Prevención del Tabaquismo. v13, n2, Abril/Junio 2011.

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Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Tabaquismo Prevención del sumario Editoriales El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y dificultades para el abandono Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano Tabaquismo en poblaciones específicas: personal militar José Ignacio de Granda Orive, Juan Carlos López Aguilar Originales Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B, Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri Artículo especial Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica. Prevención de Recaídas Julieta J. Cassone, Fernando W. Müller Cartas al Director Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo A. García-Tenorio Damasceno Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológico Eva de Santiago Delgado Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica? Susana Flórez Martín Normas de publicación 13022011 Volumen 13 · Número 02 · Abril / Junio 2011 Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográco Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 13, Número 2, Abril/Junio 2011.

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Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

TabaquismoPrevención del

sumario

Editoriales

El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y difi cultades para el abandono

Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano

Tabaquismo en poblaciones específi cas: personal militar

José Ignacio de Granda Orive, Juan Carlos López Aguilar

Originales

Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo

Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B,

Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O

Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo

Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez,

Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri

Artículo especial

Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica.

Prevención de Recaídas

Julieta J. Cassone, Fernando W. Müller

Cartas al Director

Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo

A. García-Tenorio Damasceno

Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológicoEva de Santiago Delgado

Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica?

Susana Flórez Martín

Normas de publicación

13022011Volumen 13 · Número 02 · Abril / Junio 2011

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfi co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Junta DirectivaPresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)Vicepresidente Cirujano TorácicoG. Varela Simó (Salamanca)Vicepresidente NeumólogoJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)Vicesecretario-TesoreroM. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores ÁreasAsmaA. López Viña (Madrid)Circulación pulmonarD. Nauffal Manzur (Valencia)Cirugía TorácicaJ.M. Borro Maté (A Coruña)Enfermería y fi sioterapiaD.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)EROMR. Fernández Álvarez (Oviedo)TRS-VM-CRC0J. Terán Santos (Burgos)EPOCM. Calle Rubio (Madrid)OncologíaM. García Yuste (Valladolid)TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Técnicas y trasplante pulmonarA. Salvatierra valázquez (Córdoba)TIRJ. Blanquer Olivas (Valencia)

Área TabaquismoCoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Secretario N. Altet (Barcelona)VocalesJ.C. Serrano Rebollo (Toledo)D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezC. Ariza CardenalJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodriguezJ. Toledo PallarésM. Torrecilla García

Coordinación EditorialN. Tomàs Castelltort

Comité Científi coR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)A. Cicero Guerrero (Madrid)M. I. Cristobal Fernández (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)JM. Diez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)B. Jara Chinarro (Madrid)A. Khalaf Ayash (Castellón)J. López García (Las Palmas)D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F. B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Edita:Respira - Fundación Española del Pulmón SEPARCalle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelonawww.separ.es – [email protected] (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

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Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

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J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)F. Villar Alvarez (Madrid)

Consultores InternacionalesL. Dale (EE.UU.)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfi eld (EE.UU.)

C.R. Jaen (EE.UU.)A. Johnston (EE.UU.)M. Kunze (Austria)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Sociedades científi cas integrantesAIREA. Cascales García (Ibiza)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

SOCAPM.N. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARA. Santacruz Siminiani (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRE. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

CoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz

Secretaria Neus Altet Gomez

VocalesJJ. Lorza Blasco

J. Signes- Costa Miñana

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

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13TabaquismoPrevención del

Área de Tabaquismo de la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

13022011Volumen 13 · Número 2 . Abril/Junio

sumario

Editorial

El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y difi cultades para el abandono

Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano

Tabaquismo en poblaciones específi cas: personal militar

José Ignacio de Granda Orive, Juan Carlos López Aguilar

Originales

Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo

Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B,

Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O

Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo

Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez,

Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri

Artículo especial

Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica.

Prevención de Recaídas

Julieta J. Cassone, Fernando W. Müller

Cartas al Director

Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo

A. García-Tenorio Damasceno

Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológicoEva de Santiago Delgado

Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica?

Susana Flórez Martín

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El cigarrillo mentolado: inicio, dependencia, daño y difi cultades para el abandono

Editorial

Segismundo Solano Reina, Raquel Solano García-Tenorio, Paz Vaquero Lozano

Unidad de Tabaquismo. CEP Hermanos Sangro.Servicio de Neumología. H. General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid

El mentol es un alcohol secundario saturado, que se encuentra en los aceites de menta (Menta arvensis), es un sólido cristalino que funde alrededor de los 40 °C que se emplea en medicina y en algunos cigarrillos provocando un efecto refrescante sobre las mucosas.

El primer cigarrillo mentolado fue inventado en 1925 por Lloyd “Spud” Hughes, quién mientras sufría un proceso catarral, añadió cristales de mentol junto con su tabaco y descubrió posteriormente que había crea-do el cigarrillo mentolado1. Desde entonces las com-pañías tabaqueras han comprobado la capacidad del mentol para enmascarar la sequedad y aspereza del tabaco, incrementa la facilidad de fumar y aporta una sensación refrescante que seduce a muchos fumado-res2. Probablemente, el mentol facilita la iniciación al hábito tabáquico, debido a sus propiedades refrescan-tes, lo cuál aminora el malestar asociado al experimen-tar con el tabaco, favoreciendo el inicio y la adicción al fumar en los jóvenes y adolescentes3.

En un estudio llevado a cabo por Hersey, et al.4, mostró que el consumo de cigarrillos mentolados fue signifi -cativamente mas frecuente entre los jóvenes fumado-res, y que este tipo de cigarrillos eran los habitualmen-te consumidos en los estudiantes de enseñanza media,

además concluían que los adolescentes que reciente-mente comenzaban a fumar, lo hicieron en mayor por-centaje, con cigarrillos mentolados en comparación con los cigarrillos no mentolados.

Las Compañías Tabaqueras desarrollan su mercado-tecnia con el objetivo de potenciar el consumo de ci-garrillos mentolados en este segmento de la población. En un estudio llevado a cabo por Kim Klausner5 sobre investigación realizada por la Legacy Tobacco Docu-ments Library, mostró que el mentol es añadido a los cigarrillos en parte, porque es conocido que poseen una característica atractiva para los fumadores inexper-tos, que perciben los cigarrillos mentolados como me-nos ásperos y más deseables de fumar. El autor con-cluye en que el mentol es un destacado hallazgo usado por los fabricantes de cigarrillos para captar y retener a los nuevos y jóvenes fumadores.

Estudios enfocados en jóvenes han hallado que los cigarrillos mentolados presentan una signifi cativa aso-ciación con los indicadores de dependencia4,6.

Los documentos de la Industria, demuestran coheren-temente que las compañías manipulan la capacidad del mentol para camufl ar la aspereza del cigarrillo, poten-ciar la facilidad de fumar y añadir una sensación de frescor que aporta unos efectos sensoriales caracterís-ticos7,8.

La Industria utiliza los efectos sensoriales para reducir los inmediatos efectos negativos del humo del taba-co (aspereza, dureza, irritante) y superpone cualidades positivas (frescura, suavidad) para conseguir que los cigarrillos con mentol sean más fáciles de aspirar9.

Correspondencia:Segismundo Solano ReinaC/ Cavanilles 43, 7ºE. 28007 MadridE-mail: [email protected]

Recibido: 22 junio 2011. Aceptado: 26 junio 2011Prev Tab 2011;13(2):54-56

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TabaquismoPrevención del

Virtualmente todos los cigarrillos contienen mentol, el uso de esta sustancia en los cigarrillos mentolados manufacturados varia desde mínimos niveles (0,1%-0,2%) a niveles de intensa aplicación (0,2%-0,45%) en relación al peso del tabaco. El mentol gracias a su capacidad para estimular los receptores al frío, propor-ciona al fumador la sensación de una inhalación más fresca y profunda2. Por otra parte, los efectos analgési-cos a nivel local, sirven para suavizar el acto de fumar. Curiosamente, el mentol también estimula las papilas gustativas de la lengua, con propiedades similares a la capsaicina de la salsa picante10.

Es también conocido que el mentol desensibiliza los receptores nicotinicos, mucho mas que la nicotina y la recuperación de la desensibilización de estos recep-tores es mas lenta. Además, la investigación ha esta-blecido que el mentol actúa a nivel central, incidien-do en los efectos de la nicotina sobre la temperatura corporal, lo que sugiere a algunos investigadores que el uso del mentol como aditivo en los cigarrillos pue-de afectar la respuesta de los fumadores a la nicotina a nivel del SNC (sistema nervioso central)11. Las ex-tensas investigaciones llevadas a cabo por neurólogos pueden establecer que los individuos consumidores de cigarrillos mentolados no solo son adictos a la nicoti-na de los cigarrillos, sino también a los efectos y per-cepciones que acompañan al uso del mentol. Diversas investigaciones confi rman la compleja interacción en-tre el mentol y la nicotina, encontrando que el tiempo transcurrido hasta el 1º cigarrillo de la mañana en los fumadores con mentol es mas corto que en los fuma-dores de cigarrillos sin mentol, lo que es indicativo de altos niveles de adicción a la nicotina12,13.

La mercadotecnia del cigarrillo de mentol enfatizaba su uso con los benefi cios para la salud y los relaciona-ban con los remedios medicinales que habitualmente contenían mentol, tales como balsámicos, linimentos para friegas en el pecho, o pastillas para la garganta14. La Industria lanzaba “mensajes de salud”, que pre-sentaban al cigarrillo mentolado como una alternativa saludable a los no-mentolados, para ser consumidos cuando los fumadores sentían temporalmente que ellos necesitaban un cigarrillo menos fuerte, para calmar sus síntomas15. Un “case report” publicado en JAMA en 1951, revelaba estos mensajes saludables ampliamente aceptados refi riéndose al cigarrillo mentolado como “cigarrillos medicinales”, el informe advertía que los pacientes los usaban por sus efectos anestésicos y re-frescantes, para la rinitis, faringitis, laringitis y bron-quitis16.

Además de los jóvenes, la Industria ha tenido también como objetivo a las mujeres para el consumo de los ci-

garrillos mentolados. Durante la década de los años 50 del anterior siglo, las compañias tabaqueras compro-baron que las mujeres preferían los nuevos fi ltros, los cigarrillos extralargos y con sabor a mentol15. La pu-blicidad del cigarrillo mentolado usa al mismo tiempo imágenes románticas, de belleza, naturales, relajantes, mostrando una apariencia en la mujer, mas atractiva y deseable por los hombres. Diversos estudios en Es-tados Unidos han mostrado que las mujeres que fu-man lo hacen más con cigarrillos mentolados que con los no-mentolados, y en mayor proporción que en los hombres, este patrón aparece tambien internacional-mente, en un estudio llevado a cabo en Japón, el 48% de las mujeres fumadoras estudiantes de enseñanza superior fumaban cigarrillos mentolados, en compara-ción con el 18% de los varones17.

Los documentos de la Industria muestran que las compañías han usado y manipulado las característi-cas sensoriales de los cigarrillos mentolados así como mensajes saludables en la publicidad para tranquilizar a los fumadores y que los cigarrillos mentolados eran mas seguros que los no-mentolados, y de este modo, mitigar las dudas en relación con la salud y el fumar, lo que probablemente ha contribuido a disminuir la mo-tivación de muchos fumadores para iniciar un intento de abandono8,18.

Aunque existe cierta controversia en la literatura acer-ca de los efectos del mentol sobre el abandono y la recaída, probablemente a causa del uso de diferentes resultados, mediciones y tipo de estudios, sí parece en-contrarse mas evidencia en indicar los bajos porcen-tajes de cesación y altas tasas de recaídas entre los fu-madores de cigarrillos mentolados19,20. En otro estudio llevado a cabo por Pletcher, et al21, encontraron que mientras los cigarrillos mentolados y no mentolados parece que afectan a la salud de modo parecido, tam-bién observaron que con los de mentol era mas difícil el abandono. Este estudio fue el primero en encontrar incrementos signifi cativos en las recaídas asociados al uso del cigarrillo con mentol. Parece que los cigarrillos con mentol, no solo llevan asociados los efectos re-compensa con la nicotina, sino también la recompensa asociados al mentol: sabor a menta, características sen-soriales y frescura.

La información hallada en los documentos de la In-dustria, se confi rma con la literatura científi ca inde-pendiente, demostrándose con solidez y fi rmeza que el mentol incrementa el daño en los fumadores, debi-do a que facilita la iniciación, refuerza la dependencia y reduce el abandono en algunos grupos. También se han observado complejas interacciones con los efectos adictivos de la nicotina2, existen evidencias que sugie-

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ren que añadir mentol potencia el daño al incremen-tar el número de particulas extrafi nas en el humo del tabaco, lo cual implica un mayor riesgo de infarto de miocardio.

Las compañías tabaqueras han utilizado el mentol en los cigarrillos para propiciar el consumo de tabaco, es-timular el inicio, intensifi car la adicción y difi cultar el abandono. Por todo ello, las autoridades competentes se deberían plantear la prohibición del uso del mentol como aditivo en los cigarrillos.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Wayne GF, Connolly GN. Application, function, and effects of menthol in cigarettes: a survey of tobacco indus-try documents. Nicotine Tob Res 2004;6(Suppl 1): S43-S54.

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4. Hersey JC, Ng SW, Nonnemaker JM, Mowery P, Tho-mas KY, Vilsaint MC, et al. Are menthol cigarettes a star-ter product for youth? Nicotine Tob Res. 2006;8:403-13.

