracaso).

Pese a que la gran mayoría de los fumadores consi-guen dejar de fumar por sí mismos o con una interven-ción mínima por parte de su médico (consejo antitabaco+ guía práctica23), existe otro grupo en el que este tipo deintervenciones ha demostrado ser ineficaz. Son sujetosque están preparados para abandonar el hábito en el pró-ximo mes, que han hecho varios intentos previos, peroque por diversas circunstancias no han conseguido la abs-tinencia completa. En estos fumadores está indicada unaintervención especializada para tratar su dependenciatabáquica24.

A continuación vamos a abordar las pecualiaridades quetiene la historia clínica del fumador:

Historia clínica del fumadorEn la primera visita y siguiendo el modelo de la Unidad

de Tabaquismo del Hospital de La Princesa de Madrid24, vamosa analizar detalladamente la historia clínica del fumador (TablaI), en la que podemos considerar varios apartados:

1. AnamnesisLa investigación que se lleva a cabo con los fumadores

consta de dos aspectos diferentes.Previamente, el interesado rellena personalmente unos

cuestionarios:- Escala del estrés percibido (Tabla II).- Test de la dependencia a la nicotina (Tabla III).- Test de motivación (Tabla IV).- Síndrome de abstinencia (Tabla V).Posteriormente, el resto de la investigación se lleva a

cabo mediante la entrevista directa con el paciente fuma-dor, en la que se examinan los siguientes datos:

• Identificación:Nombre y dos apellidos, nº de historia, edad, sexo, domi-

cilio, fecha de la entrevista.Teléfono de localización (domicilio, trabajo).

36 Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

Page 41: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

• Antecedentes patológicos:Se interroga al paciente sobre patología previa atribui-

ble al tabaquismo y también sobre otras enfermedades norelacionadas con el mismo.

Siguiendo la anamnesis por aparatos:- Aparato respiratorio:

Tos, expectoración, disnea, ¿desde cuándo?Criterios clínicos de bronquitis crónica.Hiperrreactividad bronquial.Insuficiencia respiratoria.Carcinoma broncopulmonar25.

- Aparato circulatorio:La enfermedad arterial periférica está relacionada conel hábito tabáquico.

Enfermedad coronaria.Trastornos del ritmo (taquicardia sinusal, fibrilaciónauricular, extrasistolias ventriculares aisladas, etc.).Hipertensión arterial.

- Aparato digestivo:Hernia de hiato, gastritis, ulcus gastroduodenal.Recidivas ulcerosas.

- ORL:Disfonía, faringitis y laringitis crónica.Poliposis de las cuerdas vocales.Neo de laringe.

- Dermatología:Descartar afecciones dermatológicas generalizadas quepuedan contraindicar la terapia tópica con nicotina.

- Sistema endocrino:Descartar factores de riesgo, diabetes mellitus, hiper-lipemias, hiperuricemia, etc.

• Antecedentes de tabaquismo:En este apartado investigamos la fecha de inicio al con-

sumo.Intentos previos de abandono, si los hubo.Periodo más largo de abstinencia.Fecha del último intento.Motivo de las recaídas.Tratamientos utilizados.Historia familiar de tabaquismo:

- Si se fuma en el domicilio.- Si fuman los padres, hermanos, cónyuge, etc.

Si está permitido fumar en el lugar de trabajo.

• Tabaquismo actual:Consumo a diario de tabaco y tipo.Características del hábito (grado de inhalación, inhala

siempre el humo, número de cigarrillos/día, fuma por lasnoches, cambios de marca, cigarrillos light, etc.).

• Grado de dependencia a la nicotina:El número de cigarrillos/día fumados nos puede infor-

mar sobre este aspecto, así como el tiempo que tarda elfumador en encender su primer pitillo de la mañana. Lainformación más objetiva nos la aporta la cumplimentacióndel test de Fagerström (Tabla III).

• Síndrome de abstinencia:Mediante el cuestionario del síndrome de abstinencia

(Tabla V), se valoran un total de 10 síntomas por el pro-pio interesado en cada una de las visitas, utilizando unaescala de 0 a 4, en la que 0 se considera ausencia del sín-toma y 4 correspondería a la severa presencia del mismo25.

37PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Identificación:Apellidos: Nº Historia: Nombre: Edad: Sexo:Domicilio:Teléfono: Fecha:

1. ANAMNESIS.• Antecedentes patológicos:

• Antecedentes de tabaquismo:Edad de inicio:Intentos previos:

- ¿Cuántos? Periodo más largo de abstinencia:- Fecha del último intento: Motivo de la recaída- Tratamientos utilizados- Historia familiar de tabaquismo ¿Se fuma en el lugar de trabajo?

• Tabaquismo actual:Nº cigarrillos/día ¿Inhala siempre el humo?¿Se despierta por las noches para fumar?¿Tiene dificultad para estar 2 horas sin fumar?¿Cuánta nicotina tienen sus cigarrillos habituales?

2. EXPLORACIÓN FÍSICAPeso corporal: Pulso T.A.Cooximetría: Nivel de cotinina

Puntuación Síndrome de abstinenciaPuntuación Test de FagerströmPuntuación Escala estrés percibidoPuntuación MotivaciónElección Fecha de abandono:

3. DIAGNÓSTICO

4. TRATAMIENTO

TABLA I. Historia clínica del fumador.

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La intensidad del síndrome de abstinencia va decre-ciendo a lo largo del seguimiento en los sujetos que fina-lizan con éxito el tratamiento.

La persistencia de un moderado-severo síndrome deabstinencia durante las revisiones nos obligaría a replante-arnos la conducta terapéutica establecida.

• Peso corporal:Es bien conocido que los fumadores al cesar el hábito

ganan peso. El aumento del peso es un argumento esgri-

mido por algunos para seguir fumando (especialmente enmujeres), aunque está ampliamente demostrado que losbeneficios del abandono superan ampliamente estos peque-ños inconvenientes.

El tema de ganancia de peso y abandono del tabaco seexpondrá con detalle más adelante.

2. Exploración físicaYa durante el interrogatorio dirigido por el médico,

comienza la inspección y observación simple del paciente

38 Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

- ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo? < 5 minutos 36-30 minutos 231-60 minutos 1> 60 minutos 0

- ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido (cine, ...)? Sí 1No 0

- ¿A cuál cigarrillo le costaría más renunciar? El primero 1Otro 0

- ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? > 30 321-30 211-20 1< 11 0

- ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día? Sí 1No 0

- ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día? Sí 1No 0

TABLA III. Test de Fagerström modificado.

Las preguntas de este cuestionario se refieren a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes.Por favor, marque UNA de las casillas por cada pregunta indicando con qué frecuencia ha tenido ese sentimiento o pensamiento.

1. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado que Nunca Casi A veces Bastantes Casino podía controlar las cosas importantes de su vida? nunca veces siempre

2. Durante el último mes, ¿cuántas veces se ha sentido confiado en Nunca Casi A veces Bastantes Casisu capacidad para resolver sus problemas personales? nunca veces siempre

3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha pensado que Nunca Casi A veces Bastantes Casile estaban saliendo bien las cosas? nunca veces siempre

4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultades Nunca Casi A veces Bastantes Casitan grandes que no las haya podido superar? nunca veces siempre

Las preguntas 1 y 4 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=0; Casi nunca=1; A veces=2; Bastantes veces=3; Casi siempre=4.Las preguntas 2 y 3 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=4; Casi nunca=3; A veces=2; Bastantes veces=1; Casi siempre=0.

TABLA II. Escala del estrés percibido.

Page 43: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

fumador, lo que le permite valorar su aspecto general. Conesta visión global captamos la morfología, dinámica y psi-quismo que resumen la problemática personal e individualdel paciente.

Nos interesa en este caso el estudio minucioso del pesocorporal, frecuencia cardíaca y tensión arterial.

3. Pruebas complementariasSon de utilidad en el examen del fumador, la realiza-

ción de las siguientes exploraciones:

• Hematológico:La fórmula, recuento leucocitario y el hematócrito son

útiles de valorar, ya que habitualmente están aumentadosen los fumadores y disminuyen tras abandonar el hábitotabáquico.

• Estudio bioquímico sanguíneo:Las deteminaciones del perfil lípidico, nos permitirán

constatar el aumento del colesterol plasmático y LDL, condisminución del colesterol-HDL. Asimismo, la bioquími-ca puede descartar otros factores de riesgo asociados comola hiperuricemia o la diabetes.

• Estudio de la coagulación:El estudio de los tiempos de coagulación y la tasa de

fibrinógeno son de utilidad, ya que se ha demostrado queel tabaco aumenta la agregabilidad plaquetaria y reducela actividad fibrinolítica.

• Estudio de la función pulmonar:La realización de la espirometría simple y forzada con

el estudio de las curvas de volumen/tiempo y de flujo/volu-men nos van a dar una idea bastante exacta del estado fun-cional del paciente. Convendría realizarla al inicio del tra-tamiento y al año de seguimiento para objetivar los cam-bios que se producen en estos parámetros al cesar el hábi-to tabáquico.

• Cooximetría en el aire espirado:Consiste en objetivar el CO (monóxido de carbono)

en el aire espirado por el fumador. Para ello utilizamosel cooxímetro (Bedfont-Mini Smokerlyzer), que es unmonitor de alta precisión para medir concentracionesde CO en p.p.m. (partes por millón). Pedimos al pacien-te que inspire hondo, asegurando que los labios estén biencerrados sobre el tubo y que mantenga la respiracióndurante 15 segundos. Soplar lentamente a través de laboquilla, vaciando el aire de los pulmones lo máximoposible, lo que nos dará la máxima muestra de aire enalvéolos.

Se trata de un preciso sistema de análisis que retieneuna muestra de aire espirado y expresa su concentración deCO en p.p.m. mediante un gráfico incorporado y su corre-lación con la concentración de carboxihemoglobina (COHb)en sangre. La relación entre ppm de CO en el aire espiradoy los niveles de COHb en sangre ilustran en el paciente lapérdida de su capacidad de oxigenación.

El cooxímetro informa en pocos segundos sobre los

39PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

① ② ③ ④

EconómicaEl tabaco está dañando mi saludEl tabaco dañará mi saludEl tabaco daña la salud de otrosMal ejemploHábito sucioNo quiero que el tabaco me domineOtros quieren que lo dejeHábito no socialNo me apetece fumar

Puntuar los motivos del 1 al 4 según el paciente los valorecomo: no importante, poco importante, importante y muyimportante.

Puntuación:

FechaCravingIrritabilidadAnsiedadD. concentraciónImpacienciaNerviosismoCansancioT. sueñoEstreñimientoMás apetitoTotal

Los síntomas serán valorados de acuerdo con una escala enque 0 se corresponde con ausencia de síntoma y 4 conpresencia grave del mismo.

TABLA IV. Motivación. TABLA V. Síndrome de abstinencia.

Page 44: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

niveles de inhalación de humo de tabaco proporcionando,tanto al paciente como al profesional, un dato de referen-cia para posteriores comparaciones durante el seguimien-to en el mantenimiento de la abstinencia24,27.

Factores como la implicación personal del paciente, unsistema rápido y no invasivo de análisis y la obtención inme-diata del resultado de la prueba son elementos que, com-binados, refuerzan la motivación para dejar de fumar y elmantenimiento de la abstinencia.

En general, cifras de 10 ppm o menos de CO en el aireespirado corresponden a los no fumadores.

• Otros marcadores biológicos del tabaco:La nicotina es rápidamente absorbida desde los pul-

mones. Su concentración máxima aparece en la orina alre-dedor de los 15 minutos después de haber fumado el últi-mo cigarrillo. La nicotina es un marcador específico, perotiene el defecto de tener una vida media muy corta, inferiora 2 horas, por lo que no se acumula ni persiste durante lar-gos periodos de tiempo28.

La cotinina es el principal metabolito de la nicotina;procede del metabolismo oxidativo de la nicotina, lo quela convierte en el marcador más específico del humo deltabaco, y su determinación en plasma presenta una eleva-da sensibilidad y especificidad, pudiendo evaluarse igual-mente en orina y en saliva, por lo que se considera que esel marcador más recomendable epidemiológicamente28,29.

Su vida media es de aproximadamente 15-40 horas,su eliminación se realiza mayormente a través de la orina,la máxima concentración urinaria de cotinina aparece alre-dedor de 2 horas después del último pitillo y su aclaramientoes lento, existiendo aún cifras detectables en orina a las 36horas.

• Fecha de abandono:El fumador debe elegir un día para dejar definitivamente

el tabaco; es deseable que la fecha elegida sea dentro de lassiguientes 4 semanas. Este día se reseñará en la historia clí-nica del fumador, y se recomendará que el día elegido seauno en el que el fumador encuentre más facilidades queobstáculos para dejar de fumar23,24.

Se tratará que sea una época en la que el paciente seencuentre especialmente relajado, con buen estado de ánimo,evitando los problemas y situaciones de estrés, que pudie-ran distraer al individuo del proceso de abandono y hacerque fracase.

• Diagnóstico:Después de haber llevado a cabo la anamnesis, explo-

ración física, pruebas complementarias, cooximetría, tests

específicos, fase de abandono, etc, llegamos al diagnósti-co del tipo de fumador14,24. Una vez llegado a este punto seinstaurará el tratamiento que se considere más adecuadosegún el diagnóstico alcanzado, materia que será objeto deestudio en otro capítulo de esta obra.

4. Seguimiento programadoDespués de haber fijado la fecha de abandono, efec-

tuado el diagnóstico e instauradas las estrategias terapéuti-cas en cada fumador, se deberá convenir un seguimientoprogramado24,30.

Debemos ofrecer un apoyo y un estímulo a través desucesivas visitas de seguimiento sobre todo en los prime-ros seis meses, que es cuando las posibilidades de recaídasson más altas. Existen estudios que han demostrado que elseguimiento mejora los porcentajes de abstinencia31.

Disponemos de varias pautas de seguimiento en aque-llos fumadores que planteen menos dificultades y su evo-lución en el proceso de abandono sea favorable; podemosespaciar las revisiones e intercalarlas con cartas recordato-rias o llamadas telefónicas. En aquellos otros pacientes quepresenten mayor dificultad, se establecerá un seguimientomás intenso, con visitas semanales durante el 1º mes, quin-cenales durante el 2º y 3º y otras al 6º y 12º mes.

Se evaluará la efectividad de la terapia instaurada, gradode cumplimiento de la misma, efectos secundarios, posibi-lidad de aumento o disminución de la dosis de nicotina,según proceso evolutivo (valorar el síndrome de abstinen-cia), necesidad de cambio en la terapia elegida o probabi-lidad de la asociación con otro agente terapéutico.

Se vigilará el peso corporal de los pacientes y se com-probará el CO en el aire espirado así como la TA en cadauna de las visitas de seguimiento. Se deben programar tan-tos contactos como se crean necesarios, según las caracte-rísticas del fumador.

• Identificar los riesgos de recaídas:Los pacientes deben ser alertados para identificar las

situaciones que puedan llevarles a recaer. Por tanto debenensayar otras conductas para saber manejar con éxito estascircunstancias, sobre todo se tienen que dar cuenta de queel abandono es una tarea de “día a día”. Un ocasional tras-piés es solamente eso, un pequeño paso en falso, y estono debe disminuir el esfuerzo del abandono, ni servir demenoscabo en el progreso ya conseguido, sino más bien alcontrario, servirnos como aprendizaje para evitar situacio-nes similares en el futuro.

Si hay recaídas, revisar las circunstancias que las moti-varon y conseguir que el paciente haga un nuevo intentohacia una abstinencia total.

40 Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

Page 45: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

• Recompensas:Felicitar afectuosamente a los pacientes que se man-

tengan abstinentes en todas las visitas de seguimiento.Establecer un sistema de recompensas puede modificar

con facilidad viejos hábitos. Los pacientes deberían grati-ficarse con algún regalo especial por convertirse en exfu-madores. Para mucha gente el ahorro conseguido por nofumar, es ya una recompensa en sí mismo.

Conviene repetir en las sucesivas revisiones los bene-ficios para la salud que conlleva el dejar de fumar, pues estádemostrado que aumenta la motivación y refuerza el man-tenimiento de la abstinencia.

A continuación expondremos algunas recomendacio-nes, para determinadas situaciones, con las que frecuente-mente se va a encontrar el clínico comprometido con elabandono del tabaquismo.

RECOMENDACIONES GENERALES

1. Fomentar la motivación para el abandonoMuchos pacientes, a pesar de recibir el consejo médi-

co para dejar de fumar, no quieren intentarlo. Estos pacien-tes pueden no estar informados respecto a los efectos nega-tivos del tabaco para la salud o pueden estar algo desmo-ralizados debido a intentos previos fallidos. Tales pacien-tes pueden responder a consejos que estimulen la moti-vación con el fin de abandonar el hábito tabáquico defini-tivamente14.

2. Sexo del fumador y abandonoUna pregunta muy frecuente en relación con el tabaco

es si los hombres y las mujeres deberían recibir diferentesintervenciones para dejar de fumar. De los datos que se des-prenden de la literatura, no se reflejan diferencias signifi-cativas entre las tasas de abstinencia entre los hombres ymujeres32. Por otra parte los estudios epidemiológicos nomuestran diferencias consistentes entre hombres y mujeresni en intentos de abandono ni en tasas de éxito33.

3. Embarazo y abandono del tabacoFumar durante el embarazo presenta riesgos para ambos,

la madre y el feto. Muchas mujeres están motivadas a dejarde fumar en esta etapa, y los profesionales sanitarios debe-mos aprovechar esta situación para persuadirles a que lohagan. Por otra parte, los clínicos deberían ser conscientesde que un número bastante representativo de embaraza-das puede intentar silenciar su hábito tabáquico34.

El porcentaje de recaídas en el post-parto es alto entrelas mujeres que dejan de fumar durante el embarazo, inclu-

so entre aquellas que han mantenido una total abstinenciadurante 6 o más meses.

Algunos estudios han evaluado los beneficios y los ries-gos de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como unaayuda para cesar de fumar en la mujer embarazada. En unarevisión de este tema, Benowitz35 concluye que, para lamujer embarazada, los beneficios de la TSN exceden alos riesgos de ambos (madre y feto), si continúa fumando.Sin embargo esta conclusión estaría limitada para aquellasmujeres que no pudieran dejarlo sin TSN y los beneficiosserían mayores para las grandes fumadoras que presentanuna severa dependencia a la nicotina.

4. Paciente hospitalizado y abandono del tabacoLa hospitalización puede convertirse en una magnífica

oportunidad para que un paciente deje de fumar y el aban-dono puede contribuir a la recuperación del paciente. Entrelos pacientes cardíacos un segundo infarto de miocardioes más frecuente en aquellos sujetos que continúan fuman-do36. Aquellos pacientes con cáncer de pulmón, cabeza ocuello, que han sido tratados satisfactoriamente pero quecontinúan fumando, tienen un elevado riesgo de padecer unsegundo cáncer37. Como resultado de esto, los pacientes hos-pitalizados tienen dos grandes razones para estar motivadosa realizar un intento en el abandono del tabaco. Primero,la enfermedad por la que se hallan ingresados puede estarcausada o exacerbada por el tabaco y segundo, la motiva-ción puede estar incrementada durante la hospitalización acausa de que el fumador se encuentra temporalmente hos-pedado en un entorno “libre de humo”. Por estas razones,los clínicos deberían utilizar la hospitalización como unaoportunidad para impulsar la cesación tabáquica38.

5. Ganacia de peso y abandono del tabacoLa ansiedad sobre la ganancia de peso es un importante

inconveniente para dejar de fumar. Muchos fumadores,especialmente mujeres, están muy preocupados sobre supeso y temen que el cesar de fumar provoque un aumen-to de peso no deseado24. También creen que se puede hacermuy poco para prevenir la ganancia de peso, salvo vol-ver otra vez a fumar. Las investigaciones llevadas a caboen relación con este tema han determinado varios hechosclave:

a) La mayoría de los fumadores, al dejar de fumar, gananpeso. La mayor parte gana menos de 5 kg, pero hay unamplio margen de aumento, aproximadamente alrededorde un 10% de pacientes podría ganar hasta unos 14 kg39.

b) Las mujeres tienden a ganar un poco más peso quelos hombres. Los grandes fumadores, aquellos que superanla cajetilla diaria. tienen mayor riesgo para ganar peso39, 40.

41PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Page 46: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

c) Para muchos fumadores, especialmente en mujeres,el aumento de peso es una gran contrariedad y les hacecomenzar o continuar fumando41.

d) El aumento de peso que sigue al cesar el hábito esuna amenanza insignificante para la salud en comparacióncon los riesgos que comporta el continuar fumando1,39.

e) No existen tratamientos o estrategias comprobadasexperimentalmente que sean efectivas en prevenir el aumen-to de peso al abandonar el tabaco. De hecho, algunas evi-dencias sugieren que intentar prevenir la ganancia de peso(simultanear dieta y abandono) puede debilitar la intenciónde dejar de fumar42,43.

f) La terapia sustitutiva con nicotina, sobre todo el chi-cle, parece ser efectiva en retrasar el incremento de peso.Además, parece existir una relación dosis/respuesta entreel uso del chicle y la supresión de peso (la mayoría de losque usan el chicle ganan menos peso). Sin embargo, al fina-lizar el tratamiento, la ganancia de peso es similar a los queno utilizaron el chicle40,44,45.

g) El aumento de peso parece ser debido tanto al incre-mento de la ingesta (alimentos y consumo de alcohol) comoal acoplamiento metabólico. La implicación de los meca-nismos metabólicos sugiere que incluso si no se incrementael aporte calórico en la ingesta durante el proceso de aban-dono, se seguiría ganando el mismo peso46,47.

¿Cómo debería tratar el clínico lo concerniente al aumen-to de peso? En primer lugar, nunca debemos negar la posi-bilidad de ganarlo ni infravalorar su significado ante elpaciente. Más bien, el clínico deberá anticiparse sobre estaposibilidad y preparar al paciente ante su aparición. No obs-tante, el médico deberá oponerse al temor exagerado anteeste inconveniente, ya que el peso ganado es insignifican-te si lo comparamos con los beneficios para la salud al dejarde fumar. En segundo lugar, el clínico debe aportar con-sejos, recomendando que las estrategias intensivas debenser evitadas; sin embargo, debemos estimular a los pacien-tes para que durante el proceso de abandono adopten unestilo de vida saludable que incluya el ejercicio moderado,una dieta rica en frutas y vegetales, y restringir el consumode alcohol.

CONCLUSIONES

En resumen, los efectos adversos de fumar cigarrillosy otras formas de consumo de tabaco son ampliamente cono-cidos y han quedado demostrados hasta la saciedad. Perotambién el abandono del tabaco implica unos importantese inmediatos beneficios para la salud de todos los fumado-res independientemente de su edad. La necesidad de inter-

venir sobre este grave problema es apremiante, de ahí laoportunidad de involucrar a los profesionales sanitarios,cuantos más mejor, ya que nos encontramos en una situa-ción privilegiada desde la que se puede llevar a cabo unaextraordinaria labor encaminada al control, prevención ytratamiento del consumo de tabaco, a fin de eliminar estaplaga de nuestra sociedad.

Las siguientes advertencias, creemos que pueden serbeneficiosas para alcanzar este importante objetivo:

1.- Los clínicos deben investigar el hábito tabáquico detodos sus pacientes, independientemente del motivo de con-sulta y ofrecer consejo médico y tratamiento efectivo a cadauno de ellos.

2.- Terapias intensas con seguimiento programado sonmás eficaces que tratamientos cortos; no obstante, terapiasbreves como el consejo médico para dejar de fumar, pue-den ser eficaces e incrementan las tasas de abstinencia.

3.- Los profesionales de la salud deberían:a) Aportar estrategias para evitar las recaídas a todos

los fumadores que han abandonado el tabaco reciente-mente.

b) Alentar a las embarazadas fumadoras para que acep-ten el consejo médico e intenten dejar de fumar.

c) Ayudar a los fumadores hospitalizados para que nofumen durante y después del periodo de hospitali-zación.

d) Advertir a los fumadores sobre la posibilidad deganancia de peso después del abandono y recomen-dar si es preciso el chicle de nicotina para retrasareste aumento, y sobre todo tranquilizar a los pacien-tes en el sentido de que esto sería un asunto insig-nificante comparado con los beneficios de cesar defumar.

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INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es sin duda la gran epidemia de nuestrosiglo. A pesar de los esfuerzos que se hacen para comba-tirlo, es obvio que la Industria Tabaquera goza de muy buenasalud y sigue reportando grandes beneficios en todo elmundo1,2.

Desde finales del siglo XIX, en que James Bonsack dise-ñó y puso en marcha la máquina de hacer cigarrillos, el con-sumo de tabaco se extendió como un hábito más por todoel mundo, propagándose especialmente por los países másdesarrollados3. En principio dicho hábito no se considerónocivo, y es a partir de la introducción de tabaco en lasraciones de los soldados en la Primera Guerra Mundial,cuando su consumo experimenta un crecimiento exponen-cial en toda Europa.

Fue la II Guerra Mundial la que marca otro hito impor-tante en el comportamiento de esta epidemia. Con la incor-poración masiva de la mujer a la industria por motivos béli-cos, se inicia un proceso sin retorno que consolida la igual-dad femenina en todos los ámbitos. A partir de este momen-to se empieza a observar un creciente aumento del tabaquismofemenino4. Así la prevalencia del tabaquismo entre las muje-res había aumentado desde niveles insignificantes hasta alcan-zar a finales de la contienda el 40% en el Reino Unido, el30% en Australia y el 25% en Estados Unidos. A ello con-tribuye sin duda el cambio de actitud social que implica elque la mujer se sume al mundo laboral, con la mayor auto-nomía social, personal y económica que ello conlleva.

En el último tercio del siglo XX, la prevalencia del taba-quismo en Europa y Estados Unidos ha seguido tendenciasdiferentes en función del sexo5. Mientras que parece con-solidarse una tendencia a la disminución del tabaquismoentre los varones, puede asimismo observarse un progresi-vo incremento del tabaquismo entre las mujeres, y espe-cialmente entre las más jóvenes6,7. El incremento del núme-ro de mujeres fumadoras y el aumento de las enfermeda-des relacionadas con el consuno de tabaco en la mujer anglo-sajona y americana, sirven de testimonio del éxito que hantenido los anuncios publicitarios del tabaco dirigidos a lamujer8.

En los últimos 50 años se han acumulado gran núme-ro de evidencias de gran consistencia científica que avalanel hecho de que el tabaco está directamente relacionado conel incremento de una amplia variedad de neoplasias, y enespecial con el cáncer de pulmón9-11. Asimismo existen sufi-cientes pruebas que demuestran que el consumo de taba-co incrementa el riesgo cardiovascular y los procesos res-piratorios crónicos, además de tener influencias deletéreassobre el organismo a diversos niveles, como posteriormentedesarrollaremos en este mismo artículo.

A pesar de lo mucho que conocemos sobre los efectosnegativos del tabaco sobre la salud, siendo éste el causan-te de gran número de enfermedades, muerte y sufrimiento,desafortunadamente existen ya hoy en día 23 millones demujeres adultas fumadoras, y al menos 1,5 millones de ado-lescentes que están comenzando a fumar.

El tabaco se ha convertido actualmente en el primer fac-tor inductor de morbilidad y mortalidad prematura preve-nibles en el mundo desarrollado12. Resulta irónico pensarque, al menos en teoría, debería ser un factor completa-mente controlable y evitable.

Asistimos asimismo a un cambio de tendencia en los

45PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

REVISIONES

Tabaquismo en la mujer. Revisión y estrategias futuras

I. Hernández del Rey*, P.J. Romero Palacios**, J.M. González de Vega***, A. Romero Ortiz***, M.J. Ruiz Pardo****

*Servicio de Neumología del Hospital Sagrat Cor de Barcelona. **Servicio de Neumología del Hospital General Básico de Baza.Granada. ***Servicio de Neumología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. ****Servicio de Neumología delHospital Cruz Roja. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Correspondencia: Dra. Irene HernándezC/ Bruc, 122, 2º. 08009 Barcelona

[Prev Tab 2000; 2(1): 45-54]

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objetivos de la industria tabaquera. Parece claro que actual-mente focaliza su atención con preferencia entre la pobla-ción femenina y entre los más jóvenes como mercado emer-gente, que asegura su futuro y reporta grandes beneficios.En este sentido cabe recordar la gran presencia de publi-cidad del tabaco que puede encontrarse en las revistas feme-ninas, que actualmente suponen un porcentaje importantedel mercado editorial. No es difícil encontrar mensajes publi-citarios especialmente dedicados al público femenino, yespecíficamente orientados a mujeres de nivel adquisitivomedio y alto, en los que se asocia fumar con sofisticación,encanto personal, atractivo sexual, éxito social, etc13. Inclu-so asistimos a una nueva estrategia que asocia tabaco aSolidaridad (la campaña del 0,7%).

La gran inversión que realizan las marcas de tabacoen publicidad se viene viendo recompensada con una granfidelización del consumo por parte femenina. La introduc-ción de los cigarrillos light en el mercado y la creación demarcas femeninas han constituido sin duda uno de los mayo-res aciertos de los publicistas de la Industria Tabaquera8.

Dado que los conceptos de salud parece que venden enlas sociedades industrializadas, y que la imagen es cada vezmás importante, la puesta en circulación de cigarrillos lightha contribuido a conformar las conciencias de los fumado-res con una excusa comercialmente rentable. El éxito ha sidorotundo, especialmente entre las mujeres de mediana edad.

Por una parte es posible que los cigarrillos light, conmenor contenido en nicotina y alquitrán, sean menos noci-vos para la salud. Aún así, la diferencia en cuanto al bene-ficio de fumar cigarrillos light es ínfima comparada con losbeneficios de dejar de fumar completamente. Además seañade el hecho de que el bajo contenido en alquitrán dealgunos cigarrillos no se relaciona necesariamente con unmenor efecto carcinógeno. Cada fumador parece tener undeterminado “dintel” de consumo, y tiende a consumir dia-riamente una cantidad determinada de nicotina hasta llegaral mismo. Si fuman cigarrillos light tenderán a incremen-tar la cantidad hasta llegar a dicho nivel.

Ya disponemos de estudios que demuestran que el con-sumo de cigarrillos bajos en alquitrán puede relacionarsecon el incremento de adenocarcinoma pulmonar, lo cual seha relacionado con que los fumadores de cigarrillos lighttienden a inhalar más profundamente y, como consecuen-cia de ello, se hallan más expuestos a mayores concentra-ciones de sustancias carcinógenas, como las N-nitrosami-nas14.

La preocupación por el peso y el ideal de esbeltez sonuna de las constantes de la cultura actual. Se concede ungran protagonismo a la imagen corporal en nuestra socie-dad, de manera que el mantener una apariencia estilizada se

ha convertido en el primer objetivo de una gran parte de lapoblación joven. Es bien sabido que el tabaco contribuyea mantener peso debido a sus efectos farmacológicos15. Tam-bién todo el mundo conoce que los fumadores suelen engor-dar al dejar el hábito. La pérdida del efecto del consumo deltabaco sobre el metabolismo graso, así como la ausencia delcomportamiento tabáquico, el incremento de la ingesta decalorías y el aumento de la ansiedad al dejar de fumar, hacenque se favorezca la ganancia de peso. Este detalle puederesultar clave a la hora del inicio y el mantenimiento deltabaquismo entre los jóvenes. Las mujeres jóvenes están, engeneral, más preocupadas que los hombres por su imagencorporal, y la mayoría de ellas consideran que sufren sobre-peso. En el estudio ECERS de 1993-94 se demuestra quelas chicas hacen dieta mucho más frecuentemente que loschicos. La proporción de chicas que hacen dieta o que pien-san que deberían hacerla es, en cada país, doble o triple quela de chicos16. Es interesante destacar que es precisamentela adolescencia donde coinciden el inicio del consumo deltabaco y de la preocupación por el control del peso.

A este respecto pueden resultar interesantes los datosde un estudio poblacional que realizamos en 1998 en la pro-vincia de Granada entre alumnos de Enseñanza Secunda-ria y Universitarios17,18. En dicho estudio investigamos elperfil tabáquico de los fumadores, así como las actitudesde fumadores y no fumadores frente al tabaco. Realizamosmás de 5.000 encuestas válidas, entre alumnos de la zonaNorte de la provincia y de la propia capital. Los resultadosque exponemos a continuación se refieren a un análisis par-cial de la muestra, que incluye 2.578 encuestas (datos nopublicados).

En esta muestra, la edad media de los encuestados esde 16,7 años. El 41,8% son varones y el 58,2% son muje-res. Del total de encuestados fuman el 42,4%, y el 5,7% sedeclaran exfumadores.