5. Klausner K. Menthol cigarettes and smoking initiation: a tobacco industry perspective. Tobacco Control 2011;20 (Suppl 2):ii12-ii19.

6. Hersey JC, Nonnemaker JM, Ghada Homsi ME. Men-thol cigarette contribute to the appeal and addition po-tential of smoking for youth. Nicotine Tob Res. 2010;12 (Suppl 2):S136-S43.

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8. Kreslake JM, Wayne GF, Connolly GN. The menthol smoker: tobacco industry research on consumer sen-sory perception of menthol cigarettes and its role in smoking behavior. Nicotine Tob Res. 2008;10:705-15.

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10. Simon CT, Carsten MI, Carsten E. Oral irritation by mustard oil: self-desensitization and cross-desensitiza-tion with capsaicin. Chem Senses. 2003;28:459-65.

11. Ruskin DN, Anand R, LaHoste GJ. Chronic menthol attenuates the effect of nicotine on body temperature in adolescent rats. Nicotine Tob Res. 2008;10:1753-59.

12. Ahijevych K, Garret BE. The role of menthol in ciga-rette as a reinforcer of smoking behaviour. Nicotine Tob Res. 2010;12(Suppl 2): S110-16.

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14. Anderson SJ. Marketing of menthol cigarettes and con-sumer perceptions: a review of tobacco industry docu-ments. Tobacco Control 2011; 20 (Suppl 2): ii20-ii28.

15. Sutton CD, Robinson RG. The marketing of menthol cigarettes in the United States: populations, messages, and channels. Nicotine Tob Res 2004; 6(Suppl 1): S83-91.

16. Highstein B, Zeligman I. Nonthrombocytopenic purpu-re caused by mentholed cigarettes. JAMA 1951;146:816.

17. Connolly GN, Behm I, Osaki Y, Wayne GR. The im-pact of menthol cigarettes on smoking initiation among non-smoking young females in Japan. Int J Environ Res Public Health 2011;8:1-14.

18. Anderson SJ. Menthol cigarettes and smoking cessation behaviour: a review of tobacco industry documents. To-bacco Control 2011;20(Suppl 2):ii49-ii56.

19. Trinidad DR, Perez-Stable EJ, Messer K, White MM, Pierce JP. Menthol cigarettes and smoking cessation among racial/ethnic groups in the United States. Addic-tion 2010;105(Suppl 1): 84-94.

20. Gandhi KK, Foulds J, Steinberg ML, Lu SE, Williams JM. Lower quit rates among African American and La-tino menthol cigarette smokers at a tobacco treatment clinic. Int J Clin Pract. 2009:360-367.

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TabaquismoPrevención del

Tabaquismo en poblaciones específi cas: personal militar

Editorial

José Ignacio de Granda Orive1, Juan Carlos López Aguilar2

1Servicio de Neumología, Hospital Infanta Elena, Valdemoro (Madrid). 2Servicio de Hematología, Hospital Infanta Leonor, Madrid

Es conocido que existen colectivos con una mayor prevalencia de tabaquismo que la población general. Destacan los pacientes con enfermedades psiquiá-tricas, entre los que la prevalencia triplica a la de la población general, aumentando incluso su consumo en episodios sintomáticos y más aún en ingresos en unidades psiquiátricas, sin mencionar las difi cultades específi cas de este colectivo para dejar de fumar1. El colectivo sanitario también ha sido incluido entre los más prevalentes2, destacando el grupo de la enferme-ría, siendo mayor su consumo en aquellos que trabajan en unidades psiquiátricas y en salas de urgencias3. Ha sido invocada la turnicidad como elemento favorece-dor y constante de una mayor prevalencia.

Otro colectivo específi co que ha sido incluido en aque-llos con mayor prevalencia es el personal militar. Exis-te numerosa documentación que indica la reducción del consumo de tabaco en la población general espa-ñola. En el grupo de edad entre los 25 a 34 años la prevalencia disminuyó desde el 44,2% hasta el 35,3% entre 2001 a 2006 y la prevalencia de los fumadores esporádicos del 4,75% al 3,6% en el mismo periodo4,5. En cambio, numerosos documentos, a lo largo de todo el mundo, han demostrado la alta prevalencia de con-

sumo de tabaco en el personal militar6, incluido el per-sonal de las Fuerzas Armadas Españolas7-10, que desde su incorporación en 1989 a las misiones de paz en el extranjero han mantenido consumos de tabaco por en-cima de la prevalencia de la población general españo-la10. Varios han sido los factores involucrados en esta mayor prevalencia de tabaquismo del personal militar; consumo de alcohol, conductas de riesgo, tener ami-gos que fuman, control del peso, causas étnicas, ma-chismo y aquellos con una menor educación y los más dispuestos al consumo de tabaco (asumiendo riesgos)6. Se ha sugerido, igualmente, que en el personal militar fumar es más frecuente en situaciones caracterizadas por el estrés del combate6. Gibbons, et al11 en un in-teresante trabajo de revisión identifi caron aquellas experiencias/exposiciones y factores específi cos que infl uyen en una respuesta estresante en sanitarios mili-tares. Al igual que en los combatientes, el personal de sanidad militar refl eja como estresante la experiencia de peligro para si mismos y los demás y sobre todo el largo tiempo de horas de trabajo (horas diarias y días consecutivos sin descanso). Aquellos factores consi-derados como protectores frente al estrés fueron el soporte social de los propios compañeros y amigos, consiguiendo así mantener, en muchos casos, un esta-do mental positivo y la satisfacción del deber y trabajo realizados. Otro aspecto refl ejado como protector fue el pensar en que lo que se esta haciendo repercutirá en el curriculum vitae propio. De todas maneras facto-res considerados protectores para unos no lo han sido para otros. El confl icto moral que supone la guerra es descrito por los participantes como estresante11. De todas maneras se demuestra que aquellos sometidos al estrés del combate con muertes y desastres constantes presentan mayores posibilidades de padecer enferme-

Correspondencia: José Ignacio de Granda OriveC/Cavanilles 43, 7º E, 28007 MadridE-mail: [email protected]

Recibido: 23 de junio de 2011. Aceptado: 26 junio 2011Prev Tab 2011;13(2):57-59

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dades psicológicas, sobre todo aquellos sometidos a fuego enemigo directo12.

El empleo del tabaco para combatir el estrés se ha vis-to, que por el contrario, aumenta los niveles de estrés comparándolo con aquellos que no fumaron. Es más, aquellos fumadores activos y a su vez consumidores de “tabaco de mascar” experimentaron un estrés, todavía de mayor intensidad, al compararlos con exfumadores y nunca fumadores13. En efecto, aquellos consumido-res mixtos (tabaco fumado y tabaco de mascar) experi-mentaron un 90% más de probabilidades de presentar estrés al relacionarse, siendo la probabilidad de estrés en los sólo fumadores de tabaco del 55% al comparar-los con los no fumadores. Incluso se ha encontrado una relación con la cantidad de tabaco consumido, a mayor consumo, mayores niveles de estrés13. Poston, et al14 analizaron, en el seguimiento de varios grupos de militares (recientemente reclutados y sus supervisores) en misiones de guerra, los factores de la prevalencia, iniciación y cesación del consumo de tabaco. Razones para fumar fueron el manejo del estrés, el aburrimien-to, la ansiedad y la deprivación de sueño, así como las actividades alternativas en situaciones restrictivas y de privilegio, la percepción de peligro y también se adujo como motivo para fumar el papel favorecedor para ello del ámbito militar. Se ha demostrado que este ambiente favorecedor del tabaquismo permite el ini-cio del consumo. En las misiones de combate se ha demostrado que los soldados se inician en el consumo, lo aumentan si ya fumaban y presentan una mayor tasa de recaídas los exfumadores14. Widome, et al15 identifi -caron el consumo de tabaco, en veteranos de combate de la guerra de Iraq y Afganistán, con el manejo del estrés y del miedo, así como con el aburrimiento. Ade-más el tabaco fue una herramienta usada para man-tenerse alerta, una vía de socialización, suponiendo, además, una forma de tomarse descansos. Barton, et al16 compararon a militares en una misión de combate con otros en tareas no de combate para determinar las implicaciones de salud que esto representaba. La prevalencia de consumo de tabaco fue mayor en los que estuvieron en la misión de combate admitiendo los fumadores activos unas mayores tasas de sibilan-cias, disnea y tos persistente al compararlo con los no fumadores.

Recientemente hemos publicado nuestra experiencia en cuanto a la prevalencia de tabaquismo en un gru-po de militares españoles de misión en Afganistán17. Encontramos una prevalencia total de tabaquismo del 39,8%. Al analizar la prevalencia antes y después de la misión, el 50,5% declaró que fumaba lo mismo, un 20,8% más que antes de la misión y un 18,8% menos

que al comenzar. De todas maneras casi un 6% de-claraba que había comenzado a fumar en la misión y un 4% reconocía haber dejado de fumar en la misma. Aquellos que dejaron de fumar eran más jóvenes que los que comenzaron a fumar, los fumadores severos redujeron su consumo y, por el contrario los fumado-res leves lo incrementaron. Concluíamos en este traba-jo que la prevalencia de consumo de tabaco en el per-sonal militar español es alta, consumiendo la mayoría lo mismo, en número de cigarrillos al día, al fi nal de la misión, siendo aquellos que dejaron de fumar más jóvenes que aquellos que comenzaron a fumar y los fumadores más severos redujeron su consumo mien-tras que los fumadores leves lo incrementaron. No in-cluimos en nuestra encuesta, pues tuvo que ser corta y directa, preguntas sobre el tipo de trabajo desarrollado por cada individuo en la misión, por lo que no pudi-mos analizar si los que estuvieron directamente rela-cionados con el combate directo fumaban más.

No encontramos una clara respuesta al por qué unos de nuestros soldados comenzaron a fumar en la misión o lo dejaron y por qué otros incrementaron o redujeron el consumo de tabaco. En las bases militares españolas no existen restricciones al consumo de tabaco, salvo en los lugares cerrados. Probablemente los cambios de consumo fueron debidos a circunstancias de vida o cuestiones personales. Owers, et al18 concluyen que existen barreras específi cas en contra de que los milita-res dejen de fumar como son; aspectos específi cos de-rivados de la estructura y cultura del ejército, la presión de los iguales así como conductas que favorecen el consumo. Nelson, et al6 recomiendan que los militares dispongan de acceso libre a intervenciones para dejar de fumar focalizadas en una vida saludable, generando actividades deportivas sanas relacionadas con lo mili-tar. Se ha demostrado que estas estrategias son inefi -caces en aquellos soldados en combate directo, pero una vez acabada esta situación deben ser ayudados a dejar de fumar implementando dichas intervenciones. Es crucial identifi car mensajes para los militares que impidan un aumento del consumo de tabaco o el inicio del mismo, Hoffman, et al19 nos indican que el perso-nal militar debería ser un modelo de no fumar para los niños y adolescentes, añadiéndose este colectivo al del personal sanitario y educadores/profesores, por lo que este mensaje debería incorporarse a los militares. También es importante enfatizar que fumar empeora la condición física haciendo a los fumadores menos productivos y más propensos a enfermar20. Shah, et al21 reclaman que para que una intervención en mili-tares sea efectiva y que favorezca que no se inicien en el consumo o recaigan debería evitarse el acceso a la compra del mismo, eliminando las señales que incitan

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al consumo en los lugares de entrenamiento e incorpo-rando la intervención de cesación a las tareas diarias y facilitar con ayuda directa la cesación.

Hemos comprobado la alta prevalencia de consumo de tabaco en el personal militar, resultando difícil y complicadas las actuaciones sobre ellos. Son varios los factores que inciden en este colectivo y facilitan el tabaquismo, por ello, deberían diseñarse trabajos mul-tinacionales con el fi n de identifi car estos factores y poder actuar sobre ellos para reducir su consumo.

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Valoración de la repercusión del tabaco en la función pulmonar según el sexo

Original

Martínez Arribas R, Santos Béjar L, Calero Mora J, Rodríguez Macías B, Lindo Gutarra MR, Binat Vladislavovna G, Fernández Rodriguez O

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de ToledoBarcelona 2, 45005 Toledo

RESUMEN

Objetivo: Valorar la posible existencia de diferencias, en función del sexo, de la repercusión del tabaco sobre la fun-ción pulmonar.

Pacientes y método: Se realizó un estudio descriptivo transversal (primer trimestre 2010), en tres ZBS de Toledo. Los participantes fueron fumadores mayores de 18 años (se excluyeron los pacientes con patología oncológica pulmo-nar, fi brosis quística, enfermedad pulmonar profesional, disfunciones cognitivas, contraindicaciones para poder reali-zar una espirometría, y no ser hispano- hablantes). Tras con-tactar telefónicamente, se citó a los pacientes para realizar una espirometría aprovechando dicha situación para realizar el consejo antitabaco. Si padecían un proceso respiratorio agudo se retrasó la cita diez días tras resolución del cuadro. Se recogió: edad, sexo, edad de inicio de hábito tabáquico, índice tabáquico (IT), función pulmonar- espirometría.