Como puede observarse en la Figura 1, la mayor partede los fumadores se inician entre los 11 y los 15 años, y sonlas mujeres las que más fuman, con una diferencia signi-ficativa respecto de los varones a este respecto. En lassiguientes figuras los datos se expresan en valores abso-lutos de respuestas válidas en cada uno de los ítems.

En la parte de la encuesta dedicada a valorar los moti-vos para fumar o dejar de hacerlo las respuestas a cada unode los ítems planteados podía escalarse de 0 a 3, siendo 0=Nada importante, 1= Poco importante, 2= Bastante Impor-tante y 3= Muy importante.

Encontramos diferencias significativas al analizar lasrazones que aducen los fumadores para fumar o dejarde hacerlo, y comparar las respuestas según el sexo. Lasmujeres dan mayor importancia a fumar “por placer” con

46 Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey y cols.

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respecto a los varones. Por otra parte, como puede apre-ciarse en la Figura 2, son también las mujeres las que con-ceden más valor al control del peso corporal a la hora deplantearse dejar de fumar. En las razones propuestas comode tipo social o de entorno personal, encontramos que losjóvenes conceden en general bastante importancia a lasmismas, y no existen diferencias significativas por sexos(“fumo porque en mi entorno personal o familiar sefuma”).

En cuanto a los motivos propuestos para dejar de fumar,encontramos diferencias al analizar las respuestas en fun-ción del sexo en 7 de los 11 ítems. En este sentido vemoscomo las chicas dan mayor importancia a la componentede salud (“mejorar mi salud actual” Figura 3, “evitar pro-blemas de salud en el futuro” Figura 4, “ante un embara-zo” Figura 5).

47PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

9539

0

200

400

1000

1200

Mejorar salud actual

Varones Mujeres

1087

68

800

600

157

210 3

93

747

60

FIGURA 3. Las mujeres dan mayor importancia a mejorar lasalud como razón para dejar de fumar.

83 72

0

200

400

1000

1200

Salud en el futuro

Varones Mujeres

1061

60

800

600

183

210 3

167

645

63

FIGURA 4. También son las chicas las que conceden másimportancia a mejorar la salud en el futuro como motivo paradejar de fumar.

13360

0

200

400

1000

1200

Embarazo

Varones Mujeres

1091

90

800

600

130

210 3

126

629

43

FIGURA 5. Las mujeres también conceden mayor valor alembarazo como motivo para dejar de fumar.

2429

161

0

100

200

300

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16 a 2011 a 15< 10

Inicio del consumo

Varones Mujeres

21 a 25

103

077

323

228

> 25

FIGURA 1. El inicio del consumo se sitúa en torno a los 11-15años, y aunque algunos varones comienzan antes, predominan laschicas sobre los chicos (p<0,001).

5759

743

116

0

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400

1000

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Si no fumo engordaré

Varones Mujeres

73

229

957

800

600

118

210 3

FIGURA 2. Las chicas conceden más valor al peso corporal a lahora de plantearse dejar de fumar.

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TABACO Y EMBARAZO

En la mujer embarazada el hábito tabáquico genera unaserie de riesgos que van a repercutir tanto en ella como enel feto durante y después de finalizar la gestación.

En los últimos 20 años se han realizado una serie deestudios epidemiológicos que han podido identificar múl-tiples efectos adversos relacionados con el hecho de fumardurante el embarazo19.

En el período gestacional se da un aumento del riesgode aparición de los siguientes trastornos: aborto espontá-neo, embarazo ectópico, placenta previa, desprendimien-to de placenta, polihidramnios, parto prematuro, retraso delcrecimiento intrauterino, anomalías neonatales como gas-trosquisis, Test de Apgar bajo, y aumento de la mortali-dad perinatal.

Se ha demostrado que en el embarazo se da un estadode hipercoagulabilidad.

Dicha hipercoagulabilidad en parte se debe al aumentode los lípidos en plasma.

A esto se suma en el caso de las fumadoras un incre-mento en los triglicéridos, una disminución en el nivel delipoproteínas de alta densidad (HDL), y un aumento delfactor VII:C de la coagulación. Dicho aumento presenta unmayor riesgo de aparición de complicaciones tromboem-bólicas . En estudios recientes se ha podido objetivar unadiferencia significativa en el incremento del F VII:Am enlas embarazadas fumadoras respecto a las no fumadoras,que aparecería en las dos últimas etapas del embarazo (apartir de la 21 semana). Así pues esto indica un riesgo aña-dido para ambos, tanto de trombosis en la embarazada comode aumento de morbilidad e incluso de mortalidad en el fetoa consecuencia de procesos trombóticos en la vasculari-zación útero-placentaria20.

Los poblemas no finalizan tras el parto. Los hijos de muje-res que han fumado durante el embarazo tienen un alto ries-go de presentar : síndrome de muerte súbita del recién naci-do, infecciones respiratorias, asma, infecciones del oído, dis-minución de la función pulmonar, dificultad para el apren-dizaje, disminución del coeficiente intelectual (entre los 3-4años), problemas de comportamiento (a los 8,10 y 12 años)y posteriormente durante su vida enfermedades vasculares19,21.

Múltiples estudios se han publicado sobre la posiblerelación entre la exposición prenatal tanto al tabaquismopasivo como al tabaquismo activo de la madre y la expo-sición postnatal al humo del tabaco, y el aumento de la inci-dencia del cáncer en la infancia. Especialmente parecenestar relacionados los tumores cerebrales y algunas formasde leucemia y linfoma, si bien algunos estudios son nega-tivos. A pesar de todo es incuestionable que la demostra-

ción a través de la dosis de biomarcadores específicos dela exposición del feto a los componentes del tabaco y enparticular a algunos carcinógenos, está a favor de un poten-cial efecto directo sobre los tejidos fetales. Tanto el fetocomo los recién nacidos pueden ser especialmente suscep-tibles a la agresión carcinogénica, por lo que se deben seguirunos principios de precaución 22.

Embarazo y abandono del tabacoEn una revisión publicada por Floyd y col. en 1993 se

afirma que aproximadamente un 30% de mujeres fuman alinicio de la gestación, y un 18-20% continúan fumandodurante la misma19.

En Inglaterra se ha constatado un incremento del taba-quismo entre las mujeres jóvenes embarazadas (15-24 años)entre 1992 y 199723.

Durante este período de su vida hay muchas mujeresque están motivadas a dejar de fumar, por lo que los pro-fesionales de la sanidad debemos tanto aconsejar el aban-dono del hábito como proporcionar ayuda a las mujerespara que lo dejen24.

PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON ELTABAQUISMO EN LA MUJER

Enfermedades cardiovascularesEl tabaco es uno de los factores etiológicos más impor-

tantes de enfermedad cardiovascular y al mismo tiempo,agrava el efecto del resto de los factores de riesgo. Cuan-do se asocia a otros factores, especialmente a la hiper-colesterolemia, el tabaco constituye el mayor factor de ries-go de coronariopatía, accidente vascular cerebral (AVC)y aneurismas25.

En mujeres menores de 50 años, fumadoras de 15-24cigarrillos/día, Rosemberg et al., demostraron un aumen-to del riesgo de infarto de miocardio (IAM) de 2,4 vecescomparado con las no fumadoras. Las mujeres que consu-mían más de 35 cigarrillos/día tenían 7 veces más proba-bilidades de presentar IAM que las que no fumaba 25.

Los investigadores encontraron además que el riesgoaumentaba proporcionalmente al consumo, tanto si existí-an o no otros factores predisponentes de infarto de mio-cardio.

Las mujeres que presentan predisposición para el IAMdebido al aumento de la concentración total de colesterol,decenso de cHDL, uso de anticonceptivos orales, hiper-tensión arterial, diabetes mellitus, angor previo, grupo san-guíneo A, o historia familiar de infarto de miocardio...aumentan su riesgo aún más si fuman.

48 Tabaquismo en la mujer: Revisión y estrategias futuras. I. Hernández del Rey y cols.

Page 53: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

El consumo de cigarrillos se asocia también al desa-rrollo de enfermedad cerebrovascular. En el estudio Fra-mingham la incidencia de infarto cerebral hemorragia cere-bral y hemorragia subaracnoidea fue un 40% superior enhombres fumadores y un 60% en mujeres fumadoras com-parado con el grupo de no fumadores En cuanto a la enfer-medad vascular periférica según Ball K. el riesgo relativoes de 6-8 y en el aneurisma de aorta de 4-5.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEl aumento de la prevalencia de fumadoras que ha teni-

do lugar en los últimos años, sobre todo en los países occi-dentales, ha tenido como consecuencia un incremento delas enfermedades respiratorias en la mujer. Así pues, en unestudio llevado a cabo por la Comission for a Healthy NewYork publicado en 1995, se llega a la conclusión de que latasa de muertes en mujeres por enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica se ha triplicado en los últimos 30 años,mientras que la incidencia en los hombres ha disminuido.Las mujeres que fuman tienen 10 veces más probabilida-des de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica que las que no fuman26.

La pérdida del FEV1 es inferior en las mujeres aún cuan-do el patrón de consumo de tabaco sea idéntico al del hom-bre Se ha determinado una pérdida de 7,4 ml de FEV1 porcada paquete/año en hombres y de 4,4 de FEV1 en mujeres27.

Tabaquismo y reproducciónEl tabaquismo en la mujer se asocia con un incremen-

to del riesgo relativo de infertilidad de origen tubárico, yaque las fumadoras suelen tener más infecciones de los órga-nos de reproducción que las no fumadoras. Además, y debi-do al efecto antiestrogénico del tabaco, se ha observado enaquellas un mayor riesgo de osteoporosis y un aumento dela frecuencia de fracturas como consecuencia de ésta. Lamenopausia suele adelantarse de 1-2 años en las mujeresque fuman28.

TABAQUISMO Y CÁNCER EN LA MUJER

Hay una serie de enfermedades neoplásicas que guar-dan una relación con el hábito de fumar, además del cán-cer de pulmón que ocupa el primer lugar de esta serie.

Analizaremos diferentes cánceres y sus factores en rela-ción con la mujer.

Cáncer de pulmónEn América mueren cada año 150.000 mujeres por enfer-

medades relacionadas con el tabaco (41.000 mujeres mue-

ren por cáncer de pulmón, 10.000 por otros cánceres, 34.000por enfermedad cardiaca isquémica, 28.000 por otras enfer-medades pulmonares, 8.000 por accidente cerebro vascu-lar y 31.000 por otras enfermedades28,29.

En el Reino Unido como en Estados Unidos la muertepor cáncer de pulmón está por delante del cáncer de mamadesde el año 87. De tal forma que el cáncer de pulmón mataa más mujeres cada año (estimada 67.000 en 1998) quecualquier otro tipo de cáncer, incluyendo el cáncer de mama(estimación 43.5000 en 1998)30.

El cáncer de pulmón es desde 1987 la primera causade muerte por cáncer en la mujer en EE.UU.31. Habiendocrecido la mortalidad por este tipo de cáncer el 550% desde1950, cuando el cáncer de pulmón en la mujer era casi ine-xistente. El gran problema es que la mayoría de las muje-res diagnosticadas de cáncer de pulmón no sobreviviránmás de 12 a 14 meses desde su diagnóstico.

Si a esto le añadimos los hallazgos epidemiológicosrecientes que sugieren que la mujer es más susceptible a losefectos del tabaco que el hombre. De tal forma que 1 ciga-rrillo fumado por la mujer equivale a 1,7 cigarrillos fuma-do por el hombre, casi se duplica el efecto carcinogénico.

La perspectiva global de las muertes producidas porcáncer de pulmón en la mujer entre 1992-1993 ajustadaspor 100.000 fue: 25,6 en EE.UU., 24,8 en Dinamarca, 21.8en Canadá, 21 en Reino Unido, y 18 en Nueva Zelanda32,33.

Pero ¿qué pasa con la mujer española? Dado que la mujeren España no comenzó a fumar hasta mediados del año 70,al incorporarse al mundo laboral, y salir de casa, asumió hábi-tos tóxicos que hasta entonces habían estado limitados mayori-tariamente al hombre. Por tanto aún no ha transcurrido eltiempo necesario (unas tres décadas) para manifestarse losefectos derivados del consumo del tabaco en general, portanto y en función de la pauta epidemiológica que nos marcala población femenina de los países en que la mujer se incor-poró antes a su hábito tabáquico (EE.UU. y Gran Bretaña),es de prever un crecimiento casi explosivo del cáncer de pul-món en la mujer española a partir del siglo XXI.

Por lo tanto, la película del futuro de la mujer españo-la fumadora ya ha sido proyectada en esos países donde lasmujeres comenzaron antes a fumar (EE.UU., Canadá ReinoUnido, Dinamarca, Nueva Zelanda), sólo la prevenciónpodría producir cierta atenuación en su contenido.

A continuación exponemos el estudio de la Mortalidadpor cáncer de pulmón en América y en España desde 1955a 1995, según las estadísticas publicadas por Richard Peto34

y colaboradores en su libro “Mortality from smoking indeveloped countries 1950-2000” en 1994, para compararla evolución de esta mortífera enfermedad en hombres ymujeres.

49PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Page 54: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

En la Figura 6 se muestra cómo la tasa de mortalidaden el hombre en España sigue un incremento progresivodesde 1955.

En la Figura 7 podemos ver cómo en el mismo períodola mortalidad por cáncer de pulmón en la mujer españolaha permanecido estable, muy por debajo de los niveles quepueden apreciarse en hombres.

Así mismo, y también para el mismo período de tiem-po, en la Figura 8 vemos de forma comparativa la tasa demortalidad por cáncer de pulmón en EE.UU. y en Espa-ña. En esta ocasión se aprecia claramente cómo en EstadosUnidos se produjo un gran incremento de la mortalidadfemenina por cáncer de pulmón a partir de 1965, como resul-tado de que la mujer americana se inició 30 años antes enel consumo de tabaco. Durante este mismo periodo de tiem-po la mortalidad por cáncer de pulmón ha permanecido esta-ble en la mujer en España.

Dado que la mujer comenzó a fumar en España a media-dos de los 70, según las tendencias estadísticas obtenidasen la mujer en aquellos países que comenzaron a fumarantes (EE.UU.), podemos hacer una extrapolación, y obte-ner una estimación prospectiva de cual va a ser el futuro dela mujer fumadora en España. Esta estimación prospectivase puede apreciar en la Figura 9.

Cáncer de laringeEl cáncer de laringe es, desde hace poco, más frecuen-

te entre las mujeres. El riesgo es particularmente alto en lasfumadoras. Así, con el aumento de la prevalencia del taba-quismo femenino, es de prever que aumente la incidenciade este tipo de cáncer.

La relación hombre/mujer, en tasas de mortalidad, queen la mayor parte del mundo es de 10-20:1, es mucho másbaja (5-6:1) en el Canadá y el Reino Unido, así como enotros países donde la mujer hace tiempo que fuma35.

Cancer oral y orofaríngeoEste tipo de cáncer puede localizarse en labios, lengua,

encías, mucosa, paladar, velo del paladar, glándulas saliva-les, suelo de la boca y orofaringe. Se ha demostrado que exis-te un riesgo aumentado para su desarrollo en relación con elconsumo moderado y alto de alcohol y alto de tabaco. En suserie Sanderson et al. confirman que hay una interacción posi-tiva entre el uso de alcohol y tabaco, mientras que entre eltabaco y la edad existe una interacción negativa. La edadmedia del comienzo del cáncer de cavidad oral u orofarín-geo en la mujer no difiere en este estudio del pico de inci-dencia en el hombre, que se menciona en la literatura36.

En algunos países en desarrollo, sobre todo en Asia sudo-riental, estos cánceres constituyen un grave problema. Estose debe a las formas tradicionales de consumo del tabaco,por ejemplo mascarlo o fumarlo con el extremo de igniciónhacia el interior de la boca, las cuales están asociadas al 85-90% de los casos en las mujeres. El cigarrillo, la pipa y elpuro también se han relacionado con la agravación del ries-go de cáncer de la cavidad oral. Si a esto se añade el alco-hol, combinado con una mala higiene bucal o una denta-dura inadecuada, se suman los factores de riesgo. Entre lastasas notificadas de incidencia del cáncer de cavidad oral,la más alta corresponde a Bangalore, India, donde la enfer-medad está más difundida entre las mujeres que entre loshombres; esta distribución se encuentra también en Madrás.

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FIGURA 6. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en elhombre en EE.UU. y en España. La mortalidad por cáncer depulmón en el hombre en España está aumentando desde el1955.

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España

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FIGURA 7. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en Españaen la mujer y en el hombre. La mortalidad por cáncer de pulmónen la mujer española en el mismo periodo desde el 1955 hapermanecido estable.

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Como contraste, la incidencia del cáncer de pulmón entrelas mujeres de estas ciudades es sumamente baja. Estodemuestra una vez más que al evaluar los efectos mun-diales del consumo de tabaco no hay que limitarse al decigarrillos y al cáncer de pulmón34.

Cáncer de esófagoSe ha comprobado una relación directa entre el hábito

de fumar y el desarrollo de cáncer de esófago. Se calculaque alrededor del 80% del total de los carcinomas esofági-cos tienen relación con el tabaco. Este porcentaje es simi-lar para ambos sexos37.

Cáncer de estómagoMúltiples estudios han relacionado el hábito de fumar

con el desarrollo de cáncer de estómago.En Polonia la incidencia y la mortalidad estimada por

cáncer de estómago está entre la más alta de Europa. En unestudio publicado en 1999 por la International UnionAgainst Cancer38, randomizado, con casos y controles, enla población de Varsovia , se llegó a las siguientes con-clusiones: fumar cigarrillos es un factor de riesgo modera-do para el cáncer de estómago y puede haber contribuidoen el 20% de los casos estudiados. En el grupo de muje-res se detectó un aumento del riesgo tanto en fumadorasactivas como en antiguas fumadoras, a diferencia del grupode hombres en los que no se observó dicha diferencia, sinembargo la relación dosis- respuesta fue menor en las muje-res que en los hombres.

Cáncer de páncreasEl tabaquismo en la mujer es causa del 34% de los casos

de cánceres de páncreas4. Algunos estudios han demostra-do que la mortalidad por cáncer de páncreas entre las muje-res japonesas no fumadoras es de 1:94 en comparación conlas fumadoras, y de 2-3 en Suecia y en los Estados Uni-dos35.

Cáncer renal y urotelialAmbos se hallan directamente relacionados con el con-

sumo de cigarrillos. Wynder y Goldsmith concluyen que el50% de los tumores vesicales en varones y el 31% en muje-res están relacionados directamente con el consumo de ciga-rrillos39.

Cáncer de mamaEl papel de fumar cigarrillos en relación con la carci-

nogénesis de la mama no está aún definido. Algunas inves-tigaciones epidemiológicas han subrayado que el fumar noafecta al riesgo del cáncer de mama, otros han hablado deuna disminución del riesgo en relación con el tabaquis-mo. Y otros han observado un aumento del riesgo en almenos un subgrupo de mujeres. Los investigadores handesarrollado la hipótesis de que el potencial efecto carci-nogénico, tan relevante como el posible efecto antiestro-génico, del fumar cigarrillos, es biológicamente verosímilen el cáncer de mama.

Gammon et al. han publicado en Marzo de 1999 el pri-mer informe con datos que apoyan la hipótesis que en el

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FIGURA 8. Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en la mujeren EE.UU. y en España. Dado que la mujer en América comenzóa fumar 30 años antes que la mujer española, en 1965 se produjouna explosión masiva y ascendente de muerte por cáncer depulmón en este país. Mientras que en la mujer española, duranteeste mismo periodo de tiempo la mortalidad por cáncer de pulmónha permanecido estable.

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FIGURA 9. Futuro del cáncer de pulmón en la mujer española porextrapolación. Dado que la mujer comenzó a fumar en España amediados de los 70, según las tendencias estadísticas obtenidas enla mujer en aquellos países que comenzaron a fumar antes(EE.UU.), nosotros podemos hacer una extrapolación, y obteneruna estimación prospectiva de cual va a ser el futuro de la mujerfumadora en España.

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cáncer de mama, al igual que en otros tumores, la detec-ción inmunohistoquímica de la proteína p53, puede estarasociada con la exposición ambiental a carcinógenos comoes el fumar cigarrillo40.

Otros datos aportados por Lash et al. en su estudio sobreel tabaquismo activo y pasivo en la aparición del cáncer demama, son los siguientes: el tabaquismo pasivo en la edaden la que aún no se ha desarrollado el tejido mamario seasocia a un alto riesgo. Si la primera exposición se da en laadolescencia o en jóvenes adultas el riesgo es intermedio,y si se produce en la edad adulta el riesgo es bajo41.

Es necesario que en el futuro se realicen estudios sobrelos efectos del tabaquismo en relación a la génesis y a laprevención del cáncer de mama.

Cáncer de cuello de úteroEl cigarrillo está asociado con un aumento al doble del

riesgo de cáncer de cuello del útero38. Se han podido encon-trar niveles detectables de metabolitos de la nicotina y deotros constituyentes del tabaco en el moco cervical de fuma-doras activas y pasivas. En estudios observacionales, se haobjetivado que el cáncer cervical y su condición precur-sora, la neoplasia cervical intraepitelial, están asociados alconsumo de tabaco.

En un estudio efectuado por el American College ofObstetricians and Gynecologists en 1998, y partiendo dela base de que hay un bajo índice de conocimiento en lasmujeres de que el tabaco está relacionado con el cáncer cer-vical, llegaron a la conclusión de que es necesario aumen-tar esta información, y esto llevará a la mujer a incremen-tar la motivación para dejar de fumar. Así mismo dicho tra-bajo concluye que las visitas rutinarias de screening gineco-lógico representan una oportunidad clínica infrautilizadapara intervenir en las mujeres jóvenes fumadoras42.

ESTRATEGIAS PARA EL FUTURO

¿Cuál es el futuro del tabaquismo en la mujer?¿ Podemos influir en que este futuro cambie?Si la respuesta a la primera pregunta es por todos cono-

cida, la respuesta a la segunda pregunta la hemos de darnosotros, las personas que de una u otra forma hemos adqui-rido un compromiso para trabajar en el camino de erradi-car la auténtica epidemia mundial que es el tabaquismo.

¿Por qué en casi todos los países desarrollados, a excep-ción de Estados Unidos, en donde publicaciones muy recien-tes parecen confirmar un ligero descenso de la prevalenciaen algunos grupos de fumadoras, las mujeres fuman cadavez más?

Algunas respuestas se han perfilado en anteriores apar-tados.

Otra sería esta: “Claramente, las mujeres están con-vencidas por si mismas de que fumar es un problema parael hombre, pero no para ellas”43.

¿Quizás las mujeres son menos susceptibles a los efec-tos tóxicos del tabaco?

Desgraciadamente esto no es así. Estudios iniciales suge-rían que no había diferencia en cuanto al riesgo de cáncerde pulmón asociado al tabaco, pero otros estudios recien-tes han publicado que en realidad el riesgo relativo es mayoren la mujer que en el hombre.

Así pues es urgente insistir en las dos líneas de trabajoque pueden cambiar este futuro próximo : la de la Preven-ción y la de la Cesación.

En el campo de la Prevención es preciso contrarrestarlos efectos de las Campañas publicitarias de las grandesindustrias Tabaqueras, aumentando la información sobrelos riesgos de fumar en todos los grupos, pero especial-mente en los niños, adolescentes y en las mujeres de lospaíses en desarrollo, que constituyen el blanco actual dedicha publicidad .

Una forma de llegar a los adolescentes es a través desus ídolos. En Suecia que es uno de los pocos países en losque la prevalencia de tabaquismo en la mujer (22%) esmayor que en el hombre (17%), Viktoria Lagerström , MissSuecia 1997 dedicaba su tiempo a contar a las jóvenes queel fumar está definitivamente pasado de moda44.

En nuestro país mucho se ha avanzado y se sigue traba-jando en la educación para la salud en las Escuelas. Los datosaportados en niñas escolarizadas y sus madres en dos estu-dios recientes, realizados en nuestro entorno, demuestran quela prevalencia de niñas adolescentes que fuman es alta, quela edad de inicio del hábito ha descendido respecto a susmadres, y que el tabaquismo en las adolescentes se asocia apadres y hermanos fumadores45,46. Así pues es de suma impor-tancia el prevenir el inicio al consumo del tabaco en las escue-las de enseñanza primaria y la prevención y disminuciónde la prevalencia del tabaquismo entre los estudiantes deescuelas y centros de enseñanza secundaria y al mismo tiem-po el conseguir una postura coherente por parte de los adul-tos en el entorno cercano tanto familiar como escolar47.

Otras entidades con gran fuerza son las organizacionescreadas para abordar el problema del tabaquismo, como porejemplo:

La International Network of Women Against Tobacco(INWAT), es un grupo de presión con base en Edinburgo(Escocia), especificamente dirigido a los riesgos de la cre-ciente epidemia de tabaquismo entre las mujeres. Esta orga-nización afirma que la creciente epidemia es totalmente evi-

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table. INWAT, la Red Internacional de mujeres contra elTabaco, ayuda a las mujeres de todo el mundo a cambiarlas tendencias de consumo.

Swedish Nurses Against Tobacco es otra organizacióncreada por enfermeras, que trabaja en el campo de la saluden la infancia, en la escuela y en el trabajo, y también enactividades de cesación tabáquica, educación y campañasnacionales.

European Network on Young People and Tobacco (ENY-PAT) es una red europea de jóvenes y tabaco con sede enFinlandia y con el objetivo de contribuir a la reducción delconsumo del tabaco en los jóvenes en Europa.

¿Cómo podemos incidir en la línea de la cesación?En este campo la actuación de los profesionales de la

salud es básica. Debemos actuar desde la Asistencia pri-maria, desde las Consultas de los Ginecólogos, de los Pedia-tras, desde las Unidades especializadas en el tratamientodel Tabaquismo, y al mismo tiempo desde las SociedadesCientíficas .

En Abril del 1996 la Agency for Health Care Policy andResarch (AHCPR) publica la Guía Clínica de la Cesacióndel Tabaquismo. En esta Guía recomienda una estrategiapara ser utilizada por los clínicos de asistencia primaria: elmodelo 4-A’s para la cesación tabáquica: Ask, Advise, Assist,and Arrange48.

Podríamos hacerlo nuestro con el nombre de 3-Is: Inte-rrogar, Informar, Intervenir. Interrogar sobre el hábito tabá-quico siempre; Informar sobre los riesgos de fumar y losbeneficios de dejarlo; Intervenir: consejo, ayuda y segui-miento. En la actualidad disponemos de unos buenos tra-tamientos para prevenir la aparición del síndrome de abs-tinencia como son los sustitutos de la nicotina y otros fár-macos de reciente aparición que tienen un futuro promete-dor, como Bupropión.

Por otra parte es absolutamente necesario implicar atodos los estamentos de la Sociedad. A los gobernantes paraque dejen de actuar de forma ambivalente en este tema. Alos políticos para que promulguen leyes que prohiban lapublicidad directa e indirecta sobre el tabaco, y para quesuban los impuestos del mismo. A los responsables de laSalud pública para difundir estrategias de cesación queincluyan el reembolso de las terapias. A los maestros y pro-fesionales de la salud para que cumplan con su papel demodelos y educadores, y como no, a los medios de comu-nicación para que adquieran un compromiso para la mejo-ra de la salud y la calidad de vida de sus contemporáneos.

Finalmente, los nuevos avances en genética pueden lle-var a una mejor comprensión de la adicción al tabaco yen último término a unas estrategias para la cesación másefectivas.

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Según los datos de la Organización Mundial de la Salud,durante el año 2025 morirán diez millones de personas enel mundo por haber fumado, cifra que triplica la obtenidaen 1995. En esta situación de la epidemia tabáquica es nece-sario que, quienes afrontamos la salud como objetivo denuestra profesión, concedamos el máximo interés a todoesfuerzo o logro encaminado a reducir la población fuma-dora. La técnica para ayudar al fumador a conseguir la abs-tinencia, algo para lo que erróneamente cualquiera parecesentirse capacitado a realizar con supuesto rigor, aún quedalejos de resultar lo suficientemente fácil y eficaz como paraafrontar con éxito y celeridad la resolución de este reto albienestar social del próximo milenio. En el momento deescribir estas líneas, la base de datos de la National Libraryof Medicine recoge 22.800 referencias a otros tantos artí-culos sobre tratamiento del tabaquismo. En Estados Unidos,con abundancia en unidades de tratamiento para fumadores,de los 50 millones de fumadores que existen, 20 intentandejar de fumar, pero únicamente mantienen la abstinenciaentre 420.000 y 780.000, aplicando los datos de Fiore1 encuanto a intentos de dejar, proporción de éxitos y recaídas,y asumiendo que todos realizasen un tratamiento correcto.

Cuando de un tratamiento se escribe tanto y se obtie-nen tan tímidos resultados, parece evidente que, en contrade la opinión de algunos, ha de considerarse una técnicapara la que no valen planteamientos simplistas ni hetero-doxos y que además requiere ser mejorada, dedicando a ellael mismo nivel de interés, esfuerzo y recursos que, por poner

dos ejemplos, se dedican al tratamiento del cáncer o delSIDA. De poco nos servirá descubrir hasta el último codóndonde radica la sensibilidad genética para el cáncer, si per-manecen los niveles de adicción al tabaco, pues no olvide-mos lo que sabemos desde hace cincuenta años: el aumen-to exponencial de la mortalidad por cáncer se ha produci-do como consecuencia del aumento exponencial del con-sumo de cigarrillos. Seguramente tardaremos más en apli-car los hallazgos de la biología molecular del cáncer queen aplicar lo que conocemos sobre el tratamiento y controlde la dependencia al tabaco. Según los datos estimados porRichard Peto y publicados en el último Informe del BancoMundial (1999)2, la mortalidad mundial esperada como con-secuencia del tabaquismo, alcanzará la cifra de 520 millo-nes de adultos durante la primera mitad del próximo sigloy se vería reducida en 180 millones si se lograse que la mitadde los adultos fumadores dejasen de fumar durante ese perio-do. ¿Cuál será el ahorro en mortalidad cuando se puedanaplicar las investigaciones antes mencionadas? ¿Llegarána compensar el no haber puesto en práctica algo ya cono-cido?. Desconozco las previsiones que puedan existir sobrelos efectos que las diferentes investigaciones sobre el cán-cer o la enfermedad cardiovascular puedan tener sobre ladisminución de la mortalidad en este tiempo, pero con quesolamente igualasen estos resultados estaríamos ofrecien-do un verdadero estado de bienestar a la población del sigloXXI. Curiosamente, y según el mismo autor, la mortalidadpor fumar únicamente se reduciría en 20 millones, si selograse que la mitad de los jóvenes que empezarían a fumara partir del año 2000 no lo hiciesen. Tales cálculos, pro-cedentes del más prestigioso epidemiólogo de la OMS entemas de tabaquismo, ponen de manifiesto algo que no estáen la mente de muchos planificadores sanitarios: es más

55PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotinepatch, or both for smoking cessation.

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Estudio clínico que compara la eficacia y seguridad de Bupropión, parches de nicotina o ambos,para dejar de fumar.

Correspondencia: Dr. Leopoldo Sánchez AgudoC/ Sanjenjo 16, 8ºC. 28034 Madrid

[Prev Tab 2000; 2(1): 55-58]

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rentable a corto plazo promover el tratamiento al fumadorque potenciar la prevención para evitar el inicio del taba-quismo. Aunque de ello no debe deducirse que se debandescuidar las campañas de educación para la salud, sí sedeben dedicar más recursos al tratamiento.

Hasta ahora, la combinación de aporte de nicotina y téc-nicas psicológicas, fundamentalmente basadas en la modi-ficación de la conducta a través de la terapia de grupo, cons-tituían el gold standard en el tratamiento para dejar de fumar.Sin embargo, esta forma de tratamiento, basada en la tera-péutica de otras dependencias, al igual que en ellas, afron-tan el problema a un nivel periférico, tratando automatis-mos, refuerzos o asociaciones mientras que se administraun sucedáneo de la sustancia causante de la dependenciapara controlar el síndrome de abstinencia y se deja que eltiempo haga el resto: el olvido de la recompensa generadapor la sustancia a la que se es adicto. Podemos decir puesque esta dorada referencia no es más que un tratamientosintomático, ya que al desconocer la etiología no es posi-ble realizar un tratamiento etiológico.