Resultados: N= 153. Edad media 49±13,59 años. 61,4% hombres. Edad media inicio del consumo de tabaco 18,18±5,95 (inferior en hombres sin diferencias signifi cati-vas). Índice tabáquico: mediana 25 (RI 36-15), con diferen-cias signifi cativas entre sexos (hombres 28 vs mujeres 23; z=-2,107 p<0,05). Los valores medios de los datos espiro-métricos fueron: CVF: 86,41 (DE 17,44); FEV1: 88,94 (DE 18,09); FEV1/CVF: 85,01 (DE 13,64); MEF25-75: 87,94 (DE 32,42). Existían diferencias signifi cativas entre sexos en los

valores medios de CVF, FEV1 y MEF25-75. Un 39,1% tenía un FEV1/CVF < 80 y el 16,99% valores de MEF25-75 <60, sin diferencias por sexos en estos grupos. En hombres, el IT se correlaciona signifi cativamente con CVF (rho: -0,309; p<0,001), FEV1 (rho: -0,320; p<0,001) y MEF25-75 (rho: -0,211; p<0,05), no encontrándose correlaciones signifi ca-tivas entre estos parámetros y el IT en mujeres. Se creó un modelo de regresión lineal entre IT y FEV1 para cada sexo obteniéndose una B= -0,035 en mujeres y una B=-0.182 en varones.

Conclusiones: En nuestra muestra, la afectación que pro-duce el tabaco parece ser diferente entre hombres y mujeres, con mayor repercusión en los hombres. Sería necesario rea-lizar nuevos estudios para contrastar estos resultados.

Palabras clave: Función pulmonar. Espirometría. Índice tabáquico.

INTRODUCCIÓN

El tabaco es la causa de mortalidad prevenible más importante en los países europeos1. En nuestro país, alrededor de 54 mil muertes anuales se atribuyen al ta-baco; en porcentaje, el 27,1% de todas las muertes en varones y el 2,9% de muertes en mujeres2.

El humo del tabaco está constituido por dos fases, una gaseosa (compuesta por monóxido de carbono, anhí-drido carbónico, óxido de nitrógeno, amoniaco, diver-sas nitrosaminas volátiles, aldehídos y cetonas) y otra de partículas cuyos componentes más relevantes son la nicotina, el agua y el alquitrán. Entre estas sustancias se encuentran varios iniciadores y promotores de carci-nogénesis, así como sustancias cocancerígenas, siendo los más destacados los hidrocarburos aromáticos poli-cícicos, las aminas aromáticas y nitrosaminas3.

Correspondencia: Rocío Martínez ArribasUnidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledoc/ Barcelona 2, 45005 Toledo

Recibido: 13 Enero de 2011. Aceptado: 4 Julio de 2011Prev Tab 2011;13(2):60-64

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El humo del tabaco es el factor de riego más impor-tante para desarrollar la Enfermedad Pulmonar Obs-tructiva Crónica (EPOC) y la principal causa de cáncer de pulmón. Es responsable, igualmente, de otras afec-ciones respiratorias (mayor incidencia signifi cativa de catarros de vías altas, infecciones respiratorias bajas, tos crónica, asma, etc.), y enfermedades cardiovascula-res (isquemia coronaria, infarto de miocardio, acciden-tes cerebrovasculares, arterioesclerosis)4. No obstante, la susceptibilidad individual al humo del tabaco es muy variable, dependiendo de múltiples factores como la edad de inicio, la duración, los factores genéticos, las exposiciones ambientales y ocupacionales, entre otros5. En este sentido, hemos encontrado en la litera-tura como existe controversia sobre el grado de afec-tación que ocasiona el tabaco en la función pulmonar según el sexo4,6. Así, unos autores encuentran que las mujeres son más susceptibles a sus efectos perjudicia-les. Las explicaciones aportadas a este hecho se basan en la existencia de una mayor respuesta de la vía aérea a las pruebas de provocación bronquial con histamina en el caso de los mujeres y en infl uencias hormonales4. Otros trabajos, por el contrario, muestran que los des-censos en algunos de los parámetros de función pul-monar, por efecto del tabaco, son mayores en hombres que en mujeres6.

Antes esto, nos planteamos realizar el siguiente estudio con el objetivo de valorar la posible existencia de dife-rencias, en función del sexo, de la afectación del tabaco sobre la función pulmonar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseñamos un estudio descriptivo transversal que se realizó entre los meses de diciembre de 2009 y marzo de 2010. La población de estudio pertenecía a tres ZBS del Área Sanitaria de Toledo, 2 Rurales (Bargas y Po-lán) y 1 urbana (Sta Mª de Benquerencia)

Los participantes fueron fumadores mayores de 18 años, seleccionados mediante un muestre sistemático del listado de pacientes fumadores de seis cupos médi-cos de dichas ZBS. Los criterios de exclusión fueron: padecer enfermedades pulmonares no obstructivas (enfermedad oncológica pulmonar, fi brosis quística), enfermedades profesionales, disfunciones cognitivas, no ser hispanohablantes (por la difi cultad con el idio-ma para explicar y realizar la prueba) y las contraindi-caciones habituales para realizar la espirometría. Si el paciente seleccionado tenía alguno de los criterios de exclusión se le sustituía por el inmediatamente siguien-te en el listado.

Previamente, las investigadoras fueron entrenadas por una misma persona, experta y docente en espirome-trías con el fi n de eliminar posibles diferencias en la técnica. En todos los casos se utilizó la misma marca de espirómetro, previamente calibrado, a fi n de mini-mizar sesgos secundarios al aparato (Micro Medical Limited, P.O. Box 6 ROCHESTER; Kent ME1 2AZ ENGLAND).

Se contactó de forma telefónica con los pacientes, explicándoles el estudio que se estaba realizando. Si accedían a participar, se les citaba en consulta. Tras fi rmar el consentimiento informado, se les realizaba la espirometría y se les ofrecía consejo de deshabituación tabáquica.

En caso de que el día de la cita padecieran cualquier proceso respiratorio agudo se retrasaba la cita entre una semana y diez días tras la resolución del cuadro.

Se recogieron las siguientes variables: Edad, sexo, índi-ce de masa corporal (IMC= peso/talla en m2), la edad de inicio en el hábito tabáquico, el índice tabáquico [(nº cigarros/día x años)/20], el tipo de tabaco (rubio o negro), y los datos espirométricos de función pul-monar: capacidad vital forzada (CVF), fl ujo espirato-rio forzado en 1 segundo (FEV1), FEV1/CVF, fl ujo mesoespiratorio (MEF25-75).

Los datos se introdujeron en una base creada a tal efecto y fueron analizados con el programa SPSS12.0 para Windows, utilizando los test paramétricos o no paramétricos adecuados en cada caso.

RESULTADOS

Contactamos con un total de 153 pacientes a los que se les realizó espirometría. El 61,4% fueron hombres.

La edad media global de los participantes fue de 49 años (DE 13,59). La media de edad de los hombres fue de 50,81 años (DE 13,93) frente a los 46,12 años (DE 12,62) de las mujeres (t: 2,148; p<0,05).

La edad media de inicio del consumo de tabaco fue de 18,18 años (DE 5,95), no observándose diferencias signifi cativas en cuanto a la edad de inicio entre ambos sexos.

Los valores medios de los diferentes parámetros espi-rométricos así como sus valores por sexos se muestran en la Tabla 1.

El 16% (IC95%: 11,59–24,10) de la muestra presen-taban un fl ujo mesoespiratorio inferior al 60%. Este grupo de pacientes tenían una edad media de 54,24

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vs 24%), en los últimos años se ha producido un au-mento en la prevalencia del tabaquismo en las mujeres,

(DE 15,03). El 76% eran hombres. Presentaban un índice tabáquico de 35,33 (DE 22,5) paquetes/año frente a aquellos que tenían un fl ujo mesoespiratorio superior al 60% que tenían una edad media de 47,99 (DE 13,16) años y un índice tabáquico de 28,23 (DE 23,24) paquetes/año. No se encontró correlación en-tre el fl ujo mesoespiratorio y el índice tabáquico (r= -0,104; p>0,05).

El 12% (IC95% 7,83-18,96) de los pacientes revisa-dos presentaban un FEV1/CVF inferior al 70%. El 82,4% eran varones. La edad media de este grupo era de 54,32 (DE14,20) años y el índice tabáquico de 38,95 (DE 27,75) paquetes/año. No se encontró correlación entre FEV1/CVF y el índice tabáquico (rho:-0,107; p>0,05)

Respecto a la relación entre el Índice tabáquico y la CVF, encontramos que existía una correlación débil negativa (r: -0,30; p<0,001). Cuando analizamos esta relación por sexos encontramos que dicha correlación se mantenía en los hombres (r: -0,309; p<005), pero no así en las mujeres (r: -0,194; p>0,05). También en-contramos una correlación débil negativa entre el I. Tabáquico y el FEV1 (r: -0,296; p<0,001), que se man-tenía en los hombres (r: -0,330; p<0,05) pero no en las mujeres (r:-0,132; p>0,05).

Creamos un modelo teórico, ajustado por la edad, para valorar el posible comportamiento de la CVF y del FEV1 según el índice tabáquico en ambos sexos, obteniendo las rectas ajustadas que se muestran en las Figuras 1 y 2.

DISCUSIÓN

Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 20067, casi el 30% de la población española con 16 o más años es fumadora. Pese a que por sexos se mantie-nen que los hombres fuman más que las mujeres (36%

Tabla 1. Parámetros espirométricos de la función pulmonar

N= 153 Hombres Mujeres

CVF 86,41±17,4 82,42±18,2 92,77±13,94 p < 0,005

FEV1 88,94±18,09 84,88±18,94 95,40±14,60 p < 0,005

FEV1/CVF 85,01±13,64 83,58±13,56 87,30±13,59 p > 0,05

MEF 25-75 87,94±32,42 82,42±30,84 96,74±33,20 p <0,05

Índice Tabáquico 29,41±23,13 32,89±25,86 23,87±16,69 P < 0,05

Figura 1. Rectas de regresión CVF/ Índice tabáquico

Figura 2. Rectas de regresión FEV1/ Índice tabáquico

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mientras que en los hombres no se ha producido dicho aumento sino un descenso desde 19855.

Es un hecho que el inicio en el consumo de tabaco se produce cada vez en edades más tempranas8. La En-cuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas de 20069 sobre personas de 15 a 64 años muestra que la edad media de inicio se encuentra en 16,4 años. En el caso de nuestros pacientes dicha edad se sitúa en 18,18 (5,95). Estas diferencias entre la edad de inicio en la encuesta de ámbito nacional y nuestro estudio serían una ratifi cación del hecho del inicio a edades cada vez más tempranas y podría atribuirse a la diferente edad de las poblaciones de ambos estudios. Nuestro trabajo se ha realizado sobre una población de edad media de 49 años, con un mínimo de 18 años y un máximo de 81, es decir, teóricamente mayor que la de la citada encuesta nacional.

No hemos encontrado diferencias signifi cativas en la edad de inicio entre ambos sexos, al igual que sucede en el estudio de Joossens sobre las mujeres y el tabaco en la Unión Europea10.

En nuestro estudio encontramos que los hombres te-nían más afectación que las mujeres de los parámetros de función pulmonar CVF, FEV1 y del MEF 25-75. No obstante, no se observaron diferencias por sexos respecto al cociente FEV1/CVF. Nuestros resultados son distintos a los que encontraron Suarez López de Vergara y col., donde al comparar la función pulmo-nar de diferentes grupos de adolescentes con relación al sexo, hallaron un descenso signifi cativo de la FVC, FEV1 y del MEF25-75 en las mujeres fumadoras con respecto a los varones fumadores4. Estas diferencias podrían deberse a las características diferenciales entre ambas muestras. Sin embargo, en el estudio de Fra-mingham Offspring Cohort, encontraron que existe una afectación signifi cativamente mayor en el FEV1 de hombres con respecto al de mujeres, aunque la sus-ceptibilidad a los efectos nocivos del tabaco parece ser similar en ambos sexos6.

Se considera que existe afectación del fl ujo medio mesoespiratorio, que es la velocidad del fl ujo aéreo a la mitad de la CVF, cuando su valor está por debajo del 60%. Este descenso implica que existe afectación de las vías aéreas más pequeñas, generalmente por el humo del tabaco11. Por tanto, será el primer paráme-tro espirométrico en afectarse en pacientes que poste-riormente puedan desarrollar una EPOC. El 16% de nuestra muestra tenía afectada la pequeña vía, siendo mayoritariamente hombres y con un Índice tabáqui-co moderado (35.33 ± DE 22.5) y una edad media de 54,24 años. No obstante, no encontráramos correla-

ción entre el fl ujo medio mesoespiratorio y el índice tabáquico, aunque si una relación negativa, de forma que a medida que aumenta el índice tabáquico pare-ce disminuir el fl ujo mesoespiratorio. Sería necesario incrementar la muestra del estudio para poder valorar adecuadamente estas relaciones.

El 12% de los pacientes de nuestra muestra presenta-ban un patrón obstructivo, siendo necesario confi rmar qué grado de obstrucción al fl ujo aéreo presentan.

Atendiendo al modelo teórico planteado, encontramos que en el caso de la CVF, las rectas son similares en hom-bres y en mujeres como resultado de unos coefi cientes casi equivalentes en el modelo de regresión. En el caso teórico del FEV1 parece existir mayor afectación en los hombres que sin embargo no alcanza valor estadístico. De este modo, encontramos que en nuestro estudio, la afectación que produce el tabaco en la función pulmo-nar parece ser similar en ambos sexos, posiblemente por las características de nuestra muestra.

Sería necesario continuar trabajando en este sentido y realizar nuevos estudios con mayor población para confi rmar estos resultados de forma que podamos va-lorar si la variabilidad de la afectación del tabaco de-pende del sexo o si existen otros factores que puedan infl uir.