No obstante, cada vez resulta más evidente que en elorigen de ésta como de otras dependencias, además de lainfluencia social propiciada por el entorno en que se mueveel adicto, existen otros mecanismos fisiopatológicos en loprofundo del mesencéfalo, en zonas con funciones e inter-relaciones insuficientemente conocidas y vinculadas conlas emociones, el placer o el estado de ánimo. En estas áreas,abénula, nucleo accumbens, locus niger, núcleo caudado,etc., funcionalmente englobadas bajo la denominación desistema mesocorticolímbico y provistas de una elevada den-sidad de receptores nicotínicos, reside cuando menos unagran parte de la capacidad para controlar el estado de ánimoa través de la liberación de neurotransmisores como la sero-tonina o la dopamina. El trabajo de Fowler y cols.3 en elque se muestra cómo el cerebro de los fumadores vivostiene una disminución de los niveles de MAO del 40% enrelación a los no fumadores, puso la piedra angular paracomprender la asociación epidemiológica entre el taba-quismo y determinados trastornos del estado de ánimo, espe-cialmente estados depresivos e incluso depresión mayor4,5.La MAO es una enzima implicada en la degradación deneurotransmisores como la dopamina, serotonina y nora-drenalina. La disminución de la MAO aumentaría por tantola disponibilidad de dichos transmisores, lo que permiteentender determinadas acciones neuropsíquicas de la nico-tina y plantear el interrogante de si la inhibición de la MAOpodría estar implicada en el desarrollo de la dependencia ala nicotina. El aumento de dopamina a nivel del núcleoaccumbens, se asocia con refuerzo de la personalidad y efec-tos antidepresivos. La acción inhibidora de la MAO propi-

ciada por la nicotina y por otras sustancias no conocidasdel humo de tabaco podría, por tanto, ser utilizada como unrecurso por el fumador para controlar voluntariamente varia-ciones en el estado de ánimo, ocasionando o siendo el ori-gen de su dependencia al tabaco.

Primero el hallazgo de Hurt6 y ahora los datos deJorenby7 constituyen el principio de la aplicación prácticade estas hipótesis y abren una puerta a lo que podríamosdenominar el tratamiento etiológico del tabaquismo conresultados prometedores: un 23% de los sujetos mantienenla abstinencia al cabo de un año (30% de abstinencias pun-tuales en el mismo plazo) con sólo mínimo apoyo psicoló-gico, seguimiento y la administración oral de 150 mg deBupropión cada 12 horas. Es evidente que el tratamientode los fumadores queda notablemente simplificado, hacién-dolo aplicable y accesible para cualquier clínico.

La disponibilidad de una sustancia de fácil empleo yposología, con una vía de administración lógica y natural,conocida desde los principios de la medicina y por tanto ple-namente asumida como es la vía oral en contraposición aotras (transdérmica, la goma de mascar, inhalatoria) ofre-ce ya en sí misma una ventaja respecto a su cumplimenta-ción y adherencia al tratamiento, principal inconveniente enlos métodos de ayuda para dejar de fumar. A pesar de ello,casi un 35% de los sujetos incluidos en este estudio aban-donan el tratamiento, lo que pone de manifiesto que, en símismo, el tratamiento de la dependencia del tabaco, comoel de otras dependencias, es seguido con dificultad. Comoejemplo, en un grupo de 123 sujetos controlados en nuestraunidad siguiendo tratamiento sustitutivo con nicotina (par-che más chicle) además de terapia de grupo, sólo el 43,1%realizaron correctamente el tratamiento con parches y el28,5% con chicle; no obstante, el 69% se mantenían absti-nentes, a los 6 meses, con confirmación biológica.

Los resultados obtenidos en este estudio ponen clara-mente de manifiesto la superioridad de Zyban® (Bupropión)sobre el tratamiento sustitutivo con nicotina. La proporciónde abstinencias al cabo de un año de haber dejado de fumarasí lo expone: con placebo 15,6%, con parches de nicotina16,4%, con Bupropión 30,3% y con Bupropión más parchede nicotina 35,5%. La abstinencia continua a los 12 mesesfue de 5,6%, 9,8%, 18,4% y 22,5% para los mismos gru-pos. Conviene hacer una aclaración en el empleo de estascifras: los autores consideraron abstinente al sujeto que nofumaba desde la visita anterior y tenía una concentraciónde CO en aire espirado menor de 10 ppm y abstinente con-tinuo, cuando estas condiciones se mantenían desde el díamarcado para dejar de fumar. Es decir, el 18,4% de los 244fumadores tratados sólo con Bupropión se mantuvieron unaño sin fumar y el 30,3% no fumaban desde la última visi-

56 Bibliografía comentada. L. Sánchez Agudo

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ta al finalizar el estudio. Esta diferente consideración de laabstinencia tiene su evidente interpretación y no siemprees realizada o comentada en las valoraciones del tratamientodel tabaquismo, lo que puede inducir a error al establecercomparaciones

Aunque la proporción de abstinencias pudiera parecerbaja en comparación con otras series, conviene recordar queel apoyo psicológico es pequeño y realizado individual-mente, con toda probabilidad para evaluar la eficacia de lasustancia de estudio en las condiciones en que se utilizarácon mayor frecuencia: con leve apoyo psicológico. En nues-tra experiencia, utilizando soporte psicológico intenso, elsolo hecho de realizar tratamiento de forma individualiza-da tiene menos eficacia que cuando se realiza en grupo conla misma metodología (abstinencias a los 6 meses: 20,9%vs 54,9% respectivamente en dos grupos de 315 y 111 fuma-dores), lo cual no es sino una expresión de las ventajas quela dinámica de grupo aporta en el tratamiento del tabaquis-mo. Parece lógico pensar que su asociación con Bupropióne incluso con nicotina, permita mejorar los resultados.

Sin embargo, sorprende en los resultados de Jorenbyque la asociación con nicotina no ocasione un aumento sig-nificativo de la proporción de abstinencias, aunque es evi-dente que, si bien la abstinencia mantenida es prácticamentesuperponible a la ofrecida por Bupropión solo, la absti-nencia puntual lograda en cada control es ligeramente supe-rior, la sintomatología de abstinencia levemente menor yel aumento de peso significativamente inferior al presen-tado en el grupo con Bupropión; es por tanto muy posibleque en la aplicación práctica futura se encuentre utilidadpara su asociación con nicotina en régimen de tratamien-to multicomponente, al menos en algún tipo de fumadores.No parecen opinar del mismo modo los autores, quienesapuntan la posibilidad de que el pequeño incremento deabstinencias logrado con el aporte de nicotina en compa-ración con el placebo podría ser debido al efecto de emple-ar dos placebos sugerido por Fagerström8. Estoy manifies-tamente en desacuerdo con esta posibilidad; las ventajasmencionadas en este párrafo son uno de los argumentospara este desacuerdo, pero sobre todo lo es la existencia demetaanálisis de la bibliografía publicada9,10 que ponen demanifiesto cómo los efectos logrados mediante la terapiasustitutiva con nicotina pueden asumirse como evidencia.

Un dato que me parece importante considerar es que,aunque esta sustancia tiene acción antidepresiva, en todoslos sujetos estudiados se analizó esta variable mediante unaherramienta perfectamente validada (Beck Depression Inven-tory) y en ningún caso existió alteración previa ni duranteel tratamiento, lo cual nos da una doble información: en pri-mer lugar la utilidad de Zyban® (Bupropión) es indepen-

diente de su acción antidepresiva y por tanto es útil en cual-quier fumador y en segundo lugar, previene esta manifesta-ción como síntoma de abstinencia al tabaco, dado que meparece excepcional que con este volumen de sujetos anali-zados, ninguno haya presentado manifestaciones depresi-vas al dejar de fumar, hecho relativamente frecuente.

Pero lo realmente importante es la simplificación deltratamiento ofertada por el empleo de esta sustancia y conello, la elevada proporción de abstinencias que puedenlograrse incorporando esta prescripción, como de hechosucederá, a la intervención mínima. Esta circunstancia plan-tea una nueva consideración: un número no despreciablede fumadores deja de fumar tan sólo con la indicación porsu médico, acompañada de información verbal y/o escritay seguimiento ¿hemos de olvidar este hecho y utilizar entodos los casos tratamiento farmacológico? La respuesta,evidentemente, es no. En el tratamiento del tabaquismo,como en el de muchos otros procesos, se abre ya la nece-sidad de establecer directrices para la aplicación escalona-da de sus recursos, adaptándolos a la situación concreta decada fumador. Una propuesta inicial podría ser interven-ción mínima en los poco fumadores (por ejemplo, menosde 15 cigarrillos/día) asociada con tratamiento sustitutivode nicotina en los de más de esta cantidad, Zyban® (Bupro-pión) más apoyo psicológico y seguimiento al estilo de esteestudio en los sujetos que fracasan con la pauta anterior ytratamiento multicomponente en los posibles fracasos deeste tercer escalón.

En resumen, el estudio de Jorenby y colaboradores ponede manifiesto una nueva alternativa más sencilla en su empleoy de mayor eficacia que las existentes en el tratamiento deltabaquismo, mejorando así las perspectivas de hacer frentea la epidemia tabáquica en la totalidad de los casos pero, ade-más, dando una mejor oportunidad para adaptar el tratamientoa la medida de los fumadores con mayor adicción, lo queplantea la necesidad de establecer “guidelines” y consen-sos encaminados a una idónea adaptación de cada una de lasposibilidades terapéuticas al tipo de fumador.

L. Sánchez AgudoEspecialista en Neumología.

Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

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ObjetivosEvaluar la asociación de las restricciones de consumo

de tabaco en el domicilio y puesto de trabajo con los inten-tos de abandono, abstinencia durante seis meses y fuma-dores leves (menos de 15 cigarrillos/día).

Material y métodoLos datos proceden de 3 encuestas generales de pobla-

ción realizadas en septiembre 92, enero 93 y mayo 93, queincluían un suplemento especial sobre consumo de tabaco.El diseño de las encuestas establece aproximadamente56.000 entrevistas domiciliarias cada mes, de las cualesla cuarta parte se realizó personalmente y el resto por telé-fono.

Los porcentajes de respuesta al suplemento de taba-quismo fueron de 88,5%, 89,1% y 86,1% en septiembre,enero y mayo, respectivamente. Los domicilios estudiadoscontenían 434.161 individuos. De ellos se eliminaron118.201 por la edad (menores de 18 años) y 42.665 por vivirsolos.

Sólo se les preguntó a los fumadores habituales y dia-rios: ¿Ha dejado de fumar durante un día o más durantelos últimos 12 meses porque estaba intentando dejar eltabaco?. El análisis de resultados se limitó a los fuma-dores habituales y diarios (n = 38.541) y a los exfuma-dores que fumaban durante los 12 meses previos (n =10.043) A los fumadores habituales que referían fumar

menos de 15 cigarrillos/día se les clasificó como fuma-dores leves.

En el estudio se incluyeron las siguientes variablesdemográficas: sexo, grupos de edad, grupos raciales, nivelde estudios, ocupación, ingresos familiares, edad del hijomás joven y región geográfica.

ResultadosLos fumadores que vivían [odds ratio (OR) = 3,86;

95% intervalo de confianza (CI) = 3,57 a 4,18] o traba-jaban (OR = 1,15; 95% CI = 1,05 a 1,24) bajo una prohi-bición total de fumar tenían mayor probabilidad de haberrealizado un intento de abandono el año previo. Entre losque lo realizaron, los que vivían (OR = 1,65; 95% CI =1,43 a 1,91) o trabajaban (OR = 1,21; 95% CI = 1,003 a1,45) bajo una prohibición total de fumar era más proba-ble que consiguiesen la abstinencia durante al menos 6meses. Los fumadores habituales y diarios que vivían (OR= 2,73; 95% CI = 2,46 a 3,04) o trabajaban (OR = 1,53;95% CI = 1,38 a 1,70) bajo una prohibición total de fumarera más probable que fuesen fumadores de menos de 15cigarrillos/día.

ConclusionesTanto las restricciones para fumar en el lugar de tra-

bajo como en el domicilio estaban asociadas a mayores tasasde intentos de abandono, menos tasas de recaídas en fuma-dores que lo intentaron y mayores tasas de fumadores levesentre los fumadores habituales.

ComentarioSe trata de un estudio con una muestra suficientemen-

te grande y representativa del país.

59PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

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Corrrespondencia: Dr. E. Ruiz de GordejuelaServicio de Neumología. Unidad de Tabaquismo. Hospital Santa Marina. Ctra. Santa Marina, 4. 48008 Bilbao

[Prev Tab 2000; 2(1): 59-60]

Page 64: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

60 Bibliografía comentada. E. Ruiz de Gordejuela

Las restricciones en el domicilio parecen tener unamayor influencia en las variables estudiadas que las res-tricciones en el lugar de trabajo.

Así la prohibición total de fumar en el domicilio se aso-ciaba a mayores tasas de intentos de abandono, de abando-nos con éxito y de fumadores leves que cuando la prohibi-ción era parcial. Pero también la prohibición parcial está aso-ciada a mejores índices que cuando no existen restricciones.

Por el contrario, cuando se estudian las restricciones enel lugar de trabajo sólo se obtienen mayores índices de inten-tos de abandono, de abandonos con éxito y de fumadoresleves, en lugares de trabajo “sin humo”. Cuando las res-tricciones se limitan sólo al área de trabajo las diferenciasno son significativas.

Si bien los datos de este estudio, al igual que otros pre-vios, reflejan la relación entre restricción y disminución deconsumo no queda bien establecida la relación causal entrerestricción y modificación del comportamiento.

Las restricciones en el lugar de trabajo ya han sidoampliamente estudiadas y existen estudios prospectivos quehan demostrado la disminución del consumo tras estable-cer políticas restrictivas en los centros de trabajo.

En el espléndido trabajo de Farrelly M. y cols., publi-cado en el mismo número de la revista sobre el impacto dela prohibición de fumar en los lugares de trabajo, los auto-res concluyen que si se logra un lugar de trabajo 100%sin humo la prevalencia del tabaquismo disminuiría un 6%y la media de consumo entre fumadores un 14% compa-rado con lugares de trabajo sin restricciones o sólo conpequeñas restricciones. Limitando la prohibición sólo a lasáreas de trabajo pero manteniendo unas zonas para fumar

el impacto de la medida bajaría a la mitad. Esta última afir-mación contradice en parte algunos resultados del estudioque comentamos, en el que, como hemos dicho, no encon-traban diferencia en este último supuesto.

No disponemos de estudios prospectivos que analicenel impacto de la prohibición de fumar en el domicilio, perolos datos del presente estudio sugieren que ésta puede serla responsable de la disminución del consumo de tabaco.

El conseguir “hogares sin humo” sería nuestra pro-puesta para incluir en próximas campañas de salud públi-ca, como otra punta de lanza en la batalla contra el taba-quismo.

E. Ruiz de GordejuelaJefe de Servicio de Neumología. Unidad de

Tabaquismo. Hospital Santa Marina. Bilbao.

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Page 65: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

ObjetivosEsta revisión pretende determinar:1. La eficacia de los distintos preparados de nicotina

(chicles, parches transdérmicos, spray nasal, inhala-dor bucal o tabletas sublinguales) como ayuda paralos pacientes que quieren dejar de fumar.

2. Las dosis, duración del tratamiento, forma de retira-da y el tipo de presentaciones que deben utilizarseasí como la conveniencia de combinar éstos en unmismo paciente.

3. Las influencias que los diferentes niveles de apoyopsicológico y de motivación pueden tener sobre laeficacia de la terapia sustitutiva con nicotina.

4. La eficacia de estos tratamientos en pacientes que,habiendo recaído recientemente a pesar de recibirnicotina sustitutiva, desean seguir intentándolo.

Material y métodosSe incluyeron fumadores de ambos sexos con diferen-

tes niveles de dependencia y seleccionados a partir de dis-tintas situaciones clínicas. Los tipos de intervención eranmúltiples y examinaron:

1. Eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN)versus placebo o grupo control.

2. Ensayos con diferentes dosis de nicotina.3. El nivel de soporte adicional que fue clasificado en

dos grupos, uno de “baja intensidad” (aquellos en losque el tiempo dedicado en la primera consulta noexcedía de 30 minutos ni se realizaban más de dosconsultas posteriores de refuerzo) y otro de “alta

intensidad” (los que no reunían las característicasanteriores).

Se requirió un seguimiento de al menos 6 meses de dura-ción, plazo mínimo también para considerar al fumador abs-tinente. La ausencia de recaídas debía ser reconocida porel paciente y confirmada por métodos bioquímicos. Loscasos de abandono de los protocolos también se conside-raron como recaídas.

Tras una minuciosa y extensa búsqueda, se obtuvieronnumerosos estudios randomizados-controlados (tambiénalgunos quasi-randomizados); así, por ejemplo, 91 estudioscompararon la TSN con el placebo (49 estudios con chiclesde nicotina, 32 con parches transdérmicos, 4 con spray nasal,4 con inhalador bucal de nicotina, y 2 con tabletas sublin-guales). Tres estudios comparaban formas combinadas fren-te a forma única (parche + chicle vs parche solo, parche +chicle vs chicle solo, parche + spray vs spray solo). Otrostantos trabajos fueron incluidos para responder a los demásobjetivos marcados en la revisión. La mayoría de los ensa-yos hacían un seguimiento de un año.

Los datos fueron sometidos a un riguroso análisis esta-dístico para la correcta interpretación de los resultados.

ResultadosLa odds ratio para la abstinencia al comparar la TSN

con el grupo control fue de 1,72 ( intervalo de confianza de1,60-1,84 para 95%): 1,63 para los chicles, 1,77 para losparches, 2,27 para el spray nasal, 2,08 para inhalador bucaly 1,73 para las tabletas sublinguales. Estos resultados eranindependientes de la intensidad del soporte adicional o delcontexto clínico en el que se prescribía la nicotina. Existeescasa información acerca de la eficacia de la TSN en fuma-dores de menos de 10-15 cigarrillos/día. Tratamientos conparches durante 8 semanas resultan igualmente eficaces queplanes más prolongados y hay poca evidencia de que con

61PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

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Terapia sustitutiva con nicotina para dejar de fumar

Corrrespondencia: Dr. José Javier LorzaC/ Kassuen, 5, 1º izqda. 48990 Algorta-Getxo. Vizcaya

[Prev Tab 2000; 2(1): 61-62]

Page 66: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

la retirada brusca del tratamiento sustitutivo se obtenganpeores resultados que con descensos graduales del mismo.Los parches de 16 horas son tan eficaces como los de 24horas. En fumadores altamente dependientes, los chicles de4 mg son más eficaces que los de 2 mg. Aunque no haypruebas bien consolidadas de que con dosis altas de nico-tina o combinación de diferentes preparados en un mismosujeto, podría estar más justificado su empleo en pacientescon alta dependencia en los que dosis estándar no aliviansuficientemente su síndrome de abstinencia. En un estudiola eficacia de Bupropión superó a la de la nicotina en laayuda para dejar de fumar. En pacientes con recaída recien-te a pesar de tratamiento sustitutivo, un nuevo plan de TSNaporta escasos beneficios.

ComentarioSe ha estimado que dos millones de artículos salen anual-

mente a la luz en la bibliografía médica repartidos en másde 20.000 revistas. Esto, unido a la complejidad de las dis-tintas herramientas metodológicas en investigación, haceque la tarea de llevar a cabo una revisión de la literaturasuponga un auténtico desafío.

Las revisiones sistemáticas realizadas por expertos estánaportando información útil y resumida sobre intervencio-nes y procedimientos en medicina mediante la seleccióny posterior análisis de los ensayos clínicos aleatorizadosmás relevantes con el objetivo de poder ofrecernos la “mejorevidencia” en la que basar nuestra actividad asistencial1,2.La Colaboración Cochrane, y concretamente el CochraneTobacco Addiction Goup, es un buen ejemplo de esta ten-dencia que, cada día más, está cambiando las formas de very de practicar la medicina.

Se considera que la nicotina es la principal responsablede la adicción al tabaco y el fundamento del tratamientocon sustitutivos de nicotina para dejar de fumar radica enel alivio de los síntomas de la abstinencia. El CochraneTobacco Addiction Group ha publicado recientemente estaelaborada revisión de la que se pueden extraer algunas con-clusiones útiles para la práctica clínica diaria. Tras décadasde empleo de TSN en deshabituación tabáquica, una vezmás, queda patente la eficacia de este tratamiento. La mayo-ría de los programas multicomponentes con apoyo psico-lógico individual que utilizan TSN consiguen abstinenciasdel 20-40% al año de seguimiento. Con los nuevos instru-mentos metodológicos de investigación es posible esti-mar la eficacia por separado de las diferentes armas tera-péuticas: Así, en una publicación reciente3 se estima que laTSN puede aumentar un 6% de éxitos al ser añadida al con-sejo médico o un 8% cuando se añade al soporte psicoló-

gico. Como cifra global, y a la luz de los resultados del estu-dio que nos ocupa, podemos afirmar que la TSN incrementa1,5 a 2 veces las posibilidades de permanecer abstinente defumar tras un año de seguimiento cuando se acompaña deapoyo psicológico aunque ésta sea de pequeña intensidadestando adecuadamente motivado y partiendo de nivelesaltos de dependencia. Aunque no hayan sido detectadasdiferencias notables en la eficacia de los diferentes prepa-rados de nicotina (chicles, parches transdérmicos, spraynasal o inhalador bucal) creemos que debe optarse por unou otro en función de las preferencias del paciente (ej: posi-bilidades económicas, experiencias previas…), de la tole-rancia (efectos no deseados esperados en cada presenta-ción), o de los rasgos de personalidad (ej: en personalida-des adictivas existe mayor riesgo de dependencia a formasde liberación rápidas…). En cuanto a las dosis y duracióndel tratamiento los resultados son todavía poco concluyentespero algunos trabajos4-7 indican que dosis más elevadas,obtenidas tanto a partir de tratamientos combinados comocon incrementos en la dosis del mismo preparado, puedenmejorar los resultados obtenidos con los tratamientos con-vencionales. En cualquier caso, siempre deberemos indi-vidualizar las pautas valorando atentamente los riesgos ylos beneficios.

J.J. Lorza BlascoUnidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología.

Hospital de Santa Marina. Bilbao.

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62 Bibliografía comentada. J.J. Lorza Blasco

Page 67: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

La investigación biomédica más reciente ha aporta-do las bases para el desarrollo racional de estrategias parareducir las muertes y las enfermedades causadas por elconsumo de tabaco. Esta investigación ha abarcado tantoestrategias para la prevención del consumo como para elabandono del mismo. Tanto el tratamiento como la pre-vención son importantes por cuanto que en las próximasdécadas, la mayoría de la morbinatalidad atribuida al con-sumo del tabaco afectará a los fumadores actuales, en tantoque los esfuerzos que se realicen para la prevención sóloverán cumplidos sus objetivos después de aproximada-mente 30 años. Las investigaciones sobre la liberación denicotina por los productos derivados del tabaco así comola acción de ésta sobre la función y estructura cerebral hansido claves para que la FDA haya concluido que la nico-tina es una droga. Estos hallazgos también han tenidoinfluencia en la práctica de la medicina y en el desarrollode políticas de control del tabaquismo. En particular, elconocimiento de las bases farmacológicas para la tera-pia sustitutiva con nicotina va a proporcionar guías parael uso más apropiado, eficaz y seguro de este tipo de medi-cación.

BASES FARMACOLÓGICAS PARA LATERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA(T.S.N.)

Se sabe que el consumo ocasional de tabaco conduce aun consumo crónico y que la mayoría de los fumadores cró-nicos cumplen criterios de “dependencia por el tabaco”,

enfermedad que ha sido enumerada por la OMS en su ICD10 o “dependencia por la nicotina”, enfermedad que ha sidoencuadrada por la American Psychiatric Association en suDSM IV. El DSM IV también identifica la abstinencia nico-tínica “como un síndrome clínico causado por la depriva-ción aguda de nicotina en personas que han llegado a serdependientes de esta droga”. Lo que no estaba claro hastahace poco tiempo era la naturaleza de los efectos fisioló-gicos del tabaco sobre el organismo que conducían al pro-ceso de dependencia.

El uso del tabaco produce fundamentalmente cambiosen las funciones cerebrales como alteración de la actividadeléctrica de la corteza, liberación de hormonas y patronestípicos de utilización de energía por parte de las neuronas.Estos efectos están en relación con la dosis total de nico-tina liberada y con la rapidez y forma de la misma El ciga-rrillo aporta nicotina de la forma más tóxica y adictiva, asícomo otras sustancias que pueden incrementar los efectosque aquélla tiene y producir otros efectos tóxicos. Las tera-pias sustitutivas de nicotina aportan dosis más bajas y len-tas de estas drogas y en consecuencia son seguras y conbaja capacidad de provocar adicción.

Después de varios días o semanas de utilización de nico-tina se desarrolla tolerancia a esta sustancia y su uso llegaa ser esencial para que la persona se sienta normal y man-tenga adecuadamente sus funciones cognoscitivas. En estemomento, la deprivación inesperada de nicotina produceun síndrome de abstinencia que alcanza un pico en 1-2 díasy que dura disminuyendo progresivamente, varias sema-nas. La gravedad y duración del síndrome varían amplia-mente de un sujeto a otro; no obstante, su magnitud estárelacionada con los niveles previos de nicotina. El síndro-me puede ser prevenido o aliviado por la administración denicotina en otras formas (parches y chicles). Aunque la TSNusualmente no facilita mucho dejar de fumar, sí se muestracomo una buena ayuda para aquellos que no podrían sopor-tar los síntomas del síndrome de abstinencia.

63PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

TEMA DE ACTUALIDAD

Bases farmacológicas del tratamiento sustitutivo con nicotina

J.E. Henningfield

Asssociate Professor, Bahavioral Biology Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, Maryland. And Vice President,Research and Health Policy Pinney Associates, Bethesda, Maryland.

Correspondencia: Dr. Jack E. Henningfield.Vice President, Research and Health Policy Pinney Associates, Bethesda,Maryland. 20814, United States.E-mail: [email protected]

[Prev Tab 2000; 2(1): 63-65]

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La variación interindividual en cuanto a la severidad ypersistencia del síndrome de abstinencia en los fumadorespudiera estar explicada por los cambios en la función cere-bral que fueron producidos por la exposición a altas y cró-nicamente dosis repetidas de nicotina. Recientes estudios hanconfirmado que este tipo de exposición puede concluir en unincremento en el número de receptores neuronales para lanicotina (up regulation). La estructura cerebral es alteradaen cuanto al número de receptores que responden a la nico-tina, incrementándose su densidad en importantes zonas cere-brales que son claves en la regulación de las funciones cog-noscitivas y afectivas. Como consecuencia de estos cambios,muchos fumadores son incapaces de abstenerse de consumirtabaco al experimentar efectos adversos sobre sus funcionescognoscitivas y afectivas. Las causas de las variaciones indi-viduales en la persistencia y magnitud de estos efectos noestán aún bien comprendidas pero parece que algunos suje-tos necesitarían TSN para estabilizar las funciones cerebra-les y permitir así una reducción gradual de nicotina para posi-bilitar el abandono definitivo de la misma.

Otra causa de la variación en cuanto al padecimientodel síndrome de abstinencia se encuentra en el ambiente.Basándonos en estudios sobre humanos y en animales, sabe-mos que la persistencia en el consumo del tabaco puedeestar facilitada por factores ambientales asociados con laliberación de nicotina. La publicidad del tabaco y el olordel humo pueden actuar como potenciadores del consumo.Contrariamente, la reducción de los estímulos asociados alconsumo, la reducción del acceso al tabaco, el incremen-to del precio y la oferta del tratamiento pueden incremen-tar el número de intentos de abandono y sus posibilidadesde éxito.

Recientes estudios científicos indican que dejar de fumares más que un asunto de fuerza de voluntad para muchos yque reducir la prevalencia y las enfermedades asociadas altabaco es más que un asunto de educación sanitaria. Aun-que mucha gente parece ser capaz de superar los efectos delabandono del tabaco, otros tantos requieren tratamiento paraser capaces de ello. Un mejor entendimiento de los efectosdel tabaco en el cerebro puede sentar las bases para un usoracional de todos los mecanismos de reducción y abandonodel tabaco. Este conocimiento clarifica la importancia deigualar los esfuerzos tanto dirigidos a la prevención del con-sumo por parte de las futuras generaciones como al trata-miento de los fumadores actuales para prevenir los cambiosen un cerebro que le permita tener una vida más larga y salu-dable sin tabaco. Las estrategias de control del tabaquismoque sean eficaces serán aquellas que tengan en cuenta losefectos de la nicotina sobre el cerebro, los efectos del pre-cio de los cigarrillos y la disponibilidad de tratamientos.

MEDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DELA DEPENDENCIA POR EL TABACO

El conocimiento de que la adicción por el tabaco tieneuna base fisiopatológica ha llevado a la consideración deciertas medicaciones como útiles para que los fumadorespuedan obtener y mantener la abstinencia. El uso terapéu-tico de una medicación implica los siguientes elementos:

1. Diagnóstico racional para determinar la adecuaciónde la medicación.

2. Determinación objetiva de la dosis más apropiada.3. Determinación de la duración del tratamiento más

adecuado y de la mejor forma de abandono del mismo(reducción progresiva versus brusco abandono).

Si los productos están a disposición del público en gene-ral o se deben obtener con prescripción, no determina porsi sólo si una medicación puede ser usada de forma tera-péutica. Por ejemplo, algunos médicos pueden prescribirmedicaciones sin contar con estos pasos. De otra parte, elempaquetado y los materiales de ayuda ofertados por el chi-cle de nicotina y el parche dan estos y otros elementos. Ade-más, el cambio en el mercado desde la prescripción hastaOTC en EE.UU. se acompañó de un incremento signifi-cativo en el índice de cesación nacional que había sido pro-yectado anualmente.

T.S.N.

Para el tratamiento de la dependencia a la nicotina sehan aprobado cuatro tipos de medicaciones por la FDA ypor otras autoridades: 1) chicles, del que existen al menosdos marcas distintas en varios países, 2) parche, del queexisten diferentes versiones comercializadas por diferentescompañías en diversos países, 3) spray nasal de nicotinay 4) inhalador bucal de nicotina. Tabletas de nicotina, exis-ten en Suecia y otros países. Actualmente en España, cua-tro marcas de parches de nicotina están disponibles para laventa general y un spray nasal de nicotina está disponiblebajo prescripción.

Cada tipo de TSN tiene sus especiales ventajas que pue-den ser utilizadas por los distintos tipos de fumadores. Porejemplo, los parches de nicotina dan una dosis continuadade la droga con un pequeño esfuerzo por parte del sujeto,y las diferentes dosificaciones en los parches dan las dis-tintas opciones para los diferentes fumadores. El chiclede nicotina permite un mayor control del sujeto sobre ladosificación pero requiere esfuerzos personales que no sonaceptados por todos. El spray nasal facilita la adquisiciónde dosis de nicotina más altas y de forma más rápida que

64 Bases farmacológicas del tratamiento sustitutivo con nicotina. J.E. Henningfield

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65PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

las obtenidas con el chicle y el parche y el inhalador emulaalgunos de los efectos sensoriales del tabaco pero en gene-ral con escasas dosis de nicotina.

La TSN no contiene las sustancias tóxicas del tabaco yademás no liberan la alta y rápida dosis de nicotina obte-nida por el consumo de cigarrillos. Es un tratamiento efi-caz y seguro.

MEDICACIONES NO NICOTÍNICAS

Medicaciones que no liberan nicotina han sido usadaspara producir abstinencia y/o reducir los síntomas del sín-drome. No obstante muchas de estas medicaciones debenser consideradas experimentales. Éstas incluyen las siguien-tes: 1) Bupropión, el cual ha sido aprobado por la FDA parael tratamiento del tabaquismo y varios antidepresivos quese han mostrado eficaces en fumadores con historia dedepresión, 2) el antihipertensivo clonidina, que ha sido reco-nocido como moderadamente eficaz por la AHCP deEE.UU. en sus recomendaciones de tratamiento del taba-quismo y 3) el bloqueante de los receptores nicotínicosmecamilamina y una combinación de nicotina y mecami-lamina que está en estudio. Otras medicaciones han sidoreconocidas pero no existen suficientes datos para eva-luar sus riesgos y beneficios.

NUEVAS INDICACIONES Y APLICACIONES

Existe una necesidad de desarrollar nuevas medicacio-nes para el tratamiento de la dependencia por la nicotina.Por ejemplo, el mantenimiento es una indicación impor-tante para aquellas personas que se sienten incapaces defuncionar bien sin utilizar nicotina. Además hay gente quese siente incapaz de abandonar o no quiere dejar de fumar,en ellos la utilización de medicación podría reducir el con-sumo y así obtener una reducción del daño causado por el

tabaco. Además para esta gente sería posible facilitar suestancia en lugares libres de humo como en el ambientelaboral o en los viajes. Estas indicaciones deben ser eva-luadas tanto por su potencial beneficio para los fumado-res como para las implicaciones que puedan tener para lasalud pública a largo plazo.