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TabaquismoPrevención del

Resultados de un programa de tratamiento con vareniclina a largo plazo

Original

Carlos A. Jiménez Ruiz, Maribel Cristobal Fernandez, Gema López Gónzalez, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri

Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de MadridServicio de Neumología

RESUMEN

Objetivo: Analizar los resultados de efi cacia y segu-ridad de uso de un tratamiento prolongado con va-reniclina en un grupo de sujetos que acudieron a una unidad de Tabaquismo.Pacientes y métodos: Se trataron 132 fumadores, de ellos 63 (48%) eran hombres, con una edad media de 49,5 ± 6,1 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 7,1 ± 1,2. El programa de tratamien-to consistió en una combinación de tratamiento far-macológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. El tratamiento farmacológico consistió en vareniclina a dosis de 1 mg cada 12 horas durante 24 semanas.Resultados: Las tasas de abstinencia continua, valida-das mediante cooximetria, entre la 9-12 semanas, 9-24 semanas y 9-52 semanas, fueron: 72%, 66% y 48% res-pectivamente. Nauseas y trastornos del sueño fueron los efectos adversos más frecuentes. No se detectó un incremento en el número y tipo de efectos adversos.

Conclusiones: El uso prolongado de vareniclina y tratamiento cognitivo-conductual en un grupo de fu-madores con alto grado de dependencia que acuden a una unidad de tabaquismo se mostró efi caz y seguro para ayudarlos a dejar de fumar.

Palabras clave: Tabaquismo. Tratamiento con vareni-clina a largo plazo.

SUMMARY

Objective: To analyse effi cacy and safety of using a long term treatment with varenicline in a group of smokers who attended a smoking cessation service. Patients and methods: 132 smokers were treated. 63 (48%) were males. Mean age 49,5 ± 6,1 years. Mean FTND score 7,1 ± 1,2. The programme consisted of combination of pharmacological treatment and cognitive-behavioural treatment (CBT). The CBT was developed in 11 individuals sessions: 1 basal visit and 10 follow up visits. The pharmacological treatment consisted in using varenicline 1 mg bid for 24 weeks.. Results: CO validated continuous abstinence rates between 9-12 weeks, 9-24 weeks and 9.52 weeks were: 72%, 66% and 48% respectively. Anormal dreams and nausea were the more common adverse events. No increase in the number and intensive of adverse events were detected. Conclusions: The use of long term varenicline plus CBT in a group of dependent smokers who attended a smoking cessation service was effective and safe.

Correspondencia:Carlos A. Jiménez RuizUnidad Especializada en Tabaquismo.C/ Santacruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid

Recibido: 23 junio 2011. Aceptado: 29 Junio 2011Prev Tab 2011;13(2):65-69

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RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO CON VARENICLINA A LARGO PLAZO

Vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotinicos. Su más relevante característica es su me-canismo de acción. Por un lado, estimula estos recep-tores y con ello es capaz de disminuir el craving y los otros síntomas del síndrome de abstinencia y por otro, bloquea dicho receptor y con ello es capaz de evitar la recompensa asociada al consumo del tabaco1. Sin duda, es esta acción la más novedosa y a la que, en gran parte, se debe la efi cacia de esta medicación.

El último meta-análisis de la Cochrane realizado sobre más de 10.300 pacientes que habían utilizado vareni-clina o placebo para dejar de fumar ha encontrado una OR de 2.31 (2.01 a 2.66) a favor del fármaco frente a placebo2. Los estudios en fase 3 encontraron que la dosis y el tiempo de utilización que se perfi laban como más efi caces y seguros eran de 2 mg al día durante 11 semanas con una semana previa de incremento pro-gresivo de la dosis desde 0.5 mg al día hasta 0.5 mg cada 12 horas3,4.

No obstante, estudios realizados con posterioridad han encontrado que la prolongación del tratamiento con vareniclina hasta cumplir un total de 24 semanas se asociada con un incremento de la efi cacia del fármaco al cabo del año de seguimiento con respecto a cuando era utilizado sólo durante 12 semanas. OR, 1.34 (1,06-1,69)5. Es más, análisis mas recientes han encontrado que la prolongación del uso del fármaco en aquellos sujetos que no alcanzan la abstinencia completa en la primera semana de tratamiento o que tienen recaí-das puntuales a lo largo de las 12 primeras semanas se acompaña de un incremento signifi cativo en las cifras de abstinencia en comparación con el grupo de suje-tos en los que no se prolonga el uso del fármaco. OR, 1,7 (1,2-2,4)6. Un estudio muy reciente ha encontrado que prolongar el tiempo de utilización de vareniclina antes del día de abandono se acompaña de un incre-mento signifi cativo de la efi cacia del fármaco frente a la utilización del mismo de forma clásica7.

Posiblemente, una de las razones que expliquen los resultados de los estudios comentados antes sea la acción bloqueante de vareniclina sobre el receptor ni-cotinico. Efectivamente, esta acción ocasionaría que la sensación de recompensa que los fumadores obtienen al consumir tabaco no fuere tan intensa en aquellos que utilizan el cigarrillo mientras que están tomando vareniclina. Este hecho facilitaría el abandono pro-gresivo de los cigarrillos en aquellos sujetos que están

utilizando el fármaco. Este dato ha sido encontrado en otro estudio realizado sobre fumadores que no que-rían dejar de fumar en los que se prescribió vareniclina durante un periodo de 12 semanas. Se encontró que hasta un 58% de aquellos que no querían dejar de fu-mar realizaron serios intentos de abandono del tabaco mientras que estaban utilizando la medicación a pesar de haber sido incluidos en el estudio sin estar motiva-dos para dejarlo, frente a un 45% del grupo placebo8.

El objetivo principal de este estudio ha sido analizar la efi cacia y seguridad del uso prolongado de varenicilina en un grupo de fumadores que acudieron a nuestra Unidad de Tabaquismo.

MÉTODOS

Los fumadores incluidos en este estudio fueron tra-tados en la unidad de tabaquismo y siguieron el mis-mo programa de tratamiento. El programa consistió en una combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. En la visita inicial se recogieron la historia clínica y la historia de tabaquismo. Los pa-cientes recibieron tratamiento cognitivo-conductual, materiales de auto-ayuda y eligieron un día para dejar de fumar. Se prescribió tratamiento farmacológico y los pacientes fueron aconsejados en su correcto uso. La visita inicial tuvo una duración aproximada de 25 a 30 minutos.

En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento cognitivo-conductual adicional para pre-vención de recaídas y para manejarse en situaciones de alto riesgo. Se controló la aparición de efectos adver-sos. Se midió la abstinencia continua en tres periodos de tiempo: entre la 9 y la 12 semana, entre la 9 y la 24 semana y entre la 9 y 56 semana. Se defi nió abstinen-cia continua para cada uno de estos períodos como la ausencia de consumo de cualquier tipo de tabaco du-rante cada uno de ellos. Esta afi rmación verbal de abs-tinencia debía ser verifi cada mediante niveles de CO < 4ppm en el aire espirado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24 y 56 semanas después del día de dejar de fumar. Cada una de las visitas de seguimiento tenía una duración que oscilaba entre 10 y 15 minutos.

El tratamiento farmacológico consistió en vareniclina durante 24 semanas. Vareniclia fue prescrita a dosis de 0,5 mg al día durante 3 días y después a dosis de 0,5 mg dos veces al día durante 4 días y después a dosis de 1 mg dos veces al día hasta cumplir 24 semanas. Tanto el

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TabaquismoPrevención del

tratamiento farmacológico como el cognitivo-conduc-tual fueron dispensados de forma gratuita a todos los pacientes. El tratamiento farmacológico era ofertado progresivamente según los sujetos acudían a cada una de las visitas de seguimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realiza un estudio descriptivo de las características socio-demográfi cas y de tabaquismo de la muestra de sujetos. Los valores se presentan como media ± des-viación standard o porcentaje.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DE

TABAQUISMO

Se trataron 132 fumadores, de ellos 63 (48%) eran hombres, con una edad media de 49,5 años. La pun-tuación media en el test de Fagerström fue 7,1. Ver Tabla 1.

TASAS DE ABSTINENCIA

95 de los 132 sujetos que iniciaron tratamiento cum-plieron criterios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana, es decir la tasa de abstinencia en este punto fue de 72,3%. La tasa de abstinencia descendió a 66,7%, es decir, 88 sujetos permanecieron abstinen-tes entre la 9 y la 24 semana. En la última revisión la tasa de abstinencia continua entre la 9 y al 56 semana se había estabilizado en 48,2%; es decir 64 de los 132 sujetos que iniciaron el tratamiento alcanzaron esta re-visión con éxito.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

De los 132 fumadores que iniciaron tratamiento, 109 (83%) completaron las 12 semanas de seguimiento, y 104 (79%) y 78 (59%) alcanzaron las 24 y 56 sema-nas de seguimiento, respectivamente. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandona-ron el tratamiento en las primeras 12 semanas fueron: perdida del seguimiento en 13 pacientes y presencia de efectos adversos que les obligaron a abandonar el tratamiento en 10 pacientes. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el segui-miento entre las 12 y 24 semanas fueron: perdida del seguimiento en todos ellos.

EFECTOS ADVERSOS

La Tabla 2 muestra los efectos adversos que fueron de-tectados a lo largo del tratamiento. Nausea, insomnio y sueños anormales fueron los efectos adversos más frecuentes. Es de destacar que durante los primeros tres meses de tratamiento farmacológico, 10 pacientes lo abandonaron por la presencia de efectos adversos. (7,5%). De los 104 que utilizaron el tratamiento du-rante las 24 semanas, 33 (34,3%) redujeron la dosis a la

Tabla 1. Características demográfi cas y de tabaquismo

Total (n = 132)

Hombres, n (%) 63 (48%)

Edad media, años 49,5 ± 6,1

Media T. Fagerström. Punt 7,1 ± 1,2

Test de recompensa Positiva, n (%) 52 (39%) Negativa, n (%) 80(61%)

Tiempo al 1 cigarrillo < 5 min, n (%) 63 (48%) 5-30 min, n (%) 46 (35%) > 30 min, n (%) 23 (17%)

NCD, media (DS) 29.2(8,9)

NAF, media (DS) 31,7 (10,5)

NPA, media (DS) 30,9 (11,9)

Niveles de CO, media (DS) 27,6 (8,3)

Punt: Puntuación, NCD: Numero de cigarrillos diarios, NAF: Número de años de fumador, NPA: Número de paquetes año. CO: Monóxido de carbono.

Insomnio 12%

Cefaleas 9%

Nauseas 29,3%

Sueños vívidos 19%

Flatulencia 12%

Pirosis 4,5%

Vómitos 3,5%

Tabla 2. Efectos adversos

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mitad por la presencia de efectos adversos, el resto la utilizó de acuerdo al tratamiento planeado.

DISCUSIÓN

Se ha realizado un estudio abierto y de seguimiento para valorar la efectividad y la seguridad de uso de la utilización de vareniclina a dosis de 1 mg cada 12 horas durante 24 semanas en un grupo de fumadores moti-vados para dejarlo que acuden a una Unidad de taba-quismo. Como principales hallazgos de nuestro estu-dio hemos encontrado: a) una efectividad del 66,7% al fi nal del tratamiento farmacológico que descendió hasta el 48,2% a los 12 meses de seguimiento, b) una alta adherencia al tratamiento, el 79% de los pacientes se mantuvo en el estudio a los 6 meses de seguimien-to y el 59% a los 12 meses y c) escasa presencia de efectos adversos, sólo 10 pacientes de un total de 132 (7,5%) tuvieron que abandonar el tratamiento por la presencia de efectos adversos.

El estudio analiza un especial grupo de fumadores que tiene un alto grado de tabaquismo y un alto grado de dependencia física por la nicotina. El 83% de los pacientes consumía el primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse. Es de destacar que todos estos fumadores recibieron tratamiento con varencilina durante 24 semanas por diferentes razo-nes. Algunos no habían obtenido abstinencia continua durante las nueve primeras semanas, otros no habían obtenido abstinencia continua durante los primeros 15 días de tratamiento y otros, a pesar de haber obteni-do abstinencia continua al cabo de las 12 semanas de tratamiento, mostraban síntomas del síndrome de abs-tinencia de grado severo. Algunos recientes estudios han venido a confi rmar que en estos casos sería conve-niente la prolongación del tratamiento con varencilina hasta cumplir 24 semanas5-7.

El análisis de los datos de abstinencia sugiere que la prolongación del tratamiento en este tipo de pacientes es recomendable. En el momento actual el tabaquismo es considerado como una enfermedad crónica y recu-rrente. Su carácter de cronicidad habla en favor de una prolongación de su tratamiento más allá de las habitua-les 8- 12 semanas9. Es sugerente que las cifras de abs-tinencia entre la 12 y la 24 semana caigan de un 72,3% hasta un 66,7%, es decir, casi seis puntos porcentuales, mientras que desde la 24 hasta la 56 semanas la tasa de abstinencia disminuye 18,5 puntos porcentuales. La pregunta que sugieren estos datos es inmediata: ¿si se hubiere prolongado el tratamiento hasta cumplir 56 semanas de seguimiento las cifras de abstinencia no

se habrían reducido tanto?. Hasta el momento no dis-ponemos de ningún estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo que pueda responder esta cuestión. No obstante, existe un ensayo clínico en el que un grupo de pacientes utilizó vareniclina duran-te 52 semanas y otro utilizó placebo. Los resultados mostraron que las cifras de abstinencia puntual para el grupo de fumadores con tratamiento activo fueron de 36,7% mientras que el placebo alcanzó 7,9%10. No obstante, el diseño del estudio se realizó para analizar la seguridad de uso de vareniclina durante 52 semanas y no trataba de estudiar la efi cacia. Por ello, este estu-dio no es válido para obtener conclusiones en cuanto a efi cacia.