Optimizar la eficacia puede requerir desviación de losprotocolos clínicos que fueron diseñados para determinarsi la medicación era más eficaz que el placebo. El uso ópti-mo variará de acuerdo con los pacientes: algunos requie-ren altas dosis, más duración de tratamiento y combinaciónde diversas formas.

CONCLUSIONES

El conocimiento de las bases fisiopatológicas de ladependencia al tabaco da las bases racionales para la uti-lización del tratamiento. Algunos medicamentos se mues-tran eficaces para tratar la dependencia tabáquica, la TSNy Bupropión aproximadamente doblan los índices de éxitoen estudios controlados con placebo y frecuentemente cua-druplican los índices de éxito cuando se comparan con losintentos sin tratamiento. El uso de medicaciones para dejarde fumar reduce la necesidad de otros tratamientos más cos-tosos y menos eficaces para mitigar las consecuencias delconsumo de tabaco. Factores no fisiológicos como el pre-cio, la accesibilidad a los productos del tabaco, el conoci-miento del riesgo del consumo, y los beneficios del aban-dono y la publicidad pueden influir en el interés y capaci-dad de abandonar el tabaco.

Así, el incremento de la utilización y la eficacia deltratamiento para la dependencia del tabaco pueden serobtenidos a través de campañas de salud que cuenten conaquellos objetivos. Ofertar tratamiento y facilitar educa-ción sanitaria se muestran como prometedores mecanis-mos para reducir la morbimortalidad causada por el con-sumo de tabaco.

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66 Cartas al Director

CARTAS AL DIRECTOR

EL GRUPO DE TABAQUISMODE SEPAR

Sr. Director: El tabaquismo es la causa evitable

más importante de incapacidad omuerte en la mayoría de los paísesdesarrollados1. La lucha contra el taba-quismo no es reciente. Se remonta alaño 1604 en Inglaterra, donde Jaime Illevó a cabo una campaña contra eltabaco, gravando su importación2. Elconsumo masivo de cigarrillos segeneralizó en los países desarrolladosen el siglo XX, apreciándose unamenor longevidad en los fumadores yla relación entre tabaco y enfermeda-des pulmonares3.

Son varias las especialidades queabarcan las enfermedades relacionadascon el abuso del tabaco. Entre los espe-cialistas que tratan estas enfermedadesnos encontramos los neumólogos ycirujanos torácicos. Nuestra sensibili-zación respecto al tabaquismo, nosviene dada por la gran cantidad de pato-logía respiratoria relacionada con él, asícomo por la gravedad de la misma y suescasa respuesta al tratamiento.

Muchas horas de nuestro trabajo lasdedicamos a la atención de los enfer-mos con patología respiratoria rela-cionada con el tabaco, sin embargonuestros esfuerzos no tienen muchoéxito, pues en pacientes con EPOCestabilizada nos limitamos a compro-bar el daño ocasionado, midiendo susituación funcional y paliando en partesus síntomas, deteniendo el deterioroprogresivo de su función pulmonarpero sin llegar a su restitución. Másdesalentador es el caso de los pacien-

tes diagnosticados de carcinomabroncogénico, en los cuales y tras ago-tar todo el arsenal terapéutico no con-seguiremos una supervivencia superioral 15% del total a los 5 años de su diag-nóstico. Es posible que algunos fuma-dores, conscientes de la necesidad deabandonar el uso del tabaco, solicitennuestra ayuda para dejarlo; pues bien,a pesar de nuestra dedicación habránfracasado en dicho intento alrededordel 60%.

A pesar de todo somos los profe-sionales mejor preparados para diag-nosticar, valorar y tratar las patologí-as pulmonares relacionadas con el taba-quismo. Ofrecemos un tratamientoespecializado de tabaquismo, basadoen un método científico, al paciente quesolicita nuestra ayuda. Sin embargo hayque reconocer que en este combateentre la salud y el tabaco, los médicosestamos en desventaja, siempre llega-mos tarde. Cuando llega el momentode nuestra acción (visita del pacienteenfermo), el agente agresor (el tabaco),que hace tiempo que tomó sólidas posi-ciones, no abandonará ya el terrenoconquistado en el caso del broncópatay seguirá su camino imparable en lamayoría de los pacientes con procesosneoformativos.

Esta ventaja a favor del tabaco per-sistirá si nos limitamos a la atención delas enfermedades pulmonares relacio-nadas con el mismo o a la espera de quela ciencia nos aporte marcadores tumo-rales o genéticos que nos informen delo que está pasando en el pulmón delfumador durante los años que está asin-tomático.

Entonces ¿cómo cambiar esta luchadesigual entre el tabaco y la enferme-

dad observada en nuestra asistencia clí-nica diaria? La alternativa está en laprevención del tabaquismo. Debemossalir al encuentro de la población sana,para que conociendo nuestras limita-ciones terapéuticas en las enfermeda-des relacionadas con el tabaquismo ypor tanto evitables, conserve hábitos devida saludable no adquiriendo el hábi-to de fumar.

Es difícil, para el neumólogo deambulatorio y/o de hospital, acercarsea la población sana o a los menores de14 años con lo cual la lucha en la pre-vención del tabaquismo en estos cam-pos le queda un poco lejos. Su papel iráencaminado esencialmente a predicarcon el ejemplo, a informar al fumadorno motivado y a tratar al que solicitaayuda.

En el campo de la prevención ydentro de la SEPAR existe un Grupode Tabaquismo que puede cubrir esecampo al que el profesional no consi-gue llegar. Dicho grupo mantiene con-tactos con otros grupos de tabaquismode otras naciones, promueve la for-mación continuada de sus miembros,profundiza en el conocimiento del ini-cio y de los motivos del hábito defumar en la edad escolar4 y en la ado-lescencia5, lo que le permite estar enla disposición adecuada para concien-ciar a la sociedad del problema deltabaquismo avisándola del lugar ymomento adecuado para centrar suesfuerzo en la prevención del taba-quismo. Quizá también haya jóvenesque se inicien en el hábito de fumara pesar de haber sido informadoscorrectamente de los peligros del taba-co en su etapa escolar, pero al menosen este caso la elección habrá sido libre

Page 71: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

y su libertad para elegir le permitiráentender también los derechos del nofumador6, sobre todo si es un niño.

T. Gutiérrez Jiménez, J.A. EscobarSacristán, J.I. de Granda Orive

Servicio de Neumología. Hospital Militar Gómez-Ulla. Madrid

[Prev Tab 2000; 2(1):66-67]

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¿UN ACE ESPAÑOL PARA LAPREVENCIÓN DELTABAQUISMO?

Sr. Director: Los cambios en las organizaciones

sanitarias producidos desde mediadosde los años 70 han establecido comoparadigma ético la necesidad de racio-

nalizar los recursos de la manera máseficiente posible, entendiendo comoeficiencia la relación coste-efecto dese-ada o esperada para una opción frentea las demás. Este proceso de evalua-ción, de naturaleza económica, se rea-liza mediante diferentes tipos de análi-sis denominados: coste-beneficio,(ACB) coste-efectividad, (ACE) coste-unidad (ACU) y minimización de cos-tes. Por lo general, se tiende a utilizarcualquiera de estas denominacionesdebido a que todos utilizan la mismaunidad de medida de costes, sin embar-go, su finalidad y utilidad son muy dife-rentes. Klarman1 ha descrito el análisiscoste-beneficio como aquel que tratade “hacer en el sector público lo que elanálisis de la demanda y oferta realizaen el sector privado de la economía”.

Desde un punto de vista económi-co, el estudio coste-beneficio sería laforma de análisis más ortodoxa al pro-poner descubrir si los beneficios de unproyecto superan sus costes reales entérminos de recursos (costes de opor-tunidad). Sin embargo, este tipo de estu-dio es cada vez menos utilizado debi-do a la dificultad de transformar las uni-dades de salud en términos monetarios.El resto de los análisis utilizan para elestudio de los efectos de las opcionesunidades de medida clínicas habitua-les, como los años de vida ganados, lasmuertes evitadas, el porcentaje de éxi-tos, etc. (análisis coste-efectividad) 2, olas diferencias cualitativas entre un añode vida ganado por una persona conpatología y un año de vida por una per-sona sin patología, medidas medianteuna unidad de salud producida, los Añosde Vida Ajustados por Calidad de Vida(AVAC)3 (análisis coste-utilidad).

La filosofía utilitarista que susten-ta esta metodología provoca no pocosdilemas éticos al prestar poca atencióna los derechos individuales en relaciónal bienestar agregado y poca sensibi-lidad en relación con los problemas dis-tribuidos. Debido a estos problemas,

algunas personas rechazan el ACE4. Sinembargo, es en los grandes problemasde salud pública (eficacia de las vacu-naciones, selección de medidas pre-ventivas secundarias, etc.) donde elACE adquiere su verdadera dimensión.

El tabaquismo es la principal causade muerte prevenible en el mundo enlos países desarrollados, al encontraserelacionado con el 15% de todas lasmuertes registradas y con el 30% de lasmuertes por cáncer5. Por ello, la reduc-ción del tabaquismo es hoy día uno delos principales objetivos de los progra-mas de prevención en muchos países.Para sustentar esta evidencia, se hanrealizado multitud de estudios inclui-dos bastantes análisis de coste-efecti-vidad. En el metaanálisis realizado porParrot6 para la elaboración de la Guíade National Health Service (NHS) paraprofesionales sanitarios sobre cesacióntabáquica7, se recogen hasta 23 estu-dios de ACE realizados entre 1985 y1997 en RU, EE.UU., Canadá y Holan-da. Son estudios realizados comunita-riamente o por médicos generales sobreel consejo, o advertencia, o la aplica-ción de parches de nicotina. Sus resul-tados señalan que cada fumador gana-ría 1,7 años de vida como promedio aldejar de fumar definitivamente. Paravalorar la importancia de estas conclu-siones, es necesario recordar que enEE.UU. existen 48 millones de fuma-dores adultos8, entre los que, si unos100.000 médicos ayudasen en el cesedel tabaquismo, se obtendrían 2 millo-nes de ex fumadores al año con sólo el10% de sus pacientes fumadores9.

La abundancia de literatura anglo-sajona sobre este tema contrasta con laausencia casi completa de estudiossimilares en la población española10,11.Por ello, se hace cada vez más necesa-rio realizar este tipo de estudios que jus-tifiquen el esfuerzo y la oportunidad detodas las actuaciones antitabáquicas.No obstante, para poder acometer estosestudios con la fiabilidad requerida es

67PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Page 72: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

preciso adaptar estos análisis al entor-no específico español mediante accio-nes que vayan encaminadas, en primerlugar, a calcular las tasas de descuentopara la población española en funciónde los datos de la economía nacional;y, en segundo lugar, a validar las esca-las o matrices del estado de salud, comola Rosser y Kind, la Quality of Well-Being Scale o el EuroQol, que van a serutilizadas en la población objeto delestudio. Mediante este procedimientoquedaría asegurada la consistencia dela información y su comparabilidad conlos estudios internacionales.

No vamos a señalar aquí a quién oquiénes les corresponde liderar este tipode estudios –Administración, universi-dad o instituciones privadas–, pero suurgencia es cada día más evidente si sequieren encontrar razones que justifi-quen una mayor inversión en accionespreventivas o en programas de saludvinculados con la lucha antitabáquica.Las medidas encaminadas a fomentarla cooperación y estimular el desarro-llo de equipos multidisciplinares son elcamino más adecuado para la conse-cución de este tipo de estudios, comoponen en evidencia las múltiples expe-riencias internacionales.

J. Bartol NietoUnidad de Evaluación y Control deGestión. Hospital Universitario de

Salamanca. Salamanca[Prev Tab 2000; 2(1):67-68]

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7. Raw M, McNill A, West R. Soking ces-sation guidelines for health professionals:a guide to effective smoking cessationinterventions for the health care system.Torax 1988;53:S1-S19.

8. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC,Hasselblad V, Baker T.Cost-effectivenessof the Clinical Practique Recommenda-tions in the AHCPR Guideline for smo-king Cessation. JAMA 1997; 278:1759-1766.

9. Pérez A. Sánchez L. Guías prácticas dedeshabituación tabáquica: ¿análisis coste-efectividad? Archivos de Broconeumo-logía 1999;35(3):98-102.

10. Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez G,Galí N, Gayta R, Taberner JL, Salleras L.Coste-efectividad de los métodos de cesa-ción tabáquica. Med Clin 1995;104:49-53.

11. Rovira, J. Escribano M. Estimación delimpacto económico a largo plazo de unareducción del consumo de tabaco. Minis-terio de Sanidad y Consumo; 1989.

¿SE FORMAN LOS M.I.R. ENTABAQUISMO?

Sr. Director: De todos es conocido el importan-

te problema de salud pública que es hoydía el tabaquismo y que la lucha porcombatir esta epidemia es compleja.

Los resultados obtenidos hasta elmomento resultan escasamente alenta-dores, motivo por el que las estrategiasde prevención y tratamiento son cons-tantemente revisadas.

Somos conscientes de que la luchacontra el tabaco debe basarse en méto-dos científicos y tener carácter multi-disciplinar y, por ello, es una tarea denumerosos profesionales: psicólogos,educadores, médicos de familia, salu-bristas, médicos especialistas, etc. Tam-bién creemos que en España algunosneumólogos han sido pioneros en laprevención y tratamiento del tabaquis-mo y su actividad científica es mayorcada año. Las comunicaciones en loscongresos SEPAR, ERS y ATS, propiosde nuestra especialidad, o en los con-gresos de Medicina Familiar y Comu-nitaria, así lo acreditan. Igual sucedecon las publicaciones sobre tabaquis-mo en las principales revistas biomé-dicas realizadas por neumólogos, queson cada vez más frecuentes.

Igualmente los neumólogos son losmédicos especialistas que mejor desa-rrollan su función modélica, fumandoun porcentaje muy inferior al de otrasespecialidades1 y habiendo puesto enmarcha hace muchos años actividadesimaginativas como los congresos sinhumo2 o la carrera libre de humo, queahora comienzan a ser realizadas porotras especialidades médicas.

Más recientemente otros especia-listas distintos a los neumólogos, comoepidemiólogos, especialistas en SaludPública o Medicina de Familia, han asu-mido también la lucha contra el tabacocomo una de sus actividades habitua-les e incluso prioritarias, y a pesar dehaberse incorporado con posterioridada estas actividades lo han hecho conindudable entusiasmo3,4.

Llama poderosamente la atenciónque desde SEPAR y/o la ComisiónNacional de Neumología no se hayaincluido el tabaquismo en los planes deformación de los residentes. Aprende-

68 Cartas al Director

Page 73: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

mos el manejo clínico de los enfermosneumológicos y técnicas como lafibrobroncoscopia, la toracocentesis ola biopsia pleural; asimismo, cumpli-mos un período formativo en una uni-dad de trastornos respiratorios duranteel sueño, aprendemos a realizar e inter-pretar pruebas funcionales respirato-rias, rotamos por unidades de cirugíatorácica e incluso adquirimos conoci-mientos en alergología. Todo esto esnecesario, pero ¿qué hay del estudio delo relacionado con la prevención y tra-tamiento del tabaquismo?

El plan de formación de la especia-lidad no contempla estos aspectos5. LaSEPAR no ha incluido el tabaquismoen los cursos específicos para residen-tes que organiza semestralmente. Losseminarios con el profesor de los con-gresos SEPAR no han incluido el taba-quismo entre sus enseñanzas Así suce-de que, a pesar de existir grupos de tra-bajo integrados por neumólogos, lamayoría de los residentes no disponende la posibilidad de alcanzar una for-mación suficiente en este campo.

Ello sucede cuando, no hace faltarecordarlo, un porcentaje superior al50% de los pacientes que atendemoshabitualmente los neumólogos6 pre-sentan patologías relacionadas con eltabaco y el papel del neumólogo en laprevención y tratamiento del tabaquis-mo ha sido definido con claridad6,7.También cuando la sociedad, afortuna-damente cada vez más concienciada porlas campañas de prevención del taba-quismo, demanda cada vez con más fre-cuencia ayuda para abandonar el con-sumo de tabaco, y la requiere mayori-tariamente de médicos de familia y neu-mólogos.

Ante esta situación surgen inicia-tivas formativas al margen de las pro-pias actividades oficiales de SEPAR yde la Comisión Nacional de la Espe-cialidad, a las que acuden en deman-da de formación mayoritariamentemédicos residentes en neumología, per-

diendo nuestra sociedad científica laposibilidad de ser protagonista princi-pal y garante de dicha formación.