No obstante, el estudio de Williams, et al demostró que vareniclina a dosis de 2 mg al día durante 52 semanas era un tratamiento seguro y que los principales efectos adversos fueron nauseas y trastornos del sueño10. Otra de las conclusiones de nuestro estudio es que un esca-so número de pacientes tuvo que suspender el trata-miento debido a la presencia de efectos adversos y que el 34% de aquellos que sufrieron efectos adversos re-dujeron la dosis a la mitad y con ello controlaron la in-tensidad de los efectos adversos. Esta conclusión habla en favor de la seguridad de prolongar el tratamiento más allá de 12 semanas. Además, con ella obtenemos una importante conclusión para la práctica clínica dia-ria: la reducción de la dosis a la mitad se sigue de una importante reducción de la presencia de efectos ad-versos y se mantienen buenos niveles de abstinencia9.

Es de reseñar que casi el 80% de los pacientes man-tuvieron adherencia al tratamiento a los seis meses de seguimiento. Creemos que esta es una de las razones que explican la alta tasa de abstinencia obtenida en el estudio. Probablemente que las especifi cas característi-cas del tratamiento suministrado: tratamiento ofertado en una Unidad Especializada en Tabaquismo por dife-rentes profesionales sanitarios expertos en tabaquismo y de forma totalmente gratuita para el paciente sean ra-zones muy poderosas que justifi quen la alta adherencia al tratamiento y las altas tasas de abstinencia.

El estudio tiene algunas limitaciones que conviene que señalemos. Se trata de un estudio abierto y de segui-miento en el que la ausencia de placebo y de ciego no permiten establecer claramente la efi cacia y seguridad de esta forma de utilización de vareniclina. Además, es posible que la recogida de efectos adversos que se realizó por cada uno de los profesionales sanitarios participantes y sin la presencia de cuaderno especifi -co no haya sido la más adecuada y cabe la posibilidad de que no todos los efectos adversos fueran correc-tamente controlados. Por otra parte, es reseñable que

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TabaquismoPrevención del

el tratamiento cognitivo-conductual que recibieron los pacientes fue de intensidad moderada y que fue total-mente gratuito.

En conclusión se han estudiado los resultados en cuanto a efi cacia y seguridad de uso del tratamiento con vareniclina durante 24 semanas en un grupo de fumadores con alto grado de dependencia que acu-dieron a una Unidad de Tabaquismo motivados para dejar de fumar. Se ha encontrado que el 72,3% de ellos tuvieron éxito a los 3 meses de seguimiento y que las cifras de abstinencia fueron de 66,7% y 48,2% a los 6 y 12 meses de seguimiento, respectivamente. Sólo el 7,5% de ellos abandono el tratamiento por la presencia de efectos adversos. Nauseas y trastornos del sueño fueron los principales efectos adversos.

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10. Williams KE, Reeves KR, Billing CB, Jr., Pennington AM, Gong J. A double-blind study evaluating the long-term safety of varenicline for smoking cessation. Curr Med Res Opin 2007;23(4):793-801.

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Aportes de la Psicología Positiva a los tratamientos de Cesación Tabáquica.Prevención de Recaídas

Artículo especial

Julieta J. Cassone1, Fernando W. Müller2

1Médico. Especialista en Psiquiatría. Coordinadora del Programa de Cesación Tabá-quica Fundación Foro. Proyecto MEDEF. 2Médico Especialista en Medicina Interna. Proyecto MEDEF: Docencia - Asistencia e Investigación en Tabaquismo, Argentina & Chile – Director

RESUMEN

Objetivos: 1. Explorar recursos de la Psicología Positiva para el tratamiento del tabaquismo; 2. Sentar las bases para iniciar una nueva línea de tratamiento psicoterapéutico del mismo; 3. Investigar el rol del Orgullo (Emoción Positiva Autoconsciente) en la cesación tabáquica.

Las emociones positivas son menos numerosas y más difu-sas que las negativas. Dentro de las primeras, el orgullo es la única emoción auto consciente positiva. Actualmente se reconoce su implicancia en la capacidad de motivar el desa-rrollo personal, potenciar el estatus de los individuos y ge-nerar lazos sociales. Ya hay autores que estudiaron aspectos neurobiológicos del orgullo. El orgullo fruto de la atribu-ción personal de un logro favorece la tendencia a visualizar logros mayores a futuro y a priorizar metas.

Conociendo el valor de la motivación en el proceso de dejar de fumar el Auténtico Orgullo jugaría un rol crucial en la Cesación Tabáquica: aumentaría la perseverancia, contribui-ría a elaborar el cambio de identidad y fi nalmente permitiría sostener con mayor facilidad la condición de no fumador a largo plazo.

La Psicología Positiva (PP) podría aportar nuevas herra-mientas para la asis-tencia del tabaquismo.

Palabras clave: Tabaquismo. Emociones autoconscientes. orgullo.

SUMMARY

Objectives: 1. Explore resources of Positive Psychology for Tobacco Dependence Treatment; 2. Set basis to initia-te a new psychotherapeutic line for Tobacco de-pendence treatment; 3. Investigate Pride (Positive Self-Conscious emotion) role in tobacco cessation.

Positive emotions are fewer and less defi ned than negative ones. Among the fi rst, pride is the only positive self-cons-cious emotion. Its role in the ability to motivate personal de-velopment, enhance personal status and generate social links is currently recognized. Some authors have already studied neurobiological aspects of pride. Pride arising from the per-sonal assessment of an achievement enhances the tendency to visualize greater future achievements and prioritize goals.

Given the value of motivation in the smoking cessation pro-cess, authentic pride would play a critical role in smoking cessation: it would enhance perseverance, contribute to ela-borate the identity change and would fi nally ease sustaining the non smoking condition in the long term.

The Positive Psychology (PP) could thus add new tools for tobacco assistance.

Key words: Tobacco dependence. Self-conscious emotions. Pride.

INTRODUCCIÓN

DEFINAMOS TABAQUISMO

El tabaquismo es una enfermedad crónica sostenida por una triple depen-dencia, química, psicológica y so-cial. La padece la tercera parte de la pobla-ción mun-dial y afecta a niños, jóvenes, adultos y ancianos de ambos sexos.

Correspondencia: Julieta CassoneE-mail: [email protected]

Recibido: 14 Abril 2011. Aceptado: 22 Junio 2011Prev Tab 2011;13(2):70-81

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TabaquismoPrevención del

Es responsable de graves consecuencias para la salud de “fumadores” y de “no fumadores”, provocando daños con altos índices de morbi-mortalidad y gastos estimados en 200 billones de dólares al año1.

CIFRAS DEL TABAQUISMO

La conducta de fumar se instaló en el mundo como una actitud natural lo-grando que, en determinados sectores de la población y en diferentes cultu-ras, más del 80% de sus individuos hayan probado alguna vez fumar2-5.

El tabaquismo es la mayor pandemia de todos los tiem-pos, afecta a 1.300.000.000 habitantes del mundo sin restricciones de sexo o edad. Es actualmente responsa-ble de 5.000.000 de muertes anuales y se perfi la como una catástrofe capaz de tomar la vida de 1.000.000 de seres humanos en próximo siglo6.

Estas cifras no serán iguales para todo el mundo; mientras que los países más desarrollados aumentarán sus muertes por enfermedades tabaco de-pendientes en un 50%, los no desarrollados lo harán un 700%6,7.

Para el año 2030, el consumo de tabaco matará a 10 millones de personas cada año, 70% de las defuncio-nes causadas por el tabaco ocurrirán en paí-ses en de-sarrollo6-8. (Mackay J, et al 2006; Organización Mundial de la Sa-lud).

En América Latina residen el 8 al 10% de los fuma-dores del mundo (más de 120 millones). La mitad de ellos (60.000.000) morirá por una enfermedad tabaco dependiente y lo hará prematuramente9.

Estas cifras suponen que actualmente 500.000-600.000 fumadores mueren por año en la región y que de no mediar profundos cambios políticos, econó-micos y culturales el tabaquismo amenaza con tomar la vida de 100 millones de fumadores latinoamericanos en el próximo siglo9.

En Argentina el tabaquismo es responsable de 40.000 muertes al año por consumo directo, más 6000 por tabaquismo pasivo10.

La pobreza, la falta de educación, la mujer y la niñez son sus principales refugios y generan las condiciones más favorables para su crecimiento exponencial.

La educación, la puesta en marcha de políticas de salud pública para el con-trol del tabaquismo, el compromi-so de los profesionales de la salud en general y de los médicos en particular y la participación del conjunto de la sociedad serán indispensables para cambiar el pronóstico en los próximos años.

Este es un compromiso pendiente e ineludible para América Latina. En su territorio se reúnen las condi-ciones más favorables para recibir el impacto de las consecuencias de la epidemia de tabaquismo:

– Subdesarrollo.– Políticas de control postergadas.– Países productores de tabaco.– Educación e información insufi cientes. – Falta de profesionales de la salud capacitados en la

materia.– Falta de acceso a tratamientos de Cesación Tabá-

quica (CT).

DEJAR DE FUMAR

La CT en adultos es la estrategia de mayor efectividad para salvar vidas. Los estudios del Banco Mundial su-gieren que si la mitad de los fumadores adultos dejara de fumar para el año 2050 se evitarían 180.000.000 de muertes por enfermedades tabaco dependientes6.

Para la Organización Mundial de la Salud este desa-fío implica el desarrollo de tratamientos efectivos y de aplicación masiva para la CT.

Los últimos 15 años evidencian importantes logros en el tratamiento para dejar de fumar: la incorporación de nuevos recursos farmacológicos, estrategias no farma-cológicas y la experiencia clínica de un creciente grupo de profesionales interesados en asistir la cesación, me-joraron sensiblemente las expectativas de éxito.

Los mejores resultados con el tratamiento actual del tabaquismo se logran con la asociación de tratamiento farmacológico de primera línea con intervenciones in-tensivas cognitivo conductuales. Sin embargo, la efec-tividad de estos formatos terapéuticos sigue siendo escasa si las evaluamos al año11.

En este contexto y conociendo la evolución natural del tabaquismo como enfermedad crónica y recidivante, urge la necesidad de hallar alternativas que mejoren los % de cesación prolongada. Por ejemplo: nuevos de-sarrollos farmacológicos, mejor aprovechamiento de recursos ya existentes y el aporte de disciplinas con intervenciones no farmacológicas superadoras de los actuales resultados12.

Las siguientes acciones representan algunas propues-tas para investigar:

– Llegar con mensajes a la población general.– Brindar cesación asistida a más fumadores.– Elaborar políticas de salud que aseguren asistencia

al alcance de todos.

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lentoso. Está relacionada con los rasgos y forta-lezas individuales. La PP propone identifi car esos dones y usarlos para in-crementar la “buena vida”.

El tercer tipo de felicidad es denominada “vida con sentido”, o con signifi can-cia (meaningful life), consiste en encontrar aquello en lo que se cree y des-arrollar-lo. Es la más duradera de las tres (obras de caridad, militancia política, etc). Este tipo de felicidad supone sentirse parte de las llamadas instituciones positivas –democracia, familia, educación, etc. - .

La PP no trata de pasar el foco de lo negativo a lo posi-tivo, sino abordar el estudio del ser humano desde una perspectiva integradora. Toma al individuo como un agente activo que construye su propia realidad.

Así como para las enfermedades mentales existen re-conocidos sistemas de clasifi cación y diagnóstico de las patologías (DSM & CIE), desde la Psicolog-ía Posi-tiva, Peterson y Seligman proponen clasifi car las Forta-lezas y Virtudes Humanas17.

Virtudes y Fortalezas HumanasEsta clasifi cación se propone como eje central para alcanzar la “buena vida”. Describe veinticuatro forta-lezas que se encuentran dentro de seis virtudes consi-deradas universales (Tabla 1). Los tres criterios tenidos en cuenta para la clasifi cación de las virtudes y forta-lezas son:

– Ser valorados en todas las culturas.– Ser valorados por derecho propio (no como me-

dio para alcanzar otros fi nes).– Ser maleables.

Las virtudes estudiadas y propuestas son: sabiduría, coraje, humanidad, jus-ticia, templanza y trascenden-cia (Tabla 1).

Una fortaleza es tomada como un rasgo siempre que tenga cierto grado de generalidad en las situaciones y estabilidad a través del tiempo18.

Emociones BásicasUno de los mayores descubrimientos de las ciencias sociales y conductuales ha sido el de un pequeño grupo de emociones denominadas “básicas”: miedo, enojo, alegría, asco, tristeza y sorpresa. Las emociones básicas se caracterizan por ser reconocidas en forma universal, identifi cadas por separado y presentar expresiones no verbales. Estos hallazgos surgen de estudios realizados en culturas aisladas y en pueblos pre-alfabetizados y sugieren que son innatas. Estas emociones innatas o básicas evolucionaron, debido a su valor adaptativo,

– Ofrecer tratamientos gratuitos.– Premiar a los cesadores.– Prolongar los tiempos terapéuticos.– Sumar efectos farmacológicos.– Desarrollar estrategias para la prevención de re-

caídas.

Tanto en intentos espontáneos por abandonar el con-sumo como en los fu-madores que reciben tratamien-to integral, la recaída es la evolución más frecuente en el proceso de cesación. Lo inquietante es que hasta la fecha no hay evidencia de intervención alguna que mo-difi que el riesgo de recaída.

Mientras que hay estudios que evalúan el efecto de prolongar los tratamien-tos farmacológicos, asociar fármacos nicotínicos y no nicotínicos, aumentar do-sis13,14 o incrementar el número de visitas, no hay sufi -ciente evidencia para avalar técnicas NO farmacológi-cas que apoyen la CT a largo plazo15,16.

DESARROLLO

PSICOLOGIA POSITIVA

La Psicología Positiva (PP) surge en 1998 con la asun-ción de Martin Selig-man como presidente de la Ame-rican Psychological Association (APA). Esta disciplina propone potenciar las fortalezas humanas para que funcionen como recursos ante la adversidad, mejoren la calidad de vida y logren la felicidad. La sola disminu-ción del sufrimiento no es sufi ciente para “vivir bien”.

Tres tipos de FelicidadLa PP propone tres tipos principales de felicidad: vida agradable, buena vida y vida con sentido y aunque no se consideran exhaustivas ni defi nitivas pueden ser tomadas como una aproximación o punto de partida para el abordaje científi co.

La “vida agradable” o placentera (pleasant life) se refi ere al bienestar que se origina al disfrutar de la comida, el sexo, la bebida o incluso de una buena película. Este tipo de felicidad es de corta duración y está muy rela-cionada con la experimentación de emociones positi-vas en el pasado, presente y futuro.

La “vida agradable” se logra maximizando las emocio-nes positivas y minimi-zando las negativas.

La “buena vida” (good life) nace en cada individuo cuan-do disfruta haciendo algo en lo que es bueno o ta-

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Tabla 1. Virtudes y Fortalezas Humanas18 (Castro Solano A.)

Fortalezas de la Sabiduría: Curiosidad Deseo vivo por experimentar y conocer.Amor por el sa-ber Busco más y mejores conocimientos.Apertura mental Busco visiones alternativas a las mías.Creatividad Tengo idas originales y útiles.Perspectiva Juicio elevado y profundo sobre la vida.

Fortalezas del Coraje: Valentía Hago lo correcto corriendo riesgos.Perseverancia Concluyo mi tarea pese a los obstáculos.Integridad Practico lo que le predico a los demás.Vitalidad Me siento vivo y efectivo.

Fortalezas de Humanidad:Amor Busco estar cerca de mis afectos.Bondad Ayudo a todos sin fi nes utilitarios.Inteligencia social Se lo que los demás desean y buscan.

Fortalezas de la Justicia: Civismo Me comprometo con mi grupo social.Imparcialidad Hago juicios sociales equitativos y “fríos”.Liderazgo Guío a mi grupo en armonía hacia el éxito.

Fortalezas de la Templanza:Clemencia Me torno benévolo hacia un transgresor.Humildad Dejo que mis logros hablen por sí mismos.Prudencia Veo los pro y los contra de mis decisiones.Auto-regulación Gobierno mis respuestas a los estímulos.

Fortalezas de la Trascendencia:Apreciación Me emociono con lo excelso.Gratitud Siento y expreso las gracias.Esperanza Sé que todo saldrá bien.Sentido del humor Mi visión de la vida es alegre y serena.Espiritualidad Mi vida tiene un sentido más allá de mí.

para enfrentar tareas vitales, es decir ayudaron a la es-pecie a sobrevivir19,20.

Emociones PositivasLas emociones positivas son menos numerosas y más difusas que las emo-ciones negativas. Se especula que el origen de esta asimetría tiene que ver con que la selección natural, forma emociones sólo para situacio-nes que contienen amenazas. El costo de fracasar en una respuesta apropiada ante una amenaza puede ser la muerte, en cambio el fracaso en una emoción positiva no es tan grave.

A lo largo de la historia el estudio de las emociones ha tendido a ignorar a las emociones positivas incluyén-dolas en modelos generales o a confundiéndolas con otros estados afectivos.

Modelo de Ampliación y Construcción de Emociones PositivasFredrickson propone que las emociones positivas y los estados afectivos se vinculan con una ampliación de las posibilidades de la atención, cognición y ac-ción, y mejoran recursos físicos, intelectuales y so-ciales.

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Las emociones se asocian a tendencias de acción específi cas. El hecho de que las emociones positivas no conduzcan a acciones urgentes o prescripti-vas como las negati-vas, no signifi ca que no den lugar a ningún tipo de ac-ción, sino que sus repertorios son más variados.

Las emociones negativas provocan tendencias de ac-ción física. Las emocio-nes positivas suscitan cambios en la actividad cognitiva, los cuales pueden conducir a cambios en la actividad física.

La misma Fredrickson señala tres efectos secuenciales de las emociones positivas: ampliación, construcción y trans-formación. Las emociones positivas amplían las tenden-cias de pensamiento y acción, o sea que provocan el efecto contrario a las emociones negativas. Debido a esa ampliación de las tendencias de pensamiento y acción se favorece la construcción de recursos personales para afron-tar situaciones difíciles o problemáticas. Esto da lugar a un tercer efecto que consiste en la transformación de la persona, que se torna más creativa, desarrolla un co-nocimiento más profundo de las situaciones, aumenta la resistencia a las difi cultades y se integra socialmente mejor. Esta secuencia produce un “espiral ascendente” que conduce a experimentar nuevas emociones positivas21,22.

Emociones AutoconscientesLas emociones autoconscientes son tres: culpa, ver-güenza y orgullo23. Co-mienzan a desarrollarse alrede-dor de los 18 meses de vida y requieren una “metarre-presentación” del yo. Esto implica el desarrollo previo de cierta no-ción del yo (separado de los demás) y del sentido de la autoconciencia.

La evocación de estas emociones se desarrolla en dos etapas, la primera consiste en la evaluación como éxito o como fracaso de las propias acciones, pensamientos y emociones, en relación a una serie de estándares, reglas y metas. La refl exión resultante de esta primera etapa da lugar a un segundo proceso donde las acciones, pensa-mientos y emociones dependen de uno mismo, es decir se les otorga una atribución interna. A su vez la atribución interna puede ser global o específi ca. De la evaluación de ambas etapas resultarán las emociones auto conscientes.

Takahashi examinó la activación del cerebro asociada con emociones negativas auto-conscientes como culpa y vergüenza. Estas emociones se originan en las rela-ciones sociales y surgen de las preocupaciones por la evaluación que otros hacen de uno mismo.

Se necesita la capacidad de representar los estados mentales de los demás para reconocer las emociones autoconscientes negativas24-27.

Mientras que la evaluación negativa de sí mismo y del propio comporta-miento es fundamental para la per-cepción de culpa y/o vergüenza, la evaluación positiva conduce a la emoción de orgullo.

Las emociones negativas de autoconsciencia pro-mocionan el comporta-miento moral e interperso-nal24,26.

El deterioro del valor y procesamiento de estas emo-ciones podría conducir a la amoralidad, comporta-miento socialmente inadecuado observado en trastor-nos neuropsiquiátricos28-30.

ORGULLO

CONSIDERACIONES GENERALES DEL ORGULLO

Darwin (1872) había sugerido:

“Of all the ...complex emotions, pride, perhaps, is the most plainly ex-pressed...A proud man exhibits his superiority over others by holding his head and body erect. He...makes himself appear as large as possible; so that me-taphorically he said to

be swollen or puffed up with pride”(pp.262-263)31

(“De todas las emociones complejas, el orgullo, es quizás, la más claramente expresada... un hombre orgulloso exhibe su superioridad sosteniendo su ca-beza y su cuerpo erguidos. El orgulloso se hace aparecer a si mismo tan grande como sea

posible; por lo que metafóricamente se dice “hinchado o infl ado de orgullo”.)

Dentro de las emociones autoconscientes el orgullo es la única emoción positiva capaz de motivar el desa-rrollo personal además de potenciar el estatus de los individuos y generar lazos sociales.

La emoción de orgullo requiere, como emoción au-toconsciente, algún tipo de evaluación relativa al yo. Mientras ésta no exista, ante un resultado positivo, puede darse alegría pero no orgullo23.

Los niños comienzan a experimentar orgullo en res-puesta a las alabanzas por sus logros valorados social-mente, primero por sus padres y luego por sus maes-tros y pares.

Las propiedades de refuerzo positivo del orgullo moti-van a los individuos a buscar logros futuros, a desarro-llar una identidad coherente con las normas sociales y a incrementar su estatus social.

El sentimiento de orgullo es placentero y por lo tanto genera un feedback positivo haciendo sentir a los indi-viduos bien con ellos mismos.

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Riskind & Gotay32 observaron el rol de la postura para persistir en una tarea de esfuerzo. Mientras recibían un feedback positivo -evento generador de orgullo, los individuos que adoptaban una postura erecta com-parados con los que adoptaban una postura relajada, podían persistir más tiempo, desarrollando mayor mo-tivación hasta completar la tarea de esfuerzo. Los au-tores concluyen que la postura “actitud” es sufi ciente para activar orgullo asociado al logro.

Así las personas pueden superar las situaciones de es-trés del momento con más facilidad y hacerse más re-sistentes a las adversidades futuras. La per-severancia en los objetivos a pesar de cierto sacrifi cio cumple una importante función adaptativa.

Está demostrado que cuando una persona siente or-gullo tiene más probabilidades de perseverar en tareas difíciles33. Williams & De Steno, estudiaron el rol mo-tivacional que juega el auténtico orgullo en los inicios de un nuevo aprendizaje o cambio, denominándolo “hipótesis motivacional del orgullo”.

Los autores pudieron diferenciar los efectos del or-gullo, la auto efi cacia per-sonal y los estado afectivos. Observando que el orgullo es el que incrementa la per-severancia hasta alcanzar el logro.

El orgullo tiene así, un importante rol adaptativo.

El sentimiento de orgullo refuerza conductas pro-sociales como logros y cui-dados, puede alentar a los individuos a soñar con otros logros (fenómeno de ensanchamiento) y promover la motivación necesaria para éxitos futuros (fenómeno de ampliación).

La experiencia de sentir orgullo motiva a los indivi-duos para luchar por logros socialmente valorados.

A su vez el orgullo promueve el impulso de comuni-carse, con expresiones verbales y corporales, gene-

rando importantes aspectos en las relaciones inter-personales.

Por lo tanto el orgullo es una emoción capaz de moti-var el desarrollo personal además de potenciar el esta-tus de los individuos y generar lazos sociales34.

Expresiones del OrgulloTradicionalmente se consideró que todas las emocio-nes positivas (inclusive el orgullo), compartían la mis-ma expresión35. Los estudios de Jessica Tracy y Rick Robins (2003) han encontrado evidencia de que exis-te una expresión universal de orgullo, distinguible de otras emociones positivas como la felicidad y la sor-presa.

La expresión no verbal de orgullo reconocida univer-salmente tiene compo-nentes faciales, como las emo-ciones básicas, y componentes corporales36.

Los componentes faciales de la expresión de orgullo se manifi estan por una pequeña sonrisa y los componen-tes corporales se caracterizan por: cabeza suavemente inclinada hacia atrás (10 grados), el pecho erguido y las manos descansando en las caderas o elevadas en el aire con el puño cerrado y la postura expandida (Figura 1).

Tracy & Robins37 (2004) observaron que niños de cua-tro años y personas de lugares y culturas aisladas (tribu de Burkina Faso, en África) identifi caban correctamen-te la expresión de orgullo con la misma frecuencia que emocio-nes primarias como la sorpresa o la tristeza.

Los niños presentan sus primeras experiencias de or-gullo a los dos años y medio de vida, pueden reconocer la expresión de orgullo a los 4 años y lle-gan a entender el orgullo entre los 7 y los 9 años38,39.

Tracy & Robins concluyen que el orgullo es una emo-ción universal y básica40.

Extresión A Extresión B

Figura 1. Prototípica expresión de orgullo37 (Tracy & Robins)

La Expresión A es levemente mejor reconocida que la expresión B pero ambas son identifi cadas como orgullo

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Concepto de OrgulloLa mayoría de los autores que estudian emociones41-43 concuerdan que el orgullo resulta cuando los indivi-duos:

– Focalizan la atención en forma directa hacia el Yo.– Estiman un evento como relevante y congruente

con sus objetivos.– Atribuyen las causas del evento a factores internos.

Si los factores internos son específi cos y maleables: “Estoy Orgulloso de lo que hice”; “Gané porque prac-tiqué antes del juego” la consecuencia es orgullo orien-tado al logro.

Si los factores internos sobre el yo son globales y esta-bles: ”Estoy orgullo-so de quién soy”; “Gané porque siempre gano todo” la consecuencia es Hubris.

Hubris, otra cara del OrgulloEl orgullo se encuentra entre los siete pecados capi-tales como soberbia. La soberbia representa otra cara del orgullo.

Lewis43 (2000) distingue cuatro emociones autocons-cientes: las tres ya des-criptas, vergüenza, culpa y orgu-llo y una cuarta que propone denominarla hubris.

Hubris es una palabra de origen griego, que representa el resultado de una evaluación positiva del “yo” pero de carácter global. Tanto al experimentar orgullo como hubris (en términos de soberbia o vanidad) aparece satisfac-ción, que es un estado positivo que la persona va a tratar de reproducir, por lo tanto se tenderá a con-tinuar en la misma línea de acción.