Como residentes aún, queremos rei-vindicar nuestra vocación por aprender.Creemos necesaria la formación entodas y cada una de las áreas que, comoneumólogos, nos competen. Y quere-mos reivindicar esta formación dentrode nuestra especialidad, la neumología,y de nuestra sociedad científica, SEPAR.

No nos gustaría terminar sin hacerhincapié sobre la importancia del pro-blema que para la salud supone el taba-quismo, hábito que sigue haciendoestragos y, fundamentalmente, sobre laimportancia del neumólogo – especia-lista de elección para la población espa-ñola según algunas encuestas8 comoprofesional que debe actuar frente a estacuestión.

M.T. González, M.J. Puerto Residentes de Neumología.

Hospital Universitario de Salamanca[Prev Tab 2000; 2(1):68-69]

Bibliografía1. Corta por lo sano. Madrid: Ministerio de

Sanidad y Consumo; 1999.

2. Nerín I, Córdoba R. Hacia un nuevo con-senso: los congresos sin humo. Med Clin(Barc) 1999;113:413-414.

3. Alonso JM, Magro R, Martínez JA, SanzN. Tabaco y Atención Primaria. En:Comité Nacional para la prevención deltabaquismo. Libro Blanco sobre el Taba-quismo en España. Barcelona: Glosa;1998. p. 211-25.

4. Programa de actividades preventivas yde promoción de la salud (PAPPS). Socie-dad Española de Medicina Familiar yComunitaria. http:// www. papps.org.

5. Guía de formación de especialistas. Neu-mología. Consejo Nacional de Especia-lidades Médicas. Ministerio de Sanidady Consumo. Madrid: Ministerio de Edu-cación y Cultura; 1996.

6. Rivas JP, Barrueco M, De Castro FJ,González Ruiz JM, Puerto MJ, GonzálezMT. Análisis de la demanda de consulta

externa de neumología. Arch Bronco-neumol 1999;35 (supl. 2):84.

7. Hajek P. El papel del neumólogo en eltratamiento y prevención del tabaquismo.Rev Prev Tabaquismo 1997; 6:18-21.

8. Crofton J. Papel del neumólogo en el con-trol del tabaquismo. Rev Prev Tabaquis-mo 1999;9:10-17.

9. El neumólogo, primer especialista deelección para la población española. Neu-moO2 1999;4:5.

PUBLICIDAD DE TABACODIRIGIDA A JÓVENES

Sr. Director:La industria tabaquera está diri-

giendo en los últimos años sus esfuer-zos para captar nuevos fumadores entrelas capas más jóvenes de la sociedad1-

3. Esto sucede a pesar del pacto de auto-rregulación de la publicidad, firmadopor motivos de imagen y sin intenciónde cumplirlo, y al hecho de que lasempresas dedicadas a la comerciali-zación de labores de tabaco afirman queno pretenden captar nuevos fumadoressino a que los ya fumadores cambiende marca.

Algunos países de nuestro entorno,así como algunos medios de comuni-cación, han elaborado códigos éticosque les permiten rechazar este tipo depublicidad, éticamente reprobable, queafecta principalmente a quienes aún noson conscientes de las consecuenciasdel tabaquismo4. En España, por el con-trario, a juzgar por la cantidad y tipo depublicidad que podemos encontrar enla gran mayoría de los medios de comu-nicación, principalmente escritos, noparece que la situación permita por elmomento ser optimistas.

Hemos realizado un estudio dise-ñado para comprobar cuál es el alcan-ce real de esta situación en los princi-pales medios de comunicación escritosde España. El estudio ha consistido en

69PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

Page 74: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

70 Cartas al Director

el análisis de la publicidad relacionadacon el tabaco insertada en 71 publica-ciones (13 periódicos y 58 revistas),incluyendo las 25 publicaciones demayor difusión según la OJD. Se valo-ró la publicidad total y la publicidaddirecta e indirecta relacionada con eltabaco, así como el subgrupo de pobla-ción a la que se dirigía el mensaje prin-cipal que transmiten.

Los resultados del estudio no dejanlugar a dudas. Se encontró publicidadde productos de tabaco en 3 periódicosy en 20 revistas (34,5%), principal-mente en aquellas destinadas a unpúblico joven y cuyos mensajes, prin-cipal y secundario, hacían referenciaen primer lugar a la sociabilidad/amis-tad (40%) y a la juventud (46%), deforma significativamente superior(p<0,001) al resto de los mensajes.Pudo comprobarse además que algu-nas publicaciones que son distribuidasen centros dependientes del MEC,como Gaceta Universitaria, que sedifunde gratuitamente en las faculta-des de varias comunidades autónomas,cuentan con abundante publicidad dediversas marcas de tabaco.

A la vista de estos datos podemos

afirmar que en España la publicidad detabaco insertada en las revistas tienecomo principal objetivo captar a nue-vos jóvenes fumadores. Es necesariopues lograr que las autoridades tomenla iniciativa para poner freno a estasituación que en el mundo desarrolla-do se está convirtiendo en anacrónica.Con frecuencia sucede que son organi-zaciones no gubernamentales las quesuplen la falta de decisión de los orga-nismos públicos responsables del con-trol del tabaquismo, como ha sucedidocuando una determinada marca lanzóuna campaña publicitaria en la que seasociaba el consumo de tabaco con lasolidaridad, valor en alza entre los jóve-nes, a través de la manipulación de lareivindicación social del 0,7% para cau-sas humanitarias4.

La Sociedad Española de Neumo-logía y Cirugía Torácica ya ha denun-ciado en otras ocasiones la manipula-ción por parte de las compañías taba-queras5. Es preciso que continuemostrabajando para desenmascarar susestrategias publicitarias y presionar alas autoridades con competenciaslegislativas en relación con la pre-vención del tabaquismo para que

España se acerque a los países másavanzados en cuanto a la proteccióny promoción de la salud de la juven-tud se refiere.

M.A. Hernández-Mezquita, P. Rivas, J. de Castro.

Hospital Universitario de Salamanca.Área de Tabaquismo SEPAR

[Prev Tab 2000; 2(1):69-70]

Bibliografía1. Fischer PM, Schwatz PM, Richards JW,

Goldstem AO, Rojas TH. Brand logorecognition by children aged 3 to 6 years.JAMA 1991;266:3145-8.

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3. Frequency of contact with cigarette adver-tising and smoking experience amongyoung women in Japan. J Epidemiol1997;7:43-47.

4. Barrueco M. Publicidad deshonesta. ArchBronconeumol 1999;35:187-8.

5. Jiménez Ruiz CA. Publicidad y tabaco.Arch Bronconeumol 1996;32:497-9.

Page 75: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

71PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

DÍA MUNDIAL SIN TABACO: DESPUÉS DEDEJAR DE FUMAR LOS RIESGOS DE PADECERENFERMEDADES DEBIDO AL TABACOTARDAN 15 AÑOS EN DESAPARECER

Diario Médico. Lunes 31 de mayo de 1999

Según ha comunicado la Sociedad Madrileña de Neu-mología y Cirugía Torácica, en el Día Mundial Sin Taba-co, una persona fumadora que abandone este hábito tendráque esperar quince años para que el riesgo de padecer enfer-medades secundarias al tabaquismo sea idéntico al de unapersona que no ha sido fumadora, además señalan que alcabo de uno o dos años sin fumar, el riesgo de sufrir un ata-que cardiaco se reduce a la mitad y después de cinco añosla probabilidad de sufrir un infarto es similar a la de unapersona no fumadora.

Los individuos que dejan de fumar “se convierten en unbuen ejemplo para sus familiares y amigos, los hijos cre-cen en un ambiente saludable, se sienten mejor físicamen-te y consiguen liberarse de la esclavitud que supone la adic-ción a la nicotina”; y es que, según la Organización Mun-dial de la Salud (OMS), la nicotina es más adictiva que laheroína, la cocaína, el alcohol, la cafeína o la marihuana, y

su inhalación continuada a través de los cigarrillos provo-ca cambios estructurales en el cerebro por aumento delnúmero de receptores nicotínicos.

Los menores de 20 años, edad a la que la mayoría delos fumadores inician el hábito, y las mujeres embarazadasson los principales sectores de la población a los que se diri-gen las campañas que advierten del peligro del tabaco. Eltabaco es el responsable de la aparición de más de 25 enfer-medades, la mayoría de las cuales pueden ser prevenidas,retrasadas o mitigadas si se abandona el tabaco, por ello, laOMS ha centrado su campaña de este año, que tiene comolema “Tira la cajetilla, deja el tabaco”, en difundir la reduc-ción de los riesgos para la salud que conlleva el abandonodel tabaco.

La OMS ha recordado que para el año 2030 se calculaque el tabaco ocasionará más de 10 millones de muertes,con lo que provocará más fallecimientos en todo el mundoque el SIDA, la tuberculosis, la mortalidad perinatal, losaccidentes de circulación, los suicidios y los homicidioscombinados.

Por su parte, el Ministerio de Sanidad y Consumo haseñalado que en España la situación en relación al tabacoes “grave” y ha subrayado que “los españoles se encuen-tran entre los más fumadores de la UE”.

MÁS DE SEIS MILLONES DE ESPAÑOLESHAN ABANDONADO EL TABACO, SEGÚN LASEPAR

Diario Médico. Miércoles 20 de octubre de 1999

Según una encuesta elaborada por la Sociedad Espa-ñola de Neumología y Cirugía Torácica, sobre hábitosde la población, el 20,3% de la población adulta espa-ñola, lo que supone más de seis millones de personas, sedeclara ex fumadora; sin embargo, reconocen seguirhaciendo uso del tabaco en el momento actual el 33 porciento de ella, en su mayoría de edades comprendidas

entre los 18 y 45 años, y con estudios medios o supe-riores.

El estudio destaca además que la mayor parte de quie-nes han abandonado el uso del tabaco han superado los seismeses de abstinencia, y predominan entre ellos aquellosque llevan más de 5 años retirados totalmente de una cos-tumbre que un día decidieron dejar por considerarla perni-ciosa para su salud. Este hecho probaría que comienza aexistir una fuerte concienciación en la sociedad españolasobre el hábito nocivo que representa el tabaco.

De entre quienes en su día optaron por dejar de fumar,la encuesta de SEPAR pone de relieve que el 30,8 % sonhombres y el 10,8 % mujeres.

NOTICIAS

Page 76: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

72 Noticias

LA COMISIÓN EUROPEA PROPONE UNA LEYQUE OBLIGA A REDUCIR LOS NIVELES DENICOTINA Y ALQUITRÁN EN EL TABACO

Europa Press. Martes, 16 de noviembre de 1999

La Comisión Europea propone una ley que obliga areducir los niveles de nicotina y alquitrán en el tabaco, demanera que para el 31 de diciembre del 2003, en todos loscigarrillos fabricados o comercializados en la Unión Euro-pea (UE) debe hacerse efectiva una reducción del nivelmáximo de alquitrán de 12 miligramos a 10 miligramos porcigarrillo, un tope de 1 miligramo de nicotina y de 10 mili-gramos de monóxido de carbono, por cigarro. Con estamedida se pretende que todo el que fume salga lo menosperjudicado posible.

En este sentido, el comisario encargado de Salud, DavidByrne, señaló que “fumar mata” y que su interés es “pro-teger lo más posible a la población de los efectos negativosdel tabaco”.

En lo que se refiere al etiquetado, la Comisión Euro-pea propone que se mantendrá la indicación de los con-tenidos de nicotina y alquitrán y, además, se deberá incluirtambién el del monóxido de carbono. Las advertenciasdeberán ser impresas utilizando caracteres negros sobrefondo blanco y con un borde negro; el tamaño deberá

aumentar y tendrá que figurar una advertencia estándar,a elegir entre “fumar mata” y “fumar puede matar”, en lacara anterior y en la posterior. Entre los mensajes suple-mentarios a incluir en las listas nacionales destaca: “losfumadores mueren prematuramente” “fumar provocaenfermedades cardiovasculares e infartos” y “fumar pro-voca cáncer”. Además hay otra lista entre la que los esta-dos miembros pueden elegir: “mujeres embarazadas:fumar perjudica la salud de vuestros hijos”, “proteged alos niños: no les hagáis respirar vuestro humo”, “su médi-co puede ayudarle a dejar de fumar”, “fumar provocadependencia” y “parar de fumar reduce los riesgos deenfermedades graves”.

Estos mensajes deberán estar centrados en la superfi-cie, en paralelo con el borde superior del paquete, rodea-dos de un borde negro de un espesor mínimo de tres milí-metros y máximo de cuatro, que en ningún momento inter-fiera con el texto de advertencia y deberá aparecer en la len-gua oficial del país en el que vaya a ser comercializado.

La propuesta de la Comisión prohíbe que se utilicen tér-minos como “bajo en alquitrán”, “ligero”, “ultra ligero”,“medio” o cualquier otro similar que tengan como objeti-vo directo o indirecto dar la impresión de que un produc-to de tabaco es menos nocivo que otros, salvo si esos tér-minos están expresamente autorizados por los estados miem-bros en los que se comercializan estos productos.

Page 77: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico-médico experi-mental. Fundamentalmente la revista consta de las siguien-tes secciones:

OriginalesTrabajos preferentemente prospectivos, con una exten-

sión máxima de 12 DIN-A4 en letra cuerpo 12 y hasta 6figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de fir-mantes no sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensiónmáxima de cada artículo no superará 2 DIN-A4, en letracuerpo 12.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica; en segundolugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene porqué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especiali-dad y Centro de Trabajo. Por último, en quinto lugar, la Biblio-grafía en la que se apoya el comentario (máximo 5 citas).

Cartas al DirectorLa revista tiene especial interés en estimular el comen-

tario u objeciones relativas a artículos publicados reciente-mente en ella y en las observaciones o experiencias con-cretas que permitan ser resumidas en forma de carta. Laextensión máxima será de 2 DIN-A4 en letra cuerpo 12, unmáximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla.El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras seccionesLos comentarios editoriales, revisiones, temas de

actualidad, números monográficos u otros, son encargosexpresos del Comité de Redacción. Los autores que dese-en colaborar espontáneamente en algunas de estas sec-

ciones deberán consultar con anterioridad con el men-cionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOSSe escribirán en hojas DIN-A4 en letra cuerpo 12 (máxi-

mo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutiva-mente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remi-tirán por duplicado (dos copias en papel acompañadas dedos disquetes que contengan el documento) al Director dela Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente direc-ción:

Unidad de tabaquismo. Hospital de La Princesa.C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid. Deben ir acompañados de una carta de presentación en

la que se solicite el examen de los mismos, indicando enqué sección desean incluirse, y haciendo constar expresa-mente que se trata de un trabajo original, no remitido simul-táneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesióndel Copyright a la Revista firmada por la totalidad de losautores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los traba-jos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publi-cación, así como de proponer las modificaciones de los mis-mos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a ladirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a larecepción.

EstructuraComo norma se adoptará el esquema convencional de

un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nuevapágina en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-

73PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

Page 78: Prevención del Tabaquismo. v2, n1, Abril 2000.

74 Información para los autores

lo. Y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial. recomienda la presenta-ción estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método 3) resultados, y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pacien-tes y método, resultados, discusión, conclusiones y biblio-grafía. La introducción será breve y proporcionará única-mente la explicación necesaria para la comprensión del textoque sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de mane-ra clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugardonde se realizó el estudio. Además se detallará el proce-dimiento seguido, con los datos necesarios para permitir lareproducción por otros investigadores. Los métodos esta-dísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resul-tados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas,describiéndolas en el texto y complementándolas median-te tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión delos autores sobre sus observaciones y el significado de lasmismas, las situará en el contexto de conocimientos rela-cionados y debatirá las similitudes o diferencias con loshallazgos de otros autores. El texto terminará con una brevedescripción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o enti-

dades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado seubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán siempre en hojas aparte, que

incluirán: a) numeración de la tabla con números arábigos,

b) enunciado o título correspondiente, c) una sola tabla porcada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rec-tificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siem-pre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nume-radas por orden correlativo de su aparición, que se seña-lará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico enblanco y negro, de buena calidad para permitir una correc-ta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múlti-plo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor duplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberántambién enviarse impresos para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, segui-do de la expresión y cols. y en ambos casos, el número dela cita correspondiente. Los originales aceptados pero aúnno publicados pueden incluirse entre las citas, con el nom-bre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redac-tadas y se comprobarán siempre con su publicación origi-nal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuer-do con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la con-fección detallada de las citas se seguirán estrictamente lasnormas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medi-cina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).