Frente a estas dos emociones (Orgullo y Hubris) la opinión de los otros es de suma importancia. Las per-sonas con hubris provocan rechazo en los demás, in-terfi eren en los deseos y necesidades y es fácil que den lugar a confl ictos interpersonales.

Para algunos autores sentir hubris, es una forma de or-gullo mal adaptativo y deteriorante que puede asociar-se con algunos trastornos psiquiátricos. El trastorno de personalidad narcisista se caracteriza por un sentido grandioso de la prepotencia y falta de empatía44 (Ame-rican Psychiatric Association 1994).

Para otros el orgullo hubrístico surge en respuesta a las jerarquías basadas en el dominio mientras que el orgu-llo auténtico surge en respuestas a jerarquías basadas en prestigio.

El orgullo a diferencia de la felicidad, se encuentra relacionado con la autoestima, incrementándola en el

punto en que es responsable del resultado positivo de su acto. De esta manera el orgullo implica felicidad y no necesariamente al revés45.

Así el orgullo auténtico está más relacionado con atri-buciones de esfuerzo, trabajo duro y tareas específi cas mientras que el orgullo hubrístico se asocia con atribu-ciones de talento, capacidad y características positivas globales.

Rasgo y Estado de OrgulloDentro de la emoción de orgullo se distinguen dos va-riantes: rasgo y estado.

El orgullo como estado es un orgullo positivo, orien-tado al logro, pero el orgullo como rasgo de personali-dad se asocia con arrogancia y vanidad.

J.Tracy pudo realizar un análisis semántico de palabras que separó en dos grupos, las orientadas al orgullo au-téntico como triunfo y logro, que estarían asociadas a orgullo estado y un segundo grupo como arrogancia y vanidad que se relacionan con el orgullo hubrístico y representan rasgos de la perso-na.

Según Jessica Tracy el auténtico orgullo ha evolucio-nado para obtener prestigio, un mayor estatus basa-do en la demostración del conocimiento, el respeto, el altruismo y la experiencia. Mientras que el orgullo hubrístico ha evolucionado para obtener dominancia, también mayor estatus social pero basado en la fuerza, las amenazas y la intimidación.

Cuando los individuos experimentan orgullo hubrís-tico se evalúan así mis-mos como mejores a otros, se sienten superiores, dominantes y con poder.

En la sociedad contemporánea los individuos domi-nantes eligen demostrar su poder a través de conduc-tas de poco compromiso, aburrimiento y mala educa-ción46.

El mayor estatus social, ya sea desde el prestigio o la dominancia, ha sido asociado con una mayor salud fí-sica y mental, acceso a mejor calidad en recursos y en la elección de pareja.

Tracy & Robins (2007) plasmaron estos conceptos con la creación de dos escalas destinadas a medir orgullo auténtico y hubrístico47.

Según sus autores estas escalas pueden ser usadas para medir auténtico orgullo y orgullo hubrístico, ambos como experiencias momentáneas o como tendencias disposicionales crónicas.

Las mismas ha sido traducida al español (J.Cassone y P. Regalado) y está en proceso de validación. (Ver anexo).

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Es nuestro interés poder demostrar en un futuro próximo la validez de estas escalas en la población de habla hispana.

Neurobiología de OrgulloAunque ha habido numerosos estudios de neuroima-gen para emociones básicas como temor, disgusto, felicidad y tristeza que han conducido a una mejor comprensión de la correlación neuroanatómica de las emociones)48,49, hay reportados sólo unos pocos estu-dios sobre emociones sociales complejas, como la cul-pa, vergüenza y celos50-53.

Hasta la fecha hay un solo estudio con resonancia nu-clear magnética funcional (RMNf) sobre el orgullo54.

El objetivo de este estudio fue investigar los correla-tos neuronales asocia-dos con la percepción de orgullo como emoción positiva auto-consciente y establecer la diferencia entre el orgullo y la alegría como emoción positiva básica mediante imágenes de RMNf.

Adicionalmente, estudiar la base neural asociada con el orgullo podría contribuir a una mejor comprensión de los comportamientos relacionados con él.

Las condiciones de orgullo activan el surco temporal superior derecho poste-rior y el polo temporal izquier-do, las regiones implicadas en el sustrato neu-ronal de la cognición social o teoría de la mente. El neurotrans-misor implica-do en esta emoción es la serotonina. Tanto en humanos como en primates se observó que quienes ocupan posiciones de liderazgo tienden a pre-sentar niveles de serotonina crónicamente elevados55.

La condición de alegría produce las activaciones en el estriado ventral y la ínsula/opérculo, los nodos claves del procesamiento hedónico y estímulos del apetito. Es decir la vía dopaminérgica mesolímbica o circuito de las recompensas.

Estos resultados apoyan la idea de que orgullo es una emoción auto-consciente, que requiere la capacidad para detectar la intención de los de-más. Al mismo tiempo, la sensación de orgullo podría requerir menos auto refl exión comparado con los de las emociones negativas de autoconsciencia como culpa o vergüenza.

Orgullo y Cesación TabáquicaComo consecuencia de las políticas de control del ta-baquismo los fumadores sienten más limitada su po-sibilidad de fumar. Por lo tanto la imagen social del fumador se aleja del sentimiento de orgullo.

Tanto en el proceso de iniciarse en el tabaquismo como en el de la cesación tabáquica, es fundamental la

opinión del medio. Cuando la fi gura social de fumador aparece como aceptable o deseable resulta fácil fumar y difícil dejar, la disminución del estatus que van adqui-riendo los fumadores facilita el proceso inverso.

Ross, Heine, Wilson, and Sugimori (2005) han demos-trado que los eventos generadores de orgullo juegan un rol facilitador de la memoria, haciendo que éstos eventos parezcan temporalmente más recientes. Estos cambios cognitivos ayudan a desarrollar conductas motivadoras y asegurarse que eventos similares ocu-rran en el futuro56.

Como ya lo manifestamos hay evidencia de que el sen-tido de responsabilidad incrementa el orgullo. A partir de estos conceptos y hallazgos de la PP los fumadores que fueron conscientes de la trampa en la cual estaban inmersos y que con esfuerzo logran salir de la misma podrían desarrollar orgullo por su logro y perseverar en el mismo.

Uno de nuestros objetivos es investigar cuánto y cómo incide el Auténtico Orgullo en la Cesación Tabáquica. A conocer si las personas que decidieron y lograron dejar de fumar presentan Orgullo Auténtico respecto a esta con-ducta. Medirlo, evaluar su valor predictivo y estimar el % de fumadores y ex fumadores que desa-rrollaron esta emoción auto consciente son algunas de nuestras inquietudes.

Nos proponemos así mismo investigar al Orgullo Hu-brístico como posible causa de fracaso terapéutico y de recaída.

Dejar de fumar genera sensaciones contrapuestas. Para lograr el objetivo el proceso requiere generalmen-te, esfuerzo y sacrifi cio lo que implica la necesidad de sostener la actitud. Para hacerlo debe necesariamente percibirse al logro como triunfo, sentir alegría por al-canzar lo propuesto es sentir placer en términos de autoestima. Para que este proceso tenga continuidad el orgullo auténtico jugaría un papel fundamental en el inicio, desarrollo y sostén de la cesación tabáquica.

El trabajo del Orgullo Auténtico como parte del trata-miento de Cesación Tabáquica aportaría recursos para todas las etapas del proceso. Este orgullo debe surgir de: la valoración social de la fi gura del No fumador, de terminar con la disonancia cognitiva implicada en querer dejar y no hacerlo y de los propios esfuerzos desarrollados por el fumador.

El Orgullo surgido por dejar de fumar debe ser valo-rado por el fumador en términos de refl exión intros-pectiva para aprovechar al máximo los fenómenos de perseverancia y ampliación vinculados a este senti-miento autoconsciente. El Orgullo de haber dejado de

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fumar expresado al entorno, podría cumplir con el rol de reforzador social de la actitud.

DISCUSION GENERAL

El siguiente artículo propone a través de herramien-tas de la Psicología Posi-tiva incorporar técnicas que logren disminuir el alto número de recaídas de los pa-cientes tabaquistas.

Consideramos que la Psicología Positiva a través de su mirada preventiva permitiría el desarrollo de esta tarea.

No obstante la Psicología Positiva presenta varias crí-ticas, entre las más fre-cuentes que se le hacen fi guran las que cuestionan su “novedad teórica”, las que la aso-cian a “un tipo de religión o movimiento espiritual” o que cuestionan el método científi co a través de críticas epistemológicas”57.

Con respecto a las emociones autoconscientes y aún partiendo de la base que las emociones sean innatas y las expresiones de éstas sean reconocidas universalmente, es interesante señalar que la vivencia de las emociones es diferente para cada individuo y que por supuesto puede tener diferente peso en una cultura o en otra.

Por ejemplo, en culturas asiáticas como la japonesa que se caracteriza por insistir en la interconexión entre los individuos, favoreciendo entre sus miembros un yo interdependiente, el orgullo no es una emoción del todo placentera; mientras que en culturas occidentales como la americana, que favorecen entre sus miembros un sentido del yo independiente, el orgullo, al poner en relieve los logros del individuo y elevar el estatus de éste, no presenta ningún problema23.

Se necesitan estudios para probar nuestra hipótesis so-bre el rol crucial que presenta el Orgullo en la preven-ción de recaídas en el tabaquismo.

Nuestros próximos trabajos sobre población general (fumadora y no fumado-ra) evaluarán el peso del Or-gullo en el tabaquismo y serán guías claves para el de-sarrollo de nu2evas herramientas.

A su vez esperamos que este trabajo sea motivador para más investigacio-nes en prevención de recaídas en tabaquismo.

CONCLUSIÓN

El tabaquismo es una enfermedad crónica y recu-rrente con características epidemiológicas de pan-demia.

Los mejores resultados obtenidos con los tratamien-tos actuales combinan intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas logrando 30% a 50% de cesación al año.

Hoy contamos con una variedad de opciones farma-cológicas para ofrecerles a nuestros pacientes; hay evidencia de que el tratamiento no farmacológico más efectivo es el representado por la terapia cognitivo conductual.

La Psicología Positiva podría resultar un aporte impor-tante a la problemática del proceso de cesación y a la recaída, en particular, promoviendo emociones positi-vas autoconscientes.

En nuestra experiencia el Auténtico Orgullo jugaría un rol crucial en proveer motivación para la Cesación Tabáquica: aumentaría la perseverancia frente a las di-fi cultades iniciales del proceso, contribuiría a elaborar el cambio de identidad y fi nalmente permitiría soste-ner con mayor facilidad la condición de no fumador a largo plazo, proporcionando cierta “inmunidad” a las re-caídas.

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Para nada Levemente Moderadamente Mucho Extremadamente

ANEXO: Escala de Orgullo

Medición de las dos facetas del Orgullo (Back-translation de la escala original de Tracy & Robins, JPSP, 2007)

Autores: Cassone, J; Regalado, P. Fundación Foro.

Versión para Estado Actual

Las palabras y frases a continuación describen diferentes sentimientos y emociones. Lea cada una de ellas, y luego indique la intensidad con que utilizaría dicha palabra para describirse a usted mismo y a lo que usted siente en este momento. Utilice la siguiente escala:

Versión para Rasgos

Utilizar exactamente la misma lista de palabras, cambiando el encabezado a:

“Las palabras y frases a continuación describen diferentes sentimientos y emociones. Lea cada una de ellas, y luego indique hasta que punto usted suele sentirse así (en otras palabras, como se siente usted habitualmen-te), utilizando la siguiente escala”:

Clasifi cación de los items

Ítems de orgullo auténtico:

- Bien encaminado

- Confi ado / Seguro de si mismo

- Exitoso

- Pleno

- Productivo

- Realizado

- Valioso

Ítems de Orgullo hubrístico

- Arrogante

- Ególatra

- Engreido

- Presumido

- Presuntuoso

- Snob

- Vanidoso

Escala de orgullo - estado actual

___ Arrogante ___Bien encaminado

___ Confi ado / Seguro de si mismo ___ Ególatra

___ Engreido ___ Exitoso

___ Pleno ___ Presumido

___ Presuntuoso ___ Productivo

___ Realizado ___ Snob

___ Valioso ___ Vanidoso

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Consecuencias para la salud al fumar en pipa frente al cigarrillo

Carta al Director

Sr. Director,

¿Cuáles son las consecuencias para la salud al fumar en pipa, en comparación con fumar cigarrillos? ¿Existen diferencias al modifi car el hábito sustituyendo el ciga-rrillo por la pipa?

Los informes iniciales del US Surgeon General so-bre tabaco o salud, consideraban que el riesgo para la salud de los fumadores de pipa era insignifi cante, y que en aquellos que incluso fumaban 10 o mas pipas al día, el riesgo era ligeramente superior en compa-ración con aquellos que nunca habían fumado. En el informe del año 1982 el uso de la pipa ya lo relaciona con el cáncer y en esta ocasión las conclusiones son algo mas categóricas: “el puro y la pipa son factores causales de cáncer de pulmón, también de la cavi-dad oral y de laringe, y concluye que los fumadores de puros y pipa tienen un riesgo similar a aquellos que fuman cigarrillos1”. En lo que respecta al cáncer de pulmón el informe del año 1989 reitera esta con-clusión y añade: “el bajo riego de cáncer de pulmón entre fumadores de pipa y puros, comparado con fu-madores de cigarrillos, puede ser debido a la menor cantidad de tabaco consumido y también al menor grado de inhalación2”.

En un reciente estudio llevado a cabo en Noruega, el objetivo principal fue determinar el riesgo de muer-te por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco (EPOC, enfermedad cardiovascular, cáncer de pulmón y otros), en fumadores de pipa, comparado con nunca fumadores y con fumadores de cigarrillos, también se consideró el riesgo en los que modifi caron su hábito de fumar cigarrillos al consumo exclusivo de pipa3. El estudio incluyó una población de 16.932 fu-madores de 20-49 años de edad, con un periodo de seguimiento durante más de 25 años. En general, los

fumadores de pipa eran los de mayor edad y los que tenían más amplio historial de exposición al tabaco. Los fumadores de pipa consumían menor cantidad de tabaco diario que los fumadores de cigarrillos. Los no fumadores tenían cifras menores de TA (Tensión ar-terial) y menos concentración plasmática de lípidos y desarrollaban mayor actividad física en su tiempo libre, que los sujetos incluidos en cualquiera de los grupos de fumadores.Para todos los grupos de fumadores, la mortalidad ajustada a la edad fue claramente superior a los no fu-madores. Entre los que fumaban solo cigarrillos, te-nían más alto los ratios de mortalidad, para todas las causas, que los de pipa, y los que fumaban cigarrillos mas la pipa. Entre los que fumaban solo en pipa, y los de pipa + cigarrillos, las diferencias de riesgo fueron insignifi cantes, de idéntico modo fue el riesgo entre los que cambiaron de cigarrillos a pipa solo. Para todas las causas, el riesgo fue el doble en todas las categorías de fumadores frente a los nunca fumadores. En relación al cáncer de pulmón, el riesgo relativo fue entre 10 y 20 veces más alto en fumadores.Para todas las causas, el riesgo en fumadores solo de cigarrillos, fue signifi cativamente mas elevado que en los de pipa (p=0,002). Para las enfermedades específi -cas relacionadas con el tabaco, no hubo diferencias sig-nifi cativas entre fumadores de cigarrillos y pipa solo, excepto para el cáncer de pulmón, donde los de ciga-rrillos tenían una mortalidad mas elevada (p=0,019). Para todas las causas, no hay diferencias entre los que cambian a consumo de pipa solo, o mixtos, consumo de pipa +cigarrillos.Para ambas categorías de fumadores (pipa o cigarri-llos), se observa una relación dosis-respuesta en rela-ción con la cantidad de tabaco consumido por dia. En los fumadores de pipa o cigarrillos con un consumo

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diario de tabaco similar, no se encontraron diferencias de riesgo en cáncer de pulmón y otros cánceres. En ambos fumadores de pipa o cigarrillos con bajo consu-mo diario, el riesgo observado era mucho más elevado que para los no fumadores. La supervivencia estimada a los 25 años de seguimiento y observación, fue del 66% en pipa, 69% en cigarrillos en comparación con el 80% en los nunca fumadores.

Se suele considerar erróneamente que el principal riesgo oncológico de los fumadores de pipa es el cáncer de boca. En realidad lo es el de pulmón, al igual que sucede con los fumadores de cigarrillos4. Por cada fumador de pipa que fallece por cualquier otra causa relacionada con el tabaco, dos lo hacen a causa del cáncer de pulmón.

En relación con la educación para la salud y conse-jos al paciente para el abandono, algunos colegas, en fumadores de cigarrillos severos y con difi cultad para el abandono recomiendan cambiar a pipa o puros. Es importante advertir que únicamente existe una insigni-fi cante diferencia en el riesgo de mortalidad entre los fumadores de pipa y cigarrillos, y que la reducción del daño no será obtenida por cambiar de fumar cigarri-llos por la pipa o el puro5.

Para concluir y con la información disponible, pode-mos afi rmar que:

– Los fumadores de pipa con un bajo consumo, me-nos de tres pipas al día, tienen un riesgo signifi ca-tivamente mas elevado de morir por una enferme-dad relacionada con el humo del tabaco, que los que nunca han fumado.

– Entre los fumadores de pipa y cigarrillos con equivalente consumo diario de tabaco, no hay di-ferencias signifi cativas en el riesgo de mortalidad.

– En los fumadores de cigarrillos que cambian al con-sumo de pipa exclusivamente no se ha encontrado diferencia signifi cativa en el riesgo de mortalidad que los que siguen fumando solamente cigarrillos.

– Fumar puros o en pipa, no es una alternativa segu-ra al consumo de cigarrillos.

BIBLIOGRAFÍA

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A. García-Tenorio Damasceno

Atención Primaria. C.S. Los Yébenes Madrid.Dirección para la correspondencia.

E-mail: [email protected]

Prev Tab 2011;13(2):82-83

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Como afrontar el problema del tabaquismo en el paciente oncológico

Carta al Director

Sr. Director,

En la última editorial publicada en la Revista de Preven-ción del Tabaquismo sobre Tabaquismo y Cáncer de Pul-món quedan claramente expuestos los posibles riesgos que conlleva el hecho de mantener el hábito tabáquico tras haber sido diagnosticado de un cáncer de pulmón y sus implicaciones pronósticas en estos pacientes1.

En nuestro Hospital Universitario del Henares en los úl-timos seis meses el 95% de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón eran o habían sido fumadores y de ellos el 40% fumaban en el momento del diagnóstico, cifras que coinciden con las publicadas en la literatura2.

Como se comenta en la editorial estos pacientes poseen unas características especiales tales como presentar unos niveles altos de dependencia3, así en nuestro centro el 75% de los fumadores actuales tenían una puntuación media en el Test de Fagerström de 8 y hasta el 60% no había hecho nunca un intento previo de abandono.

En estos pacientes es absolutamente prioritario un co-rrecto abordaje ya que, en contra de lo que se pueda in-tuir inicialmente, tras el diagnóstico de una enfermedad grave y mortal como el cáncer de pulmón, una cifra muy elevada, que supera a veces el 50% de los casos4,5, sigue fumando o sufre una recaída durante el seguimiento.

Por ello todos los esfuerzos deberían incluir un trata-miento individualizado donde la combinación de terapia psicológica/conductual y farmacológica es imprescindi-ble. Sin embargo en nuestro caso no disponemos de los medios necesarios para poder abordar de la mejor ma-nera el tratamiento de estos pacientes y, pese a realizar una primera valoración y abordaje en el momento del diagnóstico, no disponemos de apoyo de un psicólogo ni la posibilidad de realizar un seguimiento por el mo-delo de consulta impuesto. En estos casos proponemos al paciente remitirlo a una unidad especializada siendo habitualmente rechazado por las difi cultades que conlle-va el traslado y la demora en la cita.

El tratamiento en el paciente oncológico fumador debería ser abordado de forma conjunta por el neu-mólogo especializado en tabaquismo y el oncológo/cirujano torácico de manera que se pudieran coordinar para que en una misma visita se abordara tanto la evo-lución de su tumor como la abstinencia, facilitando así la adherencia al tratamiento, minimizando las visitas al hospital y fomentando la idea de que dejar de fumar es una parte esencial para evitar efectos secundarios y mejorar su propio pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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Eva de Santiago Delgado Hospital Universitario del Henares. Coslada/Madrid

E-mail: [email protected]

Prev Tab 2011;13(2):84

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Tabaquismo ¿Se considera una enfermedad crónica?

Carta al Director

Sr. Director,

El tabaquismo actualmente es considerado como una enfermedad crónica sistémica, perteneciente al grupo de las adicciones y catalogada por el DSM-IV-DR de la American Psychiatric Association1. En esta categoría se incluyen la dependencia a la nicotina y el síndrome de abstinencia que provoca la falta de la misma. Sin embargo, la forma de actuar respecto al tabaquismo sigue siendo muy distinta a la de otras enfermedades crónicas, comunes en la práctica diaria, como el asma o la EPOC. Los abordajes actuales del tabaquismo deberían refl ejar la cronicidad de esta dependencia, ya que el paciente pasará por periodos de recidiva y re-misión. Por eso, hay que tratar al fumador de forma tanto aguda como crónica. Esta falta de contemplar la dependencia tabáquica como una patología crónica la observamos tanto por parte del personal médico, de los pacientes y de los responsables sanitarios.

Por parte de los responsables del Sistema Nacional de Salud, está el hecho de que no hayan conseguido po-ner freno a una sustancia, que es la primera causa de mortalidad evitable en el mundo. Por otro lado, no se contempla la fi nanciación del tratamiento de la adic-ción al tabaco, cuando en el momento actual existen terapias efectivas y seguras con una adecuada relación coste-efectividad2. Es impensable hoy en día, que otras enfermedades crónicas neumológicas, como el asma y la EPOC, no tuvieran fi nanciación económica. El ta-baquismo es un problema social de gran magnitud y, aunque se han realizado acciones a nivel institucional y legislativo en contra del consumo del tabaco, todavía queda mucho por hacer en este campo. Se podría po-tenciar el desarrollo de una política institucional en re-lación con el tabaco: campañas publicitarias antitabaco y programas educativos en medios de comunicación, que pueden llegar a una gran cantidad de población

general, ofreciendo información sobre los efectos no-civos del tabaco, así como programas de prevención y educación. Sería también deseable potenciar, por parte de la Administración, la creación y desarrollo de con-sultas y unidades dedicadas al tabaquismo, facilitando recursos materiales y humanos, tanto a nivel de aten-ción primaria como especializada.

Por parte de los profesionales sanitarios en atención primaria, se conoce que sólo aproximadamente la mi-tad aconsejan siempre a sus pacientes dejar de fumar, aunque la mayoría cree que este problema se debería abordar desde atención primaria. La mayor parte de las veces se argumenta la falta de tiempo, en consultas muy saturadas, y en menor medida a la falta de forma-ción3. Sin embargo, ningún médico dejará de diagnos-ticar y tratar a un paciente asmático o EPOC alegando falta de tiempo o conocimientos. Al enfrentarnos con estas patologías, el médico realizará una anamnesis con preguntas dirigidas a una aproximación del diagnósti-co: ¿tose y expectora habitualmente?, ¿tiene fatiga? ¿se oye pitos en el pecho?, ¿se acatarra con frecuencia?, entre otras. Si se sospecha el diagnóstico, iniciará tra-tamiento, pediría las pruebas diagnósticas necesarias y programaríamos una revisión. Probablemente también se pregunta al paciente si es fumador, pero aún así, se inicia tratamiento para la EPOC, sin tratar la causa, que es el tabaco. En el caso del tabaquismo, sólo con cinco preguntas, que nos llevaran unos pocos minutos, podemos hacer un diagnostico y un abordaje inicial del tabaquismo: ¿Fuma usted?, ¿cuántos cigarrillos y desde cuando?, ¿le gustaría dejar de fumar?, ¿considera que depende del tabaco?, ¿quiere que le ofrezcamos ayuda para dejar de fumar?4. Con estos datos podemos llegar a hacer un diagnóstico del fumador, su gravedad, su dependencia y su fase de abandono, y ofrecer el plan terapéutico más adecuado a cada paciente. De la mis-ma manera que a los paciente obesos, a los que se re-

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comienda perder peso, se les ofrece una dieta o unas normas para conseguirlo, también a los fumadores que se les dice que dejen de fumar, se les debe informar de cómo pueden hacerlo. Al tratarse de una enfermedad crónica, esta intervención terapéutica puede requerir seguimiento a largo plazo. Por otra parte, los médicos de atención primaria conocen los criterios de deriva-ción al especialista de los enfermos con EPOC o asma. Sin embargo, en muchas ocasiones se desconocen los criterios de derivación de fumadores a una consulta o unidad especializada en tabaquismo. Aunque existen grupos de profesionales sanitarios con gran interés y dedicación en el tabaquismo, en otros casos la forma-ción y los conocimientos son escasos.

Desde el punto de vista del fumador, todavía es más difícil que se sienta como un enfermo, y que entienda que el fumar no solo es un “vicio” o un “habito”. Esto se debe fundamentalmente a la insufi ciente in-formación sobre la magnitud real de las consecuen-cias de fumar y concederse mayor alarma social a otros problemas de salud, y por otro lado, al retraso prolongado entre el inicio del consumo y sus con-secuencias5. El fumador debe saber que puede pedir ayuda médica para su dependencia, y que existen tra-tamientos efectivos. La aceptación social, la negación de enfermedad o minimización de las consecuencias del tabaco sobre la salud, son difi cultades que impi-den que el fumador asuma su tabaquismo como en-fermedad crónica.

Por tanto, todavía queda mucho camino que recorrer para considerar al tabaquismo como enfermedad cró-nica, al igual que otras enfermedades crónicas con las que estamos muy familiarizados.

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Susana Flórez Martín

Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa.Avda. de Orellana, s/n. Leganés. Madrid.

E-mail: [email protected]

Prev Tab 2011;13(2):85-86

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considera-rá para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográfi cas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una ex-tensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 fi guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográfi cas y una fi -gura o una tabla. El número de fi rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográfi cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografi adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompa-ñados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: [email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no re-mitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fi rmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modifi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científi co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especifi caciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesi-dad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo científi co: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específi ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se de-tallará el procedimiento seguido, con los datos ne-cesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o fi guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signifi cado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este aparta-do se ubicará al fi nal de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las fi guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin rectifi caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las fi guras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ-fi co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la fi gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráfi cos realizados por ordenador deberán también fo-tografi arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los origina-les aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográfi cas de-berán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección deta-llada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan ade-cuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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